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    Oficina Recursos Humanos – Datos del Colaborador

    Cargo Fecha

    Formulario 03 – DRRHH Número de expediente


    Favor de llenar esta solicitud con letra de molde
    Nota: La información aquí proporcionada será tratada confidencialmente Número de empleado

    DATOS DEL SERVIDOR PÚBLICO


    Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Edad Género
    M F
    Domicilio detallado Corregimiento Teléfono Celular

    Distrito Lugar de nacimiento Nacionalidad Correo electrónico

    Vive con Fecha de Nacimiento Estatura Peso


    Padres Familia Parientes Solo
    Personas que dependen de usted Estado Civil
    Hijos Padres Conyugue Otros ☐ Soltero ☐ Casado ☐ Unido ☐ Viudo
    Número de Seguridad Social Número de cédula Número de hijos Tipo de sangre

    Licencia de manejo ¿Tiene alguna discapacidad? Padece alguna alergia, especifique:


    No Sí tipo:_________________ No Sí, especifique:_______________
    ¿Cómo considera su estado de salud actual? ¿Padece alguna enfermedad crónica? ¿Cuál? ¿ Padece alguna enfermedad de alto riesgo ?

    En caso de emergencia notificar a Celular Parentesco

    Fecha de inicio de labores Fecha de retiro Razones del retiro

    DATOS FAMILIARES
    NOMBRE VIVE DIFUNTO DOMICILIO OCUPACIÓN
    Padre

    Madre

    Cónyuge

    Nombre, edades y ocupación de los hijos

    ESCOLARIDAD
    NOMBRE DEL CENTRO EDUCATIVO Periodo de estudio
    Primaria / Básica general Dirección del centro educativo Desde Hasta Título o certificado recibido

    Secundaria

    Universidad

    Post Grado / maestría

    Otros

    Estudios que está efectuando en la actualidad


    Centro educativo Horario Curso o Carrera Nivel que cursa

    Máquinas de oficina o taller que sepa manejar Softwares que domina


    Otras funciones que domina

    EMPLEO ACTUAL Y ANTERIORES


    EMPLEO ACTUAL O ÚLTIMO EMPLEO ANTERIOR EMPLEO ANTERIOR EMPLEO ANTERIOR
    Desde Hasta Desde Hasta Desde Hasta Desde Hasta
    Tiempo que prestó sus
    servicios
    Nombre de la compañía
    Tipo de negocio
    Dirección
    Teléfono
    Puesto desempeñado

    Sueldo Inicial
    mensual
    Final
    Motivo de su separación
    Nombre de su jefe inmediato
    Puesto de su jefe inmediato
    Podemos solicitar referencias SI NO ¿Por qué? SI NO ¿Por qué? SI NO ¿Por qué? SI NO ¿Por qué?
    de usted ______________ _____________ _____________ _____________
    DEPENDIENTES
    NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO PARENTEZCO

    Declaración de veracidad

    Nombre Completo y Firma del Servidor Público

    PARA USO DE LA OFICINA INSTITUCIONAL DE RECURSOS HUMANOS


    RECIBIDO POR FECHA FIRMA

    DIRECCIÓN DEPARTAMENTIO SECCIÓN

    JEFE INMEDIATO TIPO DE EMPLEADO


    Permanente
    SALARIO Eventual
    Por encargo

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