FORMULARIO DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EMPLEADORES

DECLARACIÓN JURADA
Estado Plurinacional Ministerio de Trabajo,
de Bolivia Empleo y Previsión Social

1.- DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

1.1 Tipo de inscripción Inscripción nueva X Reinscripción

1.2 Nº de NIT 172273024 1.3 Nº Empleador caja de salud 1116653 1.4 Código MTEPS 885824765

1.5 Nombre o razón social del empleador CLAUDIA ESTEFANY RIVERA RAMÍREZ

1.6 Nombre comercial CORTEZ & COMPAÑÍA S.C. 1.7 Fecha de inicio de actividades 24/10/2020

1.8 Actividad económica declarada por el empleador G 1.9 Código CAEB 045671245

1.10 Tipo de empleador 9 1.11 Tipo de sociedad 5

2.- UBICACIÓN DE LA OFICINA CENTRAL Y CANTIDAD DE UBICACIONES ADICIONALES

2.1 Departamento LA PAZ 2.12 Croquis

2.2 Ciudad/Localidad NUESTRA SEÑORA DE LA PAZ

2.3 Zona/Urbanización LAS RETAMAS

2.4 Edificio - 2.5 Piso/Depto./Of. -

2.6 Dirección CALLE GENARO BILBAO DE VIEJA 2.7 Nº 2035

2.8 Teléfono 78877563 2.9 Fax NINGUNO

2.10 Correo electrónico [email protected]

2.11 Cantidad de ubicaciones adicionales a ser declaradas en el punto 4. 1

3.- INFORMACIÓN SOBRE LOS TRABAJADORES, SEGURO SOCIAL Y SINDICAL

3.7 3.9 Personal 3.10 Personas
3.1 Nº total de 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 Menores de 3.8 Mayores jubilado con capacidades
trabajadores Hombres Mujeres Extranjeros Fijos Eventuales 18 años de 60 años trabajando diferenciadas
11 3 8 0 6 5 0 0 0 0

3.11 Total 3.12 Nº 3.13 Monto 3.15 Monto

3.14 Nº asegurados
ganado de la asegurados aportado aportado
AFPs (largo plazo) 11
planilla (Bs) 29013.45 cajas de salud 11 (Bs) 4224.55 (Bs) 4224.55

3.16 Cuenta con sindicato SI NO X

NOTA: En mi condición de Empleador y/o representante Legal, de acuerdo al art. 1322 del Código Civil, declaro expresamente que los datos incluidos en el
presente formulario son verídicos y fidedignos; por lo que manifiesto mi pleno consentimiento y absolut a aceptación para que el Ministerio de Trabajo,
Empleo y Previsión Social en uso de sus específicas funciones y atribuciones establecidas por ley, pueda proceder a las inspe cciones, verificaciones y
otras medidas necesarias para precautelar el cumplimiento de las normas en materia laboral.

CLAUDIA ESTEFANY RIVERA RAMÍREZ HENRY D. VACA GUZMÁN

A. Nombre del empleador y/o representante legal D. Nombre del funcionario de ventanilla
ROBERTO J. MESA DULCICH

B. Firma E. Nombre del funcionario del MTEPS

C.I.9168353 L.P. ENCARGADO DE DOCUMENTACIÓN MTEPS
C. Nº de documento de identidad F. Cargo del funcionario receptor

Uso exclusivo del Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social

Observaciones:
MINI MARKET QUE OFRECE PRODUCTOS DE CALIDAD Y
BAJO PRECIO A TRAVÉS DE UN SERVICIO PERSONALIZADO
4.- UBICACIONES ADICIONALES (Sucursales, plantas, regionales, subsidiarias, almacenes o
depósitos, talleres, maestranzas y otros)

4A.- Dirección de la ubicación adicional y representante legal

4A.1 Tipo de ubicación 4A.2 Nº
4A.15 Croquis
4A.13 Croquis
4A.3 Departamento
4A.4 Ciudad/localidad
4A.5 Zona/Urbanización
4A.6 Edificio 4A.7 Piso/Depto./Of.
4A.8 Dirección 4A.9 Nº
4A.10 Teléfono 4A.11 Fax
4A.12 Correo electrónico
4A.13 Representante legal
4A.14 Nº Doc. Identidad

4B.- Información sobre los trabajadores en la ubicación adicional

4B.1 Nº total 4B.7 4B.8 4B.9 Personal 4B.10 Personas
4B.2 4B.3 4B.4 4B.5 4B.6
de Menores de Mayores de jubilado con capacidades
Hombres Mujeres Extranjeros Fijos Eventuales
trabajadores 18 años 60 años trabajando diferenciadas

4A.- Dirección de la ubicación adicional y representante legal

4A.1 Tipo de ubicación 4A.2 Nº
4A.15 Croquis
4A.13 Croquis
4A.3 Departamento
4A.4 Ciudad/localidad
4A.5 Zona/Urbanización
4A.6 Edificio 4A.7 Piso/Depto./Of.
4A.8 Dirección 4A.9 Nº
4A.10 Teléfono 4A.11 Fax
4A.12 Correo electrónico
4A.13 Representante legal
4A.14 Nº Doc. Identidad

4B.- Información sobre los trabajadores en la ubicación adicional

4B.1 Nº total 4B.7 4B.8 4B.9 Personal 4B.10 Personas
4B.2 4B.3 4B.4 4B.5 4B.6
de Menores de Mayores de jubilado con capacidades
Hombres Mujeres Extranjeros Fijos Eventuales
trabajadores 18 años 60 años trabajando diferenciadas

4A.- Dirección de la ubicación adicional y representante legal

4A.1 Tipo de ubicación 4A.2 Nº
4A.15 Croquis
4A.13 Croquis
4A.3 Departamento
4A.4 Ciudad/localidad
4A.5 Zona/Urbanización
4A.6 Edificio 4A.7 Piso/Depto./Of.
4A.8 Dirección 4A.9 Nº
4A.10 Teléfono 4A.11 Fax
4A.12 Correo electrónico
4A.13 Representante legal
4A.14 Nº Doc. Identidad

4B.- Información sobre los trabajadores en la ubicación adicional

4B.1 Nº total 4B.7 4B.8 4B.9 Personal 4B.10 Personas
4B.2 4B.3 4B.4 4B.5 4B.6
de Menores de Mayores de jubilado con capacidades
Hombres Mujeres Extranjeros Fijos Eventuales
trabajadores 18 años 60 años trabajando diferenciadas
 INSTRUCTIVO DE LLENADO
1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
1.1. Tipo de inscripción: Marcar con una X en la casilla que corresponde a Inscripción Nueva o a Reinscripción. Los empleadores
que marquen la opción reinscripción, deberán presentar su respectivo Certificado de Inscripción.
1.2. Nº de NIT: Registrar el Nº de NIT correspondiente al empleador.
1.3. Nº Empleador caja de salud: Registrar el código asignado por la caja de salud a la que los empleados se encuentran afiliados.
1.4. Código MTPES: No llenar (la información será llenada por el MTEPS)
1.5. Nombre o razón social del empleador: Especificar la denominación del empleador tal cual figura en su inscripción al Servicio de
Impuestos Nacionales.
1.6. Nombre comercial: Registrar la denominación comercial correspondiente al empleador, puede ser la misma que su Nombre o
razón social.
1.7. Fecha de inicio de actividades: Registrar la fecha en la que el empleador inició sus actividades.
1.8. Actividad económica declarada por el empleador: Especificar la actividad económica según la tabla expuesta a continuación,
si tiene dudas al respecto, remitirse a la información de contacto u obtener la tabla de codificación completa en
www.mintrabajo.gov.bo, en el enlace del Sistema de Registro Obligatorio de Empleadores.

Código
Descripción de la Actividad Económica
CAEB
A Agricultura, ganadería, caza y silvicultura
B Pesca
C Explotación de minas y canteras
D Industria manufacturera
E Suministro de electricidad, gas y agua
F Construcción
G Comercio por mayor y por menor; reparación de vehículos automotores, motocicletas, efectos personales y enseres domésticos
H Hoteles y restaurantes
I Transporte, almacenamiento y comunicaciones
J Intermediación financiera
K Actividades inmobiliarias, empresariales y de alquiler
L Administración pública, defensa y seguridad social obligatoria
M Educación
N Servicios sociales y de salud
O Servicios comunitarios, sociales y personales
P Actividades de hogares privados como empleadores y actividades no diferenciadas de hogares privados como productores
Q Servicio de organizaciones y órganos extraterritoriales

1.9. Código CAEB: Consignar el código correspondiente a la actividad económica según la tabla precedente. Si utilizó la tabla de
codificación completa para determinar su actividad económica, especificar el código CAEB completo.
1.10. Tipo de empleador: Registrar el tipo de empleador según la siguiente tabla (En el recuadro pequeño deberá consignar el código
y en el grande el tipo de empleador):

Código Tipo de empleador

1 Empresa publica
2 Empresa privada
3 Federaciones y afines
4 Ong's y afines
5 Cámaras y afines
6 Cooperativa
7 Embajada
8 Empresa mixta
9 Otro
99 No declara

1.11. Tipo de sociedad: Registrar la calidad societaria del empleador según la siguiente tabla (En el recuadro pequeño deberá
consignar el código y en el grande el tipo de sociedad):

Código Tipo de sociedad

1 Sociedad anónima
2 Sociedad de responsabilidad limitada
3 Sociedad limitada
4 Empresa unipersonal
5 Otra
99 No declara

2. UBICACIÓN DE LA OFICINA CENTRAL Y CANTIDAD DE UBICACIONES ADICIONALES

2.1. Departamento: Registrar el departamento del Estado Plurinacional en el que se encuentra ubicada la oficina central del
empleador.
2.2. Ciudad/Localidad: Registrar la ciudad, gobierno municipal o localidad en la que se encuentra ubicada la oficina central del
empleador.
2.3. Zona/Urbanización: Registrar la zona o urbanización en la que está ubicada la oficina central del empleador.
2.4. Edificio: En caso de encontrarse en un edificio, consignar el nombre del mismo.
2.5. Piso/Depto./Of.: Registrar el número de piso, departamento u oficina en la que se encuentra el domicilio legal del empleador.
2.6. Dirección: Registrar la dirección (Calle, Avenida, Pasaje) en la que se encuentra ubicada la oficina central del empleador.
 2.7. Nº: Registrar el Nº correspondiente al domicilio de la oficina central, en caso de no contar con un número, consignar S/N.
2.8. Teléfono: Registrar el número telefónico correspondiente a la oficina central del empleador.
2.9. Fax: Registrar el Nº de Fax correspondiente a la oficina central del empleador.
2.10. Correo electrónico: Registrar el correo electrónico correspondiente al empleador. A través de ésta dirección de correo se le hará
llegar información oficial correspondiente al MTEPS, notificaciones, comunicados y otros.
2.11. Cantidad de ubicaciones adicionales a ser declaradas en el punto 4: En caso de contar con sucursales, regionales,
subsidiarias, plantas, almacenes o depósitos, talleres, maestranzas u otros en cualquier lugar del territorio nacional, donde se
cuente con personal desempeñando funciones, consignar en esta casilla la cantidad de éstas. Por cada una de éstas ubicaciones
se deberá llenar un acápite del punto 4 correspondiente.
2.12. Croquis: Dibujar libremente el croquis correspondiente a la oficina central para facilitar su ubicación. Se recomienda consignar al
menos un punto de referencia notorio que facilite la ubicación de la oficina central.
3. INFORMACIÓN SOBRE LOS TRABAJADORES, SEGURO SOCIAL Y SINDICAL
3.1. Nº total de trabajadores: Registrar el número total de trabajadores contratados por el empleador a nivel nacional,
independientemente del tipo o forma de contrato.
3.2. Hombres: Consignar la cantidad total de personas de sexo masculino que se encuentre trabajando para el empleador.
3.3. Mujeres: Consignar la cantidad total de personas de sexo femenino que se encuentre trabajando para el empleador.
3.4. Extranjeros: Registrar la cantidad de personas que no cuenten con la nacionalidad boliviana que se encuentre trabajando para el
empleador.
3.5. Fijos: Registrar la cantidad de trabajadores fijos a nivel nacional con que cuente el empleador.
3.6. Eventuales: Registrar la cantidad de trabajadores eventuales a nivel nacional con que cuente el empleador.
3.7. Menores de 18 años: Consignar la cantidad de empleados que aún no haya cumplido 18 años y se encuentre trabajando para el
empleador.
3.8. Mayores de 60 años: Consignar la cantidad de empleados que haya cumplido 60 años o más y se encuentre trabajando para el
empleador.
3.9. Personal jubilado trabajando: Consignar la cantidad de empleados jubilados y que se encuentre trabajando para el empleador.
3.10. Personas con capacidades diferenciadas: Registrar la cantidad de personas con capacidades diferenciadas que se encuentra
trabajando para el empleador.
3.11. Total ganado de la planilla (Bs): Registrar el total ganado en bolivianos de la última planilla cancelada previa al llenado del
presente formulario de registro. Deberá consignarse la sumatoria del total ganado del personal a nivel nacional, incluyendo
empleados fijos y eventuales.
3.12. Nº de asegurados cajas de salud: Registrar la cantidad de trabajadores asegurados a la(s) caja(s) de salud.
3.13. Monto aportado (Bs): Registrar el monto total en bolivianos aportado a la(s) caja(s) de salud en el periodo al cual corresponden
los datos declarados en los 3.1 a 3.12 del presente formulario.
3.14. Nº de asegurados AFPs (largo plazo): Registrar la cantidad total de empleados para los cuales se efectúa el aporte de seguro a
largo plazo.
3.15. Monto aportado (Bs): Registrar el monto total en bolivianos aportado a las entidades administradoras de los fondos de pensión a
largo plazo, en el periodo al cual corresponden los datos declarados en los 3.1 a 3.14 del presente formulario.
3.16. Cuenta con sindicato: Marcar con una X en la casilla SI, si es que existe un sindicato reconocido para representar los derechos
de los empleados ante el empleador, caso contrario marcar en NO.

A. Nombre del empleador y/o representante legal: Registrar el nombre del empleador y/o representante legal, responsable para
todos los efectos de la presente declaración jurada.
B. Firma: Firma del empleador y/o representante legal.
C. Nº de documento de identidad: Tipo y número de documento de identidad del empleador y/o representante legal.
D. Nombre del funcionario de ventanilla: Nombre del funcionario receptor del presente formulario (En caso de ser atendido por
Ventanilla Única, la información será llenada por el MTEPS)
E. Nombre del funcionario del MTEPS: Nombre del funcionario del MTEPS revisor de los datos del presente formulario (la
información será llenada por el MTEPS)
F. Cargo del funcionario receptor: cargo del funcionario receptor de la planillas (la información será llenada por el MTEPS y para
los puntos D., E. y F. podrán ser usados el sellos del personal de la institución)

4. UBICACIONES ADICIONALES (Sucursales, plantas, regionales, subsidiarias, almacenes o depósitos, talleres, maestranzas y
otros)
4A. Dirección de la ubicación adicional y representante legal
4A.1 Tipo de ubicación: Registrar el tipo de ubicación adicional correspondiente según las alternativas enumeradas en la
siguiente tabla:
Código Tipo de ubicación adicional
1 Oficina central (Declarada en el punto 3.)
2 Sucursal
3 Planta
4 Regional
5 Subsidiaria
6 Almacén o depósito
7 Taller
8 Maestranza
9 Otro
99 No declara

4A.2 Nº: Registrar el número correlativo de la ubicación adicional correspondiente. La cantidad de ubicaciones adicionales
registradas deberá coincidir con lo especificado en el punto 2.11 del presente formulario y podrán utilizarse tantas
páginas de ubicaciones adicionales como sean necesarias (3 ubicaciones adicionales por página).
4A.3 Departamento: Registrar el departamento del Estado Plurinacional en el que se encuentra la ubicación adicional.
4A.4 Ciudad/Localidad: Registrar la ciudad, gobierno municipal o localidad en la que se encuentra la ubicación adicional.
4A.5 Zona/Urbanización: Registrar la zona o urbanización en la que se encuentra la ubicación adicional.
4A.6 Edificio: En caso de la ubicación adicional encontrarse en un edificio, consignar el nombre del mismo.
4A.7 Piso/Depto./Of.: Registrar el número de piso, departamento u oficina en la que se encuentra la ubicación adicional.
 4A.8 Dirección: Registrar la dirección (Calle, Avenida, Pasaje) en la que se encuentra la ubicación adicional.
4A.9 Nº: Registrar el Nº correspondiente al domicilio de la ubicación adicional, en caso de no contar con un número,
consignar S/N.
4A.10 Teléfono: Registrar el número telefónico correspondiente a la ubicación adicional.
4A.11 Fax: Registrar el Nº de Fax correspondiente a la ubicación adicional.
4A.12 Correo electrónico: Registrar el correo electrónico correspondiente al representante legal, gerente o responsable
regional, para hacerle llegar notificaciones, comunicados y otros.
4A.13 Representante legal: Registrar el nombre del representante legal, gerente o responsable regional de la ubicación
adicional. De no contar con un responsable de la ubicación adicional respectiva, consignar el nombre de una persona
de contacto a la cual se pueda consultar sobre cómo se opera en la mencionada ubicación adicional.
4A.14 Nº de Doc. Identidad: Número de documento de identidad del representante legal, gerente, responsable regional o
persona de contacto.
4A.15 Croquis: Dibujar libremente el croquis correspondiente a la ubicación adicional.
4B. Información sobre los trabajadores en la ubicación adicional
4B.1 Nº total de trabajadores: Registrar el número total de trabajadores que desempeñan sus funciones principalmente en
la dirección consignada en la ubicación adicional descrita en el punto 4A correspondiente.
4B.2 Hombres: Registrar la cantidad total de personas de sexo masculino que desempeñan sus funciones principalmente en
la dirección consignada en la ubicación adicional descrita en el punto 4A correspondiente.
4B.3 Mujeres: Consignar la cantidad total de personas de sexo femenino que desempeñan sus funciones principalmente en
la dirección consignada en la ubicación adicional descrita en el punto 4A correspondiente.
4B.4 Extranjeros: Registrar la cantidad de personas que no cuenten con la nacionalidad boliviana que se encuentre
trabajando para el empleador en la ubicación adicional descrita en el punto 4A correspondiente.
4B.5 Fijos: Registrar la cantidad de trabajadores fijos que se encuentre trabajando para el empleador en la ubicación
adicional descrita en el punto 4A correspondiente.
4B.6 Eventuales: Registrar la cantidad de trabajadores eventuales que se encuentre trabajando para el empleador en la
ubicación adicional descrita en el punto 4A correspondiente.
4B.7 Menores de 18 años: Consignar la cantidad de empleados que aún no haya cumplido 18 años y se encuentre
trabajando para el empleador en la ubicación adicional descrita en el punto 4A correspondiente.
4B.8 Mayores de 60 años: Consignar la cantidad de empleados que haya cumplido 60 años o más y se encuentre
trabajando para el empleador en la ubicación adicional descrita en el punto 4A correspondiente.
4B.9 Personal jubilado trabajando: Consignar la cantidad de empleados jubilados y que se encuentre trabajando para el
empleador en la ubicación adicional descrita en el punto 4A correspondiente.
4B.10 Personas con capacidades diferenciadas: Registrar la cantidad de personas con capacidades diferenciadas que se
encuentra trabajando para el empleador en la ubicación adicional descrita en el punto 4A correspondiente.