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    Consentimiento Informado para la realización de donación de sangre

    2.- Nombre del establecimiento de salud: Cruz Roja


    3.- Nombre del médico:
    4.- NUMERO DE CEDULA/HCU DEL PACIENTE: 1730214598
    5.- Fecha: 01/07/2022
    6.- Hora: 11 am
    7.-
    APELLIDO APELLIDO NOMBRES EDAD
    PATERNO MATERNO

    8.- Tipo de atención: Internación.


    9.- Nombre del diagnóstico: Insuficiencia de donantes de sangre
    10.- Nombre del procedimiento recomendado y tipo (diagnostico o terapéutico): Donación
    de sangre
    11.- En que consiste: Es el proceso mediante el cual una persona adulta dona su sangre, y se le extrae 450 cc
    (menos de 1 lt.) de sangre en una bolsa especial.
    12.- Como se realiza: La sangre fluye a través de la aguja y entra en una bolsa colectora. La recogida real
    de sangre dura solo unos 10 minutos, pero la totalidad del proceso, desde el historial de salud hasta un breve período
    de recuperación, dura aproximadamente una hora. La cantidad estándar de sangre donada es de unos 450 mL.
    13.- Grafico de la intervención incluya un gráfico previamente seleccionado que facilite la
    comprensión al paciente)

    14.- Duración estimada de la intervención: La extracción la llevan a cabo Licenciados bien preparadas y
    eficientes, con lo que se logra que la donación dure entre siete y diez minutos. En este tiempo se saca una bolsa
    de sangre de 450 cc, y, tras finalizar, debe tomarse un pequeño refrigerio, sobre todo líquidos, para ayudar a
    recuperar el volumen sanguíneo.

    15.- Beneficios del procedimiento:

    Donar sangre tiene múltiples beneficios para la salud, como equilibrar los niveles de hierro en la sangre, reducir el
    riesgo de padecer infartos y accidentes cardiovasculares, entre otros.
    Un donante puede ayudar hasta 3 personas con una sola donación.

    Mujeres con complicaciones obstétricas como embarazos ectópicos o hemorragias antes, durante o después del
    parto.

    Niños con anemia grave, a menudo causada por paludismo o desnutrición.

    Personas con traumatismos graves ocasionados por accidentes o catástrofes naturales.

    Pacientes que se someten a intervenciones quirúrgicas y médicas complejas.

    16.- Riesgos frecuentes (poco graves): La donación de sangre es segura. Se utilizan equipos nuevos, estériles y
    desechables para cada donante, por lo que no hay riesgos de contraer una infección de transmisión hemática al donar
    sangre.

    17.- Riesgos pocos frecuentes ( GRAVES): La donación de sangre es segura. Se utilizan equipos nuevos, estériles
    y desechables para cada donante, por lo que no hay riesgos de contraer una infección de transmisión hemática al
    donar sangre.

    18.- De existir, escriba los riesgos específicos relacionados con el paciente ( edad, estado de salud, creencias,
    valores, etc):

    19.- Alternativas del procedimiento: Ya en la fase intraoperatoria, las alternativas a las transfusiones se relacionan
    mayormente con la hemostasia: las técnicas quirúrgicas meticulosas, la hemostasia mecánica, la utilización de
    fármacos que frenen los procesos hemorrágicos, otras técnicas de ahorro de sangre –anestesia hipotensora,
    posicionamiento quirúrgico y normo termia, etc.– y la umbilicación hagiográfica están entre las opciones por
    considerar.

    20.- Descripción posterior al tratamiento:


    Estar descansada/o, habiendo dormido por lo menos 6 horas.

    Sentirte en buenas condiciones (no tener síntomas de malestar general, fiebre, resfrío o tos).

    Debes desayunar o almorzar de forma habitual y tomar líquidos en abundancia (no alcohólicos).

    21.- Consecuencias posibles si no se realiza el procedimiento: NO APLICA

    22.-Declaracion del consentimiento informado

    Fecha: Hora:
    Que he sido informado/a sobre los riesgos y beneficios de las intervenciones, exploraciones, pruebas físicas y/o
    tratamientos de que se me van a aplicar, y he puesto en conocimiento del
    profesional que me atiende todos los datos sobre mi estado físico o antecedentes de Salud. Que se me ha informado
    de forma comprensible de las contraindicaciones y/o efectos secundarios, he tenido oportunidad de aclarar cuantas
    dudas tenía sobre las actuaciones a realizar. Que he sido también informado/a de que mis datos personales serán
    protegidos de acuerdo con lo que dispone la Ley Orgánica Reguladora de esta materia y no serán usados sin mi
    consentimiento previo. Que presto mi consentimiento, para que se me realice las actuaciones indicadas previamente,
    con conocimiento de los eventuales riesgos que origina, los cuales acepto.
    Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firme del paciente o huella, según caso

    Nombre de profesional que realiza el Firma, sello y código del profesional de la salud
    procedimiento
    que realizará el procedimiento

    Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

    Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal

    NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha:


    Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles no
    se realiza la intervención, no autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y libero
    de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que
    me atiende, por no realizar la intervención sugerida.

    Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firme del paciente o huella, según caso

    Nombre completo del profesional tratante Firma, sello y código del profesional tratante

    Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:

    Nombre completo del testigo Cédula de ciudadanía Firma del testigo

    REVOCATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO:


    De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifestó expresamente mi
    deseo de no continuar con el procedimiento medico que doy por finalizado en esta fecha:
    Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional
    sanitario que me atiende.

    Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firme del paciente o huella, según caso

    Si el paciente no está en capacidad de firmar la negativa del consentimiento informado:

    Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante

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