Anamnesis

Datos Personales
Nombre: _____________________________________________________________________________

Apellidos: ____________________________________________________________________________

Edad: ________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________ Sexo: _____________

Estudios: _______________________________ Profesión: _______________________________________

Situación Laboral: ____________________________________Estado civil: __________________________

Con quién vive.:__________________________________________________________________________

Dónde trabaja/estudia: _____________________________________________________________________

Lugar de Nacimiento: _____________________________________________________________________

Dirección________________________________________________________________________________
Municipio: _______________________________________ Departamento: ___________________________
Tel:_________________ Celular: __________________E-mail:____________________________________
Estatura: ______________ Peso: _______________ Utiliza gafas: Si_____ No ________
Utiliza alguna prótesis: Sí_____ No_____ Cuál:
_________________________________________________
Rasgos físicos distintivos:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Descripción de la demanda y el problema: descripción e historia

 Descríbame, lo más pormenorizadamente posible, el motivo de su consulta:

 Descríbame lo mejor posible qué le pasa (¿qué hace, ¿qué siente, ¿qué piensa sobre el problema
que le ha traído aquí?):

 ¿Podría especificar la última vez que le ocurrió ese problema? ¿Qué, cuándo, dónde y cómo le
ocurrió?:

 En general, ¿con qué frecuencia le ocurre ese problema?:

  (Si procede.) ¿Cuál es su duración?

 (Si procede.) ¿Con qué intensidad ocurre, por ejemplo, en una escala de 1 a 5 (en la que 1 es muy
baja intensidad y 5 muy alta)?

 En una escala de 1 a 5 (en que 1 sería nada o muy poco y 5 muchísimo), ¿en qué medida
considera que estas manifestaciones le afectan en su vida cotidiana?:

 ¿Ocurre, especialmente, en alguna/s situación/es?; por favor, descríbala/s (especifique lo mejor

posible las características de la situación, personas presentes, qué pasa antes o antecedentes y
qué pasa después, consecuentes de ocurrir el problema):

 Cuénteme más sobre la historia de ese problema: ¿cuándo empezaron esas manifestaciones?

 ¿Podría describirme qué, ¿cuándo, ¿cómo y dónde le ocurrieron la primera vez que aparecieron?.

 ¿En qué circunstancias? (aclare aspectos de la situación, personas presentes, antecedentes y

consecuentes).

 Desde entonces, ¿cree que esas manifestaciones se han agravado?

 ¿Ha buscado ayuda anteriormente para resolver este problema?

 Si es así, por favor, dígame qué profesionales, qué tratamientos (en su caso), con qué resultados y
en qué fechas ocurrieron:

 Finalmente, ¿a qué cree que se debe su problema?

Condiciones familiares actuales

Me ha dicho usted que vive con:
______________________________________________________________
Quisiera saber más de su situación familiar actual.

➣ En el caso de estar casado/a/pareja estable

 (En su caso.) Me ha dicho que está casado/a (o vive con una pareja estable); dígame la edad y ocupación de
su pareja:
¿Cómo se lleva con su pareja?

Si tiene hijos, dígame sus nombres y edades:

¿Qué tal se lleva con sus hijos?

Si está divorciado/a o separado/a, ¿cuál fue la razón para la ruptura?

¿Qué otras personas viven con usted y cómo se lleva con ellas?:

¿Tiene alguna otra relación importante (aparte de los amigos/as) que no viva con usted?

➣ En el caso de vivir con la familia de referencia

Si vive con su/s padre/s, dígame qué años tiene/n y a qué se dedica/n:

¿Cómo se lleva con sus padres?

Si tienes hermano/as, dígame qué edad tienen, a qué se dedican y si viven con usted:

¿Cómo se lleva con sus hermano/as?

¿Qué otras personas viven con usted y cómo se lleva con ellas?

¿Tiene alguna otra relación importante (aparte de los amigos/as) que no viva con usted?

➣ Repercusión del problema por el que consulta en la familia

¿El problema por el que consulta qué repercusiones tiene en sus relaciones familiares actuales?

¿Qué hacen los miembros de su familia cuando aparece?

¿Qué piensan del problema?

¿Por qué piensan y dicen que le ocurre el problema?

Historia familiar
(Si procede.) Me gustaría saber más de su historia familiar.

➣ Madre

• ¿Vive su madre?.............. (En su caso.) ¿De qué murió?...........................................

• ¿A qué edad?................... ¿Qué edad tenía usted? .................. (En su caso)
• Edad actual...................... Ocupación.........................................................................
• ¿Cómo podría describir las relaciones con su madre a lo largo de la vida? Valore tales
relaciones (de 1 = malas a 4 = muy buenas):

Infancia Adolescencia Juventud Actualidad

Valoración

• ¿Cómo describiría a su madre?

• ¿Qué actitudes tenía su madre hacia usted?

• ¿Podría decirme qué hacía su madre para conseguir algo de usted (premios y castigos)?

• ¿Qué actividades hacía usted con su madre cuando era niño/a?

➣ Padre

• ¿Vive su padre?............... (En su caso.) ¿De qué murió?...........................................

• ¿A qué edad?................... ¿Qué edad tenía usted? .................. (en su caso)
• Edad actual...................... Ocupación.........................................................................
• ¿Cómo podría describir las relaciones con su padre a lo largo de la vida5? Valore tales
relaciones (de 0 = malas a 4 = muy buenas):

Infancia Adolescencia Juventud Actualidad

Valoración

¿Cómo describiría usted a su padre?

• ¿Cuáles eran las actitudes de su padre hacia usted?

• ¿Podría decirme qué hacía su padre para conseguir algo de usted (premios y castigos)?

• ¿Qué actividades hacía usted con su padre cuando era niño/a?

• ¿Cómo se llevaban su madre y su padre?

➣ Hermanos/as

• Me ha dicho que tiene.......... hermano/a/s (anotar el orden, género, edad). Quisiera saber cómo se ha
llevado con su/s hermano/a/s a lo largo de su infancia y adolescencia (cualquier edad que proceda):

Orden Infancia Adolescencia Juventud Actualidad

• ¿Tenían preferencia su padre o madre por usted o por alguno de sus hermanos/as?
Sí...... No......

• Si así es, ¿por quién y por qué? ..................................................................................

• ¿Cuáles fueron los valores más importantes en su familia? (la religión, el trabajo, la igualdad, la solidaridad,
etc.): .....................................................................................

• ¿Tuvo algunos problemas durante su infancia y/o adolescencia?

Historia de la educación y formación

(Si procede y dependiendo de la edad.) Pasemos a su educación y formación: cuáles han sido, en sus
diferentes estudios, los centros de enseñanza a los que asistió, el promedio de sus calificaciones escolares
medias y su nivel de satisfacción con sus compañeros/as, sus profesores/as y los estudios en general (de 0 a
4):

Estudios Centro Fechas Calificaciones Relaciones Relaciones Satisfacción

medias compañeros/as profesores/as
Primaria
Secundaria
Bachillerato
Universidad

Historia laboral
(Si procede y dependiendo de la edad del sujeto.) Descríbame los trabajos que usted ha ido teniendo y las
fechas en los que ocurrieron. Por favor, indíqueme qué aspectos de cada trabajo eran los más satisfactorios
para usted (tipo de trabajo) y qué aspectos le producían más agrado o desagrado y cómo se llevaba con sus
compañeros/as de trabajo y con sus jefes/as:
 Trabajos Organización fechas Lo que más Lo que Relaciones Relaciones
me gustaba menos le compañeros/as jefas/as
gustaba

Actualmente

• ¿Actualmente qué trabajo (en su caso) lleva a cabo?

• ¿Cuántas horas trabaja a la semana (en promedio)?

• ¿Qué cursos o seminarios ha realizado para incrementar sus habilidades ocupacionales?

• ¿Qué expectativas tiene relativas al trabajo?

Relaciones interpersonales
Hemos hablado de su familia, de sus compañeros/as de colegio y de trabajo; me gustaría saber más acerca
de sus relaciones sociales.
• ¿Hace amigos/as fácilmente?

• ¿Tiene muchos/as amigos/as? • ¿Cuántos (aproximadamente)?

• ¿Cuántos amigos/as íntimos/as?

• En general, ¿se siente cómodo en situaciones sociales?

• ¿Expresa sus sentimientos, opiniones y deseos fácilmente?

• ¿A cuántas personas le cuenta sus secretos más íntimos?

Su amigos/as y/o su conocidos/as, ¿le cuentan a usted sus secretos o le piden ayuda?

Vida sexual
(Si procede y dependiendo de la edad del sujeto.) Me gustaría que habláramos de sus relaciones sexuales.

➣ En el pasado

• ¿Cuándo y cómo aprendió, por primera vez, algo referente al sexo?

• ¿Era el sexo un tema del que se hablara en su casa?

• ¿Cuál era la actitud de sus padres hacia el sexo?

• ¿Cómo fue y cuándo cree que tuvo conciencia del sexo?

• ¿Cuándo, ¿cómo y (en su caso) con quién tuvo su primera experiencia sexual?

• ¿Se masturbaba/masturba?

• ¿Cuándo fue la primera vez?

• ¿Ha tenido alguna experiencia homosexual?

➣ Para mujeres

• ¿Cuándo tuvo su primera menstruación?

• ¿Sus períodos son regulares ahora (en su caso)?

• ¿Tienen molestias?

• ¿Se siente frecuentemente depresiva justo antes de tener el período? ......

¿Usa usted algún tipo de anticonceptivo? ...... ¿De qué tipo?

➣ Para hombres

• ¿Cuándo tuvo su primera polución?

➣ En la actualidad

• (Sólo si procede.) ¿Tiene pareja estable?

• ¿Cómo se lleva usted con su pareja?

• ¿Quién cree que es el miembro dominante en su pareja o relación?

• Describa alguna de las conductas de su pareja que usted encuentra particularmente agradables:

• Describa alguna de las conductas de su pareja que usted encuentra desagradables:

• ¿Qué actitud tiene usted, en la actualidad, respecto a las relaciones sexuales?

• ¿Con qué periodicidad tiene relaciones sexuales?

• ¿Son satisfactorias sus relaciones sexuales?

Historia de su salud
• ¿Qué enfermedades ha tenido usted a lo largo de su vida?
— En la infancia:
— En la adolescencia:
— Durante la juventud:
— Durante la edad adulta:

• Si ha tenido intervenciones quirúrgicas, ¿cuáles y cuándo han ocurrido?

• ¿Considera importante alguna de las enfermedades descritas? ¿Cuál/es y cómo le afectaron?

• En su caso, descríbame sus dolencias físicas presentes (tensión alta, diabetes, problemas de corazón, etc.):

• ¿Tiene problemas para dormir?

• ¿Cuida usted su dieta?

• ¿Realiza una actividad física regular (ir al gimnasio, deporte, etc.)?

• ¿Consume alguna droga (bebidas, tabaco, otras drogas)?

• ¿Qué medicamentos toma y con qué frecuencia?

• ¿Cuándo fue la última vez que usted se hizo un examen físico completo?
• ¿Cuáles fueron los resultados?

• Por favor, dígame el nombre y dirección de su médico (sólo si parece procedente):

Otros potenciales problemas (puede ser indagado al final de la entrevista)

• Aparte del problema que me cuenta, ¿presenta alguna otra situación problemática o manifestación que le
parezca anormal o que le produzca sufrimiento?

• ¿Ha tenido en otras ocasiones, a lo largo de su vida, otros problemas psicológicos/ mentales/conductuales
distintos de estos por los que consulta? Si es así, descríbamelos y dígame en qué momento y situación de su
vida aparecieron:

• ¿Ha sido usted ingresado/a alguna vez por un trastorno psicológico?

• Vamos a tratar de precisar si pudieran existir algunos otros problemas además de los que usted me ha
descrito ya. Le voy a leer distintas posibilidades y usted me va a decir si le ocurren en el presente:

Drogas Pensar en quitarse la vida Insomnio

Vómitos Trabajar demasiado
Pérdida de Control
Miedos a animales, personas No poder expresarse o
Repetir algo compulsivamente
cosas u otras situaciones decir lo que piensa o
(Acciones, Pensamientos)
siente
Tics nerviosos,
Arranques de Rabia No poder concentrarse
No apetecerle nada
Problemas con su Pareja