SISTEMA VENTRICULAR, LÍQUIDO

CEFALORRAQUÍDEO, BARRERAS
HEMATOENCEFÁLICA Y
HEMATORRAQUÍDEA

Ventrículos laterales
Hay dos ventrículos laterales, cada uno presente en cada hemisferio cerebral . Cada ventrículo
consiste en una cavidad en forma de C, recubierta con epéndimo y llena de líquido
cefalorraquídeo. El ventrículo lateral puede dividirse en un cuerpo, que ocupa el lóbulo parietal y
desde el cual se extienden las astas anterior, posterior e inferior en los lóbulos frontal, occipital y
temporal, respectivamente. El ventrículo lateral se comunica con la cavidad del tercer ventrículo a
través del agujero interventricular de Monro. Esta apertura, que se encuentra en la parte anterior
de la pared medial del ventrículo lateral, está limitada anteriormente por el pilar anterior del
fórnix, y posteriormente por el extremo anterior del tálamo.

EL DIENCEFALO: consta del tercer ventrículo y las estructuras que forman sus límites. Se extiende
en dirección posterior hasta el punto en que el tercer ventrículo se continúa con el acueducto
cerebral, y en dirección anterior llega hasta los agujeros interventriculares
El tercer ventrículo, que deriva de la vesícula del prosencéfalo, es una apertura a modo de
hendidura situada entre los dos tálamos. Se comunica por delante con los ventrículos laterales a
través de los agujeros interventriculares (agujeros de Monro), y por detrás con el cuarto ventrículo
a través del acueducto cerebral (de Silvio). El tercer ventrículo tiene unas paredes anterior,
posterior, lateral, superior e inferior y está revestido por epéndimo.
La pared anterior está formada por una lámina fina de sustancia gris, la lámina terminal, a través
de la cual pasa la comisura anterior . Esta comisura es un haz redondo de fibras nerviosas situadas
por delante de los pilares anteriores del fórnix, y conectan los lóbulos temporales derecho e
izquierdo.
La pared posterior está formada por el orificio del acueducto cerebral. Por encima de este orificio
está la pequeña comisura posterior. Por encima de la comisura se encuentra el receso pineal, que
se proyecta en el tallo del cuerpo pineal. Por encima del receso pineal se encuentra la pequeña
comisura habenular.
La pared lateral está formada por la superficie medial del tálamo en su cara superior y el
hipotálamo en la inferior . Estas dos estructuras se hallan separadas por el surco del hipotálamo.
La pared lateral está limitada por arriba por la estría medular talámica. Las paredes laterales están
unidas por la conexión intertalámica.
La pared superior o techo está formada por una capa de epéndimo que continúa con el
recubrimiento del ventrículo. Por encima de esta capa se encuentra un pliegue de dos capas de
piamadre denominado tela coroidea del tercer ventrículo. La tela coroidea vascular se proyecta
hacia abajo a cada lado de la línea media, creando una invaginación del techo del epéndimo para
formar los plexos coroideos del tercer ventrículo. Dentro de la tela coroidea se encuentran las
venas cerebrales internas. Por arriba, el techo del ventrículo se relaciona con el fórnix y el cuerpo
calloso. La pared inferior o suelo está formada por el quiasma óptico, el túber cinereum, el
infundíbulo, con su receso en forma de túnel y los cuerpos mamilares . La hipófisis está unida al
infundíbulo. Por detrás de estas estructuras se encuentra el tegmento de los pedúnculos
cerebrales.

Cuarto Ventrículo

El cuarto ventrículo, a su vez, se continúa con el conducto ependimario de la médula espinal, y a

través de tres agujeros en su parte superior, con el espacio subaracnoideo.

La parte superior del cuarto ventrículo está formada por los bordes mediales de los dos
pedúnculos cerebelosos superiores y por unas lámina conectoras de sustancia blanca
denominadas velo medular superior e inferior. Está perforado por la abertura media (agujero de
Magendie). El receso lateral se extiende lateralmente alrededor de los lados de la médula
oblongada, y se abre anteriormente como aberturas laterales del cuarto ventrículo, o agujeros de
Luschka

En el síndrome de Arnold Chiari pueden estar bloqueadas las salidas en el techo del cuarto
ventrículo
El lumen de la médula espinal, el canal central, tiene continuidad con el de las vesículas cerebrales.
La cavidad del rombencéfalo corresponde al cuarto ventrículo, la del diencéfalo al tercer
ventrículo, y las de los hemisferios cerebrales a los ventrículos laterales. El lumen del mesencéfalo
conecta al tercer y al cuarto ventrículos. Este lumen se estrecha en gran medida y se conoce
entonces como acueducto de Silvio. Cada ventrículo lateral se comunica con el tercer ventrículo
por medio del foramen interventricular de Monro.

El líquido cefalorraquídeo se produce en los plexos coroideos en el interior de los ventrículos

laterales, tercero y cuarto del cerebro. Sale del interior del sistema ventricular cerebral a través de
orificios en el techo del cuarto ventrículo y, de este modo, penetra en el espacio subaracnoideo. El
líquido cefalorraquídeo proporciona un medio líquido en el que flota el cerebro. Este mecanismo
protege al cerebro de los traumatismos de manera efectiva. Recubre estrechamente al cerebro,
tapizando las circunvoluciones y descendiendo a los surcos más profundos. El
líquido cefalorraquídeo se encuentra en los ventrículos del cerebro y en el espacio subaracnoideo
alrededor del cerebro y de la médula espinal. Su volumen es de alrededor de 150 ml. Es claro,
incoloro y posee, disueltas, sales inorgánicas similares a las del plasma sanguíneo. El contenido de
glucosa es de alrededor de la mitad del de la sangre, y sólo contiene una cantidad mínima de
proteínas. Sólo hay unas pocas células que corresponden a linfocitos. El recuento linfocitario
normal es de 0 a 3 células por milímetro cúbico. La presión del líquido cefalorraquídeo se
mantiene considerablemente constante. En la posición de decúbito lateral, la presión, medida en
una punción lumbar, es de 60 mmH2O a 150 mmH2O. Esta presión puede aumentar mediante el
esfuerzo, la tos y la compresión de las venas yugulares externas en el cuello

Los principales lugares de absorción del líquido cefalorraquídeo son las vellosidades aracnoideas
que se proyectan en los senos venosos de la duramadre, especialmente el seno sagital superior

BARRERAS HEMATOENCEFÁLICA

La permeabilidad de la barrera hematoencefálica se halla inversamente relacionada con el tamaño

de las moléculas, y directamente relacionada con la solubilidad lipídica. Los gases y el agua pasan
fácilmente a través de la barrera, mientras que la glucosa y los electrolitos pasan más lentamente.
La barrera es casi impermeable a las proteínas del plasma y a otras moléculas orgánicas. Los
compuestos con pesos moleculares de alrededor de 60 000 Da o superiores permanecen dentro
del sistema circulatorio.

HEMATORRAQUÍDEA

. Existe un paso libre de agua, gases y sustancias liposolubles desde la sangre al líquido
cefalorraquídeo. Las macromoléculas, como las proteínas y la mayor parte de hexosas distintas de
la glucosa, son incapaces de penetrar al líquido cefalorraquídeo. Se ha sugerido que existe una
barrera similar a la hematoencefálica en los plexos coroideos.

NOTAS CLINICAS
El nervio óptico está rodeado por vainas derivadas de la piamadre, la aracnoides y la duramadre.
Existe una extensión del espacio subaracnoideo intracraneal desde delante y alrededor del nervio
óptico, hasta la parte posterior del globo ocular. Una elevación en la presión del líquido
cefalorraquídeo producida por un tumor intracraneal comprime las finas paredes de la vena de la
retina. Esto da lugar a una congestión de la vena de la retina, protrusión hacia delante de la papila
o del disco óptico, y edema del disco óptico; esta última situación se denomina edema de papila o
papiledema. Dado que ambas extensiones subaracnoideas son continuas con el espacio
subaracnoideo intracraneal, ambos ojos mostrarán edema de papila. El edema de papila
persistente da lugar a la atrofia del nervio óptico y a ceguera.

Hidrocefalia

La hidrocefalia es un aumento anómalo del volumen del líquido cefalorraquídeo en el cráneo. Si

la hidrocefalia va acompañada de un aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, entonces
se debe a lo siguiente: a) aumento anómalo en la formación de líquido, b) bloqueo de la
circulación del líquido o c) disminución de la absorción de líquido.

Variedades

Se describen dos variedades de hidrocefalia: no comunicante y comunicante.

En la hidrocefalia no comunicante, la presión aumentada del líquido cefalorraquídeo se debe al
bloqueo en algún punto entre su formación en los plexos coroideos y su salida a través de los
agujeros en el techo del cuarto ventrículo.
En la hidrocefalia comunicante, no existe obstrucción en la salida ni en la entrada del líquido
desde el sistema ventricular; el líquido cefalorraquídeo alcanza libremente el espacio
subaracnoideo y resulta que tiene presión aumentada.

Causas

Formación excesiva de líquido cefalorraquídeo

Es una situación infrecuente que puede producirse cuando hay un tumor en el plexo coroideo.

Bloqueo de la circulación del líquido cefalorraquídeo

Una obstrucción del agujero interventricular por un tumor bloquea el drenaje del ventrículo lateral
de este lado. La producción continuada de líquido cefalorraquídeo en el plexo coroideo del
ventrículo produce una distensión de dicho ventrículo y la atrofia del tejido neural circundante.

Una obstrucción del acueducto cerebral puede ser congénita o consecuencia de una inflamación o
de la presión por un tumor. Esto produce una distensión simétrica de ambos ventrículos laterales y
distensión del tercer ventrículo.

La obstrucción del agujero medio (agujero de Magendie) en el techo del cuarto ventrículo y de las
dos aperturas laterales (agujeros de Luschka) en los recesos laterales del cuarto ventrículo por un
exudado inflamatorio o por el crecimiento de un tumor producirá una dilatación simétrica de
ambos ventrículos laterales y del tercer y cuarto ventrículos.
Algunas veces, el exudado inflamatorio secundario a meningitis bloquea el espacio subaracnoideo
y obstruye el flujo de líquido cefalorraquídeo sobre la superficie externa de los hemisferios
cerebrales. Aquí de nuevo se produce una distensión de todo el sistema ventricular del cerebro.

Disminución de la absorción del líquido cefalorraquídeo

La interferencia con la absorción del líquido cefalorraquídeo en las granulaciones aracnoideas
puede deberse a un exudado inflamatorio, trombosis venosa o presión sobre los senos venosos, u
obstrucción de la vena yugular interna.

Investigación clínica de los ventrículos cerebrales

El tamaño de los ventrículos cerebrales puede ser investigado clínicamente mediante: a)
tomografía computarizada (TC), o resonancia magnética (RM), y si es necesario, b) neumografía
intracraneal. La TC y la RM son seguras y fáciles de realizar. Aparte de la distensión o la distorsión
ventricular, también se puede observar el tumor cerebral que produce la patología. La
neumografía intracraneal es esencialmente la sustitución del líquido cefalorraquídeo dentro de los
ventrículos y del espacio subaracnoideo por aire u oxígeno. Debido a que el aire o el gas son
menos densos que el líquido o que el tejido neural, pueden visualizarse los ventrículos y los surcos
cerebrales. En un encefalograma, el aire o el oxígeno se introducen a través de una punción
lumbar. Se efectúan entonces radiografías del cráneo. En un ventriculograma, el aire o el oxígeno
se introducen en el ventrículo lateral a través de una aguja insertada a través de un agujero en el
cráneo (en un niño pequeño, la aguja se puede insertar a través de una sutura). Se realizan
entonces radiografías del cráneo. En la ventriculografía sólo se visualizan los ventrículos.

Presión y composición en la enfermedad del líquido cefalorraquídeo

El examen del líquido cefalorraquídeo puede ser de gran ayuda para establecer un diagnóstico
neurológico.

Un aumento de la presión suele deberse a meningitis o a un aumento del volumen del cerebro
producido por edema, formación de un tumor, un absceso cerebral, o la presencia de un
hematoma.

Habitualmente, es claro e incoloro. Un líquido turbio suele indicar la presencia de leucocitos

polimorfonucleares o una cantidad excesiva de proteínas. El aumento de los leucocitos sugiere
inflamación de las meninges o encefalitis. Un aumento en el contenido de proteínas implica un
cambio en la permeabilidad vascular y que las proteínas escapan al líquido cefalorraquídeo. Un
aumento de proteínas se observa en la meningitis tuberculosa y en la poliomielitis. En la esclerosis
múltiple, la gammaglobulina está aumentada debido a la producción de inmunoglobulinas en el
cerebro y en la médula espinal.

La sangre macroscópica en el líquido cefalorraquídeo suele deberse a contaminación por la

punción de una vena vertebral por la aguja de la punción lumbar. Se encuentra una tinción
uniforme de sangre en la hemorragia subaracnoidea. La coloración amarilla o xantocromía se debe
a la presencia de oxihemoglobina en el líquido horas después de una hemorragia subaracnoidea.

El líquido cefalorraquídeo normal contiene menos de cuatro leucocitos/mm3. En las infecciones

bacterianas, puede haber muchos miles de células/mm3. En las infecciones víricas del sistema
nervioso central, puede haber una reacción linfocítica moderada.
Una ligera elevación en el recuento de linfocitos también puede producirse en los tumores
cerebrales, el infarto cerebral y la esclerosis múltiple.

La concentración de glucosa en el líquido cefalorraquídeo puede desaparecer completamente en

las meningitis bacterianas agudas, pero sigue siendo normal en las infecciones víricas.

Bloqueo del espacio subaracnoideo en el canal vertebral

puede producirse por un tumor de la médula espinal o de las meninges. La realización de una
punción lumbar es de gran valor para establecer el diagnóstico. La presión normal del líquido
cefalorraquídeo con el paciente en reposo en decúbito lateral y respirando por la boca es entre 60
mmH2O y 150 mmH2O. Si el flujo de líquido cefalorraquídeo en el espacio subaracnoideo está
bloqueado, las variaciones normales de la presión correspondientes al pulso y a la respiración
están ausentes o reducidas. La compresión de las venas yugulares internas en el cuello eleva la
presión venosa cerebral e inhibe la absorción del líquido cefalorraquídeo en las vellosidades y en
las granulaciones aracnoideas, lo que produce un aumento en la lectura manométrica de la
presión del líquido cefalorraquídeo. Si esto no ocurre así, es que el espacio subaracnoideo está
bloqueado, y el paciente presenta un signo de Queckenstedt positivo. Si el tumor ocupara
completamente el canal vertebral en la región de la cola de caballo, no fluiría líquido
cefalorraquídeo en la punción lumbar.
En presencia de un tumor, el líquido cefalorraquídeo se puede volver amarillento y coagularse
espontáneamente, debido al aumento de contenido proteìnico.

Tumores del cuarto ventrículo

Los tumores pueden proceder del vermis del cerebelo o del puente (protuberancia) e invadir el
cuarto ventrículo. También se pueden producir los ependimomas que proceden de las células
ependimarias del ventrículo. Los tumores de esta región pueden invadir el cerebelo y producir
síntomas y signos de déficit cerebeloso, o pueden presionar los centros nucleares vitales situados
por debajo del piso del ventrículo; los núcleos hipogloso y vago, por ejemplo, controlan los
movimientos de la lengua, la deglución, la respiración, la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

Barrera hematoencefálica en el feto y en el recién nacido

En el feto, el recién nacido o el niño prematuro, en los que estas barreras no están completamente
desarrolladas, las sustancias tóxicas como la bilirrubina pueden penetrar fácilmente al sistema
nervioso central y producir una coloración amarillenta del cerebro y querníctero. Esto no puede
producirse en los adultos.

Traumatismo cerebral y barrera hematoencefálica

Cualquier lesión en el cerebro, si es debida a un traumatismo directo o a toxinas inflamatorias o

químicas, produce una rotura de la barrera hematoencefálica, lo que permite la libre difusión de
grandes moléculas en el tejido nervioso. Se cree que esto se debe a la destrucción de las células
endoteliales vasculares o a la alteración de sus uniones estrechas.

Fármacos y barrera hematoencefálica

La administración sistémica de penicilina da lugar a que sólo una pequeña cantidad de ella penetre
al sistema nervioso central. Esto es una suerte porque la penicilina en concentraciones elevadas es
tóxica para el sistema nervioso central. No obstante, en caso de meningitis las meninges se
vuelven más permeables localmente en el lugar de la inflamación, lo que permite que una
cantidad suficiente de antibiótico llegue al lugar de la infección. El cloranfenicol y las tetraciclinas
atraviesan fácilmente la barrera hematoencefálica y penetran en el tejido nervioso. Las sulfamidas
también atraviesan con facilidad la barrera hematoencefálica.

Las sustancias liposolubles, como el agente anestésico tiopental, entran rápidamente en el cerebro
tras su inyección intravenosa. Por otro lado, sustancias hidrosolubles, como la noradrenalina
exógena, no pueden cruzar la barrera hematoencefálica. La fenilbutazona es un fármaco que se
une a las proteínas plasmáticas, y por ello la molécula fármaco-proteína de gran tamaño es
incapaz de atravesar la barrera. La mayor parte de las aminas terciarias, como la atropina, son
liposolubles y penetran rápidamente en el cerebro, donde los compuestos cuaternarios, como la
metilnitrato de atropina, no pueden entrar.

En la enfermedad de Parkinson, existe una deficiencia del neurotransmisor dopamina en el cuerpo

estriado. Por desgracia, la dopamina no se puede emplear en el tratamiento, porque no atraviesa
la barrera hematoencefálica. La l-dopa atraviesa fácilmente la barrera y se ha empleado con
mucho éxito.

Tumores y la barrera hematoencefálica

Los tumores cerebrales poseen vasos sanguíneos que no tienen barreras hematoencefálicas. Los
astrocitomas anaplásicos malignos, los glioblastomas y los tumores metastásicos secundarios
carecen de las barreras normales. Sin embargo, los tumores de lento crecimiento a menudo tienen
barreras vasculares normales.