REVI SI Ó N D E CO N JU N TO ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS ENERO 2001

SÍNDROME DE REABSORCIÓN POST-

RESECCIÓN TRANSURETRAL (R.T.U.) DE
PRÓSTATA: REVISIÓN DE ASPECTOS
FISIOPATOLÓGICOS, DIAGNÓSTICOS Y
TERAPÉUTICOS
L.M. CLEMENTE RAMOS, F. RAMASCO RUEDA*, A. PLATAS SANCHO**,
J. ARCHILLA ESTEBAN*, I. ROMERO CAJIGAL***,
C. CORBACHO FABREGAT****, A. ALLONA ALMAGRO*****
Unidad de Urología. Servicio de Urología. Hospital Ruber Internacional. *Servicio de Anestesia y Reanimación.
Hospital Central de la Cruz Roja. **Servicio de Urología. Hospital Central de la Cruz Roja. ***Servicio de
Urología. Hospital Universitario de Getafe. ****Servicio de Urología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
PALABRAS CLAVE:
Hiperplasia benigna de próstata. Hiponatremia. Síndrome RTU.

KEY WORDS:
Benign prostatic hyperplasia. Hyponatremia. TURP syndrome.

Actas Urol Esp. 25 (1): 14-31, 2001

RESUMEN
A pesar del desarrollo de técnicas no invasivas para el tratamiento de la hiperplasia benigna pros-
tática (HBP), el tratamiento quirúrgico que, en muchas ocasiones es la resección transuretral (R.T.U.),
constituye la opción terapéutica más eficaz para aquellos pacientes que no responden favorablemen-
te a la farmacoterapia. La absorción de líquidos hipotónicos utilizados para la irrigación vesical duran-
te el procedimiento pueden causar alteraciones hemodinámicas y del sistema nervioso central (S.N.C.)
que, en su conjunto o por separado, se conocen como “Síndrome de reabsorción o de resección tran-
suretral” (Síndrome R.T.U.).
A pesar de que la descripción de este síndrome se produjo hace más de medio siglo, permanecen
aún en debate a múltiples aspectos, tanto de su fisiopatología como de su tratamiento. Hemos lleva-
do a cabo una revisión bibliográfica de este tema, actualizando aspectos diagnósticos y terapéuticos.

ABSTRACT
In spite of the development of non-invasive strategies, surgical treatment of the prostate (TURP)
and, mostly transurethral resection, is the most effective choice for patients suffering from benign
prostatic hyperplasia who do not respond properly to pharmacological treatment. Absorption of hypo-
tonic fluids used during TURP may cause hemodynamic and central nervous system disturbances.
These symptoms, both taken separately or as a whole, are best known as “Transurethral prostatic
resection syndrome” or “TURP syndrome”.
The original description of this syndrome dates from half a century ago; however, a number of items
regarding its physiopathology and treatment remain unclear. We present a review of this pathological
entity, compiling diagnostic and therapeutical approaches.

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SÍNDROME DE REABSORCIÓN POST-RESECCIÓN TRANSURETRAL (R.T.U.) DE PRÓSTATA: REVISIÓN DE ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

A unque se han desarrollado nuevas técnicas no

invasivas para el tratamiento de la hiperplasia
benigna prostática (HBP), el tratamiento quirúrgi-
A pesar de que la descripción de este síndrome
se produjo hace más de 50 años5, permanecen aún
en debate a múltiples aspectos, tanto de su fisio-
co constituye la opción terapéutica más eficaz para patología como de su tratamiento: el predominio
aquellos pacientes que no responden favorable- de la hiponatremia sobre la hipoosmolaridad o de
mente a la farmacoterapia. El abordaje endoscópi- ésta sobre aquella en la patogenia del síndrome;
co, teniendo a la resección transuretral (R.T.U.) el papel de la sobrecarga de volumen; la etiología
como máximo exponente, es la opción más fre- de las alteraciones del S.N.C.; la búsqueda de un
cuentemente utilizada, representando actualmen- método barato y fiable de monitorización de la
te entre el 75-90% de los procedimientos quirúrgi- absorción; o el mejor enfoque terapéutico en fun-
cos empleados en el tratamiento de esta patología. ción de las alteraciones iónicas, osmóticas, meta-
Este procedimiento generalmente proporciona un bólicas...
buen resultado terapéutico, presentando una tasa Nuestro objetivo consistirá en dar respuesta a
aceptable de morbilidad y baja mortalidad1-4. estas cuestiones.
La absorción de líquidos hipotónicos usados
para la irrigación vesical durante la R.T.U. puede 1. INCIDENCIA
causar un conjunto de alteraciones hemodinámi- El síndrome R.T.U. puede manifestarse en
cas y del sistema nervioso central (S.N.C.) que, en forma de alteraciones neurológicas (92%), cardio-
su conjunto o por separado, se conocen como vasculares (54%), alteraciones visuales (42%) y
“Síndrome de reabsorción o de resección transure- digestivas (25%), fundamentalmente 1 2 . Sin
tral” (Síndrome R.T.U.). Este se caracteriza, en embargo, al carecer de una presentación clínica
líneas generales, por un descenso más o menos claramente definida, es difícil establecer su inci-
importante de la natremia que se acompaña de un dencia, que oscila entre el 1% y el 7% de las R.T.U.,
estado confusional post-operatorio, bradicardia e según la mayoría de los estudios publicados1,3,5,13.
hipotensión. No obstante, cuando se han incluido formas leves
Creevy y Webb5 (1947) describieron inicial- o incipientes del sd. R.T.U., la cifra asciende hasta
mente este fenómeno, sugiriendo que el agua des- el 10% (10%-41%)14. En conjunto, estas cifras nos
tilada, al absorberse a través de los senos venosos indican su baja frecuencia, a pesar de que las alte-
abiertos durante la R.T.U., inducía un proceso raciones electrolíticas y osmolares se dan en un
hemolítico que conducía al fracaso renal. porcentaje mucho mayor15.
Asimismo, reflejaron la importancia de utilizar La incidencia global de mortalidad post-opera-
durante el procedimiento un líquido de irrigación toria tras una R.T.U. oscila entre el 0% y el 4,38%
no hemolítico, idea que fue corroborada por otros de los casos, estimándose la probabilidad media
autores que demostraron que, utilizando una en cerca de un 1,52% tras el análisis combinado
solución con esas características, disminuía sig- de las informaciones publicadas de estudios a
nificativamente la morbimortalidad del procedi- gran escala16,17.
miento, a la par que se comprobó la disminución En este sentido, otro aspecto muy importante
de los niveles postoperatorios de hemoglobina a tener en cuenta de este síndrome es que los cua-
libre6,7. Harrison y cols. (1956)8 atribuyeron la dros floridos van a resultar muy difíciles de tratar
etiología del síndrome a la hiponatremia dilucio- y son potencialmente fatales. El análisis de Radal
nal resultante. Más tarde, se demostró que tanto et al. (1999)12 basado en casos severos (hipona-
la letargia como las convulsiones y el coma guar- tremia 113 ± 6 mmol/l) constató una mortalidad
daban relación con el grado de hiponatremia9. En del 25% en dicho grupo.
1961, Ceccarelli y cols. demostraron que en una
situación de hipervolemia e hiponatremia, se pro- 2. TÉCNICA DE LA RESECCIÓN
ducía una distribución de líquido desde el com- TRANSURETRAL
partimento extracelular al intracelular, resultan- La HBP consiste en un aumento de tamaño de
do en edema pulmonar y/o cerebral, hipotensión, la próstata de origen no cancerígeno. En la mayo-
bradicardia y alteraciones neurológicas10,11. ría de los varones, la próstata empieza a crecer a

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 L.M. CLEMENTE RAMOS, F. RAMASCO RUEDA, A. PLATAS SANCHO, Y COLS.

partir de los 50 años y, en algunos, incluso antes. El tratamiento quirúrgico se indica en aquellos
Con el paso de los años, la prevalencia de HBP his- pacientes con HBP que presentan una obstrucción
tológicamente identificable aumenta, de manera urinaria sintomática. Algunos autores recomien-
que hacia los 60 años es más del 50% y hacia los dan emplear la técnica transuretral en caso de
85 alcanza un 90% de los varones17. próstatas menores de 60 gramos21. Es un proce-
La próstata del adulto tiene una forma similar dimiento quirúrgico cerrado, que se realiza a tra-
a una castaña, con la base a nivel del cuello vesi- vés de un tubo (generalmente de 24 a 27F de diá-
cal y el ápex situado inmediatamente craneal a la metro), al que se incorporan una lente de visión,
uretra membranosa. Sus dimensiones suelen ser una fuente de luz y un asa metálica conectada a
de 3 cm. de longitud, anchura y espesor. Está for- una fuente de energía eléctrica con la posibilidad
mada por tejido glandular y estroma fibromus- de cortar y coagular el tejido prostático. Además,
cular. Microscópicamente se aprecian múltiples permite la irrigación continua para facilitar la
acinis revestidos por un epitelio columnar, sepa- visión quirúrgica. A veces es inevitable que esas
rados por abundante estroma. En un determina- venas prostáticas comprimidas (sinusoides) sean
do momento de la vida del individuo, próximo a abiertos durante la resección y que los líquidos
los 50 años (e incluso antes), en el interior de la hipotónicos utilizados para la irrigación sean
glándula prostática se inicia un crecimiento sin- absorbidos en el compartimento intravascular. La
gular que se traduce en la formación de nódulos integridad de esa “cápsula quirúrgica”, por lo
de tamaño variable, constituyendo lo que cono- menos hasta el final de la resección, disminuye la
cemos con el nombre de hiperplasia, hipertrofia absorción extravascular.
o adenoma prostático. Este proceso entraña una A pesar de que se ha postulado que el sd. R.T.U.
multiplicación de las células epiteliales y del es causado por toxinas procedentes del tejido
músculo liso, así como un desarrollo exagerado prostático liberadas durante el procedimiento22,
del tejido conjuntivo en las glándulas que tapizan existen numerosos datos que evidencian que el
la uretra prostática proximal (Fig. 1). Este creci- líquido de irrigación es el verdadero causante de
miento hiperplásico está estimulado por hormo- esta complicación5-11, por lo que debemos conocer
nas testiculares y comprime el resto del tejido los diferentes tipos que se utilizan, así como sus
prostático normal contra la cápsula fibrosa, for- características para entender las potenciales con-
mando todo ello una “cápsula quirúrgica”, con- secuencias de su utilización.
sistente en tejido prostático normal comprimido El líquido ideal para la irrigación de la vejiga
y vasos venosos18-20. debería reunir las siguientes características23,24:
– No producir hemólisis.
– Apirógeno.
– Isotónico y no tóxico (por sí mismo ni al meta-
bolizarse), cualidades fundamentales en la
medida que puede introducirse en el organis-
mo a través de las vías intra y extravasculares.
– Eléctricamente inerte (no conductor).
– Transparente, lo cual posibilita una adecua-
Tejido HPB da visión endoscópica.
– Fácil de esterilizar.
– No alergénico.
Uretra Prostática
estrechada por – Barato.
el crecimiento
de la HPB
• Agua destilada: Eléctricamente inerte, buenas
propiedades ópticas y barata. Extremadamente
hipotónica, por lo que puede producir hemólisis,
FIGURA 1. Esquema anatómico básico del área vésico-ure-
shock y fracaso renal. Se utiliza más frecuente-
tro-prostática (corte transversal). mente en algunas cistoscopias diagnósticas.

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SÍNDROME DE REABSORCIÓN POST-RESECCIÓN TRANSURETRAL (R.T.U.) DE PRÓSTATA: REVISIÓN DE ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

• Suero salino: Es isotónico, pero tiene los Los pacientes sometidos a R.T.U. (Tablas II y III),
grandes inconvenientes de ser hemolítico y de no dada su edad, genera mente elevada respecto de
poder usarse con los resectores porque dispersa otros procesos quirúrgicos, son particularmente
la corriente eléctrica. Se utiliza fundamentalmen- vulnerables a sufrir complicaciones perioperatorias
te en endoscopias diagnósticas y lavados quirúr- ante la elevada incidencia de patologías asociadas
gicos. (enfermedades cardiovasculares, pulmonares, dia-
betes, etc.). Teniendo en cuenta este contexto, es
• Glicina al 2,5%: Es el medio más utilizado preceptivo un adecuado conocimiento de la fisio-
desde inicios de los años 80. Es casi isotónica, no patología del sd. R.T.U. en la medida en que nos
es hemolítica ni conductora, pero puede producir permita minimizar su incidencia y aplicar un tra-
hemodilución (con sus problemas asociados) e tamiento adecuado.
hiperamonemia. Se la considera responsable de
los cuadros de ceguera transitoria asociados al sd.
R.T.U. TABLAS II y III
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES SOMETIDOS
• Soluciones de manitol o sorbitol/manitol A RTU Y PARÁMETROS ASOCIADOS
– Manitol al 5%: Es una solución ligeramente
hipertónica, no conductora, y que se ha compro- Media Máximo
bado que produce mayor hipervolemia que las Edad paciente 63-73 años > 90 años
soluciones que contienen glicina y sorbitol25. Se Tº de resección (h) < 1,2 h 3,5 h
elimina de forma directa por el riñón (98-100%);
Masa resecada (gr) 22-24 110
en caso de insuficiencia renal puede llegar a pro-
ducir edema agudo de pulmón26. % absorción (ml/min) 10-30 200

– Cytal: Es una mezcla de sorbitol 2,7% y mani- Volumen absorbido (litr.) 1 8,8
tol al 0,54%. El sorbitol es metabolizado en el híga- Sangrado (litr.) 0,176-0,534 3
do, inicialmente a fructosa y posteriormente a glu-
cógeno, teniendo una vida media de 30-50 minu- Gravenstein D. Transurethral resection of the prostate (TURP) syn-
drome: a review of the pathophysiology and management. Anesth
tos, y por ello tiene el riesgo potencial de producir Analg 1997; 84: 438-446
acidosis láctica en pacientes diabéticos, aunque
ésto no ha sido confirmado en la práctica clínica26.
Ofrecen ciertas ventajas teóricas sobre la solu-
Nº de pacientes 100
ción de glicina, sin presentar desventajas aparen-
Edad (años) 66,76 (6,50)
tes. En caso de que ocurra la absorción del líqui-
do de irrigación, al producirse ésta a la vez que la Tº de resección (min) 40,17 (22,61)
del diurético osmótico, éste evitaría que la absor- Masa resecada (gr) 29,20 (13,93)
ción fuese manifiesta y diera lugar a la clínica Descenso de natremia (meq/l) 5,48 (5,88)
correspondiente 25 . No se utilizan apenas en
Volumen glicina (litr.) 31,19 (13,17)
España pero sí en países anglosajones, en los cua-
les ya se ha publicado algún estudio con excelen-
Vesga F, Blasco M, Llarena R, et al. ¿Predice la hiponatremia el sín-
tes resultados en cuanto a morbilidad23 (Tabla I). drome post-RTU? Arch Esp Urol 1994; 47: 782-784

TABLA I
CARACTERÍSTICAS DE LOS LÍQUIDOS DE LAVADO EN R.T.U.

Hipervolemia Hiponatremia Hemólisis Electrol. Alts. visuales

Agua +++ +++ +++ --- +++

destilada

Suero ++ --- --- +++ ++

fisiológico

Glicina + + --- --- ++

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 L.M. CLEMENTE RAMOS, F. RAMASCO RUEDA, A. PLATAS SANCHO, Y COLS.

3. FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME vascular (relacionada con la altura de la bolsa de

R.T.U. líquido de irrigación sobre los senos prostáticos) y
3.1. Las rutas de absorción del líquido de irri- el número de senos prostáticos abiertos. La pro-
gación son dos fundamentalmente: ducción de hormona antidiurética secundaria-
Intravascular, a través de los senos venosos mente al estrés de la cirugía y al incremento de
prostáticos abiertos. Al llenarse la vejiga con el renina y aldosterona, también contribuye a la
líquido de lavado, se produce un aumento de la expansión de volumen al favorecer la retención de
presión intravesical. Si dicha presión supera la agua30.
suma de la presión venosa circulatoria y la pre-
sión intra-abdominal, se produce el paso de líqui- 3.2.2. Pérdida de volumen intravascular: en una
do al sistema venoso y a la cavidad peritoneal, pro- segunda fase hay un repentino descenso en el
duciéndose una absorción masiva. volumen plasmático y en la presión venosa central
(P.V.C.) que provoca hipotensión (hay que tener en
Extravascular, a través de las perforaciones de cuenta que estas fases de expansión y pérdida del
la cápsula prostática, produciéndose la acumula- volumen intravascular pueden suceder postope-
ción del líquido lavador en el tejido conectivo peri- ratoriamente si la vía predominante de absorción
vesical. Menos frecuentemente, la perforación de ha sido la extravascular).
la vejiga provoca el paso de líquido a la cavidad La hiponatremia significativa que se produce
peritoneal. Esta absorción desde los espacios peri- durante el síndrome puede no justificar por sí sola
prostáticos y retroperitoneal es de evolución la hipotensión, pero la hiponatremia y la hiperten-
lenta1. sión pueden provocar un flujo neto de agua (media-
do por gradientes osmóticos y de presión hidrostá-
3.2. MOVIMIENTO DE VOLUMEN tica) del espacio intravascular al espacio intersti-
INTRAVASCULAR cial. El fluido tiende a acumularse en los riñones,
3.2.1. Expansión del volumen intravascular: en en el hígado y en los pulmones (provocando edema
una primera fase de la R. T.U. se produce una rápi- agudo de pulmón y shock hipovolémico).
da expansión de volumen, que se traduce incluso Todo este proceso es descrito en detalladamen-
en ganancia de peso (se han descrito aumentos de te en varios trabajos de RG Hahn, uno de los mayo-
hasta 3,5 kgr en 20 min.)27, sobre todo por la vía res estudiosos del sd. R.T.U. En uno de sus traba-
intravascular28. jos más interesantes28, analiza 12 pacientes que
Este incremento de volumen puede alcanzar absorbieron intravascularmente más de 1 litro de
hasta 200 ml/min. al término de una resección líquido de irrigación isotónico durante la R.T.U.
prolongada, y la sobrecarga circulatoria derivada Así, después de los primeros 20 minutos del pro-
de ella puede provocar hipertensión y bradicardia; ceso, los pacientes estaban hipervolémicos e hiper-
en pacientes con mala función ventricular previa tensos, y su P.V.C. había aumentado. Pero a los 30-
pueden desarrollarse cuadros de insuficiencia 35 minutos del inicio de la R.T.U., el porcentaje de
cardíaca congestiva y edema agudo de pulmón. En absorción disminuía y el flujo de líquido desde el
este periodo (fase hipervolémica) se eleva la pre- plasma al intersticio se incrementaba a una media
sión venosa central (P.V.C.)28. de 75 ml/min., descendiendo la P.V.C. Tres pacien-
Los cambios en el volumen intravascular, inde- tes se hipotensaron entonces repentinamente
pendientemente de los cambios de la osmolaridad, (P.A.S. < 80 mmhg), lo cual sucedió también en dos
pueden jugar un papel importante en la morbi-mor- de ellos en el post-operatorio. Por el contrario, en
talidad asociada al sd. R.T.U. Norris et al.29 reseñan otros tres pacientes se produjo este cuadro brus-
5 pacientes con sd. R.T.U. severo que, sin objeti- camente durante la primera hora del post-opera-
varse en ninguno alteraciones en la osmolaridad, torio (debido a la absorción extravascular que vere-
presentaron sin embargo, convulsiones (dos casos), mos más adelante). La fluctuación del volumen
y/o arritmias ventriculares2 falleciendo dos de ellos. intravascular puede así explicar la hipervolemia
Varios factores contribuyen a la ganancia de intraoperatoria y la hipertensión, seguida de hipo-
volumen, destacando entre ellos la presión intra- volemia e hipotensión severa.

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SÍNDROME DE REABSORCIÓN POST-RESECCIÓN TRANSURETRAL (R.T.U.) DE PRÓSTATA: REVISIÓN DE ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

El bloqueo simpático que produce la anestesia dependientes del volumen. Así, la hiponatremia
regional puede contribuir a simular este aspecto aguda que puede ser causada por la rápida absor-
de la patofisiología del síndrome. Además, una ción de una gran cantidad de volumen de irriga-
endotoxemia intraoperatoria puede ocurrir en un ción libre de sodio (similar a una intoxicación
porcentaje significativo de pacientes a pesar de la hídrica aguda) ha sido invocada clásicamente
profilaxis antibiótica, remedando o favoreciendo el como causa de las múltiples alteraciones del
proceso expuesto. Por ello, sobre todo los pacien- S.N.C. que constituyen el complejo sindrómico:
tes portadores de sonda urinaria o con uroculti- alteraciones visuales, encefalopatía, convulsiones
vos positivos, se debe insistir en proporcionar una y también otras como colapso cardiovascular y
adecuada cobertura antibiótica31. edema pulmonar, llegando incluso a la muerte.
El sodio (Na+) es un electrolito distribuido por
3.2.3. La absorción de agua destilada puede ser
todo el organismo, siendo su papel particular-
la causante de una hipoosmolaridad aguda con
mente importante en la despolarización celular y
hemólisis masiva y sangrado abundante, lo cual
en la transmisión de los potenciales de acción. Su
va a disminuir aún más el volumen intravascular.
función sobre las células excitatorias del cerebro
La hemoglobinuria puede provocar fallo renal
y el corazón es imprescindible, de modo que su
agudo e incluso puede producirse una hiperpota-
reducción en el plasma produce tanto síntomas
semia y una fibrilación ventricular secundaria.
neurológicos (irritación, convulsiones, coma)
La glicina, el sorbitol y el manitol son eléctri-
como alteraciones del ritmo cardíaco (taquicardia,
camente no conductores pero osmóticamente
fibrilación ventricular, asistolia)34.
activos. Estos solutos son añadidos a los fluidos
de irrigación para evitar la hipoosmolaridad
3.3.1. Hiponatremia
extrema (Tabla IV), que provocaría una hemólisis
La incidencia de concentraciones séricas de
intravascular masiva e hipovolemia extrema. Su
sodio inferiores a 125 mmol/l después de la R.T.U.
uso en las soluciones de irrigación ha reducido la
puede alcanzarse hasta en el 15% de dichos pro-
aparición de hemólisis significativa y muerte en
cedimientos, con una mortalidad de hasta el 25-
más del 50%32. Por el contrario, algunos urólo-
40% cuando es sintomática. Las concentraciones
gos siguen utilizando el agua destilada pues, aún
de sodio descienden de 6 a 54 mmol/l (media 10
asumiendo que se produce cierto grado de reab-
mmol/l) en un porcentaje no despreciable de las
sorción, no documentan una incidencia signifi-
intervenciones (7 al 20%), siendo descritos, inclu-
cativa de alteraciones hidroelectrolíticas o hemó-
so, descensos desde un nivel preoperatorio normal
lisis. El ahorro medio por cada tratamiento utili-
a 113 ó 104 nmol/l en el post-operatorio inme-
zando este líquido de irrigación se ha estimado
diato35.
en 162,6 USD33.
Tres son las causas fundamentales de que ésto
ocurra36:
3.3. ALTERACIONES EN LOS SOLUTOS
– Dilución del Na+ por el líquido absorbido.
PLASMÁTICOS: HIPONATREMIA E HIPO-
– Pérdida del Na+ en el líquido de lavado intra-
OSMOLARIDAD
vesical.
Los cambios en los solutos plasmáticos pueden
– Difusión del Na+ al espacio intersticial con el
alterar la función neurológica además de los efectos
líquido lavador.
TABLA IV Pero la explicación del proceso no es tan sen-
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LAS cilla y surgen varias incógnitas. Por un lado, los
SOLUCIONES DE IRRIGACIÓN cambios intraoperatorios de la natremia no están
Tipo de solución Concentración Osmolaridad determinados claramente tanto por la altura del
solutos (mmol/l) líquido de irrigación37 como por el uso de un sis-
Glicina 1,5% 220 tema de irrigación continuo o intermitente38, pese
Cytal mezcla 178 a lo cual no existe duda en cuanto que la dilución
Glucosa 2,5% 139 del Na+ plasmático se acrecienta cuando el volu-
Agua destilada 0% 0 men irrigante absorbido es alto y, sobre todo, si la

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 L.M. CLEMENTE RAMOS, F. RAMASCO RUEDA, A. PLATAS SANCHO, Y COLS.

velocidad de absorción es rápida39. Por otro, no suficientemente rápidos, produciéndose edema

existe una relación consistente entre la severidad cerebral, hipertensión intracraneal, bradicardia e
de la hiponatremia y el volumen de líquido absor- hipertensión arterial.
bido y, por otro, curiosamente los pacientes con Sin embargo, hay pocos estudios que asocien la
hiponatremias severas pueden no mostrar signos evolución del paciente durante y después de R.T.U.
de intoxicación hídrica, observándose descensos con las concentraciones de sodio y la osmolaridad.
de hasta 54 mmol/l de la natremia sin que se haya En una serie de 72 pacientes42 las concentraciones
descrito ninguna sintomatología asociada. Esto de sodio descendieron de 10 a 54 mmol/l en 19
nos induce a pensar que la hiponatremia puede casos (26%), mientras la osmolaridad descendió
no ser la única o incluso la causa principal de las sólo en dos (3%). Estos pacientes sufrieron hipona-
manifestaciones del sd. R.T.U.; el papel del Na+ tremia (↓27 mmol/l, ↓30 mmol/l) e hipoosmolari-
sería uno más dentro del proceso metabólico, dad (250, 256 mmol/l), y fueron los que desarrolla-
donde su relevancia podría venir determinada más ron edema pulmonar y encefalopatía; los cinco
por su contribución al conjunto de la osmolaridad pacientes con mayores descensos en la concentra-
plasmática que como ión per sé40 (Tabla V). ción sérica de Na+ (de 34 a 54 mmol/l) no tuvieron
cambios en la osmolaridad y no desarrollaron sin-
TABLA V tomatología atribuible al sd. R.T.U. Sin embargo,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA HIPONATREMIA Hahn4, aún dando protagonismo a la hipoosmola-
Cifras de sodio Cambios E.K.G. Alter.
ridad, mantiene que la hiponatremia es el compo-
Neurológicas nente principal de las alteraciones clínicas del sín-
drome basándose en las numerosas comunicacio-
120 mEq/l Ninguno o QRS Inquieto/confuso
nes de pacientes que lo desarrollan asociado a hipo-
110 mEq/l QRS, ST, Náuseas, vómitos natremia severa. De modo que a más hiponatremia,
extrasístoles mayor sería la sintomatología y peor el pronóstico.
ventriculares

100 mEq/l Taquicardia, Convulsiones, 3.4. HIPERAMONIEMIA

fibrilación coma
ventricular, Resulta evidente que el incremento del amonio
parada sérico durante la R.T.U. es el resultado de la absor-
cardioresp. ción de la glicina, ya que los pacientes sometidos
a adenomectomías retropúbicas no desarrollan
hiperamoniemia43.
3.3.2. Hipoosmolaridad: en los últimos años se La alteración de la función de S.N.C. causada
está destacando a la hipoosmolaridad más que a por la hiperamoniemia puede ser un factor a tener
la hiponatremia como la causante de la clínica, en cuenta en el manejo perioperatorio; sin embar-
sobre todo neurológica, del sd. R.T.U. go, su verdadero papel en el sd. R.T.U. permane-
En estudios realizados en conejos, los signos ce aún sin aclarar36.
de intoxicación inducida por la administración de La cifra normal de amoniaco (11 a 33 µmol/l)
vasopresina y glucosa al 2,5% fueron revertidos puede llegar hasta 500 µmol/l durante una
por la administración de agentes osmóticamente R.T.U.; el paciente puede sufrir náuseas, vómitos
activos (como urea y manitol) sin corregir los nive- y letargia, recuperando la conciencia a medida que
les de sodio41. Esto también se ha demostrado en se normalizan los valores séricos.
el laboratorio midiendo potenciales de acción en
córtex cerebral, observando que el cerebro reac- 3.5. HIPERGLICINEMIA
ciona a un estrés hipoosmótico con un descenso La glicina es un neurotransmisor inhibidor
intracelular en el sodio, potasio y cloro, disminu- mayor ( como el ácido γ-aminobutírico o GABA) en
yendo así su osmolaridad intracelular y previ- la médula espinal y en el cerebro medio, pudiendo
niendo la aparición de edema. Sin embargo, con además tener un papel significativo en la neuro-
cambios osmóticos agudos de minutos o incluso transmisión cortical superior. Parece involucrada
horas, los mecanismos compensadores no son lo en la encefalopatía, las convulsiones y la ceguera

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SÍNDROME DE REABSORCIÓN POST-RESECCIÓN TRANSURETRAL (R.T.U.) DE PRÓSTATA: REVISIÓN DE ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

relacionados con el sd. R.T.U. Se metaboliza par- como son los efectos secundarios de una sedación
cialmente en el hígado a glioxilato, dando lugar profunda, la liberación de sustancias por el tejido
finalmente a oxalato, que es eliminado finalmente prostático, un sangrado mayor de 500 cc., etc.
en orina. También se produce su deaminación, lo Algunas de las complicaciones de las R.T.U.
cual se ha podido detectar hasta en el 46% de los también pueden producir una sintomatología
pacientes sometidos a RTU, lo cual podría contri- parecida al sd. R.T.U.21,24:
buir a los cambios neurológicos que se pueden
– Perforación vesical: su incidencia es del 1% en
producir en el síndrome RTU. La tasa de metabo-
esta intervención, y puede deberse a un problema
lismo de ambas vías es dosis-dependiente, predo-
instrumental, a la distensión excesiva de la vejiga
minando la deaminación si los niveles de glicina
por el líquido lavador o tras un estímulo directo
son más altos26.
del nervio obturador. La mayor parte de las perfo-
La glicina puede producir encefalopatía y con-
raciones suelen ser extraperitoneales, y el primer
vulsiones vía N-metil D aspartato (NMDA), un neu-
signo clínico suele ser la salida deficiente del líqui-
rotransmisor excitatorio. La actividad del receptor
do de lavado. Los pacientes pueden referir tam-
NMDA es potenciada por la glicina, de modo que
bién náuseas, diaforesis y/o dolor hipogástrico.
a pesar de su actividad inhibitoria sobre otras vías,
Las perforaciones extraperitoneales importan-
puede facilitar la transmisión excitatoria en el
tes y la mayoría de las intraperitoneales se pre-
cerebro a través de una activación alostérica del
sentan como una repentina e inexplicada hipo-
receptor NMDA.
tensión o a veces hipertensión, asociada a un dolor
Entre los signos de intoxicación aguda debidos a
abdominal generalizado, si el paciente está cons-
la glicina se incluyen náuseas, vómitos, cefalea y
ciente. Independientemente de la técnica anesté-
debilidad muscular. Éstos aparecen ante un ritmo de
sica, la perforación debe ser sospechada en todo
infusión de 3,5 mgr/ml, lo cual representa una
paciente con hipotensión o hipertensión repenti-
absorción intravascular de glicina al 1,5% de 54
na, especialmente asociada a bradicardia, duran-
ml/min. Se han publicado niveles séricos de glicina
te el periodo perioperatorio.
de hasta 14300 µmol/ml, o sea 17 veces mayores
que las halladas en los niños que mueren de encefa- – Hemorragia: la hemorragia intraoperatoria
lopatía glicínica (congénita) y 65 veces mayores que puede ser debida a causas meramente “quirúrgi-
los niveles normales de 219 µmol/ml. Las alteracio- cas”, como la cantidad de tejido resecado, la dura-
nes visuales en el síndrome R.T.U. varían en severi- ción de la intervención, la experiencia del ciruja-
dad, y abarcan desde visión borrosa a la ceguera no o una cauterización deficiente. En general, se
completa, considerándose a la glicina como la prin- considera como aceptable una pérdida media de
cipal causante de las mismas44. A pesar de que un sangre de 15 ml/gr de próstata resecada.
rango amplio de niveles séricos de glicina ha sido La cantidad de líquido lavador absorbido puede
documentado en pacientes con cambios visuales, se causar una hemorragia “dilucional” provocada por
ha llegado a la conclusión de que la concentración de la afectación de la función plaquetaria, no en tanto
glicina que inicia las alteraciones visuales es de más sus cualidades como su cantidad relativa; lo
de 4000 µmol/ml, y la ceguera más de 13734 µmol/l. mismo ocurre con los factores de la coagulación y
La glicina es probablemente un neurotransmisor el fibrinógeno.
inhibidor mayor de la retina, afectando a concentra- Los factores mecánicos que afectan al vacia-
ciones altas, el normal funcionamiento de la misma, miento de la vejiga (sondas obstruidas, coágulos)
de forma independiente del posible edema cerebral provocarán, a su vez, la distensión vesical y la
secundario a la hipoosmolaridad46-48. apertura de lechos vasculares inicialmente coa-
gulados, produciendo hemorragia. Para evitar este
3.6. OTROS FACTORES; DIAGNÓSTICO problema es fundamental un cuidado postopera-
DIFERENCIAL torio extremo del drenaje vesical para evitar el
Es importante tener en cuenta otros factores taponamiento por coágulos o restos tisulares, lo
que, aunque no guardan relación con el síndrome, que provocaría un circulo vicioso: coágulo-obs-
pueden originar una sintomatología parecida, trucción-distensión-hemorragia.

21
 L.M. CLEMENTE RAMOS, F. RAMASCO RUEDA, A. PLATAS SANCHO, Y COLS.

– Bacteriemia-septicemia: la próstata a menu- Las alteraciones cardiovasculares más severas

do alberga una serie de bacterias que pueden dar y los signos de toxicidad comienzan a partir de los
lugar a una posible bacteriemia post-operatoria. 2 litros de absorción, mientras que los síntomas
Además, una sonda vesical previa facilita la colo- debidos a dilución de solutos corporales se pro-
nización bacteriana de la mucosa. La resección ducen a partir de los 3-4 litros.
facilita, a su vez, la entrada de bacterias al torren-
te sanguíneo si se trabaja con la solución de lava- 4.1. SISTEMA CARDIOVASCULAR
do a gran presión. Aunque la bacteriemia es habi- Y RESPIRATORIO
tualmente transitoria y asintomática, en un 6-7% – Hipertensión: es un signo temprano de la
de los pacientes se desarrolla una septicemia31. absorción significativa de fluido de irrigación. La
presión arterial sistólica se va a elevar entre 20 y
4. SIGNOS Y SÍNTOMAS (Tabla VI) 60 mmHg, aunque ésto no sucede siempre. Este
El sd. R.T.U. habitualmente se desarrolla fenómeno se desarrolla en la primera fase del sín-
durante la intervención o en el post-operatorio drome, cuando la hipervolemia ocupa un lugar
inmediato. Los síntomas y signos iniciales inclu- primordial en su fisiopatología50.
yen bradicardia, hipertensión y algunas alteracio-
nes neurológicas (náuseas, vómitos, confusión, – Hipotensión: la caída repentina de la presión
inquietud, etc.). Si el síndrome progresa, se pue- arterial, precedida o no de hipertensión, suele
den originar otras alteraciones cardiovasculares, ser la secuencia clínica habitual, pudiendo la
neurológicas, renales y hematológicas más seve- presión arterial sistólica descender hasta 50-70
ras, llegando incluso al coma y la muerte49. mmHg. Se desarrolla al final de la intervención o
La aparición e intensidad de los síntomas del sd. poco después de la misma, frecuentemente aso-
R.T.U. son muy variables, aunque tienden a origi- ciada a bradicardia y ante marcada hiponatre-
narse a diferentes volúmenes de absorción; es decir, mia. Por lo general, responde mal al tratamiento
a mayor volumen, mayor riesgo de desarrollar sinto- y en los casos severos hay riesgo de parada car-
matología más severa40,50. Una hipertensión mode- díaca.
rada durante la intervención, seguida por náuseas y – Frecuencia cardíaca y E.K.G.: la absorción de
vómitos 30-60 min. más tarde, son los síntomas más líquido lavador frecuentemente se acompaña de
comunes. y pueden ocurrir para un volumen de flui- un descenso de la frecuencia cardíaca entre 10-15
do de irrigación absorbido entre 1 y 2 litros. l.p.m. Cambios más aparentes pueden aparecer si

TABLA VI
SIGNOS Y SÍNTOMAS ATRIBUIDOS AL SD. R.T.U., CLASIFICADOS POR SISTEMAS FISIOLÓGICOS
Y EN ORDEN DE INCREMENTO DE SEVERIDAD

Cardiopulmonar Hematológico y Renal S.N.C.

Hipertensión Hiperglicinemia Náuseas/vómitos

Bradicardia Hiperamoniemia Confusión/inquietud/ceguera

Arritmia Hiponatremia Temblores/convulsión

Distrés respiratorio Hipoosmolaridad Letargia/parálisis

Cianosis Hemólisis/anemia Pupilas dilatadas

Hipotensión Fallo renal agudo Coma

Shock Muerte Muerte

Muerte

22
SÍNDROME DE REABSORCIÓN POST-RESECCIÓN TRANSURETRAL (R.T.U.) DE PRÓSTATA: REVISIÓN DE ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

la natremia cae por debajo de 120 mEq/dl, encon- – Ceguera transitoria: este síntoma ocurre en
trándose entonces con alteraciones tales como algunos pacientes durante o al final de la R.T.U.,
bradicardia, pérdida de la onda P, ritmos nodales, cuando la glicina es usada como líquido de irriga-
taquicardia ventricular, ensanchamiento del QRS, ción. El primer signo es una visión borrosa, dete-
depresión del ST o inversión de la onda T. Si la bra- riorándose en los siguientes 10 min. hasta una
dicardia se asocia a hipotensión, aumenta el ries- ceguera completa. Las alteraciones visuales pue-
go de parada cardiaca intraoperatoria51. den aparecer como el único síntoma del sd. R.T.U.
o uno de los primeros signos de severidad del
– Dolor torácico: algunos pacientes pueden refe- mismo. Algunos pacientes presentan pupilas
rir dolor torácico, generalmente a los 20-25 min. perezosas, fijas o dilatadas, y una pérdida total de
del comienzo de la absorción, cuando la P.V.C. y la discriminación luz-oscuridad.
la presión arterial sistólica (P.A.S.) están elevadas, Aunque la glicina está considerada desde hace
así que pude constituirse en el primer síntoma del unos años como la causa principal de este cuadro,
síndrome. Cede en 10-15 min. o tan pronto como la atropina y la hiponatremia, así como el edema
disminuye la P.A.S.52. cerebral por sobrehidratación, también pueden
contribuir a provocar estas alteraciones visuales.
– Sistema respiratorio: la disnea es un síntoma Aún así, aunque es difícil separar los efectos de las
común en el sd. R.T.U.; ésto probablemente puede concentraciones séricos de Na+ de aquellos de
explicarse por la tendencia del fluido de irrigación transmisión retiniana (glicina), el sodio parece
a acumularse en el tejido pulmonar. Algunas desempeñar tan sólo un pequeño papel en las alte-
veces, la taquipnea precede a la cianosis y al raciones visuales.
edema pulmonar intersticial que se produce unos La visión normal se recupera espontáneamen-
minutos más tarde. El edema manifiesto se desa- te después de 4 a 12 horas de la finalización del
rrolla intraoperatoriamente y ocurre típicamente procedimiento44,55.
al final de la primera fase (hipervolémica), siendo
a veces más tardío y una vez que la hipotensión – Encefalopatía: náuseas, comportamiento
aparece. El edema pulmonar se va a asociar con irracional y confusión, entre otros, pueden ser
un peor pronóstico, incluso cuando se adoptan las observados como el primer signo del sd. R.T.U.
medidas terapéuticas adecuadas53. La mayoría de las alteraciones del S.N.C. están
Los síntomas respiratorios en el sd. R.T.U. son asociadas a niveles séricos de Na+ inferiores a
agravados frecuentemente por una acidosis meta- 120 mmol/l, aunque como ya hemos visto, la
bólica moderada-severa, pero el pH sólo cae dra- hipoosmolaridad más que la hiponatremia en sí
máticamente si el edema pulmonar o la encefalo- misma, parece ser el principal responsable de
patía impiden una función respiratoria normal54. las alteraciones a este nivel. Puede apreciarse
falta de coordinación de los movimientos de las
– Anuria: después de los síntomas iniciales del extremidades, calambres musculares, e incluso,
sd. R.T.U., el paciente puede desarrollar oliguria y alteración del nivel de conciencia. Si el paciente
anuria, sobre todo en aquellos que han sufrido llega a un estado de coma, normalmente éste se
una hipotensión marcada. La producción de orina resuelve después de 15 a 24 horas con un tra-
puede ser fácilmente infraestimada si la vejiga es tamiento adecuado, y si desgraciadamente lleva
lavada con alguna solución una vez que el proce- a la muerte, usualmente se producirá tras 24
dimiento quirúrgico ha concluido. horas26,56. Un reciente estudio pone de relieve la
posibilidad de que estas alteraciones no se
4.2. SISTEMA NERVIOSO deban únicamente a la absorción del fluido de
– Clínica sensitiva: las parestesias o disestesias irrigación y las alteraciones en el medio interno
en los brazos, cara y cuello se presentan rápida- que éste comporta, sino que la disminución de
mente después de una absorción importante de la perfusión cerebral durante la anestesia regio-
glicina, no ocurriendo cuando se emplean otras nal desempeñaría también un papel en su ori-
soluciones de irrigación50. gen57.

23
 L.M. CLEMENTE RAMOS, F. RAMASCO RUEDA, A. PLATAS SANCHO, Y COLS.

– Convulsiones: las convulsiones son tipo “gran no se superen los 60 cm. de altura respecto a la
mal” y normalmente coinciden con el comienzo de aurícula izquierda a la hora de colocar las bolsas
la encefalopatía, después que el paciente haya de fluido de irrigación (la absorción del líquido
experimentado síntomas más “leves” del sd. R.T.U. puede ser más del doble únicamente modificando
Se postula que las convulsiones están más rela- la altura de 60 a 70 cm.)61,62. Además, se debe faci-
cionadas con la hiponatremia que con la hipoos- litar la salida del líquido de irrigación, evitando los
molaridad58. tubos colectores sinuosos y de poca sección, e
La absorción extravascular produce típica- incluso realizar una aspiración continua (más fre-
mente un disconfort o dolor hipogástrico durante cuente), colocar un tubo suprapúbico63 o incluso,
la R.T.U. La distensión abdominal es aparente e utilizar un dispositivo que mida la presión intra-
incluso puede ser necesario un drenaje suprapú- vesical64. Se ha propuesto sistemas mediante irri-
bico para evacuar el fluido de irrigación, aunque gación continua de baja presión, sin mucho éxito,
lo esencial en esta situación es la vigilancia para y es que las medidas orientadas a disminuir la pre-
evitar que solapadamente se desarrolle el sd. sión hidrostática no garantizan la disminución de
R.T.U. La bioquímica sanguínea y los síntomas la absorción por vía extravascular65, aunque la
son similares a los descritos para la absorción mayoría de los estudios relacionan baja presión de
intravascular, pero el comienzo puede ser retar- irrigación y absorción más baja66.
dado y su curso prolongado59. Parece lógico también que la cantidad de suero
lavador empleada durante el acto quirúrgico sea
5. MÉTODOS DE PREVENCIÓN Y otro de los factores a tener en cuenta. Sin embar-
DIAGNÓSTICO EN EL SÍNDROME DE go, en la serie de Vesga y cols.67, en que el volu-
RESECCIÓN TRANSURETRAL men medio de glicina empleado fue de 31,19 litros,
5.1. REDUCCIÓN DE LA ABSORCIÓN DEL FLUI- sólo se documentó un caso (1%) en el que el sd.
DO DE IRRIGACIÓN R.T.U. tuvo lugar.
– El tiempo de resección es uno de los factores
que más se relacionan con la incidencia del sd. 5.2. MONITORIZACIÓN DE LA ABSORCIÓN
R.T.U. Se recomienda no sobrepasar los 60 min. DEL LÍQUIDO DE IRRIGACIÓN
de duración del procedimiento, ya que la absor- La absorción del líquido de irrigación es extre-
ción aumenta exponencialmente a partir de ese madamente variable e imposible de predecir. Una
momento. De hecho, se ha comprobado que la adecuada monitorización nos puede ayudar a
incidencia del síndrome es significativamente detener su infusión antes de que se produzcan los
mayor cuando el tiempo de intervención es supe- síntomas y a calcular las necesidades reales de
rior a 90 min.2,5. De todos modos, es preciso tener fluidoterapia.
en cuenta que se han descrito absorciones masi- El método volumétrico es el más sencillo, pero
vas en menos tiempo de resección2,4,36,60. es poco exacto, y consiste en calcular la diferen-
cia entre el líquido infundido y el recogido por el
– El aumento de tamaño de la glándula puede
aspirador. Otros métodos, como el pesaje del
hacer necesario incrementar el área de resección
paciente antes y después de la cirugía68, el empleo
y, por tanto, provocar la apertura de más senos
de radioisótopos69 o la estimación de la concen-
venosos y la posibilidad de lesión de la cápsula
tración de los solutos (fluoresceína) añadidos al
prostática, lo cual permitirá el paso de líquido
líquido de irrigación70, no han resultado ser muy
lavador por la vía intra o extravascular, respecti-
eficaces. La medición de la presión intravesical a
vamente. El riesgo de que el sd. R.T.U. tenga lugar
través de la vía suprapúbica constituye un proce-
aumenta cuando la glándula prostática pesa más
dimiento interesante, pero no permite cuantificar
de 45 gramos. Por ello se recomienda no utilizar
la extravasación o el volumen que ha pasado al
esta técnica en próstatas de más de 60 gramos4,49.
territorio intravascular64.
– La presión hidrostática sobre el lecho prostáti-
co depende de manera directa de la altura a la que – Concentración de Na+ sérico: el descenso total
se encuentre el líquido lavador. Se recomienda que en el Na+ sérico durante una R.T.U. es frecuente-

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SÍNDROME DE REABSORCIÓN POST-RESECCIÓN TRANSURETRAL (R.T.U.) DE PRÓSTATA: REVISIÓN DE ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

mente utilizado como un índice del volumen de supera 0,2 mgr/ml77. Además, el patrón de dicha
solución irrigante absorbido por la ruta intravas- concentración indica si la absorción se produce de
cular. Es un método útil pero impreciso, ya que forma predominante por la vía intravascular o por
dicha solución está siendo continuamente elimi- la extravascular; en la absorción intravascular se
nada del espacio extracelular en virtud de su difu- produce un ascenso de la concentración de etanol
sión intracelular y gracias a la diuresis osmótica y, al finalizar la intervención, tiene lugar una rápi-
que genera. Así, el Na+ sérico debería ser corregi- da caída de ésta, debido a la transferencia del eta-
do en virtud del tiempo de absorción, recogiéndo- nol de la sangre al agua corporal total (25 min.),
se muestras a intervalos regulares durante la mientras que en la absorción extravascular, el
intervención (cada 10-15 min.), de modo que un incremento de la concentración durante la inter-
descenso del nivel de la natremia sería un indica- vención es más lento78. Por otro lado, si detenemos
dor muy sensible de absorción. Pero sin embargo, la resección 5 min. y repetimos la prueba, la con-
el problema reside en que las determinaciones centración desciende si la absorción es intravascu-
repetidas de forma urgente son costosas71-73. lar pura, y será superior o se mantendrá si tiene un
componente significativo extravascular (ésto impli-
El líquido absorbido se puede calcular a par- caría mayor vigilancia postoperatoria si cabe).
tir del Na+, mediante la siguiente fórmula: Diversos estudios que han utilizado concen-
Líquido absorbido = (Na+ previo / Na+ traciones de etanol del 0,5-2% en la solución de
actual) x V.E.C. - V.E.C. irrigación han objetivado que la concentración en
V.E.C. (volumen extracelular) = 20% del el aire espirado de éste se relaciona bien con la
peso corporal. cantidad de líquido absorbido74,79-81 (Tabla VI).
Más aún, algunos autores indican que también
– Presión venosa central (P.V.C.): se recomienda ocurre lo mismo con el grado de hiponatremia. No
su monitorización para evitar la sobrecarga vas- obstante, se recomienda determinaciones adicio-
cular en pacientes de alto riesgo sometidos a R. nales de Na+ cuando la concentración de etanol
T.V. Aunque la P.V.C. se eleva antes de que apa- supera 0,2 mgr/ml82.
rezcan los síntomas severos, no es un signo cons- La concentración de etanol al 1% se considera
tante ni específico de la cantidad de líquido absor- la más apropiada para el uso rutinario, no habién-
bido. Algunos autores recurren a la monitoriza- dose descrito ningún caso de intoxicación a esta
ción de presión capilar pulmonar y del gasto car- proporción81,83. La adición de etanol no varía la
díaco en pacientes de muy alto riesgo mediante distribución en la farmacocinética de eliminación
catéter de Swan-Ganz74,75. de la glicina84.

– Monitorización con etanol: la adición de etanol 6. TRATAMIENTO

a bajas concentraciones (0,5-2%) al líquido lava- Tanto los cirujanos como los anestesiólogos
dor nos permite monitorizar con gran fidelidad la debemos estar alerta para detectar los síntomas
cantidad de la cantidad de éste que se absorbe que sugieran el sd. R.T.U. El cuadro clínico es
relacionando, mediante un alcoholímetro, la con- fácilmente confundido con otras emergencias
centración de etanol en el aire espirado con las médicas, siendo frecuente el retraso en el diag-
cantidades variables de líquido absorbido32,76,77. nóstico y, por tanto, en el tratamiento. El aborda-
Éste puede considerarse como el método más je terapéutico debe ser individualizado, basado en
simple y barato para medir específicamente la la severidad y focalidad de los síntomas, teniendo
absorción de líquido de irrigación, pues para la siempre en cuenta la patología previa del pacien-
determinación de la concentración de etanol es te. El enfoque no será el mismo, por ejemplo, en
suficiente un simple alcoholímetro de bolsillo. aquellos pacientes que manifiesten únicamente
Además, es factible en pacientes sometidos tanto alteraciones neurológicas que el de aquellos que
a anestesia regional como general. Se asume que presenten complicaciones cardiopulmonares49.
existe una significativa absorción de líquido cuan- Algunos grupos pautan de forma generalizada
do la concentración de etanol en el aire espirado diuréticos (furosemida 40 mg)85 e infunden una

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 L.M. CLEMENTE RAMOS, F. RAMASCO RUEDA, A. PLATAS SANCHO, Y COLS.

cantidad variable de solución iso-osmolar (Ringer- tensión debida al sd. R.T.U., el espacio intersticial
Lactato) durante el acto quirúrgico para minimi- está hiperhidratado, pero el volumen plasmático,
zar el riesgo de esta complicación67. No obstante, la P.V.C. y el gasto cardíaco son bajos. Así, un tra-
parece necesario individualizar los principios tera- tamiento racional incluiría una juiciosa adminis-
péuticos. tración de coloides y vasopresores. Sin embargo,
éstos no se deberían aplicar precozmente para no
6.1. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES precipitar un fallo cardíaco debido a una mayor
Aquellos pacientes que presentan un compro- absorción de la solución irrigante. La reposición
miso cardiovascular severo en el seno del sd. de volumen debería ser guiada por la monitoriza-
R.T.U. deben ser monitorizados estrechamente en ción de P.V.C. para evitar empeorar el cuadro.
la unidad de cuidados intensivos. La intubación Aunque se ha demostrado que la expansión
endotraqueal debe tenerse en cuenta si el pacien- liberal de volumen no resuelve la hipotensión, se
te presenta disnea y tiende a la hipoxemia; la ha constatado la utilidad del suero salino hipertó-
hiperventilación puede utilizarse temporalmente nico, el calcio y el isoproterenol en esta situación,
para descender la presión intracraneal en los así como la ausencia de efectividad de la reposi-
casos que presenten edema cerebral o alteracio- ción con cristaloides, la transfusión sanguínea, el
nes neurológicas. La colocación de un catéter de plasma, la atropina, la efedrina y la dopamina4. El
Swan-Ganz contribuye a un control más preciso74. mejor tratamiento de la hipotensión consiste en
Ya hemos comentado los métodos para valorar resolver la hiponatremia y la hipoosmolaridad,
el estado del volumen intravascular, guía funda- pero hasta entonces las medidas terapéuticas
mental en el manejo de estos pacientes, sobre todo siguen estando confusas.
en casos moderados-severos. Actitudes tales como
el tratamiento empírico con diuréticos en pacien- 6.2. HIPONATREMIA E HIPOOSMOLARIDAD
tes con compromiso cardiopulmonar deben ser Se han propuesto varios enfoques terapéuticos
evitadas, máxime cuando el volumen circulante basados en la natremia o en la osmolaridad.
suele ser bajo en estos casos. Fijémonos ahora en Dentro de las terapias basadas únicamente en la
aspectos concretos: corrección de la natremia, hay dos tendencias36:
– La hipertensión es generalmente de corta
duración y escasas consecuencias, pero asociada • Si la hiponatremia es leve o moderada (> 120
a la absorción extravascular puede suponer un mmol/l):
problema significativo, requiriendo incluso el 1. Se instaura tratamiento i.v. con diuréticos
empleo de vasodilatadores i.v. de asa (furosemida 10 mg; una dosis mayor puede
requerirse en pacientes con antecedente de trata-
– El dolor torácico se resuelve espontáneamen- miento crónico con estos agentes) y una infusión
te (generalmente a los 15 min.), siendo una buena concomitante de suero salino (0,9%) a ritmo lento.
medida la administración de oxigenoterapia y la Los diuréticos de asa actúan en minutos sobre la
analgesia con mórficos. rama ascendente del asa de Henle, inhibiendo el
transporte de cloro y produciendo pérdida de Na+.
– El edema pulmonar es un síntoma secunda- Por ello, cuando se han empleado rutinariamente
rio, y debe aplicarse el tratamiento de soporte vital en R.T.U., han sido implicados en el comienzo
adecuado. rápido de la hiponatremia. Ello hace que se deba
ser cauteloso en su aplicación ante la situación de
– La hipotensión que aparece en el síndrome hipervolemia tras la intervención, ya que puede
R.T.U. debe ser tratada precozmente para preve- empeorar el sd. R.T.U.
nir un shock irreversible y fallo renal, aunque es 2. La utilización de diuréticos osmóticos (mani-
difícil tener éxito. Hay que fijarse un objetivo razo- tol) produce la perdida de Na+ durante las prime-
nable, tal como alcanzar un nivel de P.A.S. ≈100 ras 12 horas después de la R.T.U., pero no dismi-
mmHg., más que insistir en retornar a los valores nuye los niveles séricos durante las primeras
basales de la misma. En los pacientes con hipo- horas (3-5 h.) del post-operatorio, aunque puede

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SÍNDROME DE REABSORCIÓN POST-RESECCIÓN TRANSURETRAL (R.T.U.) DE PRÓSTATA: REVISIÓN DE ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

empeorar la hipervolemia. El pretratamiento con zacion osmótica), que se ha descrito asociada a

suero salino hipertónico podría disminuir el grado correcciones demasiado rápidas de la hiponatre-
de la hiponatremia dilucional, pero empeora la mia (> 1,5 mmol de Na+/l/h)88. En toda esta con-
hipervolemia. troversia parece evidente que se debe plantear la
terapia en función del riesgo/beneficio de la
• Si la hiponatremia es severa (< 120 mmol/l) misma, ya que también una corrección demasia-
hay dos abordajes definidos: do lenta se asocia a una alta morbimortalidad en
1. Unos autores sugieren que el suero salino este síndrome.
hipertónico no debe ser empleado por el riesgo de Como ya se ha comentado anteriormente, lo
sobrecarga vascular y edema pulmonar. De modo que debe orientar el tratamiento es la clínica del
que se debería esperar la diuresis espontánea o paciente, y la mayoría de los autores se inclinan
forzarla con diuréticos. por una corrección agresiva de la hiponatremia y
2. Otros recomiendan el aporte de 200-500 ml la hipoosmolaridad hasta corregir los síntomas,
de suero salino hipertónico al 3% en 4 horas para más que hasta conseguir una cifra determinada
restaurar los niveles séricos de Na+. Se ha obser- de Na+. De modo que, si con una natremia de 110
vado que no se producía una elevación de la P.V.C. mmol/l la clínica se reduce a síntomas moderados
ni evidencia de daño neurológico con esta actitud, el ritmo de reposición hasta que se alcance una
reduciéndose la mortalidad; también se compro- natremia de 120 mmol/l86,87 (Tabla VII).
bó que algunos síntomas (encefalopatía) revirtie-
ron rápidamente. En los pacientes en los que la TABLA VII
natremia desciende por debajo de 90 mmol/, y no MEDIDAS RECOMENDADAS ANTE LA DETECCIÓN DE
se tratan activamente, aumenta de modo impor- DIVERSAS CONCENTRACIONES DE ETANOL EN AIRE
ESPIRADO DURANTE LA R.T.U.
tante el riesgo de complicaciones gravísimas.
Dado que la concentración sérica de Na+ no Etanol Volumen Actitud
refleja necesariamente la osmolaridad plasmática, (mgr/ml) absorción (ml)

ésta debería constatarse cuando el líquido de irri- 0,05-0,25 200-1000 Reducir la administración
gación contenga solutos osmóticamente activos, de líquidos i.v.
circunstancia que sucede habitualmente (glicina,
0,25-0,50 1000-2000 Riesgo de síntomas moderados.
manitol, sorbitol). De modo que, si la osmolaridad Informar al cirujano. Reducir
está cercana a la normalidad, no se recomienda la duración de la R.T.U.
Disminuir la presión vesical.
ninguna intervención para corregir el Na + en
pacientes asintomáticos, incluso en el caso de que > 0,50 > 2000 Riesgo de síntomas severos.
Finalizar la intervención.
su concentración esté disminuida86.
La presencia de sintomatología es el factor más
importante que determina la morbimortalidad del
cuadro. Así el tratamiento de la hiponatremia y la • Como resumen de este apartado cabría recor-
hipoosmolaridad está plenamente indicado cuan- dar que:
do éstas producen clínica evidente en el paciente. – La terapia más aceptada consiste en aportar
La instauración de una terapia en ausencia de sín- suero salino hipertónico cuando la hiponatremia
tomas presenta el riesgo de una corrección dema- coexista con hipoosmolaridad.
siado rápida, ya que el grado de ajuste es de difí- – En casos leves, puede ser suficiente la admi-
cil control. En cambio, cuando el paciente esté sin- nistración de 500 cc de suero salino al 0,9% para
tomático, la osmolaridad deberá ser monitorizada conseguir niveles de sodio cercanos a la norma-
y corregida agresivamente (> 1,5 mmol de Na+ lidad.
/l/h) sólo hasta que los síntomas sean sustan- – Caso de utilizarse, el ritmo de infusión del suero
cialmente resueltos y, entonces, ya de forma más salino hipertónico será no superior a 100 ml/h.
lenta (< 0,7 mmol de sodio/l/h)87. La complicación – De forma inicial, es recomendable pautar la
más temida de la corrección de la hiponatremia es restricción hídrica e indicar la monitorización del
la mielinolisis central pontina (sd. de desmielini- Na+ cada 2 horas.

27
 L.M. CLEMENTE RAMOS, F. RAMASCO RUEDA, A. PLATAS SANCHO, Y COLS.

– Hay que tener presente que: marcadamente el incremento de amonio en los

Osmolaridad (mosm/kgr.) = (Na+) x 2 + pacientes que reciban glicina. La infusión a la con-
bun/2,8 + glucosa/18 clusión de la intervención (cese del aporte de gli-
Osmolaridad efectiva = (Na+) x 2 + cina) previene el incremento en la concentración
glucosa/18 de amonio y acelera su retorno a la normalidad.
Dosis de 4 gr (20 mmol) infundidos en 3 min. o de
6.3. ANURIA 38 gr (180 mmol) administrados en 120 min. han
La diuresis debe ser inducida cuando las sido recomendadas, no habiéndose comunicado
medidas de soporte hayan sido instauradas y la toxicidad con estos regímenes36.
presión arterial sistólica sea al menos de 90-100
mmHg., para permitir una adecuada perfusión 6.5. HIPERGLICINEMIA
renal. El manitol puede ser más efectivo que los Recordemos que la glicina es considerada
diuréticos de asa, ya que actúa independiente- responsable (al menos en gran parte) de la ence-
mente de los niveles de Na+ al inducir una menor falopatía en el sd. R.T.U. y de las convulsiones
excreción renal del mismo. Ante el fracaso de los asociadas. Éstas son resistentes a benzodiace-
diuréticos, se puede volver a intentar su admi- pinas y a la terapia anticonvulsivante habitual
nistración, después de aportar suero salino (fenitoína, barbitúricos). Teóricamente, un anta-
hipertónico. Cuando todas las medidas terapéu- gonista del receptor NMDA o un antagonista de
ticas fracasan se ha propuesto el uso de diálisis la glicina son las mejores opciones terapéuticas
peritoneal y/o técnicas de hemodiálisis. Una (Tabla VIII).
medida fundamental antes del tratamiento de un El magnesio ejerce un control negativo sobre
cuadro de anuria, y más en este contexto, es el receptor NMDA; sus niveles pueden estar dis-
comprobar la correcta permeabilidad de la sonda minuidos por la hemodilución o si los pacientes
de lavado. que han sido tratados con diuréticos de asa,
pudiéndose incrementar de este modo la sus-
6.4. HIPERAMONIEMIA ceptibilidad a las convulsiones. Merece consi-
En el tratamiento de la hiperamoniemia se deración la terapia con magnesio para las con-
incluyen una serie de métodos para limitar el vulsiones rebeldes, en pacientes donde se utili-
incremento de concentraciones plasmáticas de za glicina como fluido de irrigación, especial-
amonio, caso de que el fluido de irrigación sea gli- mente si la osmolaridad medida es cercana a lo
cina. Éstas incluyen la administración de L-argi- normal.
nina, la cual actúa a nivel hepático permitiendo la Los trastornos visuales retornan a la normali-
liberación de amonio por este órgano y aceleran- dad en menos de 24 horas, a medida que los nive-
do su conversión en urea. El tiempo necesario les de glicina se aproximan a la normalidad. Ésto
para que se depleccione el reservorio endógeno de es predecible ya que la vida media de la glicina es
arginina puede ser tan breve como de 12 horas, lo de 85 min. Por ello, la mejor medida no es otra sino
cual coincide con el ayuno preoperatorio. La admi- esperar a que retorne la visión completa, sin medi-
nistración profiláctica de L-arginina i.v. modera das terapéuticas específicas36.

TABLA VIII
PRINCIPALES CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS ANTE EL SD. R.T.U.

Na+ P.V.C. Clínica S.S. hipertónico Furosemida

< 120 meq/l = No No no

< 120 meq/l = Sí No sí

< 120 meq/l +++ Sí No Sí (incluso > dosis)

< 120 meq/l - Sí Sí no

28
SÍNDROME DE REABSORCIÓN POST-RESECCIÓN TRANSURETRAL (R.T.U.) DE PRÓSTATA: REVISIÓN DE ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

7. CONCLUSIONES REFERENCIAS
En el sd. R.T.U., los complejos cambios neuro- 11. HOLTGREWE HL, MEBUST WK, DOWD JB, et al.:
Transurethral prostatectomy: practical aspects of
fisiológicos, en el volumen intravascular y la con- the dominant operation in American Urology. J Urol
centración de solutos pueden ocurrir simultánea- 1989; 141: 248-253.
mente, lo cual hace difícil su prevención, diag- 12. MEBUST WK, HOLTGREWE HL, COCKETT AT, et
al.: Transurethral prostatectomy: immediate and
nóstico y tratamiento, pudiendo incluso instau- postoperative complications. A cooperative study of
rarse terapias específicas para alguno de dichos 13 participating institutions evaluating 3885
problemas que podrían perjudicar al control de los patients. J Urol 1989; 141: 243-247.
13. CARELA J, BONO A, ALLEPUZ, et al.: Tratamiento
demás.
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Aunque la monitorización del Na+ sérico cons- 1997 (Sep); 7ª ed: 43-49.
tituye una práctica efectiva para valorar la absor- 14. HAHN RG: The transurethral resection syndrome.
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parece que la monitorización de la osmolaridad following transurethral resection of the prostate
podría ser un complemento adecuado en la com- gland. Surgery 1947; 21: 56-66.
prensión y guía de tratamiento del sd. R.T.U., ya 16. EMMET JL, GILBAUGH JH Jr., McLEAN P: Fluid
absorption during transurethral resection: compa-
que la hipoosmolaridad aparece como el princi- rison of mortality and morbidity after irrigation with
pal responsable de los cambios hemodinámicos water and non-hemolytic solutions. J Urol 1969;
y neurológicos. 101: 884-889.
17. MADSEN PO, MADSEN RE: Clinical and experi-
Las medidas de soporte permanecen como el mental evaluation of different irrigating fluids for
principal tratamiento de las complicaciones pul- thransuretral surgery. Invest Urol 1965; 3: 122-129.
monares, cardiovasculares y renales del sd. R.T.U. 18. HARRISON RH, BOREN JS, ROBINSON JR:
Dilutional hyponatremic shock: another concept of
Es prioritaria una adecuada valoración preopera-
the transurethral prostatic resection reaction. J Urol
toria de los pacientes, especialmente en estos 1956; 75: 95-109.
aspectos, y tomar las medidas preventivas nece- 19. BERNSTEIN GT, LOUGHLIN KR, GITTES RF: The
sarias para minimizar la absorción de líquido, physiologic basis of the TUR syndrome. J Surg Res
1989; 46: 135-141.
sobre todo en pacientes con patología a ese nivel89. 10. CECCARELLI FE, MANTELL LK: Studies on fluid
Los tratamientos más específicos para la hipona- and electrolyte alterations during transurethral
tremia, la hiperglicinemia etc., ya los hemos prostatectomy I. J Urol 1961; 85: 75-82.
11. CECCARELLI FE, SMITH PC: Studies on fluid and
comentado anteriormente. electrolyte alterations during transurethral prosta-
Aunque el descenso en la incidencia del sín- tectomy II. J Urol 1961; 86: 434-441.
drome en los últimos 50 años refleja un mejor 12. RADAL M, BERA AP, LEISNER C, et al.: Adverse
effects of glycolic irrigation solutions. Therapie 1999;
conocimiento de su patofisiología y un progreso 54: 233-236.
notable en su prevención y tratamiento, el riesgo 13. RHYMER JC, BELL TJ, PERR Y KC, et al.:
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29
 L.M. CLEMENTE RAMOS, F. RAMASCO RUEDA, A. PLATAS SANCHO, Y COLS.

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30
SÍNDROME DE REABSORCIÓN POST-RESECCIÓN TRANSURETRAL (R.T.U.) DE PRÓSTATA: REVISIÓN DE ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

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31