Trabajo Fin de Grado

Papel de la sindesmosis en las fracturas de tobillo

The role of syndesmosis in ankle fractures

Autora

Nieves Prieto Esparza

Directora

Belén Seral García

Codirector

Antonio Torres Campos

Facultad Medicina Universidad Zaragoza

2014-2020
 INDICE

1. RESUMEN………………………………………………………………….Página 2

2. ANATOMÍA......................................................................................... Página 3

2.1 Ligamento tibioperoneo anterior……………………………………..Página 4

2.2 Ligamento tibioperoneo posterior……………………………………Página 5

2.3 Ligamento interóseo……………………………………………………Página 5

3. BIOMECÁNICA………………………………………………………….....Página 7

4. FISIOPATOLOGÍA…………………………………………………………Página 8

5. CLASIFICACIONES………………………………………………………Página 10

6. DIAGNÓSTICO……………………………………………………………Página 13

6.1 Exploración clínica…………………………………………………….Página 14

6.2 Pruebas de imagen………………………………………………..Página 17

6.2.1 Radiografía………………………………………………….Página 18

6.2.2 Tomografía Computarizada……………………………….Página 19

6.2.3 Resonancia Magnética…………………………………….Página 20

6.2.4 Ecografía…………………………………………………....Página 20

7. TRATAMIENTO…………………………………………………………...Página 24

8. CASOS CLÍNICOS……………………………………………………………….Página 29

8.1 Caso número 1…………………………………………………………Página 29

8.2 Caso número 2………………………………………………………...Página 31

8.3 Caso número 3…………………………………………………………Página 32

9. PROYECTO……………………………………………………………………….Página 34

10. CONCLUSIONES………………………………………………………………Página 36

11. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………….Página 37

1
1. RESUMEN

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión sistemática de la literatura de los

últimos años acerca de la importancia que tiene la lesión de la sindesmosis en las
fracturas de tobillo, y cómo se debe actuar cuando ésta se produce.

Para ello, se ha realizado una búsqueda de artículos en diferentes bases de datos

utilizando palabras clave, y se han elegido los artículos más recientes y
representativos sobre el tema. Se establecen las características principales de esta
estructura y la información que se conoce sobre la misma hasta el momento, y se
intenta dar respuesta a puntos aún en discusión entre los autores.

La principal ventaja del trabajo ha sido poder revisar bibliografía muy reciente dado
que es un tema que en este momento está siendo muy estudiado. Este interés
reciente conlleva la desventaja de no disponer de pautas establecidas en el
diagnóstico y tratamiento de la lesión, puesto que aún no hay consenso entre expertos
en la manera de proceder. A pesar de ello, en el presente trabajo se refleja una
recogida de esos datos en estudio para dar una visión global del tema y aprender a
hacer un buen manejo de la lesión.

Se trata de una articulación que permite flexibilidad ante los movimientos del tobillo,
conformada por tres ligamentos. Su principal mecanismo de lesión es una rotación
externa y dorsiflexión máxima del pie. Se necesita una buena anamnesis, una
completa y rigurosa exploración física de toda la pierna y la realización de pruebas de
imagen para llegar al diagnóstico y aplicar el mejor tratamiento en cada caso, ya que
esta fractura sigue pasando desapercibida en ocasiones. Para clasificar esta lesión, lo
más extendido es emplear la clasificación de Danis-Weber.

En el tratamiento se puede recurrir a métodos tanto conservadores, si se mantiene

estabilidad del tobillo, como quirúrgicos, en situación de inestabilidad, en los cuales se
utilizan tornillos de osteosíntesis o un método novedoso conocido como Tight Rope. El
objetivo de ambos debe ser recuperar la estabilidad y reparar los ligamentos
lesionados.

Palabras clave: Tibiofibular syndesmosis, syndesmosis injury, diagnosis, treatment,

ankle fixation, syndesmotic ligaments, Maisonneuve.

ABSTRACT

The aim of this essay is to perform a systematic review based on the literature of
recent years about the importance of syndesmotic injuries on ankle fractures and how
to proceed when this kind of injury occurs.

Different data bases have been used to make a search and selection of articles,
through using keywords, the latest and most representative ones on the matter. Main
features of this structure and updated information is established to give an answer to
the diverse views being still under discussion among authors.

The main benefit of this paper is being able to revise recent bibliography, as it is a hot
topic. Related to this recent interest comes some obvious disadvantage that guidelines
still have not been found out in the diagnosis and treatment of this syndesmotic injury

2
because there is no consensus among the experts on the course of action. In spite of
this, the present paper shows the ongoing data on the subject, collected to give a
whole vision and learn how to handle the injury.

This articulation allows flexibility of ankle movements, made up by three ligaments. Its
main mechanism of injury is an external rotation and maximum dorsiflexion of the foot.
An accurate anamnesis is needed, together with a whole and thorough exam of the
whole leg and also performing imaging tests to achieve a good diagnosis and be able
to implement the most suitable treatment for each and every case, as this fracture
might occasionally go unnoticed. For ranking them, the most widely used method is to
use the Danis- Weber classification.

During treatment, one can resort to either conservative, traditional interventions, if the
ankle is stable or surgical ones if in instability, by using osteosynthesic metal screws or
applying a brand new technique called Tight Rope. The aim of both being the recovery
of stability and reparation of the affected ligaments.

Key words: Tibiofibular syndesmosis, syndesmosis injury, diagnosis, treatment, ankle

fixation, syndesmotic ligaments, Maisonneuve.

2. ANATOMÍA

Para poder comprender cuál es el papel que realiza la sindesmosis del tobillo, y ver la
importancia que ha adquirido en los últimos tiempos, debemos comenzar contestando
a la siguiente pregunta ¿Qué es la sindesmosis tibioperonea? Se denomina
sindesmosis a la articulación de tipo fibroso que mantiene la unión entre tibia y peroné
a nivel distal. Ambos huesos se mantienen unidos a partir de una lámina de tejido
fibroso. Dicha articulación no presenta cartílago articular exceptuando su parte más
distal.

La cara articular que ofrece el peroné a la sindesmosis tiene forma convexa triangular
con un tubérculo anterior llamado Wagstaffe-Le Fort y uno posterior de menor
relevancia. Por su parte, la tibia ofrece una superficie articular rugosa y de morfología
cóncava. Ésta presenta un tubérculo anterior conocido como Tillaux-Chaput y otro
posterolateral o de Volkmann.

Ambas superficies articulares presentan morfología triangular de base proximal. La

superficie del peroné se conoce como escotadura tibial y es rugosa en su parte más
proximal. Proporciona el lugar de la inserción de uno de los ligamentos de la
sindesmosis, el ligamento tibioperoneo interóseo que es la continuación de la
membrana interósea a este nivel.

La articulación que forma la sindesmosis no es rígida sino que presenta cierto grado
de movimiento adaptándose a los movimientos que realiza el tobillo. Cuando se
produce una flexión plantar del pie, el peroné desciende y rota externamente mientras
que en la flexión dorsal asciende y realiza rotación interna. Estos movimientos
conllevan que la sindesmosis sea también una articulación con movilidad para
mantener la congruencia articular del tobillo y no dañar las estructuras debido a los

3
continuos cambios de posición del peroné según los movimientos ejecutados con el
tobillo1.

Gracias a la sindesmosis se mantiene la adaptación del conjunto tibia-peroné a la

distinta amplitud de la superficie superior del astrágalo durante los movimientos del
tobillo2.

La sindesmosis está formada por un complejo ligamentoso conformado por 3

ligamentos: tibioperoneo anterior, tibioperoneo posterior y tibioperoneo interóseo. Para
una correcta evaluación sindesmal es de gran importancia conocer la anatomía de
estos ligamentos. Además de éstos, se encuentra interrelacionada con los ligamentos
que dan a su vez estabilidad al tobillo. A estos ligamentos se une el apoyo del
segmento inferior de la membrana interósea, que también proporciona estabilidad a la
estructura.

La mayoría de los autores señalan al ligamento tibioperoneo posterior como el de

mayor influencia en la estabilidad sindesmótica teniendo un peso en relación a ésta
con unas cifras aproximadas en torno al 40% frente al 35% y 20%1,3 que presentan el
ligamento tibioperoneo anterior y el interóseo, respectivamente. Aunque la resistencia
y el grosor de estos ligamentos tienen importancia, son la orientación y la localización
de los mismos las que tienen mayor influencia. Las características principales de cada
ligamento se exponen a continuación:

2.1 Ligamento tibioperoneo anterior1,2

Se trata del ligamento más débil dentro de los que conforman la sindesmosis y el
primero en sufrir daños si se somete al tobillo a fuerzas de rotación externa. Su origen
se localiza en el borde anterior del maléolo peroneo y se dirige en sentido proximal y
medial, obteniendo una forma trapezoidal hasta insertarse en el tubérculo anterior de
la tibia.

La arteria peronea perforante, rama de la arteria peronea, provoca en él una

morfología que a la observación da una imagen de ligamento fasciculado debido a los
pequeños vasos que penetran y se hacen interfasciculares. La parte más distal de este
ligamento constituye un fragmento que parece ser independiente de la estructura,
como si se tratara de un fascículo independiente. Esto es debido a que se encuentra
separado por un septo de tejido adiposo. Se trata de un fascículo intracapsular pero
extrasinovial, lo que permite su visualización artroscópica, que recibe el nombre de
ligamento de Basset. Éste, en su recorrido contacta con el borde dorso lateral del
astrágalo siendo esto de gran importancia, pudiendo originar un fenómeno de
pellizcamiento o atrapamiento anterior donde el roce del fragmento distal del ligamento
choca con parte del astrágalo produciendo un roce que es causante de dolor.

Dentro del grupo de personas que sufren un esguince de tobillo y posteriormente

mantienen un dolor crónico, este fragmento cobra gran importancia pues puede ser el
causante y esto puede requerir llevar a cabo su resección.

4
2.2 Ligamento tibioperoneo posterior1,2

Es más grueso y fuerte que el anterior, por lo que su lesión suele ser en forma de
avulsión. Presenta dos fascículos, denominados superficial y profundo.

El fascículo superficial se origina a nivel del borde posterior del maléolo peroneo y se
dirige medial y proximalmente hasta el tubérculo posterior de la tibia. Presenta una
morfología triangular.

El componente profundo, también denominado transverso, tiene un aspecto más

conoideo debido a la rotación que realizan las fibras en su recorrido. Tiene su origen
en la zona proximal de la fosa maleolar y se dirige hacia la tibia para insertarse en su
borde posterior. En su zona más inferior sobrepasa la superficie articular evitando con
ello la traslación posterior del astrágalo, gracias a que aumenta el tamaño y la
concavidad de la superficie articular. Además, esto aporta mayor estabilidad.

Este ligamento se ha relacionado con casos de dolor crónico posterior participando en

el síndrome de atrapamiento, en este caso a nivel posterior.

2.3 Ligamento interóseo1,2

Este ligamento consiste en una densa masa de fibras de corta longitud que se
encuentran situadas entre tibia y peroné y que se entremezclan en su recorrido con
tejido adiposo y vasos procedentes de la arteria peronea. Se considera como una
continuación distal de la membrana interósea, a nivel de la sindesmosis.

En la siguiente imagen (Fig.1) se muestran los ligamentos que componen la

sindesmosis tibioperonea:

Figura 14.

5
Además de los ligamentos que forman la sindesmosis propiamente dicha, existen dos
complejos ligamentosos que contribuyen a una mayor estabilidad sindesmal y del
tobillo. Se trata del ligamento colateral lateral y el ligamento colateral medial, también
conocido este último como ligamento deltoideo.

El ligamento colateral lateral está formado a su vez por tres ligamentos: ligamento
astragaloperoneo anterior, ligamento calcaneoperoneo y ligamento astragaloperoneo
posterior. Las lesiones de este complejo ligamentoso pueden provocar inestabilidad
sindesmal, y por tanto del tobillo. El ligamento más frecuentemente lesionado es el
astragaloperoneo anterior, con gran diferencia respecto a los otros dos, siendo el
responsable del 80% de las lesiones de este complejo.

El ligamento colateral medial se ve afectado con frecuencia en las lesiones de

sindesmosis. Se origina en el maléolo medial y sigue una dirección distal hasta
insertarse en zonas del astrágalo, navicular y calcáneo. Se ha relacionado con la
vulnerabilidad medial, ocasionando dolor crónico a ese nivel.

Debido a que los orígenes e inserciones de los distintos componentes son contiguos y
poco definidos resulta difícil la diferenciación de sus componentes, lo que ha motivado
numerosas descripciones anatómicas. Parece haber consenso en cuanto a la
presencia de un plano superficial y otro profundo. Los fascículos que aparecen de
manera constante son aquellos que forman el ligamento tibionavicular, ligamento
tibioastragalino posterior y tibiocalcáneo. Los demás son fragmentos inconstantes que
no se han encontrado en todos los sujetos estudiados1.

Figura 2. Complejo lateral5.

6
Figura 3. Complejo medial5.

3. BIOMECÁNICA

La articulación de la sindesmosis contribuye a una mayor estabilidad y flexibilidad del

tobillo. Se trata de un estabilizador dinámico del conjunto tibio peroneo astragalino.

Para conseguir esta estabilidad se requiere por un lado, una anatomía distal íntegra de
tibia y peroné con el mantenimiento de una correcta distancia entre ellos, dando lugar
a una estructura conocida como incisura fibularis. Por otro lado, es necesario la
integridad de los tres principales ligamentos de la sindesmosis: tibioperoneo anterior,
interóseo y tibioperoneo posterior. Con esto se consigue soportar la carga del tobillo
en los principales planos de su movimiento coronal y axial.

La mecánica de los ligamentos de la sindesmosis continúa hoy en día en estudio. Se

conoce que el mecanismo más típico de producción de una lesión sindesmótica es
aquel que sucede cuando sometemos al tobillo a un movimiento de rotación externa y
dorsiflexión máxima. La lesión de la sindesmosis puede encontrarse asociada a
cualquier tipo de fractura de tobillo, requiriendo una buena exploración para comprobar
su integridad o por el contrario, su lesión. Con mayor frecuencia, se produce en
fracturas que han sucedido en pronación-rotación externa, supinación-rotación externa
y en las fracturas proximales del peroné, como la fractura de Maisonneuve que se
explica más adelante.

La sindesmosis permite cierto grado de movilidad del peroné con respecto a la tibia.
Cuando los ligamentos que la forman se lesionan, la distancia normal entre tibia y
peroné aumenta, aumentando con ello este grado de movilidad que resulta patológico.
Se puede producir además una disminución de área de contacto entre tibia y astrágalo
lo que provoca inestabilidad y la generación de artrosis precoz.

7
Las tensiones que soportan los componentes de la sindesmosis son diferentes según
se ejerza uno u otro movimiento del pie. La rotación externa aumenta la tensión del
ligamento tibioperoneo anterior y reduce la tensión que soporta el ligamento
tibioperoneo posterior. En rotación interna esta relación se invierte y el ligamento
tibioperoneo posterior soporta más carga que el anterior. Como he mencionado con
anterioridad el ligamento anterior tiene una mayor vulnerabilidad a la rotura mientras
que para lesionar el ligamento posterior se requiere de una fuerza compuesta de gran
magnitud, que provoca una avulsión del mismo.

El ligamento interóseo permite cierta separación entre los maléolos medial y lateral
cuando se realiza la dorsiflexión de la articulación talocrural, permitiendo un mejor
encaje del astrágalo en la mortaja del tobillo, actuando el citado ligamento como
amortiguador, ya que neutraliza las fuerzas que se producen en la articulación
talocrural durante la carga.

La membrana interósea, que mantiene unidos tibia y peroné a un nivel más proximal,
soporta tensiones oblicuas acorde con la dirección de sus fibras.

Es en la posición de flexión plantar cuando tibia y peroné mantienen el contacto más

estrecho. Aunque esta articulación puede parecer de escasa importancia, ya que la
zona de superficie del cartílago articular es limitada, tiene un papel muy importante en
cuanto a la detección de mala alineación de la mortaja en fracturas de tobillo. Es por
ello una articulación que en los últimos años ha suscitado interés entre los autores y se
ha intentado dar respuesta a las incógnitas que aún no se conocen sobre ella.

El objetivo del tratamiento de estas lesiones es por tanto reducir el aumento de presión
producido a nivel tibiotalar y conseguir una movilidad fisiológica del peroné. Para ello
resulta fundamental recuperar la alineación de las estructuras para conseguir la
estabilidad previa a la lesión1.

4. FISIOPATOLOGÍA1,6

Las lesiones de la sindesmosis se encuentran muy relacionadas con las fracturas de

tobillo, apareciendo éstas hasta en un 23% de las mismas. No obstante, lesiones
sindesmales también pueden ocurrir aisladas, sin que exista necesariamente una
fractura de tobillo. Es por tanto indispensable, la exploración y valoración de lesión
sindesmal no sólo en pacientes que presentan fractura de tobillo sino en todos
aquellos que presenten una lesión dolorosa de tobillo sugestiva de lesión sindesmal,
aunque no se asocie a fractura. Este hecho supone que en ocasiones ante lesiones
que no se acompañan de fractura, no se valore de forma adecuada la anatomía de la
sindesmosis y pasen desapercibidas lesiones de la misma, originando inestabilidad del
tobillo.

Aunque se pueden encontrar variaciones interindividuales de la anatomía sindesmal,

en un mismo paciente la sindesmosis de ambos tobillos mantiene la misma estructura,
por lo que nos sirve como método comparativo entre la extremidad lesionada y la
contralateral.

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Generalmente las lesiones que se producen son roturas parciales. Tienden a ser
infravaloradas en la práctica clínica salvo cuando se presenta una fractura
suprasindesmal del peroné, la cual se acompaña siempre de lesión sindesmal.

A la hora de valorar una lesión tanto aguda como crónica del tobillo, hay que valorar
también la lesión de la sindesmosis, tanto sus componentes principales como
estructuras relacionadas como el ligamento deltoideo, ya que la lesión de cualquiera
de estas estructuras puede llevar a una alteración de la estabilidad articular.

El mecanismo que da lugar a la aparición de estas lesiones, forma parte del

mecanismo que da lugar a los esguinces de tobillo. Una amplia variedad de
movimientos, tanto aislados como en combinación de unos con otros, puede ocasionar
una lesión de la sindesmosis. La cantidad de estructuras que la forman hace difícil en
ocasiones conocer el mecanismo exacto por el que se ha producido la lesión. A esto
se añade la mala descripción del paciente del mecanismo que ha podido producirlo,
por lo que se requiere una buena historia clínica (sobre lo sucedido y las
características del movimiento), así como una detallada exploración, para conocer el
mecanismo lesional en cada caso.

El tipo de movimiento realizado y la fuerza con que éste se produce determinan la

lesión de los ligamentos. La mayoría de autores coincide en que los mecanismos que
con mayor frecuencia pueden producir lesión sindesmal son la rotación externa y la
dorsiflexión del tobillo, ambas con una fuerza mayor al rango de amplitud normal del
movimiento, sobrepasando la capacidad de aguante de las estructuras que la
conforman. El estrés en distensión al que son sometidas las estructuras, acaba por
producir una lesión.

Durante la deambulación, dado que la sindesmosis no es rígida sino que permite cierto
grado de movilidad, mantiene la acomodación del peroné con respecto a los
movimientos que realiza el astrágalo, consiguiendo mantener la congruencia articular.

El astrágalo debe adaptarse y encajar en la mortaja tibioperonea, adaptándose con

cada movimiento al lugar que le corresponde para mantener la estabilidad articular.
Sin embargo los movimientos mencionados anteriormente de rotación externa y
dorsiflexión pueden alterar este mecanismo. Un paciente en bipedestación cuyo pie
apoyado rota externamente manteniendo la pierna homolateral y el resto de cuerpo en
rotación interna, produce una inadaptación del astrágalo a la mortaja dando lugar a un
desplazamiento de éste hacia la parte externa. Conforme el astrágalo se desplaza, la
mortaja se va ensanchando hasta producir una inestabilidad rotatoria. Es decir, el
astrágalo tiene la capacidad para rotar dentro de la mortaja, ensancharla y con ello
producir lesión de sus componentes. En este caso el peroné juega un papel clave, ya
que debe resistir las fuerzas de empuje lateral a las que se ve sometido.

También puede producirse un ensanchamiento de la mortaja cuando se produce una

eversión forzada, aunque este mecanismo es menos habitual.

Con el mecanismo de dorsiflexión, la mortaja debe albergar la cara más anterior del
astrágalo, la cual debida a su anchura también puede producir una distensión de la
mortaja, aumentando su rango de apertura.

9
Cuando los mecanismos anteriores se producen, la tibia y el peroné se van
distanciando, lo que origina tensión en las estructuras de la sindesmosis que pueden
acabar por lesionarse.

Los primeros en sufrir las consecuencias son el ligamento tibioperoneo anterior y el

fascículo superficial del ligamento deltoideo. Son las estructuras más lábiles y las
primeras en lesionarse. El ligamento interóseo también es frecuentemente lesionado y
con ello por extensión puede provocar mayor o menor rotura de fibras de la membrana
interósea. El ligamento tibioperoneo posterior y el fascículo profundo del ligamento
deltoideo son capaces de resistir mayores fuerzas y son los últimos en lesionarse.

Según la duración y la fuerza ejercida variará la extensión de la lesión y con ello el

número de estructuras dañadas pudiendo llegar incluso a lesionar el peroné en su
parte proximal.

Se pueden encontrar lesiones aisladas de estructuras como el fascículo superficial o

profundo del ligamento deltoideo, sin embargo es menos habitual encontrar lesiones
del ligamento interóseo, que suele acompañarse de lesiones en otras estructuras.

Atendiendo a las lesiones producidas y a los mecanismos de lesión ejercidos, se han

desarrollado diferentes clasificaciones que nos orientan al diagnóstico de lesión
sindesmal.

5. CLASIFICACIONES

Una de las clasificaciones más simples y extendida que se conoce es la desarrollada

por Weber, actualizando la clasificación descrita por Danis años antes. Esta
clasificación se conoce como clasificación de Danis-Weber y es hoy en día una de las
más utilizadas. Desarrollada en 1965, está basada en las características que presenta
la fractura del maléolo peroneo. Tiene en cuenta el nivel al que se produce la fractura,
la orientación de la superficie y el grado de desplazamiento de la misma. Esto permite
poner de manifiesto la gravedad de la lesión articular, el compromiso de partes
blandas y la indemnidad de la articulación tibioperonea inferior. Las fracturas-
luxaciones del tobillo son clasificadas en tres tipos, en relación al lugar donde se ha
producido la fractura respecto a la sindesmosis.

Tipo A o Infrasindesmal: El peroné se encuentra fracturado a un nivel inferior a la

sindesmosis. En ocasiones se puede acompañar de fractura del maléolo interno,
aunque no es condición necesaria. Dado que la fractura queda por debajo de la
sindesmosis, no hay lesión de ligamentos importantes y tanto los ligamentos
tibioperoneos anterior y posterior como el interóseo están íntegros. El ligamento
deltoideo tampoco es lesionado.

Tipo B o Transindesmal: Se corresponde con una fractura espiroidea a nivel

sindesmal. Como en el caso anterior puede acompañarse de fractura por
arrancamiento del maléolo tibial. El ligamento deltoideo, a su vez, puede estar
lesionado. Debe considerarse la rotura de los ligamentos tibioperoneos y la
subluxación astragalina.

10
Tipo C o Suprasindesmal: El peroné es fracturado por encima del nivel de la
sindesmosis. La ruptura puede encontrarse en el tercio inferior del peroné (siempre por
encima de la sindesmosis), en el tercio medio o a nivel del tercio superior del peroné.
Las fracturas de tercio superior que afectan al cuello del peroné son conocidas bajo el
nombre de fractura de Maisonneuve. Estas fracturas deben tenerse en cuenta sobre
todo cuando aparecen acompañadas de fractura del maléolo interno. Es muy
importante que el estudio radiográfico abarque todo el esqueleto de la pierna puesto
que si no, este tipo de fracturas podrían pasar desapercibidas.

Atendiendo a esta clasificación, la lesión de la sindesmosis aparece hasta en la mitad

de fracturas tipo B y en todas las de tipo C, incluidas las fracturas de Maisonneuve.
Las fracturas del maléolo medial, bimaleolares o trimaleolares también pueden llevar
consigo lesión de la sindesmosis. Cuando se produce rotura del maléolo posterior
tibial, ésta produce una lesión del ligamento tibioperoneo posterior1,2,6,7.

Figura 4. Clasificación Danis-Weber8.

Aunque la clasificación más usada es la de Danis-Weber gracias a su simplicidad,

también existen otras clasificaciones que pueden usarse. La clasificación de Lauge-
Hansen se basa en la posición en la que se encuentra el pie y la dirección que
presenta la fuerza que origina la lesión. Establece cuatro tipos diferentes que a su vez
se dividen en subtipos. Los cuatro tipos son: supinación-rotación externa, pronación-
rotación externa, supinación-abducción y pronación-abducción. En los subtipos de
cada uno de ellos se describen las lesiones, añadiéndose las lesiones anteriores
conforme se avanza en la clasificación8.

11
Figura 5. Clasificación Lauge-Hansen8.

En la figura 5 se muestra un ejemplo del tipo más frecuente que corresponde a la

supinación-rotación externa. Se observa un corte transversal donde se pueden ver la
tibia y el peroné y las principales estructuras dañadas de la sindesmosis en cada
subtipo. Conforme aumenta la fuerza que produce la rotación externa, siguiendo el
orden de la flecha mostrada en la imagen, aumenta el estadio de la lesión. En el grado
I existe un daño a nivel del ligamento tibioperoneo anterior, en el II fractura estable del
maléolo externo, en el III lesión del ligamento tibioperoneo posterior y por último en el
IV fractura del maléolo medial o lesión del ligamento deltoideo. Las lesiones de un
grado mayor engloban a las de los grados anteriores8.

Como he mencionado anteriormente, existen numerosas clasificaciones pero son

menos complejas y debido a ello, menos utilizadas.

Es conveniente conocer dos tipos de fractura con nombre propio que son habituales
en las fracturas de tobillo, en las cuales aparece representada la lesión de la
sindesmosis. Se trata de las fracturas de Maisonneuve y de Tillaux-Chaput9.

La fractura de Maisonneuve sucede por un mecanismo en el que la fuerza de la lesión

se realiza sobre el complejo medial del tobillo a través de la articulación tibioperonea
distal, y ésta avanza recorriendo la articulación hasta llegar a la membrana interósea
por la cual asciende hasta llegar a producir una fractura espiroidea a nivel del peroné
proximal. Ocurre en un tobillo generalmente en pronación al que se aplica una fuerza
de rotación externa. Esta fractura produce en todos los casos una rotura de la
sindesmosis.

La fractura de Tillaux-Chaput es frecuente en la adolescencia. La lesión se produce a

nivel de la apófisis anterolateral de la tibia, ya que ésta es aún inmadura debido a que
es la última porción tibial en osificarse. Se produce cuando existe una rotación externa
forzada o una rotación interna de la pierna cuando el pie está fijo. Esto genera la
avulsión de un fragmento tibial anterolateral que lesiona la sindesmosis, rompiendo el
ligamento tibioperoneo anterior1.

12
6. DIAGNÓSTICO

La afectación de la sindesmosis tiene lugar en un 18% de los esguinces que se

producen en el tobillo. Cuando el esguince se acompaña además de fractura, este
porcentaje se incrementa pudiendo llegar a más del 23%1.

Numerosos autores coinciden y se han publicado artículos que establecen la dificultad

que conlleva diagnosticar una lesión sindesmal. Con frecuencia estas lesiones no son
bien evaluadas y pasan desapercibidas, pudiendo dar lugar a una recuperación más
larga e incluso a lesiones a largo plazo como la artrosis. El infradiagnóstico de estas
lesiones puede deberse a una falta de evaluación de la misma, es decir por omisión de
técnicas que valoren su lesión o bien por la dificultad en su diagnóstico aunque se
haya valorado la lesión. En ocasiones el diagnóstico se retrasa y eso puede conllevar
que en el momento del diagnóstico tardío los síntomas se hayan acentuado y la
recuperación se alargue. Es frecuente la clínica de dolor y artritis, que toma más
protagonismo si el diagnóstico se retrasa.

Estas lesiones necesitan un tiempo de recuperación más largo que un esguince simple
o una fractura aislada de tobillo, es por eso que deben valorarse siempre que se
sospeche que alguna estructura sindesmal puede estar implicada en el mecanismo
que ha producido la lesión del paciente.

Para su valoración hay que tener en cuenta la exploración física, las pruebas de
imagen y la inestabilidad del tobillo.

La ausencia de consenso en criterios diagnósticos precisos y de la fiabilidad y

exactitud de las pruebas pertinentes para su diagnóstico, provocan un retraso en el
diagnóstico de lesión. Esto ocurre especialmente cuando la lesión no va acompañada
de fractura. Si no se diagnostica el daño en la sindesmosis, el tratamiento de la lesión
del tobillo puede ser insuficiente provocando inestabilidad a largo plazo y molestias en
el paciente1.

Para realizar el examen inicial, es de gran ayuda una descripción del mecanismo que
produjo la lesión, ya sea por parte del paciente o por un acompañante que pueda
describir cómo se produjo. Sin embargo, a menudo los pacientes no lo recuerdan10.

Después de una anamnesis detallada, se realiza la exploración física. Ésta debe

comenzar con una inspección del tobillo lesionado en busca de inflamación, equimosis
o deformidad. Estos signos se visualizan mejor cuando existe fractura de tobillo. La
inflamación puede no ser muy evidente ya que el daño se produce a nivel
extracapsular. No se debe olvidar explorar el resto de la pierna, palpando desde distal
a proximal todo el recorrido del peroné para valorar una posible fractura de
Maissoneuve.

El síntoma guía que debe orientar hacia lesión de la sindesmosis es la presencia de

dolor sobre la zona de recorrido de los ligamento tibioperoneo anterior y tibioperoneo
posterior así como un dolor en la zona de unión de tibia y peroné. El dolor aislado del
ligamento anterior en un tobillo lesionado no es específico de lesión de la sindesmosis
pues puede presentarse en otras lesiones del tobillo1.

13
Es importante recordar que aunque se puede producir lesión por diferentes
mecanismos suelen ser rotación externa y dorsiflexión los mecanismos más
representativos de lesión. Con la rotación externa tanto activa como pasiva se
generará un dolor sobre el ligamento tibioperoneo anterior que con la dorsiflexión se
puede extender hacia el ligamento interóseo y el ligamento posterior. Esto da lugar en
ocasiones a que los pacientes, como medida para evitar el dolor, desarrollen una
marcha en postura antiálgica, incluso evitando el movimiento de dorsiflexión con la
elevación de la posición del talón al caminar.

En el diagnóstico diferencial se debe incluir la probabilidad de que el ligamento

deltoideo se encuentre lesionado, para establecer un diagnóstico más preciso y un
mejor tratamiento incluyendo un programa de rehabilitación más eficaz. El mecanismo
lesional es similar al de los ligamentos de la sindesmosis y puede provocar inflamación
en el tobillo medial. Cuando se asocia lesión deltoidea con lesión sindesmal la
inestabilidad de la mortaja del tobillo puede ser muy significativa10.

Las lesiones del ligamento deltoideo son más frecuentes cuando la lesión sucede por
un mecanismo de rotación externa con el pie en pronación, comenzando la lesión en la
zona medial del tobillo, pudiendo romper el maléolo medial y continuar hasta fracturar
el peroné proximal. En este caso el dolor y la inflamación pueden extenderse hasta la
rodilla. Sin embargo, si el pie se encuentra en supinación es más frecuente la avulsión
del tubérculo de Chaput. Tanto en las lesiones subagudas (que abarcan un periodo de
6 semanas a 6 meses) como en las lesiones crónicas (periodo superior a 6 meses), el
paciente presenta dolor al caminar sobre terreno irregular y al realizar carga sobre el
tobillo, así como inestabilidad y rigidez con los movimientos11.

Estas lesiones se han asociado a la práctica de algunos deportes como el esquí,

hockey y rugby debido a la posición de los pies y las fuerzas de los movimientos del
tobillo. La falta o el retraso de un correcto diagnóstico y un tratamiento adecuado
pueden dilatar el periodo de recuperación de los pacientes y la vuelta a su actividad
física12.

6.1 Exploración clínica

Para llegar al diagnóstico se han desarrollado diferentes pruebas que pueden

aplicarse cuando se sospecha una lesión sindesmal. Aunque orientan sobre una
posible lesión, el hecho de que haya diferencias interobservador y una validez y
fiabilidad dudosa, hace que hayan sido cuestionadas1.

Las pruebas más utilizadas son las expuestas a continuación10,13:

• Prueba de compresión (denominada “Squeeze test”): Consiste en aplicar

fuerza entre tibia y peroné sobre la pierna lesionada del paciente. La fuerza se
aplica desde la zona más proximal avanzando hacia zona distal. La prueba se
considera positiva cuando dicha compresión genera dolor.

• Prueba de dorsiflexión-compresión: El paciente se coloca de pie con ambos

tobillos apoyados sobre el suelo. Realiza una dorsiflexión y a continuación el

14
 explorador realiza fuerza sobre ambos maléolos volviendo a llevar el tobillo a la
dorsiflexión. La prueba es positiva cuando hay un aumento del rango de
movimiento normal, o si al provocar fuerza sobre los maléolos, el rango de
movimiento que produce dolor disminuye.

• Prueba de rotación externa forzada: El paciente es explorado en posición

sentada, con la rodilla flexionada 90º y el tobillo en posición neutra. Se lleva a
cabo un movimiento de rotación externa. Es positiva cuando provoca dolor en
los trayectos del recorrido del ligamento tibioperoneo anterior, tibioperoneo
posterior o interóseo.

• Prueba de pierna cruzada: Con el paciente sentado y la rodilla del lado

lesionado cruzada por encima de la del lado sano, se ejerce presión sobre la
rodilla cruzada (la rodilla lesionada). La prueba es positiva cuando al ejercer
dicha presión, el área de la sindesmosis presenta dolor.

• Prueba de Cotton: Manteniéndose el tobillo en posición neutra, se aplica fuerza

medial y lateral sobre el astrágalo. Será positiva cuando hay mayor traslación
con respecto al tobillo contralateral. Una prueba parecida a esta es la prueba
de traslación del peroné, que consiste en realizar maniobras para llevar el
peroné hacia anterior y posterior observando si el desplazamiento es mayor
con respecto al tobillo contralateral.

Figura 6. “Squeeze test”10. Figura 7. Dorsiflexión-compresión10.

15
Figura 8. Rotación externa forzada10. Figura 9. Pierna cruzada10.

En situaciones que no presentan fractura, a menudo las lesiones pasan

desapercibidas. Esto es debido a que la lesión del tobillo puede reducirse
espontáneamente, pasando desapercibida la lesión de la sindesmosis y originar
problemas en un futuro como dolor crónico, predisposición a desarrollar esguinces o
sensación subjetiva de inestabilidad. Además cuando la sindesmosis se ve afectada,
las limitaciones funcionales son mayores y requieren una recuperación más larga. Por
todo ello, debe insistirse en la importancia de explorar la sindesmosis para que
disminuyan las tasas de lesiones sin diagnosticar y los problemas a largo plazo.

Los lapsos de tiempo de cada lesión (agudas, subagudas y crónicas) son importantes
de cara a elegir el tratamiento a llevar a cabo. Las lesiones agudas se pueden
clasificar a su vez en estables e inestables según mantengan indemne el ligamento
deltoideo o no, respectivamente1.

Como ya he mencionado, existen diferentes clasificaciones en relación a la lesión

sindesmal, ya que no hay unos criterios o clasificaciones estandarizadas para el
diagnóstico. Para valorar la gravedad de la lesión, se usa más frecuentemente la
escala “The West Point Ankle Sprain System” que establece tres grados de
inestabilidad tibioperonea basándose en los hallazgos clínicos y radiológicos de la
radiografía simple14.

En la siguiente tabla (Fig.10) se muestra el esquema para la determinación del grado

de lesión, que se detalla más abajo.

16
Figura 101.

En la tabla se indican los tres grados en función de la gravedad de la lesión. En el

grado I la articulación del tobillo se mantiene estable, y no se aprecia aumento de la
distancia entre tibia y peroné ni pérdida de relación con el astrágalo. El paciente tiene
lesionado el ligamento tibioperoneo anterior y a la exploración encontramos
inflamación en la zona de lesión. En el grado II se asocia además lesión del ligamento
interóseo, con inflamación como en el caso anterior, produciendo esto inestabilidad
que se confirma con las pruebas diagnósticas. En la radiografía no se aprecia diástasis
de la mortaja por lo que si solamente nos basamos en los métodos de imagen
podemos no sospechar inestabilidad. En el grado III también existe lesión del
ligamento tibioperoneo posterior además de las lesiones de los grados anteriores, se
observa diástasis en la radiografía y la inestabilidad es muy acusada.

Los diferentes sistemas de clasificación de lesiones de la sindesmosis tienen en

cuenta la duración de los síntomas, número de ligamentos involucrados, grado de
lesión, tipo de ligamentos (solamente los pertenecientes a la sindesmosis o su
asociación con ligamentos laterales y mediales), nivel de diástasis y otros síntomas,
signos y hallazgos radiológicos. Sin embargo, cada clasificación otorga un peso
diferente a cada uno de estos parámetros por lo que se necesita una clasificación que
aúne estos conceptos para mejorar el proceso de diagnóstico en las lesiones de la
sindesmosis14.

6.2 Pruebas de imagen

El diagnóstico de lesión de la sindesmosis a partir solamente de la clínica, es

cuestionado y no suele ser preciso, por eso la exploración clínica debe acompañarse
de la realización de pruebas de imagen15.

17
6.2.1 Radiografía

Ante un paciente que llega a urgencias en el que se sospecha una fractura de tobillo o
lesión sindesmal, la primera prueba a realizar suele ser de entrada una radiografía.
Las proyecciones que se utilizan son anteroposterior, lateral y de mortaja. Cuando la
situación lo permite, se deben realizar en carga y en estrés para apreciar las lesiones
más tenues y valorar una posible lesión de Maisonneuve mediante la evaluación de
toda la pierna. Este hecho es importante ya que si la radiografía no muestra la parte
proximal de tibia y peroné y se limita únicamente al tobillo, este tipo de fracturas
podrían pasar desapercibidas1. Clásicamente se ha utilizado la medición de los valores
de tres espacios de la estructura del tobillo16, para determinar la posible presencia de
una lesión sindesmal:

▪ A) Espacio libre tibioperoneo: Se mide en la proyección anteroposterior y de

mortaja. Consiste en la medición de la distancia que existe entre el borde
lateral del maléolo posterior tibial y el borde medial del peroné. El valor normal
de esta medida está situado en <6 mm.

▪ B) Solapamiento tibioperoneo: Es la distancia obtenida desde el borde medial

del peroné hasta el borde lateral del tubérculo tibial anterior superior a 6 mm,
correspondiente a un 42% de la anchura del peroné. Es obtenida en la
proyección anteroposterior. Cuando se valora en proyección de mortaja los
valores se sitúan por encima de 1 mm. Se debe medir el valor 1 cm proximal al
espacio articular del tobillo.

▪ C) Espacio libre medial: En la radiografía de mortaja, la distancia entre el borde

lateral del maléolo medial de la tibia y el borde medial del astrágalo, no debe
superar los 4 mm. Esta distancia debería corresponderse con la distancia
existente entre el borde superior del astrágalo y el inferior de la tibia distal1.

En la siguiente figura (Fig.11) se pueden apreciar los espacios que se han descrito:

Figura 1116.

18
Además de ser útil para diagnosticar daño en la sindesmosis, la radiografía permite
discernir entre la ausencia o presencia de fractura de tobillo. La especificidad en
cuanto a la detección de lesión de la sindesmosis aumenta cuando el paciente
presenta fractura de tobillo, mientras que es moderada cuando el paciente no la
presenta15.

Se pueden realizar exploraciones dinámicas en quirófano, en el preoperatorio, guiadas

por radiografías de estrés. El ensanchamiento del espacio tibioperoneo y medial
superior a 2 mm cuando se realiza rotación externa, indica lesión de la sindesmosis16.

Aunque los valores del espacio claro medial parecen estar en relación con una posible
lesión del ligamento deltoideo, no hay consenso sobre ello por lo que sólo debe
hacernos pensar en lesión del ligamento si se presenta clínica acompañante.

6.2.2 Tomografía Computarizada (TC)

Las evidencias coinciden en que la TC supera a la radiografía simple en lo que

respecta al diagnóstico de las lesiones de la sindesmosis. Esto se debe
fundamentalmente a tres razones: en primer lugar, al no haber superposiciones óseas,
la valoración es más sencilla puesto que se visualizan mejor las estructuras. Esto
permite a su vez, una evaluación más exacta. En segundo lugar, la articulación
tibioperonea se puede ver directamente, lo que influye también de manera positiva en
la precisión. Por último, se puede apreciar la forma de la incisura tibioperonea y se
puede evaluar la mala rotación del peroné en su zona distal16.

De igual manera que ocurría con la radiografía simple, existen variaciones

morfológicas entre pacientes y también entre hombres y mujeres. Esto hace que las
mediciones con esta técnica disminuyan su validez y existan dentro de la literatura
diferentes valores estándar. El punto de corte entre la comparación de ambos tobillos
no debe variar más de 2,3 mm en la medición del espacio tibioperoneo ni superar los
6,5º de rotación peronea, ya que superar estas cifras supone lesión sindesmal1, 16

Por ello se insiste en la importancia de que las mediciones se realicen en ambos

tobillos y al mismo nivel.

También se ha considerado un buen método para analizar roturas del maléolo

posterior y como prueba para valorar las malas reducciones. Presenta una mayor
sensibilidad y especificidad frente a la radiografía, aunque es necesario seguir
estudiando sobre ella y sus ventajas.

Existen estudios realizados donde se expone que ciertos parámetros como la distancia
tibioperonea anterior o la distancia tibioperonea máxima son predictores firmes de
lesión de la sindesmosis en aquellos pacientes que presentan fractura de tobillo
asociada.

19
 6.2.3 Resonancia Magnética (RM)

La resonancia magnética tiene una sensibilidad y especificidad superior a la TC o la

radiografía, y permite visualizar lesiones ligamentosas y condrales, como por ejemplo
la lesión del ligamento deltoideo. No requiere radiación como las dos anteriores y se
trata de una técnica no invasiva. La RM con contraste y la RM de 3 teslas son aún
superiores. Es especialmente útil cuando la lesión sindesmótica es crónica. Sus
desventajas son el coste económico que supone, la falta de acceso a ella ya que
puede no estar disponible, la imposibilidad de realizarla en carga y además la difícil
interpretación. Esto último puede dar lugar tanto a falsos positivos como a falsos
negativos. Suele reservarse, para casos dudosos a pesar de las pruebas anteriores1,16.

6.2.4 Ecografía

Es una prueba menos utilizada para diagnosticar lesión de la sindesmosis puesto que
requiere un radiólogo que la realice y tenga experiencia en la interpretación de sus
resultados. Es una prueba de bajo coste y rápido acceso por lo que se valora que
pueda ser empleada como una de las técnicas principales en un futuro1.

Si a pesar de la realización de las pruebas anteriormente descritas, no se consigue

llegar a un diagnóstico o existen dudas, se recurre a la artroscopia. Es una prueba
invasiva que nos permite la visualización de la articulación a partir de cámaras que se
introducen en la articulación.

A continuación, he elaborado una tabla resumen apoyada en uno de los artículos

consultados donde se resumen las ventajas e inconvenientes de cada una de las
técnicas17:

Radiografía TC RM Ecografía

▪ Disponibilidad ▪ No interfiere la ▪ Mejor ▪ Fácil

posición o visualización aprendizaje
V ▪ Posible uso en rotación del tobillo de ligamentos
E la urgencia y cartílagos ▪ Posibilidad de
N ▪ Permite que TC y estudio
T ▪ Rentable evaluación Radiografía simultáneo de
A tridimensional ambas
J extremidades
A ▪ Casos agudos
S donde la carga o ▪ Portátil y
la radiografía no económica
es posible
▪ No invasivo y
▪ Identificación de ausencia de
estructuras no radiación
observadas en la
radiografía ▪ Bien tolerada en
pacientes con
dolor

20
 ▪ No permite ▪ No permite la ▪ Elevado coste ▪ Requiere
I identificar discriminación de radiólogo
N rotura y diástasis mínimas ▪ Necesidad de especializado
C lesiones en periodo
O tejidos blandos ▪ Radiación grande de
V adyacentes tiempo
E ▪ Falta de
N ▪ Pueden pasar evaluación de
I desapercibidas tejidos blandos
E algunas
N fracturas ▪ Coste elevado
T
E ▪ No permite
S evaluación
tridimensional

▪ Influenciada
por la rotación
del tobillo
(fiabilidad
cuestionable)

▪ Radiación

Figura 12. Elaboración propia adaptada17

Los estudios comparan población lesionada (con lesión de sindesmosis) y población

no lesionada (necesidad de estudio del tobillo por otra circunstancia)18.

No sólo la anatomía influye en la posibilidad de que se produzca una lesión, sino

también en la mala reducción posterior, siendo mayores las tasas de mala reducción
en personas con anatomía característica19.

En relación a la predisposición de rotura se estudian tres puntos anatómicos: la

profundidad de la incisura fibularis, el compromiso del peroné dentro de la misma y la
angulación del peroné con respecto a ella.

La incisura fibularis es una estructura muy importante reforzada por un sistema de

ligamentos. Se trata de un factor pronóstico de cara a la mala reducción sindesmal.
Hasta el momento se habían estudiado sus características en la población sana,
midiendo profundidad, ancho, distancias entre los tubérculos tibiales. Sin embargo, no
se habían estudiado en pacientes que presentaban lesiones de la sindesmosis.

La presencia de las características que podían predisponer a sufrir daño sindesmal se

las denominó bajo el nombre de “displasia sindesmótica”. Los pacientes con esta
displasia, y por tanto presencia de morfología predispuesta, eran más abundantes en
cuanto a lesiones de sindesmosis. Los estudios analizan tanto a hombres como a
mujeres de edad media, con lesión sindesmal que comparaban con medidas en un
grupo control. Ya que el estudio se realizó en la extremidad sana, primero se comparó
que la diferencia intraindividual comparando ambas extremidades no era mucha,

21
porque si no, podría haberse sesgado el estudio. Puesto que las diferencias
intraindividuales son mínimas se pueden aplicar los resultados del estudio a la
extremidad lesionada. La mayoría de los pacientes presentaban fracturas Weber C o
de Maissoneuve.

Se ha medido la profundidad mediante una línea tangencial que une los bordes
anterior y posterior de la incisura dando lugar a una línea intertubercular, que serviría
como referencia para la toma de valores. Tomando como referencia la línea, se midió
el punto más profundo, dividiendo a los pacientes en morfología superficial o profunda
según la comparación con los valores estándar de la población no lesionada.

Para obtener los datos del compromiso tibial, se midió el compromiso del peroné
dentro de la incisura, tomando la distancia entre la zona medial del peroné y la línea
intertubercular. Si el peroné cruzaba la línea se consideraban positivos y se
denominaban comprometidos mientras que si no la cruzaba, eran no comprometidos.

La orientación se obtuvo a partir de la angulación obtenida tomando como referencia el

punto medio de la tibia y el punto medio de la línea intertubercular, clasificando a los
pacientes como morfología antevertida o retrovertida.

Figura 13. A) Medición profundidad B) Superficial C) Profunda18.

Figura 14. A) Medición compromiso B) No comprometida C) Comprometida18.

22
Figura 15. A) Medición angulación B) Antevertida C) Retrovertida18

El estudio demostró que las características más representadas en pacientes

lesionados, y que tienen mayor predisposición a lesión sindesmal, son las
configuraciones superficial, no comprometida y retrovertida. Estos valores y
comparaciones se obtuvieron gracias a la presencia de grupo control que determinaba
cuáles eran los valores normales, y entre los que las morfologías más características
fueron profunda, comprometida y antevertida.

Otros estudios parecidos han querido estudiar la posibilidad de que haya una
anatomía predispuesta a la mala reducción. También fueron significativos estos datos,
observándose tasas mayores de mala reducción en pacientes con configuración
superficial frente a los profundos. El hecho de presentar una sindesmosis más
superficial predisponía a una mala reducción anterior en el plano sagital. Sin embargo,
en este caso los de morfología profunda también presentaban dificultades y mala
reducción posterior asociado a mala rotación. Si esto es así, el conocimiento
preoperatorio de la anatomía de la sindesmosis del paciente podría ser de mucha
utilidad, y ayudar a disminuir el riesgo de mala reducción sindesmal, actuando en cada
caso según las características de la sindesmosis, empleando las medidas más
adecuadas en cada caso18, 19.

Los hallazgos de la población no lesionada se compararon con otros estudios que

habían hecho mediciones similares, para no cometer un sesgo cuando se compararan
medidas de pacientes no lesionados con pacientes lesionados, puesto que se
requería que las medidas de pacientes no lesionados fueran representativas de la
mayoría de la población. Por tanto, se concluyó que pacientes con una anatomía ósea
superficial, no comprometida y retrovertida eran los más susceptibles para presentar
lesión de la sindesmosis

En la práctica clínica esto puede ser de gran interés, porque es habitual que los
pacientes con una lesión de sindesmosis presenten la morfología típica pero
conociendo estas diferencias se contribuye a la mejora de las tasas de malas
reducciones y a la aplicación de los mejores métodos para cada paciente.

23
También podría explicar cómo determinados mecanismos lesionales pueden dar lugar
a distintos patrones de fractura en diferentes pacientes. Esto lleva a la conclusión de
que además del mecanismo lesional y la posición del pie, otros factores son
responsables de las fracturas del tobillo, ya que diferentes configuraciones anatómicas
pueden proporcionar distinta resistencia al tobillo. La morfología profunda,
comprometida y antevertida sería más resistente mientras que superficial, no
comprometida y retrovertida, más débil y predispuesta a la lesión18, 19.

7. TRATAMIENTO

Las lesiones de la sindesmosis requieren un correcto tratamiento con el fin de evitar

que se produzcan complicaciones como inestabilidad crónica del tobillo, osificaciones
heterotópicas, deformidades o pinzamientos del tejido de cicatrización. En la
bibliografía se han descrito métodos tanto conservadores como quirúrgicos para tratar
este tipo de lesiones. Para aplicar el tratamiento conservador es necesario cumplir
ciertos requisitos, por lo que no todas las lesiones sindesmales se pueden tratar de
manera conservadora.

El manejo conservador debe aplicarse en las lesiones que mantienen la estabilidad.

Cuando se produce una lesión del ligamento tibioperoneo anterior asociada o no al
ligamento interóseo, pero manteniendo indemne el ligamento deltoideo, la lesión es
estable y podemos valorar la aplicación de un tratamiento conservador, sin embargo si
el ligamento deltoideo se ha lesionado, se considera lesión inestable y requerirá
cirugía para tratarla14.

El tratamiento conservador asocia analgesia para el manejo del dolor y descarga de la

articulación, seguido de un periodo de rehabilitación con una intensidad individualizada
según la lesión y las características de cada paciente. Durante las primeras dos
semanas tiene lugar la primera etapa del manejo conservador. Ésta consiste en la
aplicación de hielo y analgesia con descarga de la articulación, elevación y
compresión. Posteriormente, en la segunda etapa el paciente puede empezar a
realizar pequeños episodios de carga con protección en la articulación para volver a
ganar fuerza muscular y movilidad de la articulación. En la última fase comienza la
rehabilitación enfocada a nivel neuromuscular y propioceptivo. La fisioterapia
comienza con la realización de movimientos pasivos hasta llegar a la asistencia activa
y ejercicios de fortalecimiento. Suele comenzar tras la tercera semana desde que se
produjo el traumatismo extendiéndose hasta la sexta semana aproximadamente.
Además de los movimientos activos y pasivos, se pueden emplear ultrasonidos y
estimulación eléctrica para disminuir inflamación y facilitar la recuperación. La duración
del tratamiento conservador varía según el paciente pero suele extenderse entre
cuatro y seis semanas1, 14.

Si tenemos en cuenta la clasificación “The Ankle Sprain System” son las lesiones tipo I
las que optan al manejo conservador ya que no tienen lesión del ligamento deltoideo, y
por tanto son estables.

La rehabilitación no responde a una pauta fija de aplicación en todos los pacientes. Se

suele colocar una órtesis de tobillo que permita cierta movilidad pero limitando la

24
rotación externa y la excesiva flexión tanto plantar como dorsal. El tiempo de
recuperación, aun indicando tratamiento conservador es mayor que en los esguinces
clásicos de tobillo y puede generar complicaciones como inflamación, osificación
heterotópica, rigidez e incluso derivar en inestabilidad que acabaría siendo sometida a
tratamiento quirúrgico1.

En contraste con el manejo conservador, se encuentra la cirugía. Ésta se recomienda

cuando existe inestabilidad, llevando a cabo la fijación de la mortaja, a través de
tornillos sindesmales o de una técnica más novedosa denominada botón de sutura o
Tight Rope. Ambas técnicas serán comparadas más adelante.

La lesión inestable se puede clasificar como diástasis latente o franca. Latente hace
referencia a una ruptura del ligamento tibioperoneo anterior que asocie o no lesión del
ligamento interóseo y con un ligamento deltoideo lesionado. La franca refiere una
ruptura de todos los ligamentos que conforman la sindesmosis y el deltoideo. Para
visualizar la diástasis latente es necesario realizar radiografías de estrés, resonancia
magnética e incluso valoración artroscópica, mientras que para visualizar la diástasis
franca es suficiente con la radiografía. Si se aprecia ensanchamiento de la mortaja es
necesaria una estabilización previa al tratamiento quirúrgico. Ambos tipos de diástasis
son candidatas a tratamiento quirúrgico mediante una osteosíntesis con tornillo14.

Son las lesiones grado III de la clasificación “The Ankle Sprain System” las que se ven
sometidas a este tipo de tratamiento, siendo quirúrgicas en todos los casos. Las
lesiones tipo II que no encajan ni en tratamiento conservador ni en quirúrgico,
requieren una difícil decisión sobre qué tratamiento aplicar. La controversia entre
autores propone como opciones ampliar el periodo de tratamiento conservador, o
realizar cirugía como en las lesiones de grado III1.

Cuando se trata de pacientes con lesiones tipo Weber C, la bibliografía aboga por el
tornillo o botón de sutura, dado que en estas lesiones la sindesmosis es inestable.
Cualquiera de los dos métodos es efectivo y la elección de uno u otro suele basarse
en la disponibilidad, experiencia del cirujano e individualización del paciente. Se ha
observado que aquellos pacientes en los que se aplica el botón de sutura Tight Rope
tienen un tiempo de recuperación menor20.

Aunque parece que la fijación mediante tornillos es una opción segura y definitiva, uno
de los motivos por los que más se cuestiona su uso es la relación dinámica que tienen
tibia y peroné. Una vez aplicado el tornillo, cuando se inicia la carga de peso, hay
riesgo de rotura. En ciertos pacientes la rotura del tornillo, no conlleva mayor riesgo,
pero en otros, produce dolor. Para evitar esto, se pueden fijar tornillos de material
bioabsorbible aunque lo cierto es que se siguen usando los tornillos convencionales
puesto que la rotura produce síntomas en un porcentaje pequeño de pacientes y
debido a su precio más económico.

Preguntas como ¿Es necesaria una reintervención para eliminar el material de

fijación? ¿Es mejor la fijación dinámica respecto a la fijación rígida? ¿Qué
características deben tener los tornillos que se implanten en cuanto a tamaño, material
y posición?, y otras muchas son discutidas entre varios autores y están aún en
debate.

25
El número de tornillos así como el número de corticales que debe atravesar cada uno
está en discusión y hay diferentes opiniones entre los autores. En general se coloca un
único tornillo de 3.5 mm o 4.5 mm, a menos que la lesión requiera la colocación de
otro por no ser posible la fijación con uno solo. Más de dos tornillos no están
recomendados por la posibilidad de rotura del peroné. Atravesar tres o cuatro
corticales con el tornillo, es un tema muy discutido y en general la bibliografía
consultada refiere que cada cirujano elige una u otra opción según su experiencia y
cómo se presente la lesión. Una vez colocado el tornillo, éste puede dejarse colocado
o bien retirarse en un segundo tiempo. La decisión de uno u otro método es
individualizada según el paciente y la lesión que presente. Sin embargo, cuando un
tornillo ya se ha roto, quitarlo es de elevada dificultad, por lo que en caso de que se
vaya a retirar el tornillo conviene hacerlo antes de empezar con la carga de peso en el
tobillo lesionado. El botón de sutura Tight Rope presenta una ventaja en relación a
esto, ya que no es necesario retirarlo y permite una mayor movilidad articular distal
entre tibia y peroné. Además en general las tasas de recuperación son más rápidas
que con los tornillos clásicos.

El objetivo del tornillo o el botón de sutura es estabilizar la mortaja que acaba de ser
reparada en la cirugía. Tras cuatro semanas se pueden comenzar ejercicios de
dorsiflexión y carga de peso, así como de fortalecimiento. Se puede realizar la
rehabilitación con bandas de protección para evitar daños y ejercicios demasiado
intensos. A veces los tornillos pueden causar limitación del movimiento
tibioastragalino, debiendo revisar la posición del tornillo. El tornillo de 4.5 mm ofrece
una resistencia mayor, pero ello no supone siempre una ventaja puesto que la
resistencia excesiva puede limitar el movimiento. De la misma manera, atravesar
cuatro corticales con el tornillo no es siempre una ventaja puesto que aunque se
consigue mayor rigidez y estabilidad, el riesgo de rotura también es mayor, mientras
que el de tres corticales presenta menos rigidez pero la biomecánica que se consigue
es mejor. El tornillo debe colocarse paralelo a la línea articular (dos o tres centímetros
por encima de ella) con el tobillo en posición neutra14.

En lo que respecta a la aplicación de un tratamiento conservador o quirúrgico, cuando

la lesión es muy clara, no genera dudas. Sin embargo en casos como el grado tipo II
de la clasificación “ The Ankle Sprain System” u otros casos como una fractura aislada
de peroné sin certeza de lesión sindesmal, se generan dudas sobre qué tratamiento
aplicar. Por ello es importante valorar como se ha comentado anteriormente, la
sindesmosis, para que una lesión no pase desapercibida. Dado que las lesiones
sindesmales son frecuentes en la realización de ciertas actividades deportivas, la
mayoría de los artículos hablan sobre población joven y deportistas, por lo que es
difícil extrapolar estos datos a la población general1.

En el siguiente esquema (Fig.15) se muestra de forma simplificada cuándo se debe

aplicar uno u otro tratamiento en relación a lo anteriormente descrito.

26
Figura 161.

La clasificación de Weber como ya se comentaba, no tiene en cuenta la fractura del

maléolo medial, sino del maléolo lateral. Siendo estrictos sólo se debería tratar la
sindesmosis en las lesiones tipo Weber C puesto que son las únicas en las que cabe
esperar una lesión sindesmal. No obstante, la inestabilidad también puede presentarse
en lesiones tipo Weber B tal y como han estudiado algunos autores. Para recuperar la
mecánica normal del tobillo y prevenir cambios degenerativos se necesita estudiar
también estas lesiones, ya que de cara al pronóstico y a la calidad de vida del paciente
es importante identificar las lesiones lo antes posible.

Las lesiones que continúan sintomáticas superados los 6 meses (crónicas), son
producidas por falta de diagnóstico inicial, tratamiento incorrecto inicialmente o
postoperatorio no acorde a la lesión. Por ello se insiste en la importancia de valorar
correctamente las lesiones sindesmales, aplicar criterios de inestabilidad, realizar las
pruebas de imagen correspondientes. Estas lesiones pueden someterse a cirugía a
pesar del amplio tiempo de evolución, recurriendo al desbridamiento quirúrgico,
implantación de tornillos o sistemas dinámicos e incluso plantear la posibilidad de
artrodesis. Las fracturas de tobillo necesitan un tratamiento preciso y correcto porque
si no, pueden provocar muchos efectos negativos en el paciente, algunos ya
mencionados con anterioridad.

En los últimos años ha tomado mucha importancia el uso de la artroscopia para la

valoración de estas lesiones. Esto se debe a que es una técnica fácil de realizar y que
permite la observación directa de las lesiones. En ocasiones, las pruebas de imagen
antes mencionadas no logran dar el diagnóstico definitivo y se debe recurrir a la
artroscopia. Para realizarla, el paciente es sometido a anestesia intradural y puesto en
posición de decúbito supino con la aplicación de un manguito de isquemia. La

27
actuación depende de las características de la lesión. Cuando existe fractura asociada
a la lesión de la sindesmosis, el primer paso a realizar es la reducción de la fractura.
Los portales habitualmente utilizados para la técnica artroscópica son anteromedial y
anterolateral. Se valora la amplitud de la incisura fibularis, con riesgo de inestabilidad
del tobillo si ésta es superior a 4 mm. Es de gran importancia valorar los defectos de
reducción del peroné, que debe estar correctamente posicionado tanto en longitud
como en rotación adecuada. Si alguno de estos parámetros está alterado, la reducción
del peroné será lo primero a realizar antes de proceder a la estabilización del tobillo,
puesto que sin el peroné en su correcta posición no se podrá conseguir la estabilidad.
En los casos que se han cronificado debemos explorar todas las estructuras
ligamentosas que nos puedan estar generando inestabilidad e imposibilidad de
solución de la lesión. Existen estudios que han demostrado que la técnica artroscópica
es superior a la realización de pruebas radiológicas convencionales.

Como comentaba, el peroné debe estar reducido y formando un encaje perfecto con la
incisura fibularis. Sin embargo, las tasas de mala rotación son de aproximadamente
entre un 20% a un 50% según la bibliografía consultada. Cuando se realizan
reducciones de forma abierta, estos porcentajes disminuyen pero no desaparecen, por
lo que es importante valorar detalladamente cada estructura y asegurar estabilidad,
para evitar malas reducciones posteriores y la necesidad de segundas intervenciones.
Una vez conseguida una buena reducción del peroné, debe realizarse la estabilización
de la sindesmosis. La elección del mejor método para estabilizarla ha sido muy
discutida y continúa hoy en día en debate.

Durante mucho tiempo el “Gold standard” para la fijación de la sindesmosis y por tanto
el método más usado, ha sido el tornillo de fijación sindesmal denominado fijación
rígida. Todavía actualmente sigue siendo el “Gold standard” pero se han desarrollado
nuevos métodos que proponen una fijación más anatómica y dinámica. Son sistemas
de fijación que aún no se usan como norma, debido a su alto precio fundamentalmente
pero que no se descarta que se usen como primera elección en un futuro.

Ambos sistemas tienen ventajas e inconvenientes y son fijaciones para las que se
están buscando respuestas a determinadas preguntas que surgen en relación a ellos.

La posición que debe tener el tobillo a la hora de implantarse el tornillo es otro tema en
discusión. Mientras que la forma clásica de realizarlo es con el tobillo en flexión dorsal
máxima, estudios recientes proponen un mejor método con el tobillo en una posición a
90º 1.

Los puntos donde existen menos dudas son la orientación del tornillo y la función que
debe ejercer. El tornillo debe colocarse para dar estabilidad, sin ejercer compresión
sobre las estructuras, puesto que esto podría influir en el movimiento normal del
tobillo. La orientación adecuada es la colocación con una angulación a 30º desde
posterior a anterior, debido a cómo están posicionadas las estructuras del tobillo de
forma anatómica. El peroné es posterior a la tibia y este ángulo permite la fijación
adecuada del peroné en el espacio tibioperoneo. Estos tornillos deben colocarse
aproximadamente a una distancia de 3 cm por encima de la articulación y paralelo a la
misma1, 21.

28
El objetivo común tanto de la fijación estática como la dinámica es restaurar la
anatomía normal de la sindesmosis y la reparación de la lesión de los ligamentos
sindesmales.

La fijación dinámica fija distalmente la articulación tibioperonea utilizando un cable de

fibra que atraviesa la sindesmosis. Se coloca el cable y se ajusta permitiendo el
movimiento fisiológico entre tibia y peroné mientras mantiene la reducción requerida.
Además, elimina la necesidad de reintervención para la retirada del mismo, lo cual es
una de sus principales ventajas21.

En un estudio comparativo entre ambas técnicas de fijación, se estudió qué ventajas e

inconvenientes presentaban cada una y cómo afectaban a la lesión. A pesar de que se
obtuvieron en los pacientes con fijación dinámica unos mejores resultados clínicos,
tiempo menor para soportar carga y para volver a la actividad habitual o trabajo y
menores tasas de reintervención, los resultados finales no fueron significativos.

La diferencia significativa se observó en el tema económico. Aunque el gasto inicial

que supone la fijación dinámica es mayor, dado que tiene menos complicaciones y que
no necesita ser retirada ocasionando un coste de reintervención, dicho gasto
compensa la inversión inicial21.

Las principales ventajas de la fijación estática con tornillos son el menor precio
respecto a la fijación dinámica y el conocimiento sobre las características de su
posicionamiento, ya que su uso más extendido hace que la técnica se conozca mejor.
Como desventajas, en ocasiones puede producirse un aflojamiento del mismo o
incluso rotura. Tiene mayores tasas de reintervención y el coste del segundo
procedimiento hace que su menor precio inicial se eleve con el gasto de la segunda
intervención. Además, la extracción de tornillos se asocia con mayores tasas de
infecciones postoperatorias.

En lo que respecta a la fijación dinámica, no requiere segunda intervención puesto que

no es necesaria su retirada y los resultados funcionales son mejores gracias a un
movimiento más fisiológico del tobillo. Pero no está exenta de inconvenientes como el
elevado precio inicial que supera a la fijación estática en caso de no haber necesidad
de segunda reintervención y el desconocimiento de la aplicación de la técnica
adecuada ya que la mayoría de los especialistas no han realizado nunca la técnica o
en contadas ocasiones22.

8. CASOS CLÍNICOS (Imágenes cedidas por Dra. Seral y Dr. Torres)

8.1 Caso número 1

Paciente de 29 años que llega a urgencias presentando dolor e inestabilidad en tobillo

derecho. Tras la anamnesis y exploración física, se realizan radiografías en diferentes
proyecciones (radiografías preoperatorias) que muestran una fractura de Maisonneuve
en dicho tobillo.

29
Además, se observó un aumento patológico de la distancia entre tibia y peroné
(diástasis tibio-peronea) debido a la lesión de la sindesmosis, que provocó la
inestabilidad del tobillo de la paciente. No se visualizó luxación astragalina.

Para su tratamiento se llevó a cabo reducción abierta de la fractura con fijación interna.
Se implantaron dos tornillos, utilizando tres corticales (ambas corticales del peroné y la
cortical más lateral de la tibia). La fractura a nivel del tercio proximal del peroné no
requirió en este caso fijación adicional.

Se realizaron durante el seguimiento, radiografías para comprobar el resultado

satisfactorio de la intervención (radiografías de controles posteriores).

Radiografías preoperatorias:

Figura 17. Figura 18. Figura 19.

Radiografías controles posteriores:

Figura 20. Figura 21.

30
8.2 Caso número 2

Paciente de 69 años con fractura-luxación trimaleolar en tobillo izquierdo. En las

radiografías preoperatorias se puede ver la rotura trimaleolar que afecta al maléolo
lateral (peroneo), maléolo medial (tibial) y al maléolo posterior de la tibia. Asocia
además una fractura epifisaria tibial lateral de Tillaux-Chaput.

En este caso, a diferencia del caso anterior, sí se produjo luxación astragalina,

desplazando el astrágalo a una posición más posterior y lateral respecto a su
ubicación anatómica normal. Para comprobar la estabilidad sindesmal se procedió a la
comprobación prequirúrgica mediante exploración dinámica. Se trata de una fractura
tipo Weber B.

Para la resolución se comenzó con la corrección de la luxación astragalina llevando el

astrágalo a la posición correcta. Posteriormente, se procedió a la reducción y
estabilización de la parte lateral del tobillo con la colocación de un tornillo a
compresión seguido de una placa de neutralización de 7 tornillos, fijando la fractura
para favorecer su consolidación. A continuación, se colocaron dos tornillos para
corregir la fractura medial y un tornillo canulado que sirvió de fijación de la fractura de
Tillaux-Chaput.

En las radiografías postoperatorias se puede apreciar el resultado de la fijación tras la

intervención de la fractura.

Radiografías preoperatorias:

Figura 22. Figura 23.

31
Radiografías postoperatorias:

Figura 24. Figura 25.

8.3 Caso número 3

Paciente de 82 años con fractura-luxación bimaleolar de tobillo izquierdo. En las

radiografías preoperatorias se aprecia, una fractura distal tanto a nivel medial como
lateral. Además se produjo una luxación hacia posterior y lateral del astrágalo, que se
puede ver en la radiografía lateral.

A pesar de la gravedad de la lesión, la sindesmosis se mantuvo intacta. No hubo

incremento en la distancia tibioperonea ni se apreció rotura de ningún componente
sindesmal. Tras la comprobación de la indemnidad de la misma, se procedió al
tratamiento quirúrgico.

En primer lugar, se resolvió la luxación astragalina. Tras ello, se corrigió la parte lateral
del tobillo gracias a la colocación de un tornillo a compresión y una placa de
neutralización de 6 tornillos para realinear los fragmentos de la fractura. Una vez
obtenida la estabilidad lateral, se usaron dos tornillos a nivel tibial, para su
normalización estructural.

Al no haber lesión sindesmal no fue necesaria la colocación de tornillos para la

estabilización de la misma. Se realizaron radiografías postoperatorias en las cuales se
observan los elementos quirúrgicos colocados, y radiografías posteriores para
seguimiento del paciente.

32
Radiografías preoperatorias:

Figura 26. Figura 27.

Radiografías postoperatorias:

Figura 28. Figura 29.

Radiografías controles posteriores (6 meses tras cirugía):

Figura 30.

33
 9. PROYECTO

PROYECTO A REALIZAR LESIONES DE SINDESMOSIS EN FRACTURAS DE

TOBILLO.

OBJETIVOS

1. Evaluar aspectos clínicos y radiológicos del paciente.

2. Mejorar el conocimiento de los mecanismos que controlan la sindesmosis de tobillo
según edad, localización y traumatismo.
3. Analizar los resultados de los traumatismos o esguinces de tobillo a largo plazo.
4. Establecer un consenso en el estudio y tratamiento de las lesiones de tobillo.

HIPÓTESIS DEL TRABAJO

1. El mecanismo de producción influye en el tipo de traumatismo.

2. En las fracturas de Maisonneuve, la sindesmosis está lesionada.
3. La osteosíntesis de la sindesmosis no depende solo de la altura de la fractura del
peroné.

MATERIAL Y MÉTODOS

- Se plantea un estudio observacional retrospectivo, con 30 pacientes tratados de

fracturas de tobillo, con una evolución a 10 años de seguimiento medio.
- Factores de inclusión:
▪ Fractura alrededor del tobillo.
▪ Pacientes esqueléticamente maduros.
▪ Tratamiento ortopédico o quirúrgico.
- Factores de exclusión
▪ No ha tenido seguimiento en consultas.
- Datos epidemiológicos
▪ Edad
▪ Sexo
▪ Actividad deportiva
▪ Madurez esquelética
▪ Menarquia sí/no
▪ Peso
▪ Episodios previos de fracturas o lesiones de tobillo
▪ Remitido por: médico de atención primaria, colegio, fisioterapeuta, podólogo,
traumatólogo.

34
- Clínica
▪ Dolor
▪ cojera
▪ derrame
▪ Inestabilidad
▪ Atrofia
- Exploración
▪ Derrame articular
▪ Pies planos
▪ Anteversión femoral
▪ Desaxacion EEII: rodilla, tobillo.
- Pruebas de imagen
▪ Telemetría en carga bilateral
▪ Rx simple de tobillo en: Proyección anteroposterior y lateral en carga
- Tiempo de tratamiento y de seguimiento
- Estadística
▪ SPSS versión 20.0, 2016.
▪ Análisis descriptivo:
▪ variables cuantitativas: media, mediana, desviación estándar (DE). El intervalo
de confianza al 95% (IC 95%) y los valores máximos y mínimos (Min-Máx).
▪ variables cualitativas: se expresan en frecuencias absolutas.
▪ Análisis univariante:
▪ T de Student para muestras independientes relacionando escalas cualitativas
con cuantitativas.
▪ Chi-cuadrado cuando las variables son cualitativas.
▪ Análisis multivariante:
▪ Test de correlación múltiple para evaluar de forma independiente cada una de
las medidas.
▪ Variables cualitativas: se expresan en frecuencias absolutas.

35
10. CONCLUSIONES

1- La sindesmosis es una estructura de especial relevancia dentro del tobillo ya que

además de servir de estabilizador, permite flexibilidad en los movimientos y adaptación
a los cambios de posición del mismo. El ámbito de lesión de la sindesmosis es un
tema de reciente interés, muy presente en la actualidad y en continua investigación, ya
que conocer más detalles sobre esta estructura permitiría un gran avance en el
tratamiento de las lesiones del tobillo, y por tanto en la calidad de vida de los
pacientes.

2- Aunque el mecanismo fundamental de lesión es la rotación externa con dorsiflexión

máxima, continúan los estudios para conocer más acerca de la biomecánica sindesmal
y los mecanismos de producción de daño en ella.

3- Es tan importante valorar la sindesmosis en las fracturas de tobillo, como en

aquellas lesiones que sin fractura, presenten dolor en el recorrido de la misma, para
rebajar el número de lesiones que pasan desapercibidas. Asimismo, la valoración
debe ser extendida a toda la pierna, hasta la zona de la rodilla.

4- El proceso para llegar al diagnóstico lo forman anamnesis, exploración física y

pruebas de imagen, generalmente mediante radiografía. El retraso diagnóstico puede
llevar a complicaciones en un futuro.

5- Se deben realizar más estudios sobre la posible configuración individual de la

sindesmosis, para detectar predisposición a padecer lesiones en dichos pacientes y
adecuar el tratamiento a cada caso.

6- Algunos puntos dentro del tratamiento quirúrgico como número de tornillos, tamaño
ideal del tornillo y número de corticales a atravesar continúan en estudio para llegar a
un consenso que permita establecer un diagnóstico unificado. El avance del
tratamiento con nuevos métodos quirúrgicos dinámicos como Tight Rope está a la
orden del día y podría ser de elección en el futuro si se continúa avanzando en el
conocimiento y ventajas de la técnica.

36
11. BIBLIOGRAFÍA

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