HSE-P-007 ANEXO V - Generación Divulgación e Implementación de Lecciones Aprendidas HSE

Gestión de Incidentes HSE
ANEXO 5- Generación, divulgación e implementación de Lecciones

aprendidas HSE
Sistema de Gestión HSE
Gerencia de Excelencia & Administrativa
Elaborado
HSE-P-007 Versión: 1
13/03/2023
LECCIONES APRENDIDAS
¿Qué son?
Aprendizajes derivados de la investigación de eventos adversos ocurridos, con consecuencia real o no
(casi accidente), que se comparten para evitar su repetición y/o la materialización de consecuencias
mayores.
¿Cuándo generarlas?
Se debe generar una lección aprendida en los siguientes casos:
• Incidentes con afectación a personas de gravedad real 4 y 5 y HIPO,
• Incidentes con afectación al ambiente con gravedad real 3, 4 y 5,
• Incidentes de seguridad de procesos de nivel 1 y 2.
Se podrá emitir lecciones aprendidas en los demás niveles de consecuencia de los incidentes y de casi
accidentes, cuando el equipo investigador considere que se trata de nuevos aprendizajes (cosas que no
sabíamos y aprendimos).
De otra parte, las lecciones aprendidas pueden estar asociadas con eventos que les ocurrieron a terceros
y que por su relevancia es pertinente compartir al interior de la organización.
¿Quién las emite?

El equipo de investigación emite la lección aprendida, la cual debe ser registradas en un plazo no mayor
a 5 días hábiles posteriores a la aprobación del informe de investigación del incidente, proponiendo
adicionalmente las áreas foco de implementación.
Las lecciones aprendidas resultantes de incidentes gravedad real a personas 4 y 5, eventos de alto
potencial-HIPO, gravedad real 3, 4 y 5 al ambiente, así como los incidentes de seguridad de procesos de
nivel 1 y 2, y las áreas foco de implementación, se consideran aprobadas una vez revisadas por las
dependencias o líderes temáticos de la Vicepresidencia de HSE. En el caso de afectación con consecuencia
5 a personas, y 4 y 5 al ambiente, el área legal de la compañía deberá dar el visto bueno, previa
divulgación.
¿Cómo divulgarlas?
Una vez aprobada la lección aprendida, la dependencia en la que ocurrió el evento debe cargarla en el
portal de lecciones aprendidas HSE, y generar un correo masivo en su dependencia con dicha lección con
copia al buzón [email protected].
- Desde las gerencias de la Vicepresidencia de HSE se replicará la lección y la información a otros
negocios o segmentos en la organización que se hayan establecido como áreas foco.
- Los negocios o dependencias que reciban las lecciones aprendidas deben socializarlas a los
trabajadores directos y contratistas, en todos niveles de su organización, mediante la
comunicación directa en reuniones o espacios colaborativos asegurando su análisis y registro
de participación.
- El repositorio de información para consulta (disponibilidad) y para compartir los aprendizajes a la
organización, es el siguiente:
https://ecopetrol.sharepoint.com/teams/gentepila/HSEenECP/SitePages/Inicio.aspx
Plantilla 012 – 16/04/2019 v-9 1/3

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aprendidas HSE
Elaborado
13/03/2023
¿Cómo incorporar los aprendizajes?

Una vez recibida la lección aprendida, la autoridad de área o líder de proyecto, debe analizar con su
equipo si el evento puede ocurrir en sus operaciones o si los peligros, causas y riesgos que
desencadenaron el mismo, están presentes en sus instalaciones; dejando evidencia de esta revisión
mediante el diligenciamiento de acciones correctivas en la herramienta HSE. Este registro debe realizarse
en el módulo de intervenciones/hallazgos HSE – Lecciones aprendidas.
Adicionalmente, para integrar el aprendizaje de manera sostenible, se ejecutarán estudios de caso, de

acuerdo con lo siguiente:
Objetivo Cuando Quien Entregable

Responsable: Líder
corporativo de la temática
de HSE, de acuerdo con el
tipo de evento
Eventos de alto
potencial-HIPO, Equipo: Líderes técnicos y
Generar aprendizajes colectivos. incidentes de operaciones,
Identificar oportunidades de ambientales de integrantes del equipo de Estudio de caso y acciones en
mejora organizacionales y/o del gravedad 4 y 5 1, y investigación, contratistas. Salesforce.
sistema, y/o de las instalaciones. de seguridad de
procesos de nivel 1 NOTA: Considerar eventos
y 2. de áreas con riesgos o
barreras relacionadas con
el aprendizaje que puedan
beneficiarse con el
ejercicio.
1 Los estudios de caso de incidentes con afectación ambiental, así como las lecciones aprendidas de eventos con afectación
ambiental, incluirán como mínimo el análisis de la siguiente información, que permita dimensionar el impacto generado y
evitar su recurrencia:
• Alcance de la afectación con base en la valoración real y potencial (versus las áreas de la zonificación ambiental)
• Identificar si fue un evento repetitivo
• Recursos y elementos ambientales afectados: natural, agua, suelo y/o aire
• Área de afectación de suelo en m2
• Cantidad, nombres y metros lineales de cuerpos de agua afectados
• Ecosistemas estratégicos, zonas de exclusión o interés ambiental y/o socioeconómico afectados
• Afectación de flora (especies, número de individuos afectados)
• Afectación de fauna (especies, número de individuos afectados)
• Relacionar si hubo especies del listado del libro rojo de la UICN afectadas en el incidente, identificando la(s)
especie(s), el número de individuos afectados por especie y los tipos de afectación.
• Especies vedadas a nivel nacional y regional de conformidad con la normatividad vigente afectadas.
• Límites normativos ambientales superados durante el incidente y riesgo de apertura de procesos
administrativos.
• Impactos a la continuidad operativa por decisiones de las autoridades ambientales, ocasionadas por la
ocurrencia del incidente.
• Que aprendimos en materia ambiental del incidente
Plantilla 012 – 16/04/2019 v-9 2/3

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aprendidas HSE
Elaborado
13/03/2023
Seguimiento: En los comités de HSE, liderados por la línea de mando de los negocios, se deberá realizar
seguimiento al avance efectivo de la implementación de las Lecciones Aprendidas, como mínimo con el
siguiente alcance:
- Cumplimiento de la divulgación y análisis de la lección aprendida y estudios de caso.

- Acciones derivadas de lecciones aprendidas. Estado de cierre con los soportes respectivos.
- Efectividad de las acciones derivadas de lecciones aprendidas
Plantilla Lección Aprendida
Evento: Descripción corta del evento y su consecuencia

Fecha de publicación: DD/MM/AAAA Actividad: Ej: Perforación, mantenimiento, etc.
Lugar: Descripción genéricaEj: Pozo exploratorio, área
-campo Tarea específica: Ej: Corrida decasing
Dependencia/Persona de contacto: e-mail del área/persona a Descriptores: Palabras clave para ubicar en la base de datos
donde puede dirigirse en caso de
requerir más información. Código del incidente– Número de caso: Asignadosalesforc
¿Qué pasó?
Use aquí fotografíaso esquemasen buena calidad

Describalo que ocurrió, cómo paso y qué consecuencias dejó (incluidas las que permitanal lectoruna comprensiónde lo que
afectaciones ambientales a recursos naturales
- p.e. afectación a 200 m
2
de ocurrió.
suelo y 400 metros lineales sobre el Caño X, generando restricción de uso
del recurso agua por 4 días– No establecer causas ni acciones derivadas. Mantenga la proporción largo y ancho de las
Escriba en un lenguaje simple y directo. No use nombres de personas ni de fotografías para evitar su distorsión. Si requiere
instalaciones particulares. Evite abreviaturas y siglas innecesarias. Evite ajustarpuede recortarlas.
juicios de valor sobre los comportamientos de las personas involucradas (por
ejemplo decir que alguien fue complaciente) Mantengacoloresy un buen equilibrioentre brillos
y contrates. Trate de usar el espaciosugeridoen la
plantillasi requiere mayorespaciopuede ampliarlo
¿Qué factores contribuyeron al evento? (Factores hastaabajosininterferircon el texto de la siguiente
Críticos) sección.
Describa los factores desencadenantesdel sucesoy la forma como se

presentaron,incluyendoaquellosque contribuyeronal comportamientode
. Identifíquelosen la líneade tiempo.
los individuos
¿Qué aprendimos?
Defina claramente el aprendizaje a compartir: ¿Qué se debe corregir para la no repetición o prevención del evento, cuáleslas son
recomendaciones aplicables? Ejemplo: Acción específica para fortalecer un elemento del sistema de gestión o asegurar ividadla efec
de una barrera, cambiar un mecanismo o equipo, ajustar un procedimiento, etc. Se recomienda redactar en forma de acciones: iciar I
con un verbo en infinitivo, luego un sujeto que recibe la acción y por último el para qué ser vap.e:
a hacer
Verificar la configuración
del equipo XXX antes del encendido evita la conflagración;
implementar XX control a los equipos X en áreas de exclusión o con algú
tipo de restricción de la zonificación ambiental, permite controlar la ocurrencia de nuevos eventos.
¿Cómo podemos aplicar éstos aprendizajes a nuestro trabajo / área? (Pregúntese a sí mismo o
pregunte a su equipo)
Identifiquepreguntaspoderosasque invitena la discusióny/o accióna quien(es)utilice(n)la LecciónHSE. Ej: ¿Ha observadoalgún
¿Cómo
equipo podemos
en su planta aplicarlo a nuestro trabajo/área?
configuradoincorrectamente?¿Qué - (Pregúntese
revisaríapara a si mismo,
comprobarque o pregúntele
está mal a su equipo)
configurado?¿Quién y cuando
realiza la configuración?¿Qué debe cambiar/quépodemos hacer para que se asegure la configuraciónen el tiempo? ¿Cómo
podemosmejorarnuestrapreparacióny respuestaante emergenciasde éstetipo?
Si desea realimentarnos sobre la Lección Aprendida, utilice el siguiente código:
Plantilla 012 – 16/04/2019 v-9 3/3

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¿Quién las emite?

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¿Cómo incorporar los aprendizajes?

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