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    GDCN-SGI-FR-53-PER Ficha de Sintomatología COVID-19 REV3

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    gianpaullortizquintanna
    El documento es una ficha de sintomatología COVID-19 para el regreso al trabajo que contiene preguntas sobre síntomas, contacto con infectados y estado de vacunación, y requiere la firma del trabajador declarando la veracidad de la información proporcionada.

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    FICHA

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    GDCN-SGI-FR-53-PER Ficha de sintomatología COVID-19 REV3

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    Código: GDCN-SGI-FR-53-PER

    FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA Revisión: 3


    EL REGRESO O REICOPORACIÓN AL
    TRABAJO Ultima revisión: 31/01/24
    PAG 1 DE 1

    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la


    verdad.

    Apellidos y Nombres ORTIZ QUINTANA JEAN PAUL Fecha 02/02/2024


    Cargo DOCUMENTADOR Número (celular) 923521556
    DNI o CE 76569832 Empresa OSC TELECOMS
    Dirección de AV. LA PAZ 761 SAN MIGUEL RUC 20555636246
    domicilio

    Declaración SI NO
    1.En los últimos 7 días calendario, ha tenido alguno de los siguientes síntomas:
    Sensación de alza térmica, fiebre > 37.5° X
    Malestar general/Debilidad corporal X
    Dolor de garganta X
    Tos X
    Estornudo X
    Falta de aire o dificultad para respirar X
    Dolor de cabeza X
    Diarrea X
    Congestión nasal o rinorrea (secreción nasal) X
    Anosnía (Pérdida del olfato) X
    Disgeusia (Pérdida del gusto) X
    Otros:………………………………………..
    2. ¿En los últimos 7 días ha tenido contacto con personas que tengan Covid - 19 X
    confirmado o que sean caso sospechoso de presentarlo?
    3. Ha sido diagnosticado de COVID19 en los últimos 7 días. X
    4. Está tomando alguna medicación (Detallar cuál o cuáles)
    X
    Detallar: ……………………………………………………………………….
    5. Vive con personas que forman parte de grupo de riesgo: mayores de 60
    años a más, diabetes mellitus, obesidad (IMC>30), enfermedad pulmonar
    crónica (EPOC), enfermedades o tratamiento inmunosupresor
    (inmunodeficiencias congénitas o adquirida) incluido VIH, paciente X
    oncólogos (Cáncer), enfermedades cardiovasculares (incluye hipertensión
    arterial), enfermedad renal crónica, asma moderada o grave, gestantes y
    puérperas, enfermedad hepática crónica).
    6. Estado de vacunación para SARS-COV-2 (#dosis) 2

    ........................................…………….
    FIRMA

    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte, he sido
    informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros de
    labores, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
    consecuencias.
    Así mismo quedo obligado de informar toda circunstancia nueva que pueda influir o alterar esta
    información.
    Código: GDCN-SGI-FR-53-PER
    FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA Revisión: 3
    EL REGRESO O REICOPORACIÓN AL
    TRABAJO Ultima revisión: 31/01/24
    PAG 1 DE 1

    CONTROL DE CAMBIOS
    FECHA REVISIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
    24/06/2020 1 Documento Inicial.
    13/08/2020 2 Se actualiza factores de riesgo de acuerdo a la RM N°448-2020-MINSA
    Se añade terminología de NIT.
    31/01/2024 3 Se actualiza de acuerdo con la RM N°349-MINSA

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