CANCER DE VEJIGA Dr.

Patricio Alvarez
Introducción

Una vez que la orina fue filtrada por el parénquima renal, es eliminada a través de la vía
urinaria. Dicha vía urinaria está constituida por los cálices y la pelvis de ambos riñones,
ambos uréteres, la vejiga y la uretra. Llamamos vía urinaria superior a los cálices, la pelvis
renal y al uréter. La vejiga constituirá, por lo tanto, la vía urinaria inferior. Histológicamente,
el epitelio que recubre a la vía urinaria desde los cálices hasta la uretra proximal, es el mismo
y se denomina epitelio transicional, ya que está constituido por células transicionales. Se
trata de un epitelio único, ya que no se encuentra en otra localización de la anatomía; el
epitelio transicional del árbol urinario se denomina también “urotelio”; por lo tanto, los
tumores malignos localizados en el urotelio se denominaran tumores uroteliales. Es decir,
los tumores uroteliales se originan de células transformadas de la mucosa del revestimiento
del tracto urinario y de acuerdo a su localización anatómica se denominan tumores
uroteliales caliciales , piélicos, ureterales, vesicales o uretrales.
Sin embargo, más correctamente deberán llamarse tumores uroteliales altos a aquellos que
se originan en cálices, pelvis y/o uréter; y tumores uroteliales bajos a aquellos originados
en la vejiga. Habitualmente nos referimos a estos tumores, como cáncer de vejiga o de
uréter o de pelvis renal. Pero el término correcto sería, como vimos anteriormente,
carcinoma urotelial alto o bajo
Independientemente de su localización anatómica, estos tumores comparten similares
características en lo que se refiere a su epidemiología, etiología e historia natural.
Más del 90% de los tumores uroteliales se originan en la vejiga. Por tratarse de una
enfermedad de todo el urotelio, cuando el tumor 1° se localiza en la vejiga, pueden hallarse
tumores concomitantes en la via urinaria alta en un 2-5% de los casos. A la inversa, si el
tumor 1° se localiza en la vía urinaria alta, un 50% de los pacientes presentan siembra
tumoral en la vejiga.
Epidemiología
El cáncer de vejiga representa, aproximadamente, el 2% de todos los tumores malignos y el
segundo tumor en frecuencia del tracto genitourinario. Es más frecuente en el varón, en
una relación 3:1 con respecto al sexo femenino. La incidencia del cáncer vesical aumenta
con la edad, siendo más frecuente en la población de más de 65 años de edad.
Etiología
El principal factor predisponente para el desarrollo del carcinoma vesical urotelial es el
consumo de tabaco. Los estudios describen generalmente un incremento relativo del riesgo
de 2 a 4 mayor entre los fumadores, respecto a la población que nunca ha fumado.
El tabaco es el factor que contribuye con mayor frecuencia a provocar la transformación
neoplásica de las células de la mucosa urotelial . Es bien conocido que el humo de
combustión del tabaco contiene nitrosaminas, 2-naftilamina y 4-aminobifenilo, que son
sustancias carcinogénicas.
El riesgo de padecer cáncer vesical también aumenta tras la exposición ocupacional a
determinados compuestos, como disolventes y colorantes. La mayoría de estas sustancias o
sus metabolitos son excretadas por la orina, de tal manera que existe un contacto directo
con la mucosa del tracto urinario que actúa como mecanismo lesional. Se ha observado un
riesgo elevado en varias actividades profesionales, a saber: trabajadores con anilinas y
aceites industriales, industria textil, cuero, caucho, pintores, industrias químicas y
trabajadores del aluminio.
Una historia prolongada de infección de tracto urinario inferior se ha relacionado con el
desarrollo de carcinoma escamoso vesical, especialmente en pacientes con catéteres, litiasis
y en parapléjicos. La administración de RT en pelvis y el tratamiento con ciclofosfamida
aumentan significativamente el riesgo de padecer carcinoma vesical.
La parasitosis producida por el Schistosoma haematobium se asocia a elevado riesgo de
carcinoma escamoso de vejiga. Este tipo de tumor posee una alta incidencia en las áreas en
las que la esquistosomiasis es endémica (por ejemplo Africa y Oriente medio) y se presenta
con frecuencia en edades más jóvenes.
Cuadro clínico
Los pacientes con carcinoma de vejiga, suelen consultar por la aparición de hematuria
indolora, la cual aparece en más del 80% de los casos.
Toda hematuria indolora en un paciente mayor de 40 años, con antecedente de
tabaquismo, se considera un cáncer de vejiga hasta que se demuestre lo contrario!!!
Por otra parte, la magnitud del sangrado no tiene relación directa con el tamaño tumoral.
De hecho, hay tumores grandes que no sangran y tumores pequeños que si lo hacen. Por lo
tanto, el hallazgo de una microhematuria en análisis de rutina debe ser estudiada de la
misma manera que estudiamos una hematuria macroscópica
Lo más común es que la hematuria sea de carácter macroscópica, indolora y frecuentemente
se asocia a la presencia de coágulos, los cuales pueden ocasionar problemas miccionales e
incluso retención aguda de orina.
Por todo ello, en cualquier paciente que presente al menos un episodio de hematuria
macroscópica, se debe descartar la presencia de un tumor de origen urotelial.
La presencia de sintomatología irritativa miccional, simulando una cistitis, con polaquiuria,
urgencia y molestia miccional (con urocultivo negativo) debe hacer considerar la eventual
etiología tumoral en los pacientes que son evaluados por supuestas infecciones urinarias o
síndromes prostáticos de instauración brusca y con mala evolución clínica. El carcinoma in
situ es el tumor que más habitualmente se asocia este cuadro.
Otros síntomas que pueden derivar de los tumores vesicales son la anemia y, menos
frecuente el dolor cólico o las lumbalgias inespecíficas secundarias a la presencia de uropatía
obstructiva por crecimiento del tumor sobre un/los meato/s ureteral/es
Diagnóstico
Como vimos, el principal síntoma en este tipo de tumores, es la hematuria. Mas allá de esto,
la exploración física suele ser normal en la mayor parte de los tumores superficiales
vesicales. Por lo tanto, ante la sospecha clínica, debemos solicitar alguna prueba de imagen.
Por ser no invasiva, rápida y económica, la ecografía es el primer estudio que vamos a
solicitar. Se debe realizar una ecografía renovesicoprostática ya que el origen de la
hematuria, además de urotelial, puede ser renal ó prostático. Su principal limitante es que
es operador dependiente y, en lesiones pequeñas, puede haber muchos falsos negativos.
Lesiones de menos de 5 mm son muy difíciles de diagnosticar por este método. En caso de
visualizar lesiones, la ecografía vesical nos permite conocer con exactitud el número, la
localización y el tamaño del tumor.
En caso de que la ecografía no muestre lesiones, podemos pasar a realizar un estudio de
mayor complejidad. En estos casos, preferimos realizar una TAC de abdomen y pelvis con
contraste endovenoso. Permite detectar lesiones que pasaron desapercibidas en la
ecografía e incluso descartar un origen extravesical de la hematuria (por ejemplo, tumor
renal).
La cistoscopia (o más correctamente, uretrocistofibroscopia) es el estandar para visualizar
y describir detalladamente los distintos tipos de tumores vesicales. Si no visualizamos
lesiones en los estudios previos, es obligatoria su realización en pacientes adultos con
hematuria macroscópica. En estos casos, podemos encontrarnos con lesiones microscópicas
que pasaron desapercibidas en la ecografía o en la TAC; inclusive podemos no encontrar
lesiones en la vejiga. De no encontrar lesiones, debemos realizar un PAP (Papanicolau) en
orina. El PAP es un método de tinción que se utiliza para detectar células neoplásicas en la
orina. Si el PAP es positivo, debemos programar un mapeo vesical (biopsia randomizada de
la vejiga) para detectar un eventual carcinoma in situ. Y debemos descartar también
tumores en la vía urinaria superior que hayan arrastrado células tumorales hasta la vejiga.
Inclusive, aunque hayamos visualizado lesiones en la ecografía ó en la TAC, debemos realizar
la cistoscopia para informar con exactitud la morfología del tumor, el tamaño, su
localización, el número de lesiones visualizadas y para describir los meatos ureterales.
El método diagnóstico definitivo de los tumores vesicales se alcanza con la realización de
una resección transuretral de todas las lesiones visibles en la vejiga. Esta técnica
endoscópica, mínimamente invasiva, se denomina RTU-V (sigla de Resección Transuretral
de Vejiga) y se debe realizar en quirófano bajo anestesia. La RTU-V permite obtener las
muestras de tejido que serán enviadas al anatomopatólogo. Las muestras enviadas deben
no solo abarcar a la lesión, sino que también tienen que incluir al músculo detrusor. La
ausencia de músculo detrusor en la muestra, es motivo para repetir la RTU-V.
La RTU-V permite la correcta estadificación del tumor y con ello, permite decidir el
tratamiento posterior. La perforación vesical es una complicación seria de la RTU-V. La
incidencia de perforación vesical asociada a RTU-V es más frecuente en mujeres, ya que
tienen una pared vesical más fina. Existen dos tipos distintos de perforación vesical:
extraperitoneal e intraperitoneal; la primera, es la más frecuente (85%) y se produce en las
paredes laterales o en la pared posterior. La estimulación del nervio obturador durante el
corte es el mecanismo de producción más frecuente. El tratamiento consiste en el drenaje
de la vejiga con sonda. La perforación intraperitoneal es menos frecuente pero más grave,
se produce casi siempre durante la resección de tumores de cúpula y cara posterior; suele
requerir exploración quirúrgica para suturar el sitio de perforación.

Informe Histopatológico
La histopatología es fundamental para la clasificación del tumor y para decidir la conducta
terapéutica a seguir. El anatomopatólogo nos debe informar fundamentalmente 3 cosas:
 Tipo Histopatológico
 Grado de Infiltración
  Grado de Diferenciación
Tipo Histopatológico

El principal subtipo histológico es el carcinoma transicional o urotelial, que representa más

del 90% de los cánceres de vejiga. Le sigue en frecuencia el carcinoma epidermoide, que es
un subtipo histopatológico que representa alrededor del 5% de los cánceres de vejiga y se
lo asocia con frecuencia a factores irritativos crónicos como litiasis vesical o infecciones
urinarias a repetición. El adenocarcinoma se halla en el 1% de los pacientes con cáncer de
vejiga y puede verse en dos circunstancias. Una de ellas es la presencia de tumores en el
uraco. El uraco es el resabio embriológico de los vasos umbilicales y en el adulto se lo
considera parte de la vejiga. En caso de desarrollar un cáncer a este nivel, suele ser un
adenocarcinoma. Otra circunstancia la representa la cistitis quística glandularis; esta lesión
preneoplásica localizada en el trígono vesical puede raramente malignizarse y evolucionar a
un adenocarcinoma.
Grado de Infiltración

El grado de infiltración nos permite, fundamentalmente, saber si un tumor es o no músculo

invasor. Si infiltra solo a la mucosa o a la submucosa, se lo considera un tumor superficial (o
No Musculo Invasor). Si infiltra músculo, hablamos de un tumor profundo (o músculo
invasor) y cambia totalmente la terapéutica a ofrecer. Al infiltrar al músculo detrusor, el
tumor entra en contacto con vasos linfáticos que se hayan a este nivel y ya tiene riesgo de
dar metástasis. De allí la importancia de que haya músculo en la muestra que enviamos al
patólogo. Es importante el hallazgo de Carcinoma In Situ (Cis). El Cis en vejiga, a diferencia
de otros órganos, no es una lesión precoz e indolente; por el contrario, si bien es superficial,
es una lesión muy agresiva que se hace rápidamente infiltrante.
Grado de Diferenciación
El patólogo debe informarnos también el grado de diferenciación, es decir cuan diferente es
la célula tumoral con respecto a una célula normal. Si es muy diferente, se trata de un tumor
más indiferenciado, más agresivo y de más alto grado de malignidad. Por el contrario, si
mantiene cierta estructura parecida a una célula normal, hablamos de tumor más
diferenciado, menos agresivo y de más bajo grado de malignidad. Por lo tanto, tendremos
tumores de alto grado o de bajo grado de malignidad.

Estadificación
Se utiliza la clasificación TNM, en la cual T se refiere al tumor primario, N a los ganglios
regionales y M a las metástasis a distancia. Es muy importante conocer el T de estos
tumores, obtenido durante la RTU-V, para decidir la conducta terapéutica. Consideramos al
Tis, Ta y T1 como tumores superficiales o No Musculo Invasivos (TNMI); al T2 ya lo
consideramos un tumor profundo o Músculo Invasico (TMI).
 Estadificación TNM (AJJC) -2017-

Tratamiento

El tratamiento va a variar, según se trate de Tumores No Musculoinvasivos (TNMI) o de

Tumores Musculoinvasivos (TMI)
  Tratamiento de Tumores No Musculo Invasivos
En el caso del tratamiento de los TNMI, nos referimos a aquellos tumores que no infiltran la
capa muscular. En estos casos es importante saber si son tumores de bajo o de alto riesgo.
En el caso de los TNMI de bajo riesgo, la RTU-V, además de diagnóstica, fue terapéutica y
solo se requerirá control periódico con cistoscopia y con PAP de orina. Si se trata de TNMI
de alto riesgo, son tumores con un alto índice de recidiva. Por lo tanto, a esto pacientes les
tenemos que ofrecer algún tratamiento adyuvante, posterior a la RTU-V. Se pueden utilizar
terapias endovesicales, ya sea quimioterapia (con Mitomicina) o Inmunoterapia (BCG).
Preferimos el uso de la Inmunoterapia con BCG.
 Terapia endovesical con BCG
El uso del bacilo de Calmette-Guerin (BCG) para el cáncer de vejiga es un tratamiento
inmunomodulador que disminuye en hasta un 50% las recidivas en los cánceres de vejiga
superficiales de alto grado; también se utiliza en los casos de Carcinoma In situ.
Se basa en la instilación periódica, a través de un catéter uretral , de diluciones de BCG
obtenida a partir de la cepa Mycobacterium bovis. El tratamiento se inicia al mes posterior
a la RTU-V y se realiza en consultorio, en forma ambulatoria. El paciente debe retener la
instilación durante 2 horas y luego orinar.
Existen diferentes esquemas para el uso de BCG endovesical pero, el más utilizado, es el
esquema de Lamm. El mismo consiste en una inducción inicial de una aplicación semanal
de BCG durante 6 semanas. Si el tratamiento da resultado hacemos un mantenimiento que
consiste en una aplicación semanal, durante 3 semanas, a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses. Entre
cada ciclo haremos una cistoscopia y un PAP en orina para valorar si el tratamiento da
resultado. Si existe recidiva de la enfermedad, a pesar del uso de la BCG, suspenderemos las
aplicaciones y consideramos al paciente como “BCG refractario”.

El modelo tentativo del mecanismo de acción de BCG en el cáncer de vejiga propone que el
bacilo se une al urotelio a través de la fibronectina y es internalizado por las células
cancerosas de la vejiga, por macropinocitosis. Después de la internalización, las células
cancerígenas secretan citocinas, lo que resulta en citotoxicidad a las células cancerosas de
la vejiga, a través de diversos mecanismos inmunes (activación de macrófagos, reacción de
hipersensibilidad retardada a través de los linfocitos T4, activación de Natural Killers).
 Tratamiento de Tumores Musculo Invasivos
En estos pacientes existe el hallazgo de infiltración del músculo detrusor en el informe
histopatológico de la RTU-V. Por lo tanto, es un paciente con riesgo de dar metástasis por
invasión de vasos linfáticos a nivel de la capa muscular. Es por ello que en estos casos de TMI
debemos estadificar al paciente antes de decidir una conducta terapéutica. La estadificación
se realiza con TAC de tórax, abdomen y pelvis y con Centellograma Oseo. En caso de que el
paciente tenga enfermedad metastásica, el tratamiento es habitualmente paliativo con el
 uso de quimioterapia sistémica. El advenimiento de la Inmunoterapia abre una nueva
posibilidad terapéutica para este grupo de pacientes.
En el caso en que el TMI no tenga metástasis, al paciente se le tiene que ofrecer un
tratamiento curativo. El estándar de oro para los TMI no metastásicos, es la exéresis de la
vejiga (cistectomía). En el caso de los hombres, además de la vejiga, se debe extirpar la
próstata, por ello se denomina cistoprostatectomía. En las mujeres, junto con la vejiga, se
extrae al útero y los ovarios, y se denomina exenteración anterior. En ambos casos se debe
realizar una linfadenectomía pelviana bilateral, es decir, la exéresis de los ganglios pelvianos.
Actualmente se recomienda hacer tratamiento neoadyuvante con quimioterapia durante 2
meses, antes de realizar la cirugía, ya que mejora los porcentajes de curación de la
enfermedad.
 Derivaciones Urinarias
Una vez extirpada la vejiga con fin oncológico, debemos realizar la reconstrucción del árbol
urinario en el mismo acto quirúrgico, para que el paciente pueda eliminar la orina al exterior
ante la ausencia de su vejiga. Esto se logra a través de la realización de, lo que llamamos,
una “derivación urinaria”. Existen 3 tipos diferentes de derivación urinaria:
a) Ureterostomías cutáneas
b) Conducto Ileal (Bricker)
c) Neovejiga (Reservorio Urinario o Sustituto Vesical)

a) La ureterostomía cutánea consiste en llevar los uréteres hasta la piel y suturarlos a la misma.
Suele ser bilateral, es decir un uréter se aboca a nivel del flanco derecho y, el otro, a nivel
del flanco izquierdo. En cada ostomía cutánea se coloca una bolsa de ureterostomía que va
pegada a la piel y recolecta la orina producida por cada riñón. Es un procedimiento
relativamente rápido y está indicado, fundamentalmente, en aquellos pacientes con
muchas comorbilidades, muy añosos y en aquellos que tienen contraindicado el uso del
intestino para derivaciones más complejas (antecedente de radioterapia, enfermedad
inflamatoria intestinal, etc).
b) El Conducto Ileal (Bricker) consiste en utilizar un segmento de 10-15 cm de intestino delgado
(ileon) como derivación para drenar la orina al exterior. Este segmento de íleon se aisla del
resto del intestino delgado cuidando de mantener su vascularización. El conducto ileal se
cierra en su extremo proximal y el extremo distal se aboca en el flanco derecho, como si
fuese una ileostomía. Ambos uréteres se anastomosan al extremo proximal para que la orina
llegue al conducto ileal y se exteriorice. Se utiliza solo una bolsa que se pega a nivel del
ostoma cutáneo. Está indicado en aquellos pacientes a los que no se les puede confeccionar
una neovejigan (por compromiso uretral, por imposibilidad de autocateterizarse, etc).
c) La Neovejiga es la mejor de las derivaciones, ya que el paciente orina a través de la uretra,
sin requerir de bolsas externas. Sin embargo, el termino neovejiga sobredimensiona a este
tipo de derivación urinaria ya que la vejiga nativa es un órgano muy ricamente inervado y
con múltiples propiedades fisiológicas que son irremplazables. El término más apropiado
sería el de reservorio urinario o sustituto vesical ya que, por ejemplo, este tipo de derivación
carece de reflejo miccional. Se utilizan 60 cm de ileon que, al igual que en el Bricker, se aíslan
del resto del intestino manteniendo su vascularización. Hay decenas de técnicas quirúrgicas
pero todas cumple con el mismo principio de “detubulización”. No se utiliza el intestino tal
como lo conocemos, sino que se lo detubuliza; es decir, se lo abre por su borde
antimesentérico y se le recontruye para lograr una forma lo más esférica. Esto se hace para
lograr un reservorio de alta capacidad a baja presión (Ley de Laplace: A mayor radio, menor
presión). Un reservorio con alta presión es perjudicial para los riñones. La Neovejiga
requiere, en la mayoría de los casos, de la realización de autocateterismo para lograr la
evacuación completa de la misma. Está indicada en pacientes con una buena expectativa de
vida, sin comorbilidades importantes, con buena motricidad fina (para autocateterizarse) y
con buena contención social.