Artículo de Revisión

revistachilenadeanestesia.cl

DOI: 10.25237/revchilanestv5221121219

Manejo de la anticoagulación y tromboprofilaxis

en paciente con patología neuroquirúrgica
Consideration of anticoagulation and thromboprophylaxis in neuroanesthesia
Joel Marchant K.¹,*, John Rijks P.2, Mariana Maltes P.3, Sebastián Vigueras A.4
1
Anestesiólogo Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción. Profesor Asociado Anestesiología, Departamento de Cirugía,
Universidad de Concepción. Concepción, Chile.
2
Anestesiólogo Complejo Asistencial Dr. Víctor Ríos Ruiz. Los Ángeles, Chile.
3
Anestesióloga Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción. Instructora Centro de Entrena-
miento de Habilidades Clínicas Servicio de Salud Concepción. Concepción, Chile.
4
Neurocirujano Hospital Guillermo Grant Benavente. Concepción, Chile.

Fecha de recepción: 03 de agosto de 2022 / Fecha de aceptación: 10 de octubre de 2022

ABSTRACT

Anesthesiologists are being increasingly confronted to manage anticoagulated patients or those who are under the effect of thrombopro-
phylaxis, they must take care of all aspects needed to ensure a secure perioperative outcome in neurosurgical pathologies.

Key words: Anticoagulants, platelet antiaggregants, thromboprophylaxis, neurosurgery.

RESUMEN

Cada vez es más frecuente que los anestesiólogos nos veamos enfrentados a pacientes que ingresan a pabellón por diversas patologías neuro-
quirúrgicas mientras se encuentran en tratamiento con terapia anticoagulante y/o tromboprofilaxis.

Palabras clave: Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, tromboprofilaxis, neurocirugía.

Introducción Anticoagulantes

E
n neuroanestesia a veces nos vemos enfrentados a pacien- Paciente con patología de urgencia
tes que se encuentran en tratamiento con fármacos que
alteran la coagulación, ya sea con fines terapéuticos como La hemorragia intracraneal, que incluye hemorragia intrace-
en el caso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios o rebral, intraventricular, subaracnoidea, subdural y epidural, es
como profilaxis de enfermedad tromboembólica. una patología potencialmente devastadora cuando se presenta
El problema se presenta cuando estos pacientes requieren en pacientes que se encuentran utilizando anticoagulantes. La
de cirugía electiva, de urgencia o de emergencia por la aso- reversión en pacientes con hemorragia intracraneal asociada al
ciación entre estos tratamientos y el riesgo de sangramiento uso de anticoagulantes es una emergencia médica, un manejo
cerebral y del neuroeje, que ya está basalmente aumentado. inadecuado puede determinar aumento en el volumen del he-
Es importante conocer las diferentes drogas en uso en nues- matoma, generando efecto de masa y por ende deterioro neu-
tro país, su farmacocinética y farmacodinamia para tomar una rológico, mayor riesgo de muerte y discapacidad importante en
decisión ya sea suspender medicamento y/o antagonizar su comparación con la ausencia de anticoagulación[1],[2],[3].
efecto si corresponde, con la finalidad de disminuir el riesgo de Es importante realizar una evaluación clínica detallada de
sangrado y/o trombosis. los antecedentes del paciente, el tipo de anticoagulante, hora

[email protected]
*ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5276-0066

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de ingesta, uso concomitante de antiagregantes plaquetarios, ciona una normalización más lenta del INR, representa mayor
y presencia de patología renal o hepática que pudiese afectar cantidad de volumen y tiene las complicaciones propias de las
la metabolización y excreción del fármaco. Se deben realizar transfusiones[6],[7].
exámenes que nos orienten a la actividad anticoagulante del
fármaco, sin embargo, en caso de que la condición del paciente Nuevos anticoagulantes orales.
no lo permita es necesario proceder a la reversión de la anti- Dabigatran: Corresponde a un profármaco de bajo peso
coagulación basado en los datos sobre la hora y dosis de los molecular, inhibidor potente, directo y reversible de la trombi-
fármacos. En todos los pacientes se debe obtener un TP con na. Su concentración plasmática peak se logra a las 2 h después
INR, TTPA, hemograma con recuento plaquetario. En pacientes de la administración oral y tiene una vida media de 14 h. Posee
que se encuentran utilizando fármacos inhibidores del factor II eliminación en 80% por vía renal. El mecanismo de acción es
como el dabigatran o inhibidores del Xa como el rivaroxabán, mediante la inhibición directa de la trombina por unión a su
es útil contar con una creatininemia que nos oriente sobre la sitio activo. Si paciente requiere una cirugía urgente y tiene el
función renal de nuestro paciente. antecedente de ingesta los últimos 3 a 5 días las alternativas
Las pruebas de coagulación como el TP e INR son útiles en de reversión corresponden por un lado a la administración del
aquellos pacientes que se encuentran tomando anticoagulan- antagonista específico el idarucizumab[8],[9] si no se dispone
tes antagonistas de vitamina K como el acenocumarol y warfa- de este último, la administración de concentrado de complejo
rina, en este caso un INR > 1,4 indica actividad anticoagulante. protrombínico activado (aCCP) o concentrado de complejo pro-
El TTPK se prolonga en pacientes que se encuentran utilizando trombínico de 3 o 4 factores (CCP) se recomienda. En nuestro
Heparina no fraccionada. Existen pruebas más específicas, pero hospital contamos con Octaplex®. El plasma fresco congelado
no siempre disponibles como tiempo de trombina en caso del sería una opción en caso de no disponer ninguno de los ante-
dabigatran y actividad anti-factor Xa en el caso de los fármacos riores.
que actúan a este nivel. La dosis de idarucizumab es de 5 g, se puede administrar
En relación a dabigatran el tiempo de trombina normal indi- como dos infusiones consecutivas de 2,5 g o en un bolo de 5 g.
ca ausencia de efecto anticoagulante, mientras que un valor de Generalmente, no se requiere la administración repetida, pero
actividad anti factor X mayor a 30 ngr/ml indica efecto anticoa- puede ser necesaria en casos seleccionados (sobredosis, ttpk
gulante. alterado de forma persistente).
Si no se dispone de idarucizumab, sugerimos administrar
Indicación de reversión de anticoagulación aCCP en una dosis de 50 a 80 unidades/kg. El factor VII activa-
do en este producto activa el factor X libre y puede ser suficien-
La reversión urgente del anticoagulante está indicada para te para evitar el efecto del dabigatran y promover la coagula-
pacientes que presentan: hemorragia intracerebral aguda (HIC), ción.
intraventricular, subaracnoidea o subdural asociada con anti- Si no se dispone de aCCP, sería razonable un CCP de 4 o 3
coagulación activa. La hemorragia cerebral independiente de factores a una dosis de 50 unidades/kg.
su tipo, puede poner en peligro la vida del paciente, ya sea por Otras medidas en caso de que la ingesta sea reciente (últi-
extensión de la hemorragia visible en las imágenes cerebrales mas dos horas) puede ser la administración de carbón activado.
iniciales, sangrado continuo, aumento de volumen del hemato- También se menciona en la literatura, la hemodiálisis como
ma, todos eventos que pueden determinar deterioro neurológi- alternativa[10].
co, elevación de la presión intracraneal y un resultado funcional Ribaroxaban, Apixaban, Edoxabán: Estos fármacos ejercen
deficiente o la muerte[3]. su acción mediante la inhibición selectiva del factor Xa, todos
ellos con eliminación renal en distintos porcentajes[11].
- Medidas generales En caso de urgencias neuroquirúrgicas la primera alterna-
La primera medida es suspender el fármaco anticoagulante, tiva corresponde a la administración del inhibidor selectivo de
además de otros fármacos antitrombóticos que pudiese estar estos fármacos llamado Adexanet alfa[12],[13], si no se dispone
usando el paciente, se debe realizar un control estricto de la de este, la alternativa es la administración de CCP de 4 fac-
PA con el objetivo de mantener PAS < 140-160 mmhg, para tores[14]. Adexanet alfa es una forma recombinante catalíti-
evitar un aumento de la hemorragia intracraneal. La transfusión camente inactiva del factor Xa que actúa como un «señuelo»
de plaquetas está indicada en pacientes con recuento menor a para unirse y secuestrar el anticoagulante inhibidor del factor
100.000 plaquetas[4],[5]. Xa. La dosificación depende tanto de la dosis como del tiempo
que lleva actuando el inhibidor del factor Xa. La dosis deno-
- Medidas específicas según tipo de anticoagulante minada baja se administra como un bolo de 400 mg a 30 mg/
Antagonistas de vitamina K: Dentro de estos fármacos se min durante 30 minutos, seguido de una infusión de 480 mg
encuentran la warfarina y el acenocumarol cuyo mecanismo es administrada a 4 mg/min durante un máximo de 120 minutos.
impedir la acción del cofactor de la vitamina K en la activación Se utiliza en pacientes que recibieron una dosis menor de inhi-
mediante carboxilación de los factores II, VII, IX y X. En situación bidor del factor Xa (rivaroxabán ≤ 10 mg, apixaban ≤ 5 mg) o
de urgencia la indicación es la reposición rápida de vitamina K si han transcurrido ocho horas o más desde la última dosis del
endovenosa y el uso de concentrado de complejo protrombí- inhibidor del factor Xa.
nico de 4 factores (Octaplex®), en dosis de 1.500 a 2.000 uni- La dosis alta se administra como un bolo de 800 mg a 30
dades administradas a una velocidad de 100 unidades minuto. mg/min durante 30 minutos, seguido de una infusión de 960
En caso de no disponer de este último la indicación puede ser mg administrada a 8 mg/min durante un máximo de 120 minu-
la administración de plasma fresco congelado, el cual propor- tos. Esto se usa para aquellos que recibieron una dosis más alta

159
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de inhibidor del factor Xa (rivaroxaban > 10 mg, apixaban > 5 En la mayoría de los pacientes no es necesario realizar te-
mg) o una dosis desconocida dentro de las ocho horas anterio- rapia puente con heparina no fraccionada o heparina de bajo
res. peso molecular con excepción de aquellos que tienen un alto
Si no se dispone de Adexanet alfa, se administra CCP de 4 riesgo tromboembólico, dentro de este grupo se encuentran:
factores en dosis de 50 u/kg o dosis fija de 2.000 a 2.500 unida- trombofilia documentada, FA con historia de embolismo, FA
des[15]. Otras medidas podrían ser la administración de carbón con prótesis valvular mecánica, prótesis valvular mecánica hace
activado por vía oral en caso de ingesta reciente del fármaco: menos de tres meses[20],[21],[22]. En el caso particular del pa-
apixaban seis horas, edoxabán dos horas y rivaroxabán entre ciente neuroquirúrgico no existe mucha evidencia al respecto
seis y ocho horas. acerca de la seguridad del traslape, pero se ha sugerido que
Heparina no fraccionada: Corresponde a un anticoagulante la dosis profiláctica de HBPM posoperatoria administrada a las
de acción indirecta, el cual actúa uniéndose a la antitrombina y 12-24 de una craneotomía es segura[23]. En el caso de dosis
de esta forma produce su activación generando un cambio con- terapéuticas de HBPM la última dosis debe ser administrada 24
formacional. La antitrombina activada acelera la inactivación de h previo a la cirugía, se ha descrito mayor incidencia de hemo-
los factores IIa, IXa, Xa y XIIa. En casos de requerir su reversión rragias en los casos de pacientes en tratamiento con HBPM a
de urgencia el fármaco indicado es la protamina en dosis de dosis terapéuticas[21], por lo que no parece segura su admi-
1 mg por cada 100 unidades de heparina. Se debe considerar nistración en un período cercano a la cirugía tanto intracraneal
reducir la dosis de protamina dependiendo del horario en que como espinal[24].
fue administrada la heparina, algunos autores recomiendan do- En el caso de los nuevos anticoagulantes orales, tanto el
sis fija de 25 a 50 mg de protamina[16]. La administración se dabigatran como el grupo de los inhibidores del factor Xa (riva-
realiza en forma lenta para evitar sus efectos adversos. roxaban, apixaban, edoxaban) al tener una fracción importante
Heparina de bajo peso molecular: Mecanismo de acción si- que se elimina por vía renal es necesario considerar la función
milar a la heparina no fraccionada, pero con mayor efecto so- renal del paciente previo a la suspensión. En general, las ciru-
bre el factor Xa. La recomendación es como primera alternativa gías intracraneales y neuroaxiales se consideran cirugías con un
la administración de adexanet alfa[17] seguido de protamina, riesgo de sangrado alto, por lo que se recomienda la suspen-
tomando en cuenta que esta última solo logra 60% de inhibi- sión de estos anticoagulantes previamente. Se resume la pauta
ción de su efecto a diferencia de la heparina no fraccionada. recomendada en Tablas 1 y 2[25],[26].

Paciente con indicación de cirugía electiva

Tabla 1. Manejo de urgencias
La cirugía electiva nos da tiempo para suspender el anticoa-
Anticoagulante Conducta
gulante previo al procedimiento, según su comportamiento far-
macológico. El acenocumarol tiene una vida media de 8 a 11 h, Antagonistas de Vit K - Suspender anticoagulante
pero su efecto inhibitorio sobre la vitamina k persiste por 48-72 - CCP 4 factores
- PFC
h, por lo que se debe suspender al menos 72 h previo a la ciru-
gía. En el caso de la warfarina la duración de acción es de 48 a Antagonistas del Factor Xa - Adexanet alfa
96 h por lo que, se recomienda la suspensión 5 días previos a la - CCP 4 factores
cirugía. Algunos pacientes persisten con un INR > 1,5 previo a la - PFC
cirugía por lo que pueden requerir suplementación de vitamina Antagonistas de trombina - Idarucizumab
k previo a la cirugía teniendo en consideración que la corrección - CCP 4 factores
comienza a las 2 h y con efecto máximo a las 24 h[18],[19]. - PFC

Tabla 2
Anticoagulante Función renal y dosis Tiempo de suspensión
Dabigatran Clearence creatinina> 50 mL/min > 48 h
Dosis de 150 mg dos veces al día
Clearence creatinina 30 a 50 mL/min > 96 h
Dosis de 150 mg dos veces al día
Rivaroxabán Clearence creatinina> 50 mL/min > 48 h
Dosis de 20 mg una vez al día
Clearence creatinina 30 a 50 mL/min
Dosis de 15 mg una vez al día
Apixabán Clearence creatinina> 50 mL/min > 48 h
Dosis de 5 mg dos veces al día
Clearence creatinina 30 a 50 mL/min
Dosis de 2,5 mg dos veces al día
Edoxabán Clearence creatinina> 50 mL/min > 48 h
Dosis de 60 mg una vez al día
Clearence creatinina < 50 mL/min
Dosis de 30 mg una vez al día

160
 Artículo de Revisión

Tromboprofilaxis tromboprofilaxis (Tabla 3)[32],[33],[34],[35], o se va a indicar

una pauta dependiendo de sus factores de riesgo independien-
La enfermedad tromboembólica venosa que abarca tanto temente del procedimiento (Tabla 4).
la trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) es Con respecto al tipo de cirugía la craneotomía es indicación
una de las principales causas de morbimortalidad en pacientes de tromboprofilaxis por si sola. En el caso de cirugía espinal el
hospitalizados que puede disminuirse con una adecuada profi- riesgo de sangrado se estima inferior al 0,5%[36]. Una mención
laxis. especial merece la cirugía cervical espinal mediante abordaje
Los pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos anterior. A pesar de que la incidencia de hematoma es baja
intracraneales tienen un riesgo moderado-alto de TVP y EP y (0,2%-1,9%)[37], es una complicación grave por el riesgo de
está relacionado con su enfermedad de base, el tipo de proce- compromiso de la vía aérea. Para los pacientes sometidos tanto
dimiento quirúrgico y el estado de salud previo. La incidencia a cirugía espinal sin factores de riesgo o con 1-2 factores de
de TVP en pacientes neuroquirúrgicos es elevada, cuando es riesgo está indicada la administración de heparina de bajo peso
diagnosticada mediante uso de Doppler de miembros inferio- molecular posoperatoria a las 12 h de la intervención a dosis
res, puede llegar a una incidencia del 50%, en pacientes con profiláctica (grado 2C) o utilización óptima de compresión neu-
cirugía intracraneal puede ser sintomática en 31%[27],[28]. mática intermitente (CNI) perioperatorio (grado 2C). Cuando
Los pacientes que tienen el riesgo más alto de enfermedad están presentes tres o más factores de riesgo, está indicada la
tromboembólica son los sometidos a craneotomías por lesiones combinación de una profilaxis mecánica en forma de CNI más
tumorales[29],[30], y riesgo moderado para las craneotomías HBPM posoperatoria a las 12 h de la intervención, grado 2C. En
de otras causas[31]. Por otro lado, los pacientes con interven- este caso como alternativa a la CNI se pueden utilizar las medias
ciones quirúrgicas sobre la columna vertebral también tienen elásticas de compresión gradual (MECG,) grado 2D. En el caso
factores de riesgo derivados del propio procedimiento como la de cirugía espinal por abordaje anterior con complejidad en la
posición en prono con flexión de caderas y rodillas o la propia técnica quirúrgica, es preferible el empleo óptimo de CNI sobre
manipulación espinal. la tromboprofilaxis farmacológica[35].
Por lo tanto, vamos a tener factores de riesgo propios del
paciente, donde la presencia de uno de ellos es indicación de
Tipos de tromboprofilaxis

Tabla 3 Tromboprofilaxis mecánica

F.R relacionados con el paciente
Es el método más seguro para cirugía con alto riesgo de
Edad > 40 años sangrado. Incluye:
Edad > 60 años (2 puntos) Medias elásticas de compresión gradual (MECG): es el mé-
Historia de TVP o EP todo más instaurado, sin embargo, su beneficio no está clara-
Trombofilia
mente demostrado y solo existen estudios débiles que avalan su
Inmovilidad o paresia de EEII
uso[38].
IMC > 30
Historia familiar de trombofilia o TVP/TEP Compresión Neumática Intermitente (CNI): previenen la
Tabaquismo trombosis venosa por un doble mecanismo. Uno mecánico al
Embarazo aumentar el flujo sanguíneo de las venas de los miembros infe-
Terapia estrogénica riores, y otro tisular, al favorecer la fibrinólisis endógena debido
Insuficiencia venosa crónica/várices a un aumento del activador tisular del plasminógeno, al dis-
Insuficiencia cardíaca congestiva minuir los niveles del inhibidor del activador del plasminógeno
Accidente cerebrovascular tipo 1[39]. Además, también disminuyen la actividad plaqueta-
Trauma mayor en EEII ria. Reducen el riesgo de TVP en 64%[40]. El momento de inicio
Enfermedad mieloproliferativa
recomendable de la CNI es inmediatamente antes de la cirugía,
Cirugía reciente
y se debe continuar hasta que el paciente esté totalmente am-
Síndrome nefrótico
Vasculitis bulatorio, siendo el período óptimo de utilización de la CNI en
Enfermedad inflamatoria intestinal 18 h al día[41].
Catéter venoso central Constituye una buena terapia puente para el inicio de la
Arterioesclerosis tromboprofilaxis farmacológica en pacientes neuroquirúrgicos
Cirugía > 4 h de alto riesgo trombótico[39].

Tabla 4
Menos de 3 factores de riesgo 3 o más factores de riesgo
Cirugía espinal HBPM postoperatoria 12 h o CNI CNI + HBPM posoperatoria 12 h
MECG (alternativa a CNI)
Craneotomía CNI CNI + HBPM posoperatoria 48 h
MECG (alternativa a CNI)

161
Artículo de Revisión

Tromboprofilaxis farmacológico de plaquetas ha sido evaluada sin que por el momento exista
evidencia de que esta práctica influya en la morbimortalidad
A diferencia de la tromboprofilaxis mecánica, la profilaxis de pacientes antiagregados con TEC o controle el tamaño del
farmacológica de la TVP con heparina, especialmente con hematoma cerebral[51]. Existe consenso de expertos para reco-
HBPM ha sido más estudiada. Se recomienda la HBPM en los mendar la transfusión de plaquetas en caso de sangrado, no de
casos de mayor riesgo de TVP como craneotomías por procesos manera profiláctica, aunque no hay evidencia de que revierta
tumorales que, por otra parte, son mayoría[35]. Respecto al uso el efecto del clopidogrel[52]. La administración de antifibrino-
posoperatorio de HBPM a las 24 h de la intervención, se con- líticos como el ácido tranexámico, la desmopresina o el factor
sidera segura[42],[43] si bien dado que el período crítico para FVIIa (FVIIa) también pueden ser considerados.
el desarrollo de un hematoma intracraneal posoperatorio es de En caso de sangrado atribuible a los antiagregantes plaque-
2 días tras la craneotomía[44], parece razonable respetar este tarios se recomienda:
intervalo de seguridad. - Transfundir 1 unidad de plaquetas por cada 5-10 kg de
peso del paciente, una vez eliminado el fármaco circulante
Antiagregantes plaquetarios del plasma (aspirina 20 min y clopidogrel 8 h).
- Evaluar la administración de algún fármaco prohemostáti-
Los antiagregantes plaquetarios de mayor uso en Chile son co, como: desmopresina (0,3 μg·kg-1 vía endovenosa du-
la aspirina (AAS) y las tienopiridinas, siendo el clopidogrel el rante 20-30 min).
fármaco más utilizado en este grupo. El enfrentamiento perio- - Ácido tranexámico (10 mg·kg-1 en bolo, seguido de infu-
peratorio de estos fármacos está supeditado al riesgo trombóti- sión endovenosa continua de 1 mg·kg-1·h-1).
co individual de cada paciente y al riesgo hemorrágico de cada - Factor VII activado recombinante 90 μg·kg-1. Se puede re-
cirugía. petir esta dosis en 2-3 h si persiste la hemorragia[53]. Sin
embargo, hay que tener en consideración que el uso de fac-
Cirugía electiva tor VII activado recombinante aumenta el riesgo de eventos
tromboembólicos, relacionados principalmente con la edad
En general las cirugías intracraneales y de columna donde del paciente (≥ 65 años) y con el uso de dosis más altas de
existe invasión del canal medular se consideran alto riesgo de esta droga[53].
sangrado por lo que la conducta frente a cirugía electiva va
a ser recomendar la suspensión de estos fármacos en los días
previos[44],[45],[46]. Un caso problemático es el de los pacien- Conclusiones
tes con instalación de stent coronario reciente donde el ries-
go trombótico es muy alto al suspender los antiagregantes, en El manejo de anticoagulantes y antiagregantes en el pacien-
estos casos se debe discutir sobre la posibilidad de aplazar la te neuroquirúrgico es una materia en desarrollo, en la actuali-
cirugía, sin embargo, el riesgo hemorrágico es inaceptable. La dad faltan estudios que nos brinden evidencia de alto grado
recomendación para aspirina y clopidogrel (Tabla 5). para hacer recomendaciones más certeras frente a la conducta
Los nuevos antiagregantes plaquetarios, el prasugrel y el ti- a seguir en las diferentes situaciones tanto de cirugía de urgen-
cagrelol, son más potentes, más rápidos y con un efecto más cia o cirugía electiva. En nuestra práctica clínica hemos aplicado
consistente que el clopidogrel. No hay estudios sobre su mane- las pautas existentes en la actualidad con buenos resultados.
jo perioperatorio en cirugía no cardíaca[47],[48].
En el caso del ticagrelol (inhibidor reversible del receptor
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