Cáncer de vejiga

DEFINICION Y ETIOPATOGENIA
El cáncer de vejiga es el segundo cáncer urológico más frecuente (por detrás del de próstata), y supone la
cuarta causa de muerte por cáncer en el varón.
74& DE LOS CASOS SON HOMBRES
90% DE LOS PX SON >50AÑOS
90% LOCALIZACION EN VEJIGA, TRACTO URINARIO SUPERIOR 5-8%, URETRA 1-2%
El cáncer de vejiga representa el cuarto cáncer más común en el hombre y es tres veces más frecuente en el
sexo masculino.
Aproximadamente el 95 % de las lesiones son carcinomas de células transicionales (carcinoma urotelial), el 4 %
son carcinomas de células escamosas y sólo el 1 % adenocarcinomas.
El principal factor de riesgo es el tabaquismo (relacionado con el número y tipo de cigarrillos consumidos, y la
duración del hábito tabáquico). Otros factores de riesgo son las anilinas y otros hidrocarburos aromáticos
(trabajadores de la industria de la imprenta, procesamiento de hierro, aluminio, pintura gas y curtidos de
pieles), fenacetinas y algunos agentes quimioterápicos como la ciclofosfamida.
El adenocarcinoma se encuentra asociado a la extrofia vesical y el carcinoma de células escamosas se asocia a
la infección por Schistosoma haematobium.
Los principales factores pronósticos son el grado y tipo histológico, y el estadiaje o nivel infiltrativo local.
Más del 90 % de los tumores del urotelio se originan en la vejiga, 8% en la pelvis renal y el 2% restante en el
uréter y uretra. El carcinoma urotelial (células transicionales) es el subtipo histológico más común. Los otros
subtipos histológicos los constituyen 3% los tumores de células escamosas, 2% adenocarcinomas y 1% los de
células pequeñas. Los tumores uroteliales pueden tener un componente histológico mixto tales como urotelial
y escamoso, adenocarcinoma, micro papilar, sarcomatoide y todos ellos deben ser tratados como cáncer de
urotelio.

CLINICA
Clínicamente, el tumor vesical se manifiesta por hematuria macroscópica monosintomática (causa más
frecuente en el varón) o por síndrome irritativo miccional, típico del carcinoma in situ (CIS).
Se recomienda que en todos los pacientes con hematuria particularmente aquellos sin evidencia de infección,
litiasis u otros factores causales, deban evaluarse el tracto urinario superior e inferior
DIAGNOSTICO
En los pacientes con hematuria micro o macroscópica, se recomienda efectuar ultrasonido del tracto urinario
así como urograma excretor en caso de anormalidad del tracto urinario superior.
Se recomienda efectuar cistoscopía en todo paciente con sospecha de cáncer de vejiga, describiendo las
características como sitio, número, tamaño y características del tumor y anormalidades de la mucosa.
Se recomienda efectuar citologias urinarias (serie de 3) en el estudio del paciente con sospecha de cáncer de
vejiga.
Los estudios radiológicos son frecuentemente realizados en conjunto con cistoscopía y son parte de la
evaluación de la hematuria. Las técnicas de imagen comunes incluyen:  ultrasonido de vías urinarias 
urograma excretor,  pielografía ascendente  tomografía computada  resonancia magnética.
En algunos casos, la enfermedad se descubre en el estudio de una hematuria microscópica; el diagnóstico de
hematuria microscópica requiere de la presencia de >5 hematíes/campo en orina en 2 determinaciones
separadas al menos por 2 semanas, ya que es bastante habitual encontrar de manera esporádica
microhematuria en población sana.
La presencia de hematuria exige estudiar la vía urinaria superior e inferior.
Las pruebas empleadas son la urografía intravenosa (valora defectos de repleción de la vía urinaria
principalmente supravesical), la ecografía (visualiza lesiones que crecen en el interior de la vejiga, y
ocasionalmente lesiones uroteliales superiores grandes) y la citología urinaria (identifica células neoplásicas en
orina procedentes del urotelio, siendo más sensible en tumores de alto grado y en CIS). La cistoscopia, que es
la prueba con mayor potencia diagnóstica, sólo es precisa en casos de duda diagnóstica con las pruebas
anteriores o ante la necesidad de confirmación del diagnóstico. Actualmente, la urografía intravenosa y la
ecografía en el estudio de hematuria se pueden sustituir por la Uro-TC, que permite la valoración del urotelio
del tracto urinario superior e inferior.
El diagnóstico del CIS es más difícil por tratarse de lesiones planas que no se visualizan en las pruebas de
imagen; la presencia de hematuria, síndrome miccional y citologías sospechosas deben hacernos pensar en él.
Ante todo paciente con diagnóstico o alta sospecha de tumor vesical mediante las pruebas anteriores debe
realizarse una resección transuretral de vejiga (RTUv), que consiste en explorar la vejiga y resecar todas las
zonas sugestivas de tumor para su estudio anatomopalógico.
Es imprescindible que el patólogo determine el grado de infiltración tumoral de la pared vesical (estadio T), lo
que clasifica los tumores en superficiales (no infiltran el músculo vesical: Ta, T1 y CIS) o infiltrantes (infiltran el
músculo vesical: 􀀪T2); así como el grado de aplasia celular (grado G).
La OMS ha propuesto una nueva clasificación según el grado de aplasia:
La combinación del grado de infiltración y de aplasia celular nos permite clasificar los tumores vesicales en
superficiales (riesgo alto: TaG3, T1G3 y CIS; riesgo bajo-intermedio: el resto) y en tumores infiltrantes (>T2) En
caso de T1, G3 y muestra sin representación muscular (excepto TaG1), se recomienda hacer una nueva RTUv
(re-RTUv) en el sitio de resección previo para evitar el infraestadiaje.
Se recomienda hacer una biopsia de uretra prostática en casos de tumores localizados en el cuello, cuando se
sospecha un CIS y cuando la citología es positiva en ausencia de tumor visible.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La terapia intra vesical adyuvante que se utiliza en el Cáncer de vejiga no-músculo invasor es con
inmunoterapia (BCG) y Quimioterapia (Mitomicina C MMC) con esquema de inducción y mantenimiento.
La quimioterapia sistémica forma parte de las alternativas de manejo el los tumores vesicales músculo
invasores, como tratamiento primario neo adyuvante y/o adyuvante a la cistectomía y en la enfermedad
recurrente y/o metastásica
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
El tratamiento inicial de los tumores vesicales es la resección transuretral endoscópica (RTUV). La resección
completa y correcta (que incluya la muscular propia) es esencial para una adecuada etapificación.
El estándar de tratamiento para pacientes con tumor músculo invasor es la cistectomía radical.
La radioterapia constituye una herramienta de manejo en los tumores vesicales en etapa T2-T4,
principalmente asociada a la quimioterapia.
Carcinoma vesical no músculo invasivo (“superficial”)
Tumor que no alcanza el músculo vesical (capa muscular propia). Según el nivel de infiltración y morfología
hablamos de: Ta cuando son lesiones papilares limitadas al urotelio, sin sobrepasar la membrana basal del
mismo; Cis cuando son lesiones planas limitadas al urotelio, que tampoco sobrepasan la membrana basal; o T1
cuando son lesiones que atraviesan la membrana basal e infiltran el tejido conectivo subepitelial (corion). Por
lo general, se trata de lesiones de grado histológico variable, con muy bajo riesgo metastásico pero con
tendencia a la recidiva (recurrencia). En ocasiones pueden llegar a hacerse infiltrantes en dicha recidiva
(progresión), siendo más frecuente en los tumores superficiales de alto riesgo.
La RTUv está indicada en todos los tumores vesicales que, en caso de que el tumor sea superficial constituye
no sólo la forma de obtener una biopsia, sino también el tratamiento quirúrgico definitivo. Tras la resección se
pueden realizar instilaciones endovesicales:
- QT endovesical en el postoperatorio inmediato (mitomicina, epirubicina y doxorubicina).
Detruye las células tumorales en suspensión y produce quimiorresección de las células tumorales remantes
del lecho quirúrgico. Disminuye la tasa de recurrencia hasta en el 10 %
- QT endovesical en el postoperatorio tardío (mitomicina, epirubicina y doxorubicina).
Tras la confirmación histológica de que se trata de un tumor vesical no músculo invasivo de bajo riesgo, se
completa la adyuvancia con instilaciones vesicales periódicas. Disminuye la tasa de recurrencias hasta en el 40
%, pero no parecen tener efecto sobre la progresión tumoral o el riesgo de muerte.
- Inmunoterapia endovesical en el postoperatorio tardío (BCG).
Tras la confirmación histológica de que se trata de un tumor vesical no músculo invasivo de alto riesgo (TaG3,
T1G3, CIS). Disminuye la tasa de recurrencia hasta un 30 % y la tasa de progresión a enfermedad infiltrante.
En raras ocasiones, los tumores superficiales no pueden controlarse mediante la realización de RTU y precisan
cistectomía.
Carcinoma vesical músculo invasivo (“infiltrante”)
Tumor que alcanza el músculo vesical (capa muscular propia) y/o la sobrepasa. Supone un 30 % de los casos. El
riesgo de enfermedad ganglionar y/o metastásica es muy alto por lo que, tras confirmar que se trata de una
enfermedad infiltrante, es necesario realizar un estudio de extensión con TC abdominopélvico para decidir la
mejor actitud terapéutica.
En ausencia de enfermedad metastásica, el tratamiento estándar es:
- + linfadenectomía pélvica (obturatriz e ilíaca).
- + cistectomía radical (cisto-prostato-vesiculectomía en el varón).
- ± uretrectomía; en los casos con biopsia uretral positiva para carcinoma urotelial a la altura del ápex
prostático, constituye el tratamiento estándar en esta enfermedad.
- + cirugía reconstructiva que restablezca la continuidad del tracto urinario (técnicas de derivación urinaria)
como la ureteroileostomía, la ureterosigmoidostomía o la ureterostomía, o estrategias de sustitución vesical,
como la construcción de reservorios ileocólicos cateterizables o de neovejigas ortotópicas.
La cirugía es el tratamiento curativo de elección, con una supervivencia global a 5 años del 50 %. Esta
supervivencia se puede aumentar en un 5-8 % con quimioterapia neoadyuvante basada en cisplatino en los
tumores T2-T4aN0M0. En presencia de enfermedad metastásica, el único tratamiento posible es la
quimioterapia sistémica basada en regímenes de platino. La cistectomía parcial ha perdido hoy la mayoría de
sus indicaciones y queda prácticamente reservada para casos seleccionados.
Las estrategias de preservación vesical (RTUv en profundidad + QT con cisplatino + RT externa) están indicadas
también en casos muy seleccionados, permitiendo ciertas mejoras en la calidad de vida en estos pacientes.
 Aspectos quirúrgicos del
trasplante renal
TRASPLANTE: TRANSFERENCIA DEUN ORGANO, TEJIDO O CELULAS DE UNA PARTE DEL CUERPO A OTRA, O DE
UN INDIVIDUO A OTRO Y QUE SE INTEGREN AL ORGANISMO
INDICACIONES
GLOMERULONEFRITIS
DM IRCT
OTROS: POLIQUISTOSIS RENAL, NEFROESCLEROSIS HIPERTENSICA, ENFERMEDAD DE ALPORT, NEFROPATIA
IGA, LES, NEFRITIS INTERSTICIAL, PIELONEFRITIS, UROPATIA OBSTRUCTIVA
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
INFECCION ACTIVA, ENF MALIGNA NO ERRADICABLE, SOSPECHA DE NO CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO DEL
PROTOCOLO INMUNOSUPRESOR, GLOMERULONEFRITIS ACTIVA, EXPETATIVA DE VIDA REDUCIDA, PRESENCIA
DE ANTICUERPOS PREFORMADOS FRENTE A ANTIGENOS DEL DONANATE
RELAIVAS
EDAD AVANZADA, OXALOSIS, AMILOIDOSIS, ENFERMEDAD ILIOFEMORAL OCLUSIVA, ANOMALIAS TRACTO
URINARIO INFERIOR, ALTERACIONES PSIQUIATRICAS
Consideraciones técnicas
El injerto puede obtenerse mediante extracción multiorgánica o sólo renal, conservándose en frío hasta su
implante.
El riñón se implanta en una de las fosas ilíacas mediante una incisión en palo de golf o de Gibson (aunque
pueden existir otras localizaciones en caso de imposibilidad técnica) sin nefrectomía de los riñones nativos
quedando extraperitoneal.
Se realiza una anastomosis terminolateral de la arteria y vena renales a la arteria y vena ilíacas externas
(aunque es posible realizar la anastomosis a otros vasos) y un implante del uréter a la vejiga.
Se deja un drenaje en el lecho quirúrgico y una sonda vesical.
El control postoperatorio se realiza con medición estricta de la diuresis, determinaciones periódicas de
creatinina y hematocrito, control vascular mediante ecografía Doppler en las primeras 48 h.
El tratamiento inmunosupresor de por vida es fundamental para disminuir el rechazo del injerto. Los
principales inmunosupresores empleados son los corticoides, el micofenolato y el tacrolimus (inhibidor de la
calcineurina).
Complicaciones quirúrgicas

La tasa global de complicaciones oscila del 1-25 %. No existen descritas variables predictoras de complicación
en el donante ni en el receptor. Los pacientes con complicaciones quirúrgicas presentan peor tasa de
supervivencia del injerto respecto a los que no presentan complicaciones.
Complicaciones vasculares (6-30 %)
- Estenosis de la arteria renal.
Es la complicación más frecuente (1-23 %). Ocurre de forma tardía y se caracteriza por la presencia de
deterioro de la función renal e hipertensión arterial refractaria. Su diagnóstico se realiza mediante angiografía,
angioTC o ecografía Doppler. El tratamiento se basa en la angioplastia o cirugía en casos refractarios.
- Trombosis de la arteria renal.
Es la complicación menos frecuente y se caracteriza por signos de infarto renal como dolor en el área del
injerto, elevación de la LDH y ausencia de flujo con evidencia de trombosis arterial en la ecografía Doppler. Su
tratamiento es la fibrinólisis.
- Trombosis de la vena renal.
Disfunción del injerto con ausencia de flujo venoso y aumento del tamaño renal en la ecografía. Es un factor
ominoso de supervivencia del injerto evolucionando en la mayoría de los casos de forma desfavorable.
- Hemorragia postoperatoria.
Complicación inmediata postoperatoria caracterizada por signos de shock hipovolémico (taquicardia, palidez
mucocutánea, hipotensión arterial) con aumento del débito por el drenaje de aspecto hemático. El diagnóstico
de confirmación se basa en la TC abdominopélvica y el tratamiento es la cirugía.
Complicaciones urológicas
- Estenosis de la anastomosis ureterovesical.
Puede ser inmediata o diferida. Se manifiesta por deterioro de la función renal con dilatación de la vía urinaria
en la ecografía. El tratamiento es la derivación urinaria mediante nefrostomía percutánea y resolución
quirúrgica posterior. En los casos de estenosis precoces se puede optar por la cirugía inmediata.
- Fístula ureteral.
Suele ocasionarse por problemas en la anastomosis o isquemia ureteral. El diagnóstico de sospecha se basa en
la salida de orina por el drenaje o la herida quirúrgica. El diagnóstico de localización es la TC-urografía y su
tratamiento es la derivación urinaria mediante nefrostomía y reparación quirúrgica posterior. En el caso de
fístulas precoces el tratamiento quirúrgico es la primera opción.
- Otras: litiasis, reflujo vesicoureteral.
Colecciones
- Hematoma perirrenal.
Sólo es necesario su tratamiento mediante evacuación quirúrgica en los casos de repercusión hemodinámica.
El resto del tratamiento es expectante con antibioterapia, analgesia y reposo.
- Linfocele.
Excesivo drenaje linfático por el drenaje quirúrgico o por la herida. Se debe a una disección linfática extensa
durante la cirugía. Su tratamiento sólo es necesario en caso de repercusión clínica y se realiza mediante
abordaje radiológico percutáneo o cirugía en casos refractarios.
Parietales: infección de herida quirúrgica, eventración
En líneas generales se considera que las complicaciones quirúrgicas tempranas, la cirugía inmediata y la
trombosis venosa tienen un gran impacto negativo en la supervivencia del injerto, siendo recomendable en la
mayoría de los casos el manejo conservador de las complicaciones postrasplante.