Notificacion de Tecnico

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NOTIFICACIÓN DE LOS PRINCIPIOS DE LA PREVENCIÓN DE LAS CONDICIONES PELIGROSAS, INSEGURAS E

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INSALUBRES POR PUESTOS DE TRABAJO

YO, ___________________________________________, portador (a) de la C.I.: V- _____________________ trabajador(a) en el cargo


de:__________________, adscrito(a) al departamento de: _______________________, en la fecha ____________, he recibido de la entidad de trabajo
NOMBRE DE LA EMPRESA, la Notificación de los Principios de la Prevención de las Condiciones Peligrosas, Inseguras e Insalubres por Puestos de Trabajo,
notificación de conformidad con lo establecido en el art. 56 num. 3 y 4 de la LOPCYMAT, en lo que respecta a garantizar a los trabajadores y trabajadoras
permanentes y temporales las condiciones mínimas de salud, higiene y bienestar en un ambiente de trabajo adecuado para el ejercicio de sus facultades física y
mentales, así como también lo decretado en Gaceta Oficial publicada el 1º de Junio de 2020: N.º 41.891, RESOLUCIÓN N.º: 090, con respecto al riesgo biológico
Coronavirus COVID-19 (SARS-CoV-2), riesgos a los cuales estoy expuesto(a) en mi puesto de trabajo e inherentes a las actividades que se desempeñan.

NUEVO INGRESO: CAMBIO O MODIFICACIÓN DE CARGO: REASIGNACIÓN DE FUNCIONES:

ACTIVIDAD RIESGOS CONDICIONES EFECTOS PROBABLES A SISTEMAS DE PREVENCION Y MEDIDAS DE CONTROL QUE DEBE
PELIGROSAS LA SALUD Y/O SINTOMAS CONTROL EXISTENTES CUMPLIR EL TRABAJADOR
Trasladarse al centro de Físico:  Acatar la ley de tránsito (en caso
 Heridas
trabajo y de retorno del Formación y capacitación: de ser conductor).
 Amputaciones
centro del trabajo Golpeado por o  Vehículos  Seguridad vial.  Cumplir con las prácticas de
 Fracturas
contra  Prevención de accidentes. manejo defensivo.
 Muerte
 Utilice el cinturón de seguridad
Formación y capacitación:  Notificar a RRHH o Seguridad
Traslados por motivo de  Medio de  Traumatismos
 Identificación de peligros Industrial cuando cambie su ruta
trabajo en caso que transporte rodante músculo esqueléticos
 Resbalones, tropiezos y de traslado.
aplique. declarado por el politraumatismos:
caídas.  Estar atento al cruzar calles y
trabajador toráxico, abdominal,
 Seguridad vial. avenidas.
Mecánico:  Falta de atención. sistema nervioso
central.  Manejo defensivo y las  No subir o bajar a vehículos en
 Infracciones de
 Hematomas. normas de seguridad del movimiento.
Colisión y/o tránsito.
tránsito.  Cumplir la ley de tránsito (en
volcamiento  Condiciones  Fracturas, luxaciones.
Fuente: caso de ser conductor).
atmosféricas  Lesiones internas del
 Mantenimiento preventivo de  Cumplir con las prácticas de
adversas. tórax, abdomen y
vehículos de la empresa. manejo defensivo.
 Fallas mecánicas. pelvis.
 Usar el cinturón de seguridad.
 Exceso de  Heridas, contusiones.
No utilizar el celular mientras
velocidad  Muerte
conduce el vehículo..
Meteorológico
:  Formación y capacitación:
Lluvias.  No tratar de salir, esperar a que
 Resfriados  Charlas de
Presencia de  Tormentas. termine.
 Choque Eléctrico. recomendaciones a seguir
lluvia y/o  Terremotos.  Permanecer en un sitio alejado
 Golpes en caso de lluvias y vientos
tormentas.  Rayos. de ventanas con vidrio.
 Traumatismos. fuertes.
Vientos fuertes  Caída de árboles  Alejarse de vallas publicitarias.
 Muerte. Administrativa:
Movimientos  Abertura de vías  No refugiarse bajo árboles.
 Seguir los procedimientos.
sísmicos
Entorno:  Armas de fuego  Heridas Punzo Administrativa:  Realizar recorrido según lo
 Armas blancas penetrantes.  Asignar transportes declarado en la ruta habitual de
Robos y  Heridas por armas de autorizados. traslado.
Atracos fuego.  Personal de seguridad en  No transitar por áreas no
 Traumatismos y las instalaciones. autorizadas.
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 No aceptar personas extrañas en


Formación y capacitación: los vehículos de la empresa.
escoriaciones.
 Prevención de accidentes  No desviarse de las rutas
establecidas.
CONDICIONES EFECTOS PROBABLES A SISTEMAS DE PREVENCION Y MEDIDAS DE CONTROL QUE DEBE
ACTIVIDAD RIESGOS
PELIGROSAS LA SALUD Y/O SINTOMAS CONTROL EXISTENTES CUMPLIR EL TRABAJADOR
 No intervenga instalaciones
Administrativo: eléctricas, sin autorización.
 Procedimientos de trabajo  Comprobar el buen estado de los
Operacional. cables (fibra Óptica) y validar que no
 Motores eléctricos sin  Dotación de Equipos de exista contacto con instalaciones
Eléctrico:  Contracción muscular
aterrar. Protección Personal. eléctricas, equipos y/o herramientas
 Quemaduras
 Electricidad estática.  Planes de Inspección y eléctricas.
Contacto con  Laceraciones
 Línea y tomas mantenimiento de red de fibra  Cumpla con los procedimientos y
corriente  Shock eléctrico óptica y equipos ópticos.
eléctricas de baja y normas de seguridad Industrial.
eléctrica  Taquicardia  Normas de seguridad.
alta tensión.  Usar el equipo de Protección
 Muerte  Avisos de seguridad.
 Conexiones eléctricas. personal: guantes, casco, botas,
Formación y capacitación: lentes. (Obligatorio)
 Riesgo Eléctrico.  Acatar las indicaciones de los avisos.
 Prevención de accidentes.  Corregir y/o informar las condiciones
inseguras observadas.
 Cables de alta tensión Administrativo:
 Descargas eléctricas  Procedimientos de trabajo.  Mantener el orden y la limpieza en el
 Transformadores  Plan de Emergencias puesto y área de trabajo.
 Explosión espacio  Equipo de Protección  Reportar las condiciones inseguras
confinado. Personal. observadas.
 Falta de orden y  Heridas  Inspección y mantenimiento  Cumplir los procedimientos de
Incendio y/o  Quemaduras
 limpieza de las áreas de extintores y sistemas trabajo y normas de seguridad.
explosión:
de trabajo.  Contusiones contra incendio.  Usar el equipo de Protección
 Instalaciones  Asfixias  Avisos de seguridad. personal.
eléctricas defectuosas  Muerte Formación y capacitación:  Acatar las indicaciones de los
 Productos químicos  Prevención y control de avisos.
inflamables / Incendios  Corregir y/o informar las condiciones
combustible)  Uso y mantenimiento de inseguras observadas.
 Materiales extintores.  Tener disponible un extintor de
combustibles;  Normas generales de incendios.
 Fuga de gases. seguridad.
Formación y capacitación:
 Desprendimiento de  Prevención de Accidentes  Observar los procedimientos de
carga, herramientas y Administrativo: trabajo y normas de seguridad.
Mecánico: materiales.  Heridas  Procedimientos de trabajo  Usar el equipo de Protección
 Mobiliarios de oficina  Contusiones  Normas y avisos de personal adecuados a la actividad.
Atrapado (escritorios, estantes)  Amputaciones seguridad.  Acatar las indicaciones de los
por/entre  Infraestructura  Fracturas  Demarcación de áreas de avisos.
 Poste eléctrico  Muerte circulación de personal.  Corregir y/o informar las condiciones
 Vehículos (livianos y/o  Programa de mant. preventivo inseguras observadas.
montacargas) y correctivo de equipos y  Asistir a las charlas de seguridad.
maquinaria.
Mecánico:  Estructuras que  Heridas. Administrativo:  Uso de equipos de protección
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 Procedimientos operacionales. personal. (arnés, eslinga, casco,


presenten desnivel
 Mantenimientos de lentes y guantes, botas)
 Escaleras
herramientas.  Cumplir con los avisos de seguridad.
 Rampas.  Dislocaciones.
 Señalización y/o barreras en  Adoptar posturas adecuadas al usar
 Fosas.  Contusiones o golpes.
Caída de aberturas a nivel del piso. la escalera.
 Bocas de visita de  Fracturas.
diferente nivel  Avisos de seguridad.  Hacer uso del pasamanos.
recipientes, tanquillas.  Amputaciones.
Formación y capacitación:  Cumplir los procedimientos y normas
 Uso de dispositivos  Desgarro muscular.  Trabajo de altura. de seguridad.
distractores (celular)  Muerte.  Prevención de accidentes.  Mantener orden y limpieza.
 Traslado manual de
 Resbalones, tropiezo y caídas  Solicitar ayuda para el traslado
materiales.
 Los colores hablan manual de materiales.
ACTIVIDAD RIESGOS CONDICIONES EFECTOS PROBABLES A SISTEMAS DE PREVENCION Y MEDIDAS DE CONTROL QUE
PELIGROSAS LA SALUD Y/O SINTOMAS CONTROL EXISTENTES DEBE CUMPLIR EL TRABAJADOR
  Conocer y cumplir con los
 Objetos procedimientos de trabajo.
sobresalientes.  Usar el equipo de protección
Administrativo:
 Mobiliario de personal: Casco, botas.
 Contusiones.  Normas de seguridad.
oficinas (gavetas,  Atender los señalamientos.
Mecánico:  Heridas.  Avisos.
escritorios  No colocar las manos y otras partes
 Fracturas.  Inspección y mantenimiento
estantes) del cuerpo donde puedan ser
Golpeado  Luxaciones. de Equipos y herramientas.
 Otros objetos golpeados al abrir o cerrar puerta.
por/Contra  Desgarro muscular.  Certificación del personal y
móviles o fijos,  Mantener orden y limpieza.
 Shock. de equipos.
vehículo,  Uso de herramientas adecuadas.
 Muerte. Formación y capacitación:
maquinaria pesada.  Corregir y/o informar las condiciones
 Prevención de Accidentes.
 Herramientas inseguras observadas.
manuales  Colocar avisos de advertencias:
Conos, cintas de peligro.
 Acatar las indicaciones de los avisos
Administrativo:
o barreras.
 Dotación de Equipo de
 Piso resbaladizo.  Usar el equipo de protección
protección personal.
 Objetos dejados en 
personal: Botas.
Luxaciones.  Programas SOL
Mecánico: el pasillo.  Corregir y/o informar de inmediato
 Desgarro muscular.  Demarcación de áreas de
 Objetos sobre derrames de líquidos (agua,
 Heridas. circulación personal.
Caídas a un sobresalientes. aceites, entre otros) en los pisos.
 Contusiones.  Plan de Mantenimiento de
mismo nivel  Irregularidades o  Circular solo por las áreas
 Fracturas. Iluminación.
permitidas.
desniveles en pisos
 Muerte. Formación y capacitación:
y/o carreteras.  Mantener orden y limpieza
 Prevención de Accidentes
 Falta de atención.  Observar las normas de seguridad.
 Caídas, Tropiezos y
 Reportar las deficiencias de
resbalones.
iluminación en pasillos.
Mecánico:  Falta de Atención.  Fracturas. Administrativo:  Usar los equipos de protección
 Materiales de  Luxaciones.  Procedimientos de trabajo personal: Guantes anticorte, Botas.
Contacto con oficina (bolígrafos,  Esguinces.  Dotación de Equipo de  Cumplir con los procedimientos de
objeto punzo lápices.)  Traumatismos. protección personal. trabajo y normas de seguridad.
penetrante o Herramientas y  Lesiones internas del  Programas SOL  Mantener objetos filosos con sus
filoso. materiales de trabajo tórax, abdomen y  Mantenimiento de guardas de seguridad.
filosas(juego de pelvis. herramientas.  Estar atento a la actividad que se
destornilladores, juego  Heridas. Formación y capacitación: realiza y evitar distracciones.
de llaves fijas, alicate,  Contusiones.  Prevención de Accidentes  Utilizar apropiadamente los equipos
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piqueta, martillo, llaves


ajustables, segueta, y herramientas de trabajo.
flejadora, ratchet
 Mantener orden y limpieza.
(señorita), navaja,
exactos)
 Posturas Formación y capacitación:
Disergonómic inadecuadas.  Ergonomía y levantamiento de  Aplicar la técnica de levantamiento
os:  Carga inadecuada. carga. de carga.
  Hernias.
Esfuerzo Sobre esfuerzos.  Higiene postural  Hacer Pausas Activas de 10 min
 Giros bruscos.  Desgarres de las Administrativo: cada 2 horas de trabajo.
excesivo o articulaciones
movimientos  Movilidad  Plan de mantenimiento  Aplicar posturas adecuadas para:
restringida.  Calambres. correctivo de iluminación. levantamiento de carga o al
violentos,  Alteraciones visuales.
 Deslumbramientos.  Equipo de protección sentarse.
posiciones  Desordenes músculo
 Mala Iluminación. personal.  Uso del equipo de protección
inadecuadas y esquelético.
 Sedestación y  Dotación de herramientas personal.
carga física.  Fatiga visual. adecuadas en áreas de  Reportar condiciones inseguras.
Bipedestación
prolongada trabajo.
ACTIVIDAD RIESGOS CONDICIONES EFECTOS PROBABLES A SISTEMAS DE PREVENCION Y MEDIDAS DE CONTROL QUE
PELIGROSAS LA SALUD Y/O SINTOMAS CONTROL EXISTENTES DEBE CUMPLIR EL TRABAJADOR
  Observar los procedimientos de
 Gérmenes. Administrativo
trabajo y normas de seguridad.
  Dotación de Equipo de
Virus.  Enfermedad.  Usar el equipo de Protección
protección personal.
 Bacterias.  Intoxicaciones.
 Mantener áreas ordenadas y
personal.
 Infecciones.  Acatar las indicaciones de los
 Hongos. limpias.
 Muerte. Formación y capacitación:
avisos.
 Insectos.
 Corregir y/o informar las condiciones
 Reptiles  Riesgos Biológicos.
inseguras observadas.
 Reportar de inmediato cualquier
Biológico: Síntoma de salud.
 Fiebre de 38 ºC o más.  Lavarse las manos con agua y
 Tos seca. Administrativo:
Presencia de jabón con frecuencia.
 Normas de bioseguridad.
virus,  Dolor de cabeza.  Aplicar alcohol o antibacterial para
 Programa de Bioseguridad.
 Dificultad para respirar. desinfección de manos.
gérmenes y  Protocolo epidemiológico
 Escurrimiento nasal.  Evitar aglomeraciones y mantener
bacterias  Dotación de insumos de
 Dolor muscular. el distanciamiento.
Coronavirus COVID-19 bioseguridad y EPP
 Dolor de garganta,  Estornude lejos de sus compañeros
(Mascarillas).
 (SARS-CoV-2) articular, toráxico.
 Desinfección y sanitización
y con el codo flexionado utilizando
 Conjuntivitis. toallas desechables.
de las áreas de trabajo
 Vomito.nauseas.  Evitar tocarse la cara con las
Formación y capacitación:
 Malestar estomacal. manos.
 Divulgación de medidas de
 Perdida de gusto y olfato.  Desinfectar periódicamente las
Bioseguridad.
 Sintomas Post-Covid-19. superficies y utensilios de trabajos.
 Usar el EPP: mascarillas
(obligatorio).
Psicosocial: Mobbing o Acoso  Pérdida del apetito o Administrativo:  Aplicar procedimiento sobre
Laboral: excesiva ingestión de  Programas de capacitación presunto acoso laboral.
Presión del Hostigamiento o alimentos. ofrecidos por la  Participar en los programas de
Trabajo (Tipo conducta abusiva,  Estrés postraumático organización. capacitación ofrecidos por la
de tarea, entre compañeros o  Trastornos digestivos:  Aplicación del empresa, relacionados con temas
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gastritis, colitis, dispepsia.


 Trastornos
dermatológicos:
dermatitis, alopecia,
sudoración excesiva.
 Trastornos endocrinos:
hipoglicemia, diabetes.
 Trastornos inmunológicos: psicosociales.
procedimiento de actuación
Síndromes virales  Abstenerse de hacer cualquier
entre superiores sobre presunto acoso
recurrentes, herpes conducta abusiva que atente contra
jerárquicos y laboral.
simple la dignidad o la integridad
Organización subordinados, por el  Atención del Psicólogo
 Trastornos biopsicosocial de un trabajador.
del Trabajo. que la persona en organizacional.
cardiovasculares:  Notificar al Dpto. de Seguridad
cuestión es humillada y Formación y capacitación:
Hipertensión, arritmias, Industrial, para la remisión del caso
atacada con el  Divulgación sobre causas,
enfermedades coronarias. al Psicólogo organizacional, si
propósito de aislarla. consecuencia y control del
 Fatiga física, mental, padece de un presunto acoso
acoso laboral.
cefalea, apatía, ansiedad, laboral.
insomnia.
 Depresión, baja
productividad, irritabilidad.

ACTIVIDAD CONDICIONES EFECTOS PROBABLES A SISTEMAS DE PREVENCION Y MEDIDAS DE CONTROL QUE DEBE
RIESGOS
PELIGROSAS LA SALUD Y/O SINTOMAS CONTROL EXISTENTES CUMPLIR EL TRABAJADOR
 Psicosocial: Acoso Sexual:  Estrés postraumático. Administrativo:  Aplicar procedimiento sobre
Hostigamiento o  Depresión  Aplicación del presunto acoso sexual.
Presión del conducta no  Ansiedad. procedimiento de actuación  Participar en los programas de
Trabajo (Tipo deseada de  Deterioro de la autoestima, sobre presunto acoso capacitación ofrecidos por la
de tarea, naturaleza sexual ataques de pánico, falta de sexual. empresa, relacionados con temas
Organización que atenta contra motivación  Atención del Psicólogo psicosociales.
del Trabajo. los derechos  Trastornos sexuales: organizacional.  Abstenerse de realizar cualquier
fundamentales de impotencia, alteración de la Formación y capacitación: conducta abusiva, no deseada o
la persona, ejercida libido, eyaculación precoz
 Programas de capacitación no solicitada de carácter sexual.
de forma aislada o  Pérdida del apetito o
ofrecidos por la  Notificar al Dpto. de Seguridad
mediante una serie excesiva ingestión de
organización. Industrial, para la remisión del
de incidentes alimentos.
 Trastornos respiratorios:  Actividades de caso al Psicólogo organizacional,
asma bronquial, disnea, sensibilización y formación si padece de un presunto acoso
hiperventilación. sobre acoso sexual. sexual.
 Trastornos digestivos:
gastritis, colitis, dispepsia.
 Trastornos dermatológicos:
dermatitis, alopecia,
sudoración excesiva.
 Trastornos inmunológicos:
Síndromes virales
recurrentes, herpes simple
 Trastornos
cardiovasculares:
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Hipertensión, arritmias,
enfermedades coronarias.
 Trastornos
musculoesqueléticos
 Fatiga física,
 Fatiga mental
 Cefalea.

 Síndrome de Burnout:
desgaste profesional, con
Estrés laboral: la estado de agotamiento
excesiva presión emocional desmotivante.
que tiene lugar en  Pérdida del apetito o Administrativo:  Participar en los programas de
el entorno de excesiva ingestión de  Desarrollo de actividades capacitación ofrecidos por la
trabajo y reacción alimentos para el uso del tiempo libre empresa.
fisiológica del  Pérdida de peso del trabajador.  Realizar pausas activas
 Ccambios de humor 
organismo en el Desarrollo de las Pausas  Establecer objetivos de trabajo
que entran en  Frecuentes quejas de su activas realistas en tiempo y espacio.
labor.
juego diversos  Garantizar el disfrute de  Notificar al Dpto. de Seguridad
 Bbaja productividad
mecanismos de vacaciones. Industrial, específicamente al
 Fatiga mental y física.
defensa para Formación y capacitación: Psicólogo organizacional, si se
 Depresión.
afrontar una  Divulgación de los riesgos está padeciendo de los síntomas
situación que se psicosociales (Síndrome de asociado al agotamiento
percibe como Burnout). emocional.
amenazante o de
demanda.

ACTIVIDAD RIESGOS CONDICIONES EFECTOS PROBABLES A SISTEMAS DE PREVENCION Y MEDIDAS DE CONTROL QUE DEBE
PELIGROSAS LA SALUD Y/O SINTOMAS CONTROL EXISTENTES CUMPLIR EL TRABAJADOR
  Angustia e irritabilidad.
Formación y capacitación:
 Programas de capacitación
 Dificultad para concentrarse.  Mantener un trato cordial y amable con
Psicosocial: ofrecidos por la organización.
 Complicación para tomar tus compañeros de trabajo
Relaciones  Divulgación de los riesgos
decisiones.  Comunicar de forma asertiva si necesitas
Presión del Interpersonales psicosociales.
 Bajo razonamiento lógico. Administrativo:
comunicar algo que no te agrada del otro.
Trabajo (Tipo  Conflictos  Cansancio constante,  Acudir al Psicólogo organizacional si
 Desarrollo de actividades
de tarea, interpersonales por depresión e intranquilidad. recreativas.
requiere ayuda para el afrontamiento de
Organización incompatibilidad de  Trastornos digestivos. un conflicto interpersonal en el trabajo
 Desarrollo de las Pausas Activas
caracteres.  Desmotivación, baja  Realizar pausas activas
del Trabajo.  Garantizar el disfrute de
productividad, cambios de  Participar en los programas de
vacaciones.
Humor, dolores musculares, capacitación ofrecidos por la empresa.
 Atención del Psicólogo
ausencia
organizacional.
Meteorológico  Lluvias.  Choque Eléctrico. Formación y capacitación:  Detener el trabajo y continuar cuando
:  Tormentas.  Quemaduras.  Recomendaciones a seguir en termine la condición ambiental y el área
 Muerte. caso de lluvias y vientos fuertes. de trabajo se encuentre seca.
Presencia de  Terremotos. Administrativo:  No tratar de salir, esperar a que termine.
lluvia y/o  Rayos.  Aplicar los procedimientos  Permanecer en un sitio alejado de
tormentas.  Caída de árboles operacionales. ventanas con vidrio.
Vientos fuertes  Abertura de vías  Alejarse de vallas publicitarias.
Movimientos  No refugiarse bajo árboles.
sísmicos
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Formación y capacitación:  Cumplir con las normas y procedimientos


Químico:_  Divulgación de HDMS. de seguridad
Exposición por  Polvo en Administrativo:  Acatar las indicaciones de los avisos,
suspensión  Dolor de cabeza
contacto,  Aplicar los procedimientos señales de seguridad y HDSM
 Bronquitis
inhalación, o  Líquidos operacionales.  Corregir y/o informar los actos y
 Dermatitis
inflamables o  Dotación de EPP condiciones inseguras observadas.
absorción de  Afecciones del sistema
Combustibles  Avisos de seguridad  Utilizar mascarilla con filtros especiales,
sustancias respiratorias
 Lubricantes  Programa de vigilancia guantes botas y delantal para el manejo
químicas epidemiológica. de los productos químicos, en caso que
 HDSM de los productos químicos. aplique..
Administrativo:
 Usar los EPP adecuados a la actividad.
 Pérdida progresiva de la  Programa de evaluaciones
 Equipos, maquinarias,  Asistir a evaluaciones médicas periódicas
audición periódicas médico ocupacional
compresores, vehículos,  Fatiga  Corregir y/o eliminar las condiciones
Físico:  Normas y avisos de seguridad
motores, herramientas o  Insomnio  Programa de inspección y
inseguras.
Ruido procesos generadores  Cumplir con las normas de seguridad y
 Dolor de cabeza mantenimiento de equipos
de niveles altos de ruido. procedimientos de trabajo.
 Alteración nerviosa  Evaluaciones de ruido ocupacional
 Acatar los avisos de seguridad.
 Irritabilidad y ruido ambiental.
 Asistir a los adiestramientos de seguridad.
 Dotación de EPP
Formación y capacitación:  Mantenerse hidratado.
 Prevención de Accidentes  Corregir y/o eliminar las condiciones
 Quemaduras Administrativo inseguras.
Temperaturas  Agotamiento  Procedimientos de trabajo  Cumplir con las normas de seguridad y
 Rayos UV solar.  Normas de seguridad
procedimientos de trabajo, así como
extremas:  Deshidratación
también, respetar las señales y avisos de
Calor.  Calambres  Avisos de seguridad
seguridad.
 Trastornos musculares  Dotación de EPP
 Usar capuchas para protegerse de los
 Programa de vigilancia rayos solares.
epidemiológica.
 Evitar altos tiempos de exposición.

DATOS DEL TRABAJADOR Huella Izquierda Huella Derecha SUPERVISOR INMEDIATO


Nombre y Apellido: Nombre:
Cargo: Cargo:
Firma: Firma:

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