CAPÍTULO 6

Las Funciones del Psicólogo Clínico: El Proceso de Rehabilitación del

Enfermo Mental Crónico

Como hemos visto en los capítulos anteriores, dentro de las funciones de mayor
reconocimiento histórico de la Psicología Clinica se encuentran el diagnóstico y la
intervención psicológica, con un importante desarrollo y abundancia de soporte
bibliográfico. Los últimos años, sin embargo, han sido testigos del desarrollo de otras
funciones como la prevención de enfermedades y la promoción de salud. Otras
funciones, como la rehabilitación, han sido objeto de menor atención dado su carácter
mas específico, pero no por ello menos importantes.

Uno de los aspectos mas importantes a la hora de ubicarnos en la temática que nos
ocupa es la de esclarecer las relaciones entre Salud Mental y Salud en su acepción
mas general, pues rehabilitación no es un concepto privativo del campo de las
problemáticas psíquicas o psiquiátricas, es decir de la esfera de la salud mental 1 sino
que multiplicidad de problemáticas de salud humana requieren de procedimientos de
rehabilitación con puntos de vista similares a los que abordaremos en el presente
capítulo. Piense sólamente el lector en la complejidad de las intervenciones que
deben realizarse para optimizar el bienestar y la reinserción social de una persona
impedida física motora, con una patología cardiovascular o con una enfermedad
crónica limitante para el desempeño cotidiano como es la diabetes, a pesar de que el
funcionamiento psíquico esté conservado y no tenga la magnitud de daño que está
presente en la enfermedad mental crónica.

Es por ello que en el presente capítulo nos referiremos a la rehabilitación vista en el

contexto psiquiátrico o del enfermo mental crónico, por ser en esta área que mas
se ha trabajado conceptualmente esta función en el quehacer profesional de la
Psicología Clínica, pero sin pretender separar -salvo con fines didácticos- la salud
mental de la salud en general, ni la rehabilitación del enfermo mental de la
rehabilitación de cualquier otro tipo de paciente portador de determinado grado de
cronicidad en su enfermedad.

Una vez establecido este punto de partida, podemos afirmar que uno de los
problemas mas complejos en el campo de lo que ha dado en llamarse la Salud
Mental, es aquello que se define como rehabilitación, aquel tipo de intervención que
ocurre cuando enfrentamos pacientes de largos períodos de evolución, que tienen
serias limitaciones ("handicaps") y que tienden a lo que ha dado en llamarse
cronicidad, entendida ésta como un proceso irreversible que invalida o limita
seriamente a la persona en su desempeño cotidiano, y la obliga a un control de su
enfermedad durante toda la vida.

A pesar de existir puntos de vista relativamente similares entre los especialistas, la

definición clara de rehabiltación entraña cierta complejidad tanto en lo que tiene que
ver con su propia acepción, como en lo referente a términos que se le asocian como
"cronicidad", "larga evolución", "secuelas", etc.

1
...a pesar de que es precisamente en este campo donde mas se ha abordado el término.
Uno de los aspectos relevantes al hablar de rehabilitación, es que ésta se ocupa de
las personas con enfermedades mentales de larga evolución o largo término (long-
term mental illness); la naturaleza y severidad de las discapacidades enfrentadas por
estas personas durante largos períodos de tiempo es de una magnitud tal que
requieren de servicios especializados para dar respuesta eficaz a sus necesidades,
durante largos períodos de tiempo, a veces toda la vida de la persona en cuestión.

Al hacer la anterior afirmación, estamos abocados a la disyuntiva de que a pesar de

que estas personas tienen necesidades especiales como enfermos mentales,
portadores de determinadas discapacidades y deficiencias (handicaps), esto no debe
devaluar o enmascarar el hecho de que a la par tienen necesidades, derechos y
aspiraciones básicas que, en lo esencial, no son distintas a las del resto de los seres
humanos "normales" o "mentalmente sanos”: vivir con dignidad y respeto a su
individualidad, compartir sus experiencias vitales con otros seres humanos,
construirse una existencia propia. Esta afirmación, evidentemente, nos pone ante el
dilema ético de ¿hasta qué punto si, y hasta qué punto no, puede un enfermo mental
crónico gratificar estas necesidades, dado su limitado grado de validismo?.

Con independencia de las respuestas a esta interrogante, es tarea del Equipo de

Salud Mental que trabaje en el campo de la Rehabilitación realizar acciones
encaminadas a ayudar a los enfermos mentales de larga evolución, a gratificar sus
necesidades tanto como sus potencialidades residuales o no explotadas se lo
permitan, así como a brindarles el necesario apoyo cuando fracasen en alcanzar
estas aspiraciones para que puedan vivir como seres humanos dignos.

Para ayudarnos a comprender el concepto de rehabilitación vamos a auxiliarnos del

siguiente caso ficticio extremo de un enfermo esquizofrénico de larga evolución:

Marcelo es un hombre de 53 años que vive en un hogar psiquiátrico protegido hace

mas de quince años después que estuvo ingresado en un Hospital Psiquiátrico,
durante mas de 10 años por presentar un diagnóstico de esquizofrenia. Apenas se
vale por si mismo y requiere de ayuda considerable para sus autocuidados, desde
lavarse los dientes hasta cambiarse de ropa, cosas que difícilmente pudiera hacer sin
ayuda. Su estado físico de salud no es bueno, es evidente que su peso corporal es
bajo en relación con su talla y las alucinaciones auditivas lo atormentan constan-
temente, lo que influye desfavorablemente sobre su bienestar emocional. Recibe
tratamiento psicofarmacológico sistemáticamente, lo que en parte alivia su
desagradable sintomatología. Le resulta muy difícil y amenazante relacionarse con los
demás pacientes lo que hace que permanezca la mayor parte del tiempo en la cama
de su habitación o deambulando por la comarca donde está ubicada la casa; rara vez
se relaciona con otras personas y sólo recibe la visita de su hermana menor una o
dos veces en el mes. De hecho nunca ha trabajado y le es prácticamente imposible
estructurar su tiempo de una manera productiva, apenas se concentra en actividad
alguna y la abandona casi sin haberla iniciado...

El cuadro presentado por Marcelo parece ser característico, en muchos sentidos, de

la expresión extrema de personas portadoras de severas enfermedades mentales de
larga evolución, crónicas, y conducentes al deterioro psíquico, particularmente
aquellos pacientes que han sido residentes durante muchos años en hospitales
2
mentales dado el efecto nocivo de la "hospitalización", pero también en aquellos que
han permanecido en la comunidad, bajo el efecto estigmatizante de la etiqueta de
"locura2". En sentido general las dificultades que presentan estas personas, como
Marcelo, y que hacen de ellos enfermos mentales crónicos, son las siguientes:

 Largos años de evolución de la enfermedad, con un progresivo deterioro de una o

mas funciones psicológicas y sociales.

 Necesidad de ayuda para sus cuidados personales mas elementales y pobre salud
física.

 Estar abrumados y desorientados por su sintomatología psiquiátrica, a pesar de la

medicamentación continua y adecuada.

 Aislamiento social casi total e incapacidad para ocuparse productivamente de uno

u otro tipo de actividad.

Visto así, no quedaría otro remedio que asumir una postura fatalista sobre estas
personas, una filosofía de "casco vacío" y brindarle atención solamente del tipo
cuidados paliativos, en la cual se asumiera la filosofía de "paciente" (en el sentido de
¡pasivo!) que sólo es tributario de cuidados y protecciones (¿sobreprotección?) que
poco o nada puede hacer por si mismo3. La intencionalidad de la rehabilitación es
precisamente lo opuesto, hacer que la persona sea tan activa y autónoma como sus
potencialidades, residuales o ono explotadas, se lo permitan haciendo que funcione a
un nivel óptimo de su potencial humano: intelectual, afectivo, interpersonal.

Lograr este propósito conlleva entender la enorme complejidad de la enfermedad o

discapacidda mental, que por lo general implica un enfoque multidisciplinario, que
requiere de la comprensión de un considerable número de factores que interactúan
entre si. Entre tales factores podemos señalar la vulnerabilidad biológica y sus
determinantes constitucionales, las habilidades y recursos personales y sociales, la
respuesta de la sociedad -incluyendo la familia, la comunidad, las instituciones de
salud, etc.- así cómo la forma en que todo ello se potencia a favor o en contra (cual
vector de fuerzas que es el resultado de su interacción) del curso y pronóstico de la
enfermedad.

Al llegar a este punto, resulta muy difícil continuar si no definimos con claridad ¿qué
es una enfermedad mental de larga evolución4?. Según Pilling la definición de una
enfermedad mental de larga evolución debe tener en cuenta la compleja interacción

2
Término con el cual las personas en la comunidad expresan sus prejuicios y rechazo
hacia estas personas.
3 ?
Piense el lector en cuantas ocasiones a este tipo de personas se les considera
minusválidos, incapaces de manejar su propia existencia y se les hace depender de por
siempre de un tutor, jurídicamente designado, que con mas frecuencia de la deseada se
convierte en un administrador de los bienes del enfermo y un cuidador,...casi que de un
animalito.
?
4
"Long-term mental illness".
3
de tres factores (ver cuadro): la cronicidad, el diagnóstico y la discapacidad,
siendo esta última la que, a juicio de la autora, ocupa el lugar central a pesar de que
asume las mas disímiles formas de expresión en las distintas personas a lo largo de
la dimensión temporal en su ciclo vital.

Cronicidad.- Es la duración temporal de la enfermedad a partir de su debut (tal

definición contempla las fluctuaciones en los síntomas de la enfermedad, que
pueden en ocasiones remitir).
Diagnóstico.- Este puede o no estar limitado sólo a trastornos del tipo psicótico
(siendo la esquizofrenia el trastorno por excelencia en mas del 70% de los casos)
debiendo tomarse en consideración el hecho de que la enfermedad puede
persistir aún en ausencia de los floridos síntomas originales.
Discapacidad (handicap).- Es la medida en que la persona es dañada en sus
actividades primarias de la vida diaria.

El énfasis en la discapacidad se debe a que existen diferentes recursos, que varían de

individuo a individuo y que se expresan en diferentes niveles:
 a nivel biológico, como los tratamientos medicamentosos5,
 a nivel psicológico como las habilidades y recursos personales de un individuo, como
 a nivel sociológico como la medida en que éste dispone de una red de apoyo social
accesible y eficiente que le permite dar respuestas eficaces a los desafíos de la
enfermedad.

La acción sinérgica de estos factores resultará decisiva tanto en cuanto a la magnitud

de la discapacidad como en cuanto a las posibilidades de evolución de la persona a
pesar del largo período de evolución temporal de la enfermedad.

Refiriéndose a la discapacidad Bacharach (1989) define a las personas crónicamente

mentalmente enfermas como:

...aquellas personas cuyo funcionamiento emocional y conductual está

suficientemente dañado como para interferir severamente con su capacidad para
permanecer en la comunidad sin tratamientos o servicios de apoyo de largo plazo o
de duración indefinida. La discapacidad mental es severa y persistente, resultando en
una limitación a largo plazo de su capacidad de fucionamiento para actividades
primarias de la vida diaria cotidiana, tales como relaciones interpersonales, tareas del
hogar y autocuidados, empleo o recreación...

Según Wing & Morris (1986), al hablar de la magnitud de la discapacidad debe

hacerse una clara e importante distinción entre los efectos primarios, secundarios y
terciarios de la enfermedad mental, siendo los efectos primarios aquellos que son
inherentes al propio cuadro Clínico de la enfermedad (alucinaciones, alteraciones del
pensamiento, etc.), los efectos secundarios los que se derivan de la incapacidad

?
5
No debe descuidarse el hecho que en la actualidad se han desarrollado
medicamentos psicotropos, sumamente potentes -(aunque también sumamente
costosos!- que contribuyen significativamente al control de la sintomatología.
4
para ejecutar alguna actividad a causa de la enfermedad (pobres autocuidados) y los
efectos terciarios aquellos que se derivan de la respuesta negativa de las demás
personas que por lo regular deriva en la estigmatización o de valuación y las
consecuentes desventajas sociales. Como resulta lógico suponer, los esfuerzos mas
importantes del proceso de atención al enfermo mental y, en consecuencia, la
rehabilitación se encaminan fundamentalmente hacia los dos últimos tipos de efectos.

Al llegar a este punto resulta necesario formularnos otra interrogante: ¿Cómo ha sido
históricamente la atención al enfermo mental,... particularmente aquel de larga
evolución o estadía institucional y que a nivel popular ha sido -¡lamentablemente!-
identificado como el "loco", el "raro", el "extraño"?.

A pesar de que hace ya varias décadas que la tendencia en el cuidado de los

enfermos mentales se ha ido desplazando de los hospitales mentales (Kaplan, 1982)
a la comunidad, es indudable que aquellos han desempeñado un papel fundamental
en la atención durante siglos para la atención este tipo de personas. Añádase el
hecho de que este tipo de pacientes requiere de cuidados especiales dada la
magnitud de su problemática que lo limita en mayor o menor grado, no sólo en cuanto
a su validismo, sino también en cuanto al cuidado de su propia existencia y la de los
demás, lo que en su conjunto hace pensar que los Hospitales Mentales seguirán
ocupando un lugar importante durante algunos años en la atención al enfermo mental
y por ende el propósito no debe ser su eliminación, sino su humanización.

La anterior afirmación no debe llevar a la confusión de que el Hospital Mental sea la

única o la mejor forma de atención al enfermo mental6 -¡sería ignorar los peligrosos
efectos de la "intitucionalización!-, sino tener claramente estructurado un sistema de
cuidados en que el "paciente mental" reciba el tipo de atenciones que realmente
requiere dado su potencial actual, así como que si resultase necesaria -o mas bien
imprescindible- la hospitalización, la misma transcurriese en el contexto mas humano
posible.

No obstante, debe ser un importante principio en la atención de la persona enferma

mental el hacer todo lo posible para no alejarlo de su contexto natural de vida, sino por
el contrario tratar que su recuperación o, al menos, su mejoría transcurra en un
contexto tan similar a la vida cotidiana como sea posible. En función de ello se ha
desarrollado todo un sistema de cuidados al enfermo mental, desde una perspectiva
de atención comunitaria que incluye los Hospitales de Día, las Casas Colectivas, los
Talleres Protegidos hasta la Atención Dispensarizada en el propio hogar del enfermo
en el contexto comunitario para evitar cualquier secuela nefasta de la
institucionalización.

Ya desde el Siglo pasado John Conolly (citado por Pilling, pag. 8), uno de los
especialistas que mas hizo en el Siglo XIX por la humanización del enfermo mental
crónico en Inglaterra. se empeñó en establecer "una nueva forma de tratar a las
personas mentalmente enfermas reconociéndoseles sus derechos a ser tratados con
dignidad", a la par que era optimista en cuanto a su potencial para la recuperación.

6 ?
Aún en la actualidad, se debate con fuerza a nivel mundial la pertinencia o no de los
grandes Hospitales Mentales, tanto con múltiples defensores como detractores.
5
Hablar de la atención al enfermo mental, como puede apreciarse implica un amplio
espectro de acciones con personas con –también- un amplio espectro de
discapacidad. Tributarios de rehabilitación serían las personas como Marcelo, el caso
ficticio al que nos referíamos con anterioridad dada la magnitud de su problemática, el
grado de discapacidad como refiere Pilling y la presencia de secuelas en forma de
daños o limitaciones irreversibles que le dificultan enormemente su reinserción social,
pero también son tributarios de procedimientos de rehabilitación otras personas con
un mayor nivel de validismo y funcionamiento mental. Entonces, si son tan diversos
los "usuarios" de la rehabilitación, )cuál será entonces el propósito de esta importante
función de salud?. Veamos previamente algunas definiciones para arribar a una
conceptualización:

Según Wolfensberger (1980), defensor de la llamada teoría de la normalización, la

rehabilitación consiste en:

“"...la utilización de medios que sean tan culturalmente normativos como sea
posible, para establecer y/o mantener conductas y características que sean tan
culturalmente normativas como sea posible..."

Esta teoría, desarrollada en Norteamérica en los años 70, asume entre sus
principales preocupaciones los derechos de las personas mentalmente
discapacitadas para vivir una vida plena en la comunidad 7, en particular aquellos
que han sido "dados de alta" de los grandes hospitales mentales con el consecuente
riesgo de devaluación que sufre su imagen pública dado el estigma -ya referido- de
las enfermedades mentales. y es por ello que ponen el énfasis en el concepto de
Valorización del Rol Social. A partir de aquí, dos de sus propósitos fundamentales
son el realzar la imagen social del enfermo mental y el aumento de sus competencias
individuales.

Esta ha sido una de las mas fuertes tendencias en el contexto de la rehabilitación y lo

característico de su propósito implica la preocupación con la adquisición de objetivos
positivos de buen ajuste social y emocional. Según Lavender y Watts (1994)
contrastando con los propósitos del tratamiento, mas preocupado con eliminar o
reducir la magnitud de los trastornos individuales, el objetivo de la rehabilitación "es
ayudar a los clientes a optimizar su desempeño social en un contexto tan socialmente
valorado como sea posible" con lo que se coloca el mayor énfasis en los aspectos
sociales-interaccionales que en los aspectos intraindividuales. Arriban así a la
convicción de que las intervenciones en rehabilitación deben dirigirse tanto a los
individuos, como a los contextos sociales en que estos se van a insertar (o reinsertar)
y por ende a la interacción entre ellos. Estos autores afirman:

"...El propósito de la rehabilitación es esencialmente de "normalización", lo cual

implica juicios sobre la viabilidad de la interacción entre el individuo y un contexto
social en particular. Usualmente esto significa evitar los extremos tanto de
sobreprotección como de subprotección Muchos usuarios requieren cierto grado
7
Es en Italia, a mediados de siglo, donde con mas fuerza se desarrolla el “movimiento
antipsiquiátrico”, (Szasz, ) que resaltaba tanto lo nocivo de la institucionalización como lo
beneficioso de la reinserción social.
6
 de "escudo" para los estreses potenciales y necesitan apoyo para hacerle frente a los
mismos. Las expectativas de los usuarios de que no se tendrán en cuenta estas
necesidades de "escudo" y apoyo, pueden ser contraproducentes y conducir a un
inherentemente ajuste social inestable. Por otra parte, proveer un ambiente
innecesariamente protegido no les brinda a las personas la oportunidad de hacer el
mejor uso de sus habilidades, y puede por supuesto conducir a una atrofía de esas
habilidades y a un estilo paternalista de cuidados que subestima la autonomía y
dignidad.

A partir de la anterior proposición señalan que para poder estructurar adecuadamente

el proceso de rehabilitación, y conocer cuál es la meta, resulta imprescindible la
evaluación tanto del contexto en que habrá de producirse el mismo, como de las
posibilidades de funcionamiento social de aquel individuo que se beneficiará de la
misma.

Por su parte Douglas Bennett ( uno de los mas prestigiosos autores en el campo de la
Rehabilitación Psiquiátrica) concibe a la rehabilitación como:

"...el proceso de ayudar a las personas discapacitadas física o mentalmente a hacer el

mejor uso de sus habilidades residuales para funcionar en un ambiente tan normal
como sea posible..."

Como puede apreciarse, la definición ofrecida por Bennett pone un mayor énfasis en
el trabajo con las personas, en particular en el desarrollo de las habilidades
individuales, en ayudarlas a que se adapten a las demandas de su entorno así
como, cuando sea necesario, a crear entornos especialmente diseñados para
viabilizar la adaptación y reducir las demandas y exigencias del complejo y cambiante
contexto natural.

Otro importante autor, Anthony (1981), aunque trabajó con enfermos mentales con
menos grado de discapacidad sostiene puntos en común con Bennett en lo referente
al desarrollo de "fortalezas individuales", a la par que insiste en la significación de los
contextos, sobre todo aquellos que se desarrollan fuera del ambiente institucional. Al
respecto señala que:

"... la rehabilitación está dirigida a incrementar las fortalezas del cliente de modo tal
que pueda adquirir su máximo potencial para una vida independiente..."

A pesar de las diferencias que puedan presentar estos modelos referidos y otros que
no se incluyen dado el limitado alcance y propósitos del presente trabajo, casi todos
comparten dos aspectos esenciales:

 La promoción de intervenciones dirigidas a ayudar a los individuos a desarrollar o

reaprender habilidades y competencias de roles.

 Modificaciones al ambiente social y físico para preservar o viabilizar el

funcionamiento a pesar de la continuidad de las discapacidades.

En Cuba, donde se realiza un importante trabajo de rehabilitación del enfermo mental

7
crónico con el protagonismo de vanguardia del Hospital Psiquiátrico de la Habana, la
rehabilitación toma en cuenta todas las reflexiones anteriores de una manera integral,
definiéndose como:

"...el conjunto de procedimientos biológicos y socio psicológicos utilizados en

aquellos enfermos en los que han aparecido incapacidades que les imposibilitan un
adecuado ajuste social, producto de alguna afección psiquiátrica, y cuyo objetivo
fundamental consiste en un contexto tan similar al normal como sea posible..."

Como puede apreciarse la rehabilitación abarca un amplio rango de actividades,

desde el tratamiento de síntomas a la persona en cuestión hasta el desarrollo de
contextos de vida altamente especializados, pasando por el trabajo con las personas
que constituyen la red de relaciones interpersonales en que el paciente se inserta.
Como puede apreciarse, el uso del término rehabilitación, no es equivalente al de
“cuidados” de estas personas, como si fuesen seres absolutamente pasivos.

Lamentablemente, no debe ignorarse el hecho de que una buena cantidad de las

discapacidades con que se trabaja en el contexto de la rehabilitación mental, tienen
un carácter duradero -¡irreversible!- por doloroso que sea reconocerlo- y en algunos
casos progresivo. De aquí que en muchas ocasiones los cuidados profesionales no se
ven recompensados con todo el éxito deseado y que inclusive se produzca un
deterioro progresivo en las personas a pesar de los mejores, mas eficaces y eficientes
esfuerzos del Equipo de Salud.

Visto desde este ángulo –y con el temor de fungir como abogado del diablo- no se
debe magnificar el primer aspecto (el desarrollo de habilidades y competencias) y
verlo desde una perspectiva "ingenuamente" optimista8, ya que la promoción de
competencias individuales, mas allá del nivel de posibilidades de la persona, no debe
convertirse en una demanda constante para el validismo y la independencia de la
persona quien puede ver desbordadas sus posibilidades por niveles de exigencia tan
altos que sean imposibles de alcanzar y, lejos de evolucionar favorablemente, pueda
complicar su cuadro de salud mental.

Por supuesto, de ninguna manera el reconocimiento implícito en la anterior afirmación,

en cuanto a las limitaciones del proceso de rehabilitación, debe significar una
aceptación pesimista del status quo del paciente mental que conduzca a descartar la
posibilidad de alcanzar algún desarrollo personal, dado que muchas actividades de
rehabilitación pueden promover oportunidades reales para el crecimiento y desarrollo
de la persona,... ¡a pesar de todas las dificultades residuales que puedan persistir!.

Defendiendo la importancia del factor humano en la rehabilitación del enfermo mental,

particularmente el paciente esquizofrénico, muchos autores parten del hecho de que a
8 ?
El optimismo es una cualidad que debe tener siempre el profesional de la salud
mental,... pero un optimismo realista, que tome en cuenta la realidad de las personas con las
que está trabajando y hasta donde se puede o no obtener un determinado resultado, no un
optimismo "ingenuo" divorciado de la realidad y que puede no sólo desestimular y defraudar
al profesional, sino que lo puede llevar a caer entonces en lo que ha dado en llamarse el
síndrome de Burn-Out ((quemarse!), y que por lo general influye nocivamente no sólo sobre
él, sino sobre la calidad del servicio que brinda a las personas que lo requieren.
8
pesar del impresionante y sostenido desarrollo hace varias décadas de la industria del
medicamento -esencialmente las fenotiazinas y las drogas psicotrópicas- con su
indiscutible efecto favorecedor del bienestar mental de las personas enfermas, el
proceso de rehabilitación trasciende con mucho los tratamientos característicos del
modelo biomédico y presupone con mucha fuerza un enfoque biopsicosocial que
privilegie el factor humano, tanto de la persona enferma como de aquellos que de
una u otra forma tienen algún grado de responsabilidad con la mejoría de su salud
mental.

La anterior afirmación resalta, desde una u otra perspectiva, la importancia del factor
humano en el proceso de rehabilitación donde deben tomarse en cuenta tanto los
puntos de vista del Equipo de Salud Mental que atiende al enfermo, como los de
aquellas personas afines a la persona enferma desde el punto de vista emocional y
muy en particular el de la propia persona enferma, quien a pesar de lo devastador de
su enfermedad sigue siendo un ser humano, una persona.

Al respecto, vale la pena dedicar un espacio a un interesante trabajo que acerca de

las perspectivas de la vida social de las personas con esquizofrenia -posiblemente el
cuadro clínico prevaleciente en las estadísticas de enfermedades mentales crónicas y
aquel hacia los cuales se dirigen los mas importantes esfuerzos de la rehabilitación 9. -
ofrecen Davidson y Stayner (1997) y que recoge puntos de vista importantes: Estos
autores hacen una interesante reflexión, cargada de humanismo, acerca de las
diferentes perspectivas a tomar en cuenta en la atención especializada al paciente
esquizofrénico y señalan tres perspectivas: la Clínica, la familiar y la de la propia
persona enferma tomando partido desde el inicio al afirmar que:

"...mientras que cada perspectiva tiene una validez e importancia en su

propio derecho, nosotros concluimos mediante el argumento de que la
perspectiva de la primera-persona ofrece el único acceso directo al espacio
interior de la persona con el desorden; espacio que puede ser inaccesible a los
enfoques objetivos de los investigadores clínicos, pero que tiene que ser
incorporados en nuestra ciencia si queremos hacer justicia a la complejidad de
la persona que está tratando de recuperarse".

Estas perspectivas son:

1.-La Perspectiva Clínica, según estos autores, se refiere al punto de vista de los
profesionales, del Equipo de Salud que trabaja con la persona enferma mental desde
los iniciales síntomas productivos, hasta la sintomatología residual luego de largos
períodos de evolución. A pesar de existir un compromiso humano y profesional con su
actividad, los especialistas no pueden evitar una especie de sensación de que la
persona enferma se "va saliendo de su envoltura" y se va convirtiendo en algo que se
define como "casco vacío". Según el autor:

?
9
Sin que ello implique pensar que la rehabilitación mental es privativa de la
esquizofrenia y ni tan siquiera de las psicosis y otros cuadros severos, pues en la
actualidad sus esfuerzos se encaminan en una dirección mucho mas amplia que
trasciende estos cuadros mas gruesos.
9
 "...Con la desaparición de los mas flagrantes síntomas positivos de la enfermedad,
no queda nada tras la fachada embotada y obtusa de la persona. Se han ido los
pensamientos, sentimientos y las intenciones que mas frecuentemente y mas
personalmente se identifican con quien somos como individuos. Se ha ido la capaci-
dad tanto de sufrir como de tener esperanzas; capacidades que consideramos
básicas a nuestra naturaleza como seres humanos. Por estos caminos la persona,
como persona- como sujeto que siente, piensa y tiene intenciones- es concebida
como plana o vacía..."(1997, Pag. 3)

Ver a la persona enferma mental desde esta perspectiva coincide plenamente con
Marcelo, el cuadro ficticio descrito al inicio del presente capítulo en que las personas
habitualmente son percibidas como aisladas y rechazadas socialmente, que inician y
mantienen pocos contactos sociales y descansan en el apoyo de su familia para los
vínculos que tienen, a la par que son mucho mas beneficiarios de apoyo social en
estas relaciones que lo que ellos son capaces de reciprocar.

Es evidente que tal imagen del funcionamiento social de las personas enfermas
mentales tiene importantes implicaciones nocivas no sólo para la rehabilitación, sino
incluso desde una cosmovisión humanista: de los cascos vacíos no se espera que
tengan mucho de vida y participación social10. Esta perspectiva fatalista puede
desestimular los esfuerzos del Equipo de Salud y no ofrecer la ayuda -(qué con tanta
intensidad requiere este tipo de paciente!, para hacer viables los propósitos de la
Rehabilitación.

2.- La Perspectiva Familiar resulta sumamente compleja pues en efecto, la vida

familiar del enfermo resulta muy a menudo invadida por el desorden y el abismo
percibido -¡y sus consecuencias!- entre quién "era", o quien “pudo haber sido”, esta
persona y quién "es" desde que enfermó. Ocurre algo similar a la imagen de "casco
vacío" descrita anteriormente, en que los familiares se sienten abrumados por una
profunda sensación de pérdida y distanciamiento emocional de la persona con la
enfermedad mental, pero en este caso no se trata de cualquier persona, sino de la
suya, de un familiar querido que ya parece no ser,... pero que tal vez en algún lugar
siga siendo aún, y exista la posibilidad de que se recupere; esta expectativa los lleva
en ocasiones a comparar a la persona enferma con un jugador de póker o con un
animal asustado que experimenta emociones pero que no puede o no quiere revelar.
En este conflicto, que abarca desilusiones y esperanzas, se debate incesantemente la
familia de la persona enferma mental. Según señala el propio autor:

"...A diferencia de la aflicción después de una pérdida, la cual puede eventualmente

conducir a la aceptación, esta pérdida parcial y la esperanza también parcial del
"regreso" de la persona suspende a la familia en un terreno de "no-persona" del cual
no parece haber salida..."

Resulta pertinente resaltar la significación de la perspectiva familiar en el proceso de

rehabilitación a través de las afirmaciones de Birley y Hudson (1983) cuando refieren:

10 ?
En efecto, esta expectativa de capacidad disminuida para la socialización está tan
bien aceptada para las personas enfermas mentales, particularmente las esquizofrénicas,
que es incluido como un criterio diagnóstico en el DSM-IV (American Psychiatric Association,
1994).
10
 “Cada persona que acude a cualquier Servicio de Rehabilitación ha crecido en una
familia que ha influenciado profundamente su pasado e influirá en su futuro. En muchos
casos, la familia aún permanece estrechamente implicada en su vida, incluso en una
forma muy íntima. En otros la familia puede estar físicamente distante o incluso no
existir, pero sus actividades pasadas, y su ausencia actual, aún afectan la condición
presente de la persona”.

3.- La Perspectiva en Primera Persona es posiblemente la que menos se ha

abordado en el proceso de rehabilitación, tal vez influido por el tradicional modelo
médico de atención al paciente quien es beneficiario de las intervenciones
profesionales pero a quien regularmente se le asigna una posición pasiva y lo que
mas se espera de él es que "coopere" o "colabore",... ignorando lo importante que es
para el restablecimiento u optimización de la salud el papel activo y responsable del
individuo:

"...Las intervenciones se dirigen a detectar dolencias y remediarlas soslayando las

competencias y habilidades de la gente para cuidar de su salud y promocionarla...”
(Costa y López, 1986)

Independientemente de que en múltiples problemáticas de salud esto ha sido

reconsiderado, no ocurre igual en la atención al enfermo mental como lo que
posiblemente esté influido por la imagen de "casco vacío" a que nos referíamos al
hablar de la perspectiva Clínica.

A pesar de lo que pudiera suponerse si, prejuiciadamente, nos adscribiéramos a esta

imagen, los relatos en primera persona de individuos enfermos mentales crónicos
están repletos de temas referidos a sufrimiento por la pérdida y deterioro de las
relaciones interpersonales, manifestaciones de soledad y aislamiento social así como
el deseo de establecer contactos interpersonales, lo que evidentemente contrasta con
la imagen de casco vacío descrita. Sin embargo, los nocivos efectos de la
enfermedad, de los cuales el individuo puede ser consciente y tener cierto nivel de
autocrítica, pueden ser un factor que facilite que la persona enferma mental se
encierre mas en si misma y contribuya a confirmar, ante los ojos de los demás, esta
imagen de "casco vacío":

Al percatarse de sus inhabilidades y el sentimiento de extrañeza que provoca en los

demás, así como el enorme esfuerzo que tiene que hacer consecuentemente para
comunicarse "normalmente", llega gradualmente a retirarse de las oportunidades para
relacionarse con otras personas. Como una persona, citada por Davidson & Stayner,
que refiere: "Yo empecé a tener miedo de las personas, de mi familia y amigos, no por
lo que ellos representaban,... sino a causa de mi propia inhabilidad para enfrentar los
contactos humanos cotidianos".

Un aspecto excepcionalmente agresivo para el "mundo interno" de la persona

enferma mental crónica es la pérdida de sentido del "Yo", pues en adición a la
experiencia del estigma social que los descalifica como seres humanos, las personas
enfermas mentales crónicas también reportan severos daños (propios de la enferme-
dad) de la atención y la memoria que los conducen a la pérdida de continuidad entre
11
el pasado, el presente y el futuro, en términos tanto de la vida cotidiana "día-a-día",
como de la identidad personal

De esta manera el desespero y la desesperanza pueden agudizarse y en esos

momentos las personas pueden enmascarar sus sentimientos, pensamientos y
deseos, ¡incluso de ellos mismos!, con el riesgo tanto de marchitarse internamente
como de aparecer ante los demás como el "nadie, en ningún lugar" (nobody,
nowhere) que ya ellos se sienten. Es en estos momentos que ante los ojos de las
demás personas emerge la imagen de "casco vacío", señalada desde la perspectiva
clínica, y que puede ser la mas precisa para reflejar como puede aparecer ante los
otros la persona enferma mental. Ignorar lo anterior, por parte del Equipo de Salud
Mental puede traer nefastos efectos en el proceso de Rehabilitación de una persona
portadora de una enfermedad mental crónica, y si conocemos que la tendencia de
estas personas puede ser el retraimiento y el aislamiento, es necesario brindarles el
apoyo que necesitan, en aras de que mantengan el nivel de ejecución y los roles que
desempeñan, en áreas de la vida en las cuales aún pueden funcionar adecuada e
independientemente, con el favorable efecto que esto trae para su autoimagen.

Como puede apreciarse, cada una de las perspectivas revisadas sobre el

funcionamiento social de la persona enferma mental crónica puede resultar legítima
y válida por si misma en la comprensión del proceso de rehabilitación. Sin embargo,
resulta de suma necesidad el comprender el punto de vista de la persona enferma en
el proceso de rehabilitación para ser consecuentes con el necesario principio
humanista que implica esta tarea. En este sentido es válido señalar que la
participación activa de la persona en su proceso de rehabilitación, estructurado a partir
de sus propias necesidades e indicaciones, resulta mucho mas efectivo que aquel que
no toma en cuenta estas diferencias individuales.

Nada mejor para concluir la perspectiva en primera persona, que es en última

instancia el respeto al enfermo mental crónico no importa cuan lacerada esté su salud
mental, que retomar las propias palabras de los citados autores cuando afirman:

"...Este principio, derivado del trabajo de Edmund Husserl y la tradición fenomenoló-

gica, sostiene que cuando se estudian seres humanos uno debe empezar con las
experiencias del sujeto que está siendo estudiado. Los enfoques objetivos son
dtiles y pueden producir hallazgos valiosos que no pueden ser obtenidos por otros
medios. La ciencia también depende de nuestra habilidad para adquirir una actitud
reflexiva, teórica hacia los datos, y para movernos en un nivel de abstracción que vaya
mas allá de nuestra comprensión cotidiana del sentido común, para poder comprender
estos datos. Pero cuando el objeto de nuestra ciencia es la subjetividad humana,
nuestras abstracciones y reflexiones teóricas tienen primero que establecerse en una
apreciación empática de las vidas de nuestros sujetos, desde la perspectiva de su
propia intencionalidad y su propia experiencia vital..."

Como puede apreciarse en las anteriores reflexiones, el trabajo de rehabilitación

resulta sumamente complejo y demanda del profesional de la Psicología Clínica, o
cualquier otro profesional de la Salud Mental, la habilidad para abordar la multiplicidad
de factores presentes, entre los que se destacan los que tienen que ver con la
atención individualizada a la persona, los que tienen que ver con los mas

12
importantes grupos de pertenencia de la persona –fundamentalmente su familia- los
que tienen que ver con la reinserción social de la persona –fundamentalmente la
comunidad-, las que tienen que ver con la efectividad y eficiencia de las acciones
profesionales –fundamentalmente el Equipo de Salud- y los que tienen que ver con
el mismo paciente como profesional, sometido a una elevada exigencia por el propio
contenido de su quehacer.

En cualquier caso, el propósito de la rehabilitación debe ser siempre la óptima

reinserción social del individuo a una vida cotidiana tan similar a la “normal” como sea
posible, porque, al decir de Bennett y Morris (1983):

“La ejecución exitosa de roles, sea en la familia, el empleo o en le

vida social, generan apoyo por si mismos porque, entonces, la
persona discapacitada se implica en el dar y recibir de la vida y
evita la dependencia pasiva”.

13