FRACTURA DE ROTULA.

INTRODUCCION
Este tipo de fracturas es relativamente común, de hecho representa el 1% de todas las
lesiones esqueléticas ,puede ocurrir a cualquier edad (La mayoría entre los 20 y 50 años)
no hay predilección por lado y es raro que sean bilaterales; Si es mas frecuente en
hombres que en mujeres ( 2 a 1).
La causa mas común son accidentes de transito y caídas (resultantes de fuerzas directas e
indirectas)

ANATOMIA
La rótula es el hueso sesamoideo mas grande del cuerpo humano, de forma triangular su
borde proximal recibe la inserción del cuadriceps, sus bordes medial y lateral reciben
fibras del vasto medial y lateral respectivamente que darán origen a los retináculos medial
y lateral de la patella.
El polo distal da origen a el tendón rotuliano quien se inserta en la tuberosidad tibial. 75%
de la porción posterior de la rotula esta cubierta por cartilago, (dividida en faceta medial y
lateral) las cuales articulan con el fémur.(el polo distal es no articular).
El retinaculo patelar consiste de:
1) Extension tendinea longitudinal del cuadriceps (pasa medial y lateral a patela y se
inserta en la tibia)
2) Fibras profundas tranversas que se originan en los epicóndilos y se insertan en la patela.
El complejo extensor primario esta compuesto por cuadriceps y su tendón , patela, y
tendón patelar y el complejo secundario dado por los retinaculos medial y lateral además
del reforzamiento que por lateral da el tracto iliotibial.
Desde el punto de vista vascular la patela presenta un anillo anastomótico extraoseo
dentro de tejido conectivo sobre el mec extensor, este esta compuesto por vasos
geniculares (centrales superiores, mediales y laterales superiores,geniculares inferiores)
mas vasos inferiores recurrentes de la tibia.
Además recibe un riego primario que entra al hueso a través de los vasos anastomóticos
en relación a la parte media anterior del cuerpo de la patella y a través del polo distal,
dato importante para entender como la NAV secundaria a fractura se produce (una fx
tranversa de la parte media de la patela interrumpe las arterias ascendentes que vienen
de la porción media de la patela y dejan al polo proximal y en menor grado al polo central
en riesgo.)
El polo inferior resiste mas dado que tiene circulación que llega por distal y por la porción
media.
La incidencia de NAV es descrita entre un 3,5% hasta 24% (mas frecuente luego de
estabilización circunferencial que ocluye aporte sanguineo peripatelar).
El centro de osificación de la patela aparece a los 2 a 3 años de edad (puede retardarse
hasta los 6 años) ,anomalías de osificación como son un centro de osificación accesorio
que se ubican en la esquina SUPEROLATERAL generan las patelas bipartitas importante
dato para no confundir a estas con fracturas.
BIOMECANICA
La Rotula tiene 2 funciones principales:
1)Transmite la fuerza tensil del cuadriceps al tendón patelar .
2) Aumenta el brazo palanca del mecanismo extensor generado por el cuadriceps hasta en
un 30%
Dependiendo de la posicion de la extremidad, la patela recibirá distinto tipo de estrés
Asi es como: En extensión la patela recibe estrés en tensión.
En flexión principalmente recibe estrés compresivo del fémur.
Efectos sumatorios de las fuerzas anteriores generan estrés torsionales por apoyo en 3
puntos (three point bending) máximo a los 45 a 60 grados de flexión.
Si a esto le sumamos la convexidad de forma que tienen fémur y rotula hacen que las
fuerzas a las cuales se somete el cartílago articular sean tan altos, (2 a 10 newton por mm
cuadrado) todo lo cual deriva en la necesidad que la reparación sea lo mas perfecta
posible para así proteger el cartílago articular de artrosis post traumática.

MECANISMO DE LESION
Mecanismo directo: Tienen mayor daño de cartílago, dado principalmente por la posición
subcutanea de la patella.
Mecanismo Indirecto: Asociado a menor daño de cartílago, muchas veces mayor
conminución (mecanismo típico es paciente en semiflexión de rodilla que contrae en
forma súbita el cuadriceps) ,otras veces saltando. Ejemplo de este tipo de fracturas es la
transversa asociada o no a conminución del polo distal o proximal.

CLINICA
Dolor
Edema(hemartrosis)
Contusión mas abrasión de la zona
Defecto óseo

Siempre estar atento a indemnidad de partes blandas (¿ Fx expuesta? ) además revisar

integridad de Mec. extensor (Habilidad de paciente para levantar la pierna afectada contra
resistencia o mantenerla contra gravedad) esto es de vital importancia ya que fx que
pueden ser tratadas medicamente si tienen incompetencia de este mecanismo deben ser
resueltas quirúrgicamente.
Desde el punto de vista imagenológico la mayoría de los casos solo requiere radiografías:
1) Rx AP : Delinea la naturaleza y tipo de fractura y ve fx asociadas.
2) Rx Lateral : Grado de conminución y desplazamiento(incongruencia articular)
3) Rx Axial: Ve fragmentos osteocondrales no fáciles de observar en anteriores
proyecciones
Es importante realizar diagnostico diferencial con rotula Bipartita o Tripartita
TAC raramente requerido, aveces útil en definir lesiones osteocondrales o sleeve
fractures, también puede ver lesiones por stress.

CLASIFICACION
Pueden ser clasificadas en base a
1) Mecanismo: Directo
Indirecto

2) Desplazamiento : Desplazado(mas de 3 mm desplazado o escalón mayor a 2mm)

No Desplazado

3) Anatomía de Fractura : Tranversa (las mas frecuentes, ocurren en tercio central o

distal asociada o no a conminución proximal o distal)
Vertical ( poco comunes)
Marginal (No se asocian a disrupción de mec extensor)
Osteocondral (Comprometen a cartílago y hueso)
Conminuta (Múltiples fragmentos, pueden ser de toda la patella
(estelares) o de un polo (polares).
Sleeve fractures (en general niños y adolescentes, un tipo de fx
osteocondral afecta a polo distal)

.
4) Clasificación AO

TRATAMIENTO
33% de las Fracturas requieren de cirugía.
20% presenta severa conminución

OBJETIVOS
1) Asegurar indemnidad del mecanismo Extensor.
2) Preservar función patelar
3) Reducir incidencia de patologías asociadas a Fx Articulares.
Dentro de las alternativas se presentan.
1) Tratamiento Medico: Fx No desplazadas asociado a integridad de Mec extensor.
Fx minimamente desplazada en paciente con stock óseo
disminuido.
Se utilizara Yeso cilíndrico (Cruro maleolar) por 4 a 6 semanas, Rehabilitación progresiva (
ROM (Rangos optimos de movimiento) mas recuperación de atrofia muscular). Protección
de carga en extensión hasta que cuadriceps este en condiciones.
Se ha demostrado buenos resultados en 90% de pacientes en relación a disminución de
dolor y ROM de 0° a 120°.

2) Tratamiento Quirúrgico: Fx desplazadas

OBJETIVOS
2.1) Obtener reducción adecuada mas fijación y así permitir rápido movimiento.
2.2) Preservar función patelar siempre que sea posible mediante OTS (Osteosintesis) a
fragmentos
2.3) Lograr OTS estable que soporte fuerzas que actúan normalmente sobre la rodilla.
2.4) Si no es posible OTS realizar patelectomía.

El Tx será electivo salvo para las fracturas abiertas consideradas como emergencias dado la
colonización bacteriana que habrá en ellas.

Existen varias alternativas Quirúrgicas

1) Banda de Tensión Modificada A.O.
2) Fijación con Tornillos.
3) OTS con Tornillos Canulados mas Banda de tensión.
4) Patelectomía Parcial.
5) Patelectomía Total.

1) BANDA DE TENSION MODIFICADA

Ampliamente aceptada , ideal para fractura transversa sin conminución
también para fractura conminuta.
Se realiza reducción de fragmentos con 2 Kirschner paralelos a través de
fracturas y que esten en relación anterior al ancho de la patela.(verificarlo con
RX )
Luego banda de alambre (18) anclada a extremos, en este paso es imperativo
que el alambre se apoye directamente sobre la patela sin interposición de
tejidos blandos lo que evitara aflojamiento y desplazamiento de fragmentos a
banda de alambre se colocara en forma de 8 (evita deslizamiento posterior
durante flexión de rodilla)
Buenos resultados en alto % de pacientes
2) FIJACION CON TORNILLOS
Pueden usarse solos o en combinación con banda de tensión. Ideal para ser utilizada sola
(sin banda) en fracturas simples o verticales en paciente con adecuado stock óseo
NO SE RECOMIENDA en fracturas con extensa conminución o pacientes osteoporóticos
Técnicamente es mas fácil ponerlos de distal a proximal.
Se utilizan tornillos de 3,5 o 4,5mm ( la Mayoría de 3,5mm)

3) OTS CON TORNILLO CANULADO Y BANDA DE TENSION MODIFICADA.

La Fijación con tornillos puede tener menor riesgo de separación de fragmentos que lo
que ocurre con banda de tensión sin embargo los tornillos solos pueden fallar como
resultado del three point bending durante la flexión de la rodilla por eso Carpenter utilizo
asa de alambre a través de tornillo canulado actuando como banda de tensión teniendo
exelentes resultados.

ESTUDIOS BIOMECANICOS.
Weber et al : Demostró mayor estabilidad desde 0 a 90 grados de flexión de rodilla
comparando la banda de tensión modificada a banda circunferencial.
Benjamin et al: Banda de tensión modificada o fijación con tornillos canulados dan los
resultados mas consistentes.

RESULTADOS CLINICOS.
Levack et al : Mejor % de buenos resultados cuando utilizamos banda de tensión
modificada respecto a banda circunferencial.
4) PATELECTOMIA PARCIAL
Se indica cuando hay una conminución tal que impide una fijación segura. Debe
reestablecerse el mecanismo extensor por sutura directa de T. Patelar a fragmento patelar
que quede a través de puntos transoseos (previo a retiro de fragmentos conminuta que
halla), este debe realizarse lo mas cercano a cartílago articular para evitar fenómenos de
tilt de patela y minimizar escalones entre superficie articular y tendón.
Se recomienda alambre transversal para protección de sutura y movilización precoz de
extremidad

REHABILITACION
Enfocada a proteger la carga en Extensión y a la movilidad temprana, la cual prevendrá de
adhesiones intraarticulares y edema de rodilla. Además el fortalecimiento de cuadriceps
comenzara luego que se reparen tejidos blandos generales y exista callo óseo (6 a 8 sem
postop)

5) PATELECTOMIA TOTAL
Intervención que comprometerá la función de la articulación, por lo tanto evitar hacerla
cuando sea posible.
Solo para casos en que la conminución es tan extensa que una P Parcial no puede
efectuarse. Se realiza la patelectomía y luego se une el tendón del cuadriceps a el tendón
patelar.
En el postoperatorio se utiliza yeso por 6 semanas para permitir curación de tejidos
blandos y luego se enfoca a una progresiva rehabilitación ( ROM y Fortalecimiento
Muscular) por largos periodos de hasta 24 meses, sin embargo los resultados han sido
pobres, esto principalmente, dado por perdida de movimiento y fuerza de la extremidad..
REHABILITACION
Se decidira según estabilidad de OTS y calidad ósea de paciente cual es la mas adecuada,
sin embargo hay criterios como el tipo de fractura, cirugía realizada que deben ser
tomadas en cuenta al momento de programarla.
Además el movimiento precoz de la extremidad siempre es un objetivo para disminuir la
rigidez y estimular la curación del cartílago articular.
Se permitirá la inmediata carga controlada en extensión a todos los pacientes, en los
casos que se permita movilidad precoz esta será: Flexión activa y extensión pasiva
(minimizando fuerzas tensiles y de bending del implante)
Luego de consolidación se realizara extensión activa ( a las 6 a 8 semanas)

COMPLICACIONES
1) Rigidez Articular: La causa mas común ,debido a no movilidad precoz, además de uso
de yeso. La mayoría presentara una bien tolerada perdida de flexión.
2) Perdida de Reducción: 0 a 20%, relacionada a técnica operatoria inapropiada,
conminución no reducida, movilización temprana no apropiada.
3) Osteoartrosis: En general por daño de cartílago al momento de lesión.
4) Irritación por material de OTS: 15% de los casos requieren remoción de estos.
5) Infección: 3 a 10%, dado por posición subcutanea de patela y daño de partes blandas
asociadas.
6) No Unión: menor a 1 % .
Generalmente no unión fibrosa asintomática no requiere Tx
No unión sintomática o debilidad de mecanismo extensor puede requerir
reintervención quirúrgica.