Elnuevo inglés un díademedicamento

Artículo original

Ensayo de trombectomía para el accidente

cerebrovascular con un infarto grande de tamaño ilimitado

Costalat V, Jovin TG, Albucher JF, Cognard C, Henon H, Nouri N, Gory B,

, S. Richard , G. Marnat , I. Sibon , F. Di Maria , M. Annan , G. Boulouis , P. Cardona
Obadiah, M. Piotin, R. Bourcier, B. Guillon, S. Godard, A. Pasco-Papon, OF Eker,
T.-H. Cho, G. Turk, O. Naggara, S. Velasco, M. Lamy, F. Clarençon, S. Alamowitch,
A. Renu, L. Suissa, H. Brunel, J.-C. Gentric, S. Timsit, C. Lamy, C. Chivot,
[ PubMed ] Macian-Montoro C, Mounayer C, Ozkul-Wermester O, Papagiannaki C, Wolff V,
, R. Pop , A. Ferrier , E. Chabert , F. Ricolfi , Y. Bejot , E. López-Cancio , P. Vega , L. Spelle ,
C Denier, M Millan, JF Sandstone, M Mazighi, E Houdart, M Fresh Sea,
Duhamel A, Sanossian N, Liebeskind DS, Labreuche J, Lapergue B, et al.
C. Arquizan, por los ÚLTIMOS investigadores del ensayo*

ABSTRACTO

FONDO
El uso de la trombectomía en pacientes con accidente cerebrovascular agudo y un infarto grande de Los nombres completos de los autores, títulos
académicos y afiliaciones se enumeran en el
tamaño no restringido no se ha estudiado bien.
Apéndice. Dr. A.S. Se puede contactar con
MÉTODOS Arquizan en [email protected] o
en el Departamento de Neurología del
Asignamos, en una proporción de 1:1, a pacientes con oclusión de vasos cerebrales proximales en la circulación
Hospital Gui de Chauliac, 80 Ave. Augustin
anterior y un infarto grande (según lo definido por una puntuación tomográfica computarizada temprana del Programa Fliche, Cedex 5, Montpellier 34295, Francia.
de Accidentes Cerebrovasculares de Alberta de ≤5; los valores varían de 0 a 10) detectados. en imágenes por resonancia
* En el Apéndice complementario, disponible
magnética o tomografía computarizada dentro de las 6,5 horas posteriores a la aparición de los síntomas para en NEJM.org, se proporciona una lista de los
someterse a una trombectomía endovascular y recibir atención médica (grupo de trombectomía) o para recibir investigadores del ensayo LASTE.

atención médica sola (grupo de control). El resultado primario fue la puntuación en la escala de Rankin modificada a los Dres. Costalat y Jovin y los Dres. Lapergue y
90 días (las puntuaciones variaron de 0 a 6, y las puntuaciones más altas indicaban una mayor discapacidad). El Arquizan contribuyeron igualmente a este
artículo.
resultado de seguridad primario fue la muerte por cualquier causa a los 90 días, y un resultado de seguridad auxiliar

fue la hemorragia intracerebral sintomática. N Engl J Med 2024;390:1677-89.

DOI: 10.1056/NOMoa2314063
RESULTADOS Copyright © 2024 Sociedad Médica de Massachusetts.

Un total de 333 pacientes fueron asignados al grupo de trombectomía (166 pacientes) o al grupo de
control (167 pacientes); 9 fueron excluidos del análisis por retirada del consentimiento o por motivos CME
legales. El ensayo se interrumpió prematuramente porque los resultados de ensayos similares
favorecían la trombectomía. Aproximadamente el 35% de los pacientes recibieron terapia de
trombólisis. La mediana de la puntuación de la escala de Rankin modificada a los 90 días fue de 4 en el
grupo de trombectomía y de 6 en el grupo de control (odds ratio generalizado, 1,63; intervalo de
confianza [IC] del 95 %, 1,29 a 2,06; P <0,001). La muerte por cualquier causa a los 90 días ocurrió en el
36,1% de los pacientes del grupo de trombectomía y en el 55,5% de los del grupo de control (riesgo
relativo ajustado, 0,65; IC del 95%, 0,50 a 0,84, y la hemorragia intracerebral sintomática fue del 9,6%).
5,7 %, respectivamente (riesgo relativo ajustado, 1,73; IC del 95 %, 0,78 a 4,68). Se produjeron once
complicaciones relacionadas con el procedimiento en el grupo de trombectomía.

CONCLUSIONES
En pacientes con accidente cerebrovascular agudo y un infarto grande de tamaño no restringido, la
trombectomía más atención médica produjo mejores resultados funcionales y una menor mortalidad
que la atención médica sola, pero provocó una mayor incidencia de hemorragia intracerebral
sintomática. (Financiado por el Hospital Universitario de Montpellier; ÚLTIMO número de
ClinicalTrials.gov, NCT03811769).

n inglés con 390;18 nejm.org9 de mayo, 1677

El diario Nueva Inglaterra de medicina
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 Elnuevo inglés un díademedicamento

R
Los ensayos aleatorios han demostrado que antepenúltimo autor) que analizó los datos y fue
beneficio de la trombectomía endovascular en supervisado por una junta independiente de seguimiento de
pacientes con accidente cerebrovascular agudo datos y seguridad. Un comité independiente de eventos
debido a oclusión de una arteria grande en la circulación clínicos adjudicó todos los resultados de seguridad, las
anterior y un infarto basal grande (núcleo).1-5En las primeras complicaciones relacionadas con el procedimiento y los
etapas de la isquemia, el infarto es visible como una lesión eventos adversos graves. La gestión de datos fue realizada
Una toma rápida
está disponible en hipodensa en la tomografía computarizada (CT) sin por miembros del personal de la División de Investigación e
NEJM.org contraste y como una lesión hiperintensa en la resonancia Innovación del Centro Médico de la Universidad de
magnética (MRI) ponderada por difusión.6El tamaño del Montpellier. Todos los datos de neuroimagen fueron
infarto se puede evaluar mediante tomografías evaluados en un laboratorio central por miembros del
computarizadas y resonancias magnéticas utilizando la personal que desconocían las asignaciones del grupo de
puntuación semicuantitativa de tomografía computarizada prueba.
temprana del Programa de accidentes cerebrovasculares de El comité ejecutivo tomó la decisión de enviar
Alberta (ASPECTS; los valores varían de 0 a 10, y los valoreslos resultados para su publicación y redactó el
más bajos indican infartos más grandes).7En estos ensayos, primer borrador del manuscrito con el aporte de
1-5Un núcleo grande se definió mediante un valor de todos los autores, sin ninguna otra ayuda en la
ASPECTOS de 5 o menos, pero debido a las preocupaciones redacción y con acceso ilimitado a los datos. El
sobre los efectos nocivos asociados con la reperfusión de ensayo fue patrocinado por el Hospital
infartos grandes,8Los pacientes con los infartos más Universitario de Montpellier a través de una
grandes (valor ASPECTS, 0 o 1) fueron excluidos de la subvención ilimitada de un consorcio industrial
inscripción. Sin embargo, el beneficio de la trombectomía no que no participó en el diseño ni la
disminuyó con el aumento del tamaño del infarto, lo que implementación del ensayo. Los autores y el
sugiere que la trombectomía puede ser beneficiosa incluso patrocinador garantizan la integridad y exactitud
en pacientes con los infartos iniciales más grandes. de los datos y la fidelidad del ensayo al protocolo.
Las decisiones relacionadas con la interrupción
Realizamos el ensayo Large Stroke del ensayo se tomaron sobre la base de las
Therapy Assessment (LASTE) para evaluar la recomendaciones de la junta de seguimiento de
eficacia y seguridad de la trombectomía datos y seguridad. La información sobre los
endovascular más atención médica en criterios de inclusión y exclusión, las
comparación con la atención médica sola en intervenciones y las evaluaciones se publicó
la circulación anterior y un infarto inicial previamente.9El plan de análisis estadístico está
grande sin restricción en el tamaño máximo. disponible con el protocolo.

Pacientes
Los pacientes eran elegibles para su inclusión en
el ensayo si eran mayores de 18 años; tenía un
yo metodos
valor de ASPECTOS de 5 o menos en TC o RM,
Supervisión del juicio excepto en pacientes mayores de 80 años;
El ensayo LASTE fue un ensayo prospectivo multicéntrico que era elegible si contaban con un ensayo
controlado, aleatorizado y abierto de referencia con un valor de ASPECTOS de 4 o 5 (el método para determinar el
evaluación cegada de resultados.9El protocolo del valor de ASPECTOS se describe en el Apéndice complementario);
ensayo (disponible con el texto completo de este tenía una oclusión del segmento intracraneal de la arteria
artículo en NEJM.org) fue aprobado por la junta de carótida interna o una oclusión del segmento proximal (M1) de la
revisión institucional de cada sitio del ensayo arteria cerebral media (o ambas); tenía una puntuación previa al
participante. Los pacientes inscritos o sus sustitutos accidente cerebrovascular de 0 o 1 en la escala de Rankin
proporcionaron su consentimiento informado por modificada; tenía una puntuación de al menos 6 en la escala de
escrito. El ensayo fue diseñado y realizado por un comité accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de
ejecutivo compuesto por cuatro investigadores Salud (NIHSS) (las puntuaciones varían de 0 a 42, y las
principales académicos independientes (los dos puntuaciones más altas indican un accidente cerebrovascular
primeros autores y los dos últimos) y un estadístico (el más grave); y podría entender-

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 Trombectomía para accidente cerebrovascular con un infarto grande

debían ser evaluadores certificados de la puntuación

la aleatorización se produjo dentro de las 6,5 horas posteriores al
inicio conocido de los síntomas (definido como el tiempo desde NIHSS, la puntuación de la escala de Rankin
la última vez que se supo que el paciente estaba bien). La escala modificada y el valor ASPECTS en CT o MRI. Se
de Rankin modificada es una medida de discapacidad, donde una proporcionan detalles adicionales en el Apéndice
puntuación de 0 indica ausencia de síntomas; una puntuación de complementario.
1, sin discapacidad clínicamente significativa; una puntuación de
2, discapacidad leve; una puntuación de 3, discapacidad Resultados del ensayo

moderada; una puntuación de 4, discapacidad moderadamente El resultado primario fue la puntuación de la escala de
grave; una puntuación de 5, discapacidad grave; y una Rankin modificada a los 90 días después de la aleatorización,
puntuación de 6, muerte. Los pacientes con un momento con puntuaciones de 5 y 6 combinadas en una sola
desconocido de aparición de los síntomas podrían incluirse si se puntuación. Los datos sobre el resultado primario se
presentaron dentro de las 24 horas posteriores a la última vez obtuvieron mediante una entrevista estructurada realizada
que se supo que estaban bien y la lesión en la resonancia en persona o por teléfono por investigadores que
magnética ponderada por difusión no tenía una lesión desconocían las asignaciones de los grupos de ensayo.11
correspondiente en las imágenes de recuperación por inversión Los resultados secundarios incluyeron la puntuación de
de atenuación de líquido; habían transcurrido menos de 4,5 la escala de Rankin modificada 180 días después de la
horas desde inicio del accidente cerebrovascular.10 aleatorización; una puntuación en la escala de Rankin
Los pacientes fueron excluidos si había evidencia de modificada de 0 a 2 y de 0 a 3 a los 90 días y a los 180 días; el
hemorragia intracerebral. La lista completa de cambio en el volumen del infarto en CT o MRI entre el inicio
criterios de inclusión y exclusión se proporciona en y las 24 horas; mejoría neurológica temprana (definida
la Tabla S1 del Apéndice complementario. como una disminución en la puntuación NIHSS de ≥8 puntos
desde el inicio o una puntuación NIHSS de 0 a 1 a los 7 días
Diseño de prueba o en el momento del alta hospitalaria [lo que ocurra
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una primero]); craniectomía descompresiva el día 7; calidad de
proporción de 1:1 para someterse a una trombectomía vida en el día 90 y el día 180, medida con el cuestionario de
endovascular y recibir atención médica (grupo de autoinforme de 5 niveles y dimensiones de 5 dimensiones
trombectomía) o para recibir atención médica sola del EuroQol Group (las puntuaciones oscilaron entre −0,526
(grupo de control). La aleatorización se realizó mediante y 1,00, y las puntuaciones más altas indican una mejor
el uso de un procedimiento central basado en la web, calidad de vida); y el cambio en la puntuación de la escala de
con un proceso de minimización para equilibrar los dos Rankin modificada ponderada por la utilidad entre el inicio y
grupos del ensayo, y se estratificó según la edad (≤70 o el día 90 y el día 180, respectivamente.12
>70 años), el sitio de oclusión (segmento intracraneal de
la carótida interna ). arteria o segmento M1 de la arteria En el grupo de trombectomía, la revascularización
cerebral media), valor de ASPECTOS (≤3 o 4 a 5), tiempo vascular exitosa, evaluada con el uso de angiografía
desde el inicio de los síntomas hasta la aleatorización posprocedimiento y adjudicada por miembros del
(<4,5 horas o 4,5 a 6,5 horas), recepción previa de personal del laboratorio central, se definió como un
terapia de trombólisis intravenosa, NIHSS inicial. grado de 2b o 3 en la escala de Trombólisis en
puntuación ≤20 o >20) y lugar de presentación (un Infarto Cerebral (TICI) modificada. Los grados
hospital con capacidad para trombectomía o un hospital variaron de 0 a 3, donde los grados más altos
de transferencia). indicaron una mayor reperfusión y los grados 2b y 3
Los sitios de prueba fueron certificados como de alto volumen. indicaron reperfusión de
Los centros de ictus de Francia y España concentran más del 50% del territorio afectado.13
La trombectomía se realiza de forma rutinaria. Todos los El resultado primario de seguridad fue la muerte por
pacientes fueron admitidos en unidades de ictus agudo cualquier causa 90 días después de la aleatorización. Los
o unidades de cuidados intensivos neurológicos y resultados secundarios de seguridad incluyeron hemorragia
tratados según las directrices europeas actuales para el intracerebral sintomática dentro de las 24 horas posteriores
tratamiento del ictus isquémico agudo. La trombectomía a la aleatorización, definida principalmente según la
se realizó con el uso de cualquier dispositivo de clasificación de hemorragia de Heidelberg (un aumento en
trombectomía aprobado por las autoridades la puntuación NIHSS de ≥4 puntos o un aumento en la
reguladoras locales. Los investigadores fueron re- puntuación para una subcategoría NIHSS).

n inglés con 390;18 nejm.org9 de mayo, 1679

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de ≥2 puntos con cualquier hemorragia intracerebral en las Puntuación NIHSS de ≥4 puntos desde el inicio que se atribuyó
imágenes);14y en segundo lugar según la Implementación principalmente a la hemorragia).15Otros resultados de seguridad
Segura de Trombólisis en Accidentes Cerebrovasculares– incluyeron el empeoramiento neurológico temprano.
Criterios del estudio de seguimiento (SITS-MOST) (el final (definido como un aumento en la puntuación NIHSS
presencia de hematoma parenquimatoso tipo 2), como de ≥10 puntos desde el inicio en el día 7), complicaciones
caracterizado por un hematoma que ocupa al menos relacionadas con el procedimiento (perforación arterial,
el 30% del área del infarto con un efecto ocupante de disección arterial y embolización en un territorio vascular
espacio, en combinación con un aumento en el previamente no afectado) y efectos adversos graves.

Se evaluó la elegibilidad de 1791 participantes.

1458 fueron excluidos

1056 No cumplió con la inclusión
criterios
10 Se negaron a participar 392 Tenían otro
motivo o un motivo desconocido

333 se sometieron a aleatorización

166 fueron asignados al grupo de trombectomía 167 fueron asignados al grupo de control.

7 fueron excluidos
1 No dio su consentimiento 3
2 Fueron excluidos por
Retiró su consentimiento
retirada del consentimiento
2 Estaban bajo tutela 1 No
contaba con seguridad social

159 fueron incluidos en la intención de tratar 165 fueron incluidos en la intención de tratar
población población
159 Se le realizó angiografía con catéter 1 Se le realizó angiografía por catéter pero
151 Se le realizó trombectomía no trombectomía
8 No se sometió a trombectomía debido
a la lisis espontánea del coágulo

92 fueron excluidos
91 Murió a los 3 meses
58 fueron excluidos
1 Retirar el consentimiento para
57 Murió a los 3 meses
hacer un seguimiento
1 Se perdió durante el seguimiento

101 Seguimiento completo a los 3 meses 73 Seguimiento completo a los 3 meses

(mediana, 104 días; IQR, 93-116 días); (mediana, 104 días; IQR, 93-116 días);

8 fueron excluidos 3 fueron excluidos

7 Murió a los 6 meses 1 Murió a los 6 meses

1 Se perdió durante el seguimiento 2 se perdieron durante el seguimiento

93 Seguimiento completo a los 6 meses 70 Seguimiento completo a los 6 meses

(mediana, 184 días; IQR, 178-190 días); (mediana, 183 días; IQR, 178–189 días);

Figura 1.Detección, aleatorización y seguimiento.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para someterse a una trombectomía endovascular y recibir atención médica (grupo de
trombectomía) o para recibir atención médica sola (grupo de control). IQR denota rango intercuartil.

1680 n inglés con 390;18 nejm.org9 de mayo,

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 Trombectomía para accidente cerebrovascular con un infarto grande

Tabla 1.Características demográficas y clínicas de los pacientes al inicio del estudio.*

Trombectomía Control
Característica (N= 159) (N= 165)

Edad
Mediana (RIQ) — año 73 (66-79) 74 (65-80)
> 80 años — no. (%) 34 (21,4) 38 (23,0)
Sexo masculino: no. (%) 82 (51,6) 88 (53,3)
Transferido a un centro con capacidad para trombectomía 89 (56,0) 94 (57,0)
Puntuación de la escala de Rankin modificada antes del accidente cerebrovascular: no. (%)†

0 130 (81,8) 129 (78,2)

1 27 (17,0) 34 (20,6)
>1 2 (1,3) 2 (1.2)
Puntuación media NIHSS al ingreso (RIC)‡ 21 (18-24) 21 (18-24)
Método de obtención de imágenes de calificación: no. (%)

Tomografía computarizada 28 (17,6) 25 (15,2)

Imagen de resonancia magnética 131 (82,4) 140 (84,8)
Valor de ASPECTOS§

Mediana (RIQ) 2 (1–3) 2 (1–3)

≤2 86 (54,1) 95 (57,6)
≥3 73 (45,9) 70 (42,4)
Volumen medio de infarto al inicio (RIQ) — ml¶ 132 (104-185) 137 (106-187)
Sitio de oclusión: no. (%)‖
Segmento intracraneal de la arteria carótida interna. 69 (43,4) 74 (44,8)
El segmento proximal o M1 de la arteria cerebral media. 88 (55,3) 91 (55,2)
Otro 2 (1,3) 0
Terapia de trombólisis intravenosa: no. (%) 55 (34,6) 58 (35,2)
Hora desconocida de aparición de los síntomas: no. (%) 48 (30,2) 47 (28,5)
Tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la aleatorización: min**

Mediana (RIQ) 271 (199-351) 268 (207–336)

Significar 335 316
Tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la obtención de imágenes calificadas: min**

Mediana (RIQ) 170 (112-301) 169 (115-273)

Significar 261 242

* Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para someterse a una trombectomía endovascular y recibir atención médica (grupo de
trombectomía) o para recibir atención médica sola (grupo de control). Es posible que los porcentajes no sumen 100 debido al redondeo.
IQR denota rango intercuartil.
La escala de Rankin modificada es una medida de discapacidad. Las puntuaciones variaron de 0 a 6, donde una puntuación de 0 indica ausencia de síntomas; una
† 100% de satisfacción con los resultados.

puntuación de 1, sin discapacidad clínicamente significativa; una puntuación de 2, discapacidad leve; una puntuación de 3, discapacidad moderada; una puntuación
de 4, discapacidad moderadamente grave; una puntuación de 5, discapacidad grave; y una puntuación de 6, muerte.
‡‡‡ La puntuación de la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) es una medida de la gravedad del accidente cerebrovascular. Las

puntuaciones del NIHSS variaron de 0 a 42, y las puntuaciones más altas indican déficits neurológicos más graves.

§ 100. § La puntuación tomográfica computarizada temprana del Alberta Stroke Program (ASPECTS) es una medida del tamaño del infarto en pacientes con
isquemia cerebral aguda. Los valores de ASPECTOS variaron de 0 a 10, y los valores más bajos indican infartos más grandes. El personal de un
laboratorio central independiente determinó el valor de ASPECTOS en todos menos tres de los pacientes del grupo de control, cuyas imágenes
estaban ausentes, incompletas o de muy mala calidad para una lectura independiente.
El volumen del infarto se evaluó en un laboratorio central independiente.
párrafo 10.10

‖ El personal de un laboratorio central independiente evaluó el sitio de oclusión en todos los pacientes, excepto
en tres del grupo de trombectomía y cinco del grupo de control, cuyas imágenes estaban ausentes,
incompletas o de muy mala calidad para una lectura independiente. De los dos pacientes con una oclusión en
otro sitio, uno tenía una oclusión del segmento de primer orden (M2) del segmento de la arteria cerebral media
en el laboratorio central independiente) y uno tenía una oclusión aislada de la arteria carótida extracraneal sin
oclusión concomitante. del segmento intracraneal de la arteria carótida interna o de la arteria cerebral media.

* * El momento de aparición de los síntomas se definió como el momento en que se supo por última vez que el paciente estaba bien.

n inglés con 390;18 nejm.org9 de mayo, 1681

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Tabla 2.Resultados de eficacia y seguridad.*

Trombectomía Control Efecto del tratamiento

Resultado (N= 159) (N= 165) (IC del 95%)

Resultado primario

Mediana de la puntuación en la escala de Rankin modificada a los 90 días (RIC)† 4 (3-6) 6 (4-6) 1,63 (1,29 a 2,06)‡

Resultados secundarios

Puntuación de la escala de Rankin modificada a los 90 días: n.º/n.º total. (%)

0a 21/158 (13,3) 8/164 (4,9) 2.39 (1.18 a 6.22)§

0a 53/158 (33,5) 20/164 (12,2) 2,62 (1,72 a 4,36)§

Puntuación de la escala de Rankin modificada a los 180 días

Mediana (RIQ) 4 (3-6) 6 (4-6) 1,71 (1,35 a 2,18)‡

0 a 2 — nº/número total (%) 29/157 (18,5) 8/162 (4,9) 3,26 (1,67 a 8,46)§

0 a 3 — nº/número total (%) 58/157 (36,9) 21/162 (13,0) 2,67 (1,79 a 4,41)§

Puntuación de la escala de Rankin modificada ponderada por la utilidad

a los 90 dias 0,30±0,32 0,16±0,25 0,144 (0,08 a 0,20)¶

a los 180 dias 0,33±0,34 0,17±0,26 0,164 (0,10 a 0,23)¶

Índice de utilidad EQ-5D-5L‖

a los 90 dias 0,30±0,43 0,10±0,32 0,51 (0,26 a 0,75)**

a los 180 dias 0,32±0,41 0,14±0,34 0,51 (0,28 a 0,75)**

Craniectomía descompresiva dentro de los 7 días: no. (%) 14 (8,8) 19 (11,5) 0,81 (0,37 a 1,74)††

Mejoría neurológica temprana: n.º/n.º total. (%)‡‡ 47/153 (30,7) 18/158 (11,4) 2,62 (1,70 a 4,56)§

Cambio medio en el volumen del infarto desde el inicio a las 24 horas (IC del 95%) - ml 51,6 (39,9 a 63,2) 119,5 (107,9 a 131,1) − 67,9 (−84,1 a −51,6)¶

Resultados de seguridad

Muerte por cualquier causa a los 90 días — n°/n° total (%) 57/158 (36,1) 91/164 (55,5) 0,65 (0,50 a 0,84)§

Hemorragia intracerebral sintomática en 24 horas:

nº/número total (%)§§

Según la clasificación de hemorragias de Heidelberg. 15/157 (9,6) 9/157 (5,7) 1,73 (0,78 a 4,68)§

Según los criterios SITS-MOST 5/157 (3,2) 4/157 (2,5) 1,29 (0,21 a 16,39)§

Empeoramiento neurológico temprano: n.º/n.º total. (%)¶¶ 49/153 (32,0) 57/158 (36,1) 0,89 (0,64 a 1,21)§

Evento adverso relacionado con el procedimiento o dispositivo – no. (%)‖‖

Embolización en un territorio previamente no afectado 1 (0,6) Y —

disección arterial 2 (1,3) Y —

perforación arterial 2 (1,3) Y —

Otro 6 (3,8) Y —

1682 n inglés con 390;18 nejm.org9 de mayo,

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Tabla 2.(Continuado.)

* Los valores más-menos son medias ±SD. Los tamaños del efecto se ajustan según los factores pronósticos utilizados en el procedimiento de aleatorización, con un
ajuste adicional de los valores iniciales del infarto para el cambio en el volumen del infarto a las 24 horas. La amplitud de los intervalos de confianza para los
resultados secundarios no se ajustó para comparaciones múltiples y no debe usarse para pruebas de hipótesis. NA denota no aplicable.

Las puntuaciones faltantes de la escala de Rankin modificada (para un paciente en cada grupo) se manejaron mediante el uso de imputación única. El análisis
† 100% de satisfacción con los resultados.

que incluyó a todos los pacientes con datos disponibles se muestra en la Tabla S9 del Apéndice complementario.
‡‡‡ El valor es un odds ratio generalizado (con su intervalo de confianza del 95%) para el cambio ordinal en la distribución de la puntuación de la escala de Rankin
modificada hacia mejores resultados funcionales (a favor de la trombectomía) a los 90 días. Las puntuaciones de 5 y 6 se combinaron en una sola puntuación en
el análisis.
§ 100. § El valor es un riesgo relativo ajustado (con su intervalo de confianza del 95%). El valor es

una diferencia de medias ajustada (con su intervalo de confianza del 95%).

párrafo 10.10

‖ Cuestionario de autoinforme de cinco niveles y cinco dimensiones del grupo EuroQol (EQ-5D-5L). Las puntuaciones oscilaron entre −0,526 y 1,00, y las
puntuaciones más altas indicaron una mejor calidad de vida y la muerte se codificó como 0. Los datos faltantes a los 90 días (para 39 pacientes en el
grupo de trombectomía y 36 en el grupo de control) y los datos faltantes a los 180 días (para 28 pacientes en el grupo de trombectomía y 29 en el
grupo de control fueron tratados con el uso de imputación múltiple (m = 20 imputaciones). Los resultados del análisis completo del caso y las
puntuaciones de los elementos específicos del EQ-5D-5L para pacientes supervivientes se proporcionan en las Tablas S10 y S11.

* * El valor es una diferencia estandarizada (con su intervalo de confianza del 95%) aplicada a datos transformados por clasificación.
†† El valor es un índice de riesgo de subdistribución ajustado (con su intervalo de confianza del 95%), donde la muerte se trata como un riesgo competitivo. ‡‡ La mejoría
neurológica temprana se definió como una disminución de al menos 8 puntos en la puntuación NIHSS desde el momento de la presentación hasta un
centro con capacidad para trombectomía hasta el día 7 o hasta el momento del alta hospitalaria (lo que ocurra primero). Se consideró que la muerte dentro de los 7 días indicaba
un empeoramiento neurológico.
§§ 10. §§ La hemorragia intracerebral sintomática a las 24 horas se definió principalmente según la clasificación de hemorragia de Heidelberg y, en segundo
lugar, según los criterios del Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke–Monitoring Study (SITS-MOST).
¶¶ El empeoramiento neurológico temprano se definió como un aumento de al menos 10 puntos en la puntuación NIHSS desde el momento de la presentación hasta un
centro con capacidad para trombectomía hasta el día 7 o hasta el momento del alta hospitalaria (lo que ocurra primero). Se consideró que la muerte dentro de los 7 días
indicaba un empeoramiento neurológico.
‖‖ Los datos estaban disponibles para 151 pacientes con al menos un pase del dispositivo. Se incluyeron otros eventos adversos relacionados con el procedimiento o dispositivo.
complicaciones en el sitio del acceso vascular (en 3 pacientes) y vasoconstricción cerebral, reacción alérgica al medio de contraste y encefalopatía
inducida por medio de contraste (en 1 paciente cada uno).

eventos adjudicados por un comité de eventos El grupo proporcionaría al ensayo un poder del 80% con
clínicos independiente. un nivel de significancia bilateral del 5% para detectar
una mejora de 1 punto en la puntuación en la escala de
Terminación del juicio Rankin modificada con un odds ratio común de 1,65
En febrero de 2023, debido a preocupaciones éticas (favoreciendo la trombectomía más atención médica en
suscitadas por la publicación de resultados de ensayos el análisis ordinal). ). Debido a que no pudimos
aleatorios que mostraron un beneficio de la confirmar la validez del supuesto de probabilidades
trombectomía en pacientes con infartos grandes,1-3La proporcionales (P = 0,01 mediante la prueba de
Junta de Monitoreo de Datos y Seguridad solicitó un puntuación), que es necesario para el modelo de
análisis intermedio no planificado de los datos de regresión logística ordinal multivariable, el análisis de
resultados disponibles. Sin revelar los resultados del resultados primarios se realizó con el uso de la prueba
análisis intermedio, la junta de monitoreo de datos y de Wilcoxon-Mann-Whitney. . Calculamos los odds ratios
seguridad recomendó posteriormente que el ensayo se generalizados no ajustados (con intervalos de confianza
terminara anticipadamente por razones éticas (Apéndice del 95%) como estimaciones del tamaño del efecto del
complementario). El reclutamiento de pacientes se tratamiento, con empates divididos equitativamente
detuvo sobre la base de esta recomendación y los entre los grupos del ensayo. Los valores faltantes (uno
investigadores desconocían los resultados del ensayo en cada grupo de prueba) se manejaron con el uso de
hasta que se completó la recopilación de datos de todos imputación simple mediante ecuaciones encadenadas
los pacientes inscritos. con los valores del grupo de prueba y de referencia de
las características principales.dieciséis
Análisis estadístico Los resultados secundarios se compararon entre
Para el resultado primario de eficacia, determinamos los grupos del ensayo utilizando riesgos relativos,
que un tamaño de muestra de 225 pacientes por diferencias de medias y riesgo de subdistribución.

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los ratios estimados a partir de modelos multivariables grado de 2b o superior en la escala TICI modificada
que incluían variables de pronóstico se consideraron en (Tabla S7).
el algoritmo de minimización como covariables. Debido
a que no hubo un plan para el ajuste de comparaciones Resultados primarios y secundarios
múltiples para los resultados secundarios o análisis de En el análisis primario de eficacia, un cambio en la
subgrupos, no se deben utilizar los intervalos de distribución de la puntuación de la escala de Rankin
confianza para inferir diferencias significativas. modificada hacia mejores resultados a los 90 días favoreció
Todos los análisis se realizaron sobre la base del la trombectomía más atención médica sobre la atención
principio de intención de tratar y excluyeron a los médica sola, con un 63% más de probabilidades de un mejor
pacientes por retirada del consentimiento o por resultado funcional en el grupo de trombectomía que en el
motivos legales. Se proporcionan detalles grupo de trombectomía. el grupo de control (odds ratio
adicionales sobre los análisis estadísticos en el plan generalizado, 1,63; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,29
de análisis estadístico, que está disponible con el a 2,06; P <0,001) (Tabla 2 y Fig. 2). El beneficio de la
protocolo. trombectomía se mantuvo a los 6 meses (odds ratio
generalizado, 1,71; IC del 95 %, 1,35 a 2,18) y se confirmó
mediante análisis de sensibilidad (Tabla 2, Tabla S9 y Fig. S4).
Resultados

Pacientes Los análisis de resultados secundarios

Desde abril de 2019 hasta marzo de 2022, un total de generalmente favorecieron la trombectomía,
333 pacientes fueron aleatorizados en 24 hospitales incluido el porcentaje de pacientes con
de Francia y 6 hospitales de España. Tras la exclusión puntuaciones en la escala de Rankin
de 9 pacientes por retirada del consentimiento o modificada de 0 a 2 a los 90 días (13,3% en el
motivos legales, se incluyeron en el análisis 324 grupo de trombectomía y 4,9% en el grupo de
pacientes: 159 en el grupo de trombectomía y 165 en control; riesgo relativo ajustado, 2,39; IC del
el grupo control (fig. 1). De estos pacientes, 1 se 95%, 1,18). ). Las imágenes mostraron un
perdió durante el seguimiento y 1 retiró su aumento menor en el volumen del infarto
consentimiento. Se produjeron un total de 21 entre el inicio y las 24 horas en el grupo de
desviaciones importantes del protocolo (Tabla S8). La trombectomía que en el grupo de control
población del ensayo fue representativa de pacientes (diferencia media ajustada en el volumen del
con accidente cerebrovascular isquémico agudo en infarto, −67,9 ml; IC del 95 %, 1999).
Europa (Tabla S14). − 84,1 a −51,6) (Fig. S7).
Las características iniciales fueron similares en los
dos grupos del ensayo (Tabla 1 y Tabla S6). La mediana Seguridad

de edad fue de 74 años y el 47,5% de los pacientes eran La muerte por cualquier causa a los 90 días ocurrió
mujeres. La mediana de la puntuación NIHSS fue 21 y la en un porcentaje menor de pacientes en el grupo de
terapia de trombólisis se administró por vía intravenosa trombectomía que en el grupo de control (36,1% vs.
al 34,9% de los pacientes. En el 83,6% de los pacientes la 55,5%; riesgo relativo ajustado, 0,65; IC del 95%, 0,50
resonancia magnética fue el método de imagen a 0,84; P<0,001) ( Tabla 2), un hallazgo similar al de
utilizado para la selección. La mediana del valor de los 180 días (Fig. S6). Se observó hemorragia
ASPECTOS fue 2 (rango intercuartil [RIC], 1 a 3) y la intracerebral sintomática dentro de las 24 horas en
mediana del volumen inicial del infarto fue de 135 ml el 9,6% de los pacientes del grupo de trombectomía
(RIC, 106 a 185). y en el 5,7% de los del grupo de control (riesgo
relativo ajustado, 1,73; IC del 95%, 0,78 a 4,68),
Intervención según se define según la escala de hemorragia de
La trombectomía se realizó en 151 de 159 pacientes Heidelberg. clasificación,14y en 3,2% y 2,5%,
en el grupo de trombectomía, y la mediana de respectivamente (riesgo relativo ajustado, 1,29; IC
tiempo entre el inicio de los síntomas y el del 95%, 0,21 a 16,39), según se define según los
procedimiento fue de 305 minutos (RIC, 231 a 378). criterios SITS-MOST.15Complicaciones relacionadas
El 86,1% de los pacientes tuvieron reperfusión. con el procedimiento, incluida la disección arterial,

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 Trombectomía para accidente cerebrovascular con un infarto grande

formación y embolización en un territorio previamente

Puntuación en la escala de Rankin modificada: 0 1 2 3 4 5 6
no afectado, y complicaciones en el sitio de acceso
vascular ocurrieron en 11 pacientes (6,9%) en el grupo ATodos los pacientes

de trombectomía, y las complicaciones médicas fueron 0

similares en los dos grupos del ensayo (Tabla 2 y Tablas Trombectomía
7 14 32 32 17 57
S3 y S4). . (N=159)

Los resultados de los análisis de

Control
subgrupos preespecificados se presentan en (N=165)
5 13 35 18 91
la Figura 3. 1
2

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Porcentaje de pacientes

Discusión
BPacientes con valor basal de ASPECTOS ≤2
Nuestro ensayo demostró que entre pacientes con
0
grandes infartos iniciales de tamaño no restringido, el
Trombectomía
uso de trombectomía más atención médica dentro de 4 3 20 18 8 33
(N=86)
las 7 horas posteriores al inicio de los síntomas condujo
a una puntuación más baja en la escala de Rankin Control
3 6 18 12 56
modificada a los 90 días después de la aleatorización (N=95)
0
que la atención médica sola. Este hallazgo corresponde
a un número necesario a tratar de 4 (IC del 95 %, 3 a 8) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Porcentaje de pacientes
para que 1 paciente tenga una puntuación reducida en
la escala de Rankin modificada a los 90 días con
trombectomía más atención médica en comparación CPacientes con valor basal de ASPECTOS ≥3
con atención médica sola. También encontramos que la 0
muerte por cualquier causa a los 90 días ocurrió en un Trombectomía
3 11 12 14 9 24
(N=73)
porcentaje menor de pacientes en el grupo de
trombectomía que en el grupo de control. Los beneficios
Control
observados a los 180 días fueron similares a los 22 7 17 6 35
(N=70)
observados a los 90 días. La menor mortalidad en el 1
grupo de trombectomía no se asoció con un mayor 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
porcentaje de pacientes con discapacidad grave con Porcentaje de pacientes
dependencia completa (puntuación en la escala de
Rankin modificada, 5). Los resultados de los resultados
Figura 2.Puntuaciones de la escala de Rankin modificada a los 90 días en general y según
secundarios generalmente estuvieron en la misma el valor inicial de ASPECTOS.
dirección que los del análisis de resultados primarios. La Se muestran las distribuciones de las puntuaciones de la escala de Rankin modificada a los 90 días
trombectomía se asoció con complicaciones del después de la aleatorización en todos los pacientes (Panel A), en pacientes con un valor inicial de

procedimiento y el porcentaje de pacientes con puntuación tomográfica computarizada temprana del Programa de Accidentes Cerebrovasculares
de Alberta (ASPECTS) de 2 o menos (Panel B), y en pacientes con un valor ASPECTOS inicial de 3 o
hemorragia intracerebral sintomática fue mayor en el
más. La escala de Rankin modificada es una medida de discapacidad; las puntuaciones variaron de
grupo de trombectomía que en el grupo de control.
0 a 6, donde una puntuación de 0 indica que no hay síntomas; una puntuación de 1, sin
El alcance del beneficio derivado de la trombectomía discapacidad clínicamente significativa; una puntuación de 2, discapacidad leve; una puntuación
depende del tiempo. En un ensayo que incluyó pacientes de 3, discapacidad moderada; una puntuación de 4, discapacidad moderadamente grave; una

con infartos de tamaño pequeño o moderado evaluados puntuación de 5, discapacidad grave; y una puntuación de 6, muerte. El ASPECTS es una medida
del tamaño del infarto en pacientes con isquemia cerebral aguda. Los valores de ASPECTOS
principalmente mediante TC sin contraste, sólo se pudo
variaron de 0 a 10, y los valores más bajos indican infartos más grandes. El personal de un
demostrar beneficio cuando el tratamiento se inició dentro
laboratorio central independiente determinó el valor de ASPECTOS en todos menos tres de los
de las 7 horas posteriores al inicio de los síntomas.17Sobre la pacientes del grupo de control, cuyas imágenes estaban ausentes, incompletas o de muy mala
base de estos hallazgos, restringimos la inscripción a calidad para una lectura independiente.

pacientes que pudieran comenzar el tratamiento durante

este intervalo. Esto incluyó a pacientes con una

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 Elnuevo inglés un díademedicamento

Subgrupo Control Trombectomía Odds ratio generalizado (IC del 95 %)

cuando. de pacientes

En general 165 159 1,63 (1,29–2,06)

Edad
≤70 años 64 64 2,03 (1,36–3,03)
> 70 años 101 95 1,44 (1,08-1,90)
Sexo
Femenino 77 77 1,54 (1,10–2,15)
Masculino 88 82 1,72 (1,24–2,39)
Terapia de trombólisis intravenosa
Cuando 107 104 1,69 (1,27–2,25)
Sí, lo es 58 55 1,52 (1,01–2,28)
Puntuación NIHSS inicial
<20 57 62 1,80 (1,20–2,69)
≥20 108 97 1,53 (1,15–2,03)
Valor de ASPECTOS de referencia

≤2 95 86 1,77 (1,30-2,41)
≥3 70 73 1,47 (1,02–2,09)
Volumen basal del infarto
<100ml 35 34 1,44 (0,85–2,45)
100–150 ml 58 64 1,77 (1,20–2,60)
> 150ml 72 61 1,58 (1,11–2,23)
Oclusión del segmento intracraneal de ICA
Cuando 91 90 1,55 (1,12–2,13)
Sí, lo es 74 69 1,79 (1,27–2,51)
Tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la aleatorización

<4,5 horas 86 78 1,69 (1,21–2,36)

4,5 a 6,5 horas 79 81 1,59 (1,14–2,21)
Ingreso directo en un centro con capacidad para trombectomía

Sí, lo es 71 70 1,66 (1,17–2,34)

Cuando 94 89 1,61 (1,17–2,20)
Método de imágenes de calificación

Tomografía computarizada 25 28 1,34 (0,78–2,30)

Imagen de resonancia magnética 140 131 1,71 (1,32–2,21)

0.0 1.0 1.5 2.5

Mejor control Trombectomía mejor

Figura 3.Efecto del tratamiento para el resultado primario según subgrupos clave.
Se muestran los odds ratios generalizados (con intervalos de confianza del 95%) para un cambio ordinal en la distribución de las puntuaciones de la escala de
Rankin modificada a los 90 días hacia un mejor resultado funcional (las puntuaciones de 5 y 6 se combinan en una puntuación en el análisis). La puntuación de la
Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) es una medida de la gravedad del accidente cerebrovascular. Las
puntuaciones del NIHSS variaron de 0 a 42, y las puntuaciones más altas indican déficits neurológicos más graves. El valor de ASPECTOS y el volumen del infarto al
inicio del estudio y la oclusión del segmento intracraneal de la arteria carótida interna (ACI) se evaluaron en un laboratorio central independiente. Los análisis de
subgrupos según el volumen inicial del infarto y la oclusión de la terminación de la arteria carótida interna no fueron planificados. Los datos faltantes (para un
paciente en cada grupo) se trataron mediante el uso de imputación única. La amplitud de los intervalos de confianza no se ajustó para comparaciones múltiples y
no debe usarse para pruebas de hipótesis. El tamaño de los cuadros indica el tamaño del subgrupo. Las flechas indican que los intervalos de confianza exceden el
área del gráfico.

momento desconocido de aparición de los síntomas y que se efecto del tratamiento de la trombectomía en pacientes que
consideró que habían tenido síntomas durante menos de 4,5 se presentaron poco después del inicio de los síntomas, la
horas según los resultados de la resonancia magnética.10Dada la demostración de una discrepancia no fue un criterio para la
escasez de evidencia de que una discrepancia entre el tamaño inclusión en el ensayo. Si el beneficio de la trombectomía
del infarto y el tamaño de la lesión de perfusión en las imágenes mostrado en nuestro ensayo también se aplicaría a los
de perfusión (MRI o CT) puede modificar la pacientes que se presentan más tarde con grandes

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 Trombectomía para accidente cerebrovascular con un infarto grande

Aún se desconocen los fartos de tamaño debido a una subestimación del tamaño del infarto en el
ilimitado con o sin discrepancia en las estudio de imágenes cerebrales calificado. Por lo tanto,
imágenes iniciales. nuestros resultados sugieren que el beneficio de la
Una característica única de nuestro ensayo fue la trombectomía en pacientes con los infartos más
falta de restricción en el límite superior del tamaño del grandes estuvo presente independientemente del
infarto. En consecuencia, el 56% de los pacientes en método de imagen utilizado para determinar el tamaño
nuestro ensayo tenían un tamaño de infarto inicial (valor del infarto. Sólo aproximadamente un tercio de los
ASPECTS, ≤2) que habría impedido su inscripción en pacientes inscritos en nuestro ensayo recibieron terapia
otros ensayos que incluyeran pacientes con un núcleo de trombólisis intravenosa, a pesar de que un
grande. Además, la mediana del volumen inicial del porcentaje mayor de pacientes se presentaron dentro
infarto de 135 ml en nuestro ensayo fue mayor que la de de un período de tiempo (≤4,5 horas después del inicio
otros ensayos, lo que puede explicar por qué los de los síntomas) que los hizo elegibles para el
porcentajes de pacientes que murieron o tuvieron una tratamiento debido a la incertidumbre predominante
discapacidad grave fueron mayores que los de otros sobre el Perfil beneficio-riesgo de la terapia de
ensayos. No obstante, el efecto que favoreció la trombólisis en pacientes con infartos grandes.18
trombectomía fue similar en magnitud al observado en Sin embargo, los análisis de subgrupos no revelaron
otros ensayos de trombectomía, incluidos aquellos que ninguna señal discrepante de seguridad o eficacia
solo incluyeron pacientes con un infarto inicial pequeño entre los dos grupos del ensayo según el uso de la
o de tamaño moderado.14,17; sin embargo, no se pueden terapia de trombólisis. Finalmente, debido a que se
hacer comparaciones directas con otros ensayos debido excluyeron los pacientes mayores de 80 años con un
a diferencias en los diseños de los ensayos y las valor ASPECTS de 0 a 3, no pudimos determinar el
poblaciones de pacientes. beneficio de la trombectomía en esta población.
Nuestro ensayo tiene limitaciones. En primer lugar, el ensayo
finalizó prematuramente, lo que podría haber dado lugar a una Este ensayo demostró que entre los pacientes
sobreestimación del efecto observado del tratamiento. En con accidente cerebrovascular agudo con
segundo lugar, la resonancia magnética fue el método de oclusión proximal de grandes vasos y un infarto
imagen predominante utilizado para la selección de pacientes. inicial grande sin un límite de tamaño superior, la
Debido a que la TC es el método de imagen predominante trombectomía endovascular más atención médica
utilizado en la evaluación del accidente cerebrovascular agudo produjo mejores resultados funcionales y una
en todo el mundo, la realización de la TC en sólo un pequeño menor mortalidad que la atención médica sola
porcentaje de pacientes puede haber disminuido la validez condujo a una mayor incidencia de enfermedad
externa de nuestro ensayo. No obstante, los análisis de sintomática. hemorragia intracerebral.
subgrupos no revelaron ninguna señal discrepante de seguridad
o eficacia entre los pacientes que fueron seleccionados sobre la Con el respaldo del Hospital Universitario de Montpellier a
base de los resultados de la resonancia magnética y los que través de una subvención sin restricciones de un consorcio
industrial de empresas de dispositivos médicos (Medtronic,
fueron seleccionados sobre la base de los resultados de la TC. Stryker, Balt Extrusion, MicroVention y Cerenovus).
Además, debido a que la resonancia magnética es más sensible
que la tomografía computarizada para la detección de isquemia, El texto completo de este artículo está disponible en
NEJM.org.
es poco probable que los pacientes con los infartos más grandes Una declaración de intercambio de datos proporcionada por los autores está
fueran excluidos de la inscripción. disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

Apéndice

Vincent Costalat, MD, PhD, Tudor G. Jovin, MD, JF Albucher, MD, Christophe Cognard, MD, PhD, Hilde Henon, MD,
Nasreddine Nouri, MD, Benjamin Gory, MD, PhD, Sebastien Richard, MD, Gaultier Marnat , MD, Igor Sibon, MD, PhD,
Federico Di Maria, MD, Mariam Annan, MD, Gregoire Boulouis, MD, Pere Cardona, MD, Michael Obadiah, MD, Michel Piotin,
MD, PhD, Romain Bourcier, MD, PhD, Benoit Guillon, MD, Sophie Godard, MD, Anne Pasco-Papon, MD, Omer F. Eker, MD,
PhD, Tae-Hee Cho, MD, PhD, William Turk, MD, PhD, Oliver Naggara, MD, PhD, Stephen Velasco, MD, Matthias Lamy, MD,
Frederic Clarenson, MD, PhD, Sonia Alamowitch, MD, PhD, Arturo Renu, MD, PhD, Laurent Suissa, MD, PhD, Hervé Brunel,
MD, Jean-Christophe Gentric, MD, Serge Timsit, MD, PhD, Chantal Lamy, MD, Cyril Chivot, MD, Francisco Macian-Montoro,
MD, Charbel Mounayer, MD, Ozlem Ozkul-Wermester, MD, Chrysanthi Papagiannaki, MD, Valérie Wolff, MD, PhD, Raoul
Pop, MD, PhD, Anna Ferrier, MD,

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Emmanuel Chabert, MD, PhD, Frederic Ricolfi, MD, PhD, Yannick Bejot, MD, PhD, Elena Lopez-Cancio, MD, PhD, Pedro Vega,
MD, Laurent Spelle, MD, PhD, Christian Denier, MD, PhD, Monica Millan, MD, PhD, Juan F. Sandwich, MD, Michael Mazighi,
MD, PhD, Emmanuel Houdart, MD, PhD .D., Fresh Sea Mary, MD, Alain Duhamel, PhD, Enfermeras Sanossian, MD, David S.
Liebeskind , MD, Julien Labreuche, MD, Bertrand Lapergue, MD, PhD y Caroline Arquizan, MD
Las afiliaciones de los autores son las siguientes: Departamento de Neurorradiología, Hospital Gui de Chauliac,
Montpellier (VC), Departamentos de Neurología (JF Albucher) y Neurorradiología (C. Cognard), Hospital Pierre Paul Riquet y
Centros de Investigaciones Clínicas de Toulouse (JF Albucher , C. Cognard), Toulouse, Departamento de Neurología (HH) y
Neurorradiología (NN), Hospital Salengro de Neurorradiología, Hospital Central, Unidad de Diagnóstico e Intervenciónismo
por Imágenes Adaptativas, Unidad INSERM 1254 (B. Gory), y el Departamento de Neurología, Hospital Central, Centro
Pluritemático de Investigación Clínica 1433, Unidad INSERM 1116 (SR), Nancy, Departamentos de Neurorradiología (GM) y
Neurología (IS), Hospital Pellegrin, Burdeos, Departamento de Neurorradiología, Hospital Foch, Suresnes (FDM). los
Departamentos de Neurología (MO) y Neurorradiología (MP), Hôpital Fondation Adolphe de Rothschild, los Departamentos
de Neurología (GT) y Neurorradiología (ON), Grupo Hospitalario Universitario de París, Centro Hospitalario Sainte-Anne,
Unidad INSERM 1266, los Departamentos de Neurorradiología (FC) y Neurología (SA), Hospital La Pitié-Salpetrière,
Asistencia Pública-Hospitales de París (AP-HP), los Departamentos de Neurorradiología (L. Spelle) y Neurología (CD),
Hospital Bicetre, AP-HP, Departamentos de Neurología (M. Mazighi) y Neurorradiología (EH), Hospital Lariboisière AP-HP e
INSERM Unidad 1266 (CA), París, Universidad de Nantes, CHU Nantes (RB), Unidad Mixta de Investigación INSERM 1087,
Centro Nacional de Investigaciones Científicas, Universidad de Nantes, Instituto del Tórax (RB), y Clínica Neurológica,
Hospital GR Laennec CHU Nantes (B. Guillon), Departamentos de Neurología. (SG) y Neurorradiología (AP-P.), CHU d'Angers,
Angers, Departamentos de Neurorradiología (OFE) y Neurología (T.-HC), Hospicios Civiles de Lyon, Hospital Groupier East
Hospital Pierre Wertheimer, Lyon, los Departamentos de Neurorradiología (SV) y Neurología (ML), CHU Poitiers, Sitio Militar,
Poitiers, Unidad de Ictus (L. Suiza), Departamento de Neurorradiología (HB), Asistencia Pública – Hospitales de Marsella,
Hospital del Timone, Marsella, los Departamentos de Neurorradiología (J.-CG) y Neurología (ST), Centro Hospitalario
Regional Universitario (CHRU) de Brest, Hospital de la Caballería Blanca, Brest, los Departamentos de Neurología (CL) y
Neurorradiología (C.S. Chivot), CHU Amiens-Picardie, Amiens, los Departamentos de Neurología (FM-M.) y Neurorradiología
(CM), CHU Limoges, Dupuytren, Limoges, los Departamentos de Neurología (OO-W.) y Neurorradiología (CP), CHU Rouen,
Rouen, los Departamentos de Neurología (VW) y Neurorradiología (RP), CHRU Estrasburgo, Hospitales Universitarios de
Estrasburgo,Los Departamentos de Neurología (AF) y Neurorradiología (EC), CHU Clermont-Ferrand, Hospital Gabriel
Montpied, Clermont-Ferrand, CHU Dijon-Burgundy, Hospital Francois Mitterrand, Dijon, Departamento de Neurología,
Hospital Foch, Suresnes (BL), Hospital Gui de Chauliac, Montpellier (CA), todos en Francia; Cooper Neuroological Institute y
Cooper Medical School de Rowan University, Camden, Nueva Jersey (TGJ); el Servicio de Neurología del Hospital
Universitario de Bellvitge, L'Hospitalet de Llobregat (PC), y el Servicio de Radiología del Hospital Universitario Central de
Asturias de Oviedo (EL-C., PV), el Servicio de Neurología del Hospital Germans Trias i Pujol , Badalona (M. Millán), Hospital
Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid (JF Arenillas);

— todos en España; y el Departamento de Neurología de la Universidad del Sur de California (NS) y el Departamento de Neurología de UCLA
(DSL), ambos en Los Ángeles.

Referencias
1.Yoshimura S, Sakai N, Yamagami H, et al. Wechsler LR. Neuroimagen del ictus agudo. Accidente cerebrovascular dentro de las 4,5 h posteriores al

Terapia endovascular para el accidente Neurol Clin 2020;38:185–99. inicio de los síntomas (PRE-FLAIR): un estudio observacional

cerebrovascular agudo con una gran región 7.Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM. multicéntrico. Lancet Neurol 2011;10:978–86.

isquémica. N Engl J Med 2022;386:1303–13. Validez y confiabilidad de una puntuación de 11.Saver JL, Philip B, Hamilton S, et al. Mejora de la

2.Sarraj A, Hassan AE, Abraham MG, et al. Ensayo tomografía computarizada cuantitativa para confiabilidad de la clasificación de la discapacidad por
de trombectomía endovascular para grandes predecir el resultado del accidente accidente cerebrovascular en ensayos clínicos y en la
accidentes cerebrovasculares isquémicos. N Engl J cerebrovascular hiperagudo antes de la terapia práctica clínica: la Evaluación Enfocada de Rankin (RFA).
Med 2023;388:1259–71. trombolítica. Lancet 2000; 355:1670–4. Accidente cerebrovascular 2010;41:992–5.
3.Huo X, Ma G, Tong X, et al. Ensayo de terapia 8.Meyer L, Bechstein M, Bester M, et al. La 12.Chaisinanunkul N, Adeoye O, Lewis RJ, et al. Adoptar un enfoque

endovascular para el accidente cerebrovascular trombectomía en el accidente cerebrovascular centrado en el paciente para el análisis de resultados primarios de

isquémico agudo con infarto grande. N Engl J Med extenso puede no ser beneficiosa y se asocia con ensayos de accidentes cerebrovasculares agudos utilizando una

2023;388:1272–83. un mayor riesgo de hemorragia. Accidente escala de Rankin modificada ponderada por utilidad. Accidente

4.Bendszus M, Fiehler J, Subtil F, et al. cerebrovascular 2021;52:3109–17. cerebrovascular 2015;46:2238–43.

Trombectomía endovascular para el accidente 9.Costalat V, Lapergue B, Albucher JF, et al. 13.Zaidat OO, Yoo AJ, Khatri P, et al. Recomendaciones sobre

cerebrovascular isquémico agudo con infarto Evaluación de la revascularización mecánica los estándares de clasificación de la revascularización

grande establecido: un ensayo multicéntrico, aguda en accidentes cerebrovasculares grandes angiográfica para el accidente cerebrovascular isquémico

abierto y aleatorizado. Lanceta 2023;402:1753-63. (ASPECTOS ≤5) y oclusión de grandes vasos dentro agudo: una declaración de consenso. Accidente

5.Zaidat OO, Al Kasab S, Sheth S, et al. Ensayo de las 7 horas posteriores a la última visita: el cerebrovascular 2013;44:2650–63.

TESLA: justificación, protocolo y diseño. protocolo de ensayo clínico multicéntrico, 14.von Kummer R, Broderick JP, Campbell BCV, et al.

Accidente cerebrovascular Vasc Intervent aleatorizado, LASTE. Int J Stroke 2024;19:114–9. Clasificación de hemorragias de Heidelberg: clasificación de

Neurol 2023; 3:e000787 (https://doi.org/ 10.Thomalla G, Cheng B, Ebinger M, et al. Desajuste eventos hemorrágicos después de un accidente

10.1161/SVIN.122.000787). DWI-FLAIR para la identificación de pacientes con cerebrovascular isquémico y terapia de reperfusión.

6.Jadhav AP, Desai SM, Liebeskind DS, accidente cerebrovascular isquémico agudo Accidente cerebrovascular 2015;46:2981–6.

1688 n inglés con 390;18 nejm.org9 de mayo,

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 Trombectomía para accidente cerebrovascular con un infarto grande

15.Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, et al. Trombólisis datos discretos y continuos mediante especificación 18.Berge E, Whiteley W, Audebert H, et al.
con alteplasa para el accidente cerebrovascular totalmente condicional. Métodos estadísticos Med Res Directrices de la Organización Europea de
isquémico agudo en el estudio de implementación 2007;16:219–42. Ictus (ESO) sobre trombólisis intravenosa para
segura de trombólisis en el seguimiento del accidente 17.Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, et al. Tiempo el ictus isquémico agudo. Eur Stroke J
cerebrovascular (SITS-MOST): un estudio transcurrido hasta el tratamiento con trombectomía 2021;6:I-LXII.
observacional. Lanceta 2007;369:275-82. endovascular y resultados del accidente cerebrovascular Copyright © 2024 Sociedad Médica de Massachusetts.
dieciséis.van Buuren S. Imputación múltiple de isquémico: un metanálisis. JAMA 2016;316:1279-88.

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