4211C.

EDWARD M. BRIDGE

N=~~OS, Al·C~

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD

Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

1965
 PEDAGOGIA
MEDICA
EDWARD M. BRIDGE
Profesor de Farmacologíay FisiologíaAplicada,
Escuela de Medicina, Universidaddel Estado de
Nueva York en Buffalo; Consultor en Educación
Médica, OrganizaciónPanamericanade la Salud

Publicación Científica No. Iz2 Diciembre de I965

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD

Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
5z5 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. zoo37, E.U.A.
 Las opiniones que se expresan en este libro son
las del autor y no necesariamente las de la Orga-
nización Panamericana de la Salud.
 SUMARIO

Prólogo del Director de la Oficina Sanitaria Panamericana... v

Prefacio .............................................. viii
Introducción del autor .................................. x

PARTE I

Capítulo 1. QUIERO SER MEDICO ........................ 2.

Capítulo 2. POR FIN SOY ESTUDIANTE DE MEDICINA....... 30
Capítulo 3. EL EXITO EN MEDICINA ..................... S5

PARTE II

Capítulo 4. PEDAGOGIA MEDICA ........................ 4

Capítulo 5. METODOS Y MEDIOS A LA DISPOSICION DEL
MAESTRO ................................ 94
Capítulo 6. ¿QUE HE DE ENSEÑAR MAÑANA? ............. I14
Capítulo 7. EL IDIOMA DE LA MEDICINA................. I40
Capítulo 8. PROYECTOS EXPERIMENTALES EN LA ENSEÑANZA
DE LA MEDICINA. ......................... I62
Capítulo 9. OBJETIVOS DE LAS ESCUELAS DE MEDICINA..... 176
Capítulo 10. EXAMENES Y NOTAS........................ I94
Capítulo 11. EXAMENES EXTERNOS EN LAS CIENCIAS MEDICAS.. 2-IO

PARTE III

Capítulo 12. PREPARACION DE PROFESORES DE MEDICINA.... 2.2

Capítulo 13. NUEVOS CONCEPTOS DEL SABER.............. 42
Capítulo 14. LA EDUCACION MEDICA EN EL PANORAMA
MUNDIAL ................................. 262
Capítulo 15. LOS ESTUDIANTES Y LAS REFORMAS UNIVERSI-
TARIAS ................... z................
288

APENDICES

1. Temas para la discusión en grupo en un curso de intro-

ducción a la medicina ................................ 3IO
2. Sistema propuesto para la selección de estudiantes de
medicina .......................................... 3II
3. Evaluación de estudiantes de medicina ................. 3I7
4. Temas para un seminario ............................. 3Z5
5. Lista de libros ...................................... 32-6

INDICE ............................................. 329

 Dedicatoria
A la juventud que sigue las nobles
tradicionesde Hipócrates, y especial-
mente a la de las Américas, que me ha
inspirado a realizareste trabajo.
 PROLOGO DEL DIRECTOR DE LA
OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

Las últimas dos décadas han visto un interés creciente en la ciencia

y el arte de enseñar, del cual la medicina no es una excepción. Se ha
creado conciencia que el proceso de aprendizaje, cualquiera su natu-
raleza, biológica o psicológica, merece consideración especial para
asegurar que se cumplan los objetivos de la educación. Con otras
palabras, se ha revelado que enseñar no es sinónimo de aprender y que
la transmisión de ideas, de conocimientos y de técnicas, además de
hacerse por métodos específicos, representa en esencia una forma de
relaciones humanas entre profesores y estudiantes.
Ha surgido la expresión "pedagogía médica" como síntesis de las
ideas anteriores. En la práctica refleja un diálogo entre las Facultades
de Medicina y de Educación, cuya ausencia se ha hecho sentir desde
hace mucho. Lo realizado en años recientes indica la necesidad de
intensificarlo o de iniciarlo en las Universidades donde no existe. Es
un hecho curioso en las sociedades modernas el que se organicen
programas para la preparación de maestros para las escuelas primarias
y secundarias. No obstante, no los hay para los profesores universi
tarios. Una vez más, la medicina no es excepción.
Este libro, escrito por el Dr. Edward M. Bridge como consultor de
la Organización Panamericana de la Salud, intenta estimular dicho
diálogo y facilitarle a los catedráticos de las Facultades de Medicina
del Continente el desarrollo de sus propias técnicas docentes con los
estudiantes, con miras a mejorar el proceso de aprendizaje. Su publica-
ción coincide con el notable progreso en educación médica que se
advierte en los últimos 20 años en la América Latina, el que requiere,
como ingrediente esencial, de una eficiente pedagogía.
Sin embargo, sería un error dar la impresión que su contenido es
exclusivamente científico, que reúne métodos y artificios a que puede
recurrir un profesor para provocar el aprendizaje. De mayor impor-
tancia son, en nuestro sentir, los principios de educación que encierra
cada capítulo. En todos ellos domina una idea rectora: el estudiante
aprende mejor por una participación activa en el proceso y este concepto
revela una adecuada relación con sus maestros en la cual se armonizan
el respeto, el afecto y un propósito común. "De alguna manera lo
científico debe mezclarse con lo humanitario". "Es la persona primero
y los detalles de su preparación y adiestramiento después, lo que es
importante a la larga". Son estas citas, que se repiten con expresiones
diversas a lo largo del libro, las que apuntan a la necesidad de un
nuevo humanismo en educación médica. Creada la conciencia de esta
necesidad, métodos más efectivos de enseñanza emanan naturalmente.
En la promoción de la salud individual y colectiva, no menos que en
la de la enseñanza universitaria, es esencial una perspectiva amplia y
v
una combinación de la técnica con la pedagogía. Si bien los asuntos
varían en forma pero no en esencia, el adiestramiento que se requiere
en cada una de las disciplinas es básicamente el mismo, porque de lo
que se trata en la formación del médico y en la aplicación de los métodos
para fomentar la salud, prevenir y curar las enfermedades, es de con-
tribuir al bienestar y a la felicidad como cada ser humano la siente.
Con razón se ha dicho que la medicina es la realización de la bondad.
No obstante, en su aplicación a personas, grupos y comunidades, hay
aspectos que no pueden subestimarse sin interferir con los resultados
que se esperan. Nos referimos a las relaciones humanas, vale decir, a
las fuerzas psicológicas y sociales que influencian el cambio en las
actitudes, el aprendizaje y el progreso.
Ha habido la tendencia en la América Latina a imponer acciones
preventivas y curativas con la mejor intención, aun empleando ade-
cuados conocimientos. No se le ha dado a la participación de grupos
y de comunidades el papel primordial que puede asegurar la con-
tinuidad de un procedimiento y su proyección a nuevos medios sociales
por la convicción de quienes se beneficiaron. Con otras palabras, no ha
habido, sino por excepción, un esfuerzo organizado por motivar a las
comunidades, despertar su interés, movilizar sus capacidades y sus
recursos para obras de bien común. Donde ha ocurrido, los efectos
han sobrepasado las expectativas porque se ha partido de conceptos
erróneos que apuntan a diferencias entre seres humanos de acuerdo
con sus condiciones actuales de vida y no con su riqueza espiritual. Es
evidente que en la medida que los profesionales dedicados a la salud,
en particular los médicos, se formen de acuerdo con una concepción
"holística" de los seres humanos, comprendiéndolos como unidades
biológicas y entidades sociales, en medio de una gran diversidad cul-
tural, podrán desempeñar su misión más a tono con la realidad de las
sociedades y con mejores probabilidades de éxito. Esta concepción es
parte de la política de la Organización Panamericana de la Salud y de
la Organización Mundial de la Salud. En este libro se señalan ideas y
conceptos que pueden orientar la enseñanza de la medicina bajo estas
premisas.
Desde otro ángulo, las ideas expresadas invitan a reflexionar sobre
la necesidad de establecer un diálogo más activo entre las distintas
facultades de las Universidades y entre estas últimas y los Gobiernos.
Ambos sirven un mismo objetivo. La complejidad de la vida social
debida a los progresos de la ciencia y de la técnica, las aspiraciones de
los seres humanos y la demanda para satisfacerlas, se revelan en la
magnitud creciente de los Gobiernos y de las instituciones universitarias
así como en la diversidad de sus funciones. La coordinación se hace
más difícil, en especial cuando no deriva de una actitud, de un modo de
proceder de todos aquellos que participan en el ejercicio de determinadas
responsabilidades. Aceptar estos obstáculos como inevitables es negar
los propósitos comunes y cerrar la puerta al progreso. Este libro es un
valioso ejemplo de cómo reunir dos disciplinas que han estado divor-
ciadas durante largo tiempo.
Todo su contenido invita a meditar con más intensidad, es de esperar,
a aquellos que tienen responsabilidades docentes directas. En estilo no
es de forma alguna un texto; es más bien una conversación íntima con el
autor que relata sus experiencias personales, plantea cuestiones contro-
versiales y destaca cómo algunos de los errores del pasado pueden
evitarse, o por lo menos modificarse. En ocasiones el lector se
vi
sorprenderá al advertir cómo métodos de enseñanza inadecuados han
sido tradicionalmente aceptados y, lo que es más grave, están aún en
extenso uso. Sin embargo, en cada caso se desprende una nota cons-
tructiva y de optimismo y el lector se ve motivado por lo menos a
indagar en su propia experiencia.
En las páginas uno encuentra al autor y conoce algunas de las
características de su personalidad; como son la bondad, comprensión,
dedicación, amor por su tema y una experiencia sólida basada en
muchos años como educador en diversos países del Hemisferio Occi-
dental. "Mi fe continúa en los estudiantes y en su futuro", es otro de
los temas centrales que revelan, con gran intensidad en este caso,
aquello de que el estilo es el hombre.
Las ideas que contiene deben considerarse en un sentido estrictamente
educativo y no en relación con la estructura, la organización y la política
universitaria. Como se ha dicho, su énfasis es en relaciones humanas,
porque éstas contienen la esencia del aprendizaje y del progreso. Es con
esta interpretación que la Organización Panamericana de la Salud pu-
blica el libro y le expresa su gratitud al autor. Confía que su lectura moti-
vará a las Facultades de Medicina, a profesores y a estudiantes, para
incorporar los métodos de la pedagogía en todo el proceso de formación
de médicos.

DR. ABRAHAM HORWITZ

Director, Oficina Sanitaria Panamericana

vii
 PREFACIO

Es un hecho peculiar de una época de tanta especialización como la

nuestra, que cada sección de una universidad moderna esté tan poco in-
formada de las doctrinas y los progresos de las demás secciones. Cada
una de las divisiones sigue su propio y estrecho sendero, cada departa-
mento sus propios intereses, y cada investigador su propio programa. Y,
sin embargo, si se derribaran las barreras artificiales de la organización,
cada división tendría mucho que aportar a las demás.
Tal vez en ninguna rama de actividad sea mayor esta discrepancia que
entre las escuelas de medicina y las de educación. Fuera de las relaciones
establecidas con miras a aunar sus esfuerzos en materia de salud pública,
las disciplinas de la medicina y de la educación no han mostrado gran
interés por comunicarse entre sí. Es casi como si desde el punto de vista
de la medicina, el educador fuese un chiflado, si no un charlatán; y como
si, desde el punto de vista del educador, la medicina sólo debiera rendir
cuentas a Dios.
Sin embargo, la función esencial de la universidad y de cada uno de
los elementos que la integran es la educación y formación de la juventud,
y los mismos principios que rigen la enseñanza y el aprendizaje de una
especialidad o profesión se aplican también a las demás. La medicina
tiene, evidentemente, su propio conjunto de materias y sus propias téc-
nicas pedagógicas. Por otra parte, el problema con que se enfrenta el
estudiante, y los mecanismos neurofisiológicos y psicológicos de que
dispone para absorber conocimientos y utilizarlos son fundamental-
mente los mismos cualquiera que sea la disciplina de que se trate. Del
interés por comprender estos mecanismos y su aplicación a las necesi-
dades sociales surgieron las escuelas de educación dentro de las universi-
dades. Y es también en este aspecto donde se han concentrado la expe-
riencia y la investigación en laensefianza y el aprendizaje. Parecería lógico
que las actividades llevadas a cabo en colaboración entre las escuelas de
educación y otras divisiones de la universidad resultaran fructíferas. Sin
embargo, en el pasado no hay muchas pruebas de que haya habido un
reconocimiento de objetivos comunes.
En los últimos años se han observado signos alentadores, al existir
cierta inclinación a establecer una relación distinta y más completa, que
conduzca incluso a una colaboración ocasional. A medida que la edu-
cación ha adquirido mayor categoría y que la medicina ha tenido que
enfrentarse con el problema crucial de dar a conocer mayor cantidad de
materias a los estudiantes, se ha procurado aprovechar al máximo las
posibilidades que ofrecen las escuelas de educación para ayudar a las
escuelas de medicina en el proceso de instrucción. Este libro sólo podía
haberse concebido como un producto de esta clase de interdependencia.
Esta obra es un ejemplo de la humildad y de la franqueza que son
fundamentales dentro de una profesión, para el autoanálisis bien fun-
dado que ha de conducir a un mejoramiento progresivo de la situación.
viii
Si ella consigue estimular y alentar a los educadores de medicina a in-
tensificar la introspección y la crítica de la situación existente, habrá
logrado una importante contribución.
Muchas críticas podrá dirigir el profano a la profesión médica, pero
su admiración y respeto por ésta son mucho mayores; derivan de la
capacidad que ha demostrado la medicina para avanzar con los tiempos
y los recursos del hombre.
El problema actual, como se sugiere en este libro, parece ser el de que
las escuelas de educación respondan en forma constructiva a las solici-
tudes de asistencia que formula el educador médico consciente de sus
responsabilidades. En la Universidad de Buffalo hemos aprendido a
estimular en parte esta comunicación e, incidentalmente, hemos apren-
dido cuán frágil puede ser la relación entre dos profesiones. Esta ex-
periencia ha sido constructiva y beneficiosa para ambas partes, y de ella
ha surgido esta especie de devoción por la tarea que el Dr. Bridge revela
en las páginas que siguen.

ROBERT S. FISK
Decano, Escuela de Educación
Universidad del Estado de Nueva York en Buffalo

ix
 INTRODUCCION DEL AUTOR

Este trabajo no constituye un libro de texto ni un compendio con

instrucciones para los profesores de medicina sobre sus actividades en
la sala de clase. No pretende explicar las más recientes teorías o investi-
gaciones pedagógicas. Comparado con publicaciones doctas, no siempre
es lógico en su organización y estructura y, ciertamente, no es erudito
según normas académicas. Perderán su tiempo quienes busquen en él
soluciones fáciles para resolver el problema diario de los estudiantes
poco maduros y desinteresados que tienden a sentarse en la última fila.
No es probable que contribuya a eliminar la persistente sensación de
deficiencia que experimentan algunos profesores, o a aumentar el justo
orgullo de otros. Ojalá pudiera lograr todo esto con este pequeño volu-
men, pero no es posible. Por otra parte, si tú, lector, quieres a tus alum-
nos y disfrutas trabajando con ellos a pesar de sus flaquezas y las tuyas
propias, te invito a seguirme en estas páginas. Pero no esperes la per-
fección en este libro o en el mundo de la educación, porque ella no existe.
Estos capítulos tienen su origen en una serie de charlas que fui invi-
tado a dar durante numerosos viajes a América Latina. Dichas charlas
estaban destinadas a un auditorio de unas quince a treinta personas
interesadas en mejorar sus aptitudes como profesores de medicina. El
programa propiamente dicho había sido confeccionado por amigos
chilenos como un experimento en la educación (o quizás "adiestra-
miento" sea la palabra exacta) de profesores de medicina. Pocos médicos
han tenido la oportunidad de recibir adiestramiento en este aspecto de
sus carreras y, con frecuencia, tienen muy poca idea de la falta que les
hace. La reacción que ha suscitado el "laboratorio" de los educadores
chilenos ha sido alentadora, y los egresados ejercen ahora la cátedra en
sus propias escuelas y departamentos, esforzándose por hacer más eficaz
y más interesante la enseñanza de la medicina. El programa ha merecido
la aprobación de la Organización Panamericana de la Salud, Oficina
Regional de la Organización Mundial de la Salud, y se está poniendo a
la disposición de otras escuelas y de otros países a medida que el tiempo
y las circunstancias lo permitan.
En el curso de estas actividades, se comprobó claramente que había
escasez de material de lectura adecuado para aquellos médicos que
también se interesaban en la enseñanza y en los estudiantes. En el
Journal of Medical Education, publicado 'por la Asociación Americana
de Facultades de Medicina (Association of American Medical Colleges)
figuran artículos sobre una gran variedad de temas, muchos de los cuales
estimulan la experimentación y el mejoramiento de los métodos didácti-
cos. El reciente libro de la Universidad de Buffalo (actualmente deno-
minada Universidad del Estado de Nueva York en Buffalo), titulado
Teaching and Learning in Medical School, es la única fuente completa de
información sobre el arte y la ciencia de la enseñanza de la medicina.
x
Representa un esfuerzo conjunto de las Facultades de Medicina, Edu-
cación y del College of Arts and Sciences y ha sido editado por el Dr.
George E. Miller.
Con la idea de ayudar a subsanar esta deficiencia me propuse editar
mis charlas anteriores y agregar material adicional a fin de constituir
otra fuente de referencia para médicos que se interesen en este asunto.
Con el tiempo, la obra ha crecido y ha alcanzado proporciones mayores
de las que había previsto al principio. Y hasta es posible que ahora sea
demasiado extensa, especialmente para las personas atareadas que tienen
muchas otras preocupaciones y responsabilidades. No obstante, como
se conipone de partes dispersas, semi independientes, se podrá elegir
entre los capítulos el que más interese sin que se pierda por eso gran
parte de su contenido como sucede en las obras más unificadas. Por lo
menos, aquí se presenta con todos sus defectos y errores de acción y de
omisión, para tener y retener, para mejor o para peor, hasta que el
cambio y la fosilización nos separen.
He procurado evitar el estilo frío y objetivo de las obras autorizadas
y he preferido las anécdotas y ejemplos derivados de mis propias aventu-
ras pedagógicas, así como de las de mis colegas. Es posible que algunos
censuren el estilo por considerarlo improcedente para lectores de gran
cultura. No obstante, el autor debe decidir a este respecto. O se elije el
estilo informativo que probablemente resulte pesado, difícil de com-
prender, salvo por los expertos, y menos interesante y estimulante, o
bien, se elije la lectura fácil y una materia que puede carecer de profundi-
dad. Como se verá, me inclino más por los sentimientos que por la
lógica, por la imaginación y las ideas nuevas más que por los resúmenes
de progresos realizados y de la situación actual, y por la experiencia
personal más que por las pruebas estadísticas. Reconozco que mi cri-
terio es poco científico en el sentido en que este término se usa común-
mente. Por otra parte, quizá el término "ciencia" no deba circunscribirse
únicamente a laboratorios, tubos de ensayo y datos, sino que se aplica
por igual a las humanidades, aunque en forma algo diferente. Esta
definición más amplia justifica el estilo elegido.
Muchas de las ideas y opiniones expresadas en las páginas que siguen
proceden de mis colegas de la Facultad de Educación de la Universidad
de Buffalo, con quienes he contraído una deuda de gratitud. Espero que
nadie subestime la contribución que los educadores profesionales
pueden aportar a la educación en todas las profesiones, incluyendo la
medicina. Se les ha atacado severamente como víctimas propiciatorias
de todos los males de la juventud en los tiempos modernos. En mi
asociación con ellos, sin embargo, me han infundido gran respeto y
admiración. Las actividades conjuntas iniciadas en esta Universidad
entre médicos y educadores, y que ahora se han extendido a otras insti-
tuciones de este Continente y a nuestros vecinos del Hemisferio Meridio-
nal, han establecido una pauta que equivale casi a una pequeña revo-
lución. Confío en que un mayor número de escuelas de medicina
sacarán provecho de los beneficios que se obtengan de dicha asociación.
Durante una de mis visitas a la América Latina conversé detenida-
mente con el Presidente de la recién creada Asociación de Escuelas de
Medicina del Brasil, las cuales en esa época sumaban unas 35. Acababa
de regresar de un largo y fatigoso viaje en "jeep", durante el cual había
visitado cada una de las Escuelas de Medicina del Brasil, con el fin de
observarlas personalmente y de conocer sus problemas principales. En
xi
el transcurso de nuestras conversaciones, reiteró una y otra vez que el
problema más apremiante de la medicina en su país era el de la educa-
ción y adiestramiento de profesores de esa disciplina. En todo el mundo,
las poblaciones crecen rápidamente y, si bien cada año se organizan
nuevas escuelas de medicina, la disponibilidad de médicos y educadores
de médicos continuará a la zaga por muchas generaciones. Salvo unas
pocas excepciones, la preparación de educadores para las escuelas de
medicina sigue la pauta que prevalecía hace un siglo. Por otra parte, es
alentador comprobar que algunas de las autoridades de la medicina
internacional y la Organización Panamericana de la Salud, así como la
Organización Mundial de la Salud, se han percatado de la situación y
han puesto en marcha un programa encaminado a compensar dichas
deficiencias.
Hay todavía quienes creen firmemente que basta saber la materia que
se enseña y haber realizado alguna investigación para ser un buen maes-
tro. Según estas personas, nada se gana con recibir preparación especial
a este respecto. Mi respuesta consistirá en una anécdota, y con ella daré
término a esta introducción.
El cuento se desenvuelve en una región pobre y escasamente poblada,
lejos de la civilización y de las oportunidades de educación. Los perso-
najes son un agricultor y un experto en agricultura, al que se le ha
confiado la tarea de evaluar las posibilidades de la región y de asesorar
a los agricultores acerca del empleo de mejores métodos agrícolas. Des-
pués de visitar varias fincas que parecían relativamente prósperas, le
sorprendió encontrar otra, no muy distante, donde el agricultor y su
familia se alimentaban exclusivamente de mandioca y carne de vacuno.
-"¿Por qué no cultiva bananas"?", le preguntó el experto.
-"Parece que las bananas no crecen aquí; no sé por qué", fue la
respuesta.
-"¿Y la papaya?".
-"Parece que tampoco crece por aquí".
-"¿Y el maíz?".
-"Pues simplemente no se da".
-"¿Y las naranjas?".
-"Lo mismo".
-"Pero a pocos kilómetros de aquí un agricultor extranjero ha culti-
vado bananas, papaya, maíz y naranjas".
-"Ah, sí", respondió el agricultor, "pero es que él las ha plantado".*

AGRADECIMIENTOS

La preparación de un libro es algo más que el conjunto de

notas de su autor. Es una empresa conjunta en la que se
reconoce muy poco la muy variada y esencial colaboración
de numerosas personas. El interés por escribir el presente
libro surgió de una larga asociación con los profesores de la

* Attenborough, David: Zoo Quest in Paraguay. The Lutterworth Press, Londres,

Inglaterra, 1959. Pág. 109.
xii
Universidad del Estado de Nueva York en Buffalo y, especial-
mente, con el personal de la Facultad de Educación de la
misma. Ha sido un extraordinario privilegio haber trabajado,
durante un período aún más prolongado, con el Dr. George
E. Miller, mientras él luchaba por convertir la pedagogía
médica en una nueva ciencia y ayudaba a los profesores de
medicina a comprender los principios de su segunda profesión.
Con mis amigos de la Universidad de Chile, que desarrollaron
la idea de un Laboratorio de Relaciones Humanas y Enseñanza
de la Medicina destinado a la preparación de profesores de
medicina y que me invitaron a participar en dicha empresa, he
contraído una gran deuda de gratitud. Dudo que en alguna
parte del mundo exista un grupo tan competente y dedicado
que esté colaborando para beneficio de maestros, estudiantes,
escuelas de medicina y el público que, en definitiva, cosecha
los beneficios. Las valiosas sugestiones del Dr. Theodore H.
Noehren, crítico sagaz y de gran inventiva, han significado un
estímulo adicional e impedido y evitado que yo me apartara
del tema. Quiero también expresar mis sinceros agradeci-
mientos a la Organización Panamericana de la Salud por la
perspectiva internacional y el estímulo que ha proporcionado
para hacer de un proyecto una realidad y por haber llevado a
cabo la traducción y publicación de la versión española, así como
también por la preparación de las ilustraciones. Lamentable-
mente, no he podido conocer personalmente a muchas otras
personas que han contribuido a sacar en limpio, editar y publi-
car estas páginas. Deseo, no obstante, dejar constancia de mis
agradecimientos por sus valiosos servicios ya que a ellas se
debe la forma y exactitud del texto presentado. Espero que
quienes lean la obra ya terminada aprecien tanto como yo la
colaboración prestada, aunque tengo la impresión de que en
ninguna forma podré compartir con otros el placer y la satis-
facción de haber trabajado con todos en su realización.

xiii
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Quiero ser médico

CAPITULO 1

Quiero ser
médico

"¿Así ES QUE quieres ser médico?", le dices al hijo del vecino, y miles de
recuerdos acuden a tu mente. Pensarás "por qué estudié yo medicina?
¿Me engañé en la inocencia de mi juventud? ¿Valía la pena? ¿Qué le
diré a este muchacho que está pensando ingresar en la profesión de
Hipócrates?" ¿Le dirás: "Pues bien, hijo mío, tienes un largo camino
por delante", y volverás a tus asuntos sin resolver en tu propia mente
esas confusas preguntas o sin siquiera dirigirle unas cuantas frases
útiles?
Pero, veamos. ¿Por qué la gente decide estudiar medicina? ¿Llega a
esa decisión después de considerar cuidadosamente las ventajas y los
inconvenientes? O, como en mi propio caso ¿fue sólo un sentimiento
vago e inocente al principio? ¿Deberíamos, en nuestra calidad de
maestros, tratar de orientar a los alumnos cuando van a decidir sobre
su carrera? ¿O añadiremos prejuicios y confusión a un asunto que
únicamente puede resolver la persona interesada? Como profesores de
escuelas de medicina, en muchos casos tomamos la decisión al seleccio-
nar, para ser admitidos, sólo a aquellos que están "mejor preparados"
y que demuestran poseer ciertas cualidades que juzgamos importantes.
Pero ¿quién sabe con seguridad cuáles son estas cualidades? Entre los
16 y los 20 años la juventud es todavía bastante flexible y la educación
puede influir sobre ella. Nuestras escuelas de medicina actúan con
respecto a estos problemas con un grado de seguridad que no comparto
enteramente. Las respuestas no me parecen tan sencillas y claras. Basta
analizar los métodos de selección y luego los resultados con ojo crítico.
No hay más que aplicar las técnicas que se emplearon en la formación
2
 Quiero ser médico 3
científica recibida. Se verá que muchos de lo3 dogmas se vuelven dudo-
sos. Recuérdense los múltiples factores que influyeron en su propia
decisión de estudiar medicina y las razones que hubo para escoger
finalmente una determinada especialidad. ¿Se debió todo a un orden
lógico que podía haber sido previsto por algún miembro benévolo y
paternalista de un comité de selección?
No obstante, es un hecho que la juventud continúa, año tras año,
tratando de hacer carrera en esta profesión, y las escue'as de medicina
hacen su selección de la mejor forma posible entre los numerosos candi-
datos. Disponemos de un conjunto de procedimientos y pruebas útiles,
bastante bien estandarizado, que nos ha proporcionado estudiantes y
graduados que, en general, han sido de buena calidad. Sin embargo,
tengo la impresión de que obtenemos un falso sentido de seguridad de
las calificaciones numéricas derivadas de exámenes de admisión pro-
fesionalmente preparados. Tengo también la impresión de que, con
frecuencia, nos olvidamos de que nadie ha demostrado la existencia de
una relación consecuente entre esas calificaciones y el éxito académico o
profesional ulterior. En efecto, el éxito de un médico general y la ori-
ginalidad en promover la suma total de los conocimientos humanos no
se correlaciona bien, según parece, con ninguno de los procedimientos
académicos. Nuestro refinamiento en estos aspectos es menor del que
hacemos alarde. Quizá debamos impugnar la validez de algunos de
nuestros procedimientos "científicos" y técnicos de selección, y adoptar
una nueva actitud respecto de nosotros mismos y de nuestros estu-
diantes como seres humanos. Los dos están sujetos a flaquezas y tro-
piezos pero, sin embargo, siempre están buscando algo mejor. Tal vez
debamos rendir menos homenaje a las maravillas mecánicas de la
época moderna y tener presente que la naturaleza humana y la inteli-
gencia humana se han mantenido admirablemente estables a través de
la historia.

LO QUE DICEN LOS ESTUDIANTES

Jorge siempre quiso ser cirujano. Su madre dice que le vino la idea
mientras observaba como ella aderezaba un pollo. Así nació su interés
por la anatomía. Andrés escuchó el sermón de un misionero en su
iglesia y jamás lo ha olvidado. Enrique trabajó un verano como ayu-
dante en un hospital y lo que allí vio lo inspiró. Juan pasaba gran parte
de su tiempo con su tío médico, y decidió que la carrera de medicina
era para él. La familia se alegró enormemente cuando el hijo menor
decidió estudiar medicina, después que el hijo mayor había estudiado
para sacerdote. A Francisco le entusiasmaban los cursos de biología
que había tomado y le atraía la posibilidad de aplicarla a los seres
humanos en lugar de enseñarla o dedicarse a la investigación en ese
4 Capítulo I
campo. El padre de Arturo es médico y era natural que éste siguiera esa
profesión. Si a todo esto uno le agrega una consideración similar sobre
sus propios sentimientos entre los 16 y los 20 años, se obtendrá una
buena muestra de los jóvenes que empiezan a pensar en la medicina
como carrera. Y si se examinan los registros de las escuelas de medi-
cina, en las que se insiste que cada candidato presente una breve com-
posición sobre el tema "Por qué quiero estudiar medicina", se encon-
trarán muchas observaciones divertidas-y también mucha hipocresía-
ya que los estudiantes se esfuerzan por decir aquello que, a su juicio,
los comités de selección quieren oír. También se han publicado in-
teresantes estudios sobre las razones que han inducido a algunos a
estudiar medicina (1).
Hágase el siguiente experimento. Reúnase en un ambiente tranquilo
y de compañerismo con un grupo de diez estudiantes que han sido
admitidos a la escuela de medicina de la que usted es profesor, los cuales
empiezan a enfrascarse en el estudio de las asignaturas del primer año:
anatomía, bioquímica, estadística, etc. Pregúnteles sobre las impre-
siones que les produjeron los médicos, las enfermedades y la muerte
cuando por primera vez en la vida se enfrentaron con ellos. Presénteles
una o dos situaciones en las que una persona sin formación profesional
se encuentra repentinamente ante un caso de emergencia que requiere
atención médica, y pregúnteles cómo se sentirían ellos, en su calidad
de estudiantes de medicina, y qué harían en tales circunstancias. Si
la reunión se celebra en un ambiente de compañerismo, libertad y
franqueza, le sorprenderán algunas de las observaciones. Puede en-
sayar también este otro experimento: Muéstrele al grupo unos cuadros
o fotografías sobre el tema de las relaciones humanas y pídale a cada
uno de los alumnos que los interpreten. Estimúlelos a que averiguen
las razones a que se deben las diferentes reacciones. Si se orienta la
discusión con cierta habilidad, se descubrirá bastante sobre las actitudes
de los alumnos y se tendrá quizá una idea de lo que les induce a estu-
diar medicina. Para que las respuestas resulten reales y no superficial-
mente elaboradas, deben obtenerse indirectamente y no como respuesta
a una pregunta directa. Podría citar muchos ejemplos de la situación
a que me refiero, pero si se le dedica el tiempo necesario a estos ex-
perimentos se dispondrá de ejemplos propios, más reales que los que
yo pudiera mencionar.
Durante un período de tres años, les dí clases en América Latina a
estudiantes del primer año de medicina en un cursillo que comprendía,
entre otros temas, una introducción a los problemas de salud del país
respectivo y el criterio de la prevención. A pesar de circunstancias poco
propicias-se trataba de un curso nocturno y que competía con asig-
naturas más importantes-la asistencia fue buena y los estudiantes
 Quiero ser médico 5
participaron activamente en las discusiones. Una materia que siempre
suscitaba considerable interés era la relación de los problemas de salud
del país en cuestión y el plan quinquenal del Ministerio de Salud en-
caminado a mejorar la situación. Cada estudiante sabía algo de las
condiciones nacionales, pero el hecho de que por primera vez se le
presentara el problema en su aspecto global hería su orgullo y desper-
taba en ellos un profundo interés. Se formularon muchas preguntas y
numerosas observaciones. Más adelante, en el transcurso del año,
cuando se le pidió a cada uno que indicara en un cuestionario su in-
terés por alguna especialidad, más de la tercera parte de los estudiantes
señaló la salud pública como un campo atractivo. No se hizo mención
alguna de las asignaturas del primer año.
No es mi intención sugerir un método de selección de funcionarios
de salud pública, sino únicamente subrayar el hecho de que los estu-
diantes llegan a la escuela de medicina con poderosos incentivos hu-
manos y con el deseo de colaborar en forma positiva para mejorar la
suerte de otros. Los procedimientos que utilizan los comités de selec-
ción a menudo no descubren esto o hacen caso omiso de ello. Y noso-
tros, al organizar el plan de estudios y enseñar nuestros cursos rara
vez reconocemos o aprovechamos estas preocupaciones humanas,
aun cuando tan poderosas motivaciones decididamente podrían con-
tribuir a hacer más efectiva la enseñanza.
Hace pocos años visité una escuela de medicina que admite estu-
diantes directamente de la escuela secundaria, pero que dedica el pri-
mer año de estudios a aquellas asignaturas que en otras escuelas se
incluyen con más frecuencia en los cursos premédicos: química, física,
matemáticas y biología. Se me invitó a una sesión nocturna del Con-
sejo Estudiantil, a fin de que pudiera escuchar sus observaciones sobre
los cursos, los profesores y el programa de la escuela en general. En
esa ocasión descubrí que una considerable proporción de los estu-
diantes de los primeros dos años (ciencias premédicas, morfológicas y
fisiológicas) participaba en actividades que no estaban incluidas en el
programa de estudios, referentes a las enfermedades diarreicas y a la
nutrición de niños que vivían en uno de los sectores más pobres de la
ciudad. Las actividades comprendían algunas charlas, pero la mayor
parte del tiempo (las noches, los sábados y los domingos) se destinaba
a visitas domiciliarias con objeto de que se enteraran de problemas de
salud, nutrición, actitudes, ingresos y necesidades de la familia. Los
estudiantes cooperaban también en algunas de las actividades de los
centros de salud pública del lugar. Me sorprendió esta inusitada activi-
dad fuera del programa y pregunté cómo se había originado y cuál
era su propósito. Un tanto desconcertado, uno de los alumnos me ex-
plicó que todos se presentaban en la escuela de medicina con la idea
6 Capítulo i
de llegar a ser médicos, pero que, especialmente durante los dos pri-
meros años, ni oían ni veían nada que se relacionara con enfermos o
con tareas de la profesión médica. Este programa especial les hacía
sentir un poco como el médico que esperaban llegar a ser algún día.
En otro país se me pidió que organizara un nuevo programa de
estudios premédicos y un procedimiento de selección ulterior. Se me
sugirió, además, que de ser posible, tanto durante el curso como du-
rante la evaluación se insistiera en la personalidad, actitudes, espíritu
de iniciativa y cualidades humanas. Mientras reflexionaba sobre la
manera de llevar a cabo esta tarea, recordé el tema de una conversación
casual que tuve con un decano de una Facultad de Medicina, y lo que
leí después sobre esas ideas en el Journal of Medical Education (2).
Con ciertas modificaciones, adapté aquel procedimiento a una serie
de diez sesiones de discusión libre durante el año de estudios premé-
dicos. Según el plan, la clase debía dividirse en grupos de doce a quince
estudiantes y a cada grupo debía asignarse un instructor (o de pre-
ferencia dos). Los grupos se reunían semanalmente en un ambiente
cómodo y ameno. Después de dar la bienvenida a los estudiantes y de
conversar con ellos, se reunían alrededor de una gran mesa (el comedor
servía admirablemente a este fin). El instructor solamente indicaba el
tema de la discusión, después de lo cual permanecía en silencio en un
rincón de la sala. Así sucedía efectivamente; se quedaba callado y no
daba a entender, en ninguna forma, que podría ayudar en algo, ni
aprobaba o desaprobaba nada durante la sesión. La discusión con-
tinuaba hasta que todos se ponían de acuerdo y así se lo informaban
al instructor. Salvo para explicar las reglas y cerciorarse de que todos
las habían comprendido al principio de la sesión, se le recomendaba
al instructor que no tomara parte alguna en aquélla, ni siquiera para
definir términos o explicar el tema tal como había sido redactado. Al
final de la discusión se eliminaban todas las barreras establecidas, se
servía café y, después de un período de conversación general, el grupo
se dispersaba. Pero la responsabilidad de cada estudiante no terminaba
con esto, pues en un plazo de 48 horas (el fin de semana), cada uno
debía presentar: a) un breve resumen del debate, b) sus opiniones per-
sonales sobre el tema, y c) un juicio crítico de la reunión.
Por supuesto, los temas debían seleccionarse por su carácter estimu-
lante y educativo y debían alentar la expresión de actitudes que re-
flejan la personalidad y los valores socioculturales. En el Apéndice 1 de
esta obra aparecen ejemplos de estos temas. Al principio de cada sesión,
siempre había algunos momentos de embarazoso silencio, pero pronto
se formulaban preguntas acerca de los términos usados y el significado
del tema y, después de diez o quince minutos, se había iniciado un
activo debate. Las interrupciones se sucedían y, con frecuencia, se
 Quiero ser m dico 7
exponían argumentos simultáneos entre subgrupos. En un plazo sor-
prendentemente breve, empezaban a perfilarse las características in-
dividuales con modalidades que tendían a persistir a través del curso.
Por ejemplo, los dirigentes se destacaban pronto, y eran aceptados por
los demás por su evidente capacidad para analizar los problemas y
coordinar el aporte de los otros. Algunos se refugiaban más en la
demagogia, pero no necesariamente retenían el respeto del grupo en
otras ocasiones. Unos pocos estudiantes permanecían callados durante
la mayor parte del curso, pero en los informes escritos indicaban un
grado de participación pasiva en el tema completamente insospechado.
Se pusieron de manifiesto diversas actitudes, tanto individuales como
del grupo en su totalidad. La ética, la moral, las responsabilidades
sociales, los problemas nacionales, la educación, las carreras: todos
estos temas fueron objeto de discusión.
De acuerdo con los planes originales, el programa debía servir prin-
cipalmente como instrumento de diagnóstico para identificar aquellas
cualidades que no se evidenciaban con otros procedimientos de selec-
ción. Pero permitió también comprender los antecedentes de cada estu-
diante, algunos de los factores que motivaron la decisión de seguir la
carrera de medicina, la capacidad que tenían para resolver problemas
difíciles, y las formas en que colaboraban con sus compañeros. El
programa era también de carácter educativo, y, aunque no se había
previsto, los resultados tenían algunas de las características de la
psicoterapia de grupo. Recomiendo este procedimiento como un
experimento para comprender a los estudiantes de los cursos premé-
dicos y evaluar los factores que los atraen a la medicina. Los comités
de selección podrían utilizar dicho método, con algunas modificaciones,
para valorar esas cualidades que generalmente se descuidan en las
pruebas más sistemáticas sobre antecedentes intelectuales y académicos.
En las páginas precedentes he tratado de señalar ciertas actividades
y apreciaciones de los estudiantes de cursos premédicos que proporcio-
nan una clave de los motivos por los que se sienten atraídos hacia la
medicina. He descrito algunas experiencias que me han sido útiles
para comprender algunas de las cualidades personales que a menudo se
ocultan detrás de una apariencia osada. Me he abstenido, deliberada-
mente, de formular algún comentario sobre los procedimientos que
comúnmente se utilizan para distinguir las "ovejas de las cabras" en
la mayoria de las escuelas de medicina. Nos referiremos a ellos más
adelante. En cambio, he concentrado la atención en un aspecto que
con frecuencia se descuida, ya sea por falta de interés o porque se
estima que de nada sirven los medios de diagnóstico disponibles.
Por mi parte, creo que las características humanas de los estudiantes
que siguen cursos premédicos no son menos importantes que las in-
8 Capítulo i
telectuales y científicas para pronosticar el éxito en la profesión médica.
Pero si se me piden pruebas al respecto, me encontraré en la misma
situación de quienes destacan otros aspectos: no hay prueba verdadera
alguna que resista el análisis crítico. Ultimamente se han perfeccionado
dispositivos mecánicos para elaborar y evaluar procedimientos de
aplicación de pruebas casi exclusivamente en los campos intelectual
y científico. Dichos medios son tan satisfactorios en su empleo y los
resultados tan minuciosamente matemáticos que tendemos a pasar
por alto lo que no logran, y tal vez no puedan lograr. No obstante, ha
llegado el momento de examinar las dos caras de la moneda, ya que si
pudiéramos comprender y aprovechar las fuerzas que impulsan a los
estudiantes hacia las escuelas de medicina, la enseñanza sería más eficaz
y los graduados podrían tener más éxito en el ejercicio de la profesión.

LABOR DE LOS COMITES DE SELECCION

La labor de los comités de selección no es muy agradable. Se les

pide que hagan sus apuestas y elijan con toda equidad los caballos
que ganarán la carrera, y se les censura abiertamente cuando algunos
resultan perdedores. Los métodos para adoptar decisiones no son
completamente satisfactorios. Algunos son muy estandarizados y
dejan a los comités muy poco que aceptar o rechazar, excepto números
redondos. Otros son excepcionalmente cándidos y subjetivos. Un
criterio común para juzgar la validez de la labor del comité es el por-
centaje de fracasos de los alumnos en los cursos del primer año. Y,
sin embargo, nadie ha tenido el valor de insinuar que la capacidad para
aprobar determinados cursos guarda una relación directa con el éxito
en medicina. En realidad, nunca se ha definido claramente el éxito en
este sentido, y son muy pocos los estudios bien fundados que se pueden
tomar como punto de partida. El asunto es tan amplio que nadie sabe
por donde empezar. Además, la aprobación de cursos :de estudios
preparatorios o en la propia escuela de medicina depende de sistemas
de enseñanza y exámenes que van de uno a otro extremo de la práctica
educativa. Lo que es adecuado para un estudiante puede no serlo
para otro, independientemente de su capacidad básica para seguir la
carrera de medicina. Y aun cuando el comité disponga de antecedentes
bastante exactos sobre los conocimientos científicos de cada candidato,
es muy poco lo que puede hacer fuera de formular conjeturas sensatas
sobre los factores familiares, sociales, económicos y psicológicos que
influirán en el trabajo del estudiante. Sin embargo, al igual que el
ciego que conduce a otro ciego, el comité de selección tiene que actuar
como si no existieran todas estas incertidumbres y fuentes de error.
En las escuelas de medicina nos encontramos continuamente con
estudiantes que no encajan en las pautas tradicionales. El caso más
 Quiero ser médico 9
corriente entre los que se desvían de estas pautas es el del estudiante
que fracasa en un curso o en dos, pero hay otros que son lentos y que a
duras penas avanzan, y algunos que no tienen interés. Existe también
el caso del excesivamente ambicioso, el del altruista de espíritu dedi-
cado, el del científico joven, y el del muchacho brillante de personalidad
insoportable. Más tarde o más temprano se encuentran casi todas las
variaciones de la raza humana. Recibimos con agrado a algunos, tole-
ramos a otros y a veces desearíamos que el comité de selección hubiera
tenido la visión suficiente para eliminar a unos cuantos de los peores.
El sistema de selección y educación se valora contra los no conformis-
tas y, dentro de límites razonables, así debiera ser. Pero los espíritus
creadores del mundo nunca han sido aquéllos que encajaban con-
venientemente en las pautas promedio. Quizá la medicina deba encon-
trar la manera de aprovechar las cualidades de estudiantes más diná-
micos y originales. Actualmente no hay mucho acuerdo dentro de
las facultades de medicina, más allá del nivel de las trivialidades, acerca
de las características personales de los candidatos que merecen ser
destacadas. La mayoría de los profesores muestran preferencia por
los estudiantes que más se acercan a su propia imagen. Mientras no se
definan con mayor precisión los objetivos de la escuela y se desarrollen
métodos de selección que reflejen dichos objetivos, el proceso de selec-
ción continuará dependiendo en gran medida, como sucede ahora, del
azar y de la intuición personal.
Cabe preguntarse por qué algunos médicos desempeñan con éxito
su profesión, e incluso se hacen famosos, después de haber tenido
comienzos poco propicios, y por qué otros que se inician brillante-
mente caen en la mediocridad. Basta pasar revista a nuestros propios
compañeros de curso en la escuela de medicina. ¿En qué situación
están ahora, cinco, diez o veinticinco años después? ¿Han alcanzado
lo que prometían ser como estudiantes? ¿Se ha demostrado que existe
una relación entre el "talento académico" y el éxito tal como lo cono-
cemos? En algunos casos, la respuesta es sin duda afirmativa, mientras
que en otros no lo es. Las variaciones suelen ser grandes, y me parece
que el azar (o la suerte), combinado con factores humanos que en
gran medida son imposibles de predecir, tiene mucho que ver con el
resultado. El éxito, del que hablamos tanto, comprende muchos aspec-
tos: la atención profesional de las necesidades de los enfermos, el
éxito como maestro, investigador, administrador de una escuela de
medicina, cabeza de familia, miembro de una comunidad. Indudable-
mente, no puede juzgarse en función de la acogida del público. El
éxito es demasiado variado, intangible, personal e individual para que
pueda relacionarse con cualquier serie estandarizada de pruebas.
Y, sin embargo, actuamos como si el asunto fuera muy sencillo. En
los Estados Unidos de América existe una gran competencia entre las
lo Capítulo r
escuelas de medicina por apoderarse de los "mejores" estudiantes, y
las que han tenido la suerte de lograr estudiantes que han obtenido
las más altas calificaciones numéricas en exámenes nacionales, se
sienten sumamente orgullosas.
En América Latina, y en algunas otras regiones del mundo, muchas
escuelas de medicina siguen todavía el sistema clásico europeo de la
admisión ilimitada con posibilidades para todos, eliminándose luego
poco a poco, a los menos capaces. Sin embargo, un número relativa-
mente grande de escuelas ha organizado su propio sistema de exámenes
de admisión y procedimientos de selección. Por otra parte, existe la
tendencia a contemplar la eficiencia mecánica del sistema norteameri-
cano con ojos de envidia y, tengo la sospecha, también con un prisma
color de rosa. Sin embargo, antes de que el mundo acepte el sistema
norteamericano, convendría examinarlo detenidamente y analizar sus
ventajas y sus inconvenientes.

EXAMEN DE ADMISION A LA ESCUELA DE MEDICINA

En los Estados Unidos, la espina dorsal del sistema de selección

de los estudiantes de medicina es el "Examen de Admisión a la Escuela
de Medicina", llamado "MCAT" (Medical College Admission Test).
Un organismo central que dispone de un conjunto de los mejores
expertos y de medios mecánicos de gran eficacia, le hace cada año este
examen a unos 15.000 ó 20.000 presuntos médicos. Los resultados se
registran como calificaciones numéricas de acuerdo con los cuatro
títulos siguientes: aptitud verbal (AV), aptitud cuantitativa (ACu),
información general (IG), y aprovechamiento científico (ACi). Dicho
examen se adoptó en 1949 con carácter opcional y experimental.
Desde entonces se han introducido ciertas modificaciones en el material
que abarca y en la formulación de las preguntas, pero se ha mantenido
inalterado el carácter esencial del examen. En los últimos años, el
examen ha sido obligatorio en todas las escuelas del país. Se dispone
de estadísticas correspondientes a centenares de miles de estudiantes,
y ha sido un pasatiempo favorito de los educadores el tratar de corre-
lacionar los datos del examen con la actuación de los estudiantes en
las escuelas de medicina y, más tarde, en el ejercicio de la profesión.
Las calificaciones basadas en el examen MCAT son las que mayor
influencia ejercen en las decisiones de los comités de selección.
La parte del examen que mide la aptitud verbal consiste en una
prueba de vocabulario general no científico, y como tal se asemeja por
su tenor a la Prueba para determinar el cociente de inteligencia (Prueba
"IQ"). Se le destinan a esta parte 20 minutos de un total de dos horas y
media. En el desarrollo del examen y en la interpretación de los resul-
tados se supone que el ritmo de acumulación de información general y
 Quiero ser médico II
la cantidad acumulada en determinada edad se reflejan en el vocabu-
lario general del individuo. Por lo tanto, el examen abarca tanto el
alcance de la comprensión verbal como el discernimiento de matices
de significado. Sería más correcto decir "acumulación de información
mediante la palabra impresa y oral", porque es evidente que los resul-
tados podrían tener muy poca relación con el aprendizaje mediante la
experiencia, el laboratorio, o la atención a la cabecera del paciente.
Según las palabras del Dr. John Stalnaker, uno de los originadores del
examen MCAT: "El concepto de cociente de inteligencia aceptado por
el público y por la mayoría de los educadores puede prestarse a equí-
voco; simplifica en extremo la organización mental. Además, acentúa
demasiado la importancia, incluso en los aspectos intelectuales su-
periores, de la rapidez de aprendizaje que mide en forma tan admirable.
Nuestros procesos de selección ... están tendiendo a eliminar a todos
los estudiantes, menos los conformistas brillantes y compulsivos,
aquéllos a quienes es fácil enseñar, aun con métodos deficientes, y a
quienes es un placer conocer" (3). Y, luego, el Dr. Stalnaker se pre-
gunta: "¿No ha llegado el momento de examinar precisamente cuáles
son las cualidades indispensables que debe poseer el estudiante de
medicina?" Yo me hago eco de esta pregunta, porque dudo que la
rapidez en la lectura y la rapidez con que se aprenda de libros y con-
ferencias merezcan la prioridad absoluta que les concedemos. Debemos
reconocer la parte del examen MCAT relativa a la aptitud verbal por
lo que es en sí: un método para determinar la capacidad de los estu-
diantes para seguir satisfactoriamente cursos que insisten en el estudio
de libros de texto y en la memorización del material de lectura. En
la medida en que estos aspectos sean importantes en la doctrina peda-
gógica de la escuela, el examen será de utilidad para los comités de
selección y es posible que tenga algún valor para pronosticar el éxito
académico. Cuidémonos, sin embargo, de transferir los resultados en
forma amplia a otros aspectos de la enseñanza o al "éxito" en la vida
profesional.
La segunda parte del examen MCAT (aptitud cuantitativa) mide
"la habilidad para razonar y comprender relaciones y conceptos cuan-
titativos" (MCAT Announcement, 1963). En la práctica, esta parte
del examen consiste en una serie de problemas de carácter matemático,
en los que intervienen la aritmética, el álgebra y la geometría en diferen-
tes grados de sencillez y complejidad. No cabe duda de que la califi-
cación que recibe el estudiante refleja el conocimiento que tiene de
esas materias y la facilidad con que puede manejarlas. Evidentemente,
revela también su habilidad para encarar problemas matemáticos
análogos en bioquímica, estadística, teneduría de libros y el mercado
de valores. Las matemáticas son, en ocasiones, un instrumento de
gran utilidad, pero no veo razón para revivir la fe de las antiguas genera-
12 Capítulo I
ciones en esta disciplina mental, en el supuesto de que facilita la solución
de problemas de otra índole. Tampoco creo que sean un índice de
inteligencia o que puedan predecir el éxito con que se atenderán las
necesidades de salud de los individuos y de un país. Sin duda, los seres
humanos varían considerablemente en cuanto a su facilidad para traba-
jar con números, así como se diferencian en la facilidad que tengan
para la música, el arte, la lectura, la actividad física y en espíritu de
compasión. No veo motivos para dar preferencia a las aptitudes mate-
máticas, por sobre otras, en el campo de la medicina.
La tercera parte del examen, que se refiere a la información general, o
a la comprensión de la sociedad moderna, como solía denominarse,
consiste en "muestras tomadas de campos no científicos, incluyendo
arte, economía, geografía, sistemas de gobierno, historia, literatura,
música, filosofía y psicología"-todo esto en un término de 25 minutos.
Quiero creer que los médicos son personas cultas que tienen una gran
variedad de intereses. Pero lo que se logre en este sentido depende del
ambiente familiar, del tiempo disponible después de haber satisfecho
todos los requisitos de ingreso en una escuela de medicina, de la aptitud
verbal, de las distracciones (o atracciones) del sexo opuesto y del placer
de poder levantarse tarde el domingo por la mañana. Me agrada pensar
que los estudiantes llegan a la escuela de medicina con el amplio hori-
zonte que representa esta parte del examen, y muy especialmente
porque en los próximos seis años toda oportunidad de disfrutar de
esas actividades habrá desaparecido. Lamentablemente, la mayoría
de las escuelas de medicina organizan el plan de estudios y planean los
exámenes como si quisieran decirle al estudiante: "Desde ahora,
renuncia para siempre a todos los placeres". Cabe, pues, preguntarse
¿qué valor tiene en la selección de los futuros médicos una calificación
numérica en esta parte del examen MCAT, basada en una muestra de
25 minutos?
La cuarta parte del examen, relativa al aprovechamiento científico,
representa una "muestra de conceptos y problemas tomados de los
cursos premédicos de biología, química y física". No creo que nadie
formule ninguna objeción a este respecto. Se trata de disciplinas esen-
ciales para cualquiera que piense en seguir la carrera de medicina, ya
sea como médico general o como investigador. Mi única preocupación
deriva del hecho de que una alta calificación en este aspecto depende
de las actividades que el alumno haya llevado a cabo en los cursos que
ya ha tomado, y que lo estimula a concentrarse en estudios científicos
con exclusión de otros campos no menos importantes en medicina.
¿Quién puede decir que la física es más importante para un médico
que la psicología, o que el cálculo y la química orgánica avanzada que
la sociología y la antropología? El examen en las tres materias única-
mente equivale, en realidad, a decirle a los alumnos: "Adquieran
 Quiero ser médico 13

todos los conocimientos que puedan en ciencias; las otras disciplinas

son interesantes, pero no importantes". Desdichadamente, en la ac-
tualidad los cursos de medicina de los dos primeros años están orien-
tados en sentido científico, sin ninguna alternativa ni escapatoria.
No dispongo de ninguna fórmula especial para lograr un mejor equi-
librio en todo esto, pero creo que el sistema empleado en muchas de
las universidades latinoamericanas, así como también en algunas del
Canadá y del Reino Unido, ofrece ciertas ventajas. Estas instituciones
admiten estudiantes a la carrera de medicina directamente de la escuela
secundaria después de un examen de admisión, pero mantienen control
de los cursos premédicos. Si bien los programas se orientan hacia la
medicina, comprenden también más cursos de humanidades y ciencias
sociales que los que generalmente sigue el estudiante en los Estados
Unidos.
Tal vez he sido demasiado severo en mis críticas del examen MCAT
en general. Indudablemente, éste ha prestado servicios importantes,
aunque no se hayan definido adecuadamente los objetivos para los
cuales fue preparado ni se hayan logrado resultados finales satisfac-
torios a partir de los cuales pudiera validarse. Desgraciadamente, el
examen se elaboró en el supuesto de que en las escuelas de medicina
los estudios constituían simplemente una extensión de los cursos
del college* y se organizaban casi exclusivamente en torno al sistema
de enseñanza basado en clases, apuntes, exámenes y calificaciones.
Este criterio es demasiado estrecho para aplicarlo a la medicina. Ade-
más, los principales elementos para juzgar la validez del examen MCAT
han sido las calificaciones obtenidas por el estudiante en los cursos del
primer año. Se ha seguido este procedimiento en vista de que los in-
tentos que se han hecho para relacionarlas con las notas recibidas en
los años de estudios clínicos han producido únicamente una gran con-
fusión.
Los más minuciosos estudios realizados hasta ahora acerca de la
utilidad y validez del examen MCAT han sido los de Wantman y los
de Wesman, publicados en los Mental Measurements Yearbooks corres-
pondientes a 1953 y 1959, respectivamente (4a y 4b), y los de Gough,
Hall y Harris, publicados en el Journal of Medical Education, en 1963
(5). "Parece inevitable la conclusión de que, con respecto al pronóstico
diferencial, nuestros procedimientos de admisión no son muy eficaces"
(5, pág. 992). "Falta aún por demostrar su validez como medio auxiliar
en la selección de estudiantes de medicina" (4a). "Las escalas MCAT y
los tres índices de rendimiento académico premédico (GPA)t revelan
*En este libro, la palabra college se ha mantenido para referirse a los cuatro años
de estudios a nivel universitario que en los Estados Unidos de América se llevan a
cabo después del high school.
t Grade Point Average (nota media).
14 Capítulo i
una relación esencialmente nula con este criterio"-calificaciones, por
los profesores, sobre juicio clínico; habilidad para el diagnóstico, e
identificación con la medicina (5, pág. 994). Es evidente que el problema
reside, en parte, en la significación que se atribuye a las calificaciones,
y en el sistema de exámenes que representan. No sé de nadie que esté
dispuesto a salir en defensa del sistema, en lo que se refiere a su rela-
ción directa con los objetivos de la escuela de medicina o a la actuación
satisfactoria de los egresados. Y, sin embargo, mientras no se establez-
can estos principios básicos, no haremos otra cosa en cuanto a nuestros
complicados procedimientos de admisión que volver la cabeza y suponer
que todo anda bien.

CALIFICACIONES EN LOS CURSOS DEL COLLEGE

Por supuesto, los comités de selección no se basan solamente en el

examen MCAT. Examinan también "los resultados obtenidos en el
college", es decir las notas obtenidas en los cursos del college. Toman
en cuenta la cantidad de actividades sociales y fuera del programa en
las que el estudiante se ha inscrito como demostración de esa cualidad
que se denomina "el individuo bien equilibrado". Si el estudiante ob-
tiene la nota "A" en todos los ramos, su admisión está casi asegurada,
incluso posiblemente sin el toque final de la entrevista personal. Un
promedio de notas "B" es suficiente para ingresar en muchas escuelas,
pero no en las "mejores". Y cada estudiante procura seguir el menor
número de cursos en que exista el peligro de sacar una "C". En lo que a
mí respecta, no me convence mucho el sistema de exámenes y califi-
caciones en los colleges o en las escuelas de medicina, pero por el
momento no hay más alternativa que utilizarlo y sacar de él el máximo
provecho. Si todos reconocieran las limitaciones, así como el valor de
las notas, sin suponer necesariamente una relación entre éstas y el
talento científico y la comprensión humana, cualidades ambas que
son indispensables en la medicina, no tendría objeción al sistema. No
estoy seguro de que las notas del college, en sí mismas, tengan algún
valor para pronosticar el éxito de un estudiante como médico, aunque
no cabe duda de que lo tienen para su admisión a la escuela de medicina
y para la aprobación de los cursos durante el primer año.
Las notas del college dependen en varios aspectos de las mismas
cualidades y aptitudes que el examen MCAT, a saber: facilidad de
expresión, ritmo de aprendizaje basado en libros y clases, grado de
refinamiento con que se satisfacen los deseos de los profesores y de los
comités de selección. Por otra parte, es posible que los buenos cursos
del college representen también experiencias importantísimas para el
estudiante, que ejerzan una poderosa influencia en toda su vida. El
comité de selección tiene que enfrentarse a un difícil problema para
 Quiero ser médico 15
seleccionar los más prometedores, en vista de la gran variedad de
diferentes colleges que existen, y en cada uno de los cuales se ofrecen
numerosos cursos y se aplican métodos de enseñanza tan diversos.
Debe emitir juicios basados en prácticas docentes empleadas en la
escuela de medicina a la que esté vinculado, por mucho que se acerquen
o se alejen del ideal. A pesar de todo, la labor realizada en el college
debe constituir un criterio útil para juzgar la calidad de los candidatos a
las escuelas de medicina, en parte como índice de los conocimientos
adquiridos, pero tal vez más aún como manifestación de autodisciplina,
buenos hábitos de estudio, motivación y capacidad para alcanzar una
meta. La dificultad surge principalmente al interpretar la información
disponible y al obtener datos que reflejen verdaderamente las activi-
dades y realizaciones. No cabe duda de que todo esto se perfeccionará
con el transcurso del tiempo.

LA ENTREVISTA

La mayoría de las escuelas norteamericanas y algunas de América

Latina emplean la entrevista personal como una medida encaminada a
evaluar las cualidades humanas de los candidatos. No hay norma es-
tándar a este respecto, y los procedimientos utilizados varían considera-
blemente. En unas cuantas escuelas, el estudiante pasa el día entero con
un instructor. En otras, los dos se reúnen durante breves minutos en
los que el instructor pregunta al alumno por qué desea estudiar medi-
cina, si prevé o no algunas dificultades financieras, si existen algunos
obstáculos que le impidan concentrarse en los estudios, si tiene proble-
mas sentimentales, o intereses especiales. Si el estudiante se ha prepa-
rado para la entrevista, sabrá las respuestas que se espera de él. En
algunas escuelas se recomienda a los miembros del comité de selección
que como un solo organismo entrevisten al estudiante; en otras los
diversos miembros del comité se turnan para entrevistar al estudiante.
Unas cuantas escuelas utilizan la técnica de las entrevistas en grupo.
Nadie parece estar contento con los métodos empleados, y todo el
mundo se da cuenta de las barreras que levanta la entrevista y de la
subjetividad de los resultados. Sin embargo, la tarea de juzgar a seres
humanos no puede confiarse a las máquinas todavía y, a pesar de sus
limitaciones, la entrevista tiene su razón de ser. Posee la ventaja de
ser tanto educativa como evaluativa, de inspirar tanto como juzgar.
Pero no ha de esperarse que, como resultado de una entrevista en la
que se procure enfocar los aspectos humanos de los candidatos, se
puedan predecir las notas que obtendrán en anatomía, bioquímica,
fisiología o estadística, tal como estas disciplinas se enseñan común-
mente. A este respecto, Wesman ha llegado a la siguiente conclusión:
"Sería mejor dejar al juicio subjetivo de los comités de selección la
16 Capítulo r
tarea de elegir el tipo de persona que la profesión desea y de la que
tiene necesidad" (4b).
En la práctica, la entrevista ofrece la oportunidad de determinar
cómo se expresa el estudiante, de apreciar su dominio y confianza en
sí mismo en una situación difícil, de averiguar si está compenetrado
con la carrera a la que desea ingresar, y de conocer los elementos que
podrían representar algo así como la base de una amistad en cierne.
Pero, además, se exige que cada investigador haga una evaluación, un
diagnóstico y pronóstico, y esta es una tarea sumamente dif cil. En
consecuencia, una vez que las cartas están ya tiradas, se depende prin-
cipalmente del examen MCAT y de las calificaciones del college para
juzgar si el estudiante sobrevivirá después de haber sido admitido.
Tal como se utiliza generalmente, la entrevista sólo confirma lo que
ya se sabe, y agrega muy poco sobre la apreciación del alumno.

CARTAS DE REFERENCIA

Las cartas de referencia constituyen también parte del procedimiento

habitual, y teóricamente representan las impresiones derivadas de una
relación más larga y más íntima de la que es posible durante una entre-
vista efectuada por el comité de selección. Los resultados varían. Por
cada carta informativa, franca y sincera hay muchas otras que son
simplemente cartas de forma con frases estandarizadas y pocas demos-
traciones de conocimiento verdadero. En contados casos, las cartas
de referencia permiten formarse una idea del estudiante, de sus intereses
y aptitudes; en otros, nada revelan que tenga alguna significación.
Todos hemos escrito cartas de esta índole y sabemos cuán difícil es
en casos dudosos decir algo agradable sin censurar abiertamente al
estudiante. Nadie quiere tirarle piedras a nadie, y todos procedemos
con cautela al expresarnos acerca de estudiantes a quienes conocemos
muy poco. En la mayoría de los casos, el tono y el estilo de una carta
de recomendación revelan enseguida algo acerca de su autor y el grado
de comprensión que puede tener. Cuando no hay certeza a este respecto,
se puede aclarar, mediante el contacto personal o con una llamada
telefónica, si sus observaciones reflejan simplemente el procedimiento
habitual, si son parciales o simplemente objetivas.
En los países donde es limitado el número de estudiantes que pueden
ser admitidos a las escuelas de medicina, se utilizan procedimientos
más sencillos y menos refinados para la selección de candidatos. En la
mayoría de ellos, la admisión depende de un examen de ingreso sobre
ciencias, y tal vez se incluya también algo de idiomas y de literatura.
Se toman en cuenta las notas recibidas en los años de estudios prepara-
torios. En unos cuantos lugares se han empleado recientemente pruebas
psicológicas.
 Quiero ser médico 17

Una de las escuelas más experimentadas en los procedimientos de

selección es la de la Universidad de Chile, que ha aplicado una política
progresista y procedimientos eficaces desde 1927. Un informe de la ex-
periencia allí acumulada se publicó en 1958 (6a), y los resultados ob-
tenidos fueron confirmados en un reciente informe presentado a la
Facultad de dicha Universidad (6b). Las conclusiones y recomenda-
ciones formuladas se reproducen a continuación por su interés general:
Conclusiones generales
Los once años de experiencia que se han analizado permiten llegar a las
siguientes conclusiones:
1. El valor pronóstico de las notas escolares de los tres últimos años de
Liceo es alto.
2. El valor pronóstico de la Prueba de Bachillerato actual ha mejorado con
respecto al que tenía antes de 1960, pero es aún discretamente inferior al de
las notas escolares ...
3. El valor pronóstico del examen de admisión que tome la Escuela de
Medicina es nulo y sólo distorsiona los resultados de las pruebas anteriores.
4. El valor pronóstico de la coincidencia de notas escolares altas y Bachi-
llerato alto es muy bueno y tiene además el mérito de uniformar los resultados
obtenidos en colegios que pueden tener criterios dispares de calificación.
Recomendaciones generales
A la luz de los antecedentes acumulados parecería lógico adoptar las
siguientes resoluciones:
1. Mantener la selección de ingreso al primer año de medicina.
2. Efectuar dicha selección por antecedentes eliminando el examen de
admisión para los alumnos con antecedentes óptimos, y manteniéndolo si
fuera necesario y diseñado de manera diferente para casos que exhiban dis-
crepancias notorias en sus antecedentes.
3. Mantener la Comisión de Selección de la Escuela de Medicina con los
siguientes objetivos primordiales:
a) Establecer contacto con los Rectores de Liceos que presenten candi-
datos a la selección de ingreso y que, sin duda, podrían proporcionar
valiosos informes sobre personalidad, espíritu de estudio y sentido de
responsabilidad de sus educandos.
b) Mantener contacto con las comisiones de Bachillerato con el objeto
de cooperar en todo cuanto sea posible para mejorar el valor de la prueba
a base de intercambios de experiencias según resultados y de analizar el
valor pronóstico de cada una de las preguntas.
c) Fijar anualmente la nota de Bachillerato que debe considerarse como
buena..... Ello permitiría anunciar a los candidatos quienes tienen derecho
a presentarse a la selección de ingreso.
d) Efectuar la selección de ingreso por antecedentes coincidentes entre
notas escolares y Bachillerato y sólo si fuera necesario y con la coopera-
ción de pedagogos, efectuar examen de admisión para quienes se hayan
presentado a la selección con antecedentes discordantes.
e) Estudiar continuamente los resultados que se vayan obteniendo en
las selecciones que se efectúen y lograr así afinar los procedimientos que
se empleen.
i8 Capítulo i
4. Se deja constancia de que no se recomienda el empleo de pruebas voca-
cionales, ya que nadie ha diseñado tales pruebas en ninguna parte del mundo
y parecería muy difícil hacerlo en una profesión que exige tal diversidad de
campos de acción; pero si tal trabajo se intentara, debería contar con la
cooperación de psicólogos de experiencia e introducirse con carácter experi-
mental y sin que influya en el ingreso de los estudiantes, mientras una larga
experiencia no demostrara su utilidad".
El examen MCAT es ahora una institución norteamericana bien es-
tablecida, respaldada por muchos años de experiencia y por los datos
contenidos en cientos de miles de tarjetas perforadas, pero con un
prestigio que es necesario defender. Por desgracia, es necesaria una
enérgica defensa porque ni los numerosos estudios estadísticos llevados
a cabo ni los intentos por relacionar los resultados con factores humanos
y educativos han demostrado la existencia de hechos sólidos y objetivos
en su apoyo. El análisis más reciente y amplio es el de Gough y sus
colaboradores (5). Los hechos parecen indicar que el examen ha per-
dido su valor experimental original, y que ahora es tan antiguo que se
resiste a todo cambio. Esto me hace recordar lo que le ocurrió a un
médico amigo que preparó una nueva prueba de la función hepática y
publicó alentadores resultados basados en 150 casos. Años más tarde,
cuando había acumulado aún más datos, descubrió que el fundamento
fisiológico que le había servido para establecer y evaluar los resultados
era falso. No obstante, la prueba se había estandarizado tan bien y
había permitido reunir datos tan interesantes que continuó usándola
durante diez años más con la esperanza de obtener nuevos hechos en
que basarse.
El examen MCAT fue un experimento bueno y audaz. Pero nunca se
extendió su análisis con el objeto de demostrar los factores que eran
fundamentales para establecer su validez o sus significaciones educa-
tivas. Ahora los tiempos han cambiado. Sin un análisis y una adapta-
ción constantes, cualquier prueba de esta naturaleza tiende a perder su
utilidad. Esta es mi impresión del examen MCAT. Necesitamos algo
mejor.
A pesar de mis críticas sobre los métodos de selección de los estu-
diantes de medicina, los resultados, en general, han sido buenos. Tal
vez me equivoque, pero no lo creo. Según me parece, el resultado ines-
perado se relaciona, en parte, con la poderosa motivación que anima a
la mayoría de los estudiantes en sus estudios de medicina; son capaces
de superar enormes obstáculos. Igualmente importante es el hecho de
que durante los años siguientes a la admisión intervienen en el asunto
elementos compensatorios. Como educación humanizadora y como
experiencia social, el estudio de la medicina casi no tiene igual. En-
cierra las posibilidades de elevar la visión de los hombres por sobre lo
 Quiero ser médico 19
material y lo trivial. Si se orienta en la forma debida, puede constituir
una fuerza poderosa para plasmar la vida de quienes engrosan sus filas.
La labor de los educadores de medicina es mucho más importante que
la selección de candidatos. Ninguna prueba o serie de pruebas que
elimine a los candidatos según sus actuales aptitudes y progresos aca-
démicos puede predecir cuál será la situación en que se encontrarán los
estudiantes el día de mañana. Yo continúo depositando mi fe en los
estudiantes y en su futuro.
Deseo hacer otra observación. En los últimos cincuenta años el
mundo ha vivido fascinado por el llamado cociente de inteligencia. El
público cree en su fidelidad y, al parecer, lo mismo le pasa a la pro-
fesión médica. Y sin embargo cada año se acumulan testimonios que
revelan que estas pruebas evalúan aptitudes que resultan más bien de
la experiencia, del ambiente y de las presiones externas que de carac-
terísticas genéticas innatas. Las pruebas que miden el cociente de in-
teligencia se basan principalmente en la aptitud verbal o en la capacidad
para adquirir y evocar rápidamente información mediante las palabras.
Esta es, sin duda, una valiosa cualidad, pero constituye un criterio
estrecho de la inteligencia humana o de la aptitud para una profesión
como la medicina que requiere tan diversos dones. Además, se están
acumulando datos para mostrar que lo que mide el cociente de inteli-
gencia no tiene relación directa alguna con la capacidad creadora y de
iniciativa que engendra el progreso, científico o de otra índole, o incluso
con esas cualidades inapreciables de vivir y colaborar en forma armo-
niosa y constructiva con otros seres humanos.
El Decano de la Universidad de Harvard, Wilber J. Bender, formula
una advertencia contra lo que él llama "política del uno por ciento
superior", es decir, la selección de estudiantes a base de su "brillantez" y
del cociente de inteligencia. A este respecto, dice lo siguiente (7):
"El estudiante que se destaca como el primero de su curso puede ser
verdaderamente excepcional. O puede ser un trabajador compulsivo, o
el instrumento de las ambiciones de padres dominantes, o un confor-
mista, o un individuo egocéntrico empeñado en hacer carrera que ha
calculado astutamente cuáles son los prejuicios y aspiraciones de sus
maestros, y ha descubierto la manera de 'tragar' y repetir eficazmente
lo que ellos quieran. Francamente, el mejor estudiante ... es a menudo
un individuo bastante obtuso e insensible. Es muy posible que el ado-
lescente de gran curiosidad y empecinada independencia, con una
imaginación vívida y el deseo de explorar atajos fascinantes, de seguir
sus propios intereses, de contemplar, de leer libros cuya lectura no se
exije, el muchacho lleno de gusto por la vida y exuberancia,'dé a sus
profesores la impresión de ser fastidioso, indisciplinado o un rebelde;
es posible que no se ciña al tipo estereotipado que se han formado y que
 20 Capitulo I
no obtenga las mejores notas ni ocupe el primer lugar en el curso".
Creo que esto se aplica por igual a las escuelas de medicina.
Un amigo mío que ha formado parte de un comité de selección llegó a
una conclusión un tanto radical, pero que quizá concuerde con los
hechos actuales. Decidió que si se eliminara el 25 % de los candidatos
menos prometedores que aspiran a ingresar a la escuela de medicina,
y se sortearan los nombres de los demás, los primeros cien favorecidos
para llenar la cuota probablemente realizarían una labor tan eficaz
como los elegidos de acuerdo con el complicado sistema actual. Después
de todo, es posible que los elementos más importantes no sean tan
refinados como hemos sido inducidos a pensar. Tal vez sean suficientes
la buena salud, la energía y el amor a la vida; el deseo sincero de estu-
diar medicina y una preparación suficiente tanto en las ciencias como
en las humanidades; así como también pruebas de que el estudiante le
puede hacer frente a una situación académica difícil, con autodisciplina
y hábitos de estudio satisfactorios. El resto de los elementos indispen-
sables le serán proporcionados por su preparación dentro de la escuela
de medicina.

POSIBLES SOLUCIONES

Este análisis no estaría completo si terminara con tantas críticas y

si no se ofrecieran algunas observaciones constructivas. Desde el prin-
cipio he sostenido la tesis de que, si bien la medicina es una profesión
muy humana a la vez que científica, la selección de estudiantes se ha
convertido, en gran medida, en un proceso mecánico en el que se da
muy poca importancia a las cualidades humanas. Además, al prescribir
los requisitos de admisión en forma tan rígida y al reforzarlos con la
naturaleza de la enseñanza durante los años subsiguientes, se eliminan
de la profesión elementos muy valiosos, y se fomenta cierto grado de
uniformidad y estrechez de criterio incompatibles con las finalidades
de las escuelas de medicina en la sociedad. No creo que esta sea la
situación que debiera existir, ya que las personas enfermas y las comu-
nidades poco sanas necesitarán siempre de una gran variedad de conse-
jeros médicos, incluso de la persona humanitaria, así como del cientí-
fico con sus descubrimientos. Quizá yo sea demasiado anticuado. Pero
las escuelas de medicina surgieron en la historia de la necesidad de con-
tar con los servicios de expertos para aliviar el dolor y curar las en-
fermedades, y estas mismas necesidades subsisten en la sociedad de
hoy. Las escuelas de medicina de los países más industrializados se
están convirtiendo cada vez más en instituciones de investigación donde
las humanidades son objeto de escarnio y la enseñanza de estudiantes
es una inconveniencia. Me es difícil aceptar esta tendencia, aunque
si comprendo los beneficios que la investigación hace posible año
 Quiero ser médico 21
tras año para el bienestar de la comunidad. El problema que se plantea
es de organización y distribución de funciones, de prestigio y de com-
pensaciones; no se trata de desacreditar uno de los aspectos a costa del
otro.
La confusión de dos funciones-el adiestramiento de médicos que
ejercen la profesión y la investigación médica-se refleja necesariamente
en la labor y los procedimientos de los comités de selección. ¿Qué
cualidades se han de buscar en los estudiantes que presentan solicitudes
de ingreso? Y una vez aceptados los estudiantes ¿deben orientarse los
cursos ofrecidos y los métodos de enseñanza hacia un aspecto o hacia
el otro, hacia ambos o hacia ninguno? En los Estados Unidos de Amé-
rica las normas a este respecto varían considerablemente: algunas escue-
las admiten francamente que de preferencia se dedican a la formación
de científicos en investigación médica y de personal que consagre todo
su tiempo a las facultades de medicina. Muy pocas tienen el valor de
declarar abiertamente que su finalidad consiste en formar médicos
generales. Me imagino que tal revelación mataría la gallina de los
huevos de oro de los fondos para investigaciones, para más amplios
edificios y para un personal más numeroso. Actualmente el prestigio
es casi exclusivamente unilateral.
En América Latina la situación es diferente. En el campo de la salud,
las necesidades no atendidas de la población, especialmente de la que
habita fuera de las grandes ciudades, son enormes. Las condiciones
económicas no han llegado todavía a una etapa de desarrollo que per-
mita financiar más que una pequeña proporción de las necesidades.
Hay millones de personas que carecen de cualquier forma de atención
médica profesional. En muchas de las zonas en rápido crecimiento los
servicios de hospital siguen siendo primitivos, los medicamentos esca-
sos, y las tasas de mortalidad en extremo elevadas. ¿Cómo se puede
justificar la investigación, que requiere cuantiosos fondos, en tales
circunstancias? Lo que se necesita ante todo es personal de salud debida-
mente adiestrado e instalaciones con las cuales trabajar. La investi-
gación sólo no es un lujo cuando sus objetivos son ayudar a resolver
los problemas más apremiantes de una comunidad. En realidad, el
equilibrio entre la formación para el servicio público y el adiestramiento
con fines de investigación se ha alterado artificialmente en algunos
países occidentales, sobre todo desde la Segunda Guerra Mundial.
Cuando se discute si las escuelas de medicina deben seleccionar y
formar médicos generales, médicos científicos, o médicos con una
amplia formación "no diferenciada" en el campo de la salud pública,
se da por sentado que existe un patrón nacional, con programas de
enseñanza análogos y un producto uniforme. La tendencia hacia la
estandarización adquirió caracteres pronunciados-casi diría rígidos-
después de la obra clásica de Flexner en 1910. En los Estados Unidos
22 Capítulo i
se fortaleció con el establecimiento de la inspección periódica en todas
las escuelas y con la asignación de las calificaciones A, B o C, bajo los
auspicios del American Medical Association Council on Education (Con-
sejo de Educación de la Asociación Médica Americana) y la Associa-
tion of American Medical Colleges (Asociación Americana de Facul-
tades de Medicina). Un tercer poderoso factor nivelador ha sido la
colocación en una situación de prominencia de la National Board of
Medical Examiners (Junta Nacional de Examinadores Médicos),
aunque se trata de un organismo no gubernamental y su única fuerza
reside en la aceptación de que es objeto por parte de las escuelas y de
los Estados. Esta institución ha fijado una sola norma de enseñanza y
examen que deja a la escuela tan maniatada que el experimento y la
innovación son peligrosos y, por lo tanto, restringidos. Y esto a pesar
de normas excelentes que suscitan el respeto de todos los sectores.
La dificultad se deriva de la enorme tarea con que se enfrentan y de
la necesidad de lograr la uniformidad, y no de cualquier intento de
limitación. Pese a los resultados, sumamente satisfactorios, de estos
tres movimientos nacionales de estandarización, tengo la impresión
de que la finalidad original que perseguían ha perdido actualidad.
Quizá haya llegado el momento de encontrar un mejor equilibrio
entre estandarización y liberalismo, entre estancamiento educativo y
progreso. Samuel P. Capen describió en términos vigorosos la tenden-
cia en 1939, en un informe titulado "Siete diablos a cambio de uno"
(8). Para lograr un mejor equilibrio en nuestro sistema de educación
médica, el paso siguiente que conviene dar consiste en estimular una
mayor experimentación y una mayor diversidad; no en mantener rígida-
mente el statu quo.
Son pocas las personas que todavía impugnan la necesidad de es-
pecialización en la práctica de la medicina. Durante más de un siglo
se ha hecho cada vez más imposible para cualquier médico ser com-
petente en la medicina en general. A pesar de la tendencia, nos aferra-
mos al concepto de uniformidad y estandarización tanto en lo que res-
pecta al estudiante como a la escuela de medicina. El ideal que pro-
clamamos es el egresado con competencia general. No creo que esta
sea la meta ideal para todas las escuelas. Ni quiero dar a entender que
un estudiante deba empezar una carrera como especialista desde el
momento que ingresa a la escuela de medicina. Hay un gran acervo
de conocimientos y experiencia que es obligatorio para cada médico,
ya sea que a la larga termine como bioquímico, psiquíatra o médico
general de familia. No obstante, los profesores podrían adoptar am-
plias orientaciones, y si éstas fuesen aceptadas, algunos de los proble-
mas que entraña la selección de estudiantes y la organización del plan
de estudios se resolverían con más facilidad.
Creo que ha llegado el momento de aceptar cierto grado de indi-
 Quiero ser médico 23
vidualidad para las escuelas de medicina y de estimularlas a seguir
ciertas orientaciones! amplias sin perjuicio para los estudiantes, la
facultad o el prestigio de la escuela. Algunas escuelas darán más im-
portancia a la ciencia médica y a la investigación en medicina y, con
el transcurso del tiempo, se les conocerá como institutos de investiga-
ción. Atraerán a estudiantes que se interesen principalmente por la
ciencia, y la facultad podrá sentar sus propias bases en materia de
selección. El plan de estudios puede organizarse de modo que se
ofrezca orientación clínica esencial, pero concentrándose en la ciencia
y la investigación. Otras escuelas preferirán dedicarse a la práctica de la
medicina. Habrá que decidir si las diferencias entre la práctica urbana y
rural justifican en la actualidad una orientación distinta. Una de las
escuelas se orienta actualmente hacia el servicio exterior y, en vista del
interés cada vez mayor entre las escuelas de medicina por establecer
relaciones de hermandad con las escuelas de países en vías de desarrollo,
tal vez algún día esta forma de especialización sea también útil. Cual-
quiera que sea la forma de orientación que se adopte, los cursos básicos
y las asignaturas enseñadas variarán principalmente en grado y pro-
fundidad, pero las normas en el sector particular de orientación han
de ser igualmente elevadas. En los aspectos clínicos se establecerían
diferencias similares. Tengo la esperanza de que el día que se adopte
un sistema de esta naturaleza, las oportunidades y posibilidades de
transferencia de una escuela a otra serán mayores que ahora. La flexi-
bilidad basada en exámenes o reciprocidad es completamente práctica,
y alentará los intereses individuales.
Es probable que la mayor dificultad para extender el sistema de es-
pecialización a las escuelas de medicina se deba a una cuestión de
prestigio y de apoyo financiero. En la actualidad, en los Estados Unidos
la balanza se inclina pesadamente contra cualquiera escuela que pu-
diera insistir en la práctica de la medicina. Por otra parte, tengo la
impresión de que la mayoría de los estudiantes preferirían una escuela
de alta calidad que los prepare para trabajar con pacientes y estimule
sus aptitudes para combatir enfermedades. Hoy día, en muchas escuelas
la mitad del personal y de las actividades se financian con subvenciones
para investigación, y sería muy raro encontrar un decano o jefe de
departamento que sacrificara todo esto en beneficio de una nueva
orientación. Pero, en realidad, dicho sacrificio no sería necesario por-
que el cambio se produciría gradualmente. Aliento la esperanza de
que, con el tiempo, los resultados serían lo suficientemente evidentes
como para atraer fondos que permitieran financiar buenos programas
de formación en el arte de la medicina, como ocurre actualmente con
la ciencia de la medicina. Confío también en que unas pocas escuelas
tendrán el valor de realizar experimentos en este sentido.
En cuanto a la labor de los comités de selección, no tengo una idea
24 Capitulo i
exacta de los cambios que sería necesario introducir como consecuencia
de la especialización en las escuelas de medicina. Es posible que una
escuela necesite mayor preparación en ciencias y matemáticas, mientras
que otra deba prepararse más en humanidades. Es posible que el
científico tenga menos necesidad del calor de las relaciones humanas,
pero en el espíritu de equipo que constituye el enfoque moderno de la
investigación, este factor representa también un gran beneficio. Des-
pués de todo, la tarea de los comités de selección es limitada, y a la
larga lo que sucede durante los cuatro o más años de aprendizaje es
mucho más importante para determinar el éxito del estudiante.
Me parece que ha de ser posible perfeccionar los actuales métodos de
selección con la pericia de que ahora se dispone para administrar prue-
bas orientadas hacia objetivos bien definidos. El problema consiste
en cómo definir los objetivos con suficiente claridad para que los ex-
pertos pudieran llevar a cabo su tarea. Esto sería más fácil si dejáramos
que las escuelas de medicina estableciesen sus propias orientaciones y
no insistiéramos en la uniformidad. Creo también que se podrían
mejorar las definiciones de las cualidades que buscamos en los estu-
diantes y las características de la labor que esperamos en la práctica
de la profesión, lo que indudablemente sería de gran ayuda.
Deseo sugerir algunas modificaciones sencillas en los aspectos que
los comités de selección procuran evaluar en su labor de selección.

Dinamismo y sentido de dirección

Prefiero esta formulación a la frase más común de "motivación hacia
la medicina". Indica energía, ambición, visión y determinación. El
sentido de dirección es incidental. Ningún joven entre los 16 y los 20
años puede realmente apreciar la significación de la carrera que ha
elegido, ni esto es necesario. Las cualidades representadas por el
dinamismo deben apoyarse en la salud y el vigor. Los estudiantes deben
avanzar movidos por la atracción más que por la compulsión. Será
también indispensable que reconozcan el valor de la libertad, la diver-
sión, y variados intereses para que disfruten del descanso necesario
entre períodos de intenso trabajo. Si la labor realizada produce satis-
facción, el trabajo diario deja de ser una carga pesada y se lleva a cabo
con gusto. Y si se trata de una actividad que agrada y se tiene buena
salud, me imagino que en la mayoría de los casos se conseguirá un
éxito razonable.
Para evaluar las cualidades de dinamismo y sentido de dirección,
los comités de selección necesitarán más información biográfica de
la que comúnmente obtienen. Fundamentalmente, han de obtener
pruebas de lo realizado en relación con oportunidades y limitaciones,
no sólo en situaciones académicas, sino también en las condiciones de
 Quiero ser médico 25
la vida diaria en el hogar y en la comunidad. La dirección de las realiza-
ciones es menos importante y derivará, naturalmente, de profundos
intereses y de la autodisciplina con que se persigan.

Habilidaden el estudio
La aptitud para la lectura y el conocimiento del vocabulario que
tenga el estudiante son de utilidad, pero no constituyen en forma alguna
los únicos elementos importantes. Por lo menos tan importante como
ellos es la capacidad del individuo para comprender sus propias apti-
tudes y limitaciones, y el conocimiento adecuado de diversos métodos
de estudio a fin de que pueda adaptarse a cualquier clase de experiencia
educativa que se le presente. También debe poseer hábitos, método y
un grado conveniente de autodisciplina. No puede esperarse que estudie
con provecho si está asediado por presiones y distracciones en su vida
de hogar, o por inhibiciones psicológicas paralizadoras. Es posible
que el estudiante se beneficie de orientación tanto antes de ingresar en
la escuela de medicina como después de admitido. El éxito en sus es-
fuerzos presupone un programa educativo basado en principios peda-
gógicos bien fundados.
Es fácil medir la competencia en lo que respecta a aptitudes para
la lectura y vocabulario general. No olvidemos, sin embargo, que el
lector lento y concienzudo posee la capacidad de captar mejor algunos
aspectos del material impreso que el que lee rápidamente. Además, la
lectura a ritmo lento no es impedimento para el juego de la imaginación,
para la originalidad o la comprensión humana. Para mi, sería más
importante el discernimiento del estudiante en cuanto a sus propias
características de aprendizaje, sus hábitos, método y autodisciplina.
El expediente de sus estudios anteriores permitirá inferir algo a este
respecto, pero también en este caso los elementos significativos serán
consecuencia de un mejor conocimiento del propio estudiante.

Educación humanista
Bajo esta denominación se incluye algo más que una lista de los
cursos del college aprobados con notas satisfactorias. Para cualquier
carrera que se elija, revisten importancia la amplitud de los verdaderos
intereses; la perspectiva del mundo y el lugar que el individuo ocupa
en éste; la comprensión de las personas, la sensibilidad respecto a sus
sentimientos, y la satisfacción de enseñar y ayudar a los demás. Estas
cualidades se originan en el hogar y en el ambiente social en grado aún
mayor que en los cursos organizados.
Según lo que entiendo por educación humanista, una pequeña parte
podría evaluarse mediante pruebas estandarizadas, pero en general
sólo se puede determinar mediante la comprensión del estudiante y de
26 Capítulo i
su medio social. Probablemente se obtenga información útil de la lista
de cursos tomados con anterioridad, complementándola con entrevistas
celebradas con el estudiante y con sus padres.
Caráctery personalidad
Es en extremo difícil definir lo que estos conceptos encierran y, sin
embargo, todo el mundo los comprende en forma general. Comprenden:
integridad personal; reconocimiento y respeto de los derechos de los
demás, así como de los propios; buenas relaciones personales; con-
fianza en sí mismo y ecuanimidad para encarar dificultades; honestidad
y objetividad; principios muy altos de la conducta en toda ocasión.
¿Qué factores contribuyen a su formación y cómo se pueden evaluar?
Ojalá supiera las respuestas a estas preguntas. Tenemos todavía mucho
que avanzar por este camino.
Para evaluar el carácter y la personalidad, no conozco nada mejor
que el conocimiento personal o las descripciones anecdóticas del com-
portamiento del estudiante en situaciones reales. Sería conveniente
disponer de un criterio impersonal para medir cualidades personales,
pero difícilmente parece razonable esperar que ello ocurra. Los in-
tentos que se realizan actualmente para lograrlo están todavía en una
etapa experimental y muy vulnerable. En el Apéndice 3 de esta obra
se presentan algunas ideas sobre la evaluación de estudiantes de medicina.
Educación científica
Huelga explicar lo que es evidente. La medicina se basa en la ciencia,
y los progresos futuros serán consecuencia de un enfoque científico,
tanto de los componentes físicos como de los psicológicos y sociales
de las enfermedades. El grado de importancia de la preparación en
el campo de la ciencia depende únicamente de la naturaleza del plan
de estudios profesionales.
Se pueden confeccionar con gran pericia y exactitud procedimientos
de evaluación que comprendan la preparación en ciencias, y la parte
del examen MCAT relativa al aprovechamiento científico es probable-
mente satisfactoria para esta finalidad. Sólo quiero formular dos pre-
guntas: ¿Se ha de exigir la misma profundidad de información para
todas las escuelas, independientemente de la orientación dada? ¿Deben
quedar satisfechos los comités de selección con que el estudiante reúna
los requisitos mínimos para poder hacer frente a las actividades del
curso subsiguiente, o se ha de dar preferencia al que posea información
más amplia y las mejores notas? Se trata de dos criterios distintos,
basados en diferentes filosofías de educación.

Tal vez el lector no comparta mi opinión en el sentido de que el

sistema de selección reviste menos importancia que el sistema de en-
 Quiero ser médico 27

señanza. ¿Por qué en el proceso de selección hemos de insistir tanto

en la motivación directa hacia la medicina en una edad temprana
cuando necesariamente sólo puede ser vaga y cuando la vida de un
estudiante de medicina está llena de oportunidades que contribuirán
a despertar y estimular su interés? ¿Hemos de proceder con gazmoñería
acerca del carácter de los candidatos, a menos que reconozcamos que
como maestros no podemos ejercer influencia en este sentido? Actual-
mente, esto se deja por lo general al azar. ¿No podemos ayudar al
estudiante a que adquiera competencia en el estudio, no sólo en apti-
tudes verbales, sino también en otros aspectos? ¿No podemos ayudarle a
obtener una educación humanista, incluso dentro de la escuela de
medicina, si aprovechamos las oportunidades que se presentan en
todos los frentes? La energía y la determinación con que el estudiante
se dedique a sus estudios dependerán en gran medida del grado en que
nosotros, como maestros, hagamos interesante su trabajo, y de la satis-
facción que le produzcan los resultados obtenidos y el progreso alcan-
zado. Si un estudiante es más lento que otro para aprender ¿eso sig-
nifica, necesariamente, que es posible que no tenga éxito como médico?
Creo que debemos actuar menos como magistrados de la corte suprema
que pronuncian el fallo y la condena a base de pruebas débiles; sería
más apropiado que buscásemos las causas de las dificultades e insis-
tiéramos en la adopción de medidas correctivas.
Los jóvenes continuarán cada año llamando a las puertas de las escue-
las de medicina, y dirán: "Quiero ser médico. ¿Me aceptan?" Los comités
de selección aplicarán sus fórmulas y seleccionarán a los "mejores",
aunque la definición de este concepto en relación con las necesidades de
la profesión médica sea vaga y hasta engañosa. El resto de los alumnos
será entregado a otras escuelas o a otras profesiones. Jamás se sabrá lo
que perdió la medicina, y será muy difícil evaluar lo que ha ganado.
Tal vez proceda adoptar una nueva actitud respecto de nuestra labor y
eliminar algunas de las telarañas que se han acumulado debido a la
preocupación por normas nacionales, cantidad e investigación. En la
educación de estudiantes de medicina la experimentación y el cambio
suscitan dificultades y son elementos perturbadores, más aún que en
los laboratorios de ciencias físicas. Y, sin embargo, necesitamos de
experimentación y de gente osada que abra el camino en el campo de
los aspectos humanos de la medicina. Tal vez debamos proceder con
cautela, no sea que estos innovadores encuentren la puerta cerrada
cuando vengan a llamar.

REFERENCIAS

(1) a. Fabricant, N.: Why We Became Doctors. Grune and Stratton, Nueva
York, 1954.
28 Capitulo I
b. Brody, I. A.: "The Decision to Study Medicine". New Engl J Med
252:130-134, 27 de enero de 1955.
c. Rogoff, N.: "The Decision to Study Medicine". En Merton, R. K.,
editor, The Student Physician, Harvard University Press, Cambridge,
Massachusetts, 1957, Parte II, pág. 109.
(2) Jackson, G. G., y Kellow, W. F.: "An Experiment with Group Interviews
in the Selection of Medical Students". J Med Educ 33:491-500, junio de
1958.
(3) Stalnaker, J.: "Attitudes of High School Students toward Higher Educa-
tion". J Med Educ 38:730-736, septiembre de 1963.
(4) a. Wantman, M. J., en Buros, O.: Fourth MentalMeasurements Yearbook,
Oryphon Press, Highland Park, New Jersey, 1953, pág. 817.
b. Wesman, A. G.: Fifth Mental Measurements Yearbook, ibid., 1959,
págs. 931-933.
(5) Gough, H. G., Hall, W. B., y Harris, R. E.: "Admissions Procedures as
Forecasters of Performance in Medical Training". J Med Educ 38:983-
988, diciembre de 1963.
(6) a. Viel, B., y Requena, M.: "Analysis of the Results with the Entrance
Examination in the School of Medicine of the University of Chile". JMed
Educ 33:352-362, 1958.
b. Viel, B.: "Análisis de los resultados de métodos de selección utilizados
en la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile", informe pre-
sentado a la Escuela, 17 de diciembre de 1963, inédito.
(7) Bender, W. J.: "The Top-One-Percent Policy". HarvardAlumni Bulletin
64:21-25, 30 de septiembre de 1961.
(8) Capen, S. P.: The Management of Universities. Foster and Stewart,
Buffalo, Nueva York, 1953, págs. 256-270.
Por fin soy estudiante

de medicina

1!,e- rael -. ,
_i E(*a _ · r ,rr-
AFEE
CAPITULO 2
Por fin soy
estudiante de
medicina*
La evolución de un médico

EL PRIMER DIA que pasamos en la escuela de medicina es siempre un día

memorable: nuevos compañeros, laboratorios con sus puertas de par en
par que invitan a penetrar en sus misterios, el cadáver que espera en la
sala de disección; una nueva vida, y una verdadera carrera por delante.
"Me pregunto si podré llegar al final". Hoy día, sin embargo, muchas
escuelas no le dejan a la naturaleza la evolución de estas primeras im-
presiones, sino que destinan varios días para que el estudiante se fami-
liarice con su nuevo ambiente y con las caras nuevas que lo rodean.
Con frecuencia, proporcionan también una visión de la carrera que ha
escogido el neófito, o más bien debería decir, que el comité de selección
ha permitido que éste siga. Como parte del programa de orientación,
todos se reúnen en el salón de actos. Al entrar el Decano y acercarse a
la tribuna se hace un profundo silencio. Escuchemos las palabras de
bienvenida que podria emplear un Decano común y corriente para
expresar los sentimientos tácitos de muchos de los profesores, afortuna-
damente una minoría:
"Señores: como Decano de esta prestigiosa Escuela de Medicina me es
muy grato darles la bienvenida. Comprendo que esto representa un impor-
*Con ligeras modificaciones, el material que aparece en este capítulo fue pre-
sentado originalmente en el Centro Médico de San Francisco, de la Universidad de
California, en febrero de 1964, y después, en el Cuarto Laboratorio de Relaciones
Humanas y Enseñanza de la Medicina, celebrado en Cali, Colombia, en marzo de
1964.
30
 Soy estudiante de medicina 3$
tante acontecimiento en la vida de cada uno de ustedes. Les doy la bienvenida
a esta institución en donde realizarán un maravilloso viaje con el que llegarán
a comprender la estructura y función del cuerpo humano, las enfermedades
y su tratamiento, y a través del cual han de ir contemplando el admirable
panorama que se presentará en el camino. La investigación le abre cada día
nuevos horizontes a la medicina, y las maravillas que tendrán el privilegio de
ver en esta vieja profesión dejarán a la anterior generación completamente en
la penumbra. Puedo asegurarles que en la profesión a la que han decidido
ingresar hay muchos problemas que resolver; abundan también las sub-
venciones y las rivalidades, y no escasean los beneficios materiales para cada
uno.
"Nos es particularmente honroso dar la bienvenida a este curso, seleccio-
nado mediante concurso entre un grupo 10 veces mayor. Poseen ustedes el
más elevado cociente de inteligencia y la personalidad más idónea que pudimos
obtener. Y, por cierto, van a necesitar de ambas cualidades porque la carrera
es realmente difícil y el personal docente no los va a tratar como niños. En
medicina los conocimientos se están ampliando con tremenda rapidez. Se
duplican o triplican cada diez años, y si ustedes no se dedican por entero a
sus estudios, nunca lograrán aprender todo lo que será necesario. En realidad
es probable que lo que hayan aprendido habrá perdido actualidad cuando
terminen su internado. Esperamos que estudien todos los días desde las 8: 30
de la mañana hasta las 5:30 de la tarde y si desean crear una impresión espe-
cialmente favorable deberán dedicar por lo menos dos noches a la semana al
laboratorio o a la biblioteca. Para dormir dispondrán ustedes desde las 2:30
hasta las 7:30 de la mañana, pero tendrán una hora menos la semana antes
de los exámenes. Los domingos y días de fiesta podrán dormir hasta la 9 de
la mañana y el que necesite más horas de sueño es porque es un "gallina".
Deben proponerse memorizar el libro de texto durante cada curso y leer, por
lo menos, 42 artículos de revistas de actualidad. Les será también útil con-
sultar unos 40 libros sobre temas complementarios y escribir un breve ensayo.
Durante el tiempo libre, nos agradaría que participaran en uno de nuestros
numerosos proyectos de investigación. Quiero también recordarles que la
medicina es una amante celosa y, como tal, no tolera coqueteos con la lectura
de cosas ligeras, la música, las mujeres o los placeres corrientes.
"Deseo también decirles algo sobre los distinguidos profesores bajo cuya
dirección trabajarán. El Dr. "X" adquirió renombre internacional por sus
estudios sobre el efecto del aceite halogenado de "palomitas" de maíz sobre
el flujo coronario de la pulga. Recientemente ha estado tan atareado que ha
confiado todas sus funciones pedagógicas al personal joven de su departa-
mento. El Profesor "Y" ha organizado un nuevo curso integrado para bene-
ficio de este grupo, que nos permite incorporar más materias en el mismo
número de horas de clase. Esperamos desarrollarlo aún más, a fin de poder
contar con unas cuantas "píldoras concentradas", pero actualmente se tro-
pieza con la dificultad de que los transistores de las máquinas de enseñanza
son inadecuados. El curso integrado tiene dos ventajas principales: les da
más tiempo para estudiar en casa, y le da al personal de la escuela más tiempo
para descansar. Confío en que les permitirá estudiar por su cuenta y que no
nos molestarán más de lo necesario con sus dificultades.
"Una última observación. Nos damos cuenta de que muchos de ustedes han
llegado a esta Escuela de Medicina con la idea de trabajar con enfermos y, en
definitiva, llegar a ser médicos de familia. Lamentablemente esta rama de la
carrera es muy modesta y preferimos no hablar de ella. La idea en sí es an-
32 Capítulo 2
ticuada, y confiamos en que ustedes la descartarán con el transcurso del
tiempo. La Escuela se enorgullecerá en sumo grado con aquellos que logren
obtener el Premio Nobel o que publiquen por lo menos 60 kilos de trabajos
de investigación. En segundo lugar, esperamos que un gran número de ustedes
se dediquen por entero a la ensefanza para que difundan la fama de esta
Escuela en todo el mundo y entre todas las organizaciones que disponen de
fondos para donaciones. Y, por último, si entre ustedes surgen unos cuantos
decanos, funcionarios públicos y dirigentes de fundaciones filantrópicas, y
no un número excesivo de médicos generales y maestros cándidos, habremos
quedado satisfechos y pensaremos que nuestro comité de selección realizó
una buena labor.
Bienvenidos a la profesión de Hipócrates".
Una vez que han cesado los aplausos, se inicia la jira de inspección
para ver los animales de laboratorio, el microscopio electrónico, la sala
de operaciones, barométricamente controlada, y, finalmente, se asiste a
una clásica demonstración clínica de un caso de estenosis mitral que
ahora tiene una válvula plástica y de metal dentro del corazón. Los
estudiantes, debidamente impresionados, se ponen su uniforme blanco
y se dirigen a la sala de disección. Ha comenzado para ellos la carrera
de medicina.
La vida avanza ahora rápidamente y los días no dejan tiempo para
nada. Sin que el estudiante se dé cuenta de lo que está sucediendo, la
intensa actividad y agitación de los primeros meses se hace cada vez
más tolerable. El compañerismo infunde vigor, y cuando los alumnos
de los últimos años al recibir a los de los primeros años, les afeitan la
cabeza y les pintan el cuerpo, como sucede en América Latina, el bau-
tismo de fuego les da la sensación de pertenecer a una gran familia que
persigue una finalidad común. Cuando cada neófito se entrevista con un
médico experimentado para examinar detenidamente cualquier pro-
blema de salud que pueda presentarse, dirá sorprendido: "¡De modo
que así es como un buen médico trata a sus pacientes! Si alguna vez me
enfermo, espero que esté libre para que pueda atenderme". "Las visitas
semanales al hospital son interesantes, pero ojalá supiera comportarme
como médico". "¡Cuánto hay que aprender! ¿Seré capaz de vencer todo
esto?" "Ayer se hizo la autopsia de esa mujer que vi hace una semana
en la sala común. Me pregunto qué será de su marido y de sus hijos".
"¡Qué bien se condujo el Dr. X cuando habló con ese paciente de
cáncer ! Yo casi lloré".
Y así transcurren las semanas y los años, y pasan las vacaciones de
verano. Las primeras dudas se olvidan poco a poco, porque una vez
que se escucha el canto de la sirena, son muy pocos los que vuelven la
espalda. "Juro por Apolo médico, Esculapio, Higeia y Panacea y todos
los dioses y diosas, poniéndolos de testigo, que cumpliré de acuerdo a
mi capacidad y a mi juicio este juramento y este pacto: yo . . ." "Si
cumplo este juramento y no lo violo, que me sea permitido gozar de la
 Soy estudiante de medicina 33
vida y del arte, y ser honrado entre todos los hombres del futuro; si no
lo hago y he jurado falsamente, que me ocurra la suerte opuesta".
La fila de muchachos con su toga y birrete se acerca al Decano, se les
entrega el diploma, la borla se cambia de lado: los muchachos se han
convertido en hombres; ha nacido una nueva generación de médicos.

¿Qué sucedió con los estudiantes ávidos de conocimientos durante

los años de estudio y adiestramiento? Es evidente que acumularon gran
cantidad de información, pero cabe preguntarse: ¿Qué factores contri-
buyeron a moldearlos transformándolos en su personalidad, qué fuerzas
influyeron en sus intereses y actitudes hasta convertirlos en médicos de
determinada calidad? ¿Cómo reaccionan los estudiantes con distintos
antecedentes y personalidades ante la dura disciplina de la escuela de
medicina? Solamente procurando comprender la labor que nosotros,
como maestros, realizamos, y el efecto que ejerce una escuela de medi-
cina y su organización sobre el médico que surge, podemos esperar
reconocer las ventajas y los defectos de nuestros programas de ense-
fianza y descubrir la manera de mejorarlos.
En los Estados Unidos de América se han llevado a cabo dos amplios
estudios sobre el efecto de las escuelas de medicina en los estudiantes
considerados individualmente. Uno de estos estudios fue publicado en
1961 con el título de Boys in White (Jóvenes de Blanco) (1), y el otro,
The Student Physician (El Médico Estudiante) (2), se publicó en 1957.
Ambas obras constituyen una excelente contribución a la sociología de
la escuela de medicina y, si bien se refieren principalmente a dos escuelas
norteamericanas, una situada en una zona agrícola y la otra en un
ambiente urbano, el panorama que presentan es, en muchos aspectos,
universal en nuestros tiempos. Ambos estudios merecen ser leídos con
detenimiento. En las páginas que siguen he utilizado ampliamente el
material del primero de ellos, agregando algunas experiencias per-
sonales.

PUNTOS DE VISTA INICIALES

Usted, doctor, fue una vez estudiante de medicina. ¿Cómo se inició

en esta carrera? ¿Resultó lo que usted esperaba? ¿Qué impresión tenía
usted de un médico al comenzar la carrera? ¿Qué opinión se formó de
los cursos seguidos y de la institución en donde realizó sus estudios?
Escuche ahora y compare sus recuerdos con la siguiente versión, tomada
de Boys in White:
La medicina es la mejor de las profesiones. Cuando empezamos a ejercer,
queremos ayudar a la gente, realizar un trabajo agradable y satisfactorio, al
mismo tiempo que mantenemos los ideales de la medicina. Queremos ganar
234 Capítulo 2
dinero suficiente para llevar una vida cómoda, pero esta no es nuestra preo-
cupación primordial (1, pág. 72).
Así formulan los autores la visión del estudiante que ingresa a la
profesión, como resultado de convivir con ellos en la sala de clase y en
las residencias de estudiantes durante dos años. Es probable que los
habitantes de las comunidades de las cuales proceden los estudiantes,
expresen las mismas ideas. Tanto los unos como los otros han obtenido
información de su propia experiencia como enfermos, de la lectura de
diarios y revistas, de programas de cine y televisión, y de relatos de
operaciones que han escuchado de los vecinos. Aun las personas con
una preparación básica tienen del médico y de la labor que éste realiza
una idea vaga e imprecisa. ¡Cómo podría ser de otro modo cuando
solamente se tiene la perspectiva necesaria para juzgar una carrera
después de vivirla! En realidad, el estudiante llega a la escuela de medi-
cina a seguir un "curso muy largo y oscuro .. basado en imágenes de
segunda mano" (1, pág. 7). Como maestros, caemos en un error si
suponemos que los estudiantes comprenden el significado de la carrera
que han elegido y que, mediante etapas lógicas, se acercan a un objetivo
claramente definido.
Independientemente de los factores que influyeron en la decisión de
los "jóvenes de blanco" a seguir la carrera de medicina y de la idea que
tengan de la meta definitiva, dos aspectos se destacan nítidamente: 1)
Hay una poderosa determinación de ser médico, con un consultorio,
pacientes y la clase de vida que han observado desde sus hogares; sólo
en raras ocasiones el estudiante abriga dudas acerca de su selección de
la carrera. 2) Igualmente importantes son las expresiones de idealismo
que, evidentemente, tienen su origen en las comunidades-benefactores
de la humanidad, funcionarios públicos, activos y desinteresados, que
no están guiados por un afán de lucro.
"Ayer algunos muchachos cambiaban impresiones sobre el médico que
tiene éxito. ¿Tienes algunas ideas a este respecto?". Felipe contesta: "No
está mal la pregunta". Ricardo dice: "No, en verdad no está mal. No había
pensado en ello. No creo que sea cuestión de dinero. Por lo menos, no creo
que sea el único factor". Felipe señala: "No creo que el dinero tenga nada
que ver con el asunto". Ricardo: "Creo que se trata más bien de la posibili-
dad de utilizar todos los conocimientos, es decir, los conocimientos médicos
en la práctica". A lo que Felipe agrega: "Yo estimo que también es importante
estar en situación de ayudar a la gente, pero no creo que podamos resolver
esto ahora" (1, pág. 75).
En otra ocasión, se preguntó a un grupo de estudiantes cómo se
sentirían si fracasaran en la escuela de medicina.
"Me imagino que me pondría furioso". Luego, tras reflexionar un mo-
mento dijo: "Creo que me sería penoso volver a mi pueblo y encarar a mi
gente. Creo que esto sería muy difícil". Yo (el sociólogo) le dije: "¿Crees tú
 Soy estudiante de medicina 35
que sería más difícil fracasar en una escuela de medicina que en cualquier otra
escuela?" Samuel respondió: "Sí, creo que sí. La escuela de medicina es como
un sueño. Por ejemplo, si usted estuviera en una escuela de derecho y saliera
mal, podría fácilmente tomar algún curso de comercio y salir adelante sin
tropiezos; pero una vez que se ha iniciado la carrera de medicina no se podría
trabajar en ningún pequeño aspecto de la profesión porque nunca se sentiría
uno satisfecho" (1, pág. 73).
Los estudiantes han iniciado sus estudios con entusiasmo, plenamente
convencidos de que nada en el mundo sería mejor para colmar sus
anhelos. Se imaginan ser el médico de sus sueños, con pacientes que
atender, un servicio que realizar, una vida cómoda, y el respeto de sus
conciudadanos. Se sienten felices y orgullosos de la profesión que han
elegido y están dispuestos a encarar cualquier obstáculo para alcanzar
su objetivo. ¿Qué más podría desear cualquier Decano como "materia
prima para su fábrica?"
La institución en donde va a entrar esta materia prima es poderosa;
está plenamente organizada y dirigida con autoridad, mantiene las
tradiciones establecidas desde hace largo tiempo, es altamente respe-
tada por el público y, a veces, en los países industrializados, es rica.
Dentro de esta compleja organización, el estudiante tiene muy poca
libertad de acción; debe seguir la pauta fijada o está perdido. Los
rigurosos patrones vigentes lo obligan a actuar en la forma que han
decidido los círculos administrativos superiores. ¿Cómo reaccionan los
estudiantes ante tal situación?
"González dice que a Pérez no le fue muy bien en el examen oral de obste-
tricia. Señala que Pérez es realmente inteligente, pero que no es difícil salir
mal en cualquier examen oral; basta que le pregunten a uno algo que no
sepa".
"Reyes dice que no realizó el trabajo de laboratorio en relación con un
paciente y lo pilló el Dr. "Z". Copió las cifras del laboratorio principal, pero
tomó también una muestra de sangre en caso de que el Dr. "Z" viniera a
inspeccionar su trabajo" (1, pág. 38).
De esto se infiere que los estudiantes creen que es necesario agradar
a los profesores a fin de aprobar los cursos, pero, incluso si procuran
hacer el trabajo que se les exige, es fácil descubrir sus fallas; en realidad,
nunca se está a salvo. A veces, engañar al maestro es el menor de los
dos males. Les dejo a ustedes el juzgar si estas reacciones son o no ge-
nerales. Yo, por mi parte, sospecho que si las buscáramos todos las
observaríamos. Mi intención, sin embargo, no es poner de relieve los
ejemplos como tales, sino señalar que los estudiantes comparten ex-
periencias comunes, encaran problemas comunes y, al hacerlo, desarro-
llan modalidades comunes de adaptación a las exigencias de la organi-
zación en la cual trabajan. Esto es especialmente cierto durante los
primeros años, cuando todos los estudiantes llevan a cabo las mismas
actividades simultáneamente y en idéntica forma. Hay poco margen
36 Capítulo 2

para la expresión individual, o para el estudiante que sale de lo común,

sin correr riesgos intolerables. En los años de estudios clínicos, la si-
tuación es algo menos estructurada, porque los estudiantes se separan
en grupos pequeños y tienen experiencias diferentes. No obstante, el
hospital debe funcionar 24 horas al día, y los estudiantes descubren
rápidamente que gozan de cierta categoría distinta de la de los internos,
enfermeras, personal auxiliar y de otra índole. Para aprender y aprobar
los cursos tienen que incorporarse plenamente a la organización y
aprovechar al máximo sus servicios.
Tal vez haya sido exagerado al utilizar en relación con los estudiantes
de medicina la expresión "materia prima para la fábrica". Pero si
ustedes recuerdan sus propias experiencias, creo que estarán de acuerdo
conmigo en que en una escuela de medicina grande y activa, existe la
tendencia a pensar que los estudiantes deben pasar por el proceso de
adiestramiento para salir convertidos en médicos. Cada departamento
y cada miembro del personal docente está esperando en la línea de en-
samblaje para dar un impulso en el momento oportuno y ajustar unos
cuantos tornillos sueltos como parte de la actividad habitual. Con
palabras pero no con hechos decimos al estudiante: "Esta es tu opor-
tunidad". Frecuentemente, sin embargo, la oportunidad consiste en
aprovechar lo que nosotros presentamos o emprender la retirada. Tal
vez así ha de ser, en vista de las circunstancias de la organización y, en
general, los resultados son satisfactorios. Por otra parte, si nos interesa
mejorar la educación médica en su totalidad, debemos tratar de com-
prender los efectos que sobre los estudiantes tiene nuestra organización
y nuestros métodos de enseñanza. Sigamos ahora a los 'jóvenes de
blanco" a través de sus años de estudio.

EL PRIMER AÑO: ESTRUCTURA Y FUNCION*

Salvo unas cuantas excepciones, en el mundo entero la anatomía es

la primera de las asignaturas que se enseña en una escuela de medicina.
Sus diversas divisiones constituyen el fundamento para la comprensión
de los seres humanos que es indispensable para gran parte de la labor
* Las designaciones "primer año", "segundo afño", etc., se refieren a los pro-
gramas de las escuelas de medicina de los Estados Unidos de América. Antes de
ingresar a dichas escuelas, todos los estudiantes han cursado de tres a cuatro años
de estudios generales postsecundarios en un college. Comúnmente, los cursos de
medicina del primer año comprenden: anatomía, histología, embriología, neuroana-
tomía, fisiología, bioquímica, estadística y psicología médica. Los cursos de segundo
año comprenden: patología (general y especial), microbiología, inmunología, far-
macología, diagnóstico físico (semiotécnicas y diagnóstico), métodos de diagnóstico
de laboratorio, introducción a la psiquiatría, y medicina preventiva. En el tercer y
cuarto años, los estudiantes pasan todo su tiempo en el hospital como clinical clerks
y se turnan en los servicios principales por períodos que varían de uno a tres meses.
Al final del cuarto año, los estudiantes reciben el diploma de graduado en medicina,
 Soy estudiante de medicina 37
que se lleva a cabo en los años siguientes. Algunas conferencias o di-
sertaciones cada semana, acompañadas de demostraciones sobre
órganos, disecciones y láminas microscópicas orientan al estudiante
acerca de las materias del curso. En un manual de disección y en una
guía de laboratorio se explican todas las etapas de la labor que se ha
de realizar. Se indican las importantes estructuras y relaciones de posi-
ción, de modo que el estudiante tenga una idea exacta de lo que va a
aprender. Se dispone de excelentes libros de texto, completos y detalla-
dos, con ilustraciones y descripciones exactas. La terminología es
amplia y es probable que presente dificultades para quienes desconozcan
el latín y el griego. Se dispone también de diversos medios auxiliares de
enseñanza, y hay instructores listos para contestar a las preguntas de
los alumnos. Generalmente se utiliza el método socrático de enseñanza
mediante preguntas y respuestas, y se hacen frecuentes referencias a
procedimientos quirúrgicos, accidentes y enfermedades, con la esperanza
de acrecentar el incentivo. Al parecer, las etapas del proceso de apren-
dizaje están claramente definidas y son fáciles de seguir: orientación,
referencia a la guía de laboratorio, identificación visual de las estruc-
turas, asociación con la terminología adecuada, comprensión de rela-
ciones espaciales, percepción de función (no se insiste en este aspecto),
y habilidad para evocar el material en respuesta a las preguntas del
instructor o en los exámenes. La estructura física que debe aprenderse
tiene solamente 1,8 metros de alto aproximadamente y pesa unos 65
kilos. Es tangible, está compuesta de partes bien definidas aun en sus
dimensiones microscópicas, y todos y cada uno de los estudiantes dis-
pone del mejor material descriptivo. No cabe duda de que debería
entonces poder aprender esto, que es tan importante para su futura
carrera de médico.
En el transcurso de los estudios muchos factores se oponen a que se
siga este procedimiento directo y lógico. Muy pronto se advierte que
hay una cantidad enorme de información que adquirir acerca del ca-
dáver. El estudiante pasa gran parte de su tiempo en la sala de disección,
identificando estructuras que podría comprender observando las imá-
genes de su libro de texto. Además, siempre existen, según parece,
diferencias entre los hallazgos "normales" del laboratorio y los descritos
oficialmente; estas anomalías se presentan con sorprendente frecuencia
y crean confusión. El estudiante aprende con mayor seguridad y rapidez
en el hogar cuando el resto de la familia se ha retirado a descansar.

pero continúan su adiestramiento como internos y residentes durante otros cuatro

afos por término medio, antes de comenzar a practicar la medicina. (El término
clinicalclerk o clerkship se refiere a la pasantía de un estudiante de medicina en una
sala de hospital durante uno a cuatro meses, en donde trabaja como un interno
asistente a tiempo completo, incluyendo los días de guardia.)
38 Capítulo 2

Entonces, se puede estudiar y memorizar del libro con tranquilidad.

No obstante, el ritmo de trabajo dificulta cada vez más este método de
estudio, y la pérdida de un solo día es desastrosa. Hay, sin duda, in-
terrupciones inevitables por enfermedad y otros motivos y, en conse-
cuencia, algunos aspectos del trabajo se realizan de manera superficial.
La ansiedad resultante origina una crisis cada vez que el estudiante
debe presentarse a un examen. Unos cuantos compañeros abandonan
la escuela, y el camino a seguir parece ahora largo y muy difícil. A este
respecto, son interesantes las observaciones siguientes:
"Es preciso empezar a estudiar inmediatamente porque después no habrá
tiempo para ponerse al día. Tal vez en el caso de algunos de ustedes, incluso si
se ponen al día, no habrá tiempo suficiente. Queremos evitarles estados de
tensión innecesarios. La ansiedad es característica de los médicos. Tendrán
que aprenderse 5.000 nombres de partes del cuerpo humano.... Ustedes
tienen la obligación de aprender tanto como puedan en el tiempo disponi-
ble.... Lo que deben recordar es que tienen que estudiar intensamente
durante el primer semestre ... Sí, dibujen, si lo desean, pero no habrá mucho
tiempo para eso" (1, pág. 90).
"¿Qué tal te va en tus estudios?" . . . "Todos los viernes voy a casa, me
acuesto después de comida y duermo hasta la 1 a.m., y luego me levanto y
estudio hasta las 7 de la mañana. El sábado por la mañana fuimos al labora-
torio de anatomía, por la tarde descansé, y por la noche asistimos a una
sesión de diapositivas. Asistí a misa el domingo por la mañana y en la tarde
estudié nuevamente" .... "Decidí no salir con una amiga este fin de semana".
"Yo también hice lo mismo. No podemos darnos el lujo de salir con ninguna
muchacha este fin de semana" (1, pág. 95).
Los autores de "Jóvenes de Blanco" resumen estas primeras actitudes
en las siguientes observaciones sentenciosas, que revelan el enorme
esfuerzo académico de los estudiantes:
"Queremos aprenderlo todo, ya que nos será útil cuando seamos médicos.
Hay mucho que aprender. Tenemos que estudiar muy intensamente, es decir,
durante muchas horas. Si las horas actuales de estudio no nos bastan para
aprenderlo todo, haremos todo lo posible por aumentarlas; pero, ¿cómo
lograrlo?" (1, pág. 94).
A medida que transcurren las semanas, mediante comparaciones entre
los estudiantes se establecen ciertas normas:
"Debieras estudiar de cuatro a seis horas cada noche. Debieras estudiar
de cinco a siete horas al día durante el fin de semana. Debieras volver al la-
boratorio de anatomía una noche por semana para revisar o terminar tu
tarea. No debieras salir más que una noche por semana con tu amiga....
Debieras asistir a todas las clases y conferencias. No debieras faltar al la-
boratorio, sino solamente antes de un examen importante" (1, pág. 96).
"Esperaba que la escuela de medicina fuera distinta de los demás lugares
en donde estudié y que en ella se aprendiera realmente todo lo que había que
aprender, de modo que se recordara más adelante. Pero no se puede aprender
todo y metérselo en la cabeza de modo que nunca se olvide. Parece que no
 Soy estudiante de medicina 39

queda más remedio que aprender para los exámenes.... Me da la impresión

de que las materias que se aprenden en el primer afio no son tan importantes
como yo creía. Se aprenden de manera que se puedan refrescar los conoci-
mientos más tarde, mirándolos en un libro cuando sea necesario. Hay tanto
que aprender que se olvida todo después del examen. Para mí ha sido un
verdadero choque" (1, pág. 111).
Los estudiantes se encaran ahora con lo que parece una tarea im-
posible. Algunos están desilusionados. Todos buscan la manera de
resolver el dilema entre los ideales y la realidad. A medida que pasan
las semanas, algo tiene que ceder; debe efectuarse alguna adaptación.
El curso mismo ha seguido una pauta de muchos años de duración, y
los conocimientos de anatomía no han cambiado considerablemente.
Todos los médicos han tenido experiencias semejantes. "En alguna
forma, yo debería poder lograrlo", dicen esperanzados. Semanas más
tarde, se expresan en los siguientes términos:
"A pesar de todos nuestros esfuerzos, no podemos aprenderlo todo en el
tiempo disponible. Estudiaremos como jamás lo hemos hecho, pero ahora lo
haremos sólo en la forma más económica y eficaz, y aprenderemos lo que es
importante".
Algunos estudiantes dicen: "Decidiremos si algo es importante si reviste
importancia en la práctica de la medicina".
Según otros: "Decidiremos si algo es importante si se trata de aquéllo que
los profesores quieren que sepamos" (1, pág. 111).
Es interesante observar estos intentos de adaptación. La lucha común
y la tarea común intensifican los sentimientos de unidad del grupo, y
poco a poco se desarrolla una pauta general de reacción. En opinión de
algunos profesores, esta forzada adaptación a una tarea imposible no
puede evitarse y constituye un paso necesario en la disciplina de la pro-
fesión. Tarde o temprano, cada estudiante tiene que aprender a valerse
por sí solo ante los pacientes y en su práctica, aun cuando tenga menos
conocimientos de los que puedan poseer otras personas. Otros profe-
sores encuentran la manera de desarrollar en los estudiantes esa misma
reacción, pero con diferentes métodos, en forma menos abrupta y, tal
vez, menos penosa. En algún momento, sin embargo, debe conseguirse
dicha adaptación.
A medida que los estudiantes inician el estudio de las ciencias fisio-
lógicas (fisiología, bioquímica y biofísica), la pauta general continúa,
pero el trabajo y el material son diferentes. Se recurre al empleo de
animales, se llevan a cabo operaciones y se observan las reacciones del
ser vivo. Se procede al estudio de mecanismos químicos para explicar
actividades corporales, y la memorización de teorías con interpretación
racional reemplaza a la estructura concreta de anatomía. Los estu-
diantes deben aprender un vocabulario nuevo y diferente. Pero, en
general, el grado de tensión es menos. La cantidad de materias que
40 Capítulo 2
deben aprender probablemente no ha disminuido, y el fantasma de las
variaciones y diferencias no explicadas es peor que nunca. Aunque
algunas de estas diferencias "normales" parecen ser inherentes a la
naturaleza misma, surgen otras variaciones del empleo de métodos no
tan exactas como debieran serlo. En este caso también, lo más seguro
es confiar en el libro de texto. Lo que se necesita en primer lugar es
sacar una nota para "pasar" al curso siguiente, y los estudiantes quieren
que los instructores les indiquen lo que es importante a fin de concen-
trar el aprendizaje en esas materias. Los hechos ya establecidos son
más importantes que los datos de investigación, pero, para acrecentar
la confusión, algunos instructores prefieren analizar aspectos que,
según dicen, podrán aplicarse a la medicina en unos diez años, aunque
no en la actualidad.
"Seleccionamos las materias importantes de estudio descubriendo lo que
el profesorado quiere que sepamos. Esta es la manera de aprobar los exá-
menes y de terminar los estudios. Continuamos estudiando con ahinco y en
la forma más económica y eficaz. Procuramos descubrir, en cualquier forma
que no sea deshonesta, qué preguntas se incluirán en los exámenes y cómo
deben contestarse, y compartimos esta información con otros compaferos de
curso" (1, pág. 163).

"Pues, yo no he estado estudiando mucho este semestre. Como tú sabes,

la primera semana tuvimos dos tardes libres. Creo que sólo hemos estudiado
dos o tres horas por noche, y tal vez una vez por semana no haga nada. Y
ahora se acerca la primavera y es mucho más difícil ponerse a estudiar. Otras
veces, estudio cuatro o cinco horas cada noche. Todavía estudio los fines de
semana, quizá unas cinco horas, pero ya no tanto como acostumbraba a
hacerlo.... Todos estamos menos tensos que antes" (1, pág. 169).
La medicina continúa pareciendo un enorme conjunto de informa-
ción que es preciso adquirir, y el esfuerzo sigue siendo intenso. Con-
centrándose en lo que el profesorado quiere que aprendan, los estu-
diantes tienen la impresión de que aprenden también medicina. No
obstante, algunos todavía ven con desagrado las fuerzas que empujan
desde arriba y el rumbo ciego que deben seguir. Poco a poco desisten
del ideal de aprender en forma honrada y se convierten en "robots"
que trabajan mecánicamente para absorber información y aprobar los
exámenes.
Cuando se acerca el final del año y comienzan a mirar retrospectiva-
mente la experiencia vivida, los objetivos más distantes aparecen de
nuevo.
"Me asusta la manera como seguimos estos cursos. Creo que a la anatomía
debiera dedicarse por lo menos un año de estudios. No me siento realmente
como si supiera algo. Sé algunas cosas, por supuesto. Sé más que antes, pero
me preocupa. Me imagino que habrá repaso más adelante y mucha repeti-
 Soy estudiante de medicina 4r
ción. Pero, no sé. No me parece que la educación en medicina sea realmente
tan buena. Creo que se hace lo mejor posible, y aquí, en esta escuela, se
realiza una labor satisfactoria, pero esta situación existe en todo el país....
Una cosa sé bien. No quiero irme a ejercer por mi cuenta inmediatamente
después de salir de la escuela de medicina en uno de esos pueblos alejados ...
No querría tener que resolver todo por mi cuenta. No tengo suficiente conoci-
miento sobre la materia" (1, pág. 181).
"Creo que el año próximo va a ser muy diferente. Tengo una impresión
completamente distinta al respecto. El año pasado estábamos preparando
exámenes, pero en el próximo creo que cuando vaya a visitar un paciente con
difteria, voy a aprender por mi cuenta todo lo que sea preciso acerca de esa
enfermedad" (1, pág. 184).

EL SEGUNDO AÑO:
LA ENFERMEDAD COMO UN DESEQUILIBRIO
Cuando el estudiante de medicina empieza a estudiar patología,
microbiología y farmacología, está ya familiarizado con el ambiente de
la escuela y sabe lo que se espera de él. Probablemente ha establecido
sus propios métodos de estudio y tiene algún criterio para seleccionar
los aspectos que parecen importantes. Las materias abarcadas no son
menos amplias que antes, pero tratan de las enfermedades, los agentes
que las causan y los principios básicos de tratamiento, todo lo cual está
más cerca de sus intereses y aspiraciones. Incluso en el laboratorio,
donde continúa pasando gran parte de su tiempo, puede percibir una
relación con la práctica de la medicina. El estudiante empieza a tener
un poco más de confianza cuando amigos y vecinos le piden su opinión
acerca del dolor de las articulaciones o sobre una previa operación. El
estudio es difícil, continúa dedicándole las noches y los fines de semana,
y los exámenes siguen produciendo varias crisis en su vida. No obstante,
la fase inicial ha terminado, y la meta se vislumbra con mayor claridad.
En ciertos aspectos, sin embargo, surgen nuevas incertidumbres. Las
enfermedades no parecen encajar en casillas bien definidas como es-
peraba, y cada autopsia revela sorprendentes diferencias aunque el
diagnóstico principal siga siendo válido. Lo "normal" es ilusorio, pues
hasta los órganos enfermos pueden contener "células normales", y los
matices de diferencia son a veces cuestión de juicio más que de hecho.
Si el bacilo tuberculoso causa la tuberculosis, se debería esperar una
relación directa y simple de causa y efecto. Pero no parece ser así;
muchos otros factores influyen en la iniciación y el desarrollo de la
enfermedad y en la región del organismo que es afectada. Aun las drogas
comunes, esas maravillosas píldoras y soluciones recetadas por el
médico de sus sueños, no son tan mágicas en la realidad. A veces fallan
completamente; otras, tienen el efecto inverso o reacciones secundarias
que las hacen inútiles. ¿Qué hace un médico en tales circunstancias?
¿Qué base firme puede servirle de guía en la práctica domiciliaria?
42 Capítulo 2
Casi parecería como si las enfermedades mismas no existieran. En vez
de ello, un comienzo relativamente simple se complica más y más con
efectos secundarios y reacciones compensatorias, muchas de las cuales
se ocultan completamente de los cinco sentidos primarios. Toda la
situación se torna confusa y casi no hay un fundamento sólido a que
atenerse. Los rayos X y los laboratorios constituyen los únicos medios
de localizarlos. ¿No hay alguna manera de hacer frente a la enfermedad
con criterio científico, quizá clasificando todas las variables en una
computadora?
Durante este período, la mayoría de las escuelas ofrecen un curso
en métodos de diagnóstico. Es esta la primera oportunidad de trabajar
con pacientes y usar el estetoscopio. El estudiante escucha el corazón
humano y el sonido del movimiento de la válvula, oye la entrada y
salida del aire de los pulmones, palpa el borde del hígado más abajo de
las costillas, examina los órganos genitales masculinos y femeninos, y
golpea la rodilla para observar los reflejos. El descubrimiento de un
signo "anormal" le produce una viva emoción, especialmente si a al-
guien se le ha escapado. Pero a veces resulta ser solamente una varia-
ción de lo normal. ¡Cuán difícil es ver y oír y sentir con la exactitud
del instructor! El arte de preparar una buena historia clínica y de
efectuar un examen médico minucioso es muy distinto del procedi-
miento de aprender hechos y teorías en las ciencias básicas. En los
cursos anteriores, "pensar" significaba saber los hechos y haber me-
morizado las explicaciones, pero ahora los libros y las clases no ayudan
mucho. Es preciso adiestrar los sentidos. Hay que valerse por sí mismo.
La experiencia es lo importante: hacer, ver, oír, sentir y todo lo demás.
Mientras más se acerca el estudiante a la medicina propiamente dicha,
más estimulante es el trabajo. No se puede olvidar una experiencia
auténtica o un paciente que se ha llegado a conocer íntimamente. Esta
es la medicina.
Con frecuencia, el programa comprende también un curso de in-
troducción a la psicología médica y a la psiquiatría. Al principio, parece
muy poco científico y apenas digno de que se le dedique atención seria-
mente. Pero surge la pregunta: ¿Por qué algunos estudiantes al
considerar la misma situación y los mismos datos-un problema hu-
mano o familiar-llegan al final a conclusiones completamente di-
ferentes? ¿Cómo es posible que un paciente con síntomas físicos de-
mostrables no tenga manifestación alguna de enfermedad orgánica?
¿Es verdad que el 60% de los pacientes que llega al consultorio del
médico necesita asesoramiento y orientación de carácter psicológico?
El primer encuentro con la enfermedad mental avanzada puede ser
terrible, y el estudiante puede sentirse casi abrumado al darse cuenta
de la magnitud del problema total. Se debilita la confianza y satis-
facción en esa vida ideal del médico, y el estudiante empieza a buscar
 Soy estudiante de medicina 43
alguna parte menos complicada del conjunto, tal vez alguna especiali-
dad o un laboratorio protegido, donde pueda vivir con hechos y se-
guridad lejos de la incertidumbre y de la confusión. En este afán por
buscar la seguridad, los libros ayudan muy poco, y aun los profesores
de ramos clínicos no dan respuestas satisfactorias. Y, sin embargo, se
está creando una nueva visión de los médicos y de la medicina, y el
objetivo está realmente más cerca.

LOS AÑOS DE ESTUDIOS CLINICOS: EL HOSPITAL

Cuando el estudiante de medicina inicia el período de adiestramiento

clínico, se produce un cambio abrupto en los métodos y en el ritmo de
trabajo. Las clases ya no van seguidas de trabajo en el laboratorio, ni
hay un libro de texto asignado a todo el curso y que debe estudiar éste
al mismo tiempo. En su lugar, pequeños grupos de estudiantes pasan
un mes o dos trabajando en una sala de hospital y prestando servicios
como aprendices. Las tareas no se llevan a cabo en un orden lógico,
sino que dependen de los pacientes admitidos o de los casos de emer-
gencia que necesiten atención en un momento dado. Periódicamente se
celebran reuniones del personal para discutir los casos hospitalizados
y se efectúan visitas regulares a las salas para examinar a los pacientes
asignados a los estudiantes. Las clases e instrucciones en las que se
indican las materias que deben aprenderse son escasas o han sido total-
mente eliminadas. El estudiante debe decidir principalmente por sí
solo lo que ha de estudiar y en qué momento. Aprende especialmente
practicando, compartiendo experiencias con sus compañeros de curso
y recogiendo lo que puede de la experiencia de sus maestros. Todos
esperan que adquiera una gran variedad de conocimientos, que aprenda
a pensar en términos clínicos y alcance pericia técnica antes de recibir
el título de médico, pero no hay un programa organizado para alcanzar
esa meta. En realidad, los diferentes departamentos y la escuela han
definido esta meta sólo en forma vaga. Hay, naturalmente, exámenes,
pero no con el refinamiento de las ciencias básicas; es probable que se
trate de exámenes orales en donde se insista en los intereses especiales
(o investigaciones) del examinador.
En el estudio realizado en "Jóvenes de Blanco", este cambio de
orientación ha sido resumido con acierto desde el punto de vista de los
estudiantes en el sentido de que se concentra en dos ideas principales:
1) la responsabilidad médica, y 2) la experiencia clínica. A través del
adiestramiento de los años de estudios clínicos, estas ideas se ponen de
relieve en forma reiterada, a veces en afirmaciones directas, otras en
forma tácita solamente, pero, en todo caso, categóricamente. El re-
sultado final constituye una fuerza poderosa en la evolución del médico.
La primera idea-la responsabilidadmédica-representael hecho legal
44 Capítulo 2
de que al concederse un título de medicina, el Estado asigna al médico
una responsabilidad y una facultad que puede significar la vida o la
muerte para sus pacientes. La pericia con que ejerza esta facultad de-
pende de muchos factores: en parte, se deriva de lo que ha aprendido en
la escuela de medicina, en el internado y en la experiencia clínica. Pero
también debe evaluar la interacción de fuerzas dentro del paciente y la
naturaleza del proceso patológico. Muchas de estas fuerzas están
ocultas o fuera del control de los conocimientos actuales. Al decidir
el curso que ha de seguir, el médico frecuentemente debe confiar en
principios adaptados de otras situaciones de naturaleza algo similar, de
su propia experiencia personal incluso sin apoyo científico, o simple-
mente debe seguir su propia inspiración. Es posible que la situación
requiera una decisión y acción inmediata, que algo deba hacerse aun
conociendo los riesgos. Sin embargo, detrás de todo está el sentido de
responsabilidad moral para con el paciente y su familia, que ha sido la
piedra angular de la profesión médica desde los tiempos de Hipócrates.
Este concepto y este sentido de responsabilidad social no lo adquiere
el neófito durante una clase o como consecuencia de sus lecturas en la
biblioteca, aunque estas puedan sembrar la semilla. Hasta cierto punto,
es resultado de la integridad y de las tendencias sociales de la familia,
de la comunidad y de la instrucción anteriormente recibida. Dentro de
la experiencia que cada estudiante adquiere en el hospital, hay factores
poderosos que influyen en él en este sentido. El resultado final depen-
derá de los modelos que existan a su alrededor y de la integridad de sus
acciones y actitudes. Con respecto a cada defunción surgen las preguntas
¿Por qué sucedió? ¿Se cometió algún error o se omitió algo? ¿Tuvo
alguien la culpa? A continuación se reproducen las palabras de un pro-
fesor experimentado en trabajos clínicos, en las que resume el dilema y
la responsabilidad a que debió hacer frente durante sus visitas a la sala
común, en el caso de un paciente con úlcera gástrica que repentina-
mente tuvo una hemorragia y falleció. Es interesante también pensar en
el efecto de tal experiencia sobre los estudiantes que observan impo-
tentes y, probablemente, con espíritu crítico.
"En un caso como este, se reprobará lo que uno haga y lo que no haga.
Este paciente llegó al hospital sangrando profusamente ayer por la tarde, y
tuvimos que decidir si se le hacía una transfusión para aumentarle la presión
sanguínea hasta que se le pudiera operar sin peligro, o si se le operaba inme-
diatamente. Decidimos que se corría un riesgo enorme si se operaba inme-
diatamente, de modo que le hicimos la transfusión y esperamos hasta la
mañana siguiente. Esa decisión parecía razonable en ese momento, pero
luego resulta ésto, y uno se siente como un estúpido. ... No estoy tratando
de culpar a nadie, ni de afirmar que sea error de alguien; nadie tiene la culpa
cuando algo así sucede.... Después de lo acontecido, es bastante fácil ver
lo que deberíamos haber hecho, y creo que es preciso comprender que la
situación era delicada cualquiera que hubiera sido la decisión que se tomase.
 Soy estudiante de medicina 45
Creo que aunque lo hubieran operado a las ocho, no hubieran podido abrirle
el estómago y cerrarle los vasos sanguíneos antes de que esto sucediera. Creo
que de todos modos habría muerto en la mesa de operación. Por supuesto,
no sabemos si hubiera sido así. Cualquier paso que hubiéramos seguido,
hubiera sido arriesgado.... Seguimos este y perdimos. Eso es todo" (1,
pág. 225).
En los hospitales, se confirman cada día experiencias de esta índole
en relación con asuntos insignificantes o de gran importancia, no nece-
sariamente con palabras, sino con sentimientos y acciones que se trans-
miten al estudiante joven. Por ejemplo: "No sé lo suficiente para di-
ferenciar entre esta enfermedad y aquélla". "Este tratamiento no ha
dado buenos resultados en este caso; me pregunto si no deberíamos
buscar otras ideas mejores en la biblioteca". "La situación es tan grave
que nada podemos perder, aun cuando no existan pruebas científicas.
Ensayemos de una vez. Es posible que el Dr. X no tenga nada nuevo
que ofrecernos a nosotros o a la familia, pero todos nos sentiremos
mejor si él comparte con nosotros la responsabilidad antes de que el
paciente muera".
Un cúmulo de observaciones y experiencias como éstas crea una
conciencia y un sentido de autocrítica que fomentan el sentido de res-
ponsabilidad en el trabajo diario, un sentido de responsabilidad social
para con la comunidad, así como también una responsabilidad moral.
Sin embargo, ¡cuán sutil es la diferencia en este caso entre lo mucho y
lo poco! De un lado, está la voz de la conciencia, el temor, la timidez
y la indecisión; de otro, la osadía, la insensibilidad, la superficialidad
y las decisiones infundadas. El éxito en medicina está en algún punto
entre estos dos extremos. ¿Qué hacemos nosotros para ayudar a los
estudiantes a encontrar ese punto medio? ¿Qué podríamos hacer?
La segunda idea principal identificada en el estudio de "Jóvenes de
Blanco" es la experiencia clínica. En la jerarquía del hospital hay di-
versos niveles de responsabilidad y prestigio, desde el del interno hasta
el del más alto funcionario del personal clínico. Es curioso comprobar
que, para los estudiantes, el respeto y el prestigio no se relacionan
necesariamente con títulos académicos, y ni siquiera con amplitud de
conocimientos. En muchas situaciones clínicas, es difícil aplicar los
hechos directamente al problema inmediato, y es necesario emitir un
juicio. Con frecuencia, los factores que deben tomarse en cuenta no son
sencillos, objetivos o claramente científicos, sino que se complican con
asuntos de índole muy humana. No hay tiempo para aplazar la deci-
sión hasta obtener pruebas, y quizá estas ni siquiera existan. Es preciso
actuar de la mejor forma posible, y la persona que ha vivido una situa-
ción algo similar se siente con más confianza que otras. ¿Quién puede
refutar esta declaración?: "Lo único que yo sé que da buenos resultados
en tal caso es . . ." No hay ningún buen argumento contra la experien-
46 Capítulo 2

cia, excepto más experiencia. En un hospital la autoridad de la experien-

cia se impone y es respetada por todos, pero especialmente por los
estudiantes.
Para el estudiante, la experiencia adquirida en los hospitales reviste
diversas formas. Todo alumno anhela extraer sangre de una vena,
hacer transfusiones, perfeccionar la técnica de la punción lumbar,
suturar una herida, viajar en una ambulancia, participar en un incidente
inolvidable de la vida (o de la muerte) de un paciente, e incluso preparar
historias clínicas y realizar exámenes físicos. Todas estas experiencias
le dan la sensación de que ya es médico, y las acumula para el día en
que las necesite en su propia práctica. Estas experiencias nunca se
presentan en número suficiente para todos los estudiantes, y estos deben
competir intensamente para realizar el mayor número posible de las
funciones de un médico. Muchas de estas oportunidades son obra del
azar, pero otras se deben a la iniciativa y a largas horas de trabajo en el
hospital. Mientras mayor responsabilidad suponga este trabajo, más
interesante será y más difícil de olvidar. El estudiante con suerte ad-
quiere un prestigio inesperado; suscita la envidia de los otros.
El placer de aprender en esta forma es evidente. La lectura tiene por
objeto corroborar y ampliar conocimientos y no la memorización
mecánica a fin de aprobar exámenes. La experiencia engendra una
sensación de confianza e incluso autoridad en la situación de que se
trate; y mientras más amplia sea ésta, mejor será. Dicho aprendizaje
se relaciona directamente con los primeros objetivos de llegar a ser un
médico que ejerza la profesión, y no constituye simplemente una necesi-
dad para agradar a los maestros y sacar una buena nota. Lo que real-
mente desean los estudiantes es alcanzar la experiencia que les ayude
a adquirir en la forma más eficaz posible los conocimientos y la compe-
tencia indispensables para ejercer la medicina. Es por eso que muchos
estudiantes llevan consigo libretas de apuntes para anotar las sabias
observaciones de sus tan respetados mentores.
¿Ha pensado usted alguna vez cuán raras veces el estudiante tiene la
oportunidad de destacarse y de recibir elogios sinceros durante sus
estudios clínicos? Y, sin embargo, el resplandor del éxito puede ser un
gran incentivo para los estudios. En cambio, es probable que nos preocu-
pemos tanto de destacar sus defectos y de llenar los vacíos en sus conoci-
mientos que el pobre muchacho queda relegado para siempre entre los
últimos del montón y condenado a ser pisoteado por todos los que
están por encima de él. Le presentamos al estudiante el panorama de
un eminente especialista tras otro, que hacen sus exposiciones con una
erudición que el estudiante no puede esperar alcanzar. Sin embargo, se
le da la impresión de que ese es el nivel de perfección que se espera de
cada estudiante. Nos olvidamos que cirujanos experimentados han
fracasado los exámenes de anatomía que se exigen a los estudiantes de
 Soy estudiante de medicina 47
primer año, y que pocos bioquímicos podrían aprobar un examen de
patología. Pero se espera que los estudiantes lo sepan todo. Conocerán
ustedes el caso del maestro que pretende ante sus estudiantes saber más
de lo que en realidad sabe. Al visitar las salas, por ejemplo, realiza
rápidamente lo que aparentemente es un brillante diagnóstico, y
después se hace evidente que ya contaba en aquel momento con in-
formación de antemano; en el laboratorio de ciencias básicas puede dar
la impresión de saberlo todo acerca de las aplicaciones clínicas de la
materia. Pero más tarde o más temprano los alumnos se enteran de esas
pretensiones y ello resulta en la pérdida del respeto hacia el profesor.
Desde el punto de vista del que aprende, un maestro generalista honrado
y modesto, es preferible a un erudito superespecializado.
Durante los años de estudios clínicos, las relaciones entre estudiantes
y profesores son distintas de lo que eran en el período de las ciencias
básicas. Por ejemplo, los maestros son doctores en medicina y deben
ser capaces de comprender problemas humanos; no se interesan simple-
mente por el tejido muerto, por los animales o por experimentos de
laboratorio. Están más cerca del médico ideal soñado. Sin embargo, no
todos cumplen los requisitos necesarios, y a menudo los juicios del
estudiante son osados y despiadados. Al trabajar con los estudiantes en
grupos pequeños, puede establecerse una relación estrecha, semejante
a la que existe con un hermano mayor. Hay, por cierto, exámenes y
pruebas, pero estos suelen ser orales y en ellos existe un amistoso in-
tercambio de conocimientos y la oportunidad tanto de aprender como
de ser examinado. Algunos profesores son exigentes, a veces sarcásticos
ante la ignorancia, y otros insisten en sus materias preferidas, pero, en
general, son justos. ¡Cuán agradable es visitar la sala común con un
clínico experimentado que puede disipar la confusión, aceptar responsa-
bilidades y tomar decisiones! Y si se le encuentra solo, puede ser tam-
bién un amigo generoso y un sabio consejero. Pero, a pesar de estas
agradables relaciones, hay que sacar buena nota para aprobar el curso
a fin de obtener un buen internado y una buena residencia, y no deja
de ser útil "conquistarse al maestro". En "Jóvenes de Blanco" la situa
ción se contempla de la manera siguiente:
Si el estudiante no da muestras de haber realizado un trabajo satisfactorio,
los profesores pueden impedir que termine sus estudios o, en el caso menos
grave, obstruir su paso por la escuela y hacerlo sentir menos seguro.
El profesor puede humillar e incluso degradar al estudiante (hasta el punto
de impedirle que prosiga su carrera) cuando no demuestra haber realizado
un trabajo satisfactorio.
Por lo tanto, es necesario causar una buena impresión en los profesores-
darles a entender que se sabe o aparentar que se sabe.
Es muy difícil, sin embargo, determinar qué impresionará a los profesores
como conocimiento auténtico; sus reacciones no pueden predecirse en forma
lógica o simple.
48 CapÍtulo 2
Por consiguiente, no bastará ningún método sencillo para causar buena
impresión. Es necesario . . . adivinar las exigencias de los profesores y modi-
ficar la conducta en consecuencia, aun cuando dichas exigencias parezcan
ridículas (1, págs. 279-280).

Y así la vida sigue su curso, y los estudiantes trabajan y aprenden,

escuchan y observan, se hacen preguntas y dudan, cometen errores y
asumen la culpa, pero siempre marchan en un proceso de crecimiento y
madurez. ¡Y cuán diferentes son el estudiante que comienza y el estu-
diante de último año, que ya se encuentra seguro, listo para graduarse
y convertirse oficialmente en médico! Después de estos años de estudio
y aprendizaje ¿está realmente preparado para abandonar la escuela y
ocupar el lugar que le corresponde en el mundo de los hombres como
un médico debidamente formado? ¿Ha llegado a un nivel satisfactorio?
¿Quién podrá juzgarlo? Todo lo que se sabe es que cada año los egre-
sados de las escuelas de medicina salen a luchar contra las enfermedades
y la muerte, y la mayoría de ellos se conduce honrosamente y algunos
en forma brillante. Unos pocos se estancan y pronto pierden la inspira-
ción. Es imposible saber cuánto depende del individuo, cuánto de las
oportunidades, y cuánto de los maestros. No obstante, para bien o para
mal, hemos aportado nuestra contribución.
Tal vez demos demasiado por supuesto y sigamos con excesiva faci-
lidad las tradiciones de una antigua y honorable profesión. Continuamos
enseñando en gran medida como se nos enseñó a nosotros, aunque
algunos de los "hechos" han cambiado. Y, sin embargo, los tiempos
están evolucionando rápidamente, mucho más rápidamente que la
práctica educativa. Tal vez sea conveniente incluir en el plan de estudios
más ramos científicos, o más ramos humanísticos, o más filosofía e
historia. O quizás lo que hace falta es adoptar un sistema más demo-
crático y alentar las diferencias individuales en una profesión donde
pueden utilizarse con provecho diversas aptitudes. Avanzamos por un
sendero ya trazado y que se estima el verdadero, casi sin darnos cuenta
de que existen otras alternativas. Estamos demasiado imbuidos en
nuestra propia actividad para hacer indagaciones, y de todos modos
nadie tiene algo mejor que ofrecer.
Por otra parte, se infiere claramente del contenido bien fundamentado
de "Jóvenes de Blanco" y "El Médico Estudiante" que existe un con-
flicto de objetivos opuestos entre el estudiante de medicina, de un lado,
y el profesor de medicina, del otro. Uno quiere trabajar con pacientes
y enfermedades; el otro insiste en un plan de estudios rígido que es
contrario a muchas materias que a los estudiantes les parecen intere-
santes e importantes. Pocos son los resultados positivos que pueden
esperarse de este conflicto, pero, sin duda, representa graves obstáculos
 Soy estudiante de medicina 49
para el aprendizaje propiamente tal. ¿Cómo sería una escuela en que
no existieran la frustración ni la aspiración insatisfecha? ¿Qué sucedería
si los estudiantes tuvieran libertad para elevarse por las esferas del
conocimiento hasta que hubieran cumplido los requisitos necesarios
para ser médicos? No sé la respuesta, pero estoy seguro de que podrían
aprender con más rapidez y en forma más permanente. Y con adecuada
orientación, indudablemente algunos podrían llegar muy lejos. Nunca
se ha ensayado dicho experimento en una escuela de medicina, pero tal
vez debería intentarse.
El relato de la vida y las perspectivas de los estudiantes de medicina
pone de relieve otro aspecto: que la mayoría, si no todos, estudian bajo
la presión de un gran recargo de actividades. En ingeniería es fácil pro-
nosticar lo que sucederá a un motor eléctrico, al sistema telefónico o a
una calculadora mecánica cuando deba soportar una gran sobrecarga:
se quema, transmite información fraccionada o no registra con exacti-
tud. Como ingenieros de la educación, tenemos la responsabilidad de
impedir las consecuencias aún peores en los estudiantes de medicina:
fracasos, aprendizaje confuso, ideas tergiversadas y juicios erróneos.
Evidentemente, y hasta cierto punto, el trabajo recargado es inherente
a nuestra moderna civilización tecnológica con el rápido avance del
conocimiento. Cada uno de nosotros tenemos que encontrar algún
equilibrio razonable entre todo lo que hay que aprender y esa pequeña
proporción que podemos dominar. Los estudiantes necesitan en esta
etapa una orientación fraternal y no el látigo de la disciplina ni la
desesperación que susciten el fracaso inminente. A veces creo que los
profesores de medicina experimentan un placer sadístico ante el estu-
diante débil que sufre y fracasa, y un orgullo arrogante cuando el más
fuerte sobrevive a la prueba. Se admite solamente a los "mejores" y a
los "más brillantes" y se les agobia con trabajos que los mantienen
ocupados y que sólo tienen muy poca relación con los objetivos de una
escuela de medicina o el éxito en la vida profesional. Por mi parte,
creo que este recargo de actividades podría reducirse considerable-
mente si tuviéramos una idea clara del rumbo que se sigue y aprovechá-
ramos los resultados de la investigación pedagógica para dar mayor
eficacia al aprendizaje.
Debemos reconocer que en nuestro actual sistema de educación, los
estudiantes no realizan plenamente sus posibilidades de aprender y, en
ciertos aspectos, dicho sistema obstaculiza sus esfuerzos en tal sentido.
Los estudiantes llegan a las escuelas de medicina con un deseo ilimitado
de aprender. Los sometemos a una dieta para la cual no tienen apetito.
Los recargamos de trabajo hasta casi desesperarlos. Nos reímos de esa
cualidad inapreciable que se denomina entusiasmo.... Somos dog-
máticos en nuestra actitud de que deben seguir nuestra manera de ser
o abandonar la escuela. Esta situación debe remediarse y, si se me
50 Capitulo 2
permite la osadía, estimo que la solución consiste no en aumentar los
ramos científicos y las horas de estudio, ni en imponer una disciplina
más estricta, sino en establecer una nueva relación entre profesores y
alumnos y, quizás, en volver a adoptar, en forma modificada, el antiguo
sistema de aprendizaje de siglos anteriores. Es preciso humanizar e
individualizar en cierto modo la rigidez de nuestro actual plan de es-
tudios. No sé cómo pueda lograrse este objetivo, pero no cabe duda de
que hay que lograrlo. Dejaré que profesores y estudiantes encuentren
la solución, y si mis palabras han estimulado la reflexión, habrán
alcanzado su propósito.

REFERENCIAS

(1) Becker, H. S., Geer, B., Hughes, E. C., y Strauss, A. L.: Boys in White;
Student Culture in Medical School. University of Chicago Press, Chicago,
1961.
(2) Merton, R. K., editor: The Student Physician;Introductory Studies in the
Sociology of Medical Education. Harvard University Press, Cambridge,
Massachusetts, 1957.
 X' M

El éxito en medicina
CAPITULO 3

El éxito en
medicina
EN LOS DOS capítulos anteriores he destacado algunos de los motivos e
impulsos que hacen que los estudiantes se sientan atraídos hacia la
medicina y que influyen en ellos después de haber ingresado en la
escuela de medicina. Al término de sus estudios universitarios les
decimos: "Ahora ustedes son hombres que están legalmente calificados
para practicar la medicina y en condiciones de proporcionar al público
un servicio sin supervisión o control. Pertenecen ustedes a una
profesión que trabaja independientemente y que asume grandes
responsabilidades con relación a la vida, la felicidad, y el bienes-
tar humano. Excepto en el caso de alguna notoria negligencia
de sus deberes, ustedes sólo tienen que rendir cuenta a Dios". La verdad
es que si un médico se mantiene alejado de la cárcel y no compromete
su nombre en revistas profesionales puede ejercer la medicina casi en
completo anonimato por lo que respecta a sus colegas y a la escuela de
la cual se graduó.
En el fondo, los profesores de medicina tienen un concepto de lo
que debe ser y hacer el producto de sus esfuerzos, y lo definen en una
enunciación de objetivos que aparece en los folletos anuales o
prospectos. No obstante, si profundizamos un poco, frecuentemente
resulta evidente que a pesar de los términos elegantes y los altos ideales,
el concepto sigue siendo vago. En realidad es muy poco lo que se sabe
sobre el éxito que una escuela de medicina alcanza en sus objetivos
manifiestos, o el éxito que sus egresados logran en la labor profesional.
Evidentemente, si queremos evaluar la labor de una escuela de medicina
52
 El éxito en medicina 53
y de sus profesores, debemos empezar por definir claramente el éxito.
Pero es muy difícil expresar en palabras lo que significa el éxito y
comparar los distintos grados de éste en las diversas actividades de
los médicos. Sin embargo, la mayor eficacia en la labor educativa de
las escuelas de medicina dependerá del concepto que se tenga de la
calidad del producto final y de la forma en que los egresados de las
escuelas de medicina actúen en su vida profesional.
Los comités de selección exploran el horizonte para los jóvenes con
un "gran futuro", pero el futuro está cambiando continuamente. Los
profesores hacen lo mejor que pueden para proporcionarles los conoci-
mientos que cada uno necesitará, pero el progreso de la ciencia en
diez años relega esto al plano de lo anticuado. Las escuelas de medicina
organizan cursos de repaso y un programa de educación continuada,
pero el resultado final seguirá siendo oscuro según el interés e iniciativa
de los que asisten y de los que no asisten a estos cursos. Tratamos de
estimular a los perezosos, inspirar al tipo medio y ayudar al ambicioso
para que se acerque más a ese ideal que, aunque vago, creemos está
representado por el médico que triunfa. Quizás ahora, estimado lector,
valdría la pena que usted se detuviese unos pocos minutos a reflexionar
y filosofar un poco sobre el significado del éxito, y sobre la relación
que existe entre lo que usted está haciendo ahora con su propio futuro
y con el futuro de sus estudiantes.

CALIDAD DEL TRABAJO DE LOS MEDICOS

Si volvemos atrás en la historia y estudiamos la profesión de la

medicina a través de los siglos, no podemos dejar de llegar a la con-
clusión de que la función principal de una escuela de medicina es
preparar médicos a fin de que proporcionen atención médica al público.
Luego se desprende que la calidad de la atención que proporcione es un
criterio, y por cierto uno de los más importantes, para juzgar el éxito
que alcancen los egresados. Sin embargo, cualquiera que haya intentado
evaluar la labor de los médicos en ejercicio, se ha enfrentado con
obstáculos casi insalvables. Las variaciones entre las especialidades y
el significado de la frase tan comúnmente utilizada, pero tan poco
comprendida, que es "el arte de la medicina", ha hecho sumamente
difícil establecer criterios valederos y mantener una objetividad cien-
tífica. En los Estados Unidos, los únicos intentos serios para estudiar
y clasificar la calidad del ejercicio de la medicina han sido los de Osler
Peterson y sus colaboradores en el Estado de Carolina del Norte (1),
y Price y sus colaboradores en el Estado de Utah (2). Ambos autores
han participado en un esmerado estudio de la labor de los médicos en
ejercicio.
54 Capitulo 3
El primero obedeció a una preocupación por la distribución y calidad
de la atención médica que se ofrecía en Carolina del Norte, y a una
búsqueda de medios para mejorar dicha situación. Al principio resultó
evidente que debido a un predominio numérico, dicho estudio debía
asignar la más alta prioridad a los médicos generales. No obstante
nadie había definido todavía satisfactoriamente en qué consistía la
práctica general, cuáles eran sus límites, y cómo debía relacionarse con
la labor de los especialistas y de los hospitales. Al médico general se le
habían atribuido principalmente "virtudes negativas". Aunque se ha
explorado la esfera de acción de cada especialidad y se han establecido
programas de adiestramiento con el objeto de preparar médicos para
un elevado nivel de práctica en esferas más reducidas de la medicina ...
"es difícil evitar que se llegue a la conclusión", dicen los autores,
"de que es preciso adiestrar al médico general en el campo total de la
medicina, con excepción de la cirugía (en sus aspectos operativos) ... "
(1). El informe representa el resultado de dos años de investigación de
campo acerca del producto de las escuelas de medicina de los Estados
Unidos, y trata de la labor efectivamente realizada y no de las variables
teóricas. Presenta una descripción detallada de lo que es la práctica
general, de los problemas de salud examinados, de la forma en que se
efectúan los diagnósticos, de la razón fundamental del tratamiento
prescrito, de la atención dispensada en relación con aspectos preven-
tivos y de la calidad de los registros mantenidos. Esta constituye la
primera evaluación científica del éxito de la labor de las escuelas de
medicina y de la calidad en la actuación de los egresados.
Tal como podía esperarse, entre los 94 médicos incluidos en el
estudio había algunos que llenaban todos los requisitos de una práctica
excelente, otros que demostraron serias deficiencias en la educación y
preparación técnica, y otros que, a pesar de sus comienzos prometedores
se habían encauzado en una rutina que había variado muy poco desde
el día que salieron de la escuela de medicina. El objetivo primordial del
estudio es la calidad de la atención médica que se ofrece en una muestra
de la población, pero también constituye la primera investigación ob-
jetiva en lo relativo al significado práctico del éxito.
Al estudiar los antecedentes de cada uno de los 94 médicos, en
búsqueda de elementos que podían influir en la variación de la calidad
observada, no se logró establecer correlación alguna con la escuela a
la que habían asistido, ni con los resultados del examen de admisión a
la escuela de medicina (MCAT), la duración del adiestramiento de
posgraduados en hospitales, las revistas leídas, y otros numerosos
aspectos investigados. Sin embargo, se elucidaron claramente varias
relaciones positivas. Si un médico recibía una excelente calificación en
un aspecto de su práctica, casi siempre recibía notas igualmente elevadas
 El éxito en medicina 55
en otros aspectos; y la misma correlación se estableció para los niveles
de calidad bajo y mediano. El individuo revelaba uniformidad en todos
los campos de su labor. El "éxito" en la práctica pareció deberse a
alguna influencia de carácter amplio que no se relacionaba con los
elementos que comúnmente se califican con notas elevadas en las
escuelas de medicina. Se trataba evidentemente no del plan de estudios
que se había seguido en la escuela de medicina ni de los conocimientos
específicos aprendidos, sino de algo que afectaba su actitud, de algo que
mantenía vivo el deseo de realizar la labor de médico y de llevarla a
cabo bien, a pesar de las presiones y distracciones de otros asuntos.
Los autores buscaron cuidadosamente la explicación.
Una de las pocas correlaciones valiosas que se encontraron fue la
establecida entre la duración de los estudios de posgraduado en medicina
interna y la calidad de la labor realizada. Esto contrastaba en forma
muy pronunciada con la pediatría, la cirugía y la obstetricia-ginecología.
Según los autores, la relación entre la medicina interna y la práctica de
elevada calidad podría ser consecuencia de la importancia atribuida al
paciente como un todo, y de los amplios aspectos del diagnóstico y del
tratamiento que suelen ser característicos de esta especialidad. "Hay
médicos", dicen, "que han sido buenos estudiantes de medicina y que
han recibido un buen adiestramiento, pero que no son médicos excep-
cionales. Hay otros que a pesar de haber realizado una labor muy
deficiente como estudiantes, y un internado "promedio", llegan a ser
médicos de superior calidad. Mientras que la calidad de la práctica
tendía hacia un promedio al aumentar la edad del grupo de médicos,
había médicos de más edad cuya labor era superior y cuya práctica
daba muestras de continuar perfeccionándose. La identificación del
individuo que será un buen médico, a pesar de un adiestramiento
indiferente, o del médico cuyo interés en la práctica no se debilita
después de algunos años, permitirá probablemente una mejor calidad de
la práctica como con cualquiera otra medida" (1). En otras palabras,
lo que es importante a la larga es primero la persona, y sólo en segundo
lugar, los detalles de su preparación y adiestramiento.
En el segundo estudio de naturaleza similar realizado por Price y sus
colaboradores (2) en el Estado de Utah, se analizó la labor de 507
médicos: 105 médicos generales de zonas rurales, 110 médicos generales
de zonas urbanas, 190 especialistas diplomados de zonas urbanas, y
102 profesores a tiempo completo. Se tomaron en cuenta muy diversos
factores, entre otros las notas obtenidas en los cursos premédicos y en
la escuela de medicina. El estudio se planeó con gran cuidado y los
resultados se evaluaron con excelentes métodos. El informe merece ser
examinado. A pesar de ciertas limitaciones, el estudio demostró que es
posible analizar la labor de los médicos en forma objetiva y eficaz, y
56 Capítulo 3
relacionar los resultados con la labor llevada a cabo en las escuelas de
medicina. Una conclusión clara e interesante derivada de dicho estudio
indica que no existe relación alguna entre las notas recibidas en los
años de estudios académicos y la calidad de la práctica después de la
graduación. En el análisis que aparece al fin del informe, el autor
principal se sorprendió de esta conclusión, y señaló que el estudio le
había "obligado a examinar de nuevo los conceptos que tenía acerca
de los objetivos básicos de la enseñanza de la medicina"... y a prestar
más atención a. .. cualidades de carácter y personalidad, de conducta,
de relaciones humanas, y otras que atañen a la dedicación e integridad.
Es difícil definir y medir estas cualidades, pero posiblemente sean los
factores más importantes y quizá puedan determinarse hasta cierto
grado en los estudiantes de medicina".
Naturalmente las juntas oficiales examinadoras han verificado la
competencia técnica de los especialistas, y una muestra considerable de
ellos se incluyó en el estudio de Price y sus colaboradores que acabo de
mencionar. El doctor Alan Gregg, médico erudito y filósofo, ya fallecido,
ha descrito otro aspecto de la especialización y el éxito, agregando una
ligera advertencia. Realzó sus observaciones en una biografía humo-
rística que tituló Narrative of a Specialist ("Narración de un Especia-
lista"). El personaje principal, llamado Preservéd Jones, caracteriza la
evolución y la vida de un especialista en medicina en los Estados
Unidos durante la primera mitad del Siglo XX. Voy a citar algunos
pasajes de esta obra como ejemplo del "éxito".
Preservéd Jones pasó los primeros diez años de su vida sometido a
las influencias epidémicas normales de la niñez, pero como es típico de
todas las historias clínicas breves, todo esto se registró como "nega-
tivo". El segundo decenio, sin embargo, estuvo dedicado a actividades
más serias, es decir, a "prepararse inadvertidamente para elegir lo que
sería el trabajo de su vida"-frase que contenía, sin ocultarlo, cierto
grado de ansiedad tanto en lo que respecta a sus obligaciones para sus
conciudadanos como a las exigencias, igualmente convincentes, de una
sociedad altamente competitiva". Finalmente, eligió una especialidad,
trabajó duro y antes de llegar a los 50 años "llegó a la indisputable
condición de especialista experimentado, recargado de trabajo, excesiva-
mente ocupado para sentirse solo, y demasiado cansado para meditar
sin quedarse dormido.... El hábito de exclusiva devoción a su es-
pecialidad gradualmente lo aisló en tal forma que no se había dado
cuenta de que los casos como el suyo forman legión, que el mundo está
lleno de especialistas, atestado de ermitaños sistemáticos preocupados
de las minucias de sus propias cavernas, aunque más allá de éstas, son
modestos, pero deliberados ignorantes". El principal motivo de consulta
(M.C.) podría resumirse diciendo que el paciente sufría de complica-
 El éxito en medicina 57
ciones morbosas (o tal vez simple y llana estupidez) de los "efectos no
realizados y las consecuencias no reconocidas de la especialización".
En la escuela, "acosado por las exigencias de una docena de cursos
rígidamente aislados, tuvo sus tropiezos desde los 10 hasta los 20 años,
la década más profundamente filosófica de la vida, cuando los conoci-
mientos pueden brillar con novedad y maravilla, prometiendo inde-
pendencia y poder, las necesidades más profundas de la juventud....
Llegó pronto a la siguiente etapa de su educación, resignado incons-
cientemente a lo absurdo de los conocimientos dispersos que poseía".
"La especialidad que Preservéd Jones eligió parecía tener un 'gran
futuro'. Todo lo que necesitaba era tiempo, trabajar intensamente, y
buena salud.... Había tanto que aprender en su especialidad, que
tenía que ser avaro con el tiempo que le quedaba. Los acontecimientos
mundiales, los amigos, las amigas, la lectura, todo menos el trabajo, el
sueño y el ejercicio, quedaron de lado. En el horizonte se vislumbraba
el 'éxito' tan claro como el día.... Fue una década de fe y esperanza,
pero en la que casi no había tiempo para la caridad.... Cuando tenía
alrededor de 30 años, Preservéd Jones contrajo matrimonio, y su
especialidad fue objeto de una desconcertante sacudida. El matrimonio
duplicó los motivos para anhelar el éxito y redujo el tiempo disponible
para alcanzarlo...".
"Con admirable lealtad, cultivó el arte de hacerse indispensable ante
su jefe" y se sintió "sobradamente satisfecho con el dominio que poseía
sobre cualquier tentación de desviar su atención o seguir intereses
extraviados". Pronto descubrió que "podía realizar mayor cantidad de
trabajo y de mejor calidad que antes, y con menos esfuerzo... Se
disciplinó en el hábito... de descuidar deliberadamente todo lo que
fuera ajeno a su especialidad, tenía su mente fija en un solo punto, y
gozaba de la simple concentración con que se proponía lograr su
propósito". No muchos años después, su jefe se jubiló, y Preservéd
Jones pasó a sustituirlo.
Pero ahora "empezó a sentir la presión del trabajo como jamás la
había experimentado antes ... Tuvo que proteger su especialidad para
evitar las interferencias y la expoliación. Tuvo también que proteger a
sus ayudantes y luchar por el reconocimiento de su especialidad; ésta
necesitaba independencia y aislamiento.... i Cuán pocas personas en
una posición de autoridad comprendían la contribución que su especiali-
dad podía aportar si solamente no se inmiscuyeran y la apoyaran de
manera justa! ... Intensificó sus contactos con hombres jóvenes hasta
que comprobó que no podía hacer mucho por ellos en vista de la
apatía general"....
"Luego vinieron dos años de algo que se parecía mucho a una
verdadera depresión. Muchas personas lo aburrían. Trató de encontrar
58 Capítulo 3
algunos puntos en común con alguna de ellas, pero no lo consiguió. De
todos modos él no era un aficionado, gracias a Dios ... y, además, la
especialidad ya no atraía a los jóvenes capaces como antes.... La
especialidad misma evolucionaba. Entre el personal joven, los más
capacitados usaban conceptos y términos que sencillamente no podía
comprender". "Con su ignorancia deliberada no podía impartir sabi-
duría o, con su amargura, serenidad... ¿Qué va a suceder? ¿Cuál es la
historia natural completa de un especialista?".
"Si fuese un lector penetrante y de variados intereses, podríamos
confiar en que hubiese conocido el siguiente pasaje del Carmides de
Platón: "... y que si muchas enfermedades resisten a los esfuerzos de
los médicos helenos, procede de que desconocen el todo, del que por
el contrario debe tenerse el mayor cuidado; porque yendo mal el todo,
es imposible que la parte vaya bien".
En su breve parábola, que está mucho mejor expresada en el original
que en el resumen presentado, el Dr. Gregg trazó un cuadro del "gran
futuro" y del "éxito". Fue escrita a fines de la Segunda Guerra
Mundial, en un período en que la especialización se había adentrado
notablemente en la organización de la medicina y se vislumbraba
claramente la subespecialización y la ultraespecialización. Es posible
que en algunos aspectos la situación haya cambiado desde entonces.
Fundamentalmente, sin embargo, continúa la lucha por salir adelante
y lograr el respeto, la admiración y la remuneración que acompaña al
éxito. En cualquiera especialidad y en cualquiera actividad de la vida,
todos queremos forjarnos algo mejor, y mientras más pronto mejor.
La idea y el sentimiento que alientan esa lucha se transmite de padres a
hijos y de maestros a estudiantes. Juntos representan una de las fuerzas
motrices de la evolución biológica, así como una competencia social
para no ser menos que el vecino. Con pequeñas variaciones, el tema de
la parábola continuará aplicándose en el futuro y quizá sea incluso
hasta más apropiado, ya que con toda probabilidad continuará la
tendencia hacia una especialización más refinada. Aunque sabemos
poco de las características de cada especialidad, siempre existe el
peligro de que quienes se dediquen a ella sean descendientes de Preservéd
Jones.
Desde el punto de vista de una escuela profesional probablemente
no hay mejor medio de juzgar su programa educacional que el de
evaluar la actuación de sus egresados en base a estudios como los que
se acaban de describir. La calidad del servicio profesional que se
presta al sector público es el resultado combinado de preparación
técnica, características personales y la capacidad de sintetizar todo a
fin de solucionar problemas existentes de un modo que difiere totalmente
de los exámenes formales. Además, ello representa la meta distante de
 El éxito en medicina 59
la educación médica en conjunto, puesto que la gran mayoría de los
médicos consagran su carrera a la atención de los enfermos. Aproxima-
damente el 5 % se dedica a la enseñanza, investigación y administración,
campos donde su éxito puede medirse en otros términos, es decir,
realización del estudiante, contribuciones originales a la ciencia,
número de publicaciones y puestos de vanguardia en las instituciones y
comunidades. Estos son los criterios que utilizan libros de consulta
biográfica como Who's Who ("Quién es Quién"), donde figuran los
títulos, cargo, realizaciones y distinciones de unos pocos escogidos.
Por supuesto, hay también miles de héroes anónimos cuyas calificaciones
no les permiten que sus nombres aparezcan escritos en el palacio de la
fama pero que, sin embargo, han dejado su contribución a la posteridad.
La medicina siempre ha tenido un gran número de estos héroes.

EL EXITO COMO SATISFACCION PERSONAL

Si nos detenemos por un momento a considerar los elementos básicos

del éxito, resulta evidente que el reconocimiento y el aplauso público,
ni siquiera el cargo oficial, constituyen todo lo que el éxito representa.
Estos son solamente los elementos exteriores que todo el mundo ve.
Pero hay otro aspecto importante: el sentimiento de satisfacción que
el individuo experimenta en su interior. Ningún hombre es simplemente
un instrumento de la actividad social ni tampoco ningún médico
constituye simplemente un medio para procurarnos alivio a las en-
fermedades que nos aflijen. Cada ser humano vive también su propia
vida y no podemos hablar del éxito sin incluir este aspecto. No sólo de
pan vive el hombre, pero tampoco puede vivir sin él.
¿Qué es lo que hace que el médico experimente esa satisfacción
interior con respecto a su carrera, esa cálida irradiación interna que lo
compensa por las largas horas pasadas en la consulta, la casa, el hospital
o la biblioteca aunque no llegue nunca a experimentar la sensación de
que ha hecho bastante? ¿Qué es lo que le infunde coraje para enfrentarse
con enfermedades incurables, problemas insalvables e innumerables
situaciones humanas desagradables? ¿Por qué la historia nos presenta
tantos médicos que han experimentado el impulso de practicar este
arte aun frente a la existencia de grandes riesgos personales tales como
la fatiga, la tensión, el contagio y la guerra? Cualquiera que sea la
razón que les impulsa hacia adelante, ésta tiene su origen en las primeras
etapas de su vida y desarrollo. Algunas de esas fuerzas pueden com-
prenderse gracias a estudios como "Jóvenes de Blanco" (véase el
Capítulo 2) que describe los motivos que impulsan a los estudiantes a
seguir la carrera de medicina, las satisfacciones que anhelan y la intensi-
dad de sus esfuerzos para alcanzar la posición de "doctor". Si los
profesores de medicina comprendieran cuáles son los elementos que
60 Capítulo 3
constituyen las fuerzas que existen en sus estudiantes y adaptasen los
métodos de enseñanza para cultivarlos, no tengo la menor duda que el
resultado sería una generación de médicos distinta a la que conocemos,
a la par que ello proporcionaría un mayor grado de satisfacción para
el profesor y el estudiante.
Para la mayoría de los estudiantes de medicina el interés y la atracción
que sobre ellos ejerce la medicina parecen tener su origen en sentimientos
humanitarios y de compasión, aunque éstos no siempre se expresen en
palabras. También existen otras atracciones, como son la remuneración
financiera, el prestigio, la independencia y la ciencia, pero el incentivo
de trabajar con sus enfermos ejerce una poderosa influencia. Todos los
profesores de medicina advierten esto en el interés que demuestran los
estudiantes de los ramos científicos básicos por las aplicaciones clínicas
de sus estudios y en la importancia que tiene para los estudiantes en
los años de estudios clínicos obtener experiencia que les ayudará más
tarde en la práctica. El estudiante experimenta satisfacción en la medida
que puede actuar y sentirse como un médico, el médico de sus sueños.
Para el médico que ejerce, dudo que haya alguna compensación que le
satisfaga más que el sincero aprecio que manifiestan los pacientes y sus
parientes cuando se ha devuelto la salud, restaurado la confianza,
incorporado con toda felicidad un nuevo bebé a la familia u otro de
los servicios humanos que puede prestar el médico. Como ha señalado
Dana W. Atchley: "el impulso del hombre por sanar y consolar a su
vecino es una característica básicamente humana y el alivio que se
siente al compartir el dolor y el temor es casi universal" (6). He aquí
un sentimiento de satisfacción, que alentado de modo constructivo,
puede constituir una fuerza que impulsará hacia una carrera, un llamado
para aprender y una meta elevada.
Los estudios que sobre la personalidad humana se han realizado
durante los últimos 75 años arrojan cierta luz sobre esta forma de
motivación y sobre las fuerzas que impulsan al hombre a la medicina y
luego lo conducen a un éxito. La "supervivencia del más apto" ha sido
la fuerza más potente de la evolución que todos reconocen. Pero tal
como han señalado diversos escritores han existido también fuerzas
paralelas en la historia biológica que si bien son menos tangibles no por
ello son menos poderosas. La devoción de la madre a sus vástagos, la
subordinación del individuo a los intereses de la comunidad, la visión
de lo que podría ser y la lenta marcha hacia la meta son también
características evolucionarias que ejercen influencia en la vida de todos.
Ellas determinan en cierto grado la importancia de la realización del
individuo y la acción combinada de todas, el progreso que también
haga la sociedad. Quizás yo estoy exagerando este punto, pero considero
 El ¿xito en medicina
que si queremos comprender el significado de todo esto debemos
remontarnos al equilibrio entre el individuo y la sociedad, la propia
conservación y el altruismo, el yo y el super-yo.
En el transcurso de la niñez y la educación toda persona alcanza una
forma de equilibrio entre las dos grandes fuerzas del propio yo y el
interés por el prójimo. La mayoría de los niños son amistosos, extro-
vertidos y se interesan en las demás personas, salvo que tengan proble-
mas de salud o que pertenezcan a una familia poco afectuosa. Disfrutan
dando y recibiendo atención, desean formar parte del círculo familiar
y experimentan satisfacción cuando participan en las actividades de los
otros. En sus relaciones demuestran un calor que contiene los elementos
del altruismo, la dedicación y el servicio. Si este comienzo se desplaza
en una dirección positiva o negativa depende en gran parte de las
circunstancias y de la ocasión, aunque también ejercen influencia los
maestros y las enseñanzas que reciban. En todos nosotros existen los
elementos de compasión humana y curiosidad por aprender (incluyendo
ciencias), pero el estímulo o supresión de éstos depende de una multitud
de hechos sobre los cuales el individuo puede no tener control. Por
ejemplo, todos conocemos a algunas personas en el campo de la
medicina que no pueden soportar la frialdad y aislamiento de la torre
de marfil de la ciencia, y que, en cambio, experimentan satisfacción
solamente cuando se encuentran entre el grupo de seres humanos.
Sabemos que hay otros que se apartan de la gente y prefieren trabajar
solos, ser independientes y tratar con asuntos objetivos concretos. Las
satisfacciones personales que ellos sientan, ya sean abiertamente o
inconscientemente, influyen en la elección de una carrera y en la intensi-
dad con la cual se ocupen de la misma.
Sin embargo, el mundo sabe muy poco de estos asuntos personales y
no se preocupa por ellos. A pesar de que las mismas escuelas de medi-
cina reconocen vagamente la existencia de estas fuerzas, no se exploran
todas las posibilidades que encierra el individuo a fin de guiar a los
estudiantes para que se conviertan en estudiosos independientes y
médicos triunfantes. Quizá yo demuestre cierta parcialidad y exagere la
importancia de esta idea, pero me parece que es posible relacionar
estas satisfacciones personales y los factores que las producen con
el logro del éxito. Para las personas que experimentan estas satis-
facciones desde el comienzo de su carrera, la medicina se ha convertido
en una profesión predilecta y se han consagrado totalmente a ella.
Para los demás, en cambio, la educación en cierto modo no ha logrado
darles la visión y los medios para avanzar o quizá no ha logrado
descubrir las deficiencias originadas en la niñez y no les ha propor-
cionado la ayuda necesaria para superarlas.
62 Capítulo 3
OTROS ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN EL EXITO

Además de la satisfacción personal que el individuo experimenta en

su carrera y en su trabajo, el éxito en la medicina se ha atribuido a una
serie de fuerzas. En un sentido general muchas de estas fuerzas se han
documentado en las biografías de destacados médicos y en las fórmulas
que estas personas ofrecen a los estudiantes en las ceremonias de
entrega de diplomas o en las entrevistas periodísticas. Algunas nos
hacen reflexionar y quisiera mencionar dos de ellas.
William Osler, uno de los más destacados médicos del mundo de
habla inglesa durante la primera mitad del Siglo XX, ofreció en varias
ocasiones su fórmula del éxito. En 1903, durante una conferencia
pronunciada ante los estudiantes de medicina en la Universidad de
Toronto, Canadá, se expresó en los siguientes términos:
"Estimo que es un deber ineludible en esta ocasión ser honrado y
franco, de modo que me propongo contarles el secreto de la vida tal
como yo la conozco y he tratado de vivirla.... Quiero dárselo a
ustedes con la esperanza, más aún, con la plena seguridad de que por
los menos algunos de ustedes se apoderarán de ello para beneficio
propio.... Representa la llave de cualquier portal, el gran igualador
del mundo, la verdadera piedra del filósofo que transmuta en oro
todos los metales de baja ley de la humanidad. .. La palabra clave es
TRABAJO".... "He tenido tres ideales personales. El primero ha
consistido en hacer bien el trabajo de cada día sin preocuparme del
mañana.... El segundo, el de actuar de acuerdo con la Regla de Oro,
hasta donde yo la conozco.... El tercer ideal ha consistido en cultivar
el grado de ecuanimidad que me permita soportar el éxito con humildad,
el afecto de mis amigos sin orgullo, y estar preparado para recibir el día
de la desgracia y el dolor, cuando llegue, con el valor digno de un
hombre" (4).
Arthur Hertzler, autor de un libro titulado The Horse and Buggy
Doctor ("El médico de la época del carruaje") profesa en cierto modo
la misma filosofía, pero con un toque de cinismo. Suyas son las siguientes
palabras: "Los médicos (también) aducen a veces motivos altruistas,
pero nunca conocí a ninguno que con tales pretensiones valiera algo.
Estos señores hablan mucho de su 'noble profesión'. Toda profesión es
noble exactamente en la proporción de nobleza con que se ejerce,
como por ejemplo, la carpintería. La mayoría de las personas que
valen algo inician una actividad y se mueven con gran rapidez en
cualquier situación en que se encuentren. Se orientan en cierto sentido
debido a asociaciones o a las circunstancias" (5).
Desde los días de Osler y Hertzler han ocurrido muchos cambios. El
conocimiento científico se ha ampliado a tal punto que ningún médico,
o grupo de médicos, puede absorber y utilizar todos los conocimientos
 El éxito en medicina 63
que existen, incluso en una sola especialidad. Han surgido las nuevas
ciencias de la psicología, la sociología, la antropología y la psiquiatría
como parte de la preparación que requiere un médico. Tal vez la
fórmula del éxito de Osler era demasiado simple y estaba impregnada
de la conciencia puritana de su educación para satisfacer la nueva
psicología de nuestra época. No obstante, lo llevó a él y a muchos
otros a una cumbre de éxito y prestigio que es difícil descartar. Quizá
el cinismo de Hertzler no le permitió apreciar los distintos motivos que
intervienen en la "noble profesión". Sin embargo, nadie que conozca a
los estudiantes y a los profesores de medicina puede dejar de reconocer
que a través de la historia "la mejor de las profesiones" ha constituido
un inmenso estímulo para los que ingresaron en ella con serios propó-
sitos.
El capítulo anterior describe con cierto detalle lo que sucede en las
escuelas de medicina a medida que los estudiantes siguen ese estímulo.
En términos razonables, una fuerte motivación hacia la medicina merece
elogios, pero más allá de ciertos límites se convierte en un riesgo y un
obstáculo para el éxito. Por ejemplo, a algunos estudiantes les parece
que los profesores están contra ellos. Deben librar una batalla y ganarla
a cualquier costo. Nada puede detenerlos, nada puede oponerse a su
adelanto sin suscitar enfado y una mayor determinación. Exteriormente
estos estudiantes a menudo se muestran agresivos, dominantes, poco
compasivos, egoístas. Trabajan duramente para aprender todo lo que
sea posible a fin de pasar los exámenes y acercarse a la obtención, del
titulo. Son impacientes con el profesor que no señala claramente cuáles
son los hechos que es importante aprender, ni tampoco tienen paciencia
con los enfermos que no "cooperan" o tienen dificultad en explicar sus
síntomas y dolencias. Muestran una tendencia a no saber apreciar los
sentimientos y necesidades de otras personas, y sólo les impele un
sentido de urgencia para con sus propias necesidades. Este tipo de
personas se encuentra en todas las clases de estudiantes y aun entre los
mismos grupos de profesores. Según los psicólogos, es muy probable
que estas actitudes provengan de la niñez y que tengan su origen en un
sentimiento de abandono y de deseo frustrado. En cierto modo la
familia no le proporcionó el sentido de seguridad que el niño necesita
para llegar a establecer un equilibrio adecuado entre sus propias
necesidades y las de los demás. Doquiera se encuentre o cualquier
cosa que haga procurará obtener reconocimiento, remuneraciones y
poder, el rumbo a seguir no tiene importancia. Un anhelo vehemente
y un temor indefinido buscan satisfacción. Dadas las circunstancias
favorables y el efecto suavizador del tiempo, algunos de éstos pueden
escalar las grandes cimas del éxito, aun con enormes riesgos para ellos
y para los otros.
64 Capítulo 3
Esta forma de reacción no es la única que afecta la labor llevada a
cabo en la escuela de medicina o el éxito después de la graduación.
Los estudiantes que han crecido bajo una disciplina familiar estricta y
han recibido una educación muy autoritaria, reaccionan de manera
diferente. Se adaptan, por lo menos externamente, y aceptan una
posición subordinada. Los que llegan a la escuela de medicina probable-
mente han seguido fielmente a sus dirigentes, y han trabajado en forma
intensa y prolongada para ver realizadas las esperanzas de sus superiores
y modelos. Esta actitud persiste en la escuela de medicina. Cuando este
joven médico se da cuenta de repente que es independiente, que está
libre de presiones externas, posiblemente disminuyan sus fuerzas, se
sienta tambalear y pierda interés. Si no se repone es comprensible que
se resienta la calidad del ejercicio de su profesión y su habilidad para
mantenerse al tanto de los nuevos adelantos. Por otra parte, la visión
cada vez más amplia de lo que es la medicina, el estímulo continuo que
representa el paciente y los adelantos de la ciencia médica, aunados a
una buena instrucción, pueden conducir a una inversión de estas acti-
tudes. El resultado final puede ser un nuevo grado de dedicación al
trabajo profesional y un mayor progreso producidos por la atracción
en vez del temor o sentimiento de compulsión. La medicina tiene
muchos discípulos de Hipócrates que aman la vida, que encuentran los
días demasiado cortos, y que hallarán su propia forma del éxito, pase
lo que pase.
Para la mayoría de nosotros, estudiantes y profesores, no existen
cómodas casillas para clasificar sus intereses, impulsos y éxitos. Em-
pezamos por tener una vaga e inocente atracción, emprendemos el
camino, nos sentimos culpables si no nos va bien o si fracasamos al
quererles presentar a familiares y amigos un expediente brillante.
Proseguimos el camino porque es demasiado penoso volver atrás.
Descubrimos en grado creciente que la medicina en sí misma propor-
ciona estímulos y un sentido de realización que en ninguna forma
podíamos haber apreciado si nos lo hubiera dicho alguien. Se elige
cada curso, una plaza de interno, el tipo de residencia, el lugar de
práctica, uno a uno cuando llega el momento. La oportunidad y la
casualidad modifican cualesquiera planes que hayamos trazado. Llega-
mos al medio siglo o alrededor de esa edad con algunos éxitos, algunos
fracasos, muchas deficiencias, muchas satisfacciones y, tal vez, unos
pocos aplausos. No se ha seguido ninguna fórmula propiamente dicha
para salir adelante y obtener éxito. Solamente hemos vivido y lo hemos
tratado de hacer lo mejor posible.

SELECCION DE ESTUDIANTES

Hace unos años presencié cómo setecientos aspirantes a estudiantes

de medicina tomaban una serie de exámenes de ingreso, y cómo de
 El éxito en medicina 65
todos ellos sólo se aceptó un diez por ciento. Los exámenes se con-
ducían con notable habilidad y eficiencia, pero me quedó un sentimiento
de descontento porque en esta selección casi no se había prestado
atención a las características personales y humanas de los aspirantes.
Esto era imposible utilizando esos métodos en masa. Mi sentimiento
de frustración me impulsó a investigar la experiencia de otros grupos
para estudiar la posibilidad de un mejor sistema. Los criterios que
seguí y las prioridades que fijé puede que no sean aceptables para
otros. Además, el resultado de mis investigaciones es solamente teórico
puesto que nunca lo sometí a la prueba de fuego de la experiencia.
Sin embargo, ofrezco mis conclusiones en el Apéndice 3* de esta obra,
no como un modelo sino como un ejemplo de métodos que podrían
desarrollarse aún más si los profesores consideran que el asunto lo
merece. Será necesario recurrir a la imaginación y a experimentos si
tales intentos preliminares desean llevarse al nivel de la utilidad práctica.
Es alentador saber que los expertos en evaluación sostienen que hay
métodos para juzgar prácticamente cualquier característica que puede
definirse claramente. La tarea que los educadores médicos tienen ante
sí es definir qué es lo que entendemos por éxito y cuáles son los factores
que influyen en él.
Como un paso para establecer estas definiciones y como un ejercicio
en los métodos de pedagogía, quiero proponer al lector que dedique
unos momentos para escribir en un papel el nombre de los cinco (o
diez) médicos más "sobresalientes" según sus propias impresiones y
juicio. Esta es una tarea sencilla si se piensa un momento. Luego,
seleccione los adjetivos que corresponden a cada uno y en los que se
ha basado su impresión. Esto es algo más difícil, pero no debe desani-
marse. Combine y agrupe los términos, y ordénelos según la importancia
que les atribuye. Aunque la lista de cada persona que lo intente será
distinta de las otras, creo que todos estaremos de acuerdo en varios
aspectos fundamentales. Les encarezco que interrumpan la lectura de
este libro a fin de preparar esta lista. Para no sugestionarlos mi propia
lista figura más adelante. Cuando comparen las dos, no se olviden de que
la suya es tan correcta como la mía o como cualquier otra, ya que no
hay una lista estándar o "correcta".
El paso siguiente es analizar el presunto origen de estas cualidades
tanto en la vida como en la educación y asegurarse cuáles pueden ser
modificables y cuáles no. Hace dos siglos, la "sangre" o la genética, se
hubiera considerado probablemente como la más importante. Un
siglo atrás, se hubiera dado más importancia a las influencias del
ambiente, ya que se pensaba que el éxito podía ser alcanzado por el
trabajo intenso, la educación y la buena suerte. En el presente siglo, la
naturaleza de las características mencionadas se ha colocado en una
* Vease pág. 317.
66 Capitulo 3
base psicológica más clara. Se ha hecho evidente que existe la posibilidad
de aumentar muchas de estas características mediante la educación y la
práctica, pero estamos en esa etapa de discrepancias entre conocimientos
y práctica que suele durar de 50 a 5.000 años. Tengo la impresión de
que gran parte de la educación superior se imparte a base de una
filosofía que ha cambiado muy poco desde los tiempos en que se inventó
la imprenta.
Por mi parte, yo creo que el elemento más importante en un estudiante
de medicina y futuro doctor es una conciencia social, un interés en el
bienestar humano, un deseo de socorrer al prójimo en momentos de
aflicción. Si bien las escuelas de medicina al establecer sus objetivos han
reconocido este elemento, en cambio, en la práctica, le han prestado
poca atención. Y ello es comprensible si se tienen en cuenta las presiones
provenientes de otras direcciones, la falta de métodos concretos para
seleccionar estudiantes y la carencia de un plan de enseñanza que
incluya la posibilidad de cultivar la personalidad y el carácter. Por
otra parte, no dudo que si la profesión médica empleara para definir,
cultivar y evaluar estas cualidades humanas que influyen en el éxito, la
misma inteligencia y energía que ahora dedica a las ciencias físicas,
los resultados serían igualmente impresionantes. Para lograr esta
finalidad, debemos buscar ayuda más allá de los horizontes de nuestra
propia profesión, y utilizar los conceptos y métodos de especialistas en
ciencias sociales. Estoy seguro que con la colaboración de expertos en
el campo de la evaluación podrían desarrollarse mejores métodos de
selección basados en la evaluación de las cualidades que consideramos
son importantes para lograr el éxito.

¿PUEDE ENSEÑARSE COMO ALCANZAR EL EXITO?

Si lo que se acaba de decir es cierto, entonces las escuelas de medicina

quizás reconozcan las ventajas que tendría modificar la filosofía bajo
la cual operan actualmente. Podría resultar conveniente añadir un
nuevo parámetro a los métodos de selección de estudiantes y alcanzar
un nuevo equilibrio en el campo de la enseñanza entre las ciencias y
las humanidades. Uno de los objetivos debe ser asegurarse de que
cada estudiante llegue a reconocer su propia vocación e intereses. Si la
elección de una carrera y especialidad no le produce satisfacción perso-
nal alguna ni agrega deleite a su rutina, no se puede esperar que como
médico vaya a mantenerse en las líneas delanteras del progreso. Debe-
mos buscar las formas de proporcionar a cada estudiante a comienzos
de su carrera (o en sus años de estudios previos a la medicina) una
experiencia que le permita sentir la aventura de la investigación cientí-
fica y el estímulo de un proyecto en el campo del bienestar social.
Después de esto, el estudiante estará en mejor posición para compren-
 Eléxitoen medicina 67
der la importante elección que se presenta a todos los jóvenes médicos:
el servicio versus la ciencia.
Si por consiguiente hacemos la siguiente pregunta: ¿Puede enseñarse
en la escuela de medicina cómo alcanzar el éxito?, mi respuesta será
afirmativa. Evidentemente muchas conferencias formales o cursos
planeados no lograrán nada. Sin embargo, según la manera como
instruyamos, los ejemplos que demos y las relaciones que establezca-
mos con los estudiantes, podemos influir en las realizaciones de los
graduados y en la satisfacción que ellos experimenten. Hacemos esto
cuando organizamos el plan de estudio, elegimos los profesores y
dictamos clases en los salones de conferencias, laboratorios y salas de
hospitales. Nuestros esfuerzos probablemente resultarían más eficaces
si aprovecháramos más los motivos que impulsan al estudiante a la
medicina y los lleva a seguir adelante después. ¿Hay alguna razón,
tanto básica como clínica, para que la enseñanza no se haga en un
ambiente de enfermedad y sufrimientos humanos, de condiciones
sociales relativas a la salud y de nuevos descubrimientos que represen-
tan promesas de soluciones? Estos son los puntos de contacto con los
intereses de los estudiantes y los temas centrales sobre los cuales se
puede estimular y ampliar el conocimiento. Es necesario que el estu-
diante experimente la sensación no sólo de que está llenando los re-
quisitos de una sólida educación sino que avanza hacia sus propios
objetivos al mismo tiempo que satisface sus aspiraciones. Los capítulos
siguientes sugieren formas en que ésto se puede lograr.
A pesar de las crecientes presiones que existen para que en-
señemos más ciencias, la lección que se desprende de un análisis del
éxito en la medicina es que también debemos enseñar más humanidades
y modificar la enseñanza de la ciencia de modo tal que influya en el
desarrollo del estudiante como persona. Es evidente a todas luces que
las ciencias de por sí no pueden proporcionar todo el aliciente que
requiere el éxito. De alguna forma es preciso combinar la ciencia con
el sentido de humanidad, porque es la persona, con sus intereses y
actitudes particulares la que en última instancia determina cómo se
aprovechará la ciencia y si ésta ha de caer o no en el olvido.
Generalmente las escuelas de medicina parten de la base de que los
estudiantes antes de iniciar sus estudios profesionales ya han adquirido
un conocimiento adecuado de humanidades. Sin embargo la experien-
cia nos demuestra lo contrario. Se ha prestado muy poca atención a la
manera como esas materias se pueden enseñar dentro de una escuela
de medicina, pero no creo que ello sea imposible. El problema reside
en hallar la fórmula de hacerlo sin quebrantar demasiado la actual
enseñanza. Por una parte estimo que el estudiante de medicina necesi-
tará también cierto tiempo libre para digerir lo que está aprendiendo
68 Capftulo 3

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70 Capítulo 3
en un significado más amplio. También necesita algún tiempo libre que
puede dedicar a cursos de su elección o a participar en actividades
culturales. Quizá si se hiciese un análisis del actual sistema de enseñanza
se podría dividir el material de cada curso en dos partes, una de las
cuales representaría las necesidades mínimas de cada individuo, y la
otra, las necesidades mínimas para un interés particular. En las escuelas
de medicina hay también lugar para la enseñanza de biografía, historia,
problemas sociales, relaciones humanas, filosofía y aun literatura. Con
la debida planificación esto se podría también hacer dentro de la esfera
médica, manteniendo al mismo tiempo los valores correspondientes a
un enfoque amplio. Algo de todo esto se puede aprender también por
emulación. El mayor obstáculo que probablemente se presenta para un
desarrollo de esta naturaleza es la falta de preparación del profesor
científico. Y como ya se ha dicho antes, cada materia de estudios, por
muy científica que sea, presenta oportunidades para influir en las
actitudes, personalidad y carácter del estudiante. Sin embargo son muy
pocos los profesores que saben ver esta oportunidad y la aprovechan.
No puedo creer que la ciencia merezca tan elevada prioridad que el
humanitarismo y el altruismo deban ser eliminados de las vidas de los
estudiantes de medicina, tal como parece suceder a juzgar por algunos
estudios recientes. Creo que debe ser motivo de preocupación para los
profesores el hecho de que los estudiantes de medicina no dediquen
cierto tiempo para participar en las innúmeras actividades culturales
que ofrece cada universidad moderna. ¿Es realmente sólo una sombra
que pasa, cuando el sistema de exámenes se convierte en una batalla
de ingenio, y todo el proceso de educación se asemeja a la proverbial
"carrera de ratas"? ¿Estamos desviándonos hacia la situación en que
la enseñanza universitaria se convierta sólo en disciplina y sumisión,
en que la educación en su verdadero sentido se obtenga únicamente
después de completarse los años de escuela? ¿Por qué no proporcionar
más oportunidades para el desarrollo del estudiante como persona, de
sus más amplios intereses, y de su filosofía de la vida en relación con
los tiempos? ¿Sería mucho pedir que se dedicaran algunas horas cada
semana a fomentar las cualidades que permitan al estudiante ser un
científico más eficaz así como un mejor médico general? ¿No podríamos
modificar un poco la actual fórmula para inculcar en todos los princi-
pios más elevados al mismo tiempo que construimos laboratorios más
grandes?
Es probable que algunos de los graduados terminen sus carreras
como Preservéd Jones: descontento de sí mismo, insatisfecho con lo
que ha logrado y habiendo realizado uno de sus objetivos, pero perdido
muchos otros. Posiblemente algunos pocos encuentren su camino
hacia el pináculo de Osler. El resto avanzará lo mejor que pueda con
 El ixito en medicina 71
la preparación que le hemos dado, siempre buscando y esperando algo
mejor, pero sin saber adonde dirigirse para encontrarlo. Sin embargo,
muchos de aquellos cuyas realizaciones permanecen desconocidas,
encontrarán consuelo en las palabras de Abou Ben Adhem, el personaje
descrito por el poeta Leigh Hunt (7) en un clásico verso inglés. En él,
el autor describe el sueño de "Abou Ben Adhem (i que la buena estrella
le guíe!)" en el cual vio a un Angel que escribía en un libro de oro.
Abou le preguntó al Angel qué era lo que estaba escribiendo, a lo cual
el Angel le replicó "los nombres de aquellos que aman al Señor". Abou
le preguntó "¿y es el mío uno de ellos"? "No lo es", replicó el Angel.
Entonces Abou habló suavemente pero sin amargura, "Te ruego
entonces, que escribas mi nombre como el de alguien que ama a sus
semejantes". A la noche siguiente el Angel volvió y le mostró a Abou
la lista de los nombres que el Señor había bendecido, "Y he aquí que
el nombre de Ben Adhem figuraba a la cabeza de todos los otros".

REFERENCIAS

(1) Peterson, O. L., Andrews, L. P., Spain, R. S., y Greenberg, B. G.: "An
Analytical Study of North Carolina General Practice". J Med Educ
31:1-165, Parte 2, diciembre de 1956.
(2) Price, P. B., Taylor, C. W., Richards, J. M. Jr., y Jacobsen, T. L.: "Meas-
urement of Physician Performance". J Med Educ 39:203-211, febrero de
1964.
(3) Gregg, A.: "Narrative of a Specialist". Amer J Psychiat 100:191-194,
abril de 1944. Publicado también en For Future Doctors, University of
Chicago Press, Chicago, Illinois, 1957, págs. 88-97.
(4) Osler, W.: "The Master Word in Medicine". En Aequanimitas with Other
Essays. Blakiston, Filadelfia, Pensilvania, 1943, págs. 349-371.
(5) Hertzler, A. E.: The Horse and Buggy Doctor. Harper, Nueva York,
1938, pág. 33.
(6) Atchley, D. W.: "The Healer and the Scientist". The Saturday Review,
9 de enero de 1954.
(7) Hunt, Leigh: "Abou Ben Adhem and the Angel". The Poetical Works
of Leigh Hunt. Oxford University Press, Nueva York, 1923, pág. 93.
Pedagogía
m&dica

fs,
CAPITULO 4

Pedagogia
médica*
EN MUCHAS ESCUELAS de medicina, suscitaría muy poca atención una
presentación del tema de la pedagogía médica; podría incluso hasta
alejar al auditorio de la sala de conferencias. Los maestros y los educa-
dores de maestros han sido objeto de escarnio y han sido condenados
porque se les atribuye la mayoría de los males y las deficiencias del
adiestramiento de la juventud. Al parecer, esto no indica, en forma
alguna, que haya falta de fe en la educación misma, sino solamente
un desacuerdo con los métodos empleados y con el lento ritmo de
progreso. La desconfianza común en el educador profesional ha inva-
dido también el campo de la medicina. Sin embargo, los médicos y los
profesores de médicos han estado tan absortos en sus propias activi-
dades profesionales que la mayoría de ellos desconoce la existencia de
sus vecinos profesionales, los educadores. Por fortuna, la situación
ha empezado a evolucionar. Una a una las escuelas de medicina están
reconociendo la utilidad de la pedagogía en el planeamiento y ejecu-
ción de programas de enseñanza, y están agregando educadores pro-
fesionales a su personal. Actualmente, por lo menos diez escuelas en
los Estados Unidos cuentan ya con personas que poseen esta clase de
experiencia, o por lo menos están tratando de lograr sus servicios.
¿Cómo se explica esta actitud hacia la pedagogía y los pedagogos?
No es que la materia de que trate sea contraria a los intereses y obje-
* El material que aparece en este capítulo fue presentado originalmente en el
Segundo Laboratorio de Relaciones Humanas y Enseñanza de la Medicina, cele-
brado en Santiago, Chile, en mayo de 1963.
74
 Pedagogía médica 75
tivos de la escuela de medicina. El término pedagogía deriva del antiguo
griego y se refiere a la orientación y adiestramiento de la juventud; su
significado ha variado muy poco con el transcurso de los siglos. Toda-
vía se le define como el arte, la práctica o la profesión de la enseñanza,
y como la instrucción sistemática acerca de sus principios y métodos.
Debido a una discrepancia entre la acepción del término y la impresión
que el vulgo tiene de su significado, ha surgido un nuevo concepto
que es a la vez un prejuicio. Quizá esto se deba a que todos oyen hablar
de los errores y fracasos de los maestros, pero pasan por alto los no-
tables adelantos que se han logrado en el pasado y que se logran con-
tinuamente en la actualidad. Si se comparan las realizaciones educa-
cionales de los graduados de las mejores escuelas secundarias hoy en
día con las de hace una o dos generaciones, se verá que las diferencias
son muy grandes.
No pretendo explicar la situación actual ni defender a los pedagogos,
quienes no están libres de pecado. Su vocabulario profesional puede
ser ofensivo y perjudicial. Los cursos exigidos son a veces sumamente
técnicos y parecen ser principalmente un medio para lograr un título o
un aumento de sueldo. Tal vez la insistencia actual en la psicología de
los roedores y el aprendizaje de los ratones sea otra fuente de disensión
y prejuicio. Conozco el caso de un médico que regresó de la guerra
ansioso de aprender el arte de enseñar, a fin de poder aplicarlo a su
trabajo con estudiantes de medicina. Se matriculó en un famoso insti-
tuto pedagógico, pero después de unas semanas de clase se retiró desi-
lusionado. Pasó un año asistiendo a la biblioteca y visitó diversas escue-
las especialmente seleccionadas. Observó toda clase de maestros en
acción, comparando diferentes métodos y doctrinas. Siguió su propio
instinto y sus intereses particulares. Al final del año, aprobó los exá-
menes que exigía la escuela, pero como había asistido a tan pocas
clases durante el curso, su "certificación" como maestro suscitó gran
desacuerdo dentro de la escuela. Finalmente logró su propósito y
pudo utilizar con provecho su experiencia en medicina. Es indudable
que existe bastante desavenencia acerca de la pedagogía y los proble-
mas de las instituciones de formación de maestros. Pero nadie negará
los progresos que se han logrado en la psicología del aprendizaje.
Se ha desarrollado un nuevo concepto de la relación entre maestro y
estudiante, y un nuevo reconocimiento de la utilidad de diversos méto-
dos y técnicas de enseñanza. Como médicos, la mayoría de nosotros
nos dedicamos preferentemente a un campo de actividad y tenemos muy
poco tiempo para mantenernos informados de los progresos que se
realizan en los otros. Con mucha frecuencia seguimos ciegamente los
métodos pedagógicos de nuestro profesor universitario favorito, sin
darnos cuenta de que se han logrado importantes adelantos en peda-
76 Capítulo 4
gogía, al igual que ha sucedido con los viajes espaciales y con la fisión
del átomo.
Con el objeto de pasar revista a algunos acontecimientos recientes,
quiero volver por un momento al renacimiento del interés en la peda-
gogía médica que tuvo lugar en la institución a la que estoy vinculado,
la Universidad de Buffalo, en el Estado de Nueva York. Tuve la buena
suerte, allá en aquella "edad media", de ser miembro fundador de un
nuevo partido académico, que bien podría denominarse el partido
popular radical intransigente. El único interés en común de sus miem-
bros era el sincero deseo de mejorar la suerte de los pobres y oprimidos
estudiantes de medicina-así creíamos en esa época-derivada de la
falta de comprensión y humanidad por parte del personal docente,
especialmente en las ciencias básicas. Cada quince días nos reuníamos
en pequeños grupos con los estudiantes del primer año, para revivir
con ellos sus experiencias en el aprendizaje de la medicina, sus temores
y sus dolores de cabeza durante los exámenes, y su desaliento por las
exigencias del programa. Este primer objetivo era para nuestra propia
información y beneficio. Además, nos hacíamos acompañar de los
estudiantes para visitar a los pacientes en las salas del hospital, a fin
de que observaran la labor de los consultorios externos, organismos de
salud, y laboratorios de investigación, de modo que pudieran experi-
mentar, en forma sencilla, la vida de un médico. Con esto se trataba
de orientarlos hacia la profesión de la medicina y de liberarlos de las
pesadas obligaciones del programa corriente de la Escuela, más que
de enseñarles alguna rama especial del saber.
Con una semana por medio, los instructores se reunían para inter-
cambiar experiencias y discutir los problemas de la enseñanza que todos
empezaban a reconocer. A estas reuniones invitábamos profesores de
otras escuelas y otros departamentos de la Universidad, a fin de bene-
ficiarnos con su experiencia. En consecuencia, se establecieron rela-
ciones muy valiosas entre los instructores de medicina, por una parte, y
los pedagogos, psicólogos, sociólogos y administradores, por otra;
en realidad, se establecieron relaciones con diversas personas de muy
variados campos de actividad que tenían verdadero interés en los
problemas de la enseñanza en cualquier nivel que fuese. A la larga,
muchas de estas personas ajenas a la Escuela de Medicina asistieron a
cursos de toda clase en dicha Escuela, observaron la labor de los estu-
diantes en los laboratorios, consultorios externos, y con el paciente,
participaron en reuniones clínicas de personal, "CPC" (Conferencia
Clínico-Patológica), observaron las principales dolencias de los pa-
cientes, etc., hasta que se formaron una idea del sistema de educación
que se seguía en la Escuela. Los años siguientes fueron fructíferos, y
culminaron con un libro, organizado y escrito conjuntamente bajo la
 Pedagogía médica 77
dirección editorial del Dr. George E. Miller, titulado Teaching and
Learning in Medical School ("Enseñanza y Aprendizaje en la Escuela
de Medicina") (1). Desde entonces, se ha ampliado el interés por la
pedagogía médica. Constantemente se solicita asesoramiento y ayuda a
los pocos centros que ahora existen para el adiestramiento de educa-
dores profesionales que se dediquen al campo de la medicina o para
dar a los profesores de medicina experiencia en pedagogía. Lamenta-
blemente, el prestigio de una persona que tiene verdadero interés en
la enseñanza de la medicina es muy inferior al de un investigador en
medicina, y los alicientes para seguir esa carrera son limitados. No
obstante, cada vez más médicos se están dando cuenta de que, si bien
no han nacido para maestros, hay varias maneras en que pueden apren-
der a enseñar y ser más eficaces. Y encuentran también una satisfac-
ción que no esperaban en el establecimiento de estrechas relaciones de
trabajo con los estudiantes.
En el pasado, generalmente se ha dado por supuesto que cuando se
es experto en bioquímica, obstetricia, oftalmología o cualquier otra
especialidad se es también, automáticamente, un buen maestro. Por
fortuna, así es en muchos casos, pero la mayoría de nosotros, indi-
viduos no excepcionales, podemos realizar una labor más satisfactoria
si tenemos la oportunidad de aprender algo de la ciencia de la peda-
gogía y observamos ejemplos de buena práctica docente.
Examinemos brevemente la pedagogía médica y algunas de las fun-
ciones del maestro. En las páginas siguientes, tal vez sólo se logre dar
al lector una rápida ojeada a este otro aspecto de la educación. Con
todo, una vez introducido el tema, posiblemente sea para ustedes, como
lo fue para mí, más interesante y estimulante que lo que era de esperar.
Entre las características de un buen maestro, he seleccionado las
cinco siguientes para analizarlas en forma especial. El maestro con-
siderado como:
Experto en su especialidad.
Científico en la psicología del aprendizaje.
Técnico.
Líder.
Ideal y modelo de sus estudiantes.

EL MAESTRO COMO EXPERTO EN SU ESPECIALIDAD

Puede ser que este tema parezca completamente innecesario, porque

es bien evidente que un maestro debe conocer a fondo la materia que
enseña. Además, cada escuela tiene su propio sistema para juzgar los
antecedentes y la competencia de los candidatos, y por consiguiente
para seleccionar a los profesores. No obstante, se plantean ciertos
78 Capíitulo 4
problemas derivados del hecho mismo de los amplios conocimientos
que posee el maestro y de la gran pericia técnica que tiene en su espe-
cialidad. Por ejemplo, mientras más sepa el maestro, más distanciado
estará de la situación en que se encuentran sus estudiantes, y más difícil
le será apreciar sus puntos de vista. Es fácil vivir en una torre de marfil
y desde allí gritarle a los estudiantes en términos que éstos no pueden
comprender. Es cada vez más difícil para el maestro con un gran acervo
de información seleccionar lo más importante de lo menos importante
en relación con las necesidades de los estudiantes. Uno de mis colegas
dedicó gran parte de su tiempo a analizar el contenido de su especiali-
dad, después de lo cual presentó a los estudiantes una lista de las ma-
terias que representaban para él el mínimo irreducible para su curso.
Después de terminado el curso, los estudiantes continuaron para-
fraseando la lista como el máximo inalcanzable. El buen maestro de-
sarrolla sus programas de enseñanza desde el nivel de interés y com-
prensión de los alumnos, y poco a poco avanza hacia aspectos cada
vez más complicados. De esta manera puede que se exija menos de los
estudiantes, pero los objetivos del curso son diferentes. Estoy seguro
de que cualquier sistema puede ser satisfactorio si los estudiantes y los
profesores comprenden claramente sus responsabilidades mutuas, y
si existen periódicamente oportunidades para un intercambio de ideas
y un análisis franco y amistoso de los fines que se persiguen. Es indis-
pensable un entendimiento continuo entre el experto y el novicio,
para acortar la distancia entre la torre de marfil y el educando.
Es interesante observar cómo algunos maestros emplean los amplios
conocimientos que poseen sobre determinada materia. Sienten un
orgullo legítimo por la labor que han realizado, y pueden hablar sobre
el tema o responder a preguntas con autoridad. Defienden sus ideas
en forma clara y lógica, y nadie puede refutarlas sin suscitar su indigna-
ción. En la clase, los estudiantes toman apuntes como si escucharan
directamente de un oráculo, y luego los memorizan, y entrenan la
memoria repitiéndolos en voz alta mientras se pasean por un cuarto
tranquilo o por un parque. ¡Y qué cara de satisfacción pone el maestro
cuando escucha sus propias palabras y sus propias ideas de boca de
sus "mejores" alumnos! ¡Y qué terrible resulta cuando alguno no
puede repetir como un loro las ideas que, para él, son tan preciadas e
importantes! El logro de grandes realizaciones y la gran pericia de
un maestro pueden perjudicar seriamente el proceso de aprender a
pensar y razonar independientemente por parte del alumno, y pueden
también obstruir el desarrollo de la iniciativa y el espíritu creador.
Esto es tan simple y evidente que no creo que sea necesario entrar en
mayores detalles. A veces todos somos culpables de dichos errores;
sin embargo, estos no se deben a una mala intención. Lo único que
 Pedagogía médica 79
se requiere es familiarizar al maestro con algunos aspectos técnicos y
hacerle comprender que existen otros métodos, a fin de aumentar su
eficacia y darle mayor satisfacción en su trabajo. Con esto, sus amplios
conocimientos constituirán una verdadera ventaja.

EL MAESTRO COMO CIENTIFICO EN LA PSICOLOGIA DEL APRENDIZAJE

¿Cómo podemos estar seguros de que los vastos conocimientos del

profesor serán comprensibles y de utilidad para el estudiante? ¿Cómo
aprende el estudiante? ¿Qué sucede en el proceso de transferir conoci-
mientos de una persona que sabe a otra que aprende? Citaré algunos
ejemplos.
Un día de primavera un niño de seis años regresó preocupado de
la escuela donde cursaba su primer grado. "Carlitos, ¿cómo te fue en
la escuela hoy?", le preguntó su madre. Sin contestar directamente, el
niño preguntó: "Mamá, ¿de dónde vine yo?" La madre se confundió
ante esta inesperada situación, pensando: "¡Que importante momento
en la vida de mi hijo, y aquí estoy yo sin ninguna preparación para
explicárselo adecuadamente!". "Ven, hijo mío, siéntate aquí conmigo
y te lo contaré todo". Entonces, con toda la delicadeza posible, le
contó los hechos de la vida, empezando por Dios y siguiendo con
Adán, las plantas, los pájaros, los insectos, los perros, los gatos, hasta
hablarle de su abuelo. Pero antes de terminar la explicación observó
que el niño parecía un poco aburrido. Finalmente, éste la interrumpió
diciendo: "No es eso lo que quiero saber, mamá. Juanito dice que lo
trajeron de París. ¿De dónde me trajeron a mí?" Esta situación podría
trasladarse a la sala de clase sin perder ni un ápice de su significado,
incluso a las clases de las escuelas de medicina, ya sea de ciencias básicas
o clínicas. No existe necesariamente ninguna relación directa entre
los conocimientos del maestro y el interés del alumno, y el aprendizaje
puede ser casi nulo si el profesor no establece esa relación. Las clases
en especial, pero también otras oportunidades de aprender, son de
un valor muy grande únicamente si antes, durante, y después de las
mismas existe una comprensión mutua de los objetivos, y un recono-
cimiento, por parte del estudiante, de la importancia que tiene el
material para sus propias necesidades, es decir, de las que realmente
experimenta y no de las que se le dice que debe experimentar. La comu-
nicación entre maestro y alumno debe permitir, en cierto modo, la
identificación y elucidación de los aspectos menos comprendidos o mal
comprendidos. Pero, ¿quiénes sino los alumnos pueden saber esto?
¿Qué sucede cuando una persona aprende algo, por ejemplo, diez
palabras nuevas de unidioma extranjero, la estructura de las células
en la glándula tiroides, el Ciclo de Krebs, las complejas alteraciones del
shock, el tratamiento de una convulsión? Sería interesante que tomá-
80 Capítulo 4
ramos varios de estos aspectos y examináramos nuestra propia ex-
periencia en el aprendizaje desde el momento en que oímos hablar por
primera vez de un concepto hasta que llegamos al estado actual de
conocimientos (o ignorancia). Al principio, el estudiante tiene que
hacer frente a nuevas informaciones, a nuevas ideas y a nuevos con-
ceptos. Debe escuchar, ver y comprender. Si ha tenido experiencias algo
similares en el pasado, reconocerá y aceptará las nuevas con mayor
rapidez. Si tiene un profundo interés en la materia y se da cuenta del
valor que posee para su vida diaria y su carrera, lo retendrá ávida-
mente e incluso aumentará sus conocimientos en cada oportunidad que
se le presente. Sin estos elementos positivos, lo que se aprenda en las
clases puede que sea pasajero y se olvide rápidamente. Algunos afor-
tunados estudiantes pueden retener toda clase de información suelta
hasta que encuentran alguna manera de usarla. Otros se limitan cons-
cientemente a memorizar y retienen la información hasta presentarse a
los exámenes, o hasta que logran asociarla de manera permanente con
algo. Pero, ¡qué pérdida de energía para ambas partes! Es preciso
encontrar la manera de incorporar la nueva información en la trama y
urdimbre de la vida de cada estudiante y en sus neuronas, hasta que
sean parte integrante de su ser y no simplemente algo accesorio. Pense-
mos, por un momento, en la manera en que utiliza sus conocimientos
un chofer de taxi experimentado. Cuando tomo un taxi y le digo al
chofer a dónde deseo ir, es interesante observar su reacción durante los
primeros segundos. Casi se pueden ver los engranajes de su cerebro
girando hasta que llegan a un punto en donde puede imaginar gráfica-
mente mi lugar de destino y el camino que ha de tomar. En sus años
de experiencia, ha tenido que establecer gran número de asociaciones,
aprendiéndose las calles una por una, hasta que logra llevar en su
mente un verdadero plano de la ciudad. En menos de un segundo, todas
estas asociaciones se concentran en un solo objetivo y, sin pensar cons-
cientemente, aparece la solución. ¡Cuán maravilloso es el cerebro
humano!
Hace algunos años, cuando por primera vez visité América Latina,
estaba tratando de aprender español. Mi batalla había menguado sólo
un poco cuando tomé unas breves vacaciones un año después. A fin de
mejorar mis conocimientos de español durante ese período, llevaba en
el bolsillo una libretita en donde anotaba las nuevas palabras que
aprendía. Generalmente, en el curso del día agregaba de ocho a diez
vocablos, y repasaba los otros brevemente. Tomaba algunas palabras
de los anuncios publicitarios, otras de hoteles y tiendas, otras de mi
conversación con choferes de taxi; siempre aprendía algunas en cual-
quier lugar y en cualquier circunstancia. A veces, reunía menos de diez
al día y, en este caso, elegía del diccionario las que me parecían adecua-
 Pedagogía médica 81
das para completar la lista. Al final de las vacaciones, había anotado
unas 200 palabras y tenía en la cabeza una buena proporción de ellas.
Al regresar de nuevo a mis actividades, incorporándome de lleno al
trabajo, pasó un año sin que volviera a ver las nuevas palabras de es-
pañol. Un buen día encontré la lista entre un montón de papeles y, por
curiosidad, decidí ver cuántas palabras podía recordar. El resultado
fue sorprendente. Había olvidado por completo algunas de ellas, como
si jamás las hubiera escuchado antes; en su mayoría, eran las que
había seleccionado directamente del diccionario. Podía recordar
otras como se recuerdan los viejos amigos, pero sin conocer su signifi-
cado. Al buscarlas en el diccionario, recordaba algo de mi anterior
encuentro con ellas, y de allí en adelante, su significado era más claro.
Pero había un tercer grupo del que logré recordar las palabras sin
dificultad y esto fue suficiente para que evocara su significado casi
automáticamente. Además, en este grupo podía imaginarme no sólo
la palabra y su significado, sino también la ciudad, la situación, la
conversación y los detalles de la experiencia asociada con la primera
vez que la oí. Los factores incidentales concomitantes del aprendizaje
habían sido tan poderosos y eficaces que pude revivir toda la experien-
cia, incluso evocar la nueva palabra y su significado, después de un
año sin "memorización" o esfuerzo mental. Y desde el punto de vista
del "pensamiento" útil, el nuevo vocablo había fijado varias asocia-
ciones en mi mente, que me permitirían evocarlo en diversas experien-
cias y para diversos fines.
Estos sencillos ejemplos del proceso de aprendizaje tal vez ayuden
a comprender procesos similares que se desarrollan en los estudiantes.
Quizá ayuden también a explicar por qué algunos alumnos aprenden
con rapidez, otros lo hacen lentamente y unos pocos lo realizan sólo
con esfuerzo o fracasan. A fin de absorber y retener nuevos datos de
manera que sean útiles para el futuro, no basta memorizar unas cuantas
frases estereotipadas y estudiar los temas que con más probabilidad se
incluyan en los exámenes. Es posible que los estudiantes "con suerte"
reciban notas que les permitan pasar al curso siguiente, pero ¿se puede
decir que verdaderamente han tenido suerte? Quizá sean en realidad los
desafortunados, los que han perdido su camino en la jungla de la con-
fusión académica creada por la inocencia o ignorancia de los profesores.
¿Por qué durante 150 años o más los estudiantes de medicina han
aprendido algunas partes de la anatomía y de la medicina memorizando
rimas o versitos? ¿Se debe ello a que este es el mejor método para re-
tener información exacta? ¿O es que los maestros no han comprendido
las dificultades con que se enfrentan los estudiantes? Quizá tampoco
han sabido indicarles una manera más eficaz de aprender los hechos
que más se necesitan en esta etapa de la carrera de la medicina. Para
82 Capítulo 4
que tengan verdadera significación en la vida del estudiante, los nuevos
conocimientos no pueden permanecer aislados del resto de la experien-
cia, como una isla del Pacífico donde sólo una vez al año se tiene con-
tacto con la civilización. Dichos conocimientos deben ser incorporados
al estudiante, influir en su manera de pensar y actuar-lo sepa cons-
cientemente o no-y debe poder evocarlos y emplearlos en circunstan-
cias de emergencia, dondequiera que sea y en cualquier momento. Es
lamentable que una gran parte de la educación de la juventud, incluso
la de los estudiantes de medicina, se efectúe ineficazmente. No puede
culparse de ello sólo a los estudiantes, porque a su edad tienen una
notable capacidad para adaptarse a cualesquiera condiciones que los
profesores les impongan. El problema nos incumbe a nosotros, los
maestros, y felizmente existen otros métodos más apropiados para
impartir educación profesional, basados en sólidos principios de la
psicología del aprendizaje.
Si dispusiera de espacio ilimitado en este capítulo, aplicaría el mismo
argumento a esa cualidad mágica que cada profesor aprecia tanto en
sus estudiantes: la capacidad para "pensar en forma lógica". Sin em-
bargo, me temo que sin una explicación adecuada el lector pensará
que mis ideas son excéntricas, o se sentirá demasiado desilusionado.
Por lo tanto, me referiré al arte de pensar en un capítulo ulterior
(Capítulo 9). Por otra parte, ustedes como maestros experimentados
quizá puedan seguir las sugestiones que he formulado y deducir sus
propias conclusiones, tal vez con más originalidad y claridad de la
que yo pudiera lograr. Existen libros y artículos sobre el tema de la
psicología del aprendizaje, y los pedagogos profesionales podrán
orientarlos si ustedes así lo desearen. No obstante, es probable que la
mejor manera de aprender consista en realizar unos cuantos experi-
mentos sencillos con sus propios estudiantes o con sus propios hijos.
El análisis de los resultados-el aprendizaje o la ausencia de aprendi-
zaje-constituirá una mejor base para comprender la psicología del
aprendizaje que un informe científico pormenorizado de alguna otra
persona, presentado en un libro y memorizado por el maestro.

EL MAESTRO COMO TECNICO

Aunque algunas de las cualidades necesarias para ser un buen pro-

fesor de medicina son idénticas a las que se requieren para ejercer la
carrera de abogado, para el comercio, la política o cualquier otra
profesión o actividad, cada una de éstas posee su propio conjunto de
conocimientos y sus técnicas peculiares que el neófito está llamado a
aprender. El foco central de la medicina es el ser humano que padece
una enfermedad, y los métodos de enseñar y aprender tienen que ser
diferentes, en ciertos aspectos, de los de la ingeniería, por ejemplo.
 Pedagogía médica 83
El buen maestro se percata de ésto, y está familiarizado con las técnicas
y procedimientos que ponen de manifiesto las características de la
especialidad. Debe conocer también los amplios principios que es
posible adaptar a la enseñanza en cualquier lugar: en la sala de clase,
en el laboratorio, junto al lecho del paciente, o en el hogar y en la
comunidad donde existan condiciones que puedan ser causa de enfer-
medad.
Si tuviera que seleccionar un aspecto técnico de la educación médica
que fuese, a mi juicio, más importante que los otros para el maestro,
elegiría la aptitud para definir y utilizar los objetivos del programa de
enseñanza. Sin duda esto parecerá extraño, porque la mayor parte de
la enseñanza, tanto la buena como la mala, se efectúa en forma espon-
tánea, sin preocupación, e incluso sin tener conocimiento de tales
asuntos. Me refiero a algo que es distinto de la lista de materias a tratar
y de ejercicios que hay que llevar a cabo, aunque ello constituye para
muchas personas la definición de objetivos. Una lista como esa, repre-
senta, por supuesto, las materias que el maestro querría meterle en
la cabeza a sus alumnos, y que son indispensables para el examen final a
base del cual valorará su éxito. Pero yo me refiero a algo más amplio y
fundamental.
Comenzaré por asumir que el verdadero aprendizaje modificará, en
cierto sentido, la manera como una persona actúa, piensa o se conduce.
Su educación la ha de preparar para desempeñar determinadas funcio-
nes. Su conducta y su actividad, por lo tanto, serán después diferentes
de lo que eran antes. Lo que ha aprendido será como un instrumento
listo para ser usado en un momento inesperado, o algo que lo capaci-
tará para desempeñar cierta tarea. Es posible que para ello necesite de
información, pero lo importante no es la información propiamente
dicha. Debe comprender los principios en que se basan numerosos
hechos y comprender sus relaciones y significación, pero tampoco esto
es suficiente. ¿Cómo incorporará a la acción los datos aprendidos y la
comprensión que ha adquirido? A menos que lo que haya aprendido
vaya acompañado de una actitud de estímulo y de una habilidad en la
acción, el resultado tal vez no sea más que un sueño vano o una enciclo-
pedia que camina.
Al formular los objetivos, será mejor empezar por el otro extremo y
preguntarnos: "¿Qué queremos que el graduado haga, cómo queremos
que actúe en las situaciones de la vida real?" Como ha dicho un sen-
sato profesor: al tratar de definir los objetivos de un programa de
adiestramiento en cirugía para un médico que ha de trabajar por sí
solo en una comunidad rural con algunos servicios bastante limitados,
lo primero que procede hacer es analizar las situaciones de emergencia
con que probablemente se ha de encarar y su orden de frecuencia rela-
84 Capítulo 4
tivo. Con esta orientación, procede entonces determinar qué le será
de más utilidad para actuar con eficacia. Evidentemente, necesitará:
a) determinadas informaciones; b) comprender ciertos principios; c)
las técnicas indispensables para hacer frente a las situaciones más
frecuentes, y d) una serie de actitudes adecuadas hacia el paciente y su
enfermedad, así como conocimientos en general. Todo esto puede
adquirirse, organizarse con cierto orden lógico, y convertirse en ex-
periencias de aprendizaje. Si el programa es satisfactorio, la persona
que completa el curso habrá cambiado y mejorado su manera de re-
solver las situaciones de emergencia. Esto puede comprobarse obser-
vándola en plena actividad o mediante exámenes preparados con el
fin de exponerla a situaciones teóricas de naturaleza análoga. Lo que
importa es la habilidad para actuar eficazmente, ya sea que los hechos
detallados puedan describirse o no con palabras de un solo idioma.
Los dos ejemplos siguientes de formulación de objetivos ilustran lo
que se ha indicado al respecto.
1) "El estudiante debe conocer los síntomas, mecanismos fisiológicos,
diagnóstico y tratamiento del shock".
Esta es una definición de tipo corriente y, a juzgar por los cursos y
exámenes de estudiantes, está en armonía con la enseñanza en muchas
escuelas. La segunda formulación es como sigue:
2) "Ayude al estudiante a adquirir la capacidad para reconocer el
síndrome del shock y para prescribir el tratamiento que proceda de
acuerdo con las alteraciones en el sistema fisiológico".
¿Se aprecian claramente las diferencias entre las dos definiciones?
La primera sería consecuencia natural de una lista de hechos impor-
tantes que "cada médico debe saber", preparada por el profesor. En
un examen oral o escrito se podrían incluir todos esos hechos. El estu-
diante podría prepararse memorizando el libro de texto o sus apuntes.
La probabilidad de obtener una buena nota será mayor mientras más
exactamente pueda repetir las palabras del profesor en su respuesta.
La segunda formulación tiene una orientación diferente. En este
caso el profesor es un apoyo. El estudiante tiene la responsabilidad
de aprender, pero el objetivo del aprendizaje es capacitarlo para "re-
conocer" y "dirigir" una situación en la que intervienen factores com-
plicados. Para "actuar" adecuadamente debe poseer un buen acervo
de información bien integrada en su cerebro y, con o sin palabras, con o
sin esfuerzo consciente de su parte, ha de orientar su tratamiento de
un problema de salud común y serio.
¿Cómo puede orientarse la enseñanza hacia el segundo objetivo
formulado? Es evidente que no basta con escuchar una disertación o
leer un libro de texto, aunque esto pueda servir de ayuda. Sin entrar
 Pedagogía médica 85
en detalles, puede afirmarse que en dicha definición se hace hincapié
en ciertos tipos de situaciones de aprendizaje que no se limitan a un
solo departamento de enseñanza, sino que en cierto modo están pre-
sentes en toda situación educacional. No es necesario que toda la
enseñanza se relacione directamente con el shock. Las alteraciones del
sistema fisiológico se aprenderán en otra parte. Es posible que el arte
de la observación y el reconocimiento se adquiera en el laboratorio de
bioquímica, al lado del paciente o en centenares de situaciones diferen-
tes. Para prescribir el tratamiento, el individuo debe poder sintetizar
toda la situación en un plan de trabajo y actuar de acuerdo con eso.
Para esto, debe haber tenido experiencia previa en alguna situación
similar, aunque no necesariamente idéntica; debe haber observado el
comportamiento de médicos maduros; debe haber participado bajo
supervisión en diagnósticos y decisiones acerca del tratamiento, y,
por último, debe haber asumido él mismo la responsabilidad de las
decisiones. Todo esto requiere de un tipo de experiencia paso a paso y
de un grado creciente de confianza en sí mismo. ¿Corresponde este
proceso al de nuestro propio aprendizaje seguido en la escuela de
medicina, en la sala común del hospital, en el ejercicio de la profesión?
La redacción del segundo objetivo ¿nos ayuda a orientar la enseñanza
y a distinguir los detalles de los principios? Quisiera agregar que dicha
definición puede también elucidar el problema de la evaluación y las
preguntas de los exámenes. Si se formulan y utilizan en la forma debida
los objetivos de un ejercicio de aprendizaje, un curso, o una escuela en
general, pueden simplificar la tarea del maestro y aumentar la eficacia
de la labor de los estudiantes.
Citaré dos ejemplos a este respecto. Hace varios años asistí en uno de
mis viajes a una clase sobre la ruptura del útero, dada por un excelente
especialista en obstetricia. Estaba destinada a un grupo de unos veinte
estudiantes del último año de medicina e internos asignados al servicio
de emergencia de un hospital universitario. La presentación del tema
estaba bien organizada, era lógica, autorizada, y estaba más al día de
lo que puede estar cualquier buen libro de texto. Al final de la diser-
tación, se invitó al grupo a formular preguntas, pero las únicas que se
hicieron, por su carácter esotérico, nada agregaron al valor educativo
de la hora de clase. En el transcurso de la clase tuve la impresión de
que el auditorio estaba aburrido, y más tarde comprobé que todos
habían escuchado con anterioridad el mismo tema, presentado en
forma análoga, por lo menos tres veces. Se trataba, evidentemente, de
lograr que cada médico joven supiera bien el tema y no dejara de
reconocer un diagnóstico tan crítico. Se había elegido el método de
la "repetición y refuerzo" que, como pude apreciar, no era adecuado a
las necesidades. La única conclusión a que llegué fue que veinte alum-
86 Capítulo 4
nos y un profesor perdieron casi totalmente la hora, además del tiempo
que tomó la preparación de la clase.
En otra ocasión y en otra escuela, por casualidad presencié un curso
sobre el mismo tema, que había sido organizado para cien estudiantes
que iniciaban su trabajo clínico en cirugía. Era evidente que se quería
presentar a los estudiantes una experiencia ajena, en cuanto a las
dificultades con que se tropieza ante la posibilidad de una ruptura del
útero. La clase comenzó con una sencilla presentación por parte de un
interno, sobre una paciente que había observado por sí solo en la
sala de emergencia tres noches antes. La paciente estaba demasiado
enferma para comparecer ante la clase, pero se hizo de ella una descrip-
ción suficientemente vívida, de modo que era una paciente bien real y
no simplemente otro "caso". Desde que fue admitida, el problema que
presentaba había sido motivo de gran preocupación para el interno y el
personal. Al final de la sencilla historia surgida de la sala de emer-
gencia, se estimuló a los estudiantes a formular preguntas, a discutir
el problema y las posibilidades de diagnóstico y, por último, a escribir
una breve síntesis de sus primeras impresiones sobre el diagnóstico.
En este momento, se les dieron a conocer los datos de laboratorio
obtenidos por el interno en la sala de emergencia. Siguieron más pre-
guntas y comentarios y se les pidió que escribieran un segundo diagnos-
tico. Se les informó enseguida de lo que había acontecido al día si-
guiente, y el curso siguió el desarrollo de la enfermedad paso a paso,
hasta que llegó a la decisión de que era conveniente operar. Diversos
miembros del personal participaron entonces en esta discusión final,
expresando todos sus incertidumbres así como el resultado que espera-
ban. La clase se dirigió en tal forma que cada estudiante se sintió
alentado a formarse su propia decisión independientemente, a sabien-
das de que la operación demostraría probablemente los errores de
algunos miembros del personal y estudiantes, pero confirmaría otros.
Había un ambiente de expectativa y de responsabilidad compartida
entre personal y estudiantes en condiciones que se asemejaban tanto a
la realidad como era posible en un curso de cien alumnos. Luego se
señalaron los hallazgos de la operación y se examinaron diversos
aspectos que habían dificultado mucho el diagnóstico e inducido a
error a algunas personas. Cada estudiante iba preparando su propia
lista de diagnósticos a medida que se evolucionaba el caso, y tuvo la
oportunidad de aprender a base del error o del fracaso. Cuando terminó
la clase, el vestíbulo bullía con el cuchicheo de la discusión al disper-
sarse el grupo.
A mi juicio, este tipo de enseñanza fue de alta calidad porque tenía
un objetivo claro, el método se adaptaba bien a las necesidades, y se
llevó a cabo de una manera tal que representó una poderosa experienca
 Pedagogía médica 87
para todos. Además, la clase representaba una enseñanza integrada en
la que intervinieron los departamentos de obstetricia y cirugía, y
requería de la cooperación del personal de ambos. Quedaba también
demostrada la incertidumbre que existe en la vida del médico y la
ayuda que éste puede obtener de sus colaboradores cuando se enfrenta
a un problema difícil y complicado..Salí de la sala de clases convencido
de que cada estudiante se había acercado más en esa hora al ideal de
un médico con sólida preparación.
Este tipo de enseñanza eficaz se puede impartir, y con frecuencia se
imparte, sin que sea necesario un adiestramiento especial en pedagogía o
la formulación de objetivos con frases resonantes. Las cualidades que
distinguen al buen maestro son demasiado humanas, demasiado uni-
versales para que se relacionen de manera exclusiva con la formación
académica o la pericia técnica. Sin embargo, la mayoría de nosotros,
que no somos genios por naturaleza, podemos perfeccionar en gran
medida nuestra habilidad como maestros si nos familiarizamos con
diversas técnicas y procedimientos, y somos capaces de elegir métodos
adecuados a las necesidades del momento.
Muchos otros aspectos técnicos pueden ser de utilidad para el pro-
fesor de medicina, pero en el limitado espacio de que dispongo sólo
puedo mencionar algunos brevemente. La preparación de un programa
y la organización del plan de estudios son temas importantes en cual-
quier escuela. El procedimiento habitual consiste en hacer una lista
de los hechos conocidos sobre el tema, ordenarlos en forma lógica,
exigir todo el tiempo posible para su presentación, seleccionar abun-
dante material de lectura para ahondar en el estudio de cada aspecto
principal, y elegir la técnica de presentación que permita tratar en cada
hora todos los hechos posibles.
En lugar de argumentar a favor de un enfoque distinto, remitiré al
lector a varias fuentes mejor documentadas que yo para que le sirvan
de orientación. Las obras de Ralph W. Tyler sobre los temas de la
organización del plan de estudios y la preparación de exámenes sobre
una base común constituyen una de estas fuentes (2). Otra es el trabajo
realizado en los Estados Unidos por varios grupos de estudio, quienes
desde 1955 han revolucionado la enseñanza de la biología, química,
física y matemática en las escuelas secundarias. El desarrollo de esta
labor, los procedimientos usados y los resultados obtenidos, represen-
tan ejemplos notables de lo que puede lógrarse cuando científicos mo-
dernos prestan atención al campo de la pedagogía (3). Los planes para
cursos, las guías del maestro y las sugestiones sobre trabajos de labora-
torio basados en éstos, pueden conseguirse en los idiomas español y
portugués (4), así como también en inglés, y merecen ser estudiados por
los principios que han utilizado y por la aplicación que tienen en la
88 Capítulo 4
enseñanza de las ciencias médicas básicas. Por otra parte, los estudian-
tes que han tenido la ventaja de familiarizarse con esta manera de
enfocar la enseñanza están llegando a las universidades y a las escuelas
de medicina con una preparación tan avanzada que los profesores de
medicina se ven obligados a modificar sus programas de acuerdo con
esta situación. Una tercera fuente de información es el libro de Miller y
sus colaboradores, ya mencionado, sobre "Enseñanza y Aprendizaje
en la Escuela de Medicina" (1), el cual contiene muchas y muy útiles
ideas aplicadas directamente a la medicina.
Otro aspecto técnico que merece consideración es la preparación
de exámenes. Como base para comprender el problema, sugiero al
profesor que estudie varios exámenes recientes sacados del archivo de
su cátedra, a fin de analizar el tipo de información que se necesita para
dar a la pregunta una respuesta correcta. A este respecto, puede ser
de utilidad el artículo de C. McGuire (5). Luego, debe anotar junto a
cada pregunta la fuente de la que el estudiante podría obtener su in-
formación, y la clase de experiencia que pudiera haber tenido para
que el aprendizaje sea eficaz. Este ejercicio puede ser interesante e
informativo, pero también puede producir desilusión. No obstante,
como un comienzo para comprender algunos de los aspectos técnicos
que entraña la preparación de exámenes, puede ser muy valioso. Este
tema se trata con más detalle en otro capítulo de esta obra.

EL MAESTRO COMO LIDER

En ciertos aspectos, la función del maestro es semejante a la del líder.

Los estudiantes representan un grupo de personas con limitada ex-
periencia, mientras que el profesor es de más edad, tiene experiencia y
asume la responsabilidad de guiar su rebaño hacia ciertos objetivos
establecidos. Cada situación, por supuesto, necesita una forma espe-
cial de dirección, así como la más apropiada reacción del grupo. Por
ejemplo, las decisiones acerca de lo que debe hacer un acorazado que
se enfrenta de repente al enemigo no puede ser tema de libre discusión
entre los miembros de la tripulación, por mucho que se crea en el
llamado proceso democrático. Tampoco se puede aliviar el pesar y
la ansiedad de una familia que ha perdido a un deudo querido con la
voz de la autoridad que explique qué se ha de hacer y cómo se ha de
pensar. El maestro debe proceder de acuerdo con las necesidades de
sus estudiantes; a este respecto, tal vez sea útil examinar brevemente
algunos de los elementos que influyen en los resultados que obtendrá.
En primer lugar, el objetivo de la enseñanza es que el estudiante
aprenda. Pero el aprendizaje es individual y personal; lo que ocurre
con un estudiante no se relaciona necesariamente con lo que sucede
 Pedagogía médica 89
con otro. Puede compartir, por supuesto, las mismas oportunidades y
vivir las mismas experiencias, pero es posible que el aprendizaje se
haya logrado en unos casos y en otros no. Además, el aprendizaje no
depende directa y necesariamente de las actividades del maestro. La
actitud del maestro, el ambiente de aprendizaje que éste fomenta, y el
estímulo y apoyo que ofrece pueden ejercer una poderosa influencia
sobre el estudiante, pero a menos que éste a su vez acepte su responsa-
bilidad y saque el máximo provecho de las oportunidades, el resultado
final será insignificante.
¿Cómo procede el maestro en tales circunstancias? Es evidente que
la voz de la autoridad, la disciplina en la sala de clases y el respeto
por los "mayores y mejores" no constituyen la respuesta. En cierto
modo, el interés y la iniciativa del estudiante por aprender son elemen-
tos indispensables del proceso. Los elementos opuestos-el temor de
ser criticado, las comparaciones desfavorables, el sentido del ridículo, la
vergüenza, las sanciones, el sentido del fracaso, etc.-por su efecto
inhibitorio, deben ser en lo posible eliminados del aula. Los sociólogos y
los psicólogos han prestado considerable atención a la cualidad direc-
tiva y a las fuerzas subordinadas que la fomentan o la inhiben. Las
conclusiones son sorprendentes, especialmente por su aplicación
directa a la enseñanza. Por ejemplo, algunos líderes sólo pueden traba-
jar en las situaciones que dominan; no pueden tolerar diferencias,
crítica u oposición sin enfurecerse o evadirse. Es muy probable que
continúen reaccionando en forma sádica contra la severidad con que
fueron educados, y que no encuentren paz, a menos que sus com-
pañeros (o sus alumnos) estén en situación subordinada. El maestro
que se sirve del aula como escenario de su propia satisfacción está sólo
a un paso de esos mismos sentimientos de deficiencia y falta de con-
fianza en sí mismo. Existe también el líder que es un demagogo astuto
y emplea su poder y habilidad para conducir a un rebaño de ovejas
inocentes en la dirección que él quiera; esto le produce satisfacción
personal. Muchas personas que no están bien informadas sobre un
asunto que requiere de una decisión, siguen fácilmente a alguien que
pretende saber más y que ofrece una solución. Pero el líder (o maestro)
verdaderamente democrático no busca ni exige obediencia. Está dis-
puesto a contribuir en la medida de lo posible y espera que otros hagan
lo mismo. Y si bien no exige poder, acepta la responsabilidad de la
iniciativa y la decisión si tal es la voluntad del grupo. De las ideas de
todos probablemente resulte un juicio más equilibrado que de las de
alguno en particular.
Un maestro que verdaderamente tenga cariño por sus alumnos.
trae al aula el deseo sincero de verlos crecer y triunfar y crea incons-
 o90 Capíitulo 4
cientemente el ambiente propicio para el aprendizaje. Pronto llega a
conocer a cada uno como individuo y encuentra la manera de que todos
se sientan como miembros indispensables del grupo y que tienen algo
importante que aportar. El programa se desarrolla como una experien-
cia común para todos. El maestro les ayuda a reconocer las oportuni-
dades, a comprender los objetivos y les estimula a aprender de cual-
quier fuente donde se encuentre el material que interesa. El líder demo-
crático aclara las incertidumbres y rectifica los equívocos, amplía el
horizonte del pensamiento, y proporciona ayuda y apoyo durante
períodos de dificultad y desaliento. Cualquiera que sea el tema que se
estudie, el proceso es esencialmente análogo. Y para realizar las metas
del aprendizaje, y aprender a aprender, el maestro tal vez necesite
dedicar gran parte de su tiempo a una evaluación personal de cada
estudiante. En alguna forma, debe encontrar la manera de ayudar a
cada uno a adquirir el interés, la iniciativa, la confianza y la satisfacción
que lo haga avanzar como un estudioso independiente. Posiblemente
el maestro se queje de que está dedicando más tiempo a estas activi-
dades humanas que a la asignatura técnica del curso. No obstante, si
logra infundir realidad al aprendizaje, incluso en un aspecto limitado, y
al mismo tiempo consigue que el estudiante comprenda las satisfaccio-
nes que trae consigo el aprendizaje, el aprovechamiento final puede
ser mayor que lo que el maestro supone. Es innecesario señalar que esta
idea de la función del maestro es muy diferente a la idea del investiga-
dor científico. Este último se dedica a la enseñanza como a una activi-
dad marginal necesaria. Le proporciona gran satisfacción dictar una
charla autorizada sobre un tema y mencionar los últimos adelantos
en ese campo. Hay quienes dicen en el fondo: "He hecho lo que me
correspondía. El resto les incumbe a ustedes. Después del examen final,
sabré si ustedes han cumplido o no con su deber". Ahora bien, el
maestro que guía su rebaño tiene ante sí una tarea mucho más difícil.
Son pocos los principios rectores a su disposición, ya que cada miembro
del curso es un individuo con sus propios problemas. No hay un
promedio matemático útil que pueda auxiliarle en una clase de cien o
más estudiantes. Es preciso dar a cada uno la sensación de que es
miembro de la gran familia y que el maestro está ahí para servirle de
sostén y para ayudarle. Todo esto toma tiempo. Tampoco puede
organizar una clase orientada hacia los intereses y necesidades de los
estudiantes, con la confianza de que seguirá su curso conforme a los
planes. Debe estar dispuesto a adaptarse a las reacciones del grupo al
mismo tiempo que avanza en la exposición del tema. Una filosofía
cómoda de liderazgo democrático y un método conveniente de ponerla
en práctica son factores que cabe esperar, pero que raramente se logran
en la educación moderna.
 Pedagogía médica 9r
EL MAESTRO COMO IDEAL Y COMO MODELO

Si ustedes piensan en los maestros que más influyeron en su desarrollo

personal y profesional, creo que admitirán que, conscientemente o en
silencio, algunos de ellos continúan siendo modelos de sus ideas, pla-
neamientos y objetivos. Un maestro sensato y comprensivo es un
segundo padre en la vida de cada miembro del curso. Si surgen dificul-
tades en el hogar, si se agudizan los problemas personales, el joven
recurre con toda naturalidad a su respetado maestro en busca de
orientación y protección. Además, el entusiasmo de un maestro por su
profesión y por la asignatura que enseña puede atraer al estudiante a
un mayor nivel de adelanto y cultura, y a una carrera de mayor signifi-
cación. El buen maestro nunca es olvidado por sus alumnos, quienes
recordarán su manera de ser, sus actitudes y su filosofía mucho tiempo
después de haber olvidado la materia enseñada por él. Por otra parte,
si las relaciones entre profesor y estudiante no son de esta naturaleza,
es muy fácil que produzcan desagrado y aun aversión por todo lo que
guarda relación con el estudio y el aprendizaje, y por el propio maestro.
Confío en que ustedes como maestros estén dispuestos a aceptar la
función que les corresponde y las obligaciones que ella supone.

La finalidad del presente capítulo ha consistido, primero, en presen-

tar una perspectiva de las oportunidades y responsabilidades del pro-
fesor de medicina, y en ofrecer algunas sugestiones del campo de la
pedagogía general. Me temo que haya sido superficial y más limitado
en su alcance del que hubiera deseado. En segundo lugar, se ha querido
mostrar que un texto o una conferencia basados en anécdotas o ejem-
plos tomados de experiencias personales podrían ser informativos y,
espero, más interesantes, que el tipo corriente de exposición formal en
que los hechos y la lógica constituyen la estructura básica. Para mí,
la tarea ha sido un experimento; desgraciadamente ustedes han sido
los conejillos de Indias. Pero ustedes también son los jueces y los que
me darán una nota de aprobación o desaprobación como narrador.
Tal vez yo sea la víctima. No sé si he logrado o no mi propósito. Tam-
poco sé si se ha abierto para ustedes la puerta que conduce a las mara-
villas de la pedagogía médica o si los he empujado al otro lado donde
se reúnen sus críticos y censores. Espero que hayan adquirido algunas
ideas nuevas y un concepto de la manera como pueden aplicarse a la
enseñanza en la asignatura de su especialidad. Si así ha sido, bien hecho
está; en caso contrario, la culpa no es de la ciencia ni del arte de la
pedagogía, sino únicamente de las limitaciones de mi composición.
92 Capitulo 4
REFERENCIAS

(1) Miller, G. E., editor: Teaching and Learning in Medical School. Harvard
University Press, Cambridge, Massachusetts, 1961.
(2) Tyler, R. W.: "Achievement Testing and Curriculum." En Williamson,
E. G., editor: Student Personnel Work. University of Minnesota Press,
Minneapolis, 1949, págs. 391-401.
(3) Para solicitar información y fuentes de material de enseñanza, diríjase
a: A.A.A.S. Science Teaching Center, University of Maryland, College
Park, Maryland.
(4) Se pueden obtener en español ediciones adaptadas del material antes
mencionado (3). Si se desea información, diríjase al: Departamento de
Asuntos Científicos, Unión Panamericana, Washington, D.C.
(5) McGuire, C.: "A Process Approach to the Construction and Analysis
of Medical Examinations." J Med Educ 38:556-563, julio de 1963.
 vi - 1,

Métodos y medios a la
disposición del maestro
CAPITULO 5

Métodos y
medios a la
disposición
del maestro*
CON MOTIVO DE mis visitas a varios países del Hemisferio Occidental,
en varias oportunidades he tenido el placer de conocer estudiantes uni-
versitarios, principalmente de escuelas de medicina, y de conversar con
ellos, obteniendo impresiones acerca de las ideas de la generación
que no tardará mucho en producir dirigentes. Aparte de las generali-
dades, hay dos aspectos que reiteradamente han atraído mi atención.
El primero es el grave interés que demuestran los estudiantes de Amé-
rica Latina, en contraste con sus colegas del norte, por los problemas
sociales de sus respectivos países, y el segundo es su actitud hacia el
trabajo escolar y los hábitos de estudio que, según tengo la impresión,
son muy semejantes en todo el mundo. Ilustraré este último aspecto con
un ejemplo.
En mis paseos vespertinos por los parques de varios países, he visto
numerosos jóvenes que se pasean con un libro en la mano (frecuente-
mente sostenido en la espalda) y la ansiedad en el rostro, al mismo
tiempo que van murmurando algo. Al principio, el escaso conoci-
miento que tenía del idioma me impidió comprender lo que murmura-
ban, pero a medida que pude entenderlo mejor, me di cuenta clara-
* El material que aparece en este capítulo fue presentado originalmente en el
Primer Laboratorio de Relaciones Humanas y Enseñanza de la Medicina, celebrado
en Santiago, Chile, en agosto de 1962.
94
 Métodos y medios del maestro 95
mente de que gritaban a los cuatro vientos textos de Homero, derecho
romano, revoluciones políticas, cálculo, gramática inglesa, fórmulas
bioquímicas y el diagnóstico diferencial de la hernia umbilical. El libro
lo tenían para consultarlo, y se consideraba necesario hasta que, al
igual que los actores se aprendían las líneas de memoria. Evidentemente,
los pobres muchachos esperaban "tragarse" todo el libro (probable-
mente numerosos libros) en preparación para ese día amenazador y
aciago en que debían demostrar su inteligencia y su sabiduría en los
exámenes finales. Como todos los jóvenes capaces, sin duda poseían
grandes poderes de adaptación, y los utilizaban de la mejor forrma
posible para cumplir los requisitos exigidos p'or los profesores.
He visitado también laboratorios y salas de hospital donde prevalecía
un ambiente totalmente distinto. Se estudiaba la naturaleza directa-
mente mediante el experimento o la observación de seres humanos en-
fermos. En una escuela, un curso de cien estudiantes del curso premé-
dico salía en excursión al campo cada cierto tiempo a buscar insectos,
flores, plantas, piedras, animales pequeños, lo que pudieran encontrar
por allí. En los días siguientes estudiaban cada ejemplar, describían sus
características, hacían la disección de su estructura o anatomía, los
clasificaban según el lugar que le correspondía en la naturaleza, y
sacaban sus propias conclusiones acerca de su modo de vida. Se re-
curría entonces a los libros para ver cómo otros científicos habían en-
focado problemas semejantes, y conocer cuáles eran los elementos
comunes que les había sido imposible identificar con las limitadas
muestras de que disponían.
Igual satisfacción causaba ver que la naturaleza humana se estudiaba
en forma tan profunda en los años de estudios clínicos. Cuando se
asigna a un estudiante un paciente seriamente enfermo para que lo
examine y siga el curso de su padecimiento desde el momento de in-
gresar en el hospital hasta que está completamente recuperado y reali-
zando todas sus actividades normales, el neófito aprende muchas cosas
sobre la enfermedad, los problemas de diagnóstico, y los aspectos
técnicos del tratamiento. Pero si las condiciones del caso han sido bien
organizadas por los profesores, el alumno tiene también la responsa-
bilidad de explicarle la enfermedad a la familia, al mismo tiempo que
estudia los efectos que la enfermedad tiene en el hogar y los efectos que
el hogar tiene en la enfermedad y en la convalecencia. Además, si el
estudiante visita la casa del enfermo una o más veces, capta una nueva
dimensión del asunto, lo que tendrá aplicación para cualquier enferme-
dad que encuentre en el futuro. El pasar por esa experiencia, no como
observador distante sino como un amigo íntimo y un consejero, provee
algo totalmente distinto de lo que puede ofrecer una clase teórica o un
libro de texto. Al observar este tipo de enseñanza, fue obvio para mí
que algunos estudiantes estaban asumiendo responsabilidades de
hombres y no de muchachos; otros menos preparados solamente
96 Capítulo 5
miraban el drama de la vida y de la muerte desde la galería. En el fondo,
no obstante, había un maestro de amplios conocimientos, un guía y
consejero que puede prestar atención y apoyo a cada uno de acuerdo
con las necesidades y el individuo.
En todas estas situaciones, buenas y malas, que constituyen en
realidad sólo algunos ejemplos de lo que se llama "educación", existen
los mismos propósitos y las mismas buenas intenciones, a saber: apren-
der y enseñar. Peroicuán diferentes son los métodos y cuán desiguales
los resultados! ¡Cuán insípidos son y cuánto derroche representan en
algunos casos, y cuán estimulantes y eficaces en otros!
El título del presente capítulo-métodos y medios a la disposición
del maestro-suscita diversas preguntas. Por ejemplo, ¿cuáles son los
métodos de enseñanza más adecuados en medicina? ¿Basta con pre-
sentar información científica y técnica en clases bien organizadas y
dejar el resto a los estudiantes? ¿Da realmente los mejores resultados la
asignatura dura que requiere el máximo de inteligencia, fuerza y
tiempo por parte de los alumnos? ¿Cómo puede un maestro seguir los
principios del aprendizaje activo mediante la experiencia y, al mismo
tiempo, proporcionar a sus alumnos los beneficios del conocimiento
acumulado, contenido en libros, y la sabiduría de la experiencia?
¿Cómo puede el maestro equilibrar las numerosas variables en una
situación apta para el aprendizaje y, sin embargo, mantener presente
y ante sus estudiantes los objetivos de la escuela de medicina y la na-
turaleza de los servicios profesionales que sus egresados están destinados
a desempeñar? Estos son problemas de carácter filosófico y social, así
como educativos, y nadie puede ofrecer respuestas precisas. Son tantas
las diferencias entre países, entre estudiantes, y entre asignaturas que,
en verdad, no hay un solo método de enseñanza que sea mejor y que
pueda aplicarse a todos los casos. No obstante, hay ciertos principios
y normas universales que pueden contribuir a proporcionar una orien-
tación y una perspectiva. Antes de abordar directamente la cuestión
de los métodos y medios puede ser de utilidad examinar algunas ge-
neralidades.

PROPOSITOS Y METODOS
No creo que sea una exageración decir que la mayoría de los maestros
sigue el método de tradición. Son pocos los profesores que se dan
cuenta de la relación directa que hay entre la manera de enseñar y los
resultados que esperan alcanzar. En realidad, pocos de nosotros hemos
tratado de definir y analizar lo que esperamos de los estudiantes como
resultado de la hora de clase o del año académico, fuera de "un amplio
conocimiento de la materia". Sin embargo, una escuela de medicina
tiene ciertas funciones y responsabilidades para con la comunidad, que
 Métodos y medios del maestro 97
no se pueden pasar por alto, y en cierta forma el programa de enseñanza
debe promover concretamente esos propósitos. Por otra parte, una vez
que se ha esclarecido lo que un departamento quiere alcanzar con sus
enseñanzas, la selección de métodos y medios es fácil y lógica.
A menudo es sumamente difícil decidir lo que se debe enseñar y lo
que no se debe enseñar, y no es necesario decir que el problema no se
limita exclusivamente al campo de la medicina. El maestro de primer
grado de la escuela primaria tiene que encararlo al tratar de seleccionar
lo que más le convenga a sus pequeños alumnos en esa determinada
etapa de desarrollo. El profesor de literatura o de historia o de ciencias
en la escuela secundaria tiene ante sí una enorme cantidad de materia,
de la cual debe seleccionar sólo aquella parte que más le convenga para
lograr sus propósitos. Y, por supuesto, la situación en las universidades
es todavía más difícil.
Los educadores profesionales se han preocupado por estudiar e in-
vestigar esta cuestión. Comienzan por definir los objetivos que se
persiguen en términos de lo que el estudiante debe poder hacer después
de completar el curso o programa. Según las finalidades de la escuela,
ello puede consistir en adquirir la aptitud para leer, para usar una
máquina de escribir con rapidez y exactitud, para pilotear un avión,
para hacer el diagnóstico del coma diabético, o para ayudar a resolver
los problemas de un conflicto marital y un hogar desecho. A menos que
se concentre la atención primeramente en los propósitos específicos y
en un análisis de la naturaleza de la preparación que es necesaria para
lograrlos, es probable que tanto la enseñanza como el aprendizaje sean
de carácter vago y difuso, y se efectúen sin método ni sistema. Como
una manera de introducir la lógica y la razón en lo que de otro modo
podría convertirse en una situación educativa caótica, los pedagogos
sugieren que se distingan cinco categorías según los objetivos que se
persiguen, a saber: información, comprensión, destreza, actitudes y
apreciaciones. Estas categorías han resultado ser útiles en medicina,
al igual que en otros campos de la educación.
Si una persona quiere aprender a tocar el piano, no empieza asis-
tiendo a una serie de clases teóricas tres veces por semana durante un
año académico. Ni el profesor hace que el estudiante participe en una
discusión sobre la historia de la música y la biografía de pianistas, a
base del material de lectura asignado. Ambos aspectos son valiosos en
alguna etapa del progreso del estudiante, pero no son los requisitos
esenciales. Tampoco se lograría mucho con el estudio y empleo de los
primeros modelos sencillos de pianos como ejercicios de laboratorio.
El estudiante debe adquirir una destreza, una técnica, una coordina-
ción de los ojos, los oídos, la mente y los músculos de los dedos. Esto
lo conseguirá únicamente mediante la práctica día tras día y año tras
g9 Capitulo 5
año. La situación es esencialmente la misma respecto al uso del este-
toscopio, la preparación de historias clínicas, el aprendizaje de técnicas
quirúrgicas, o el arte de administrar un departamento o una escuela de
medicina. He estado presente en clases en que se describían los detalles
microscópicos de una estructura anatómica antes de familiarizar a los
estudiantes con el microscopio. También he asistido a excelentes clases
sobre los soplos cardíacos y los detalles de su relación con fuerzas me-
cánicas, condiciones patológicas y el electrocardiograma, pero dichas
clases tenían lugar en un momento en que los estudiantes jamás se
habían colocado el estetoscopio en el oído. Para aprender técnicas, es
necesario empezar por realizar la tarea en cuestión, aunque sea de
manera vacilante, y repetirla hasta que se afinen los sentidos a la si-
tuación y a sus variaciones. Durante las etapas iniciales, ni la lectura,
ni las clases, ni las demostraciones, por muchas que sean, pueden
sustituir a la experiencia real. Al organizar el plan de estudios, es
preciso analizar las habilidades y técnicas que se desea que el estudiante
adquiera, y planear experiencias y una práctica adecuadas. El examen
final no ha de consistir más que en observar cuidadosamente la actua-
ción de cada estudiante, y si éste no revela suficiente destreza, su cali-
ficación debe indicar que "necesita más práctica bajo supervisión".
Por otra parte, las principales fuentes de información son la biblioteca,
la clase magistral y la conversación con expertos. Desgraciadamente, en
muchas escuelas de medicina el aprendizaje se basa tanto en las clases
que no queda mucho tiempo para obtener información de otra manera.
El conferencista presenta su tema de la manera más eficaz posible, y
espera que el auditorio comprenda la lógica y retenga una gran parte
de los hechos. Se facilita una bibliografía del material suplementario
pero los informes exigidos y los exámenes son los únicos medios de
controlar su empleo por el estudiante. Los maestros tienden a hacer
caso omiso del hecho de que durante la carrera profesional, la in-
formación no se adquiere en paquetes bien etiquetados, adquiridos en
el supermercado médico, sino que debe ser localizada por el propio
médico, de preferencia en la biblioteca. El profesorado haría bien en
planear por lo menos una vez al año una tarea que requiera la búsqueda
de información que no figure en los libros de texto. Junto con ella se
daría orientación y ayuda sobre la manera de usar la biblioteca. Ade-
más, cuando la información se ha localizado, ya sea en una clase, un
libro de texto o una revista, es preciso que el estudiante encuentre la
forma de retenerla en su memoria para poder emplearla después. Con
frecuencia, este es un asunto individual, pero también depende del tipo
de material. Poder recordar la estructura química de una larga serie de
drogas es un proceso muy diferente, por ejemplo, a discutir el diagnós-
tico de cálculos renales. Como método de controlar si el estudiante ha
 Métodos y medios del maestro 99
adquirido o no la cantidad esencial de información (hechos), el tipo de
examen de múltiple selección es muy conveniente.
El objetivo de la comprensión se relaciona claramente con el de la
información, pero al nivel de las relaciones, la síntesis y el juicio.
¿Aprendieron ustedes algún estribillo para reforzar su memorización
de la anatomía de los huesos de la mano? Tal método puede ayudar a
recordar palabras o detalles específicos, pero agrega muy poco en el
sentido de verdadero conocimiento, juicio o utilidad práctica. Del
mismo modo, la habilidad para reproducir el Ciclo de Krebs en la
pizarra posiblemente indique conocimiento, pero si no puede aplicarse
a situaciones concretas, análogas y diferentes, es probable que sea de
muy poco valor. Para comprender se requiere algo más que memori-
zación y lógica. Es necesario asociar en la mente la nueva información
con otra experiencia, antigua o nueva, e incorporarla en una serie de
generalizaciones, orientaciones y principios. La información adquiere
así una nueva cualidad de utilidad y puede aplicarse a diversas situa-
ciones a medida que surgen, incluso a las que no son conocidas. La
mejor manera de fomentar la comprensión probablemente consistirá
en organizar una discusión entre estudiantes con miras a encontrar la
solución de un problema en el cual tienen un interés personal y una
responsabilidad. En el curso de tal discusión, es cierto que se necesita
información; pero durante el intercambio de ideas, los hechos pierden
su carácter aislado y entran en forma integrada a formar parte de la
experiencia de la persona. Para estimular el intercambio de ideas y
experiencias que influyen en la solución del asunto, el maestro debe
procurar que se tengan presentes los propósitos y el problema de que se
trata. También debe crear un ambiente de cordialidad y libre de críticas
y de burlas. Si la discusión se dirige con un espíritu demasiado autori-
zado, es posible que al final los estudiantes hayan llenado sus cuadernos
de apuntes, pero sin haber comprendido mucho la materia.
El mejor método que se ha encontrado hasta ahora para evaluar la
habilidad del estudiante de integrar y usar su información es el de
McGuire. Su sistema enfoca la atención en ocho niveles de compren-
sión: recordar hechos aislados, interpretación de significado, habilidad
de hacer generalizaciones de datos específicos, interpretación de datos,
aplicación de hechos a situaciones conocidas, aplicación de hechos a
situaciones desconocidas, evaluación de datos, y síntesis de conceptos
nuevos (1).
Todos reconocemos la importancia de las actitudes y creencias en la
determinación de la naturaleza de las personas. No obstante, la defini-
ción de "actitudes" y la manera de abordarlas en una escuela de medi-
cina suelen estar rodeadas de misterio. En el libro de Miller y sus cola-
boradores (2a), se señala que las actitudes son sentimientos a favor o
Ioo Capítulo 5
en contra de algo que influye en nuestras reacciones y en nuestro com-
portamiento. Son susceptibles de modificación a medida que se ad-
quiere más educación y experiencia, pero la cuestión de si cambian o
no depende de factores psicológicos dentro del individuo. Cada persona
ha desarrollado modalidades de reacción durante la niñez, que de-
terminan la confianza interna con la que puede enfrentarse a los cam-
bios y adaptarse a lo nuevo.
Rosinski (3) ha dado cuenta de un estudio de siete actitudes seleccio-
nadas de estudiantes de medicina, y de los cambios que ocurren a
medida que prosiguen su adiestramiento. En aspectos directamente
relacionados con el trabajo con pacientes y familias-compasión,
derechos de los pacientes, honradez intelectual, y aceptación de respon-
sabilidad clínica-los estudiantes de los últimos años recibieron cali-
ficaciones un poco más elevadas que los del primer año. Sin embargo,
en el reconocimiento del lugar que le corresponde a la investigación en
la medicina, se observó una pronunciada disminución entre los alumnos
de cursos más avanzados. Entre éstos se apreció también menos la
necesidad de autoeducación. Korman y sus colaboradores (4) han
estudiado las actitudes de alumnos y maestros acerca de lo que consti-
tuye la verdadera función de un médico. Estas actitudes sin duda in-
fluyen en los objetivos que los estudiantes se fijan y en lo que obtienen
de valioso en su adiestramiento. Las consecuencias de dichos estudios
para la labor de los profesores de medicina son evidentes. En el men-
cionado libro de Miller (2a) se presentan algunas sugerencias para
evaluar actitudes, y en el Apéndice 3* de esta obra aparecen ejemplos de
técnicas útiles.
En general, los maestros se preocupan más por impartir conoci-
mientos y por facilitar la comprensión y la técnica que por influir en
actitudes. Tal vez esto se debe a que las actitudes no se pueden enseñar
directamente y en forma sistematizada. No obstante, en cada contacto
con los maestros, se ejerce una influencia en uno u otro sentido sobre
los sentimientos del estudiante respecto a la asignatura y al instructor.
Tengo la impresión de que todo este aspecto merece más atención de
la que se le dedica actualmente, y que tal vez debiéramos tener más
cuidado de comportarnos debidamente para que nuestra influencia no
sea negativa.
Es difícil definir la última categoría que señalan los pedagogos: las
apreciaciones. Quizá sea preferible emplear el término "intereses". El
significado es más amplio que el de actitudes e indica un reconoci-
miento de valores, especialmente inmateriales, y cierta sensibilidad para
percibir la calidad. Lo que estimamos y nos proporciona agrado se
convierte en incentivo para la acción. Los móviles que orientan las
* Véase pág. 317.
 Métodos y medios del maestro Io0I

decisiones no son sólo los sentimientos que surgen en un momento

dado, sino también el trasfondo de valores e intereses que hemos acep-
tado. Refiriéndose a los maestros, un escritor se ha expresado en los
siguientes términos: "La enseñanza de la comprensión, de actitudes,
apreciaciones e intereses ... depende más de lo que es el maestro que
de lo que dice" (2b). El "es" viene a ser una representación bastante
aproximada de la persona y sus apreciaciones. En las escuelas de medi-
cina comúnmente no se presta gran atención a los intereses y apre-
ciaciones de los estudiantes en la organización del plan de estudios y en
la realización de las actividades diarias de la enseñanza. Tal vez de-
beríamos estimular a los alumnos para que dediquen más tiempo a
familiarizarse con la biografía médica, la historia, la literatura, la
filosofía, los asuntos internacionales, las artes, es decir, con las nu-
merosas actividades que extienden el horizonte y dan una perspectiva
más amplia.
En resumen, la selección del método más apropiado de enseñanza
depende en gran medida del propósito de la clase y del propósito de la
escuela. Cada maestro tiene que encarar la decisión y hacer su selección
con base en las circunstancias locales. Un método podría ser bueno en
un caso pero no apropiado en otro. El propio profesor podría sentir
que un método le conviene más que otro. Se debe considerar también
el tiempo, las facilidades disponibles y la fase de progreso de los alum-
nos. Un método único, establecido de antemano e invariable, no puede
satisfacer las necesidades de un curso con todas las variaciones in-
dividuales. No tengo duda alguna de que los resultados serán mejores
si los estudiantes comprenden los propósitos y comparten de una
manera informal la responsabilidad en encontrar el método más eficaz
de aprender y enseñar.

LA CLASE

En la educación superior en todo el mundo, el método más popular

de enseñanza es la clase magistral, con su presentación y exposición del
tema. Satisface a los maestros porque les permite organizar el material
con lógica, preparar la presentación cuidadosamente, y transmitir a los
estudiantes el mayor número de puntos importantes en un plazo li-
mitado. Y además, nadie podría perturbar la seguridad del maestro
como experto. El método de la disertación agrada también a los estu-
diantes porque pueden tomar apuntes, estar seguros de lo que deben
aprender para aprobar los exámenes y, después, sentirse libres de res-
ponsabilidad; todo esto con el mínimo de esfuerzo mental. De este
modo todos quedan satisfechos y contentos. Y si la felicidad es la meta
del progreso, ésta es entonces la educación en su forma más mara-
villosa, y deberíamos continuar por este camino sin molestar a nadie.
I02 Capítulo 5
Si ustedes están considerando la posibilidad de introducir mejoras
en los actuales edificios de la escuela de medicina donde trabajan, tal
vez les interese incluir en sus planos un auditorio ultramoderno que
podría contribuir a esta feliz situación. No requiere demasiados gastos
adicionales, y prestará admirables servicios tanto a los estudiantes como
a los profesores. Con la pericia de la técnica moderna, es muy fácil
instalar junto a cada asiento en el auditorio y también cerca de la
tribuna un enchufe eléctrico. Con este simple elemento se puede sim-
plificar, en gran parte, la ardua tarea de la enseñanza y el aprendizaje.
El profesor puede dictar su clase en una cinta magnetofónica cuando le
sea conveniente, y en el momento de la clase, su ayudante o el ujier
puede poner en marcha la máquina. Para eliminar la necesidad de
tomar apuntes, cada estudiante puede instalar junto al asiento que se
le ha asignado su propia grabadora, y así podrá destinar la hora a una
conversación agradable o a recuperar el sueño si es que lo necesita.
Cuando sienta deseos de hacerlo podrá escuchar las palabras del maes-
tro, ya sea despierto o dormido, pero por supuesto antes del examen
final. En esta forma se logrará transmitir información exacta del pro-
fesor al alumno sin molestar a nadie. A esto se le llama educación
moderna eficiente.
Pero hablando ahora seriamente, una buena clase puede ser de gran
valor y nadie negará el beneficio que significa para numerosos estudian-
tes cuando se utiliza con acierto. El problema consiste solamente en
determinar si es apropiada a las circunstancias y si es eficaz en la ma-
nera en que la emplea el maestro. Si se reconocen sus ventajas e in-
convenientes, y se tiene una clara idea de los propósitos que se persigue,
puede resultar muy satisfactoria para todos los interesados. Es también
indispensable que se oriente en función del auditorio y se adapte a sus
intereses y preparación. Por otra parte, sin un reconocimiento de estos
aspectos, el resultado final posiblemente no sea muy distinto del que
se obtendría en una sala de clases llena de grabadoras.
Fundamentalmente, la clase magistral es una manera de presentar
información. Se diferencia del libro en que tiene más calor humano, es
más personal y, con frecuencia, más breve y con menos detalle. Si se
convierte en un compendio, pierde la mayor parte del valor que tiene
para el aprendizaje. No cabe esperar que en una clase se aborde un
tema cabalmente, y esta no es su finalidad. Para eso están los libros de
texto y las publicaciones de actualidad. La clase puede orientar al
estudiante hacia un nuevo campo, puede indicarle el camino en la
evolución del conocimiento y las tendencias futuras, y puede hacer el
material interesante, comprensible y estimulante. Mediante la lógica
del tema y el método de presentación se puede causar en el auditorio
una impresión que persistirá por mucho tiempo después de olvidados
 Métodos y medios del maestro I03

los hechos y detalles; los efectos silenciosos e inconscientes pueden con-

tinuar orientando el pensamiento y el juicio del auditorio en el futuro.
El arte y la gracia del conferencista también persisten con frecuencia y
constituyen factores claves a partir de los cuales se evocan los hechos y
conceptos. A pesar del placer manifiesto que algunos educadores mo-
dernos demuestran cuando relegan el método de la clase a los domi-
nios de la antigüedad, estoy seguro de que cada uno de ustedes podrá
recordar algunas clases magistrales de hace muchos años, y evocar la
situación, el ambiente del momento e incluso parte del material. Sin
duda, el efecto que ejerció sobre la mente no ha perdido eficacia desde
entonces. ¿Qué es lo que establece la diferencia? ¿Cómo podemos per-
feccionar la manera de usar este método y acercarnos más a los re-
sultados de los maestros en ese arte? Estos son los problemas que de-
berían preocuparnos.
Una clase puede ser más comprensible y estimulante que un libro,
pero también puede ser todo lo contrario. Desde el punto de vista del
aprendizaje, los resultados dependen sólo en parte del material y de su
presentación. Dependen también de la receptividad del estudiante. En
general, éste es de mente completamente pasiva, aunque su lápiz con-
tinúe tomando apuntes. A veces, su pensamiento está vagando por otros
mundos o está en blanco, mientras los ojos parecen concentrarse en el
conferencista. Un problema importante que se le plantea al maestro
es el de cómo lograr y mantener la participacióndel alumno en el de-
sarrollo del tema. Hay varias maneras de conseguir esto, algunas me-
jores que otras. Probablemente, el método más comúnmente usado con-
siste en hacer una pausa e invitarlos a formular preguntas, generalmente
al final, y a veces en la mitad de la exposición. Mucho depende del
ambiente de cordialidad que se haya creado en la sala de clase y de que
no haya presión en cuanto al tiempo disponible. A menos que la clase
se adapte bien a los intereses de los alumnos y los estimule a desear más
información, es probable que las preguntas se relacionen con la eluci-
dación de una observación que no han consignado con exactitud en los
apuntes, o de lo que es importante de la clase para la preparación del
examen final. Con práctica e incentivo, sin embargo, se pueden lograr
animadas discusiones. Siempre es un problema el determinar el valor
de éstas en función del tiempo necesario. Algunas escuelas prefieren
destinar ciertas horas a clases y dejar el período de discusión para otro
día; otras son partidarias de dos períodos de discusión por cada hora
de clase (suplementada por una bibliografía), y otras asignan material
de lectura y utilizan el tiempo destinado a clases a contestar preguntas,
aclarar dudas y, si queda tiempo, el conferencista puede ampliar el
tema basándose en su propia experiencia.
La participación de los estudiantes también puede lograrse de otras
104 Capítulo 5
maneras, algunas de las cuales no requieren de un intercambio verbal.
Me refiero a la calidad vívida de la presentación, lo que da al estudiante
la sensación de que está viviendo la experiencia que describe el maestro
o luchando en el laboratorio del que han surgido las ideas que expone.
Para esto son particularmente eficaces las anécdotas y experiencias
personales. Si se le imparte el incentivo y el entusiasmo de una aventura
científica, el estudiante se identifica con el incidente, aunque permanezca
silencioso en su asiento. Otro método para lograr que el estudiante se
interese en el asunto consiste en hacerlo intervenir en el planeamiento
del programa, tanto al principio del curso como cuando se va a abordar
cada nuevo tema. Si se destina tiempo para que se organicen discusiones
en grupos pequeños, de modo que cada estudiante tenga la oportunidad
de que se examine su opinión sobre lo que considera importante y la
manera como ha de desarrollarse el curso, se habrá formado una idea
más clara de los objetivos que se persiguen y se interesará más por las
oportunidades que ofrece el programa. Pero, a pesar de las buenas in-
tenciones de los estudiantes de aprender y del estímulo para que parti-
cipen en la clase, ya sea escuchando o mediante preguntas y debates, el
conferencista no debe olvidar que todos son capaces de fatigarse. El
cambio de ritmo o una diversión temporal pueden lograr mucho más
que la exposición que requiere una concentración constante.
Para que una clase teórica sea algo más que el ruido de una grabadora
se requiere imaginación y habilidad. Los expertos que han estudiado
este arte han formulado algunas sugerencias valiosas que, si se siguen
debidamente, pueden contribuir a mejorar nuestra habilidad en la sala
de clase. El cuadro 1 ha sido adaptado del libro de Miller y sus cola-
boradores (2c). Dicha obra contiene excelentes informaciones sobre
la clase magistral como método de enseñanza, y se los recomiendo
encarecidamente.

Cuadro 1-LA CLASE

A. Ventajas*
1. Es un método económico para presentar información a los estu-
diantes.
2. Permite al conferencista seleccionar y organizar material de diver-
sas fuentes y adaptarlo a los intereses y necesidades de determina-
dos grupos de estudiantes.
3. Sirve para complementar y poner al día el material que se facilita
al estudiante en el libro de texto.
* Adaptado del Capítulo 8, "Basic Techniques of Instruction", del libro de Miller
y sus colaboradores (2b).
 Métodos y medios del maestro I05
4. Es personal, vívida, dinámica y estimulante, en contraste con la
presentación escueta de un libro.
5. Da al expositor la oportunidad de aclarar aspectos difíciles, si
se percata de las reacciones e impresiones de los estudiantes.
6. Da a los estudiantes la oportunidad de hacer preguntas y de que
se tomen en cuenta sus dudas en el momento en que es más grande
su interés.

B. Desventajast
1. Es fácil dar una clase, pero no necesariamente tiene relación con
lo que aprende el que escucha.
2. La participación del estudiante es pasiva, lo que limita el valor
de la clase en el proceso de aprendizaje.
3. Es difícil mantener la atención de los alumnos, especialmente al
final del día o cuando están fatigados.
4. Existe el peligro de que el conferencista, que está más preocupado
por su presentación, haga caso omiso de las dificultades que ex-
perimentan los estudiantes en comprender el material de la clase.
5. Es tan fácil dar clases informativas que probablemente se descuiden
otros objetivos y otros métodos de enseñanza.
6. La atención que los estudiantes conceden al proceso de tomar
apuntes interfiere con el aprendizaje.
7. Una buena presentación requiere comprensión del método y ex-
periencia en su uso.

C. Sugerencias
1. Definir primero el objetivo de la clase-información, orientación,
entendimiento, estímulo de nuevos intereses, etc.-y planearla
sobre esta base.
2. Hacer un esquema para ayudarse en la ordenación de la estructura
lógica de la clase y asegurarse de que no se pasará algo por alto.
3. Adaptar la materia al interés y conocimiento de los estudiantes.
4. Distribuir el énfasis del asunto de acuerdo con el tiempo disponible
y la importancia de cada punto.
5. Explicar las relaciones de la información nueva con la parte an-
terior de la materia y la subsiguiente.
6. Anticipar las preguntas de los alumnos y ofrecer oportunidades
para éstas por lo menos tres o cuatro veces durante la clase.
7. Incluir algunas ilustraciones, ejemplos, anécdotas, chistes. Un
poco de buen humor contribuye a la retención de la información.
8. Plantear problemas relacionados con la materia y el interés de los
alumnos. La solución de problemas agrega una actitud expectante.
9. Proporcionar al alumno al principio de la clase un esquema del
tema a tratar. Esto ofrece una orientación y simplifica el proceso de
tomar notas.
10. Proporcionar también una lista de las palabras técnicas que se
usarán. Frecuentemente la cantidad de palabras nuevas para
el estudiante es mucho mayor de lo que piensa el conferencista.

t Ibid. (2c).
io6 Capitulo 5
11. Hablar clara y naturalmente, como en una conversación personal
e íntima.
12. Mirar directamente a los ojos de todos los estudiantes uno por
uno; esto indica un mensaje para él.
13. Asegurarse de que las diapositivas, los carteles, la pizarra y las
proyecciones, etc., presentan los datos e información en forma
simple y directa, sin distraer la atención de los alumnos con datos
no esenciales.
14. Arreglar en lo posible la luz, ventilación, pizarra, demostraciones,
proyectores, etc., para que exista un máximo de eficiencia humana
y mecánica y un mínimo de perturbación y distracción.

EL APRENDIZAJE A BASE DE LA EXPERIENCIA

No cabe duda de que el método más eficaz para aprender es el de
vivir una experiencia personal intensa. Si cada estudiante de medicina
pudiera pasar por la experiencia de tener su propio hijo y vivir los
problemas del embarazo y del parto, cada uno aprendería bastante
sobre obstetricia, incluso sin necesidad de un libro de texto. De ahí en
adelante, el aprendizaje académico sería fácil y eficaz. Podría ser tam-
bién provechoso que cada cirujano sufriera periódicamente una opera-
ción, que cada internista tomara ocasionalmente una dosis excesiva de
digital, y que cada dermatólogo padeciera una enfermedad de la piel.
Desgraciadamente, el terreno que podría abarcarse en esta forma sería
limitado, ya que, si este procedimiento se llevara a su conclusión lógica,
significaría no utilizar gran parte de los conocimientos acumulados por
otras personas. No obstante, mientras más nos acerquen los métodos
de enseñanza a una experiencia real, mayores son las probabilidades
de que lo que se aprenda se grabe de manera permanente y se incorpore
a todos nuestros actos. El maestro dispone de muchos medios, directos
o indirectos, de utilizar su experiencia, ya sea a través de clases, dis-
cusiones, en el laboratorio o en la sala del hospital, a fin de estimular
debidamente el aprendizaje en sus estudiantes.
Probablemente la manera más sencilla y más común de enseñar a base
de la experiencia consiste en recurrir a la narración o a descripciones de
incidentes de la propia vida del maestro. Si éste ha adquirido el arte
de la narración y se atiene a la realidad de su experiencia con el corres-
pondiente suspenso, incertidumbre y desenlace final, el estudiante se
coloca en la situación del narrador. Se trata de una experiencia ajena
pero que puede ser casi tan vívida e intensa como la propia. La descrip-
ción del que la ha vivido es la que impresiona, y si está condimentada con
lo imprevisto y con sentido del humor, se recordará por mucho tiempo.
¡Cuán diferente es este método de la presentación escueta de libros de
texto y de las clases formales lógicamente organizadas! Es difícil para
 Métodos y medios del maestro Io7
muchos introducir el mismo matiz de realidad en la descripción de la
experiencia de otra persona, pero con práctica y habilidad puede lo-
grarse. La atracción de la descripción personal también puede captarse
en pasajes seleccionados de los autores clásicos del pasado. Algunos de
éstos fueron escritos con un arte y un encanto que rara vez se encuen-
tran en la literatura científica moderna. Si se seleccionan con esmero se
irán viviendo con su autor las diversas etapas del descubrimiento.
Léase, por ejemplo, los relatos de las primeras experiencias con el uso
de la cocaína y la reacción que se produjo cuando poco a poco se re-
velaron los horrores de la adicción.* No hay ninguna descripción de
libro de texto que le iguale en fuerza.
Una vez que se ha introducido el tema a un grupo de estudiantes me-
diante clases y lecturas, el aprendizaje activo se puede estimular con la
discusión bien dirigida en grupos de diez a veinte estudiantes. Para que
sea eficaz, los estudiantes deben reconocer el valor del tema. Si aprecian
el lugar que le corresponde al tema en sus estudios, y éste tiene verdadero
valor para su carrera, el maestro no necesita preocuparse ante la posi-
bilidad de que permanezcan pasivos. Es más probable que se pongan a
la altura de la situación y que hagan trabajar su cerebro. Por otra parte,.
si el tema se les impone sin que aprecien su significado, es casi seguro
que su participación será sin duda superficial. La conciencia y la cortesía
tal vez den origen a algunas preguntas y a un corto debate, pero mien-
tras el tema no conmueva los verdaderos sentimientos del grupo cabe
esperar una débil reacción. El efecto de la hora de clase a menudo puede
medirse por el grado de participación en ésta, y es interesante señalar
que, con frecuencia, para el estudiante son "buenas" las clases en la
medida en que ha participado en ellas. En cambio, he escuchado dis-
cusiones en escuelas de medicina, donde a pesar de un animado y con-
tinuo intercambio verbal entre el profesor y los estudiantes, tuve la
impresión de que nada se había logrado. En esa ocasión, no pude menos
que recordar los argumentos del escolasticismo de la Edad Media
respecto a: ¿Cuántos ángeles pueden danzar en la cabeza de un alfiler?
La diferencia depende sobre cuán cerca están el tema y el programa de
las situaciones reales que tengan valor para cada participante, en con-
traste con la simple preocupación por aprobar exámenes.
El éxito de una discusión entre estudiantes, como medio activo de
aprendizaje, depende en gran medida del maestro, como líder y director
de los debates. Además de seleccionar un tema apropiado, debe crear
un ambiente que favorezca la libre expresión de ideas y opiniones. A
muchos maestros les es difícil abstenerse de dominar las discusiones de
* Baudry, J. K.: "Physiological, Pathological and Clinical Notes on Hypochlo-
rate of Cocaine, with Special Reference to Its Use in Melancholia; a Preliminary
Study". New York Medical Journal, 1885, págs. 339-343.
io8 Capítulo 5
estudiantes. Pero si no lo consiguen, la clase se convierte en otro aná-
lisis de la materia en que se insiste en la voz de la autoridad y se re-
quieren apuntes y la memorización de hechos y explicaciones. El estí-
mulo del pensamiento individual, que equivale al aprendizaje y expe-
riencia activos, sólo es posible cuando cada estudiante discute su falta
de comprensión o equivocación con otros miembros del curso, comparte
experiencias reales relacionadas con el tema, y llega a conclusiones que
son aceptables para él y para el grupo en su conjunto. Este procedi-
miento debe seguirse, por lo menos por un tiempo, sin revelar la posi-
ción del maestro. Si éste cree que se han cometido errores, es posible
que desee suscitar el tema de nuevo agregando información y datos, y
que quiera estimular a los alumnos a que reconsideren la conclusión
a que habían llegado. Dichas discusiones, si se dirigen en forma ade-
cuada, pueden constituir el equivalente de experiencias vitales para los
participantes.
En una escuela de medicina se presentan cada día y cada hora innu-
merables problemas reales en los que se puede interesar a los estudiantes
para que aprendan mediante la experiencia directa. Todos los labora-
torios de los departamentos de ciencias básicas ofrecen oportunidades
de esta naturaleza. Cada paciente que ingresa en la sección de accidentes
o admisiones está igualmente accesible a los alumnos. Las salas comu-
nes del hospital están repletas de problemas análogos. Con demasiada
frecuencia, sin embargo, todos estos casos se convierten en fuentes de
demostración, en temas de clases dictadas a pequeños grupos de estu-
diantes, o en tareas asignadas en las que se exige de los estudiantes
alguna práctica de rutina y superficial. No basta llevar a cabo un ex-
perimento de laboratorio que simplemente corrobore lo que se espera
que el estudiante memorice de su cuaderno de apuntes o de su libro
de texto, pues éste juzgará, por supuesto, que dicho experimento es de
escaso valor y representa una pérdida de tiempo. Si se le pide que en la
sala común del hospital haga una historia clínica, realice un examen
médico completo y efectúe las pruebas habituales de laboratorio res-
pecto a un nuevo paciente, y él sabe que ésto se le exige sólo como
práctica y ejercicio, el valor de la experiencia se habrá reducido consi-
derablemente. En tales circunstancias, no es sorprendente que el estu-
diante se quede con una sensación de inutilidad y sin el estímulo que
significa la participación directa en el trabajo. Para modificar estas
situaciones de aprendizaje y hacerlas eficaces es preciso únicamente
introducir cambios menores y una orientación diferente. En alguna
forma, es necesario infundir en el alumno un sentido de responsabilidad
personal y darle a entender que su labor constituye una contribución
esencial para el grupo encargado del paciente. Y para orientarlo en sus
actividades, sería de utilidad que los residentes e instructores con
 Métodos y medios del maestro 109
quienes trabaja hubieran recibido cierta orientación pedagógica de los
profesores más experimentados.
Ningún estudiante o ningún maestro puede disponer de tiempo
suficiente para adquirir experiencia en cada aspecto del saber. Por
fortuna, esto no es necesario. Pero es importante que cada estudiante
tenga una experiencia cabal por lo menos en algunos campos. Si esto se
planea y lleva a cabo en la forma debida, el alumno estará en condi-
ciones de aprovechar mejor las experiencias de los demás. Podrá,
además, imaginarse en situaciones en forma casi equivalente a la propia
experiencia. Un proyecto de laboratorio en bioquímica, el análisis de
cien casos de hospital, el estudio sobre el terreno acerca de una en-
fermedad infecciosa, o el análisis cuidadoso de publicaciones rela-
cionadas con un interés en particular, son todas experiencias que, si se
conciben con el propósito de convertir al estudiante en un joven experto,
pueden fijar una pauta para su labor en otras actividades.
Tal vez estas observaciones bastarán para dar una idea de algunos
de los métodos a los que puede recurrir un maestro para destacar la
experiencia y el aprendizaje activo. Podría decirse mucho más, pero
cada departamento tiene sus propias características y los detalles que
se aplican a uno no son necesariamente adaptables a otros.

MEDIOS CON QUE CUENTA EL MAESTRO

El precedente análisis de los métodos pedagógicos se aplica en general

a cualquier escuela y a cualquier departamento. Ha versado en gran
parte sobre la filosofía del maestro y la manera de llevarla a la práctica
para beneficio del estudiante. El maestro de hoy no lleva a cabo su
labor como Sócrates en las plazas públicas o trasladándose de un lugar
a otro. Enseña en un edificio construido con tal finalidad y equipado
con servicios especiales, dispositivos mecánicos y materiales que le
permiten desempeñar sus funciones. Los arquitectos se encargan del
diseño y construcción de los edificios escolares, las firmas comerciales
del equipo y suministros, y las casas editoras de los libros de texto. Es
extraño que hasta hace algunos años los educadores participaron muy
poco en dicho planeamiento. Se construían escuelas según la pauta
tradicional, y las modificaciones que se introducían tenían por objeto
principal aumentar la eficacia del sistema en vigor. Se esperaba que el
programa educativo se adaptara al edificio, aunque estuvieran en estu-
dio innovaciones y experimentos. La situación ha empezado a cambiar
tanto en las escuelas de medicina como en las escuelas públicas. Los
asientos y pupitres ya no están fijados al piso por tradición a insistencia
del conserje, o porque en esa forma permiten mantener un orden y una
disciplina más estricta.
Salvo contadas excepciones, las actuales escuelas de medicina de los
Iro Capítulo 5
Estados Unidos fueron construidas para que pudiera seguirse el sistema
de educación recomendado por Flexner en 1910. En ese período, la
medicina surgía del empirismo de la práctica clínica y empezaba a
convertirse en una ciencia. Se consideraba que algunas ramas de la
biología eran importantes para la medicina y a cada una se le asignó
una sala de clases y un gran laboratorio para trabajos prácticos. En los
hospitales se destinaba una sala común especial para la enseñanza.
Cerca de ésta se encontraban convenientemente situadas las oficinas
y los servicios de investigación para el personal. Como era natural,
cada departamento se ampliaba y fortalecía su organización según se
presentaba la oportunidad, y alzaba continuamente las murallas que lo
separaban de los demás. Los conocimientos y la educación se separaron
en compartimientos, y con el transcurso de los años se han convertido
en dogma y derecho. Cada rama del saber en medicina se convirtió
en una "disciplina", y se mantuvieron elevados niveles de perfección
y de aislamiento. Ha sido difícil modificar esta pauta. Hoy día cuando
se decide que se necesita una nueva escuela, se asignan fondos, se con-
tratan los servicios de arquitectos, se fija la fecha de inauguración de las
clases, y no se destina mucho tiempo ni se concede gran interés a un
adecuado debate sobre los principios educativos y su aplicación al
edificio que se va a construir.
Con la ciencia de la medicina firmemente anclada, y los valores que
representan los estudios humanistas de la medicina, débiles, inciertos y
sin dirección, no se puede dudar sobre cuáles serán los resultados. Se
construyen edificios a base de diseños pedagógicamente anticuados. En
el próximo siglo, estos diseños limitarán, si es que no paralizarán,
cualquier intento prometedor por lograr un mejor equilibrio entre la
ciencia, las humanidades y el servicio público en la educación médica.
Por fortuna, el péndulo ha empezado a moverse y algunas autoridades
bien informadas están trabajando en este sentido. La esperanza de que
se lleven a cabo experimentos e innovaciones más radicales reside en los
países que se encuentran en rápido desarrollo, donde no existe la sun-
tuosidad y donde el clamor de la humanidad por una nueva forma de
servicio público constituye una pesada carga para la conciencia de los
educadores de médicos.
La tarea de relacionar la construcción de escuelas de medicina con la
teoría y la práctica pedagógica es difícil, aun en el mejor de los casos, y
son pocas las personas preparadas para tomar la iniciativa. No obstante,
existe tal necesidad, y una vez que se inicie esa tarea, es posible que el
desarrollo ulterior sea más fácil. Los profesores de medicina harían bien
en consultar el material publicado sobre estas relaciones (5). En algunas
comunidades se están realizando rápidos progresos, principalmente al
nivel de la escuela secundaria, y los principios pedagógicos de las
 Métodos y medios del maestro II

escuelas secundarias modernas no difieren en lo esencial de los que

rigen en medicina. Por otra parte, un factor limitativo importante es el
desconocimiento de la teoría y la práctica pedagógica moderna por
parte de los profesores de medicina, así como el hecho de que se ignoran
las alternativas del sistema de Flexner.
Nada he dicho hasta ahora acerca de los medios auxiliares mecánicos
y técnicos de la enseñanza. No pretendo abarcar el tema en detalle.
Existen buenas descripciones de esos métodos en otras publicaciones y,
además, es tan rápida la evolución en este campo que las observaciones
de hoy pueden haber perdido actualidad el año próximo. En la mayoría
de los casos se trata de medios complementarios de presentar informa-
ción, pero subsiste el problema de cómo estimular más el aprendizaje.
Con frecuencia, son excelentes para efectuar demostraciones ante un
gran público y, si hay necesidad de éstas, prestan servicios valiosos.
Algunos de los resultados obtenidos con cintas "video tape" permiten
al maestro observarse él mismo en acción y perfeccionarse al comprender
sus errores y deficiencias. Esas mismas cintas cuando han sido grabadas
por expertos y pueden obtenerse en una biblioteca, constituyen un
medio excelente para que los alumnos estudien por su cuenta. Los cursos
de instrucción programada, o las llamadas "máquinas de enseñanza",
tienen un valor semejante, ya que el estudiante no depende exclusiva-
mente del maestro o de un horario sistemático de trabajo para su
aprendizaje. Todos estos medios son de utilidad cuando se emplean
con fines específicos y cuando forman parte de un todo. Sin embargo,
a veces se consideran como la solución de todas nuestras necesidades y
se les atribuye valor intrínseco, quizá incluso por su novedad. En una
profesión tan humana como la medicina, no creo que todavía puedan
reemplazar satisfactoriamente al maestro, al instructor o al clínico
experimentado.
Entre los dispositivos mecánicos, la pizarra es el más antiguo y
continúa siendo el más útil. Es preciso aprender a usarlo de manera
eficaz. Con mucha frecuencia, se presenta un cuadro que contiene
centenares de cifras, y el conferencista insiste en dos o tres. Los estu-
diantes copian cuidadosamente en sus apuntes todo lo que está en la
pizarra, aunque no puedan absorber al mismo tiempo lo que el exposi-
tor está diciendo. Los proyectores, películas, demostraciones y cual-
quiera de los nuevos dispositivos pueden contribuir a enriquecer la
experiencia educativa. No obstante, es indispensable comprender
claramente la finalidad que se persigue y relacionarla con los objetivos
de mayor alcance del curso y de la escuela. No hay que engañarse
pensando que las preocupaciones se pueden echar en dispositivos me-
cánicos y que con ello todo se ha resuelto. Tengo la convicción de que
los resultados y las satisfacciones que obtengan los maestros seguirán
I12 Capítulo 5
basándose en su comprensión de los estudiantes, individualmente y en
grupos, y de su habilidad para proporcionarles estímulo y ayuda.

Algunos estudiantes aprenden a pesar de una enseñanza deficiente y

de métodos poco satisfactorios. Otros no aprenden ni siquiera con
buenos métodos. Los edificios convenientes, el buen equipo y los más
modernos auxiliares mecánicos de la enseñanza son útiles, pero tam-
bién se puede impartir enseñanza de excelente calidad con muy limi-
tadas instalaciones y materiales. La mayoría de los estudiantes apren-
derán más y retendrán por más tiempo las nuevas ideas y experiencias
si los métodos están en concordancia con las necesidades. La medicina
científica y humanista no puede progresar si está refrenada por la tra-
dición de la memorización mecánica. Por fortuna, existen métodos
más eficaces, y antes de aceptar como satisfactorio y permanente el
sistema educativo que se sigue actualmente, es necesario investigar
otras posibilidades y ensayar algunos experimentos.

REFERENCIAS

(1) McGuire, C.: "A Process Approach to the Construction and Analysis
of Medical Examinations". J Med Educ 38:556-563, julio de 1963.
(2) a. Miller, G. E., editor: Teaching and Learning in Medical School, Har-
vard University Press, Cambridge, Massachusetts, 1962.
b. Ibid., pág. 94.
c. Ibid., págs. 97-99.
(3) Rosinski, E. F.: "Professional, Ethical and Intellectual Attitudes of
Medical Students". J Med Educ 38:1016-1022, diciembre de 1963.
(4) Korman, M., Stubblefield, R. L., y Martin, L. W.: "Faculty and Student
Perceptions of Medical Roles". J Med Educ 39:197-202, febrero de
1964.
(5) a. Secretaría de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos de
América: Medical Education Facilities. Publicación del Servicio de
Salud Pública No. 1180-A-lb, 1964.
b. Harrell, G. T., Hamilton, J. M., y Butt, A.: "A Multidiscipline
Student Laboratory: Incorporation in a Simple Building Design".
J Med Educ 39:828-837, septiembre de 1964.
c. Harrell, G. T.: "Form of the University Teaching Hospital". J Med
Educ 39:1005-1019, noviembre de 1964.
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¿Qué he de

enseñar mañana?
CAPITULO 6

¿Qué he de
enseñar
mañana?
SI USTED ES maestro, se habrá hecho esta pregunta innumerables veces
y continuará haciéndosela mientras se dedique a la enseñanza. En ella
se sintetiza la esencia de la función que desempeña el maestro en la
escuela, y también el incentivo (o tedio) de la profesión docente. Al-
gunos maestros no se preocupan mucho por este problema, pues para
ellos la respuesta es sencilla y consiste simplemente en seguir el tema
asignado y lo que indica el libro de texto. Para otros, es motivo cons-
tante de ansiedad. "Ayer mi clase no resultó tan buena como debería
haber sido. Los estudiantes no están progresando satisfactoriamente.
¿Qué innovación podré introducir?". Este aspecto merece ser conside-
rado, ya que en la respuesta a esta pregunta reside la filosofía de la
educación de cada uno.
En la escuela de medicina, la situación tiene sus propias peculiari-
dades, ya que son muy pocos los profesores que se sienten responsables
de todo un curso. En su lugar, dictan un número fijo de clases que
abarcan temas previamente asignados, están presentes durante ejerci-
cios de laboratorio en que se supervisa el trabajo independiente y la
iniciativa de grupos de estudiantes, o visitan las salas de hospital
algunas horas a la semana. Durante el año, el profesor de medicina
llega a conocer superficialmente a muchos estudiantes y a unos cuantos
más a fondo. Es muy raro que conozca a alguien realmente bien, a
menos que el estudiante decida practicar en su laboratorio y le ayude
"4
 ¿Quá he de enseñar mañana? 115
en sus trabajos de investigación. Por lo tanto, la enseñanza en la
escuela de medicina tiende a ser menos personal, y se relaciona más
directamente con la materia o los pacientes hospitalizados. Cual-
quier relación de intimidad entre profesor y alumno tiene generalmente
su origen fuera de la sala de clase. La dirección y continuidad del pro-
grama se mantiene mediante el horario fijo de la institución. En estas
circunstancias, la enseñanza se ha prescrito en gran medida de ante-
mano y permite una interacción mucho menor entre alumno y mentor
que en otras situaciones, por ejemplo, especialización al nivel del
doctorado.
La respuesta a la eterna pregunta acerca de qué se debe enseñar
mañana y cómo hacerlo, ejerce una gran influencia sobre el estudiante.
No sólo determinará la cantidad de lo que aprende, sino también su
actitud hacia el aprendizaje en su totalidad. Todos hemos asistido a
clases en que la atención se ha concentrado en tal forma que todavía
podemos, muchos años más tarde, recordar detalles, y todos hemos
sentido también el terrible aburrimiento de otras clases. En ningún
caso la educación del estudiante es estrictamente pasiva, cualquiera
que sea la clase. "Este profesor da siempre la misma clase cada año.
Los apuntes de Juan, del año pasado, tienen todo lo que necesitas
saber para aprobar los exámenes". "Este otro profesor sabe su materia,
pero icómo aprender tanto!". "Házle un par de preguntas, o asienta
con la cabeza cuando te mire. Esto le causa buena impresión". "Esa
clase fue tan interesante que olvidé tomar apuntes. ¿Puedes prestarme
los tuyos?". Los estudiantes tienen sus propias normas sobre lo que
constituye la buena enseñanza, pero ellas no necesariamente se ajustan
a las nuestras. No cabe duda de que el aprendizaje puede ser más
estimulante y eficaz si ambas partes se compenetran mejor de los ob-
jetivos y métodos. En un intento por comprender el criterio de los
alumnos, McKeachie y sus colaboradores (1) han estudiado los factores
que dan satisfacción a los estudiantes en los cursos a base de clases en
el college. Si bien sus resultados se refieren a los métodos de enseñanza
más que a la selección del contenido, contribuyen a orientar a cual-
quier maestro en cuanto a sus funciones. En el cuadro 1 se presentan
algunas observaciones de la lista que han preparado y que se aplican
especialmente a la enseñanza de la medicina.
Los educadores profesionales insisten, muy lógicamente, en que el
contenido de la enseñanza debe tener relación directa con las finalida-
des de la escuela en su conjunto, y con la contribución que cada hora
de clase aporta a la consecución de los objetivos generales. Señalan
también que el método de instrucción y la naturaleza de los exámenes
que permiten juzgar la labor de los estudiantes deben basarse también
en esos mismos objetivos. Por muy lógico e importante que sea este
concepto, he podido convencer a muy pocos de mis colaboradores a
zi6 Capitulo 6

Cuadro 1-EL BUEN CONFERENCISTA (JUZGADO

POR ESTUDIANTES DEL COLLEGE)*

Es una autoridad en su campo y exige mucho trabajo de parte de los

estudiantes.
Planea y organiza cuidadosamente el material y lo presenta en forma
interesante, clara y concisa.
Relaciona el material con otros aspectos del curso y con valores globales.
Explica los métodos que emplea, se percata de las reacciones de los alumnos
y hace innovaciones de acuerdo con las circunstancias.
Estimula la expresión de opiniones por los estudiantes, escucha atenta-
mente, y hace sus comentarios sin hostilidad. Invita a formular críticas sobre
su propia enseñanza.
Elogia a los estudiantes cuando han realizado bien su labor y está dispuesto
a ayudarles a resolver sus problemas personales.
Es una persona cultivada, que es amistosa e informal fuera de la clase.

que dediquen el tiempo necesario para realizar un análisis de la en-

señanza que imparten en esta forma. No es fácil captar el concepto
propiamente dicho, y aun si se comprendiera, es más fácil aceptarlo
como buena teoría que imponerse la disciplina de definir claramente
lo que se está tratando de hacer y la manera de lograrlo con la mayor
eficacia. No obstante, recomiendo dicho análisis a quienes se interesen
seriamente por mejorar la enseñanza. Por el momento, examinemos
nuestro comportamiento como profesores de medicina y veamos
cómo podríamos en el futuro dictar una clase más satisfactoria para
todos.

CONTENIDO DE LA ENSENANZA

Hace algunos años, debía dar a un curso de estudiantes de medicina

una clase que había dictado con anterioridad siete u ocho veces. Cono-
cía bien el tema, por experiencia propia y como consecuencia de traba-
jos de investigación, y siempre veía con agrado la oportunidad de
exponerlo. Cada año mejoraba mis apuntes, modificaba la manera de
enfocar al asunto y generalmente al terminar la clase había quedado
bastante satisfecho del resultado. Pero en esta ocasión, pronto me dí
cuenta de que no todo iba bien. A juzgar por la expresión de los alum-
nos, su falta de atención, un cierto desasosiego, la reacción tardía a mi
invitación a que hicieran preguntas, no me estaban siguiendo y, según
mi impresión, el resultado final fue nulo. Hasta el día de hoy no me he

* Adaptado de un estudio de Isaacson, R. L., McKeachie, W. J., Milholland, J.

E., y Baerwaldt, J. (1)
 ¿Qué he de enseñar mañana? II7

podido explicar qué ocurrió, pero en vista de esa experiencia rompí

mis apuntes y empecé a observar cómo otros profesores, mejores que
yo, se conducían en tales circunstancias. No por ello soy un buen
conferencista. Nunca lo seré, y prefiero enseñar de otra manera. Sin
embargo, se despertó mi curiosidad, y tengo un sentido más crítico, tal
vez exagerado, de la enseñanza que observo y de mis propios esfuerzos.
Hubiera sido muy interesante haber presenciado, desde la primera
fila, las clases magistrales que Claude Bernard, el "padre de la fisiología
moderna", dictaba a sus estudiantes en París a mediados del Siglo
XIX. Al leer algunas de éstas, después de transcurridos cien años, es
fácil apreciar el placer que le proporcionaba el arte de la enseñanza, y
su popularidad incluso más allá de las fronteras de su propio país.
Basta leer, por ejemplo, sus "Estudios fisiológicos de algunos venenos
americanos-Curare", publicados en la Revue des Deux Mondes en
1864. No se trata de una descripción al estilo de los libros de texto,
acerca de hechos científicos, sino de un maravilloso viaje personal,
junto al maestro, por un mundo desconocido. Hay relatos pintorescos
de incidentes fortuitos que al principio le llamaron algo la atención,
luego despertaron su curiosidad, estimularon la realización de un ensayo
experimental y, por último, dieron origen al descubrimiento de nuevos
fenómenos biológicos. Se trata de un maestro que comprendía a su
auditorio y q. en lugar de presentarle el esplendor de la ciencia ya
consumada, lo estiimilaba por medio de dudas, observaciones experi-
mentales, ideas erróneas, y mediante proyecciones ocasionales hacia el
futuro, hasta que por último Io inducía a formular conclusiones que
ahora parecen ineludibles e indisputables. Las palabras mismas que
utiliza han sido elegidas con una habilidad que es rara en medicina.
Con ellas aguijonea a su auditorio, despierta su interés y enfoca clara
y directamente el tema. El relato no es de carácter teórico ni abstracto,
sino personal, y tiene el realismo y la intensidad de la experiencia
original. Una clase de esa índole se convierte en una verdadera aven-
tura para el que escucha y, como cualquier experiencia, no se olvida
nunca. Tal vez esta habilidad como maestro y conferencista que Claude
Bernard poseía en tan alto grado se haya debido al deseo, manifestado
muy temprano en su vida, de seguir la carrera de dramaturgo; se
dedicó a la medicina sólo después del desaliento que le produjo aquella
otra profesión. Es posible que en los tiempos de Claude Bernard la
selección de material para una clase fuese una tarea más fácil que hoy
en día, pero lo dudo. En aquella época, la ciencia avanzaba también a
pasos agigantados.
El maestro debe hacer frente a la necesidad de elegir entre el gran
acervo de información disponible únicamente esa pequeña proporción
II8 Capítulo 6
que puede ser útil para el estudiante en su aprendizaje y para su visión
del futuro. Esta tarea representa un dilema para quien asuma seria-
mente sus responsabilidades. Es evidente que no cabe esperar que un
estudiante de medicina domine cada tema de la misma manera que un
estudiante de cursos superiores que se está preparando para completar
una carrera en determinada especialidad. Sin embargo, gran parte de
la enseñanza de estudiantes de medicina está a cargo de especialistas,
cada uno de los cuales se considera competente sólo en un aspecto
limitado de su especialidad. En la organización de un programa de
enseñanza, se suele confiar a un grupo de dichos expertos la responsa-
bilidad de presentar el material. En tales condiciones, el tema proba-
blemente se trata con excesivo detalle y excede de las necesidades de
los estudiantes; no se integra fácilmente en un todo unificado. Por
otra parte, lo que hoy en día se selecciona como importante puede ser
obsoleto en cuatro u ocho años, cuando el alumno inicia una carrera
independiente. Además, en cada clase de medicina hay estudiantes de
diferentes mentalidades e intereses. Ojalá pudiera ofrecer alguna fór-
mula que facilitara la selección del contenido de la enseñanza. Pero en
vista de las innumerables posibilidades y de los muy variados intereses
de los estudiantes que integran un curso cualquiera, la idea de prescri-
bir una fórmula parece absurda. No obstante, sin algún tipo de orienta-
ción o sin el reconocimiento de denominadores comunes, el programa
educativo tiende a ser individualista e, incluso, caótico. Aunque parezca
ambiciosa mi pretensión, voy a ofrecer cuatro ideas que, a mi juicio,
merecen ser tomadas en cuenta al organizar cualquier experiencia de
aprendizaje:
Conocer el auditorio y adaptar la enseñanza en consecuencia.
Distinguir entre lo esencial y lo accesorio, entre principios y detalles.
Estar atento al desarrollo del individuo, así como también de sus
conocimientos.
Enseñar tanto para mañana como para hoy.
En las páginas que siguen, procuraré explicar estas ideas y citar
algunos ejemplos.

EL AUDITORIO
He vacilado en utilizar la palabra "auditorio" porque casi da la idea
de alguien que escucha un drama o una clase dada con alguna autori-
dad. Pero también pone de manifiesto la relación entre estudiante y
maestro, en la que uno es el receptor interesado y el otro el que tiene
algo que ofrecer. En algunos aspectos, la enseñanza no se diferencia
del teatro, y he visto cómo un profesor de declamación y arte dra-
mático mantenía ensimismados a un grupo de profesores de medicina
mientras disertaba sobre el arte de la pedagogía. Empleo el término
 ¿Qué he de enseñar mañana? Hl9
auditorio sin referirme al número de personas que lo forma; podría ser
un estudiante o un grupo de cinco a quince, o un curso de 200 alumnos.
La importancia del término estriba en la relación que entraña.
Es de lamentar que muy pocos profesores de medicina puedan cono-
cer a sus estudiantes más que a través de las relaciones superficiales
que se establecen en las actividades habituales. Los oradores se turnan
ante cursos numerosos, del mismo modo que pequeños grupos de
estudiantes se turnan para llevar a cabo ejercicios de laboratorio y
experiencias clínicas. Son pocas las oportunidades que se presentan
para establecer o continuar relaciones estrechas entre estudiante y
maestro. Salvo raras excepciones, el plan de estudios, la enseñanza por
cátedras, y los ejercicios individuales son planeados y realizados por
los profesores, y hay muy pocas oportunidades de tomar en cuenta la
opinión del estudiante o de comprender cómo reacciona al contenido
de la enseñanza. Muchos alegarán que esto es a la vez inevitable y
conveniente. Dirán que es absurdo que un alumno que sabe poco o
nada acerca de un tema contribuya al planeamiento y a la enseñanza.
Personalmente, estoy totalmente en desacuerdo con esta conclusión y
trataré de explicar las razones que tengo para ello. La diferencia de
opinión surge respecto de las preguntas siguientes: ¿cuán importante
es el interés y la motivación para el aprendizaje? y ¿sabe siempre el
maestro qué es lo que conviene enseñar a determinado curso en un
momento dado? Me pregunto si el lector ha ido alguna vez a una biblio-
teca, o se ha dirigido a algunos de sus colegas, con objeto de buscar
información que necesita desesperadamente para salvar la vida de
algún paciente o pariente. Si ha tenido que hacerlo, habrá podido
apreciar cuán diferente es el proceso de aprendizaje bajo una motiva-
ción intensa, tanto en rapidez como en permanencia, de la adquisición
de conocimientos que habitualmente y sin inspiración alguna tiene
lugar en muchas escuelas. Dichas experiencias se han corroborado en
repetidas ocasiones en el laboratorio de psicología, y ya no puede
dudarse de la importancia de la motivación en el aprendizaje. El
verdadero problema consiste en saber cómo puede el maestro aprove-
charla en relación con un gran número de estudiantes. Es evidente
que, en primer lugar, debe conocer a sus estudiantes, y conocerlos
como integrantes del curso y como individuos. Mientras el maestro no
logre este objetivo, su labor será por necesidad mecánica, sin enfoque
directo y menos estimulante para los alumnos de lo que debiera ser.
En el Capítulo 2 se ha presentado un resumen de la vida y de las acti-
tudes de los estudiantes de medicina, vista por un grupo de sociólogos
que convivieron con ellos durante un largo período de tiempo. Voy a
repetir algunas de las observaciones formuladas por la gran importan-
cia que tienen para comprender al auditorio.
120 Capítulo 6
"La medicina es la mejor de las profesiones".
"Cuando se empieza a ejercer queremos ayudar a la gente.... Queremos
ganar dinero suficiente para llevar una vida cómoda, pero éste no es nuestro
interés primordial".
"Queremos aprenderlo todo, ya que nos será util cuando seamos médicos".
"Tenemos que estudiar muy intensamente".
"Debieras estudiar de cuatro a seis horas cada noche".
"A pesar de todos nuestros esfuerzos, no podemos aprenderlo todo en el
tiempo disponible".
"Seleccionamos las materias importantes de estudio descubriendo lo que
el profesorado quiere que sepamos".
"Es enorme la responsabilidad que pesa sobre el médico".
"Necesitamos toda la experiencia que podamos obtener en el hospital".
"El profesor puede humillar e incluso degradar al estudiante (hasta el
punto de impedirle que prosiga la carrera) .... Es necesario causar una
buena impresión".
¿Ayudan estas observaciones a organizar las clases del futuro? Con-
fío en que por lo menos sirvan de orientación y puedan ser útiles como
sugerencias.
Hay también otras maneras de conocer más directamente a los
estudiantes que el profesor tendrá mañana y su actitud respecto del
contenido y el método de la enseñanza. Conozco un maestro excelente
que organiza su clase a base de un buen libro de texto y espera que los
estudiantes hayan leído el capítulo asignado antes de venir a clase. Su
presencia en el aula tiene por objeto principal contestar preguntas,
dirigir el debate, explicar y ampliar aquellos aspectos que los alumnos
no hayan comprendido al estudiar por su cuenta. También se preocupa
de la continuidad e integración del material, a fin de situar los detalles
en la perspectiva total del tema. Este profesor enseña a varios cursos
de treinta alumnos, pero logra conocer a cada uno individualmente, y
relaciona la enseñanza directamente con las necesidades e intereses del
grupo. Otro profesor, en un departamento de ciencias básicas, organiza
semanalmente una "sesión de café" para grupos de diez a quince
estudiantes por turnos. Esto tiene lugar inmediatamente después de una
clase teórica y su finalidad es crear un ambiente cordial y un interés
amistoso en sus relaciones con los estudiantes y, al mismo tiempo,
contar con una caja de resonancia para conocer las reacciones que
provoca la enseñanza impartida durante la semana. Cuando las clases
son numerosas y es difícil ponerse en contacto con todos, algunos
miembros de la facultad pueden mantener relaciones estrechas con un
grupo representativo en un club o por medio de alguna actividad fuera
del programa, y el resultado sería beneficioso para todos. Otro proce-
dimiento útil es el examen crítico anual del curso hecho por toda la
clase, lo que dará buenos resultados si el personal encuentra el tiempo
necesario para reunirse con la clase, escuchar con interés el informe
 ¿Quéhe de enseñar mañana? I2I

que ésta presente y examinar las sugestiones con espíritu de tolerancia

y comprensión. Estas son sólo algunas de las numerosas posibilidades.
Si al planear para el mañana se conoce al auditorio, se aprovechan sus
motivaciones y necesidades, y se mantiene un buen sentido de humor,
estoy seguro de que los resultados serán más satisfactorios y que todos
disfrutarán más del trabajo. Ningún maestro puede conocer bien a sus
alumnos si se encierra demasiado en su torre de marfil.

LO ESENCIAL Y LO ACCESORIO
Todo el mundo reconoce la importancia de enseñar conceptos y
principios en lugar de detalles, y cada maestro cree que esto es lo que
él hace. Pero, cuántas complicaciones surgen cuando los detalles son,
como sucede a menudo, los medios para la comprensión de principios
y éstos son necesarios para dar a los detalles su debida perspectiva.
Consideremos, por ejemplo, la anatomía. Como resultado de estudios
internacionales de nomenclatura, se sabe ahora que la anatomía y sus
diversas subdivisiones utilizan unos 10.000 términos para definir las
estructuras del cuerpo humano y sus relaciones. En dichos términos
están contenidos los principios de la estructura anatómica y los detalles
necesarios para comprender y comunicarse con otras personas. Más
que cualquier otro grupo de profesores de medicina, los especialistas
en anatomía saben lo que comprende su materia y están en condiciones
de seleccionar lo que reviste más importancia de lo que tiene menos
importancia. En esta terminología se está tratando de distinguir varias
categorías según su grado de importancia, y de analizar el material en
su totalidad, a fin de determinar con más precisión los amplios aspectos
conceptuales. Este enfoque parece bien fundado y podría aplicarse con
igual provecho a las ciencias fisiológicas, patológicas y psicológicas. El
vocabulario constituye un instrumento conveniente para identificar y
analizar el material basado en hechos. La ulterior tarea de cómo selec-
cionar lo que es más importante revelará variaciones según la natu-
raleza del tema. El esfuerzo de los estudiantes por aprender tendrá más
recompensas cuando la impresión de que se aprende a ciegas en un
campo de conocimientos limitados se sustituye por la comprensión de
lo que tiene importancia.
En los aspectos clínicos existe una situación análoga. Con demasiada
frecuencia, es corriente entre maestros y estudiantes preferir lo ex-
traordinario y lo poco común. Según ellos, siempre se presentan opor-
tunidades para aprender acerca de enfermedades comunes, pero un
caso determinado puede ser el único con que el estudiante se enfren-
tará en toda su vida. En contraste, conozco un departamento de pe-
diatría que después de un detenido estudio sobre su programa de en-
I22 Capítulo 6
señanza, llegó a la conclusión de que sus alumnos necesitaban conoci-
mientos y experiencia sólo en cinco aspectos principales, a saber:
1. Atender al paciente con criterio profesional, es decir, aprovechar
conocimientos básicos para orientar la solución racional de problemas
clínicos.
2. Familiarizarse con las modalidades del crecimiento y desarrollo
de niños en la medida en que influyen en la salud y en las enfermedades.
3. Tener experiencia en las enfermedades comunes de la infancia y
la niñez.
4. Comprender al niño como ser social tanto en la salud como en
las enfermedades.
5. Establecer una relación bien concebida entre médico y paciente,
incluso un sentido de responsabilidad moral por el bienestar de la
infancia.
El profesorado del departamento mencionado supone que hay
interés y motivación por parte del estudiante, pero de todos modos
emplea métodos pedagógicos encaminados a estimularlos e incitarlos
a rendir más. El programa de instrucción y los exámenes se orientan
directamente hacia el logro de estos objetivos. De este modo el apren-
dizaje no se limita a esos temas, ya que se fomenta la experiencia en
otros aspectos y existen oportunidades para aprovecharlas por todos
lados. Esta es, pues, una clara definición de objetivos y una manera de
seleccionar lo que es más importante, lo que beneficia igualmente a
los profesores y a los estudiantes.
La diferencia entre lo que es más importante y lo que es menos
importante en la enseñanza de la medicina, debe basarse en definitiva
en la utilidad que representa para la práctica clínica y en la evaluación
que uno tiene de las innovaciones que probablemente se introduzcan
en los próximos veinticinco años. Difícilmente puede ser de otro modo
mientras el 85 al 90 % de los egresados ejerzan alguna forma de práctica
clínica. Esta diferencia se comprende más fácilmente en relación con
la situación internacional que dentro de un solo país. En todos los
continentes no se registra la misma prevalencia y distribución de
enfermedades, ni tampoco en las diversas divisiones geográficas de un
solo país de gran extensión. El clima, el suelo, los alimentos, el agua,
las costumbres sociales, la flora y la fauna, y muchos otros factores
influyen en la salud y en las enfermedades. Debido al reconocimiento
de este simple hecho, es imperativo que la patología característica de
la región en la que se espera que los graduados actúen sirva de criterio
básico para seleccionar lo que es importante que se enseñe. Si bien es
cierto que la creciente movilidad de la población y de los médicos
introduce un elemento de duda en ese sistema, todo el mundo reconoce
que es imposible enseñarlo todo en forma cabal. Creo que es preferible
 ¿Qué he de enseñar mañana? 123
un plan de selección bien concebido a una exposición, bajo gran presión,
de un gran número de hechos que con mucha frecuencia no dan re-
sultados permanentes en el aprendizaje. Se obtiene también cierta
compensación si un departamento de enseñanza logra despertar sufi-
ciente interés e iniciativa en los estudiantes a fin de que continúen su
educación por su cuenta después de graduarse.

EL INDIVIDUO

Se ha dicho que las escuelas de medicina enseñan la ciencia médica

pero no a los estudiantes. Aunque se trate de una exageración, pone de
manifiesto una situación común. Dejamos a la naturaleza y al azar un
elemento de la profesión que, sin duda, es de gran importancia para
determinar la calidad de los egresados. Muchos afirmarán que el
carácter y la personalidad del estudiante se perfilan mucho antes de su
ingreso a la escuela de medicina, y que la educación profesional es un
asunto de carácter científico y técnico, distinto del de actuar de niñera
o de la psicoterapia. Ojalá pudiera compartir ese criterio, porque en
ese caso la vida del maestro sería menos complicada. Pero el hecho es
que desde los tiempos de Hipócrates, la profesión médica se ha fijado
elevadas normas no sólo de práctica profesional, sino de conducta
ética e ideales, tanto individuales como sociales. Estas cualidades
también merecen ser estimuladas y cultivadas en la educación del
médico. La profesión y la legislación reconocen la necesidad de disci-
plinar a quienes no cumplen los requisitos en ese sentido y que tras-
pasan los límites de lo correcto y de la conciencia social. Pero ¿qué
hacen los maestros para inculcar ideales y una conducta ética?
Cabe preguntarse cómo se pueden enseñar principios morales y
éticos y estimular el desarrollo del carácter, en una clase sobre los meca-
nismos fisioquímicos de la anafilaxis o durante las observaciones de
laboratorio sobre un gato decerebrado. Decididamente, la escuela de
medicina no debe transformarse en púlpito desde el cual sermonear
sobre teología moral. Sin embargo, existen oportunidades en las que
en forma indirecta, y a veces explícitamente, pueden plantearse y
discutirse dichos problemas. Mencionaré sólo algunas y dejaré que el
lector decida acerca de la posibilidad de aprovecharlas.
Al describir los adelantos de la investigación, histórica y corriente,
¿se mencionan las cualidades de la persona que hicieron posible de-
terminado descubrimiento, así como los hechos propiamente dichos?
¿Se examinan alguna vez los elementos personales y psicológicos que
requieren las observaciones exactas? Si recuerdan ustedes sus días de
estudiante, creo que estarán de acuerdo en que la honradez está a
prueba cuando se aprende a emplear la balanza analítica y realizar el
recuento de los glóbulos rojos. ¿Representan un curso y los requisitos
124 Capítulo 6

para aprobar exámenes una carga tan pesada en materia de aprendizaje

que deba estimularse el charlatanismo intelectual, o incluso una total
falta de honradez? ¿Por qué no confiar en el "sistema de honor"
durante los exámenes en una escuela profesional cuando el próximo
año o el próximo mes los egresados saldrán de la escuela con la autori-
zación oficial de desempeñar para con el público responsabilidades de
vida y muerte? ¿Y qué decir del desarrollo y evaluación de nuevas
drogas en virtud de una subvención de una compañía farmacéutica,
que insiste en obtener resultados y está ansiosa de promover su fama
y sus productos? ¿Le respetan sus estudiantes por lo que usted es como
individuo, o le temen como el que puede contribuir al fracaso que lo
obligue a retirarse de la escuela? En las actividades dentro del hospita:
¿tiene usted la sensibilidad necesaria para comprender los sentimientos
humanos en sus relaciones con pacientes, estudiantes, enfermeras,
conserjes y con sus colegas en el lugar donde estaciona su automóvil,
para que suscite la estimación e ilustre con su ejemplo? ¿Señala usted
en sus visitas a las salas del hospital los problemas del sufrimiento
humano y las consecuencias sociales de las enfermedades? ¿Cómo
fomenta en sus estudiantes la confianza en sí mismo, la sensación de
haber sido comprendido, apreciado y necesitado; la libertad de ex-
presarse y atender a sus necesidades, incluso de cometer errores y
aceptar su rectificación, y una cierta seguridad en relación con usted,
el profesor, y el resto de la facultad, que les permita a ellos buscar
ayuda para vencer sus limitaciones?
Tal vez estas preguntas basten para mostrar algunas de las maneras
mediante las cuales se puede influir en el carácter de los estudiantes
de medicina. Lo que se logre no dependerá de la revisión del plan de
estudios, sino del reconocimiento del principio de que los deberes del
maestro no terminan con la presentación de los hechos, y que deben
incluir también al individuo que ha de emplearlos.

¿PARA HOY O PARA MAÑANA?

Ninguna persona que se dedique al campo de la medicina puede

dejar de apreciar la rapidez con que evoluciona esta ciencia en la
actualidad. El número de libros y artículos publicados, el número de
muestras de nuevas drogas dejadas sobre el escritorio del médico, y el
presupuesto anual del Instituto Nacional de Salud son pruebas elo-
cuentes de la amplitud de la investigación y del impulso de la medi-
cina. Desde el descubrimiento de la bomba atómica y desde el lanza-
miento del Sputnik I, el público se ha percatado de la situación y ha
estado esperando nuevos adelantos cada semana. Continuamente se
nos está recordando la rapidez con que cae en desuso la maquinaria,
la mano de obra calificada y todo cuanto se enseñó ayer. En medicina,
 ¿Qué he de enseñar mañana? I25

sentimos compasión y, en cierto modo, resentimiento, por el médico

rural que continúa ejerciendo la profesión sobre la base de lo que
aprendió 10, 25 ó 40 afños'atrás. Insistimos en la necesidad de que los
estudiantes de medicina estudien toda la vida en un afán, sin esperanza,
por tratar de mantenerse al corriente de los nuevos adelantos. Enalte-
cemos al investigador y consideramos que el Premio Nobel es la más
alta recompensa del médico que triunfa.
Ante esta situación, cabe preguntarse qué enseñaremos mañana. Tal
vez lo que proyectemos habrá perdido actualidad cuando los estudiantes
de hoy se establezcan en sus carreras profesionales. Se ha ido muy lejos
en la tendencia a ensalzar el cambio, pero si consideramos la situación
con sobriedad, posiblemente no sea tan difícil como parece serlo.
Examinemos, por ejemplo, el problema de las nuevas drogas. Se nos dice
que solamente el 10% de las que se usaban hace diez años circulan
todavía en el mercado. Pero ¿qué significa esto? Una persona bien in-
formada dirá que el 90 % de las drogas anticuadas son en realidad prin-
cipalmente fórmulas o mezclas que ahora tienen nuevas proporciones,
nuevos ingredientes y nuevos nombres. En 1963 sólo se habían apro-
bado dieciocho drogas nuevas para su venta y distribución, y no hay
seguridad alguna de que no serán pronto reemplazadas. En efecto, es
una gran suerte que en un año aparezcan tres o cuatro nuevas drogas
que resistan la prueba del tiempo, como la morfina y la digital. Muchos
de los llamados "descubrimientos" parecen alentadores, tienen su día
de gloria, y se olvidan en menos de diez años. La publicidad moderna
ha creado una situación semejante a la del hombre de la ciudad que se
trasladó al campo donde le molestaba el ruido de las ranas del estan-
que. Para librarse del ruido y ganar algún dinero extra, trató de vender
tres barriles de ranas a los restaurantes de la ciudad, pero logró única-
mente pedidos de unos cuantos kilos, y cuando fue a pescar las ranas,
descubrió que eran sólo cinco las que producían todo el ruido.
Otra especialidad de maravillosos adelantos es la cirugía. Mediante
dispositivos mecánicos y pericia técnica ahora es posible efectuar un
diagnóstico de defectos internos y corregirlos con asombroso éxito. Los
cirujanos opinan que un paciente es afortunado si la enfermedad de que
padece puede ser corregida mediante una operación. El uso de pulmones
artificiales y válvulas de plástico en el corazón, el trasplante de riñones
de animales, la sustitución de glándulas endocrinas y muchos otros
procedimientos no sólo se convierten en posibilidades, sino que son
prácticas habituales para salvar y prolongar la vida. Los adelantos en
este. sentido asombran tanto a los estudiantes de medicina como al
público en general, y suscitan el respeto de cualquier miembro de la
profesión. Las innovaciones representan en gran parte la aplicación de
la tecnología y la ingeniería a las enfermedades del hombre, y no
126 Capítulo 6

requieren un gran salto en el pensamiento conceptual para el médico

de familia. Dichas innovaciones ponen de relieve la creciente impor-
tancia de especialistas y super-especialistas, y la necesidad de un sistema
coordinado en la práctica de la medicina que permita a cada médico y
a cada paciente beneficiarse de tales progresos. No obstante, dudo que
tengan tanto que agregar a la formación básica que el estudiante
recibe mientras asiste a la escuela de medicina.
Qnizás me equivoque, pero tengo la impresión de que estamos
viviendo en una época en que todo lo nuevo es bueno y todo lo viejo es
malo. Como estimo que los seres humanos no han cambiado esencial-
mente en los últimos 2.500 años, y que sus aflicciones, temores y
aspiraciones son casi iguales, a pesar de los adornos y comodidades de
la civilización, me parece que con frecuencia descuidamos y olvidamos
los aspectos más estables de la profesión. Me atrevería incluso a señalar
que, en cierta medida, lo antiguo todavía supera en importancia a lo
nuevo. Los principios que guían al médico en su primer diagnóstico, al
considerar la enfermedad como una serie de trastornos y reacciones
biológicas compensatorias, al hacer frente a la ansiedad que cada
persona enferma experimenta ante la invalidez y la muerte, y al orientar
a la comunidad hacia un ambiente más sano, no son menos importantes
que en el siglo pasado, en el último milenio o en los tiempos de Hi-
pócrates. Las cualidades y aptitudes que caracterizaron a Hipócrates,
Ambrosio Paré, Claude Bernard, William Osler, Sigmund Freud y a
otros famosos médicos del pasado son tan útiles hoy como lo fueron
entonces. Es preciso adaptarlas a la tecnología e innovaciones modernas,
pero no son anticuadas ni están gastadas. Al planear la enseñanza para
el mañana, no es necesario seguir la opinión de la mayoría y descartar
todo lo viejo en favor de los últimos adelantos en investigación. Hay
que procurar, en la mejor forma posible, reflejar las tendencias y
anticipar el futuro, pero sin esperar éxito. Conviene recordar que los
alumnos no pueden pasar de la inocencia a los nuevos conceptos
revolucionarios sin comprender los antecedentes y fuerzas que origina-
ron la situación que existe en la actualidad. Debe procurarse darles una
perspectiva de la evolución de la ciencia y los principios que la hacen
avanzar. Si captan la inquietud de la aventura científica y se familiarizan
con fuentes de información a las que puedan recurrir en el futuro
cuando lo exijan las circunstancias, tal vez eso baste para condicionar
el alimento necesario de cada día.

La enseñanza de la medicina se basa en gran parte en tres métodos

relativamente comunes: la clase magistral, enseñanza de laboratorio,
 ¿Qué he de enseñar mañana? I27
y enseñanza clínica. Tal vez sea de utilidad examinar cada uno para ver
si las ideas antes expuestas pueden aprovecharse en forma práctica.

LA CLASE MAGISTRAL

Como ejemplo de clase, he mencionado ya el relato de Claude Bernard

y sus estudios, publicados en 1864, sobre un veneno de flechas usado
por indios sudamericanos. Agregaré algunos nuevos detalles, a fin de
mostrar cómo el "padre de la fisiología moderna" seleccionaba y
organizaba el material de enseñanza. En primer lugar, relata su en-
cuentro con la sustancia en bruto tal como la recibió en una pequeña
calabaza y, luego, la descripción un tanto romántica, hecha por viajeros,
de su origen y preparación. Enseguida, invita a pasar al laboratorio a
observar algunos experimentos preliminares sobre varias especies de
animales y para obtener una idea general de lo que sucede en los pocos
minutos transcurridos entre la punzada con un instrumento envenenado
y la muerte. Completa la orientación un relato histórico de un accidente
ocurrido a un cazador indígena. Para el científico de la biología, dicho
veneno "es un instrumento por el cual disecta y analiza los delicados
fenómenos de la vida, y al estudiar detenidamente los procesos de la
muerte causada por diferentes venenos, aprende en forma indirecta los
procesos fisiológicos de la propia vida".
¿Por qué la muerte llega en forma tan rápida y peculiar? Este es un
misterio, pero hay varias maneras en que se puede aprender a este
respecto. Con el maestro, se puede planear un experimento, tomar nota
de los resultados, y empezar a comprender algo de lo que está pasando.
Luego se realizan experimentos más complicados, y poco a poco se
obtiene una idea extraordinariamente clara de la naturaleza del proceso.
Para facilitar la comprensión y el aprendizaje, no se han presentado
hechos comprobados ni explicaciones autorizadas. En su lugar, se han
observado pruebas experimentales y se ha orientado la mente. En un
cuarto de hora se han recorrido las etapas de ignorancia, misterio,
experimento y conclusiones que en el caso original tomaron meses.
Claude Bernard pudo haber formulado el problema y las conclusiones
en forma enfática, semejante a los libros de texto modernos. El estu-
diante pudo haber recogido sus palabras en la libreta de apuntes, haberlas
memorizado durante las horas de estudio y repasado nuevamente para
el examen final. Pero dudo que al final hubiera podido emplear el
material con la misma comprensión y habilidad que si hubiera escuchado
la clase original. En otras partes del relato, se recurre a una organización
y presentación análoga para demostrar el metabolismo y la excreción
del veneno del cuerpo. A su vez, esto conduce, lógicamente (y parece
que también en forma muy sencilla) a un plan de tratamiento que
128 Capítulo 6

permite la supervivencia aun después de ingerir una dosis muchas

veces mayor que la necesaria para causar la muerte en un animal que
no ha recibido ese tratamiento. Termina su exposición proyectándose
al futuro: ". .. tales investigaciones son largas y llenas de innumerables
dificultades, pero los fenómenos de la vida tienen un determinismo
absoluto, tal cual lo tienen todos los fenómenos naturales. La ciencia
existe, aunque a oscuras, a causa de su complejidad" (2).
Es muy interesante comprobar que las conclusiones formuladas por
Claude Bernard en 1864 representan probablemente el 80% de lo que
sabemos hoy sobre drogas de este género. La disertación abunda en
hechos que pueden recordarse fácilmente. Pero no se insiste en los
hechos, pues éstos aparecen urdidos en la trama de una narración y
son parte de una estimulante aventura científica. Los hechos no están
aislados, sino íntimamente combinados para el auditorio o el lector,
con el ambiente, el conferencista, la historia, el método científico en
biología, el proceso de la vida y la curación de las enfermedades.
Comprenden un todo que no termina en el aula ni se limita a un extraño
veneno de flechas usado por los indios. El estudiante queda mejor
preparado para enfocar una gran variedad de problemas experimentales
y clínicos.
Evidentemente, la conferencia se planeó con sumo cuidado. Claude
Bernard comprendía a su auditorio, conocía su grado de información
y qué notas de interés y estímulo podía tocar. Seleccionaba el material
y el método de presentación que despertara curiosidad, y luego satisfacía
ésta sólo en parte. A medida que pasa de la duda al conocimiento, se
pone de manifiesto el lugar que corresponde al curare en la farmacología,
así como también el que corresponde a esta disciplina en la comprensión
de la ciencia biológica, las enfermedades y la prevención de estados
patológicos y la muerte. Si el lector no está familiarizado con esta obra
maestra de la enseñanza de la medicina, se la recomiendo como ejemplo
clásico de atinada exposición (2).
He escuchado conferencias de análoga orientación y finalidad tanto
en las ciencias básicas como clínicas en las escuelas de medicina de hoy
en día. Lo importante es el método experimental, la evolución del
conocimiento y la relación entre los diversos aspectos. Los hechos
mismos se encuentran comúnmente en libros de texto y revistas y el
estudiante puede obtenerlos fuera de las salas de clase. En cambio, la
perspectiva y los conceptos los proporciona con más facilidad el buen
conferencista. Algunos profesores emplean variantes del método de
clases y prefieren el seminario, las preguntas de tipo socrático, la sesión
de pruebas orales breves y la hora dedicada a preguntas del estudiante.
El método que se elija depende del maestro, y es posible emplear cada
uno eficazmente siempre que se comprendan los objetivos y se organice
la clase con pleno reconocimiento de los principios rectores.
 ¿Qué he de enseñar mañana? I29
ENSENANZA DE LABORATORIO
Tal vez la tarea del maestro del mañana no consista en enseñar a base
de una clase magistral, sino de alguna experiencia en el laboratorio. A
manera de ejemplo, imaginemos una sesión de laboratorio en patología
y consideremos la enfermedad del cáncer. Se trata de una enfermedad
que es causa principal de defunción, que concierne en cierta medida a
cada especialidad y que ha estimulado una gran cantidad de investi-
gación actualmente en curso. Es probable que dentro de veinte a
veinticinco años los médicos en ejercicio necesiten un concepto funda-
mentalmente diferente al que utilizan hoy en día. En las bibliotecas se
está acumulando un gran acervo de información con tanta rapidez que
muy pocas personas, incluso expertos que dedican todo su tiempo a
dicha enfermedad, pueden mantenerse bien informadas de todas sus
ramificaciones. En tales circunstancias ¿qué debe enseñarse en el
laboratorio? ¿Qué será de utilidad en la carrera profesional de los
estudiantes? ¿Cómo puede estar preparado el estudiante joven para lo
que probablemente venga, pero que no puede vislumbrarse con certeza
ahora?
Tal vez lo primero que deba considerarse es lo que necesitan saber
sobre el cáncer todos los médicos, independientemente de sus futuras
especialidades. Una vez que se haya elegido el material sobre esta base,
el segundo paso consiste en decidir qué aspectos pueden estudiarse en
forma más adecuada mediante ejercicios de laboratorio y cuáles a base
de clases, lecturas, asistencia a autopsias u operaciones, o la experiencia
clínica. No soy experto en cáncer, pero me parece que hay ciertos
aspectos que todos los médicos generales deben saber, entre éstos un
concepto claro de la enfermedad en general. Esto comprenderá las
diferencias entre células primitivas y maduras, las características de
proliferación rápida, los trastornos producidos en el tejido periférico
de masas de tumores en expansión, los conductos por los que se produce
la metástasis, y la muerte como una interferencia con función de los
órganos invadidos. Las diferencias entre tumores benignos y malignos,
la existencia de diversos tipos, cada uno con sus células y modalidades
de propagación características, las reacciones de defensa de diferentes
tejidos y del organismo en su totalidad, son importantes, pero el exceso
de detalles puede agobiar al principiante. La sensibilidad de las células
en rápida proliferación a los rayos X y venenos químicos, otros métodos
para disminuir el ritmo de crecimiento, y las posibilidades de modificar
el tejido y la resistencia del huésped son aspectos interesantes y sirven
como ejemplo de las tendencias en materia de investigación. La evi-
dencia de que un agente externo podría alterar la naturaleza química
de la proteína celular, de tal modo que se convierta en una sustancia
130 Capitulo 6
extraña dentro de su propio organismo, es una hipótesis corriente que
no se puede pasar por alto. Estos son sólo algunos de los numerosos
aspectos del cáncer que podrían enseñarse, pero bastan para mostrar
que es preciso una gran variedad de situaciones de aprendizaje a fin de
abarcar el tema. Recuerdo claramente mi propia confusión, cuando era
estudiante de medicina, ante la excesiva cantidad de hechos y los ina-
decuados métodos empleados por varios de mis profesores más
jóvenes.
En la enseñanza es costumbre empezar con una breve exposición
sobre la importancia del cáncer en el mundo como causa de defunción
y, luego, examinar los hechos básicos de histología necesarios para
comprender el trabajo del curso. Seguidamente, se hacen algunas
demostraciones ante la clase con algunas muestras de tumores grandes
y, por último, se proyectan sobre una pantalla en un aula oscura sec-
ciones microscópicas para dar cuenta del trabajo de laboratorio que se
ha realizado durante el día. El instructor señala los aspectos importantes
que deben observarse, después de lo cual el curso se traslada al labora-
torio donde cada alumno pasa el resto de la hora ante el microscopio,
estudiando secciones semejantes de la serie que se le ha asignado. En
las paredes del aula y en los libros de texto se exhiben fotografías del
aspecto microscópico del tipo de tumor que se estudia, y un instructor
permanece junto a los alumnos para ayudarlos a identificar detalles
que no son fáciles de ver. El ejercicio se completa con un resumen y
nuevas proyecciones al final del día, y se refuerza mediante el estudio
del libro de texto en casa. En esta forma de enseñanza se ha indicado
lo que se ha de aprender, el método que se ha de seguir, cómo cerciorarse
de que no ha habido error, y lo que se necesita saber para aprobar los
exámenes. El microscopio se ha utilizado para obtener una imagen
visual y la oportunidad de estudio individual. Además, da cierto sentido
de la realidad que no tienen las ilustraciones del libro de texto y las
proyecciones. Durante el resto de su carrera, el estudiante tendrá
pocas ocasiones de ampliar dicha experiencia, a menos que se presenten
circunstancias especiales o que se encuentre con algún problema que
desee estudiar por su propia wicesidad o interés.
Por mi parte, nunca he tratado de modificar el método tradicional de
enseñar la estructura microscópica normal y la patología, pero sé de un
profesor que intentó esto y se enfrentó con una huelga estudiantil y con
una solicitud de su destitución. El conflicto se resolvió cuando se
comprendieron las finalidades de la modificación y el profesor atenuó
un poco su política. Por lo que veo, lo que se necesita es que cada
estudiante adquiera experiencia que le permita comprender el proceso
de la enfermedad, trabajar inteligentemente con los patólogos en el
diagnóstico de pacientes y, si la ocasión lo requiere, poder por sí solo
 ¿Qué he de enseñar mañana? '3I
efectuar cortes histológicos y un diagnóstico presuntivo. Según la
región del mundo en que el médico ejerza, esto último podrá aparecer
absurdo o esencial. Indudablemente, debería saber qué rumbo seguir
y cómo aprender más si las circunstancias lo requieren. Al planear un
ejercicio de laboratorio sobre patología del cáncer, he deseado apar-
tarme de la pauta tradicional de organización de la enseñanza médica
y de buscar alguna nueva forma de ordenación general y de enseñanza
en colaboración.
Si tuviera que establecer una pauta basándome en lo que fue para mí
un modelo de situación de aprendizaje, recomendaría primero una
visita al hospital para observar al paciente que va a ser operado de un
tumor al día siguiente. Los problemas médicos y humanos podrían
aclararse en unos pocos minutos, y esto agregaría un enorme incentivo
al aprendizaje. Un pequeño grupo de estudiantes podría entonces
asistir a la operación y trabajar junto al patólogo mientras éste efectúa
el corte en la muestra congelada y da su diagnóstico, de tumor benigno
o maligno, curable o sin remedio. Luego, el grupo utilizaría parte del
tumor para hacer demostraciones ante sus compañeros de clase y
efectuar sus propios cortes. Una vez preparados los cortes, se pediría
a los alumnos que los estudien en el microscopio, que indiquen sus
hallazgos respecto a organización y detalles celulares, incluyendo quizá
diagramas, y que comparen las células y el grado de mitosis con tumores
semejantes de la serie estándar. Se debería insistir en la exactitud de las
observaciones y en las deducciones que podrían formularse en cuanto a
función y actividad. El grupo presentaría la historia clínica y sus
estudios al curso en su totalidad con miras a un debate general. En
esa oportunidad, se podrían considerar las consecuencias de lo ob-
servado para el futuro del paciente, y estimular al pequeño grupo de
estudiantes a mantenerse en contacto con el paciente hasta que pudiera
notificarse a los demás el resultado final. Los alumnos que desearen
agregar secciones del tumor a sus colecciones personales tendrían el
privilegio de prepararlas bajo supervisión.
En los ejercicios tradicionales de laboratorio en patología micros-
cópica, el alumno utiliza una serie de láminas preparadas para observar
por sí mismo lo que ya ha sido descrito y demostrado en una clase o en
un libro de texto. En gran parte, el proceso consiste en corroborar lo
que se ha enseñado por otros métodos, y de seguir las instrucciones
hasta que el estudiante pueda repetir la labor del experto. El resultado
de dichos métodos es, a mi juicio, menos amplio que el que debiera
obtenerse, e ineficaz desde el punto de vista pedagógico. ¿Por qué no
invertir el orden? ¿Por qué no presentar al estudiante unas pocas
láminas (sencillas, al principio) y sugerirle que las estudie, que señale
las diferencias en comparación con órganos normales, que analice las
132 Capítulo 6
características de las células y la organización celular, y deduzca las
conclusiones correspondientes sobre la naturaleza del trastorno?
Después de media hora aproximadamente, el instructor podría proyectar
los cortes sobre una pantalla, suscitar un debate sobre las observaciones
y, por último, indicar los aspectos que se hubieren omitido o interpre-
tado erróneamente. El orden es el que sigue generalmente el investigador
en cualquier actividad, incluso el médico que ejerce y que se encuentra
ante el problema de hacer un diagnóstico y sacar conclusiones. Dichos
ejercicios, cuando son debidamente organizados, podrían estimular el
aprendizaje bien concebido y de carácter permanente, así como la
formación de hábitos de procedimiento, lo que redundaría en gran
provecho.
Un segundo tipo de trabajo de laboratorio que ofrece una oportuni-
dad inusitada para demostrar la naturaleza dinámica de la patología y la
enfermedad es el proyecto experimental. En este caso, un pequeño grupo
de estudiantes pone en marcha un proceso anormal-inyección u
operación-y sigue sucesivamente los cambios mayores y los micros-
cópicos. Es infinita la variedad de dichos proyectos, y por lo menos
unos cuantos grupos de estudiantes debieran encargarse, de ser posible,
de algún aspecto del crecimiento del tumor del experimento. Al con-
siderar un proyecto para cada grupo, existe el peligro de seleccionar los
que son demasiado complicados, los que exigen procedimientos suma-
mente técnicos o los que son relacionados íntimamente con las preocupa-
ciones del personal en materia de investigación, más que con los
verdaderos intereses de los estudiantes. En general, mientras más
sencillos los proyectos mejores son para el alumno de medicina. Si cada
uno realiza un proyecto durante el año y asume responsabilidades,
tanto respecto de los procedimientos técnicos como de la cuestión de
informar a la clase acerca de los resultados, la experiencia puede ser
valiosa en muchos sentidos. Los estudiantes no sólo aprenden de la
experiencia misma, sino que en el proceso de planear y llevar a cabo el
experimento, siguen también métodos científicos empleados en la
investigación. Por otra parte, la aplicación de los procedimientos y la
evaluación de los resultados les permite apreciar en forma más vívida
que cuando sólo escuchan o leen las limitaciones de cualquier experi-
mento, y, además, se forman una base para una apreciación crítica de
publicaciones sobre medicina.
Desde el punto de vista del alumno, las clases, los ejercicios de
laboratorio, las autopsias y las experiencias clínicas en relación con un
tema como el cáncer no constituyen elementos aislados, sino que
tienen una finalidad común. Mientras más integrados estén en el
programa de enseñanza, más fácil será la tarea del estudiante. Por otro
lado, para los numerosos profesores que participan en el programa, la
 ¿Qué he de enseñar mañana? z33
integración supone una restricción a su independencia, la dedicación
de tiempo adicional al planeamiento y a los exámenes, y mayor número
de horas de enseñanza conjuntamente con otros departamentos afines.
Me parece, sin embargo, que la enseñanza integrada es una necesidad
si las escuelas de medicina han de adaptarse a los continuos avances
del conocimiento. Una comisión técnica para determinar el contenido
del programa de estudios, semejante a lo que en la Escuela de Medicina
de la Universidad Western Reserve se llama "comisión de materia" (3),
podría organizarse en cualquier escuela y sería de especial utilidad para
integrar un tema como el de lucha contra el cáncer. Miembros de
todos los departamentos que enseñan algún aspecto del tema determinan
el orden del procedimiento y participan conjuntamente en la enseñanza,
ya sea que ésta se lleve a cabo en el primer año o en el último. Cada
uno sabe lo que el otro enseña, y juntos presentan un panorama coordi-
nado y aspiran a lograr objetivos comunes. Es, pues, conveniente, no
descartar la posibilidad de aunar esfuerzos con los demás al planear la
enseñanza del mañana en lo que se refiere a trabajos de laboratorio.

ENSEÑANZA CLINICA

Dentro de los hospitales, es preciso enfocar la enseñanza de la medi-

cina de manera diferente. Las clases magistrales y el trabajo práctico
organizado ya no son la base del aprendizaje. En su lugar, se aprende
en forma más eficiente en el transcurso de los trabajos con pacientes y
en los subsiguientes cambios de impresiones con instructores y com-
pañeros de clase. El libro de texto es útil como referencia al igual que
las historias clínicas de casos previos archivados en los registros. Al
profesor de hospital le es imposible planear hoy lo que enseñará mañana.
La razón es muy sencilla: no tiene forma alguna de saber de antemano
qué pacientes serán admitidos o qué situaciones críticas se presentarán
en los ya hospitalizados. Podría preparar un plan, pero el que se
atenga o no a él dependerá de lo que suceda durante la noche. El
profesor debe ser adaptable y estar dispuesto a enseñar sobre una
gran variedad de enfermedades, complicaciones, aplicaciones de la
ciencia básica, la ansiedad del paciente, y problemas sociales que
plantea la enfermedad.
Comúnmente, los profesores escuchamos el relato del estudiante sobre
la historia clínica y su descripción de las manifestaciones físicas. Le
preguntamos acerca del diagnóstico diferencial y le pedimos la explica-
ción de los síntomas importantes. Tal vez los otros miembros del
grupo deseen hacer preguntas o formular observaciones. Con frecuencia,
es evidente que saben muy poco de la enfermedad de que se trata y que
están solamente repitiendo lo poco que han leído o lo que han oído
decir a los internos. En esta etapa, difícilmente se puede resistir a la
134 Capítulo 6

tentación de proceder a una exposición en gran escala sobre el tema,

con ilustraciones de la propia experiencia. Los diez minutos siguientes
se dedican a los aspectos de síntomas, etiología, fisiopatología, diag-
nóstico diferencial, tratamiento y pronóstico en forma minuciosa y
lógica, mientras los estudiantes se basan en lo que primero encuentran
y esperan. A menudo olvidamos que nuestra pequeña disertación es
producto de la experiencia acumulada y que el verdadero propósito de
la enseñanza en ese momento es ayudar a los alumnos a adquirir por
su cuenta una experiencia directa. Para quienes nos escuchan, el re-
sultado dependerá menos de los hechos y acontecimientos que se
desprenden de nuestra experiencia, que de nuestra habilidad para
hacerlos reaccionar, utilizando al paciente como el vínculo necesario.
La tarea consiste, en realidad, en convertir la desgracia del individuo
que yace en una cama del hospital en una experiencia inolvidable para
el estudiante que preparó la historia clínica y, en lo posible, también
para los demás miembros del grupo. ¿Cómo se procede? Me parece
que hay tres conceptos que conviene tener en cuenta:
a) el paciente como persona con un problema de salud;
b) la enfermedad como un proceso determinado por factores estruc-
turales, funcionales y psicológicos, y
c) el tratamiento como restauración, a un equilibrio de la salud, de
los trastornos causados por la enfermedad.
El orden en que los he presentado obedece a un propósito. Según
creo, cada uno es consecuencia lógica del que le antecede, en relación
con las necesidades de la educación.
El profesor de un curso clínico se enfrenta, en primer lugar, con la
tarea de llamar a la atención del estudiante el paciente como persona,
y de despertar en aquél un sentimiento de respeto e interés por éste.
¿Cómo se puede lograr eso en el tiempo disponible para visitar las
salas? El medio más eficaz no es un breve discurso sobre la importancia
del paciente como persona en la práctica de la medicina. Con este
método nada o casi nada se consigue. En su lugar, el respeto y el
interés deben demostrarse sin palabras y mientras más indirectamente,
mejor. Han de revelarse al principio y no descuidarse o aplazarse
debido a la presión del tiempo o por cualquier otro motivo. Unas
pocas palabras al paciente ayudarán, así como una preocupación
evidente por sus padecimientos, y algunas preguntas acerca de los
problemas del hogar durante su enfermedad o ausencia. Es posible que
lo único que se le podrá ofrecer será una manera realista de abordar
su problema y el estímulo tácito que se deriva de la sinceridad y la
confianza, pero sin duda se habrá conseguido algún efecto en el paciente
y en los estudiantes. El fortalecimiento de esta clase de demostración
 ¿Qué he de enseñar mañana? 135
diaria tiene un efecto acumulativo, y poco a poco puede modificar las
actitudes y hábitos de los estudiantes. A veces, antes de que el grupo
proceda a estudiar otro aspecto, se puede organizar un debate entre sus
miembros sobre el tema de las relaciones entre el paciente y el médico,
durante el cual la participación del maestro puede ser más directa.
Fuera de la verificación de la historia clínica preparada por el estu-
diante y del examen físico, nada se gana discutiendo los detalles clínicos
y científicos junto a la cama del paciente. En realidad, el paciente puede
sentirse confundido y alarmado con esto, como lo sabe todo médico.
En cambio, alrededor de una mesa en una sala de seminario y tal vez
mientras se toma una taza de café, se pueden examinar los detalles
científicos y técnicos con libertad y detenimiento. Es así como se
aprende. Posiblemente sea necesario obtener información adicional, que
los miembros del grupo podrán conseguir antes de la siguiente reunión.
Y si todos pueden seguir el curso de la enfermedad y tratamiento con
un análisis y un resumen en un seminario subsiguiente, se habrá ob-
tenido en conjunto una experiencia indeleble. Durante la pasantía en
la sala, es preciso señalar a los estudiantes las consecuencias psicológicas
y sociales de la enfermedad. Con esto se lograrán mejores resultados si
se estimula a cada estudiante a visitar el hogar de dos o tres de sus
pacientes durante el período de hospitalización y, nuevamente, varias
semanas después que se les ha dado de alta.
Al comienzo de este análisis, señalé que, a mi juicio, el primer con-
cepto y el más importante que el maestro debe tratar de transmitir a
sus alumnos es el del paciente como persona que tiene un problema de
salud. He sugerido que cada estudiante debe visitar el hogar de varios
de sus pacientes. Esta insistencia probablemente hay que explicarla, ya
que para muchos quizá parezca una pérdida injustificable del escaso
tiempo disponible para el aprendizaje. He tenido dos razones para poner
de relieve dicho concepto. La primera deriva del hecho, ahora bien
fundado, de que la enfermedad física-su origen, tratamiento y preven-
ción-puede separarse de los componentes sociales y psicológicos
únicamente con serios perjuicios para el individuo, su familia y la
comunidad en su conjunto. La segunda razón es que los aspectos
humanos de la enfermedad dan a los estudiantes la misma satisfacción
que los indujo a ingresar a la profesión. Se trata de un factor de poderosa
motivación que puede utilizarse con gran provecho. Si el maestro
consigue despertar en el alumno interés y cariño por el paciente, el
impulso por ayudar al prójimo lo incitará a seguir adelante y a asumir
seriamente sus responsabilidades. Realizará su trabajo minuciosamente
y complementará su limitada información cuando se presente la oportu-
nidad. Está, pues, en el camino que lo llevará a ser un médico ya hecho.
El resultado no se limita al paciente o a la enfermedad que se estudia
136 Capítulo 6
en el momento. Con una motivación humana como base, es posible
adaptarse a los adelantos técnicos futuros.
Los maestros se quejan de que este tipo de enseñanza clínica requiere
un tiempo que no se justifica. En respuesta diremos que la cuestión de
si se justifica o no depende de lo que se desea lograr. Habrá quienes
estén en desacuerdo, pero yo estimo que mediante un número limitado
de experiencias clínicas, minuciosas y profundas, que tengan atractivo
e incentivo, se logrará mucho más a la larga que con una distribución
más amplia de carácter superficial. Para terminar este análisis, men-
cionaré tres ejemplos de lo que, a mi juicio, constituye una manera
esclarecida de enfocar la enseñanza clínica.
Me ha impresionado favorablemente un experimento reciente de que
dan cuenta King y Zimmerman (4). En su enseñanza de cirugía,
dedican la primera hora de clase con cada grupo de estudiantes a elegir
los temas que éstos (y el personal docente) consideran más importante
para todos los médicos. Luego, los profesores preparan una biblio-
grafía de diez a quince selecciones de material de lectura para cada
tema, algunos de los cuales posiblemente sean artículos bastante
insignificantes y en los que se formulan conclusiones dudosas. En un
día determinado, los estudiantes se reúnen para cambiar ideas ante una
grabadora, pero sin la presencia del profesorado. Discuten libre y
acaloradamente sobre lo que es importante o innecesario, y sobre lo
que es verdadero o falso. Al final de la hora, un instructor se lleva la
cinta grabada, escucha la discusión y luego se reúne con los estudiantes
para asesorar-pero no como la autoridad-en lo que viene a ser el
análisis final del tema. Los autores citados manifiestan que, en esta
forma, se suscita un gran interés y entusiasmo por el aprendizaje, y
que en comparaciones, bastante bien controladas, con otros grupos en
los que se emplean métodos pedagógicos tradicionales los resultados
son decididamente mejores.
Un profesor de medicina interna, con imaginación, adoptó reciente-
mente una nueva manera de visitar las salas con sus estudiantes. Un
alumno presenta al grupo el caso que se le ha confiado y defiende su
diagnóstico y recomendaciones sobre el tratamiento. Otro dirige el
debate, un tercero representa la oposición, un cuarto recomienda
alternativas y un quinto registra el debate y debe presentar un resumen
al final de la sesión. Los papeles se cambian al pasar de un paciente a
otro. El instructor actúa solamente como asesor y evita intervenir con
información categórica. Se recurre con frecuencia a la biblioteca (5).
El tercer ejemplo es el de un eminente maestro de estudios clínicos,
con más de treinta años de experiencia, que manifiesta que ha obtenido
los mejores resultados después de muchos años de constante auto-
disciplina con el fin de abstenerse de hablar durante sus visitas a las
 ¿Qué he de enseñar mañana? 137
salas hasta que los demás, incluso los propios estudiantes, hayan tenido
la oportunidad de expresarse primero.

En el presente capítulo se ha procurado ilustrar algunos de los

principios que el profesor de medicina debe tener presentes al prepararse
para una actividad docente, y se ha examinado la clase magistral, el
ejercicio de laboratorio y la experiencia clínica como ejemplos del
empleo de esos principios. Se ha señalado que la medicina es algo más
que hechos y el médico algo más que una enciclopedia ambulante.
Cuando el maestro debe enseñar el tema asignado bajo la presión de
los conocimientos acumulados y cambiantes, existe siempre la tentación
a comunicar los hechos esenciales en forma de píldoras concentradas y
a considerar que se ha hecho lo mejor posible. Para nosotros los
maestros, la definición sustanciosa sintetiza nuestra propia acumulación
de experiencia, y suponemos que el significado se transmite a los
estudiantes con idéntica fuerza. Lamentablemente, rara vez sucede tal
cosa y, aunque es posible que memoricen obedientemente la definición
y la repitan al examinador con exactitud, ello no significa, en forma
alguna, comprensión y aprovechamiento. El principiante falto de
madurez no tiene ni orientación ni preparación para apreciar lo que el
maestro puede simbolizar en unas pocas palabras muy cargadas de
significado. En gran medida, el estudiante tiene que vivir las mismas
experiencias que usted, el maestro, para llegar a ese mismo grado de
comprensión. La experiencia ajena tiene valor, pero también limita-
ciones. El estudiante debe luchar con nuevas ideas, incorporarlas en
su propia vida, verificarlas en el calor de la decisión tomada con
sentido de responsabilidad y gradualmente idear su propia manera de
usarlas dentro del conjunto de su información y experiencia. Las
palabras y consejos de alguien mayor y más sabio pueden ser de utilidad,
pero en última instancia debe tomar sus propias decisiones y aprender
de sus propios errores. Sus mayores sólo pueden protegerlo en cierto
sentido. Más importante es ayudarle a comprender y aceptar sus
limitaciones, saber a quien recurrir para remediarlas, y amar a su
prójimo en forma tan sincera que se propondrá corregirlas.

REFERENCIAS

(1) Isaacson, R. L., McKeachie, W. J., Milholland, J. E., y Baerwaldt, J.:

The Effective Teacher. University of Michigan, Ann Arbor, 1961-1962.
(2) Bernard, Claude: "Etudes physiologiques de certain poisons américains-
Curare". Revue des Deux Mondes 53:163-190, 1864. (Se puede obtener
del autor la versión traducida al español.)
138 Capítulo 6
(3) Ham, T. H.: "Medical Education at Western Reserve University: A
Progress Report for the Sixteen Years, 1946-1962". New Engl J Med
267:868-874, 25 de octubre y 1 de noviembre de 1962. (Disponible
también del autor en forma de reimpreso.)
(4) King, T. C., y Zimmerman, J. M.: "Motivation and Learning in Medical
School". J Med Educ 38:865-870, octubre de 1963. "The Student-
Centered Group". Ibid., 38:871-878.
(5) Jalil, J. (Universidad de Chile). Comunicación personal.
El idioma de la medicina
 C

CAPITULO 7
El idioma de
la medicina'
EL CONOCIMIENTO DE las enfermedades y de su tratamiento es muy su-
perior a la capacidad de cualquier ser humano para absorberlo y utili-
zarlo. El desarrollo de especialidades y subespecialidades en medicina,
y el sistema de consultas profesionales han liberado a los médicos, en
cierta medida, de la necesidad de tratar de saberlo todo. La práctica
colectiva y el fomento de los servicios de biblioteca permiten también un
acceso más fácil a los conocimientos de medicina y a los rápidos ade-
lantos que se producen cada año que transcurre. En cambio, el estu-
diante de medicina hace frente a una tarea cada vez más difícil. No
sólo debe absorber los conocimientos fundamentales antiguos, sino que
muchos de sus profesores esperan que se convierta también en un joven
especialista en su propio campo de actividad. Lo que el estudiante de
medicina puede absorber en seis años es limitado, y es probable que
las escuelas de medicina se verán pronto obligadas a agregar otro año
al plan de estudios, a encontrar algún método para distinguir lo que
reviste más importancia de lo que no tiene tanta, o a idear un sistema
que incremente la eficacia del aprendizaje.
Un elemento clave para resolver este problema podría ser el vocabu-
lario o idioma de la medicina. Al igual que otras profesiones y especia-
lidades, la medicina tiene su propio idioma técnico. Mientras que el
neófito no haya aprendido este idioma y los conceptos que los diferentes
términos denotan, no se beneficiará mucho de la enseñanza y no podrá
emplear en forma satisfactoria la información que se le presenta.
* Reimpreso con la autorización del Director de la revista Journal of Medical
Education, en la que se publicó por primera vez (Volumen 37: 201-210, marzo de
1962).
140
 El idioma de la medicina I4I

Además, en la adquisición de este medio lingüístico, es necesario seguir

un sistema ordenado o una pauta estructural. Cuando se adquiere
información en forma dispersa y sin asociarla con una experiencia
anterior, se corre el riesgo de que permanezca aislada y, por ende, que
no se evoque fácilmente ni pueda utilizarse. Las palabras son elementos
esenciales en el aprendizaje, y la comprensión del vocabulario de
medicina puede constituir una valiosa orientación para los profesores
y los estudiantes en la realización de sus actividades.
Muy pocos se dan cuenta de que el aprendizaje de la medicina plantea
problemas terminológicos más amplios y difíciles que el aprendizaje de
un idioma extranjero. Es bien sabido que para aprobar en el college
un curso preliminar de alemán o de francés bastará con saber de 1.500
a 2.000 palabras nuevas y sencillas; el estudiante más aprovechado
raramente adquiere más de 5.000. Ninguna de éstas entraña una nueva
materia ni una ampliación de conceptos, sino solamente una reordena-
ción de letras para formar lo que equivale a nuevos sinónimos. En
cambio, el estudiante de medicina se encuentra ante un conjunto de
nuevos y complicados conceptos simbolizados en vocablos cuya es-
tructura es desconocida por la mayoría de los egresados universitarios
de hoy. El simple análisis de los libros de texto de medicina demuestra
que en el primer año de estudios profesionales se espera que el estu-
diante de medicina se familiarice con unos 13.000 términos nuevos
(cuadro 1). La cantidad de términos que ha de aprender es algo menor

Cuadro 1-Estimación del número de nuevas palabrasusadas en

el primer año de estudios de medicina en los Estados Unidos
de América*

Anatomía ................................................... 8.140

Nómina Anatómica (París) (1) ......................... 5.640
Antigua terminología todavía en uso y otros equivalentes
característicos en inglés .................... ......... 2.500
Neuroanatomía .............................................. 1.500
Histología ................................................... 1.000
Fisiología ................................................... 1.000
Bioquímica .................................................. 1.000
Psiquiatría .................................................. 200
Medicina clínica ............................................. 200
Estimación total ........................................... 13.040
*Basado en un estudio de la Nómina Anatómica (París), duplicaciones con la antigua termino-
logía, indices de libros de texto estándar y consultas con profesores de las diversas especialidades.
142 Capitulo 7
en los años siguientes, pero constituye, no obstante, una enorme carga
para el alumno. A los educadores nos corresponde tener en cuenta esta
situación y encontrar la manera de adaptar la enseñanza en conse-
cuencia.
El estudio que se describe en este capítulo representa un intento de
análisis del vocabulario especializado de medicina en términos cuanti-
tativos aproximados. Este análisis se basa en el supuesto de que el apren-
dizaje de la medicina se asemeja, en cierto modo, al aprendizaje de un
segundo idioma y de que, si se utilizaran los principios pedagógicos
establecidos en esta última actividad, se podría facilitar la enseñanza
de la medicina.

ESTUDIOS PREVIOS Y AFINES

Los problemas derivados del empleo de un vocabulario especializado

y técnico no son típicos de la medicina; se plantean en todos los campos
de la educación y en todos los niveles. El proceso de aprendizaje es muy
similar, ya se trate del niño que adquiere el idioma del ambiente que lo
rodea o el estudiante universitario que lucha con un idioma extranjero,
la ingeniería o la medicina. Los principios peculiares de una de estas
esferas se aplican por igual a cualquier otra.
Durante muchos años los institutos pedagógicos han sido los centros
de investigación en materia de aprendizaje y lectura del idioma. Este
es el tema más importante en la educación primaria, y la lectura correc-
tiva continúa siendo de gran valor en el nivel secundario y superior.
Como primera medida para establecer principios, se efectuaron cuidado-
sos estudios del vocabulario de niños y adultos tal como se utiliza en
la conversación, la escritura y el material de lectura. Al analizar los
vocablos y la frecuencia con que se emplean, fue posible separar los
términos básicos comunes de los cada vez más especializados. Este
ordenamiento, según su utilidad como medio de comunicación, ha
ejercido una influencia radical sobre los métodos de enseñanza en los
primeros grados y sobre la preparación de textos escolares (2). Los
departamentos de idiomas extranjeros han llevado a cabo estudios
similares y, como resultado de ellos, han podido orientar la enseñanza
hacia un sistema lógico y progresivo, en comparación con los métodos
fortuitos de años anteriores (3).
Fuera del campo lingüístico, se ha prestado muy poca atención a los
estudios sobre vocabulario. Los profesores de ciencias en las escuelas
secundarias se han percatado de las deficiencias de sus alumnos y han
preparado glosarios o técnicas especiales de estudio para estimular el
aprendizaje de palabras y definiciones (4). En unos pocos casos, se han
hecho recuentos de la frecuencia con que figuran términos técnicos en
el material de lectura estándar. También se han realizado estudios in-
 El idioma de la medicina 143
dependientes en comercio y economía, así como en matemáticas (5).
En medicina, existen numerosos estudios sobre el origen y derivación
de términos, diversos diccionarios y varios glosarios de campos espe-
cializados. Como estudiante de medicina, el Dr. Alan Gregg (6) efectuó
un breve estudio de la terminología empleada en patología, pero no
profundizó más allá de su utilidad para tomar apuntes taquigráficos.
Hasta ahora no se ha realizado ningún estudio de gran alcance acerca
del vocabulario de medicina.
En el estudio de que se da cuenta más adelante, debido a las limita-
ciones impuestas por el procedimiento, no ha sido posible perfeccionar
los resultados en grado comparable al que se ha logrado en el terreno
lingüístico. No obstante, los datos obtenidos son suficientes para un
primer intento. En el desarrollo del plan y las técnicas, el autor agradece
la colaboración del Dr. Otto F. Bond, Profesor Emérito de Francés de
la Universidad de Chicago, y del ya fallecido Profesor Irving Lorge, del
Instituto Pedagógico de la Universidad de Columbia, en Nueva York.
Ambos adquirieron una amplia experiencia con estudios sobre vocabu-
lario en sus propias especialidades y pudieron proporcionar una ina-
preciable orientación en la aplicación del método al campo de la me-
dicina.

METODOS

El presente estudio tiene por objeto analizar una muestra de material

de lectura utilizado en medicina general. Con este propósito se eligió
el Journal of the American Medical Association (Revista de la Asocia-
ción Médica Americana) como fuente. Dicha revista está destinada a
atender las necesidades del médico general y comprende material de
muchas de las especialidades de la medicina. Más que cualquier otra
publicación, abarca los amplios aspectos de la práctica de la medicina
y de la ciencia aplicada. La muestra comprendía catorce números de
1952. El año no tiene ninguna significación especial, aunque el interés
popular de la época se refleja en cierto modo en el vocabulario. Todos
los artículos originales y los editoriales se incluyeron en el estudio, que
representaba un total aproximado de 350.000 palabras seguidas. Se
trataba de una cantidad suficientemente importante como para identi-
ficar la mayor parte de los términos de uso corriente y obtener datos
fidedignos sobre la frecuencia de los mil términos más comunes. Una
muestra más grande hubiera permitido extender el análisis cuantitativo
a una mayor variedad de términos.
Algunos lectores legos (estudiantes universitarios avanzados de ramos
no científicos) examinaron el material y subrayaron cada palabra que
para ellos tenía importancia técnica. La mayoría de esos vocablos eran
de importancia evidente, pero en caso de duda sobre si una palabra era
144 Capitulo 7
técnica o de uso familiar corriente, como por ejemplo la palabra "ma-
no", un supervisor estaba presente para decidir acerca de la uniformidad
y mantenerla. Cada término técnico fue incluido en una lista alfabética
por artículo y ejemplar, registrándose el número de repeticiones. Luego,
se combinaron los recuentos hechos en el caso de cada número de la
revista y, a la larga, para todo el estudio. En las listas finales, se agru-
paron las palabras de la misma raíz, aunque los prefijos, sufijos y
formas gramaticales alteraban el significado. Este procedimiento se
justificaba por su sencillez y la mayor importancia de las raíces para el
proceso del aprendizaje. Afortunadamente, los sinónimos y los signi-
ficados múltiples de una misma palabra son poco comunes en medicina
y no producen confusión en el análisis. Por otra parte, en medicina,
como en cualquier idioma, hay muchas expresiones que dependen para
su significado de un grupo de palabras, como por ejemplo "examen
físico" y "presión sanguínea". Lorge (2c) emplea la palabra collocation
para describirlas. Debido a las dificultades que existen para tabular y
analizar esos grupos de palabras conjuntamente con determinados
términos, se identificaron en el texto las collocations para analizarlas
ulteriormente, pero sólo se hizo una lista y un recuento de las palabras
individualmente consideradas. Por lo tanto, en los datos se ve clara-
mente un error pequeño.
En el curso del estudio se identificaron unas 2.600 palabras de signi-
ficado especializado o técnico, mediante recuentos que variaron de 1 a
3.258. En vista de que la muestra de material de medicina representaba
unas 350.000 palabras seguidas, los recuentos de los vocablos se multi-
plicaron por 3 para obtener una cifra aproximada de frecuencia por
millón de palabras seguidas. Esta cifra se ha utilizado en los cuadros
y permite una comparación directa con otros estudios ajenos al campo
de la medicina.

RESULTADOS
Como era de esperar, se comprobó que existía una gran variedad en
la frecuencia con que se emplean los términos técnicos en las publica-
ciones de medicina general. La palabra más común-paciente-apare-
cía por término medio una vez en cada 100 palabras seguidas. En el
extremo opuesto, 725 términos técnicos figuraron una sola vez, y la
muestra fue de tal naturaleza que muchos otros miles de vocablos,
principalmente de las diversas especialidades, sencillamente no apare-
cieron. El cuadro 2 muestra la distribución en grupos de frecuencia de
los 989 términos y raíces más comunes comprendidos en los límites
establecidos para el estudio. Cada grupo representa un número arbi-
trario de palabras relacionadas en forma general con frecuencia y
confiabilidad. Por ejemplo, el grupo I comprende los 50 términos más
 El idioma de la medicina I45

Cuadro 2-Distribución de los términos médicos más comunes

según su frecuencia

Porcentajes
Indice de Número Total del total
Grupos frecuencia de cumula-
frecuencia términos tivo Dentro de Cumu-
los grupos lativo

Ia 9774-1011 24 24 2,4 2,4

b 969- 726 26 50 2,6 5,0
II 696- 402 50 100 5,1 10,1
III 399- 237 102 202 10,3 20,4
IV 234- 114 193 395 19,5 39,9
V 111- 60 210 605 21,3 61,2
VI 57- 18 384 989 38,8 100,0

Total (I-VI) 9774- 18 989 989 100,0 100,0

VII-Todos los demást 1665
*Por millón de palabras seguidas de publicaciones de medicina general.
t Fuera de los límites establecidos de confiablidad del recuento.

comunes y el grupo II, los 50 siguientes más comunes. El grupo VI

comprende unas 400 palabras con bajos índices de frecuencia, pero
todavía dentro de los límites establecidos. Los números de cada grupo
no son siempre números redondos porque a menudo el recuento es
igual en el caso de dos o más palabras y había variación en el punto
final lógico. Los términos del grupo VII (todos los demás) comprenden
las que habían sido identificadas pero que quedaban fuera de los liímites
establecidos.
Debido al tamaño relativamente pequeño de la muestra, es posible
que la variación en los recuentos dentro de un grupo no revista im-
portancia. Por consiguiente, en la lista A se presentan las palabras por
grupos, pero dentro de cada uno se han ordenado alfabéticamente
para no destacar indebidamente las pequeñas diferencias en el recuento.
En la lista B* se señala la frecuencia efectiva, el índice de confiabilidad
y la relación con otros estudios sobre terminología no médica.
A continuación figuran los tres primeros grupos de la lista A, según la
agrupación presentada en el cuadro 2; los demás grupos de la lista A
(grupos IV a VI) figuran en el Apéndice de este capítulo.t
* La lista B, que no figura en este libro, aparece como anexo del artículo ori-
ginal en inglés. Se puede obtener mediante pedido al autor.
t Véase págs. 155-159.
 146 Capítulo 7

Lista A-989 términos médicos y raíces más comunes, ordenados

en seis grupos según su frecuencia. Dentro de cada grupo se ha
seguido un orden alfabético

Grupo la. 24 términos, índice de frecuencia 9774-1011 por millón de pala-

bras seguidas.

Administrar Cortizona Infectar Psique

Cardio Diagnóstico Lesión Sangre
Caso Dosis Medicina Síntoma
Cirugía Enfermedad Médico Terapia
Clínico Examinar Operar Tratamiento
Corazón Hospital Paciente Ulcera

Grupo lb. 26 términos, índice de frecuencia 969-726 por millón de palabras

seguidas.

Abdomen Célula Morir-muerte Presión

Agudo Corticotropina Mort Prueba
Anestesia Droga Músculo Pulmonar
Antibiótico Duodeno Normal Tuberculosis
Aorta Físico Obstruir Vena-vaso
Arteria Gástrico Orina
Bacteria Hipertensión Penicilina

Grupo 1. 50 términos, índice de frecuencia 696-402 por millón de palabras

seguidas.

Adrenal Fiebre Neomicina Riñón

Aureomicina Función Niño de corta Roentgen
Bazo Hemorragia edad Sangrar
Bronquio Hepático (lactante) Sífilis
Cáncer Herida Nódulo Sodio
Carcinoma Hígado Organismo Suero
Cardiograma Hormona Páncreas Tejido
Causa Intestino Patología Tórax
Condición (intestine) Piel Toxina
Crónico Inyectar Pulmón Tumor
Cuerpo Mejorar Reaccionar Vascular
Cultivo Miocardio Renal
Dolor Natal Reseccionar
Estreptomicina Netrón Reumático
 El idioma de la medicina 147
Grupo III. 102 términos, índice de frecuencia 399-237 por millón de pala-
bras seguidas.
Acido Edema Manifiesto Salud
Admitir Efecto Medicinar Sensitivo
Agente Embarazada Microscopio Síndrome
Anemia Endocardio Moco Sistema
Artritis Enfermo Necrosis Sístole
Atrofia Enzima Nervio Solución
Bilis Eritema Neumonía Sulfa
Biopsia Espina dorsal Neurona Temperatura
Calcio Estenosis Observar Terramicina
Canal Estómago Oral Tiroide
Cavidad Estreptococo Ostium Torso
Cerebro Fibra Oxígeno Tracto
Cito Fisiología Pelvis Transfusión
Coagular Fluido Perforar Trauma
Colecisto Hemoglobina Peritoneo Trombo
Colon Hemólisis Pielitis Uréter
Complicar Ileon Plasma Urología
Conducto Infarto Próstata Utero
Coronario Inflamar Proteína Válvula
Cuidado Intestino Protrombina Vaso
Desorden (bowel) Quiste Vejiga
Diabetes Laboratorio Rayos X Ventrículo
Diástole Lateral Recto Vesícula biliar
Digital Lóbulo Remisión Virus
Distensión Lupus Respirar Vomitar
Drenaje Maligno Responder

Cualquier estudio acerca de la frecuencia en el empleo de palabras

está sujeto a ciertos errores que deben tenerse en cuenta en la evalua-
ción y aplicación de los resultados. Es especialmente importante que el
número de veces que aparece la palabra se considere en relación con el
tamaño de la muestra de material estudiado y la regularidad con que
figura la palabra en los diversos trozos que integran la muestra. En el
presente estudio, fue necesario establecer criterios de confiabilidad en
concordancia con la muestra de 14 números de la Revista de la Asocia-
ción Médica Americana y el total de aproximadamente 350.000 pala-
bras seguidas, como ya explicamos. Los diversos factores que han
influido en la confiabilidad del estudio en su conjunto se señalan en el
cuadro 3, y en la lista B (ordenación alfabética del total de 989 pala-
bras) se mencionan los factores determinantes de la confiabilidad de los
diversos cómputos de palabras. Los vocablos que figuraban en tres o
más de los 14 números de la revista mencionada con un recuento total
I48 Capítulo 7

Cuadro 3-Distribuciónde los téminos de medicina más comunes

según la confiabilidad del recuento de frecuencia

Límites de los grupos

de confiabilidad

IqNúmero clave 30 por 30 por 18-27 por

en la lista B millón de millón de millón de
palabras palabras palabras
seguidas, seguidas, seguidas,
3 ejem- 2 ejem- 3 ejem-
plares* plares plares

No. de No. de No. de

palabras palabras palabras
Aceptados sin reserva en blanco 656 126 10
Términos temporalmente
populares durante el
período de estudio 3 9 0 1
Posible irregularidad en la
tabulación 4 31 5 0
Recuento afectado por
muchas apariciones del
término en un solo
artículo o ejemplar 5 88 6 46
Múltiples fuentes de error 3,4 3,5 9 2
Totales 4,5 3,4,5 '70 137
171 59

Total general 989

*La muestra comprendía 14 números del Journal of the American Medical Associarion, de enero
a septiembre de 1952.

de 30 o más por millón de palabras seguidas se aceptaron como "fide-

dignos" sin ninguna reserva. Estas palabras se presentan en la lista B
sin clasificar el número clave de la columna D. El 80% del total perte-
nece a este grupo. Los vocablos con recuentos de frecuencia similar,
pero que aparecen sólo en dos números de la revista, son evidentemente
menos fidedignos; éstos se identifican en la lista B, columna D, de
acuerdo con el número clave 2. Comprenden el 14% del total. Las
palabras que volvían a aparecer en tres ejemplares, pero con bajos
recuentos (18-27 por millón), se identifican con el número clave 1 y
representan un 6% del total. Se identificaron otros 1.665 términos
técnicos en la muestra de material, pero fueron excluidos de las listas
finales porque no satisfacían los mencionados niveles de confiabilidad.
Dentro de los niveles aceptados de confiabilidad, se distinguieron
 El idioma de la medicina I49
otros factores que influían en el recuento de palabras. Los términos
médicos que gozaron de popularidad temporal durante el período del
estudio-por ejemplo, Bactracina-pero que posiblemente no se en-
contrarían tan a menudo en otras épocas, se identifican en la lista B por
el número clave 3. A pesar de la supervisión ejercida, es evidente que
algunas palabras como espalda, alimento, herida, método, etc., fueron
consideradas como términos técnicos por algunos miembros del per-
sonal pero no por otros, y, por lo tanto, los recuentos de frecuencia
son probablemente demasiado bajos. Estos vocablos se identifican de
acuerdo con el número clave 4. A veces, de un solo artículo o de una
recopilación de varios artículos publicados en un sólo ejemplar, se puede
obtener un recuento extraordinariamente elevado en relación con las
condiciones corrientes. Tales circunstancias se identifican por el número
clave 5. Por último, se han eliminado totalmente, como se mencionó
antes, los grupos de palabras, collocations.

APLICACIONES
Los datos obtenidos en el presente estudio representan un primer
intento de anáisis del idioma de la medicina. Ha permitido obtener unas
1.000 palabrals y raíces que comprenden la materia principal de las
publicaciones actuales de medicina general. Esta cantidad parece
pequeña, en realidad, en comparación con los 13.000 vocablos nuevos
que el estudiante de medicina ha de aprender durante su primer año de
estudios profesionales. Además, entre estas palabras aprendidas el
primer año son muy pocas las que figuran en la lista, y las que aparecen
son en extremo sencillas. Es evidente que existe una gran discrepancia
entre el estudiante y el médico general, entre la información que se
espera que el alumno aprenda y el material de lectura con que tendrá
que familiarizarse cuando ponga sus conocimientos al servicio del
público. Si bien es enorme la discrepancia inherente a la naturaleza de
las dos situaciones, es desalentador comprobar el abismo que existe
entre el trabajo diario de los estudiantes y el objetivo por el cual in-
gresan a la escuela de medicina. Si esta situación se reconociera más
claramente al planear revisiones y mejoras del plan de estudios de
medicina, quizá se podría sustituir el sentido de frustración e inutilidad
que muchos estudiantes de medicina experimentan durante los primeros
años, por un mayor interés e iniciativa.
La ordenación de los términos médicos más comunes de acuerdo con
la frecuencia con que se emplean en las publicaciones corrientes, pone
de manifiesto varios aspectos interesantes. Por ejemplo, la palabra
"paciente", con su equivalente clínico "caso" es el tema más sobresa-
liente. Le sigue la palabra "tratamiento". En un lugar importante de la
lista figuran también: enfermedad, diagnóstico, operación, infección,
I50 Capitulo 7

LISTA C-Agrupación de términos médicos comunes en torno a

sinónimos, enfermedades o especialidad

Recuento Recuento
de fre- de fre-
cuencia* cuencia*
Ejemplo 1 Ejemplo 4 (cont.)
Paciente 9.774 Linfocito 198
Caso 3.078 Leucemia 144
Enfermedad 2.301 Mieloide 3
Historia 195
Paciente ambulatorio 78 Ejemplo 5 Sistema nervioso
Ejemplo 2 Cerebro 345
Tratamiento 3.267 Neurona 345
Terapia 3.027 Lóbulo 300
Hospital 1.368 Cerebrum 195
Atención 309 Encéfalo 192
Sanar 231 Meninges 96
Curar 204 Cordón 93
Enfermera 156 Hemiplejía 60
Rehabilitar 90 Sensación 60
Aliviar 60 Movimiento 45
Prescribir 24 Volición 45
Apoyar 21 Parietal 36
Resucitar 18 Aracnoide 27
Sostener 15 Occipital 24
Mejorar 12 Médula 21
Paliativo 12 Lentícula 18
Restaurar 6 Cerebelo 15
Mitigar 3 Coroides 15
Restituir 3 Vestíbulo 12
Ejemplo 3 Bulbo 9
Infección 1.623 Dura 9
Abceso 210 Circunvolución 9
Local-focal 204 Temporal 9
Pus 141 Basilar 6
Supuración 54 Pallidum 6
Furúnculo 45 Amígdala 3
Carbunco 6 Calloso 3
Divieso 6 Epéndimo 3
Epidural 3
Ejemplo 4 Fórnix 3
Sangre 3.183 Cerebro medio 3
Cáncer 642 Pons 3
Leucocito 207 Tálamo 3
*Número de veces que vuelve a aparecer la palabra por millón de palabras seguidas.
 El idioma de la medicina I51
corazón, sangre, etc. Estos vocablos son, evidentemente, no sólo los
medios más comunes de comunicación, sino que representan también
importantes aspectos del trabajo del médico. El análisis de los datos
demuestra que al disminuir la frecuencia a los niveles más bajos, au-
mentan en grado creciente las palabras de carácter especializado. Salvo
algunas excepciones, la tendencia es de lo general a lo particular. Si se
ampliara la muestra a fin de incluir material de los departamentos de
enseñanza de las escuelas de medicina y las especialidades profesionales,
este hecho sería aún más patente. A juzgar por experiencias análogas
en otros campos, se podría prever que cada especialidad injertaría una
rama de su propio vocabulario en la terminología común de medicina
general.* Existe una lógica y un orden de sucesión entre el tronco y sus
diversas ramas, pero no necesariamente entre éstas. Los pormenores de
dicha pauta y secuencia podrían ser útiles en la enseñanza y el aprendi-
zaje de la medicina.
Entre los términos médicos presentados en las listas hay algunos con
significado similar o que suponen matices de diferencia. Baste mencionar
los ejemplos 1 y 2 de la lista C. Otros tienen un significado preciso, pero
se relacionan con una situación médica central (ejemplos 3 y 4). Es
evidente que el número de conceptos básicos representados en la lista
completa es mucho menor que el número de vocablos. Hay todavía
otros términos que pueden agruparse en torno a una especialidad, un
aspecto pedagógico (ejemplo 5) o una enfermedad. La jerarquía de
frecuencia es interesante, y al parecer guarda cierta relación con la
importancia, la complejidad o el detalle.
Aunque el conocimiento del vocabulario de medicina no resolverá,
por sí solo, problemas educativos, puede constituir un medio útil para
abordarlos. El primer paso necesario, y quizá el único que es indispen-
sable para la adaptación por parte del maestro, consiste en tener en
cuenta el número de términos que los estudiantes de medicina deben
aprender durante el primer año. Las clases se pueden modificar ligera-
mente, y el empleo de palabras en libros de texto y material de lectura
complementario puede modificarse y simplificarse sin alterar el signifi-
cado. Para complementar los pesados volúmenes de referencia que
actualmente circulan como libros de texto, se podría también facilitar
material técnico e histórico sencillo (8). Además, si cada cátedra de las
escuelas de medicina analizara su vocabulario especializado y lo pre-
sentara en una lista a los estudiantes, con alguna indicación acerca de
su importancia relativa, el alumno estaría en mejores condiciones de
adaptarse por su cuenta a las exigencias de la situación.
Los estudios sobre vocabulario tienen todavía otra aplicación: en
* Un glosario de términos psiquiátricos, publicado por Hinsie y Campell, en
1960, contenía 8.200 palabras (7).
152 Capitulo 7
la selección del material que haya de enseñarse y el orden y la forma de
su presentación, es decir, en la organización del plan de estudios. Con
mucha frecuencia, el contenido del curso es equivalente a un libro
estándar de referencia o a la suma total de los conocimientos de ac-
tualidad, incluso la investigación más reciente. Un análisis cuantitativo
del vocabulario podría constituir una valiosa guía para precisar los
objetivos y definirlos en términos comprensibles. Sería también de
utilidad para establecer niveles de materias y un orden de presentación,
basados en alguna relación lógica con el proceso de aprendizaje. El
análisis del vocabulario de una cátedra permitiría identificar términos,
agruparlos de acuerdo con hechos, relaciones, conceptos y principios,
y ordenarlos con criterio práctico. Si bien dichos vocablos y grupos son
únicamente los símbolos del conocimiento y los medios de aprendizaje
y comunicación, una vez que hubieran sido identificados, el departa-
mento interesado podría estudiar el contenido del curso con un nuevo
sentido de objetividad, valorar su importancia relativa, y planear el
programa de enseñanza en consecuencia.

COMENTARIOS
Comúnmente se piensa en la medicina como ciencia y como arte,
pero no como idioma. Nadie negará el carácter científico de la medi-
cina, ni la destreza y arte que se requiere para cuidar tanto del cuerpo
como del espíritu de las personas enfermas. Sin embargo, la medicina
es también un idioma que posee su propia terminología y sus propias
definiciones. El número de nuevas palabras, ideas y conceptos que el
estudiante de medicina debe adquirir para poder continuar sus estudios
y comunicarse con pacientes y colegas es mayor que la carga que en-
traña el aprendizaje de un idioma extranjero. La mayoría de los alumnos
se percatan vagamente de este aspecto, especialmente durante los cursos
de anatomía, bioquímica y patología. Pero por lo general el nuevo
vocabulario se aprende gradualmente, y si el programa educativo avanza
a un ritmo razonable, el aprendizaje prosigue sin dificultad. Una vez
que se ha superado la primera crisis y el estudiante se convierte en in-
terno en un hospital, el idioma de la medicina parece entonces tan
natural que el médico a menudo se olvida de los problemas del princi-
piante.
No es una exageración afirmar que el aprendizaje académico se efectúa
principalmente, aunque no en forma exclusiva, a través de las palabras.
Expresado de otro modo, las palabras son los símbolos de la experiencia,
los hechos y los conceptos, y constituyen un aspecto esencial del cono-
cimiento. Sin estas palabras-símbolos y la habilidad para evocarlas, el
alumno no podría demostrar su conocimiento ni el médico relacionar
su ciencia con el problema del paciente. Las palabras son el fundamento
 El idioma de la medicina 153
del aprendizaje, la clave para adquirir conocimientos, y constituyen
valiosos elementos en su aplicación a la práctica de la profesión.
En el estudio a que nos referimos aquí, se pone de manifiesto una
vez más el hecho de que el paciente, su enfermedad y su tratamiento
constituyen la preocupación central de la medicina. Este simple hecho
tiende a quedar oculto con los rápidos adelantos científicos del siglo
y el entusiasmo y prestigio que acompañan a la investigación médica
moderna. Por otra parte, en la formación de los estudiantes de medicina
ha habido un cambio de orientación, sustituyéndose el concepto de la
enfermedad en el ser humano por el adiestramiento en diversas espe-
cialidades. En el mundo entero, los profesores están habituados a
concebir la medicina como si estuviera dividida, por naturaleza, en
unidades definidas que poseen un orden de sucesión inherente y una
lógica propia, a saber: anatomía, fisiología, patología, medicina clínica,
especialidades, etc. En realidad, la organización de la educación médica
es, sin embargo, obra del hombre y de época reciente. La medicina
antigua centraba su orientación en el paciente, su enfermedad y su
tratamiento. La ciencia de la medicina empezó a desarrollarse con el
estudio de la anatomía, y desde entonces todos los estudiantes de
medicina han hecho lo mismo. Luego, la ciencia médica se amplió a
fin de incluir la patología y la fisiología y, a la larga, las otras numerosas
"disciplinas". Con el estudio internacional de educación médica llevado
a cabo por Flexner, y con la publicación de sus informes (1910, 1912
y 1925), se estableció una pauta y un orden de sucesión para la educa-
ción médica que son ahora clásicos y casi incontrovertibles. No obstante,
actualmente existe una tendencia oculta de descontento y una conciencia
de que la pauta de Flexner posiblemente no satisfaga todas las necesi-
dades de la sociedad moderna. Tal vez la educación médica deba li-
berarse en cierta medida del dogma del "Flexnerismo" y volver a
considerar al paciente como su preocupación central. El idioma de la
medicina podría constituir un valioso instrumento en la búsqueda de
una nueva orientación, porque puede servir de guía objetivo para
identificar conceptos y evaluar la importancia relativa de éstos para
las funciones del médico en la sociedad.

REFERENCIAS
(1) Nómina Anatómica. Revisada por el Comité Internacional de Nomencla-
tura Anatómica, nombrado por el Quinto Congreso Internacional de
Especialistas en Anatomía, celebrado en Oxford, Inglaterra, en 1950.
Aprobada por una reunión de dicho Comité que tuvo lugar en París,
Francia, el 24 de julio de 1955. The Williams and Wilkins Company,
Baltimore, 1956.
(2) Estudios sobre terminología inglesa y empleo de la misma
(a) Thorndike, E. L.: "Word Knowledge in the Elementary Schools".
Teachers' College Record 22:334-370, 1921.
154 Capitulo 7
(b) Thorndike, E. L., y Lorge, I.: Teachers' Word Book of 30,000 Words.
Columbia University, Teachers' College, Bureau of Publications,
Nueva York, 1944.
(c) Lorge, I.: "Word Lists as Background for Communications".
Teachers' College Record 45:543-552, 1943-1944.
(d) Hildreth, G.: "Evaluation of Spelling Lists and Vocabulary Studies".
Elementary School Journal51:254-265, 1950-1951.
(3) Estudios sobre idiomas extranjeros
(a) Beke, G. E. V.: French Word Book. The Macmillan Company,
Nueva York, 1929.
(b) Morgan, B. Q.: German Word Frequency Book. The Macmillan
Company, Nueva York, 1928.
(4) Estudios no lingüísticos
(a) Powers, S. R.: Important Terms Compiledfrom Textbooksfor General
Science, Biology, Physics, and Chemistry and from Other Reading
Material for Scientific Subjecis. Columbia University, Teachers'
College, Bureau of Publications, Nueva York, 1926.
(b) Chall, J., y Dale, E.: "Familiarity of Selected Health Terms". Edu-
cational Research Bulletin 29:197-206, 1950.
(5) Estudios diversos
(a) Lawrence, A. J.: A Vocabulary of Business and Economic Terms in
Popular Usage. Bureau of School Service, College of Education,
University of Kentucky, Lexington, Vol. XVII, No. 3, marzo de 1945.
(b) Bertotti, J. M.: "Mathematics Vocabulary of Current Periodical
Literature". Mathematics Teacher 34:317-319, 1941.
(6) Gregg, Alan: "Language and the Practice of Medicine". U. S. Armed
Forces Journal7:1596-1604, 1956; o For Future Doctors, University
of Chicago Press, Chicago, Illinois, 1957, pág. 79.
(7) Hinsie, L. E., y Campbell, R. J.: Psychiatric Dictionary. Oxford Uni-
versity Press, Nueva York, 1960.
(8) Material técnico e histórico sencillo. Existe una gran variedad de publi-
caciones de este tipo en forma de libros y artículos de revistas popu-
lares o semicientíficas. Los siguientes se mencionan simplemente
como ejemplos:
(a) Roueche, Berton: Eleven Blue Men, and Other Narratives of Medical
Detection. Little, Brown and Company, Boston, Massachusetts, 1960.
(b) Penfield, Wilder: The Torch. Little, Brown and Company, Boston,
Massachusetts, 1960.
(c) Heiser, Victor: An American Doctor's Odyssey. W. W. Norton and
Company, Nueva York, 1936.
(d) Pare, Ambrose: Apologie and Treatise. University of Chicago Press,
Chicago, Illinois, 1952.
 Apendice

Lista A-989 términos médicos y raíces más comunes, ordenados en seis grupos
según su frecuencia. Dentro de cada grupo se ha seguido un orden
alfabético.

(Los grupos I, II y III de la lista A aparecen

en el texto del Capítulo 7, págs. 146-147.)

Grupo IV. 193 términos, índice de frecuencia 234-114 por millón de palabras
seguidas.
Abceso Contraer Estreptoquinasa Linfa
Aberrante Control Etiología Linfocito
Actinomices Convulsión Exacerbar Lumbar
Activo Corteza Excretar Lúmen
Adenoma Crecer Experimento Masa
Adherencia Curación Extirpación Materia fecal
Aerobio Curso Exudado Medio
Alcohol Cutáneo Feocromocitoma Médula
Alvéolo Dañar Fibrina Membrana
Anastomosis Dar a luz Flora Menstruar
Anatomía Defecto Frotis Mental
Anoxia Dermis Funcionar Mesenterio
Apéndice Desarrollar Glándula Metabolismo
Aplicar Determinar Globulina Metástasis
Articulación Diarrea Heces Miositis
Ataque Dieta Hematología Mitral
Aurícula Dilatar Hemoptisis Movilizar
Autopsia Disentería Heparina Monilia
Bacilo Diuresis Hidratación Murmullo
Básico Embolo Hiperplasia Nacimiento
Benigno Encefalitis Histología Nariz
Bishidroxicu- Endometrio Historia Nasal
marina Enfermera Hombro Náusea
Bloqueo Entérico Hongo Neoplasma
Cara Eosinófilo Hueso Nitrógeno
Catéter Epidémico Incidencia Obstetricia
Cefalalgia Eritrocito Incisión Oftalmología
Cerebro Esclera Infiltrar Ojo
Cervix Esclerosis Infundir Organo
Cicatriz Esófago Inhibir Os
Circular Espasmo Inmune Parto
Cloramfenicol Esperma Insuficiencia Pediatría
Cloruro Esputo Invasión Periférico
Coágulo Estado Investigar Piperoxan
Comienzo Estafilococo Irritar Pituitaria
Compuesto Estéril Leucemia Plaqueta
Congénito Estimular Leucocito Pleura
Congestionar Estreptodornasa Ligadura Polimorfo
'55
15 6 Capítulo 7
Grupo IV (cont.)
Pólipo Radiación Shock Tubo
Potasio Recaída Sinus Unguento
Práctica Reducir Taquicardia Uretra
Prematuro Reflejo Técnica Vago
Progreso Resistir Tensión (stress) Vendar
Pronóstico Retener Tetania Vértebra
Pubis Sanar Tiouracil Vitamina
Pulso Secretar Tipo Vitro
Purulento Sedimento Tono Yodo
Pus Segmento Tos
Químico Severo Tráquea

Grupo V. 210 términos, índice de frecuencia 111-60 por millón de palabras

seguidas.

Acceso Capilar Emergencia Heterófilo

Adenoide Carótida Emoción Hierro
Aflicción Cianosis Empiema Hinchazón
Aislar Colapso Enema Hipersensible
Alcali Colorante Epigástrico Hipertrofia
Aliento Compresión Equilibrio Hipoplasia
Alimento Conflicto Escherichia Histamina
Aliviar Constricción Esguince Histerectomía
Ambulatorio Contaminar Estrangular Ictericia
Análisis Convalecencia Estructura Incubar
Angina Costal Eter Indicar
Anomalía Costilla Excreción Inducir
Anorexia Crisis Expectorar Inhalar
Anterior Cristalino Explorar Insuficiente
Anticuerpo Cuello Exponer Insuflación
Antígeno Cuerda Extirpar Insulina
Antro Cureta Extraer Interno
Arritmia Cushing Extremidad Intestino ciego
Arsénico Cúspide Faringe (cecum)
Arteriosclerosis Débil Farmacología Invertir
Asa Deficiente Fatal Investigación
Asma Dental Febril Laringe
Aspirar Deprimir Feto Lipoide
Atelectasia Diacina Fístula Lisis
Azúcar Diafragma Foco Local
Bacitracina Difteria Fósforo Mano
Biología Difuso Fractura Maternal
Boca Diseminar Garganta Meninges
Bocio Disnea Genital Mercurio
Brazo Distal Glicemia Miastenia
Bronquiestasis Divertículo Glomérulo Microbio
Cálculo Doctor Gramo Mononucleosis
Callo Dolores de parto Granuloma Mórbido
Caloría Donante Hemiplejía Morfina
Candida Electrólito Hemofilia Nutrición
 Apéndice 157
Grupo V (cont.)
Obeso Piógeno Rodilla Tolerancia
Oclusión Pirámide Ruptura Toxemia
Onda T Positivo Salpinge Transitorio
Otitis Posterior Sarcoma Trastorno
Ova Procaína Sección Tripsina
Paciente Procedimiento Sedante Tromboplastina
ambulatorio Profiláxis Sentido Urea
Palpar Proteo Sepsis Urticaria
Papila Púrpura Septum Vacuna
Paraamino- Quemar Serosa Vagina
salicílico Quitar Sexo Ventilar
Parálisis Radiología Sigmoide Vesícula
Parentérico Recuperarse Signo Víscera
Paroxismo Régimen Simpático Visión
Patógeno Regurgitar Susceptible Yeyuno
Peristalsis Rehabilitar Sutura Yodopiraceto
Petequia Resultado Testículo
Pierna Retina Tiopental
Píloro Rígido Título

Grupo VI. 384 términos, índice de frecuencia 57-18 por millón de palabras
seguidas.
Abducción Apoplejía Cáliz Conjuntiva
Aborto Aprehensión Cánula Constipación
Absorber Aracnoide Cápsula Consultar
Accidente Arterenol Carbohidrato Continencia
Acné Articular Cauterizar Corea
Adaptar Ascitis Celulitis Córnea
Adyuvante Ascórbico Central Cortar
Aerobacter Aspergilo Cetosteroide Cráneo
Agar Astenia Ciego Criterio
Aglutinar Ataxia Cierre Cuadrante
Albúmina Atetosis Cinesia Cuerno
Alergia Atópico Cirrosis Corpus
Alimentario Atropina Clavícula Debilidad
Ameba Aureo Cloremia Dedo
Amida Auscultación Coartación Deformar
Amígdala Axila Coco Degenerar
Amputar Azoemia Colágeno Delirio
Analgésico Babinski Colesterol Desechos
Aneurisma Balance Coma Dextrosa
Anfetamina Barbitúrico Compensar Dicumarol
Angio Bario Comporta- Diente
Ano Basófilo miento Diferencial
Ansiedad Bicarbonato Concentrar Digerir
Antagonista Bilirrubina Concepción Dígito
Apaciguarse Bióxido Consciente Dihidroes-
Apetito Blastomices Conducir treptomicina
Apice Cabeza Confortar Dinámico
Aplasia Cadera Congestionarse Disco
158 Capítulo 7
Grupo VI (cont.)
Discracia Evaluar Hipótesis Morfología
Disectar Excitar Hirsutismo Motivar
Disminuir Expirar Ictero Mover
Distrofia Exterior Idiopático Muñeca
Doler Extravasarse Ilion Mutilar
Dorso Fagocito Impedir Narcótico
Eclampsia Farmacia Impulso Necropsia
Ectópico Fascia Incapacitar Neostigmina
Eczema Fase Inculcar Neumococo
Efecto Fatiga Influenza Neutrófilo
secundario Fémur Ingerir Núcleo
Efedrina Fenilefrina Ingestión Nucleoproteína
Efusión Fenómeno Inguinal Occipucio
Embrión Fibrilación Injertar Ocular
Empaquetar Filtro Inocular Ombligo
Endocrino Flanco Insertar Ooforitis
Enfermo (sinón. Flebitis Inspeccionar Opio
sick) Flexión Inspirar Optico
Enfisema Fluoroscopio Instituto Oreja
Enucleación Folículo Instrumento Organismo
Enyesar Fondo Interno extraño
Eosina Fórceps Intersticial Ortopédico
Epidermoide Formación Invadir Ortopnea
Epilepsia Fosa Islote Oscilar
Epinefrina Fulguración Isquemia Osteomielitis
Epistaxis Furúnculo Jeringa Paget
Epitelio Fusión Juntura Palpitar
Eritema Gamma Labio Papiledema
Erosión Gangrena Lactar Paralizar
Erupción Gantrisina Laparotomía Paranoia
Escalofrío Gasa Lengua Paraplejía
Escápula Gelatina Leucopenia Parásito
Escoliosis Generalizar Ligamento Paratiroide
Escroto Glóbulo blanco Linfoma Parénquima
Esfínter Glucosa Litiasis Parietal
Espalda Gordo Maduro Parkinson
Especialista Grano Malestar Parturición
Específico Granulación Manipular Patente
Espectro Granulocito Mantener Patognómico
Espiroqueta Gravidez Masaje Pecho
Espontáneo Grueso Medial Pectoral
Esqueleto Hematócrito Mediastino Pedículo
Esquizofrenia Hematoma Médula Pedúnculo
Esternón Hematoxilina (medulla) Pepsina
Esteroide Hereditario Meperidina Perineo
Estertor Hernia Método Personal
Estoma Hialino Micología Peste
Estrechez Hidrolizar Miembros Petrolato
Estría Hilio Mineral pH
Estrógeno Hipófisis Mínima Pigmento
 Apéndice I59
Grupo VI (cont.)
Placebo Queratosis Saco Testosterona
Placenta Quinidina Sala Tiazol
Plástico Radio Salino Tibia
Policitemia Recién nacido Sarpullido Tieso
Poliomielitis Recurrente Schick Tifoidea
Poro Refractario Seborrea Timo
Portador Región Secobarbital Tobillo
Potente Relajar Sobrevivir Tópico
Precipitar Remedio Succión Tragar
Prescribir Reparar Sufrir Transplantar
Prevenir Residente Sulfato Transversal
Proceso Residuo Suplemento Trasudado
Proctitis Resistente Suprimir Ulcera
Protuberancia Resolver Supurar Vacuola
Próximo Resorción Suspender Veneno
Prurito Resucitar Tableta Viable
Pseudomonas Retrógrado Tapón Voluntario
Punción Rinitis Telangiectasia Vólvulo
Purgar Ritmo Temblor
Quejarse Rutina Tenso
Proyectos experimentales en la
enseñanza de la medicina
CAPITULO 8
Proyectos experi-
mentales en la
enseñanza de la
medicina*
EN LA MAYORÍA de las universidades y escuelas profesionales, los métodos
de instrucción aceptados son las clases y los trabajos prácticos de
laboratorio o en el terreno. Los hechos esenciales se presentan al es-
tudiante y se espera que éste utilice los apuntes de clases y el material de
lectura complementario. En algunas actividades, el trabajo práctico en
el laboratorio o en el terreno sirve para ampliar y dar un fundamento
más sólido al contenido de las conferencias. El éxito se juzga en gran
medida por la habilidad con que el alumno exponga, en el momento del
examen, el material aprendido. De acuerdo con este sistema, el estu-
diante desempeña una función casi exclusivamente pasiva.
A pesar del éxito de este sistema en el pasado, es evidente que adolece
de ciertas limitaciones, y en muchos lugares se ha procurado desarrollar
métodos pedagógicos que concedan más importancia a la responsabili-
dad e iniciativa del alumno. Dewey, Whitehead, Hutchins y muchos
otros han aportado una importante contribución en este sentido, y
hoy día existe una manera diferente de enfocar la educación en la mayo-
* Reimpreso con la autorizatión de la revista Journal of Medical Education, en
la que se publicó por primera vez (Vol. 29:17-24 de marzo de 1954).
 Proyectos experimentales 163

ría de las escuelas primarias, en algunas escuelas preparatorias y uni-

versidades y en uno que otro departamento de las escuelas profesionales.
La posibilidad de encontrar un sustituto adecuado del sistema de
clase en el adiestramiento para las diversas profesiones es actualmente
objeto de estudio. En las páginas siguientes se describe un experimento
en educación profesional y se expone una modificación del papel que
suele desempeñar el profesor.

METODOLOGIA

En muchas escuelas de medicina, se aplican actualmente dos tipos de

métodos pedagógicos. Durante los primeros dos años, una serie de
clases cuidadosamente organizadas se integran con la experiencia di-
recta de laboratorio en temas seleccionados. Todo esto representa una
continuación del plan de enseñanza de la mayor parte de los colegios
universitarios y las escuelas preparatorias, y podría denominarse el
método de clase-laboratorio.
En los años de estudios clínicos, el procedimiento es muy diferente,
e históricamente representa una adaptación del sistema de aprendiz de
generaciones anteriores. Las clases teóricas son pocas y en algunas escue-
las no se utilizan. En su lugar, se coloca al estudiante a la cabecera del
paciente y se le pide que registre el desarrollo de la enfermedad, y que
con los ojos, oídos y manos se cerciore de los cambios estructurales y
funcionales del paciente. Durante los días siguientes, el estudiante con-
tinúa estudiando las manifestaciones del paciente, hasta que su "caso"
pase a ser parte inseparable de él. El proceso se repite con el carácter
fortuito con que las personas enfermas llegan al hospital solicitando
atención, pero la "cobertura" de todas las enfermedades no se considera
indispensable. En su lugar, se insiste en los procedimientos de hacerle
frente a enfermedades de naturaleza desconocida y en la adaptabilidad
a las innumerables variaciones entre los seres humanos y sus problemas
de salud. Este método es sumamente individualizado y podría definirse
como el aprendizaje por experiencia.
Tal como fue concebido originalmente por los instructores de cien-
cias, el experimento de laboratorio fue considerado también como
aprendizaje por experiencia, y en el sentido de que permitía obtener en
el campo de las ciencias básicas beneficios comparables a los que se
derivan de una pasantía en un hospital en el campo de las ciencias
clínicas. Sin embargo, creo que la mayoría de los profesores de estudios
preclínicos estarán de acuerdo en que, ya sea por accidente o por de-
fecto inherente, los ejercicios habituales de laboratorio tienen ciertos
inconvenientes.
Es difícil, por ejemplo, diseñar y llevar a cabo experimentos en cursos
164 Capítulo 8

con un gran' número de estudiantes, que constituyen una experiencia

dinámica para cada uno de ellos. Puede suceder que el alumno siga las
instrucciones como las de un libro de cocina, o que solamente observe
cómo otros realizan el experimento. También es posible que efectúe la
tarea sin interés en el resultado y que al final tenga la sensación de que
podía haber aprovechado mejor el tiempo leyendo el libro de texto que
contenía las respuestas. Además, en los tiempos actuales, cuando existe
la presión por incluir nuevos e importantes hechos en un plan de es-
tudios ya recargado, el estudiante podría, lo que es comprensible, tener
sus dudas sobre todo el fundamento de trabajo de laboratorio sobre el
que descansa la instrucción. Por otra parte, para quien haya participado
activamente en investigaciones médicas y buscado soluciones a proble-
mas que le eran de vital interés, la experiencia es completamente distinta
de la que se asocia con un experimento corriente de laboratorio.
Independientemente de los resultados, la primera pone en juego toda
la capacidad de acción y se convierte en una experiencia dinámica que
jamás se olvida. Además, estar solo en presencia de fuerzas desconocidas
de la naturaleza, establecer los métodos de investigación, efectuar ob-
servaciones minuciosas, evaluar los resultados y deducir conclusiones
constituye un tipo de experiencia que en sus aspectos esenciales tiene
aplicación universal.
Cabe preguntarse cómo puede incorporarse esta clase de experiencia
en la fase de estudios preclínicos de la educación en medicina, y cómo
puede transformarse el aprendizaje en una aventura estimulante e in-
teresante y no en un proceso desvirtuado para aprobar exámenes y
cumplir requisitos.
Hasta cierto punto, estos elementos pueden ser fomentados por maes-
tros que estimulen e inspiren al alumno, pero a menos que vayan acom-
pañados de la necesidad igualmente apremiante de participación activa,
la simiente puede caer en terreno estéril. Algo se requiere para incre-
mentar la receptividad por parte del estudiante. Como ha señalado
Dewey (1), la reacción del estudiante dependerá en alto grado de la
claridad con que perciba la relación de los nuevos conocimientos con
sus experiencias pasadas y con sus metas para el futuro.

EL PROGRAMA
En 1924, Charles A. MacArthur (2) realizó un intento por remediar la
discrepancia entre filosofía y práctica de la educación en los años de
estudios preclínicos. MacArthur estaba convencido de que el verdadero
aprendizaje daba sus mejores frutos cuando los estudiantes resolvían
problemas mediante su propia iniciativa y esfuerzo.
Comenzó por estimular a los estudiantes interesados a que llevaran a
 Proyectos experimentales i65

cabo pequeños proyectos de investigación, que a menudo consistían en

ampliar los experimentos de laboratorio habituales, y quedó muy im-
presionado con el cambio de actitud que observó entre los alumnos que
aceptaban el reto.
A medida que se comprobaba el valor de dichas actividades, se in-
cluyó el aspecto de investigación como parte del trabajo normal de la
clase y, a la larga, se exigió como parte del curso la realización de algún
proyecto. Aunque muchos de los estudiantes nunca avanzaron más
allá del cumplimiento de ese requisito, cada año algunos adquirían un
nuevo interés y perspectiva. En general, sin embargo, el éxito del plan
estuvo limitado por una serie de circunstancias difíciles, se redujo el
valor del programa en competencia con otros cursos y, por algunos
años, quedó a la deriva. Recientemente, sin cambio esencial en los ob-
jetivos, sino únicamente con ciertas mejoras en la organización, dicho
programa se ha continuado y ha sido ampliado.
Desde el principio, el personal de la Cátedra de Farmacología ex-
presó la opinión de que los beneficios obtenidos en la labor con pro-
yectos experimentales eran completamente diferentes de los derivados
de estudios bibliográficos sobre investigaciones ya publicadas llevadas a
cabo por el estudiante. Este último tipo de trabajo independiente tiene
un valor indiscutible por cuanto familiariza al alumno con las fuentes del
conocimiento en una esfera, y pone a prueba su habilidad para resumir
y comunicar los hechos a los demás. Debido a la escasa supervisión que
se requiere, es fácil atender a numerosos estudiantes. No obstante, un
proyecto llevado a cabo en la biblioteca se orienta principalmente hacia
el pasado en busca de guía y se dirige a la autoridad en busca de infor-
mación. La actividad creadora se sustituye por la evaluación del trabajo
de otros, y la tarea adquiere una objetividad distante muy diferente del
sentido personal de posesión que nace de la propia lucha personal contra
las fuerzas de la naturaleza. En el mejor de los casos, el trabajo de
biblioteca es un sustituto limitado de la experiencia más general que
representa la investigación activa.
En el programa que vamos a describir se ha alentado a los estudiantes
a realizar proyectos que implicaban la búsqueda de soluciones descono-
cidas y equivalían a actividades de investigación en pequeña escala. Sin
embargo, no es justo juzgar los resultados sobre la base de realizaciones
logradas en materia de investigación. El objetivo que se perseguía era
facilitar al estudiante una experiencia en la que participara con inde-
pendencia de pensamiento e iniciativa, que le proporcionara la alegría y
la inspiración de la investigación, y que también le hiciera comprender
que se pueden adquirir conocimientos con sólo buscarlos, así como
mediante la adquisición de éstos en la sala de clase.
i66 Capitulo 8

PROYECTOS PARA ESTUDIANTES

Durante un período de cuatro años, 270 estudiantes de segundo año

de medicina de la Universidad de Buffalo han participado en el pro-
grama revisado de proyectos experimentales para estudiantes. La mitad
de éstos, aproximadamente, participaron en los dos primeros años
mientras mejoraban los procedimientos y métodos; los dos últimos
cursos, que representan un total de 139 alumnos, han trabajado con-
forme a un plan claramente definido.
Al principio de cada año se presentaba la idea a la clase como una
parte normal del plan de estudios, para la cual se había asignado una
tarde por semana. Aunque la dirección de dicha actividad estaba a cargo
de un solo Departamento (el de Farmacología), se encarecía a los
alumnos que seleccionaran temas de cualquiera especialidad que les
interesara, a reserva únicamente de que se tratara de problemas funda-
mentales y de que existieran las instalaciones y la supervisión necesarias
dentro de la Escuela de Medicina o en los hospitales docentes asociados.
Se subrayaban las oportunidades y la satisfacción que ofrecía el pro-
grama y se procuraba por todos los medios despertar el interés de los
estudiantes en participar más que obligarlos.
Desde el principio se hizo ver claramente que cada estudiante era
responsable de su propio plan y de su ritmo de trabajo. Si bien se estable-
cieron fechas precisas para los informes sobre los progresos realizados,
no se anticipó la aplicación de "acción policíaca", y la única disciplina
la imponía la presión social de presentar al curso un informe instructivo
e interesante a fines del año. En general, el programa fue bien acogido
por los estudiantes, y los comentarios que éstos formulaban al respecto
a los estudiantes de los cursos siguientes contribuyeron a que se le
dispensara una acogida cada vez más favorable.
Se aceptó también el principio de que los beneficios derivados del
programa serían insignificantes si no se lograba suscitar desde el co-
mienzo el interés y la curiosidad de los estudiantes. Por lo tanto, fue
necesario iniciarlo sin una idea fija de la naturaleza de los temas que
se estudiarían. En su lugar, se confeccionó una lista de 75 a 100 posibles
temas tomados de todas las ramas de las ciencias médicas básicas, así
como de la psiquiatría, la salud pública y la historia de la medicina, que
se presentó simplemente como sugerencia. Sin embargo, se estimuló al
alumno a seguir sus preferencias sin tener en cuenta la lista, y a elegir el
tema más acorde con los intereses que lo impulsaron a estudiar medi-
cina o con su futura carrera.
Fue, pues, necesario celebrar entrevistas con cada estudiante, durante
las cuales éste debía explicar los motivos que había tenido para solicitar
admisión en la escuela de medicina, así como las asignaturas principales
 Proyectos experimentales i67

y secundarias cursadas en los estudios premédicos, sus intereses fuera

de los estudios, las actividades más interesantes realizadas hasta en-
tonces en relación con algún curso, y la especialidad que esperaban
escoger. Con frecuencia, el estudiante también debía identificar sus
propias actitudes y limitaciones especiales; para algunos, la selección de
un tema de investigación representaba la primera experiencia en materia
de libertad académica.
El éxito de estas entrevistas se reflejaba en cierta medida en el entu-
siasmo o desinterés con que se llevaban a cabo los trabajos. En el
cuadro 1 se presenta una lista abreviada de los temas seleccionados por
los estudiantes.

Cuadro 1-Lista abreviadade los temas seleccionados por los estudiantes

Ensayo de drogas antiespasmódicas mediante el estudio de convulsiones

anóxicas.
Efectos de las drogas estimulantes y depresivas sobre los protozoos.
Acción de las drogas autonómicas sobre la tensión de la vejiga.
Cambios electroencefalográficos en el tálamo durante la anestesia.
Efecto de las drogas vasodilatoras sobre el balistocardiograma.
El valor de las drogas autonómicas en varias fases del shock.
El componente visceral en la acción de las drogas vasoconstrictoras.
Efectos de los estrógenos y andrógenos sobre el crecimiento de las ratas
jóvenes.
Métodos para determinar el contenido de urea en estudios sobre su elimi-
nación.
Principios mecánicos que entraña el desarrollo de un pulmón artificial.
Autoselección de elementos dietéticos por ratas que ingieren plomo.
Las resinas sintéticas como antídotos de la morfina y barbitúricos.
Experimentos sobre modificaciones químicas de medios para el cultivo de
tejido.
Evaluación de pruebas de embarazo.
Antagonismos entre antibióticos.
El efecto de las drogas antihistamínicas sobre la formación de anticuerpos.
El efecto de la vitamina B12 y el factor citrovorum sobre eritroblastos primi-
tivos.
Cambios patológicos en el envenenamiento experimental con tetracloruro
de carbono.
Estudios sobre la toxicidad de detergentes aspirados.
Observaciones sobre el uso de dexedrina en la reducción de peso.
Tratamiento de los envenenamientos con barbitúricos en los hospitales do-
centes locales.
Problemas locales de toxicología industrial.
Las drogas más comúnmente empleadas en las comunidades locales, rurales
y urbanas.
i68 Capítulo 8

El efecto de la tensión sobre el crecimiento de tumores experimentales.

Los efectos emotivos de la anestesia y la extracción de las amígdalas en los
niños.
Historia de la introducción de los bromuros en la medicina clínica.
Galeno y las drogas galénicas.

TEMAS SELECCIONADOS POR LOS ESTUDIANTES

Las disposiciones establecidas ofrecían al personal excepcionales
oportunidades para familiarizarse con cada uno de los estudiantes y
comprender algunas de las actitudes que influyen en el éxito del pro-
grama educativo en su totalidad. Por ejemplo, los incentivos que orienta-
ban la selección de temas reflejaban claramente la variedad y el grado de
motivaciones que inducían al alumno a estudiar medicina. Dada la
utilidad de dicha información en el planeamiento de la educación, se ha
estimado necesario clasificarla y presentarla en el cuadro 2.

Cuadro 2-Incentivos para la selección de temas

Número Porcentaje
Interés por la medicina clínica ................... 41 30
Trabajo relacionado con el curso de la escuela de
medicina .................................... 35 25
Trabajo relacionado con el curso de estudios pre-
médicos .................................... 7 5
Experiencia fuera de la escuela de medicina: hogar,
empleo, etc .................................. 16 12
Deseo de "llevar a cabo investigaciones" sin idea
clara de la finalidad que se persigue ............ 7 5
Facilita el cumplimiento de los requisitos exigidos.. 10 7
Sigue el curso sin motivo alguno. Al principio no
tiene interés................................. 14 10
Ninguna razón válida. Circunstancias no bien de-
finidas, por casualidad ........................ 9 6
139 100

Es interesante comprobar que el 77 % de los estudiantes asoció la

selección con un determinado impulso positivo. En la mitad del grupo,
aproximadamente, éste tenía su origen en experiencias ajenas al am-
biente de la escuela de medicina.
 Proyectos experimentales i69

Evidentemente, la medicina clínica ejercía una poderosa atracción en

esta fase del programa de adiestramiento. Reviste asimismo importancia
el hecho de que en el 23 % de los casos no había motivo definido alguno
para dicha selección y la motivación parecía confusa y débil. Algunos
habían seguido de buen grado a un compañero de clase más enérgico o
habían aceptado una sugestión con espíritu dócil, pero sin interés.
Otros buscaban la manera más fácil de cumplir con el requisito exigido,
pero hubieran preferido dedicar su tiempo a otros ramos de estudio.
Decididamente faltaban la continuidad del interés y la motivación,
pero es difícil determinar si esto se debía a una falla del programa o a la
incapacidad de los estudiantes para asumir responsabilidades.
A medida que avanzaba el año, algunos estudiantes descubrieron un
nuevo estímulo en el trabajo y, evidentemente, lograron comprender la
relación entre sus intereses y objetivos; otros se mantuvieron distan-
ciados u opusieron una débil resistencia. Se demostró que no había
correlación especial entre la capacidad para adoptar una decisión y
proseguir la tarea con independencia, y las notas obtenidas en los traba-
jos de cursos precedentes. La vacilación, la dilación, y a veces incluso un
espíritu infantil de dependencia, se pusieron de manifesto entre alumnos
con las más altas notas, así como entre aquellos con calificaciones
medianas y bajas.
No es fácil definir la relación de un programa tan individualizado con
las actividades más sistemáticas de los cursos de la escuela de medicina.
Es evidente que ninguna institución que otorgue diplomas a profe-
sionales que deberán con frecuencia tomar decisiones en que están en
juego la vida y la muerte, puede depender de la iniciativa y el criterio de
los estudiantes para establecer normas. Sin embargo, al desarrollar su
programa de educación para que sea lo más eficaz posible, es igualmente
manifiesta la necesidad de aprovechar al máximo los impulsos y motiva-
ciones de cada alumno y de fomentar las características de indepen-
dencia, iniciativa y responsabilidad.
Aunque es natural que no debe confiarse en que el interés y el estudio
autodirigido serán suficientes para enseñar los hechos necesarios de
cualquier asignatura, fue sorprendente, en cierto modo, comprobar que
muchos estudiantes habían realizado progresos considerables en cuanto
a absorber información. Si bien los temas parecían tener a menudo un
interés exclusivamente local, en el curso de las actividades se relacio-
naron con la naturaleza química de las drogas usadas, el mecanismo de
acción, reajustes compensatorios, el sistema nervioso autónomo, el
valor clínico, el efecto tóxico, es decir, con todo el complicado fun-
cionamiento del organismo animal. Además, casi independientemente
del punto de partida, cada proyecto condujo tarde o temprano a la
formulación de principios fundamentales y a una más amplia pers-
170 Capitulo 8

pectiva, lo que puso de manifiesto forzosamente la unidad de las

diversas ciencias médicas.
En general, los cursos de las escuelas preparatorias, colegios uni-
versitarios y escuelas profesionales se prescriben con rigidez y, si bien a
menudo son interesantes en sí mismos, los estudiantes rara vez sienten
la obligación, o disfrutan del placer, de satisfacer su propia curiosidad
académica.
Se concedió importancia a la necesidad de distinguir los hechos de las
teorías y prejuicios. Para emitir juicios bien fundados, era indispensable
adquirir conocimientos no sólo de la limitada área del proyecto, sino a
menudo del campo general de la biología animal y humana. Era ésta
una experiencia en los métodos fundamentales de la ciencia y en auto-
disciplina, comparable a las situaciones de la vida real.

EVALUACION

Cualquier intento de evaluar los resultados de dicho programa a corto

plazo será objeto de serias críticas, debido a la complejidad de la situa-
ción en general. No obstante, ha sido útil conocer las reacciones de los
estudiantes, del personal de supervisión y de la facultad, como guía para
el planeamiento del futuro.
En las respuestas a cuestionarios, los estudiantes reconocieron el
mérito de la idea de los proyectos experimentales. Sin embargo, tenían
la impresión que el objetivo consistía en llevar a cabo una labor satis-
factoria de investigación, y el tiempo era tan limitado que el provecho
obtenido no justificaba que se descuidaran otros cursos que, debido a
la materia tratada y a la presión académica, les parecían más impor-
tantes.
Los profesores de estudios preclínicos también consideraban el pro-
grama como de investigación por los estudiantes, y advertían contra los
peligros de realizar por cuenta propia un trabajo con entusiasmo, pero
sin espíritu crítico. Señalaban que la disciplina de la investigación en
gran escala requiere un enfoque diferente.
Los profesores dudaban de que la mayoría de los estudiantes tuvieran
interés por sacar provecho de tanta libertad, o estuvieran capacitados
para hacerlo, y opinaban que los beneficios obtenidos serían insignifi-
cantes y que se descuidarían en alto grado otras obligaciones. Además,
los miembros de la facultad se quejaban por la interrupción de sus pro-
pias actividades de investigación para atender a los estudiantes que
solicitaban asesoramiento y ayuda. Eran partidarios de que los estu-
diantes efectuaran investigaciones eligiendo sus propios temas y limitán-
dose a un aspecto, pero no estaban de acuerdo en que dicha actividad
fuese un requisito para todos o en que se siguiera el propio interés del
alumno.
 Proyectos experimentales r17

En contraste con estas críticas desde el punto de vista de la investiga-

ción, el personal de supervisión interpretaba la situación en forma muy
diferente. Aunque se reconocía que el programa entrañaba el empleo de
métodos de investigación, lo que se consideraba importante era la
reacción del individuo con respecto a las obligaciones que impone la
libertad de enseñanza. Aunque había gran variedad en cuanto al pro-
greso de los estudiantes, el personal no tenía dudas acerca del valor de
esta clase de experiencia en el programa de adiestramiento en medicina.
Desde el punto de vista del desarrollo educativo, se estimaba que los
beneficios intangibles eran más importantes que el aumento del conoci-
miento de hechos, y se estimaba que los estudiantes que reaccionaban en
forma menos satisfactoria eran aquellos que más necesitaban las
cualidades que el programa trataba de fomentar.
Debido al carácter subjetivo de dichas apreciaciones, las conclusiones
que se formulen sobre el valor de los proyectos experimentales para
estudiantes estarán indisolublemente ligadas a la filosofía de educación
personal de cada uno. Si se estima que la educación en medicina debe
consistir en una disciplina organizada y en el progreso paso a paso bajo
rigurosa supervisión, en ese caso la libertad con que se realice una em-
presa autodirigida puede contribuir muy poco al progreso del alumno e
incluso ser perjudicial para éste. Por otra parte, si se considera que la
adquisición de todos los hechos de las ciencias médicas no es ni posible
ni esencial, y en su lugar se sustituye el objetivo de un estudiante que
comprenda cómo ha de adquirir información y tenga la iniciativa y la
curiosidad para seguir ese camino, entonces el método de estudio
mediante proyectos ofrece compensaciones tangibles.
Profundizar en un aspecto de interés personal, en contraste con la
adquisición pasiva de los conocimientos mucho más amplios de otra
persona, estimula el desarrollo de cualidades que no deben descuidarse
en la formación de médicos. Tal vez el problema central no sea ni un
extremo ni el otro, sino cuán lejos será conveniente avanzar en el primer
sentido y cómo puede hacerse esto de la manera más eficaz dentro de la
estructura de la actual organización de la enseñanza dentro de la escuela.

OBSERVACIONES
El método de enseñanza mediante proyectos ha sido empleado en
numerosas escuelas de medicina, aunque no se han publicado muchos
informes al respecto (3-7). Los programas varían considerablemente, así
como también los objetivos. En algunas escuelas, los proyectos a corto
plazo sustituyen a uno o más trabajos prácticos de laboratorio realizados
en el aula, y un pequeño grupo de estudiantes en conjunto establecen los
procedimientos y efectúan las observaciones. En otras se asignan traba-
jos a grupos de estudiantes sobre problemas de interés mutuo que llevan
172 Capítulo 8

a cabo bajo la dirección de un instructor. Hay todavía otras en las que

se exige a cada estudiante que realice un estudio o proyecto de investiga-
ción a largo plazo y presente una tésis antes de graduarse. Muchas
escuelas ofrecen oportunidades para que el alumno elija un tema de in-
vestigación de alcance limitado.
Es probable que el programa antes descrito haya permitido una mayor
variedad que algunos otros en la selección de temas. En todos los méto-
dos hay elementos comunes que merecen ser objeto de mayor estudio en
el planeamiento educativo que en el pasado.
Muy pocos educadores disentirán de la opinión de que en la actuali-
dad la educación médica yerra al insistir demasiado en el material
técnico y objetivo y muy poco en los aspectos humanísticos y filosóficos.
Se reconoce también ampliamente la necesidad de contar con un pro-
grama de adiestramiento más unificado, en que los diversos departa-
mentos estén menos aislados. Además, es un hecho que la responsabili-
dad por la educación de un estudiante de medicina corresponde
principalmente a los profesores, y que la función del alumno es, en
gran medida, pasiva. El éxito se juzga por los resultados de exámenes
que abarcan el contenido objetivo del curso y que están respaldados
por otros de naturaleza semejante organizados por juntas estatales,
nacionales y gremios de especialistas.
En cambio, los proyectos experimentales proporcionan libertad para
trabajar en un aspecto elegido por el alumno y a un ritmo determinado
por la motivación; las fuerzas orientadoras son la atracción y el impulso
creador, en contraste con la compulsión y la disciplina. Lo que se persigue
no es el adelanto en la investigación, sino el desarrollo del individuo; no
la memorización de hechos adicionales, sino la evolución de caracte-
rísticas personales, y por último, no la promoción de una carrera, sino
el desarrollo de un espíritu inquisitivo constante.
Como un medio para alcanzar este objetivo, el maestro se convierte
en guía y consejero y no en disciplinador. Se interesará en que el
estudiante se conozca a sí mismo, comprenda sus objetivos, su motiva-
ción y su personalidad, y en segundo lugar por el dominio de los hechos
de la medicina. Esta actitud se justifica por la creencia de que la inicia-
tiva para continuar el aprendizaje durante la vida y el reconocimiento
sincero de las limitaciones, constituyen un fundamento más sólido para
asumir responsabilidades de vida y muerte que el conocimiento com-
pleto de cualquier conjunto de hechos que hoy día se considere esencial.
Una de las tareas a las que se enfrentan las universidades y las es-
cuelas profesionales en la actualidad es la de lograr un equilibrio con-
veniente en la educación entre el conocimiento de hechos y el desarrollo
personal con espíritu de responsabilidad. La mencionada aventura en
 Proyectos experimentales 173

educación, con estudiantes de segundo año de medicina, se ofrece como

una contribución en este sentido.

REFERENCIAS

(1) Dewey, John: Experience and Education. The Macmillan Co., Nueva
York, 1938.
(2) MacArthur, Charles A.: Comunicación personal.
(3) Booker, W. M.: "Employment of the Project Method as a Laboratory
Teaching Technique". Journal Assoc Amer Med Coll 19:350, noviembre
de 1944.
(4) Jordon, H.: "Use of the Project Method of Teaching Histology". Journal
Assoc Amer Med Coll 22:90, noviembre de 1947.
(5) Tepperman, J., Tepperman, H. M., y Bass, A. D.: "Experience with a
Laboratory Project Program in the Teaching of Pharmacology". Journal
Assoc Amer Med Coll 23:114, noviembre de 1948.
(6) Booker, W. M.: "Laboratory Teaching in Toxicology". Journal Assoc
Amer Med Coll 28:35, abril de 1953.
(7) Comunicaciones personales.
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~,

Objetivos de las
escuelas de medicina
CAPITULO 9

Objetivos de las
escuelas de
medicina*
CUANDO LOS FUNDADORES de las instituciones de enseñanza asocian en
la creación de éstas a personas interesadas, formulan sus planes y
solicitan la autorización oficial para que puedan funcionar, tienen un
propósito definido. Sin embargo, una vez en marcha, las responsabili-
dades de organización, administración y apoyo financiero, así como las
exigencias diarias, absorben tan completamente la atención de los funda-
dores y autoridades que poco a poco los propósitos originales se van
esfumando hasta convertirse en antecedentes históricos nebulosos y
distantes. Una institución activa y en movimiento tiene un sentido de
destino y la urgencia de avanzar. Pero, rara vez hay tiempo para re-
flexionar con calma acerca del rumbo que ha de seguir o para expresar
los objetivos en términos que puedan constituir un faro para los que
recién ingresan a sus aulas o una orientación para quienes trabajan y
estudian dentro de sus predios.
Sin embargo, todos reconocemos el valor de contar con una direc-
ción y una filosofía en torno a la cual podamos organizar nuestros
esfuerzos. Los comités acogen con agrado una tarea concreta que se le
asigna para llevar a cabo; los empleados trabajan mejor si comprenden
cómo contribuyen al progreso de la entidad, y cada dependencia de una
organización debe integrarse con las demás para que pueda cumplir su

* El material que aparece en este capítulo fue presentado originalmente ante la

Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, en agosto de 1962. El texto que
aquí se presenta es la versión revisada y editada.
176
 Objetivos de las escuelas I77

finalidad-en el caso de una escuela de medicina, la formación de

médicos. El hombre, dondequiera que viva, requiere curadores experi-
mentados que le auxilien en momentos de enfermedad y accidente, y
que lo protejan de la amenaza de la muerte y la extinción. Esta es una
necesidad universal y eterna, ya se trate de la época de las cavernas, de
la invención de la rueda, de la revolución industrial o de la era atómica.
Las escuelas de medicina tienen un propósito social y todos los seres
humanos lo comprenden y defienden.
Dentro de una organización, mientras más distante esté una persona
de los fundadores originales o de los líderes que han de determinar las
normas que la rigen, menos claros son los objetivos básicos. El jefe de
un departamento de enseñanza se interesa principalmente por su pe-
queño dominio, y el empleado de segunda categoría por el cheque que
recibe al final del mes. Sin embargo, cada administrador y cada maestro
reconoce la importancia del planeamiento coordinado y del esfuerzo
integrado en el cumplimiento de los amplios preceptos de la sociedad y
las responsabilidades de la institución. La tarea de definir los objetivos
más detallados de las divisiones de la enseñanza y de cada curso en
términos que sean de utilidad, requiere mucho tiempo y es difícil. No
es fácil combinar lo filosófico y lo teórico con los bastos problemas de
hoy y del mañana.
Los educadores profesionales sostienen que la formulación de objeti-
vos es el comienzo de la buena práctica docente, y mi propia experiencia
me lleva a apoyar esa afirmación. Señalan, por ejemplo, que si no se sabe
adónde se va, cómo se puede esperar que se llegue allá (con perdón de
Alicia y su País de las Maravillas). Por otra parte, si se tiene conciencia
de la necesidad y de lo que se quiere realizar, el trabajo del maestro será
más eficaz y producirá también una mayor satisfacción personal.
Cuando se tiene una idea clara de los objetivos que se persiguen, se
cuenta con una base para seleccionar lo que se ha de enseñar y lo que
procede tratar en forma superficial u omitirse por completo. Pero no
sólo ésto, sino que los métodos de enseñanza y los procedimientos para
evaluar a los estudiantes al final encuentran una orientación en la
formulación de objetivos. Una vez terminado el curso, usted, el maestro,
tendrá también un fundamento para juzgar su propio éxito basado en la
consecusión de los objetivos que usted mismo se ha fijado.
Pese a toda esta lógica, conozco muy pocos profesores de medicina que
hayan estado dispuestos a dedicar el tiempo necesario a la tarea de
formular los objetivos de su enseñanza y a guiarse por ellos en su tarea
diaria. Los pocos que lo han hecho, terminaron el trabajo con los oqjos
bien abiertos e ideas nuevas. El ejercicio tal vez sea menos difícil para la
escuela en su totalidad, y como requisito de las visitas periódicas de
inspección de los organismos que certifican su idoneidad, la amplia
178 Capítulo 9

formulación de objetivos se ha convertido casi en un deporte favorito.

Es de lamentar que las afirmaciones altisonantes que contienen los
boletines anuales tengan a menudo muy poca relación con las realidades
de la vida en la institución, aunque de vez en cuando son descubiertas
por comités o individuos y proporcionan orientación y un rayo de
comprensión. Para los estudiantes, tanto antes como después de ser
admitidos, mi impresión es que las exposiciones de objetivos representan
una mezcla de atracción e hipocresía.
Durante varios años he tenido ocasión de examinar numerosas expo-
siciones de objetivos de las escuelas de medicina, y he podido comprobar
que la mayoría de ellas son semejantes en muchos puntos. Reflejan
bastante bien el promedio nacional de ideales y con frecuencia siguen el
modelo de la formulación nacional publicada en 1953 por la Asociación
Americana de Facultades de Medicina (1), que fue objeto de prolonga-
dos debates y múltiples revisiones. Hay diferencias, pero la uniformidad
es más notoria que la individualidad. Me he tomado la libertad de
resumirlas y de presentarlas en forma esquemática. Aunque así presen-
tadas no tienen la belleza ni la plenitud del original, ponen de manifiesto
ciertos aspectos que, a mi juicio, son más importantes que otros.

Objetivos relacionadoscon la escuela y la enseñanza

1. Proporcionar la formación básica y la experiencia adecuada para
un médico general, que sirva de base a la ampliación de estudios y a la
especialización.
2. Facilitar oportunidades para adquirir información, comprensión
y pericia, y para desarrollar la capacidad de utilizarlas en la atención de
pacientes y en la promoción de la ciencia médica.
3. Fomentar en el alumno la comprensión del hombre como una
entidad biológica, psicológica y social, así como la habilidad para re-
conocer y tratar a cada persona como un ser individual tanto en la en-
fermedad como en la salud.
4. Inculcar el sentido de responsabilidad profesional del médico
frente a la comunidad y la sociedad en su totalidad, y una comprensión
de los principios éticos conforme a los cuales debe realizar su trabajo
profesional.
5. Contribuir al desarrollo de sólidos hábitos de estudio, con la
esperanza de que aprendan y revisen continuamente viejos conceptos en
el transcurso de la vida profesional.
6. Proporcionar ejemplos y modelos de las cualidades que se espera
que los estudiantes puedan adquirir.
Cuando se han precisado con más detalle dichos objetivos, se acos-
tumbra comúnmente dar por sentado que la función del maestro con-
 Objetivos de las escuelas I79

siste en ayudar al estudiante a adquirir, desarrollar, reconocer, actuar,

etc. La educación ha de proporcionar el fundamento para ciertas fun-
ciones y ciertos tipos de conducta de parte del alumno que son necesa-
rios para atender a los enfermos. El aprendizaje del estudiante es el
objetivo esencial, y al maestro corresponde estimular, orientar y ayudar.
Confiamos en que los egresados sean individuos bien informados e inde-
pendientes que puedan pensar por sí mismos, tomar decisiones bien
fundadas y desarrollarse continuamente. Aunque lo que antecede se
encuentra implícito en la mayoría de las exposiciones de objetivos, no
siempre se formula así en palabras. En vez de tratar de analizar siste-
máticamente toda la variedad de formulaciones de las escuelas y asocia-
ciones de escuelas, he seleccionado dos elementos que son especialmente
difíciles y controvertibles: la capacidad de pensar y el hábito del estudio.
Ambos se aplican a cada departamento de enseñanza. La mayoría de
los otros deben ser particularmente adaptados a las diversas materias,
y no es mi intención analizarlos en el presente capítulo.

APRENDIENDO A PENSAR

¿Cómo podemos enseñar a los estudiantes a analizar problemas, a

razonar en forma lógica y a juzgar con espíritu crítico? En otras pala-
bras ¿cómo podemos enseñarles a pensar? Cuando empecé a estudiar un
segundo idioma (el español), se me aconsejaba que hasta donde fuera
posible pensara en el nuevo idioma. El consejo era excelente, pero tenía
el mismo valor que decir a un paciente de cáncer: "no se preocupe".
Pensar en un nuevo idioma no es en sí un objetivo que pueda lograrse
directamente mediante el esfuerzo, sino una fase en el lento desarrollo
de la familiaridad que se adquiere con el uso. Es necesario ante todo
captar las nuevas combinaciones de sonidos, identificar estos con
palabras, asociarlos con significados y conceptos, relacionarlos con
otras experiencias previas y, por último, incorporarlo todo en una gran
unidad para poder hablar con otras personas. Con suficiente práctica,
el conjunto de términos y conceptos llega a ser tan exacto y natural que,
sin esfuerzo consciente, las ideas surgen rápidamente ante un estímulo
o ante una necesidad urgente. La habilidad para pensar en un idioma
extranjero depende no sólo de la cantidad de palabras que puedan
recordarse, sino también del número de experiencias asociadas directa y
forzosamente con la pregunta o el estímulo.
Examine por un momento su propia experiencia en el aprendizaje de
la anatomía, la bioquímica o el diagnóstico de un abdomen agudo. ¿No
fue este un proceso lento? Como consecuencia de una combinación de
experiencias (algunas de ellas con ansiedad), repeticiones, fracasos,
estímulos, y de progreso silencioso, avanzaron hasta llegar a una etapa
i8o Capítulo 9

en la que fue posible trabajar con facilidad y rapidez. Entonces, y sólo

entonces, pudieron pensar en el "nuevo idioma" de la ciencia biológica
o de la medicina. En contraste, cabe comparar este procedimiento con el
de un maestro para quien la función más importante de su departamento
es enseñar a los estudiantes a pensar. Les interroga acerca de algún
aspecto de su trabajo de laboratorio o del material de lectura comple-
mentario. Si no pueden responder, lanza nuevas preguntas en otras
direcciones y exhorta a los alumnos a "pensar". Dándoles el mínimo de
ayuda respecto a los hechos, continúa aguijoneándolos hasta haber
exprimido suficiente jugo de las piedras para resumir sus propias ideas
frente a los estudiantes. Este método es muy común en la enseñanza de
la medicina y suele recibir el nombre de "seminario". Tal vez el profesor
logre algún éxito al obligar a sus alumnos a "pensar", pero ¿con qué
resultados?-temor, inhibición, repulsión, tendencia al escape o al
engaño.
Pero ¿qué puede hacer un maestro para ayudar a los estudiantes a
fomentar su capacidad de pensar, razonar y juzgar? En primer lugar, los
elementos básicos del pensamiento son las palabras y los conceptos que
éstas simbolizan. Al parecer, los profesores reconocen este hecho, ya que
es casi práctica universal empezar una clase teórica o un nuevo curso
con una explicación de definiciones y ciertas palabras nuevas. No obs-
tante, los maestros parecen creer que una vez que han presentado estas
palabras mágicas, el estudiante se orientará respecto a la materia y
tendrá una base para comprender y pensar. El alumno incorpora fiel-
mente la definición a sus apuntes, la memoriza y ahí termina todo. En
realidad, no está todavía en condiciones de absorber ideas mediante
palabras extrañas, sean éstas verbales o escritas. Me parece que sería
preferible que el primer paso que se dé con un nuevo tema sea una
experiencia, una historia, un objeto o un concepto; las palabras seguirían
entonces sin dificultad. La experiencia es más importante y eficaz que la
habilidad para dar expresión oral a una definición. Las palabras y las
definiciones deberían ser las últimas fases del aprendizaje y no las pri-
meras.
Por supuesto, la medicina tiene su propio idioma, y cada especialidad
su propio vocabulario. Para almacenar información en la mente y re-
tenerla de modo que esté lista para su empleo y comunicación con las
demás personas, las palabras son eslabones importantes, aunque no los
únicos. Una de las funciones del maestro es la de contribuir a la forma-
ción de un nuevo vocabulario en orden lógico, y puede ayudar al estu-
diante prestando atención a las palabras que utilice. Con frecuencia, es
posible simplificar la presentación de un tema mediante la cuidadosa
selección de palabras y señalando a la atención de los alumnos el
problema del nuevo vocabulario. El estudiante va reforzando poco a
 Objetivos de las escuelas 18I

poco su conocimiento de los términos al mismo tiempo que adquiere

información. En la lógica del aprendizaje, la primera tarea del maestro
consiste en seleccionar las experiencias de aprendizaje más apropiadas
para luego relacionarlas con palabras y definiciones.
Llega un momento en que el estudiante ha adquirido una apreciable
cantidad de información y en que, de acuerdo con las esperanzas del
maestro, debería poder "pensar". Ahora bien, ¿en qué consiste esta
segunda fase, este proceso que llamamos "pensar"? En realidad, no es
parte natural de nosotros, comparable a un brazo o a una pierna, sino
que es algo que se fomenta con el crecimiento y el aprendizaje. ¿Cómo
se inicia este proceso y de qué depende para lograr buenos resultados?
A mi juicio, el pensamiento entra en acción cuando se está en presencia
de un problema cuya solución no se encuentra de inmediato. Del con-
tinuo fluir de la actividad mental que está siempre con nosotros, se
vislumbra una dirección, una meta. Esto es lo que podría llamarse con-
centrar la atención. Seguimos esta dirección con un mayor o menor
número de distracciones trayendo al campo de la conciencia otras ex-
periencias afines. A partir de éstas, tratamos de reorganizar lo que ya
sabemos con miras a la solución del problema, o de buscar una respuesta
a la pregunta de que se trate. El proceso es abstracto por cuanto se
desarrolla mediante recuerdos y asociaciones, las que posiblemente se
evoquen en forma de escenas, incidentes, personas, palabras, senti-
mientos, como quiera que se haya fijado en la memoria a partir de la ex-
periencia original. Mientras permanezca en la memoria alguna conexión
sutil con suficiente vigor para que sea activada por la pregunta, existe
una base para su empleo o para pensar. Evidentemente, las experiencias
tienen que haber sido reales; nada puede surgir espontáneamente, sui
generis, de una mente vacía. Pero, en vez de tener que revivir la expe-
riencia original de encontrar una solución mediante tanteos, los inci-
dentes evocados constituyen un fundamento orientador y rector en la
nueva situación. Es posible que el proceso de vincular lo antiguo con
lo nuevo se complete en un segundo. Tal vez se necesite más tiempo si
la solución depende de algún acontecimiento distante, ya casi olvidado.
A veces se requieren incluso días, meses y circunstancias especiales
para escudriñar los lugares recónditos de la memoria a fin de evocar
una vez más experiencias útiles.
John Dewey dedicó todo un libro al proceso de "cómo pensamos",
así como algunas secciones de otras varias obras. Sus concisas palabras
son aplicables a la medicina, como a cualquier otro campo:
"Los procesos de instrucción son unificados en la medida en que se
centran en la producción de buenos hábitos de pensar. Mientras pode-
mos hablar, sin equivocarnos, del método de pensar, lo importante es
que el pensar es el método de una experiencia educativa. Lo esencial del
182 Capítulo 9

método es por tanto idéntico a lo esencial de la reflexión. Ello es, pri-

mero, que el alumno tenga una verdadera situación de experiencia-
que exista una continua actividad en la cual se interese por sí; segundo,
que un verdadero problema se presente dentro de esta situación como
estímulo para pensar; tercero, que posea la información y haga las ob-
servaciones necesarias para enfrentarse al problema; cuarto, que se le
ocurran soluciones de las cuales se sienta responsable de llevar a cabo
de una manera ordenada; quinto, que tenga la oportunidad y la ocasión
de poner a prueba sus ideas mediante su aplicación, de aclarar lo que
significan y de descubrir por sí mismo su validez" (2).
Tomemos el ejemplo de una persona que ha sido llevada a la sala de
emergencia de un hospital después de haber sido víctima de un accidente
del tránsito. Un joven estudiante, un interno y un cirujano experi-
mentado lo visitan al mismo tiempo, y juntos encaran el mismo pro-
blema: múltiples heridas y serias perspectivas. Cada uno interviene con
un diferente nivel de conocimientos y experiencias. En un segundo todos
reconocen que es preciso actuar y empiezan a "pensar" qué conviene
hacer. El estudiante observa que una pierna está torcida y sabe que hay
un hueso fracturado; pero también supone que hay otras heridas. ¿Qué
ha de hacer primero? ¿Cómo debe proceder? ¿Preparar la historia del
caso y hacer un examen físico? ¿O tomará ésto demasiado tiempo?
Predominan la confusión y la incertidumbre. Es posible que el estu-
diante haya vivido en el hospital varias semanas, pero no está debida-
mente informado ni ha tenido suficiente experiencia para establecer una
pauta lógica de acción en tales circunstancias. En medio de su confusión,
las ideas que le vienen a la mente son fortuitas, buenas probablemente,
pero sin organización. Además, nunca ha tenido la oportunidad de
verificarlas al calor de la experiencia efectiva, como es la que presenta el
hombre que se encuentra tendido en la camilla. No está seguro de sí
mismo ni de sus decisiones. El interno, por otra parte, ha visto numero-
sos casos de accidentes, pero ninguno tan serio o complicado como éste.
Sabe que el shock es una complicación común y peligrosa en dichas
circunstancias, independientemente de la gravedad de las heridas. Por
lo tanto, pide a la enfermera que tome la temperatura del individuo, se
prepara para tomar él mismo la presión arterial, y encarga al estudiante
que tome una muestra de sangre del paciente para su tipificación y
comparación y que inicie los preparativos necesarios para hacerle una
transfusión. El interno tiene un plan y lo está llevando a la práctica,
aunque en ese momento conoce sólo unos pocos detalles del cuadro
clínico. Su pensamiento ha sido lógico hasta cierto punto, lo que está
determinado (y limitado) por la amplitud de su experiencia previa y su
capacidad para juzgar el presente con ayuda del pasado.
El cirujano experimentado está en condiciones de reconocer la pre-
 Objetivos de las escuelas 183

sencia del shock por el color de los labios y la piel, las condiciones del
pulso y el estado mental del individuo. Unos rápidos exámenes le per-
miten darse cuenta de que la hemorragia tiene varias procedencias que
contribuyen a la situación. El cirujano ve con agrado que el interno y el
estudiante estén tomando ciertas medidas necesarias, pero con su amplia
experiencia reconoce que hay otros cursos de acción que también son
importantes para hacer frente a la emergencia. Una vez que ha tomado
su decisión, procede a llevarla a la práctica con una sensación de con-
fianza de que, tenga o no éxito al final, está cumpliendo su deber como
médico. En otras palabras, al igual que el estudiante y el interno, ha
adaptado lo que sabe a la solución del problema. Ninguno de ellos ha
expresado en palabras la mayor parte de lo que se ha estado haciendo.
Y, sin embargo, gran parte de los conocimientos empleados los han
adquirido probablemente mediante palabras: clases, lecturas, y con-
versaciones con otros. No obstante, la mayoría de las actividades las
han realizado bajo la dirección de pautas o conceptos más amplios que
las palabras. Estos podrían convertirse en palabras con el fin de expli-
carlos a estudiantes o colegas, pero la acción ha sido determinada por
una vinculación mucho más rápida del presente con experiencias pre-
vias. Los tres han "pensado", pero en diferentes niveles de amplitud y
madurez.
Cabe preguntarse qué puede hacer un maestro para fomentar este
proceso de pensar, y para desarrollarlo hasta convertirlo en hábito, en
pauta y en fuerza que oriente la conducta en forma lógica. ¡Cuántas
veces hemos visto desmoronarse los intentos de algún profesor bien
intencionado por hacer pensar a sus estudiantes! No creo que se pueda
obligar al estudiante a pensar de buenas a primeras. Lo que se necesita
ante todo es proporcionarle experiencia, información y un vocabulario
adecuado. No basta lanzar las palabras e ideas a los estudiantes en el
aula. En cierto modo, es preciso que se capten, se absorban y se integren
en el pasado del alumno. Es indispensable darles tal permanencia que
el estudiante reaccione con más eficacia a causa de lo aprendido. Tal
vez sea conveniente alguna repetición y refuerzo, pero es todavía más
importante darles la oportunidad de utilizar las nuevas palabras e
ideas en situaciones verdaderas o mediante experiencias ajenas planea-
das de acuerdo con las condiciones que prevalecen en la sala de clase.
En las escuelas de medicina siempre existen oportunidades de esa na-
turaleza.
Se empieza por presentar un problema que requiere solución. Puede
ser una historia clínica, un paciente o la búsqueda de una explicación
para una reacción observada durante un experimento en fisiología o
bioquímica. En las situaciones clínicas, el problema puede presentarse a
veces mediante la dramatización de roles o una película, para introducir
I84 Capítulo 9

cierto realismo en los ejercicios de la sala de clase. Con la participación

de todos los estudiantes, se analiza primero el problema por partes, se
definen las relaciones entre éstas, y se establece algún orden a fin de
seguir un plan lógico de acción. La segunda etapa consiste en explorar
posibles soluciones. Para esto se necesitan ideas y éstas deben estimu-
larse al comienzo, sin las inhibiciones del juicio. Cuando un grupo
empieza a ofrecer sugerencias, la interacción entre sus miembros a
menudo estimula más ideas que la suma de todas las que puede dar
cada uno. En tercer lugar, se eliminan de entre las sugerencias las menos
acertadas, hasta que la decisión final pueda basarse en un examen de
los méritos relativos de las últimas que quedan. En esta etapa es preciso
determinar mediante alguna prueba si las diversas sugerencias contri-
buyen realmente a la solución del problema. Toda la experiencia puede
ser compartida por un grupo numeroso. El proceso es semejante al que
se lleva a cabo en la mente de cada persona cuando, como estudiante o
interno, debe atender al individuo que ha sido víctima de un accidente
del tránsito o cuando tiene que hacerle frente a cualquier enfermedad
no diagnosticada.
Conviene recordar que el pensamiento difiere del aprendizaje sólo
en muy escasa medida. El aprendizaje es insumo y fijación con una orga-
nización de relaciones que los prepara para su adaptación a nuevas
situaciones. El pensamiento es la reorganización de ese mismo material
con fines de consumo y acción. Con frecuencia ambos procesos son
simultáneos. Tanto el pensamiento como el aprendizaje se realizan
cuando el estudiante se dedica personalmente a buscar una solución y
alega sus razones contra una "oposición leal". Al maestro le corres-
ponde ayudar a poner de relieve los valores y dirigir el debate. General-
mente, el maestro conoce ya la solución, pero existe cierto peligro si
expone sus ideas antes de que los estudiantes hayan procurado descu-
brirlas por su cuenta. La revelación prematura de la solución puede
inhibir el proceso de búsqueda, análisis, selección de alternativas y
formulación de conclusiones, que son la esencia del pensamiento, el
razonamiento y el juicio. Con el tiempo, los ejercicios pedagógicos de
esta naturaleza permiten establecer pautas de procedimiento y, al mismo
tiempo, la acumulación de hechos e ideas en la mente de los partici-
pantes. El proceso de pensar se convierte gradualmente en el hábito de
considerar un tema en forma abstracta y lógica dentro de los límites de
la información y la experiencia.
Otro nivel de pensamiento es el que a menudo se denomina "facultad
creadora" o espíritu de imaginación. Se han reunido muchos ejemplos
de esta cualidad en personas eminentes, y en el libro de Rugg (3) se
establecen claramente las diferencias. Uno de los ejemplos es el de
Charles Darwin, que dedicó muchos años a observar la naturaleza, a
 Objetivos de las escuelas i85

recopilar datos y a reflexionar sobre la significación de las innumerables

variaciones en la estructura de las plantas y de los animales. No disponía
de ninguna respuesta al efecto, sino únicamente tenía curiosidad y la
inquietante sensación de que alguna significación tenían, y que sola-
mente debía descubrir el fundamento de la misma. Hasta que un día,
como señala en su autobiografía, pudo "recordar el lugar exacto en el
camino, mientras iba en mi carruaje, cuando con gran regocijo se me
ocurrió la solución". Y una vez que captó la visión de cómo sus observa-
ciones y experiencias podían fundirse en un concepto funcional, pro-
cedió afanosamente a organizar y comunicar la teoría de la evolución.
En realidad, el proceso de pensar es fundamentalmente análogo al que
se desarrolla en la mente del estudiante cuando trata de comprender
una reacción bioquímica o de hacer el diagnóstico de un paciente con
síntomas confusos. En un caso, la situación es de una urgencia inme-
diata que requiere decisión y acción; únicamente se dispone de tiempo
para utilizar la información que pueda recordarse con facilidad y que
es relativamente superficial. En el otro caso, la búsqueda de una solu-
ción se prolonga por mucho tiempo y casi sin esfuerzo conciente. Pero
si las asociaciones enlazan hechos y experiencias al parecer aislados,
algunos de los cuales pueden estar profundamente sepultados en la
memoria, es posible que el resultado aparezca repentinamente ante los
ojos. Dicha facultad creadora no se puede forzar por los métodos
comúnmente usados en programas de educación en que se ejerce gran
presión. No obstante, existen métodos más convenientes, si la originali-
dad y el espíritu creador se aceptan como objetivos de la escuela de
medicina.
Por último, quiero mencionar otra manera de estimular el pensa-
miento. Me refiero al empleo de ejemplos clásicos de la historia de la
medicina. ¿Quién podría leer los relatos de Ambrosio Paré sobre los
campos de batalla de Francia en el Siglo XVI, de Laennec donde des-
cribe el desarrollo del estetoscopio, de Claude Bernard donde expone
sus estudios sobre el curare, de Sigmund Freud donde presenta la his-
toria del psicoanálisis, y de muchos otros, sin aprender algo acerca del
proceso de pensar y de aprender? No es suficiente escuchar una clase
magistral relativa a estos hombres destacados y a su trabajo. Es pre-
ferible, aunque sólo sea en parte satisfactorio, estimular al estudiante a
leer por su cuenta las obras clásicas y confiar en que podrá extraer de
ellas todo su valor. Es aún más estimulante y provechoso reunirse en
grupos de diez o quince personas que hayan leído la obra y dedicar la
tarde de un domingo tranquilo a estudiar al maestro. Todos podrán
examinar las ideas en relación con la época, la evolución de los cambios
ocurridos desde su publicación, las cualidades del autor y lo bien fun-
dado de su pensamiento. Puedo asegurarles que esas sesiones serán
 r

I86 Capítulo 9

estimulantes tanto para los dirigentes como para los estudiantes, y que
proporcionan compensaciones muy distintas a las de la enseñanza
ordinaria. El estudio del pensamiento de científicos y eruditos de cual-
quiera especialidad puede constituir una base ideológica para el estu-
diante de medicina. Si el estudio se complementa con la discusión libre
acerca de la evolución de las ideas en el estudioso y en su sociedad, se
habrá fomentado la pauta y el hábito de pensar.
En cada departamento existen oportunidades para ayudar a los estu-
diantes a desarrollar pautas de pensamiento. Sin embargo, muy a
menudo esas oportunidades quedan perdidas bajo la presión de transmi-
tir información en un número limitado de horas del plan de estudios.
Como consecuencia de esas presiones, el maestro tiende a dominar el
proceso mental de los alumnos y se pierde la actividad tranquila e inde-
pendiente que es necesaria para reorganizar la experiencia y reconocer
nuevos rumbos. La enseñanza autoritaria es, por su misma naturaleza,
contraria a la estimulación del pensamiento independiente. La tarea
del maestro no es en modo alguno sencilla, pero merece que se le preste
atención.
EL HABITO DEL ESTUDIO

Con respecto al otro objetivo, el de adiestrar estudiantes para que

continúen aprendiendo por su cuenta, es distinta la dirección que debe
seguirse. Cuando el estudiante recibe su título de médico, es probable
que experimente una sensación de alivio y crea que ha terminado la
época de los estudios, y que ahora está libre para disfrutar de la vida.
Esto es bastante natural en todos nostros. Pero, cabe preguntarse qué
es lo que sucede que induce a algunos graduados a gozar de su tiempo
libre de un modo que significa apatía y estancamiento profesional,
mientras que otros se regocijan porque ahora están libres para pro-
fundizar en temas que le interesan, pero para los cuales no tenían tiempo
antes. ¿Cuál es la preparación y la experiencia que permiten a un médico
sentirse satisfecho de una práctica en la que año tras año transmite los
mismos viejos consejos y recetas, mientras que otro médico da muestras
de constante curiosidad, de querer algo mejor, y trata activamente de
encontrarlo? No tengo ninguna fórmula sencilla para alentar a este
último, pero estoy seguro de que en gran medida depende del interés
por la carrera y de la fuerza que le respalda. En cierto modo, es preciso
sacar provecho del interés personal de cada estudiante y atraerlo hacia
las satisfacciones y el placer que proporcionan los nuevos conocimientos
hasta que el estudio se convierta en hábito. El incentivo para aprender
deriva de estas compensaciones, y probablemente se inhiba si el apren-
dizaje ha sido forzado excesivamente desde el exterior.
Hace algunos años, tuve la oportunidad de cambiar impresiones con
 Objetivos de las escuelas I87

unos 250 estudiantes de cursos de ciencias básicas, sobre intereses

personales en medicina. Se trataba de seleccionar un tema para un
proyecto experimental sencillo. Me sorprendió comprobar que muy
pocos habían pensado que los estudios de ciencias básicas podrían ser
interesantes en sí mismos. Los cursos exigidos, los ejercicios de labora-
torio que debían llevar a cabo siguiendo una fórmula fija, los estudios
sobre los pacientes asignados, los exámenes y más exámenes ocupaban
tan completamente las horas que no podían producir satisfacción ni
agrado. Fue necesario indagar bastante y usar la imaginación para
descubrir sus verdaderos intereses. A veces se obtenía una clave de los
temas premédicos que más los atraían, de sus pasatiempos y vacaciones,
de los incidentes que los indujeron a solicitar admisión en la escuela de
medicina, y de sus ideas sobre la clase de vida que esperaban vivir des-
pués de graduarse. Pero una vez que se hubo superado esa etapa, la
selección de un tema y la tarea de llevar el proyecto a la práctica ofrecían
muy poca dificultad. En varios casos, el resultado fue un nuevo hori-
zonte y, por primera vez, la sensación de placer en la aventura de la
medicina y de la ciencia.
La ejecución de proyectos individuales representa tan sólo una ma-
nera, pero eficaz, de enfocar el problema de la motivación de los estu-
diantes de medicina. No obstante, el problema es mucho más amplio y
debe interesar a cada departamento de enseñanza y a la escuela en su
totalidad. Creo que podemos dar por sentado, sin temor a equivocarnos,
que el hábito del estudio entre estudiantes de medicina y médicos se
fundamenta esencialmente en dos elementos: a) la curiosidad, y el
placer de aprender que la sigue, y b) la sensibilidad respecto a los senti-
mientos de los demás, que estimula ese deseo muy natural de ayudar y
confortar al prójimo. El primero es una fuerza interna; el segundo es una
atracción o una meta. Sobre este último aspecto, he presentad o algunas
ideas en otra parte de este libro (Capítulo 3). Por ahora, procede
examinar la forma en que los maestros podrían fomentar en más alto
grado el placer de aprender en sus estudiantes. Indirectamente, se
lograría con ello influir en sus actitudes hacia la educación continua.
Tengo algunas dudas acerca de las sugerencias que voy a formular
porque no existen muchas experiencias en donde apoyarlas, y hay
algunos peligros. Además, tal vez los maestros estimen que sus estu-
diantes no han llegado todavía a un grado suficiente de madurez. No
estoy de acuerdo con este criterio, pero en defensa del mío lo único que
puedo ofrecer es mi confianza en la juventud y, especialmente, en los
estudiantes de medicina. De todos modos, dejaré de lado la lógica y la
prudencia y abriré la puerta a la imaginación. Pido excusas por usar
como ejemplo el Departamento de Farmacología, pero tengo más ex-
periencia en éste que en otros.
i88 Capítulo g

En primer lugar, sería muy útil si pudiéramos despertar el interés por

la asignatura. No cabe duda de que cada estudiante de medicina tiene
verdadero interés por la medicina y el tratamiento de las enfermedades.
Ahora bien, al principio del curso los estudiantes casi no tienen idea de
lo que es la farmacología ni de su relación con la "verdadera medicina"
y con sus estudios ulteriores. ¿Cómo se empieza? Les agradará escuchar
uno o dos relatos de interesantes episodios acerca de la contribución de
farmacólogos o toxicólogos a algún aspecto de la medicina. Hay cen-
tenares de estos relatos, y mientras más estimulantes y vívidos sean,
mejor. Es preciso que los estudiantes adquieran también una perspectiva
del curso en general. Así podrán distribuir razonablemente el tiempo
dedicado al estudio. Probablemente esperen que el maestro les dé al-
gunos buenos consejos sobre la manera de aprender el material. Sin
duda, se les podría decir al principio del curso cuáles son los aspectos
más importantes y al examinar más adelante cada tema por separado,
se les podría indicar algún criterio para reconocer los fundamentos.
Algunos estudiantes, por supuesto, verían con agrado que en esto se
incluyeran las preguntas de los exámenes y las respuestas exactas. Dan
por supuesto que con ello se simplificaría la tarea de cumplir sus obli-
gaciones con el departamento. Es necesario aclarar este punto.
¿Qué sucedería si se pidiera a los estudiantes que ellos mismos ela-
boraran un plan para aprender farmacología? Para esto, sería indis-
pensable hacer un análisis de lo que es importante y de cómo proceder
para que se grabe en la mente, a fin de usarlo más adelante. Estoy seguro
de que esta podría ser una valiosa experiencia si los alumnos compren-
dieran la finalidad del ejercicio y se sintieran libres para dedicarle
tiempo. También estoy seguro de que el personal docente aprendería
considerablemente. En tales circunstancias, el profesorado establecería
las normas y colaboraría en todo lo posible con los estudiantes en su
planeamiento y aprendizaje. No cabe duda de que el ambiente sería
completamente diferente del que prevalece en el curso convencional.
Nunca he ensayado la experiencia exactamente en la forma descrita,
pero King y Zimmerman (4) han quedado entusiasmados con los re-
sultados obtenidos en la enseñanza de cirugía.
No se puede esperar que todos los estudiantes tengan el mismo interés
por la farmacología. Habrá siempre algunos que preferirán el bisturí
del cirujano. Otros pensarán en una carrera como ginecólogo, fisiólogo,
dermatólogo, psiquiatra, etc. Esperar igual motivación de todos es des-
conocer la realidad. Es preciso aceptar a cada uno por lo que es: un
estudiante de medicina que quisiera hacer lo que es correcto, pero no
demasiado. Al igual que todos nosotros, vive bajo la presión y las
ambivalencias de la comunidad. Tiene las mejores intenciones, y eso
basta por el momento. Pero a pesar de las buenas intenciones, los pa-
 Objetivos de las escuelas is89

cientes pueden morir como consecuencia de la ignorancia de un médico,

y hay estudiantes que fracasan en sus estudios. Estos son los hechos, y
aunque constituyan una amarga realidad, merecen ser considerados.
¿Por qué no hemos de hablar francamente con los estudiantes acerca
de la responsabilidad de prepararse debidamente en esta asignatura?
¿Por qué no hemos de explicar la correspondiente responsabilidad de la
escuela en el sentido de certificar que cada uno ha adquirido conoci-
mientos suficientes para ejercer la medicina sin peligro? El programa de
temas, el calendario de actividades, las clases y lecturas complemen-
tarias, y el sistema de exámenes tienen por objeto ayudar a cumplir
estas obligaciones. Cabe preguntarse cómo pueden usarse en forma
más eficaz para que redunden en provecho de todos. A este respecto,
existe un peligro: que las palabras afables seguidas de una rutina en que
abundan los detalles sobre la especialidad y en que se insiste demasiado
en el conocimiento de hechos en los exámenes destruyan rápidamente
todas las buenas intenciones. Los exámenes demostrarán con la realidad,
y en forma mucho más concreta que las palabras amables y las afirma-
ciones reiteradas, que para los estudiantes el objetivo principal continúa
siendo salir bien en los exámenes.
Por mi parte, prefiero eludir esta crisis. Prefiero pensar que los exá-
menes del Departamento constituyen solamente una guía para el
adelanto del alumno, una parte de la experiencia del aprendizaje y, posi-
blemente, un paso hacia la obtención de la certificación final. Sin em-
bargo, la evaluación final debería efectuarse sobre una base más amplia
que la enseñanza de cualquier departamento y su finalidad debería
consistir en la promoción hacia actividades más avanzadas del plan de
estudios o al ejercicio de la medicina. A nosotros los maestros nos corres-
ponde establecer los requisitos, teniendo plenamente en cuenta los
peligros que representan si son innecesariamente estrictos y si exigen un
tipo de aprendizaje que sea principalmente memorización. Tampoco
podemos ser demasiado benignos. Existe un "mínimo irreducible", pero
debemos precavernos para que no se convierta de hecho en un "máximo
inalcanzable". A fin de evitar esta discrepancia, es provechoso reunirse
con los estudiantes dos o tres veces al año para analizar el programa,
examinar las dificultades que encuentren y proporcionarles cualquier
ayuda posible en su aprendizaje. Los profesores y alumnos deben ser
compañeros que trabajan por el mismo objetivo. El aprendizaje no
puede ser un placer cuando existen conflictos de intereses, de objetivos
y de normas.
¿Debe insistir el maestro en la asistencia a clase y a los ejercicios de
laboratorio? Este es un aspecto debatible. No cabe duda de que cada
curso comprende algunas experiencias para las cuales no hay sustituto,
y cada estudiante debe beneficiarse de ellas. Por otra parte, cuando el
Igo Capitulo 9

objetivo principal consiste en la adquisición de conocimientos, es posi-

ble que algunos estudiantes encuentren que el aprendizaje se facilita
mediante la lectura de libros, otros mediante discusiones con sus com-
pañeros de curso e incluso algunos con experiencias completamente
ajenas a la escuela de medicina. El departamento ofrece oportunidades
y establece normas. A los alumnos les incumbe la responsabilidad de
cumplir esas normas y de aprender. Mediante el estudio intenso, se
puede adquirir en un mes lo que otro aprendería solamente en un año.
Lo importante no es el número de horas o el porcentaje de clases a las
que se asiste, ni (dentro de límites) el número de veces que se repiten
los exámenes, sino el cumplimiento de los requisitos exigidos. El
maestro debe ayudar al alumno a comprenderlos, interesarlo en nuevas
ideas y fuentes de información, facilitarle su labor de aprendizaje y
certificar, al final, que posee la información, la comprensión, la pericia,
las actitudes y el carácter necesarios para ser un buen médico.
En el sistema habitual de educación médica, el progreso del alumno
se evalúa mediante varios exámenes parciales. Desde el punto de vista
del estudiante, cada examen es una amenaza, un obstáculo y una batalla
con los profesores. Mientras se prepara, se descuidan todos los demás
asuntos. iCuán deplorable es esta situación en una escuela de estudios
superiores! Me pregunto qué sucedería si se invirtiera la situación. Tal
vez al final del primer mes o del primer semestre podríamos reunirnos
con los estudiantes en grupos de veinte o veinticinco para examinar
los trabajos y el programa, y analizar los niveles de aprovechamiento
respecto al tema tratado hasta entonces. Con unas pocas palabras de
parte del maestro, podría aprender bastante acerca del éxito de su
manera de enseñar y del grado de comprensión a que hubieran llegado
los estudiantes. Si de esto resultara un sistema de evaluación de cuya
justicia los estudiantes estuvieran convencidos, cada estudiante re-
gresaría a su hogar decidido a aprender más sobre los aspectos en que
sabe menos. Si fuera posible obtener este feliz resultado, casi no habría
necesidad del examen final y oficial. Pero los seres humanos son de tal
naturaleza que tanto los estudiantes como los maestros se sentirían
probablemente más seguros y confiados si tuvieran ciertas pruebas
objetivas de los progresos realizados. En tales circunstancias, el examen
no debería ser una amenaza para la carrera de nadie, sino simplemente
otra experiencia educativa y un paso más hacia la preparación del
médico.
Tal estudio y análisis acerca de lo que es importante ofrece también
la oportunidad de comparar hábitos de estudio. La mayoría de los
alumnos sabe muy poco sobre la significación y los mecanismos psico-
lógicos del aprendizaje. Tampoco están informados de la eficacia de
los diversos métodos que podrían emplearse. Los estudiantes están
 Objetivos de las escuelas I91

acostumbrados a creer que para aprender basta leer el libro de texto y

los apuntes de clases un número suficiente de veces y repetir las palabras
una y otra vez. Si se discutieran en clase los métodos de estudio, los
alumnos podrían comprender que en cierto modo la selección de méto-
dos es un asunto individual, pero depende también de la naturaleza
del material y de los objetivos fijados. Es preciso que cada estudiante
comprenda al principio de su carrera las aptitudes que posee para el
estudio y que desarrolle sus propios métodos y hábitos.
Tengo la impresión de que ustedes, los maestros, vacilarían en dedicar
dos, cuatro, o aun más horas de tiempo valioso a finalidades tales como
las que he mencionado antes, y especialmente cuando conocen la ma-
yoría de las respuestas y podrían indicar a los estudiantes, en unos
pocos minutos, lo que necesitan saber. Además, probablemente piensen
que los estudiantes de medicina son todavía muy jóvenes, y que tienen
muy poca madurez para asumir la responsabilidad de decidir sobre el
contenido de la enseñanza y la forma de los exámenes. Hasta cierto
punto, tienen razón, pero ¿a qué edad deberíamos nosotros, los pro-
fesores, permitir a los alumnos que asuman verdaderas responsabili-
dades? ¿Dos minutos después de aprobar el examen final y de recibir
el título? No creo que ese sea el caso. Tengo fe en la capacidad de la
juventud para asumir la responsabilidad de tomar numerosas decisiones,
siempre que comprenda claramente la situación y sus múltiples com-
plicaciones. La rapidez con que el estudiante acepte responsabilidades
depende, en gran medida, de la rapidez con que nosotros los profesores
estemos dispuestos a confiárselas. Como maestros y padres, hemos
tardado mucho en comprender que los niños y la juventud no son obra
del pecado, que no están predeterminados al mal, que tienen sentido
de responsabilidad y que no necesitan constantemente ser dominados
y vigilados. Por mi parte, estoy convencido de que esta actitud es erró-
nea, y que la falta de madurez es culpa nuestra. Después de mi expe-
riencia con los estudiantes siento una renovada confianza en la juventud
y la convicción de que los estudiantes de medicina están plenamente
capacitados para asumir toda la responsabilidad que les den los pro-
fesores.
¿Cómo se relaciona todo esto con el objetivo de fomentar el hábito
de la autoeducación continua? Hasta ahora, he tratado de señalar que
con ciertos cambios de métodos y actitudes por parte de los profesores
de medicina, el aprendizaje sería un placer y una satisfacción. Con
demasiada frecuencia, es un tormento que debe soportarse para alcanzar
la vida mejor que se espera más allá. En la medida en que este aspecto
de ordalía pueda sustituirse por la atracción, el agrado y la autosatis-
facción, la reacción hacia el programa educativo será constructiva y
progresista. Para el estudiante, esto significará una mayor dedicación
192 Capítulo g

a sus estudios por el placer de estudiar y no debido a la disciplina ex-

terna o a la compulsión. Para el médico diplomado, representará un
esfuerzo continuo en busca de una ciencia y una práctica mejor.

Hemos llegado a considerar la educación en medicina, al igual que en

otras profesiones doctas, como el almacenamiento de información y
experiencia de modo que sea posible su empleo posterior en caso de
necesidad. El desarrollo de buenos hábitos de pensamiento representa
el proceso de organizar estos antecedentes para poder usarlos en la
solución de problemas clínicos y científicos. No obstante, la educación
no puede detenerse, sin perjuicio, en la fase del adelanto y la utilidad.
En cierto modo, debe preparar a los estudiantes para los cambios
futuros y fomentar hábitos de continuo aprendizaje y constante pro-
greso. Estos objetivos no son teóricos o idealistas, sino que pueden
realizarse en las escuelas de medicina. La base del progreso reside en la
comprensión, por parte del maestro, de la naturaleza de cada uno y de
las fuerzas dentro del sistema educativo que estimulen u obstruyan su
desarrollo. Con esta compenetración se inicia una nueva era y un nuevo
camino para el aprendizaje. De lo que he escuchado en muchas escuelas,
sé que los profesores desearían avanzar en el sentido que he señalado
y que esto es lo que se expresa en las exposiciones de objetivos. El
verdadero problema consiste en buscar la manera de orientar las ac-
tividades y la vida de la escuela de acuerdo con esas declaraciones. Si
se logra tal objetivo, se habrá dado nuevo aliento a una profesión an-
tigua. Si no se logra... pero no creo que se pueda fracasar dada la
calidad de los profesores y estudiantes de las escuelas de medicina.

REFERENCIAS

(1) Association of American Medical Colleges: "The Objectives of Under-

graduate Medical Education". J Med Educ 28:57-58, marzo de 1953.
(2) Dewey, J.: Democracy and Education. The Macmillan Co., Nueva York,
1916, pág. 192.
(3) Rugg, H.: Imagination: An Inquiry into the Sources and Conditions that
Stimulate Creativity. Harper and Row, Nueva York, 1963, pág. 8.
(4) King, T. C., y Zimmerman, J. M.: "Application of Group Dynamics to
Medical Education: The Student-Centered Group". J Med Educ 38:
871-878, octubre de 1963.
Exámenes y notas

1EN.>
vlithu

P7 , ,
CAPITULO 10

Exámenes
y notas

PARA LA MAYORÍA de nosotros, es difícil concebir la educación sin

exámenes, pero, en realidad, no existe una relación necesaria entre
ambos. Dudo que Hipócrates llevara una libreta para anotar todos los
errores de sus discípulos o les diera un examen de selección múltiple
antes de lanzarlos a ejercer la profesión entre un público confiado. No
creo tampoco que nadie le hiciera a Vesalio una prueba de inteligencia o
insistiera en que trabajara intensamente a fin de obtener una nota que
le permitiera pasar de grado en la Escuela de Medicina de Padua. A
través de la historia, siempre ha habido hombres que se elevaron a la
cúspide del conocimiento y de la fama, no por la instrucción recibida o
por los exámenes aprobados, sino por sus propios esfuerzos. Sólo
después de que los médicos científicos empezaron a usar sus facultades
para envenenar a muchos políticos indeseables y a curar enfermedades
mediante brebajes improcedentes o a sangrar a los pacientes hasta que
se murieren fue necesario la sanción del público. La autorización para
ejercer la medicina y las pruebas complementarias derivadas de los
exámenes se convirtieron a la larga en una norma oficial. Hoy día, los
exámenes y las pruebas de idoneidad han invadido los lugares más
recónditos de las instituciones de enseñanza. Para muchos estudiantes
de medicina del mundo entero, el estudio de la carrera empieza y
termina y se mantiene únicamente mediante los exámenes, la buena
* Con ligeras modificaciones, el material que aparece en este capítulo fue
presentado originalmente en el Segundo Laboratorio de Relaciones Humanas
y Enseñanza de la Medicina, celebrado en Santiago, Chile, en mayo de 1963,
y en Cali, Colombia, en marzo de 1964.
I94
 Exámenes y notas 195

suerte y la gracia de Dios. Tal vez debiéramos considerar la política

de exámenes de las escuelas de medicina para apreciar el efecto que
tienen sobre el estudiante y sobre el joven médico. Quizá exista tam-
bién alguna manera de mejorar el sistema de exámenes y notas de modo
que el proceso de evaluación sea menos desagradable y más útil para
el estudiante y para el profesor.
Piensen ustedes, por un momento, en sus propios años de estudio y,
en particular, en los de medicina. Sufrían muchos exámenes, aprobaban,
sin duda, la mayoría de ellos, y tal vez salían mal en algunos. Las cali-
ficaciones recibidas ¿reflejaban sinceramente su desarrollo y adelanto?
¿Eran instrumentos necesarios para su educación? ¿Indicaban en cierta
medida el éxito que habría de tener en los años venideros como médico?
¿Qué cree usted que habría sucedido si se hubieran eliminado todos los
exámenes, excepto los tres siguientes: 1) de ciencias básicas, 2) de
ciencias clínicas, y 3) de certificación profesional? ¿Habría usted fra-
casado completamente, aprendido más, o esto no hubiera influido
mucho a la larga?
No creo que en la actualidad la situación en general sea distinta,
aunque sé de algunos departamentos donde es mucho mejor y de otros
donde es decididamente peor. Me sospecho que tanto en América
Latina como en los Estados Unidos de América, los estudiantes de la
mayoría de las escuelas siguen creyendo que su vida, su carrera y su
prestigio dependen de las notas que reciban. Debido a ciertas presiones,
ante todo es necesario aprobar exámenes, y sólo secundariamente se
estudia por el placer y la satisfacción que ello proporciona. Tengo la
impresión de que nosotros, los maestros, muy a menudo usamos los
exámenes como instrumentos de tortura para extraer confesiones de
ignorancia de estudiantes temerosos e indefensos. Con los adelantos
científicos y mecánicos que permiten preparar y calificar centenares de
miles de exámenes con uniformidad y eficacia, hemos perdido gran
parte del calor de la relación personal entre alumno y maestro que con-
vertía a los exámenes en un acicate para el ingenio, en vez de una evasión
del purgatorio. Sin embargo, estos defectos y dificultades no son en
modo alguno inherentes a los sistemas de educación moderna ni al con-
cepto de exámenes. Los nuevos medios a nuestra disposición podrían
igualmente convertirse en un arma poderosa para eliminar los orígenes
del problema y hacer más satisfactoria la vida del estudiante y la del
maestro. La enseñanza y el aprendizaje pueden ser actividades agra-
dables.
En contraste con la situación angustiosa de muchos estudiantes de
medicina que luchan seis u ocho años para aprobar exámenes y obtener
un título, quiero contarle al lector las experiencias de dos médicos
amigos míos. Uno de ellos había tenido la suerte de ser admitido en una
196 Capítulo lo

escuela de medicina donde los profesores permanentes de anatomía o

bien habían fallecido, estaban enfermos o se encontraban con licencia
disfrutando de una beca. En estas condiciones, se le facilitó un cadáver
y un libro; el ujier del departamento era la otra fuente principal de in-
formación. Al final del curso mi amigo había adquirido un buen conoci-
miento de la anatomía y una afición por el tema que persistió toda su
vida. ¿Es mejor el procedimiento que se emplea hoy en día? Mi otro
amigo había perdido a su hijo de seis años de leucemia. Abandonó su
carrera, ya bien encaminada, y aceptó un cargo de menor categoría
para realizar investigaciones. Su mente empezó a absorber una in-
creíble cantidad de información sobre el cáncer, y se dedicó al trabajo
con un sentido de lógica, perspectiva y devoción que causaba la admira-
ción de sus colaboradores. Estos son sólo ejemplos de lo que todo el
mundo sabe: que la combinación de motivación y oportunidad es el
fundamento del aprendizaje. Los exámenes son meramente aspectos
incidentales de complejas organizaciones modernas. Me pregunto cómo
reaccionarían los estudiantes de medicina si los exámenes fueran un
estímulo y un ejercicio al que cada uno se presentara cuando se sintiera
debidamente preparado. ¿Qué sucedería, además, si no se obligara a
cada estudiante, independientemente de sus aptitudes naturales, a seguir
la pauta rígida de determinado número de horas de trabajo para cada
asignatura, sino que se le permitiera, bajo la orientación de un tutor,
avanzar tan rápidamente como pudiera sin ningún apremio? Probable-
mente este método es demasiado utópico para ser práctico, pero si se
pudiera contar con la cooperación de tutores, podría ensayarse como
experimento con unos pocos estudiantes.

FINALIDAD DE LOS EXAMENES

Quizá haya dado la impresión de que todos los exámenes deben ser
relegados a las tinieblas de donde salieron. Si es así, he cometido un
error que es preciso corregir de inmediato. Indudablemente los exáme-
nes son necesarios en todo centro educativo, y cuando se utilizan debida-
mente pueden ser constructivos y valiosos para el estudiante y el
profesor. Para lograr ciertos propósitos, desempeñan una función impor-
tante, y no tienen sustituto ni existe otra manera de alcanzar esas finali-
dades. El problema surge cuando los objetivos no se comprenden clara-
mente, cuando no se reconocen las limitaciones, y cuando los exámenes
insisten en los hechos y aspectos técnicos de un tema, con exclusión de
otras realizaciones intelectuales y de cualidades humanas.
Cada escuela profesional, y especialmente la de medicina, tiene la res-
ponsabilidad de verificar que cada uno de sus egresados ha recibido un
adiestramiento adecuado y está preparado, tanto intelectual como
moralmente, para prestar servicio a la sociedad asumiendo graves res-
 Exámenes y notas 597

ponsabilidades y sin supervisión o control oficial. Para proporcionar

dicha certificación, es necesario aprobar un examen que revele los cono-
cimientos del alumno; y para administrar dicho examen ninguna or-
ganización está mejor preparada que un grupo de profesionales y la
universidad. Podemos aceptar esta responsabilidad libremente como una
obligación hacia la sociedad y como finalidad de los exámenes. Dicho
examen es necesariamente práctico y clínico en su orientación. Pero
esto no basta. En veinte años la ciencia de la medicina y la relativa
prevalencia de las enfermedades habrá cambiado. El estudiante que se
gradúe este año debe estar preparado para comprender los nuevos
adelantos y poder adaptarse a ellos. Como nadie puede predecir en qué
consistirán estas innovaciones, la escuela de medicina puede cumplir su
obligación en este sentido enseñando principalmente los principios
biológicos y científicos-en contraste con detalles-sobre los cuales se
basa la comprensión de las enfermedades y que orientan la investiga-
ción. Puede también inculcar en los estudiantes la afición y el hábito del
estudio y ayudarles a familiarizarse con las fuentes de nuevas informa-
ciones. Estas son funciones importantes de los departamentos de cien-
cias básicas, y la certificación en estas esferas es igualmente valiosa para
los aspectos prácticos y clínicos de la medicina.
Además de los exámenes para obtener la certificación, que yo sepa,
el único propósito de los exámenes es el de ayudar a los alumnos a
aprender. En algunas escuelas, este incentivo para aprender se basa en
el principio de que un individuo aprendería más eficazmente a correr
un kilómetro en 2,5 minutos justos, si lo viniera siguiendo un león en-
furecido y hambriento que olfateara carne fresca para su comida. El
sistema podría ser eficaz si el corredor no tropezara. En realidad, todos
los exámenes podrían ser edificantes y provechosos. Si se eliminara en
alguna forma la necesidad del maestro de localizar y castigar al alumno
"débil", y de descubrir y enorgullecerse del "buen" estudiante que sigue
sus pasos; si se eliminara también la incertidumbre, el temor y la sensa-
ción de impotencia de parte del alumno ¿qué quedaría? El estudiante se
enfrenta ahora a una prueba de ingenio que puede ser tan amena como
un crucigrama o un rompecabezas de un diario o revista popular. De
ahí resulta una sana comprensión de lo que sabe y lo que ignora, y un
poco de discernimiento acerca de las aptitudes naturales y hábitos. El
resultado puede ser de alto valor positivo para los estudiantes, siempre
que reconozcan la experiencia como una oportunidad y un incentivo
más que como una amenaza y un ejercicio de competencia.
Incluso varios exámenes orales regularmente programados durante el
período de pasantía clínica pueden ser interesantes y saludables, siempre
que la actitud del examinador sea la de maestro bondadoso y no la de
juez severo. Conozco un departamento donde los estudiantes se prepa-
198 Capítulo io

ran para estos ejercicios y comprenden que el propósito principal es

educativo y no judicial. Se les dice de antemano que algunas de las
preguntas serán confusas y difíciles y que es muy probable que no sepan
todas las respuestas. La finalidad es enseñar, y a menudo uno aprende
tanto o más de errores que pueden discutirse con provecho como de
aciertos. Uno de los propósitos del examen es informar al personal de
las deficiencias de su propio programa. No se deja constancia de las
notas que obtiene el alumno por las respuestas dadas. Con anterioridad,
se le ha explicado el sistema de acuerdo con el cual se determinará la
nota final. El método es bien acogido por ambas partes.
Al eliminarse los aspectos de compulsión y castigo del sistema de
exámenes, la función del maestro experimenta un cambio radical. La
finalidad de su labor consiste entonces en ayudar-sí, ayudar-a sus
alumnos a satisfacer los requisitos de los exámenes para obtener la
certificación y las exigencias de la práctica ulterior. Los estudiantes son
sus discípulos, y el maestro anhela que cada uno haga una buena labor
y tenga éxito. La relación se modifica, no siendo ya la de amo y servidor,
sino la de padre e hijo. Si el estudiante no aprende o no puede aprender
con bastante rapidez, tal vez el maestro tenga la culpa de ello o quizá el
alumno necesite ayuda y colaboración especial en algunos aspectos.
Ambos se afanan por alcanzar un objetivo común, y lo que era antes
fría disciplina se convierte ahora en una empresa llevada a cabo en
cooperación.
Un sistema de exámenes que no sean de competición, especialmente
si son voluntarios, tiene además otras ventajas. La mayoría de los
estudiantes se dan cuenta de que padecen el más natural y común de los
defectos: dejar para mañana lo que se podría hacer mejor hoy. Con
frecuencia, prefieren depender de algún calendario o de una fecha
límite que los saque de este letargo natural y que aguijone su débil
autodisciplina. Todos reconocemos los peligros de aceptar la convenien-
cia de un exagerado laissez-faire. Los exámenes voluntarios requieren
la aceptación de responsabilidad y un cambio de actitudes y hábitos,
todo lo cual puede tener un efecto saludable sobre el futuro médico.
Si he pasado por alto algunas otras finalidades de los exámenes, las
sugerencias que ustedes formulen serán bien recibidas, ya que todos
debemos procurar dar una solución adecuada a los problemas ante los
cuales nos encontramos.

¿COMO REDUCIR LA IMPORTANCIA DE LOS EXAMENES?

Tal vez les parezca que las ideas que he expuesto representan ideales,
pero que son muy poco prácticas. Más adelante me referiré de nuevo a
este aspecto. Pero, ya sea que el sistema de exámenes se modifique com-
pletamente o se mantenga en su forma actual, hay varias maneras de
 Exámenes y notas I99

reducir la importancia que se le concede. Es del todo posible, a mi

juicio, eliminar algunos de sus efectos perjudiciales y estimular un
clima de aprendizaje por los beneficios que este trae consigo más que
por una nota que permita pasar el curso. Mencionaré brevemente
algunas de estas posibilidades y dejaré al criterio del maestro lo con-
cerniente a su aplicación.
1. Analice y evalúe las ventajas y defectos del actual sistema de
exámenes con una clara comprensión de sus finalidades y limitaciones.
Formule sus conclusiones por escrito y examínelas periódicamente para
ver si realmente concuerdan con la labor que realiza.
2. Al principio del curso, y una o dos veces durante el mismo, de-
dique algún tiempo a discutir el sistema con los estudiantes y permí-
tales cierto grado de participación y responsabilidad con miras a me-
jorarlo.
3. Aclare en su mente los objetivos del curso, comuníqueselos a los
estudiantes y proporcióneles una perspectiva y una orientación a fin de
ayudarlos en su aprendizaje.
4. Formule sus planes con bastante tiempo para que los exámenes
sean elaborados con cuidado y detenimiento.
5. Al preparar los exámenes, cuídese de no insistir demasiado en
definiciones, evocación de datos específicos o información basada en
hechos. Incluya preguntas que requieran comprensión de principios,
relaciones, aptitudes de observación y análisis, aplicación de lo apren-
dido, y la solución de problemas.
6. Trate de que el número de preguntas en cualquier esfera de que
se trate guarde armonía con la proporción general que se le ha asignado
en el programa de enseñanza.
7. Corrija los exámenes sin demora, devuélvaselos a los estudiantes,
y organice una sesión para discutir los resultados con toda la clase. Si
así se procede mientras el material está todavía fresco en la mente, la
sesión podría ser un excelente ejercicio pedagógico.
8. La manera de resumir el resultado final no es importante, siempre
y cuando el estudiante la comprenda. Puede consistir en un número,
una letra, un porcentaje o simplemente la mención "satisfactorio".
En este último caso, cuando los estudiantes obtienen la calificación de
"no satisfactorio", ello no se debe poner en conocimiento de los demás,
y al mismo tiempo se les debe dar la oportunidad de entrevistarse con
el consejero del departamento de que se trate.
9. Establezca procedimientos adicionales para evaluar el trabajo de
laboratorio, las destrezas especiales que requiere el tema, la contribu-
ción de los alumnos a discusiones de grupo, sus actitudes, etc. Al
aspecto personal de la evaluación probablemente debe asignarse del
15 al 25 % de la calificación total.
10. Si los exámenes evalúan diversas aptitudes por parte del estu-
200 Capítulo Io

diante (véanse los párrafos 5 y 9 precedentes), posiblemente le ayudará

recibir un informe en el que se le indique sus puntos fuertes y débiles.
¿Deben vigilarse rigurosamente los exámenes? Espero que no, pero
mientras no exista un ambiente de cordialidad, de respeto mutuo y de
confianza entre estudiantes y maestros, y mientras que tanto dependa
de ser aprobado con una buena nota, es posible que tal medida sea
necesaria.

EJEMPLOS DE SISTEMAS DE EXAMENES

Quiero referirme a tres sistemas de exámenes que difieren en algunos

aspectos del procedimiento que corrientemente siguen las escuelas de
medicina de los Estados Unidos de América. En el sistema universitario
clásico alemán, no existía un calendario rígido para aprobar los cursos,
y la asistencia a clases era discrecional. Cuando el estudiante se sentía
suficientemente preparado él mismo se presentaba a examen. Si fraca-
saba, podía presentarse de nuevo más adelante, pero en la actualidad
se espera que apruebe el examen con una sola repetición. Según las
inclinaciones del maestro, los exámenes durante el curso eran fáciles o
difíciles. Sin embargo, había ciertas ocasiones en que antes de avanzar
al nivel superior, cada estudiante debía someterse a exámenes generales.
Por ejemplo, uno de ellos tenía lugar al final del período dedicado a las
ciencias médicas básicas, el segundo, después de los estudios clínicos, y
el tercero era un examen riguroso que debía pasar al terminar su
adiestramiento en el hospital. Este último examen estaba a cargo de un
comité designado por el Estado y el Ministerio de Educación, y podía
repetirse sólo una vez (1). Después seguía el internado y el adiestra-
miento especializado, que eran controlados cuidadosamente. Este
sistema posee numerosas ventajas sobre otros métodos corrientes, pero
también tiene algunas desventajas.
En la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, en New
Haven, Connecticut, E.U.A., se ha aplicado desde 1924 un sistema lige-
ramente distinto (2). Durante los cuatro años de estudios se exigen
solamente dos exámenes, uno al final del segundo año, después de
completar las actividades del curso de ciencias básicas, y el otro al final
del último año, que abarca las ciencias clínicas. Ambos exámenes cons-
tituyen parte del National Board (Certifying) Examinations (Exámenes
de Certificación de la Junta Nacional). La diferencia principal que existe
entre este último sistema y el sistema alemán es que en el de Yale se
establece un plazo durante el cual el estudiante debe demostrar su
idoneidad en los dos aspectos señalados. Esto tiene una ventaja precisa,
aunque quizá pequeña. Citaré como ejemplo lo que me dijo hace años
uno de los egresados de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Yale.
 Exámenes y notas 20I

Como en todas las demás escuelas de medicina, el programa de Yale

empieza con anatomía. Y al igual que sucede en otros lugares, el clima
de New Haven es particularmente agradable en esa época del año. Para
cada estudiante hay un cadáver en el laboratorio que espera para ser
disecado. Pero, por otra parte, afuera se encuentran el fútbol, el paisaje
pintoresco y atractivas muchachas. Y sucedió lo que tenía que suceder.
Como la asistencia a clases no es obligatoria y el primer examen im-
portante tiene lugar al final del segundo año, muchos estudiantes pre-
ferían alejarse de las clases o, por lo menos, del laboratorio de anatomía.
A veces, menos de la mitad trabajaba. Pero, las semanas transcurrían
rápidamente, y llegaba el día de rendir cuentas en que ya no se contaba
con los servicios ni el tiempo para estudiar anatomía. Los que habían
trabajado menos se sentían aprensivos y culpables, y trataban entonces
de modificar sus hábitos, estudiaban intensamente y, a la larga, lograban
lo que podían haber realizado más fácilmente con una planificación
mejor. Generalmente bastaba una experiencia de esta naturaleza para
dar a la mayoría de los estudiantes un nuevo sentido de responsabilidad
y autodisciplina. En la Universidad de Yale los fracasos nunca han
sido numerosos.
El tercer ejemplo es tomado de experiencias que tuvieron lugar en la
Universidad de Illinois, en Chicago. Durante algunos años, el Dr.
George E. Miller y sus colaboradores estuvieron trabajando con la
Facultad de Medicina con el objeto de encontrar un mejor sistema de
exámenes y calificaciones. Después de muchos debates, la Facultad
está experimentando ahora con un nuevo sistema. En lo esencial, el
nuevo plan es análogo al sistema alemán y al de la Universidad de
Yale, pero con algunas modificaciones, en virtud de las cuales todo el
control se mantiene dentro de la Facultad y no depende de una junta
nacional de certificación. Los exámenes al nivel departamental tienen
muy poca o ninguna significación para determinar si un estudiante pa-
sará o no al final del año. Los exámenes oficiales, sin embargo, son muy
diferentes. Un comité, integrado por representantes de los departa-
mentos clínicos y básicos, así como educadores profesionales, prepara y
fiscaliza los exámenes de promoción teniendo en cuenta los objetivos
de la Facultad en su totalidad. En lugar de formular preguntas sobre
temas especializados de cada departamento, se le da preferencia a
aquellas preguntas que requieren integración de conocimientos y ex-
periencia de varias fuentes. El sistema tiene por objeto valorar no sólo
los conocimientos basados en hechos, sino también la comprensión, la
capacidad para resolver problemas, y las aptitudes (3). El sistema es
nuevo y hasta ahora no se conocen bien los resultados. Tengo entendido,
no obstante, que después de un período de escepticismo por parte de
algunos departamentos y de dudas por parte de los alumnos, ambos
aceptan ahora las innovaciones como un valioso paso hacia adelante.
202 Capítulo io

LA PREPARACION TECNICA DE LOS EXAMENES

Este tema es de interés para todo maestro. Si es una persona cons-

ciente en su trabajo, probablemente dedique bastante tiempo a la
tarea de preparar los exámenes, pero nunca le parecerá que lo ha hecho
satisfactoriamente. Existen, sin embargo, algunos procedimientos para
mejorar la situación. Gran parte de la tarea se refiere a aspectos técnicos
y mecánicos que han sido explicados en otras publicaciones. Las fuentes
de referencia más útiles a este respecto son el libro de Miller y sus cola-
boradores-que ya citamos en otro capítulo-titulado Teaching and
and Learning in Medical School (4), y el de Hubbard y Clemans, Multi-
ple-Choice Examinations in Medicine (5). También es interesante el
artículo de Moore sobre Methods of Examining Students in Medi-
cine (6). Ya se ha mencionado la descripción del sistema de exámenes
introducido recientemente en la Facultad de Medicina de la Universidad
de Illinois (3). Existen también muchos artículos y libros útiles sobre
educación en general, y las obras de R. W. Tyler (7) son especialmente
valiosas.
La mayoría de los trabajos experimentales en este sentido se han
ocupado principalmente del progreso del estudiante en la ciencia de la
medicina. Al mismo tiempo, diversas escuelas están dedicadas a la tarea
de elaborar un mejor sistema para evaluar las características personales
de los estudiantes y la calidad humana que demuestran en sus rela-
ciones con pacientes y colegas. Es probable que dicha evaluación pueda
realizarse en forma más satisfactoria al nivel departamental que en
cualquier examen convencional. Durante mis visitas a numerosas
escuelas de medicina de la América Latina, he comprobado el gran
interés que existe por la calificación "conceptual" (general o integral).
Si esta se adoptara, se establecería así una nueva y útil técnica para
evaluar al estudiante y su trabajo, siempre que las definiciones sean
claras para todos y pueda aplicarse un criterio objetivo. Sin estos ele-
mentos, existe el riesgo de que la calificación sea demasiado subjetiva y
de que no pueda defenderse ante los estudiantes, su familia u otros
instructores.
La tarea de elaborar procedimientos con esos fines no es tan difícil
como parece, siempre que se tengan en cuenta dos principios: primero,
que la evaluación debe basarse en las acciones y en la conducta del
estudiante, y segundo, que debe ser posible reconocer y definir diferentes
niveles o grados de calidad. Sobre esta base, a menudo es posible esta-
blecer lo que se llama una "escala de calificación" con respecto a la
cual pueda juzgarse la labor de un alumno. Por lo tanto, el primer
requisito es la selección de la calidad que se ha de evaluar y la definición
de los diversos niveles que se aplicarán. Como ejemplo, consideremos la
"responsabilidad" de los estudiantes de medicina. Esta es una cualidad
que los profesores mucho estiman en sus estudiantes, pero que suelen
 Exámenes y notas 203

evaluar principalmente en términos subjetivos. Es también frecuente

motivo de queja contra los estudiantes de medicina y la juventud en
general. ¿Cómo se procede para evaluar esta cualidad?
Si se procura analizar la cualidad que entraña la responsabilidad,
surge de inmediato una situación compleja. Manifiestamente, se basa en
cierta sensibilidad interior y en un impulso a reaccionar. Se reconoce la
necesidad de actuar y también el momento oportuno. Otros com-
ponentes son la iniciativa y el vigor para emprender determinada acción
y llevarla a cabo satisfactoriamente. Interviene también la autodisci-
plina. La definición comprende, pues, sensibilidad respecto de una
necesidad, reconocimiento de una actividad que permita satisfacer esa
necesidad, interés por resolver el problema y, por último, autodisciplina
para realizar la acción. Estas mismas características se aplicarían igual-
mente a una situación existente en un laboratorio científico, en un hos-
pital en el trabajo con pacientes enfermos, en una comunidad donde las
condiciones de salud son poco satisfactorias, o en cualquiera de las
diversas actividades a que se dedican los médicos. Dichas ideas podrían
organizarse en una escala progresiva. El cuadro 1 se presenta a manera
de ejemplo y no como un modelo de organización.

Cuadro 1-Ejemplo de escala de calificaciónpara evaluar la "responsabilidad"

(Tímido, se mantiene aparte, rehusa participar, evita asumir res-

1 ponsabilidad, adopta una actitud claramente antagónica cuando
[se le sugiere que tiene obligaciones.
Observador silencioso, depende de otros en materia de iniciativa,
2 termina las tareas concienzudamente, se retira a la brevedad
posible.
(A veces reconoce una necesidad o una oportunidad, la discute
3J con pedantería, cede pronto ante los demás, nunca se preocupa
por ella, da por sentado que los demás le harán frente a la
(necesidad.
IDemuestra tener varios intereses verdaderos, reconoce la existen-
4cia de problemas, al principio emprende la acción que corres-
ponde, pero no se concentra suficientemente en la necesidad
hasta llegar a la fase de la consecución.
Tiene sensibilidad para percibir problemas y oportunidades de
5 gran alcance, está dispuesto a investigar y actuar, persiste hasta
que se resuelva el problema.
204 Capítulo lo

Los cinco niveles que se distinguen en el ejemplo precedente son: 1)

resistencia, 2) negatividad pasiva, 3) neutralidad, 4) positividad pasiva,
y 5) positividad activa. Se podrían construir escalas similares para A
medir muy diversas actitudes y características que se reflejan en la con-
ducta y en la actuación. Evidentemente, el primer requisito consiste en
formular una definición teniendo en cuenta su significación funcional, y
enseguida conviene establecer subdivisiones de los diversos grados
obtenidos. En la práctica, probablemente no deberían existir más de
diez ni menos de cinco grados, aunque a veces debido a la exactitud de
la clasificación posiblemente no se necesiten más de tres o cuatro. En
otras situaciones, tal vez no sea posible aplicar una escala de califica-
ción para las actividades observadas por los maestros. Sin embargo,
mediante la descripción de episodios fortuitos que influyan en la cuali-
dad que se trata de medir, se puede obtener un intento de evaluación,
una primera aproximación.
A medida que los departamentos de enseñanza se han preocupado de
los sistemas de evaluación y se han incluido no sólo la información y
la comprensión, sino también destrezas, actitudes y características per-
sonales, los métodos técnicos han hecho su aparición y entre ellos la
escala de calificación. En el Apéndice 3 se presentan otros ejemplos. La
naturaleza de los elementos que hay que evaluar difiere de uno a otro
departamento, y si bien muchos de los principios se aplican a todos ellos,
cada uno ha de efectuar las adaptaciones del caso. En el Apéndice 3
también se presentan varios sistemas empleados por diversos departa-
mentos. Es evidente que este importante aspecto merece ser estudiado
más a fondo y que en cada escuela y en cada departamento de en-
señanza existen oportunidades para la experimentación.

LOS EXAMENES EN LA PERSPECTIVA DE LA MEDICINA

En gran medida, los exámenes son sustitutivos del conocimiento

íntimo de cada estudiante y de la adaptación a un sistema de educación
en el que interviene gran número de alumnos. En el antiguo sistema de
aprendizaje de la medicina, se concedía muy poca importancia a los
exámenes tal como los conocemos hoy. El estudiante podía ingresar a
la práctica de la medicina cuando había demostrado capacidad para
valerse por su cuenta y con eficacia. Del mismo modo, en algunos de los
programas actuales de estudios superiores para posgraduados, el
maestro y el alumno trabajan juntos en estrecho contacto durante
cierto número de años, y los exámenes son simplemente el medio oficial
y reglamentario dentro de la estructura orgánica de la institución para
certificar lo que ya se sabe. En ese caso, el maestro no sólo ve al alumno
a la luz de sus progresos científicos, sino que conoce también sus puntos
fuertes y débiles en lo que se refiere a personalidad, espíritu creador,
 Exámenes y notas 205

adaptabilidad a nuevas situaciones, y muchos otros factores que in-

fluyen en una labor bien realizada. Sin embargo, no tendría ningún
valor resumir todo esto en una nota 6 ó B 6 91%, ni se podría mejorar
con una serie de exámenes preparados por expertos de una organización
especializada con tal objeto, aunque contara con un equipo muy
moderno, incluso una computadora. Con estos medios se podrían fa-
cilitar algunos aspectos técnicos de la evaluación, pero el homo sapiens
es todavía demasiado complejo y demasiado humano para que se
adapte sin dificultades a la era de la máquina.
Nuestro actual sistema de exámenes y el programa de estudios que
representa parecen haber sido ideados con el fin de seleccionar y adies-
trar a cierto tipo de estudiante y de que éstos sean lo más uniforme
posible durante los años de tutela. ¿Es esta uniformidad lo que la
medicina necesita en realidad? Si bien constituye un buen principio el
dar al alumno una base sólida en medicina general antes de que co-
mience su especialización, no estoy seguro de que el sistema actual para
la eliminación de los "incapaces" logre necesariamente lo que queremos.
Seleccionamos a los estudiantes que en las pruebas técnicas revelan gran
inteligencia (aprendizaje rápido mediante palabras), pero nadie ha
demostrado todavía que estas cualidades tengan relación directa con la
originalidad, la generosidad humana o la aptitud para la investigación
(8, 9). Insistimos en el conocimiento científico, pero ¿es éste el elemento
más importante en el mundo de hoy? ¿Es realmente más importante
volar a la luna que resolver los enigmas de la delincuencia juvenil y de
las naciones? El hecho de que un estudiante fracase en química o
anatomía ¿es prueba alguna de que no podrá ser un eminente psiquía-
tra o descubrir alguna manera de liberar al mundo del temor al
cáncer? Charles Darwin fracasó en sus exámenes en la universidad.
Sigmund Freud aportó su gran contribución en circunstancias total-
mente incidentales en relación con sus estudios de medicina. He oido a
numerosas autoridades de medicina confesar que jamás hubieran
podido aprobar ni siquiera los actuales exámenes de ingreso a la carrera
de medicina y que, de haber sido admitidos, no habrían podido satis-
facer las normas exigidas. Lo que me interesa señalar es que en el
actual sistema de exámenes actuamos como si cada prueba fuese la
norma definitiva y absoluta que hay que alcanzar. Probablemente no
sean los exámenes per se los que signifiquen riesgo, sino todo el rígido
sistema educativo de que son parte.
¿Es lo que sugiero demasiado quimérico para ser práctico? No lo creo.
Gran parte de nuestra educación ha sido prostituida por un lamentable
sistema de exámenes y calificaciones que empieza al nivel de la educa-
ción secundaria y continúa en las escuelas profesionales. En la sociedad
actual, donde es necesario trabajar con un gran número de estudiantes,
206 Capitulo io

es indudable que se necesita un sistema objetivo y eficaz para separar «el

trigo de la paja». Pero, cabe preguntarse si para lograr este objetivo
hemos de depender de diferencias de fracción en calificaciones que no
tienen una relación conocida con las cualidades que nos esforzamos por
identificar. ¿Es necesario permitir que la insistencia en exámenes y
calificaciones desvirtúe las actitudes de nuestros estudiantes hacia el
aprendizaje y ciegue a los maestros ante los verdaderos objetivos de la
educación profesional? Tal vez haya exagerado algo el tema. Por
supuesto, la culpa no es sólo del sistema de exámenes, ya que influyen
también otros diversos factores. En realidad, unas cuantas escuelas
(pero sólo unas pocas que yo sepa) han encontrado la manera de
adaptarse a las necesidades. Pero antes de consignar mis observaciones
al destino de utopías olvidadas, quisiera preguntarles cuántas escuelas
conocen ustedes que hayan satisfecho las condiciones siguientes:
a) Que conozcan a los candidatos que solicitan admisión como seres
humanos y no atribuyan un valor preeminente a las calificaciones ante-
riores.
b) Donde los alumnos estudien por el gusto de aprender y estén
libres del temor de los exámenes, las notas y el prestigio en la clase.
c) Donde los maestros enseñen por cariño hacia los estudiantes, y
donde éstos no encuentren obstáculos ocasionados por la competencia
para llevar a cabo investigaciones y para pasar al siguiente año.
d) Donde el sistema de exámenes y promoción se base exclusivamente
en los objetivos de la escuela en su totalidad y no en el promedio
obtenido en una serie de especialidades, tanto básicas como clínicas.
e) Donde los estudiantes y la facultad cooperen libre y armonio-
samente en el análisis del problema y en buscarle una solución mutua-
mente satisfactoria para todos.
Nadie negará que es necesario evaluar el progreso de cada estudiante
y establecer garantías contra la certificación de médicos generales
indebidamente preparados y poco seguros. Esta es una responsabilidad
social que ninguna escuela de medicina puede evadir o negar. A mi
modo de ver, el problema consiste en buscar la manera de lograr esta
meta sin fomentar actitudes poco convenientes entre los estudiantes y
sin crear obstáculos al aprendizaje propiamente tal. No olvidemos que
la sociedad desea vivamente médicos que sean humanitarios y cientí-
ficos a la vez, y que las normas de exámenes jamás serán satisfactorias
mientras no reflejen dentro de cada departamento de enseñanza una
verdadera preocupación por ambos aspectos. Sugiero que examinemos
detenidamente lo que estamos haciendo, pues el problema tiene solu-
ción.
 Exámenes y notas 207

REFERENCIAS

(1) Rath, G.: "Advances in Medical Education in Germany". J Med Educ

36:1092-1101, septiembre de 1961.
(2) Lippard, V. W.: "The Yale Plan of Medical Education after Thirty
Years". J Med Educ 29:17-23, septiembre de 1954.
(3) McGuire, C. A.: "Process Approach to the Construction and Analysis
of Medical Examinations". J Med Educ 39:192-196, marzo de 1963.
(4) Miller, G. E., editor: Teaching and Learning in Medical School, Cam-
bridge, Massachusetts. Harvard University Press, 1962.
(5) Hubbard, J. P. y Clemans, W. V.: Multiple-Choice Examinations in
Medicine: A Guide for Examiners and Examinees. Lea and Febiger, Fi-
ladelfia, Pensilvania, 1961.
(6) Moore, R. A.: "Methods of Examining Students in Medicine". J Med
Educ 29:23-27, enero de 1954.
(7) Tyler, R. W.: Achievement Testing and Curriculum. En Williamson, E. G.,
editor, Student Personnel Work, The University of Minnesota Press,
Minneapolis, Minnesota, 1949, págs. 391-401.
(8) Gough, H. G., Hall, W. B., y Harris, R. E.: "Admissions Procedures as
Forecasters of Performance in Medical Training". J Med Educ 38:983-
998, diciembre de 1963.
(9) Getzels, J. W., y Jackson, P. W.: Creativity and Intelligence. John Wiley
& Sons, Inc., Nueva York, 1962, págs. 123-132.
i
Exámenes externos

en las ciencias médicas

MOI -"~"\~
CAPITULO 11

Exámenes exter-
nos en las cien-
cias médicas*

EVALUACION DEL TRABAJO DE LOS ESTUDIANTES

POR PERSONAL DOCENTE NO DIRECTAMENTE INVO-
LUCRADO EN LA ENSEÑANZA DE DICHA MATERIA

Al igual que les sucede a otras instituciones docentes, las escuelas de

medicina se encuentran ante un dilema al tratar de evaluar el progreso
de sus estudiantes. El tener que asegurarse de que los egresados han
adquirido los conocimientos necesarios para ejercer la profesión sin
peligro constituye una grave responsabilidad social; sin embargo, en el
curso del proceso es posible que se desarrollen actitudes y se fomenten
hábitos que obstruyan el aprendizaje y el logro de la verdadera idonei-
dad. Por ejemplo, el examen habitual exige la memorización y evocación
de hechos que el instructor y el libro de texto consideran importantes, y
por sus connotaciones de éxito y fracaso el impulso que alienta el
aprendizaje pasa a ser una compulsión. La situación tiende a crear in-
convenientes hábitos de aprendizaje y a estimular el fraude y. el anhelo
de evadir los estudios. Estos resultados son contrarios a los principios
de la buena educación y a un tipo de competencia que es fundamental
en todas las profesiones. El dilema no se resuelve fácilmente, ya que el

* Reimpreso con la autorización de la revista Journalof Medical Education,

en la que se publicó por primera vez (Vol. 31:174-180, marzo de 1956).
210
 Exámenes externos 211

actual sistema de exámenes está inseparablemente vinculado a la

estructura del plan de estudios y a la certificación por parte del Estado.
En todos los niveles de educación se han llevado a cabo experimentos
con el objeto de resolver este dilema. Así, el College de la Universidad
de Chicago ha establecido una extraordinaria oficina de examinadores
universitarios (1), que colabora estrechamente con todos los departa-
mentos en relacionar los procedimientos de evaluación con el plan de
estudios y los objetivos de las secciones de educación. Además, la
finalidad de los exámenes consiste en estimular la realización de amplios
estudios y la comprensión de principios, así como en valorar la habilidad
para aplicar los conocimientos a nuevas situaciones. Entre las escuelas
de medicina, la Facultad de la Universidad de Yale es la que más se ha
apartado de las prácticas tradicionales (2, 3). Durante muchos años,
dicha Universidad ha evaluado el progreso de los estudiantes sin exá-
menes locales o departamentales; en su lugar, se han sustituido los
resultados de los Exámenes de la Junta Nacional y el conocimiento
personal con los estudiantes. Otros sistemas, cada uno con sus ventajas
y desventajas peculiares, han sido analizados por Jones (4). En la
Encyclopedia of Educational Research ("Enciclopedia de Investigación
Educacional") (5) se examinan también procedimientos de evaluación.
En el programa que se describe a continuación el problema se en-
focaba mediante el planeamiento entre la facultad y los estudiantes y
el empleo de una examen externo. Aunque se han formulado objeciones
y el procedimiento no está exento de críticas, las relaciones entre
estudiantes y personal mejoraron, los estudiantes asumieron respon-
sabilidad por el aprendizaje, y en los casos de incompetencia se sentaron
nuevas bases para facilitar ayuda.

EL EXPERIMENTO

En la Universidad de Buffalo se ofrecen paralelamente tres cursos

principales durante la mayor parte del segundo año: patología, bacterio-
logía y farmacología, cada uno de los cuales tiene su propio plan de
exámenes. En el año se ofrecen también otros diez cursos de menor
importancia. Al final del año se exige que todos los estudiantes tomen
la primera parte de los Exámenes de la Junta Nacional, que abarcan los
principales aspectos del trabajo de los dos primeros años. La manera
en que el estudiante distribuya su tiempo para estudiar depende en gran
medida de la presión que ejerza el calendario de exámenes. La situación
no es típica de esta escuela, sino que es común en la mayoría de las
escuelas de medicina de los Estados Unidos de América y en muchos
colleges. Prevalece asimismo entre las escuelas secundarias, y represen-
212 Capítulo II

ta un problema al que deben hacer frente los educadores. La organiza-

ción del presente experimento es tan sólo un ejemplo.
Durante dos años el Departamento de Farmacología realizó un
experimento con la esperanza de mejorar la situación. Se trataba de
eliminar el elemento disciplinario en los exámenes departamentales y de
convertirlos en componentes positivos del propio sistema de aprendizaje
del estudiante. Aunque ninguna reestructuración del procedimiento de
educación podrá jamás eliminar la lucha que significa alcanzar com-
petencia en una especialidad tan amplia y dinámica como la medicina,
debería ser posible reducir el temor destructivo y ayudar al estudiante a
encarar las realidades de la profesión que ha elegido. Con mucha
frecuencia, éste desperdicia sus energías luchando contra los molinos de
viento de la disciplina impuesta por la facultad.
Al principio de cada año de estudios, se celebraban francas discusio-
nes con los estudiantes acerca de las finalidades de los exámenes y las
ventajas de los diversos sistemas de evaluación. Dos eran los objetivos
descritos por el personal: a) ayudar a los estudiantes a aprender y a
evaluar su propia labor, y b) permitir que la escuela certifique que sus
egresados han alcanzado un grado satisfactorio de competencia. Se pre-
guntaba al curso cómo podrían lograrse estos objetivos de la manera
más provechosa; seguidamente se organizaban activos debates y, más
tarde, reuniones especiales del curso. Se evidenciaron marcadas di-
ferencias entre quienes preferían estar libres de las restricciones im-
puestas por los exámenes y quienes sentían la necesidad de que se
estableciera cierta disciplina que los obligara a estudiar y les indicara
si progresaban con éxito. Finalmente los dos cursos votaron en favor
del mismo sistema, el que se siguió sistemáticamente por dos años.
El plan elegido por los estudiantes y aprobado por el personal fue
esencialmente el que se ha venido aplicando en la Facultad de Medicina
de la Universidad de Yale desde 1924 (3). El Departamento aceptó la
calificación obtenida en Farmacología en la primera parte de los Exáme-
nes de la Junta Nacional como la evaluación única y definitiva del
curso. Sin embargo se efectuaron los reajustes necesarios para adaptarla
al sistema de calificación numérica que rige en la Facultad. El curso
quedó en libertad de solicitar en cualquier momento exámenes de
práctica, pero sólo se pidieron dos en cada año. Los cuadernos corres-
pondientes a exámenes de práctica se identificaron con un número
conocido únicamente por el estudiante, y una vez corregidos, se devol-
vieron y cada persona pudo determinar su posición relativa en el curso
por una curva de distribución de las notas publicada en la tablilla de
anuncios. Durante el año, no se ejerció presión alguna sobre los
estudiantes para que asistieran a clases, terminaran los ejercicios de
 Exámenes externos 213

laboratorio o se presentaran a los exámenes de práctica. En deter-

minados momentos el personal se puso a la disposición de los alumnos
para discutir los problemas de éstos. En el transcurso de cada año podía
apreciarse la aprobación y satisfacción general con el plan, aunque
algunos estudiantes lamentaban la decisión que había tomado el resto
de la clase y se sentían incapaces de sacar provecho de tanta libertad.

RESULTADOS
El experimento permitió elucidar dos problemas que tienen reper-
cusiones que van más allá del ambiente local: a) ¿son capaces los estu-
diantes de medicina de organizar y dirigir sus propios estudios sin las
presiones académicas tradicionales?, y b) ¿cuáles son las ventajas y des-
ventajas de los exámenes externos en las ciencias médicas?
La respuesta a la primera pregunta puede obtenerse de un análisis de
las calificaciones de los estudiantes que participaron y de su compa-
ración con el grupo nacional que tomó los mismos Exámenes de la
Junta Nacional.* Los datos se presentan en los cuadros 1, 2 y 3.

CUADRO 1 CUADRO 2
Promedio de notas obtenidas en la Promedio de notas en Farmaco-
primera parte de los Exámenes de logia obtenidas en la primera parte
la Junta Nacional por estudiantes de los Exámenes de la Junta Na-
del grupo experimental. cional.
Promedio de
estudian- exámenes
es Farma- Otras 5 Grupo Grupo
tes cología asignaturas experimental nacional
1952-1953 71 81,8 82,2 1952-1953 81,8 80,6
1953-1954 61 81,6 81,5 1953-1954 81,6 80,8

CUADRO 3
Porcentaje de notas que significan distinción y repro-
baciones en Farmacología, obtenidas en la primera
parte de los Exámenes de la Junta Nacional. Las pri-
meras corresponden a 88 puntos y más; las segundas
a 74 y menos.
Distinciones Reprobaciones
Grupo Grupo Grupo Grupo
experimental nacional experimental nacional
1952-1953 8,5% 13,5% 1,4% 13,6%
1953-1954 8,2% 11,5% 6,6% 9,5%

* Las notas obtenidas en los Exámenes de la Junta Nacional fueron facili-

tadas gracias a la gentileza del Dr. John P. Hubbard, Secretario Ejecutivo de
la misma.
214 Capítulo ir

Del cuadro 1 se infiere claramente que la libertad del alumno para

estudiar a su propio ritmo y sin un control estricto no lo colocó en
desventaja en Farmacología en comparación con las otras asignaturas
incluidas en la primera parte de los Exámenes de la Junta Nacional. Es
igualmente clara la inferencia del cuadro 2 en el sentido de que el
progreso de los alumnos fue tan satisfactorio como el de los estudiantes
de todas las otras escuelas combinadas, y quizá incluso ligeramente
más satisfactorio. Si bien las cifras del cuadro 3 son pequeñas, indican
que tanto las reprobaciones como las distinciones fueron menos
frecuentes en el grupo experimental. Es preciso analizar más a fondo
los factores que han intervenido y obtener datos más amplios. No
obstante, parece justificado llegar a la conclusión de que la respuesta a
la primera pregunta es enfáticamente afirmativa, es decir, que en las
condiciones del experimento en la Facultad mencionada, los estudiantes
de medicina de segundo año son capaces de organizar y dirigir sus
propios estudios sin la disciplina académica tradicional.
Es menos fácil dar una respuesta a la segunda pregunta, sobre las
ventajas y desventajas de los exámenes externos en las ciencias médicas.
La dificultad se deriva en parte del hecho de que la opinión y la filosofía
de la educación influyen en los juicios, y no puede establecerse un cri-
terio objetivo. Además, para evaluar razonablemente los exámenes
externos es preciso estar familiarizado con experiencias llevadas a cabo
en otro lugar, la mayoría de las cuales se han efectuado en campos
ajenos a la medicina. Quizá la mejor manera de responder a la pregunta
sea comparando el actual experimento con otros, independientemente
de la asignatura de que se trate.
Desde el punto de vista histórico, los exámenes dirigidos por in-
dividuos o grupos que no forman parte del personal docente de la
institución han sido una piedra angular de la organización universitaria
en Europa y en la Gran Bretaña por más de un siglo. En Alemania los
grupos de examinadores han sido parte de la estructura de la educación
nacional. En Gran Bretaña el sistema ha dependido del intercambio o
rotación de examinadores entre colleges y universidades. La aceptación
favorable de estos sistemas queda demostrada por el hecho de que
han resistido la crítica en medicina, así como en las artes y las ciencias.
En los Estados Unidos de América, el sistema en general no ha en-
contrado mucho apoyo, aunque la Facultad de Swarthmore, en Pensil-
vania, ha venido empleando con entusiasmo un tipo de exámenes
externos durante más de treinta años (6), y la Facultad de Medicina de
la Universidad de Yale también lo ha estado utilizando durante aproxi-
madamente el mismo tiempo (3). En las universidades más grandes del
país se han obtenido algunas de las ventajas por medio de exámenes ge-
nerales o departamentales, de una oficina del examinador, como en la
 Exámenes externos 2I5

Universidad de Chicago, o de la rotación de uno o más miembros del

personal del departamento a los que se asigna la tarea de preparar
exámenes, al mismo tiempo que se les exime de la instrucción en clase.
Con el crecimiento de organizaciones de servicio público que se es-
pecializan en preparar y calificar exámenes, el concepto de exámenes
externos ha experimentado un cambio y ha sido aceptado ampliamente
para ciertos fines. Sin embargo ha habido resistencia a emplear dicho
sistema en cursos individuales.
Una seria objeción al mencionado sistema se encuentra en la regla-
mentación que puede introducirse cuando un individuo u organismo del
exterior fija normas y niveles. Los elementos personales en el aula, así
como los intereses y objetivos particulares de la institución local tienden
a subordinarse a una finalidad más amplia. Es natural que se oponga
resistencia a esta infracción de la libertad académica. Otros objetan
las complicaciones que los exámenes externos agregan a un sistema local
que posiblemente funcione ya en forma satisfactoria. Señalan también
que a la larga el resultado depende de la competencia con que se pre-
para el examen, y que no hay seguridad de que la idoneidad sea mayor
en un grupo externo que en uno interno. Se mencionan otras varias
deficiencias, pero la mayoría de ellas representan prejuicios personales
o locales y nada tienen que ver con los principios básicos de la educa-
ción.
Los defensores del sistema de exámenes externos sostienen que de-
bido a una alteración de las relaciones entre estudiantes e instructores,
mejora la calidad de la enseñanza y también el aprendizaje. El Dr. Frank
Aydelotte (6), ex Presidente de Swarthmore, señala que cuando los
estudiantes y la facultad aúnan sus esfuerzos para poder realizar un
objetivo común y se liberan de la relación de sirviente y amo, se pueden
obtener resultados sorprendentes. Necesariamente, el estudiante tiene
que asumir responsabilidad por su progreso y participar en un libre
intercambio de ideas, opiniones y críticas con sus instructores. Así se
fomentan la honradez intelectual, la independencia de pensamiento y el
espíritu inquisitivo agresivo. La facultad y los estudiantes sienten el
acicate de variados puntos de vista y de nuevas actividades; no hay
lugar para el estancamiento. El conocimiento se juzga por su uni-
versalidad y no por el hecho de que algún individuo o instructor ha
pronunciado una "verdad". El Dr. Aydelotte advierte, sin embargo,
que el éxito del sistema depende primero y sobre todo de la calidad de
los examinadores externos y de la confianza que tenga en su trabajo el
instructor de cada curso. Tal vez esto resuma convenientemente el
problema. Si bien todo parece apoyar el principio de los exámenes
externos, se presentan dificultades en la mecánica de trabajar con dicho
sistema. Es necesario investigar este aspecto más a fondo.
216 Capitulo II

Los exámenes externos usados en el experimento que aquí se analiza

inspiraban confianza por su calidad. Fueron preparados por la Junta
Nacional de Examinadores de Medicina. Las preguntas sobre cada
tema son formuladas por un comité que representaba a las escuelas de
medicina, con amplia distribución geográfica. Para obtener un alto
nivel de eficacia en la preparación y calificación se cuenta no sólo con
los servicios de consultores en materia de pruebas y mediciones, sino
también con medios técnicos. Aunque de cuando en cuando se han
formulado críticas respecto a algunos detalles, muy pocos niegan que se
establecen elevadas normas o que los exámenes son preparados y
administrados de manera justa.
Las ventajas antes descritas quedan corroboradas por las experiencias
llevadas a cabo con los dos cursos del grupo experimental. Especial-
mente notable fue el cambio de actitud hacia el estudio, hacia la materia
ofrecida, y respecto a la facultad. El aprendizaje se convirtió en una
cuestión de autodisciplina y el objetivo en una rama de conocimientos,
más que en la aprobación de un instructor. Los cursos ofrecidos y la
contribución del personal se aceptaron como oportunidades y como
auxiliares del aprendizaje, no como obstáculos que superar. El instruc-
tor dejó de ser disciplinador y juez, y se unió a los estudiantes en una
aventura en materia de aprendizaje. Desde todo punto de vista se
obtuvieron beneficios semejantes a los señalados por otros investi-
gadores en situaciones ajenas al campo de la medicina.
No todos los estudiantes disfrutaron del nuevo grado de libertad con
sus correspondientes responsabilidades. Para algunos, el tener que deci-
dir por su cuenta lo que se debía estudiar por ser importante, y decidir la
manera cómo proceder fue una experiencia aterradora para la cual no
estaban preparados. Los alumnos admitieron libremente que durante la
primera parte del año descuidaban el estudio de la farmacología y
dedicaban su esfuerzo a otras asignaturas donde la presión era mayor.
A medida que el año llegaba a su término, los errores se reconocían y se
compensaban, aunque no sin necesidad de una lucha. La experiencia,
considerada retrospectivamente, se aceptaba como valiosa y que pro-
bablemente les ayudaría a lograr un mejor equilibrio en el futuro.
Aunque no puede presentarse un criterio objetivo del éxito del ex-
perimento, fuera de los resultados obtenidos en los Exámenes de la
Junta Nacional, los beneficios intangibles concuerdan con los descritos
por otros en situaciones académicas y en la Facultad de Medicina de la
Universidad de Yale. Sin disminuir los niveles de aprendizaje en la
preparación científica de la medicina, el sistema estimula el desarrollo de
cualidades personales que son de importancia reconocida en todas las
profesiones: deseo de aprender, espíritu inquisitivo agresivo, auto-
disciplina y esfuerzo responsable, así como amplitud de conocimientos.
 Exámenes externos 217

Estas cualidades humanas, asociadas al aprendizaje técnico, posible-

mente sean elementos vitales del "éxito" final. Si tal es el caso, el sistema
de exámenes externos contribuye con un aspecto que tiende a descuidarse
en los programas más convencionales.

OBSERVACIONES

Si se corroboran estas experiencias, es probable que los principios

básicos de los exámenes externos puedan aplicarse a otros aspectos de
la educación médica. Estos principios han sido utilizados en las uni-
versidades europeas y en las escuelas de medicina durante más de un
siglo y en la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale por más
de 30 años, como ya se ha dicho. Tal vez el problema no consista tanto
en resolver una cuestión de principios, como en encontrar una pauta y
organización que permitan retener las ventajas y reducir los incon-
venientes.
Los Exámenes de la Junta Nacional de Examinadores Médicos posi-
blemente no sean el ideal para lograr este propósito. Si bien son prepa-
rados con loable amplitud de miras y pericia, y tienen por objeto
investigar la capacidad para razonar, emitir juicios y aplicar los conoci-
mientos, a menudo se inclinan demasiado en favor del conocimiento ba-
sado en hechos. Además, están estructurados en unidades que correspon-
den al plan tradicional de estudios de medicina y tienden a desalentar
cambios experimentales. Desempeñan, por necesidad, una función
primordial que difiere en algunos aspectos de la que corresponde a una
institución de enseñanza. Estas desventajas podrían corregirse estable-
ciendo un nuevo conjunto de procedimientos, independiente de las
juntas de certificación y de los organismos que autorizan la práctica,
y que tenga por objeto satisfacer las necesidades específicas de las
escuelas de medicina. Por otra parte, es posible que mediante la modi-
ficación de las normas de la Junta Nacional, una sola serie de exámenes
pueda servir para estos dos propósitos. Los educadores de medicina se
están alejando de la pauta de Flexner en su manera de pensar y están
considerando la primera fase de la medicina como el estudio de la
persona sana, la segunda fase como la introducción a los principios de
las enfermedades y su tratamiento, y el plan de estudios subsiguiente
como la aplicación de conocimientos a situaciones humanas reales.
Sobre esta base se podrían elaborar exámenes de amplio alcance, y,
siempre que se mantenga la flexibilidad que permita variaciones y ex-
perimentos dentro de las escuelas de medicina, se podrían atender
ambos propósitos.
Un solo examen que tome en cuenta las necesidades de las escuelas de
medicina y de las juntas de certificación tiene la ventaja de reducir el
número total de exámenes que se exige de los estudiantes, así como
218 Capítulo ir

también de incorporar los beneficios de los exámenes externos. Estos

últimos podrían organizarse asimismo por medios menos complicados.
Dos o más escuelas de medicina, que tuvieran una filosofía de educación
semejante y confianza mutua, podrían elaborar un sistema de inter-
cambio o de exámenes conjuntos. O dentro de una sola escuela se
podría organizar un grupo de examinadores que desempeñara la
función del examinador externo. Las personas designadas no debieran
estar en contacto personal con los estudiantes que cursan la asignatura
de que se trate, pero deberían estar plenamente informados de la
contribución de esa materia al campo de la medicina en general. Existe
más de una manera de obtener los beneficios de los exámenes externos
en las escuelas de medicina, y si bien no se ha encontrado un sistema
único que satisfaga todas las necesidades, el tema merece ser estudiado
más a fondo.
En el experimento antes descrito se han utilizado varios principios de
educación aceptados que los profesores de medicina suelen pasar por
alto. El primero se refiere al hecho de que el estudiante es capaz de
modificar sus métodos de aprendizaje para adaptarlos a un sistema de
evaluación de aprovechamiento cuyos objetivos y alcances él com-
prende. Como señaló John Dewey (7) hace ya tiempo, el aprendizaje
es un proceso de crecimiento continuo, y sólo el individuo interesado
puede establecer las conexiones entre lo viejo y lo nuevo en forma que
dé estabilidad y permanencia a la experiencia. Los hechos que no se
relacionan de manera clara con el pasado del individuo y los objetivos
del futuro no se retienen muy bien y se utilizan muy poco en el pen-
samiento y la acción. La participación en el planeamiento de una nueva
experiencia educativa es un medio conveniente para establecer este
vínculo necesario. Se ha utilizado también un segundo principio, de
acuerdo con el cual la responsabilidad del aprendizaje y el adelanto de
los estudiantes incumbe a ellos mismos más que a una facultad pater-
nalista. El efecto de este cambio sobre la motivación hacia el aprendizaje
ha sido muy evidente. A este respecto, Jones (4) ha señalado lo siguiente
en su libro sobre exámenes de amplio alcance: "... En general, los
colleges norteamericanos no se han preocupado mucho del gran valor,
como motivación, de los principios del examen externo, que en Europa
se ha considerado de primordial importancia durante más de cien
años". A juzgar por los resultados del presente experimento, es evidente
que los estudiantes de medicina son capaces de asumir responsabilidad
por su progreso y que, cuando así proceden, se modifica la actitud hacia
el aprendizaje. Para los de más madurez, este cambio es bien acogido;
para otros, los expone a un grado de independencia que les es difícil
aceptar. No obstante, surge una relación saludable y provechosa entre
los estudiantes y la facultad, en la que se elimina la necesidad de crear
 Exámenes externos 219

impresiones favorables o de suprimir diferencias de opinión. La función

del maestro pasa a ser la de guía, colaborador y alentador, más que
disciplinador y juez.

CONCLUSION
El presente capítulo representa una pequeña contribución al acervo
de experiencia con los exámenes externos. Los resultados, que han sido
suficientemente alentadores, indican que los principios básicos posible-
mente constituyen una clave-pero una sola clave-para reorientar la
educación médica hacia objetivos que han cambiado en cierta medida
desde que en 1910 Flexner sentó las bases de la pauta que se usa en la
actualidad. Cabe esperar que otros se interesen también y que, mediante
el esfuerzo conjunto, se pueda resolver el dilema inherente al sistema de
exámenes vigente en las escuelas de medicina.

REFERENCIAS

(1) Bloom, Benjamin: En The Idea and Practiceof GeneralEducation (Capí-

tulo 11), por miembros de la Facultad, presentes y pasados, University
of Chicago Press, Chicago, Illinois, 1950.
(2) Harvey, S. C.: "The Objectives of Medical Education". Yale J Biol and
Med 13:847-862, 1941. Reimpreso en Yale J Biol and Med 26:8-22, 1953.
(3) Lippard, V. W.: "The Yale Plan of Medical Education after Thirty
Years". J Med Educ 29:17-23, septiembre de 1954.
(4) Jones, E. S.: Comprehensive Examinations in American Colleges. The
Macmillan Co., Nueva York, 1933.
(5) Monroe, W. S., editor: Encyclopedia of Educational Research, The Mac-
millan Co., Nueva York, 1941 y 1950.
(6) Aydelotte, Frank: Breaking the EducationalLockstep. Harper and Bros.,
Nueva York, 1944, págs. 38-42, 119-123.
(7) Dewey, John: Experience and Education. The Macmillan Co., Nueva
York, 1938.
'
Preparación de

profesores de medicina
 :í,

CAPITULO 12

Preparacióon de
profesores de
medicina

SE DICE CON FRECUENCIA que la enseñanza es un arte. Para calificar a

los mejores profesores se emplean los términos "experimentados" y
"estimulantes". En el aula el buen conferenciante embeleza al auditorio
con su vívida exposición. Nunca se olvida la alegría de ver que poco a
poco el experimento de laboratorio cuidadosamente planeado por un
maestro empieza a dar resultados. El profundo respeto que siente en la
sala de hospital el estudiante que observa la pericia, sabiduríay delica-
deza con que un médico diestro atiende las necesidades del paciente, se
torna en admiración. Decimos que esos profesores nacen con suerte y,
con ello, excusamos nuestra deficiente actuación. Pero, ¿es cierto que
quienes tienen talento no pueden redimirse y han de quedar relegados a
la oscuridad o en un laboratorio?
Se contaba una historia acerca de la admirable habilidad de William
Henry Welch, organizador y primer Decano de Medicina de la Uni-
versidad Johns Hopkins, para hablar en forma amena y lúcida en cual-
quier ocasión, fuera esta importante o no. Se señalaba reiteradamente
que muchas de sus mejores charlas eran el brotar espontáneo de una
mente extraordinaria, estimulada únicamente por las circunstancias que
lo rodeaban. Pero un día, cuando el Dr. Welch convalecía en el hos-
pital, le pidió a un amigo que fuese a su departamento a buscarle varios
libros y documentos que necesitaba. El amigo los encontró en el desor-
222
 Preparaciónde profesores 223

den del estudio, pero descubrió también, según el relato, un viejo pape-
lero y una caja llena de notas sueltas para muchos discursos "extempo-
ráneos". De este modo, se descubrió el gato encerrado: el Dr. Welch
jamás asistía a una reunión pública en la que podía ser invitado a
disertar sin antes echarse al bolsillo unos cuantos papeles con algunas
ideas que podrían venirle bien. Estar preparado era uno de sus lemas.
Es posible que algunas personas sean, por naturaleza, mejor dotadas
que otras en el arte de la enseñanza. Pero esto no niega en forma alguna
el valor del estudio y el desarrollo de habilidades con cierta finalidad.
Muchas personas parecen poseer también aptitudes especiales para la
música, las matemáticas, el dibujo, el empleo de palabras y el calor de
los sentimientos humanos. Pero sin adiestramiento y práctica el músico
nada logra, el genio matemático se puede convertir en un minero del
carbón, y la persona amistosa puede llevar una vida solitaria. Las apti-
tudes naturales, si están presentes, no bastan. Independientemente de si
una persona es un genio o simplemente un profesor común y corriente
como usted y como yo, puede mejorar su habilidad y su actuación
mediante el esfuerzo bien dirigido. Sería sumamente desalentador tener
que volver atrás y elegir a nuestros padres cuando se considera una
carrera.
Hoy en día, en muchas escuelas de medicina se presta relativamente
poca atención a las aptitudes de educador en la selección de profesores y
jefe de departamentos. La erudición en una asignatura determinada es el
principal criterio; la productividad que pueda ofrecer en investigación y
el número de publicaciones que haya producido constituyen las pruebas.
Partimos del supuesto de que la erudición en un campo limitado y la
experiencia obtenida mientras se vive en el medio universitario harán
al buen maestro. Por fortuna o por desgracia, esto sucede en un
número suficiente de casos que nos alientan a olvidar los demás. En la
educación de nuestros propios hijos, desde las guarderías diurnas hasta
la escuela secundaria, pedimos a gritos mejores maestros y una en-
señanza más eficaz. Pero en las escuelas profesionales, nos lanzamos a
una guerra defensiva en nombre de la libertad de enseñanza con el fin de
evitar toda interferencia con la autorización para enseñar como se
nos enseñó, sin las "sandeces" de los educadores profesionales.
Evidentemente, algo no anda bien. Todos ensalzan al científico mé-
dico por su habilidad para explorar lo desconocido y ofrecer respuestas
que sean beneficiosas para todos. El mismo se da cuenta cabal de la
enorme cantidad de conocimientos que debe aprender en su especialidad
en cualquier aspecto que sea, sin embargo . .. "No nos atrevemos a de-
cir que la enseñanza es importante; actuamos como si no revistiera im-
portancia cuando formulamos planes y cuando nos encargamos de la
224 Capitulo 12
Y/ ei

educación de candidatos a la profesión, así como cuando los recomenda-

mos. Basándonos en nuestra experiencia, le decimos a nuestros jóvenes
colegas que no hay nada que aprender sobre la enseñanza ... " (1).
Muy pocos científicos de la medicina están familiarizados con las in-
vestigaciones en el campo de la enseñanza y el aprendizaje, o incluso con
la práctica docente de otras divisiones de su propia universidad. La
especialización ha llegado a tal punto que cada escuela profesional está
completamente aislada de las demás, e incluso una persona de una sub-
división posiblemente desconozca los adelantos logrados en el otro ex-
tremo del pasillo. En teoría, todos son maestros, encaran problemas
pedagógicos comunes y emplean los mismos principios y métodos edu-
cacionales. Sin embargo, aunque parezca extraño, dentro de una gran
universidad moderna apenas existen los vínculos comunes de una pro-
fesión docente; cada persona y cada departamento se especializa en lo
propio, cumple su obligación docente, y se retira lo más pronto posible
al estudio o al laboratorio. Hablamos de "profesores a tiempo com-
pleto", pero cabe preguntarse cuántos hay que dedican todo su tiempo
a problemas de la educación. En realidad, la casi totalidad del profeso-
rado de las escuelas profesionales trabaja a tiempo parcial; son clínicos
a tiempo parcial, o investigadores con algunas responsabilidades do-
centes. Independientemente de lo que constituya la "otra" parte, la
actividad docente y la atención que se presta a los asuntos educacionales
son las que menos se atienden y las que tienen menos compensaciones
académicas.
Ningún estudiante llega a la escuela de medicina con el propósito
de ser profesor de medicina. Por otra parte, desde los tiempos de Hipó-
crates se ha aceptado la enseñanza como un deber de todos los miembros
de la profesión y, para muchos, ésta constituye también un placer.
Llegado el caso, y en ausencia del adiestramiento especializado, con-
tribuyen como mejor pueden. Muy pocos enseñan de la manera que lo
hacen debido a un plan razonado o porque están familiarizados con
los principios del aprendizaje. Sin embargo, con la rápida expansión del
saber, es indispensable que las escuelas de medicina realicen los adelan-
tos correspondientes en el arte de transmitir conocimientos a las gene-
raciones jóvenes. La medicina ha reconocido muy tardíamente la
creciente eficacia que podría obtenerse de un nuevo tipo de preparación
para sus profesores. A juzgar por mi propia experiencia, todo el per-
sonal docente de las escuelas profesionales podría recabar la colabora-
ción de sus colegas de otras divisiones de la universidad y especialmente
de los que han consagrado su carrera a la educación. Si cada profesor
de medicina dedicara el 10 % de su tiempo académico libre a la ciencia y
al arte de la enseñanza, los estudiantes y la escuela se beneficiarían
enormemente.
 Preparaciónde profesores 225

LECCIONES DEL PASADO

Hasta hace pocos años no existía un esfuerzo organizado por adies-

trar médicos en el arte de la enseñanza. Durante el Siglo XIX y el sub-
siguiente período de preeminencia de la ciencia médica europea, los
médicos del Continente americano que ambicionaban una carrera como
médico general o como profesor, se trasladaban al extranjero donde
tomaban cursos, observaban la labor de destacados especialistas y, en
algunos casos, trabajaban en laboratorios de investigación. Contem-
plaban a los grandes maestros en plena acción, pero la preparación
para la docencia era un aspecto incidental de los programas. Al crearse
la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins (en Balti-
more, Maryland) hacia fines del Siglo XIX, se produjo un cambio. En
la nueva Facultad se incorporó lo mejor del sistema europeo, y un gran
número de médicos norteamericanos progresistas se dirigió a Baltimore
para perfeccionarse. Por primera vez en los Estados Unidos se promo-
vían, dentro de un facultad de medicina, elevados niveles académicos,
así como la investigación científica. Aunque en esa época no podía de-
cirse que existiera una ciencia de la pedagogía, el grupo de dicha Univer-
sidad experimentó gran interés y orgullo por la enseñanza de estudiantes
y graduados y realizó una meritoria labor. En consecuencia, las personas
adiestradas en la Universidad Johns Hopkins eran muy solicitadas por
otras universidades, y durante algún tiempo graduados o posgraduados
de su Facultad de Medicina ocupaban una extraordinaria proporción
de cargos académicos de importancia.
Este movimiento, que se inició con el fin de transformar la medicina
en una disciplina académica, se ha ido modificando poco a poco. En
lugar del antiguo equilibrio entre la enseñanza, la atención del paciente
y la investigación en las escuelas de medicina y hospitales universitarios,
las actividades se orientan ahora mucho más hacia la investigación. Los
presupuestos de investigación comúnmente son superiores a los destina-
dos al conjunto de las demás actividades de la escuela de medicina. En
las instituciones docentes los cargos académicos se asignan sobre la
base de la productividad en investigación y de la habilidad para atraer
fondos destinados a esta actividad. Varias escuelas han anunciado la
formulación de normas para la selección de estudiantes y la organización
de la enseñanza con miras a una carrera en el campo de la investigación.
Los que se consideran "menos capaces" son todavía aptos para ejercer
la medicina, o por lo menos así se da a entender; y la enseñanza vendrá
por sí sola. La situación de las personas interesadas en la enseñanza llega
a tal punto que no se atreven a emplear su tiempo fuera de la investiga-
ción y de las publicaciones por temor a arruinar su carrera. ¡Qué ex-
traña situación en una universidad y en una escuela profesional, donde
226 Capítulo 12

la finalidad es la educación de la juventud para prestar servicio a la

sociedad !
Poco después de la Segunda Guerra Mundial, se observó en la medi-
cina un nuevo interés por el arte de la enseñanza. Ello tuvo su origen en
tan distintas fuentes y orientaciones que reflejó una reacción general
contra las condiciones existentes y, quizá, el reconocimiento de una
nueva función del maestro. El grupo no es todavía muy numeroso y su
voz se apaga con el rugido de las máquinas de investigación, pero la
corriente está a su favor. El movimiento no ha quedado limitado a la
medicina, sino que también ha ejercido su influencia en diversas es-
pecialidades y en todos los niveles desde las escuelas primarias hasta
los estudios superiores. El cambio se refleja en la naturaleza de los
artículos publicados en el Journal of Medical Education que, hasta hace
poco, era el único órgano de información del mundo dedicado exclusiva-
mente a los problemas pedagógicos de las escuelas de medicina. En
1926, cuando se creó dicha revista, se señaló que estaría "dedicada a la
educación en medicina y a la pedagogía médica", y durante algunos
años en ella florecían ideas que los profesores podían aplicar. Más
tarde se convirtió en el portavoz de los administradores de escuelas de
medicina y se ocupó especialmente de asuntos nacionales y de organiza-
ción. Desde 1950 ha aumentado continuamente la publicación de in-
formes sobre temas educativos, experimentos con nuevos métodos,
revisiones del plan de estudio, normas en materia de exámenes, y se han
dedicado algunos a la preparación de profesores de medicina. El cambio
es tan notable que no sería erróneo dar al Journal el subtítulo de
"Pedagogía Médica Experimental".
Hasta cierto punto, esta nueva tendencia sin duda fue estimulada por
el retorno a la vida civil de un gran número de médicos que habían
vivido aterradoras y desagradables experiencias durante la guerra, pero
que al mismo tiempo habían captado una nueva dimensión de la medi-
cina. Esta visión amplió el concepto de la medicina y de la educación
médica más allá de la enfermedad física, y facilitó el reconocimiento de
la importancia del individuo, de su personalidad y del ambiente en que
vive. Permitió también comprender que el médico no puede limitar su
trabajo a los aspectos técnicos de la profesión. Si la medicina ha de con-
tinuar al servicio de la humanidad tanto en la salud como en las en-
fermedades, y ha de orientar al individuo hacia una existencia más
satisfactoria y productiva, es indispensable que se acepte una función
más amplia. Ahora bien, la guerra fue sólo uno de los factores que pro-
vocó el cambio, y también los países que intervinieron en menor pro-
porción en el esfuerzo bélico contribuyeron a aquél con nuevos criterios.
Es imposible determinar todas las diversas causas que produjeron esta
nueva estructura, ya que simultáneamente tuvieron lugar muchas inno-
 Preparaciónde profesores 227

vaciones. No obstante, es interesante examinar algunos de los aspectos

más importantes por la influencia que pudieran tener en la preparación
de profesores de medicina y en el futuro de la educación médica en
general.
Una de las fuerzas principales que inició y estimuló la nueva tendencia
en los Estados Unidos de América fue el Commonwealth Fund, una fun-
dación filantrópica que, desde 1950, ha prestado atención preferente al
mejoramiento de la educación en medicina. Bajo el incentivo de Lester
J. Evans, se dio impulso a los experimentos en educación médica y en la
organización de la atención médica. Entre los numerosos programas que
obtuvieron apoyo hubo varios que causaron una profunda impresión en
la educación médica en todo el país y en el mundo entero. Eran de muy
amplio alcance: integración de la educación médica y premédica, inte-
gración de la enseñanza de las ciencias médicas básicas, el paciente como
individuo dentro de un ambiente social, la enseñanza de la medicina
comprensiva, la estructura y organización de hospitales para atender las
necesidades de la comunidad, la formación de profesores de medicina,
y muchos otros programas (2). Probablemente el más conocido de
éstos sea la radical revisión del plan de estudios médicos efectuada en la
Facultad de Medicina de la Universidad Western Reserve, en Cleveland,
Ohio. Este programa ha atraído la atención del público y ha constituido
un estímulo para el progreso en otros lugares que puede compararse con
lo sucedido en la Universidad Johns Hopkins 70 años antes. La Uni-
versidad Western Reserve ha pasado a ser el símbolo de una nueva era y
la primera desviación importante de la pauta Flexneriana clásica de
educación médica. Sin embargo, dos obstáculos han limitado la eficacia
del experimento de dicha Universidad y de varias otras: el privilegio y
poder de la investigación, y la escasez de profesores bien preparados para
utilizar al máximo los beneficios del nuevo plan de estudios.
Otro cambio importante con miras a mejorar la enseñanza de la
medicina se inició en la Universidad de Buffalo más o menos en esa
misma época, es decir, en 1949. Bajo la dirección del Decano, Stockton
Kimball, y con su visión de la influencia que el movimiento denominado
"educación progresista" podría ejercer sobre la enseñanza de la medi-
cina (estaba también enterado de sus abusos y peligros), se emprendió
un programa que podría llamarse, retrospectivamente, "pedagogía
médica". Se empezó por establecer un sistema de preceptores por cada
cinco estudiantes del primer año. Los preceptores se reunían regular-
mente con los estudiantes para demostrarles y examinar diversos aspec-
tos de la práctica de la medicina, y, además, se reunían en un seminario
para comparar experiencias con los alumnos y analizar problemas
pedagógicos de la escuela en general. Se trataba de captar el punto de
vista de los estudiantes y de comprender sus reacciones así como la
228 Capítulo 12

manera en que se habían adaptado al plan de estudios y a la enseñanza.

A fin de contar con una base más amplia para entender la situación, se
invitó a colegas de otras divisiones de la Universidad a presentar otras
experiencias. Este fue el período de estudio y documentación de las
dinámicas interacciones entre miembros de grupos, y los preceptores
quedaron bajo la influencia de Nathanial Cantor, Profesor de Sociología
y vigoroso defensor de la aplicación de la llamada "dinámica de grupo"
a la enseñanza del college. De estos seminarios brotaron nuevas ideas
sobre la enseñanza de la medicina, y una comprensión de las deficiencias
de la educación en las escuelas de medicina. Quizá aun más importante,
a la larga, fue el reconocimiento de la labor que los educadores pro-
fesionales podrían desempeñar en medicina.
Ulteriormente, bajo la dirección de George E. Miller y con el apoyo
del Commonwealth Fund, se estableció un programa experimental para
la preparación de profesores de medicina que culminó en dos publica-
ciones importantes: A Summer Institute For Medical Teachers (3), y
Teaching and Learning in Medical School (4). Durante los primeros dos
años del programa, profesores de medicina jóvenes dedicaron todo un
año académico a estudios y actividades en pedagogía. Pronto se com-
probó que muy pocos médicos estaban en condiciones de sacrificar tanto
tiempo a prepararse para la enseñanza. Por lo tanto, durante las vaca-
ciones de verano se organizaron cursos prácticos y seminarios más
breves y se extendió una invitación general a los profesores de medicina
de todos los niveles y edades. Una o dos semanas de concentrado es-
tudio de problemas pedagógicos bajo la dirección de educadores, tanto
profesionales como médicos, fueron suficientes para dar a los partici-
pantes una nueva orientación, pero es fácil comprender que ésta no fue
muy profunda. Sin embargo, el éxito de las actividades indujo a la
Asociación Americana de Facultades de Medicina a patrocinar la crea-
ción de dichos cursos prácticos en escala nacional. Con el estable-
cimiento de una División de Educación dentro de la Asociación y la
fundación de un centro de investigación y desarrollo en educación
médica en la Universidad de Illinois, bajo la dirección del Dr. Miller, el
movimiento asumió proporciones nacionales. El interés se ha ampliado
también con el nombramiento de educadores profesionales para ocupar
cargos en numerosas escuelas de medicina.
En el campo internacional se ha observado también un creciente
interés por la formación de profesores de medicina. Durante el decenio
de 1920-1930, la Fundación Rockefeller dio su apoyo a la organización
de escuelas de medicina de alto nivel en diversas partes del mundo, con
el fin de mejorar la educación médica y de preparar profesores de medi-
cina en las regiones atendidas por cada uno. Se insistió en el saber, la
investigación y la salud pública, pero los centros constituyeron también
 Preparación de profesores 229

ejemplos brillantes de planes progresistas de estudios y de métodos de

enseñanza eficaces que se han seguido desde entonces. En 1943, la
Fundación W. K. Kellogg inició un programa encaminado a enviar a
los Estados Unidos de América dirigentes jóvenes y prometedores de las
escuelas de medicina de América Latina para especializarse como pro-
fesores. Otras fundaciones y organismos adoptaron esta práctica y, poco
a poco, se constituyó un conjunto de médicos debidamente adiestrados
en cada una de las especialidades. En esa época se atribuía más impor-
tancia al saber y a la investigación que a los principios pedagógicos,
pero la preparación como profesores era la meta definitiva.
Gracias a la labor de la Organización Panamericana de la Salud, se
prestó atención más directa a los métodos de educación y a los principios
pedagógicos. Dicha Organización había comprobado que el adiestra-
miento inadecuado y de poco alcance limitaba la eficacia del personal
de salud pública con una preparación de alto nivel. Por lo tanto, era
importante mejorar la educación médica en general y el adiestramiento
de profesores de medicina en particular, a fin de cumplir con los objeti-
vos de salud pública que la Organización se había fijado.
En 1962, la Organización Panamericana de la Salud convocó a una
reunión especial de educadores de medicina del Hemisferio Occidental,
con el propósito de estudiar más a fondo el problema del adiestramiento
de profesores de medicina. Con el rápido aumento de la población y el
establecimiento de un gran número de nuevas escuelas de medicina,
empezaba a observarse un grave déficit de profesores con la debida pre-
paración. Se necesitaba, pues, un plan para hacerle frente a la situación.
Después de un detenido estudio, la reunión recomendó el estableci-
miento de centros regionales para la formación de profesores de medi-
cina. Se pensó que al organizarse asociaciones nacionales de escuelas de
medicina, éstas patrocinarían adelantos en sus propios establecimientos.
Un programa para abordar alguno de estos aspectos empezó a fun-
cionar más tarde en el curso de ese año en Santiago, Chile, y desde
entonces se ha extendido a otros centros regionales. Ha sido aceptado
como parte integrante de los programas de educación médica de la
Organización Panamericana de la Salud y está ya bien establecido para
constituir una fuerza positiva en toda América Latina.
Estos nuevos rumbos no deben interpretarse en el sentido de que en
América Latina se niega la importancia de la investigación. La Organi-
zación Panamericana de la Salud está también estimulando el desarrollo
de otro tipo de centro de adiestramiento en el campo de la investigación
en enfermedades regionales. En algún momento de su carrera, el pro-
fesor se beneficia de la oportunidad de ahondar en las fuentes del cono-
cimiento y de participar en su avance. Sin esta experiencia, probable-
mente su enseñanza sea superficial y se restrinja su habilidad para estar
230 Capitulo 12

al corriente de los acontecimientos. Quienes tienen a su cargo la forma-

ción de profesores de medicina deben mantener en perspectiva y equi-
librio la preparación en pedagogía, en métodos de investigación apro-
piados a las condiciones locales y en la solución de problemas asisten-
ciales de la comunidad.
Es importante captar la perspectiva histórica de este movimiento.
Hasta cierto punto, representa una desviación de la corriente insistencia
en la investigación en ciencias físicas y una orientación hacia los valores
más antiguos de las humanidades en medicina. Refleja también el
reconocimiento cada vez mayor de que el maestro es más que el expo-
sitor de información y de que una escuela de medicina es más que un
centro de ciencias médicas. El profesor es responsable del desarrollo de
sus estudiantes como individuos de carácter, principio e iniciativa.
Deben ser capaces de colaborar con colegas, escuelas y organizaciones
nacionales para mejorar la salud. Quiero creer que el movimiento es
parte de una reacción más amplia de la profesión médica respecto a la
función que le corresponde en asuntos internacionales. Es cada vez más
evidente que las principales aflicciones del mundo probablemente no se
resuelvan con nuevos adelantos de las ciencias físicas. Tarde o tem-
prano, los hombres deberán aprender a convivir en armonía con sus
vecinos, y la educación es uno de los medios de alcanzar esa meta. La
educación en medicina y la profesión médica tienen la posibilidad de
desempeñar una función directiva en esta amplia esfera del bienestar y
la salud del hombre. Una manera de hacer realidad esta posibilidad
consiste en prestar más atención a la preparación de cada maestro en
las tres funciones que incumben a la escuela de medicina.

NUEVOS METODOS

El médico puede mejorar su habilidad como maestro de muy diversas

maneras. No todas requieren un gran sacrificio de tiempo, pero si no se
está dispuesto a seguir algún plan organizado y a explorar nuevas ideas,
tal vez no se logre mucho. A continuación se describen varios métodos
que han resultado prácticos y útiles. La selección del tipo de programa
que convenga a un individuo y al personal de un departamento de en-
señanza, o a una escuela en general, depende, por supuesto, de las con-
diciones locales.
El programa más sencillo es el de lectura personal; en el Apéndice
5 se ofrece una lista de sugerencias de obras de referencia sobre peda-
gogía en general. No es fácil obtener el máximo de beneficios de las
lecturas exclusivamente, pero si el individuo está activamente dedicado
a la enseñanza y puede experimentar con nuevas ideas en el aula, podrá
 Preparaciónde profesores 231

aprender bastante. Se consiguen resultados más satisfactorios si la lec-

tura forma parte de un curso oficial (incluso un curso por correspon-
dencia) de un instituto de educación. La ventaja reside en el requisito
común de criticar y evaluar lo leído mediante la discusión y los informes
escritos, y en la necesidad de reorganizar las opiniones personales. Más
estimulantes aún pueden ser las discusiones de un grupo de colegas de
pedagogía que hayan examinado un determinado texto capítulo por
capítulo. Cuando la conversación se desarrolla libremente y se produce
un intercambio de ideas y experiencias, el resultado final es provocador.
Puede inducir a llevar a cabo experimentos de amplio o limitado alcance.
No es preciso que el dirigente sea educador, siempre que el grupo re-
conozca un propósito común y los miembros mantengan un estrecho
vínculo con estudiantes en algún nivel. No obstante, la presencia de un
dirigente especialista, o por lo menos de un consultor ocasional, puede
facilitar el ritmo de progreso. Tampoco es necesario que las lecturas
seleccionadas se relacionen directamente con la educación médica. La
perspectiva que se adquiere de un análisis de los problemas educativos
de otras escuelas tiene ciertas ventajas, porque permite considerar las
aplicaciones a la medicina con más objetividad a la luz de principios
generales.
En los Estados Unidos, los programas de adiestramiento en forma de
"internado" o aprendiz han sido muy poco usados en las escuelas de
medicina, pero han tenido bastante éxito en los colleges. La idea que
inspira el plan es igualmente adaptable a las escuelas profesionales de
cualquier naturaleza. La mejor experiencia a este respecto es la del
Fund for the Advancement of Education (Fondo para el Adelanto de la
Educación), de la Fundación Ford, que fomentó el adiestramiento de
"internos" como un medio de preparar al personal docente para hacer
frente al rápido aumento del número de estudiantes previsto durante la
segunda mitad del Siglo XX. De acuerdo con el programa, se estable-
cieron en 22 colleges becas destinadas a profesores jóvenes de esas insti-
tuciones. Fuera de tres estipulaciones, se estimuló a cada institución a
elaborar su propio plan. Los tres requisitos eran: 1) asignar a cada
interno una tarea pedagógica que le proporcionara una perspectiva sobre
diversas "situaciones docentes y una interesante experiencia inicial en la
enseñanza"; 2) establecer "una relación fructífera y responsable entre
el interno y uno o más profesores experimentados", y 3) ofrecer un
seminario organizado sobre "problemas pedagógicos y los objetivos y
características de la educación humanista, junto con la oportunidad de
observar la buena enseñanza y de ser observado, de trabajar con estu-
diantes fuera del aula, y de considerar la institución como un todo y ver
la relación del interno con ella". Un excelente resumen de las experien-
232 Capítulo 12

cias figura en informes de Diekhoff (1 y 5), que contienen gran cantidad

de material aplicable a los problemas de la educación profesional, in-
cluso de la medicina.
En los colleges ha prevalecido la tradición de no interferir en la en-
señanza de cualquier miembro del personal docente, ni siquiera por
parte del jefe del departamento. Esto ha sido llevado al extremo de que
con frecuencia no se da ninguna orientación a los jóvenes instructores, y
la asistencia a clase como observador se considera improcedente y
hasta ofensiva. En consecuencia, los programas de formación encon-
traron cierta resistencia tanto de parte de los internos como del personal
de supervisión. Los seminarios sobre problemas pedagógicos constituían
también una experiencia nueva y no se acogieron con entusiasmo. Sin
embargo, a medida que avanzaba el programa, el grupo comprendía
mejor la función del maestro y aumentaba el interés. Por otra parte,
como no se habían establecido objetivos oficiales y los seminarios tenían
por objeto estudiar las necesidades que cada interno reconocía en su
enseñanza diaria, los resultados carecían a veces de dirección y eran
hasta divertidos. Por ejemplo, los participantes en un seminario in-
sistieron en que "se les permitiera desarrollar su propio programa....
La autodirección es la mejor manera de crear un ambiente de responsa-
bilidad, interés y participación de grupo". Pero, en el informe se señala
que "al formular objetivos, programar tareas, preparar conferencias, y
presentar clases de muestra a los colegas del seminario, no se pensaba
en aplicar a sus propios estudiantes una técnica pedagógica que elogia-
banconcreces cuando se aplicaba a ellos mismos". Otro grupo semolestó
y se sintió desilusionado por el debate sobre métodos de enseñanza, y
rehusó obstinadamente participar en un programa de observación de
prácticas docentes como base para examinar las ventajas e incon-
venientes de diferentes métodos (5).
Es evidente que cualquier programa para la formación de maestros
debe trascender la mecánica y las teorías de educación e influir en el
propio maestro. Es preciso un cambio de actitudes y perspectivas para
romper con la tradición pedagógica y desarrollar algo nuevo. La expe-
riencia de la Fundación Ford en la formación de profesores de college
ha constituido un valioso fundamento para iniciar nuevos adelantos.
Por ejemplo, los temas más adecuados para los seminarios y la lista de
lecturas utilizada en uno de los programas más satisfactorios, podrían
aplicarse a actividades análogas en las escuelas de medicina. Dichos
temas se presentan en el Apéndice 4, pero no constituyen un programa
que pueda aplicarse directamente en dichas escuelas, con la esperanza
de obtener resultados plenamente satisfactorios.
La orientación que reciben los instructores jóvenes en las escuelas de
medicina generalmente no es mayor que la que se da en los colleges,
 Preparación de profesores 233

aunque con frecuencia todo el personal del departamento asiste a las

clases magistrales y está disponible para facilitar orientación. Por otra
parte, los profesores jóvenes están a menudo en contacto más directo
con los estudiantes que los más experimentados, y esto sucede especial-
mente en los hospitales docentes. Los internos y residentes tienen a su
cargo gran parte de la enseñanza no oficial. Lamentablemente, rara vez
se reconoce esta situación en la organización de la escuela y no se ha
hecho mucho por ayudar a estas entusiastas personas en el cumpli-
miento de sus tareas docentes. Husted y Hawkins (6) han publicado un
interesante informe sobre un cursillo de pedagogía organizado para el
personal docente residente en el Centro Médico de Albany, Nueva
York. El experimento resultó suficientemente satisfactorio para que se
alentara su continuación y su extensión a otros grupos de profesores de
medicina.
Miller y sus colaboradores (3) organizaron un cursillo más sistemático
para profesores de medicina. El plan consistía en un curso práctico de
dos semanas, con breves exposiciones de los profesores de medicina y
educadores profesionales, seguido de un debate general. Los temas
siguientes muestran las materias tratadas, aunque, en cierta medida, los
cursos se adaptaban a los intereses del grupo.
Orientación
Censo de problemas de interés para los miembros
Evaluación del progreso de los estudiantes-sistema de exámenes
Materiales y técnicas didácticas
Problemas de aprendizaje
El estudiante de medicina
Panorama general de la educación superior
Objetivos de la educación médica
Técnicas de evaluación
Proyectos individuales relativos a la enseñanza personal de los
participantes
Actividades en grupos pequeños
Criterios que rigen la instrucción eficiente
Evaluación y planeamiento de dichos cursos prácticos
Aunque dos semanas no son suficientes para estudiar este material
ampliamente, los participantes-casi sin excepción-agradecieron la
orientación recibida en un aspecto que antes conocían sólo vagamente.
Además, el personal advirtió ciertos cambios en los participantes que
se agruparon en las siete categorías siguientes (3a):
1. Se suavizaron opiniones y actitudes extremas hacia la educación.
2. Se evidenció un reconocimiento cada vez mayor de la gran varie-
dad de técnicas asequibles para emplearlas en el proceso enseñanza-
aprendizaje.
234 CapÍtulo 12

3. Se observó en muchos una mayor habilidad para emplear estas

técnicas.
4. Todos reconocieron que una técnica no era ni buena ni mala, sino
simplemente adecuada o inadecuada para determinado fin.
5. Se reconoció el valor de contar con una clara definición de ob-
jetivos.
6. Se apreció, con nuevo significado, la amplitud de la educación
médica y la unidad de propósito de las ciencias básicas y clínicas.
7. Los participantes reconocieron que tanto el conocimiento de la
asignatura como la habilidad en la enseñanza eran importantes requisi-
tos de un maestro idóneo.
Dichos programas tienen un valor muy positivo en las escuelas de
medicina. La dificultad consiste a menudo en localizar un grupo inicial
de individuos que tenga suficiente interés para dedicar tiempo al estudio
de asuntos pedagógicos. Una vez que se han dado los primeros pasos,
es posible que otros también reconozcan que existe una necesidad y
participen con satisfacción.
Los programas descritos hasta ahora han tenido por objeto principal
orientar la pedagogía y desarrollar algunas de las aptitudes del maestro.
Quienes dediquen tiempo a considerar seriamente las cualidades de sus
mejores profesores, me parece que llegarán a la conclusión de que se
necesita también algo más. Este elemento adicional se relaciona con ac-
titudes, carácter y personalidad. Si el maestro no comprende el punto de
vista del alumno y no tiene sensibilidad para captar los sentimientos del
curso como grupo, es posible que fracase a pesar de una adecuada pre-
paración técnica. Los educadores profesionales reconocen este elemento
humano, y a menudo adaptan sus métodos en consecuencia, en lo
posible, en las clases numerosas. Unas cuantas personas, y especial-
mente quienes se preocupan por la dinámica de grupo, estiman que la
preparación en este sentido debe tener preeminencia, y que una vez que
el individuo está en condiciones de ocuparse de los estudiantes con
criterio interpersonal, los principios de la pedagogía se comprenderán
y llevarán a la práctica con más facilidad. Por desgracia, es muy re-
ducido el número de personas capaces de dirigir programas encamina-
dos a la preparación psicológica de profesores, y sólo unos pocos insti-
tutos de pedagogía o escuelas de medicina cuentan con ese personal.
Una excepción es la Universidad de Chile. El Departamento de Psi-
quiatría de la Facultad de Medicina de dicha Universidad se ha preo-
cupado durante muchos años de la psicoterapia de grupo de orienta-
ción psicoanalítica. En 1951, el Dr. Ramón Ganzaraín introdujo la
técnica de la terapia de grupo en el programa de enseñanza del Departa-
mento como una alternativa de las clases oficiales regulares para estu-
 Preparaciónde profesores 235

diantes del último año. Más tarde se asoció a él el Dr. Guillermo Gil. Los
resultados obtenidos con los estudiantes de medicina los alentaron a
intentar un experimento semejante con los profesores de la Facultad
de Medicina. Se organizó cuidadosamente un programa de dos semanas
y se invitó a participar en el mismo a los profesores interesados en
mejorar su habilidad como maestros. Se le dio el nombre de "labora-
torio" para indicar que tenía por objeto la experimentación más que la
instrucción didáctica. El título de "Laboratorio de Relaciones Humanas
y Enseñanza de la Medicina" ponía de relieve también que en la forma-
ción de un profesor era, ante todo, esencial comprender las relaciones
entre estudiante y maestro y enseguida aplicar los principios a las situa-
ciones en que se efectúa la enseñanza-aprendizaje. Grupos de doce a
quince profesores bajo la dirección de un psiquíatra han participado en
el programa de dos semanas y 70 horas, con notable éxito.
El plan del "laboratorio" consiste en una serie de discusiones sin
estructura planeada, breves charlas informales, lecturas seleccionadas
seguidas de discusiones de grupo, y varios ejercicios de dramatización.
Cada individuo y el grupo en su totalidad tienen oportunidades de con-
versar en un ambiente de franca camaradería acerca de las actividades
diarias y otros temas de interés mutuo. La importancia del curso reside
menos en la materia enseñada que en la experiencia de un maestro que
vuelve a vivir las actividades, responsabilidades, sentimientos y acti-
tudes de un estudiante. A medida que el maestro experimenta las mismas
luchas y emociones que apenas presentía en sus estudiantes, obtiene una
nueva idea de la función del maestro. El programa tiene mucho en
común con el Laboratorio Nacional de Adiestramiento* que tiene lugar
durante el verano en Bethel, Maine. En el informe de Ganzaraín, Gil y
Grass (7) figuran otros pormenores y ejemplos de algunos de los re-
sultados obtenidos.
La Organización Panamericana de la Salud ha aceptado este tipo de
"laboratorio" como parte de su programa de adiestramiento de pro-
fesores de medicina para América Latina. Como consecuencia de esta
experiencia, es posible que algunas personas se beneficien de cursos
sistemáticos de educación que tratarán de la teoría del aprendizaje, pro-
cedimientos aplicables a la sala de clase, desarrollo del plan de estudios,
métodos de evaluación y principios de administración aplicados a
departamentos y escuelas de medicina. Los estudios superiores en la
especialidad del profesor requieren un tipo distinto de programa y
durante muchos años han existido oportunidades en este sentido. Se
prevé que a medida que los centros regionales y los dirigentes con la
debida formación inicien sus actividades en América Latina, esos pro-
* Una sección de la National Education Association con sede en Washington, D. C.
236 Capítulo 12

gramas ejercerán una influencia cada vez mayor sobre la, calidad de la
enseñanza y, por ende, sobre la calidad de la atención médica asequible
en los países participantes.
Desde 1956 la Universidad Nacional de Buenos Aires ha organizado
un programa especial de adiestramiento para los médicos que eligieron
la carrera docente, ya sea a tiempo parcial o a tiempo completo. La
situación y promoción del profesorado dependen ahora de tal prepara-
ción. El programa continúa por un período de cinco años y exige varias
horas de trabajo por semana. Durante el primer año se sigue un curso
de clases sobre la filosofía e historia de la ciencia, y el candidato lleva a
cabo investigaciones sobre un aspecto previamente aprobado. En el
segundo año se prosigue la investigación, hay un segundo ciclo de
clases sobre métodos pedagógicos dictados por un educador profesional,
y el candidato debe presentar un informe original a la clase para que
ésta formule los comentarios pertinentes y se pronuncie al respecto. En
el tercer año, se espera que participe por lo menos en un 50 % de las
actividades docentes ordinarias de su departamento y que presente un
informe original ante un grupo de profesores. El programa del cuarto
y quinto año es esencialmente el mismo que el del tercer año, excepto
que la participación en la enseñanza que se exige es sólo del 30 % de las
actividades del departamento. Los exámenes anuales y finales deter-
minan la promoción del candidato y su reconocimiento como "pro-
fesor autorizado".
Es necesario contar con programas más amplios y avanzados para
profesores de medicina que deseen seguir una carrera en pedagogía e
investigación pedagógica. Actualmente se ofrece un número limitado de
oportunidades en dichas especialidades en los Estados Unidos de
América. En Santiago, Chile, se está organizando una institución que
se encargará del adiestramiento de esas personas; para que funcione
eficazmente y abarque todos los aspectos necesarios, será preciso contar
con los servicios de educadores profesionales, médicos orientados hacia
la educación, y psiquíatras con experiencia en trabajo en grupo. En las
escuelas de medicina se ensayan esas combinaciones, así como el esta-
blecimiento de departamentos de pedagogía médica. Creo que la labor
con que esos departamentos especializados contribuyan a las actividades
de la institución justificarán el que se les dé una categoría comparable a
la de cualquier otro departamento de enseñanza.

APLICACION DE PROGRAMAS

Muy pocos médicos han tenido la oportunidad de prepararse para

desempeñar funciones docentes. Con excepción de los siete a ocho años
de educación universitaria y el recuerdo del poder y fascinación que
 Preparación de profesores 237

ejercían algunos instructores, así como la humillación y aversión ante la

presencia de otros, no han tenido una base sólida para desarrollar el
arte por sí mismos. Además, por tradición sus profesores universitarios
tampoco habían recibido una preparación especial, fuera de imitar a los
mejores que conocieron. Al seguir ciegamente los métodos de sus prede-
cesores, existe la tendencia a acrecentar la inocencia con la ignorancia y
a perpetuar un sistema conservador. Esto es especialmente cierto en
una profesión como la medicina, donde la independencia, la iniciativa,
la práctica individual y la responsabilidad del individuo son elementos
esenciales de la vida y donde son limitados los vínculos con otras ma-
neras de proceder. Agréguese a esto el hecho de que la medicina es, por
naturaleza, autoritaria en su práctica-los pacientes acuden al médico
respetuosos de sus conocimientos, pidiendo orientación y esperando
recibir consejos paternales. Por lo tanto, no es sorprendente que cuando
el médico acepta su primera misión docente, tal vez como interno o
residente de un hospital, deba casi instintivamente asumir la función de
un maestro autoritario. Es probable que una gran mayoría no esté
consciente de este factor en su enseñanza o de que existen alternativas.
Por otra parte, si se espera avanzar en la educación médica, no puede
hacerse caso omiso de estas características comunes del médico-pro-
fesor.
¿Por qué les agrada enseñar a algunas personas? ¿Qué los impulsa
año tras año a dedicarse a la enseñanza? La respuesta a estas preguntas
podría ser útil en la selección de maestros y también para comprender
los incentivos que los guían, a fin de mejorar la enseñanza. Hace al-
gunos años, tuve la ocasión de analizar doce profesiones y ocupaciones
diferentes, entre ellas el magisterio. En respuesta a mis indagaciones,
varios excelentes maestros de escuela primaria manifestaron que lo que
les daba satisfacción y los llevaba a trabajar era la alegría de ver que los
niños crecían y adquirían madurez. Este mismo aliciente es poderoso en
muchos buenos profesores de medicina que sienten un orgullo paternal
al dirigir la educación de sus hijos adoptivos: los estudiantes. Un se-
gundo incentivo que se advierte cada vez más en los niveles superiores
de la educación es el gusto por la asignatura enseñada, y la mayoría de
los médicos que enseñan sienten orgullo y satisfacción en su trabajo pro-
fesional. La exuberancia y la alegría de un maestro al que agrada su
tarea son contagiosas; al maestro le basta ver los resultados de esa
inoculación en una sala de clases para perseverar en su tarea.
Por otro lado, el orgullo paternal y el entusiasmo no son garantía de
enseñanza eficaz, aunque puedan favorecer el interés por las oportuni-
dades de mejorar la enseñanza. Con mucha frecuencia, el orgullo pa-
ternal significa dominación, falta de tolerancia ante diferencias de
opinión, insistencia en decir la última palabra, y la esperanza de someter
 r.
238 Capítulo 12

a gente joven a sus preceptos. En diverso grado, cada uno de nosotros

lleva el sello del sistema de familia con que se crió, e inconscientemente
lo incorporamos a nuestro trabajo con los estudiantes. No obstante,
desde el punto de vista del alumno, la enseñanza de una persona autori-
taria y dominante tiene ciertos peligros e inconvenientes, y a menudo es
contraria al objetivo de la educación de formar estudiosos indepen-
dientes. El gusto por la enseñanza es un valioso don, y una vez que
dicha persona se percata de otros métodos y de la moderna filosofía de
la enseñanza, es posible que sea la primera en modificar sus actitudes y
en experimentar con algo nuevo. Posiblemente se reciba con agrado
cualquier programa en el que se demuestre la eficacia de las alternativas.
Los programas para la educación de los profesores de medicina sólo
pueden tener éxito si son discrecionales e intervienen en ellos quienes
tienen verdadero interés por mejorar su capacidad como maestros. Tal
vez lo primero que se requiere sea una invitación general a todo el
cuerpo de profesores explicándoles los fines que se persigue y apelando a
su interés en los alumnos. Diez personas con espíritu de dedicación que
participen en un programa pueden lograr mucho más que cien especta-
dores casuales y escépticos. El tipo de programa que deba organizarse
es un asunto exclusivamente local. Puede ser un curso intensivo de dos
semanas durante un período de vacaciones, o bien continuar una vez a
la semana durante un semestre o un año escolar, o su duración puede
depender del interés del grupo y del tiempo de que disponga. El espíritu
de iniciativa es importante. La combinación de un educador con un
psiquíatra o psicólogo que comparten la dirección puede dar buenos
resultados. El grupo podría también elegir su propio director de de-
bates y determinar al principio los temas que sería provechoso conside-
rar. Enseguida se podría seleccionar el material de lectura e invitar a
conferenciantes del exterior para que participaran en el programa de
vez en cuando. Si cada persona mantiene vínculos con los estudiantes
mientras dure el programa, se introduce un elemento de realidad en los
debates.
Tengo la impresión de que en la selección de profesores y en su nom-
bramiento a cargos permanentes, existen mejores criterios para juzgar
que los que comúnmente usamos; uno de éstos es la preparación que el
candidato ha recibido con miras a una carrera docente. Es preciso que
en alguna forma los profesores de medicina encuentren un mejor equi-
librio entre la atención del paciente, la enseñanza, la investigación y la
administración, que el que existe en la actualidad. Las escuelas modernas
cuentan con los servicios de un bien dotado cuerpo de médicos que se
ocupan de la atención del paciente; algunas tienen incluso un mayor
número de investigadores, pero ¿donde está la "tercera fuerza", el
cuerpo de maestros? Los maestros a tiempo completo son, en realidad,
escasos; salvo unas pocas excepciones, la casi totalidad trabaja a tiempo
 Preparaciónde profesores 239

parcial y dedica la mayor parte de su interés y de su tiempo a la práctica

o a la investigación. Un eminente educador de medicina me dio una vez
la siguiente definición de profesor a tiempo completo: una persona que
dedica todo su tiempo y energía a asuntos educativos. Se necesitan más
personas de este tipo.
Al esperar confiados una nueva generación de profesores de medicina,
haríamos bien en meditar en la sabiduría de un poeta, filósofo y artista
libanés de los primeros años del Siglo XX, Kahlil Gibran. He aquí sus
palabras (8):
"Entonces, un maestro dijo: Háblanos de la enseñanza.
Y él respondió:
Ningún hombre podrá revelaros nada que no yazga aletargado en la aurora
de vuestro conocimiento.
El maestro que, rodeado por sus discípulos camina por la sombra del
templo, no os infunde su sabiduría, sino más bien, su fe y su afecto.
Si en verdad es sabio, no os vedará el acceso a su sabiduría, sino mejor, os
conducirá al umbral de vuestra propia inteligencia.
El astrónomo podrá hablaros de su conocimiento del espacio, mas no podrá
daros su entendimiento.
El músico podrá instruiros en el ritmo que existe en el espacio, mas no
podrá daros el oído que capta el ritmo, ni la voz que lo repercute.
Y el versado en la ciencia de los números podrá hablaros de las regiones del
peso y la medida mas no llevaros hasta ella.
Porque la visión de un hombre no presta sus alas a otro hombre.
Y, así como cada uno de vosotros medita sólo en el conocimiento de Dios,
así también, y cada uno sólo, debe serlo en cuanto a su conocimiento de Dios
y de los misterios de la tierra".

REFERENCIAS

(1) Diekhoff, J. S.: Tomorrow's Professor-A Report of the College Faculty

Internship Program.The Fund for the Advancement of Education, Nueva
York, 1960.
(2) The Commonwealth Fund: Historical Sketch, 1918-1962. Harkness
House, Nueva York, 1963.
(3) Miller, G. E., y Rosinski, E. F.: "A Summer Institute on Medical Teach-
ing". J Med Educ 34:449-495, mayo de 1959.
a. Ibid., pág. 452.
(4) Miller, G. E., editor: Teaching and Learning in Medical School. Harvard
University Press, Cambridge, Massachusetts, 1961.
(5) Weintraub, R. G. y Diekhoff, J S.: "Program of Faculty In-Service
Training". J Higher Educ 26:343-349, 1955.
(6) Husted, F. L. y Hawkins, T. L. Jr.: "Resident Training in Education: A
Pilot Venture". J Med Educ 38:111-115, febrero de 1963.
(7) Ganzaraín, R., Gil, G., y Grass, K.: "A Program for the Training of
Medical Faculty Members". Inédito.
(8) Gibran, Kahlil: El Profeta, México, D. F., Editorial "Orion", 1952,
págs. 125-126.
1
 ~ IAS
l

Nuevos conceptos del saber

CAPITULO 13

Nuevos conceptos
del saber

TRADICIONALMENTE se ha considerado que la teología, la jurisprudencia

y la medicina son profesiones doctas, y de las tres no cabe duda de que
la primera en aparecer fue la teología. Entre los pueblos primitivos, las
autoridades religiosas servían de intermediarios con los dioses y eran los
intérpretes de las leyes divinas ante el pueblo en lo referente a las costum-
bres y circunstancias conforme a las cuales vivía la humanidad. Su
exploración de los cielos facilitó los comienzos de la astronomía y la
comprensión de los ciclos cronológicos, y constituyó el fundamento de
las matemáticas. Nacían así las ciencias naturales. Los conflictos hu-
manos derivados de la vida en comunidad dieron lugar a la organización
y al control de la sociedad. Los dirigentes religiosos desempeñaban las
funciones de maestro al transmitir conocimientos y tradiciones a los
novicios del sacerdocio y, más tarde, a los miembros de la comunidad.
La jurisprudencia tuvo su origen en la interpretación y ejecución de la
voluntad de Dios, pero ulteriormente se ocupó de resolver los conflictos
entre los hombres y de la administración de la justicia. El derecho
consuetudinario tuvo su fundamento en las experiencias de la vida en
comunidad, y con el tiempo se procedió a su codificación. Mientras más
complicadas eran las costumbres sociales, más se necesitaban eruditos
especializados que conocieran el pasado y las leyes, y pudieran mantener
una actitud congruente ante las desavenencias, la evolución de las con-
diciones y las tradiciones en proceso de formación. Era también indis-
pensable que el estudioso de jurisprudencia instruyera a la generación
joven y se encargara de formar a quienes iban a sucederle, a fin de que
242
 Nuevos conceptos del saber 243

se mantuviera la continuidad de las pautas establecidas. Sin embargo,

tanto el teólogo como el jurisconsulto tenían que adaptarse al cambio y
contribuir al progreso. Con el tiempo, la autoridad y el poder se trans-
firieron gradualmente de los dioses a los monarcas, se extendió luego a
la aristocracia y, por último, al hombre del pueblo, trayéndole más
libertad y más responsabilidad. Con esta transición se produjo el inicio
de la democracia y aparecieron los conflictos concomitantes entre la
lealtad hacia sí mismo y el deber para con los demás. Los individuos
y las familias deben convivir, y los vecinos deben compartir sus dichas
y sus desgracias. En su posición directiva en estos asuntos, la juris-
prudencia se transformó en una profesión interesada en problemas muy
humanos. Así se constituyó la base de lo que en los círculos pedagógicos
se designa ahora con el nombre de "humanidades".
La medicina podría muy bien haber surgido como profesión erudita
antes que el derecho, ya que satisface una necesidad imperativa de la
humanidad, y aun de los animales inferiores. Como ha dicho Víctor
Robinson (1): "El primer grito de dolor en la jungla primitiva fue el
primer llamado en busca de un médico". La experiencia fue el maestro
y la acumulación de experiencias constituyó la base de la primera
escuela de medicina. Los únicos medios de tratamiento existentes eran
los que se encontraban en el medio ambiente, pero la urgencia de la
necesidad fomentaba el espíritu de experimentación, aunque el único
método empleado fuera el de ensayo y error. Las fracturas óseas
llevaron al conocimiento de la anatomía y al empleo del entablillado.
La lucha contra la fiebre, los escalofríos, y los abscesos permitió apreciar
los beneficios del calor y del frío, de la humedad y del desecado, de las
cataplasmas, y de las hierbas, y contribuyó a un mayor conocimiento
de las enfermedades. Las heridas recibidas en el campo de batalla
permitieron obtener información sobre la sangre y su presión, las
funciones de los órganos y el sitio de la conciencia. El cuidado de los
heridos dio lugar a experiencias en lo que ahora se llama cirugía. La
necesidad hizo que los médicos más enérgicos desafiaran la tradición y
experimentaran en búsqueda de algo nuevo y mejor. Y con el fin de
transmitir a los aprendices el arte y la pericia del oficio, el médico
también se dedicó a la enseñanza. Su función en la comunidad consistía
en aliviar el sufrimiento, curar las enfermedades y, si era posible,
evitar la muerte, así como en ofrecer consuelo y apoyo a los afligidos,
si sus conocimientos técnicos no eran suficientes para evitar la tragedia.
La labor del curandero evolucionó hasta llegar a la ciencia del hombre,
y condujo, milenios más tarde, al reconocimiento de la unidad esencial
de todos los organismos vivos de la naturaleza, es decir, a la ciencia de
la biología.
Si bien la tarea principal de los primeros curanderos consistía en la
244 Capítulo I3

atención de las heridas físicas y de las enfermedades, poco a poco

fueron surgiendo otros aspectos no menos importantes. Por ejemplo, se
esperaba que el médico y el erudito asesoraran en asuntos relativos a la
prevención y control de las epidemias que a veces diezmaban poblaciones
enteras. Las enfermedades y aun la amenaza de la muerte eran capaces
de producir profundos trastornos en la persona afectada; el temor, la ira
y los conflictos podían ser de tal intensidad que incapacitaban a los
hombres convirtiéndolos en seres peligrosos para la sociedad. El médico
se encontraba con que se le llamaba para prestar servicios de mayor
alcance que los de un especialista en ciencias naturales. Tenía también
que desempeñar las funciones de consejero humanitario, guía espiritual
y asesor del Estado en la planificación del bienestar de los ciudadanos.
Esta dualidad en el arte del médico-ya que ha de actuar como
científico y como humanista-ha suscitado ciertos problemas que se
presentan en muy pocas profesiones. Se advierte hoy en día más que
en cualquier otra época de la historia y se acentúa por la enorme
proliferación del saber en todo sentido. Ello impone una doble carga al
médico en su adiestramiento y requiere una decisión al comienzo de su
carrera que representa para cada persona un conflicto consigo mismo.
¿Ha de concentrar su interés y energía en la humanidad, en prestar
servicio y en ejercer la medicina? ¿O se ha de dedicar a las ciencias
físicas y aportar su contribución mediante el estudio y la investigación?
Cualquier alternativa representa un conjunto demasiado vasto de
conocimientos para ser absorbido por una sola persona, por mucha
capacidad que posea.
Cada estudiante de medicina y cada médico ha de encontrar de alguna
manera su propio equilibrio y su propia armonía en la carrera que
elija; de otro modo, la vida se torna demasiado difícil.
En la actitud de los estudiantes y de los médicos con respecto a este
equilibrio influyen poderosamente las impresiones que tengan acerca de
su posición como individuos en relación con su posición como miembros
de la sociedad. Estos son conflictos fundamentales a los que el hombre
hace frente cuando pertenece a una comunidad humana. Se utilizan
varias expresiones para explicar esta lucha que sostiene un individuo con-
sigo mismo-el ser egoísta y altruista, independiente y cooperador, auto-
ritario y democrático, ego y superego. Común a todas estas actitudes es
el hecho consabido de que el hombre es un individuo desde que nace,
de que está solo en su lucha contra las fuerzas hostiles de la naturaleza,
que vive y muere dentro de su pequeño mundo, pero que a pesar de ello
es incapaz de existir sin los demás. Sin embargo, la existencia misma
de los demás crea complicaciones y confusiones entre las que el individuo
ha de tratar de lograr cierta armonía, en su afán por conseguir la paz y
la comodidad personal. La situación va de un extremo al otro; se
 Nuevos conceptos del saber 245

transforma a medida que el niño se hace hombre. Sus sentimientos se

modifican bajo la influencia de la educación, de su asociación con
otras personas y de una más amplia perspectiva del mundo en general.
También influyen en él los progresos que logre en el conocimiento
científico. La medicina comenzó prestando servicios empíricos al
hombre, y llegó al extremo en seguir tradiciones basadas en la ignorancia
y carentes de fundamento. Los métodos de la ciencia objetiva evolucio-
naban como medio de contrarrestar los errores. Pero el entusiasmo por el
adelanto científico también peca de exceso y conduce a un renovado
interés por las humanidades; lo contrario es igualmente cierto. Esta es
la ley natural de la acción y la reacción, del cambio y la adaptación y
del progreso. Cada persona es obra de su época, así como un individuo
por derecho propio. Al estudiante de medicina o al médico muy
atareado no le es fácil verse en la perspectiva de la historia-pasada,
presente y futura. La situación es compleja y las tendencias parecen
divergir. Sin embargo, hay en ella una unidad básica, y cuando eso se
comprende se tiene la sensación de afinidad, de conjunto y de que se
está contribuyendo al progreso. El presente capítulo tiene por objeto
buscar una orientación y una dirección en la profesión médica, a pesar
de toda la complejidad y la aparente diversidad. Tal vez surja de aquí
una perspectiva que nos guíe para hacerle frente a situaciones que
pueden presentarse en el futuro.

EL ERUDITO EN LA HISTORIA

A través de la historia el concepto de erudito ha estado íntimamente

relacionado con el de maestro. En la antigua India, el erudito se ocupaba
principalmente de la filosofía de la religión y de transmitirla al sacer-
docio. En la China de Confucio y de Lao-Tse, el objeto de la educación
consistía más bien en mantener la estructura y la moral de la organiza-
ción social. Se inculcaba también el concepto de un misticismo con-
templativo como ideal espiritual. Para aprender era preciso memorizar
el conjunto de tradiciones y adquirir la aptitud para leer y escribir un
estilo de escritura extremadamente complicado y amplio. En Grecia, la
educación tendía en un principio al adiestramiento físico del individuo
para que asumiera funciones directivas en la guerra, pero pronto se
orientó hacia la preparación de dirigentes del Estado. Con la expansión
de las distintas ramas del saber durante la "Edad de Oro", la enseñanza
se convirtió en una nueva profesión y florecieron las artes y las letras.
Las profundas cuestiones planteadas por Sócrates y Platón, la lógica de
Aristóteles, y el estudio de la naturaleza en muchos aspectos, entre ellos
la medicina, son otros ejemplos del adelanto de la educación. En las
antiguas comunidades hebreas se asignaba una persona anciana,
246 Capítulo 13
a
instruida y sabia, para que enseñara a los niños el idioma, las tradi-
ciones religiosas y la filosofía moral de la sociedad. La instrucción era
un deber sagrado, y algunos de los métodos empleados revelaban una
extraordinaria comprensión de la naturaleza del aprendizaje en el
hombre y de las fuerzas que plasman el carácter y estimulan el saber.
En el Siglo I después de Cristo existía claramente la ciencia de la
pedagogía y era evidente la importancia que se atribuía al maestro y
a su metodología. Como preparación para una carrera en el Imperio
Romano, era importante poder arrastrar a las masas mediante la
oratoria y la retórica. Por consiguiente, Quintiliano estableció un
Instituto de Oratoria para los hijos de la aristrocracia que fue famoso
en Roma en su época y continuó influyendo en la educación por muchos
siglos después, inclusive hasta nuestros días. Según parece, Quintiliano
fue el primero en reconocer el valor del sistema y del método en el
arte de la enseñanza, habiéndose distinguido también por su comprensión
y respeto de la niñez y de las diferencias individuales entre sus alumnos.
En su opinión, para aprender era necesario despertar el interés de los
alumnos, e hizo todo lo posible para que el aprendizaje fuese atractivo
y agradable. Para alentarlos recurría al estímulo más que al castigo, y
su objetivo era la comprensión más que la memorización. Quintiliano
estimaba que el trabajo de la escuela debía reflejar la vida fuera del
recinto escolar, y empleó el método que hoy se denomina "estudio de
casos" para que la instrucción respondiera a la realidad. "En la educa-
ción de hoy queda todavía mucho de Quintiliano, aunque la mayoría
de las personas que hablan volublemente de la formación'del carácter,
de la educación del ciudadano, de las relaciones entre alumno y maestro,
de la psicología de las compensaciones, de la ineficacia del castigo
corporal, o de la necesidad de socialización entre los niños, no saben que
están repitiendo lo que ya expresó un maestro en Roma hace más de
dieciocho siglos" (2).
La actitud profundamente humana de Quintiliano con respecto a la
enseñanza y al aprendizaje quedó casi aislada en el largo período de
esterilidad que se produjo con la decadencia y desmoronamiento del
Imperio Romano. La pobreza, la ignorancia y la falta de oportunidad
se arraigaron en Europa como una oscura nube, sofocando el anhelo de
saber y el auge que había conocido Grecia y Roma. En los territorios
que en una época pertenecieron al Imperio había muy pocos centros
de enseñanza, y la mayoría de éstos funcionaba en monasterios donde
algunos de los clásicos se protegieron contra la secularización y donde
la voz de la Iglesia suprimió toda innovación y cambio. En contraste
con ésto, en los países árabes más allá de los límites de Roma y de la
Cristiandad, la ciencia y el pensamiento griego continuaban floreciendo.
Con las conquistas musulmanas que llegaron a su apogeo en los Siglos
 Nuevos conceptos del saber 247

VIII y IX, renació en Europa el saber del período anterior. Revivió poco
a poco el interés por aprender, y con el establecimiento de las universi-
dades en los Siglos XII y XIII se inició una nueva era. Aparecieron los
eruditos librepensadores como Huss, Erasmo y Vesalio, quienes impug-
naron todo lo que no estaba de acuerdo con la verdad y la naturaleza,
como ellos las entendían. Los eruditos empezaron a ocuparse del
hombre, del lugar que ocupa en el universo y de las realidades de la
naturaleza. Este movimiento humanista influyó en todos los aspectos
de la vida, incluso en el desarrollo de la ciencia.
Desde el punto de vista del saber y de.la educación, la trama de la
historia se diversifica y se hace más especializada. Las ciencias físicas
avanzaron rápidamente con Copérnico, Galileo, Newton, Lavoisier y
muchos otros. Francis Bacon preconizó una filosofía y un método
científico. Montaigne apartó de la educación de los niños el concepto
de la memorización, y abogó por una serie de principios que todavía
prevalecen. "Nada es tan importante como despertar el interés y el
afecto", escribió (3) hacia fines del Siglo XVI, "de otro modo, sólo se
forma una multitud de asnos cargados de libros. Mediante el látigo, se
les da un puñado de conocimientos para que los retengan, cuando lo
que conviene es no sólo depositarlos, sino que los asimilen y entren a
formar parte de su mente y de su alma".
Juan Comenio, destacada figura del Siglo XVII, elevó el concepto
de erudición a un nuevo nivel. En los principios de educación que
preconizó, era moderno en casi todo sentido. Censuró los inútiles
ejercicios de repetición de gramática y retórica de su tiempo, esbozó
un sistema de educación basado en el desarrollo y la comprensión de
los estudiantes, y preparó libros de texto adecuados a sus intereses.
Reconoció la necesidad de contar con métodos pedagógicos fundados
en la psicología de la naturaleza humana, e insistió en que la educación,
para ser eficaz, debía relacionarse con la vida y las realidades de la
comunidad de la que procedían los alumnos y a las cuales regresaban.
En muchos aspectos, Comenio se adelantó a su tiempo. Sus libros de
texto continuaron usándose mucho después de su muerte, pero sus
conceptos fundamentales influyeron sólo lentamente en el desarrollo de
la educación en general.
A fines del Siglo XVII, varias órdenes católicas aceptaron como una
de sus responsabilidades la educación general de la juventud, y estable-
cieron programas para la formación de maestros. De especial signifi-
cación histórica fue el Instituto de los Hermanos de las Escuelas Cris-
tianas, y su dirigente, Juan Bautista de La Salle. El programa estaba
destinado a la población laica que pensaba dedicarse al magisterio; el
idioma que se utilizaba en la instrucción era el vernáculo y no el latín.
Además de las tres asignaturas básicas-lectura, escritura y aritmética-
 a
248 Capítulo 13

se preparaba a las profesores para que establecieran un ambiente de

orden en el aula, para que usaran métodos más humanos de instruc-
ción y disciplina, e incluyeran la enseñanza práctica y vocacional
para los niños.
Los programas para la formación de maestros también recibieron
impulso en Alemania durante la época de Federico el Grande (1712-
1786). Como reconocimiento del hecho de que se necesitaban ciertas
normas para evaluar las funciones que correspondían a los maestros
en un sistema estatal de educación, y de que era conveniente que se les
diera una preparación común y que existiera una metodología uniforme,
se establecieron institutos para futuros maestros y, más tarde, para los
que ya ejercían la profesión. Se insistió en el estudio de los clásicos y en
el dominio de la especialidad que la persona debía enseñar. Sin embargo,
por mucho tiempo tuvo lugar un activo debate entre los que recomenda-
ban que se prestara atención a las asignaturas académicas clásicas y
aquellos que atribuían igual o mayor valor a la enseñanza práctica y
utilitaria. No obstante, al organizarse y difundirse la educación para el
pueblo, se concedió importancia al sistema y a los maestros con la
debida formación. En el curso de los años ha variado la insistencia en la
preparación del personal docente, pero en definitiva todos han recono-
cido que la enseñanza es algo más que un pasatiempo al que se pueden
dedicar quienes saben leer y escribir. Esta se ha convertido en una
profesión que posee su propio acervo de conocimientos y métodos, y
que representa una forma particular de servicio público comparable a
las profesiones más antiguas y ya más estabilizadas.
La historia de la educación y de los nuevos conceptos del saber cons-
tituye un interesante relato que ha sido objeto de numerosos libros
(4), en donde se exponen las divergencias entre los clásicos y las humani-
dades, y entre éstas y las ciencias naturales que se advierten incluso
en la actualidad. Al predominio de unos, en ciertos períodos, ha se-
guido a veces un creciente interés por los otros. Estos cambios se reflejan
en la filosofía de la enseñanza y en la imagen que presentan del erudito
las instituciones docentes. El conflicto con sus altibajos fue algo más que
el resultado de circunstancias fortuitas. Tuvo su origen, y continúa tenién-
dolo, en problemas filosóficos fundamentales que no serán resueltos en
mucho tiempo.
Por ejemplo, la adquisición de conocimientos especiales crea autori-
dad en el individuo, pero al transmitir estos conocimientos a los
estudiantes los métodos autoritarios no son tan eficaces como los
democráticos. La reacción del estudiante es, en esencia, más importante
que la labor externa del maestro. Al mismo tiempo, es necesario
armonizar el objetivo de la educación en la sociedad con el crecimiento
del individuo y con el sentido de conciencia y de responsabilidad por
 Nuevos conceptos del saber 249

parte del estudiante. De este modo, el individuo adquiere cada vez

más importancia en cualquier sistema de educación. El experto y la auto-
ridad han de hacer frente a problemas de adaptación cuando pasan a
desempeñar funciones docentes.
Es indudable que la especialización ya se ha perpetuado en todos
los campos de actividad. Pero si el especialista sabe poco del mundo y
de la sociedad, su contribución será mecánica y continuará aportando
sus conocimientos en forma inconnexa y sin una visión de conjunto.
La significación social de sus esfuerzos tiende a perderse en un laberinto
de detalles técnicos. Valoramos los amplios conocimientos del sabio, su
habilidad para organizar cuidadosos experimentos y la manera en que
aclara relaciones y hechos. Pero, en gran medida, estas cualidades que
apreciamos tienen su origen en la naturaleza del sabio como persona
más que en su preparación técnica. En la universidad moderna no es
difícil formar técnicos científicos de la más elevada categoría, pero
coronar esta labor con un sentido de propósito, de humanidad y genio
creador escapa a nuestros esfuerzos y suele ser obra del azar.
A medida que aumenta la población del mundo y que la educación
pasa a ser un "derecho innato de la humanidad", surge otra dificultad.
Se requieren métodos de enseñanza colectiva y se tiende a hacer caso
omiso del estudiante como persona ante la preocupación por el grupo
y los problemas de gran escala. La materia de estudio, los niveles que
es preciso alcanzar y las pruebas estadísticas de aprovechamiento reem-
plazan la preocupación paternalista del profesor por la creciente
madurez de su discípulo. El problema de cómo preservar los aspectos
humanos e individuales de la educación en las grandes organizaciones
en que se han convertido las universidades modernas merece ser
estudiado.
Dichos conflictos son evidentes especialmente en los Estados Unidos
de América, donde hoy se da tanta importancia a las ciencias físicas y
a la ingeniería. El público siente gran satisfacción por la conquista del
espacio, los medios de divulgación, la energía atómica y la cura de las
enfermedades, y alaba estos progresos. El investigador, el orga-
nizador, y el individuo emprendedor que contribuye a los adelantos
físicos y técnicos, han adquirido prestigio y poder. Sin embargo, los
grandes problemas que acosan al mundo son de orden político,
filosófico, económico, social y educativo. La tarea de lograr condi-
ciones que permitan al hombre vivir con sus semejantes en un am-
biente de paz, felicidad y productividad es de enormes proporciones. El
conflicto entre las ciencias físicas y las humanidades continúa y es carac-
terístico de las escuelas de medicina de hoy.
La situación es diferente en otras regiones del mundo, como, por
ejemplo, en la América Latina. En esta región, la demanda por atención
250 Capítulo 13

médica, educación y las comodidades de la tecnología moderna es muy

superior a lo que puede esperarse del desarrollo económico por un
largo tiempo. En el orden de prioridades, la investigación y el desarrollo
de la ciencia física ocupan necesariamente un lugar secundario. Los
conflictos que surgen no son muchos, puesto que la necesidad de
desarrollo social es bien evidente para todos. No cabe esperar que el
progreso en estos países siga la pauta de los países industrializados.
En cambio, la planificación nacional está ya preparando el camino para
establecer un nuevo equilibrio entre las ciencias y las humanidades que
hasta ahora no se puede vislumbrar claramente. Es muy posible que de
ello surja un nuevo concepto del erudito-profesor.
Ahora bien ¿qué es un erudito y qué significa la erudición? Ambos
términos tienen su origen en la escuela y en el aprendizaje. Histórica-
mente, sin embargo, el concepto básico se ha ampliado. Ya no significa
el joven que adquiere nociones elementales, sino el logro de un alto
nivel del saber por un individuo maduro. Reconocemos que el tener
conocimientos en una determinada disciplina no hace al erudito, pues
se trata de cualidades humanas que pueden encontrar una salida en
cualquier especialidad. Es menos probable que la unidad de conoci-
mientos y carácter se produzca en una asignatura aislada y de acentuada
índole técnica, que en una que combine el conocimiento con el discerni-
miento y mantenga una relación con los seres humanos. Un erudito
puede también ser un artista, un hombre de letras, un ingeniero, un
médico e incluso un artesano. Posee elevados conocimientos, pero tal
como entendemos el concepto hoy en día, tiene también una cualidad
superior, que no es fácil de definir, pero que suscita el respeto de todos
y se basa en una actitud esclarecida y en la integridad personal que
están más allá de las de los demás. Esto es evidente para los estudiantes
que recurren a él en busca de instrucción y orientación. La combinación
de erudición, la búsqueda sin temor de la verdad, el buen criterio y la
integridad personal son cualidades típicas de los eruditos y maestros
que simbolizan el progreso. Como lo dijo Samuel Johnson por boca de
Rasselas (5): "El estudioso habla en público, medita en la soledad,
lee y escucha, indaga y contesta a preguntas. Anda por el mundo sin
pompa ni terror, y no es ni conocido ni valorado, excepto por otros
como él".

EL SABER EN MEDICINA

La historia del saber en medicina sigue un curso paralelo al de la

educación en general. Hipócrates, que falleció en el año 355 antes de
Cristo, fue el primer gran médico de la Edad de Oro de Grecia. Era
profundo observador de las enfermedades y de la naturaleza, un
 Nuevos conceptos del saber 251

humanista en su trato con los pacientes, un maestro benévolo, y el

originador del código de ética de la profesión de la medicina que
todavía nos guía. Cuando la ciencia griega pasó a Alejandría, la medicina
alcanzó un notable grado de adelanto, especialmente en anatomía,
fisiología y patología. A esa ciudad acudían eruditos de todas partes
del mundo, y la colección de libros de estudio no tenía precedentes.
Con el triunfo y la decadencia del Imperio Romano estos felices
comienzos se perdieron y el progreso casi se paralizó. El médico más
destacado de la época, Galeno (138 201 después de Cristo), estudió
en la Escuela de Alejandría y siguió las tradiciones de Hipócrates. Como
clínico y como maestro adquirió gran fama en el mundo romano,
escribió abundantemente y con autoridad, y se convirtió en el dogma de
la medicina durante los siguientes mil años o más. Organizó los conoci-
mientos en sistemas, e insistió en la cabalidad de los hechos a su dispo-
sición y en la infalibilidad de sus interpretaciones. Después, generaciones
de médicos memorizaron sus prescripciones y siguieron sus preceptos,
el error de muchos de los cuales había sido ya demostrado por sus
predecesores. En Europa, durante los siglos siguientes de la Edad
Media, la ignorancia, la superstición y el charlatanismo corrompieron
los admirables progresos de la medicina griega y egipcia. No obstante,
por un curioso capricho de la historia estos adelantos se conservaron
en lengua árabe y resurgieron con nuevo brillo en Europa durante las
conquistas musulmanas.
En ciertos aspectos, el renacimiento del saber en Europa se debió a la
medicina, y la primera universidad en el sentido moderno del término
fue la de Salerno. Su Escuela de Medicina tuvo su origen en el Siglo
X y adquirió un prestigio que traspasó las fronteras de Italia. La ciencia
se basaba en las tradiciones de Hipócrates, era liberal y estaba excenta
de influencia mágica o dominación religiosa. Los estudiantes procedían
de todas partes de Europa y la organización laica que se desarrolló
constituyó una pauta que siguieron otros centros del saber. En París,
Bolonia, Oxford, Padua, Montpellier, Salamanca y en numerosas otras
ciudades los estudiosos de la medicina organizaron programas de
instrucción y enseñaron a numerosos estudiantes. Ya en el año 1140,
Roger II,-Rey de Sicilia, instituyó leyes en virtud de las cuales se exigía
que todos los que ejercieran la medicina en su reino siguieran un curso
de estudios y que aprobaran satisfactoriamente los exámenes.
Con el tiempo, las nuevas universidades fueron ampliándose y
ofrecieron oportunidades para enseñar, investigar y trabajar en un
ambiente de libertad académica que atrajo a médicos eminentes y
ambiciosos. En Padua, Vesalio fue profesor de anatomía e inauguró
una nueva época en la ciencia médica. Su principio rector de "Obser-
vación en vez de autoridad; naturaleza en vez de libros" constituyó un
252 Capítulo 13

estímulo para una nueva ciencia y el fin del árido y autoritario escolasti-
cismo de la Edad Media. Con la publicación de sus estudios clásicos de
anatomía humana en 1543 se inició la era de la ciencia moderna y se
modificó la definición del saber. Paracelso (1493-1541) ya había
impugnado y desacreditado muchas de las doctrinas de Galeno e in-
sistido en las reformas de la medicina. Ambrosio Paré (1510-1590), el
cirujano barbero de los campos de batalla, escaló nuevas metas del
saber y ha recibido de la posteridad el título de "padre de la cirugía".
A Galileo (1564-1642), Leeuwenhoek (1632-1723) y a Malpighi (1628-
1694) le debemos el desarrollo del microscopio y los comienzos del
amplio y nuevo campo de la anatomía microscópica, la fisiología y la
patología. Con la descripción de la circulación de la sangre por Harvey
(1578-1657) se preparó el terreno para un amplio progreso. Una vez
que se descubrió el llamado método científico de investigación, su
empleo fue lo que caracterizó al nuevo tipo de estudioso interesado en
la observación, el análisis de causa y efecto, la verificación mediante la
experimentación, la proyección de los resultados a otras situaciones, así
como la búsqueda continua del elixir de la vida y la explicación de los
fenómenos biológicos mediante mecanismos físicos.
A través de todos estos cambios la medicina como profesión conservó
su arte y su humanidad. El parto, las enfermedades, la pobreza, el
hambre, la pestilencia y la guerra continuaron cobrando un fuerte
tributo de vidas humanas. En todas partes se solicitaban los servicios
curativos del médico y éste gozaba de gran aprecio, a menudo a pesar
de sus fracasos. El código de ética promulgado por primera vez por
Hipócrates continuó siendo el vínculo que unió a todos los médicos.
La medicina era un consorcio universal, y en el ejercicio de la misma
debían mantenerse elevadas normas de atención personal y de criterio
científico. Pero las responsabilidades del médico no terminaban con el
individuo. Cuando asolaban a Europa epidemias de malaria, tifus,
peste, viruela y cólera, como consecuencia del auge de los viajes y
medios de comunicación, se esperaba que el médico adoptara medidas
de control y evitara que las calamidades se ensañaran con las familias
y comunidades. A fines del Siglo XVII, la medicina social y la prevención
de las enfermedades comenzaban a aceptarse como especialidades de la
medicina.
Durante esa misma época, la enseñanza de la medicina experimentó
una importante evolución. Cuando se establecieron las primeras uni-
versidades en Italia, Francia y España y los estudiantes acudieron en
gran número a los pocos centros del saber, los únicos métodos ade-
cuados de instrucción eran las clases y las demostraciones. Como
resultado de las tradiciones de Galeno y de la escasez de libros, la
enseñanza-como es de comprender-era autoritaria. El aprendizaje
 Nuevos conceptos del saber 253

se basaba en la memorización y en la emulación. Dada su importancia

numérica, los estudiantes controlaban las universidades, con frecuencia
seleccionaban a los profesores y aun establecían las normas. De este
modo, las escuelas de medicina y la educación médica era una curiosa
mezcla de instrucción excesivamente dogmática y de organización
democrática igualmente excesiva. En cuanto a la asistencia y al apren-
dizaje, la iniciativa correspondía a los estudiantes, y esta era una
innovación auténtica e importante en contraste con la compulsión y
reglamentación de épocas ulteriores. Desde los comienzos de la nueva
era se exigió el estudio de la anatomía, algo más tarde se introdujo la
instrucción en obstetricia, pero sólo después de varios siglos el médico
decoroso se dignó considerar que la pericia del cirujano barbero era
importante para el estudio de la medicina. Durante mucho tiempo se
continuó enseñando a los clásicos, y especialmente a Galeno. Se pro-
cedió a la descripción de las enfermedades, se establecieron prescrip-
ciones, y se examinaron los beneficios de los clisteles, la flebotomía y
los purgantes. No obstante, ya en 1715, Lancisi, eminente clínico y
epidemiólogo italiano, se percató del reducido alcance que tenían los
estudios de medicina y propuso una reorganización a fin de incluir en
ellos cursos tanto culturales como científicos.
Como se comprenderá, el progreso fue lento, pues muy pocos
maestros estaban directamente familiarizados con las nuevas investi-
gaciones en anatomía, fisiología y patología; además, un número
todavía menor se atrevía a desafiar tradiciones ya arraigadas y a
aceptar la culpa por la situación que pudiera producirse. Por atreverse
a seguir la verdad, cualquiera podía perder la cabeza y otros ser que-
mados vivos en público. No obstante, en esta época surgió un nuevo
tipo de erudito y de maestro, que observaba los fenómenos naturales y
valoraba la experiencia, aceptaba autoridad únicamente cuando ésta
servía de complemento a una profunda conciencia de lógica natural, y
reconocía la investigación tanto como método de aprendizaje como un
medio de impulsar el conocimiento. Todavía era posible combinar en
la vida de una persona la ciencia y el arte de la medicina con la habilidad
de un maestro. Aún no había llegado la edad de la especialización y la
tecnología.
La historia de la medicina en los Siglos XVIII y XIX es bien conocida
y no es necesario que entremos en mayores detalles. La ciencia de la
medicina floreció en Francia, en Alemania y en Gran Bretaña, y poco
a poco fue desapareciendo el misticismo, el empirismo y la lógica
especulativa de períodos anteriores. Se reconoció que las enfermedades
se debían a causas externas, y los síntomas se aceptaron como manifes-
taciones de trastornos en la estructura y funcionamiento de los diversos
órganos. Al profundizarse los conocimientos, el tratamiento tendía más
254 Capítulo 13

a la eliminación de las causas, al mantenimiento del equilibrio del

ambiente interno de acuerdo con las enseñanzas de Claude Bernard, y
a la restauración de funciones. La enseñanza continuó siendo autoritaria
bajo la presión de una cantidad cada vez mayor de hechos y de su empleo
directo por el médico en ejercicio. Por otra parte, se incorporaron
también al plan de estudios la enseñanza a la cabecera del paciente, las
pasantías en salas del hospital y las prácticas bajo la supervisión de
preceptores. En algunas universidades se estimulaba a los estudiantes a
llevar a cabo estudios especiales por cuenta propia, y a presentar una
tesis antes de recibir el título de medicina; en otras, estas actividades
eran obligatorias. Se combinaban la ciencia y el arte de la medicina, y
los profesores alentaban la esperanza de que sus aprendices fuesen a la
vez eruditos y médicos practicantes.
Los más famosos médicos han sido en su mayor parte investigadores
científicos interesados en la aplicación de nuevos conocimientos básicos
a los problemas fisiológicos y patológicos. A mediados del Siglo XX, la
tecnología de la ingeniería empezó a aportar una importante contri-
bución a la metodología de la investigación y al tratamiento quirúrgico,
y a influir en la impresión que el público tenía del saber en medicina.
Más aún, el control de las infecciones, el continuo progreso hacia la
comprensión de la naturaleza del cáncer, el control de las epidemias y
la disminución de los problemas de la malnutrición y de las condiciones
de vida insalubres han introducido cambios espectaculares en la
expectativa de vida y en el número de habitantes del globo. Las ciencias
sociales también han abierto nuevas perspectivas para la investigación
y el progreso. Los numerosos factores que hacen al hombre bueno o
malo, sano o enfermo, alegre o triste, ya no se expresan en términos
abstractos y filosóficos, y están sujetos a control para beneficio de todos.
Avanzamos rápidamente hacia un milenio científico sin muchos obs-
táculos que se opongan al éxito, y actualmente el experto en el labora-
torio y su colaborador, el ingeniero, ocupan un lugar de preferencia.
El saber es ahora sinónimo de investigación. El péndulo ha oscilado
mucho desde los modestos comienzos de la Edad de Oro de Grecia y
del renacimiento de la medicina durante el Siglo XVI.
Basta observar la situación que existe hoy en muchas escuelas de
medicina de los Estados Unidos y en algunos otros países del Hemisferio
Occidental. Es necesario mencionar también la industria y el gobierno,
ya que ambos realizan una gran cantidad de investigaciones. Se destinan
fondos para impulsar el "progreso", aun cuando no existe personal
suficiente para usarlos inteligentemente. Sin embargo, el deseo de
alcanzar las glorias del milenio es irresistible y cada vez se destinan más
fondos con ese objeto. Las universidades y centros del saber dicen:
"necesitamos espacio para otro edificio de investigación científica, de
 Nuevos conceptos del saber 255

modo que podamos contar con más hombres de ciencia, quienes

necesitarán continuamente más espacio, por lo cual nos harán falta
más y más edificios para trabajos científicos". (6). Se necesitan más
médicos y más escuelas de medicina para atender las necesidades de
una población en rápida expansión, pero cada año es mayor el número
de graduados que son atraídos a prestigiosas carreras de investigación.
El laboratorio de investigación se está convirtiendo en un templo
sagrado. El saber se desvaloriza en nombre de la investigación y el
progreso.
No es que la investigación médica sea mala y la práctica de la medicina
buena, sino que entre las dos debe existir un equilibrio que armonice
con otros aspectos de las necesidades del hombre. Año tras año, la
investigación honesta ha contribuido en gran medida a la solución de
problemas locales, nacionales e incluso internacionales. Ha producido
conceptos y métodos para hacer más eficaz la atención médica y para
mejorar la salud de un mayor número de personas. A veces, la investi-
gación ha transformado también el proceso del aprendizaje, de una
ardua práctica de memorización de hechos en que consistía, en una
interesante aventura compartida igualmente por estudiantes y maestros.
Pero cuidémonos de adoptar un concepto demasiado estrecho de
investigación. Para la mayoría de las personas investigación significa
laboratorios, ratas, instrumental, estadística y trabajo nocturno. Creo
que todos tenemos la tendencia a confundir las laboriosas actividades
que se llevan a cabo en la torre de marfil y el prestigio de las publica-
ciones con la búsqueda de la verdad y el progreso de la raza humana.
A mi entender, se realizan más investigaciones fuera de los laboratorios
que dentro de ellos. Dudo que se requiera menos inteligencia, imagina-
ción creadora o juicio crítico para solucionar el problema de atender
las necesidades de salud de una comunidad primitiva y eliminar algunas
de las amenazas locales a la salud que para analizar la acción específica
de una enzima. No veo diferencia esencial alguna, desde el punto de
vista del saber, entre un médico que utiliza su pericia y su ingenio para
combatir las aberraciones mentales de individuos o las condiciones
poco satisfactorias de las comunidades, y otro que pasa su tiempo en
el microscopio electrónico y el aparato ultracentrífugo. Son actividades
distintas; eso es todo. Una atrae a quienes se interesan por los problemas
humanos; la otra libera al investigador de la necesidad de establecer
contactos humanos y hace que se concentre en los aspectos físicos. En
un caso, las circunstancias imponen el problema al investigador; en el
otro, la selección la hace la persona misma o algún miembro de su
equipo. La investigación organizada se ocupa también del control
planificado y evalúa los resultados desde un punto de vista estadístico.
Fundamentalmente, sin embargo, todo aquél que lucha contra un
256 Capítulo 13

problema en condiciones inciertas y difíciles sin que se conozca la

solución es un investigador, conforme a mi definición. La importancia
concedida al laboratorio es puramente artificial.
¿Cómo vamos a apartarnos de esta rutina de la investigación en las
ciencias físicas para retornar a un concepto más amplio del saber en
las escuelas de medicina del futuro? ¿No deberían nuestros estudiantes
preocuparse por el hecho de que más de la mitad de las camas de
hospital en algunos países están ocupadas por pacientes de enfermedades
mentales, de que la delincuencia juvenil en el mundo entero está aumen-
tando a un nivel alarmante, y de que la tasa de alcoholismo y suicidio
es más elevada en algunos de los países más avanzados e industriali-
zados? La medicina desempeña una función útil para curar las heridas
de la guerra, pero la educación médica ¿no tiene nada que ver con los
conflictos ideológicos que causan la guerra? ¿Y qué hubo de las extensas
zonas del mundo donde la pobreza, la ignorancia, las enfermedades y la
muerte impiden que la mitad de la población del globo disfrute de los
derechos inalienables del hombre? ¿Han de continuar nuestros es-
tudiantes ignorando lo que sucede en la acera de enfrente? Es cierto
que la formación de un médico exige tal dedicación para poder absorber
el conocimiento científico que casi no le queda tiempo ni energías para
nada más, por muy conveniente o agradable que sea. Pero me pregunto
si al conceder tanta importancia a la ciencia y tanto prestigio a la
carrera de investigador no estamos escondiendo la cabeza como el
avestruz y negándonos a examinar la situación del mundo en su realidad.
A menos que la profesión médica reconozca que tiene la responsabilidad
de ayudar a controlar las fuerzas humanas y sociales que afectan el
destino del hombre, es posible que la medicina quede relegada en el
futuro a desempeñar una función insignificante en el campo de la
pericia técnica. Los principios pedagógicos y el concepto de erudito
que le presentamos a nuestros estudiantes determinarán en gran medida
el futuro de la medicina en el próximo siglo.
En todos los fenómenos biológicos y físicos cada acción produce su
reacción y sus fuerzas compensatorias. Con el tiempo, la extremada
especialización y la excesiva insistencia en las ciencias físicas y en la
investigación en el Siglo XX estimularán el renacimiento de las humani-
dades. En realidad, ya se ha iniciado el movimiento en ese sentido, y
tal vez reciba su impulso no tanto de los países industrializados del
Occidente como de los del Hemisferio Meridional y del Lejano Oriente,
donde naciones en vías de desarrollo y masas humanas reclaman una
vida mejor y un nuevo orden económico y social. Quizá estos países
más jóvenes encuentren el rumbo que nosotros, con nuestra preocupa-
ción por las ciencias físicas, estamos en peligro de perder.
 Nuevos conceptos del saber 257

EL SABER INDIVIDUAL
Por una extraña evolución de los acontecimientos, un movimiento
que comenzó por ser un medio de poner la educación y el saber al
alcance de todos ha tropezado con serios e insospechados obstáculos
derivados de su propio éxito. Me refiero al conflicto entre la educación
de las masas y el saber individual. Durante el Renacimiento y la primera
época de las universidades, miles de jóvenes recorrían enormes distancias
y aceptaban privaciones, incertidumbres y peligros para ir a sentarse a
los pies de maestros de renombre. La educación era un estímulo y una
oportunidad, una puerta que se abría a un nuevo mundo. Al ampliarse
los horizontes con el reconocimiento de los derechos del hombre y las
esperanzas de una sociedad democrática utópica, las escuelas y las
universidades fueron la clave del progreso y de una vida mejor. A
mediados del Siglo XVIII, la ideología humanista democrática en
Francia reclamaba educación para todos, gratuita y bajo control seglar.
Poco tiempo después se aceptó en Prusia, bajo Federico Guillermo II,
la responsabilidad de las autoridades públicas en materia de educación,
y la Revolución Francesa introdujo las reformas en Francia. En Ingla-
terra, las escuelas mantenidas por organismos privados e instituciones
de beneficencia ofrecían oportunidades de educación para los indigentes.
Las órdenes de los jesuitas y franciscanos de la Iglesia Católica estable-
cieron poderosos sistemas para la formación de maestros y para llevar
los conocimientos al Nuevo Mundo. En los Estados Unidos de América,
cuatro de los primeros líderes-Jefferson, Franklin, Paine y Samuel
Adams-defendieron enérgicamente los derechos del hombre y su
responsabilidad en participar en el gobierno. Durante el período de
Andrew Jackson, la esperanza y la aspiración no conocieron límites.
Aun el hogar más humilde no era obstáculo para ocupar el más alto
cargo, y se reconoció que la educación era importante tanto para los
dirigentes como para los ciudadanos.
La prosperidad y la riqueza nacional cada vez mayor, especialmente
en los Estados Unidos de América, facilitaron los medios para con-
vertir en realidad este ideal democrático de educación universal. En
1963, el 41% de los jóvenes estaban todavía en la escuela a los 18 años,
y el 17% asistía a colegios universitarios (20-24 años de edad). Y si
los servicios de educación pública fuesen suficientes para atender las
necesidades de todas las familias, la proporción sería todavía mayor.
Estas cifras son mucho más elevadas que las correspondientes de
Europa o de otras regiones adelantadas del mundo, pero en ningún
modo rebasan las aspiraciones de la humanidad. En el mundo entero el
hombre busca en la educación los factores materiales y espirituales que
necesita, y los únicos que se oponen al logro de este objetivo son los
obstáculos de la pobreza económica y la falta de madurez política.
258 Capítulo 13

Pero el tesoro que se esperaba encontrar al final de la meta resulta

ser una extraña mezcla de metales preciosos y de chatarra. Mientras
más nos acercamos al ideal de la educación para todos, obligatoria y
gratuita, menor es el estímulo para aprender y más adulterados son los
conocimientos adquiridos. Inevitablemente, la producción en masa
descuida al individuo, y aunque tal vez el producto medio sea mejor,
es probable que no se obtenga la más elevada calidad. Por ejemplo,
para una sorprendente proporción de niños en los Estados Unidos la
escuela es-un mal inevitable impuesto por sus superiores y del que
conviene escapar cuando sea posible. Aun en los niveles universitarios
y profesionales, donde los estudiantes reconocen vagamente la impor-
tancia de los estudios para la consecución de su propio objetivo, hay
tanta norma falsa, competencia y disciplina pedante y a menudo
enseñanza por quienes saben muy poco del arte, que en el camino de
la educación se pierde o se deforma el incentivo del verdadero
aprendizaje. El estudiante tiene que enfrentarse con el personal docente
y el sistema escolar en una lucha que puede destruir el espíritu y el
interés por aprender.
En contraste, examinemos la situación en los países donde la vida es
difícil y las oportunidades de educación son escasas. En ellos hay que
luchar para vivir, pero quienes sobreviven tienen un ansia de conoci-
mientos completamente diferente a la que se observa en los países "más
adelantados". La educación que se adquiere mediante la lucha y el
sacrificio personal tiene una realidad y profundidad que no puede
compararse con la que se recibe en ambientes más fáciles y protegidos.
La privación agudiza el deseo y la visión intensifica la ambición. En
estos países, los estudiantes universitarios se dan cuenta de sus defi-
ciencias y se percatan de los beneficios que pueden aportar la educación
y la ciencia moderna. Con la debida orientación, la apreciación de estos
hechos puede conducir a un nacionalismo beneficioso de gran vigor.
El resultado final es muy distinto al del erudito y científico de regiones
más privilegiadas, dedicado a su investigación en el laboratorio o en la
biblioteca. En los países más industrializados, van disminuyendo los
arduos problemas de la vida y aumentando las comodidades. Pero los
beneficios resultantes no son oro puro.
El hecho lamentable, sin embargo, es que ninguno de los inconve-
nientes de los sistemas de educación tiene su origen en algún defecto
inherente del objetivo o del sistema propiamente dicho, sino únicamente
en la manera como los profesores y administradores desempeñan sus
funciones. Nadie podrá poner en duda la utilidad social de la educación
para todos. Y en el mundo entero se necesita un sistema que permita
la educación de un gran número de estudiantes. Además, se dispone de
métodos para lograrlo y los resultados podrían ser más eficaces que
 Nuevos conceptos del saber 259

antes. Tampoco causa hoy menos emoción el placer de aprender. Para

quienes sienten la inspiración, los incentivos y las satisfacciones son tan
maravillosos hoy como lo fueron ayer. En algún momento de la historia,
nosotros, los maestros, nos extraviamos del camino. No confiamos en
que la juventud aprenda por curiosidad e interés, sino que hemos
agregado la disciplina severa. No toleramos que el alumno aprenda con
lentitud y vacilación, sino que hemos interpuesto la voz de la autoridad
y el cronómetro. No aceptamos que nuestros hijos tengan que luchar y
enfrentarse a las dificultades; y en su lugar les ofrecemos complacencia
y comodidades. Hemos confundido el "cociente de inteligencia" y la
velocidad de aprendizaje con la inteligencia real. La responsabilidad y
la conciencia han sido sustituidas, por una parte, por la licencia y, por
otra, por la disciplina. Hemos supuesto que el trabajo en laboratorios
es sinónimo de erudición. ¿No corremos el riesgo de fomentar la ciencia
y la tecnología a expensas de los derechos innatos de la humanidad?
Sin embargo, el objetivo que aspiramos lograr es elevado y las inten-
ciones de todos son las mejores.
Creo que no es imposible corregir los errores y volver a la senda del
saber. No es difícil definir los objetivos que persigue la educación
médica. Sin embargo, es más fácil enseñar los objetivos científicos que
desarrollar en los estudiantes las cualidades personales que son condi-
ciones necesarias del saber y del éxito. Si bien no se dispone de conoci-
mientos completos acerca de la psicología del aprendizaje y de los
factores que influyen en él, los que se tienen son suficientes para
establecer principios y servirnos de guía. Por desgracia, son muy pocos
los profesores universitarios que están familiarizados con estos hechos
y que pueden llevarlos a la práctica. La erudición es, ciertamente, algo
más que la acumulación de informaciones. Se trata de un proceso que
consiste en adquirir la capacidad para hacer frente a situaciones cada
vez más complejas y para encontrar soluciones atinadas. El saber
depende del estudio, de la información y de la experiencia y fomenta el
discernimiento y el buen criterio. En medicina, el aprendizaje se realiza
en un ambiente de seres humanos y relaciones humanas. El saber debe
impregnarse de humanidad para evitar que descienda al nivel de la
tecnología y para impedir la formación de enciclopedias vivientes y
computadores animados.

En este capítulo se ha intentado trazar la evolución del concepto de

erudito y sabio que prevalece en la actualidad y analizar algunas
de sus cualidades esenciales en el campo de la medicina. En el pasado,
la medicina se caracterizaba por el hecho de que los que la ejercían
debían ser a la vez científicos y humanistas, y con el auge de la especiali-
260 Capítulo 13

zación se ha alterado el equilibrio natural entre las dos actividades.

Hoy en día, los nuevos conocimientos sobre ambos aspectos son tan
amplios y la necesidad de mantenerse al corriente es tan grande que
nadie puede abarcar los dos campos. Al determinar su futuro, algunos
médicos deciden dedicarse exclusivamente a la ciencia, otros a los
servicios públicos de la profesión, otros se aferran a la desafortunada
combinación de ambas especialidades, y unos cuantos se consagran a
la enseñanza. En la actualidad, las escuelas de medicina tienden a
destacar la importancia y el prestigio del científico y del investigador.
La tendencia es muy pronunciada en este sentido, y existe el peligro de
que los estudiantes que se gradúen como médicos posean grandes
aptitudes científicas y técnicas, pero muy pocas cualidades que con-
tribuyan al saber y a la grandeza. Desde tiempos remotos la medicina
se ha ocupado de problemas muy humanos, y no hay motivos para
creer que el mundo necesite menos que antes los servicios de un médico
que tenga interés por sus pacientes como seres humanos; pero hoy el
médico necesita también una gran cantidad de conocimientos científicos
bien fundados. Las escuelas de medicina harían bien en examinar el
camino que están siguiendo, pues hay cierto peligro en las tendencias
actuales. Si éstas continúan, posiblemente nos encontremos con una
generación de técnicos y tecnócratas de alto nivel más que de médicos
generales y profesores de gran formación e individuos que buscan la
verdad, que es lo que más necesita la sociedad.

REFERENCIAS

(1) Robinson, V.: The Story of Medicine. New Home Library, Nueva York,
1943, pág. 1.
(2) Cole, L.: The History of Education: Socrates to Montessori. Rinehart,
Nueva York, 1950, pág. 55.
(3) Montaigne, Michel E.: Citado en Ulrich, R.: Three Thousand Years of
Educational Wisdom. Harvard University Press, Cambridge, Massachu-
setts, 1954, pág. 301.
(4) a. Butts, R. F.: A Cultural History of Education. McGraw-Hill, Nueva
York, 1947.
b. Véase también la referencia 2 precedente.
(5) Johnson, Samuel: Imlac, Capítulo VIII.
(6) Seegal, D.: An Unbelievable Colloquy at Delphi. The Pharos, abril de
1964, págs. 47-53.
La educación médica en el
panorama mundial
CAPITULO 14

La educación
médica en el
panorama
mundial
Es MUY POSIBLE que el lector de este capítulo viva en una ciudad moderna
donde se dispone de agua, alimentos, electricidad, buenas viviendas y
cientos de comodidades asequibles sin gran esfuerzo, donde haya
trabajo para todo el que lo desee y donde prevalezca en el ambiente
una sensación de confianza y seguridad. Probablemente no le preocupa
la salud, sino que da por sentado que continuará viviendo entre sus
familiares y amigos hasta los 70, 80 ó 90 años y, con buena suerte y
gracias a los adelantos de la ciencia, tal vez hasta una edad aun más
avanzada. Si él o sus amigos se enferman, y aun si le temen a la posi-
bilidad de contraer una enfermedad, cuentan con los servicios médicos
competentes, así como con hospitales bien equipados. A pesar de los
titulares de la prensa y de la voz frenética de los locutores de radio, la
vida es agradable y ofrece buenas perspectivas.
Sin embargo, el cuadro no se presenta así para la gran mayoría de
los seres humanos. Cierto es que una mayoría vive en las ciudades y
que la proporción aumenta cada año. En efecto, hay una continua
migración de personas de los campos, haciendas y aldeas, atraídas por
las ventajas que ofrece la vida urbana, y que hace recordar el caso de
los insectos que en la oscuridad se acercan a la luz de la lámpara. Van
en busca de las comodidades, la seguridad y las oportunidades asequibles
262
 Panoramamundial 263
a la población urbana, no con el fin de quitárselas, sino únicamente
para compartir los beneficios de la tecnología y la ciencia moderna. Lo
que encuentran, sin embargo, representa un extraño contraste con sus
aspiraciones y sueños. ¿Han visitado ustedes alguna vez los barrios
bajos de Chicago, las "favelas" de Río de Janeiro, las "barriadas" y
"poblaciones callampas", y los "cinturones de miseria" que circundan
la mayoría de las ciudades ubicadas en regiones de rápido cambio y
desarrollo? Por lo general, las personas que han residido durante mucho
tiempo en esas ciudades y los turistas extranjeros prefieren evitar esa
desagradable realidad, y con frecuencia no tienen idea de la manera en
que vive una gran parte de la raza humana. El caso tuyo, lector, es el
de unos pocos privilegiados, pero ¿por qué no detenernos a considerar
lo que pasa al otro lado de la calle?
En estos "cinturones de miseria" de rápida propagación, la vida es
dura y al mismo tiempo barata. En ellos la gente subsiste porque no le
queda más remedio. Su casa la constituye cualquier lote de tierra
desocupado en el que puede construir un albergue de materiales de
desecho. En este ambiente existe una gran promiscuidad sexual y la
natalidad alcanza proporciones elevadas; la tasa de mortalidad infantil
es igualmente alta. Se vive con la esperanza de encontrar alimento
suficiente para el día siguiente. El agua, incluso para cocinar y para
lavarse, se trae de alguna fuente pública desde lugares distantes, o, lo
que es peor, de una corriente de agua sucia. Las instalaciones sanitarias
son de la más primitiva fabricación y a menudo están situadas en una
pendiente escarpada, sin que exista la menor preocupación por otras
viviendas cercanas o más bajas. Sólo los recién nacidos están libres de
infestaciones parasitarias y antes de cumplir unos cuantos meses las
duras condiciones en que viven habrán también minado su salud y
energía. Abundan la inercia, la holgazanería y la desesperanza.
En extensas zonas rurales, las condiciones son apenas algo más
favorables; en algunos aspectos son mejores, pero en otros decidida-
mente peores. Hay más espacio y se ve más el sol, y hay tierras en que
sembrar cosechas alimenticias. La población carece de la inquietud que
causan las noticias sobre problemas económicos, sociales o de guerras.
La escuela es un lujo o una molestia que nadie desea. Los ecos de la
vida urbana casi no llegan a sus oídos y la vida transcurre de un modo
muy semejante a la de sus antepasados. Pero en este ambiente la dura-
ción de la vida es también corta, las enfermedades están muy extendidas
y tal vez se adviertan los efectos nocivos de la endogamia. En dichas
regiones, la partera inexperta, el herbolario y el curandero son los
"expertos" que "atienden" los problemas de salud de la comunidad.
En caso de accidente grave, o si una mujer tarda varios días en dar a
 (

264 Capítulo 14
luz, la única manera de obtener asistencia consiste en llevar al paciente
a caballo o en bote a la lejana ciudad de la cual se sabe tan poco.
Entre las deplorables condiciones que prevalecen en los "cinturones de
miseria" y el aislamiento primitivo de las zonas rurales, por una parte, y
el refinamiento y la alta calidad de la atención médica disponible en e
los grupos prósperos de la ciudad, por la otra, existe un gran grupo
intermedio de personas que luchan continuamente por lograr una vida
mejor. Desean un hogar para criar a sus hijos y aspiran a darles algo
mejor. Se trata de una población que busca un nuevo modo de vida,
quizá logrando algún progreso, aunque a veces en forma demasiado
lenta para apreciarlo. De vez en cuando se desvían de su rumbo, pero
tarde o temprano regresan al punto central de las aspiraciones que son
comunes a toda la humanidad. Pero a través de toda esta miseria,
agitación, altibajos y progreso en las sociedades del mundo entero,
existe una preocupación por la salud y las desgracias que ocasionan las
enfermedades, la debilidad y la muerte.
Durante mis viajes he conocido muchos profesores de medicina y
médicos clínicos que percibían vagamente estos ecos de un mundo
distante, pero que no veían en ellos relación alguna con su trabajo ni
estimaban que les incumbía el asunto. Según ellos, el problema era
"de orden social" y "nada tenía que ver con la tarea de enseñar a
estudiantes de medicina y de curar a los enfermos". Un profesor me
contó de un estudio que él y sus alumnos habían realizado acerca de
la incidencia de parásitos intestinales en un sector pobre de la ciudad.
Esos proyectos, según me dijo, lo colocaban en una situación desconcer-
tante y planteaban a su vez nuevos problemas. Al final los estudiantes
siempre preguntaban qué podía hacerse para eliminar las condiciones
que habían descubierto. "Tengo que confesarles", señaló, "que no hay
nada que podamos hacer, porque si un día se les devuelve la salud, las
condiciones sanitarias son de tal naturaleza que se infectarán de nuevo
al día siguiente". Pero los estudiantes hacen preguntas y, felizmente,
siempre las harán. En estas preguntas y en el sentimiento instintivo que
las motiva se encuentra la clave del progreso si los maestros las con-
testan inteligentemente y en forma estimulante.
No hace mucho conversé con un médico joven que, después de tres
años de adiestramiento como residente en un hospital universitario de
América Latina, aceptó un cargo en una comunidad rural a 500 kiló-
metros de su domicilio y a unos 100 kilómetros del hospital pequeño
más cercano. Había vivido allí casi dos años como el único médico que
existía en el lugar, y se encontraba satisfecho con lo que había podido
lograr. Estaba dispuesto a regresar para realizar una etapa más de su
trabajo, pero, como es fácil comprender, no pensaba hacer de esta
 Panorama mundial 265
clase de trabajo una carrera permanente. Criticaba a su escuela de
medicina, a muchos de sus profesores y a los libros de texto que había
usado porque no lo habían preparado para trabajar en las condiciones
que había encontrado en su propio país. Otro médico, un especialista
muy competente, decidió acompañar a un pequeño grupo de traba-
jadores de salud en una misión de dos meses a las comunidades situadas
en la cuenca interior del río Amazonas. Esta experiencia le sacó de su
apatía y despreocupación por los problemas de salud nacionales e
internacionales, y le infundió un gran interés, e incluso entusiasmo por
ellos. Adquirió así una nueva perspectiva de su profesión. A veces,
sólo cuando recibimos una fuerte impresión de la realidad nos damos
cuenta de los problemas mundiales de salud y de las responsabilidades
indirectas que incumben a la profesión médica.
Como profesores de escuelas de medicina, la mayoría de nosotros
nos preocupamos principalmente de nuestros cursos y de nuestros
estudiantes. En algunas ocasiones participamos en comités y de esta
manera ampliamos nuestros conocimientos alcanzando el nivel ad-
ministrativo de la escuela y de la universidad local. Pero son pocos los
que ven más allá de las situaciones diarias y perciben la relación de su
trabajo con los más amplios horizontes del país o de la humanidad en
general. Aunque no cabe esperar que las escuelas de medicina preparen
a sus estudiantes para actuar en todas las condiciones que probable-
mente encuentren dondequiera que ejerzan la profesión, no se justifica
la adhesión ciega a tradiciones pedagógicas o a utopías académicas
cuando éstas no responden al mundo real en que los egresados deberán
desenvolverse. Por lo menos deberíamos saber cuáles son los principales
problemas de salud de la región que nos interesa y orientar la enseñanza
de los hechos y principios hacia la búsqueda de medios para resolverlos.
Con el establecimiento de asociaciones nacionales de escuelas de
medicina ha surgido una nueva evaluación de objetivos y funciones, un
nuevo sentido de unidad y de esfuerzo conjunto hacia la realización de
fines comunes. Los dirigentes médicos comprenden mejor la importancia
de las diferentes enfermedades de cada país y de las características
regionales. Además, la profesión médica se ha dado cuenta de que
también le corresponde ayudar a resolver problemas tales como la
densidad y crecimiento de la población, así como el suministro de
alimentos y muchos otros que hace algunos años no se apreciaron.
Existe una enorme escasez de personal debidamente adiestrado para
atender las necesidades futuras de salud de la población mundial. Hacer
caso omiso de estos aspectos mayores del progreso al instruir a los
estudiantes de medicina y al proyectar nuevas escuelas de medicina,
equivale a refugiarse en la tradición y a perder contacto con los cambios
266 Capítulo r4
dinámicos de la época. El mundo se está convirtiendo rápidamente en
una unidad indivisible, y la salud del prójimo debe preocupar cada
vez más y más a todos y a cada uno.
Por fortuna, este concepto internacional de salud se reconoció hace
muchos años. En medida limitada tuvo su origen en conferencias
conjuntas convocadas sobre una base estrictamente voluntaria para
examinar la manera de combatir las epidemias que constituían una
constante amenaza para todos. Posteriormente, a través de la Sociedad
de las Naciones, primero, y más recientemente, por medio de las
Naciones Unidas, se establecieron organismos para la autoprotección
de los diversos países, así como también para la reducción o eliminación
de las causas de las epidemias en sus fuentes de origen. Ultimamente, se
ha concentrado mayor atención en proporcionar asistencia médica
adecuada a todos los pueblos, sin distinción de raza, color, situación
económica o posición geográfica. Se ha llegado a reconocer la buena
salud como condición esencial para muchas de las satisfacciones y
realizaciones de la vida. La salud, y su corolario, la buena atención
médica, han sido reconocidas por todos los países tanto los nuevos
como los viejos, como uno de los derechos de todos los habitantes. Ya
son pocos los que dudan de los beneficios que pueden obtenerse con la
planificación nacional de la salud, y de la responsabilidad que incumbe
a los gobiernos de garantizar a la población el acceso a una buena
atención médica, ya sea mediante instituciones públicas o privadas. No
obstante, las escuelas de medicina tardaron en reconocer que a ellas
también les corresponde cooperar en la solución de este problema
internacional o asumir la responsabilidad, al propio tiempo que
instruyen a los estudiantes para despertar en ellos una conciencia de
estos amplios problemas humanos. La finalidad de este capítulo es
reseñar algunos de los problemas internacionales de salud y señalar la
manera en que los educadores de medicina podrían contribuir a
resolverlos.

LA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

El interés por los problemas internacionales de salud se convirtió

por primera vez en esfuerzo organizado en 1851, cuando se invitó a
representantes de numerosos gobiernos europeos a París con el fin de
examinar ciertos problemas comunes. Esta Primera Conferencia Sani-
taria Internacional, como se le llamó, se produjo como consecuencia
de una serie de brotes epidémicos de cólera que habían venido asolando
a Europa durante los veinte años anteriores. El comercio internacional
atravesaba por un auge sin precedentes, y debido al rápido desarrollo
de las industrias se movilizaban grandes masas de población del campo
a la ciudad y de un país a otro. Se reconoció que las deficientes condi-
 Panorama mundial 267
ciones de la vivienda, así como la falta de saneamiento, constituían no
sólo un factor propicio para la elevada incidencia de las enfermedades
y de la muerte entre la clase obrera indigente, sino también una fuente
de epidemias que amenazaba a todo el país. Con anterioridad, sin
embargo, se había despertado ya una conciencia social, puesto que en
1842 se publicó en Inglaterra un informe oficial titulado The Sanitary
Conditions of the Labouring Population of Great Britain (Chadwick),
en el que se describían elocuentemente la pobreza, los sufrimientos y el
vicio que reinaban entre la clase indigente de la Gran Bretaña. En el
año en que se celebró la Primera Conferencia (1851), apareció también
un estudio clásico de Mayhew sobre Londres, titulado London Labour
and the London Poor, basado en observaciones directas y en las palabras
del pueblo. Fue aquél un período de inquietud social con la aparición
de nuevas organizaciones sociales y de teorías que propugnaban cambios
radicales. Algunos de estos amenazaban incluso toda la estructura
social. Habían surgido sindicatos obreros y movimientos para abolir la
esclavitud. Una serie de reacciones contra la inhumanidad de la época
estimulaba al filantropismo público a apoyar la reforma. En unos
cuantos lugares se habían promulgado leyes que hacían obligatorio el
mejoramiento del saneamiento urbano y de las condiciones de trabajo
en las fábricas. En algunos casos se habían designado funcionarios de
salud asalariados para hacer cumplir las nuevas disposiciones. La
salud y el bienestar de la comunidad comenzaban a preocupar a todos.
La Primera Conferencia, a la que asistieron representantes de doce
gobiernos, marcó una nueva era de actividad internacional en favor de
la salud de grandes sectores de la población. No obstante, en vista de
que la medicina recién empezaba a perfilarse como ciencia y como casi
nada se sabía de los medios de propagación de las epidemias, no es
sorprendente que se concediera más importancia a las opiniones que a
los hechos y que los progresos fueran lentos y limitados. A intervalos
de algunos años se fueron celebrando otras conferencias sanitarias
internacionales y poco a poco se formularon definiciones más precisas
de los problemas, así como procedimientos de acción conjunta. En
1903, cuando se celebró en París la Undécima Conferencia, se conocía el
organismo causante y el método de propagación de varias enfermedades
epidémicas importantes, lo que permitió un progreso más rápido a
partir de entonces. Además, se habían establecido nuevos métodos para
la investigación epidemiológica, lo cual dio por primera vez a la salud
pública la categoría de una ciencia. Se vislumbraba la posibilidad de
controlar y evitar las enfermedades sobre una base mundial, siempre
que se pudiera emprender una labor coordinada. En vista de esta nueva
perspectiva, se creó una Oficina Internacional de Sanidad Pública
(Office international d'Hygiene publique) la cual debía funcionar bajo
268 Capitulo 14
la dirección de una junta internacional de expertos técnicos. Para
llevar a cabo el programa se contrataron servicios de personal a tiempo
completo.
Al estallar la Primera Guerra Mundial en 1914 se había establecido
una organización eficaz y un plan de actividades. Se había llegado a
reconocer que la salud pública y la prevención de las enfermedades
epidémicas eran materias que debían incluirse en la enseñanza, asistencia
e investigaciones médicas. Bajo la Sociedad de las Naciones, dicha
Oficina Internacional amplió sus funciones a fin de incluir la centraliza-
ción de informaciones sobre enfermedades epidémicas, la supervisión
de las medidas de cuarentena internacional, el control de las enferme-
dades venéreas, el control de estupefacientes y la lucha contra varias
enfermedades importantes. Estas últimas comprendían la viruela, la
malaria, el tifus, la lepra y el cáncer, y se designaron comisiones técnicas
para organizar y dirigir los diversos programas. Además, se estudiaron
otros aspectos que, si bien se relacionaban menos directamente con las
enfermedades epidémicas, eran sin embargo importantes para facilitar
la mejor atención médica a un mayor número de personas: estandariza-
ción biológica, nutrición, vivienda, adiestramiento de médicos en los
principios y prácticas de la salud pública y educación médica. Se
reconoció la función que corresponde a la salud en el progreso de cada
país, y se aceptaron las funciones de coordinación de un organismo
central internacional como un medio de promover beneficios para
todos.
A medida que se fue revelando el panorama de las epidemias y
enfermedades en el mundo entero, se comprendió claramente que
existían enormes diferencias entre una región y otra. Además, los
problemas eran de tal magnitud que un solo organismo difícilmente
podía ocuparse de ellos. En 1902 se creó una Oficina Sanitaria Inter-
nacional independiente, cuya finalidad era prestar servicios a las Re-
públicas de América, y que en 1923 cambió su nombre por el de Oficina
Sanitaria Panamericana. Sus primeras actividades relativas al estableci-
miento de métodos de cooperación entre los gobiernos en materia de
salud, y entre los gobiernos y organizaciones privadas, como la Funda-
ción Rockefeller, en campañas para erradicar las principales enferme-
dades del Hemisferio Occidental, constituyeron pautas que la
Organización Mundial de la Salud (OMS) ha aplicado desde entonces
sobre una base mundial. Los intentos anteriores para establecer otras
dependencias en la zona del Mediterráneo no tuvieron gran éxito, pero
en la reorganización que tuvo lugar después de la Segunda Guerra
Mundial se crearon Oficinas Regionales de la Organización Mundial
de la Salud en Alejandría, Brazzaville, Copenhague, Manila, Nueva
Delhi y Washington, D. C. La oficina central tiene su sede en Ginebra
(1).
 Panoramamundial 269
En la actualidad, la Organización Mundial de la Salud realiza una
amplia gama de actividades. Además de las ya mencionadas, poco a
poco se han agregado otras cuando se requería acción internacional
conjunta. Se presta atención preferente a los problemas de salud que
afectan a grandes sectores de la población y que probablemente no
han de recibir atención adecuada dentro de la estructura corriente de
los diversos gobiernos. Entre las nuevas actividades cabe mencionar el
saneamiento ambiental, la salud mental, la energía atómica en relación
con la salud, los métodos de laboratorio aplicables a los problemas de
la salud, la educación sanitaria del público, la educación y preparación
del personal de salud, y los servicios de referencia y publicaciones.
Todas ellas representan una cuidadosa manera de enfocar problemas
internacionales en gran escala que ningún otro grupo o institución
está en condiciones de llevar a cabo. Una rápida ojeada a los informes
anuales de dicha Organización y el estudio de las ilustraciones que con-
tienen darán una mejor idea de las realizaciones de este admirable
movimiento de lo que pueden describir los párrafos aquí presentados.
De este modo, se ha ido ampliando constantemente la esfera de la
preocupación internacional derivada del temor de las epidemias y de la
urgencia de la autoconservación. Se ha transformado en una empresa
cooperativa de humanitarismo cuya finalidad es mejorar las condiciones
de vida de grandes masas de la población y, en especial, de los menos
privilegiados. Las actividades de la Organización abarcan la prevención
de las enfermedades, de la invalidez y de la muerte prematura. Colabora
con los países en el desarrollo de mejores programas de atención médica
para sus propios habitantes. Está creando un sentido público e inter-
nacional de responsabilidad por la salud y el bienestar de la humanidad.
Pocos movimientos en la historia han sido inspirados por tan nobles
propósitos o impulsados con tal sinceridad y éxito. Hoy en día, la
educación sanitaria y la educación médica figuran entre las pocas
actividades de interés internacional que no reconocen límites nacionales
y donde prevalece la cooperación más que la competencia. Los dirigentes
de este movimiento, en su mayoría desconocidos, y las actividades de
la Organización, a muchas de las cuales no se ha dado gran publicidad,
merecen el respeto y la admiración de todos porque benefician al mundo
entero.

EL PANORAMA EN LA AMERICA LATINA

Como se acaba de mencionar, la organización internacional encargada

de coordinar los esfuerzos para mejorar el nivel de salud en el Hemisferio
Occidental fue creada con anterioridad a la Organización Mundial de
la Salud y a la Sociedad de las Naciones. La Oficina Sanitaria Pana-
mericana (OPS), hasta 1923 denominada Oficina Sanitaria Inter-
270 Capitulo I4
nacional, tuvo su origen en una resolución de la Segunda Conferencia
Internacional de los Estados Americanos (México, enero de 1902),
que recomendó que se convocara "una convención general de repre-
sentantes de las oficinas de salubridad de las repúblicas americanas",
la cual se reunió en Washington, D. C., del 2 al 4 de diciembre y estable-
ció la Oficina con carácter permanente. En 1947 se adoptó un plan de
reorganización, por medio del cual la Oficina se convirtió en el órgano
ejecutivo de la Organización Sanitaria Panamericana, cuya Constitución
fue aprobada por el Consejo Directivo en su primera reunión celebrada
en Buenos Aires, Argentina, ese mismo año.
En 1958 se decidió cambiar el nombre de la Organización Sanitaria
Panamericana por el de Organización Panamericana de la Salud (OPS).
El nombre de la Oficina no fue modificado.
Desde 1949, por acuerdo celebrado entre la OPS y la Organización
Mundial de la Salud (OMS), la Oficina Sanitaria Panamericana sirve
como Oficina Regional de la OMS para las Américas. La Organización
Panamericana de la Salud es reconocida por el Consejo de la Organiza-
ción de los Estados Americanos como un organismo especializado
interamericano que disfruta de la más amplia autonomía en la realiza-
ción de sus objetivos.
A través de su larga existencia, la Organización, de la que forman
parte países y territorios de las Américas, ha desempeñado una variedad
cada vez mayor de actividades y responsabilidades. Al principio, el
problema principal era el control de las epidemias, pero desde 1910 se
empezó a dar más importancia a la prevención de las enfermedades, a
la adopción de leyes sanitarias nacionales, a la investigación de enferme-
dades tropicales, al establecimiento de laboratorios para diagnósticos
especiales y servicios de asesoramiento, y a la preparación de personal
de salud. En 1922 se inició la publicación del Boletín de la Oficina
Sanitaria Panamericana como medio para divulgar informaciones de
salud entre los países de la Región. En 1929 comenzaron los esfuerzos
conjuntos para combatir los problemas de la nutrición y del cáncer. En
el período siguiente y en cooperación con la Fundación Rockefeller se
iniciaron campañas en gran escala contra la peste, la fiebre amarilla, la
malaria y las enfermedades parasitarias. La esfera de actividades ha
continuado ampliándose y en la actualidad también incluye los aspectos
de la biología de la radiación, problemas del crecimiento de la población,
salud mental, educación médica y otros. El lector hallará una informa-
ción más detallada de esta prestigiosa, dinámica y previsora Organiza-
ción en el relato que de su historia escribió el Dr. Miguel E. Bustamante
en 1953 (2) y en los últimos informes anuales del Director de la Oficina
Sanitaria Panamericana (3).
 Panoramamundial 27I

Desde el punto de vista de la educación, la Organización Panaineri-

cana de la Salud ha pasado por varias fases. Durante los primeros años
se dio mayor prelación al adiestramiento de dirigentes para organizar
servicios nacionales de salud y para conducir programas destinados a
controlar las enfermedades más importantes. En este período se trabajó
en cooperación con la Fundación Rockefeller, se establecieron escuelas
de salud pública y se organizaron y adiestraron cuerpos de especialistas
en administración y salud pública en cada país. Era necesario también
contar con personal auxiliar en distintos niveles, es decir, enfermeras,
parteras, instructores de sanidad, trabajadores sociales, y técnicos espe-
ciales que complementaran y reforzaran la labor que realizaban los
médicos. De esta manera se comprendió que si se querían alcanzar ob-
jetivos de gran alcance era importante mejorar el adiestramiento de todos
los médicos, elevar la calidad de las escuelas de medicina, poner a dispo-
sición de los profesores de medicina la información pedagógica y las
instalaciones que contribuyeran a la mayor eficacia de sus esfuerzos, y
seleccionar asignaturas y establecer planes de estudios teniendo como
mira las necesidades de la Región. Mal se podían atender esas necesidades
si se continuaba empleando el sistema clásico de educación desarrollado
en Europa o en los Estados Unidos durante la segunda mitad del Siglo
XIX. Era necesario hacer algo más, y ese "algo" se ha desarrollado
gradualmente con el nombre de Medicina Social y Preventiva. El Hemis-
ferio Occidental necesitaba médicos y funcionarios de salud que pudiesen
no sólo reconocer las enfermedades físicas y tratarlas científicamente,
sino que también pudiesen intervenir en el diagnóstico y tratamiento de
los factores psicológicos, culturales y del ambiente que restan energías,
ocasionan enfermedades y son la causa de altos índices de mortalidad.
El objetivo que se fijó fue el de producir una nueva generación de pro-
fesores de medicina que, a su vez, pudiesen formar una nueva generación
de médicos. Aparte de la determinada especialidad que cada uno de los
médicos de esa nueva generación pudiese elegir, en su preparación básica
debía figurar una clara comprensión de los enormes problemas de salud
que se le presentan al país, a la Región y al mundo.
Alentadas por la Organización Panamericana de la Salud, las escuelas
de medicina organizaron departamentos de medicina social y preventiva
y departamentos de salud pública, adiestraron profesores, e incluyeron
en los planes tradicionales de estudios el aspecto nacional e internacional
de los problemas de la salud.
Ultimamente se ha alentado a cada país a que conduzca una in-
vestigación de sus propios problemas de salud y los relacionados
directamente con la labor educativa que se realiza en sus escuelas de
 l

272 Capítulo 14
medicina. Para lograr todo esto ha sido necesario establecer nuevos
sistemas de planificación y cooperación entre los Ministerios de Salud,
las organizaciones de bienestar social, los organismos de las Naciones
Unidas y las instituciones filantrópicas privadas y extranjeras interesadas
en asuntos de salud. A fin de poder contar con una buena base en el
futuro planeamiento se están realizando estudios a nivel nacional para
determinar las necesidades de personal que existen en el campo de la
salud. Se espera que todo ello conduzca a una comprensión más clara
de la función que desempeñarán en el futuro las escuelas de medicina,
y a una nueva orientación en la formación y adiestramiento de los
médicos.
Un viaje por la América Latina permite observar el efecto que desde
1902 ha tenido en la salud de los pueblos de las Américas y en la calidad
de los servicios que presta el personal de salud, y en especial los médicos,
la Organización Panamericana de la Salud. En ese período hallamos a
esta organización internacional con su visión de objetivos y su programa
de actividades en variados aspectos, avanzando constantemente y
manteniendo siempre el tema central. A la vez se observa la labor
simultánea y a menudo cooperadora, de fundaciones y organismos
filantrópicos, tanto privados como públicos. Como resultado de ello
existe en la actualidad en cada país un cuerpo de especialistas preparados
y dedicados a la salud pública; activos y progresistas departamentos
de medicina social y preventiva en la mayoría de las escuelas de medi-
cina, y un cierto grado de interés en la tarea pedagógica empeñada en
preparar una nueva y distinta generación de médicos, todo lo cual sin
duda constituye un augurio prometedor para el futuro. Además se ha
llegado a comprender que la medicina debe hallar un equilibrio entre
la ciencia y la investigación por una parte, y su sentido humanitario e
idealismo social por la otra. Los profesores de medicina reconocen
ahora las nuevas oportunidades y posibilidades existentes y ya se
perfila un sistema característico de enseñanza médica. Y poco a poco se
comprenden cada vez más los objetivos por los cuales luchan la pro-
fesión médica y los organismos internacionales de salud: la prolongación
de la vida, la prevención de enfermedades y la promoción de la salud.

TENDENCIAS EN LA ENSEÑANZA DE LA MEDICINA

De lo que se acaba de describir se desprende claramente que se está

ampliando el concepto clásico de la educación médica, es decir, la
esfera de la ciencia de las enfermedades, las causas físicas que las
producen y el tratamiento físico. En la preparación de un médico se
están incorporando las nuevas ciencias de la psicología, la sociología y
la antropología. Este cambio requiere, naturalmente, una nueva
 Panorama mundial 273
orientación de las asignaturas y de los cursos, y hace necesario realizar
ajustes en la instrucción que se imparte en los departamentos tradi-
cionales. En muchas escuelas esto ha dado lugar a una revisión del
plan de estudios en conjunto, en base a un análisis de objetivos y a una
búsqueda de mejores medios a fin de unificar el amplio campo del
conocimiento desarrollado en el Siglo XX con los principios heredados
de la época de Hipócrates. Se ha realizado una investigación para hallar
el tema central en el que debería basarse la enseñanza de cada es-
pecialidad, tanto básica como clínica, y lograr así una mejor cohesión
del conjunto. Si se logra definir este tema central y objetivo amplio, la
formación de un médico pasará a ser un proceso lógico y eficiente en
vez del trabajo de remiendos que la enseñanza de una especialidad tiende
a ser en la actualidad. Además, si la instrucción se concentra en aspectos
esenciales y se adaptan los métodos de enseñanza a la naturaleza del
conocimiento requerido, se podrán aliviar en cierto grado las crecientes
presiones impuestas al estudiante de medicina. Quizás también se
podría dedicar más atención al desarrollo del estudiante como in-
dividuo culto y como dirigente de la comunidad.
¿Qué clase de médicos necesitan los países latinoamericanos en su
rápido proceso de desarrollo y transformación? ¿Qué aspectos de
adiestramiento deberían proporcionarse a un estudiante de medicina
durante el curso de sus estudios y qué es lo que se le puede enseñar,
sin mayores tropiezos después, cuando ya está ejerciendo su profesión?
Estos son puntos que interesan a todas las escuelas de medicina y a
todos los profesores de medicina. El Dr. Amador Neghme, Decano de
la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, ha sugerido que las
escuelas de medicina deben preparar médicos "indiferenciados", y
que las especialidades y otros aspectos de instrucción más detallada
deben enseñarse solamente en los años posteriores a su graduación.
Como ilustración de ello, el Dr. Neghme a menudo cita el siguiente
ejemplo. El Ministerio de Salud de un país envió a un egresado de su
escuela a ejercer la medicina durante cierto período de tiempo en una
pequeña localidad rural que hasta entonces no había contado con un
médico que residiese en ella. Antes de que el médico se trasladara al lugar
asignado, se le sometió a un breve período de adiestramiento especial
en obstetricia, pediatría y cirugía general, incluyendo lo relativo a
fracturas. Cuando el nuevo médico llegó a la localidad descubrió que
las instalaciones con que tendría que trabajar se componían solamente
de una pequeña "clínica" de dos habitaciones, y los libros e instrumentos
que él había traído. Pronto se encontró con una serie de problemas,
algunos de los cuales le eran familiares pero otros no. Hizo lo mejor
que pudo, a sabiendas que, dadas las circunstancias, estaba propor-
cionando un servicio que hasta entonces no había existido allí. Al
274 Capítulo 14
término de los primeros seis meses comprendió que muchas de las
enfermedades que debía tratar se podían prevenir y que el índice de
fallecimientos era excesivamente elevado. Se dio cuenta de que falle-
cerían menos niños y recién nacidos si la población en general estuviera
mejor informada y si se contaran con ciertas instalaciones adicionales
que permitiesen prestar una mejor atención médica. En consecuencia,
convocó a los líderes de la localidad a una reunión, con el objeto de
explicarles la situación y señalarles lo que se podía hacer para mejorar
la salud de sus familias y prolongar la vida de sus miembros. La reac-
ción no se hizo esperar y muy pronto se construyó al lado de su
clínica un pequeño "hospital" de cuatro camas. Utilizó esta nueva
instalación para partos difíciles y casos de emergencia y como resultado
pudo hacer más por los habitantes del lugar y logró reducir el riesgo
de que se produjesen más complicaciones y decesos. Durante el año
siguiente trabajó de acuerdo con la escuela y los hogares a fin de educar
a la población respecto a las causas que producen las diarreas y las
infecciones parasitarias, y para enseñarles cómo mejorar las condiciones
sanitarias y el sistema de nutrición. Los accidentes y las complicaciones
que al parecer se derivaban de enfermedades comunes continuaron
diezmando innecesariamente la población, y frente a esta situación el
médico convocó nuevamente a los líderes de la localidad a fin de hallar
la forma de transportar los casos difíciles a un hospital regional más
grande, pero que estaba situado a muchos kilómetros de distancia.
Como resultado de su gestión el médico obtuvo una pequeña ambulancia
para uso de la comunidad. Todo esto había despertado en la población
un nuevo sentido personal de la naturaleza de las enfermedades y del
valor de la salud y la atención médica. Inclusive posteriormente el
joven médico participó activamente en la iniciación de un proyecto
que dotaría de electricidad a la localidad. Al término del segundo año
el médico continuaba experimentando gran satisfacción en su labor,
pero también comprendía que necesitaba más información y prepara-
ción si quería que la comunidad continuara en la dirección que él le
había indicado. Por lo tanto, solicitó permiso para regresar al hospital
de la Universidad por un período determinado, a fin de llenar algunos
claros en sus conocimientos y aprender ciertos procedimientos de
importancia para el mayor éxito de su labor en la comunidad.
El Dr. Neghme señala varias de las cualidades de este médico "in-
diferenciado" que le permitieron actuar tan acertadamente y que
deberían tenerse en cuenta al planificar la enseñanza de cada escuela de
medicina. El joven egresado tenía sentido de su misión y experimentaba
satisfacción haciendo un trabajo que beneficiaba a otras personas.
Poseía un carácter que le permitía trabajar con otras personas con
agrado y facilidad, sin despertar ningún sentimiento de resistencia y
 Panoramamundial 275
antagonismo. Su trabajo diario requería una variada información
sobre los problemas de la salud y sobre ciertas enfermedades, lo que
algunas veces no figuraba entre lo que él había aprendido en la escuela
de medicina ni se encontraba entre lo que podía consultar en su propia
biblioteca. En estas circunstancias tenía que valerse de una comprensión
de principios básicos de psicología y de enfermedades y actuar como si
el caso fuese un problema de investigación clínica. Pudo reconocer las
fallas que tenía su preparación y dentro de lo que le fue posible pudo
planear su futuro a fin de corregirlas. También vio en la medicina algo
más que el ejercicio de la profesión en el consultorio y la atención del
paciente que recurría a sus servicios. A través de su interés y actuación
demostró que las enfermedades, la salud, las condiciones de vida, la
educación, las tradiciones y un sinnúmero de fuerzas dentro de una
comunidad, afectaban al bienestar de todos, y que la medicina
desempeña una función para coordinar todos estos factores hacia fines
constructivos. El médico "indiferenciado" debe poderse adaptar a las
condiciones que encuentre, cualesquiera que éstas sean, y poder hallar
las soluciones de los problemas que se presenten tanto en situaciones
conocidas como en situaciones completamente nuevas.
Este ejemplo explica simple y llanamente por qué es importante
hallar en las escuelas de medicina un nuevo equilibrio entre la ciencia
de la medicina y su contraparte en las humanidades, es decir, los factores
psicológicos, sociales y culturales que intervienen en una enfermedad y
las cualidades personales del médico que contribuirán a que sus servicios
sean eficaces. Esta situación se puede comprender más fácilmente si
pensamos en las condiciones en que se ejerce la medicina en el sector
rural de un país en rápido proceso de desarrollo, pero el mismo principio
se aplica, en mayor o menor grado, a la atención médica en cualquier
nivel y en cualquier especialidad. Si queremos que la medicina continúe
desempeñando su función tradicionalmente consagrada, la preparación
de los médicos debe ser el resultado de una combinación de ciencia y
humanismo aunados a la visión del camino que conduce al progreso.
En una escuela de medicina, la mayor parte de la enseñanza directa
de lo que podría llamarse en círculos académicos las humanidades
médicas, se imparte en el departamento de medicina social y pre-
ventiva, y en el de psiquiatría. En algunas ocasiones los cursos denomi-
nados Introducción a la Medicina, Historia de la Medicina, o Medicina
Legal están orientados hacia la función que el médico desempeña en la
sociedad. La psicología y la psiquiatría tratan del individuo, sus senti-
mientos y su adaptación a otras personas. Por otra parte, la medicina
social y preventiva trata de la labor de los médicos (y estudiantes de
medicina) dentro de la familia, la comunidad, el mundo y las situaciones
derivadas de las circunstancias y del individuo. Indirectamente, por
 r

276 Capítulo 14
supuesto, cada departamento clínico tiene innumerables oportunidades
para poder instruir sobre estos aspectos, porque cada paciente tiene sus
propios problemas personales que no deben desecharse puesto que ellos
son parte también del motivo específico que le llevó a buscar ayuda
médica. Las escuelas de medicina pueden seguir dos caminos distintos
para preparar estudiantes a fin de que puedan prestar asistencia a todos
sus pacientes y en especial en lo referente a las humanidades médicas.
Uno es el conocimiento de la asignatura que el estudiante acumula para
su uso futuro, y el otro es la influencia que la enseñanza y los conoci-
mientos tienen en el propio estudiante como persona y en sus relaciones
con los demás, tanto en lo relativo al paciente como a las demás personas
de la sociedad. En cada departamento, básico y clínico, existen posi-
bilidades para impartir esta enseñanza, pero urgidos por la premura de
enseñar los elementos de la ciencia médica, a menudo se las ignora.
Los estudiantes ingresan a la escuela de medicina en el último período
de su adolescencia, en una edad en que luchan para adaptarse a una
sociedad adulta y a un tipo de vida maduro y permanente. En este
período de su vida, las relaciones personales, sus amistades y su integra-
ción en otros grupos revisten particular importancia, ya que los conduce
a alcanzar un sentido de confianza, avenencia y consumación. Esta es
la edad en que se despierta el interés por el ser humano y por la forma
en que vive el prójimo. Es una edad en que se comienza a buscar ayuda
para solucionar sus propios problemas y en que se comienza a desa-
rrollar un sentido de comprensión por los problemas de los demás. Es
una edad propicia para lo que nosotros, los maestros, llamamos las
humanidades médicas. Sin embargo, si los conocimientos y formación
que son tan importantes en esta época se postergan por tres, cuatro o
seis años, entonces se producen cambios naturales en los intereses y
objetivos del estudiante que luego se han de fijar de modo más perma-
nente e irrevocable. Así, si una escuela de medicina acepta el desarrollo
personal del estudiante y la inculcación de conceptos psicológicos y de
actuación recíproca en la sociedad como objetivos adecuados para el
plan de estudios, entonces el énfasis en las humanidades debe comenzar
desde un principio y continuar directa e indirectamente a través de los
años de formación acádemica.
En los departamentos de medicina social y preventiva estos objetivos
se observan en distintas formas. Algunas escuelas incluyen la enseñanza
de este aspecto en cada año y, a través de cursos más o menos formales,
abarcan los aspectos de sociología, estadísticas médicas, sanidad,
epidemiología, prevención de enfermedades, salud pública, etc. Otras
escuelas asignan durante el primer año a cada estudiante una familia
con niños, y a veces, si es posible, que entre sus miembros alguien sufra
de una enfermedad crónica. El fin que se persigue es que el estudiante
 Panoramamundial 277
se mantenga en contacto con la vida y las condiciones de salud de la
familia por un período de uno a tres años. Luego se reúne a un grupo
de estos estudiantes y se discuten los problemas que se han encontrado
en esas familias, y el profesor amplía este material para incluir los
principales problemas que se presentan en el país y en la región. En
otras escuelas, al departamento de medicina social y preventiva se le
asigna poco tiempo en el plan de estudios pero, no obstante, se alienta
a los profesores a que impartan instrucción empleando los pacientes
de uno o de todos los servicios del hospital y del departamento de
pacientes ambulatorios. Esta instrucción está totalmente integrada en
la enseñanza de la medicina, cirugía, obstetricia y pediatría. En otras
escuelas se ha establecido con la cooperación del Ministerio de Salud
un "laboratorio de la comunidad", el cual generalmente está ublicado
en un distrito cerca de la escuela de medicina. En este laboratorio los
estudiantes trabajan bajo supervisión con una variedad de situaciones
que se presentan en el medio ambiente y la familia tomados de una
pequeña muestra de la población. Algunas escuelas ofrecen un programa
académico formal, pero lo complementan durante el curso del año con
un proyecto de investigación en la comunidad, que lleva a cabo un
grupo de estudiantes de medicina. Generalmente su finalidad es realizar
un estudio e investigación sobre las soluciones que se podrían aplicar a
importantes problemas de salud de la región, y termina con una pre-
sentación y discusión de los resultados obtenidos. ')-
Hay muchas maneras de enseñar con todo éxito la asignatura de
medicina social y preventiva, pero la elección dependerá en gran parte
de los intereses, las circunstancias y el personal local. Pero cualquiera
que sea el sistema que se elija, se podrá obtener buen resultado siempre
que se mantengan presentes ciertos principios. Como sugerencia,
quisiera señalar a continuación algunos de ellos:
1) Empezar la enseñanza de la medicina social y preventiva tan
pronto como sea posible. Una introducción de la asignatura utilizando
ilustraciones simples en el año previo al estudio de la medicina o durante
los días de orientación en el primer año de estudios, servirán para
preparar el terreno y crear un grado de receptividad para lo que vendrá
luego.
2) Siempre que sea posible, instruir sobre todos los aspectos en base a
un cuadro de problemas reales que los estudiantes conozcan y que los
estimule a hallar una solución. Suplemente todo esto con material
teórico, pero éste no debe predominar sobre lo demás.
3) Organizar programas de modo que cada estudiante llegue a conocer
íntimamente y de modo cabal una o más familias o situaciones de la
comunidad que presenten difíciles y serios problemas de salud en los
cuales influyan las condiciones sociales. En base a unos pocos casos
278 Capítulo 14 /

prácticos bien escogidos, el estudiante podrá luego adaptarlos a una

variedad de otros problemas a medida que éstos se presenten.
4) Calcular que la enseñanza será más eficaz cuando se reúnan pequeños
grupos de estudiantes (de diez a treinta) para discutir un tema y com-
parar las experiencias individuales que puedan contribuir a hallar la
solución adecuada.
5) En las clases, en las discusiones que conduzcan los estudiantes o en
los proyectos, no se debe insistir en una lógica preconcebida. Más bien
se insistirá en que sean los propios estudiantes los que intervengan en
la planificación y evaluación y compartan la responsabilidad del éxito
o del fracaso. También en este caso la atención debe concentrarse en
una situación real y no una ficticia.
6) Demostrar a través de sus acciones y actitud que usted quiere (si es
que así lo siente) al prójimo como ser humano, y que su deseo de
ayudar, tanto a los pacientes como a los estudiantes, es sincero. Esta
es una actitud contagiosa y puede constituir un estímulo que impulse a
un sincero deseo de aprender y complementar las deficiencias en el
conocimiento.

He señalado estos principios con la esperanza de que puedan con-

tribuir a solucionar una paradoja que he observado repetidas veces en
las escuelas de medicina, es decir: un profesor entusiasta y capacitado,
con lo que al parecer era un programa excelente, pero estudiantes
desinteresados, aburridos, reacios, y que sólo esperan poder esquivar
la tarea.
Después de reflexionar sobre esta situación, he llegado a la conclusión
de que bien podría ser que la culpa resida no solamente en los estu-
diantes sino en los métodos de enseñanza usados. Por ejemplo, en una
escuela observé gran entusiasmo entre los estudiantes para fundar y
dotar del personal necesario a una clínica de salud en un barrio muy
pobre de la ciudad, donde no se contaba con servicios médicos o los
existentes eran muy reducidos. Pero, a pesar de eso, existía un desagrado
por el curso formal de medicina preventiva. En otra escuela, donde el
cuerpo docente daba mayor importancia a las tendencias nacionales e
internacionales en el campo de la atención médica, los estudiantes
calificaban al curso de "aburrido", pese a que, en ese momento, cada
uno de ellos sin duda alguna estaba interesado en su futura carrera y
especialidad. En otro caso, los estudiantes organizaron su propio
proyecto relativo a bienestar social fuera de la jurisdicción de la
universidad, debido a que el plan de estudios ofrecía poco en ese sentido,
y de este modo tuvieron la sensación, en pequeño grado, de ser el
médico de sus sueños. Hay muchas maneras de corregir estas
anomalías, pero a la larga todas ellas dependerán de que se comprendan
 Panorama mundial 279
cuáles son los intereses que animan a los estudiantes y se halle la manera
de estimular su deseo natural de ayudar al prójimo.

Si no me equivoco al pensar que la enseñanza de las humanidades

médicas probablemente ha de recibir mayor atención en el futuro,
especialmente en los países en rápido desarrollo, entonces será necesario
efectuar ajustes en las materias tradicionales. El plan de estudios ya
está recargado y la presión del tiempo y los requisitos de los exámenes
en algunas escuelas están llegando a un punto intolerable. No se puede
ampliar el plan de estudios en un sentido sin efectuar ajustes en otros
y, naturalmente, esto suscita conflictos inevitables. No es fácil hallar
una solución, y lo único que puedo ofrecer son unos pocos ejemplos de
los esfuerzos que han realizado algunos profesores de medicina para
tratar de hallarla. Sé de algunos profesores que creen que la única
solución es agregar otro semestre, otro año o parte de las vacaciones de
verano al actual plan de estudios de cuatro, cinco o seis años. Otros
estiman que dentro del tiempo que se ha asignado a la enseñanza
corriente de cada asignatura, deberían enseñarse los conceptos y hechos
básicos de la medicina social y preventiva, desde luego, siempre que
exista acuerdo sobre los objetivos generales. En tal caso lo único que
haría falta sería reconocer esa necesidad y establecer un acuerdo
tácito en cuanto a la forma de llevarlo a cabo. Utilizando los problemas
y casos corrientes que se presentan en las salas de los hospitales se
podría impartir un nuevo alcance a la enseñanza. Unos cuantos pro-
fesores de ciencias básicas han reconocido la necesidad de efectuar
ciertos ajustes y han emprendido la preparación de un análisis de las
asignaturas y de los métodos de enseñanza a fin de que éstos estén más
a la altura de los objetivos de largo alcance que persigue la escuela. En
estos momentos se están llevando a cabo interesantes experimentos en
la enseñanza, y tarde o temprano podremos contar con resultados
positivos. Por otra parte, he oído decir a algunos dirigentes estudiantiles,
con todo respeto y reconocimiento, que en algunos campos de la
enseñanza, "no será posible hallar una solución hasta que ciertos pro-
fesores no se jubilen". Comprendían que algunos de los profesores más
antiguos habían aprendido medicina en otra época y no se podía esperar
que cambiaran sus costumbres y actitudes arraigadas. Yo no creo que
tengan razón, pero no existe la menor duda que el cambio de un período
de intensa preocupación con la ciencia a uno con un énfasis creciente
en las humanidades es un proceso lento. La adaptación sólo se puede
hacer gradualmente, a medida que más y más estudiantes lleguen a
comprender la función social de la medicina y a su debido tiempo
asuman posiciones de líderes en las escuelas de medicina.
280 Capítulo x4
La Organización Panamericana de la Salud ha dedicado mucho
tiempo y esfuerzo a analizar lo que se podría enseñar adecuadamente
en un curso de medicina social y preventiva, y ha apoyado en distintas
formas la preparación de programas eficaces. Esta política se basa en
la creencia de que si las futuras generaciones de médicos han de tener
parte en un esfuerzo coordinado para elevar el nivel de salud y el
promedio de vida, esa preparación e información debe recibirse mientras
están en la escuela de medicina. Por ejemplo, ¿cuáles son los problemas
de salud más importantes de un país? ¿Cómo se pueden tratar ciertos
casos individuales a fin de evitar su propagación al mismo tiempo que
se cura al paciente? ¿Se cuenta con adecuada información sobre la
naturaleza de las enfermedades y sus tratamientos respectivos, y si no
la hay, cuál es la dirección que hay que impartir a una investigación
importante? Preguntas simples como éstas se podrían utilizar como
material de instrucción en una asignatura general para el primer año
de estudios. He tenido varias oportunidades de observar una enseñanza
eficaz en esta clase de cursos premédicos. Pocos son los estudiantes que
no reaccionan frente a un estímulo, si éste se presenta en la forma
debida. Una vez iniciada esa reacción, las discusiones pueden ampliarse
en innumerables direcciones.
Tópicos como éstos conducen a la consideración del problema del
personal y de la economía nacional para solucionar los requerimientos
de salud del país. ¿Cuántos médicos se necesitan? ¿Qué clase de médicos
deben ser? ¿Debe recaer toda la responsabilidad en los hombros del
médico o debe recaer parte de ella en los enfermeros, parteras, personal
auxiliar, técnicos y otro personal colaborador? ¿Cuántos deben ser
éstos? ¿En qué forma se debe relacionar el trabajo de uno con el de
los otros? ¿Cuál debe ser la función del médico en un equipo de salud?
Naturalmente, un profesor calificado podría ofrecer respuestas ra-
zonables a todas estas preguntas en unas pocas y breves clases, y el
estudiante podría memorizar los hechos y aprobar un examen. Pero
esto no significa necesariamente que pueda utilizar esta misma infor-
mación diez años después. Pero, en cambio, si la situación se presenta
como un problema que deben solucionar los estudiantes en base a un
estudio que en la práctica hayan realizado los propios estudiantes, los
resultados pueden ser muy distintos. La función del profesor es hallar
el modo, dentro de los límites que imponen el tiempo, las instalaciones
y el personal, de proporcionar una experiencia práctica y real, y luego
guiar la discusión de manera tal que cada estudiante se sienta personal-
mente animado por el deseo de contribuir a encontrar la solución.
También se ha utilizado un enfoque similar con tópicos tales como
la distribución de la atención médica entre la ciudad y las zonas rurales,
la prestación de servicios médicos y hospitalarios por regiones, el
 Panorama mundial 281

trabajo en equipo en comparación con la práctica individual, problemas

del crecimiento de la población, de nutrición, de saneamiento, etc.
La enseñanza de la medicina social y preventiva ofrece mucho estímulo
y material de acción si el profesor no desea limitar su enseñanza a los
libros de texto, sino que utiliza los textos para complementar lo que
existe en la realidad en las condiciones locales. No basta enseñar cuáles
son las dosis que se deben emplear de antisuero para enfermedades
comunes, el control científico de los factores que causan enfermedades
o los principios de saneamiento. A menos que éstos u otros problemas
se puedan ver, estudiar y analizar en el laboratorio de la vida humana
de una ciudad o país, el conocimiento seguirá siendo teórico y frío.
Se ha dicho con frecuencia que cuando el estudiante ingresa a la
escuela de medicina, su personalidad, su carácter, sus aptitudes y sus
intereses ya están formados y que es demasiado tarde para modificarlos.
En ese caso, lo mejor que pueden hacer los profesores de medicina es
seleccionar los estudiantes con cuidado, proporcionarles toda la in-
formación que sea posible y confiar en que el resultado sea el mejor.
Por mi parte, yo no estoy de acuerdo con este punto de vista fatalista.
Sin embargo, mientras en los planes de estudios de medicina predomine
el aspecto de información, no se puede esperar que se produzcan cam-
bios significativos en el propio estudiante. Por otra parte, si el cuerpo
médico docente reconoce la importancia de los aspectos formativos y
concentra sus esfuerzos en esa dirección, no tengo la menor duda de
que el resultado puede ser mucho mejor del que se logra en la actualidad.
Y en cuanto al desarrollo del estudiante como individuo, no hay
ninguna escuela que presente mayores posibilidades que la de medicina
y ninguna asignatura que ofrezca mayores oportunidades que la de
medicina social y preventiva. He aquí un cuadro ideal para la enseñanza
de las humanidades médicas y para despertar en cada estudiante el
interés personal en problemas reales. El resultado puede ser un nuevo
interés e inspiración y un médico más humano. Todo lo que hagamos y
lo que consigamos dependerá no tanto de las instalaciones físicas y
de los recursos económicos, sino de la habilidad que despleguemos para
organizar la situación de modo tal que el estudiante se sienta estimulado,
orientado a comprenderse a sí mismo frente a las responsabilidades
que en conjunto presenta la profesión médica.

PROGRAMAS DE ADIESTRAMIENTO

Muchos organismos y fundaciones interesados en mejorar la atención

médica en todo el mundo han colaborado en el adiestramiento de
personal para las escuelas de medicina. El procedimiento corriente es
seleccionar recién egresados que posean cualidades de líderes y pro-
282 Capítulo i4
porcionarles los medios para que permanezcan de uno a tres años en el
exterior. Se espera que a su regreso participen en la enseñanza de
estudiantes y que actúen como catalizadores en el progreso de la edu-
cación médica y de la atención médica de su país. Desde la Segunda
Guerra Mundial la mayoría de estos becarios se trasladaron a los
Estados Unidos de América, donde el estudio de una especialidad está
combinado con la investigación. Estos intercambios internacionales
han sentado la base para un gran progreso y, en la actualidad, muchas
escuelas de América Latina están en condiciones de servir de centros
de adiestramiento para esos mismos fines.
Sin embargo, y a pesar del notable éxito que ha tenido el programa
en conjunto, se han suscitado ciertas dificultades sobre las cuales creo
debemos reflexionar. En primer lugar, existen problemas de adaptación
con respecto al nuevo país, y luego, a su regreso, con respecto a su país
natal. Estos problemas pueden ser serios. Es muy difícil que un joven
egresado vaya a un país donde el idioma, las costumbres, el sistema de
educación y los amigos son completamente distintos, sin que pase por
un período de ajustes que abarcará de seis a doce meses. El verdadero
beneficio se producirá principalmente en el segundo (o tercer) año.
Pero, pese a ello, cuanto más tiempo permanezca en ese país será más
difícil su readaptación a las condiciones que hallará en su propio país
cuando regrese. Son numerosos los casos en que las dificultades de
readaptación han causado una migración permanente o han dado lugar
a una vida de descontento y frustración en su propio país. Todos estos
problemas serían mucho más simples y el riesgo sería menor si el centro
extranjero de adiestramiento estuviese en la América Latina en vez de
estar en los Estados Unidos o en Europa.
En segundo lugar, un programa de adiestramiento en un centro
médico extranjero no es fácil de planear y coordinar con la situación
que reina en la escuela de la cual el estudiante acaba de egresar. El
atareado director de un departamento encargado de los estudiantes
extranjeros puede dedicar poco tiempo a comprender los detalles y
alcances del correspondiente departamento de cada uno de ellos. Sin
embargo, sin un conocimiento directo de la situación, no se puede
juzgar la utilidad de lo que puede parecer una experiencia razonable.
Además, la mayoría de los estudiantes extranjeros han tenido muy
poca oportunidad de comparar distintas instituciones y filosofías de
educación. Es muy probable que vuelvan a su país creyendo que han
aprendido lo mejor y que dentro de lo posible deben transferir ese
sistema a sus propias escuelas. De más está decir que esto muy rara-
mente es posible, y que cualquier intento que se haga en ese sentido
probablemente terminará en fracaso y frustración. La selección de lo
que se puede transferir y cómo deben efectuarse esos cambios sin alterar
 Panorama mundial 283
las políticas establecidas y las relaciones personales, muy bien podía
ser objeto de seria discusión antes de que los estudiantes extran-
jeros regresen a sus países respectivos.
Un tercer aspecto que comúnmente presenta dificultades lo suscita
la importancia que se asigna a la investigación en los centros de adiestra-
miento que comúnmente se seleccionan. En algunos de los que gozan
de alto prestigio entre los catedráticos extranjeros, "el adiestramiento
de profesores" es sinónimo de experiencia en la investigación. Si bien
nadie puede negar la importancia del concepto de la investigación y la
activa participación en ella en cierto período, la tarea principal de un
profesor de medicina en un país que está desarrollándose rápidamente,
es instruir y preparar a sus futuros médicos. En el aspecto clínico, el
profesor debe estar bien preparado en la materia de su especialidad y
en su aplicación a los pacientes. El valor limitado de un programa
orientado hacia la investigación pura reside no en la investigación
misma, sino en la tendencia a pasar por alto otros aspectos que se rela-
cionan de un modo más directo con la responsabilidad que tendrá el
estudiante en su país y las facilidades de que dispondrá.
Existen muchas maneras de mejorar las actuales políticas de adiestra-
miento de profesionales extranjeros sin necesidad de 'aumentar los
gastos ni las complicaciones. Al seleccionar los candidatos es impor-
tante verificar que tengan experiencia en la enseñanza antes de asig-
narlos a un programa en gran escala. Un instructor que al comienzo de
su carrera no ha tenido una experiencia calificada, cuenta con muy poca
base para juzgar qué es más importante en un programa de adiestra-
miento, ni está capacitado para seleccionar los aspectos que pueden
utilizarse más adecuadamente en su propia escuela. Por otra parte, este
joven profesional puede obtener grandes ventajas realizando una breve
gira de uno o dos meses por varias escuelas de medicina, lo cual le
puede brindar una buena perspectiva del panorama de la enseñanza
en otros lugares. Una vez instalado en su labor, un año o más que pase
en un centro de adiestramiento le beneficiará mucho más. En el curso de
una permanencia prolongada en un centro de adiestramiento, el estu-
diante agradecerá mucho la presencia de alguien que conozca las condi-
ciones existentes en su escuela para que actúe como su consejero. Si no
se puede disponer de esta clase de persona, convendría que el organismo
patrocinante dispusiera que un representante efectuara visitas periódi-
cas, conociera el programa y evitase los malos entendidos que tan
comúnmente se suscitan y que suelen afectar la eficacia del programa.
Finalmente, desearía señalar que cualquier período de adiestramiento
en la especialidad no será suficiente para formar a un buen dirigente
de un departamento, a menos que el interesado también haya adquirido
el arte de supervisar, dirigir y administrar la labor de sus asociados
284 Capitulo I 4
y del departamento en conjunto. Antes de juzgar si un programa de
adiestramiento es satisfactorio y completo, es necesario considerar
cuidadosamente las relaciones entre el profesor y sus asociados; el modo
como se comparten democráticamente las responsabilidades y las ideas,
y la orientación filosófica hacia la enseñanza. Quizá resultaría ventajoso
organizar reuniones con profesores visitantes, a fin de considerar todos,
de común acuerdo, la aplicación de las nuevas experiencias a las escuelas
de medicina de sus respectivos países y los problemas que presentaría
su adaptación después de un período de residencia en otro país.

EDUCACION MEDICA INTERNACIONAL

La educación médica internacional es una nueva expresión y además

un concepto relativamente nuevo. En cambio, la salud pública inter-
nacional como especialidad tiene ya más de un siglo, pues sus orígenes
se remontan a 1851, como ya hemos dicho. A partir de entonces se
han establecido muchas escuelas para la formación de dirigentes de
salud pública y para estimular la investigación en los problemas inter-
nacionales de salud. Todo ello se ha planeado y organizado como escue-
las de graduados. Hoy los resultados se pueden apreciar en todas partes
del mundo. En cambio en el nivel pregraduado las realizaciones han
sido menos espectaculares. Mientras que a los estudiantes de medicina
se les impartía durante muchos años enseñanza en salud pública, los
departamentos de enseñanza de pregraduados se consideraban de
menor importancia y es muy poco lo que se ha hecho para atraer estu-
diantes hacia carreras en esa especialidad. Pero últimamente la situa-
ción ha cambiado un poco, gracias a la mayor importancia que se ha
prestado a los aspectos sociales y preventivos de la medicina y a la
organización de los "laboratorios de comunidades" como centros para
enseñanza, investigación y prestación de servicios. El médico "indiferen-
ciado" está actualmente mejor preparado que antes en salud pública.
Sin embargo, es muy probable que en las regiones del mundo donde se
están organizando servicios médicos y escuelas de medicina, en el siglo
próximo se produzca una demanda de profesores de medicina y admi-
nistradores que estén dispuestos a viajar al exterior a fin de estar mejor
capacitados para contribuir a su organización.
Pero ¿cómo deberá estar preparado ese personal para realizar esa(
labor internacional? y ¿dónde se le preparará? Son cientos de millones
los que están anhelando poder recibir los beneficios de la ciencia médica
moderna. ¿Cómo se atenderán sus solicitudes? ¿Cómo se organizarán
sus escuelas y se adiestrará al personal necesario? Una solución consiste
en encontrar la manera de descubrir y estimular el interés que a menudo
existe entre los estudiantes en sus primeros años en la escuela de medi-
cina. Es posible que ellos puedan satisfacer esas demandas. Si algunos
 Panorama mundial 285
estudiantes de cada curso dedicaran sus vacaciones de verano al final
del primer o segundo año, a trabajar en algún proyecto y a observar
personalmente algunos de los problemas de la medicina mundial, estoy
seguro que volverían a la escuela con nuevas ideas e impartirían nueva
vida a un tema que comúnmente aparece lejano y vago.
Posiblemente llegará el momento en que se establecerá alguna escuela
de medicina que oriente sus programas hacia la medicina internacional.
El programa básico de estudios probablemente abarque más o menos
las mismas asignaturas que el de las escuelas tradicionales, pero tendrá
un mayor alcance. Se concederá también más importancia a las enferme-
dades tropicales, a la cooperación de la comunidad en el fomento de la
salud y a la planificaión nacional. Probablemente se asignará un año
más de estudios a fin de incluir experiencias prácticas en el programa, o
un período de internado en el extranjero. Si bien la idea de escuelas con
enfoques diferentes en sus programas de enseñanza constituye un con-
cepto nuevo, éstas no presentan conflicto alguno con las actuales
tendencias pedagógicas. Numerosas escuelas ya han establecido normas
para orientar la selección de los estudiantes, el plan de estudios, e in-
cluso, una carrera hacia la investigación en las ciencias físicas. En otras
se están examinando activamente normas que orientarían al estudiante
para que ejerza como médico de familia. Varios informes de la Organi-
zación Mundial de la Salud pueden servir de guía en este sentido (4).
Quizás algún día el aspirante a estudiante de medicina tendrá opor-
tunidad de seleccionar las escuelas, primero, según el tipo de ejercicio de
profesión que le interese, es decir, la especialización, la investigación o
la medicina internacional, y segundo, por la atracción que ejerza el pro-
grama que ofrezcan las distintas escuelas. Se estimulará así al estudiante
a seguir su interés personal y se le liberará, en cierto modo, de la uni-
formidad y rigidez del actual sistema. Probablemente desaparecerán
poco a poco las escuelas que tratan de enseñarlo todo y que esperan
que los estudiantes adquieran amplios conocimientos en todas las espe-
cialidades. Por mi parte espero que se llegue a eso muy pronto. En el
nuevo horizonte se vislumbra una responsabilidad sociomédica. La
profesión de la medicina no puede considerar que su misión ha termi-
nado con la conquista de la ciencia física ni la solución de problemas de
salud de alcance limitado. "El mundo es un amplio escenario y todos
los hombres y mujeres son simples actores" (5) (Shakespeare), pero a
los estudiantes de medicina y a los médicos les corresponden papeles
principales.

REFERENCIAS

(1) Los primeros diez años de la Organización Mundial de la Salud. Organiza-

ción Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, 1958.
286 Capítulo r4
(2) Bustamante, Miguel E.: Los primeros cincuenta años de la Oficina Sanitaria
Panamericana. Publicaciones Varias No. 3 de la Organización Pana-
mericana de la Salud, Washington, D. C., 1953.
(3) Informes Anuales del Director de la Oficina Sanitaria Panamericana,
Washington, D. C.
(4) a. La preparaciónpara el ejercicio de la medicina general. Cuadernos de
Salud Pública No. 20. Organización Mundial de la Salud, Ginebra,
Suiza, 1963.
b. La formación del médico de familia. Serie de Informes Técnicos de la
OMS No. 257, Ginebra, Suiza, 1963.
c. Cardew, B.: Physician Extraordinary.Abbott Laboratories Publication
"Abbottempo", febrero de 1964.
(5) Shakespeare, William: As You Like It. Acto II, Escena 7, palabras de
Jaques.
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l-os est:udiant¢s y la.s reformas universitariats

CAPITULO 15

Los estudiantes y
las reformas
universitarias*
NADIE ES PARTIDARIO de las reformas, excepto los reformadores. Todos
nos resistimos al cambio. Es posible que algunas personas acepten lo
nuevo sin protestar o, a veces, con una sensación de alivio y agrado,
pero el proceso en sí siempre es difícil. Consideramos el cambio con
aprehensión, porque creemos sinceramente que lo que estamos ha-
ciendo es lo mejor que podemos hacer dadas las circunstancias. Lo
nuevo es desconocido y altera nuestra manera habitual de proceder y,
al igual que les sucede a los niños pequeños, anhelamos la seguridad
que da la madre y el amparo del hogar. Y, sin embargo, el crecimiento
y el progreso dependen de la innovación, y ésta supone una reforma de
nuestra manera de pensar y de actuar. El cambio significa la sustitución
de hábitos viejos y cómodos por algo extraño y temible. Esto se aplica
tanto al individuo como a una organización o institución.
Si usted ha observado alguna vez la reacción de los animales que
pasan por el proceso del destete-ya sean gatitos, perritos o seres hu-
manos-tendrá una idea de los ingredientes esenciales de toda reforma.
En ella intervienen por lo menos dos individuos, uno de los cuales
* Con ligeras modificaciones, el material que aparece en este capítulo fue pre-
sentado originalmente en la reunión de la Asociación de Escuelas de Medicina de
México, celebrada en mayo de 1963, y también en la Tercera Conferencia de Di-
rectores de Escuelas de Salud Pública de América Latina, que tuvo lugar en Sáo
Paulo, Brasil, en septiembre de 1963. Fue publicado por primera vez en el Boletín
de la Oficina Sanitaria Panamericana(Vol. LVI, No. 2, febrero de 1964).
288
 Los estudiantesy las reformas 289
decide que el cambio debe imponerse sobre el otro. La pobre víctima
protesta y se resiste: quiere su papilla, tiene miedo ante la posibilidad
de ser expulsado del nido, o no puede concebir que tenga que defen-
derse solo contra esos grandes y poderosos extraños que están aguar-
dando afuera. ¿Qué sucede si se transfieren estos sentimientos a una
familia de seis miembros, a una sala de clase de cien alumnos, a una
universidad o a un sistema nacional de enseñanza? Al duplicar los
números, las dificultades se cuadruplican por lo menos, y el período
necesario para alcanzar un objetivo se prolonga en consecuencia. Todos
somos criaturas de hábitos, y cuando se alteran los hábitos de cien, de
diez mil o de cien mil personas, las repercusiones pueden ser violentas.
Se ha dicho con cierta justicia que la práctica educativa está general-
mente atrasada en medio siglo en relación con lo que debería ser si se
utilizaran plenamente los conocimientos existentes. El retraso es pro-
bablemente mucho menor en las ciencias físicas y en la ingeniería. Pero
no me atrevo ni siquiera a indicar cuán a la saga está el mundo en el
aspecto de las relaciones humanas, sean éstas individuales, comunales o
internacionales. Por otra parte, el cambio y el progreso no pueden
imponerse más allá de cierto punto sin provocar una reacción, tal vez
en sentido inverso. El reformador se encuentra entre la espada y la
pared. Puede tener visión y estar convencido del valor de su teoría, pero
sin tacto ni cautela es posible que fracase completamente. Para que un
cambio sea de naturaleza permanente tiene que ser aceptado por un
gran núcleo de aquellos a quienes afectará. La historia registra ejemplos
de reformas precarias que han sido inducidas y mantenidas mediante
el empleo de la fuerza. Aunque la voluntad de la mayoría se modifique
tan sólo lentamente, el impulso que la alienta es fuerte y permanente.
El tiempo todo lo cura, pues los organismos vivos son extraordinaria-
mente adaptables.
Las escuelas de medicina, como todas las demás instituciones hu-
manas, rigen su conducta de acuerdo con pautas que varían relativa-
mente poco de un año a otro. Generalmente, es preciso que ocurra un
pequeño terremoto para que se sacudan de tradiciones arraigadas y se
inicien por el camino de la aventura. Los profesores y jefes de departa-
mentos se nombran cuando son jóvenes prometedores o una vez que
han llegado a la edad de la madurez y de los méritos profesionales. En
cambio, estos acontecimientos pocas veces ocurren antes de los 40
años, edad en que, como decía William Osler, se suele alcanzar la cul-
minación de las ideas y las innovaciones productivas. Además, la edad
cambia, así como también el espíritu de la juventud. El tiempo inexo-
rablemente exige su medida de adaptabilidad e imaginación y, a pesar
de comienzos auspiciosos, la edad y el conservatismo silenciosamente
nos abruman. Si bien es posible que la sabiduría persista en los profe-
290 Capítulo 15

sores de más edad, y que la institución se muestre naturalmente re-

nuente a poner su futuro en manos de la juventud, el dilema del lide-
razgo es ineludible. Al igual que en otros sectores de la vida, se trata
de elegir entre sabiduría conservadora y experimento con inventiva (in-
cluso peligro).
Sería presuntuoso sugerir que existe una mejor manera de resolver
este viejo y universal problema. La situación es demasiado compleja.
Por otra parte, algunos hechos de la historia, antigua y contemporánea,
servirán de ejemplos. Es posible que existan alternativas que hasta
ahora desconocemos. Con la creciente comprensión de lo que el
cambio significa para cada individuo con su peculiar trasfondo de
intereses y prejuicios, tal vez existan orientaciones que podrían ser de
utilidad. A riesgo de repetir lo que ya se ha expresado en capítulos
anteriores, las observaciones que siguen tienen por objeto reunir al-
gunas ideas sobre los cambios realizados dentro de las universidades y
escuelas de medicina, y esperar confiados la llegada del Siglo XXI.

LA UNIVERSIDAD COMO INSTITUCION DE REFORMA

Difícilmente podría afirmarse que las universidades, tal como las

conocemos hoy en día, existían antes del Siglo IX. Sócrates y otros
famosos hombres de Grecia enseñaron con admirable inteligencia y
comprensión acerca de las necesidades de sus discípulos, pero eso
constituyó una labor individual. No había entonces una organización
con el propósito de acumular y registrar conocimientos, de reunir a un
conjunto de eruditos y de organizar un programa para la educación de
la juventud que lograra algo más que adiestrarlos en unos cuantos
campos vocacionales de alcance limitado. En tiempos del Imperio
Romano, se organizaron unas cuantas escuelas a fin de preparar a los
hijos de la aristocracia para asumir la dirección de asuntos del Estado.
Bajo la dirección del famoso maestro Quintiliano, los métodos de en-
señanza y la filosofía en que se basaban alcanzaron un desarrollo sor-
prendente y, en varios aspectos, se acercaron bastante a las normas
modernas. Durante los años 300-50 antes de Cristo, floreció en Ale-
jandría una famosa Escuela de Medicina por breve tiempo, y en una
epoca se decía que la organización de la que formaba parte contaba
con 700.000 libros, la biblioteca más grande que jamás se logró reunir
hasta muchos siglos después. La institución y sus actividades satisfacían
en muchos aspectos la definición moderna de una escuela de medicina.
Lamentablemente, la biblioteca y gran parte de la Escuela fueron
incendiadas por una multitud de reformadores fanáticos que deseaban
liberarse del pasado y encontrar un orden nuevo y mejor.
La idea de una universidad moderna tuvo su origen en el Siglo IX en
Salerno. No surgió como un movimiento de reforma, puesto que antes
 Los estudiantes y las reformas 29I

no existía una organización de esa naturaleza, sino que se desarrolló

de manera natural a medida que el prestigio de un grupo de médicos
progresistas empezó a atraer discípulos que deseaban aprender el arte
de la medicina. La primera "escuela" organizada fue la de medicina,
y con el tiempo Salerno pasó a ser la Meca a la que acudían jóvenes
ambiciosos de otros países a escuchar de estudiosos de la medicina
disertaciones sobre su ciencia y la explicación de los métodos de trata-
miento. A pesar del viaje y de las dificultades, centenares y hasta miles
de estudiantes iban a Salerno a aprender. El problema del alojamiento
que plantearon estas migraciones, así como la competencia entre grupos
de estudiantes por el privilegio de seguir los cursos de estudio en las
limitadas condiciones existentes, condujeron al establecimiento de
organizaciones de estudiantes. Al principio, el propósito era su propia
protección y ayuda, pero no transcurrió mucho tiempo sin que los
maestros y la ciudad necesitaran también de su protección y ayuda. El
poder de esos grupos transitorios constituía un peligro para la comuni-
dad, aun cuando al mismo tiempo reportaban numerosos beneficios,
siempre que la situación pudiera ser dominada. La comunidad concedía
a los estudiantes ciertos derechos y privilegios a cambio de sus servicios
en caso de guerra.
Durante los Siglos X a XIII se establecieron centros semejantes de
enseñanza en Bolonia, París, Montpellier y otros lugares. Como no
existían reglamentos para la admisión a las clases de los maestros, los
estudiantes venían de todas partes de Europa. Por ejemplo, en una
época había 6.500 estudiantes de Polonia en una ciudad italiana, así
como otros grupos nacionales en menor número. Hoy es imposible
comprender cómo se podía proporcionar educación, incluso en los
aspectos más rudimentarios de la medicina, con los limitados servicios
e instalaciones de que se disponía, aunque quizá a esta distancia esos
detalles carecen de importancia. Lo que quiero destacar, sin embargo,
es que la educación y la organización necesaria para fomentarla fueron
consecuencia de la iniciativa de la juventud por aprender y prepararse
para una carrera. Con excepción de las escuelas religiosas de la Edad
Media, las universidades tuvieron su origen, no en las campañas de
reformadores ni en los planes de los maestros, sino en la ambición de
los jóvenes por aprender.
Los maestros mismos no tenían en esa época una organización oficial.
Eran expertos en su trabajo y deseaban comunicar a la nueva genera-
ción lo que habían aprendido. Pero no existían edificios ni facilidades
especiales donde pudieran enseñar, y dependían de la clientela de pa-
cientes para dar demostraciones y servir de base a la instrucción. Se
encontraban imposibilitados para atender las demandas de miles de
estudiantes que deseaban aprender, y al igual que los estudiantes, se
292 Capítulo 15

trasladaban de ciudad en ciudad en busca de las condiciones más favo-

rables. Había razones prácticas para que las ciudades atrajeran y retu-
vieran tanto a los maestros de medicina como a los numerosos
estudiantes que acudían a ellos. En primer lugar, los gobernantes y su
séquito recibían la mejor atención médica disponible. Además, un
gran número de robustos jóvenes era atraído por los maestros y repre-
sentaba un elemento importante para la defensa de la ciudad en tiempo
de guerra. Por otra parte, la escuela contribuía también a aumentar el
prestigio y el crecimiento económico sano. Las ciudades se dieron cuenta
rápidamente del valor que tenía ser un centro de instrucción, y compi-
tieron entre sí para atraer a maestros y estudiantes. No obstante, en
este proceso trifásico había rozamientos, ya que cada grupo tenía
diferentes motivos y sólo en algunos aspectos estaban unidos. Poco a
poco se fueron estableciendo constituciones legales que definían los
derechos y las responsabilidades de los tres elementos interesados en
la empresa: los estudiantes, el maestro y la comunidad. Así comenzó
a aparecer una organización, una universidad en el sentido moderno.
Como sabe todo padre, educador y dirigente político, las leyes codifi-
cadas y la reglamentación se encuentran en un extremo y la juventud
alegre en el otro. La Universidad de Padua, por ejemplo, fue establecida
en 1222 por un crecido grupo de estudiantes que estaban descontentos
con las restricciones que les habían impuesto en Bolonia. Junto con sus
más respetados maestros, consiguieron mejores oportunidades de edu-
cación en esa nueva localidad, pero seis años más tarde unos 2.000 a
3.000 estudiantes abandonaron Padua, atraídos por las excelentes
promesas de la ciudad de Vercelli. Para evitar otro éxodo, en Padua se
dictaron leyes mediante las cuales se confirió la ciudadanía a los estu-
diantes, se les eximió de impuestos y se les proporcionó alimentación y
alojamiento y hasta un limitado estipendio. Se les dio control sobre el
profesorado, libertad para seleccionar a los profesores y aun para
traerlos desde lejos. Los estudiantes también elegían al rector, quien
tenía por obligación ordenar y disciplinar a los propios estudiantes y
apoyarlos en los asuntos relacionados con el Estado. Los estudiantes
continuaron siendo la fuerza motriz del crecimiento de las universidades.
Pero lo que es más importante, Padua fue una de las pocas escuelas
donde se garantizaba a los maestros libertad de enseñar, de pensar y de
llevar a cabo estudios propios sin interferencia por parte del Estado o
de la Iglesia. Esto último fue lo que atrajo a Padua a los más esclarecidos
eruditos de esa época, entre ellos a Vesalio, cuya declaración "Observa-
ción y no autoridad, naturaleza y no libros", constituye todavía el
toque de clarín para los profesores en todas partes. Durante algún
tiempo, estos acontecimientos hicieron de la Universidad de Padua un
famoso centro de inspirada enseñanza e investigación científica. De los
 Los estudiantesy las reformas 293
diversos intereses de los estudiantes, de los profesores y de la comunidad
surgieron, poco a poco, una organización y una forma de vida que
brindaban beneficios a todos. Sin embargo, cada uno de los tres ele-
mentos principales que formaban esta organización mantuvo su propia
fuerza, ya que sin uno de ellos, los otros dos perdían su razón de ser.
Los intereses privativos de cada uno de estos elementos continuaron
fomentando divergencias, competencias y conflictos de los cuales
todavía somos testigos, no sólo en las viejas universidades del mundo,
sino también en todas las instituciones de enseñanza. Todavía presen-
ciamos el conflicto entre la ciudad y los estudiantes, entre los médicos
que ejercen y los maestros a tiempo completo académicamente orien-
tados, y continúa la pugna entre estudiantes y profesores a causa de las
notas, la promoción y los títulos. Del mismo modo, la intromisión de
la política nacional en la vida universitaria sigue su curso en muchos
países. Los conflictos dentro de esa triple alianza son universales. Pero
¿no son también estas luchas una fuerza poderosa que mantiene a
dichas instituciones en continuo estado de fermentación y cambio, o
impide que se conviertan en claustros separados de las realidades de la
vida y las tendencias de la época?
Algunos de los conflictos que surgieron en las primeras universidades
fueron a la vez serios y divertidos. El movimiento en masa de los estu-
diantes de Bolonia a Padua fue consecuencia de la aprobación de una
ley que condenaba al exilio, con la confiscación de todos sus bienes, a
toda persona que intentara trasladar el studium (escuela), los alumnos
o los profesores a otra localidad. El resultado fue una "huelga" cuyos
ecos todavía resuenan por el mundo. El privilegio de recibir el título de
doctor dependía de la aprobación de exámenes en las "materias acadé-
micas", en presencia de un grupo de doctores, designado con frecuencia
por el obispo. Los exámenes podían ser estrictos o fáciles, de acuerdo
con los principios de los profesores y de la institución. Como medida
protectora de los examinadores, los estudiantes tenían que jurar que no
tratarían de vengarse de los profesores en caso de que fracasaran en los
exámenes. Un común acuerdo en sentido contrario permitía al alumno
que hubiese fracasado que se examinara de nuevo seis meses después.
¿No hace recordar ésto algunos de nuestros problemas académicos de
hoy en día?
A medida que avanzaba el saber y aumentaban las exigencias de la
juventud de una mayor instrucción, fueron surgiendo en toda Europa
centros de estudio, cada uno de los cuales se adaptaba en cierta medida
a las condiciones locales y establecía pautas características. En España,
por ejemplo, la Universidad de Salamanca se fundó en 1243 para en-
señar leyes, artes y medicina. Rápidamente se establecieron otras, y en
1600 se dice que había en dicho país más de 5.000 estudiantes que eran
294 Capítulo 15
famosos por sus revueltas y su independencia. En la mayoría de los
centros, la influencia de los monjes era poderosa y se recalcaba la
enseñanza de la teología. Surgieron conflictos violentos entre los teó-
logos, por una parte, y los realistas por otra, y tanto la religión como la
política parecen haber ejercido desde un principio una fuerte influencia
en la vida universitaria.
Los acontecimientos en Alemania se desarrollaron paralelamente al
período humanista de Erasmo, Reuchlin y Melanchton. Se dio menos
importancia al estudio de la Biblia y la teología y se hicieron, en cambio,
estudios críticos y notables de las obras maestras de diversos orígenes.
En las universidades nórdicas había menos frivolidad, pedantería y
escepticismo. En las postrimerías del Siglo XVIII se cerraron muchas
de las escuelas menores y las otras quedaron bajo el control y el sostén
del Estado. A pesar de esto, sin embargo, la vida académica de las
instituciones se mantuvo relativamente libre del dominio político,
mientras que el saber y la libertad de investigación continuaron siendo
aceptados como un ideal por los profesores.
Las relaciones entre los estudiantes, los profesores y la comunidad
son tan importantes hoy como lo fueron en la Edad Media, cuando las
universidades atravesaban el difícil período de crecimiento. Algunas de
las situaciones han cambiado, pero subsisten los elementos humanos.
Los estudiantes quieren aprender, pero también desean ser indepen-
dientes y estar libres de las restricciones que impone la organización y
la autoridad. Los profesores quieren enseñar, pero también desean tener
libertad para proseguir sus actividades de estudio en la dirección que
estimen conveniente. La comunidad desea la orientación intelectual de
un grupo de maestros y discípulos, pero también quiere evitar los con-
flictos y las perturbaciones en la vida que causan los pensadores origi-
nales. Las relaciones no son muy distintas de las que existen entre un
adolescente, como miembro de una familia, y ésta como parte de la
comunidad. Cualquier evolución del estilo o las costumbres sociales
renueva los viejos conflictos de intereses, pero, no obstante, cada uno
depende de los demás. Tal vez sea el elemento humano universal aso-
ciado al crecimiento, la evolución y la madurez lo que hace que la
universidad se mantenga siempre a la vanguardia del progreso.

LA EDUCACION UNIVERSITARIA EN ALEMANIA

Hay tres ejemplos de organización y de reformas universitarias sobre

los que quisiera llamar la atención. Común a todos ellos son las rela-
ciones entre los estudiantes, los profesores y la comunidad, factor que
a menudo pasamos por alto cuando reflexionamos sobre nuestras
dificultades educativas. Me refiero al sistema alemán de educación
universitaria, a la Reforma Universitaria de Córdoba, Argentina, de
 Los estudiantesy las reformas 295
1918, y al reciente movimiento para modificar el centro de atención de
las instituciones docentes de la enseñanza al aprendizaje.
Quisiera considerar primero las características de la universidad
alemana, especialmente durante ese notable y fecundo período que
comenzó hacia 1840. He seleccionado este ejemplo porque fue en
Alemania donde recibieron su inspiración muchos de los reformadores
de la educación médica norteamericana. Las observaciones y conclu-
siones que trajeron han tenido una influencia marcada en el desarrollo
de todos los aspectos de la educación superior en los Estados Unidos
de América. Los efectos se manifestaron sin demora, pero la verdadera
revolución no empezó hasta 1890 con el establecimiento de la Universi-
dad Johns Hopkins, en Baltimore.
A mediados del Siglo XIX tuvo lugar en Francia un florecimiento
semejante de la ciencia médica. A medida que los países latinoameri-
canos obtenían su independencia y establecían sus propias universi-
dades, se volvieron a Francia en busca de pautas de organización y una
filosofía de la educación. No obstante, la reforma universitaria o la
forma de vida académica cuyo desarrollo deseo trazar ahora sigue algo
más de cerca el sistema alemán, aunque ambos tienen mucho en común.
La educación en Alemania se desarrolló en un clima más secular
que la de Italia, Francia y España. Felizmente, durante el reinado de
Federico el Grande, un esclarecido monarca, el genio alemán para la
coordinación y la organización colocó toda la educación bajo el con-
trol del Estado. Fue ésta una época en que se aceptaba la libertad de
enseñanza como un derecho de todos los maestros. El control del
Estado proporcionó una mejor base y altos niveles de educación, sin
que hubiera interferencia en los asuntos intelectuales o educativos.
Además, como había sucedido en Italia varios siglos antes, las universi-
dades se constituyeron como un medio de facilitar oportunidades a los
estudiantes que querían aprender. No eran instrumentos del Estado o
de la Iglesia destinados a adiestrar un tipo deseado de funcionario
público o de ciudadano. De este modo se conservó la iniciativa que dio
origen al establecimiento de las primeras universidades italianas.
Von Humboldt, que fue un instrumento clave en la introducción de
las mayores reformas en las universidades alemanas, estableció una
nueva filosofía de la educación en la Universidad de Berlín en 1809-
1810. El Estado ya había aceptado la responsabilidad de la educación
de la juventud, y desde entonces facilitó también ayuda financiera para
el sostenimiento de la educación superior. Los derechos de matrícula
de los alumnos, sin embargo, continuaron suplementando el ingreso de
los profesores individuales, y especialmente de aquellos cuya excelencia
como maestros atraía gran cantidad de estudiantes bajo el sistema de la
libre elección de cursos. Esta seguridad financiera alentó a los estudiosos
296 Capitulo 15
a dedicar su tiempo completo a actividades académicas, incluyendo
investigación, en cualquier aspecto que les interesara. Además, el
entusiasmo por su asignatura y la habilidad para transmitírselo a los
estudiantes, se convirtió en la base para la promoción y el éxito en una
carrera universitaria. Principalmente en los primeros años, los estu-
diantes tomaban parte de las actividades de investigación del profesor,
y la enseñanza de laboratorio se convirtió en un método de demostra-
ción de nuevos acontecimientos a la clase de estudiantes. Esa relación
entre eruditos entusiastas y sus alumnos llevó rápidamente, como era
de esperar, a un florecimiento del conocimiento y a un nuevo espíritu
dentro de las universidades que estaba en franco contraste con la política
pedante y las tradiciones religiosas que habían dominado la educación
superior en algunos otros Estados.
Desde el punto de vista de los estudiantes, la reforma alemana permi-
tió un grado extraordinario de libertad en la selección de cursos y pro-
fesores. Y esto no sólo sucedía dentro de una universidad en particular;
como los programas y las normas de todas las universidades eran
regulados por el Estado, el estudiante podía pasar de un lugar a otro
según sus intereses sin que tuviera que sufrir ninguna penalidad. Esto
no debe interpretarse como que existía un sílabo estándar para cada
asignatura que se enseñaba, porque en realidad sucedía lo contrario.
Cada profesor tenía completa libertad para enseñar de cualquier forma
y con la profundidad que desease, y cada estudiante tenía igual libertad
de estudiar cualquier curso prescrito con cualquier profesor autorizado
y en cualquier universidad. Podía asistir a clases o no, según su propio
criterio de cómo podía dominar mejor la materia. Sin embargo, antes
de recibir una certificación de su aprendizaje, el estudiante debía pre-
sentarse a examen, pero eso lo hacía solamente cuando se sentía que
estaba preparado adecuadamente, y no de acuerdo con una fecha fijada
de antemano. El progreso del estudiante en la universidad dependía
mayormente de su iniciativa intelectual y de su propio sentido de res-
ponsabilidad y ambición.
Con el transcurso de los años, el sistema de educación y las universi-
dades de Alemania se fueron asentando firmemente (tal vez demasiado)
y, desde el punto de vista de la educación de la juventud, desarrollaron
muchas actividades importantes. La mayoría de estas todavía siguen fun-
cionando, aunque los recientes adelantos obligan a introducir modifica-
ciones. No obstante, el sistema ha tenido éxito suficiente para que se le
dedique atención y estimule la búsqueda de los elementos que puedan
ser útiles en el futuro. He tratado de sintetizar estas características
más adelante. Deliberadamente he idealizado un poco este aspecto,
porque constituye un buen punto de partida para todo educador. Sé
muy bien que en la práctica han resultado algunas deficiencias. Pero si
 Los estudiantes y las reformas 297
hemos de desarrollar algo mejor, no debemos dejar que los errores de
quienes ejercen la profesión nos desvíen de los elementos esenciales.
Por el contrario, debemos esforzarnos por remediar las deficiencias y
aprovechar cualesquiera aspectos que sean aplicables a las condiciones
de hoy.
El sistema alemán contiene ciertos elementos dignos de atención:
1. Es un sistema nacional sostenido principalmente por fondos na-
cionales que está estrechamente integrado con la educación secundaria.
2. La universidad mantiene su autonomía de organización y admi-
nistrativa dentro de un amplio marco establecido por la ley.
3. Dado el gran número de universidades en el país, existe una com-
petencia sana por obtener y retener buenos profesores y buenos estu-
diantes.
4. El profesor es responsable de ciertos aspectos del plan general de
estudios, pero tiene libertad absoluta de enseñar su especialidad en la
forma que desee.
5. El éxito de un profesor depende tanto de su capacidad para atraer
estudiantes como de su contribución como estudioso e investigador.
6. La admisión está abierta a todos los candidatos idóneos y, hasta
hace poco, los derechos de matrícula no eran un factor limitante.
7. Los programas de estudio y los exámenes son bastante uniformes,
de forma que los alumnos pueden ir libremente de una localidad a otra,
de acuerdo con sus propios intereses, circunstancias personales o ven-
tajas especiales de la universidad. Los puntos (créditos) obtenidos en
una universidad cualquiera se pueden aplicar a la consecución de un
grado académico, ya que los títulos son otorgados por el Estado y no
por la institución local.
8. No existe un plan o programa rígido de horas necesarias para la
promoción. La asistencia a las clases es facultativa. Cuando un alumno
cree que está preparado adecuadamente, se somete a examen; si fracasa
puede presentarse de nuevo más tarde. En la actualidad se espera que
apruebe la materia con una sola repetición.
9. El examen de los cursos puede ser fácil o difícil de acuerdo con las
inclinaciones del profesor; sin embargo, a ciertos intervalos el alumno
debe aprobar un examen general antes de ser promovido. En las escuelas
de medicina, tiene lugar un examen al terminarse el período dedicado a
las ciencias médicas básicas; el segundo, después de los estudios clinicos,
y el tercero, muy riguroso, al terminar oficialmente la carrera y su
práctica en el hospital. Este último examen está a cargo de un comité
designado por el Estado o por el Ministerio de Educación y sólo puede
repetirse una vez. El estudiante aprobado debe seguir dos años de
internado antes de que pueda ejercer como médico. Y para llegar a
ser especialista se requieren de tres a cinco años de experiencia avanzada.
298 Capítulo 15
10. En toda la organización universitaria se presta especial atención
al afán de estudio, a la buena enseñanza y a la investigación original.
Este sistema tiene muchas características que son de desear, aunque
en la práctica cada uno de los puntos señalados no deja de presentar
sus dificultades e inconvenientes. Representa, sin embargo, un grado
de libertad y de responsabilidad por parte del estudiantado que es en-
comiable. Cuenta con procedimientos para mantener elevadas normas
universitarias, no tanto al nivel de los distintos cursos como a la ter-
minación de los períodos naturales de instrucción. El sistema prevé
también una amplia estructura para el programa nacional de educación
establecido por el Estado en cooperación con las universidades. Al
mismo tiempo, la universidad queda en libertad de desarrollarse a su
manera, y el profesor, de llevar a cabo su trabajo académico sin inter-
ferencia del Estado o de la Iglesia. La ausencia de un horario rígido es
también benéfica, pues permite que los estudiantes de distinta habilidad
académica progresen de acuerdo con sus posibilidades.

LA REFORMA UNIVERSITARIA DE CORDOBA

Volvamos ahora al área de la educación universitaria de la América

Latina y examinemos las circunstancias que dieron lugar a la Reforma
Universitaria de Córdoba, Argentina, en 1918, y los resultados deri-
vados de ella. En realidad, lo sucedido en Córdoba en ese año fue
simplemente el punto culminante de una tendencia que venía desa-
rrollándose desde hacía algunas décadas. "En las universidades de
América Latina se observan ahora actitudes en los estudiantes que
tienen su origen en los privilegios que fueron otorgados por los reyes
de España en los Siglos XV, XVI y XVII. Por ejemplo: la libertad de
expresión de grupos, la exención de ciertos impuestos, el derecho de
prioridad a las habitaciones en las ciudades universitarias, y el recinto
universitario como santuario fuera del control de las leyes nacionales.
Aunque estos privilegios ya no existen en su forma original, a través de
los siglos han fomentado en los estudiantes fuertes intereses creados en
cuanto a sus actividades universitarias" (1).
El Siglo XIX, en que se produjo el nacimiento de la ciencia y el
establecimiento de las universidades tal como las conocemos hoy en
día, presenció también los comienzos de una revolución social no menos
importante. El hombre corriente, el obrero, el individuo poco privile-
giado en la lucha social, encontraba apoyo en la organización y en la
acción conjunta. Los reformadores realizaban una activa labor en los
países occidentales, y la difusión de ideas se intensificó más. En parte,
la propagación del radicalismo adquirió impulso como consecuencia de
un justo fervor, pero también influyeron los exilados que huían de la
 Los estudiantes y las reformas 299
persecución de los gobiernos en aquellos lugares donde más se hacía
sentir la necesidad de reforma. La juventud en edad de asistir a la uni-
versidad siempre escucha atentamente el llamado de la justicia social,
y no es sorprendente que los nuevos conceptos hayan aparecido en los
umbrales de las instituciones docentes. En México, por ejemplo, las
organizaciones estudiantiles desarrollaban una activa labor ya en 1910,
y, en pocos años, abogaban por la participación de los estudiantes en la
administración de la Universidad Nacional, la asistencia voluntaria a
clase, cursos voluntarios en competencia con los cursos oficiales, y
reformas sociales.
Antes de 1918, la enseñanza que se brindaba en algunas de las uni-
versidades de América Latina era de nivel inferior y predominaba en los
asuntos universitarios cierto grado de nepotismo, ineficiencia y de
influencia política, lo que perpetuó condiciones desfavorables para los
estudiantes. A hombres de capacidad dudosa, protegidos por leyes
especiales, se les permitió ocupar cargos elevados y de gran autoridad.
Esta realidad desagradable fue usada por los estudiantes para exigir una
reorientación del concepto de la universidad. En Córdoba, la lucha
entre los estudiantes, los profesores y los administradores de las escuelas
llegó a la violencia y, al fin, las autoridades provinciales se vieron obli-
gadas a intervenir y controlar la situación. Afortunadamente, el go-
bierno designó a un grupo de ilustres educadores para investigar el
asunto y con el tiempo se llevaron a cabo mejoras y se establecieron
normas en una nueva ley universitaria.
La Reforma Universitaria de Córdoba, como se le llama a este acon-
tecimiento, declaró que, puesto que la universidad es en esencia una
"república de estudiantes", el cuerpo estudiantil debe tener el privilegio
de votar en todos los comités organizados de los distintos organismos
docentes, incluso en el más alto consejo universitario. La demanda fue,
y continúa siendo, que dichos comités estuvieran integrados por un
tercio de profesores, un tercio de estudiantes y un tercio de graduados
de la universidad que no ocuparan cargos docentes. En teoría, esta
propuesta daría igualdad de poderes a los tres cuerpos que original-
mente intervinieron en las primeras universidades de Italia hace mil
años: el alumno, el maestro y el público. Esta distribución, por supuesto,
restaría funciones normativas y atribuciones al profesorado, las que
pasarían a manos del estudiantado y de la comunidad. En esa época se
consiguieron algunas de las demandas de los estudiantes, aunque no
todas, y los cambios resultantes han influido en toda América Latina.
Como es fácil de comprender, no se prestó atención a la reforma de los
propios programas educacionales ni a los métodos de enseñanza y
aprendizaje.
Como consecuencia de una serie de influencias locales, nacionales e
300 Capítulo I5

internacionales, la Reforma Universitaria de Córdoba se ha convertido

en un estandarte alrededor del cual se han ido agrupando los estudiantes
de los países latinoamericanos, encendiéndose el fervor por las reformas
sociales. Este movimiento ha alcanzado un alto grado de organización
y está dirigido desde arriba, aunque la masa del estudiantado apenas
conoce los antecedentes, las consecuencias o las fuerzas complejas que
intervienen en la batalla. Más aún, en algunos centros hace tiempo que
la reforma ha perdido toda conexión visible con la buena enseñanza,
los principios de la pedagogía o aun la comprensión de los complejos
problemas de la administración de una universidad moderna, y se ha
convertido en un "peón" en el tablero político de un mundo dividido
por diferentes ideologías.
Esta situación nos hace recordar a un adolescente que está dominado
por sus padres en su hogar y que pelea contra todos en la comunidad
como cosa de hábito, se siente continuamente oprimido, exige libertad
y hace la vida imposible tanto a sí mismo como a los demás. La causa
original de ello se encuentra sojuzgada bajo múltiples estratos y olvi-
dada, pero continúa la lucha contra los molinos de viento de Don
Quijote. Lo que la juventud realmente necesita es un hogar compren-
sivo y un ambiente universitario que contenga ese mismo espíritu.
También desea oportunidad de estudiar y aprovechar su talento, y
participar, con sus compañeros, en la marcha hacia el progreso de la
humanidad. En este caso también procede señalar que las fuerzas del
cambio y el progreso estaban dentro del estudiantado y no del pro-
fesorado, el público o el evangelizador.
Pero el entusiasmo y los gloriosos ideales de la primera época de la
reforma se han desviado y han quedado sumidos en la mayor confusión.
Sospecho que los estudiantes principalmente han hallado oposición por
parte de sus mayores y esto ha aumentado la determinación de ganar y
establecer entre ellos lazos de amistad y unidad que se han intensificado
con el transcurso del tiempo. Al mismo tiempo, los estudiantes han
sido y continúan siendo, en todas partes, blanco fácil de la propaganda
de nuevas ideas políticas y más aún, quizás, en los países latinoameri-
canos, donde la juventud está más interesada en las reformas sociales
que sus colegas del Hemisferio septentrional o de los países anglosa-
jones. Además, el arma tan conveniente que han adquirido los estu-
diantes-la huelga-ha ejercido poderosa influencia en el estableci-
miento de la política a seguir en todos los niveles dentro de la
universidad.
Aunque un examen superficial de la Reforma de Córdoba parezca a
nuestros educadores más conservadores que fue un desastre, un análisis
acucioso demostrará que también contiene algunos de los mejores
elementos de la organización y los métodos de la educación moderna.
 Los estudiantesy las reformas 30I

En algunos aspectos, casi se puede decir que se adelantó a su tiempo y,

si no hubiera sido por las complicaciones políticas y ciertas circunstan-
cias fortuitas, se habrían alcanzado excelentes resultados. Quisiera
mencionar varios de los elementos de la Reforma que merecen ser
analizados, algunos de los cuales continúan siendo aplicables a las uni-
versidades modernas.
Examinemos los siguientes aspectos de la educación en virtud de la
Reforma de Córdoba:
1. Las universidades están abiertas a todos los egresados de escuelas
secundarias autorizadas, y existe la posibilidad de que alcancen los más
altos niveles de acuerdo con la habilidad y las circunstancias, inde-
pendientemente de la condición social de los interesados.
2. Al participar conjuntamente con los profesores en la preparación
del plan de estudios y del presupuesto, los alumnos comparten la
responsabilidad por las mejoras, así como por las limitaciones que
puedan imponer las circunstancias.
3. Se estimula a los alumnos a juzgar la calidad de la instrucción y a
tratar de conseguir la mejor posible.
4. A los buenos profesores, fuera de la universidad, se les estimula a
contribuir a la educación de la juventud a través del sistema de docencia
libre.
5. No se mira con simpatía la asistencia obligatoria a clase. En su
lugar, la excelencia del profesor debe ser lo que atraiga al estudiante,
pero éste puede asumir también la responsabilidad de aprender por
sí mismo.
6. A los estudiantes se les da más de una oportunidad para presen-
tarse a exámenes. Esto permite el reajuste de los de aprendizaje más
lento.
7. Los estudiantes comparten con el cuerpo de profesores la res-
ponsabilidad de establecer las normas para la graduación y para la
adjudicación de grados.
En esta relación se describen solamente los aspectos favorables, pero
también existen otros desfavorables porque, como en el caso del sistema
de la universidad alemana, he seleccionado únicamente aquellos ele-
mentos que podrían ser útiles para el planeamiento de la educación en
el futuro. Ninguno de los puntos señalados es necesariamente contrario
a los principios modernos de la planificación cooperativa y al desarrollo
de oportunidades de aprendizaje que se siguen con tanto éxito en
muchas escuelas modernas. Desgraciadamente, la inexperiencia de los
estudiantes en los aspectos científicos y administrativos de una uni-
versidad limita seriamente el valor de su derecho de voto en esos
aspectos.
La idea básica de la administración conjunta podría llevar a nuestras
302 Capítulo 15

escuelas lo mejor de la democracia, pero en sus peores aspectos puede

llevar al caos y a una reducción de los niveles académicos. Las dificul-
tades se derivan no tanto de los principios de la Reforma misma, sino
más bien de la falta de comprensión, tolerancia e intercambio de ideas
entre los tres grupos interesados. Con demasiada frecuencia la amenaza
de la huelga estudiantil, el poder de la administración y del cuerpo de
profesores o la intervención política del Estado, han llevado a situa-
ciones deplorables que han obstruido el progreso real, a pesar de que
los tres proceden de acuerdo con lo que cada uno cree que es la justicia
y el progreso. Las características de las universidades latinoamericanas
y la Reforma de Córdoba tienen un fundamento humano muy com-
prensivo.
Deseo citar un ejemplo, de mi propia experiencia, que revela algunas
de las dificultades que pueden surgir y, al mismo tiempo, la forma de
resolver la situación. Durante mi labor en una escuela de medicina de
América Latina, surgieron graves quejas contra un profesor joven que,
a juzgar por lo que yo sabía, había estado enseñando excelentemente de
acuerdo con el sistema moderno. Las quejas alcanzaron tal grado que
los estudiantes estaban a punto de pedir su renuncia y expulsión del
cuerpo docente. Al investigar la situación, descubrí que las dificultades
tenían su origen en ciertos métodos de la educación moderna que, por
lo visto, eran contrarios a lo que esperaban los estudiantes. Con el
objeto de afrontar la situación directamente, alteré el programa de una
de mis clases semanales con los estudiantes y lo sustituí por una dis-
cusión sobre los hábitos y métodos de estudio que serían más efectivos
para aprender la materia incluida en dicho año. La clase tuvo lugar por
la noche y se programaron dos horas. Durante la primera hora me
reuní con los estudiantesy, después de una discusión preliminar, sugerí
que se dividieran en grupos de cinco o seis para definir, en forma de
preguntas, las dificultades que ellos habían encontrado en sus estudios
y la forma en que éstas podían presentarse, en la siguiente hora, a los
profesores. Fui de grupo en grupo, ayudando a aclarar las dificultades
y a presentar las preguntas en forma efectiva. Después de un corto
período, los grupos compararon las preguntas y se pusieron de acuerdo
sobre las quejas más importantes. Luego, los profesores e instructores
fueron invitados a entrar y participar en un examen conjunto de la
situación.
El resultado fue verdaderamente interesante. Después de una breve
explicación, invité a los alumnos a formular las preguntas al profeso-
rado. En respuesta, el primer alumno dirigió su pregunta a uno de los
profesores, atacándolo con toda intensidad. Hice breves comentarios
sobre la pregunta señalando que el problema no era específico de uno
de los profesores, sino que existía también en muchas situaciones
 Los estudiantes y las reformas 303
educativas. El propio profesor explicó después los distintos métodos
que se podían emplear para presentar su tema y por qué prefería el
que empleaba. Lo hizo con toda calma y serenidad, así como con una
extraordinaria comprensión del punto de vista de los estudiantes.
Siguieron otros comentarios sobre el tema, por parte de estudiantes y
profesores, produciéndose una disminución manifiesta de la tensión
que existía en ambos lados. Se invitó a que se formulara una segunda
pregunta, que también fue dirigida al mismo profesor con análogo y
evidente encono. Con tacto y comprensión explicó de nuevo las ra-
zones y ventajas que tenía su sistema para los propios estudiantes. A
partir de ese momento, la discusión resultó cada vez más amistosa y
objetiva, y de beneficio patente para el aprendizaje de los estudiantes.
La tensión desapareció y al concluir la reunión numerosos estudiantes
se quedaron conversando con los profesores. Al despedirnos no había
ya interés en tratar de expulsar al profesor en cuestión. El resto del
año transcurrió normalmente. Al terminar el curso, los alumnos en-
tregaron al profesor que habían criticado tan severamente un perga-
mino en prueba de reconocimiento y celebraron una fiesta en su casa.
Este episodio fue para mí un ejemplo de buena voluntad por ambas
partes, pero la falta de comprensión y de intercambio de impresiones
entre ellas pudo haber dado lugar a una catástrofe. Los profesores
demasiado ocupados a veces no comprenden a sus estudiantes. Con
frecuencia un profesor tiende a ser autoritario, no oculta su sentimiento
de superioridad y despierta un resentimiento natural en los estudiantes.
Estos, a su vez, aprovechan cualquier oportunidad para zaherir su
presunción. Al no apreciar las buenas cualidades que un maestro puede
aportar a su enseñanza, tiran "el plátano y la cáscara". Personalmente,
acojo con satisfacción el interés de los estudiantes en todo lo que se
relaciona con la educación. Me agrada asimismo que participen en la
planificación y en el desarrollo de conferencias y experimentos de
laboratorio. Acepto de buen grado su iniciativa de visitar a la familia
de un paciente que se encuentra hospitalizado y de facilitarme datos
relacionados con la situación general que yo no conozco. Me com-
place su ayuda para decidir qué es lo más importante o qué es lo
menos importante en las materias comprendidas en un curso deter-
minado y así preparar las normas en las que se han de basar los exá-
menes finales. También recibo complacido el asesoramiento de los
alumnos para modificar el plan de estudios, porque ¿quién conoce
mejor que el estudiante cómo se desarrollan las clases, qué materias se
repiten en otras y qué es lo que hace falta para ayudarlo a alcanzar la
meta de ser un buen médico tanto desde el punto de vista humano
como científico?
Muchas personas me han dicho que después de su graduación, el
304 Capitulo 15
estudiante radical de América Latina a menudo se convierte en un
médico y jefe de familia conservador. En mi corta experiencia allí lo he
comprobado en algunos casos. No puedo, sin embargo, juzgarlo con
tolerancia y ecuanimidad, ni dar por sentado que todo lo que se ne-
cesita es dejar que los alumnos crezcan y maduren para así resolver la
situación. Para mí el cambio de una persona de radical. a conservadora,
en relación con una universidad, representa más bien una falta de
comunicación entre los alumnos y los profesores. Revela una falta de
comprensión del proceso de enseñanza y aprendizaje, así como una
falta de comprensión, por parte de las autoridades administradoras y
los profesores, de la finalidad social que cada institución educacional
debe tener. ¿No podríamos encauzar en un sentido constructivo el
exaltado interés de los estudiantes que despertó la Reforma de Córdoba?
¿No podríamos orientar esos intereses e iniciativas hacia aquellos
aspectos en que, como profesores, necesitamos ayuda por encontrarnos
imposibilitados de convertir nuestros esfuerzos en grata realidad?
¿Debemos mantener nuestro sentido de autoridad y superioridad hasta
el punto de rehusar la ayuda de origen modesto? Estoy convencido de
que el mejoramiento de las relaciones entre los estudiantes y los pro-
fesores puede contribuir en gran medida no sólo a elevar la calidad de
la educación, sino también a fomentar los principios de la democracia
y una vida mejor.

LA REFORMA PEDAGOGICA

Hasta aquí me he referido a tres reformas educacionales: la funda-

ción de las universidades en general, el desarrollo del sistema alemán
de educación superior y la Reforma Universitaria de Córdoba. Ha
habido muchas otras, pero el espacio no me permite referirme a ellas
en detalle. Quisiera, sin embargo, mencionar una cuarta que, según
creo, ofrece muchas promesas para el futuro. Me refiero al naciente
interés por la pedagogía y los principios de la buena educación en las
escuelas profesionales. En el pasado, los profesores de medicina nacían,
no se formaban. Gracias a la acción combinada de la ambición y del
azar muchos llegaban a ocupar cátedras. Alcanzaban prominencia
adquiriendo conocimientos y eficiencia en su especialidad. Aprendían
a enseñar por el método del ensayo y el error, o al emular a sus propios
profesores de la pasada generación. Resultaban buenos profesores o
malos profesores por casualidad, no por propio propósito. Sin em-
bargo, es en la efectividad de su enseñanza donde se encuentra la clave
del éxito en el trabajo que realizan las escuelas de medicina.
A principios de 1950, algunos jóvenes profesores de medicina de la
universidad donde yo enseño descubrieron que podían beneficiarse
considerablemente con la experiencia de sus colegas, los educadores
 Los estudiantesy las reformas 305
profesionales. Se dieron cuenta de que el aprendizaje de la medicina
era muy inferior a las potencialidades de los estudiantes, debido a
algunos métodos y actitudes arraigadas de los profesores, y llegaron a
la conclusión de que a fin de que el aprendizaje de la medicina siguiera
el ritmo del crecimiento de la información, era necesario enfocar la
educación de manera distinta. Existía una gran cantidad de investiga-
ción y experiencia en pedagogía que la profesión médica casi descono-
cía por completo. Los educadores habían acumulado conocimientos
sobre la psicología del aprendizaje en el animal humano, los factores
que influyen en el proceso, y la manera como el maestro podría incre-
mentar la eficacia de su trabajo: aspectos todos que merecían ser
estudiados. Se habían desarrollado principios y prácticas que no eran
menos aplicables a la educación en medicina que en otros niveles. Para
quienes participaron en la experiencia, la enseñanza llegó a considerarse
como una función que no era sinónima de dictar clases. Se comprendió
claramente que las escuelas de medicina y los estudiantes de dicha
carrera se beneficiarían si la ciencia de la medicina pudiera unirse
con la ciencia de la pedagogía, y los profesores de medicina se prepa-
raran para desempeñar sus funciones en forma inteligente y no a
ciegas.
Al comprenderse las posibles ventajas de esta alianza, surgió una
nueva orientación hacia la educación médica y, en cierta medida,
hacia la medicina. La atención se concentró en el aprendizaje, y no
en la enseñanza y la disertación. El profesor debía planear su enseñanza
teniendo en cuenta primero al estudiante en sí, con una visión de las
limitaciones de los métodos colectivos. No bastaba la aceptación pasiva
de información por parte del alumno. En cierto modo, él, como persona,
debía participar mediante el interés, la actividad o la discusión, para
que los nuevos conocimientos pasaran a formar parte de su modo de
vida y de su conducta fuera del aula. Para que los resultados concorda-
ran mejor con la realidad, era preciso modificar la importancia que se
concedía al aprendizaje mediante palabras y a la recompensa con
notas y promociones por la capacidad para repetirlas. Era importante
estimular a los pensadores originales, así como a los alumnos pasivos.
Se descubrió que numerosas creencias tradicionales eran solamente
verdades parciales o limitadas. Las cualidades de los médicos que se
graduaban de las escuelas de medicina eran, en definitiva, más impor-
tantes que los hechos que enseñaban. Y, sin embargo, en el pasado se
había considerado que estas cualidades eran completamente ajenas al
campo de la educación médica.
En el curso de este examen de conciencia, se puso de manifiesto que
se había alterado el equilibrio entre los estudiantes, los profesores y el
público, tan evidente en la historia de las universidades. En el proceso,
306 Capitulo 15
el poder pasó a manos de los profesores y de la organización que ellos
habían creado. Este poder se reflejó en los edificios, presupuestos y
doctrinas de las escuelas de medicina. El público se había inclinado de
rodillas ante el temor de las enfermedades y con la esperanza de escapar
de los estragos de la edad, y había pagado gustoso el precio que le
correspondía. Los estudiantes se habían convertido en una raza ino-
cente aparte, que efectuaba su planeamiento como una conspiración
para sobrepasar el ingenio de sus profesores y obtener el título. No se
atrevían a protestar porque las fuerzas enemigas parecían invencibles.
Aceptaban su suerte con la esperanza de una mejor vida en el más allá.
La nueva reforma está encaminada a lograr un mejor equilibrio
entre las tres fuerzas y, en particular, a establecer una nueva relación
entre estudiantes y profesores. La educación ha llegado a considerarse
como una aventura en cooperación, en la que un colaborador más
experimentado comparte con su colega menor las responsabilidades y
las compensaciones. Pero esta nueva relación es, en realidad, más
profunda y universal que la que revela la interacción entre profesor y
alumno. La base fundamental determina también otras formas de
contactos y relaciones humanas, como las del médico y su paciente, el
padre y su hijo, el individuo y su vecino, el Estado y la comunidad de
naciones, el hombre y su lugar en el universo. Dicho movimiento
reconoce que los elementos que intervienen en la educación médica
trascienden los aspectos técnicos de la profesión y tiende a abarcar
aspiraciones humanas universales. La educación, ya sea médica o
general, contiene una fuerza unificadora, porque reconoce que, en
última instancia, sus objetivos no son fundamentalmente diferentes de
los de la democracia o la religión. La medicina, como parte de una
organización universitaria, podría considerarse con justicia como una
de las humanidades.

Me parece que en la era actual, la medicina está en peligro de perder

su camino en la oscura selva de la ciencia que repentinamente ha cre-
cido a nuestro alrededor. En los capítulos precedentes, he tratado de
indicar algunas de las maneras en que nosotros, en calidad de profe-
sores de medicina, podríamos avanzar con miras a lograr un mejor
equilibrio en el futuro. Para los profesores de medicina, pasar por alto
o ignorar los elementos humanos en su trabajo diario significa empujar
la profesión hacia la categoría de los oficios técnicos y las artes mecáni-
cas. Aceptar los aspectos individuales y humanos como ingredientes
esenciales en toda la enseñanza es abrir la puerta a un nuevo horizonte
hacia el que avanza la humanidad entera, aunque por diferentes sen-
deros y a distinto ritmo. Para ocupar el lugar que nos corresponde en
 Los estudiantesy las reformas 307

este movimiento, la profesión médica debe estar dispuesta a buscar y a

encontrar su camino adelante, a la luz de la historia y las tendencias
que se pueden vislumbrar para el futuro. No debe sentir temor ante el
cambio, lo nuevo o la reforma de antiguas pautas de pensamiento y
acción. Unicamente mediante el proceso de reforma en que los estu-
diantes, los profesores y el público colaboren conjuntamente en equili-
brio y armonía, podemos confiar en que nos acercaremos al objetivo
final.

REFERENCIAS

(1) Macmanus, J. E.: Informe sobre una visita a la Facultad de Ciencias

Médicas de la Universidad Nacional de Asunción, Paraguay. Mimeo-
grafiado. Universidad de Buffalo, Nueva York, 1962.
1
APENDICES
 Jq

Apéndice 1

TEMAS PARA LA DISCUSION EN GRUPO EN

UN CURSO DE INTRODUCCION A LA
MEDICINA

1. Los padres deben educar a sus hijos con estricta disciplina hasta la edad
de 15 años.
2. ¿Cómo se ha de encarar el problema de la falta de honradez en los
exámenes?
3. ¿Cuáles son las tres faltas más serias contra la sociedad?
4. ¿Cuánta información sobre asuntos sexuales ha de recibir un niño antes
de los 12 años de edad?
5. Las leyes interfieren con la libertad personal.
6. Las desavenencias dentro de la familia se resuelven mejor en favor de
los miembros de edad más avanzada.
7. El éxito de un médico depende principalmente de su vocación.
8. La falta de honradez para con una institución pública es un pecado o
delito menos grave que el ser poco honrado con un amigo.
9. Cada persona cree que sus actos y decisiones se justifican plenamente
por las circunstancias que prevalecían en el momento de haberse consu-
mado, independientemente de lo que puedan parecerle a los demás.
10. Un médico es más apreciado por sus sentimientos humanos hacia sus
pacientes.
11. Un niño adoptivo debe ser siempre informado de las circunstancias de
su pasado antes de los ocho años de edad.*
12. La profesión médica tiene la obligación absoluta de facilitar atención
médica en las zonas atrasadas.*
13. ¿Qué diferencias hay entre el método científico y otros métodos para
resolver problemas?*
14. ¿Qué diferencias hay entre verdad, lógica, validez, prueba, intuición y
filosofía?*

* Tomado de Jackson, G. G., y Kellow, W. F.: "An Experiment with Group

Interviews in the Selection of Medical Students". J Med Educ 33:491-500,
junio de 1958.

310
 Apéndice 2

SISTEMA PROPUESTO PARA LA SELECCION

DE ESTUDIANTES DE MEDICINA

A continuación se presenta un sistema teórico para la selección de estu-

diantes de medicina. Se basa en la tesis de que la personalidad y el carácter
no revisten menos importancia que la capacidad intelectual y el aprovecha-
miento académico. En el pasado, debido a la falta de técnicas apropiadas
para evaluar la personalidad y el carácter, los comités de selección solían
dejar de lado a estos elementos en favor de otros que se podían medir cuantita-
tivamente con más facilidad. No obstante se ha reconocido la ausencia de
estos elementos.
Reconocemos que la propuesta es demasiado extensa y complicada para
resultar útil en su totalidad, y la presentamos únicamente como un ejemplo
de procedimientos y técnicas, y para llamar la atención sobre el hecho de
que es mayor el número de métodos disponibles que el de los que comúnmente
se emplean. Los nuevos ensayos permitirán mejorar los sistemas que se
aplican actualmente.
I. Característicasque se evaluarán
A. Cualidades esenciales para el éxito (en la escuela y en el ejercicio de
la profesión).
1. Sentido de responsabilidad social (deseo de ayudar a otras per-
sonas, a la comunidad y al país).
2. Independencia y valor (decisión para pensar y actuar, iniciativa y
persistencia).
3. Preparación adecuada en ciencias y humanidades (sin especializa-
ción).
4. Aptitud para estudiar y aprender.
B. Cualidades secundarias, pero convenientes (que pueden ser cultivadas
también en la escuela de medicina).
1. Interés e iniciativa en campos de las ciencias.
2. Decisión de estudiar medicina a base de comprender lo que
representa la vida de un médico y la profesión de la medicina.
Experiencia efectiva, con responsabilidad en la ejecución de algún
trabajo (ciencias y humanidades).
3. Buen estado de salud.
4. Seguridad económica y ausencia de presiones antagónicas externas.
5. Buenos hábitos recreativos y de descanso para contrarrestar el
estudio intensivo.
C. Otras cualidades (que también pueden cultivarse en la escuela de
medicina).
1. Buenas relaciones humanas (comprensión y tacto en el trato con
otras personas).
2. Carácter, ética e ideales.
3"
312 Apéndice 2
II. Proceso de eliminación de los aspirantesmenos calificados
1. Eliminación de los aspirantes que en los dos últimos años de estudio
a tiempo completo hayan obtenido calificaciones inferiores a un
nivel establecido, con la excepción indicada en el apartado 2 siguiente.
2. En caso de que existan discrepancias entre el mencionado nivel y la
calificación recibida en el examen de bachillerato, los aspirantes que-
darán autorizados a someterse a un examen que abarque los requisitos
mínimos en materia de biología, química, física, psicología y mate-
máticas.
3. Prueba de aptitud verbal.
4. De los candidatos restantes, se seleccionarán los que reúnan mejores
condiciones, aproximadamente una proporción tres veces mayor al
número efectivo que se escogerá para pasar a las fases sucesivas.
5. Se entregará a estos candidatos la sección X del Cuestionario (véase
el punto III). Inmediatamente después se les facilitará la sección Y del
Cuestionario.
6. Sobre la base de las respuestas a las dos secciones del Cuestionario,
se establecerá un orden de prioridad entre los estudiantes que serán
convocados, al cabo de unos días, para someterse a una entrevista.
7. La etapa final consistirá en efectuar una minuciosa historia clínica y
un examen físico.
8. Selección definitiva y notificación a los interesados.
III. Cuestionarioque deberán llenar los aspirantes (y que servirá de base para
una entrevista posterior).
Como medida previa a la entrevista, el estudiante debe examinar cada
una de las afirmaciones que figuran a continuación e indicar si está o no
de acuerdo con ellas. El propósito de la entrevista consiste en comprobar
la realidad de las respuestas del estudiante y determinar si, en efecto, ha
actuado de acuerdo con las mismas. La relación de su conducta con sus
declaraciones ofrece una medida aproximada de los aspectos de la
personalidad. Las afirmaciones no deben presentarse en este orden o
forma, pues se han preparado únicamente para los fines de estudio y
análisis. Las letras y las cifras se refieren a las características antes
enumeradas.

SECCION X
En com-
De corm- En leto
pleto De Sin desa- desa-
acuerdo acuerdo opinión cuerdo cuerdo

A-1 Sentido de responsabilidad social

(y B-l)
La medicina es fundamental-
mente una ciencia, y todo el que
desee ser un buen médico debe
adquirir el mayor conocimiento
posible en las ciencias bio-
lógicas.........................
 Selección de estudiantes 313
SECCION X (cont.)

De En com-
com- En pleto
pleto De Sin desa- desa-
acuerdo acuerdo opinión cuerdo cuerdo

El prestigio de la profesión
médica se deriva de una buena
relación entre el médico y el
paciente, más bien que del pro-
greso científico .................
La investigación médica es la
mayor contribución que un
médico puede aportar a la pobla-
ción y a la profesión de la medi-
cina ................... .......
Los médicos más famosos son los
que reciben los mayores in-
gresos ................. ....... __

A-2 y B-2 Independencia y valor

En cuestiones relacionadas con
trabajos y carreras, la opinión
de los padres está mejor fundada
que la de una persona de 16 años
de edad ........................
Un trabajo o una tarea produce
más satisfacción al principio,
cuando todo es nuevo, que al
final, cuando ya se completa la
labor ..........................
Las personas adultas no deben
esperar que los jóvenes asuman
ninguna responsabilidad hasta
llegar a los 21 años de edad ....
Las discusiones casi nunca con-
ducen a buenas conclusiones ......

A-3 Preparación
Las calificaciones que obtuve en
el bachillerato representan una
prueba satisfactoria de mis
aptitudes para estudiar medi-
cina ............................
El estudiante que no se siente
bien preparado en alguna
materia debe tratar de esta
cuestión con el consejero de
admisiones .....................
314 Apéndice 2
SECCION X (cont.)
De En com-
com- En pleto
pleto De Sin desa- desa-
acuerdo acuerdo opinión cuerdo cuerdo

A-4 Aptitud para estudiar y aprender

Para el éxito de una carrera son
indispensables las buenas califi-
caciones .......................
El mejor método de aprender
consiste en leer varias veces el
material de estudio hasta cono-
cerlo a fondo ..................
Los profesores deben explicar
más claramente lo que es im-
portante aprender, a fin de que
los estudiantes no pierdan
tiempo en cuestiones que no son
indispensables .................
Otras cualidades
Todos los exámenes en la escuela
de medicina deben ser estricta-
mente vigilados ................
El hecho de que un estudiante
haga trampas en los exámenes
indica que no tiene principios
éticos y por consiguiente no es
digno de ser médico............
La falta de honestidad con
respecto a un amigo es mucho
más grave que la falta de
honestidad en el pago de im-
puestos ........................
Para obtener éxito en el campo
de las ciencias, la imaginación
es más importante que la lógica. .

SECCION Y
A-1 y B-1 Sentido de responsabilidadsocial
Si usted tuviera oportunidad y tiempo de realizar un estudio especial o
emprender una tarea o trabajo especial, ¿qué eligiría?

¿Qué escogería en segundo lugar?

Describa las enfermedades más graves que usted ha padecido desde la
edad de 10 años (no ocupe más de media página).
Describa la experiencia que le permitió comprender mejor la vida de un
médico (no ocupe más de una página).
 Selección de estudiantes 315
A-2 y B-2 Independencia y valor
Resuma su experiencia e información con respecto a los temas selec-
cionados en las preguntas anteriores (no ocupe más de media página).
Enumere los cursos que usted ha seguido y completado que no eran
obligatorios para la graduación, en la escuela secundaria o para entrar
en la universidad.

Enumere los puestos que usted ha ocupado y que exigieron responsabilidad

e iniciativa por su parte.

Describa la experiencia de mayor responsabilidad entre las mencionadas

(no ocupe más de una página).
Si usted ha sido tratado de manera injusta, ¿cuál es la reacción, entre las
que se enumeran seguidamente, que más se aproxima a la suya?
(Indíquela con una "X"; indique con una "Y" la reacción más distinta
a la suya.)
Trato de no mostrar mis sentimientos por muy fuertes que sean.
Explico mi posición, discuto, me justifico y no cedo.
Antes de justificar mi posición, trato de hacer partidarios de la
misma.
Consulto el problema con alguna persona mayor y más objetiva
que yo.
Acepto la injusticia y la olvido fácilmente.
A-4 y B-5 Aptitud para estudiar y aprender
A continuación se enumeran una serie de métodos para estudiar y aprender.
Indíquese con los números 1, 2, 3, etc., los métodos que usted considera
más útiles y agradables (1 = el mejor).
Leer. Observar demostraciones.
Escuchar la exposición Ejercicios prácticos.
de temas.
Estudiar con otras 2, 3 ó Aplicar los conocimientos
4 personas. adquiridos a situaciones
de la vida real.
Participar en las discu- Planificar y llevar a cabo
siones en clase. un trabajo.
Preparar informes. Otros métodos (especi-
fíquelos).
¿Cuáles son los obstáculos principales que han entorpecido la eficacia de
sus estudios y aprendizaje en el pasado?

Antes de los exámenes finales, cuando es preciso estudiar y repasar mucho

más de lo que el tiempo permite, el mejor procedimiento consiste en:
(Indíquelo con una "X"; indique con una "Y" el procedimiento que
usted considera menos útil o más peligroso.)
Leer rápidamente todas las notas y el libro de texto.
Seleccionar únicamente los aspectos que, en general, se con-
316 Apéndice 2
sideran de importancia suficiente para figurar en el examen, y
aprenderlos a fondo.
Hacer un resumen del material que parezca importante.
___ Estudiar largas horas y dormir menos hasta que terminen los
exámenes.
Tomar drogas estimulantes para mantener la mente más despierta
e incrementar la capacidad de retención.
Continuar estudiando nuevos aspectos y esperar que el resultado
del examen sea satisfactorio.
Realizar un esfuerzo especial para dormir las horas necesarias,
ir al cine o a otros lugares de diversión para tener la mente
despejada en el momento del examen.

IV. Entrevista
Las finalidades de la entrevista son las siguientes:
a) Asegurarse de que el estudiante es una persona apta para la carrera de
medicina.
b) Verificar la exactitud de las respuestas a las preguntas más importantes
de las secciones X e Y.
c) Determinar en qué medida las ideas y principios que el estudiante ha
expresado en las secciones X e Y han influido en su conducta.
d) Evaluar la personalidad, las relaciones humanas, las cualidades de
dirigente, etc.
e) Examinar cualquier obstáculo al estudio y al resultado satisfactorio,
y determinar las necesidades de ayuda individual.
f) Determinar el grado de comprensión de la vida del médico y de los
problemas nacionales de salud.
V. Selección definitiva
La selección definitiva puede efectuarse a base de los aspectos que
figuran a continuación y en el orden de prioridad en que se enumeran.
a) Pautas seguidas en la conducta y experiencias anteriores (a juzgar por
las preguntas del punto III, secciones X e Y y la entrevista).
b) Personalidad, carácter y formación cultural (a juzgar por la entrevista).
c) Preparación técnica (en ciencias, matemáticas, psicología y sociología).
d) Aptitud para estudiar y aprender (según la entrevista, calificaciones
obtenidas en general y pruebas de aptitud verbal).
e) Comprensión de la carrera de medicina (a juzgar por la entrevista).
f) Estado de salud (según una minuciosa historia clínica y un examen
físico).
 Apéndice 3

EVALUACION DE ESTUDIANTES DE MEDICINA

A. Calificación de la labor de estudiantes de medicina del último

año en obstetricia y ginecología*
No
Poco hay
Sobre- Satis- Regu- satis- infor-
saliente factorio lar factorio mación

1. En actividades de la especialidad
A. ¿Ha demostrado algún pro-
greso en su competencia y com-
prensión en los siguientes aspec-
tos? (Indique con una "X" la
categoría correspondiente)
a) Preparación de historias
clínicas (claras, revelan dis-
cernimiento, bien presentadas,
legibles, etc.) ..................
b) Examen médico general.....
c) Examen pélvico (técnica e
interpretación adecuadas)......
d) Laboratorio y otros procedi-
mientos de diagnóstico (adecua-
ción, interpretación)............
e) Síntesis de los puntos 1, 2, 3 y
4, para establecer un diagnóstico
adecuado .......................
f) Tratamiento (compatible con
el diagnóstico, basado en una
cabal comprensión de los pro-
cesos básicos de la enfermedad,
reevaluación periódica de la
evolución del paciente, etc.)....
B. Disposición para compartir
responsabilidades y trabajos....
C. Disponibilidad ..............
OBSERVACIONES:
II. En el trabajo de las salas
A. Apariencia general..........
B. Puntualidad.................
C. Conocimiento del paciente. .
D. Comprensión del punto de
vista del paciente ..............
E. ¿Se ha documentado sobre los
problemas que plantea la aten-
ción del paciente? ..............

*Adaptado de formularios usados por el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la

Universidad de Buffalo, Nueva York.

317
318 Apéndice 3
No
Poco hay
Sobre- Satis- Regu- satis- infor-
saliente factorio lar factorio mación

P. Entusiasmo y curiosidad in-

telectual (¿es aficionado a la
lectura?) .......................
OBSERVACIONES:
III. En trabajos de seminario
A. Apariencia general..........
B. Puntualidad.................
C. Organización del material.. .
D. Presentación del material...
E. Comprensión del tema.......
F. Trabajo realizado en la prepa-
ración del material .............
G. Entusiasmo y curiosidad
intelectual... ..................-.
OBSERVACIONES:

Firma del Instructor

B. Cualidadespersonalesde los estudiantes de medicina

Debido a las dificultades inherentes a la evaluación objetiva de las cuali-

dades personales, muchos profesores prefieren eludir el tema y concentrarse,
en su lugar, sólo en el aprendizaje de hechos. Otros recurren a una letra o
calificación numérica para dar una impresión general, sin tratar de definir su
fundamento. Algunos educadores están procurando establecer otros métodos,
pero con poco éxito. No obstante, se han logrado progresos y los experi-
mentos son útiles. Uno de éstos comenzó con resultados parcialmente satis-
factorios con el sistema ensayado, pero al final resultó completamente satis-
factorio desde el punto de vista educativo. Este experimento permitió intro-
ducir un nuevo sistema de evaluación, depués de examinar los objetivos del
curso, incluso las cualidades de los alumnos que debían destacarse. En
consecuencia, el personal y los estudiantes comprendieron claramente el
fundamento humano de la medicina y modificaron sus trabajos con objeto
de ampliar y mejorar la enseñanza y el aprendizaje. Aunque se adoptó también
un nuevo sistema de evaluación, las notas finales tienen ahora poca impor-
tancia.
A continuación se presentan ejemplos-no modelos-de la manera en que
se podría abordar el tema. Ante todo, debe existir acuerdo sobre la cualidad
que debe evaluarse y sobre su importancia como objetivo de la enseñanza.
En segundo lugar, es preciso definir esta cualidad desde el punto de vista del
comportamiento del individuo como estudiante, médico y ciudadano. Por
último, es necesario establecer métodos para determinar si el individuo se
conduce (o actúa) realmente en esta forma y, en caso afirmativo, en qué
grado. Los ejemplos siguientes se refieren a: inteligencia, vocación, motiva-
ción, responsabilidad, carácter y capacidad creadora. Estas cualidades se
mencionan comúnmente en la lista de objetivos que figuran en los catálogos
de las escuelas de medicina.
 Evaluación de estudiantes 329
INTELIGENCIA

1. Definición
La inteligencia no equivale a los resultados de las llamadas "pruebas de
inteligencia". Es, más bien, la capacidad del individuo para organizar en
forma constructiva sus actividades y su vida en relación con su ambiente y
sus aptitudes naturales. Supone el reconocimiento de objetivos y el estableci-
miento de normas de acción bien concebidas en el sentido necesario. Utiliza
en forma eficaz las aptitudes individuales que la naturaleza distribuye desigual-
mente entre individuos y grupos, tales como la música, el sentido del color,
la facilidad de expresión, la aptitud para las matemáticas, la habilidad manual
y la empatía.
2. Influencia sobre el comportamiento
a. En el laboratorio, la inteligencia se demuestra en la rapidez con que el
estudiante reconoce un problema científico, el acierto de sus métodos para
resolverlo, y su capacidad para sacar conclusiones lógicas de un trabajo
experimental y de los resultados observados.
b. En la atención de pacientes, la persona inteligente es capaz de establecer
sin demora una relación de trabajo eficaz, de analizar el problema de salud
con el mínimo de distracciones que no vienen al caso, de utilizar una gran
variedad de fuentes de información en relación con el problema del diag-
nóstico y del tratamiento, y de llevar a cabo un programa de atención bien
enfocado que responda a las necesidades específicas del paciente.
c. En la comunidad, el estudiante inteligente reconoce la importancia de
los problemas sociales y se da cuenta de los complejos factores que inter-
vienen. Está capacitado para distinguir los aspectos más fundamentales de
las necesidades superficiales y para participar eficazmente en la búsqueda de
soluciones. Con tal propósito, establece buenas relaciones de trabajo-eon
otras personas y revela cualidades de líder.
3. Métodos de evaluación
No
Poco hay
Sobre- Satis- satis- infor-
saliente factoria factoria mació n

Aptitudes:
Sociales ..........................
Verbales .........................
Manuales .........................
Capacidad para:
Reconocer la existencia de pro-
blemas .........................
Establecer un procedimiento de
estudio y análisis ...............
Concentrar la atención en aspectos
fundamentales ..................
Formular conclusiones acertadas..
Adaptar el plan de acción a las
necesidades .....................

Si es posible, la escala de calificaciones se debe complementar con la

descripción de algunas situaciones o ejemplos específicos.
320 Apéndice 3
VOCACION

1. Definición
Inclinación al estudio y a la práctica de la medicina, acompañada del
sentido de pertenecer a la carrera y de dedicación a sus actividades. Con
frecuencia entraña una preocupación desinteresada por los seres humanos,
pero puede orientarse igualmente bien hacia el progreso científico. La in-
clinación no es una fantasía pueril, sino que se basa en aptitudes naturales,
suficiente experiencia auténtica para formarse una idea del adiestramiento
necesario y de la labor del médico, así como una personalidad adecuada. La
vocación es, por lo tanto, una síntesis de motivación, aptitudes y realismo.

2. Influencia sobre el comportamiento

a. En el laboratorio, la vocación se demuestra con el deseo de aprender, la
capacidad para captar y comprender principios biológicos, la iniciativa en el
trabajo experimental, y el reconocimiento de la relación existente entre
oportunidades actuales y objetivos a largo plazo.
b. En la atención de pacientes, se revelan otras características del com-
portamiento, a saber: empatía, dedicación al estudio y tratamiento de los
pacientes asignados, desarrollo de las destrezas necesarias, y evidente satis-
facción en el trabajo.
c. En la comunidad, el estudiante con vocación hacia la medicina amplía
sus intereses y actividades con el objeto de abarcar las condiciones sanitarias,
educativas y sociales que influyen en la salud y el bienestar, tanto físico como
mental. Las acepta como parte de su responsabilidad profesional y colabora
en su mejoramiento en la medida en que se lo permiten otras obligaciones y
el tiempo a su disposición.
3. Métodos de evaluación
a. Datos biográficos sobre actividades efectivas relacionadas con algunos
aspectos de la lista de comprobación mencionada en el inciso 3.c.
b. La entrevista estructurada.
c. Lista de comprobación:
Grado
No Su-
satis- perior Sin in-
fac- Limi- Pro- al pro- Exce- forma-
torio tado medio medio lente ción

Motivación, interés y parti-

cipación en actividades rela-
tivas a:
Ciencias de laboratorio...
Enfermedades físicas....
Factores personales y
ambientales que influyen
en las enfermedades....
Proyectos para el bienestar
de la comunidad..._
Asuntos internacionales...
Aptitud, realismo, eficacia,
habilidad para:
 Evaluación de estudiantes 321
No Su-
satis- perior Sin in-
fac- Limi- Pro- al pro- Exce- forma-
torio tado medio medio lente ción

Aprender mediante pala-

bras, libros, discusiones,
experiencia .............
Desarrollar destrezas:
manuales, analíticas,
para integrar conoci-
mientos ................
Trabajar con seres
humanos: pacientes,
colegas, profesores,
etc.....................
Colaborar con grupos.....

MOTIVACION-INTERES

1. Definición
Conjunto de experiencias y sentimientos que orientan las actividades de
una persona hacia un determinado objetivo e influyen en el grado o intensidad
con que se empeña por alcanzarlo.

2. Influencia sobre el comportamiento

a. En el laboratorio, el grado de motivación se manifiesta en el esfuerzo
del estudiante por aprender, en la iniciativa para ampliar sus conocimientos,
en la persistencia de sus empeños y en la satisfacción que obtiene de esas
experiencias.
b. En la atención de pacientes, se demostrará el mismo comportamiento
pero orientado hacia las relaciones humanas y servicio público, así como a las
ciencias biológicas.
c. En la comunidad, el individuo con una fuerte motivación participará
en proyectos colectivos y públicos y revelará esas mismas características en
su comportamiento.

3. Métodos de evaluación

a. Ejemplo de una escala de calificaciones:

Resistente frente a oportunidades de aprender.

Desinteresado.
4 Observador pasivo.
5 Hace preguntas sencillas.
6 Lee los libros de texto recomendados.
6 Lee por su cuenta otros libros de la biblioteca.
8 Inicia la discusión sobre el tema.
Lee por su cuenta revistas de actualidad sobre el tema.
9 Obtiene información de expertos del exterior.
Organiza sus propios estudios o proyectos especiales.
12
12- Continúa el proyecto una vez terminado el curso.
322 Apéndice 3
b. Inventario de intereses.
c. Descripción de anécdotas significativas relatadas por compañeros y
profesores.
d. La entrevista estructurada.

RESPONSABILIDAD
1. Definición
La responsabilidad de un estudiante de medicina suele confundirse con la
aceptación de disciplina externa, el cumplimiento concienzudo de las tareas
asignadas, la obediencia y la puntualidad. Lo que representa en verdad es
una cualidad interna, un sentido de la necesidad de actuar y el impulso para
reaccionar en forma conveniente. Supone autodisciplina para iniciar la
acción y fuerza suficiente para llevarla a su conclusión lógica y, además,
confiabilidad, integridad y honradez moral.
2. Influencia sobre el comportamiento
a. En el laboratorio, la responsabilidad se demuestra con la autodisciplina
para llevar a cabo experimentos y obtener información, así como con la
iniciativa tomada individualmente y en actividades de grupo. Se refleja
también en la exactitud y fidelidad de las observaciones.
b. En la atención de pacientes, se advierte en el grado de dedicación para
atender sus necesidades y en la disposición a sacrificar tiempo, energía y
otras oportunidades de aprender, si fuese necesario, con el fin de lograr el
resultado esperado.
c. En la comunidad, la persona con sentido de responsabilidad se percata
de los problemas sociales, siente el impulso de contribuir a su solución, y
participa activamente en la medida que se lo permitan sus demás obligaciones.
3. Métodos de evaluación
La responsabilidad se basa, pues, en un sentido de obligación para actuar
y contribuir al logro de un objetivo. La participación produce un sentido de
satisfacción, y la no participación un sentimiento de culpabilidad. Son útiles
las escalas de calificaciones, como lo que aparece en el cuadro 1 del Capítulo
10 (véase pág. 203) y el grado de objetividad puede aumentarse comple-
mentándolo con anécdotas y ejemplos.
Es evidente que lo que se evalúa bajo el epígrafe de "responsabilidad" se
relaciona de cerca con motivación, empatía, el deseo de ayudar a sus seme-
j antes y el afán de progreso.

CARACTER
1. Definición
Modos de vida, especialmente en un contexto social, que reflejan respeto
por la verdad, la honradez, la justicia, la dignidad humana y elevados princi-
pios de conducta en todo momento. Estas modalidades suelen asociarse con
actitudes de desinterés, humildad, democracia y dedicación a ciertos ideales.
Se manifiestan en muy diversas situaciones, pero especialmente en las activi-
dades que requieren exactitud, confiabilidad, integridad y el bienestar de
otras personas.
2. Influencia sobre el comportamiento
a. En el laboratorio, el carácter se demuestra en la actitud favorable hacia
la fidelidad en las observaciones, honradez en los registros, objetividad en los
 Evaluación de estudiantes 323
juicios, cumplimiento de obligaciones, así como en las relaciones con otros
estudiantes e instructores.
b. En la atención de pacientes, el estudiante de "carácter" tomará en
cuenta los sentimientos y necesidades de los pacientes bajo su cuidado,
independientemente de su posición social. Tolerará sus manías y se empeñará
a conciencia en establecer un diagnóstico y un tratamiento adecuado. Se
ganará el respeto de pacientes, colegas y profesores por su sentido del deber,
la amabilidad para desempeñarlo y por llevar a feliz término sus actividades.
c. En la comunidad, las cualidades del carácter se demuestran en el grado
de participación en proyectos de bienestar social, la capacidad para anteponer
las necesidades de la comunidad al beneficio personal, el sentido de justicia
social en relación con personas en desgracia y menos privilegiadas, así como
una integridad de motivos y comportamiento que suscite el respeto de todos.

3. Métodos de evaluación
a. Opiniones de colegas, pacientes y profesores complementadas con
anécdotas.
b. Escalas de evaluación, como la que aparece a continuación:

1 Capta fácilmente el punto de vista de otras personas y procede

2 con justicia y desinterés en todas las circunstancias.
Generalmente se puede confiar en él en su trabajo diario y es
capaz de reconocer sus limitaciones. Trata continuamente de
3 superarse.
Cumple sus obligaciones en forma satisfactoria, pero princi-
4 palmente por sentido del deber.
Vacila en sus responsabilidades e integridad bajo presión, y
5 tiene sentido de culpabilidad.
No se puede confiar en él y es engañoso, pero lo reconoce cuando
se le llama la atención. Reacciona de manera constructiva.
No reconoce principios ni autoridad; da muestras reiteradas de
falta de honradez. Según él, las circunstancias justifican ple-
namente sus actos.

c. Lista de las actividades de orden social en que participa y que no

redundan necesariamente en su propio beneficio.

CAPACIDAD CREADORA

1. Definición
Aptitud para efectuar, ejecutar o desarrollar algo nuevo y excepcional, de
calidad superior. El resultado es una idea, una forma, una expresión o un
dispositivo que abre nuevos horizontes para los demás. Dichas creaciones no
derivan de la simple fantasía o de la imaginación pura, sino que representan
una nueva combinación o síntesis de ideas, experiencias e impresiones
anteriores.

2. Influencia sobre el comportamiento

Ante una propuesta o la búsqueda de una solución para determinado
problema, la persona con capacidad creadora puede recurrir al acerbo de
su experiencia, adaptarse fácilmente a las circunstancias y seleccionar con
objetividad entre varias alternativas. Cuando ya tiene una visión de la solución
conveniente, es capaz de reconocer las medidas necesarias para llevarla a la
324 Apéndice 3
práctica. La realización de una idea creadora depende del discernimiento y
autodisciplina con que se enfoque.
a. En el laboratorio, la capacidad creadora se demuestra con el interés
por aprender y la preocupación por solucionar problemas científicos. Ante
una dificultad reconocida, el individuo: a) busca diligentemente información
adicional en todas las fuentes posibles, b) realiza diversos experimentos en
busca de la solución, c) encuentra más posibilidades y alternativas que otros
en circunstancias análogas, y d) persiste en su empeño hasta encontrar una
solución o una alternativa aceptable.
b. En la atención de pacientes, se demuestra un comportamiento semejante,
pero orientado hacia la solución de sus problemas.
c. En la comunidad, el espíritu creador se demuestra con el reconocimiento
de problemas, así como con la aptitud para utilizar los conocimientos
anteriores y la experiencia de los demás hasta encontrar una solución acep-
table.
3. Métodos de evaluación
a. Anécdotas y ejemplos de:
i) Curiosidad, imaginación y visión.
ii) Multiplicidad de ideas e intereses.
iii) Iniciativa y persistencia.
iv) Independencia, confianza en sí mismo, despreocupación por lo
no convencional.
v) Capacidad para trabajar bien en situaciones no habituales.
b. Preguntas de exámenes que requieren la capacidad de adaptarse o
solucionar situaciones nuevas.
c. Comportamiento y resultados obtenidos en el curso de un proyecto
asignado, ya sea en el laboratorio, el hospital o la comunidad.
d. Escalas de calificaciones, como la que aparece a continuación a manera
de ejemplo:

O Nunca expresa una idea, depende de la autoridad y la memoria,

1 revela inhibición en su pensamiento, expresión y acción.
Muestra poco interés por la atención de pacientes, es conven-
cional en sus estudios y trabajo, expresa pocas ideas, pero evita
2 lo inusitado y no convencional.
Revela más amplios intereses en expresiones y argumentos
3 ocasionales, pero se retracta fácilmente.
Aparentemente tiene un gran interés por la ciencia, los seres
humanos, y los problemas de la comunidad, se refiere a ellos
4 con pedantería, pero nunca hace nada al respecto.
Tiene bastante inquietud intelectual, científica y social, pero
5 no posee una filosofía básica, objetivos razonables ni equilibrio.
6 Le falta visión certera, dirección y concentración.
Tiene variedad de intereses, curiosidad por aprender lo que
sea, iniciativa para explorar posibilidades, pero es incapaz de
7 - llegar al final de lo que inicia.
Le interesa todo, especialmente si no es lo habitual, explora
posibilidades, experimenta y discute libre y espontáneamente,
persiste en su cometido hasta llegar a conclusiones o alterna-
8 tivas atinadas, sin preocuparse de que no sean convencionales.
Semejante a lo anterior, pero reconoce un campo especial de
interés y posibilidades, en el que se concentra, dejando de lado
otros asuntos, hasta llegar a alguna conclusión original y de
amplio alcance.
7
 Apéndice 4

TEMAS PARA UN SEMINARIO

Usados en un seminario semanalpara el adiestramiento de

profesores en Hunter College, Nueva York, N. Y.*

1. Programa de orientación.
2. ¿Cuáles son los objetivos principales del buen profesor universitario?
3. Continuación del tema.
4. Organización de un curso.
5. La enseñanza mediante la discusión.
6. Métodos de discusión en clase.
7. Examen basado en un trabajo de redacción.
8. El empleo de la prueba objetiva.
9. La disertación eficaz.
10. Niveles de instrucción.
11. Evaluación de la educación universitaria.
12. Orientación del estudiante: la responsabilidad del profesor.
13. El profesor universitario como orientador.
14. La ciudad de Nueva York como laboratorio pedagógico.
15. Psicología del aprendizaje.
16. ¿Qué debe observarse en una clase de práctica supervisada?
17. Los medios audiovisuales como parte integrante de una lección sencilla:
una demostración.
18. Tendencias en educación general.
19. Los dos primeros años en Hunter College.
20. Continuación del debate sobre el plan de estudios de Hunter College.
21. Clase de demostración.
22. Educación general en Hunter College.
23. Los miembros más jóvenes se reúnen para discutir el seminario.
24. Todos los miembros se reúnen para realizar la evaluación.
25. Sesión final.
* Citado en Diekhoff, J. S.: Tomorrow's Professor-A Report of the College
Faculty Internship Program. The Fund for the Advancement of Education,
Nueva York, 1960.

325
 Apéndice 5

LISTA DE LIBROS

A. Libros útiles para discusión en grupos interesados en pedagogía

médica

Bridge, E. M., editor: Selected Readings in Medical Pedagogy. Colección de

artículos tomados principalmente del Journal of Medical Education
desde 1952, en donde se presentan conceptos y experimentos sobre
educación de valor permanente para profesores de medicina. Se pu-
blicará en español.
Buxton, C. E.: College Teaching: A Psychologist's View. Harcourt, Nueva
York, 1956. Experiencias personales en la enseñanza en el aula, con
muchas ideas estimulantes.
Cantor, N.: The Teaching-Learning Process. Dryden Press, Nueva York,
1953. Importante manera de enfocar la enseñanza y el aprendizaje, en
notable contraste con el sistema de disertaciones, memorización y
exámenes.
Cooper, R. M., editor: The Two Ends of the Log. University of Minnesota
Press, Minneapolis, Minnesota, 1958. Una serie de temas presentados
por profesores experimentados acerca de los puntos de vista del profesor
y del estudiante (los dos reversos de la medalla).
Mattos, Luiz A.: Compendio de didácticageneral. Editorial Kapelusz, Buenos
Aires, Argentina, 1963. Contiene gran cantidad de excelentes ideas sobre
la enseñanza. En forma de compendio, es fácil localizar las ideas, pero
el texto es concentrado.
Miller, G. E., editor: Teaching and Learning in Medical School. Harvard
University Press, Cambridge, Massachusetts, 1962. Fuente de informa-
ción clásica sobre el estudiante de medicina, el aprendizaje, la enseñanza
y la evaluación, orientada directamente hacia las necesidades de los pro-
fesores de medicina. Se publicará en español en 1965.

B. Obras de referencia sobre pedagogía general

Abercrombie, M. L. J.: The Anatomy of Judgement. Basic Books, Nueva

York, 1960. Amena descripción de un experimento sobre la formación
del buen criterio, llevado a cabo en un departamento de anatomía.
Becker, H. S., Geer, B., Hughes, E. C., y Strauss, A. L.: Boys in White;
Student Culture in Medical School. University of Chicago Press, Chicago,
Illinois, 1961. Un estudio de dos años sobre las perspectivas, intereses y
problemas de los estudiantes de medicina, a medida que siguen el pro-
grama de una escuela norteamericana.
Cantor, N.: The Dynamics of Learning. Foster and Stewart, Buffalo, Nueva
York. Tercera edición, 1956. Experiencias pedagógicas por el método de
la discusión.
326
 Lista de libros 327
Escamilla, M. L.: La evaluación en la universidad. Editorial Universitaria
"José B. Cisneros", San Salvador, El Salvador, 1964.
Hubbard, J. P. y Clemans, W. V.: Multiple-Choice Examinations in Medicine:
A Guide for Examiners and Examinees. Lea and Febiger, Filadelfia,
Pensilvania, 1961. Los resultados de muchos años de experiencia de la
National Board of Medical Examiners de los Estados Unidos de América.
Kelley, E. C.: The Workshop Way of Learning. Harper, Nueva York, 1951.
Descripción de un experimento sobre el adiestramiento de profesores.
Revela cuánto puede lograrse si se aprovechan las motivaciones de los
estudiantes.
Kingsley, H. L.: The Nature and Conditions of Learning. Prentice Hall,
Englewood Cliffs, New Jersey, 1957. Texto clásico sobre psicología de
la educación para principiantes.
Lee, P. U.: Medical Schools and the Changing Times. Association of American
Medical Colleges, Chicago, Illinois, 1962. Descripción de varios experi-
mentos importantes sobre la reorientación de la educación médica en los
Estados Unidos de América.
Merton, R. K., Reader, G. G., y Kendall, P. L.: The Student Physician;
Introductory Studies in the Sociology of Medical Education. Harvard
University Press, Cambridge, Massachusetts, 1957. Estudio algo seme-
jante al de Becker et al., con la diferencia de que se presta más atención
a la medicina integral.
Rugg, H.: Imagination: An Inquiry into the Sources and Conditions that
Stimulate Creativity. Harper and Row, Nueva York, 1963. Colección y
análisis de un gran número de ejemplos del origen de nuevas ideas.
Excelente base para la comprensión del "pensamiento".
Wrightostone, J. W., Justman, J., y Robinson, I.: Evaluation in Modern Edu-
cation. American Book Co., Nueva York, 1956. Amplia presentación de
los problemas y técnicas de la evaluación en todos sus niveles, con
ejemplos. Se indica material de referencia para quienes se interesen en
determinados aspectos.

Abbaghano, N., y Visalberghi, A.: Historia de la pedagogía. Fondo de

Cultura Económica, México.
Butts, R. F.: A Cultural History of Education. McGraw-Hill, Nueva York,
1947. Excelente fuente de información sobre antecedentes y tendencias
de la pedagogía.
Cole, L.: The History of Education: Socrates to Montessori. Rinehart, Nueva
York, 1950. Texto entretenido para quienes se interesen por comprender
el fundamento de la educación moderna.
Luzurriaga, L.: Historia de la educación y de la pedagogía. Editorial Losada,
Buenos Aires, Argentina, 1964.
Weimer, C.: Historia de la pedagogía. Editorial Uteha, México. Conciso y
fácil de leer.
 INDICE

Actitud autoritaria del maestro, Apuntes de clase, 101, 102, 103, 108,
237, 259. 303 115, 127, 191
Actividades optativas, 5-6, 95-96 Argentina (véase Córdoba, reforma
Adiestramiento de maestros (véase universitaria de)
Preparación de profesores de Aristóteles, 245
medicina) Arte de la enseñanza, 75, 225, 226
Admisión a la escuela de medicina, Arte de la medicina, 53, 244
2-27 Asistencia a clase, importancia de,
admisión ilimitada, 10 189-190
examen de (MCAT), 10-14, 16, Asociación Americana de Facultades
18, 26, 54 de Medicina (Association of
aprovechamiento científico, 12- American Medical Colleges),
13 22, 178, 228
aptitud cuantitativa, 11-12 Asociaciones mentales en el aprendi-
aptitud verbal, 10-11 zaje, 80-81, 181
información general, 12 Asociaciones nacionales de escuelas
pruebas psicológicas para la, 16 de medicina, 265
(véase también Selección de Aspirantes a la escuela de medicina,
estudiantes) 2-27
Alejandría, Escuela de Medicina de, Atchley, Dana W., 60
251 Auditorio, los estudiantes como,
Alemania, educación universitaria 118-121
en, 294-298 Autoeducación, 191
sistema de exámenes, 200 Aydelotte, Frank, 215
Altruismo, 61, 70
Alumno (véase Estudiante de medi- Becker, H. S. (véase "Jóvenes de
cina) Blanco")
Bender, William J., 19-20
Anatomía, 36-37, 46, 205, 253
Bernard, Claude, 117, 126, 127, 128,
Años de estudio de medicina
185, 254
estudios clínicos, 43-48, 95-96 Biblioteca, uso por el estudiante, 98
(véase también bajo Experiencia) Boletín de la Oficina Sanitaria
primer año, 36-41
Panamericana,270
segundo año, 41-43 Bolonia, 251, 292-293
Apatía profesional, 186 Bond, Otto F., 143
Aprendizaje, 79-82, 89, 179 Bustamante, Miguel E., 270
asociaciones mentales en el, 80-
81, 181 Calificaciones
a base de la experiencia, 106-109, en cursos del college, 14-16, 25
163, 183 en la escuela de medicina, 22, 317-
etapas del, 37 324
psicología del, 75, 77, 79-82, y exámenes, 194-206
259, 305 obtenidas en los estudios y el
situación modelo de, 131 éxito posterior, 56
(véase también Enseñanza de la (véase también Exámenes y notas
medicina) y Escalas de evaluación)
329
330 Indice

Candidatos a la escuela de medicina, Conflicto de objetivos, estudiante-

2-27 profesor, 48-50
Cantor, Nathanial, 228 Confucio, 245
Capen, Samuel P., 22 Consejo de Educación de la Aso-
Características importantes ciación Médica Americana
del buen conferencista, 116 (American Medical Associa-
del estudiante de medicina, 6, 7, tion Council on Education), 22
26, 65-66, 311-316, 318-324 Contenido de la enseñanza, 114-137
del maestro, 68-69, 77-91, 172 la clase, 127-128
del médico, 68-69, 77-91, 172 enseñanza clínica, 133-137
Cartas de referencia, 16-17 el laboratorio, 129-133
Córdoba, reforma universitaria de
Clases y conferencias, 101-106,
(Argentina), 298-304
127-128
Creatividad, 323-324
asistencia a, 189-190
Cualidades (véase Características
características del buen con-
importantes)
ferencista, 116
Curandero, 243-244, 263-264
clase magistral, 101, 102-103,
104-106, 127-128, 133
desventajas, 105 Darwin, Charles, 184-185, 205
sugerencias, 105-106 Democracia, en los fines educativos,
ventajas, 104 48, 302, 304
participación del estudiante en, Destreza del estudiante, 97-98
103 Dewey, John, 162, 164, 181-182,
presentación de información, 102- 218
103 Diagnóstico, cursos sobre métodos
Clínica (véase bajo Experiencia) de, 42
Diekhoff, J. S., 232
Clinical clerks o clerkships, 36, 37
Dinámica de grupo, 228, 234
Cociente de inteligencia, prueba para Dinamismo y sentido de dirección,
determinar el ("IQ"), 10-11, 24-25
19, 259 Discusión en grupo, 6-7, 107-108,
College, 13, 36, 232-233 190, 310
calificaciones en cursos del, 14-16,
25
Edificios, 102, 109, 110
Comenio, Juan, 247 Educación científica, 26
Comités de selección Educación médica en el panorama
(véase bajo Selección de estu- mundial, 262-285
diantes) labor internacional, 284-285
Commonwealth Fund, 227, 228 Enfermedades, encuentro del estu-
Comunidad diante con las, 41-43
como factor en la enseñanza de Enseñanza clínica, 23, 43-48, 95-96,
medicina, 291-294, 299, 305- 133-137
306 Enseñanza de la medicina
responsabilidad del médico ante adiestramiento de médicos en la,
la, 178 77, 222-239, 247-248, 281-
Conceptos 284, 325
de la enseñanza clínica, 134 arte de la, 75, 225, 226
del éxito en medicina, 52-73 contenido de la, 114-137
del saber, nuevos, 242-260 la clase, 127-128
Conferencias (véase Clases y con- enseñanza clínica, 133-137
ferencias) de laboratorio, 129-133
 Indice 331

evaluación del estudiante (véase como individuo, 123-124

bajo Evaluación) motivación hacia la medicina
instituciones de enseñanza, 176- (véase Motivación)
177 proyectos experimentales para,
método socrático de, 37 166-170
métodos y medios del maestro, recargo de actividades, 49-50, 76
94-112 y las reformas universitarias, 288-
objetivos de la, 83-88, 96-109 307
panorama mundial, 262-285 responsabilidad del, 44, 108-109,
proyectos experimentales, 162-173 189, 191, 202, 203-204, 218-
recargo de actividades, 49-50, 76 219, 311, 312, 314, 322
reformas universitarias, 288-307 selección
tendencias en América Latina, (véase Selección de estudiantes)
272-281 trabajo con pacientes, 42-43, 46,
"tercera fuerza" en la, 238-239 95-96, 100, 108, 133-137
trabajo con pacientes Estudio
(véase Pacientes) habilidad en el, 25, 315
(véase también Aprendizaje y hábito del, 186-191
Pedagogía médica) Estudios clinicos, 23, 43-48, 95-96,
Entrevista, para admisión a la 133-137
escuela de medicina, 15-16, Estudios en el extranjero, 282-283
316 Evaluación
Equilibrio escalas de (véase Escalas)
entre enseñanza, paciente e in- del estudiante, 99, 203-204, 206,
vestigación, 225, 255 210-219, 317-324
entre estudiantes, maestros y de la labor de la escuela de medi-
comunidad, 291-294, 299, cina, 52-53
305-306 proyectos experimentales, 170-171
Eruditos en la historia de la medi- sistemas de, 212
cina, 245-250, 253 Evans, Lester J., 227
Escalas de evaluación Evolución del estudiante, 30-50
capacidad creadora, 324 estudios clínicos, 43-48
carácter del estudiante, 323 impresiones generales, 30-36
motivación del estudiante, 321 primer año, 36-41
responsabilidad del estudiante, segundo año, 41-43
203-204 Evolución de la medicina, 124-
Escuelas de medicina 126, 243-260
admisión, 2-27 Exámenes y notas, 14-15, 56, 88,
asociaciones nacionales de, 265 98, 103, 194-206
objetivos de las, 176-192 escalas de calificación (véase Es-
Especialistas, como maestros, 118 calas)
Especialización en medicina, 22-24, examen de admisión (véase Ad-
56-58, 125-126, 224, 249 misión)
Estudiante de medicina exámenes externos, 210-219
adaptación de, 39 exámenes de múltiple selección, 99
como auditorio, 118-121 exámenes parciales, 190
características importantes, 6, 7, exámenes en la perspectiva de la
26, 65-66, 311-316, 318-324 medicina, 204-206
evaluación del finalidad e importancia, 189, 196-
(véase bajo Evaluación) 198, 198-200
evolución del, 30-50 preparación técnica de los exá-
fuentes de información del, 98-99 menes, 88, 202-204
332 Indice

sistemas de exámenes, 198, 200- Grupo

201, 205-206 dinámica de, 228, 234
sistema alemán, 200 discusión en, 6-7, 107-108, 190,
de la Universidad de llinois, 310
201, 202 temas para, 6-7, 310
de la Universidad de Yale, 200, psicoterapia de, 234-235
201, 211, 212, 214, 216, 217 Habilidad en el estudio, 25, 315
sugerencias para, 199-200 Hábito del estudio, 186-191
vigilancia en los exámenes, 200 Hawkins, T. L., 233
(véase también Calificaciones) Hertzler, Arthur, 62, 63
Exito en medicina, 9-10, 52-73 Hipócrates, 32-33, 123, 126, 194,
calidad del trabajo de los médicos, 224, 250-251, 252, 273
53-59 Historia de la medicina, 243-250,
estudios para determinar la, 250-256
53-56 el erudito en la, 245-250, 253
características del buen médico, Historias clínicas, preparación por el
68-69, 77-91, 172 estudiante, 42, 133, 134
manera de alcanzarlo, 66-71 Hospital
otros elementos que intervienen, estudios clínicos en el, 23, 43-48,
62-64 131
satisfacción personal, 59-61 trabajo del estudiante en el, 108,
selección de estudiantes, 64-66 136, 182, 222
Experiencia Humanidades médicas, enseñanza de
aprendizaje a base de, 106-109, las, 67, 275, 279
163, 183 Humanismo, su importancia en el
clínica, 23, 43-45, 45-47, 95-96, médico, 25-26, 70, 244, 259
133-137 Humanización del plan de estudios,
con pacientes, 42-43, 46, 95-96, 50, 249, 259
100, 108, 133-137 Husted, F. L., 233
Experimentación (véase Proyectos
experimentales) Idioma de la medicina, 140-159,
180-181,183
Farmacología, cursos de, 165, 166, aplicaciones, 149-152
187, 188, 211-214 estudios previos, 142-143
Fines de la enseñanza (véase Obje- listas de palabras más comunes,
tivos) 145, 146-147, 148, 150, 155-
Flexner, A., 21, 110, 111, 153, 217, 159
219, 227 métodos, 143-144
Freud, Sigmund, 126, 185, 205 resultados, 144-149
Fuentes de información del estu- Incentivos (véase Motivación)
diante, 98-99 Individuo, el estudiante como, 123-
Fundación Ford, 231, 232 124
Fundación Rockefeller, 228, 268, 271 Información
Fundación W. K. Kellogg, 229 fuentes de, 98-99
necesidad de, 183
Galeno, 251, 252, 253 presentación de, 102-103
Ingreso (véase Admisión)
Galileo, 247, 252 Instituciones de enseñanza, 176-177
Ganzaraín, Ramón, 234-235 Inteligencia
Gibran, Kahlil, 239 importancia en el estudiante, 319
Gil, Guillermo, 235 prueba para determinar el cociente
Gregg, Alan, 56, 58, 143 de ("IQ"), 10-11, 19, 259
 Indice 333
Interés del estudiante (véase Moti- científico en la psicología del
vación) aprendizaje, 79-82
Internado, adiestramiento en el, 86, experto en su especialidad, 77-79
231 ideal y modelo, 91
práctica en zonas rurales, 273-274 líder, 88-90
Investigación en medicina, 21, 23, técnico, 82-88
59, 100 funciones del, 114, 180-181
versus enseñanza, 23, 225, 227, interés por sus estudiantes, 47-48,
229, 250, 254-256, 283 89-90, 119, 237
métodos y medios del, 94-109,
Johnson, Samuel, 250 109-112
Jones, E. S., 211, 218 oportunidades y responsabilidades
Journal of the American Medical del, 74-91
Association, 143, 147 papel del, en los exámenes, 198
Journalof Medical Education, 6, 13, preparación del, 222-239, 247-
226 248, 281-284
"Jóvenes de Blanco" (Boys in programas para la educación de,
White), 33, 33-34, 34, 34-35, 238, 325
35, 38, 38-39, 40, 40-41, 43, relación maestro-estudiante, 47-50,
44-45, 47-48, 59 75, 79, 100, 235
Juicio, importancia en el estudiante, selección de, 223-224
180 a tiempo completo, 224, 238-239
Junta Nacional de Examinadores a tiempo parcial, 224, 238-239
Médicos (National Board of MCAT (Medical College Admission
Medical Examiners), 22, 200, Test), Examen de Admisión a
211, 212, 213-214, 216, 217 la Escuela de Medicina, EUA,
Kimball, Stockton, 227 10-14, 16, 18, 26, 54
King, T. C., 136, 188 (véase también Admisión)
Korman, M., et al., 100 McGuire, C., 88, 99
McKeachie, W. J., et al., 115-116
Laboratorio, enseñanza de, 129-133 Medicina
Laboratorio Nacional de Adies- arte de la, 53, 244
tramiento (Bethel, Maine, evolución de la, 124-126, 243-260
EUA) 235 saber en, 250-259
Laboratorio de Relaciones Humanas Medicina social y preventiva, 271-
y Enseñanza de la Medicina 272, 276-278, 280-281
(Chile), 30, 74, 94, 194, 235 Médico
Laennec, T., 185 calidad del trabajo del, 53-59
Lao-Tse, 245 características importantes, 68-69
Lecturas, importancia de las, 25, 46, como científico y como humanista,
190, 230-231 244-245
Libros como especialista, 22-24, 56-58,
sobre pedagogía, lista de, 326-327 125-126, 224, 249
uso de la biblioteca, 98 evolución de un, 30-50
Liderazgo del maestro, 77, 88-90 preparación como maestro (véase
Lorge, Irving, 143, 144 bajo Maestro)
relación con los estudiantes, 47-48
MacArthur, Charles A., 164-165 responsabilidad del, 43-45, 178,
Maestro 189
actitud autoritaria, 237, 259, 303 Médico "indiferenciado", 274, 275
características del buen, 68-69, Medios del maestro (véase Métodos
77-91, 172 y medios)
334 Indice

Memorización, 38, 42, 80-81, 99, (véase bajo Organización

108, 127, 210, 253 Panamericana de la Salud)
Métodos y medios del maestro, 94- Organización Mundial de la Salud,
109, 109-112 268-269, 270
aprendizaje a base de experiencia, Organización Panamericana de la
106-109 Salud, 229-230, 235, 269-
cintas magnetofónicas, 102 272, 280
la clase, 101-106 Oficina Sanitaria Panamericana,
edificios, 102, 109, 110 268, 269-272
medios auxiliares, 111-112 Osler, William, 62, 63, 70, 126, 289
pizarra, 111
(véase también bajo Enseñanza de Pacientes, trabajo del estudiante con,
la medicina) 42-43, 46, 95-96, 100, 108,
Miller, G. E., 77, 88, 99-100, 104- 133-137
105, 201, 202, 228, 233 Padua, Universidad de, 194, 251,
"Mínimo irreducible y máximo 292-293
inalcanzable", 78, 189 Paré, Ambrosio, 126, 185, 252
Motivación hacia la medicina, 2-3, Pedagogía general, 74-76, 91
3-8, 6-7, 24-25, 60, 63-64, libros sobre, 326-327
187, 188, 196, 218 Pedagogía médica, 74-91
estudios sobre, 4 libros sobre, 326
evaluación, 8, 321-322 nuevos conceptos del saber, 242-
260
Neghme, Amador, 273-275 renacimiento del interés por la,
Notas (véase Calificaciones y Exá- 76-77
"Pedagogía Médica Experimental",
menes y notas)
226
Pensar
Objetivos de la enseñanza, 83-88, aprendiendo a, 78, 108, 179-186
96-109 arte de, 42
actitudes, 99-100 con lógica, 82
apreciaciones, 100-101 Personalidad (véase Características)
comprensión, 99 Peterson, Osler, 53
destreza, 97 Plan de estudios, 23, 87, 98, 101,
formulación de, 177-178 124, 205, 217
información, 98 consideración de incentivos hu-
Objetivos de las escuelas de medicina, manos, 5
176-192 equilibrio entre enseñanza, aten-
aprendiendo a pensar, 179-186 ción del paciente e investi-
aprendizaje del estudiante, 179 gación, 225
formulación de, 177-178 participación del estudiante en el,
relacionados con la escuela y la 101, 303
enseñanza, 178-179 Platón, 245
hábito del estudio, 186-191 Poblaciones rurales, 263-265
Objetivos del estudiante y objetivos Poblaciones urbanas, 262-263
del profesor, 48-50 "Política del uno por ciento supe-
Oficina Internacional de Sanidad rior", 19-20
Pública (Office international Posgraduados, estudios de, 55
d'Hygiene publique), 267 Preceptores, 227-228
Oficina Sanitaria Internacional Preparación de profesores de medi-
(1902), 268, 269-270 cina, 77, 222-239, 247-248,
Oficina Sanitaria Panamericana 281-284, 325
 Indice 335

aplicación de programas, 236-239 Responsabilidad del médico, 43-45,

aptitudes, 223 178, 189
nuevos métodos, 230-236 Robinson, Víctor, 243
temas para un seminario, 325 Rosinski, E. F., 100
"Preservéd Jones", 56-58, 70 Rugg, H., 184
Price, P. B., 53, 55, 56
Profesor (véase Maestro) Saber
Programa (véase Plan de estudios) individual, 257-259
Proyectos experimentales, 162-173 nuevos conceptos del, 242-260
evaluación, 170-171 Salamanca, Universidad de, 251, 293
metodología, 163-164 Salas de hospital, trabajo del estu-
el programa, 164-166 diante en las, 108, 136, 182,
proyectos para estudiantes, 166- 222
168 Salerno, Escuela de Medicina, 251,
temas seleccionados por estu- 290, 291
diantes, 167-168, 168-170 Salud pública, actividades inter-
Proyectos individuales, 187 nacionales en, 266-281
Prueba para determinar el cociente Selección de estudiantes, 2-27, 64-
de inteligencia ("IQ"), 10-11, 66, 225-226
19, 259 comités de, criterios en que se
Psicología basan, 8-10, 23-24, 27, 53
del aprendizaje, 75, 77, 79-82, calificaciones anteriores, 14-15
259, 305 cartas de referencia, 16-17
cursos de, 42, 275 la entrevista, 15-16, 316
pruebas psicológicas para la ad- examen de admisión, 10-14, 18
misión de estudiantes, 16 métodos de, 2 27
Psicoterapia de grupo, 234-235 motivación del candidato, 5
relación con el éxito en medicina,
Quintiliano, 246, 290 64-66
sistema propuesto, 20-26, 311-316
Reformas universitarias, 288-307 carácter y personalidad, 26
la reforma pedagógica, 304-307
dinamismo y dirección, 24-25
la universidad como institución de
educación científica, 26
reforma, 290-294 educación humanista, 25-26
en la antiguedad, 290-291 habilidad para el estudio, 25
en la edad contemporánea, Seminarios para adiestramiento de
293-294, 294-304 profesores, 325
en Alemania, 294-298 Sociedad (véase Comunidad)
de Córdoba, 298-304 Sócrates, 37, 245
en la Edad Media, 291-293 Stalnaker, John, 11
Relación estudiante-maestro-comu-
Swarthmore, Facultad de, 214, 215
nidad, 291-294, 299, 305-306
Relación maestro-estudiante, 47-50,
75, 79, 100, 235 Temas
conflicto de objetivos, 48-50 para adiestramiento de maestros,
Relaciones entre departamentos de 325
las universidades, 224 para discusión en grupo, 6-7, 310
Responsabilidad del estudiante, 108- para proyectos experimentales,
109, 189, 191, 202, 203-204, 167-168, 168-170
218-219, 322 Tendencias en la enseñanza de la
responsabilidad social del, 44, medicina, en América Latina,
311, 312, 314 272-281
336 Indice

"Tercera fuerza" en la enseñanza, programa de adiestramiento de

238-239 médicos, 236
Terminología (véase Idioma de la Universidad de Padua, 194, 251,
medicina) 292-293
Trabajo, como elemento del éxito, 62 Universidad de Salamanca, 251, 293
Tyler, R. W., 87, 202 Universidad Western Reserve, 133,
227
Universidad de Berlín, 295 Universidad de Yale, sistema de
Universidad de Buffalo, 76, 211,
exámenes, 200, 201, 211, 212,
227-228
214, 216, 217
proyectos experimentales, 166-170
Universidades
Universidad de Columbia, 143
Universidad de Córdoba reformas en las, 288-307
reforma universitaria de, 298-304 relaciones entre departamentos de,
Universidad de Chicago, 143, 211, 224
215
Universidad de Chile, 234-235, 273 Vocabulario (véase Idioma de la
procedimientos de selección de medicina)
estudiantes, 17-18 Vocación, 320-321
psicoterapia de grupo, 234-235 Vesalio, 194, 247, 251-252, 292
Universidad de Harvard, 19-20
Universidad de Illinois, sistema de Wantman, M. J., 13
exámenes en, 201, 202
Welch, William Henry, 222, 223
Universidad Johns Hopkins, 222,
225, 227, 295 Wesman, A. G., 13, 15-16
Universidad Nacional de Buenos
Aires Zimmerman, J. M., 136, 188