Infectio.

2015;19(2):60---66

Infectio
Asociación Colombiana de Infectología
www.elsevier.es/infectio

ORIGINAL

Bacteriemia por enterobacterias resistentes

a carbapenems. Un estudio transversal
Aida Oliveros Navarro a,∗ , Natalí Uribe b , Patricia Sierra c , Fabián Jaimes d
y Javier Mauricio González e

a
Colegio Mayor de Antioquia, IPS Universitaria Clínica León XIII, Medellín, Antioquia, Colombia
b
Universidad de Antioquia, Medellín, Antioquia, Colombia
c
IPS Universitaria Clínica León XIII, Medellín, Antioquia, Colombia
d
Universidad de Antioquia, Medellín, Antioquia, Colombia
e
Clínica Cardio VID, Medellín, Antioquia, Colombia

Recibido el 23 de septiembre de 2014; aceptado el 21 de noviembre de 2014

Disponible en Internet el 1 de febrero de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen

Enterobacterias Objetivos: Describir las características clínicas, los esquemas de antibiótico empleados y el
productoras de pronóstico en términos de mortalidad intrahospitalaria y efectos adversos en pacientes con
carbapenemasas; bacteriemia por enterobacterias con prueba fenotípica para carbapenemasas positiva.
Bacteriemia; Material y métodos: Estudio de corte trasversal en un hospital de tercer nivel (Medellín,
KPC; Colombia), en pacientes con bacteriemia por enterobacterias resistentes a carbapenems (CRE)
Tratamiento detectados entre enero del 2010 y diciembre del 2013. Se presentan las variables continuas con
medianas y rangos intercuartiles (RIQ) y las categóricas con porcentajes.
Resultados: Se incluyeron 64 casos con un promedio de edad de 62 ± 14 años, 66% (n = 42)
hombres. El 60% (n = 38) se encontraban en la UCI, y la mediana de APACHE-II fue de 17 (RIQ:
12-22), con alta comorbilidad (puntaje Charlson de 3; RIQ: 2-5). La mediana de estancia previa
a la bacteriemia fue de 21 días (RIQ: 13-39). El 64% correspondieron a Klebsiella pneumoniae,
el 20% a Serratia marcescens y el 11% a Enterobacter spp. El 45% tenían tamización positiva
previa a la bacteriemia. La mortalidad a los 28 días fue del 51,6% (n = 33) y ocurrió con una
mediana de 5 días luego de detectada la bacteriemia (RIQ: 2-17). El tratamiento definitivo fue
combinado en el 76,6% de los casos, pero no hubo un esquema de combinación prevalente. Se
reportaron efectos adversos en uno de cada 3 pacientes, y la mediana de estancia hospitalaria
fue de 46 días (RIQ: 26-76). La mortalidad a 28 días de pacientes tratados con carbapenems
(n = 27), colistina (n = 27) o tigeciclina (n = 18), solos o en cualquier combinación, fue del 40,7,
del 55,2 y del 55,7%, respectivamente.
Discusión: Los pacientes incluidos tenían altos índices de comorbilidad y exposición al ambiente
nosocomial, como en estudios previamente publicados. La mortalidad a 28 días fue comparable a
la reportada en otros estudios. Se encontró menor mortalidad en pacientes tratados con terapias
combinadas que incluían carbapenems, similar a lo reportado en un estudio clínico reciente en
pacientes con bacteriemia por Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Oliveros Navarro).

http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2014.11.006
0123-9392/© 2014 ACIN. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Bacteriemia por enterobacterias resistentes a carbapenems. Un estudio transversal 61

Conclusiones: La bacteriemia por CRE afecta pacientes muy enfermos y se acompaña de elevada
mortalidad. Se detecta colonización en casi la mitad de los pacientes antes del desarrollo de
infección. Hay heterogeneidad en el manejo antimicrobiano, pero la inclusión de carbapenems
en el esquema de tratamiento combinado podría asociarse con menor mortalidad.
© 2014 ACIN. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la
licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Bacteremia due to carbapenem-resistant Enterobacteriaceae. A cross-sectional study

Carbapenemase-
Abstract
producing
Objectives: To describe the clinical features, antibiotic regimes and prognosis in terms of
Enterobacteriaceae;
inpatient mortality and adverse effects in patients with Enterobacteriaceae bacteremia and
Bloodstream
a positive carbapenemase-detecting phenotypic test.
infection;
Materials and methods: A cross-sectional study was conducted at a tertiary hospital (Medellín,
KPC;
Colombia). Patients with bloodstream infections by carbapenems-resistant Enterobacteriaceae
Treatment
(CRE) diagnosed from January, 2010 to December, 2013 were included. Continuous variables are
presented as medians and interquartile ranges (IQR), and categorical variables are presented
as percentages.
Results: Sixty-four cases were included, with a mean age of 62 ± 14; 66% were male (n = 42).
A total of 60% (n = 38) were admitted to the ICU and the median APACHE-II score was 17 (IQR:
12-22), with high comorbidity (Charlson score = 3, IQR: 2-5). The median hospital stay prior to
the diagnosis of bacteremia was 21 days (IQR: 13-39). Klebsiella pneumoniae was isolated in
64%, Serratia marcescens in 20% and Enterobacter spp. in 11% of the cases. Some 45% had a
positive screening before the diagnosis of bacteremia. Mortality at 28 days was 51.6% (n = 33)
and occurred in a median of 5 days (IQR: 2-17) after bloodstream infection was detected. Defi-
nitive treatment was a combination of antibiotics for 76.6%, but no combination scheme was
prevalent. Adverse effects were observed in one of 3 patients and the median hospital stay was
46 days (IQR: 26-76). Mortality at 28 days was 40.7% when patients were treated with a combi-
nation that included carbapenems agents (n = 27), compared with 55.2% for colistin (n = 27) and
55,7% for tigecycline (n = 18).
Discussion: A high comorbidity index and nosocomial environment exposure were observed,
as in previously published studies. The 28-day mortality was comparable to that reported in
other studies. There was less mortality in patients treated with a combination that included
a carbapenem agent, as was reported in a recent clinical study on patients with bacteremia
Klebsiella pneumoniae carbapenemase.
Conclusions: CRE bacteremia is seen in very ill patients and is associated with high mortality.
Bacterial colonization was detected in nearly half the patients prior to development of infec-
tion. The current antimicrobial therapy is heterogeneous, but the inclusion of a carbapenems
agent in combination therapy may be associated with lower mortality.
© 2014 ACIN. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC
BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción expulsión activa con hiperproducción de ␤-lactamasas tipo

AmpC o BLEE o producción de ␤-lactamasas específicas que
Las enterobacterias resistentes a carbapenems (CRE) se hidrolizan carbapenems (carbapenemasas)6,7 . Estas últimas
caracterizan por generar un amplio espectro de infeccio- son una verdadera amenaza a la salud pública, pues conlle-
nes, siendo la bacteriemia y la neumonía las más comunes1 . van una alta mortalidad y limitadas opciones de tratamiento
Su prevalencia viene en aumento: en un reporte reciente, efectivo para pacientes con infecciones graves por BGN
los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades multirresistentes8,9 . Esto ha motivado la necesidad de com-
(CDC) notificaron que en Estados Unidos la proporción de binar antibióticos con diferentes mecanismos de acción y de
CRE fue del 1,2% en el año 2001 y aumentó al 4,2% para el resistencia10 .
20112 . La mortalidad atribuible a este tipo de infecciones Los estudios iniciales se enfocaron en la epidemiolo-
varía entre el 18 y el 60%, siendo más elevada en pacientes gia, en los métodos de detección por laboratorio y en la
con bacteriemia3-5 . caracterización molecular de las carbapenemasas11 . Últi-
La emergencia de resistencia a carbapenems puede sur- mamente se han publicado varios reportes evaluando el
gir como una combinación de mecanismos: modificaciones tratamiento de infecciones por gérmenes productores de
de la permeabilidad de la membrana externa, sistemas de carbapenemasas12-14 , pero aún no está claro cuál es el
62 A. Oliveros Navarro et al

esquema antimicrobiano óptimo. Por lo tanto, es necesa- La confirmación de producción de carbapenemasas fue
rio conocer los resultados en nuestro medio para describir realizada mediante el test de Hodge modificado según las
las características de esta población y las combinaciones recomendaciones del Clinical and Laboratory Standards
terapéuticas más comúnmente empleadas. (CLSI). Esta técnica se empleó ante el hallazgo en el antibio-
grama de resistencia o susceptibilidad intermedia al menos
a un carbapenem y resistencia a una o más cefalospori-
Materiales y métodos nas de tercera generación y según criterios del CLSI del
201418 . La técnica realizada cumplió con las recomenda-
Pacientes y diseño del estudio ciones del Manual de procedimientos para la determinación
de susceptibilidad antibiótica en patógenos de importancia
Estudio de corte transversal que incluyó pacientes mayores epidemiológica, emitido por el INS en agosto de 201219 .
de 18 años con un episodio de bacteriemia por enterobac-
terias con prueba fenotípica positiva para carbapenemasas.
Análisis estadístico
Se realizó en un hospital universitario de alto nivel de com-
plejidad en Medellín (Colombia), entre enero del 2010 y
Se analizaron variables continuas con medianas y rangos
diciembre del 2013. Se excluyeron los pacientes que fueron
intercuartiles (RIQ) y categóricas con porcentajes, utili-
remitidos a otra institución y en quienes se desconociera su
zando el programa estadístico SPSS® versión 21 (SPSS Inc.,
desenlace final. Este estudio fue aprobado por el comité de
Chicago, Illinois, EE. UU.).
ética de la institución participante.

Resultados
Variables y método de recolección
Durante el periodo de estudio se incluyeron 64 casos de
Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas elec- bacteriemia por enterobacterias con prueba fenotípica para
trónicas de pacientes detectados desde la base de datos carbapenemasas positivo en 62 pacientes. La edad prome-
de seguimiento desde el área de vigilancia, prevención dio fue de 62 ± 14 años, y el 66% (n = 42) fueron hombres.
y control de infecciones de la Institución y se diligen- La tabla 1 muestra las características clínicas de la pobla-
ció un formato para evaluar las siguientes variables: ción. La mediana de días de hospitalización al momento de
demográficas, comorbilidades, tratamiento inmunosupresor, la detección de la bacteriemia fue de 21 días. El 60% (n = 38)
procedimiento quirúrgico durante la hospitalización, nece- de los pacientes se encontraban en la UCI en el momento
sidad de ingreso a UCI, necesidad de ventilación mecánica, de la bacteriemia y estaban severamente enfermos, como
uso de catéter vesical, uso de catéter vascular central, se puede observar por los altos valores en la escala de Pitt
uso previo de antimicrobianos en los últimos 30 días, y APACHE-II. El índice de Charlson fue alto (mediana de
hospitalizaciones previas, procedimientos invasivos, tipos 3), siendo la diabetes, el cáncer, la falla renal y la EPOC
de tratamiento, efectos secundarios y resultados clínicos las comorbilidades más frecuentes, con el 40,6% (n = 26), el
(tiempo de estancia hospitalaria y mortalidad). Se incluye- 39,1% (n = 25), el 25% (n = 16) y el 25% (n = 16), respectiva-
ron todos los episodios de bacteriemia. Se consideró como mente. El 84% (n = 54) de los pacientes tenían un catéter
tratamiento antibiótico empírico apropiado aquel en el que central en el momento de la bacteriemia, y el 53% (n = 34)
se empleó al menos un agente activo in vitro (sensible) dis- habían sido intervenidos quirúrgicamente durante la hos-
tinto a tigeciclina y aminoglucósidos. pitalización índice. La mayoría de los pacientes estuvieron
Para evaluar la gravedad de la enfermedad en el hospitalizados el año previo al desarrollo de la bacteriemia
momento de su presentación se utilizaron 2 sistemas: el (64%; n = 41), y el 100% recibieron al menos un antibiótico
puntaje de bacteriemia de Pitt y el Acute Physiologic and en los 3 meses previos a la detección de la bacteriemia.
Chronic Health Evaluation II (APACHE-II). El primero tiene la En la tabla 2 se muestran las diferentes fuentes de la
capacidad de predecir mortalidad causada por bacteriemias infección con su respectiva mortalidad. La fuente más fre-
por gérmenes gramnegativos y grampositivos15 . El APACHE-II cuente fue intraabdominal, seguido de bacteriemia asociada
evalúa 12 variables fisiológicas en las primeras 24 h de estan- a catéter venoso central y neumonía; en 6 casos (9,4%) no
cia en UCI y el puntaje final varía entre 0 y 71; la puntuación se logró identificar la fuente.
más alta se correlaciona con mayor riesgo de mortalidad16 . La figura 1a muestra los microorganismos causantes de
El índice de comorbilidades de Charlson es un puntaje que la bacteriemia, y el perfil de sensibilidad es mostrado en la
evalúa la asociación entre las comorbilidades de pacien- figura 1b, con el 70% de los aislamientos considerados mul-
tes hospitalizados con mortalidad y se interpreta según el tirresistentes (MDR). La concentración inhibitoria mínima
puntaje final. Así: 0 = 12%, 1-2 = 26%, 3-4 = 52% y ≥ 5 = 85%17 . (MIC) a los carbapenems fue muy alta, con una mediana
de 16 mg/l (RIQ: 16-16) para meropenem e imipenem, y de
8 mg/l (RIQ: 8-8) para ertapenem y doripenem (fig. 2). De los
Identificación bacteriana y pruebas de sensibilidad
64 casos, 29 (45%) tenían una prueba de tamización positiva
previamente al desarrollo de la bacteriemia.
La identificación de los aislamientos bacterianos y las prue-
bas de sensibilidad fueron realizadas por personal calificado
del laboratorio de la institución participante de acuerdo con Tratamiento
los protocolos estandarizados para el diagnóstico de entero-
bacterias, utilizando el sistema Vitek® (bioMérieux Clinical El 68% (n = 44) de los pacientes recibieron un tratamiento
Diagnostics). empírico con monoterapia, de los cuales en solo 5 casos
Bacteriemia por enterobacterias resistentes a carbapenems. Un estudio transversal 63

A B
2 3
11 80 75
70

Sensibilidad (%)
60 56
52
48
50
40
20 30 27
20 12.5
64 7.8 6.25
10 4
0
na in
a
in
a
tin
a
in
g m em em m
ci ic ac is cl ne en en ne
K. pneumoniae S. marcescens xa am ik ol ci pe ip ip pe
Enterobacter spp
of
lo t C ge o or ta
r en Am Ti er Im D Er
ip G M
E. coli Otro* C

Figura 1 A) Microorganismos causales de bacteriemia.

* Klebsiella ozaenae, Citrobacter freundii. B) Susceptibilidad in vitro de los aislados obtenidos.

(7,8%) se consideró apropiado. El tratamiento definitivo más La mortalidad a 28 días de los pacientes tratados con car-
frecuente fue una combinación (76,6%, n = 49), seguido de bapenems (n = 27), colistina (n = 27) o tigeciclina (n = 18),
monoterapia (17,2%, n = 11); 4 pacientes (6,3%) no reci- solos o en cualquier combinación, fue del 40,7, del 55,2 y
bieron tratamiento definitivo por encontrarse en intención del 55,7%, respectivamente. Igualmente, la mortalidad en
paliativa. La mediana de duración del tratamiento definitivo los pacientes con control de la fuente de infección (n = 21)
fue 12 días (RIQ: 3-14), y solo el 44% (n = 28) lograron termi- fue del 33%, comparada con el 60% en aquellos sin con-
nar el tratamiento prescrito, siendo la muerte la principal trol (n = 43). Los pacientes tratados con monoterapia (n = 11)
causa de suspensión (83,3%). Los esquemas de tratamiento tuvieron una mortalidad del 73%, comparada con el 47%
combinado utilizados se muestran en la tabla 3. en los que recibieron tratamiento con alguna combinación
La mortalidad a los 14 días fue del 39% (n = 27), a los 28 (n = 49) (tabla 4).
días fue del 51,6% (n = 33) y el 67,2% de los casos (n = 43)
murieron durante la hospitalización índice. La mediana
desde la bacteriemia hasta la muerte fue de 5 días (RIQ: Discusión
2-17), y se consideró la infección como causa de muerte en
37 de los 43 casos (86%). Se documentó depuración de la El presente estudio describe los resultados de pacientes
bacteriemia en 35 casos, con una mediana de 6 días (RIQ: con bacteriemia por CRE en una institución de alta com-
3-10) para obtener hemocultivos negativos, presentándose plejidad en nuestro medio. Los pacientes incluidos tenían
recaída en 6 (9,4%) y bacteriemia distinta en 4 casos (6,3%). factores que se han asociado a infección nosocomial por
Se reportaron efectos adversos del tratamiento en uno de CRE en otros estudios publicados. Esto es, larga estancia
cada 3 pacientes, siendo la nefrotoxicidad el más frecuente, hospitalaria, estar severamente enfermos, estancia en UCI
con 17 casos, seguido de complicaciones del sistema ner- (60%), uso de ventilación mecánica (56%), adquisición de
vioso central, con 2 casos, y hepatitis o mielotoxicidad, con infección intrahospitalaria y haber estado expuestos a pro-
un caso cada uno. La estancia hospitalaria fue de 46 días cedimientos invasivos así como a tratamientos antibióticos
(RIQ: 26-76). previos (principalmente fluoroquinolonas, cefalosporinas de

60
Número de aislamientos

50

40

30

20

10

0,25 0,5 1 2 4 8 16

MIC (mg/L)

Meropenem Imipenem Ertapenem Doripenem

Figura 2 Distribución de MIC para los diferentes carbapenems.

64 A. Oliveros Navarro et al

Tabla 1 Características clínicas de la población de estudio Tabla 2 Fuente de bacteriemia y su respectiva mortalidad
Edad, mediana (RIQ) 62 (48-72) Fuente n % Mortalidad global (%)
Sexo masculino, n (%) 42 (66)
Intraabdominal 20 31,3 70,0
Día hospitalario al momento de 21 (13-39)
Asociada a catéter 12 18,8 75,0
bacteriemia, mediana (RIQ)
venoso central
Puntaje de Pitt, mediana (RIQ) 5 (2-6)
Neumonía 10 15,6 90,0
APACHE-II, mediana (RIQ); n = 38 17 (12-22)
Tracto urinario 6 9,4 33,3
casos
Desconocida 6 9,4 50,0
Estancia en UCI, n (%) 39 (60,9)
Infección del sitio 5 7,8 60,0
Ventilación mecánica, n (%) 36 (56,3)
operatorio
Comorbilidades, n (%) Tejidos blandos 5 7,8 60,0
Diabetes 26 (40,6)
Cáncer 25 (39,1)
Inmunosupresión 18 (28,1) Tabla 3 Diferentes esquemas de tratamiento prescritos
Falla cardíaca 17 (26,6)
Esquema de tratamiento n Mortalidad (%)
EPOC 16 (25)
definitivo prescrito
Falla renal 16 (25)
Neutropenia 13 (20,3) Colistina + 2 agentes 10 50,0
Diálisis 7 (10,9) Colistina + aminoglucósido 5 100
Cirrosis 3 (4,7) Tigeciclina + 2 agentes 5 20,0
ECV 1 (1,6) Carbapenem + ciprofloxacino + 4 50,0
Índice de Charlson, mediana (RIQ) 3 (2-5) aminoglucósido
Ciprofloxacino + aminoglucósido 4 100
Procedimientos invasivos, n (%) Colistina + carbapenem 4 50,0
CVC 54 (84,4) Colistina + tigeciclina 4 100
Sonda vesical 50 (78,1) Carbapenem + aminoglucósido 3 66,7
Cirugía 34 (53,1) Tigeciclina + aminoglucósido 3 100
Traqueostomía 18 (28,1) Carbapenem + aminoglucósido + 1 100
Gastrostomía 4 (6,3) aztreonam
Exposición nosocomial previa (último año), n (%) Carbapenem + ciprofloxacino 1 0,00
UCI 8 (12,5) Cefalosporina + aztreonam + 1 100
Cirugía 11 (17,2) aminoglucósido
Hospitalización 41 (64,1) Colistina + ciprofloxacino 1 100
Doripenem + rifampicina 1 0,00
CVC: catéter venoso central; ECV: enfermedad cerebrovascu-
Otra combinación 2 50,0
lar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; RIQ: rango
intercuartil; UCI: unidad de cuidados intensivos.

La mortalidad a 28 días en nuestra cohorte fue del 51,6%

amplio espectro y carbapenémicos)4,20-22 . Esto resalta que (n = 33), similar a la reportada en otros estudios. Ben David
una enfermedad subyacente severa, asociada con la presión et al.20 reportaron una mortalidad del 48% en bacteriemias
de selección antibiótica y exposición al ambiente nosoco- por gérmenes productores de carbapenemasas vs 22% con
mial, son factores de riesgo para infección con organismos BLEE, y del 17% con cepas sensibles. En el estudio de Zarko-
multirresistentes. tou et al.13 la mortalidad global fue del 52%, y Tumbarello

Tabla 4 Diferentes tipos de tratamiento definitivo de pacientes con bacteriemia y su relación con mortalidad global y a 28 días
Muerte 28 días Muerte global

Muertos (n) Vivos (n) Mortalidad (%) Muertos (n) Vivos (n) Mortalidad (%)
Control de fuente 7 14 33,3 10 11 47,6
No control de fuente 26 17 60,5 33 10 76,7
Monoterapia 8 3 72,7 8 3 72,7
Terapia combinada 23 26 46,9 32 17 65,3
Colistina 16 13 55,2 20 9 69,0
No colistina 17 18 48,6 23 12 65,7
Tigeciclina 10 8 55,6 12 6 66,7
No tigeciclina 23 23 50,0 31 15 67,4
Carbapenem 11 16 40,7 14 13 51,9
No carbapenem 22 15 59,5 29 8 78,4
Bacteriemia por enterobacterias resistentes a carbapenems. Un estudio transversal 65

et al.12 describen una mortalidad a 30 días del 41,6%. En colonización, solo el 7,8% recibieron tratamiento empírico
general, la mortalidad en bacteriemia es mayor que la de apropiado.
otro tipo de infecciones (72% vs 22%)23 . En nuestro medio, Nuestro estudio tiene varias limitaciones. La natura-
Cuervo et al.24 evaluaron infecciones por K. pneumoniae leza retrospectiva lo hace susceptible a potenciales sesgos
productora de carbapenemasas en 45 pacientes con cán- conocidos de estudios con tal diseño. Adicionalmente, el
cer. Solo el 17,7% (n = 8) tuvieron bacteriemia, y únicamente seguimiento limitado al tiempo de estancia hospitalaria, con
2 pacientes sobrevivieron, arrojando una tasa de mortali- el análisis solo de la mortalidad intrahospitalaria, podría
dad estimada de 75%. Al igual que lo encontrado en nuestro subestimar la mortalidad, e impide evaluar los reingresos,
trabajo, se identificaron factores de riesgo como tiempos comunes en esta clase de pacientes severamente enfermos
de estancia hospitalaria prolongados (entre 11 y 60 días) y con porcentajes de readmisiones de hasta el 72% entre los
exposición a algún antibiótico en el último mes. 90 días post-egreso1,30,31 . Además está la falta de análisis
Se conocen factores asociados con mayor mortalidad no molecular para comprobar e identificar la clase de carbape-
relacionados con el tratamiento, que incluyen altos valores nemasas, pues solo se identificaron fenotípicamente.
en las escalas de morbilidad, como el índice de comorbilida-
des de Charlson, la escala de bacteriemia de Pitt y la escala Conclusión
APACHE-II, así como la edad23,25 . Los pacientes incluidos en
nuestro estudio tenían altos valores en todas estas escalas,
La bacteriemia por CRE se presenta en pacientes severa-
con edad avanzada (62 ± 14 años), índice de comorbilidades
mente enfermos y se acompaña de elevada mortalidad. Hay
de Charlson con mediana de 3 (RIQ: 2-5), puntaje de Pitt de
gran heterogeneidad en el manejo antimicrobiano utilizado
5 (RIQ: 2-6) y APACHE-II de 17 (RIQ: 12-22). Esto refleja que
en nuestro medio, pero la inclusión de carbapenems en el
se trata de un grupo de pacientes gravemente enfermos y
esquema de tratamiento combinado podría asociarse con
con altas probabilidades de morir, aun cuando recibieran un
menor mortalidad. Se detecta colonización en casi la mitad
tratamiento apropiado.
de los pacientes antes del desarrollo de infección, resal-
En cuanto al tratamiento, solo el 7,8% de los pacien-
tando la importancia de la vigilancia activa.
tes recibieron un tratamiento empírico apropiado. Similar
a lo reportado por otros autores12,13,21,26 , el tratamiento
definitivo con una combinación de antibióticos se asoció a Financiación
menor mortalidad a los 28 días, comparado con la monote-
rapia (47 vs 73%). Un estudio clínico reciente reportó menor El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
mortalidad en pacientes con bacteriemia por K. pneumoniae
productora de carbapenemasas tratados con terapias com-
Responsabilidades éticas
binadas específicamente cuando se incluían carbapenems21 .
En nuestro estudio se presentó menor mortalidad a 28 días
Protección de personas y animales. Los autores declaran
en pacientes que recibieron carbapenems (40,7%), compa-
que para esta investigación no se han realizado experimen-
rado con los que se trataron con esquemas que no incluían
tos en seres humanos ni en animales.
carbapenems (59,5%). Estudios in vitro apuntan a que las
combinaciones podrían ser efectivas incluso si las bacterias
son resistentes a uno o más antibióticos individuales27 . Es así Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
como se ha evaluado el uso de carbapenems como parte del han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
esquema de tratamiento definitivo, con dosis altas e infu- la publicación de datos de pacientes.
siones extendidas cuando las CRE tienen una MIC menor o
igual a 4 mg/l23,28 . Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
Todos estos datos sugieren que se debería incluir carba- autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
penems en los esquemas de combinación para el tratamiento pacientes.
de bacteriemias por CRE, mientras se conoce un tratamiento
óptimo. Identificar el mejor régimen para estas infecciones Conflicto de intereses
requerirá estudios en modelos animales de infección para
explorar diferentes combinaciones y/o estudios clínicos mul- Aida Oliveros Navarro, en su nombre y en representación de
ticéntricos y con asignación aleatoria con poder estadístico todos los autores del presente trabajo, declara que no existe
para evaluar desenlaces clínicos. Esta es un área importante ningún conflicto de intereses relacionado con el artículo.
de estudio en el futuro. Otro factor relacionado significativa-
mente con la sobrevida es el control del foco de infección29 .
En nuestro estudio, el control de fuente se realizó en el Bibliografía
33% de los pacientes, con una mortalidad del 33% versus
el 60,5% en el grupo en que no se realizó esta interven- 1. Daikos GL, Markogiannakis A, Souli M, Tzouvelekis LS.
ción. Bloodstream infections caused by carbapenemase-producing
Klebsiella pneumoniae: A clinical perspective. Expert Rev Anti
El 45% de nuestros pacientes estaban colonizados antes
Infect Ther. 2012;10(12):1393---404.
de la bacteriemia, con una tasa de colonización similar a la 2. Centers for Disease Control and Prevention. Vital signs:
reportada en otro estudio13 . Esta alta tasa resalta el valor de Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae. MMWR Morb Mortal
la vigilancia activa, que, más allá del beneficio en el control Wkly Rep. 2013;62:165---70.
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