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    Jorge Cabezas, Historia Clinica Prenatal

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    Iván Quiñones
    Este documento contiene los datos personales, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales, ginecológicos, obstétricos y familiares de una paciente de 26 años que acude a su segundo control prenatal. La paciente cursa un embarazo de 12 semanas y no presenta sintomatología relevante.

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    Descripción original:

    H.C HOSPITAL EJEMPLO

    Título original

    JORGE CABEZAS, HISTORIA CLINICA PRENATAL

    Derechos de autor

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    de 6

    No. H.

    C 1082692123 NIT FECHA: HORA: 01:00


    891-200 14 DE MAYO P.M
    DEL 2024

    DATOS PERSONALES
    PACIENTE ANA RODRÍGUEZ HERRERA CELIS. DOCUMENTO TIPO: C.C.
    DE IDENTIDAD 1082692123
    LUGAR NACIMIENTO BARBACOAS, NARIÑO. FEC. NAC. 22/07/1997
    ESTADO CIVIL UNION LIBRE. EDAD 26 AÑOS.
    OCUPACIÓN AMA DE CASA. SEXO FEMENINO.
    ORIENTACION HETEROSEXUAL RELIGION CATOLICA
    SEXUAL
    SEXO FEMENINO RH B POSITIVO
    LOCALIDAD RICAURTE. BARRIO LA LOMA
    DIRECCIÓN CALLE 10 # 5-12, BARBACOAS TELÉFONO 3158580750
    ESTRATO 2 RH- B POSITIVO
    ACOMPAÑANTE
    ACOMPAÑANTE HECTOR BLANDON TELÉFONO 3158580750
    EPS EMSSANAR S.A.S REGIMEN SUBSIDIADO

    MOTIVO DE CONSULTA

    “VENGO A CONTROLES PRENATALES “

    ENFERMEDAD ACTUAL

    PACIENTE QUE INGRESA AL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL SAN ANTONIO, CAMINANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS,
    PROVENIENTE DE RICAURTE, EN COMPAÑÍA DE SU ESPOSO HÉCTOR BLANDÓN. REFIERE QUE ES SU PRIMER EMBARAZO, EL CUAL FUE
    PLANEADO Y DESEADO, SUSPENDIÓ PLANIFICACIÓN FAMILIAR CON DIU, Y ACUDIÓ A CONSULTA PRECONCEPCIONAL DURANTE 1 MES,
    EN EL MOMENTO RECIBE TRATAMIENTO CON ÁCIDO FÓLICO 0,4 MG POR DÍA; CUENTA CON EL APOYO DE SU MADRE Y SU PAREJA.
    AL MOMENTO CURSA UN EMBARAZO DE 12 SEMANAS SEGÚN LA FECHA DE LA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN 16 ENERO 2024, CON FECHA
    PROBABLE DE PARTO 23 OCTUBRE DEL 2024, PACIENTE REFIERE CICLOS MENSTRUALES REGULARES, EN EL MOMENTO ASISTE A
    CONSULTA PARA EL SEGUNDO CONTROL PRENATAL E INFORMA QUE NO PRESENTA SINTOMATOLOGÍA RELEVANTE.

    SE REALIZAN PREGUNTAS DE RIGOR E INFORMA NO SER VÍCTIMA DE NINGÚN TIPO DE VIOLENCIA NI DESPLAZAMIENTO FORZADO,
    CUENTA CON BUENA RED DE APOYO FAMILIAR.
    AL MOMENTO RECIBE DIETA CON BUEN APORTE NUTRICIONAL, SIN PRESENTAR MOLESTIAS CON 3 COMIDAS AL DÍA, CONSUMO BAJO
    DE FRITOS, HARINAS, EMBUTIDOS Y 2 REFRIGERIOS, CONSUME AGUA 2.5 LITROS AL DÍA APROXIMADAMENTE Y REALIZA EJERCICIO
    MODERADO 3 VECES POR SEMANA, PRESENTA PATRÓN DE SUEÑO REGULAR DE 7 HORAS. AL MOMENTO NO PRESENTA
    SINTOMATOLOGÍA PREMONITORIA PARA RIESGO DE ALARMA EN GESTANTES, NO PRESENTA CEFALEA, NO SANGRADO VAGINAL. SE
    INDAGA SOBRE SU ESTADO DE ÁNIMO Y REFIERE SENTIRSE CONTENTA Y MOTIVADA CON SU PRIMER EMBARAZO.

    ANTECEDENTES PERSONALES

    PATOLOGICOS: NO REFIERE. TABAQUISMO: NO REFIERE.


    QUIRURGICOS: NO REFIERE. ALCOHOLISMO: NO REFIERE.
    NUTRICIONALES: PESO CORRESPONDE A TALLA DEL PACIENTE. SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: NO REFIERE.
    TRAUMATICOS: NO REFIERE. EXPOSICION RADIACION: NO REFIERE.
    TOXICOS: NO REFIERE. INMUNOLOGICOS: NO REFIERE.
    ALERGICOS: NO REFIERE. CITOLOGIAS: ULTIMA 25-05-2023 CON
    REPORTE NORMAL.
    MEDICAMENTOS RECIBIDOS: ACIDO FOLICO, 0,4MG X DIA. RECETADOS POR MEDICO FAMILIAR. PARA
    ¿POR QUÉ MOTIVO LOS TOMA? PREVENIR MALFORMACIONES EN EL FETO.

    ANTECEDENTES GINECOLOGICOS

    Edad Menarquia 13 Numero compañeros 1


    (años): sexuales último año:
    Sexarquia 18 ¿Usa métodos para evitar Ciclos regulares: SI
    (años): ETS?: Si___ Cuáles?
    Preservativos.
    Telarquia: 16 Ciclos FUM 16/01/2024
    irregulares: NO
    Citología SI Método Tiempo de uso: 2 años.
    vaginal planificación
    familiar:
    DIU HORMONAL.

    ANTECEDESTES OBSTÉTRICOS

    Gestas: 00 Partos: 00 Abortos: 00 vivos: 00 Muertos: 00 Cesárea: 00


    Causas: No aplica. -- ¿Presento alguna complicación en su último embarazo?
    Presento problemas en ¿Cuales? -------------------------------------- NO
    la concepción: NO ¿Si su respuesta es “SI” nombre cuál?
    PARTO

    Fecha ultimo parto: No aplica. -- Complicaciones: NO Número de partos. 00 Prolongado: No


    aplica. --
    Cesáreas: No aplica. -- Embarazos múltiples: No Vivos: 00
    aplica. --
    Prematuro: No aplica. - Malformaciones: No aplica. -- Estrés posparto: No Mortinatos: No aplica. --
    - aplica. --
    Retención placentaria: Infecciones en el posparto: No aplica. -- Macrosomía fetal: No Peso al nacer: No aplica. --
    No aplica. -- aplica. --
    Vaginales: No aplica. -- Muerte perinatal: No aplica. -- ¿Causas? N/A Fue a término: No aplica. --
    OTRAS NOMBRE CUAL: -----------

    ANTECEDENTES FAMILIARES

    TIPO DESCRIPCIÓN
    ENFERMEDADES Hipertensión arterial materna.
    CRONICAS Diabetes gestacional materna.
    CANCER No menciona.
    MALFORMACIONES Pelvis estrecha en abuela materna.
    REVISION POR SISTEMAS
    PIEL Y FANERAS No refiere
    ORGANOS DE LOS No refiere
    SENTIDOS
    ENDOCRINO No refiere
    RESPIRATORIO No refiere
    CARDIOVASCULAR No refiere
    NEUROLOGICO No refiere
    OSTEOMUSCULAR No refiere
    GASTROINTESTINAL No refiere
    GENITOURINARIO No refiere

    EXAMEN FISICO
    SIGNOS VITALES Frecuencia cardiaca: 78 x min. Tensión arterial: 115/70 mmhg.
    Temperatura: 36.4 C.
    Frecuencia respiratoria: 20x min.

    SPO2: 94%
    Peso: 63 kl.
    Talla: 1.68 cm.
    IMC: 22.3.
    Altura Uterina: No aplica.
    FCF: 142 x min.

    CABEZA Normocefálica sin puntos de dolor no deformidad.


    CARA Sin alteraciones.
    OJOS Fondo de ojos sin alteraciones Pupilas isocoras normo reactivas a la
    luz, conjuntivas húmedas escaleras anictéricas.
    OIDOS Otoscopia bilateral no secreción no sangrado no preformación de
    membranas timpánicas.
    NARIZ Permeable no hiperemia de mucosas no restos de sangrado no hay
    rinorrea.
    BOCA Piezas dentales no alteradas presencia de placa, mucosas húmedaspiso
    de boca sin masas, lengua móvil no hay secreción no grietas,
    encías no sangrado activo no hay eritema no secreción paladar sin
    lesiones integro, úvula sin lesiones móvil.
    OTORRINOLARINGOLOGIA Faringe eutrófica no hay placas no hay hipertrofia.
    CUELLO Móvil simétrico no ingurgitado, no soplo carotideo, no tiroides
    palpables no adenopatías.
    TORAX No deformidades en tórax
    GLANDULA MAMARIA Sin alteraciones
    PULMONAR Pulmones con murmullo vesicular conservado, sin presencia de
    sobre agregados.
    CARDIOVASCULAR Corazón rítmico, no ausculto soplos.
    ABDOMEN Sin alteraciones.
    EDAD GESTACIONAL 12 semanas.
    ALTURA UTERINA No aplica.
    PRESENTACION Flotante.
    FCF 142 latidos por minuto.
    MOVIMIENTOS FETALES Presentes.
    EXTREMIDADES simétricas, no dolorosas a la movilización, no edemas, pulsos
    positivos, llenado capilar adecuado.
    COLUMNA Sin alteraciones.
    SISTEMA NERVIOSO No alterado.
    CENTRAL
    SISTEMA Sin alteraciones.
    MUSCULOESQUELETICO
    GENITOURINARIO Flujo vaginal normal, sin alteraciones.
    NEUROLOGICO Sin déficit aparente ubicado en persona espacio y tiempo, no hay
    déficit motor o sensitivo, no signos meníngeos o de focalización.
    PIEL Sin alteraciones.

    VALORACION DEL RIESGO PSICOSOCIAL

    PREGUNTAS WHOOLEY

    ¿DURANTE EL ULTIMO AÑO, ha sido humillada, menospreciada, insultada o amenazada por su pareja?
    SI NO

    ¿DURANTE EL ULTIMO AÑO, fue golpeada, bofeteada, pateada o lastimada físicamente de alguna
    manera? SI NO

    ¿DESDE QUE ESTA EN GESTACION, ha sido fue golpeada, bofeteada, pateada o lastimada físicamente de
    alguna manera? SI NO

    ¿DURANTE EL ULTIMO AÑO, fue forzada a tener relaciones sexuales? SI NO

    ¿DURANTE EL MES PASADO, con frecuencia se ha sentido triste, deprimida o sin esperanza?
    SI NO

    ¿DURANTE EL MES PASADO, ha permanecido preocupada por tener poco interés o placer para hacerlas cosas
    cotidianas? SI NO
    UNA ULTIMA PREGUNTA, si la gestante responde si a cualquiera de las preguntas iniciales,
    ¿NECESITA AYUDA? SI NO

    ANALISIS

    PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD QUIEN ASISTE A CONTROL PRENATAL, CON FUM: 16/01/2024
    CONFIABLE, CON EMBARAZO DE 12 SEMANAS, FECHA PROBABLE DE PARTO: 23/10/2024, PACIENTE
    REFIERE SE ENCONTRABA EN CONTROLES EN HOSPITAL DE RICAURTE E.S.E NARIÑO HACE UN MES DONDE
    LE INICIARON VALORACIONES REALIZARON EXAMENES DE INGRESO FUE VALORADA UNA VEZ POR
    GINECOLOGIA Y NUTRICION, SE EVIDENCIA FLUJO VAGINAL NORMAL NO FETIDO. EN EL MOMENTO SE
    ENCUENTRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. SEGÚN MANEJO DE CONTROL PRENATAL, SE REMITE A
    VALORACIÓN POR ODONTOLOGÍA, CONTROL CON NUTRICION, VACUNACION PARA COMPLETAR
    ESQUEMA, LABORATORIOS DE PRIMER TRIMESTRE: UROCULTIVO, PRUEBA INMUNOGLOBULINA, PRUEBA
    RAPIDA PARA VIH, PRUEBA TREPONEMICA PARA SIFILIS, HEMOGRAMA, TOXOPLASMA IGA MENSUAL, SE DA
    ORDEN DE MICRONUTRIENTES; SULFATO FERROSO 300MG DIA, ACIDO FOLICO 0,4MG DIA, CALCIO
    1200MG DIA, SE ENTREGA PRESERVATIVOS, POR LO CUAL SE DA ORDEN PARA SU RESPECTIVAS
    VALORACIONES, SE EXPLICA EN LA IMPORTANCIA DE LAVADO DENTAL DESPUÉS DE CADA COMIDA, SE
    ORIENTA EN ALIMENTACION BALANCEADA, CONSUMO DE FRUTA, VERDURA, REALIZAR DEAMBULACION,
    HIDRATARSE ADECUADAMENTE, SE DA RECOMENDACIONES GENERALESSIGNOS DE ALARMA ASISTIR POR
    URGENCIAS. SE EDUCA EN ALIMENTACION BALANCEADA, CUIDADOS PROPIOS Y DEL BEBÉ CUANDO
    NAZCA, LACTANCIA MATERNA, PLANIFICACION FAMILIAR, DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS. SE
    SOLICITA ASISTIR PUNTUALMENTE A CONTROLES MEDICOS TANTO DE ESPECIALISTAS COMO DE
    MEDICINA GENERAL, Y CUMPLIR CON ORDENES MEDICAS SEGUN TIEMPOS ESTABLECIDOS, REFIERE
    ENTENDER Y ACEPTAR. PROXIMA CITA: 20 DE JUNIO A LAS 16 SEMANAS, SEGÚN EDAD GESTACIONAL. SE
    ENTREGA CARNET MATERNO PERINATAL.

    ORDENES MEDICAS
    TIPO DESCRIPCIÓN
    ORDEN MEDICA VALORACION POR MEDICO GENERAL
    ORDEN MEDICA VALORACION POR ODONTOLOGIA
    ORDEN MEDICA VALORACION POR NUTRICION
    ORDEN MEDICA HEMOGRAMA
    ORDEN MEDICA UROCULTIVO
    ORDEN MEDICA PRUEBA DE INMUNOGLOBULINA
    ORDEN MEDICA IGA TOXOPLAMOSIS
    ORDEN MEDICA PRUEBA RAPIDA PARA VIH
    ORDEN MEDICA PRUEBA TREPONEMICA PARA SIFILIS
    ORDEN MEDICA SULFATO FERROSO 300 MG/DIA
    ORDEN MEDICA ACIDO FOLICO 0,4 MG/DIA
    ORDEN MEDICA CALCIO 1200 MG /DIA

    DIAGNOSTICO
    TIPO DESCRIPCIÓN
    CIE10 – Z33 EMBARAZO (SIMPLE) (UTERINO)

    RESPONSABLE: JORGE IVAN CABEZAS QUIÑONES.


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