Ficha Tecnica Epilacion
Ficha Tecnica Epilacion
Ficha Tecnica Epilacion
DATOS PERSONALES
Fecha CC
Nombres y apellidos
Sexo Rh
Fecha de nacimiento Edad
Estado civil E- mail
Ocupación Lugar de residencia
Dirección
Teléfono Celular
Contacto en caso de emergencia Teléfono
SOLO APLICA PARA MUJERES
Número de partos Fecha ultima menstruación
Número de abortos Embarazo o sospecha de embarazo
ANTECEDENTES CLINICOS
Enfermedad actual
Medicamentos
Vitaminas o complementos alimenticios
Alergias (a medicamentos, alimentos o productos)
Antecedentes de cicatrización en queloides
Historial de enrojecimiento, acné o herpes en el área a tratar
BIOTIPO
FOTOTIPO
1()2()3()4()5()6()
[Escriba aquí]
TIPO DE EPILACION
CERA
HILO
TIPO DE CERA
CALIENTE
TIBIA
FRIA
ZONA A EPILAR
CORPORAL
AXILA
PECHO
PECHO COMPLETO
ZONA UMBILICAL
MEDIA PIERNA
PIERNA COMPLETA
PUBIS
BIKINI
BIKINI COMPLETO
PERIANAL
BIKINI + PERIANAL
OTRA
[Escriba aquí]
FACIAL
PATILLAS
BARBILLA
LABIO SUPERIOR
CEJAS
POMULOS
OTRA
Recuerda que la zona a epilar no debe estar sensible o con alguna úlcera también haber exfoliado 7
días antes de la cita tener en cuenta que hay reacciones que pueden suceder como eritemas, infla-
maciones, brotes, etc.
Diagnóstico y recomendaciones
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Tratamiento sugerido
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COSMETOLOGA USUARIO
C.C. C.C.
[Escriba aquí]
FECHA: ______________________
Yo _________________________________________ identificado(a) con documento Nro.
____________________ de ________________, manifiesto que he recibido informació n clara y segura
acerca del procedimiento de _____________________________________________________________
_____________________________________________________.
Estoy satisfecho(a) con la información provista por el profesional y estoy seguro(a) que
deseo realizarme este procedimiento: SI _____ NO _____