Ficha Tecnica Epilacion

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FICHA TECNICA COSMETOLOGICA No.

DATOS PERSONALES
Fecha CC
Nombres y apellidos
Sexo Rh
Fecha de nacimiento Edad
Estado civil E- mail
Ocupación Lugar de residencia
Dirección
Teléfono Celular
Contacto en caso de emergencia Teléfono
SOLO APLICA PARA MUJERES
Número de partos Fecha ultima menstruación
Número de abortos Embarazo o sospecha de embarazo
ANTECEDENTES CLINICOS
Enfermedad actual
Medicamentos
Vitaminas o complementos alimenticios
Alergias (a medicamentos, alimentos o productos)
Antecedentes de cicatrización en queloides
Historial de enrojecimiento, acné o herpes en el área a tratar

BIOTIPO

Piel seca Piel Grasa Piel mixta Piel normal

GRADO DE SENSIBILIDAD EN LA PIEL


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

FOTOTIPO
1()2()3()4()5()6()
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TIPO DE EPILACION
CERA
HILO

TIPO DE CERA
CALIENTE
TIBIA
FRIA

ZONA A EPILAR
CORPORAL
AXILA
PECHO
PECHO COMPLETO
ZONA UMBILICAL
MEDIA PIERNA
PIERNA COMPLETA
PUBIS
BIKINI
BIKINI COMPLETO
PERIANAL
BIKINI + PERIANAL
OTRA
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FACIAL
PATILLAS
BARBILLA
LABIO SUPERIOR
CEJAS
POMULOS
OTRA

Fecha de la última epilación/ depilación: ________________________

Frecuencia de epilación/ depilación: ____________________________

Métodos que utiliza: ________________________________________

Producto utilizado: _____________________________ Lote del producto:


_______________________________

Registro Invima: ___________________________ Fecha de vencimiento:


______________________________

Recuerda que la zona a epilar no debe estar sensible o con alguna úlcera también haber exfoliado 7
días antes de la cita tener en cuenta que hay reacciones que pueden suceder como eritemas, infla-
maciones, brotes, etc.

Diagnóstico y recomendaciones

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________
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Tratamiento sugerido
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________

_____________ _______________________________
COSMETOLOGA USUARIO
C.C. C.C.
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FECHA: ______________________
Yo _________________________________________ identificado(a) con documento Nro.
____________________ de ________________, manifiesto que he recibido informació n clara y segura
acerca del procedimiento de _____________________________________________________________
_____________________________________________________.

Declaro que me encuentro satisfecha(o) con la información suministrada por el


cosmetólogo, he tenido la oportunidad de hacer preguntas acerca del tratamiento a
realizarse, todas las dudas han sido resueltas satisfactoriamente. Además, entiendo y
acepto los posibles riesgos que pueda sobrellevar este procedimiento, tales como:
hiperemia, alergia a algún componente químico del cosmético, cambios en la
sensibilidad cutánea, reacciones alérgicas (picor que pueden durar días), edemas o
dolores musculares.
He recibido información clara y exacta acerca del procedimiento a realizarse hoy y
entiendo perfectamente todos sus pasos: SI _____ NO ______
Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes
clínico quirúrgico, en los referidos (alérgicos, enfermedades o riesgos personales).
Me comprometo a colaborar con el tratamiento, mejorando mis hábitos alimenticios y
realizando las recomendaciones dadas; para mejores resultados: SI____ NO____
El profesional usa lenguaje claro para explicar el procedimiento: SI_____ NO _____

Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al


resultado que puede ser obtenido: SI______ NO______

Estoy satisfecho(a) con la información provista por el profesional y estoy seguro(a) que
deseo realizarme este procedimiento: SI _____ NO _____

Autorizo que se me practiquen fotografías de las zonas intervenidas con fines


educativos, quedando entendido que su uso no constituye una violación a la intimidad
a la que tengo derecho: SI____ NO____

FIRMA USUARIO: _____________________________________________


FIRMA COSMETOLOGA: _______________________________________
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