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    26.-117 Certificado Medico 2021

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    ESAMYN Conocoto
    El documento es un certificado médico que contiene información sobre un paciente incluyendo datos personales, detalles de la atención recibida, diagnósticos, y datos del profesional responsable.

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    26.-117 CERTIFICADO MEDICO 2021

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    A.

    DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE


    INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

    B. CERTIFICO QUE:
    CONDICIÓN EDAD
    PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD (MARCAR)
    H D M A

    FUE ATENDIDO EN EL SERVICIO DE ESPECIALIDAD

    FECHA DE ATENCIÓN:
    AÑO MES DIA ESCRIBIR LA FECHA EN LETRAS

    HORA DE ATENCIÓN: DESDE: HASTA:


    EN CASO DE HOSPITALIZACIÓN

    FECHA DE INGRESO:
    AÑO MES DIA ESCRIBIR LA FECHA EN LETRAS

    FECHA DE ALTA:
    AÑO MES DIA ESCRIBIR LA FECHA EN LETRAS

    C. SE RECOMIENDA:
    SI
    REPOSO
    NO HORAS EN NÚMEROS ESCRIBIR LAS HORAS EN NÚMEROS

    DESDE:
    AÑO MES DIA ESCRIBIR LA FECHA EN LETRAS

    HASTA:
    AÑO MES DIA ESCRIBIR LA FECHA EN LETRAS

    D. DIAGNÓSTICO CIE CIE

    1. 3.

    2. 4.

    E. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE


    FECHA HORA
    PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
    (aaaa-mm-dd) (hh:mm)

    NÚMERO DE DOCUMENTO DE
    FIRMA SELLO
    IDENTIFICACIÓN

    SNS-MSP/HCU-form.117/2021 CERTIFICADO MÉDICO

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