UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y SERVICIOS SOCIALES

CARRERA: ENFERMERÍA

NIVEL: SEPTIMO SEMESTRE

DOCENTE:
Lcda. ERIKA YANINA ZAMBRANO ARIAS
MATERIA:
TITULACIÓN 2
TEMA:
ANÁLISIS DE CASO: SOAPIE EN DIABETES MELLITUS TIPO 2
INTEGRANTES GRUPO 2:
➢ AUSHAY CUSHPA EDITH JACQUELINE
➢ CHICAIZA MASAPANTA ELEANA NAYELI
➢ FLORES HERRERA CAROLAIN LISBETH
➢ PIN ENDERICA LISBETH SOLANGE
➢ RODRÍGUEZ OTERO YAMILE NOEMÍ
➢ YANTALEMA MOYOLEMA EVELIN VANESSA

FECHA DE ENTREGA:
19 DE NOVIEMBRE DEL 2023

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 Caso clínico
María Duarte de 68 años, sexo femenino, acude a la unidad de emergencia
del hospital León Becerra, paciente ingresa letárgica, desorientada en tiempo y
espacio, responde de forma incoherente, familiar que le acompaña refiere que el
paciente en el último mes a sentido mucha sed y hambre todo el tiempo, así mismo
que ha presentado dolor y hormigueo en las manos y pies, dolor de cabeza, visión
borrosa, cansancio, y que orina varias veces seguidas al día. Al realizar glicemia
capilar, paciente presenta una Glucosa de 607.6 mg/dl en ayuno, poliuria,
deshidratación grave por aumento de glucosa y polidipsia, los signos vitales a la
hora de ingreso son PA: 140/100 mmHg, FC: 102 latidos por minuto, FR: 21
respiraciones por minuto, T: 36.8 C°, Talla: 1.43 m, Peso: 78,300 Kg, IMC: 36.07,
SatO2: 94% sin aporte extra de oxígeno, se evidencia lesiones en placas
eritematoso- descamativas en dorso de manos, codos, rodillas, tronco y cuero
cabelludo, acantosis nigricans en el cuello. Paciente es diagnosticada con Diabetes
Mellitus Tipo 2, es derivada a Hospitalización.

Pruebas complementarias
Biometría Hemática:
Leucocitos 5300 uL, Neutrófilos 72.8%, Linfocitos:
19.7 %, Hemoglobina 10.3 g/dl, Hematocrito 30.5%, Plaquetas 167.000 uL.
Química Sanguínea:
Glucosa 607.6 mg/dl, Urea 65.6 mg/dl, Creatinina 1.30 mg/dl,
ácido úrico 8.8 mg/dl.
Gasometría:
Ph: 7.455, PO2 83.7 mmHg, PCO2 24.8 mmHg, CHCO3 17.1 mmol/L, BE -4.8
mmol/L.
PSA Libre: 0.036 ng/ml
PSA Total: 0.163 ng/ml
Electrolitos:
Calcio 8.13 mg/dl, Sodio 145 mmol/L, Potasio 3.79 mmol/L, Cloro 109.7 mmol/l.
Elementa y Microscópico de Orina: Color amarillo turbio, Densidad 1.040, pH 6,
Proteínas 30 mg/dl, Glucosa 100 mg/dL, Piocitos 1-3, Bacterias +.
Depuración de Creatinina en orina de 24 horas: 51.5 ml/min.

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 SOAPIE
Familiar de la paciente refiere que la paciente el último mes a sentido mucha
S
sed y hambre todo el tiempo, así mismo que ha presentado dolor y hormigueo
en las manos y pies, dolor de cabeza, visión borrosa, cansancio, y que esta
orina varias veces seguidas al día.
Paciente femenina de 68 años de edad, desorientada en tiempo, espacio y
persona, en estado letárgico, habla incoherente, mestiza, de ojos marrón y
cabello color negro con presencia de canas, biotipo endomorfo, encamada en

O posición semifowler, deshidratada, hiperglucémica, afebril.

1. CABEZA: Normo cefálica, cuero cabelludo visible con presencia de
placas eritematosas descamativas, cabello de color negro con
presencia de canas, textura delgada y lacia, quebradizo, sin brillo, con
densidad disminuida.
2. CARA: se encuentra simétrica, piel deshidratada y presencia de
palidez.
3. PARPADOS: sin presencia de edemas, normo coloreados, pestañas
con buena implantación, y densidad disminuida, hendidura y conjuntiva
palpebral sin presencia de enrojecimientos, con presencia de arrugas,
movilidad palpebral sin alteraciones, drenaje lagrimal en adecuado lugar
anatómico.
4. OJOS: simétricos, abiertos, conjuntivas pálidas y deshidratadas,
pupilas isocóricas, céntrica, simétricas y circulares de 2 mm, normo
reactivas a la luz, córnea con arco senil, esclerótica enrojecida.
5. NARIZ: fosas nasales permeables, sin presencia de secreciones, con
vellosidad, sin presencia de laceraciones.
6. OREJAS: completas, con pabellón auricular completo, con cierta
presencia de cerumen, hipoacúsico, sin presencia de lesiones, no
refiere dolor a la palpación.
7. BOCA Y GARGANTA:
➢ Labios: simétricos, ligeramente pálidos, deshidratados, sin presencia
de laceraciones o erupciones.
➢ Boca: mucosa oral deshidratada, enrojecida, aliento frutal, salivación
espesa y disminuida, sin presencia de disfagia

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➢ Dientes y encías: incompletos, con presencia de dentadura que
suplanta incisivos centrales y laterales superiores, amarillos, con
presencia de placa en incisivos centrales inferiores, muelas con
presencia de caries y placa, encías enrojecidas, sin presencia de
sangrado, sin presencia de periodontitis.
➢ Lengua: lisa, saburral, sin alteración del tamaño, ausencia de lesiones.
➢ Orofaringe: No eritematosa, no hipertrofia de amígdalas, no pústulas,
no placas.
8. CUELLO: a la palpación sin presencia de adenopatías, no masas, no
aumento de tiroides, sin presencia de lesiones, flexión y extensión sin
alteraciones, presencia de acantosis negricans.
9. TORAX ANTERIOR: simétrico bilateralmente, con 21 respiraciones por
minuto en reposo, expansibilidad conservada, auscultación cardiaca;
ruidos cardiacos taquicárdicos (102 latidos por minuto).
10. TORAX POSTERIOR: simétrico, a la auscultación pulmonar murmullo
vesicular sin anormalidades, columna vertebral en cifosis, presencia de
placas eritematosas descamativas en área lumbosacra, puño percusión
negativo.
11. ABDOMEN: sin presencia de lesiones o cicatrices quirúrgicas, blando,
depresible e indoloro a la palpación, sin presencia de hepatomegalia o
esplenomegalia, masa abdominal aumentada con ICC de 0,96 , a la
auscultación ruidos hidroaéreos suaves y continuos.
12. GENITALES: sin presencia de dolor pélvico, sin presencia de
adenopatías inguinales, presencia de vello púbico, uretra sin presencia
de secreciones, eritemas, o pólipos, labios mayores y menores sin
presencia de inflamación o masas, glándulas de bartholin no palpables,
vulva sin presencia de ulceraciones o signos de infección.
13. EXTREMIDADES SUPERIORES: completas, simétricas, movilidad
disminuida por estado letárgico, sin presencia de edema, llenado capilar
mayor a 2 segundos, placa eritematosa y descamativa en dorso de
ambas manos y codos.
14. EXTREMIDADES INFERIORES: completas, simétricas, densidad de
vellos disminuidos, sin presencia de edema, rodillas con presencia de

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 placas eritematosas descamativas, movilidad disminuida, uñas
amarillas y engrosadas, piel de los pies seca y resquebrajada con
sensibilidad disminuida.
15. PIEL: se encuentra deshidratada, ligeramente pálida, turgencia
disminuida, con presencia de hiperpigmentación (acantosis negricans)
en cuello, placas eritematosas descamativas en dorso de manos,
codos, rodillas, tronco.
Signos Vitales. PA: 140/100 mmhg, FC: 102 latidos por minuto, FR: 21
respiraciones por minuto, T: 36.8 C°, sato2: 94%, Talla: 1.43 m, Peso: 78,300
Kg, IMC: 36.07, ICC: 0.96.
1. Diagnóstico: Confusión aguda - Código 00128 - Dominio: 5
Percepción/Cognición - Clase: 4 cognición
R/C: Hiperglucemia, deshidratación.
E/P:
- Letargo
- Precepción errónea
- Habla incoherente
1. Diagnóstico: Volumen de líquido deficiente - Código: 00027 -
Dominio: 2 Nutrición – Clase 5 Hidratación
A R/C: Diabetes Mellitus tipo 2
E/P:
- Poliuria
- Polidipsia/sed
- Piel seca
- Letargia
- Aumento de la densidad urinaria
- Turgencia cutánea alterada.
1. Diagnóstico: Deterioro de la integridad cutánea - Código 00046 -
Dominio: 11 Seguridad/Protección - Clase: 2 Lesión física
R/C: Conocimiento inadecuado sobre mantenimiento de la integridad de los
tejidos
E/P:
- Piel seca

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 - Eritema
- Descamación
1. Estado neurológico: consciencia - 0912
P
Indicadores:
- Comunicación apropiada a la situación (091203).
- Obedece órdenes (091204).
2. Hidratación - 0602
Indicadores:
- Turgencia cutánea (060201)
- Diuresis (060211)
3. Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
Indicadores:
- Eritema (1101239
- Descamación cutánea (110119).
1. Estimulación cognitiva – Código: 4720 – Dominio 3 Conductual–
Clase P: Terapia cognitiva
• Orientar con respecto al tiempo, lugar y persona.
• Hablar con el paciente.
• Reforzar o repetir la información.
2. Monitorización de líquidos – Código: 4130 – Dominio 2 Fisiológico:
Complejo – Clase N: Control de perfusión tisular
• Explorar la turgencia cutánea pellizcando con suavidad el tejido sobre un
I área ósea como la mano o la espinilla, manteniendo la presión un
segundo y liberándolo.
• Monitorizar la osmolaridad urinaria y sérica.
• Monitorizar entradas y salidas.
3. Cuidados de la piel: tratamiento tópico – Código: 3584 – Dominio 2
Fisiológico: Complejo – Clase L: Control de la piel/heridas
• Aplicar emolientes en las zonas afectadas.
• Inspeccionar diariamente la piel en la persona con riesgo de pérdida de
integridad de la misma.
• Registrar el grado de afectación de la piel.

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 1. La paciente evoluciona de una manera positiva evidenciándose en la
escala de medición con una comunicación de sustancialmente
comprometido pasando a levemente comprometido, obteniendo este
resultado a través de las intervenciones de enfermería como la
orientación de las tres esferas en lo que abarca tiempo, lugar y persona,
por otro lado el paciente ante la captación de órdenes refleja una
mejoría evidenciándose en la escala de medición con una puntuación
E de sustancialmente comprometido a levemente comprometido por
medio las intervenciones de enfermería enfocados en los estímulos
para mejorar la memoria.
2. Se evidencia una evolución positiva con la hidratación de la paciente,
evidenciándose en la escala de medición de sustancialmente
comprometida a levemente comprometida en lo que abarca la turgencia
cutánea, mientras que en la diuresis pasa de sustancialmente
comprometido a levemente comprometido, debido a la estricta
monitorización de líquidos en donde se va tomar en cuenta la cantidad
de ingesta y excretas, y la valoración continua de la turgencia cutánea
como signo de deshidratación.
3. Además, la paciente también refleja una evolución positiva con respecto
a las lesiones cutáneas en donde pasa de sustancialmente
comprometido a levemente comprometido y presentando un progreso
positivo con las descamaciones cutáneas, gracias a las intervenciones
de enfermería como la inspección diaria de la herida, aplicación de
emolientes (humectantes) en la zona afectada, y por último se registra
el grado de afectación de la piel y su evolución.

CONCLUSIONES

➢ Para el control adecuado de la Diabetes son necesarios la valoración

focalizada y continua, su seguimiento y el compromiso del paciente en el
cumplimiento de las acciones y administración de la medicación.
➢ El control glicémico periódico del paciente diabético es la manera más
adecuada de valorar la eficacia del tratamiento permitiendo de esta manera
valorar la mantención u modificación de dosis de medicamentos.

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➢ La dieta y valoración nutricional constituyen un pilar fundamental en el control
de la Diabetes fomentando de esta manera un estilo de vida saludable.
➢ Es importante educar a la paciente y familiares sobre la patología, los
cuidados y el estricto seguimiento de la medicación, cambios en el estilo de
vida y alimentación saludable, para mantener estables los niveles de
glucemia.
➢ Inculcar a la paciente el cuidado de la integridad de la piel, mediante el uso
de protectores humectantes que disminuyan la descamación, y el grado de
afectación de la piel.

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 BIBLIOGRAFÍA

NANDA Internacional Diagnósticos Enfermeros. (2021-2023). Definiciones y

Clasificación, Duodécima Edición. Madrid: Elsevier

Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. Clasificación de Resultados de

Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona:
Elsevier; 2019.

Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de

Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.

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ANEXOS: EVIDENCIA DE TRABAJO EN CLASES

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