GLOMERULONEFRITIS

El término glomerulonefritis significa inflamación del glomérulo.

El glomérulo es la unidad anatómica renal donde radica la función de aclaramiento o filtración de la sangre.
Si existe un comportamiento anómalo puede manifestarse en forma de una disminución en el volumen de
sangre filtrada (deterioro de la función renal) o bien en forma de una pérdida de la propiedad de filtración
selectiva.
La pérdida de filtración selectiva dará lugar sobretodo a la eliminación por la orina de diferentes elementos
formes de la sangre (como hematíes) y de sustancias que habitualmente no se pierden o lo hacen en cantidades
mínimas (como las proteínas sanguíneas albúmina, gamma globulinas, etc...).
El síndrome nefrótico suele evolucionar con una función renal conservada o levemente deteriorada pero con
una pérdida muy importante de proteínas por la orina.
Esta pérdida de proteínas por la orina da lugar a un descenso de la cifra de proteínas en sangre con aparición
de edemas debido a la extravasación de agua procedente de los vasos, y a una respuesta compensadora por
parte del hígado que al intentar contrarrestar este déficit de proteínas fabricando más, ocasiona una elevación
en los niveles de lípidos.

La etiología de las glomerulonefritis radica habitualemente en un comportamiento

defectuoso del sistema inmune. Un comportamiento patológico de los linfocitos T con un
daño directo sobre la membrana basal puede ser el origen de las glomerulonefritis de
cambios mínimos.

Por otro lado, el organismo puede considerar alguna proteína propia del riñón como
extraña, actuando directamente contra ella o bien fabricando anticuerpos que se unen con
esa proteína ocasionando complejos inmunes en la propia membrana dando lugar a
glomerulonefritis proliferativas como las extracapilares. También pueden aparecer en la
circulación sistémica antígenos extraños frente a los cuales se producen los
correspondientes anticuerpos que se fijan a esas proteínas depositadas previamente en el
glomérulo, como puede ocurrir en glomerulonefritis no proliferativas como la
glomerulonefritis membranosa (en la cual el antígeno extraño puede ser tumoral), o
proliferativas como la endocapilar (donde el antígeno es bacteriano habitualmente) y un
subgrupo de extracapilares.

Finalmente, pueden unirse los anticuerpos con esos antígenos en la circulación dando lugar
a inmunocomplejos que posteriormente se depositan en el glomérulo como ocurre en la
glomerulonefritis mesangial.

Clasificación de la glomerulonefritis
Puede aparecer una proliferación de diferentes células denominándose a
estas glomerulonefritis proliferativas.

Dicha proliferación puede ocasionar como consecuencia una alteración de la arquitectura

glomerular con la aparición de acúmulos celulares en forma de semilunas (glomerulonefritis
proliferativa extracapilar), de una membrana basal invadida por elementos celulares
provenientes del propio mesangio y que se extienden por debajo del epitelio
(glomerulonefritis mesangiocapilar) e incluso por la oclusión de las asas capilares por
células procedentes del propio endotelio (glomerulonefritis proliferativa endocapilar).

El resto de glomerulonefritis se denominan no proliferativas, caracterizándose por

predominar el depósito de proteínas sobre la proliferación celular o bien por presentar
lesiones difíciles de caracterizar.

En las que predomina el depósito de proteínas, éste depósito puede ocurrir en la propia
membrana basal con un engrosamiento de dicha membrana hacia el lado epitelial llegando
a englobar las extensiones de las células epiteliales (glomerulonefritis membranosa), o bien
producirse también depósitos en el mesangio con un aumento del mismo (glomerulonefritis
mesangial).

Cómo se diagnostican las glomerulonefritis?

La labor de filtración realizada por la estructura del glomérulo supone no solo eliminación
de agua sino también, de forma selectiva, de sustancias presentes en la sangre. Cualquier
alteración que surja en esta estructura anatómica y fisiológica, dará lugar a anomalías en
la labor de filtración realizada.

En una primera evaluación clínica habrá que valorar siempre la existencia o no de

proteinuria así como su cuantificación, la presencia de hematuria asociada, el desarrollo de
insuficiencia renal y la existencia de hipertensión arterial.

La importancia de la biopsia renal radica en que nos permite no sólo saber dónde está la
afectación histológica o qué mecanismos están implicados, sino también el grado de
severidad de dicha afectación, punto crucial a la hora de iniciar y decidir qué tipo de manejo
terapéutico requiere.

Se pueden emplear criterios clínicos pero el diagnóstico requiere confirmación histológica.

Existe una excepción, la enfermedad de cambios mínimos en el niño. En ella se considera
la respuesta positiva al tratamiento esteroideo como diagnóstico.

La glomerulonefritis es un trastorno de los glomérulos (conjunto de vasos

sanguíneos microscópicos en los riñones, con pequeños poros a través de los
cuales se filtra la sangre). Se caracteriza por la hinchazón de los tejidos corporales
(edema), hipertensión arterial y presencia de glóbulos rojos en la orina.
Las nefronas, los glomérulos y los túbulos
VIDEO

 La glomerulonefritis puede ser causada por diversos trastornos, como infecciones,

afecciones genéticas hereditarias o enfermedades autoinmunitarias.

 El diagnóstico se basa en los análisis de sangre y de orina y, en algunos casos, en

las pruebas de diagnóstico por la imagen, biopsia renal o ambas cosas.

 Habitualmente, deben restringirse el consumo de sal y la ingestión de proteínas y

tomar diuréticos o antibióticos hasta que la función renal mejore.

(Véase también Introducción a los trastornos del filtrado renal.)

La glomerulonefritis puede ser

 Aguda: se desarrolla en un breve período de tiempo

 Crónica: empieza y avanza gradualmente

En el 1% de los niños y el 10% de los adultos con glomerulonefritis aguda, la enfermedad

evoluciona hacia glomerulonefritis de progresión rápida en la que se destruyen la mayoría
de los glomérulos y que deriva en insuficiencia renal.
Glomerulonefritis aguda
La glomerulonefritis aguda ocurre más a menudo como complicación de una infección de la garganta
o de la piel causada por estreptococos (por ejemplo, una faringoamigdalitis estreptocócica), una
clase de bacterias. La glomerulonefritis aguda que se produce después de una infección por
estreptococos (glomerulonefritis postestreptocócica) se desarrolla de modo característico en los
niños entre las edades de 2 y 10 años cuando se han recuperado de la infección. Las infecciones
provocadas por otro tipo de bacterias, como estafilococos y neumococos, las infecciones víricas
como la varicela y las infecciones parasitarias como la malaria también pueden causar
glomerulonefritis aguda. La glomerulonefritis aguda que resulta de cualquiera de estas infecciones
se denomina glomerulonefritis postinfecciosa.
La glomerulonefritis aguda también puede estar causada por trastornos de índole no infecciosa como
glomerulonefritis membranoproliferativa, nefropatía por inmunoglobulina A (IgA), vasculitis asociada
a la inmunoglobulina A, lupus eritematoso sistémico (lupus), crioglobulinemia, síndrome de
Goodpasture y granulomatosis con poliangitis. La glomerulonefritis aguda que evoluciona con
glomerulonefritis de progresión rápida, en general resulta de trastornos en los que intervienen
reacciones inmunitarias anómalas.
Glomerulonefritis crónica
Con frecuencia, la glomerulonefritis crónica parece ser resultado de alguno de los mismos trastornos
que causan glomerulonefritis aguda, como la nefropatía por IgA o la glomerulonefritis
membranoproliferativa. En algunos casos, la glomerulonefritis aguda, en lugar de remitir, pasa a ser
una enfermedad de larga duración (crónica). En ocasiones la glomerulonefritis crónica está causada
 por la nefritis hereditaria, un trastorno genético hereditario. En muchas personas con
glomerulonefritis crónica, la causa no puede ser identificada.
Algunas causas de glomerulonefritis
Algunas causas de glomerulonefritis

 Infecciones
 Infecciones bacterianas (por ejemplo, por estreptococos, estafilococos o neumococos)
 Infecciones fúngicas o micosis

 Infecciones parasitarias (por ejemplo, la malaria)

 Infecciones víricas (por ejemplo, la hepatitis B y la hepatitis C o la infección por VIH)
 Vasculitis (inflamación de los vasos sanguíneos)
 Crioglobulinemia
 Granulomatosis eosinófíla con poliangitis
 Granulomatosis con poliangitis
 Poliangitis microscópica
 Trastornos inmunitarios
 Síndrome de Goodpasture
 Lupus eritematoso sistémico (lupus)
 Otras causas
 Nefritis hereditaria
 Medicamentos (por ejemplo quinina, gemcitabina, mitomicina C o ciertos fármacos administrados
en la quimioterapia)

VIH = virus de la inmunodeficiencia humana.

Síntomas

ANATOMIA

Cada nefrona está formada por un agrupamiento de vasos capilares llamado

glomérulo (Figura 3), por el que se filtran grandes cantidades de líquido desde la sangre, y
por un túbulo largo en el que el líquido filtrado se convierte en orina en su trayecto hacia
la pelvis renal.

Los capilares glomerulares se ramifican y anastomosan y, comparados con otros capilares

de otros sistemas, tienen una presión hidrostática elevada (alrededor de 60 mmHg). Todo
el glomérulo está cubierto por la denominada cápsula de Bowman. El líquido filtrado desde
los capilares glomerulares circula hacia la cápsula de Bowman y después al túbulo
proximal. Estas estructuras de la nefrona se encuentran en la corteza del riñón. Desde el
túbulo proximal, el líquido filtrado discurre hacia el asa de Henle, que desciende hasta la
médula renal. El asa de Henle está constituida por una rama descendente y otra ascendente.
HISTOLOGIA
Desde una perspectiva funcional, la formación de la orina se inicia en la cavidad
glomerular, en la que se puede distinguir una capa parietal externa de epitelio escamoso
simple, que contribuye a su mantenimiento estructural pero no participa en la formación
de la orina; y una capa visceral, en la que la red capilar vascular y las estructuras
glomerulares prácticamente forman una unidad funcional gracias a la actividad de células
epiteliales ramificadas altamente modificadas llamadas podocitos, que literalmente, van a
abrazar a los capilares glomerulares.
IRRIGACION

Las paredes de la rama descendente y el segmento inferior de la rama ascendente del asa
de Henle son muy finas, y se llaman segmento fino del asa de Henle. Una vez la rama
ascendente del asa de Henle vuelve a la corteza renal, la pared se engruesa denominándose
segmento grueso del asa ascendente. En la zona final del segmento grueso de la rama
ascendente del asa de Henle, se localiza una placa de células epiteliales especializadas que
es la mácula densa, cuya función es fundamental como veremos más adelante. A
continuación del asa de Henle, el líquido llega al túbulo distal que se localiza en la corteza
renal.

Al túbulo distal le siguen el túbulo colector cortical. Hay de 8 a 10 conductos colectores

corticales que se unen para formar un solo conducto colector mayor que discurre hacia el
interior de la médula y se convierte en el conducto colector medular. Los conductos
colectores se van uniendo y formando progresivamente conductos cada vez mayores que
vacían su contenido en la pelvis renal.

Dentro de las características anatómo-funcionales del riñón hay que destacar la importancia
de la vasculatura. La arteria renal entra en el riñón a través del hilio y después se ramifica
hasta formar las arterias interlobulares, las arterias arciformes, las arterias interlobulillares
y las arteriolas aferentes, que terminan en los capilares glomerulares, donde se produce la
filtración de grandes cantidades de líquido y solutos para comenzar la formación de orina.
Los extremos distales de los capilares glomerulares coalescen hasta formar la arteriola
eferente, que llega a la segunda red capilar formando los capilares peritubulares, que rodean
a los túbulos renales. En definitiva, se puede afirmar que la circulación renal tiene dos
lechos capilares, los capilares glomerulares y los capilares peritubulares, que están
dispuestos en serie y están separados por las arteriolas eferentes. Estas arteriolas participan
en la regulación de la presión hidrostática en los dos grupos de capilares, ajustando la
resistencia de las arteriolas aferente y eferente. Los capilares peritubulares continúan hacia
los vasos del sistema venoso, que discurren paralelos a los vasos arteriolares, abandonando
la sangre el riñón junto a la arteria renal y el uréter.
La nefrona es la unidad estructural y funcional del riñón y comprende un elemento filtrante (corpúsculo renal de
Malpighi) y un túbulo renal (Fig. 4). Se estima que cada riñón de un sujeto adulto sano contiene un millón de
nefronas.
El glomérulo, es la boca anatómica funcional del riñón, donde tienen lugar la depuración y la filtración del plasma
sanguíneo como primera etapa en el proceso de formación de la orina, es una red de capilares rodeada por una
envoltura externa en forma de copa llamada cápsula de Bowman que se encuentra presente en la nefrona del riñón de
todos los vertebrados. El plasma de la sangre se filtra en la cápsula a través de los capilares glomerulares y el
material filtrado en la cápsula se vierte en el túbulo proximal, que también forma parte de la nefrona.1El glomérulo
recibe su irrigación de una arteriola aferente de la circulación renal. A diferencia de la mayor parte de los lechos
capilares, el glomérulo desemboca en una arteriola eferente en lugar de una vénula. La resistencia de estas arteriolas
produce una presión intraglomerular elevada que contribuye al proceso de ultrafiltración por el que los líquidos y los
materiales solubles en la sangre son forzados fuera de los capilares hacia la cápsula de Bowman.1El glomérulo y la
cápsula de Bowman que lo circunda constituyen el corpúsculo renal, la unidad de filtración básica del riñón.2 La
velocidad a la que se filtra la sangre a través de todos los glomérulos, y por lo tanto la medida de la función renal en
general, es el índice de filtración glomerular
El glomérulo es una red de pequeños vasos sanguíneos llamados capilares que se encuentran situados en el interior
de la cápsula de Bowman dentro del riñón. Entre los capilares y la cápsula de Bowman se halla el mesangio. La
sangre entra en los capilares del glomérulo por una sola arteriola, la ya mencionada arteriola aferente, y sale de ellos
por la también mencionada arteriola eferente.2 Los capilares están revestidos por una capa de células (el endotelio)
cuya estructura única permite la filtración de los componentes de la sangre y en última instancia determina la
formación de la orina.

Los capilares del glomérulo están revestidos por células endoteliales. Son estructuras que contienen gran cantidad
de poros (llamados fenestras) de 70-100 nm de diámetro2 que a diferencia de los de otros capilares con
fenestraciones no son atravesados por diafragmas.2 Esos poros permiten la filtración libre de solutos del plasma,
líquidos y proteínas pero no son lo suficientemente grandes como para que se filtren los eritrocitos.

FUNCIÓN: Filtración[editar]

Esquema de la barrera de filtración (sangre-orina) del riñón. A. Células endoteliales del glomérulo.1. Poro (fenestra). B. Membrana
basal glomerular: 1. Lámina rara interna. 2. Lámina densa. 3. Lámina rara externa. C. Podocitos: 1. Proteína enzimática y
estructural. 2. Hendidura de filtración. 3. Diafragma. Los podocitos, que son las células que tapizan el glomérulo, tienen carga
negativa y presentan brechas muy pequeñas que evitan la filtración de moléculas de gran tamaño.Cuando la inflamación los
lesiona puede haber un aumento de la permeabilidad a las proteínas.

La función más importante del glomérulo es filtrar el plasma para producir filtrado glomerular, el que descenderá por
el túbulo de la nefrona para formar la orina. La velocidad a la que el glomérulo filtra el plasma, es decir el índice de
filtración glomerular, es mucho mayor que en los capilares sistémicos debido a las características anatómicas
particulares del glomérulo. A diferencia de los capilares sistémicos, que reciben sangre de arteriolas de alta
resistencia y drenan en vénulas de resistencia baja, los capilares glomerulares están conectados en ambos extremos
con arteriolas de alta resistencia, las ya mencionadas arteriolas aferente y eferente.
DESCRIPCIÓN ULTRAESTRUCTURAL DEL RIÑÓN A nivel ultraestructural el glomérulo está constituido por la capsula de
Bowman, espacio de Bowman donde se deposita el filtrado glomerular, asas capilares con endotelio fenestrado, rodeadas
por la membrana basal glomerular (MBG), células epiteliales viscerales conocidas también con el nombre de podocitos
que abrazan los capilares glomerulares, y células epiteliales parietales adheridas a la capsula de Bowman. En la parte
central del glomérulo se observa el mesangio constituido por la matriz mesangial y células mesangiales de gran tamaño,
las cuales tienen actividad fagocítica y previenen la acumulación glomerular de macromoléculas anormalmente filtradas.
También tiene actividad contráctil, gracias a la presencia de microfilamentos de actina, miosina y alfa-actinina, con lo que
pueden modificar la superficie de filtración glomerular

El corpúsculo renal o glomérulo consiste en un ramillete de capilares sostenido por un tejido conectivo (mesangio),

PATRONES GLOMERULARES

Patrones de lesión glomerular

Las lesiones glomerulares pueden ser focales (sólo en algunos glomérulos) o difusas (en todos o casi
todos los glomérulos), y segmentarias (sólo parte del glomérulo) o globales (todo el glomérulo). El
primer paso en la evaluación de las alteraciones glomerulares es determinar la extensión de la
afectación.

Los glomérulos pueden presentar esclerosis que lo compromete globalmente; cuando esto ocurre
puede ser imposible determinar la causa del daño. Los glomérulos esclerosados debido a isquemia
adoptan un patrón característico de retracción y colapso del penacho (PAS positivo) rodeado por
tejido fibrótico (PAS negativo) (Figura 1). Algunas veces puede evidenciarse restos de una semiluna,
o restos de necrosis o de depósitos inmunes en paredes capilares no completamente esclerosadas, lo
que puede orientar a una glomerulonefritis como causa de la esclerosis glomerular.

La esclerosis focal y segmentaria es una lesión relativamente frecuente y producida por

múltiples causas. Sólo cuando hay hallazgos clínicos de glomerulopatía y se descartan otros
patrones de lesión glomerular, puede diagnosticarse como una enfermedad
específica: glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Esta lesión puede, o no, acompañarse de
depósitos hialinos (Figura 2); la importancia de este tipo de depósitos respecto a la patogénesis
es incierta (ver el capítulo de Glomeruloesclerosis focal y segmentaria). Cuando esta lesión no
se asocia a una expresión clínica de glomerulopatía o se asume que es secundaria a lesiones
vasculares o túbulo-intersticiales, quizá deberíamos llamarla de otra manera, como, por
ejemplo, cicatriz glomerular.
Dentro de las lesiones de glomeruloesclerosis focal y segmentaria hay varios aspectos
morfológicos que se verán en el capítulo respectivo, pero aquí mencionaremos dos muy
particulares en los que la lesión adopta un patrón característico: la "tip lesión" (que podríamos
traducir, aunque no suena muy elegante: "lesión de la punta") y la lesión glomerular colapsante.
En la primera, la lesión compromete sólo el polo tubular del penacho y puede evidenciarse
simplemente como una adherencia de las paredes capilares a la cápsula de Bowman justo en el
sitio de origen del túbulo proximal, o como un segmento hialino con hipertrofia de podocitos o
células espumosas (Figura 3). La segunda es una lesión con un muy característico colapso, global
o segmentario, del penacho glomerular, acompañado de una marcada hipertrofia e hiperplasia
de podocitos

Glomerulonefritis proliferativa endocapilar

Es un aumento del número de células que ocluye parcial o completamente las luces capilares. Las
células que proliferan son endoteliales, mesangiales y células que infiltran desde la sangre:
leucocitos. El aspecto es de glomérulos grandes, con penacho expandido, luces capilares difíciles de
ver o pequeñas, con marcado aumento de células que tienen núcleos de tamaño y formas variables
(Figuras 5 y 6). Cuando la inflamación es severa puede haber necrosis del penacho evidenciada por
cariorrexis (fragmentación de núcleos), fibrina (material amorfo, eosinofílico con la H&E, o rojo,
por la fuschina, con el tricrómico) y destrucción de paredes capilares (evidenciada mejor con la
tinción de plata) (Figura 7). Este patrón de lesión indica una GN aguda.

Glomerulonefritis membranoproliferativa
Este término se refiere a un patrón de lesión con muchas etiologías, en la cual, como su nombre
implica, hay proliferación (endocapilar y/o mesangial) y engrosamiento de las paredes capilares
("membrano") por depósitos inmunes o de complemento subendoteliales o por algún otro tipo de
alteración subendotelial (entre el endotelio y la membrana basal). Es frecuente que, debido al
aumento de matriz o células mesangiales, se acentúen los lóbulos del penacho capilar, dando un
aspecto lobulado (también ha sido llamada GN lobular) (Figuras 7b y 7c). En algunos textos este
patrón se le llama también GN mesangiocapilar, aunque este término no es el más adecuado ya que
en muchos casos la hipercelularidad no es sólo mesangial sino también endocapilar. Este patrón suele
producirse en GN de más tiempo de evolución que en el caso de GN proliferativa endocapilar, es
decir, en procesos "subagudos" (ver en el capitulo correspondiente a GN membranoproliferativa).

Glomerulonefritis proliferativa extracapilar

Es el aumento de la celularidad en el espacio de Bowman por proliferación de las células que recubren
su cápsula. Esta lesión es llamada semiluna (en inglés: "crescent"). Por definición debe haber al
menos dos capas de células para llamarse proliferación extracapilar (Figuras 8, 9 y 10). Debe
diferenciarse de la proliferación de podocitos, que en algunos casos puede producir un aspecto de
semiluna. Las células que proliferan son epiteliales y células inflamatorias mononucleadas que han
migrado. Pueden acompañarse, o no, de proliferación endocapilar. Con frecuencia está asociada a
necrosis del penacho o a ruptura de paredes capilares glomerulares. Cuando hay destrucción de la
cápsula de Bowman pueden producirse granulomas periglomerulares, que no indican enfermedad
granulomatosa (Figura 10). Este patrón de lesión usualmente se desarrolla en semanas (subaguda) y
con frecuencia se presenta clínicamente como una GN rápidamente progresiva

La proliferación extracapilar puede verse en cualquiera de las GN proliferativas endocapilares o

puede encontrase como una proliferación extracapilar pura. En este último casos suele ser una
vasculitis de pequeños vasos (Granulomatosis de Wegener, poliangeitis microscópica, Churg-
Strauss), una GN extracapilar idiopática, o encontrase en la enfermedad anti-membrana basal
glomerular.

El término glomerulonefritis extracapilar ("crescentic glomerulonephritis") es generalmente usado

para referisrse a las GN con semilunas en más del 50% de glomérulos. No es una enfermedad
específica, sino, una manifestación de daño glomerular severo causado por muchos factores
etiológicos.

Proliferación celular mesangial

La hipercelularidad mesangial tiene un amplio rango, desde la más leve, difícil de evidenciar sin
análisis de histomorfometría (por ordenador) hasta la más severa en la que hay distorsión y lobulación
marcada del penacho (Figuras 11 y 12). En muchas ocasiones se acompaña de incremento en la matriz
mesangial extracelular (Figura 13). Puede ser producida por varios mecanismos y puede ser una
respuesta inespecífica a muchas agresiones glomerulares. En muchos casos se evidencian depósitos
inmunes en el mesangio. Este patrón de lesión puede encontrarse en nefritis lúpica (clase II),
nefropatía IgA, enfermedad de cambios mínimos (y su posiblemente relacionada: nefropatía IgM),
glomeruloesclerosis focal y segmentaria, algunos casos de glomerulopatia membranosa, las poco
frecuentes y poco entendidas nefropatía C1q y GN mesangial con depósitos de C3, GN post-
infecciosa en resolución, etcétera.

Expansión mesangial sin hipercelularidad

La expansión de la matriz mesangial (producción mesangial de proteínas de la matriz extracelular)

es una respuesta a muchas agresiones contra el glomérulo. También se evidencia espansión mesangial
acelular cuando hay depósitos patológicos de proteínas o sustancias circulantes: glomerulopatía
fibrilar/inmunotactoide, amiloidosis, enfermedad por depósito de cadenas ligeras o pesadas,
diabetes mellitus.

Cuando hay disrupción de la matriz mesangial con dilatación capilar (microaneurismas), la lesión es
llamada: mesangiolisis, y se evidencia más frecuentemente en síndrome hemolítico urémico, diabetes
e hipertensión maligna (Morita T, et al. Mesangiolysis: an update. Am J Kidney Dis. 1998;31:559-
73 [PubMed link]).
.

Alteraciones de la membrana basal glomerular (MBG)

La MBG puede alterarse por mecanismos inmunes o no inmunes. La transformación membranosa,

vista en la GN membranosa primaria o secundaria, es la reacción de la MBG a depósitos
subepiteliales (entre la MBG y la célula epitelial visceral). Estos depósitos generan la producción de
material que trata de rodearlos produciendo proyecciones perpendiculares de la membrana basal:
"spikes" (Figura 14)