Acceso Rural Al Servicio de Consulta Externa 2018

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR
FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA
TEMA:
“ACCESIBILIDAD DE LAS COMUNIDADES RURALES DISPERSAS DE
MERIDIANO Y PLAYA RICA AL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DEL
CENTRO DE SALUD NANEGAL – JUNIO A DICIEMBRE 2016”
TESIS DE GRADO
PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE:
MAGÍSTER EN SALUD PÚBLICA CON MENCIÓN EN INVESTIGACIÓN EN
SERVICIOS Y SISTEMAS DE SALUD
AUTOR:
N.D. IRENE EULALIA ESCUDERO PADILLA
TUTOR: JORGE LUIS PEÑAHERRERA YÁNEZ MD. MPH

DIRECTOR: EDGAR WILSON ROJAS GONZÁLEZ MD. MPH
QUITO, OCTUBRE 2018

DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN
Yo, IRENE EULALIA ESCUDERO PADILLA, C.C. 060477913-2 autora del trabajo de
graduación titulado: “ACCESIBILIDAD DE LAS COMUNIDADES RURALES DISPERSAS
DE MERIDIANO Y PLAYA RICA AL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DEL CENTRO
DE SALUD NANEGAL – JUNIO A DICIEMBRE 2016” previa a la obtención del grado
académico de MAGÍSTER EN SALUD PÚBLICA CON MENCIÓN EN INVESTIGACIÓN DE
SERVICIOS Y SISTEMAS DE SALUD, en el Instituto de Salud Pública de la Facultad de
Medicina:
1.- Declaro tener pleno conocimiento de la obligación que tiene la Pontificia Universidad
Católica del Ecuador, de conformidad con el artículo 144 de la Ley Orgánica de Educación
Superior, de entregar a la SENESCYT en formato digital una copia del referido trabajo de
graduación, para que sea integrado al Sistema Nacional de Información de la Educación
Superior del Ecuador, para su difusión pública respetando los derechos de autor.
2.- Autorizo, a la Pontificia Universidad Católica del Ecuador difundir a través, del sitio web
de la Biblioteca de la PUCE, el referido trabajo de graduación, respetando las políticas de
propiedad intelectual de Universidad.
Quito, 30 de octubre de 2018
Irene Eulalia Escudero Padilla
C.C. 060477913-2
ii
DEDICATORIA
A mi familia que son el aliento, la inspiración y el motor fundamental de mi vida.
La Autora
iii
AGRADECIMIENTO
Expreso mi más sincero e imperecedero agradecimiento al personal docente y administrativo
del Instituto de Salud Pública de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, por la
oportunidad brindada para la capacitación, educación y crecimiento profesional.
Al personal del Distrito 17D01 – Nanegal a Gualea - Salud, Centro de Salud Nanegal y Comité
Local de Salud de Nanegal 2016, por su colaboración, apoyo y compromiso en el desarrollo
de esta investigación.
A mis jefes, autoridades, amigos y conocidos que siempre estuvieron presentes con sus
palabras, acciones de apoyo y consideración para sacar adelante el presente trabajo.
La Autora
iv
ABREVIATURAS
SRC: Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
APS: Atención Primaria en Salud.
IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.
INEC: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos.
MSP: Ministerio de Salud Pública.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
MAIS: Modelo de Atención Integral en Salud
SNS: Sistema Nacional de Salud
LOSNS: Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud.
RPIS: Red Pública Integral de Salud
PLS: Plan Local de Salud
v
ÍNDICE DE CONTENIDOS
1. Presentación ............................................................................................................ 14
2. Planteamiento del Problema..................................................................................... 19
3. Marco Conceptual .................................................................................................... 24
3.1. El Sistema Nacional de Salud ............................................................................... 24
3.2. El Sistema Nacional de Salud y el Primer Nivel de Atención ................................. 25
3.2.1. Estructura Organizativa del primer Nivel de Atención .................................... 26
3.3. Calidad de los Servicios de Salud ......................................................................... 27
3.4. Modelo de Atención Integral en Salud................................................................... 28
3.4.1. La Atención Primaria de Salud Renovada ...................................................... 29
3.4.2. Equipos de Atención Integral de Salud .......................................................... 30
3.5. Accesibilidad a Servicios de Salud ........................................................................... 31
3.5.1. Tipos de Accesibilidad ................................................................................... 32
3.6. Sectores Rurales y Accesibilidad al Primer Nivel de Atención .............................. 35
3.7. Modelo descriptivo de los problemas de accesibilidad de las comunidades de
Meridiano y Playa Rica .................................................................................................... 36
4. Alternativas de Cambio ............................................................................................ 39
4.1. Listado de Alternativas .......................................................................................... 39
4.2. Priorización de Alternativas de Cambio................................................................. 40
5. Hipótesis de Cambio ................................................................................................ 42
6. Objetivos .................................................................................................................. 43
6.1. Objetivo General ................................................................................................... 43
6.2. Objetivos Específicos............................................................................................ 43
7. Matriz de Instrucciones Operativas ........................................................................... 43
8. Metodología ............................................................................................................. 45
8.1. Tipo de Investigación ............................................................................................ 45
8.2. Población .............................................................................................................. 47
vi
8.2.1. Universo y Muestra ........................................................................................ 47
8.2.2. Criterios de Inclusión y Exclusión................................................................... 47
8.3. Métodos e Instrumentos de Recolección de Datos ............................................ 47
8.4. Análisis de Datos .................................................................................................. 48
8.5. Aspectos Bioéticos................................................................................................ 48
8.6. Mapeo de Actores ................................................................................................. 49
8.7. Listado de Actores ................................................................................................ 49
8.8. Análisis de Actores ............................................................................................... 50
8.9. Sociograma........................................................................................................... 50
8.9.1. Análisis del Sociograma ................................................................................. 51
8.10. Equipo de Investigación .................................................................................... 51
9. Resultados ............................................................................................................... 53
9.1. De la Evaluación Operativa ................................................................................... 53
9.1.1. Adaptar el mecanismo agendamiento para usuarios comunidades lejanas ... 53
9.2. De la Evaluación Analítica .................................................................................... 58
9.2.1. Adaptación mecanismo de agendamiento usuarios comunidades lejanas ..... 58
9.2.2. Gestionar la asignación periódica de una unidad de salud móvil ................... 59
10. Discusión.................................................................................................................. 61
11. Conclusiones ............................................................................................................ 65
12. Recomendaciones .................................................................................................... 66
13. Bibliografía ............................................................................................................... 67
14. Anexos ..................................................................................................................... 69
vii
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla No. 1 Acceso a las Unidades de Salud del Distrito de Salud 17D01............................ 15
Tabla No. 2 Detalle de Establecimientos de Salud Distrito 17D01.......................................... 15
Tabla No. 3 Distancia y tipo de vías al Centro de Salud de Nanegal ..................................... 17
Tabla No. 4 Prestación de Servicios Centro de Salud de Nanegal por Grupos Etáreos....... 18
Tabla No. 5 Población Comunidad Playa Rica y Meridiano..................................................... 20
Tabla No. 6 Población Grupos Prioritarios Comunidad Playa Rica y Meridiano .................... 20
Tabla No. 7 Cobertura Atenciones Preventivas Año 2016 ....................................................... 22
Tabla No. 8 Estructura Organizacional de Centros de Salud Tipo A ...................................... 27
Tabla No. 9 Criterios de priorización de alternativas de cambio ............................................. 40
Tabla No. 10 Priorización de Alternativas de Cambio .............................................................. 42
Tabla No. 11 Matriz de Instrucciones Operativas ..................................................................... 43
Tabla No. 12 Criterios de Inclusión y Exclusión ........................................................................ 47
Tabla No. 13 Listado de actores ................................................................................................. 50
Tabla No. 14 Matriz de Operacionalización de la Evaluación Operativa ................................ 51
Tabla No. 15 Matriz de Operacionalización de la Evaluación Analítica .................................. 52
Tabla No. 16 Resumen de temas y acuerdos alcanzados en los talleres .............................. 54
Tabla No. 17 Mecanismo de agendamiento adaptado Meridiano y Playa Rica. .................... 54
Tabla No. 18 Evaluación de cumplimiento de la aplicación del mecanismo .......................... 55
Tabla No. 19 Acuerdos entre líderes comunitarios de Meridiano y Playa Rica ..................... 56
Tabla No. 20 Cronograma de acciones en Meridiano y Playa Rica ........................................ 56
Tabla No. 21 Evaluación de visitas en poblaciones de Meridiano y Playa Rica .................... 57
Tabla No. 22 Comparación de número de atenciones de pobladores .................................... 58
Tabla No. 23 Comparación de la cobertura y concentración de atenciones .......................... 59
viii
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico No. 1 Ubicación geográfica y población asignada del Distrito de Salud 17D01...... 14
Gráfico No. 2 Ubicación geográfica de las Comunidades Playa Rica y Meridiano ............. 16
Gráfico No. 3 Modelo de Atención Integral de Salud - MAIS .............................................. 28
Gráfico No. 4 Factores que influyen en la conformación Equipo de Atención Integral ........ 30
Gráfico No. 5 Modelo Descriptivo Problemas de Accesibilidad .......................................... 38
Gráfico No. 6 Listado de Actores ....................................................................................... 49
Gráfico No. 7 Sociograma .................................................................................................. 50
ix
RESUMEN
El Centro de Salud de Nanegal, ubicado al Noroccidente de la Provincia de Pichincha,
presta sus servicios a la población de la parroquia de Nanegal, sin embargo, varias
comunidades, sobre todo aquellas alejadas como las de Meridiano y Playa Rica, presentan
distintas barreras de acceso a los servicios de salud.
La presente investigación responde a la necesidad de identificar las causas que
actualmente impiden a estas dos comunidades acudir al Centro de Salud de Nanegal,
abordando las inequidades sociales de dicha población, con el objetivo de establecer
estrategias enfocadas en la prevención de enfermedades, accesibilidad y calidad de la
atención de los usuarios, coadyuvando de esta forma a que esta población tenga mejores y
mayores alcances al sistema de salud.
En este sentido, con el objeto de mejorar la accesibilidad a las prestaciones de salud se
aplicó junto con un equipo investigador y actores locales de las comunidades una
investigación basada en la metodología de la investigación acción a fin de determinar de
manera participativa actividades que mejoren ésta problemática.
Como estrategias de cambio se seleccionaron dos acciones concretas, siendo estas un
mecanismo de agendamiento adaptado a las necesidades de la población, brindando
servicios de salud a través de brigadas móviles y visitas domiciliarias. Es así como, a partir
de la implementación de estas estrategias se obtuvieron resultados favorables entre los que
principalmente se destacan: permitió agendar a 103 pacientes de Playa Rica y a 84 pacientes
de Meridiano en el segundo semestre del 2016, y de ésta manera, aumentó la tasa de
utilización del servicio por parte de los pobladores de esas comunidades con un aumento de
0,12 a 0,26 y de 0,09 a 0,31 respectivamente.
x
Así mismo, en el segundo semestre del 2016 en la Comunidad de Playa Rica, se logró
que las coberturas de actividades preventivas aumenten entre un 4 a 23%; y en el caso de
Meridiano entre un 1 y un 21%.
Como conclusión podemos mencionar que a través de la implementación de un nuevo
modelo de agendamiento, acercando los servicios de salud a la comunidad mediante brigadas
médicas y visitas domiciliarias se incrementó la accesibilidad a las prestaciones que oferta el
Centro de Salud de Nanegal.
PALABRAS CLAVE: VISITA DOMICILIARIA
ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
ACCESIBILIDAD
COBERTURA
CONCENTRACIÓN DE ATENCIONES
xi
ABSTRACT
The Nanegal Health Center, located northwest of the Province of Pichincha, serves the
population of the parish of Nanegal, however, several communities, especially those remote
such as Meridiano and Playa Rica, who present different barriers of access to health services.
This research responds to the need to identify the causes that currently prevent these two
communities from going to the Nanegal Health Center, addressing the social inequalities of
this population in order to establish strategies focused on prevention, accessibility and quality
of care users, helping in this way that this population has better and greater scope to the health
system.
In this sense, with the aim of improving accessibility to their services, a research project
was carried out together with a research team and local actors from the communities, based
on the methodology of action research in order to determine in a participatory manner activities
that improve this problematic.
As strategies of change, two specific actions were selected, being these a schedule
mechanism adapted to the needs of the population and attention through mobile brigades and
home visits. Thus, as of the implementation of these strategies, favorable results were
obtained, among which the following stand out: it allowed the appointment of 103 patients from
Playa Rica and 84 patients from Meridiano in the second semester of 2016, and in this way
increased the rate of utilization of the service by the inhabitants of these communities with an
increase in the utilization rate from 0.12 to 0.26 and from 0.09 to 0.31, respectively.
Likewise, it was reached in the second semester of 2016 in the Community of Playa Rica,
that the coverage of preventive activities increases between 4 to 23%; and in the case of
Meridiano between 1 and 21%.
xii
In conclusion we can mention that through the implementation of a new scheduling model,
bringing health services closer to the community through medical brigades and home visits
increased the accessibility to the services offered by the Nanegal Health Center.
KEYWORDS: HOME VISIT
PRIMARY HEALTH CARE
ACCESSIBILITY
COVERAGE
CONCENTRATION OF ATTENTIONS
xiii
1. Presentación
El Distrito 17D01, antes denominado Área de Salud No 18, comprendido por las parroquias
de Nanegal, Nanegalito, Pacto y Gualea, ubicado al Noroccidente de la Zona 9, Distrito
Metropolitano de Quito; cuenta con población en su mayoría dispersa de 12.485 habitantes y
se espera un crecimiento hasta el año 2020 de 13.570 habitantes, según proyección de
SENPLADES. (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2018)
Gráfico No. 1 Ubicación geográfica y población asignada del Distrito de Salud 17D01
Fuente: Unidad de Epidemiología Distrito 17D01

Elaborado por: Unidad Provincial de Planificación DPSP
Este distrito tiene dificultad en su acceso geográfico siendo uno de los puntos más
vulnerables de esta población, debido a la falta de vías de acceso a las comunidades más
alejadas de las cabeceras parroquiales ya que, las vías existentes carecen de las obras de
protección, lo que hace que frecuentemente sean inhabilitadas. (Instituto Nacional de
Estadísticas y Censos, INEC, 2018)
14
A esto se suma que, la disponibilidad de transporte público tiene una frecuencia de
operación de 1 a 2 veces al día, ocasionando un costo directo importante en los pacientes
para accedan a una unidad de salud.
Tabla No. 1 Acceso a las Unidades de Salud del Distrito de Salud 17D01
Unidad Población Distancia Distancia Tipo de

Códigos Tipología Cantón Parroquia
Operativa 2010 Km*. Tiempo Vía
Nanegalito 011701020 HB 2.894 Quito Nanegalito
Gualea 011701324 SCR 1.397 Quito Gualea 35 40 1er. Orden
Nanegal 011701325 SCR 2.994 Quito Nanegal 30 35 1er. Orden
Pacto 011701326 SCR 3.584 Quito Pacto 25 25 1er. Orden
Saguangal 011701327 SCR 2.054 Quito Pacto 40 90 3er. Orden
Bellavista 011701450 PS 502 Quito Gualea 65 160 2do. Orden
Las Tolas 011701451 PS 582 Quito Gualea 60 150 2do. Orden
Total Área 7 14.007
Fuente: Directorio de las Unidades de Salud, MSP, (*) Desde Nanegalito
Elaborado por: Escudero, Irene
Así mismo, cuenta con 7 unidades de primer nivel de atención, distribuidos en las
parroquias de Nanegalito, Nanegal, Pacto y Gualea, según el siguiente detalle:
Tabla No. 2 Detalle de Establecimientos de Salud Distrito 17D01
Parroquia Unidades Operativas

Nanegalito Centro de Salud de Nanegalito
Nanegal Centro de Salud de Nanegal
Centro de Salud de Gualea
Gualea Centro de Salud de Bellavista
Centro de Salud Las Tolas
Centro de Salud de Pacto
Pacto
Centro de Salud de Saguangal
Fuente: GEO Salud – Ministerio de Salud Pública

El sistema objeto de investigación son las comunidades rurales dispersas de Meridiano y
Playa Rica, y la accesibilidad de sus pobladores a las prestaciones del Centro de Salud tipo
“A” Nanegal, perteneciente al Distrito 17D01 – Nanegal a Gualea – Salud, Zona 9 del
15
Ministerio de Salud Pública; ubicado en la Parroquia Nanegal, al noroccidente de Pichincha,
Cantón Quito.
Las comunidades de Meridiano y Playa Rica pertenecientes a la parroquia de Nanegal
cuentan con 376 habitantes (Gobierno Autónomo Descentralizado, 2016), con una relación
hombre-mujer de 2:1; población que su actividad comercial principal es la agricultura y que
por la ubicación geográfica la comunicación telefónica es totalmente reducida, en donde
únicamente el 25% aproximadamente cuenta con un teléfono celular; esto sumado a que la
red de comunicación no es la más óptima. (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2016)
Gráfico No. 2 Ubicación geográfica de las Comunidades Playa Rica y Meridiano
Meridiano
Fuente: GEO Salud – MSP

Elaborado por: GEO Salud - MSP
La comunidad de Playa Rica, se encuentra a 55 km del Centro de Salud Nanegal, mientras
que la población de Meridiano se encuentra a 141 km, la cual, a pesar de pertenecer a la
parroquia de San José de Minas, tiene su única vía de acceso, a través de la parroquia de
Nanegal; el transporte es realmente limitado únicamente cuentan con un horario al día que
brinda el servicio a las 7h00 de cada una de las comunidades y retorna de Nanegal a las
14h00; por lo que su permanencia dentro esta parroquia por parte de estas comunidades no
16
podría exceder más de las 4 horas al día. (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, INEC,
2018)
Tabla No. 3 Distancia y tipo de vías desde las comunidades de Playa Rica y Meridiano al Centro de
Salud de Nanegal
Distancia al Centro de Salud

Comunidades Tipo de vía
Nanegal km
Playa Rica 55 II, III orden
Meridiano 141 II, III orden
Fuente: INEC 2010
La cabecera parroquial de Nanegal cuenta con un Centro de Salud tipo A, del Ministerio
de Salud Pública, así como un centro de salud de atención privada llamado “Medicenter
Nanegal”, el cual brinda prestaciones en medicina familiar, obstetricia y odontología, se ubica
a una cuadra del parque central de Nanegal, atiende los sábados desde las 9 am y domingos
desde las 7 am, previa cita. El valor de la consulta es de aproximadamente USD. 5,00 con
excepción de odontología, la cual cobra por procedimiento realizado, también se puede
encontrar un Botiquín que atiende de lunes a domingo hasta las 19:00 pm. (Gobierno
Autónomo Descentralizado, 2016)
En las comunidades de Meridiano y Palmitopamba se pueden encontrar dos dispensarios
del Seguro Social Campesino, los cuales funcionan dos veces por semana y cuenta con 1
médico general, 1 odontólogo y 1 auxiliar de enfermería.
El Centro de Salud de Nanegal, dentro de las prestaciones de salud cuenta con las
especialidades de: Medicina General, Obstetricia y Odontología, atención de emergencias 8
horas diarias y servicio de toma de muestras; además de realizar actividades de promoción,
prevención, curación y rehabilitación (Centro de Salud de Nanegal, 2016).
17
Tabla No. 4 Prestación de Servicios que brinda el Centro de Salud de Nanegal por Grupos Etáreos
Grupo Etáreo Prestación

Controles prenatales, educación
maternal, vacunación, curación,
Mujeres embarazadas
atención preventiva, atención del parto
y posparto
Vacunación, control del niño sano,
Menores de 1 año
suplementación, curación
Vacunación, salud escolar, atención
Niños y Adolescentes odontológica, curación, educación
sexual y planificación familiar
Vacunación, detección oportuna del
Mujeres de edad fértil cáncer, planificación familiar y
anticoncepción, curación
Atención preventiva, curación y
Adultos Mayores
cuidados paliativos
En lo que respecta al acceso a la atención, el Centro de Salud de Nanegal, cuenta con
tres modalidades posibles por las que los usuarios pueden tomar turno para Consulta Externa:
 Citas programadas: El usuario toma su cita a través del Sistema de Agendamiento
externalizado Call Center, llamando al número 171, obteniendo fecha y hora de
atención; pueden acceder a este servicio toda persona que se encuentre residiendo
en el territorio ecuatoriano, sin importar el tipo de seguro al cual este afiliado.
 Asistencia a petición del usuario o “a libre demanda”: El usuario asiste a la unidad
por un problema de salud, sin cita previa en cualquier horario, se le indica que la
atención es a partir de las 14:30 pm; ya que, desde las 7:30 hasta las 14:00 pm se
atiende a pacientes previa cita (Call Center 171) o a su vez, se les solicita esperar por
si algún paciente no llega a su cita programada.
 Asistencia Urgente: La que se lleva a cabo, ante una situación crítica para la vida
del paciente, se realiza de manera prioritaria e inmediata en el centro de salud y de
acuerdo con la capacidad de respuesta se estabiliza o se refiere al Hospital
Nanegalito.
18
Con lo expuesto, esta investigación pretende determinar las dificultades que presentan las
Comunidades de Playa Rica y Meridiano en cuanto a la accesibilidad al Centro de Salud de
Nanegal, a fin de determinar una propuesta que permita a este segmento de la población,
acceder de manera oportuna a una atención, y de esta manera mejorar su calidad de vida.
2. Planteamiento del Problema
La importancia que tiene la salud en las personas y en su estado de bienestar no puede
ser cuestionable; esto se encuentra amparado en la Constitución de la República del Ecuador,
como un derecho ineludible para cada uno de los ecuatorianos; sin embargo actualmente la
inequidad en el acceso a la atención sigue constituyendo uno de los problemas centrales de
los sistemas de salud.
Como parte de la presente investigación se encuentra el Centro de Salud Nanegal,
respecto a la producción durante el año 2016, se han realizado en medicina general 5.950
atenciones siendo la principal causa de morbilidad rinofaringitis aguda, y como principales
emergencias se registran infecciones respiratorias agudas, traumatismos, heridas e
infecciones de órganos blandos; en cuanto a obstetricia se han realizado en total 1.080
atenciones (planificación familiar 40%, control prenatal 25%), y en odontología 2.752
atenciones, siendo su principal causa de morbilidad las caries. (RDACAA, 2016).
Por otro lado existen comunidades que son muy diferentes al área urbana, tal es el caso
de las comunidades de Playa Rica y Meridiano, que presentan una población de 376
habitantes (Centro de Salud de Nanegal, 2016); con una dispersión territorial alta, cuya
densidad poblacional se encuentra 5 habitantes por cada kilómetro cuadrado (Gobierno
Autónomo Descentralizado, 2016), su condición económica es de subsistencia, dando como
resultado diferencias considerables al demandar un servicio de salud frente a otro tipo de
población; la cual se encuentra distribuida de acuerdo a los siguientes grupos de edad:
19
Tabla No. 5 Población Comunidad Playa Rica y Meridiano
Grupos de Edad Meridiano Playa Rica Total

Menores de 1 año 12 18 30
1 a 2 años 16 22 38
1 a 4 años 19 30 49
5 a 14 años 23 35 58
15 a 64 años 64 84 148
65 y mas 32 21 53
Total 166 210 376
Fuente: Unidad de Admisiones – Centro de Salud Tipo A Nanegal
Así mismo, en lo que corresponde a grupos prioritarios, en donde el Estado prestará
especial atención y protección debido a su vulnerabilidad; en las dos comunidades se
encuentran distribuidos de la siguiente manera:
Tabla No. 6 Población Grupos Prioritarios Comunidad Playa Rica y Meridiano
Grupos de Edad (*) Meridiano Playa Rica Total

Personas Diabéticos 4 11 15
Hipertensos 3 8 11
Mujeres Embarazadas 4 6 10
Mujeres en Edad Fértil 29 51 80
Total 40 76 116
(*) Grupos Prioritarios de acuerdo con la población existente en cada comunidad.
Para todos los usuarios de Meridiano y Playa Rica, uno de los principales obstáculos
relacionados a la accesibilidad corresponde a que los horarios de atención que brinda el
Centro de Salud Tipo A de Nanegal, no se encuentra ajustado a la disponibilidad de dichas
comunidades, toda vez que para trasladarse de Playa Rica y Meridiano a Nanegal implica un
recorrido de aproximadamente de 2 a 3 horas respectivamente debido a sus vías de tercer
orden; esto sumado a su condición económica en donde no cuentan con transporte propio
sino acceden al transporte público, el cual debido a sus frecuencias; es decir, un solo horario
20
de salida siendo éste a las 7h00 con retorno a las 14h00, imposibilita el traslado permanente
de usuarios hacia la cabecera parroquial de Nanegal desde dichas comunidades.
Por otro lado, se distinguen otros obstáculos organizativos a la entrada considerados como
aquellos que obstaculizan el contacto inicial con los servicios de salud, mismo que
corresponde al proceso de agendamiento de citas y el tiempo de espera para obtener la
misma, puesto que de acuerdo a las modalidades para obtener un turno; si se lo realiza a
través del Call Center, llamando al 171 para obtener fecha y hora de atención, tarda
aproximadamente mínimo 8 días debido a que las dos comunidades no cuentan con líneas
telefónicas fijas que les permita solicitar una cita en el momento que requieran ser atendidos
por un profesional de salud; únicamente el 20% de ellas cuentan con telefonía celular, pero
debido a la ubicación geográfica la red presenta siempre intermitencias, que no permite una
cobertura eficiente; en cambio, si el usuario se acerca por libre demanda; la atención es a
partir de las 14h30, en donde si quiere acceder a una cita deberá permanecer en la parroquia
de Nanegal puesto que el transporte ya no está disponible posterior a dicho horario; lo que
implica un mayor gasto para el usuario; además que lograrán la atención si no acude un
paciente programado, por lo que alrededor de 2 pacientes no son atendidos (Centro de Salud
de Nanegal, 2016).
Sin embargo, ante estas deficiencias organizativas en la oferta de servicios, los usuario
de estas dos comunidades, a fin de contar con una cita médica el 95% (Gobierno Autónomo
Descentralizado, 2016) de dicha población siguen acudiendo personalmente al Centro de
Salud, donde la mayoría de los casos; no es atendido el mismo día sino agendado para otra
fecha; salvo en una situación crítica que corra el riesgo la vida del paciente, se realiza de
manera prioritaria e inmediata en el centro de salud y de acuerdo a la capacidad de respuesta
se estabiliza o se refiere al Centro de Salud de Nanegalito o a su vez a un Hospital General
que pueda resolver determinado tipo de enfermedad.
21
Es así como se distinguen obstáculos organizativos a la entrada considerados como
aquellos que obstaculizan el contacto inicial con los servicios de salud como el proceso de
agendamiento de citas y el tiempo de espera para obtener misma (Comes, 2006).
Así mismo, las vías de acceso en mal estado, la falta de transporte público, el
desconocimiento de como ingresar al sistema de salud, las costumbres ancestrales, la
dispersión poblacional y de territorio, la falta de educación, la baja situación económica, la
baja cobertura de señal telefónica, la inercia en la rutina asistencial, entre otros; conlleva a
que los pobladores de las comunidades rurales dispersas de Playa Rica y Meridiano ubicadas
a 3 horas aproximadamente en el noroccidente de Quito, tengan dificultad para ser atendidos
oportunamente en el centro de salud de Nanegal.
Estas barreras antes descritas se ve evidenciadas en las atenciones brindadas por el
Centro de Salud de Nanegal, ya que cuenta con un porcentaje realmente bajo de trabajo
extramural en las comunidades de Meridiano y Playa Rica, es decir, no se realizan
actividades fuera del establecimiento de salud orientadas a la promoción y prevención de
enfermedades, o a su vez la población debido a todos los obstáculos antes descritos no acude
por atenciones preventivas, comprobándose en el siguiente cuadro en donde se describe el
porcentaje de cobertura y concentración dependiendo del caso para cada grupo de atención:
Tabla No. 7 Cobertura Atenciones Preventivas Comunidades Playa Rica y Meridiano Año 2016
%
Estándar Atención
Grupo Actividades Detalle Normal Población Efectiva
(Anual) Primer
Semestre
Primeras 100% 17%
Control Niño sano Concentración
de la atención 6 1
B.C.G 100% 33%
Menor de 1 100%
Pentavalente 1 30 40%
año
Pentavalente 2 100% 32%
Vacunas
Pentavalente 3 100% 31%
P.V.O. 1 100% 39%
P.V.O. 2 100% 31%
22
%
Estándar Atención
Grupo Actividades Detalle Normal Población Efectiva
(Anual) Primer
Semestre
P.V.O 3 100% 31%
De 1-2 años Vacuna SRP 100% 38 39%
Primeras 25% 9%
Control de niño sano Concentración
De 1 a 4 años de la atención 4 49 0,5
Refuerzo DPT 100% 9%
Vacunación
Refuerzo PVO 100% 9%
Control Escolar (5-9 años) 100% 38%
De 5 a 14 años 58
Atención Odontología 5-9 años escolares 50% 4%
10 a 14 años Control Adolescentes 51% 12 2%
Primeras 100% 20%
Control Prenatal Concentración
de la atención 5 2
Atención Vacuna DT (2d + R) 100% 15%
10
Embarazadas
Atención del parto 100% 15%
Atención del posparto 100% 15%
Atención odontológica 50% 15%
Primeras 10% 3%
Regulación de la
fecundidad Concentración
80
Mujeres en de la atención 5 1
Edad Fértil Vacuna DT 100% 13%
Diagnóstico Papanicolau (Cuello de Útero) 10% 4%
Oportuno de 80
Cáncer Examen mamario 10% 2%
Como se describió en líneas anteriores, existen grandes obstáculos que impiden la
medicina preventiva en la Atención Primaria (APS) para las dos comunidades, la propia
estructura asistencial y organizativa actualmente actúa como un freno ante la implementación
de nuevas actividades de prevención (Comes, 2006).
Hoy en día no cuentan con una planificación en territorio, por lo que no se destina brigadas
para que acudan a comunidades lejanas; los profesionales de salud se concentran en atender
únicamente a pacientes previa cita, y de libre demanda de ser el caso que tenga espacio en
su agenda dentro del establecimiento de salud.
23
En lo que se refiere a atenciones curativas, específicamente a enfermedades crónicas no
trasmisibles como hipertensión y diabetes; considerando que son la segunda y cuarta causa
de muerte respectivamente (Gobierno Autónomo Descentralizado, 2016); actualmente en
dicha comunidad existen 15 pacientes diabéticos y 11 hipertensos (Centro de Salud de
Nanegal, 2016), de los cuales únicamente el 27% y 45% de dichos pacientes presentan un
control adecuado; que de acuerdo a la investigación realizada en la Junta Parroquial concluye
que las causas que afectan a un acceso efectivo a la prestación de servicios de salud son las
mismas especificadas en líneas precedentes.
Desde este marco, la presente investigación tiene como objeto evaluar el acceso a los
servicios de salud de primer nivel por parte de las comunidades del sector rural de Playa Rica
y Meridiano así como también la implementación de estrategias que permitan solventar las
posibles dificultades que este segmento de la población presenta considerando sus
condiciones y la diversidad de sus necesidades.
3. Marco Conceptual
3.1. El Sistema Nacional de Salud
El marco legal ecuatoriano refleja la conceptualización del Sistema Nacional de Salud
(SNS) y sus funciones en la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud, y detalla en su
artículo 2 que tiene por finalidad mejorar el nivel de salud y vida de la población ecuatoriana
y hacer efectivo el ejercicio del derecho de la salud. Estará constituido por las entidades
públicas, privadas, autónomas y comunitarias del sector salud, que se articulan
funcionalmente sobre la base de principios, políticas, objetivos y normas comunes (Ávila,
Briceño, & Benítez, 2010).
24
En el Sistema Nacional de Salud la atención primaria de salud (APS) es una estrategia
que surge en la década de los 70 basada en los principios de justicia social, relacionada con
la democratización de los servicios de salud, representa el primer contacto de los individuos,
la familia y la comunidad ya que lleva lo más cerca posible la atención al lugar donde residen
y trabajan los individuos; constituyendo el primer elemento de un proceso permanente de
asistencia sanitaria. Esta estrategia ha generado en el transcurso de estos años procesos de
reformas del sector en casi todos los países de América Latina (Ávila, Briceño, & Benítez,
2010).
3.2. El Sistema Nacional de Salud y el Primer Nivel de Atención
En el país el Sistema Nacional de Salud se ha caracterizado por estar fragmentado,
centralizado y desarticulado en la provisión de servicios de salud, otra de sus características
ha sido la preminencia del enfoque biologista - curativo en la atención; centrado en la
enfermedad y la atención hospitalaria; con programas de salud pública de corte vertical que
limitan la posibilidad de una atención integral e integrada a la población (Ministerio de Salud
Pública, 2013, pág. 23).
En este sentido como parte de los objetivos estratégicos para el fortalecimiento del Modelo
de Atención Integral en Salud se determina acercar los servicios de salud a la comunidad
reduciendo las barreras de acceso, disminuyendo la inequidad, fortaleciendo la capacidad
resolutiva del primero y segundo nivel, organizando la funcionalidad del sistema de manera
tal que se garantice que el primer nivel atención se constituya en la puerta de entrada
obligatoria al sistema de salud y que los hospitales, dependiendo de su capacidad resolutiva
se conviertan en la atención complementaria del primer nivel de atención (Ministerio de Salud
Pública, 2013).
25
El primer nivel de atención es el más cercano a la población, facilita y coordina el flujo de
pacientes dentro del Sistema, garantiza una referencia y contrarreferencias adecuada,
asegura la continuidad y longitudinalidad de la atención. Promueve acciones de Salud Pública
de acuerdo con las normas emitidas por la autoridad sanitaria nacional. Es ambulatorio y
resuelve problemas de salud de corta estancia (Ministerio de Salud Pública, 2013, pág. 85).
Este nivel de atención, por su contacto directo con la comunidad debe cubrir a toda la
población, este nivel debe resolver las necesidades básicas y/o más frecuentes de la
comunidad. Los servicios darán atención integral dirigida a la familia, individuo y comunidad,
enfatizando en la promoción y prevención. Estas actividades serán intra y extramurales
(Ministerio de Salud Pública, 2013, pág. 86).
3.2.1. Estructura Organizativa del primer Nivel de Atención
El talento humano mínimo requerido del Centro de Salud tipo A2 de acuerdo a la Dirección
Nacional de Atención del Primer Nivel en Salud son: 3 personas -1 médico, 1 enfermera y 1
TAPS- no obstante, según la programación y necesidad podrán asignarse también: 1
odontólogo (salud oral), 1 obstetriz (atención ambulatoria), 1 asistente de farmacia
(dispensación de medicamentos), 2 analistas de admisión (admisión y archivo), 1 tecnólogo
en laboratorio o profesional médico; dependiendo de la población asignada a la unidad
operativa, del número del mobiliario instalado y de la disponibilidad de talento humano en el
territorio. La atención es de ocho horas en horarios que acceda la población (Ministerio de
Salud Pública, 2013).
En el caso de los Centro de Salud Tipo A, se presenta la estructura determinada por el
Ministerio de Salud:
26
Tabla No. 8 Estructura Organizacional de Centros de Salud Tipo A
Población de
Responsabilidad 2001 a 10.000 personas
Atención integral de medicina familiar
Cartera de Servicios Promoción de salud y prevención de la enfermedad
Salud oral
Médico
Enfermera / o 1 por cada 1.500 a 2.500 habitantes
1 por cada 5000 habitantes
Talento Humano Odontóloga/o (itinerante)
Otros profesionales de
salud 1
Asistentes Administrativos 1a4
Fuente: Viceministerio de Gobernanza – MSP – 2013
3.3. Calidad de los Servicios de Salud
Una atención sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades de salud
(educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la población,
de una forma total y precisa y destina los recursos (humanos y otros), de forma oportuna y
tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite (Organización Mundial de la
Salud, 2014).
Sin embargo, mientras exista un contexto desfavorable como: geografía dispersa, baja
densidad poblacional, envejecimiento de la población, infraestructuras obsoletas, servicios
básicos insuficientes; cada realidad merece un tratamiento en donde el criterio de costo no
impere ante el criterio de efectividad (Organización Mundial de la Salud, 2014).
La población dispersa es la que se encuentra principalmente ubicada en el sector rural
que por su naturaleza tiene actividades relacionadas propias del campo, como: agricultura,
ganadería, entre otras. Domiciliadas distantes lo cual genera dificultad para movilizarse con
facilidad, dando prioridad a temas laborales que la salud, educación (Organización Mundial
de la Salud, 2014).
27
3.4. Modelo de Atención Integral en Salud
El Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAISFCI)
es el conjunto de estrategias, normas, procedimientos, herramientas y recursos que al
complementarse, organiza el Sistema Nacional de Salud para responder a las necesidades
de salud de las personas, las familias y la comunidad – el entorno, permitiendo la integralidad
en los niveles de atención en la red de salud. (Ministerio de Salud Pública, 2013)
Gráfico No. 3 Modelo de Atención Integral de Salud - MAIS
Fuente: Modelo de Atención Integral de Salud – 2012
Por tanto el MAIS-FCI define como van a interactuar los actores de los sectores público y
privado, los miembros de la red de servicios de salud y la comunidad para llevar a cabo
acciones conjuntas que permitan dar soluciones integrales a las necesidades o problemas de
salud de la comunidad contribuyendo de esta manera a mejorar su calidad de vida (Ministerio
de Salud Pública, 2013).
28
3.4.1. La Atención Primaria de Salud Renovada
La APS-R es una estrategia que orienta el desarrollo de los sistemas de salud. Su
implementación como todo proceso social, ha estado sujeta a las contradicciones e intereses
económicos y políticos que configuran las formas de organización de las sociedades; este
tipo de estrategia consiste en reorientar el modelo de atención hacia un enfoque integral en
el que las acciones de prevención y promoción de la salud son los ejes fundamentales así
como la construcción de políticas públicas saludables, intervenciones intersectoriales, la
promoción de estilos de vida y espacios saludables, y la participación activa de la población.
(Ministerio de Salud Pública, 2013)
Así mismo, se establece que la estrategia de Atención Primaria de Salud, debe ser la base
de la organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública
Integral de Salud. Este mandato implica reorientar el modelo de atención hacia un modelo
que fortalezca la promoción y la prevención; implementar estrategias que permitan el acceso
equitativo y continuo a servicios integrales de salud, que se adecuen a las necesidades y
demandas de la población, reconociendo y dando respuesta a las especificidades que
devienen de la diversidad étnica y cultural, del momento del ciclo vital, de género y territorial.
Implica también la articulación intersectorial y la participación ciudadana en torno a procesos
de desarrollo y mejoramiento de la calidad de vida. La Atención Primaria no significa
exclusivamente servicios en el I nivel de atención, sino que considera que el I nivel de atención
es la puerta de entrada a los otros tres niveles más complejos de atención (Ministerio de
Salud Pública, 2013).
29
3.4.2. Equipos de Atención Integral de Salud
Los Equipos de atención Integral de Salud constituyen el eje fundamental de la
implementación del MAIS, constituyen el conjunto de recursos profesionales de atención y
gestión que permiten cumplir con los objetivos y metas (Ministerio de Salud Pública, 2013).
Un equipo es definido como aquel grupo de personas que realizan diferentes aportaciones,
con una metodología compartida, de cara a un objetivo común. Cada miembro del equipo
tiene claramente asumidas sus propias funciones, así como los intereses comunes del
colectivo y todos los componentes comparten la responsabilidad de los resultados (Delgado
Gallego & Vásquez Navarrete, 2006).
A continuación se presenta los factores que influyen en la conformación del equipo:
Gráfico No. 4 Factores que influyen en la conformación Equipo de Atención Integral
Normativa de la Autoridad
Realidad Territorial
Sanitaria
Número de Habitantes
Estándares de
Licenciamiento
Ubicación rural o urbana
Concentración y dispersión
de la población
Tipología de la Unidad
Condiciones de acceso
geográfico (tipo de vías,
tiempo de acceso)
Fuente: Modelo de Atención Integral de Salud
30
En el primer nivel de atención, la composición de los equipos de atención integral de salud
debe ajustarse a las características concretas del sistema y la comunidad que atiende. Por
tanto, para el sistema de salud ecuatoriano se han definido los siguientes estándares.
 A nivel urbano: Un médico/a, una enfermera/o y un TAPS por cada 4000 habitantes.
 A nivel rural: Un médico/a, una enfermera/o y un TAPS por cada 1500 a 2500
habitantes. (Ministerio de Salud Pública, 2013)
3.5. Accesibilidad a Servicios de Salud
Entendida como componente de la oferta y del proceso de evaluación de servicios de
salud, se considera accesibilidad como el grado de ajuste entre las necesidades de los
usuarios y los recursos de la atención de salud. La accesibilidad representa la relación
funcional entre los obstáculos en la busca y obtención de cuidados resistencia y las
capacidades correspondientes de la población para superar tales obstáculos, conocido como
el poder de utilización (Sánchez Torres, 2015).
La accesibilidad debe ser comprendida, además, considerando los requisitos específicos
de análisis que son diferentes para cada nivel de complejidad (atención primaria, media y
alta). Con relación a la atención primaria, son consagradas, como características importantes,
las funciones relacionadas con la continuidad y el vínculo entre los equipos de salud y los
usuarios, la integralidad de la atención en sus aspectos de coordinación y cobertura de los
cuidados ofrecidos, el enfoque familiar y comunitario y la accesibilidad. La accesibilidad
representa una dimensión relevante sobre la equidad en los sistemas de salud y uno de los
principales atributos de la atención primaria de salud (Sánchez Torres, 2015).
Por otro lado, otro autor define a la accesibilidad como: “La accesibilidad o accesibilidad
universal es el grado en el que todas las personas pueden utilizar un objeto, visitar un lugar
31
o acceder a un servicio, independientemente de sus capacidades técnicas, cognitivas o
físicas” (Proaño, 2013).
En el área de la salud se valoran diferentes tipos de accesibilidad, que permiten brindar
de manera adecuada los servicios de salud, para que estos sean proporcionados deben
cumplir los requerimientos de todas las personas que requieren este servicio para un
tratamiento integral, se debe tomar en cuenta que los sectores vulnerables deben tener una
mayor facilidad en el acceso a todos los servicios (Proaño, 2013).
La accesibilidad es la forma de conocer los medios que necesita el paciente para que el
servicio que se le está brindando sea eficiente. Aunque en los lugares bien provistos los
individuos pueden acceder con facilidad a cualquier servicio, existen las poblaciones rurales
que dependen de varios factores antes de poder acceder a un servicio, siendo este sea
gratuito (Goodall, 1987).
Finalmente, a accesibilidad se puede definir como la facilidad de llegar desde un punto
geográfico a un sitio de interés social o económico (Mariño, 2007).
3.5.1. Tipos de Accesibilidad
Las modalidades de atención para llegar con más oportunidad a las poblaciones lejanas
son: Intramural, consideradas aquellas que se realizan en el consultorio dentro del centro de
salud y Extramural, las que se realizan en la comunidad o donde se encuentre el paciente.
(Comes, 2006).
32
Para ellos se requiere mencionar que la accesibilidad se mide de acuerdo con criterios de:
 Accesibilidad geográfica, también conocida como accesibilidad física: Los
establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance geográfico
de todos los sectores de la población, no depende exclusivamente del servicio de
salud, sino de una intervención intersectorial con participación de la comunidad,
representa la facilidad en llegar desde un lugar definido hasta los servicios de salud
que en términos de factibilidad deben representar el menor gasto de bolsillo y el menor
tiempo posible por parte de los pacientes (Escalona & Díez, 2002).
Dentro de la tipología estandarizada del Ministerio de Salud Pública, en base a los
criterios geográficos, poblacionales y epidemiológicos, el Centro de Salud de Nanegal
se lo considera con tipología A, en donde su población es de 3.048 habitantes
(Geosalud 3.3.0, 2012 - 2018); de los cuales alrededor del 50% de ésta se encuentra
dispersa, en donde cuentan con un equipo de atención integral en salud sin embargo
planificación de actividades extramurales no se realizan de manera efectiva.
 Accesibilidad económica también conocida como asequibilidad: se refiere a los
pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los factores
determinantes básicos de la salud deberán basarse en el principio de la equidad
y ser proporcionales a los ingresos financieros de los hogares, pese a que la atención
hasta cierto grado es gratuita existen condiciones que implican un gasto económico
extra que afecta directamente a la población, además de las complicaciones que se
presentan cuando no existen los medicamentos necesarios, o la necesidad de
exámenes complementarios para el diagnóstico definitivo. (Escalona & Díez, 2002).
Según el representante de cada comunidad el asistir al Centro de Salud implica un
gasto promedio individual de 15 dólares, en lo correspondiente a transporte se
33
requiere 5 dólares; adicional un promedio del 50% de las atenciones requieren
comprar alguna medicación y/o dispositivo médico, que oscila de 5 a 10 dólares; es
por ello que considerando el nivel económico bajo de las dos comunidades, estos
gastos acarrea que la población se enfoque buscar una atención médica por
enfermedades mucho más complicadas, dejando de lado atenciones preventivas y/o
enfermedades menos complejas.
 Accesibilidad socio-cultural: tomando en cuenta que el Ecuador es un país
pluriétnico lo que a la vez lo convierte en pluricultural, esta es una de las barreras que
tienen los sistemas de salud pues no se sienten en confianza de acudir a un
establecimiento de salud que no comprende sus creencias, que en su defecto que
prohíbe o exige una u otra forma de vida diferente a la cultura del paciente, además
la consciencia social y el auto cuidado que no es una prioridad en la mayoría de
culturas que conforman el Ecuador (Escalona & Díez, 2002).
 Accesibilidad funcional-organizativa: la misma que se resuelve directamente de
una sola vía, a través de la gestión de recursos humanos, económicos, tecnológicos;
y que sin embargo no se encuentra descentralizada lo cual genera un limitante hasta
su obtención, es particularmente necesario que la población acuda a los procesos de
rendición de cuentas y más reuniones de organización en salud para dar a conocer
sus demandas y saber directamente hasta donde técnicamente se puede proceder.
Todo como un proceso democrático y de reducción de inconformidades y gastos
directos para la población en general y para las instituciones estatales (Escalona &
Díez, 2002).
Esta barrera demuestra diferencias considerables en los tiempos de espera para los
usuarios que desean atenderse en el Centro de Salud de Nanegal, más aún a los que
corresponden a territorios dispersos por los inconvenientes en cuanto a transporte,
34
situación económica y principalmente la organización del establecimiento de salud;
igualmente resulta inconveniente observar que los pacientes deben acudir a horas de
la mañana al centro de salud, para obtener un turno de atención; y en caso contrario,
si por algún motivo pacientes agendados no llegan al centro de salud después del
tiempo fijado para la cita; puede ser atendido; caso contrario dicha espera no trae
ningún resultado, por lo que no se le garantiza al paciente la asistencia médica,
violando su derecho a la salud inmediata.
3.6. Sectores Rurales y Accesibilidad al Primer Nivel de Atención
Es útil recordar que el geógrafo británico Paul Cloke ideó el popular modelo conceptual
del “círculo vicioso del despoblamiento” pretendía con él describir la problemática de las áreas
rurales, incluida la infra provisión de servicios en comparación con los espacios más
densamente poblados; relacionaba dicha infra provisión con procesos de racionalización
productiva, incitados a su vez por una desfavorable evolución demográfica; describía también
el modelo cómo los efectos de la racionalización no hacían sino agravar la ya poco atractiva
situación de las áreas rurales y la falta crónica de empleos para sustituir a los agrarios, de lo
que derivaba –cerrándose el círculo imaginario– un nuevo descenso poblacional (Cloke,
2010).
El fortalecimiento del Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque Familiar,
Comunitario e Intercultural – MAIS incorporando la estrategia de Atención Primaria de Salud
Renovada (APS-R), es uno de los ejes prioritarios del proceso de transformación del sector
salud, su organización e implementación debe responder a las nuevas demandas y
necesidades de salud del país que devienen de los cambios en el perfil demográfico y
epidemiológico, a la necesidad de superar las brechas en el acceso a servicios integrales de
salud; consolidar la articulación de la Red Pública y Complementaria de Salud , así como el
35
fortalecimiento de la capacidad resolutiva del primero, segundo y tercer nivel de atención
(Ministerio de Salud Pública, 2013).
La APS- R es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas,
científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos
y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y
el país puedan soportar, en toda y cada una de las etapas del desarrollo con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación (Ministerio de Salud Pública, 2013).
Es función central y núcleo principal del Sistema Nacional de Salud, es parte del desarrollo
social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel el contacto de los
individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo más cerca
posible la atención al lugar donde residen y trabajan las personas y constituyen el primer
elemento de un proceso de asistencia sanitaria (Ministerio de Salud Pública, 2013).
Así mismo, según la geografía de la salud, se puede optimizar los servicios de salud
mediante un análisis social, económico y de infraestructura de la salud, y el Estado
ecuatoriano lo está realizando a través del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar,
Comunitario e Intercultural (Ministerio de Salud Pública, 2013); el mismo que ayuda al
análisis de las desigualdades que se encuentran a nivel local; tomando en cuenta la
mortalidad, morbilidad , discapacidad, nivel de educación, riesgos, medicina ancestral, tipo
de actividades económica, equipamiento o infraestructura médica, los cuales son
explicaciones posibles de la limitación al acceso de la población en salud (Ramírez, 2004).
3.7. Modelo descriptivo de los problemas de accesibilidad de las comunidades de
Meridiano y Playa Rica
36
Para el presente caso de estudio se ha considerado el modelo de Donabedian mismo que
se encarga de analizar la accesibilidad, en donde explícitamente se menciona a la
accesibilidad como una característica de los recursos de atención a la salud; este modelo
constituye un factor mediador entre la capacidad de producir servicios y la producción o el
consumo real de dichos servicios; restringiendo su concepto al dominio más estrecho posible,
considerando los procesos culturales, actitudinales, cognoscitivos y conductuales inherentes
a la atención médica (Frenk, 1985).
Este modelo se presenta la sucesión esquemática de los acontecimientos desde el
momento en que surge la necesidad de la atención médica hasta el momento en que se inicia
o se continúa la utilización de servicios médicos; el análisis se centra entonces en los factores
que obstaculizan o facilitan los procesos de búsqueda y obtención de esta. Una ampliación
sencilla de este enfoque es incluir, en el dominio de “accesibilidad” no sólo el contacto inicial
con el sistema de atención médica, sino también los contactos continuados a lo largo de un
episodio (Frenk, 1985).
Con lo antes expuesto, se presenta las distintas causas que actualmente dificultan contar
con un acceso efectivo a los servicios de salud, por parte de las comunidades de Playa Rica
y Meridiano, mismos que se describen en el siguiente gráfico:
37
Gráfico No. 5 Modelo Descriptivo Problemas de Accesibilidad Comunidades Playa Rica y Meridiano
Deseo de atención • Tiempo de Inicio de atención • Tiempo de

desplazamiento espera para
• Problema de salud
sentido • Tiempo de espera obtener cita
• Creencias sobre para obtener cita • Tiempo en la subsecuente
salud sala de espera
• Confianza en el
sistema
Necesidad de • Tolerancia al dolor Búsqueda de Continuidad de la
atención atención atención
1. Horarios establecidos para atenciones no adaptados a los

requerimientos de la Comunidad de Playa Rica y Meridiano.
2. No se realizan actividades fuera del Centro de Salud Nanegal
orientadas a la promoción y prevención.
3. Tiempos de espera de alrededor 8 días para agendamiento de citas.
4. No existe un control y seguimiento adecuado a pacientes con
enfermedades crónicas no transmisibles.
5. Cobertura baja en atenciones preventivas en las dos comunidades.
6. Situación económica de la población correspondiente a los quintiles
bajos.
Dominio estrecho
1. Creencias ancestrales para temas preventivos y/o 1. Grandes distancias entre Comunidad Playa Rica y Meridiano y el
curativos en salud. Centro de Salud de Nanegal.
2. Dispersión territorial y vías en mal estado de las 2. No existe acceso al servicio telefónico por parte de las
comunidades Playa Rica y Meridiano hacia la parroquia de comunidades.
Nanegal. 3. Cultura de las personas poco enfocada a temas preventivos de
3. Horarios de transporte con frecuencias cortas de retorno salud.
Dominio intermedio
Dominio amplio
Adaptado por: Escudero, Irene
38
4. Alternativas de Cambio
4.1. Listado de Alternativas
Las comunidades lejanas de Meridiano y Playa Rica, presentan características que
influyen en su acceso a las prestaciones ofertadas por parte del Centro de Salud, destacando
entre otras: el horario del transporte público, baja cobertura de servicio telefónico y su
distancia al centro de salud; así mismo, la unidad operativa no cuenta con: horario de atención
adaptado para pobladores de éstas comunidades y una planificación de actividades
extramurales permanente.
Con éste antecedente y una vez analizada de manera participativa la problemática con el
equipo de investigación, se establecieron las siguientes estrategias de cambio, que aborden
las barreras de accesibilidad geográfica y por otro, la accesibilidad organizativa:
 Establecer un cronograma de brigadas médicas y visitas domiciliarias a las
poblaciones de Playa Rica y Meridiano.
 Establecer una red local de prestadores de salud para brindar mayor cobertura a la
población.
 Cambiar el mecanismo de agendamiento.
 Formar un grupo de apoyo de transporte comunitario.
 Gestionar la asignación periódica de una unidad de salud móvil.
39
4.2. Priorización de Alternativas de Cambio
Con el objeto de priorizar las alternativas, se seleccionaron criterios para su calificación,
conforme la opinión de cada participante del equipo de investigación, de acuerdo con la
siguiente escala:
Tabla No. 9 Criterios de priorización de alternativas de cambio
Parámetro de
Alternativas Definición de Alternativa
Calificación
0 = Baja
Importancia con relación al grado de influencia
Relevancia 1 = Media
sobre el problema
2 = Alta
0 = Baja
Factibilidad económica Disponibilidad de recursos para efectuar la actividad 1 = Media
2 = Alta
0 = Baja
Factibilidad política Apoyo de las autoridades 1 = Media
2 = Alta
0 = Largo Plazo
Resultados Resultados en el mejor tiempo posible 1 = Mediano Plazo
2 = Corto Plazo
0 = Efectos Bajos
Urgencia Alternativa que debe implementarse lo antes posible 1 = Efectos Medios
2 = Efectos Altos
Una vez realizada la calificación de las alternativas de cambio, por parte del equipo de
investigación, se obtienen los siguientes resultados:
40
41
Tabla No. 10 Priorización de Alternativas de Cambio
Factibilidad
Factibilidad
Resultados
Relevancia
económica
Urgencia
política
Total
No. Alternativas
1 Establecer un cronograma de brigadas médicas y visitas

2 0 2 2 1 7
domiciliarias a las poblaciones de Playa Rica y Meridiano.
2 Establecer una red local de prestadores de salud para brindar

2 0 1 0 1 4
mayor cobertura a la población.
3 Adaptar el mecanismo de agendamiento para usuarios de

2 2 2 2 2 10
comunidades lejanas
4 Formar un grupo de apoyo de transporte comunitario.

2 0 1 0 1 4
5 Gestionar la asignación periódica de una unidad de salud móvil

2 2 2 1 1 8
Una vez calificados los criterios, el equipo de investigación decide implementar las
actividades que obtuvieron un total de 8 y 10 puntos:
 Adaptar el mecanismo de agendamiento para usuarios de comunidades lejanas
 Gestionar la asignación periódica de una unidad de salud móvil
5. Hipótesis de Cambio
Mediante la adaptación del mecanismo de agendamiento para usuarios de comunidades
dispersas y la visita periódica de una unidad de salud móvil, mejorará el acceso de los
usuarios de las poblaciones rurales dispersas de Meridiano y Playa Rica a la Consulta Externa
del Centro de Salud de Nanegal.
42
6. Objetivos
6.1. Objetivo General
Mejorar el acceso de los usuarios de las poblaciones rurales dispersas de Meridiano y
Playa Rica, a la atención del centro de salud Nanegal entre junio a diciembre del 2016.
6.2. Objetivos Específicos
 Evaluar la adaptación del mecanismo de agendamiento para usuarios de
comunidades dispersas de Meridiano y Playa Rica entre junio a diciembre del 2016
en el Centro de Salud de Nanegal.
 Analizar la visita de una unidad móvil, a las poblaciones rurales dispersas de
Meridiano y Playa Rica.
 Analizar los cambios en el acceso de pacientes de las poblaciones rurales dispersas
de Meridiano y Playa Rica que asistieron al Centro de Salud de Nanegal entre junio a
diciembre del 2016.
7. Matriz de Instrucciones Operativas
Tabla No. 11 Matriz de Instrucciones Operativas
Monitore
Estrategia Actividad Tarea Responsable Lugar Insumos
o
Realiza talleres Realizar la lista Sala de
con el equipo de de asistentes. reuniones
Adaptar el investigación Enviar
mecanismo para elaborar un Laptop
invitaciones
de mecanismo de
Centro de Infocus
agendamient agendamiento Equipo de
Salud de No aplica
o para para paciente de investigación
Elaborar el Nanegal
usuarios de comunidades
comunidades lejanas mecanismo de Registro de
lejanas agendamiento asistentes.
43
Monitore
Estrategia Actividad Tarea Responsable Lugar Insumos
o
Cartelera
Socialización del
mecanismo de Computador
Elaborar Centro de
agendamiento
documento de Investigador Salud de No aplica
para paciente de Registro de
socialización Nanegal
comunidades recepción
lejanas. de
documento.
Realizar matriz
de recolección
Evaluación de de datos Computador
Centro de
aplicación de Equipo de
Salud de Semanal
mecanismo de Levantamiento investigación
Nanegal
agendamiento de la
Registro de
información
asistentes
Invitación a
presidentes de
las
Reunión de Investigadora,
comunidades y
planificación de presidentes de Computador
equipo de salud Poblacione
visitas de una comunidades y
del Centro de s de Playa
unidad móvil a las equipo de salud No aplica
Salud de Rica y
poblaciones de del Centro de
Nanegal Meridiano
Playa Rica y Salud de
Meridiano Nanegal
Elaboración de Registro de
plan de visitas asistentes
Solicitud de
aprobación y Centro de
Elaboración de
Gestionar la envió de pedido Investigadora Salud de No aplica Computador
documento
asignación de una unidad de Nanegal
periódica de salud móvil
una unidad Envío de plan
de salud de visitas a
móvil Coordinación de
presidentes de
visita de unidad
las Centro de
móvil de salud a Quincen Computador
comunidades Investigadora Salud de
las comunidades al a
Solicitud de Nanegal
de Meridiano y
información de
Playa Rica
atenciones
realizadas
Elaboración del
instrumento de
evaluación
Reuniones de Recopilación Centro de
Equipo de Computador
evaluación de de datos Salud de Mensual
investigación a
atenciones Nanegal
Elaboración de
informe de
resultados
Fuente: Trabajo de Campo
44
8. Metodología
8.1. Tipo de Investigación
En primera instancia se realizó un diagnóstico general y un diagnóstico a profundidad del
Centro de Salud de Nanegal y su sistema local de salud, los mismos que estaban
direccionados a garantizar la accesibilidad a los servicios de salud y a la mejora del estado
de salud de la población en el Centro de Salud de Nanegal, con la finalidad de identificar los
problemas de salud de los habitantes de Playa Rica y Meridiano, utilizando la metodología de
investigación acción.
La investigación acción se caracteriza por ser un método participativo y continuo; lo más
importante es que permite comprometer e interactuar con cada uno de los actores en el
sistema de salud y de esta manera identificar los problemas que están aquejando al mismo;
y por consiguiente desarrollar, construir e implementar alternativas de cambio y estrategias
para lograr cambios.
En segundo lugar, se conformó un equipo de investigación integrado por: un médico
general, un odontólogo, una administradora técnica (Estadística) e investigadora; además, de
los actores locales (presidentes de las comunidades, representantes de la Policía Nacional y
Junta Parroquial), para el desarrollo del plan e intervención en salud a nivel local.
Con este grupo en un periodo de 6 meses, entre enero y junio del 2016, se realizaron tres
reuniones, en las que se dio a conocer la situación de salud actual de la parroquia de Nanegal.
En estas reuniones, después de presentar el diagnóstico general y a profundidad, con la
técnica de lluvia de ideas, se identificaron los principales problemas de salud, los cuales
45
fueron priorizados con base en esta información y de acuerdo con la priorización, factibilidad
y nivel de resolución se desarrolló un plan local de salud (PLS).
Conforme al PLS, se expusieron las alternativas y soluciones a las cuales se
comprometieron todos los participantes de las reuniones de trabajo (grupo de investigación y
comunidad), de allí se seleccionó como principal inconveniente la accesibilidad a los servicios
de salud para las poblaciones rurales dispersas, con énfasis en las más lejanas.
El análisis respectivo del plan, determinó como eje principal de intervención las siguientes
estrategias de intervención: la contratación de un médico familiar para mejorar el acceso y
cobertura dentro del servicio de consulta externa, la implementación de un grupo de apoyo
de transporte comunitario y la oferta de atenciones ambulatorias extramurales por medio de
una unidad móvil.
Finalmente la tercera instancia de la investigación concluye con un estudio retrospectivo y
prospectivo a la investigación de cohorte histórico por medio de un diseño correlacional, la
misma que permite determinar la asociación entre la accesibilidad y la frecuencia de
asistencia al establecimiento de acuerdo al riesgo y morbilidad crónica del paciente, las
variables que se incluyen en el análisis de correlación, es el tipo de diagnóstico y frecuencia
de asistencia al establecimiento, reportados por medio del Registro Diario Automatizado de
Consultas y Atenciones Ambulatorias (RDACAA).
46
8.2. Población
8.2.1. Universo y Muestra
Con el objeto de evaluar una de las estrategias propuestas, con respecto a la adaptación
del mecanismo de agendamiento y la visita de una unidad de salud móvil a las poblaciones
de Meridiano y Playa Rica se toma como población de estudio todos los pacientes que residen
en Meridiano y Playa Rica, atendidos de junio a diciembre del 2016 en el Centro de Salud de
Nanegal y en la unidad de salud móvil, siendo atendidos un total de en el Centro de Salud
de Nanegal y un total de atendidos en la unidad móvil.
8.2.2. Criterios de Inclusión y Exclusión
Tabla No. 12 Criterios de Inclusión y Exclusión
Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión

Pacientes atendidos en el Centro de Salud de Pacientes atendidos que no
Nanegal que residen en las comunidades de residen en las comunidades de
Playa Rica y Meridiano Playa Rica y Meridiano
Pacientes atendidos en la unidad de salud móvil Pacientes que asisten de otras
de las comunidades de Playa Rica y Meridiano comunidades.
8.3. Métodos e Instrumentos de Recolección de Datos
Los instrumentos de recolección de información fueron los siguientes: cuaderno de campo,
matriz de recolección de información y actas de reuniones. La recolección de la información
se desarrollará por medio de la siguiente técnica:
 Revisión de datos estadísticos de producción del Centro de Salud de Nanegal
obtenido del Registro Diario Automatizado de Consultas y Atenciones Ambulatorias
47
(RDACAA) de los meses de Junio a Diciembre del 2016, de atenciones de usuarios
de las comunidades de Playa Rica y Meridiano.
 Revisión de datos estadísticos de producción de la unidad de salud móvil de los meses
de Junio a Diciembre del 2016, de atenciones de usuarios de las comunidades de
Playa Rica y Meridiano.
8.4. Análisis de Datos
La información fue analizada en una base creada en el programa Excel, presentando los
datos mediante gráficos y tablas, de estadísticos de medidas de tendencia central y
dispersión.
8.5. Aspectos Bioéticos
La investigación utilizará datos que se encuentran registrados por medio del RDACAA, no
incluye la participación de los pacientes directamente que pueda evidenciar algún tipo de
riesgo.
De la misma manera se debe mencionar que se respetará la confidencialidad de los datos
en referencia a la identificación del paciente, los mismos no serán utilizados individualmente,
de tal forma que se direccione a identificarlos, la utilización de los datos generales de
atenciones preventivos y de morbilidad, no incluirá la difusión de datos confidenciales, si no
que serán utilizados de forma global para la construcción de los indicadores planteados en la
investigación.
Se ha solicitado la autorización respectiva a las autoridades del establecimiento de salud.
48
8.6. Mapeo de Actores
Para prever la posición de los actores frente a la propuesta de adaptar el mecanismo de
agendamiento a usuarios de comunidades lejanas y la visita permanente de una unidad de
salud móvil de manera periódica, y de ésta manera mejorar la accesibilidad de los pacientes
que viven en las zonas dispersas de Meridiano y Playa Rica, se desarrolla el siguiente mapeo
de actores que permita establecer estrategias para facilitar la implementación de ésta
propuesta.
8.7. Listado de Actores
Gráfico No. 6 Listado de Actores
Distrito 17D01 Nanegal a Gualea – Salud
Director Distrital
Comunidades
Presidente de Meridiano
Presidente de Playa Rica
Comité Local de Salud de Nanegal
Presidente del Comité
Centro de Salud de Nanegal
Director del Centro de Salud
49
8.8. Análisis de Actores
Tabla No. 13 Listado de actores
Relación Jerarquización
Grupo de Actores Actor Rol
Predominante de Poder
Distrito 17D01
Tomador de decisiones
Nanegal a Director A favor Alto
del Distrito de Salud
Gualea-Salud
Centro de Salud Director de la Tomador de decisiones

A favor Alto
de Nanegal Unidad del Centro de Salud
Presidentes de las
comunidades de Tomador de decisiones
Comunidades A favor Alto
Meridiano y Playa de las comunidades
Rica
Representante del
Comité Local de Presidente del
Comité de Salud de la A favor Bajo
Salud Comité
parroquia
8.9. Sociograma
Gráfico No. 7 Sociograma
50
8.9.1. Análisis del Sociograma
Todos los actores independientemente de su grado de poder tienen una posición a favor
frente a la propuesta de cambio, lo cual facilitará su planificación, coordinación ejecución y
evaluación.
8.10. Equipo de Investigación
El equipo de investigación se conformó considerando los profesionales que, además de
tener cierto grado de decisión en la unidad operativa de Nanegal, tengan interés en desarrollar
una investigación, tiempo y proactividad, de ésta manera, además de la investigadora,
participaron las siguientes personas:
 Director del Centro de Salud de Nanegal.
 Responsable de Estadística del Centro de Salud de Nanegal.
 Presidente del Comité Local de Salud.
Tabla No. 14 Matriz de Operacionalización de la Evaluación Operativa
Actividad Tarea Indicador de Tarea Técnica Fuente
Realizar dos talleres

para elaborar un
mecanismo de No de talleres Revisión Acta de
agendamiento para realizados/planificados Documental reunión
Adaptar el
pacientes de
mecanismo de
comunidades lejanas
agendamiento para
usuarios de Realizar tres talleres
comunidades lejanas para la evaluación del
mecanismo de No de talleres Revisión Acta de
agendamiento para realizadas/planificados Documental reunión
pacientes de
comunidades lejanas
51
Actividad Tarea Indicador de Tarea Técnica Fuente
Realizar 2 talleres para

la elaboración de un
No de talleres Revisión Acta de
cronograma de visitas a
Gestionar la realizadas/planificadas Documental reunión
las comunidades de
asignación
periódica de una
unidad de salud
móvil
Realizar 2 talleres de
evaluación de las visitas
No de talleres Revisión Acta de
de una unidad móvil a
realizadas/planificadas Documental reunión
las poblaciones de
Tabla No. 15 Matriz de Operacionalización de la Evaluación Analítica
Actividad Dimensión Tarea Indicador de Tarea Técnica Fuente Instrumento
No. de pacientes
Recopilar el Matriz de
agendados de
pedido de Revisión recolección
Adaptar el Meridiano y Playa
citas por lugar documental de
mecanismo Rica/total de
de residencia información
de agendados por mes Sistema de
agendamie Accesibilidad Registro Matriz de
funcional y Recopilación
nto para Diario de recolección
administrativa de las Tasa de utilización de
usuarios de Atenciones de
comunidad primeras pacientes residentes de Revisión información
atenciones Meridiano y Playa Rica documental
es lejanas
por lugar de por mes
residencia
Gestionar
la Registro de Matriz de
Comparación de la Formulario
asignación todas las recolección
Accesibilidad cobertura y Revisión de registro
periódica atenciones de
geográfica concentración de las documental de
de una realizadas en información
actividades preventivas atenciones
unidad de cada visita
salud móvil
52
9. Resultados
9.1. De la Evaluación Operativa
9.1.1. Mecanismo de agendamiento adaptado para usuarios de comunidades lejanas
Para desarrollar la actividad de adaptación del mecanismo de agendamiento, para
usuarios de comunidades lejanas, se realizaron dos talleres con el propósito de elaborar el
agendamiento adaptado y tres talleres para su evaluación, con los siguientes resultados:
 Talleres de elaboración de un mecanismo de agendamiento para pacientes de
comunidades lejanas
Con el objeto de mejorar el acceso de usuarios de poblaciones dispersas a la consulta
externa del Centro de Salud de Nanegal, mediante un agendamiento acoplado a sus
necesidades, se convocó a tres talleres para crear un nuevo flujo de agendamiento
considerando estas particularidades.
A los talleres asistió todo el personal de salud de Nanegal, incluyendo a los
presidentes de las comunidades de Meridiano y Playa Rica, con un total de 10
participantes.
En cada taller se trataron temas sobre la problemática para tomar turnos y se acordó
como producto final la adaptación de los mecanismos de agendamiento para los
pobladores de Meridiano y Playa Rica, de acuerdo con el siguiente detalle:
53
Tabla No. 16 Resumen de temas y acuerdos alcanzados en los talleres de adaptación del
mecanismo de agendamiento para pobladores de las zonas de Meridiano y Playa Rica.
Temas tratados Acuerdos
Presentación del mecanismo de agendamiento actual Presentar una propuesta de adaptación de

agendamiento de pobladores de las
comunidades de Meridiano a Playa Rica para
su aprobación por parte del director del Centro
Problemática encontrada para acceder a un turno de Salud.
Aplicación del mecanismo adaptado de

Propuesta de mecanismo de agendamiento adaptado
agendamiento y socialización en las
para pobladores de Meridiano y Playa Rica
comunidades por parte de los presidentes.
Fuente: Acta de Reunión Comité Local de Salud 2016
Una vez realizados los talleres se contó con un mecanismo adaptado de agendamiento,
elaborado y consensuado con todos los actores, de la siguiente manera:
Tabla No. 17 Mecanismo de agendamiento adaptado para las poblaciones de Meridiano y Playa
Rica.
Tipo de Mecanismo de agendamiento

requerimiento
de atención Actual Adaptado
Se mantiene, ya que, es un servicio nacional

El usuario toma su cita a través del
que no depende de la unidad operativa.
Sistema de Agendamiento
externalizado Call Center, llamando al
Citas Se cerrará una hora al día, entre las 10:30am
número 171, obteniendo fecha y hora
programadas
de atención. Pueden acceder a este – 11:30am, el sistema de Call Center para
servicio toda persona que se encuentre que no asigne pacientes por este medio, y
residiendo en el territorio ecuatoriano. se agende a pacientes de Meridiano y Playa
Rica que se acerquen al Centro de Salud de
Nanegal.
El usuario asiste a la unidad por un
problema de salud, sin cita previa en
Asistencia a cualquier horario, se le indica que la
petición del atención es a partir de las 14:30 pm; ya Para los pobladores de Playa Rica y
usuario o “a que, desde las 7:30 hasta las 14:00 pm Meridiano podrán atenderse sin previa cita
libre se atiende a pacientes previa cita (Call en los horarios de 10:30am – 11:30am.
demanda” Center) o a su vez, se les solicita
esperar por si algún paciente no llega a
su cita programada.
54
Tipo de Mecanismo de agendamiento
requerimiento
de atención Actual Adaptado
La que se lleva a cabo, ante una
situación crítica para la vida del
Se mantiene de la misma manera,
paciente, se realiza de manera
Asistencia comprometiendo a los presidentes de las
prioritaria e inmediata en el centro de
Urgente comunidades, gestionar los recursos frente a
salud y de acuerdo con la capacidad de
una emergencia.
respuesta se estabiliza o se refiere al
Hospital Nanegalito.
 Talleres de evaluación de la aplicación de un mecanismo de agendamiento para
pacientes de comunidades lejanas.
Durante la aplicación del nuevo mecanismo de agendamiento, se realizaron dos
reuniones de evaluación en la primera y cuarta semana de implementación, con el
personal del Centro de Salud, para establecer posibles errores y correcciones
hallando lo siguiente:
Tabla No. 18 Evaluación de cumplimiento de la aplicación del mecanismo adaptado de
agendamiento de pacientes residentes en Meridiano y Playa Rica
Reunión Problemas Soluciones

No se cuenta con un formulario y/o Registrar en una matriz Excel los
lugar de registro de los pacientes datos generales de los pacientes
atendidos de Meridiano y Playa pertenecientes a las comunidades de
Rica Meridiano y Playa Rica
Primera
El presidente de la comunidad no Socializar el mecanismo de
ha socializado a toda la comunidad agendamiento en la asamblea
sobre el agendamiento prioritario comunitaria
El tiempo asignado para pacientes Aumentar el tiempo para
de Meridiano y Playa Rica es agendamiento y atención de los
Segunda
insuficiente, la mayoría acude con pacientes de 30 minutos a 1 hora al
sus familias día
La problemática hallada fue corregida en el mismo momento, ya que, los invitados a las
reuniones fueron los mismos que las ejecutan.
55
9.1.2. Visita periódica de una unidad de salud móvil
Para el desarrollo de ésta actividad se realizaron 2 talleres para la elaboración de un
cronograma de visitas y 2 talleres de evaluación de estas visitas, con los siguientes
resultados:
 Talleres de elaboración de un cronograma de visitas de una unidad de salud
móvil a las poblaciones de Meridiano y Playa Rica.
Los talleres de planificación de visitas, se realizaron los dos primeros jueves del mes
de mayo, con la presencia del equipo de investigación y los líderes comunitarios de
Meridiano y Playa Rica, en los cuales, se llegaron a los siguientes acuerdos:
Tabla No. 19 Acuerdos entre equipo de investigación y líderes comunitarios de Meridiano y Playa
Rica
Actividad Responsable
Solicitud de visitas periódicas de la unidad de
Director del Centro de Salud de Nanegal
salud móvil.
Instalaciones, alimentación y socialización a la

comunidad sobre la visita de la unidad de salud Presidentes de Meridiano y Playa Rica
móvil.
Definiendo el cronograma de las visitas de la unidad de salud móvil, de acuerdo con el
siguiente detalle:
Tabla No. 20 Cronograma de acciones en Meridiano y Playa Rica
Comunidad Fechas
El primer martes de cada mes a partir del mes de julio: 5

de julio, 2 de agosto, 6 de septiembre, 4 de octubre, 8 de
Meridiano
noviembre (feriado finados) y 13 de diciembre (feriado
fiestas de Quito).
56
Comunidad Fechas
El tercer viernes de cada mes desde el mes de julio: 15 de
Playa Rica julio, 19 de agosto, 16 de septiembre, 21 de octubre, 18 de
noviembre y 16 de diciembre.
Una vez establecido el cronograma fueron enviadas solicitudes a la unidad móvil del
Ministerio de Salud a través de las autoridades del Distrito de Salud hacia la Coordinación
Zonal 9 – Salud, sin embargo, una vez analizada y aprobada la solicitud, la petición demoró
por la de logística y el tamaño de la Unidad Móvil, así como la organización de los
profesionales de salud (1 médico, 1 odontólogo, 1 enfermera, 1 psicóloga, 1 conductor) con
la consigna de que únicamente atendieron a la población escolar, sin embargo, cada visita
de la unidad móvil, fue acompañada por una brigada de atención (Médico, Odontólogo,
Enfermera y Auxiliar) de la unidad operativa de Nanegal que realizó actividades de
vacunación, visitas domiciliarias y atenciones de morbilidad.
 Talleres de evaluación de las visitas de una unidad móvil a las poblaciones de
Meridiano y Playa Rica.
Tabla No. 21 Evaluación de visitas en poblaciones de Meridiano y Playa Rica

Autoridades de las instituciones Socializar nuevamente por Quipux al Distrito de
educativas lejanas no han sido educación y desde el Centro de Salud hacer llegar en
socializadas sobre la atención físico la autorización a las unidades de educación
con la unidad móvil en básica de Meridiano (Carlos Rivadeneira) y Playa Rica
Meridiano y Playa Rica (Patricio Romero)
Primera
Niños no cuentan con el Socializar con los presidentes de las comunidades de la
consentimiento informado para necesidad de enviar el consentimiento de atención
la atención escolar en médica a los niños de las escuelas de Playa Rica y
Meridiano y Playa Rica Meridiano.
No hay seguridades para la Firmar un acta compromiso figura “comodato” con los
Segunda custodia del vehículo por parte presidentes de las comunidades para el cuidado de la
de la comunidad. Unidad Móvil.
57
Se cambió las fechas iniciales del cronograma del tercer
Los médicos no pueden viernes cada mes por los primeros miércoles de cada
quedarse semanas sin mes, para de esa manera sean días seguidos en la
producción de pacientes. atención y la unidad móvil pueda retornar a realizar
otras actividades
No hay retroalimentación de las
Tercera atenciones en el centro de Se solicitó por Quipux las atenciones y el RDACAA
salud de Nanegal
La problemática hallada fue corregida en el mismo momento, ya que, los invitados a las
reuniones fueron los mismos que las ejecutan.
9.2. De la Evaluación Analítica
Una vez implementadas alternativas de cambio: la modificación en el mecanismo de
agendamiento y las brigadas médicas a las comunidades de Meridiano y Playa Rica, tenemos
los siguientes resultados:
9.2.1. Agendamiento para usuarios de comunidades lejanas
Tabla No. 22 Comparación de número de atenciones de pobladores de las comunidades de Playa
Rica y Meridiano y tasa de utilización en el primer y segundo semestre del 2016
I Semestre II Semestre Anual
Total Tasa de Total Tasa de Total Tasa de

Procedencia
atenciones utilización atenciones utilización atenciones utilización
Centro
Poblado 4.741 0,81 4.791 0,83 9.532 1,44
Playa Rica 43 0,12 103 0,26 146 0,37
Meridiano 20 0,09 84 0,31 104 0,39
El nuevo mecanismo de agendamiento permitió agendar a 103 pacientes de Playa Rica y
a 84 pacientes de Meridiano en el segundo semestre del 2016, y de ésta manera, aumentó
58
la utilización del servicio por parte de los pobladores de Playa Rica y Meridiano con un
aumento en la tasa de utilización de 0,12 a 0,26 y de 0,09 a 0,31 respectivamente.
9.2.2. Visita periódica de una unidad de salud móvil y brigadas médicas a las
comunidades lejanas.
Una vez realizada la visita de la unidad móvil y de la brigada de atención se realizaron 6
visitas a cada comunidad, brindando atención de morbilidad a libre demanda (45 atenciones
por visita) 48 visitas domiciliarias, captación de menores de 25 menores de 5 años, 24
embarazadas y completando varios esquemas de vacunación por grupos programáticos de
acuerdo con el siguiente detalle:
Tabla No. 23 Comparación de la cobertura y concentración de atenciones preventivas de las
comunidades de Meridiano y Playa Rica por semestre del año 2016
Playa Rica Meridiano
Norma
I II Total Total
Grupo Actividades (%/N I Semestre II Semestre
Semestre Semestre (Anual) (Anual)
Semestral)
Primeras 50% 16,67% 27,78% 44,44% 8,33% 33,33% 41,67%

Control Niño
sano Concentración
3 1 2 2 1 2 2
> 1año
B.C.G 50% 33,00% 56,00% 89,00% 42,00% 61,00% 103,00%
Pentavalente 1 50% 40,00% 50,00% 90,00% 38,00% 56,00% 94,00%
Menor de
1 año Pentavalente 2 50% 32,00% 43,00% 75,00% 31,00% 46,00% 77,00%
Vacunas Pentavalente 3 50% 31,00% 48,00% 79,00% 31,00% 43,00% 74,00%
P.V.O. 1 50% 39,00% 49,00% 89,00% 37,00% 55,00% 93,00%
P.V.O. 2 50% 31,00% 43,00% 75,00% 31,00% 46,00% 77,00%
P.V.O 3 50% 31,00% 48,00% 79,00% 31,00% 43,00% 74,00%
De 1-2
Vacuna SRP 50% 39,00% 46,00% 85,00% 41,00% 52,00% 93,00%
años
Primeras 25% 9,00% 16,00% 25,00% 7,00% 15,00% 22,00%
Control de
niño sano Concentración
De 1 a 4 1 0,5 1 1 0,5 1 1
1 a 4 años
años
Refuerzo DPT 50% 9,00% 16,00% 25,00% 7,00% 15,00% 22,00%
Vacunación
Refuerzo PVO 50% 9,00% 16,00% 25,00% 7,00% 15,00% 22,00%
Control Escolar (5-9 años) 50% 38,00% 47,00% 85,00% 36,00% 57,00% 93,00%
De 5 a 14
años Atención Odontología 5-9
13% 4,00% 8,00% 12,00% 6,00% 7,00% 13,00%
años escolares
59
Playa Rica Meridiano
Norma
I II Total Total
Grupo Actividades (%/N I Semestre II Semestre
Semestre Semestre (Anual) (Anual)
Semestral)
10 a 14
Control Adolescentes 13% 2,00% 10,00% 12,00% 3,00% 9,00% 12,00%
años
Una de las actividades realizadas en las brigadas médicas y visitas domiciliarias fue la
búsqueda activa de diferentes grupos de edad, para completar su esquema de vacunación.
Dentro de ésta actividad, se detectó que ninguna de las coberturas de vacunación cumplía
con la norma de cobertura semestral, que debió alcanzar el 50%, para el primer semestre del
2016; en éste sentido y con el equipo del Centro de Salud de Nanegal, se alcanzó en el
segundo semestre del 2016 en la Comunidad de Playa Rica, que las coberturas aumenten
entre un 4 a 23%; y en el caso de Meridiano entre un 1 y un 21%.
60
10. Discusión
La accesibilidad se encuentra definida como: "la facilidad con la que los servicios sanitarios
pueden ser obtenidos de forma equitativa por la población, en relación con barreras de diversa
índole". (Hamilton, 2001); es así como, en las distintas parroquias y comunidades rurales de
la Provincia de Pichincha tales como Playa Rica y Meridiano, la accesibilidad a los servicios
de salud no es la misma, debido a la diversidad de sus necesidades y condiciones de la
población.
Según el autor (Comes, 2006), define a una accesibilidad simbólica: "los Servicios de
Salud también son productores de subjetividad ya que sus acciones e inacciones producen
efectos subjetivos en la población y ofrecen indicios para construir ideas o creencias sobre
ellos mismos. En este sentido adhiero a pensar la accesibilidad como el vínculo que se
construye entre la población y los servicios de salud" (Comes, 2006).
Apoyando esta concepción, la población objeto de estudio ha presentado sus
observaciones e inconformidades respecto a la prestación de servicios de salud brindados
por el Centro de Salud de Nanegal; es así que a partir de la presente investigación, se diseñó
una serie de estrategias que permiten superar dichas barreras de acceso y de esta forma
permitan un acercamiento específicamente de las Comunidades de Playa Rica y Meridiano
hacia la Unidad de Salud.
A fin de establecer un nuevo mecanismo de agendamiento de pacientes de comunidades
lejanas, se realizaron varios talleres, con la participación activa de representantes de la
comunidad y del centro de salud, tal como lo manifiesta el autor: “La participación de los
pacientes supone un nuevo modo de entender la relación entre éstos, los profesionales y
sistemas de salud, no sólo desde el prisma del conocimiento, el manejo y el control de la
propia salud, de manera individual o colectiva, sino también desde la influencia que puede
61
llegar a tener en la planificación de políticas sanitarias” (Ruiz Azarola & Perestelo Pérez,
2012).
La importancia de la agenda viene dada por la capacidad de los profesionales de salud
para gestionar de forma adecuada la demanda, disminuir los tiempos de espera de los
usuarios, ser más eficientes en la utilización de los recursos, mejorar la respuesta en ésta en
términos de oportunidad y satisfacción usuaria. (Ramírez, 2004).
Así mismo otro autor manifiesta que mejorar el desempeño de los sistemas de salud se
ha convertido en un tema crucial para los países. Es indudable que el incremento en los
niveles de salud refleja el nivel de desarrollo y el grado de bienestar general alcanzado;
(García Peña & González González, 2011).
Por otro lado, la participación activa del personal interno así como todos los actores de
todo el sistema de salud, resulta indispensable a fin de determinar estrategias efectivas sobre
la accesibilidad; concordante con lo que el autor menciona: Las percepciones de usuarios y
líderes sobre las barreras y oportunidades parecen indicar que son actores críticos de su
realidad y se constituyen en importante potencial para configurarse en interlocutores clave
con las instituciones y el Estado. Una actitud semejante por parte de instituciones sería
necesaria para construir una auténtica y duradera cultura participativa. (Delgado Gallego &
Vásquez Navarrete, 2006)
A pesar de, encontrar grupos organizados en las comunidades de estudio, se invitó a
participar a los presidentes de las comunidades de Meridiano y Playa Rica, como
representantes formales de la comunidad, lo cual, dio como resultado una amplia aceptación
del nuevo mecanismo de agendamiento por parte de los pacientes.
62
Las acciones tomadas en mejora de la accesibilidad para las Comunidades de Playa Rica
y Meridiano, ha permitido superar lo que menciona el autor: “Existe un desencuentro entre
los formuladores de las políticas de salud y la población usuaria, pues se implementan
estrategias de participación que no toman en cuentan las formas organizativas de los grupos
sociales” (Abrantes, 1999).
Además, como los resultados favorables a los cuales se ha llegado a través de esta
investigación y como parte de las estrategias se acordó con representantes de la comunidad,
la intervención de equipos de Atención Integral en Salud un día al mes en dichas zonas,
equipos que se encargarán de proveer a los pacientes y familiares la atención más integral
de salud posible, mismos que estarán conformados por el conjunto de profesionales sanitarios
y no sanitarios (Morera & Pérez, 1997).
Como parte de este nuevo modelo de agendamiento para los pobladores de Playa Rica y
Meridiano se establecen horarios para atenciones sin previa cita así también se extiende el
tiempo de cada cita mínimo 30 minutos considerando que acuden con familiares; comparado
con España, el sistema todavía está lejos de una situación que se pueda considerar óptima,
el tiempo promedio que pueden dedicar los profesionales médicos de APS a cada paciente
está aún bastante por debajo de los 10 minutos (en general, entre 6 y 9). Este tiempo suele
ser menor para las visitas por propia iniciativa, generalmente para el control de problemas de
salud crónicos (Zurro & Jodar, 2011).
Varios autores señalan que: “la necesaria afiliación a las más modernas teorías salubristas
llevó al Sistema de Atención Primaria de Salud en Chile a asumir el modelo de atención
integral de salud familiar y comunitaria desde los años noventa. Ellos resaltan la importancia
de establecer equipos de trabajo con las herramientas y competencias necesarias para la
implementación de ese paradigma”. (Egaña Rojas & Barría Iroumé, 2015)
63
Así mismo México, cuenta con un sistema de salud basado en la APS orientando sus
estructuras y funciones hacia los valores de la equidad y la solidaridad social; todo ello a
través principalmente de los equipos de salud para el cuidado de la salud, mismos que se
origina en las unidades de atención ambulatoria; por lo que este equipo es el eslabón para
implementar y fortalecer la Atención Primaria de Salud (Secretaría de Salud México, 2015).
La aplicación de este modelo, trae de la mano grandes beneficios a las comunidades
objeto de estudio, mismo que se centra en el ser humano articulando los diferentes ámbitos
de la vida: nivel económico, social, cultural, en condiciones de mejorar la atención sanitaria;
de ello se desprende resultados favorables en la comunidad de Playa Rica y Meridiano
alcanzando en el segundo semestre del 2016.
Con base en lo anterior señala que “la visita domiciliaria representa un modo diferente de
cuidar la salud, debido a que se logra una mayor proximidad con las familias para el
desenvolvimiento de intervenciones y acciones de promoción y prevención, por ello es que el
acercamiento de los servicios de salud a los domicilios de las personas y los lugares de
trabajo permite conocer de primera mano las necesidades de la población, lo que representa
el primer contacto del individuo, familia y comunidad con el sistema de salud” (Araujo &
Ribeiro, 2011).
En este sentido, la presente investigación permitió el desarrollo e implementación de
estrategias producto de un consenso de todos quienes conforman la Unidad de Salud y
representantes de las Comunidades de Playa Rica y Meridiano, a fin de poder acercar a la
población al Centro de Salud de Nanegal, abordando inequidades que antes constituían una
barrera de acceso, brindando atención universal y garantizando de esta manera el derecho a
la salud de la población.
64
11. Conclusiones
La conformación de un equipo de investigación que incluyó la participación de los
representantes de las comunidades dispersas (Playa Rica y Meridiano) con el objeto de
mejorar la organización de la Unidad de Salud tanto intramural y extramural, permitió
establecer acciones efectivas acorde a la realidad de éstas comunidades.
Con la adaptación del mecanismo de agendamiento para usuarios de comunidades
dispersas, y la visita periódica de una unidad de salud móvil junto con el personal del Centro
de Salud, mejoró el acceso de los usuarios de las poblaciones rurales dispersas de Meridiano
y Playa Rica a la Consulta Externa del Centro de Salud de Nanegal.
La adaptación del mecanismo de agendamiento redujo las distintas barreras de accesibilidad
que presentaban las comunidades de Playa Rica y Meridiano; entre las que se encuentran:
reducción del tiempo de espera, aumento de la cobertura y concentración de atenciones
preventivas y de promoción.
Las brigadas de atención móvil con el acompañamiento de un equipo de atención del Centro
de Salud, aumentaron la mayor parte de las coberturas de vacunación, así mismo, mejoró la
detección de grupos vulnerables, como la de niños menores de 5 años y mujeres
embarazadas.
La participación de los actores locales para implementar procesos de cambio, así como, la
predisposición de las autoridades institucionales, permitieron desarrollar las diferentes
estrategias, que gracias a su compromiso y decisión se pudieron concretar.
65
12. Recomendaciones
 Se debe reforzar el nuevo mecanismo de agendamiento, ampliando su socialización
con los pobladores de las comunidades lejanas, así mismo, capacitando a todo el
personal que labora en la unidad operativa a fin de todos estén al tanto de las nuevas
estrategias implementadas.
 Es importante entregar a las autoridades del Distrito de Salud, los resultados del
mecanismo adaptado de agendamiento, para que se disponga su evaluación
permanente, y de ésta manera, sea sostenible en el tiempo, y pueda ser replicado en
las unidades del Distrito de Salud o ampliar a otras comunidades que asisten al Centro
de Salud de Nanegal.
 Se debe mantener reuniones permanentes con líderes comunitarios y presidentes de
los barrios, en sus reuniones bimensuales con la comunidad, para recolectar
perspectivas sobre la organización del Centro de Salud de Nanegal, con respecto a
los horarios de atención y tiempos de espera de agendamiento.
 Es importante mantener las brigadas médicas con una periodicidad, de al menos dos
meses, y evaluar dichas visitas domiciliarias con la finalidad de mantener un adecuado
acceso de los pobladores de Meridiano y Playa Rica, a las atenciones del Centro de
Salud de Nanegal.
66
13. Bibliografía
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Zurro, M., & Jodar, G. (2011). Atención Primaria en Salud y Atención Familiar y Comunitaria.
España.
68
14. Anexos
69
ACTA REUNIONES
Fecha Nanegal, Domingo 14 de Junio de 2015.
Ubicación Sala de reuniones de la Junta Parroquial de Nanegal.
Informe: Nro. 010
ASISTENTES: Carolina Muela – DIRECTORA DEL CENTRO DE SALUD DE NANEGAL.
Verónica Hidalgo – TAPS NANEGAL
Susana Mediavilla – TAPS NANEGAL
Jorge Viteri – CORPORACIÓN UTOPÍA.
Carolina Guaña – RESPONSABLE – TUTOR TAPS.
Irene Escudero – RESP. PROMOCIÓN DE SALUD E IGUALDAD DEL DISTRITO 17 D01.
13 líderes de las comunidades y barrios de la parroquia Nanegal.
OBJETIVO:
1. Conformar el Comité Local de Salud de Nanegal
TEMAS TRATADOS:
1. Lectura y aprobación del acta anterior del domingo 10 de mayo (primera reunión de sensibilización).
2. Presentación de la cartera de servicios de la unidad de salud de Nanegal, donde se menciona los nuevos
recursos humanos como parte de profesionales que cumplen con su año de salud rural, ante lo cual los
asistentes se encuentran muy complacidos.
3. Durante el proceso se aclaran las dudas de los asistentes (171, atención a personas aseguradas, atención al
adulto mayor, falta de personas de barrios alejados, entre otras) se da a conocer las funciones del comité
local de salud, la importancia de la participación ciudadana en salud y con ejemplos se da a conocer alcances
y logros de los comités locales.
4. Conformación del Comité Local de Salud, donde de manera participativa se reconoce a la Sra. Seida Yépez
como coordinadora del comité local de salud, sus cinco vocales principales y 7 vocales suplentes.
5. Se recibe un refrigerio por parte de la corporación Utopía, para todos los asistentes.
ACUERDOS Y COMPROMISOS
COMPROMISOS RESPONSABLE FECHA OBSERVACIONES
Realizar la próxima reunión para iniciar la escuela de Sra. Seida Yépez 05/07/2015
formación ciudadana durante dos domingos consecutivos en
Personal de Salud
jornada extendida
de Nanegal
70
Carolina Guaña
Jorge Viteri
Irene Escudero
Apoyo en la convocatoria a más personas de todos los barrios Personal de Salud 01/07/2015
y localidades de Nanegal de Nanegal
Solicitar los módulos de capacitación a la Coordinación Zonal Irene Escudero 19/06/2015

y compartir con Utopía, para su réplica.
Intercambiar contactos entre miembros del comité Sra. Seida Yépez 14/06/2015
Personal de Salud
de Nanegal
EVIDENCIAS FOTOGRÁFICAS
71
ACTA Y REGISTRO DE ASISTENCIA.
72
73
REALIZADO POR:
Dra. Carolina Guaña Z.
Responsable – Tutora TAPS.
Dra. Carolina Muela.
Directora Centro de Salud Nanegal.
Verónica Hidalgo
TAPS.
Susana Mediavilla
TAPS.
Jorge Viteri
CORPORACIÓN UTOPÍA
74

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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

TUTOR: JORGE LUIS PEÑAHERRERA YÁNEZ MD. MPH

QUITO, OCTUBRE 2018

graduación titulado: “ACCESIBILIDAD DE LAS COMUNIDADES RURALES DISPERSAS

DE MERIDIANO Y PLAYA RICA AL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DEL CENTRO

DE SALUD NANEGAL – JUNIO A DICIEMBRE 2016” previa a la obtención del grado

académico de MAGÍSTER EN SALUD PÚBLICA CON MENCIÓN EN INVESTIGACIÓN DE

SERVICIOS Y SISTEMAS DE SALUD, en el Instituto de Salud Pública de la Facultad de

Quito, 30 de octubre de 2018

Irene Eulalia Escudero Padilla

A mi familia que son el aliento, la inspiración y el motor fundamental de mi vida.

Expreso mi más sincero e imperecedero agradecimiento al personal docente y administrativo

oportunidad brindada para la capacitación, educación y crecimiento profesional.

Local de Salud de Nanegal 2016, por su colaboración, apoyo y compromiso en el desarrollo

palabras, acciones de apoyo y consideración para sacar adelante el presente trabajo.

SRC: Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

APS: Atención Primaria en Salud.

IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.

INEC: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos.

MSP: Ministerio de Salud Pública.

OMS: Organización Mundial de la Salud.

MAIS: Modelo de Atención Integral en Salud

SNS: Sistema Nacional de Salud

LOSNS: Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud.

RPIS: Red Pública Integral de Salud

PLS: Plan Local de Salud

2. Planteamiento del Problema..................................................................................... 19

3. Marco Conceptual .................................................................................................... 24

3.1. El Sistema Nacional de Salud ............................................................................... 24

3.2. El Sistema Nacional de Salud y el Primer Nivel de Atención ................................. 25

3.2.1. Estructura Organizativa del primer Nivel de Atención .................................... 26

3.3. Calidad de los Servicios de Salud ......................................................................... 27

3.4. Modelo de Atención Integral en Salud................................................................... 28

3.4.1. La Atención Primaria de Salud Renovada ...................................................... 29

3.4.2. Equipos de Atención Integral de Salud .......................................................... 30

3.5. Accesibilidad a Servicios de Salud ........................................................................... 31

3.5.1. Tipos de Accesibilidad ................................................................................... 32

3.6. Sectores Rurales y Accesibilidad al Primer Nivel de Atención .............................. 35

3.7. Modelo descriptivo de los problemas de accesibilidad de las comunidades de

Meridiano y Playa Rica .................................................................................................... 36

4. Alternativas de Cambio ............................................................................................ 39

4.1. Listado de Alternativas .......................................................................................... 39

4.2. Priorización de Alternativas de Cambio................................................................. 40

5. Hipótesis de Cambio ................................................................................................ 42

6.1. Objetivo General ................................................................................................... 43

6.2. Objetivos Específicos............................................................................................ 43

7. Matriz de Instrucciones Operativas ........................................................................... 43

8.1. Tipo de Investigación ............................................................................................ 45

8.2. Población .............................................................................................................. 47

8.2.2. Criterios de Inclusión y Exclusión................................................................... 47

8.3. Métodos e Instrumentos de Recolección de Datos ............................................ 47

8.4. Análisis de Datos .................................................................................................. 48

8.5. Aspectos Bioéticos................................................................................................ 48

8.6. Mapeo de Actores ................................................................................................. 49

8.7. Listado de Actores ................................................................................................ 49

8.8. Análisis de Actores ............................................................................................... 50

8.9.1. Análisis del Sociograma ................................................................................. 51

8.10. Equipo de Investigación .................................................................................... 51

9.1. De la Evaluación Operativa ................................................................................... 53

9.1.1. Adaptar el mecanismo agendamiento para usuarios comunidades lejanas ... 53