Historia Clínica Infantil

Propósito de este cuestionario:

Obtener un extenso cuadro de antecedentes. Este tipo de registro es necesario ya que

permiten un tratamiento exhaustivo de los problemas de cada individuo. Usted facilitara
mucho el desarrollo de su programa terapéutico, si completa las siguientes preguntas con
la mayor amplitud, precisión y veracidad posible.

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Fecha: ________________________

1. Nombre:
2. Lugar y Fecha de Nacimiento:
3. Edad en años y meses: Sexo:
4. Dirección y teléfono:

_______________________________________
5. Grado escolar: Escuela:

FAMILIOGRAMA
II. DATOS MÉDICOS

1. Prenatal y perinatal

Edad de la madre en el parto______

Estado emocional durante el embarazo:
__________________________________________________________________
Disgustos graves__________________________
Reacción ante el embarazo: Favorable____________ Desfavorable___________

Características del parto

A termino (40 semanas)

Prematuro (28 a 37 semanas)
Prolongado (más de 42 semanas)
Cesárea
Traumatismos
Normal (42 semanas)

a) Sufrió alguna caída durante el embarazo

¿Cómo fue? _______________

Postura del bebe al nacer__________________________

¿Lloro al nacer? ________________ ¿Fue tardío para llorar? _______________

Peso_______ Talla_______ (Al nacer)

¿La madre ingirió algún medicamento durante el embarazo? Sí____ No____

¿Cuál? _______________

III. SOCIOECONÓMICO

1. Su vivienda es: propia_ de renta_ prestada _ otro (especifique)

2. Cuantas personas viven en casa (especificar si son hijos, hermanos, abuelos y la

cantidad de cada uno de ellos:
_________________________________________________________

3. Cuantas habitaciones tiene (solo las que se utilizan para dormir):

_________________________________________________________

4. En casa cuenta con televisor (cuántas): refrigerador: lavadora:

estufa: boiler: computadora:

5. Con cuales servicios cuenta: agua: _ luz: drenaje: _ teléfono: cable: __ internet: _

6. Actividades familiares que realizan el fin de semana: practicar deporte reuniones

familiares ver televisión ir al cine ir de compras realizar labores
domésticas otro (especifique)
__________________________________________________________

7. Quien ayuda en las tareas del alumno:

_________________________________________________________

8. ¿Cuál es su situación laboral actual? ¿Tienen empleo estable o enfrentan desafíos

laborales? __________________________________________________

9. ¿Cómo describirían su situación financiera actual? _________________________

10. ¿Cuáles son sus principales gastos mensuales? (alquiler, hipoteca, comida, servicios
públicos, etc.) ______________________________________________

11. ¿Tienen acceso a algún tipo de ayuda financiera? __________________________

12. ¿Cuánto tiempo llevan viviendo en su hogar actual? ¿Es propia o alquilada?
____________________________________________________________

13. ¿Cómo describirían la calidad de vida en su comunidad? ¿Hay acceso a servicios

básicos como salud, educación y transporte? ____________________________

14. ¿Tienen algún tipo de seguro médico? _________________________________

IV. EMOCIONAL

1. ¿Qué señales emocionales creen que su hijo muestra con mayor frecuencia?
________________________________________________________________
2. ¿Cómo creen que su hijo expresa sus emociones más difíciles, como la tristeza o
la frustración? ____________________________________________________
3. ¿Qué situaciones o eventos suelen desencadenar las emociones más fuertes en
su hijo? _______________________________________________________
4. ¿Cómo reacciona su hijo cuando está emocionado o feliz?
__________________________________________________________
5. ¿Qué estrategias utilizan para ayudar a su hijo a manejar emociones intensas,
como el enojo o el miedo? _________________________________________
6. ¿Cómo se sienten cuando ven a su hijo experimentar emociones fuertes?
_______________________________________________________________
7. ¿Cuál creen que es la emoción más difícil para su hijo manejar y por qué?
_______________________________________________________________
 8. ¿Fomentan la comunicación sobre emociones en su familia?
_______________________________________________________________
9. ¿Validan y apoyan las emociones de su hijo, incluso cuando no entienden
completamente por qué se siente así?
_______________________________________________________________
10. ¿Qué recursos o herramientas utilizan para ayudar a su hijo a desarrollar
inteligencia emocional y habilidades de autorregulación?
_______________________________________________________________

V. RELACIONES INTERPERSONALES

- Se comunica: Con gestos (1 año) ________________Señalando (10 meses)

____________ Llevando de la mano (1 año) ________________Verbalmente (2 a
3 años) _______________________.
- ¿Con quién?:

Madre Padre
Hermano Hermana
Abuelo Abuela
Tíos/as Primos/as
Amigos Vecinos
Profesores/as Cuidadora
Otras personas
¿Quiénes?

1. ¿Puede el niño establecer relaciones con personas extrañas? ________________

Con quien:
Si________________________________________________________________
No________________________________________________________________
En ocasiones_______________________________________________________

2. Acostumbra jugar con otros niños:

Si No
Menores que el
De su misma edad
Mayores que el
De sexo opuesto

3. ¿Fácilmente convive con sus iguales? Sí ________ No ________

¿Mantiene esa convivencia? Sí ________ No ________
 ¿Por qué?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

4. ¿Interrumpe su propia actividad para ayudar a otros niños? Sí ____ No ____

¿Con que frecuencia? ________________________________________________

5. ¿El niño acostumbra a compartir sus cosas con los demás? Sí ____ No____

6. ¿Se aísla de otros niños y/o personas? Sí ____ No____

¿Cuáles? __________________________________________________________
¿En qué situaciones?
_________________________________________________

7. ¿Cómo se comporta el niño en relación con su familia (Padre, madre, hermanos,

amigos, otros)? En caso de ser necesario, explique con amplitud.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

8. Pide ayuda para hacer las cosas, ¿Cómo?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

9. ¿Cómo responde el niño cuando lo regañan?

Le responde en forma agresiva, verbal y/o física

Le ignora
Llora
Hace berrinche (Patalea tirado en el suelo, grita,
etc.)

VI. EDUCATIVO

Antecedentes Escolares:

¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:______________________

Problemas escolares (académicos), (conductuales): ___________________________

¿Qué le gusta más de la escuela?: _________________________________________

¿Qué no le gusta de la escuela?: ___________________________________________

¿Cómo es con las tareas?: ________________________________________________

¿Cómo maneja los útiles escolares?: ___________________________________

¿Cómo se relaciona con la maestra?: ___________________________________

¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________________

Dificultades y problemas que tiene en la escuela con los estudios:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________

¿Por qué

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Lecto-escritura:

¿Cuáles son los objetivos a nivel de lectoescritura de la escuela?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Presenta el niño problemas en la lectura (6 a 7 años): (Confusión de una letra con otra,
omite y agrega letras, junta las palabras, se salta renglones, etc.)? Describe
detalladamente.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Observaciones:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Al realizar una tarea donde se requiera el copiado ¿Lo efectúa de manera correcta?
Sí______ No______

En caso de que exista algún problema menciónelo, especialmente donde se presenta la

dificultad.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Logra el niño entender y comprender lo que lee y escribe? ________________________

Presenta el niño dificultad en cuanto matemáticas es:

Suma
Resta

¿El niño lleva todas sus tareas y las hace por sí solo? Sí_____ No_____ A veces ______

¿O necesita que usted cheque si trae tarea y le ayude a hacerla en casa?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

VII. MOTRICIDAD
1. El niño presenta problemas para mantener el equilibrio al caminar
Si_____ No_____ A veces_____
Si los presenta de que tipo son__________________

2. Desplazamiento corporal

Edad esperada S No A veces

i
Correr
Trepar
Saltar
Lanzar pelota
Aplaudir
Llevar objetos
Jugar

Edad Si No A veces
esperada
Pegar estampillas
Recortar con tijeras
Perforar cartulinas
Con alfileres o
Chinches
Hacer plegados de
Papel
Colorear el lápiz y
Pincel dibujar sobre
Una hoja
Calcar (pasar un
Dibujo a otro)
Puede hacer bolitas
De papel o plastilina
Tapar un frasco con
Rosca (Pequeño o
Grande)
Puede entrelazar o
Unir varios objetos a
Través de un hilo
Puede atar las
cintas
De los zapatos

3. El niño puede desarrollar actividades como

El niño toca o reconoce cualquier parte de su cuerpo, cuando se le indica

Piernas
Pecho
Espalda
Boca
Cuello
Brazos
Nariz
Oreja
Pie
Mano
Ojo
Pelo

4. Orientación especifico- temporal

Tiene conocimiento de

Arriba Edad esperada

Abajo
Adelante
Atrás
Derecha
Izquierda
Hoy
 Ayer
Mañana
Primer
Ultimo

Cuando tiene dificultades para realizar alguna actividad mencionada

Se le corrige ________ Se le enseña _________

Cuando el niño muestra “atención” hacia algún objeto o cosa ¿esta es estable?
__________________________________________________________________

VIII. LENGUAJE

1. He notado que existe una comunicación defectuosa o una pronunciación

incomprensible en el niño.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Durante el desarrollo, desde el nacimiento hasta su primer año de vida, el niño
presento:

Llantos
Gritos
Pequeños sonidos
Balbuceos

3. ¿El niño responde inmediatamente ante un sonido o ante la presencia de otras

personas cuando le hablan?
________________________________________________________________________

4. ¿Tiene lenguaje receptivo, es decir entiende o reconoce las cosas, pero no habla, se
comunica a través de señales?
________________________________________________________________________

5. Presenta el niño dificultades para pronunciar correctamente uno de los sonidos

similares entre la:

Si No Observaciones
S (4 a 5 años)
CH (4 a 5 años)
R (5 a 6 años)
RR.
T (3 a 4 años)
D (3 a 4 años)
 Ll (4 a 5 años)
Ñ (3 a 4 años)
B (1 a 3 años)
M (6 años)

Describa detalladamente como es su habla

Si No Observaciones
Omite letras

Agrega letras

Pronuncia mal

Cambia letras

Tartamudea

Si No En ocasiones
Corrigen al niño cuando expresa mal una palabra
Le repiten la forma correcta de pronunciarla
Imitan ustedes los errores del lenguaje del niño

Presenta el niño alguno de los siguientes problemas:

Si No
Labio leporino y/o paladar hendido
Deformación dental
Nasalidad (Alteración respiratoria)
Baja auditiva
IX. HIPERACTIVIDAD
1. Presenta su niño conductas problemas como:
Irritabilidad __________
Agresiva verbal con otros niños __________
Agresiva física con otros niños __________
Consigo mismo __________
Conductas destructivas __________
Excesiva actividad motora __________
Dificultad de atención y concentración __________
Impulsividad __________
Bajo rendimiento escolar __________
Dificultades Psicomotoras __________
Otras __________

2. Escala de actividad del niño. El niño (a):

Si No A veces
Cambia de actividad constantemente
No permanece en su asiento
Busca atención de los padres y otras personas
Inquietud durante las compras (Toca todo)
Desobediencia constante
Juega nerviosamente con objetos
No mide el peligro
Hace travesuras

3. ¿En que situaciones aparece la conducta(s) problema(s)? (mucho, poco, casi

nada)

En el hogar
Fuera del hogar
En la escuela

X. AGRESIÓN Y AUTOAGRESIÓN
1. ¿Si el niño agrede, la agresión va dirigida a otras personas o hacia el mismo?
__________________________________________________________________

Si la agresión va dirigida hacia otros, es hacia:

Niños menores que el

Niños de su misma edad
Niños mayores que el
Personas adultas
 2. El problema ocurre:

Hogar
Escuela
Otros

3. ¿Cómo se ha tratado de resolver el problema? (Especifique como, en relación a lo

que anteriormente se mencionó, en caso de que se haya tratado
profesionalmente) Descríbalo:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

4. ¿Avisa cuando tiene que ir al baño para que lo ayude una persona mayor?
Sí ____ No ____ ¿Quiénes? ___________________________________________

5. ¿Defeca u orina sin quitarse la ropa frecuentemente?

Sí ____ No____

6. ¿Ha sido persistente el problema o ha dejado de presentarse algún tiempo?

__________________________________________________________________

7. ¿Sabe usted si el niño(a) tiene miedo de levantarse solo(a) en la noche para ir al

baño?
__________________________________________________________________

XII. FOBIAS

1. ¿Presenta miedo a diferentes situaciones o cosas?

No Un poco Bastante Mucho Demasiado

Lugares oscuros
Heridas abiertas
Estar solo
Personas muertas
Truenos
Sirenas
Entrar a un salón donde ya se
Encuentran otras personas sentadas
Lugares altos en tierra
Recibir inyecciones
Médicos, dentistas
Ver cuchillos u objetos
Animales
Hacer exámenes escritos
2. En dado caso de que el niño presente otro tipo de miedo que anteriormente no se haya
mencionado, descríbalo:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________

Observaciones:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Entrevistador: ___________________________________________