UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS

FACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERÍA, NUTRICIÓN

Y TECNOLOGÍA MÉDICA
UNIDAD DE POSTGRADO

CALIDAD DE REGISTRO DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y

CONTRAREFERENCIA DE LA RED DE SALUD Nº 5 SUR
MUNICIPIO LA PAZ, GESTIÓN - 2018

POSTULANTE: Lic. Patricia Zamorano Aguilar

TUTOR: Dr. M.Sc. Carlos Tamayo Caballero

Tesis de Grado presentada para optar al título de Magister

Scientiarum en Salud Pública Mención Gerencia en Salud

La Paz - Bolivia
2022
 DEDICATORÍA

Esta tesis se la dedico a Dios, quien fue la luz que

ilumino mi camino para llegar a este momento de
triunfo.

A mi querido hijo Cristian, a quien le prive de mi

compañía por alcanzar mejores condiciones de
vida para la familia

A mi querida mami Mery, mentora y guía en el

proceso de vida por ella soy lo que soy, me ha
dado todo lo que represento como persona,
valores y principios que sembró en mi

i
 AGRADECIMIENTOS

Dr. Carlos Tamayo Caballero, tutor

de esta tesis, por su paciencia
compromiso orientación y
motivación continúa durante el
proceso de elaboración de trabajo
de investigación

A mis compañeros de tesis que no

dejaron que desfallezca en el
proceso

Muchas gracias,
Dios los bendiga

ii
Listado de Acrónimos y abreviaturas utilizadas.

APS Atención Primaria de la Salud.

ASIS Análisis Situacional de Salud.
COMUSA Consejo Municipal de Salud.
COLOSAS Consejo local de salud.
CPE Constitución Política del Estado.
D.S. Decreto Supremo.
DIMUSA Dirección Municipal de Salud.
INE Instituto Nacional de Estadística
OMS Organización Mundial de la Salud.
OPS Organización Panamericana de la Salud.
PDES Plan de Desarrollo Económico y Social.
PSDI Plan Sectorial de Desarrollo Integral
PTDI Plan Territorial de Desarrollo Integral.
PEI Plan Estratégico Institucional.
PES Plan Estratégico de Salud.
EDAS Enfermedades Diarreicas Agudas
SPIE Sistema de Planificación Integral del Estado.
SEDES Servicios Departamentales de Salud.
SAFCI Salud Familiar Comunitaria Intercultural.
PIAAS Plan Integral de Acciones en Áreas de Salud
SNIS Sistema Nacional de Información en Salud.
SNUS Sistema Nacional Único de Suministro
SOAPS Software de Atención Primaria en Salud.
SSCP Seguridad Social de Corto Plazo.

iii
SRyCR Sistema de referencia y Contrareferencia

ONG Organizaciones No Gubernamentales

RPS Responsables Populares de la Salud

IRAS Infecciones Respiratorias Agudas

F.F. A.A. Fuerzas Armadas

UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

DILOS Directorio Local de Salud

AJO Adecuado, Justificado, Oportuno

SRC Sistema de Referencia y Contrareferencia

SICE Sistema Informático Clínico Estadístico

RISS Redes Integrales de Servicios de Salud

SNES Sistema Nacional de Emergencia en Salud

CCES -N Centro Coordinador de Emergencias en Salud Nacional

CCES-D Centro Coordinador de Emergencias en Salud Departamental

TSES Trasporte Sanitario de Emergencias de Salud

DX Diagnostico

TXT Tratamiento

PRONACS Programa Nacional de Calidad en Salud

RRHH Recursos Humanos

iv
 ÍNDICE

Páginas

I. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 1
II. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN ............................................................... 3
2.1 ANTECEDENTES ........................................................................................... 3
2.1.1 MARCO JURÍDICO ........................................................................................ 5
2.1.2 DESCRIPCIÓN DE LAS REDES DE SALUD .............................................. 18
2.2. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................... 19
2.2.1. RED DE SALUD Nº 5 SUR .......................................................................... 23
III. MARCO TEÓRICO ........................................................................................... 31
3.1. EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO SALUD....................................................... 31
3.2 ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD .............................................................. 34
3.3 SISTEMA DE SALUD ................................................................................... 34
3.4 RED FUNCIONAL DE SERVICIOS DE SALUD ........................................... 35
3.5 REDES DE SERVICIOS DE SALUD ............................................................ 35
3.6. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA .............................. 35
3.7. REFERENCIA ............................................................................................... 36
3.8. CONTRAREFERENCIA ................................................................................ 36
3.9. CRITERIOS DE REFERENCIA ..................................................................... 37
3.10. REFERENCIA ADECUADA ......................................................................... 38
3.11. REFERENCIA JUSTIFICADA ...................................................................... 38
3.12. REFERENCIA OPORTUNA ......................................................................... 38
3.13. CAPACIDAD RESOLUTIVA......................................................................... 38
3.14. RECTORÍA DE LAS REDES CON ENFOQUE DE REFERENCIA ............... 39
3.15. SISTEMA NACIONAL DE EMERGENCIA EN SALUD (SNES) ................... 39
3.16. CALIDAD EN SALUD................................................................................... 47
3.17. ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN BOLIVIA ....................................... 48
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.............................................................. 50
V. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ................................................................... 52
VI. HIPOTESIS ...................................................................................................... 53
VII. OBJETIVOS ..................................................................................................... 54
7.1. OBJETIVOS GENERAL ................................................................................... 54

v
 7.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:........................................................................ 54
VIII. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ......................................................................... 55
8.1. TIPO DE ESTUDIO ....................................................................................... 55
8.2. DISEÑO TRANSVERSAL. ............................................................................ 56
8.3. CONTEXTO O LUGAR DE INTERVENCIÓN ............................................... 56
8.4. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ............................................... 56
8.5. POBLACIÓN DE ESTUDIO (criterios de inclusión y exclusión) ............ 56
8.6. UNIDAD DE ESTUDIO ................................................................................. 57
8.7. UNIDAD DE INFORMACIÓN......................................................................... 57
8.8. UNIDAD DE OBSERVACIÓN........................................................................ 57
8.9. MARCO MUESTRAL .................................................................................... 57
8.10 CRITERIOS DE REFERENCIA ..................................................................... 59
IX. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES ..................................................... 62
X. RESULTADOS ................................................................................................ 64
XI. DISCUSIÓN...................................................................................................... 80
XII. CONCLUSIONES ............................................................................................. 83
XIII. RECOMENDACIONES..................................................................................... 84
XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS................................................................. 86

vi
 ÍNDICE DE TABLAS

Páginas

TABLA Nº 1 REFERENCIA ADECUADA SEGÚN CRITERIOS CUMPLIDOS……………………………………..69

TABLA Nº 2 REFERENCIA JUSTIFICADA SEGÚN CRITERIOS CUMPLIDOS……………………………………71

TABLA Nº 3 REFERENCIA OPORTUNA SEGÚN CRITERIOS CUMPLIDOS……………………………………..72

TABLA Nº 4 DISTRIBUCIÓN DE CRITERIOS DE REF. ADECUADA…………………………………………………74

TABLA Nº 5 DISTRIBUCIÓN DE REFERENCIA OPORTUNA ……………………………..………………………….75

TABLA Nº 6. DISTRIBUCIÓN DE CRITERIOS DE REF OPORTUNA/JUSTIFICADA…………………………..76

TABLA Nº 7 URGENCIA/EMERGENCIA SEGÚN CRITERIOS DE REF/AD Y OP………………………………77

TABLA Nº 8 URGENCIA/EMERGENCIA SEGÚN CRITERIOS DE REF. ADECUADA ………………………..78

vii
 ÍNDICE DE FÍGURAS

Páginas

FÍGURA Nº 1 LÍNEA DE TIEMPO DEL SR Y CR…………………………………………………………………………… 17

FÍGURA Nº 2 PROPÓSITO DE SRYC ………………………………………………………………………………………….20

FÍGURA Nº 3 DISTRIBUCIÓN PIRAMIDE POBLACIONAL…………………………………………………………….23

FÍGURA Nº 4 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL CCES………………………………………………………………..41

FÍGURA Nº 5 ESTRUCTURA FUNCIONAL DEL CCES…………………………………………………………………..42

FÍGURA Nº 6 FLUJOGRAMA DE REFERENCIA …………………………………………………………………………..43

FÍGURA Nº 7 ESQUEMA DE LA SAFCI……………………………………………………………………………………….46

FÍGURA Nº 8 PIRAMIDE POBLACIONAL EN ESTUDIO………………………………………………………………..65

viii
 ÍNDICE DE GRÁFICOS

Páginas

GRÁFICO Nº 1 PORCENTAJE DE REF. S/SEXO DEL USUARIO……………………………………………………..66

GRÁFICO Nº 2 PORCENTAJE MOTIVO DE REF. URG/EMER SEGÚN SEXO DEL USUARIO……………66

GRÁFICO Nº 3 PORCENTAJE Y FRECUENCIA ABSOLUTA DE PRESCRIPCIONES CIE 10………………..67

GRÁFICO Nº 4 ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SEGÚN REF. ENVIADAS…………………………………….68

GRÁFICO Nº 5 CALIDAD DE REF. ADECUADA……....………………………………………………………………….70

GRÁFICO Nº 6 CALIDAD DE REF. JUSTIFICADA……..………………………………………………………………….72

GRÁFICO Nº 7 CALIDAD DE REF. OPORTUNA ………………………………………………………………………….73

ix
RESUMEN

La atención de usuarios/as en el Sistema de Salud Público en los tres niveles de

atención, se estructura mediante un proceso de referencia y contrareferencia,
que, de ser efectivo, eficaz y con base en la normativa, favorecería a la acción
oportuna y seguimiento de pacientes. Objetivo Establecer la calidad de registro
del Sistema de Referencia y Contrareferencia en la Red de Salud Nº 5 Sur, del
Municipio de La Paz – Bolivia durante la gestión 2018. Material y Método, Se
utilizó el formulario Nº 1 de Referencia y formulario Nº 2 de Contrareferencia de
enero a diciembre de 2018 existentes en archivos de siete centros de salud de
primer nivel de atención entre ambulatorios e integrales del sistema público, el
tipo de estudio corresponde a un estudio de cohorte Trasversal, descriptivo, y
observacional, con enfoque cualitativo que fue sometido a un proceso de
codificación, tabulación y análisis estadístico. La Unidad de estudio, formularios
de referencias de usuarios/as que fueron atendidos en establecimientos de
primer nivel, se utilizó la Fuente primaria que consistió en revisar formularios de
referencia y contrareferencia durante un lapso de tiempo que va de 01 de enero
a 30 de diciembre del año 2018.
Descripción del método: El proceso de la calidad de registro del Sistema de
Referencia y Contrareferencia se realizó en cuatro tiempos: recolección de los
formularios de referencia y contrareferencia de enero a diciembre de 2018;
tabulación de la información mediante la revisión de las variables incluidas en el
formato de referencia y contrareferencia; el análisis de los datos fue a través de
una base de Exel y convertidos al programa estadístico SPSS, plasmando los
resultados en tablas y gráficas, utilizando los programas de Word y Power Point
para la presentación de resultados.
Criterios de selección de establecimientos estuvo basado en la pre
disponibilidad de los responsables de los centros de salud en facilitar las boletas
de referencia y contrareferencia de la gestión en estudio. El plan de análisis de
datos fue mediante el programa estadístico del SPSS.

x
Resultados: el estudio se lo realizo en un tamaño de muestra de 350, de una
población de 5.154 obteniendo los siguientes resultados, el 68% de las
referencias corresponde al sexo femenino y un 32% al sexo masculino, Cota Cota
es el centro de salud ambulatorio con mayor referencia 20%, seguido por el
centro de salud integral Chasquipampa con 18.6% y el centro de salud que
menos refirió en la gestión de estudio fue Mallasa con un 8,3%.

De los siete criterios de la referencia adecuada el personal solo cumple con

cuatro criterios por lo tanto su cumplimiento es de nivel regular con 82.3%. Los
criterios de la referencia justificada lo malo pasa a ser bueno porque justifican su
referencia a otro nivel, en cuanto a la referencia oportuna es de nivel regular por
cumplir de dos a tres criterios con el 95%

En tabla Nº 6 de 2x2 con criterios de referencia oportuna y justificada

estadísticamente significativa chi cuadrado 0,059 P = 0,808, y en tabla Nº 8 con
criterios de adecuado estadísticamente significativo Chi cuadrado 0,537 P =
0,464 la hipótesis nula es comprobada.

Se recomienda a la Coordinación realizar gestiones para cumplir con el propósito

del Sistema de Referencia y Contrareferencia que es el de crear valor público,
valores que: Garantice: la calidad de la atención, la continuidad del servicio en
el sistema de salud, el seguimiento al tratamiento según el diagnóstico. Controle:
el costo de servicio, uso efectivo de recurso que son escasos. Asegurar: la
satisfacción del usuario interno y externo.

Palabras Clave: Sistema de Referencia y Contrareferencia, criterios de

Adecuado, Justificado y Oportuno, calidad de registro

xi
Abstract
The care of users in the public Health System in its three levels of care is
structured through a referral and counter-referral process, which, if effective,
efficient and based on the regulations, would favor timely action and follow-up of
patients. Objective To establish the quality of the records of the System of
Reference and Counter-reference of the Health Network No. 5 Sur, of the
municipality of La Paz - Bolivia during the 2018 management. Material and
Method, Form No. 1 of reference and form No. 2 of counter-reference from
January to December 2018, existing in the archives of seven first-level health
centers for outpatient and comprehensive care of the Health Network No. 5 South.
The type of study corresponds to a cross-sectional, descriptive, and observational
study, with a qualitative approach that was subjected to a coding, tabulation and
statistical analysis process to test the hypothesis. The study unit, users who
demand health services in health establishments of Network No. 5 Sur, for which
the primary source was used, which consisted of reviewing the referral and
counter-referral form during a period of time ranging from January 1 to December
30, 2018.

Description of the method: The process of the registration quality of the

Reference and Counter-referral System was carried out in four stages: collection
of the referral and counter-referral forms from January to December 2018;
tabulation of the information by reviewing the variables included in the reference
and counter-reference format; The data analysis was through an Exel database
and converted to the SPSS statistical program, translating the results in tables
and graphs using Word and Power Point programs for the presentation of results.
The selection criteria was based on the availability of those responsible for the
health centers to provide the reference and counter-reference forms of the
management under study. The data analysis plan was through the SPSS
statistical program.

xii
Results: The study was carried out on a sample size of 350 from a population of
5,154 obtaining the results, 68% of the references correspond to the female sex
and 32% to the male sex, Cota Cota is the outpatient health center with the
highest reference 20%, followed by the Chasquipampa comprehensive health
center with 18.6% and the health center that referred the least in the management
of the study is Mallasa with 8.3%.

Of the seven criteria of the adequate reference, the staff only meets four criteria;
therefore, their compliance is regular with 82.3%. The criteria of the justified
reference, the bad thing happens because they justify their reference to another
level, as for the timely reference it is regularly to meet two to three criteria with
95%

In Table No. 6 of 2x2 with timely and justified reference criteria statistically
significant Chi-square 0.059 P = 0.808, and in Table No. 8 with adequate criteria
statistically significant Chi-square 0.537 P = 0.464 the null hypothesis is proven.

It is recommended that the Coordination take steps to comply with the purpose of
the Reference and Counter-referral System, which is to create values, values that:
Guarantee: The quality of care, The continuity of the service in the health system,
the follow-up of treatment depending on the diagnosis. Control: Service costs,
Effective use of resources that are scarce. Ensure User satisfaction and service
provider satisfaction

Key Words: System of Reference and Counter-reference, criteria of Adequate,

Justified and Timely, quality of registration

xiii
I. INTRODUCCIÓN

La Norma Nacional de Referencia y Contrareferencia, modificada a través de la

Resolución Ministerial 0039 del 30 de enero de 2013 dentro su objetivo general
esta, el de fortalecer las redes funcionales de salud para resolver el problema de
salud del usuario. Normativa que no se socializo en su aplicación técnica antes
de la gestión 2020. Si bien después de su publicación se difundió conceptos y
términos de la normativa mencionada; pero no hubo la rectoría, evaluación,
supervisión del cumplimiento de la normativa medible a través de la aplicación
técnica, analizada para determinar acciones para su mejora.

El Sistema de Referencia y Contrareferencia es un componente importante en

la gestión del sistema de salud, es el conjunto de mecanismos mediante los
cuales se articulan y complementan los establecimientos del Sistema Único de
Salud, que incluye a los diferentes sub sectores, la medicina tradicional y
comunidad, con el propósito de brindar atención médica oportuna, continua,
integral y de calidad, dentro de la Red Funcional de Servicios de Salud,
garantizando el acceso al establecimiento de salud de mayor complejidad y
capacidad resolutiva en caso que el usuario requiera tratamiento especializado,
o para que se le realice exámenes complementarios de diagnóstico o atención
en estado crítico (urgencia o emergencia), una vez resuelto el problema de salud
del usuario, se debe garantizar que este sea contrareferido a su establecimiento
de origen para su seguimiento y posteriores controles si fueran necesarios.
Para que se cumpla con el funcionamiento del Sistema de Referencia y
Contrareferencia son necesarios cuatro componentes: comunicación continua,
isócronas, trasporte y por ultimo equipamiento e insumos y entre los requisitos
que se debe cumplir están:
1) La organización de las Redes Funcionales de Servicios de Salud (Equipo
de salud, Comité de RyCR)

1
 2) Criterios de la Referencia y Contrareferencia
3) Procedimientos generales de la Referencia y Contrarefencia (RyCR
comunitaria)
4) Financiamiento
5) Normativa Complementaria al componente de RyCR

Se establece que con este sistema se incrementaría la demanda en el primer

nivel, que tiene la responsabilidad de cumplir con la parte preventiva de la
enfermedad y promoción de los servicios de salud, que es el de menor costo,
descongestionando de esta manera los hospitales de segundo y tercer nivel.
El propósito del trabajo de investigación es el de determinar que en la Red de
Salud Nº 5 Sur del municipio de La Paz, no está implementado el Sistema de
Referencia y Contrareferencia con sus cuatro componentes y sus cinco requisitos
que señala la norma vigente.
Para el estudio de investigación se identificaron siete centros de salud públicos
de primer nivel de atención de la Red de Salud Nº 5 Sur, cinco ambulatorios (Alto
Obrajes, Bajo Llojeta, Alto Irpavi, Cota Cota, y Mallasa) y dos integrales (Bella
vista y Chasquipampa) que pertenecen a los distritos municipales 18, 19,20 y 21,
la información fue extraída de los Formularios Nº 1 de Referencia emitidos por
los establecimientos de salud mencionados, durante la gestión 2018.

El proceso metodología que se implemento fue de tipo observacional descriptivo,

retrospectivo, analitico y de cohorte transversal, cualitativa, tamaño de muestra
por población finita o conocida.

El número de muestra fue sometida a un proceso de codificación, tabulación y

análisis estadístico de datos en el programa SPSS y los resultados obtenidos
según tablas de contingencia que demuestran que el cumplimiento de los criterios
de calidad de la referencia medicas es de un promedio regular

2
II. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN

2.1 ANTECEDENTES

La norma es de cumplimiento obligatorio por el personal de salud, el cual debe

conocer y aplicar los procedimientos y protocolos de atención según su
capacidad resolutiva, agotando todos los medios de valoración y tratamiento
antes de realizar una referencia, esto enmarcado en la Norma Nacional de
Referencia y Contrareferencia bajo Resolución Ministerial Nº 0039 del 30 de
enero del 2013.

La Política Nacional de Salud incorpora la gestión de calidad en los

establecimientos de salud como una estrategia para mejorar la oferta de servicios
de salud que respondan a las necesidades y expectativas de la población,
logrando el desarrollo de procesos estandarizados, sostenibles y de gestión en
los establecimientos de salud orientados a uniformar la atención en salud a la
que tiene derecho a acceder toda la población boliviana sin ningún tipo de
discriminación1

Al no encontrar antecedentes de estudios a nivel local, pasamos a describir

investigaciones que se realizaron en otra Red de salud del municipio de La Paz
y otros estudios fuera del país.

 En el 2007 se realizó un artículo retrospectivo para demostrar el impacto de

la implementación del formulario de referencia y contrareferencia en los
Servicios de Salud para su utilización en los diferentes niveles de atención,
estudio realizó en el centro de salud Obispo Indaburo perteneciente a la Red
de Salud Noroeste de la ciudad de La Paz, recopilando datos desde el año
1996 hasta el 2007. 12 años de seguimiento, referidas a los diferentes Centros
y Hospitales y las contrareferencias al Servicio que emitió, se elaboraron
varias tablas las cuales mostraron los diferentes flujos tanto de ida como de
vuelta de la información de los diferentes centros y de hospitales. Por los

3
 datos presentados se evidencia que la contrareferencia no es una práctica
habitual, sobre todo en los Hospitales, siendo necesario fortalecer la
referencia y contrareferencia en todo el Sistema de Salud, a través de la
difusión de las normas vigentes e implementar una evaluación y seguimiento
continuo al cumplimiento de las mismas, garantizando de esta manera el
desarrollo de los vínculos institucionales como un eslabón que permita unir a
todos los Establecimientos de Salud, el no contar con esta información, es
trabajar a ciegas, como si no deseáramos conocer los resultados de nuestros
propios esfuerzos.2

 Investigación realizada por Erika Ramírez Buelvas y Nirlis Viana Guzmán,

sobre Evaluación del Sistema de Referencia y Contra - referencia en el
Servicio de Urgencias de la Empresa Social del Estado, Hospital Local Arjona,
especialización gerencia en salud, Universidad de Cartagenas en Salud XVII,
2012, donde se determina que de acuerdo con los hallazgos, la referencia y
contra - referencia de pacientes en el Hospital debe ser objeto de un proceso
de mejoramiento continuo de la calidad, tanto en los aspectos técnico-
operativos como de gestión y articulación con los diferentes niveles de
atención, lo que implica necesariamente la evaluación, rediseño operacional
y atención debida a las diversas alternativas de satisfacción del usuario de los
servicios de salud, mejoramiento en los aspectos humanos, y de logística del
servicio3

 En el artículo original realizado por los Drs.: Rossy Quimbert Montes y Héctor
Mejía Salas, sobre el Análisis, de la referencia de pacientes a un hospital de
tercer nivel pediátrico, estudio descriptivo de las referencias de pacientes que
llegan al Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría", de la Revista Scielo,
publicado en la gestión 2013, tomando en cuenta la red de referencia, el nivel
de atención del que fue referido, justificación de referencias, calidad de las
mismas, diagnóstico dado, tratamiento indicado, coordinación y la necesidad

4
 de internación de estos pacientes. Resultados: Entre julio y septiembre de
2012, se realizaron 300 referencias, 51% fueron justificadas, y 49%
injustificadas. Según el nivel de atención, el 1er nivel fue el que tuvo más
referencias injustificadas, seguido del 3er nivel y luego del 2do nivel. El 1er
tuvo la mayor cantidad de referencias de mala calidad, con manejos errados,
trasladados sin personal médico ni ambulancia, independientemente del
estado del paciente, referidos directamente al tercer nivel sin coordinación
previa, saltando al segundo nivel.4

 Estudio realizado por Facultad de Medicina de la Universidad de Duke, centro

médico Duke, Centro Medico de Asuntos de Veterinaria de NC, EE. UU.
departamento de ciencias de la salud de la población, Cerrando el círculo de
derivaciones: un análisis de las derivaciones de atención primaria a
especialistas a un gran sistema de salud, con el objetivo de evaluar el sistema
de salud para cerrar el ciclo de derivaciones generados por registros médicos
electrónicos (EMR), estudio realizado en marzo 2017, mostro 103.737
intentos de programación de referencias analizadas, solo 36.072 (34.8%)
resultaron en citas completas y documentadas. De los intentos de
programación restantes, 18.531 (17,9%) fueron cancelados, 4.117 (4,0%) no
se presentaron, 4.640 (4,4%) fueron otros. Ej. Fecha programada para el pos
análisis, 40.377 (38.9%) no se habían documentado, para cerrar el ciclo de
derivaciones y la diferencia en tiempos de espera entre especialistas entre las
citas completas e incompletas impulsaron esta brecha, otros hallazgos
notables incluye la variación en altos tiempos de espera y las bajas
finalizaciones de citas documentadas.5

2.1.1 MARCO JURÍDICO

Marco jurídico del proceso del Sistema de Referencia y Contrareferencia en

salud hasta la actualidad. (Figura Nº 1) en Pág. 17

5
1.- En la Conferencia internacional sobre Atención Primaria de Salud celebrada
en Alma-Ata, Rusia se definió y otorgo reconocimiento internacional a la Atención
Primaria de Salud (A.P.S.), concibiéndola como la principal estrategia para
alcanzar la meta de salud de la población, intentando la equidad de acceso a la
atención médica y eficacia en la prestación de servicios.

La estrategia de A.P.S. constituyo el elemento central de las políticas nacionales

de salud y la respuesta sectorial a los problemas de salud. Esta meta valiente y
ambiciosa fue adoptada por el gobierno de entonces, con los médicos del Plan
Integral de Acciones en Áreas de Salud (P.I.A.A.S.), contribuyendo a mejorar
la salud debido al impacto de las actividades de Atención Primaria de Salud
(A.P.S.) en la educación y promoción de la salud, la alimentación y nutrición, el
abastecimiento de agua y saneamiento básico, la asistencia materno-infantil y la
planificación familiar, las inmunizaciones, la prevención y control de
enfermedades, el tratamiento de enfermedades, y acceso a medicamentos
esenciales, estas actividades contribuyeron y aun contribuye a mejorar los
indicadores de salud.

Para el logro de sus objetivos, fue fundamental la participación y el compromiso

de la comunidad con los programas de salud a través de la identificación de sus
propias necesidades.

La Participación comunitaria se constituye en el eje principal de las A.P.S. porque

la Atención Primaria en el país no habría podido implementarse sin la presencia
de sus dos instrumentos básicos: los Médicos P.I.A.A.S. y la participación
organizada de la comunidad atreves de los Comités Populares de Salud.

Con esta estrategia, la Atención Primaria de Salud da un salto cualitativo

importante, el medico ya no era un hombre omnipotente, debía compartir sus
conocimientos con el paciente, el medico debía ir y estar en la comunidad y no
esperar pasivamente en los servicios, debía trabajar conjuntamente, trasmitir sus
conocimientos como lo hizo con los Responsables Populares de la Salud

6
R.P.S., que podían tratar las Enfermedades Diarreicas Agudas (E.D.A.), las
Infecciones Respiratorias Agudas (I.R.A.), participar en las campañas de
vacunación como vacunadores, desparasitar, trabajar con las parteras empíricas
rescatando sus conocimientos y a la vez capacitar e involucrarlas para el trabajo
coordinado.

Fue importante la coordinación interinstitucional e intersectorial para la definición

y logros de metas, se trabajó con el sector de educación, las Fuerzas Armadas
(F.F.A.A.), la iglesia, Organizaciones no gubernamentales (ONG), la policía, los
sindicatos, las juntas vecinales, club de madres, la cooperación internacional a
través de la Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de
Salud (O.P.S.-O,M.S.), el Fondo de las Naciones Unidas Para la Infancia
(UNICEF)6

2.- Ley Nº 15629 “Código de Salud de la República de Bolivia (1978), en su

Art. 5, inciso e) A ser atendido por cualquier servicio médico público o privado
en caso de emergencia, al margen de cualquier consideración económica o del
sistema de atención médica a que pertenece el paciente7.

3.- Ley Nª 2426, Seguro Universal Materno Infantil (11/2002), Establece que
la Red de Servicios de Salud está conformada por los establecimientos de salud
de primer, segundo y tercer nivel de acuerdo a criterios de accesibilidad y
resolución.8

4.- Resolución Ministerial Nº 0736, (12/2002), establece regulaciones

relacionadas a las prestaciones y gestiones del Seguro Universal Materno
Infantil, uso de instrumentos como el formulario Nº 6 de Referencia y
Contrareferencia y el formulario Nº 7 de Registro de traslado de Emergencia;
además que para el trasporte, el establecimiento de origen que refiere al paciente
cubrirá los costos de traslado por vía terrestre (referencia y contrareferencia), con
cargo a la Cuenta Municipal de Salud – SUMI, ya sea en un vehículo del
establecimiento de salud (ambulancia) o trasporte público.9

7
5.- Decreto Supremo Nº 26875, Modelo de Gestión y Directorio Local de
Salud (DILOS) (12/2002), define que el acceso de la población a la red de
servicios de salud se realiza mediante establecimientos de salud del primer nivel
y estos refieren al paciente a establecimiento de segundo y tercer nivel; solo en
caso de emergencia comprobada, el paciente puede acceder directamente al
segundo o tercer nivel.10

6.- Modelo de Salud Familiar Comunitario Intercultural (06/2008), Modelo de

Salud SAFCI y DS 29601, que tiene como objetivo de contribuir a la eliminación
de la exclusión social sanitaria (traducida como el acceso a los servicios
integrales de salud), reivindicar, fortalecer y profundizar la participación social en
la toma de decisiones en la gestión de salud y brindar servicios de salud que
tomen en cuenta a la persona, familia y comunidad, por lo cual se constituye en
la nueva forma de sentir, pensar, comprender y hacer salud, que vincula y articula
a los médicos académicos y médicos tradicionales, con la persona y familia.11

La SAFCI reconoce y fortalece las organizaciones de la población lo que permite

interactuar con el servicio de salud en la toma de decisiones sobre la
planificación, ejecución, administración y seguimiento – control social de las
acciones de salud y el abordaje de las determinantes de la salud.

La SAFCI tiene como estrategia la promoción de la salud, la misma que se

operativiza a partir de cuatro mecanismos (educación para la vida, participación
social, alianzas estratégicas y reorientación de los servicios de salud con
interculturalidad), se incorpora en la norma la implementación oportuna de la
referencia y contrareferencia entre la medicina académica y la medicina
tradicional. Los principios de la SAFCI son la integralidad, participación social,
intersectorialidad e interculturalidad y se concretiza mediante dos componentes:
modelo de atención y modelo de gestión participativa y control social en salud.

8
7.- Decreto Supremos Nº 29601, que en el párrafo II del artículo 10 del capítulo
II Estructura de la Red de Salud, indica Según la atención requerida el
responsable de la misma podrá realizar la referencia y retorno de un nivel a
otro, siendo la puerta de ingreso a la Red de Servicios el establecimiento de
primer nivel. La atención de emergencia y urgencia serán la excepción12

8.- Nueva Constitución Política del Estado (10/2008), Se constituye en el

marco normativo que rige la organización y vida democrática del país, representa
un nuevo pacto social para garantizar el ejercicio de los derechos y
responsabilidades en función del logro del Bien Vivir, el Suma qamaña.
Desde la perspectiva de una concepción integral de la salud, y de la visión
integradora del marco constitucional, los capítulos y artículos 18, 30, 35, 40, 42,
44 establecen derechos y garantías que se relacionan con la generación de
condiciones saludables e implementan profundas trasformaciones en el plano
político, social y cultural, siendo concurrente con la renovación de la Atención
Primaria en Salud.

Cap. II “Derechos Fundamentales” Art. 18, Todas las personas tienen derecho
a la salud, el Estado garantiza la inclusión y el acceso a la salud de todas las
personas, el sistema único de salud será universal, gratuito, equitativo,
intracultural, intercultural, participativo, con calidad, calidez y control social.

Cap. IV ¨Derechos de las Naciones y Pueblos Indígenas Originario

Campesinos¨
Art. 30, inciso II, En el marco de la unidad del Estado y de acuerdo con la
Constitución las naciones y pueblos indígena originario campesinos gozan de
ciertos derechos entre ellos el derecho al sistema de salud universal y gratuito
que respete su cosmovisión y prácticas tradicionales (derecho 13).

Cap. V ¨Derechos Sociales y Económicos¨ Art. 35 El Estado, en todos sus

niveles, protegerá el derecho a la salud, promoviendo políticas públicas

9
orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito
de la población a los servicios de salud.

Art. 40 El Estado garantizará la participación de la población organizada en la

toma de decisiones y la gestión de todo el sistema público de salud.

Art. 42 Es responsabilidad del Estado promover y garantizar el respeto, uso,

investigación y prácticas de la medicina tradicional rescatando los conocimientos
y prácticas ancestrales desde el pensamiento y valores de todas las naciones y
pueblos indígena originario campesinos.

Art, 44 Todas las bolivianas y bolivianos tiene derecho a acceder a la seguridad

social, mismos que no podrán ser privatizados ni concesionados.13

9.- Resolución Ministerial Nº 737 Reglamento de la SAFCI (04/2009)

Art. 22 Funciones Básicas del Primer Nivel, d) Aplicación de la normativa de
Referencia y Retorno de usuarios, incentivando cambios de actitud en el equipo
de salud de los tres niveles, no solo hacia la persona sino también a la familia y
la comunidad (Norma Nacional de Referencia y Retorno). Art. 23, El segundo
Nivel, Se articula con el primer y tercer nivel además con el sistema medico
tradicional mediante el componente de referencia y retorno. Art. 24 El Tercer
nivel, Su misión es la de resolver problemas de salud de usuarios, cuya gravedad
ha excedido la capacidad resolutiva de los establecimientos de segundo nivel, se
activa mediante el componente de referencia y retorno.14

10.- Ley Nª 031 ¨Ley Marco de Autonomía y Descentralización – Andrés

Ibáñez¨ (07/2010) Art. 81 Salud, inciso I, numeral 1, 4 y 5, Elaborar la política
nacional de salud y las normas nacionales que regulen el funcionamiento de
todos los sectores, ámbitos y practicas relacionadas con la salud. Ejercer la
rectoría del Sistema Único de Salud en todo el territorio nacional, con las
características que la Constitución Política del Estado establece, de acuerdo a la

10
concepción del vivir bien y el modelo de salud familiar comunitario intercultural y
con identidad de género. Garantizar el funcionamiento del Sistema Único de
Salud mediante la implementación del Seguro Universal de Salud en el punto de
atención de acuerdo a la Ley del Sistema Único de Salud.

Inciso III, numeral 1, Gobiernos Autónomos Departamentales, inciso b, d, f,

g y n Ejercer la rectoría en salud en el departamento para el funcionamiento del
Sistema Único de Salud, en el marco de las políticas nacionales. Proveer a los
establecimientos de salud del tercer nivel, servicios básicos, equipos,
mobiliarios, medicamentos, insumos y demás suministros, así como supervisar y
controlar su uso. Planificar la estructuración de redes de salud funcionales y
de calidad, en coordinación con las entidades territoriales autónomas municipales
e indígena originario campesinas en el marco de la Política Nacional de la Salud
Familiar Comunitaria Intercultural. Establecer mecanismos de cooperación y
cofinanciamiento en, coordinación con los gobiernos municipales e indígena
originario campesinos, para garantizar la provisión de todos los servicios de salud
en el departamento. Cofinanciar políticas, planes programas y proyectos de salud
en coordinación con el nivel central del Estado y las entidades territoriales
autónomas en el departamento.

Numeral 2, Gobiernos Municipales Autónomos, incisos c, e, f, g, Administrar

la infraestructura y equipamiento de los establecimientos de salud de primer y
segundo nivel de atención organizados en la Red Municipal de Salud Familiar
Comunitaria Intercultural. Ejecutar el componente de atención de salud haciendo
énfasis en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad en las
comunidades urbanas y rurales. Dotar la infraestructura sanitaria y el
mantenimiento adecuado del primer y segundo nivel municipal para el
funcionamiento del Sistema Único de Salud. Dotar a los establecimientos de
primer y segundo nivel de su jurisdicción: servicios básicos, equipamiento,

11
mobiliario, medicamentos, insumos y demás suministros, así como supervisar y
controlar su uso.15

11.- Reglamento a la Ley Nº 475 ¨Prestación de Servicios de Salud Integral¨

(12/2013) Cap. I Disposiciones Generales Art. 2 Definiciones, inciso c,
Redes funcionales de servicios de salud, Es aquella conformada por
establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel, de los subsectores
públicos, de la seguridad social a corto plazo y el privado con o sin fines de lucro,
articulados mediante el componente de referencia y contrareferencia
complementados con la medicina tradicional ancestral boliviana y la estructura
social en salud.16

12.- Resolución Ministerial Nº 0017 Norma Nacional de Caracterización del

Sistema Nacional de Emergencias en salud (01/2017), se aprueba el
documento con el propósito de brindar un mejor funcionamiento y articulación del
Sistema de Referencia y Contrareferencia, por medio de los centros
Coordinadores de Emergencia en Salud: Nivel Nacional, rector/normativo y
coordinador/operativo interdepartamental e internacional; Nivel Departamental
como coordinador/operador a nivel departamental; y Nivel Municipal como
operativo a nivel municipal17

13.- Ley Nª 1152 ¨Sistema Único de Salud Universal y Gratuita¨ (04/2019)

Cap. II ¨Procesos y Procedimientos para la Atención¨ Art, 13 Referencia a
Establecimientos de Salud de Mayor Complejidad para Atención
Hospitalaria

I. El personal de salud de los establecimientos de salud del Primer Nivel de

Atención, previa evaluación y según criterio clínico, deberá referir al
paciente que requiera atención hospitalaria en otro establecimiento de
Primer Nivel con mayor capacidad resolutiva o a hospitales de Segundo o

12
 Tercer Nivel, cumpliendo la normativa de Referencia y Contrareferencia
de manera adecuada, justificada, oportuna y con boleta de referencia
correctamente elaborada.

II. El personal de salud de los Hospitales de Segundo Nivel de Atención,

previa evaluación y según criterio clínico, podrá referir al paciente a un
Hospital de Tercer Nivel cumpliendo la normativa específica vigente de
manera adecuada, justificada, oportuna y con boleta de referencia
correctamente elaborada.

III. La atención en establecimientos de salud privados bajo convenio con el

Ministerio de Salud se realizará sólo cuando el servicio requerido no exista
en el subsector público o cuando el mismo esté saturado y,
necesariamente, mediante referencia justificada de los establecimientos
de salud del subsector público de Tercer Nivel de Atención y
excepcionalmente del Segundo Nivel.

IV. El Ministerio de Salud es responsable de identificar en cada

departamento los establecimientos de salud privados que pueden
responder en caso de necesidad probada y por la gestión de los convenios
con los mismos.

V. El Ministerio de Salud emitirá el listado de los establecimientos de salud

privados con convenio vigente para información de los hospitales públicos.
Todos los casos de emergencia o urgencia referidos a un
establecimiento de salud de mayor complejidad requieren la estabilización
previa del paciente antes de su referencia y el control permanente del
personal de salud calificado durante su traslado y acompañado, de ser
posible, por uno de sus familiares o allegado.

13
 Entendiendo que emergencia es la situación de salud que se presenta
repentinamente, requiere inmediato tratamiento o atención ya que lleva
implícito una alta probabilidad de riesgo de vida del paciente y urgencia
que también se presenta repentinamente, pero sin riesgo de vida del
paciente y puede requerir asistencia médica dentro de un periodo de
tiempo razonable ya sea para calmar la signo-sintomatología o para
prevenir complicaciones mayores.18

VI. El establecimiento de salud que refiere al paciente, debe conocer o verificar

previamente que el hospital al que refiere al paciente cuente con la
capacidad resolutiva necesaria para la atención adecuada del mismo.

VII. El personal del establecimiento de salud retendrá el original o una copia

legible de la boleta de referencia del paciente

Art, 14 Referencia a Establecimientos de Salud de Mayor Complejidad para

Atención Ambulatoria de Especialidad:
I. La persona referida a un servicio de salud de mayor complejidad para consulta
y/o tratamiento ambulatorio por un especialista, debe contar con la Boleta de
Referencia correspondiente y con toda la información clínica necesaria para
facilitar su ingreso y atención en el establecimiento de salud al que fue referida.

II. El personal del Hospital de segundo o tercer nivel de atención que atiende a
un paciente referido, deberá exigir obligatoriamente la boleta de referencia y toda
la información clínica del paciente generado en el establecimiento de salud que
refiere, para la atención especializada correspondiente.

III. El personal del establecimiento de salud retendrá el original y entregará una

copia legible de la boleta de referencia al paciente.

14
IV. El costo de la atención de los pacientes referidos de establecimientos de
salud de primer o segundo nivel a Hospitales de tercer nivel, cuya resolución
corresponde al primer o segundo nivel de atención será asumido por el municipio
del establecimiento de salud que realizó la referencia de manera
injustificada.

V. Aquellos pacientes referidos que sean diagnosticados por el especialista

tratante con una patología crónica, embarazos de alto riesgo obstétrico,
niños con desnutrición crónica y que requieran atención periódica en el
hospital de mayor complejidad, serán registrados en el establecimiento de
salud que recibe la referencia en una lista de personas con patología
crónica para posteriores atenciones, con el propósito de evitar otras
referencias del primer nivel y para fines de cobros y pagos intermunicipales.

VI. Las interconsultas entre especialidades requerirán solamente de la solicitud

respectiva y podrán realizarse de forma remota en el consultorio del programa
TELESALUD para patologías crónicas estables, de acuerdo a normativa vigente.

Art. 15 Referencia de Pacientes para Servicios Complementarios:

I. Cuando el establecimiento de salud no cuente con los medios para la
realización de exámenes complementarios, podrá referir al paciente a otro
establecimiento de salud portando la solicitud de exámenes de laboratorio,
gabinete o servicios de sangre (Documento 8, Anexo 3) emitida por el personal
de salud del establecimiento solicitante y su documento de identidad, no
requiriendo boleta de referencia.

II. El establecimiento de salud que realiza los exámenes o servicios solicitados,

debe registrar correctamente los datos del paciente en el reporte de resultados
de exámenes de laboratorio, gabinete o servicios de sangre (Documento 9,
Anexo 3) que será remitido al establecimiento de salud solicitante

15
Art. 16 Contrareferencia de Pacientes, El médico del establecimiento de salud
que realizó la atención de la persona referida, una vez concluida la misma, debe
cumplir con la contrareferencia del paciente al establecimiento de salud de
origen, de acuerdo a la Norma de Referencia y Contrareferencia y acompañando
una copia de la epicrisis, con el fin de que el establecimiento de salud de origen:

• Esté informado del resultado final de la atención.

• Supervise el cumplimiento del tratamiento ambulatorio prescrito.
• Efectué el seguimiento del paciente.
• Retroalimente al personal con la información pertinente para la mejora
continua de la calidad de la atención.

El sistema de atención en salud, requiere de una adecuada estructura

organizativa, llamada ingeniería de procesos, dentro de este requiere la atención
medica efectiva, es decir del total de los servicios que se prestan a las personas
para la atención de la salud y enfermedad como actividades de promoción a la
salud, prevención y diagnóstico oportuno, tratamiento, referencia y
contrareferencia si lo requiere para su mejor tratamiento, recuperación y
rehabilitación deberá ser accesible para el usuario19

16
 FÍGURA Nº 1

MARCO NORMATIVO DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

LÍNEA DE TIEMPO

Diagnóstico de la Ley 1152 Sistema

DS Nº 26875 Modelo Nueva Norma Nacional de
Declaración utilización de la Único de salud
RM Nº 0736 de Gestión y DILOS Constitución Política Referencia y
de Alma Ata Norma Referencia y Universal y Gratuita
(12/2002) (12/2002 del Estado (10/2008) Contrareferencia
(1978) Retorno (09/1910) (04/2019)
(2013)

1978 - 2002 - 2008 - 2009 - 2010 - 2012 - 2013 - 2017 – 2019

Ley Nª 15629 Ley Nª Ley Nª 031 Ley Marco de

2426 D.S. 29601 Norma Revisión actualización Reglamento
Código de Autonomía y
Seguro Modelo de Salud Nacional adecuación de la Ley 475
Salud de Descentralización Andrés
Universal SAFCI (06/2008) Referencia y Norma Referencia y (12/2013) RM Nº 0017 se aprueba la
Salud de la Ibáñez (07/2010
Republica Materno Retorno Contrareferencia Norma Nacional de
Infantil (21/10/2008) (06/07/2012 Caracterización del Sistema
(1978)
(11/2002 Nacional de Emergencia en
Salud (01/2017)
RM Nº 737
Reglamento SAFCI
(04/2009)

Fuente: Elaboración propia, complemento a la Norma Nacional de Referencia y Contrareferencia 2013

17
 2.1.2 DESCRIPCIÓN DE LAS REDES DE SALUD

Las Redes de Salud deben estar conformadas por la Red Municipal SAFCI y la
Red de Servicios que deben establecer una interrelación entre establecimientos
de salud (infraestructura, equipamiento, insumos) pero ante todo estableciendo
redes de vinculación de personas e intercambio de información, de saberes, de
consejos, que se deben proyectar en y hacia la persona, familia y comunidad,
estas redes deben estructurarse y funcionar en base a tres grupos de recursos:

Recursos Materiales a cargo de los gobiernos municipales compuestos por

infraestructura, equipamiento e insumos.

Recursos Humanos dado por las instancias jerárquicas de los subsistemas

asignados a los establecimientos de salud tomando en cuenta cantidad y calidad,
categorías profesionales, técnicas y administrativas.

Recursos Financieros que proviene de diferentes fuentes.

La poblacion del área de influencia de las redes se caracterizan desde un punto

de vista demográfico, epidemiológico y socioeconómico, por lo que debe ser
clasificada tomando en cuenta las siguientes variables:

 Estructura por grupos de edad y distribución por sexo

 Crecimiento observado en la poblacion en los últimos periodos censales
 Nivel socioeconómico
 Aseguramiento en salud
 Cultura y etnia
 Migración y variaciones estacionales

Cada Red debe tener establecido los niveles de gestión responsables de

efectivizar su funcionamiento.

18
El Ministerio de salud, responsable de la rectoría del sector salud para lograr el
Vivir Bien de la poblacion, garantiza la inclusión y el acceso a la salud de todas
las personas sin exclusión ni discriminación.

El Servicio Departamental de salud que depende técnicamente del Ministerio de

Salud y administrativamente de la Gobernación, está encargado de la
implementación del Sistema Único de Salud Familiar Comunitaria
Intercultural, coordinando y supervisando la gestión de las Redes de Salud (Red
de Servicios, Red Municipales SAFCI) del departamento, en directa y
permanente coordinación y articulación con los gobiernos municipales, la
estructura de la gestión participativa y control social ( Estructura social SAFCI)
con el propósito de mejorar la calidad de vida de la población.

La Red de Servicio es parte la de red de salud y cada red debe estar conformada
por un conjunto de establecimientos y servicios de salud de primer, segundo y
tercer nivel articulados mediante el componente de referencia y retorno de
pacientes respetando la puerta de ingreso al sistema, siendo la excepción la
urgencia/emergencia

2.2 . JUSTIFICACIÓN

El Sistema de Referencia y Contrareferencia debe cumplir como el propósito que

es el de crear valor público. Valor que garantice la calidad, continuidad y
seguimiento de los servicios; Controlar el costo de servicios, uso efectivo de
recursos escasos y el de asegurar la satisfacción del paciente y del proveedor
(Fígura Nº 2/ Pág. 20)

El corazón de un Sistema de Referencia y Contrareferencia es, sin duda un

sistema de información que permita realizar seguimiento, por lo tanto, los
formularios deben contar con la información necesaria del paciente a ser referido
y contrareferido para cumplir con el respectivo seguimiento, otro elemento

19
indispensable es la cartera de servicios instrumento donde debe indicar las
características de los servicios que ofrece cada nivel de atención.

FÍGURA Nº 2

PROPÓSITO DE SRC: CREAR VALOR PÚBLICO

Garantizar: Controlar:
Calidad - Costos de servicios
Continuidad - Uso efectivo de
VALOR recursos escasos
seguimiento

Asegurar:
- Satisfacción pacientes
- Satisfacción proveedores

Fuente: Socios para la reforma del sector salud, Cartilla de Políticas, SRyCR en los
servicios de salud, Perú, agosto, 2004

Actualmente el Personal de Salud refiere de manera poco adecuada sin cumplir

los criterios de calidad de la referencia, puede ser por el desconocimiento o por
una débil difusión promoción de la Norma Nacional del Sistema de Referencia y
Contrareferencia vigente desde 2013.

Los centros integrales no emiten la contrareferencia requisito para continuar con

la atención en los centros ambulatorios esto sucede dentro de la misma red de
salud, también mencionar la ausencia de la contrareferencia de 2do y 3er nivel
de atención a establecimientos de salud que dio origen a la referencia.

Viendo la necesidad latente por la que pasan los pacientes que son los más
afectados en busca de respuestas que alivie el problema de salud en el que se

20
encuentran y no habiendo encontrado estudios a nivel local referente al tema, el
trabajo de investigación pretende realizar un diagnóstico de la calidad de registro
de los formularios Nº 1 de referencia de manera Adecuada, Justificada y de forma
Oportuna e identificar posibles soluciones que contribuyan al cumplimiento de la
norma y cumplimiento de criterios que ayudaran a medir la calidad de la
referencia en los centros de salud de la Red de Salud Nº 5 Sur, cuyo beneficio
será para la población que habita la zona sur.

En la actualidad en Bolivia, no se cumple con el Sistema Nacional de

Emergencias en Salud estructurado, que brinde servicios de atención, con la
participación de un conjunto de instituciones entre públicos y privados adscritos
al ministerio de salud atreves de los centros coordinadores de emergencia de
salud, como se detalla en el documento publicado el año 2017, con el número de
publicación 433 del Ministerio de Salud, que aún no fue socializado

La atención pre hospitalaria e inter hospitalaria debe ser comprendida en toda su

extensión como un sistema encadenado donde las personas y las instituciones
trabajen coordinadamente, con el fin de brindar atención oportuna y de calidad.

La Norma Nacional de Referencia y Retorno publicada el año 2008, no fue

fortalecida con el cumplimiento de todos los niveles de atención (1ero, 2do y 3er
nivel), la misma fue modificada a través de la Resolución Ministerial Nro.
0039/2013, y tiene como objetivo principal fortalecer las redes funcionales de
salud para resolver problemas de salud del usuario externo ante situaciones de
emergencia y urgencias, pero, esta poco organizado y con poca coordinación a
niveles Nacional, Departamental y Municipal sin cumplir estándares adecuados
de comunicación.

Dentro del manejo de la referencia y contrareferencia no existe un instrumento

de seguimiento que permita coadyuvar en la solución de los problemas que se
presentan en los tres niveles de atención del sistema de salud.

21
Mencionar que, para el traslado de un paciente a otro nivel de atención de mayor
complejidad y capacidad resolutiva, si existen las redes de ambulancias, pero sin
el equipamiento necesario y adecuado, en caso de no acceder a la ambulancia,
se pude acudir a otras movilidades como la de bomberos, policía o privado, pero
esta desorganización trae la mala calidad de atención, que el usuario expresa.

El Sistema Nacional de Emergencias en Salud, se encuentra respaldado con la:

Norma Nacional de Referencia y Contrareferencia, Norma Nacional de
Caracterización del Sistema Nacional de Emergencia en Salud y La Norma
Nacional de Ambulancia Terrestre, la cual tendrá como rol principal contar con un
Centro de Coordinación Nacional, Departamental y Municipal (con
infraestructura, equipamiento, personal capacitada y provisión de insumos).
Contemplado dentro de política SAFCI y la Red de Servicios de Salud.

Las Redes de Salud son el brazo operativo del Servicio Departamental de Salud
La Paz (SEDES – LA PAZ), institución desconcentrada del Gobierno Autónomo
del Departamento de La Paz, con la misión de coadyuvar a mejorar la oferta de
servicios de salud integrales y con capacidad resolutiva, a través de procesos de
calidad de atención, asociados al cumplimiento de políticas y programas de
salud, la gestión de recursos humanos, infraestructura y equipamiento, con la
finalidad de facilitar el acceso de toda la población a las Redes funcionales de
salud, caracterizada por niveles de atención

La Red de Salud Nº 5 Sur del municipio de La Paz, será escenario de la

investigación por tanto describiremos el contexto geográfico, el funcionamiento,
estructura, población y número de establecimientos que conforman, y como se
articula mediante el sistema de referencia y contrareferencia, entendida como un
proceso administrativo para envió – recepción – regreso de paciente con el
propósito de brindar una atención cumpliendo criterios de calidad de referencia.

22
 2.2.1. RED DE SALUD Nº 5 SUR

El Macro Distrito Sur, está ubicada en la región geográfica más baja de la ciudad
de La Paz, con clima privilegiado con variaciones de 12 a 20ºC, con zonas
irregulares que hacen de la vista y paisaje una característica acogedora y
especial para la población.

En el Macro Distrito Sur, coexisten dos Subalcaldias, de la Zona Sur (Obrajes) y

de la zona de Mallasa, 150 urbanizaciones y/o zonas distribuidos en los Distritos
Municipales 18, 19, 20 y 21, definida territorialmente desde la zona de Bajo
Llojeta hacia lo Oeste, Chasquipampa al Este, Alto Irpavi al Norte, y Mallasa al
Sur, con una extensión territorio estimada de 9.683 hectáreas, con una población
estimada de 156.342 habitantes distribuidos por grupos etarios (dato extraído
del SNIS departamento 2018) (Fígura Nº 3)

FÍGURA Nº 3

DISTRIBUCIÓN DE PIRAMIDE POBLACIONAL

PIRAMIDE POBLACIONAL - 2018

RED DE SALUD Nº 5 - SUR 95 y +
90-94
85-89
80-84
HOMBRES MUJERES 75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
-11000
-10000
-9000-8000-7000-6000-5000-4000-3000-2000-1000 0 10002000300040005000600070008000900010000
11000

Fuente: SNIS, Población gestión 2018

23
Conviven en este territorio sur, segmentos de la población que pertenecen al de
mayor ingreso, con segmentos de la población de menor ingreso, por lo tanto,
existe un índice de desarrollo desigual. No extraña que la situación de salud se
refleja con diferentes perfiles epidemiológicos y diferentes necesidades de
atención: por una parte los segmentos de la población con mayores ingresos
sufren de enfermedades como la obesidad, diabetes, enfermedades
cardiovasculares etc.; en contraste, a los segmentos de población de menores
ingresos que sufren de desnutrición, enfermedades gastrointestinales agudas,
infecciones respiratorias agudas, complicaciones del embarazo, parto, posparto,
y todas aquellas a las que la pobreza los expone día a día.

Los segmentos de población de menores ingresos son los más numerosos, de

origen migratorio de áreas rurales de altiplano y de otros departamentos
dedicados a diversas labores. Habitando en laderas de cerros con condiciones
carentes de alcantarillado, agua potable por cañería e inseguridad ciudadana. En
tanto, los segmentos de población de mayor ingreso gozan de la satisfacción de
sus necesidades básicas y aún más, se constituyen en poblaciones de alto
consumo de necesidades creadas por el mercado. Es de hacer notar que en
ambos segmentos de la población manifiestan problemas de salud mental
comunes, ya sea por carencia o por exceso y estas son: estrés, ansiedad,
depresión y de somatizaciones que estas producen y detectados en los servicios
de salud.

Asimismo, debemos considerar la población de trabajadores y trabajadoras que

descienden de la ciudad de El Alto a cumplir labores cotidianas, mayormente
informales, las mismas que son consumidoras de diferentes servicios,
especialmente de salud. 20

La Red de Salud Nro. 5 Sur, que en sus “inicios denominado distrito de salud,
solo contaba con cuatro establecimientos de salud ( Bolognia, Cota Cota,
Chasquipampa y Bella Vista) atendidos por un médico y una auxiliar de
enfermería, quienes realizaban trabajo de comunidad dos veces a la semana, en

24
coordinación con médicos tradicionales (parteras), las infraestructuras de los
establecimientos eran alquiladas y auto sostenible, a los controles prenatales se
les daban víveres y leche, posterior se instauran los seguros públicos” 21.

En la actualidad la Red de Salud Nº 5 Sur está conformada por 12

establecimientos de salud de primer nivel pertenecientes al sistema público y
distribuidos en cuatro distritos municipales, D - 18 (centros de salud ambulatorios
Alto Irpavi, Achumani y Bolognia), D - 19 (centros de salud integral de
Chasquipampa y centro de salud ambulatorio Cota Cota), D - 20 (centros
ambulatorios Mallasa y Mallasila ), D - 21 ( centro de salud Integral Bella Vista,
centros ambulatorios Obrajes, Alto Obrajes, Alto Seguencoma y Bajo Llojeta) y
como establecimiento de segundo nivel el Hospital Municipal Los Pinos

En caso que el usuario requiera tratamiento, o para que se le realice exámenes

complementarios de diagnóstico o atención en estado crítico (urgencia o
emergencia), una vez resuelto el problema de salud del usuario garantiza que
este sea contra referido a su establecimiento de origen para su seguimiento y
control posterior.

Cada Red representa un núcleo de acción estratégica del sector salud, pues
dentro del contexto normativo se le asigna competencias y responsabilidades en
la gestión de la salud pública, por tanto, cada Coordinación de Red deberá
desarrollar tareas importantes enmarcadas en el modelo, hoy Política de Salud
SAFCI. La Red es una estructura funcional, vale la pena aclarar que en ella
convergen diversas condiciones geográficas, sociales, culturales, económicas,
políticas y religiosas, una de sus responsabilidades es cumplir con la referencia
de forma adecuada, justificada y oportuna

La Red de Salud 5 Sur, desde la gestión 2017 viene intentando conformar el

Comité de Referencia y Contrareferencia, en sus inicios solo se contó con la
participación del personal del primer nivel, posteriormente según la necesidad y

25
demanda se incorpora al segundo nivel, por el 1er nivel de atención participaron
(Coordinador de Red, responsables de los centros de salud ambulatorios e
integrales) y por el 2do nivel de atención (Director y jefes de servicios del Hospital
Municipal Los Pinos), las reuniones se las venía realizando cada mes, a
diferencia de la norma que indica que las reuniones deben ser trimestrales, sin
embargo, por múltiples actividades de los principales actores las mismas no se
llegaron a cumplir, como primera actividad del Comité de la Red de Salud Nº 5
Sur, fue el de revisar el llenado adecuado de los formularios de referencia
enviados por los establecimientos de primer nivel al segundo nivel de atención
quedando en:

Mejorar el llenado sobre todo motivo de referencia, establecimiento receptor y

otros acuerdos.

En motivo de referencia no se debe anotar simultáneamente varias casillas. Si

se referee a un paciente para atención de emergencia, el servicio hospitalario
solicitará los estudios que se requieran. Si es interconsulta, el especialista
procederá de la misma forma.

Según la norma dice que el profesional que realizara la respectiva referencia

debe tomar en cuenta Capacidad resolutiva (de acuerdo a la cartera de servicios),
Accesibilidad y Oportunidad

Establecimiento receptor, según norma una vez identificado el establecimiento

de destino se debe anotar claramente el establecimiento y/o unidad o servicio del
mismo, donde se envía al paciente.

Entre los otros acuerdos que quedaron están:

• El hospital enviará mensualmente la cartera de servicios en caso de

modificaciones

26
 • Primer y segundo niveles deben actualizar a su personal sobre la Norma
de Referencia Contrareferencia y el correcto llenado del formulario (Ej.
anotar el hospital y especialidad al que se refiere)

• Cuando se refiera por emergencia, recomendar al paciente que se

presente en el hospital inmediatamente, caso contrario el formulario se
invalida.

• En caso de Rx para descartar displasia de cadera, se solicita que el

servicio del hospital envié a los centros de salud el informe
correspondiente.

• El director del hospital emitirá instructivo a su personal, para el

cumplimiento de la contrareferencia.

• Los responsables de los centros de salud ambulatorio deben comunicar al

segundo nivel cuando suspenda la atención.

• Los centros de salud no emitirán el formulario de referencia sin haber

atendido al paciente.

Los usuarios que son referidos como emergencia, son atendidos y devueltos a
las unidades operativas (centro de salud) pero sin contrareferencia del segundo
o tercer nivel es decir el personal médico del primer nivel quien debe seguir con
el tratamiento ambulatorio al paciente no tiene idea del tratamiento que recibió
durante la emergencia o algún plan a seguir o cunado debe retornar, este
problema con la incorporación del segundo nivel al comité está en proceso de
resolverse, sin embargo no así con el tercer nivel.

Como señala la norma el Comité a nivel de la Red Funcional debe estar

conformado por el Coordinador de Red, responsables municipales de salud,
Director del hospital de segundo nivel, representante del gobierno municipal y un
representante de la estructura social en salud, la Red de Salud 5 Sur no está
cumpliendo con la normativa de la conformación de comité ni con los criterios de

27
referencia puesto que los distintos problemas de salud siguen afectando a la
comunidad y siempre están cotizadas tanto las salas de espera de los centros de
primer nivel, como la sala de emergencia y consulta externa del segundo nivel.

Se evidencia también que muchos usuarios buscan atención hospitalaria sin

portar la respectiva referencia, lo que es un problema porque el segundo nivel no
puede negar la atención al usuario que se auto refiere a la consulta externa del
segundo nivel, se puede decir que el usuario lo hacen por desconocimiento, no
saben dónde deben buscar atención para solucionar los problemas de salud, por
lo tanto, se ven obligados a tener que pagar su consulta, recordemos que el
primer nivel de atención es la puerta de ingreso al sistema de salud.

Existen muchos otros factores que afectan al cumplimiento de este sistema, entre
los que más se destacan son; la falta de conocimiento del personal de salud sobre
el sistema de referencia y contrareferencia, la poca colaboración del personal de
salud, la falta de apoyo logístico y técnico para su movilización, la falta de
concientización tanto del personal de salud, así como de los usuarios, la falta de
comunicación entre los diferentes niveles de salud del sistema

Si no se da solución a los problemas, del sistema de referencia y

contrareferencia, de un primer a un segundo o tercer nivel de atención, no se
podrá brindar atención de calidad, ni corregir las distintas dificultades de salud
que afectan a la comunidad lo que implica más gastos económicos para la familia
y el estado, aumentando la insatisfacción de los pacientes que necesitan atención
de otro nivel de mayor capacidad resolutiva.

Una referencia debe cumplir con los criterios de: Adecuada, Justificada y
Oportuna. El incumplimiento de estos criterios de referencia se refleja en la
insatisfacción del usuario/ paciente, que lo único que busca es respuesta a su
problema de salud.

28
El personal médico de los establecimientos de salud identificó contradicciones en
el formulario y el instructivo de llenado, observaciones que influyen en la calidad
de la referencia adecuada, con la Ley 1152/2019 Art. 15, inciso I, se implementa
un nuevo formulario para la solicitud de examen de laboratorio, imagelología,
gabinete y sangre segura, por lo tanto, el formulario de referencia ya no sería
utilizado para la solicitud de estos servicios complementarios.

El Hospital Municipal Los Pinos segundo nivel de la Red de Salud Nº 5 Sur,

durante las gestiones 2018 aun enviaba las contrareferencia en los formularios
Nº 1 de referencias.

El Hospital Materno Infantil de la CNS aún continúo utilizando las boletas de

contrareferencia del SUMI.

Los establecimientos integrales (Chasquipampa y Bella Vista) no cumplen con la

remisión del formulario Nº 2 de contrareferencia como señala la norma, ya que
estos centros integrales reciben referencia de los centros ambulatorio en los
casos de Atención de parto, Pediatría, Ginecología y Nutrición.

Con la descripción de los problemas identificados llegamos a la conclusión que,

el segundo y tercer nivel de atención no valora la contrareferencia, como un
indicador de seguimiento al paciente, hasta su recuperación total o parcial y/o
alta médica.

El Dr. Carlos Tamayo, en su presentación señala: que la Estructura del sistema

de Referencia y Contrareferencia depende de varios elementos que deben
operativizarse en conjunto para que el sistema esté funcionando adecuadamente
y estos son:

Modelo de gestión y atención en salud de la política SAFCI que contiene

las estructuras:

- Comités Locales de Salud

- Consejo Social municipal de salud

29
 - Mesa Municipal de Salud

Manejo adecuado de la información compuesto de los siguientes

documentos:

- Expediente Clínico

- Formulario de Referencia

- Formulario de Contrareferencia/Epicrisis

- Formulario de Referencia y Contrareferencia comunitaria

- Cuadernos del SNIS, además de softwares del SNIS:

- SOAPS (Software de Atención Primaria en Salud)

- SICE (Sistema Informático Clínico Estadístico)

Otro elemento tal vez, el más importante es la implementación y cumplimiento

de la estrategia de Redes Integrales de Servicios de Salud RISS, entendida
como “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar,
servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está
dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el
estado de salud de la población a la que sirve”, y donde “La red de servicios no
se representa más como una pirámide de tipo jerárquico en la cual el primer nivel
de atención se encuentra en el nivel más bajo. La RISS se muestra de manera
horizontal con el primer nivel como eje del Sistema de Salud en contacto con la
persona, la familia y la comunidad” 22

30
III. MARCO TEÓRICO

3.1. EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO SALUD

«La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no

solamente la ausencia de afecciones o enfermedades». La cita procede del
Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, que fue
adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York
del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los
representantes de 61 Estados23, y entró en vigencia el 7 de abril de 1948. La
definición no ha sido modificada desde año.

Para el investigador Echeverri (2006) la salud es: ―un derecho esencial que
abarca la esfera del ámbito individual, público y social, por lo tanto, es transversal
a todos los intereses y necesidades de los habitantes agrupados que buscan la
protección social del estado a través de la eficiente y equitativa prestación de
servicios de salud, los diversos actores reclaman su participación en la toma de
decisiones sobre la utilización y destino de los recursos públicos.

Por tanto, si comprendemos que la salud es un medio que permite a los seres
humanos y a los grupos sociales desarrollar al máximo sus potencialidades, esta
sería como la condición sine qua non, que favorece el desarrollo del potencial
humano de cualquier persona. Las teorías antropológicas ya no la consideran
como una simple ausencia de enfermedad.

Bajo esta nueva conceptualización de la salud, las RISS impulsadas por la OPS
―reflejan un interés renovado por la necesidad de fortalecer los sistemas de
salud, combatir la segmentación y fragmentación y avanzar más hacia la
prestación de servicios más equitativos e integrales para todos los habitantes de
la Región.

En Bolivia desde el 2006 con la elaboración del Plan de Desarrollo Sectorial

(PDS) 2006 - 2010 y bajo la consigna de ―Movilizados por el derecho a la salud

31
y la vida, las autoridades de salud tienen la finalidad de velar por el pleno ejercicio
del derecho a la salud, como parte de las garantías constitucionales, planteando
desmercantilizar la salud para lograr un verdadero cambio al Sistema Único de
Salud Familiar Comunitario e Intercultural, a través de la estrategia de las redes
de salud.

En esta misma filosofía, la sociedad ha ido asumiendo roles cada vez más
protagónicos buscando un estado de bienestar integral, universal e incluyente
que garantice el cumplimiento pleno de este derecho, para mejorar su vida.

Definición de Servicios Integrales de Salud

Es el conjunto amplio, continuo de intervenciones de promoción, protección,

recuperación, rehabilitación de la salud, prevención, diagnóstico - tratamiento de
enfermedades, daños a la salud y cuidados paliativos, que las personas reciben
a través de los diferentes niveles de atención del sistema de salud y ámbitos de
desarrollo humano, de acuerdo a sus necesidades y a lo largo del curso y ciclos
de vida (OPS/OMS. MAYO 2008).

El Actual Sistema Boliviano de Salud

El Sistema Nacional de Salud, es el conjunto de entidades, instituciones y

organizaciones públicas y privadas que prestan servicios de salud bajo la
regulación del Ministerio de Salud, su organización es de acuerdo a la capacidad
resolutiva se refleja en tres niveles de atención:

1. El primer nivel de atención, donde se realiza la promoción, prevención,

consulta ambulatoria e internación de tránsito, está conformado por los
puestos de salud, centros ambulatorios de salud, policlínicos y
policonsultorios, la medicina tradicional y las brigadas móviles de salud.

De acuerdo al “Manual de evaluación y acreditación de establecimientos de

salud de primer nivel de atención”, este nivel es la PUERTA DE ENTRADA
AL SISTEMA DE SALUD.

32
 2. El segundo nivel de atención, es complemento del anterior nivel, donde
encontramos un grado mayor de complejidad y la internación hospitalaria en
las especialidades básicas de medicina interna, cirugía, pediatría, gineco ‐
obstetricia, anestesiología, con servicios complementarios de diagnóstico -
tratamiento y opcionalmente traumatología.

3. El tercer nivel de atención, es el nivel de mayor especialización y

capacidad resolutiva en cuanto a recursos humanos y tecnológicos está
constituido por la atención ambulatoria de especialidad, la internación
hospitalaria de especialidad y subespecialidad, los servicios complementarios
de diagnóstico y tratamiento de alta tecnología y complejidad; sus unidades
operativas son los hospitales generales e institutos u hospitales de
especialidades.

A su vez, los establecimientos de salud conforman tres distintos tipos de Redes

de Salud:

1. La Red de Salud Municipal, conformada por los establecimientos de primer

y segundo nivel de atención, que funciona bajo la responsabilidad del
Secretario de Salud (Ex Director Municipal de Salud).

A partir de 2013 el Gobierno Municipal es corresponsable de la provisión y

administración de la infraestructura, equipamiento, suministros e insumos
médicos del primer y del segundo nivel de atención.

2. La Red de Salud Departamental, conformada por las redes de salud

municipales y los establecimientos de salud del tercer nivel de atención del
departamento.

La responsabilidad técnica de esta red recae sobre el SEDES, y la

responsabilidad administrativa sobre la Gobernación, responsable de la
gestión de los recursos humanos. A partir de 2013 la Gobernación es
responsable de la provisión y administración de la infraestructura,
equipamiento, suministros e insumos médicos del tercer nivel de atención.

33
 3. La Red Nacional de establecimientos de salud está conformada en total
por los 3553 establecimientos de salud de Bolivia, que están estructurados en
cinco subsectores: Público, Seguridad Social, Instituciones privadas, Iglesia y
ONG. De éstos el 92% corresponde al primer nivel de atención, el 6,5% al
segundo nivel y el 1,5% al tercer nivel.

En su estructura, el Sistema Nacional de Salud comprende los subsectores

públicos, privado, de la seguridad social de corto plazo, las instituciones de
convenio con y sin fines de lucro y el sector de la medicina tradicional.

3.2 ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD

Es una estrategia clave para alcanzar un alto nivel de salud, que permita llevar
una vida económica y social productiva, representa el primer nivel de contacto de
los individuos, familia y comunidad con el sistema nacional de salud, llevando la
atención de salud al lugar donde residen y/o trabajan las personas, prestan los
servicios de promoción, atención tratamiento y rehabilitación necesaria para
resolver problemas de salud, por lo tanto debe estar asistida por sistemas de
envió de casos integrados, funcionales y que se apoyen mutuamente a fin de
llegar al mejoramiento progresivo de la atención sanitaria completa para todos,
dando prioridad a los más necesitados.24

3.3 SISTEMA DE SALUD

El Sistema Nacional de Salud está compuesta por el subsector público, subsector

de la seguridad social de corto plazo, salud privada y la medicina tradicional.

La fragmentación del sistema (sobre todo público y de la seguridad social) y la

segmentación (al interior de los entes gestores de la seguridad social) constituye
uno de los principales problemas del sistema, reproducen profundas inequidades
en el acceso al sistema de salud y a los servicios en particular. Según estudio de

34
la OPS/OMS, más del 77% de la población boliviana está excluida de los servicios
de salud. 25

3.4 RED FUNCIONAL DE SERVICIOS DE SALUD

Es el conjunto de recursos humanos, físicos y financieros de los establecimientos

de primer, segundo y tercer nivel, organizados y articulados según criterios
sociales, culturales, técnicos y administrativos de implementación y
sostenibilidad, para garantizar la capacidad resolutiva en salud con pertinencia,
idoneidad, oportunidad y efectividad desarrollando acciones de promoción de la
salud, prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.26

3.5 REDES DE SERVICIOS DE SALUD

Conformada por un conjunto de establecimientos de salud de primer, segundo y

tercer nivel, articulados mediante el componente de referencia y retorno, que
pueden pertenecer a uno o varios municipios, dependientes de los subsistemas:
públicos, de las cajas de salud a corto plazo y privados con o sin fines de lucro,
complementados con la medicina indígena/originaria/campesina y la estructura
social en salud. Puede darse en un solo municipio cuando tiene establecimientos
de salud de los tres niveles, lo que supone capacidad resolutiva resuelta, de lo
contrario deben asociarse entre municipios o establecer mancomunidades,
trascendiendo límites municipales, provinciales, departamentales y nacionales
para garantizar la capacidad resolutiva 27

3.6. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Es el conjunto de mecanismos mediante los cuales se articulan y complementan

los establecimientos del Sistema Único de Salud, que incluye los diferentes sub
sectores, la medicina tradicional y comunidad, con el propósito de brindar

35
atención médica oportuna, continua, integral y de calidad, dentro de la Red
Funcional de Servicios de Salud, garantizando el acceso al establecimiento de
salud de mayor capacidad resolutiva en caso que el usuario requiera tratamiento,
o para que se le realice exámenes complementarios de diagnóstico o atención
en estado crítico (urgencia o emergencia), una vez resuelto el problema de salud
del usuario garantiza que este sea contrareferido a su establecimiento de origen
para su seguimiento y control posterior.28

3.7. REFERENCIA

Es la remisión del usuario de un establecimiento de salud de menor capacidad

resolutiva a uno de mayor capacidad resolutiva con el objeto de solucionar un
problema de salud. También comprende la remisión de usuarios entre los
diferentes sectores de salud o con la medicina tradicional29.

El Formulario Nº 1 de referencia se utiliza en caso de pacientes que tengan que

ser derivados a otros establecimientos. Las notas de referencia se elaboran en
tres ejemplares (1 original y dos copias); la primera copia se entrega al paciente,
la segunda copia queda para el Comité de referencia y el original se incorpora en
el expediente. El formulario contiene lo siguiente: Datos generales del
establecimiento de salud que refiere, datos generales del paciente, resumen de
anamnesis y examen clínico, resultados de exámenes complementarios de
diagnóstico, diagnostico presuntivo, tratamiento inicial, firma del paciente y/o
familiar que da el consentimiento informado, motivo de referencia, datos del
establecimiento receptor, firma y sello del médico que refiere.30

3.8. CONTRAREFERENCIA

Es el procedimiento mediante el cual una vez resuelto el problema de diagnóstico

y/o tratamiento, se dirige al usuario al establecimiento de salud que lo refirió

36
inicialmente con el fin de que se lleve a cabo el control, seguimiento y/o continuar
con la atención integral.31

El formulario Nº 2 de contrareferencia se elaboran en tres ejemplares (1 original

y dos copias); la primera copia se entrega al paciente, la segunda copia queda
para el Comité de referencia y el original se incorpora en el expediente.

El formulario contiene: Datos del establecimiento al que retorna el usuario:

establecimiento de salud, fecha y hora, servicio referente, Red de salud se
contactó al establecimiento, nombre de la persona contactada. Identificación del
usuario: Nombre y apellido, domicilio, edad; datos clínicos: Días de internación,
sexo, peso, temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria; diagnóstico de ingreso, diagnóstico de egreso, evolución,
complicaciones, exámenes complementarios de diagnóstico, otros exámenes e
interconsultas, tratamientos realizados, seguimiento al tratamiento,
recomendaciones al paciente. Datos del establecimiento al que se realiza la
contrareferencia: Establecimiento de salud, municipio, Red de servicios, nombre
de acompañante, familiar y otros, contacto del establecimiento al que se realiza
la contrareferencia. Firma y sello del médico tratante, sello del establecimiento,
firma y nombre del usuario o acompañante32

3.9. CRITERIOS DE REFERENCIA

Son los argumentos o parámetros, incluidos en la norma y protocolos de atención

vigentes, las guías de atención con procedimientos interculturales de la medicina
tradicional y otros que orientan para la referencia de un usuario/a.33

Toda referencia debe contener los criterios de calidad que son adecuado,
justificado y oportuno (AJO) mismos 34 que permite medir la calidad de la
referencia

37
 3.10. REFERENCIA ADECUADA

Es aquella referencia realizada por el establecimiento de salud, que luego de

haber agotado su capacidad resolutiva según los procesos y procedimiento
establecidos en la norma evalúa la necesidad y oportunidad de remitir al usuario
a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva cumpliendo con el llenado
adecuado de instrumento de registro.35

3.11. REFERENCIA JUSTIFICADA

Es aquella referencia realizada por el establecimiento de salud que luego de

haber agotado su capacidad resolutiva según los proceso y procedimientos
establecidos en la norma que determina remitir al usuario a un nivel de mayor
complejidad dependiendo la necesidad de un diagnóstico y/o tratamiento
especializado.36

3.12. REFERENCIA OPORTUNA

Es aquella referencia por el establecimiento de salud que luego de haber agotado

su capacidad resolutiva según los procesos y procedimientos establecidos en la
norma remite al usuario a un nivel de mayor complejidad previendo la estabilidad
vital y el tiempo de traslado para la resolución del caso37

3.13. CAPACIDAD RESOLUTIVA

Son las habilidades y destrezas del equipo de salud de los establecimientos en

sus diferentes niveles de atención según su complejidad, para diagnosticar, tratar
y resolver problemas de salud de acuerdo al conocimiento y tecnología
(infraestructura, equipamiento e insumos) a su alcance, contribuyendo de esta
manera, a la solución del problema que aflige a la persona.38

38
El establecimiento de salud al que el paciente es referido debe tener la capacidad
para resolver el motivo de la referencia de acuerdo a su cartera de servicios, el
médico tratante se podrá guiar en la lista de prestaciones por nivel de atención.
Debe cumplir con la accesibilidad y con la oportunidad

3.14. RECTORÍA DE LAS REDES CON ENFOQUE DE REFERENCIA

La OPS define la rectoría en salud como el ejercicio de las responsabilidades y

competencias sustantivas de la política pública en salud en el contexto del nuevo
esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno.

Las Políticas Nacionales de Salud se expresan en la REGULACIÓN y

CONDUCCIÓN del Sistema Nacional de Salud.

Con el propósito de brindar un mejor funcionamiento y articulación se establecen

tres niveles de gestión, con características claramente definidas de acuerdo a su
dependencia y ubicación (Nivel Nacional, Departamental y Municipal)

La Norma Nacional de Referencia y Retorno en su primera edición aprobada

mediante Resolución Ministerial Nro. 1036 del 21 de noviembre del 2008, es
remplazada por la Norma Nacional de Referencia y Contrareferencia, Publicación
289 del 2013, La Norma Nacional de Caracterización del Sistema Nacional de
Emergencias en Salud, Publicación 433 y Norma Nacional de Ambulancia
Terrestres Publicación 430 del 2017, son las 3 Normas que se complementan
para el manejo del sistema de salud, prestar los servicios de salud a la
población de forma adecuada, que garantice la calidad, accesibilidad,
oportunidad, continuidad e integralidad del servicio.

3.15. SISTEMA NACIONAL DE EMERGENCIA EN SALUD (SNES)

Es un conjunto de instituciones públicos y privados adscritos al Ministerio de

salud, que tiene como rol principal la gestión de Urgencias/ Emergencias,

39
Catástrofes y Desastres en Salud. Es aprobado mediante Resolución Ministerial
Nº 0017/2017, y tiene como propósito el de brindar un mejor funcionamiento y
articulación del Sistema de Referencia y Contrareferencia, por medio de los
Centros Coordinadores de Emergencia en Salud a nivel:

 A Nivel Nacional, (Rector/Normativo, coordinador/operativo

interdepartamental e internacional), Centro Coordinador de Emergencia
de Salud Nacional (CCES- N). Dependiente de la dirección general de
salud. Parte normativa.

El CCES –N como instancia Nacional Tiene la tuición sin restricción , de

acceso directo a la base de datos e información tanto de CCES - D y
TSES – M, en el marco de sus atribuciones como ente normativo y rector
a nivel Nacional.39 (Fígura Nº 4) Pág. 41

 A Nivel Departamental, (Coordinador /operativo a nivel departamental),

Centro Coordinador de Emergencia Departamental (CCES-D).
Dependiente del SEDES. Instancia de coordinación/operativa en la
atención de urgencia, emergencia, catástrofe o desastre en salud en el
departamento, garantizando la atención pre hospitalaria y la referencia a
los pacientes o usuarios que solicitan los servicios y su admisión oportuna
en el establecimiento de los 4 niveles y con otras instancias concurrentes
al evento como ser bomberos, policía boliviana, SAR. FAB y otros.
(Fígura Nº 4)

 A Nivel Municipal: (Operativo a nivel municipal), a través de Transporte

Sanitaria de Emergencia de Salud Municipal (TSES – M) dependiente del
municipio. Instancia operativa que presta servicios de transporte sanitario
en casos de urgencia, emergencia, catástrofe y desastre en salud en el
Municipio, garantiza la tención prehospitalaria, interhospitalaria y de

40
 referencia a los pacientes o usuarios que solicitan los servicios y coordina
la admisión oportuna en el establecimiento de salud.40 (Fígura Nº 4)

Son niveles donde se optimiza el uso de los recursos para la atención de

emergencias, urgencias catástrofes o desastres en salud y cuyo propósito es el
de coordinar, administrar y apoyar a la red pública de servicios de salud del
departamento o municipio por medio de la comunicación eficiente, oportuna y
movilizar ordenadamente los recursos para las diferentes actividades de rescate,
traslado y atención entre los establecimientos de salud por niveles de
complejidad tanto públicos, privados , ONGs y otros.

FÍGURA Nª 4

ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DEL CENTRO COORDINADOR DE

EMERGENCIAS DE SALUD

GOBIERNO GOBIERNO
MINISTERIO DE AUTONOMO AUTONOMO
SALUD DEPARTAMENTAL MUNICIPAL

DIRECCION GENRAL DIRECCION

SERVICIO
DE SERVICIOS DE MUNICIPAL DE SALUD
DEPARTAMENTAL DE
SALUD
SALUD

CENTRO CENTRO COORDINADOR DE TRASPORTE SANITARIO

COORDINADOR DE EMERGENCIAS DE SALUD DE EMERGENCIAS DE
EMERGENCIAS DE DEPARTAMENTAL SALUD - MUNICIPAL
SALUD - NACIONAL

Fuente: Ministerio de Salud, Norma Nacional de Caracterización del Sistema de Emergencia en

Salud, Pág. 42

41
Los fines que deben cumplir los diferentes niveles de coordinación de urgencia y
emergencia medicas son: (Fígura Nº 5)

 El de facilitar el acceso rápido del usuario al sistema sanitario

 Dar una respuesta humanitaria, ágil, responsable, eficaz, eficiente de
acuerdo a la demanda de ayuda del usuario
 Adecuar la coordinación y gestión de los recursos utilizados,
disponiendo de información sobre los mismos, localización y
disponibilidad
 Coordinar los diferentes niveles asistenciales y unidades operativas
 Coordinar e integrar instituciones públicas y privadas

FÍGURA Nº 5

ESTRUCTURA FUNCIONAL DEL CENTRO COORDINADOR DE

EMERGENCIAS DE SALUD

CCES - NACIONAL

CCES -
DEPARTAMENTAL

TSES - MUNICIPAL

NIVEL LOCAL

Fuente: Ministerio de Salud, Norma Nacional de Caracterización del Sistema de Emergencia en

Salud, Pág. 43

42
Los niveles locales constituyen un aliado estratégico fundamental para ejercer el
control social, el mismo que coadyuvara a la implementación de la norma.

Las Redes de salud si bien conforman los comités de RyCR, los mismos no son
sostenibles en el tiempo, ni operativizan sus funciones. Actualmente las Redes
de salud Coordinan con el CCES-D, en el proceso de respuesta, según el
siguiente flujograma de referencia (Fígura Nº 6) Pág. 43

FÍGURA Nº 6

COORDINACION DE LA REFERENCIA INTERHOSPITALARIA A TRAVES DEL CCESD

SOLICITUD DE REFERENCIA Y/O RECEPCION Y EVALUACION DE INSTRUMENTOS PARA
TRASLADO DE PACIENTE
TRANSFERENCIA DE PACIENTE REFERIR PACIENTE

INICIO

Se solicita
ambulancia según
la complejidad de
la condición de
salud del paciente.
Se envia solicitud
Paciente requiere internación en un Se recibe solicitud del al establecimiento
establecimiento de mayor capacidad establecimiento de salud receptor
resolutiva o transferencia solicitante
Se coordina
tiempos de llegada
del paciente del
establecimiento de
salud solicitante al
receptor

Se revisa el cumplimiento de Se evalúa recepción

los criterios de calidad en del paciente
Se comunicara con el CCESD línea función a la cartera de
76793372 enviando a través de red servicios del establecimiento Se verifica salida y
social whatsap documentos de solicitante llegada del paciente
referencia (criterios de calidad) de cada
establecimiento de
salud así como su
condición de salud
en la atención
extrahospotalaria

SI
Cumple criterios Se recibe al
de calidad paciente Paciente es ingresado en
NO NO el establecimiento de
Se solicita completar los criterios de salud
calidad

SI
FIN
Fase

FUENTE: Centro Coordinador de Emergencias en Salud – SEDES La Paz

43
Los CCES–D, brinda información sobre la disponibilidad de ambulancias, número
de camas y coordina con el hospital que será transferido.

A 3 años de su publicación de las dos Normas que complementan a la Norma de

Referencia y Contrareferencia el CCES-D, capacitó a los Coordinadores de Red
para el cumplimiento del Sistema de Referencia y Contrareferencia, no olvidemos
que el sistema también debe estar involucrada con la comunidad organizada.

Gobernanza y estrategia:

• Un sistema de gobernanza único para toda la red.

• Participación social amplia.
• Acción intersectorial y abordaje de las determinantes de la salud y la equidad
en salud.

Organización y gestión:

• Gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y

logístico.
• Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados
por la Red.
• Sistema de información integrado que vincula a todos los miembros de la
Red, con desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen
étnico y otras variables pertinentes.
• Gestión basada en resultados. Asignación e incentivos: financiamiento
adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la Red.

La Política Nacional SAFCI dentro del modelo operacional de la Atención

Primaria en Salud (APS) tiene como estrategia la promoción, estrategia que

44
permite tener el primer contacto con la comunidad y médicos tradicionales e
inclusión de las profesionales en trabajo social en el equipo de salud.

En esta coyuntura la Constitución Política de Bolivia aprobada en 2008, en su

(Artículo 18) señala el derecho a la salud que tienen todas las personas y que el
Estado garantiza la inclusión y el acceso a los servicios de salud, sin exclusión ni
discriminación alguna. También se determina constitucionalmente que el sistema
de salud es único, universal, gratuito, equitativo, intercultural, participativo, con
calidad, calidez y control social. Y se basa en los principios de solidaridad,
eficiencia y corresponsabilidad. A su vez el sistema de salud se desarrolla
mediante políticas públicas en todos los niveles de gobierno.

De esta manera ha sido implementada la política sanitaria de la Salud Familiar

Comunitaria Intercultural (SAFCI) que se constituye en la política de salud del
Estado Plurinacional de Bolivia y en la nueva forma de sentir, pensar, comprender
y hacer la salud pues complementa y articula al personal de salud y a médicos
tradicionales de las Naciones y Pueblos Indígena Originario Campesino con la
persona, familia, comunidad, Madre Tierra y Cosmos, en base a sus
organizaciones en la gestión participativa y control social y la atención integral
intercultural de la salud.

La Política SAFCI tiene como principios La participación social, con toma de

decisiones en salud sobre la planificación, ejecución - administración,
seguimiento - control social de las acciones en salud, La interculturalidad, es la
articulación de médicos tradicionales y personal de salud académico, con las
mismas posibilidades de ejercer sus conocimientos y prácticas, promoviendo
relaciones armónicas horizontales y equitativas en la atención y en la toma de
decisiones en salud, La intersectorialidad, es la intervención coordinada entre
la comunidad organizada y sector salud con otros sectores estatales (agua,
vivienda, educación, saneamiento básico y otras), en base a alianzas

45
estratégicas, para actuar sobre las determinantes de la salud en el marco de la
corresponsabilidad, La integralidad: que es el sentir, conocer y practicar la salud
como un todo, que contempla la persona y su relación de armonía con la familia,
comunidad, madre tierra, cosmos y el mundo espiritual, para desarrollar procesos
de promoción para la salud, prevención, atención y rehabilitación de las
enfermedades y daños de manera pertinente oportuna ininterrumpida e idónea.
(Fígura Nº 7)

FÍGURA Nº 7

FUENTE: SEDES LA PAZ, Área de Gestión Participativa

La promoción de la salud, es un proceso político de movilización social,

intersectorial, transformador de determinantes de la salud, realizado en
corresponsabilidad entre la población organizada, autoridades, del sector salud y
otros sectores para alcanzar el Vivir Bien.

Los mecanismos de la promoción de la salud:

46
  La educación en salud.
 La movilización social.
 La reorientación de los servicios de salud.
 Alianzas estratégicas

La estructura política en salud a nivel departamental está establecida por la Ley

Integral de Salud N° 475 y la Ley Marco de Autonomías N° 031/2010

Previo a la descripción de las leyes, es preciso hacer una remembranza de cómo

se creó el Servicio Departamental de Salud (SEDES), debemos referirnos al
Decreto Supremo N° 25233, de 27 de noviembre de 1998, con el objeto de
establecer el modelo básico de organización, atribuciones y funcionamiento de
los Servicios Departamentales de Salud, dentro de las previsiones está el
Decreto Supremo N° 25060 y las disposiciones vigentes en materia de salud.

La norma indica que es necesario impulsar la especialización, coherencia

tecnológica, unidad sistémica y capacidad resolutiva en la gestión de la salud,
mediante redes de servicios organizadas territorialmente, articuladas con la
gestión municipal y la participación de las organizaciones de la sociedad civil,
acercando los servicios al usuario.

3.16. CALIDAD EN SALUD

La calidad de la atención técnica consiste en la aplicación de la ciencia y

tecnologías médicas en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin
aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es, por
consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el
equilibrio más favorable de riesgo y beneficio.41

Condición de la organización sanitaria que, de acuerdo a caracterización y

normativa definida dentro de un sistema, permite cumplir funciones bien
realizadas que cumplen satisfactoriamente las expectativas, requerimientos y

47
necesidades de los usuarios, con recursos optimizados y equitativamente
distribuidos.

La calidad es el grado en el que un conjunto de características del servició

cumplen con los requisitos específicos Norma ISO 9000 – 2000

“Funciones y características de un producto o servicio con capacidad para

satisfacer las necesidades del usuario”. American Society for quality Control –
USA.42

3.17. ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN BOLIVIA

Históricamente los esfuerzos por mejorar la calidad de los servicios en Bolivia se

remontan a fines de la década de 1990, abordando la problemática de la atención
médica para que sea eficiente, eficaz y equitativa por parte de los sistemas de
salud, con una propuesta de transformación, que exigía la necesidad de
contemplar los aspectos relacionados con la evaluación y garantía de calidad,
como propuesta de documento original en mayo 1989, con el nombre de “ Guía
para una Estrategia de Evaluación y garantía de calidad de los sistemas de
atención de salud”.43

En concordancia y complementación al plan de desarrollo sectorial 2006 – 2011

que se constituye en el referente de las políticas, estrategias y prioridades del
sector, se presenta el documento “Bases para la organización del Proyecto
Nacional de Calidad en Salud – PRONACS”.

Asegurar la calidad de las prestaciones de los servicios de salud en un marco de

equidad, efectividad, eficacia y eficiencia con la responsabilidad de atención a
cargo del personal de salud.

48
Lograr que las referencias realizadas sean justificada, adecuada y oportuna para
el beneficio del paciente, familia y comunidad, midiendo indicadores para mejorar
los porcentajes:

Porcentaje de referencia justificada, mide la justificación de la referencia del

establecimiento de origen al establecimiento receptor con valor aceptable del
80%. Porcentaje de referencia adecuada recibida, mide las referencias que no
cumplió con los procedimientos y protocolos de referencia con valor aceptable
menor al 20%. Porcentaje de referencias oportunas, mide la referencia de
pacientes que llegaron a tiempo al establecimiento receptor desde el
establecimiento de origen, valor aceptable mayor al 80%.

49
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Una Red de Servicios de Salud, definida como una conjunto integrado,

interconectado e interdependiente de servicios de salud, con una capacidad de
resolución, organizada en forma escalonada por niveles de complejidad, con
oferta diferenciada y evitando duplicidades existentes en un espacio geográfico
especifico, que tiene como objetivo mejorar la calidad de vida de la población
garantizados por la Constitución Politica del Estado44

Una Red debe contar con los elementos esenciales para la implementación y
puesta en operación, conformando un conjunto de establecimientos y servicios
de salud de variados niveles de complejidad, articulados funcionalmente con un
esquema apropiado de relación administrativa, con el fin de asegurar la atención
de salud y enfermedad, de la persona, familia y comunidad, con oportunidad y
calidad, en proporción a la complejidad de la demanda de un ámbito geográfico-
poblacional determinado, con la capacidad de expresar una organización
apropiada de los servicios públicos, iglesias, ONGs., privados, medicina
tradicional y la comunidad organizada, para dar una respuesta a la particular
dinámica y expresión de los problemas de la salud45

El Sistema de Referencia y Contrareferencia constituida como un conjunto de

normas e instrumento que garantizaría a la población usuaria en caso de
emergencia su traslado a un centro de mayor capacidad resolutivo según la
cartera de servicios, donde muchas veces son rechazados por diferentes
situaciones (cartera de servicios no actualizado, por no contar con el RRHH
especializado y por el mal llenado del formulario de RyCR), este Sistema tiene
la finalidad de prestar atención accesible, oportuno y de calidad a la población en
situaciones de emergencia y urgencias.46

Cada Red enfrentará un conjunto de problemas particulares, por lo que; se tendrá

que desarrollar, potencialidades, capacidades y competencias que serán los

50
medios para asegurar la capacidad resolutiva de la Red en la articulación
mediante el componente de referencia y contrareferencia.

Las Redes de salud con el fin de mejorar el manejo de las referencias y contra
referencias deben conformar su comité, quienes deben elaborar su reglamento e
instrumentos de seguimiento al cumplimiento de la norma.

En la Red de Salud Nº 5 Sur, el Sistema de Referencia y Contrareferencia,

presenta debilidades en su funcionamiento de acuerdo al criterio Adecuada
Justificada y Oportuna (AJO), debido a que el personal de salud a pesar de haber
sido capacitado no maneja un adecuado llenado del formulario de referencia a
establecimiento de mayor complejidad, así también realiza referencias
inadecuadas debido a que se podrían resolver dentro de un establecimiento de
primer nivel, falta de comunicación entre los tres niveles de atención lo cual no
coadyuva a una referencia oportuna y va en desmedro del paciente y no pudiendo
realizar el seguimiento adecuando de mismo.

Los niveles de mayor complejidad no envían las contrareferencias a los primeros

niveles de atención, ya que en las gestiones 2018 se tuvo un porcentaje muy bajo
de contra referencias, del 100% de las referencias se podría decir que solo se
llegó a un 0,5% de Contrareferencias, por lo cual el primer nivel de atención al no
contar con esta información no puede realizar un seguimiento adecuado tanto
en su tratamiento como en los procedimientos que posiblemente los hospitales
de segundo nivel realizaron al paciente.

La norma Nacional de Referencias y Contrareferencias se debe revisar para

mejorar los formularios y actualizar, adecuar a los cambios de los protocolos de
salud.

En formularios Nº 1 de Referencia y en el sistema se observa los siguientes

problemas:

1. Débil o ausencia de comunicación y coordinación entre los 3 niveles del

sistema de salud

51
 2. Llenado incompleto o incorrecto de la boleta de referencia
3. Calidad del diagnóstico con dudas razonables (AJO)
4. No existe la Fluctuación de la cartera de servicios entre los niveles
involucrados
5. Insuficiente actualización al RRHH en la norma y procedimientos
6. La contrareferencia no es enviada por el 2do y 3er nivel de atención.
7. No se cuenta con un software estadístico de consulta para el Sistema de
Referencia y Contrareferencia –(SRyCR)-
8. No existe seguimiento de los pacientes referidos por el 1er nivel
9. Uso INDEVIDO del formulario para laboratorios y estudios de gabinete.
10. En el formulario de referencia no indica el medio de traslado del paciente ya
sea en ambulancia o por propios medios.
11. Transferencias realizadas son más para interconsultas que de emergencia.
12. Rechazo de los Hospitales de 2do y 3er nivel de los pacientes transferidos por
falta de sello y firma del Médico.
13. MULTIPLES formularios antiguos y propios de referencia y contrareferencia
dificulta un análisis adecuado

V. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuáles serán los factores por los que, las referencias médicas de los centros
de salud de primer nivel de atención de la Red de salud Nº 5 Sur, no cumplen
con el correcto registro de los criterios de calidad: Adecuada – Justificada –
Oportuna, durante la gestión 2018 ?

52
VI. HIPOTESIS

Ho = La gestión de la Referencia y Contrareferencia en la Red de Salud Nº 5 Sur

en la gestión 2018 no cumple con los criterios de calidad de Adecuado –
Justificado - Oportuno

Ha = La gestión de la Referencia y Contrareferencia en la Red de Salud Nº 5 Sur

en la gestión 2018 SI cumple con los criterios de calidad de Adecuado –
Justificado - Oportuno

53
VII. OBJETIVOS

7.1 OBJETIVOS GENERAL

Establecer la calidad de registro del Sistema de Referencia y Contrareferencia en

la Red de Salud Nº 5 Sur, Municipio de La Paz, durante la gestión 2018

7.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:

 Identificar la calidad del llenado de los formularios de referencias en

función a los criterios AJO (Adecuado, Justificado y Oportuno) por el
profesional médico de la Red de Salud Nº 5 Sur durante la gestión 2018

 Determinar la habilidad del manejo de los formularios Nº 1 de referencia

según la Norma por el personal médico de la Red de salud Nº 5 Sur.

 Analizar factores asociados al funcionamiento del Sistema de Referencia

y Contrareferencia en la Red de Salud Nº 5 Sur durante la gestión 2018

 Implementar casillas de criterios de calidad en los formularios de

referencia A = Adecuado, J = Justificado, O = Oportuno, en los 7
establecimientos de salud de la Red de Salud Nº 5 Sur.

54
VIII. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

8.1 TIPO DE ESTUDIO

Estudio observacional descriptivo de tipo retrospectivo, analitico y de cohorte

transversal, variable cualitativa, tamaño de muestra por población finita conocida
número de formularios.

Toda investigación debe estar guiada por una estrategia metodológica, la cual se
compone de actividades técnicas e instrumentos que organizados de una
perspectiva orientan al desarrollo del estudio de un objetivo específico. Por lo
tanto, se presenta a continuación el desglose de la estrategia metodológica de
investigación propuesta y su análisis respectivo.

El estudio fue de corte transversal debido a que se realizó el trabajo en un

determinado tiempo de enero a diciembre de las gestiones 2018, al pretender
analizar conocimiento y la aplicación técnica de Normas de Referencia y
Contrareferencia en el personal de salud, fue descriptivo debido a que en este
tipo de investigación se describen características generales y particulares
identificadas en relación con la problemática de estudio en nuestro caso, es
evaluar la calidad del registro del sistema de Referencia y Contrareferencia del
personal de salud de la Red de Salud No 5 Sur.

El enfoque utilizado fue cualitativo, considerado porque se usó la recolección de

información sometido a proceso de codificación, tabulación y análisis estadístico
de datos para probar una hipótesis, también se describe la frecuencia y las
características de un problema (muestra).

55
 8.2 DISEÑO TRANSVERSAL.

Recolección de datos en un solo cohorte a un tiempo determinado.

8.3 CONTEXTO O LUGAR DE INTERVENCIÓN

El presente estudio se lo realizó en el ámbito geográfico de la zona sur

específicamente en la Red de Salud Nº 5 Sur perteneciente al Servicio
Departamental de Salud La Paz - Bolivia, durante la gestión 2018 en 7 Centros
de salud públicos, entre ambulatorios e integrales.

8.4 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

 1ra. Fase
 Identificando los establecimientos de salud de la Red Nº 5 Sur que
serán tomados en cuenta para el estudio
 Entrevista a personal profesional de los centros de salud para
acceso a formularios de referencia y contrareferencia
 Seleccionando los formularios de referencia y contrareferencia
 Cuantificando el número total de formularios de referencia y
contrareferencia

8.5 POBLACIÓN DE ESTUDIO (criterios de inclusión y

exclusión)

Población: 156.342 habitantes del Macro Distrito Sur

 Inclusión:
 Usuarios que demandan los servicios de salud y son referidos a centros
de mayor complejidad

56
  Usuarios que fueron atendidos en 2do y 3er nivel de atención y retornan
con el formulario de contrareferencia al 1er nivel

 Exclusión:
 Usuarios referidos por el servicio de odontología
 Usuarios que viene directamente con la contrareferencia de un 2do o 3er
nivel

8.6 . UNIDAD DE ESTUDIO

 Formularios de referencias de usuarios que fueron atendidos en

establecimientos de primer nivel de la Red Nº 5 Sur en el 2018

8.7 . UNIDAD DE INFORMACIÓN

 Formulario Nº 1 – Referencia y Formulario Nº 2 - Contrareferencia de

1er, 2do y 3er nivel de atención

8.8 UNIDAD DE OBSERVACIÓN

 Usuarios referidos a centros de mayor complejidad y capacidad

resolutivo

8.9 MARCO MUESTRAL

La información para el presente trabajo de investigación se obtuvo de 7

establecimientos de Salud públicos, 5 ambulatorio y 2 integral de la Red de Salud
Nº 5 Sur Urbano de la ciudad La Paz - Bolivia, dependientes del Servicio
Departamental de Salud-, SEDES – La Paz

La selección de centros de salud se debió a la pre disponibilidad de los

responsables de los mismos en brindar los formularios para el estudio.

57
Fuente primaria, que consistió en revisar el formato de referencia y
contrareferencia durante un lapso de tiempo

Muestreo, fue probabilístico mediante aleatorio simple, del total 5.154

formularios de referencia de la gestión 2018, divididos por el tamaño de la
muestra de 350. Consideramos cada 15 como número de elegibilidad, es decir
sacamos del conjunto, una muestra cada 15 formularios que no fueron
considerados en la muestra. De esta manera se garantizó la aleatoriedad de la
muestra sujetas de estudio para la presente investigación

FORMULA MUESTRAL

Logrando para la gestión 2018 un tamaño muestral de 350, considerando un nivel

de confianza del 95% y un error esperado de 0,05

Tamaño muestral para una proporción en una

población finita o conocida
Red de Salud Nro. 5 Sur Gestión 2018

Tamaño de la poblacion N 5.154

Error Alfa α 0,05
Nivel de Confianza 1-α 0,95
Z de (1-α) Z (1-α) 1,96
Prevalencia de la Enfermedad p 0,40
Complemento de p q 0,60
Precision d 0,05

Tamaño de la muestral n 344

Muestra Final 350

58
 8.10 CRITERIOS DE REFERENCIA

El Formulario Nº 1 – Referencia debe cumplir con criterios de calificación

Adecuada – Justificada – Oportuno.

REFERENCIA ADECUADA – LLENADO ADECUADO, CLARO Y CONCISO

DEL FORMULARIO

Toma en cuenta a 7 criterios

1. Ha recibido atención medica inicial que permitió estabilizar sus signos

vitales, en caso de estar alterados disminuyendo el riesgo de muerte
2. Ha recibido para su traslado los soportes mínimos necesarios de vida
(vías respiratorias libres, oxigeno, venonclisis permeable).
3. Ha recibido ella o sus familiares la información completa y clara del
propósito o motivo de referencia
4. Es trasladado en una ambulancia debidamente equipada, acompañada
por un médico o personal de enfermería o auxiliar del centro de salud que
refiere
5. Viene acompañado por un familiar
6. Cuando el servicio al que ha referido ha sido comunicado él envió de el/la
paciente por los medios de comunicación disponibles en la red
7. Tiene consigo toda la documentación de referencia necesaria y
debidamente llenada por la persona que corresponde de acuerdo a la
norma nacional de referencia y contrareferencia.

PARAMETROS DE CALIFICACION
REFERENCIA ADECUADA
5 a 7 BUENO
CUMPLEN 3 a 4 REGULAR
DE 1a 2 MALO
Fuente: Aporte propio, 2018

59
REFERENCIA JUSTIFICADA – NECESIDAD DE UN DX Y/O TXT
ESPECIALIZADO

 La tecnología que requiere la paciente referida para el diagnóstico,

tratamiento, no existe en el establecimiento que refiere.

 La evolución del cuadro patológico no ha sido favorable con los

tratamientos establecidos conforme a los protocolos.

 La demanda de servicios al establecimiento que refiere sobre pasa la

capacidad resolutiva o instalada (en caso de accidentes masivos o
desastres).

 El diagnóstico del Hospital que recibe al paciente confirma o guarda

relación con el diagnóstico de la referencia.

PARAMETROS DE CALIFICACION
REFERENCIA JUSTIFICADA
4 BUENO
CUMPLE 2a3 REGULAR
1 MALO

Fuente: Aporte propio, 2018

REFERENCIA OPORTUNA – TIEMPO DE TRASLADO PARA RESOLUCIÓN

DE CASO

 La referencia ha sido efectuada en el momento correcto conforme a los

protocolos de diagnóstico y tratamiento sin demora innecesaria.

 El traslado se ha realizado sin demora innecesario una vez decidida la

transferencia (razones mecánicas, bloques otras extra medicas)

 Se comunica de inmediato al hospital de referencia él envió de pacientes

más aún si se trata una emergencia.

60
 Hubo una programación de la cita médica anticipado en casos de
referencia que no son urgencia (cartera de servicios).

PARAMETROS DE CALIFICACION
REFERENCIA OPORTUNA
4 BUENO
CUMPLE 2a3 REGULAR
1 MALO

Fuente: Aporte propio, 2018

61
IX. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

TIPO DE
VARIABLES INDICADORES VALOR FINAL
VARIABLE
Cuantitativa
Edad Edad En años
discreta

Cualitativa
Sexo Sexo Femenino
Nominal
Masculino

1. A recibido atención medica que permitió

estabilizar sus signos vitales en caso de estar
alterados disminuyendo el riesgo de muerte.
2. Ha recibido para su traslado los soportes
mínimos necesarios de vida: (vías respiratorias
libres, Oxigeno, venoclisis permeable).
3. Ha recibido ella o sus familiares la información
completa y clara del propósito o motivo de
referencia.
Referencia 4. Es trasladado en ambulancia debidamente Cualitativa
7 criterios
adecuada equipada y acompañada por un médico, personal ordinal
de enfermería o auxiliar del CS que refiere.
5. Viene acompañado por un familiar.
6. Cuando el servicia al que se ha referido ha sido
comunicado él envió de la paciente por los medios
de comunicación disponibles en la red.
7. Tiene consigo toda la documentación de
referencia necesaria y debidamente llenada por la
persona que corresponde de acuerdo a la norma
nacional de referencia y retorno

1. La tecnología que requiere la paciente referida

para Dx, TXT, no existe en el establecimiento que
refiere
2. La evolución del cuadro patológico no ha sido
favorable con los tratamientos establecidos
Referencia conforme a los protocolos Cualitativa
4 Criterios
justificada 3. La demanda de servicios al establecimiento que ordinal
refiere sobrepasa la capacidad resolutiva o
instalada
4. El diagnóstico del hospital que recibe al
paciente confirma o guarda relación con el DX de
la referencia

62
 TIPO DE
VARIABLES INDICADORES VALOR FINAL
VARIAVLE

1. Referencia se ha efectuado en el momento

correcto conforme a los protocolos de Dx y TXT
sin demora innecesaria
2. El traslado se ha realizado sin demora
innecesaria una vez decidida la trasferencia
(razones mecánicas, bloqueos otras extra
Referencia Cualitativa
4 Criterios médicos)
oportuna ordinal
3. Se comunica de inmediato al hospital de
referencia el envió del paciente más aún si se
trata de una emergencia.
4. Hubo una programación de la cita médica
anticipada en caso de referencia que no son
urgencia (cartera de servicios)

continua
Referencias Referencias Numero Referencias emitidas cuantitativa
emitidas discreta
continua
Contrareferencia
Contrareferencia Numero de Contrareferencia recibidas cuantitativa
recibidas
discreta

1er nivel
Niveles de cualitativa
nivel de atención 2do. Nivel
atención Ordinal
3er Nivel
Urgencia /emergencia
Interconsulta
Motivo de tratamiento Cualitativa
Motivo
referencia laboratorio, Nominal
gabinete
otros (Cuales)

Referencia Adecuada
Llenado del Bueno de 5 a 7 criterios
Parámetros de
formulario Regular de 3 a 4 Cualitativa
calidad del
cumplimiento de Malo de 1 a 2 Nominal
llenado
criterios Referencia Justificada y Oportuna
Buena 4 Regular de 2 a 3 Malo 1

Publico
Establecimiento Cualitativa
Establecimientos Seguro
receptor nominal
privado

63
X. RESULTADOS

La Red de salud 5 Sur es parte del Servicio Departamental de Salud – SEDES

La Paz, se encuentra en la Zona Sur consta de 12 centros de salud públicos de
primer nivel de atención los cuales son: centro de salud ambulatorio Obrajes,
centro de salud ambulatorio Alto Obrajes, centro de salud ambulatorio Bolognia-
Irpavi, centro de salud ambulatorio Alto Irpavi, , centro de salud ambulatorio,
Mallasa, centro de salud ambulatorio Mallasilla, centro de Salud ambulatorio
Alto Seguencoma, centro de salud ambulatorio Achumani, centro de salud
ambulatorio Cota–Cota, centro de Salud ambulatorio Bajo Lllojeta, centro de
salud integral Bella Vista, centro de salud Integral Chasquipampa.

El estudio se realizó en 7 Centros de Salud de primer nivel de la Red de salud

No 5 Sur de la ciudad de La Paz, perteneciente al Servicio Departamental de
Salud La Paz, 5 centros con atención ambulatorios de atención en: medicina
general, enfermería, odontología, farmacia, laboratorio y 2 de atención integral
con atención de: medicina general, enfermería, odontología, FIM, atención de
parto, ecografía, laboratorio, pediatría ginecología, nutricionista y trabajo social,
la atención de los centros ambulatorios es de 6 y 12 horas y los centros
integrales de 24 hora.

El estudio se lo realizo en el periodo de enero a diciembre de 2018, la

información se obtuvo de 350 formulario Nº 1 de referencia de los
establecimientos de salud de estudio, con el programa estadístico de SPSS se
obtuvo la base de datos de donde se obtiene los siguientes resultados que a
continuación se presenta según objetivos planteados.

En la Figura Nº 8, se puede observar la distribución de edades según grupo

etario del SNIS de la población en estudio.

64
 FÍGURA Nº 8
PIRAMIDE POBLACIÓN EN ESTUDIO

PIRAMIDE POBLACIONAL REFERENCIAS - 2018

RED DE SALUD Nº 5 - SUR
80 Y MAS
HOMBRE MUJERE 75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
-3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5

Fuente: Según formularios de referencia en estudio, 2018

65
 GRÁFICO Nº 1

PORCENTAJE DE REFERENCIA SEGÚN SEXO DEL USUARIO

RED DE SALUD Nº 5 SUR – 2018

MASCULINO
32%
68%
FEMENINO

Fuente: Según formularios de referencia, Red de Salud 5 Sur, 2018

Del 100% de las referencias efectuadas en 2018 el 68% son del sexo femenino
y un porcentaje menor corresponde al sexo masculino 32%

GRÁFICO Nº 2

PORCENTAJE DE MOTIVO DE REFERENCIA URGENCIA/EMERGENCIA

SEGÚN SEXO DEL USUARIO RED DE SALUD 5 SUR - 2018

MASCULINO FEMENINO

40

30
35% 33%
20
20%
10 12%

0
NO % SI %

Fuente: Según formularios de referencia de la Red de Salud 5 Sur , 2018

Podemos observar que existe un predominio de mujeres en ser refereidas por motivo de
urgencia/emergencia (33%) en relacion al varon (12%)

66
 GRÁFICO Nº 3

PORCENTAJE Y FRECUENCIA ABSOLUTA DE PRESCRIPCIONES DE CIE 10

RED DE SALUD 5 SUR 2018

Todas las demás enfermedades D50-D89, E00- 67,4

E90, F00-F99, G04-G98, H00-H59, J30-J98. K00-… 236
Signos, síntomas y afecciones mal definidas R00- 5,1
R99 18

No corresponde a Descripción 66/6 del CIE 10 12,0

42

Neoplasias (Tumores) C00-D48 ,3

1
Enfermedades transmisibles A00-B99, GOO-G03, 5,7
J00-J22 20

Enfermedades del sistema circulatorio I00 - I99 7,1

25
Ciertas afecciones originadas en el período 1,1
perinatal P00 - P96 4

Causas externas V01-Y89 1,1

4

0 50 100 150 200 250

PORCENTAJE F. ABSOLUTA

Fuente: Según formularios de referencia de la Red de Salud 5 Sur, 2018

El 67,4% que es el mayor porcentaje y según el CIE 10 es donde se ubican todas

las demás enfermedades (D50 - D89, E00 - E90, F00 – F99; G04 – G98, H00 –
H59, J30 – J99, K00 – K93, L00 – L99, M00 – M99, N00 – N99, O00 – O99, Q00
– Q99) podemos deducir que el personal médico no clasifica los diagnostico
según el CIE 10 o que son diagnósticos mal definidos

67
 GRÁFICO Nº 4

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SEGÚN REFERENCIAS ENVIADAS

RED DE SALUD Nº 5 SUR – 2018

Frecuencia absoluta Porcentaje

70

65

60
54
36
36

29
20,0

18,6

17,1
15,4
10,3

10,3

8,3
Fuente: Según formularios de referencia de la Red de Salud 5 Sur, 2018

El centro de salud que realiza más referencias según datos estadísticos es el

centro ambulatorio Cota Cota (20,0%), seguido por centro integral Chasquipampa
(18,6%) y el que menos refiere es Mallasa (8,3%)

RESULTADOS DEL PRIMER OBJETIVO

Primer Objetivo, Identificar la calidad del llenado de los formularios de

referencias en función a los criterios AJO (Adecuado, Justificado y Oportuno) por
el profesional médico de la Red de Salud Nº 5 Sur gestión 2018

68
 TABLA Nº 1

REFERENCIA ADECUADA SEGÚN CRITERIOS CUMPLIDOS

RED DE SALUD 5 SUR – 2018

CUMPLIMIENTO DE LOS
CRITERIOS
CRITERIOS DE REFERENCIA ADECUADA
% SI % NO
CUMPLIO CUMPLIO TOTAL
HA RECIBIDO ATENCION MEDICA INICIAL QUE PERMITIO
88,3 11,7 100,0
ESTABILIZAR SUS SIGNOS VITALES

HA RECIBIDO PARA SU TRASLADO LOS SOPORTES

1,1 98,9 100,0
MINIMOS NECESARIOS DE VIDA

HA RECIBIDO EL USUARIO O SUS FAMILIARES LA

INFORMACION COMPLETA Y CLARA DEL MOTIVO DE 92,0 8,0 100,0
REFERENCIA
ES TRASLADADO EN UNA AMBULANCIA DEBIDAMENTE
EQUIPADA ACOMPAÑADA POR UN MEDICO O PERSONAL 20,6 79,4 100,0
DE ENFERMERIA

VIENE ACOMPAÑADO POR UN FAMILIAR 78,3 21,7 100,0

CUANDO EL SERVICIO AL QUE SE HA REFERIDO HA SIDO

2,6 97,4 100,0
COMUNICADO EL ENVIO

TIENE CONSIGO TODA LA DOCUMENTACION DE

100,0 100,0
REFERENCIA NECESARIA Y DEBIDAMENTE LLENADA

Fuente: Según formularios de referencia de la Red de Salud 5 Sur, 2018

Se realiza la tabla de contingencia mediante el SPSS donde se procede al

análisis de cumplimiento de los 7 criterios de la referencia adecuada del 100%
de los formularios de referencia, podemos determinar que los criterios que más
se cumple son: el primer que dice ha recibido atención medica inicial que
permitió estabilizar sus signos vitales en un 88,3%, tercer criterio ha recibido el
usuario o sus familiares la información completa y clara del motivo de referencia
92,0%, viene acompañado por un familiar cuarto criterio 78,3%, séptimo y
último criterio tiene consigo toda la documentación de referencia necesaria y

69
 debidamente llenada en un 100% , de los 7 criterios de la referencia adecuada
el personal médico responsable de la referencia a otro establecimiento de mayor
capacidad resolutiva solo cumple con 4 criterio al llenar el formulario de
referencia.
Con el gráfico Nº 5 se complementa para el análisis a la tabla Nº 1 se determina
que la referencia adecuada se cumple de forma regular (82,3%) cumpliendo de
3 a 4 criterios.

GRÁFICO Nº 5
CALIDAD DE LA REFERENCIA ADECUADA

82,3
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
15,4
20,0 2,3
10,0
0,0 REGULAR
BUENO MALO
(3 a 4)
(5 a 7) (1 a 2)

Fuente: Según los formularios de referencia de la Red de Salud 5 Sur, 2018

La tabulación de bueno, regular y malo según número de criterios cumplidos al

llenar el formulario de referencia, fue determinación del grupo de la tesis, para
el respectivo puntaje y valoración del criterio adecuado

70
 TABLA Nº 2

REFERENCIA JUSTIFICADA SEGÚN CRITERIOS CUMPLIDOS

RED DE SALUD 5 SUR – 2018

CRITERIOS REFERENCIA CUMPLE

JUSTIFICADA
SI % NO %
LA TECNOLOGIA QUE
REQUIERE LA PACIENTE N0 2,9 97,1
EXISTE EN EL 1ER NIVEL
LA EVOLUCIÓN DEL CUADRO
PATOLOGICO NO HA SIDO
8,9 91,1
FAVORABLE CON LOS
TRAMIENTOS
LA DEMANDA DE SERVICIOS AL
ESTABLECIMIENTO QUE
,3 99,7
REFIERE SOBREPASA LA
CAPACIDAD RESOLUTIVA

EL DX DEL HOSPITAL QUE

RECIBE AL PACIENTE 98,0 2,0
CONFIRMA EL DX

Fuente: Según formularios de referencia de la Red de Salud 5 Sur, 2018

La referencia justificada tiene 4 criterios, en la Tabla Nº 2 podemos obserbar

que el personal de los establecimientos de la Red de Salud 5 Sur justifica su
referencia con los criterios 1 y 2 que dice la tecnologia que requiere el usuario
no exite en el primer nivel (97,1), la evolucion del cuadro patologico no ha sido
favorable con los tratamientos (91,1%) respectivamente, con el criterio 3 se
refirio a un establecimiento que no sobre pasa la demanda (99,7%) y ultimo
criterio que dice el diagnostico del hospital que recibe al paciente confirma o
guarda relacion con el diagnostico de la referencia en un 98,0%, en el cuadro
siguiente se puede ver que la referencia justificada si se cumple, por que en
esta referencia los criterios justifican el envio del usuario a otro nivel de mayor
complejidad, es decir lo malo pasa ser bueno por que con el no se justifica la
referencia, la Grefico Nº 6 es complemento para analizar el resultado de la
referencia justificada, el puntaje y valoracion a los criterios se determino en
grupo.

71
 GRAFICO Nº 6
CALIDAD DE LA REFERENCIA JUSTIFICADA

89,4
100

50
0 10,6
0
BUENO REGULAR MALO
4 Criterios 2a3 1 Criterio

Fuente: Según formularios de referencia de la Red de Salud 5 Sur, 2018

TABLA Nª 3

REFERENCIA OPORTUNA SEGÚN CRITERIOS CUMPLIDOS

RED DE SALUD 5 SUR – 2018

CRITERIOS DE REFERENCIA CUMPLE

OPORTUNA SI % NO %
LA REFERENCIA SE HA EFECTUADO
99,4 ,6
CONFORME A LOS PROTOCOLOS DE DX.
EL TRANSLADO SE HA REALIZADO SIN
95,7 4,3
DEMORAS
SE COMUNICO AL HOSPITAL DE
6,3 93,7
REFERENCIA EL ENVIO
HUBO PROGRAMACION DE CITA MEDICA
EN CASOS DE REFERENCIA QUE NO 100,0
SON UGENCIA
Fuente: Según formularios de referencia de la Red de Salud 5 Sur, 2018

Para cumplir con la referencia oportuna se debe cumplir con los 4 criterios, pero
el personal médico de los establecimientos de salud de la Red 5 Sur en la

72
 gestión 2018 solo cumple con 2 criterios que dicen, la referencia se ha efectuado
en el momento correcto conforme a los protocolos de diagnóstico ( 99.4%), el
traslado se ha realizado sin demora innecesaria una vez decidida la trasferencia
(95,7%) la Gráfico Nº 7 que es complemento para la explicación de la
referencia oportuna y porque tiene los calificativo de bueno, regular y malo
según a criterios cumplidos y el mayor porcentaje está en regular (95%) que
cumple de 2 a 3 criterios.

GRAFICO Nº 7
CALIDAD DE LA REFERENCIA OPORTUNA

95,1
100

80

60

40

20 0 4,9
0
BUENO REGULAR MALO
4 Criterios 2a3
1 Criterio

Fuente: Según formularios de referencia de la Red de Salud 5 Sur, 2018

Con el análisis de los cuadros si se Identifico la calidad del llenado de los

formularios de referencias en función a los criterios AJO (Adecuado, Justificado
y Oportuno) por el profesional médico de la Red de Salud Nº 5 Sur gestión 2018,
por lo tanto, se determina que la calidad de la referencia en el llenado de los
formularios es de forma regular.

73
RESULTADOS DEL SEGUNDO OBJETIVO

Segundo objetivo Determinar la habilidad del manejo del Formulario Nº 1 de

Referencia según la Norma de Referencia y Contrareferencia por el personal
médico de la Red de salud Nº 5 Sur. Durante la gestión 2018

Para la explicación de este 2do objetivo se realizaron tablas de contingencia de

2 X 2 de criterios de referencia adecuada, justificada y oportuna.

TABLA Nª 4
DISTRIBUCIÓN DE CRITERIO DE REFERENCIA ADECUADA

Fuente: Según formularios de referencia de la Red de Salud 5 Sur, 2018

El total de los pacientes que recibieron atención medica que permitió estabilizar
sus signos vitales el 20,4% si fueron trasladados en ambulancia en contraste del
79,6% que no fueron trasladadas en ambulancia. Estadísticamente significativo
Chi cuadro 0,059 P = 0,816

74
 TABLA Nº 5
DISTRIBUCIÓN DE CRITERIOS DE REFERENCIA OPORTUNA

LA REFERENCIA SE HA
EFECTUADO EN EL
CRITERIOS DE REFERENCIA MOMENTO CORRECTO
Total
OPORTUNA CONFORME A LOS
PROTOCOLOS DE DX.
SI NO
Frecuencia
22 0 22
SE COMUNICA DE SI Absoluta
INMEDIATO AL % 6,3% 0,0% 6,3%
HOSPITAL DE
Frecuencia
REFERENCIA EL 326 2 328
NO Absoluta
ENVIO DE PACIENTE
% 93,7% 100,0% 93,7%
Frecuencia
348 2 350
Total Absoluta
% 100,0% 100,0% 100,0%

Fuente: Según formularios de referencia de la Red de Salud 5 Sur, 2018

El total de las referencias efectuadas en el momento correcto conforme a los

protocolos de diagnóstico es de 6,3% y si se comunicó de inmediato al hospital
de referencia en relación al 93,7% que no fue comunicado su envió.
Estadísticamente significativo Chi cuadrado 0,135 P = 0,713

75
 TABLA Nº 6
DISTRIBUCIÓN DE CRITERIO DE REFERENCIA OPORTUNA Y
JUSTIFICADA

LA REFERENCIA SE HA
EFECTUADO EN EL
CRITERIO DE JUSTIFICADO Y MOMENTO CORRECTO
CONFORME A LOS Total
OPORTUNO
PROTOCOLOS DE DX.
SI NO
LA TECNOLOGIA Frecuencia
10 0 10
QUE REQUIERE LA SI Absoluta
PACIENTE NO % 2,9% 0,0% 2,9%
EXISTE EN EL Frecuencia
ESTABLECIMIENTO 338 2 340
Absoluta
QUE REFIERE NO
%
97,1% 100,0% 97,1%

Frecuencia
348 2 350
Total Absoluta
% 100,0% 100,0% 100,0%

Fuente: Según formularios de referencia de la Red de Salud 5 Sur, 2018

El 2,9% de las referencias se ha efectuado en el momento correcto conforme a

los protocolos de diagnóstico tratamiento sin demora, pero si existe la tecnología
requerida en el establecimiento, en relación al 97,1% que fueron referidos por
no existir la tecnología. Que estadísticamente significativo Chi cuadrado 0,059 P
= 0,808

En conclusión: Con estas tablas de 2 x 2 podemos determinar que la habilidad

del manejo del formulario Nº 1 de Referencia según la Norma de Referencia y
Contrareferencia por el personal médico de la Red de salud Nº 5 Sur. Durante la
gestión 2018 es limitada por que el 79,6 de las pacientes no fueron trasladados
en ambulancia, el 93,7 no fueron comunicado su envió al establecimiento
receptor pero el 97,1 si fueron referidas por no existir la tecnología en el centro
de salud de primer nivel de atención, lo que debería preocupar es el 3% de las
referencias injustificadas

76
RESULTADOS DEL TERCER OBJETIVO

Tercer objetivo Analizar factores asociados al funcionamiento del sistema de

referencia y contrareferencia en la Red de Salud Nº 5 Sur durante la gestión 2018.

Para la explicación de este objetivo se realiza dos tablas de estadístico

descriptivo de cruce de 3 variables que permitirá analizar los factores que
dificultaron el cumplimiento del sistema de Referencia y Contrareferencia en la
Red de salud 5 Sur durante la gestión 2018.

TABLA Nº 7
URGENCIA EMERGENCIA SEGÚN CRITERIOS DE REFERENCIA
OPORTUNA Y REFERENCIA ADECUADA

SE COMUNICA DE
INMEDIATO AL
HOSPITAL DE
URGENCIA EMERGENCIA MOTIVO DEREFERENCIA Total
REFERENCIA EL ENVIO
DEL PACIENTE
SI NO
ES TRASLADADO Frecuencia Absoluta 6 43 49
EN UNA SI
AMBULANCIA % 12,2% 87,8% 100,0%
DEBIDAMENTE
Frecuencia Absoluta 4 101 105
EQUIPADA
NO
SI ACOMPAÑADA
POR UN MEDICO % 3,8% 96,2% 100,0%

Frecuencia Absoluta 10 144 154

Total
% 6,5% 93,5% 100,0%

ES TRASLADADO Frecuencia Absoluta 5 18 23

EN UNA SI
AMBULANCIA % 21,7% 78,3% 100,0%
DEBIDAMENTE
Frecuencia Absoluta 7 166 173
EQUIPADA
NO NO
ACOMPAÑADA
POR UN MEDICO % 4,0% 96,0% 100,0%

Frecuencia Absoluta 12 184 196

Total
% 6,1% 93,9% 100,0%
ES TRASLADADO
Frecuencia Absoluta
EN UNA SI 11 61 72
AMBULANCIA % 15,3% 84,7% 100,0%
DEBIDAMENTE
Frecuencia Absoluta
EQUIPADA 11 267 278
Total NO
ACOMPAÑADA
%
POR UN MEDICO 4,0% 96,0% 100,0%
Frecuencia Absoluta
Total 22 328 350
% 6,3% 93,7% 100,0%

Fuente: Según formularios de referencia de la Red de Salud 5 Sur, 2018

Podemos observar en la tabla Nº 10 que, del 100% (350) de las referencias

efectuadas por el primer nivel de atención de la Red 5 Sur, el 44% (154) fueron

77
referencias por motivo de urgencia/emergencia a un establecimiento de mayor
capacidad resolutiva y que solo el 20,5% (72) fueron trasladados en ambulancia
debidamente equipada y que un porcentaje bajo de 6,2% (22) se comunicó al
hospital de 2do o 3er nivel de atención él envió del usuario, en contraste al
79,4% (278) que no fueron trasladadas en ambulancia y no fue comunicado su
envió al hospital de referencia en un 93.7% (328). Que estadísticamente
significativo Chi cuadrado 0,12,443 P = 0,000. Por lo tanto, se determinar que el
personal encargado de referir a los/as pacientes desconocen la norma, puesto
que no cumplen con los criterios de la referencia adecuada y oportuna

TABLA Nº 8
URGENCIA EMERGENCIA SEGÚN CRITERIOS DE REFERENCIA ADECUADA
HA RECIBIDO ATENCION MEDICA
URGENCIA EMERGENCIA MOTIVO INICIAL QUE PERMITIO ESTABILIZAR Total
DEREFERENCIA SUS SIGNOS
SI NO
HA RECIBIDO Frecuencia
PARA SU SI Absoluta 3 0 3
TRASLADO % 100,0% 0,0% 100,0%
LOS Frecuencia
SOPORTES Absoluta 144 7 151
SI MINIMOS NO %
NECESARIOS
DE VIDA 95,4% 4,6% 100,0%
Frecuencia
Total Absoluta 147 7 154
% 95,5% 4,5% 100,0%
HA RECIBIDO Frecuencia
PARA SU SI Absoluta 1 0 1
TRASLADO % 100,0% 0,0% 100,0%
LOS Frecuencia
SOPORTES Absoluta 161 34 195
NO MINIMOS NO %
NECESARIOS
DE VIDA 82,6% 17,4% 100,0%
Frecuencia
Total Absoluta 162 34 196
% 82,7% 17,3% 100,0%
HA RECIBIDO Frecuencia
PARA SU SI Absoluta 4 0 4
TRASLADO % 100,0% 0,0% 100,0%
LOS Frecuencia
SOPORTES Absoluta 305 41 346
Total MINIMOS NO %
NECESARIOS
DE VIDA 88,2% 11,8% 100,0%
Frecuencia
Total Absoluta 309 41 350
% 88,3% 11,7% 100,0%
Fuente: Según formularios de referencia de la Red de Salud 5 Sur, 2018

78
Del 100% (350) de referencias efectuadas por el primer nivel de atencion el 44%
(154) fueron por motivo de urgencia/emergencia de los cuales solo un porcentaje
del 1,1% (4) recibieron para su traslado los soporte minimos necesarios de vida,
pero si recibieron atencion medica inicial que permitio estabilizar sus signos
vitales en un 88,2% (309), en contrate al 98.8% (346) que no recibieron para
su traslado los soporte minimos necesarios de vida ni recibieron atencion medica
inicial que permitio estabilizar sus signos vitales 11,7% (41). Estadisticamente
significativo Chi cuadrado 0,537 P = 0,464

En Conclusion: Con este analisis de las dos tabla cruzada de 2x2 con tres
variables nos da enter que los primero nivels de la Red 5 Sur no cuentan con los
soporte minimos necesarios par la atencion del usuario que va ser referido como
ser vias respiratorias libres, oxigeno y venoclisis permeable para cubrir a la
poblacion demandate

Por lo tanto, se determina que los factores asociados al funcionamiento del

sistema de Referencia y Contrareferencia en la Red de Salud Nº 5 Sur durante la
gestión 2018 son: desconocimiento de la norma en cuanto a criterios de calidad
(adecuado – justificado – oportuno), poco recursos humanos para el
acompañamiento, débil comunicación entre los tres niveles de atención, poca
disponibilidad de trasporte/ambulancia, falta de equipamiento e insumos
necesarios y el no funcionamiento del comité de referencia y contrareferencia
instancia interinstitucional que analizar, monitorear y evaluar la aplicación técnica
de la Norma Nacional de Referencia – Contrareferencia y su operativización con
enfoque de calidad en la Red de Salud 5 Sur.

79
XI. DISCUSIÓN

Posterior a realizar el trabajo de campo y recabar la información los resultados

fueron analizados y orientados en primer lugar para establecer la situación real y
actual de la calidad de registro de referencia y contrareferencia en los
Establecimientos de Salud de la Red 5 Sur identificando áreas de fortaleza y
otras debilidades del mencionado sistema las cuales podrían servir para futuras
intervenciones o brindando herramientas a los responsables y al comité de
referencia de la red para realizar un plan de mejora de acuerdo a las debilidades
encontradas.

La calidad del llenado de los formularios de referencias en función a los criterios

AJO (Adecuado, Justificado y Oportuno) por el profesional médico de la Red de
Salud Nº 5 Sur gestión 2018, los criterios que más se cumple son: el primer que
dice ha recibido atención medica inicial que permitió estabilizar sus signos vitales
en un 88,3%, tercer criterio ha recibido el usuario o sus familiares la información
completa y clara del motivo de referencia 92,0%, viene acompañado por un
familiar cuarto criterio 78,3%, séptimo y último criterio tiene consigo toda la
documentación de referencia necesaria y debidamente llenada en un 100% , de
los 7 criterios de la referencia adecuada el personal médico responsable de la
referencia a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva solo cumple con
4 criterio al llenar el formulario de referencia. Realizándose una referencia
adecuada en forma regular en un 82,3%

La referencia justificada tiene 4 criterios, el personal de los establecimientos de

la Red de Salud 5 Sur justifica su referencia con los criterios 1 y 2 que dice la
tecnologia que requiere el usuario no exite en el primer nivel (97,1), la evolucion
del cuadro patologico no ha sido favorable con los tratamientos (91,1%)
respectivamente, con el criterio 3 se refirio a un establecimiento que no sobre
pasa la demanda (99,7%) y ultimo criterio que dice el diagnostico del hospital
que recibe al paciente confirma o guarda relacion con el diagnostico de la

80
referencia en un 98,0%, la referencia justificada si se cumple, por que los
criterios justifican el envio del usuario a otro nivel de mayor complejidad, es decir
lo malo pasa ser bueno, por que con el no se justifica la referencia a otro nivel,
lo que coincide con el artículo realizado por los Drs.: Rossy Quimbert Montes y
Héctor Mejía Salas, sobre el Análisis, de la referencia de pacientes a un hospital
de tercer nivel pediátrico, estudio descriptivo de las referencias de pacientes que
llegan al Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría", de la Revista Scielo, publicado
en la gestión 2013, tomando en cuenta la red de referencia, el nivel de atención
del que fue referido, Según el nivel de atención, el 1er nivel fue el que tuvo más
referencias injustificadas, seguido del 3er nivel y luego del 2do nivel. El 1er nivel
tuvo la mayor cantidad de referencias de mala calidad, con manejos errados,
trasladados sin personal médico ni ambulancia, independientemente del estado
del paciente, referidos directamente al tercer nivel sin coordinación previa, sin
pasar por el segundo nivel.

La referencia oportuna se debe cumplir con 4 criterios, pero el personal médico

de los establecimientos de salud de la Red 5 Sur en la gestión 2018 solo cumple
con 2 criterios que dicen, la referencia se ha efectuado en el momento correcto
conforme a los protocolos de diagnóstico (99.4%), el traslado se ha realizado sin
demora innecesaria una vez decidida la referencia (95,7%)

Se determina que la calidad del llenado de los formularios de referencias en

función a los criterios AJO (Adecuado, Justificado y Oportuno) por el profesional
médico de la Red de Salud Nº 5 Sur gestión 2018, es de forma regular.

Las referencias efectuadas por el primer nivel de atención de la Red 5 Sur, el

44% (154) fueron referencias por motivo de urgencia/emergencia a un
establecimiento de mayor capacidad resolutiva, el 20,5% (72) fueron trasladados
en ambulancia debidamente equipada y un porcentaje bajo que es del 6,2% (22)

81
se comunicó al hospital de 2do o 3er nivel de atención él envió del usuario, en
contraste al 79,4% (278) que no fueron trasladadas en ambulancia y no fue
comunicado su envió al hospital de referencia en un 93.7% (328).

Por lo tanto, se determinar que el personal encargado de referir a los/as pacientes

desconocen la norma, puesto que no cumplen con los criterios de la referencia
adecuada y oportuna.

Otro estudio realizado por la Dra, María Luz Terrazas sobre red de servicios:
referencia y contra referencia 2017, por los datos presentados se evidencia que
la contrareferencia no es una práctica habitual, sobre todo en los Hospitales,
siendo necesario fortalecer la referencia y contrareferencia en todo el Sistema de
Salud, a través de la difusión de las normas vigentes e implementar una
evaluación - seguimiento, y por ultimo Investigación realizada por Erika Ramírez
Buelvas y Nirlis Viana Guzmán, sobre Evaluación del Sistema de Referencia y
Contra - referencia en el Servicio de Urgencias de la Empresa Social del Estado
Hospital Local Arjona, especialización gerencia en salud, 2012, donde se
determina que de acuerdo con los hallazgos, la referencia y contrareferencia de
pacientes en el Hospital debe ser objeto de un proceso de mejoramiento continuo
de la calidad, tanto en los aspectos técnico - operativos como de gestión y
articulación.

En el presente estudio también se evidencia que los niveles de mayor capacidad

resolutivo y complejidad no realizar la contrareferencia por lo tanto se debe contar
con un proceso de mejoramiento continuo y actualizado.

82
XII. CONCLUSIONES

Obteniendo como resultado del trabajo de investigación:

 El Personal médico debe emitir las referencias cumpliendo con los

criterios de calidad.
 Los establecimientos de mayor capacidad resolutiva deben socializar la
cartera de servicio cumpliendo la norma.
 Se debe mejorar el sistema de comunicación entre los tres niveles de
atención del sistema de salud sobre todo en referencias por /emergencia
deben ser continuas y permanente.
 Las referencias por motivo de urgencia/emergencia en su mayoría deben
ser trasladadas en ambulancia en compañía de un personal de salud.
 Mejorar el sistema de ambulancias para que se cumpla la referencia
oportuna.
 Se debe activar el comité de Referencia y Contrareferencia en la Red de
salud 5 Sur según la norma.
 El formulario Nº 1 de Referencia debe tener las casillas para evaluar los
criterios de Adecuado – Justificado – Oportuno y su llenado tiene que ser
continuo
 El personal de salud de la Red debe comprometerse a cumplir con el
propósito del Sistema de Referencia y Contrareferencia
 Implementar el plan de mejora continua

83
XIII. RECOMENDACIONES

En septiembre del 2010 se realizó el diagnóstico de la utilización de la norma de

la referencia y retorno siendo sus principales conclusiones, la poca difusión de la

norma, con poca magnitud en su aplicación, carencia de recursos humano,

infraestructura, equipamiento, medicamentos e insumos, además del nuevo
concepto de redes funcionales, se vio la necesidad de actualizar la actual norma
de Referencia y Contrareferencia Publicación 289/2013, pero ya es tiempo de
que este documento base para el funcionamiento del sistema debe ser evaluado
y actualizado en su totalidad a la realidad y actuales políticas del sistema de
salud, damos a conocer mediante este trabajo de investigación observaciones
que el personal médico de los establecimientos de la Red Nº 5 identifico,
específicamente contradicciones en el formulario y el instructivo de llenado que
se encuentra al reverso del instrumento en la norma, y son las siguientes
observaciones:

En las instrucciones del llenado En el formulario de referencias

Anotar nombre del Municipio al que corresponde Esta información no existe
el establecimiento que refiere
Anotar Apellido Paterno, Apellido Materno y Dice registrar Nombre y Apellido del
Nombre Usuario
La talla si está incluida No se incluye el dato
Tratamiento, menciona que se debe detallar los Menciona tratamiento inicial
tratamientos realizados
En motivo de referencia, menciona que se debe Señala fecha de envió hora de envió
registrar fecha de referencia y hora de referencia
Motivo de referencia, dice marcar con una X, al Se llena con la especialidad a donde se
igual que laboratorio y estudio de gabinete refiriere, para laboratorio y estudio de
gabinete existe otro instrumento

84
Estas observaciones influyen en la referencia adecuada, sin embargo, Ley
1152/2013 Art. 15, inciso I, la última observación (del laboratorio y estudios
complementarios) ya fue subsanada, pero amerita una evaluación a la actual
norma ya que su vigencia es de hace 5 años atrás.

El Sistema de Referencia y Contrareferencia debe cumplir su propósito que es el

de crear valor público que:

Garantice:
La calidad de la atención
La continuidad del servicio en el sistema de salud
El seguimiento al tratamiento según el diagnostico
Controle:
Costos de servicio
Uso efectivo de los recursos que son escasos
Asegurare:
La satisfacción del usuario
La satisfacción de proveedor del servicio

85
XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1Ministerio de Salud y Deportes. Manual de Evaluación y Acreditación de

Establecimientos de Salud Segundo Nivel de Atención., 2008, Pág. 21 - 22

2Terrazas Uría María Luz, Red de Servicios: Referencia y Contra referencia,

Revista Médica La Paz, 2007, Vol. 5, no 2, La Paz

3 Ramírez Buelvas Erika y Guzmán Nirlis Viana, Evaluación del Sistema de

Referencia y Contra - referencia en el Servicio de Urgencias de la Empresa Social
del Estado Hospital Local Arjona, especialización gerencia en salud XVII,
Universidad de Cartagenas en Salud XVII, 2012

4Quimbert Montes Rossy, Mejía Salas Hector, Análisis de la Referencia de

Pacientes a un hospital de tercer nivel pediátrico, Revista de la Sociedad
Boliviana de Pediatría, 2013

5Martha P. Patel, BSPH; Facultad de Medicina de la Universidad de Duke, 8

Centro Médico de la Universidad de Duke, Durham, NC, EE.UU. Sociedad de
Medicina Interna General 2018

6 Memorias de A.M.A.P.S, Dra, Olga Céspedes de Mora, La Paz - Bolivia, 2011

7 Ministerio de Salud y Deportes. Norma Nacional de Referencia y
Contrareferencia, Publicación 289, Bolivia, 2013, pág. 21

8Ministerio de Salud y Deportes. Norma Nacional de Referencia y Retorno,

Publicación 104, Bolivia, 2008, pág. 18

9Ministerio de Salud y Deportes. Norma Nacional de Referencia y Retorno,

Publicación 104, Bolivia, 2008, pág. 18

10Ministerio de Salud y Deportes. Norma Nacional de Referencia y Retorno,

Publicación 104, Bolivia, 2008, pág. 18

11 Ministerio de Salud y Deportes. Política de Salud Familiar Comunitaria

Intercultural, Movilizados por el Derecho a la Salud y Vida, La Paz - Bolivia, 2011,
pág. 13

12 Ministerio de Salud y Deportes. Norma Nacional de Referencia y

Contrareferencia, Publicación 289, Bolivia, 2013, pág. 21

86
13Estado Plurinacional de Bolivia. Nueva Constitución Política del Estado.
Versión oficial. 2008

14 Ministerio de Salud y Deportes. Norma Nacional de Referencia y

Contrareferencia, Publicación 289, Bolivia, 2013, pág. 21

15Estado Plurinacional de Bolivia, Ministerio de Salud, Norma Nacional de

Caracterización del Sistema Nacional de Emergencias en Salud, Publicación 433,
Serie de Documentos Técnicos Normativos, La Paz – Bolivia, 2017, Pág. 12

16 Estado Plurinacional de Bolivia. Reglamento para la Gestión Administrativa de

la Ley N° 475. Ley de Prestaciones de Servicios de Salud Integra, 2013

17Estado plurinacional de Bolivia, Ministerio de Salud, Norma Nacional de

Caracterización del Sistema Nacional de Emergencias en Salud, Publicación 433,
Serie de Documentos Técnicos Normativos, La Paz – Bolivia, 2017, pág. 12

18 Ministerio de Salud y Deportes, Norma Nacional de Caracterización del

Sistema Nacional de Emergencia en Salud, Pub. 433, La Paz – Bolivia, 2017,
Pág. 20

19Paganini, José M., "La Evaluación de la Accesibilidad, Cobertura, Calidad y

Equidad en Salud". Exposición en la Maestría en Salud Pública, UNLP, La Plata
2003.

20Landívar Zambrana Oscar, Propuesta de Salud Para la Zona Sur, La Paz –

Red de salud 5 Sur, 2010

21 Entrevista a la Lic. en Enfermería P.I.A.A.S

22 Ministerio de Salud, Estrategia de Vigilancia Comunitaria Activa, Plan de

Contingencia, Mitigación, y Recuperación Post Confinamiento, En Respuesta a
la COVID 19, Pág. 12

23 Official Records of the World Health Organization, Nº 2, p. 100

24 Declaración de Alma Ata (1978)

25 Curso de Educación Permanente en la Política de Salud Familiar Comunitaria
Intercultural y el Sistema Único de Salud
26 Ministerio de Salud y Deportes, Norma Nacional de Referencia y
Contrareferencia, Pub. 289, 2013, Pág. 27

87
27Ministerio de Salud - Norma Nacional – Red Municipal de Salud Familiar
Comunitaria intercultural - Red Municipal SAFCI - y Redes de Servicios, Serie:
documentos técnicos – normativos, Pub. 97, 2008, Pág. 24

28 Ministerio de Salud y Deportes, Norma Nacional de Caracterización de

Establecimientos de Salud de Primer Nivel, Pub. 284, 2013

29 Ministerio de Salud y Deportes, Norma Nacional de Referencia y

Contrareferencia, Pub. 289, 2013, Pág. 21

30Servicio Departamental de Salud La Paz, Reglamento del Expediente Clínico

Para el Primer Nivel de Atención, La Paz – Bolivia, 2020, Pág. 25

31 Ministerio de Salud y Deportes, Norma Nacional de Referencia y

Contrareferencia, Pub. 289, Serie de documentos técnicos normativos, La Paz –
Bolivia, 2013, Pág. 21

32Servicio Departamental de Salud La Paz, Reglamento del Expediente Clínico

Para el Primer Nivel de Atención, La Paz – Bolivia, 2020, Pág. 25

33 Ministerio de Salud y Deportes, Norma Nacional de Referencia y

Contrareferencia, Pub. 289, Serie de documentos técnicos normativos, La Paz –
Bolivia, 2013, Pág. 21

34 Ministerio de Salud, Norma Nacional de Caracterización de Establecimientos

de Primer Nivel, Pub. 284, 2013

35Ministerio de Salud, Norma Nacional de Caracterización de Establecimientos

de Primer Nivel, Pub. 284, 2013

36Ministerio de Salud, Norma Nacional de Caracterización de Establecimientos

de Primer Nivel, Pub. 284, 2013

37Ministerio de Salud, Norma Nacional de Caracterización de Establecimientos

de Primer Nivel, Pub. 284, 2013

38 Revistas Bolivianas, Artículo Original Referencia y Contrareferencia ¿una

Utopía Aplicable?, Sucre, 2013, Pág. 5

39
Ministerio de Salud y Deporte, Norma Nacional de Caracterización Del Sistema
Nacional de Emergencia en Salud, Gestión 2017, Pub 433, Pág. 27.

40
Ministerio de Salud y Deporte, Norma Nacional de Caracterización Del Sistema
Nacional de Emergencia en Salud, Gestión 2017, Pub 433, Pág. 25

88
41Donabedian, A. (1980) Explorations in Quality Assessment and Monitoring, Ann
Arbor, Mi: Health Administration Press, 5-6.

42Bases para la organización y funcionamiento del proyecto nacional de calidad

en salud PRONACS. Gestión, Pub. 56. Pág. 6.

43Bases para la organización y funcionamiento del proyecto nacional de calidad

en salud PRONACS, GESTION 2008. Pub.56. Pág. 9
44
Ministerio de Salud y Deportes, Norma Nacional de Caracterización de
Establecimientos de Salud de Primer Nivel, Pub. 284, 2013, Pág. 35
45Cartilla Politica, Socios Para la Reforma del Sector Salud, Sistema de
Referencia y Contrareferencia en los servicios de salud, USAID, Perú, agosto,
2004
46
Ministerio de Salud y Deportes. Norma Nacional de Referencia y
Contrareferencia, Publicación 289, Bolivia, 2013.

89
XV. ANEXOS

ANEXO 1

FORMULARIO Nº 1 - REFERENCIA

90
 ANEXO 2
FORMULARIO DE TRASFERENCIA INTERNA

91
 ANEXO 3
FORMULARIO: SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO,
IMAGENOLOGIA/GABINETE Y SANGRE SEGURA

92