Historia Clinica

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HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL
• Nombre Completo:
• Edad: años
• Fecha de nacimiento:
• Lugar de nacimiento:
• Lugar que ocupa en la familia:
• Estado Civil: Soltera
• Ocupación Actual:
• Religión:
• Dirección:
• Nombre del entrevistador: Miguel Ángel García
II. MOTIVO DE CONSULTA
III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
a) Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:
1. Fecha de inicio y duración del problema. Es la cronología de los eventos, desde el

aparecimiento de los síntomas hasta la fecha de la entrevista. Es importante establecer el nivel
de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno ha interferido en su
funcionamiento actual.
2. Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).
3. Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Actividades que el sujetono puede ejecutar
y como su familia y allegados se adaptan a estas limitaciones (pérdida secundaria). Qué
beneficios hay en atención y afecto y qué disculpas para las actividades no placenteras
(ganancias secundarias).
IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)
1. Personales no patológicos
Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:
2. Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolución del mismo como la situación familiar
durante este periodo.
3. Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos, relaciones con otros niños, cuidados
recibidos y departe de quién fueron recibidos.
4. Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia de su escolaridad, colegios, rendimiento

académico, amistades durante este periodo, actividades deportivas, recreativas, extra
escolares, figuras importantes, castigos, etc.
5. Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos, profesores, actividades sociales,

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desarrollo de independencia, novios(as), etc.
6. Adultez. Actividades laborales y sociales, record de trabajo,amistades, intereses, actividades

recreativas, planes para elfuturo y vida matrimonial de estar casado.
7. Historia psicosexual. Incluye curiosidad sexual en la infancia, juegos sexuales, actitud de

los padres hacia el sexo, actividad sexual adolescente y adulta, noviazgos, relaciones
amorosas, matrimonios, etc.
A) Personales Patológicos
Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en las distintas fases de su vida
(puntos del 1 al 6), desde el periodo prenatalhasta la edad actual. Estas se anotarán bajo tres grandes
rubros:
a) Historia médica. Diagnóstico, fechas y tratamiento.
b) Desordenes mentales anteriores. Diagnóstico, duración,tratamiento y respuesta del

sujeto al tratamiento.
c) Otros desórdenes patológicos. (accidentes, uso desustancias, etc.).
V. HISTORIA FAMILIAR
1. ¿Cómo está constituida la familia?

2. Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos.Situación socioeconómica y
cultural de la familia.
3. Rol del sujeto en la familia. Relación de los miembros entre sí.
4. Problemas de origen mental o fisiológico dentro de la familia (especificar quién y
grado de consanguinidad). Vida familiar durante la infancia, niñez, adolescencia y
adultez del sujeto.
VI. GENOGRAMA
a) Panorámica gráfica de la estructura y relaciones familiares.
VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
1. Descripción General
a) Apariencia general.
b) Conducta y actividad motora.
c) Actitud hacia el examinador.
2. Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo ecolalia, etc.).
3. Humor, sentimientos y afecto
a) Humor (lo referido a su estado de ánimo).

b) Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos.
c) Afecto (lo que se observa de su expresión afectiva).
4. Alteraciones perceptivas
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a) Alucinaciones o ilusiones.
b) Despersonalización y desrealización.
.
5. Proceso del pensamiento
6. Curso del pensamiento
a) Productividad. (Abundancia o escasez de ideas).

b) Continuidad del pensamiento. (Bloqueos, perseveraciones,repeticiones, etc.).
1. Contenido del pensamiento

a. Preocupaciones (que más maneja el sujeto).
A) Trastornos del pensamiento.
Se refiere a los delirios, ideas de referencia, pensamiento abstracto.

Información e inteligencia. Cálculo, conocimiento generales, cuestiones que tengan relevancia para el
contexto cultural y educativo del paciente, concentración.
2. Orientación
a) Tiempo.
b) Lugar.
c) Persona.
3. Memoria
a) Remota (años).
b) pasado reciente (meses).
c) Memoria reciente (días).
d) Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).
4. Control de impulsos
a) Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de temor,culpa y sexuales.
5. Juicio crítico
b) Capacidad de tomar decisiones en una situación dada.
a) Social. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas.

b) Pruebas. Terapeuta plantea una situación y el paciente responde que haría.
6. Insight
a) Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.

b) Emocional. Capacidad de interpretar emociones.
7. Confiabilidad
a) Impresión que el examinador tiene de la veracidad o capacidad del paciente para informar
sobre su situación con exactitud. La veracidad que uno cree que hay en lo expuesto.
VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

a) Examen físico.
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b) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico.

c) Entrevista con familiares y amigos.
d) Resultado de pruebas psicológicas aplicadas.
e) Pruebas especializadas.
IX. EVALUACIÓN MULTIAXIAL
a) EJE I. Trastornos clínicos.

b) EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.
c) EJE III. Problemas médicos.
d) EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.
e) EJE V. Evaluación del funcionamiento global (GAF).
X. PLAN TERAPÉUTICOY RECOMENDACIONES
XI. OBSERVACIONES GENERALES
FIRMA

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HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

a) Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:

1. Fecha de inicio y duración del problema. Es la cronología de los eventos, desde el

2. Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).

IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:

4. Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia de su escolaridad, colegios, rendimiento

5. Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos, profesores, actividades sociales,

desarrollo de independencia, novios(as), etc.

6. Adultez. Actividades laborales y sociales, record de trabajo,amistades, intereses, actividades

7. Historia psicosexual. Incluye curiosidad sexual en la infancia, juegos sexuales, actitud de

a) Historia médica. Diagnóstico, fechas y tratamiento.

b) Desordenes mentales anteriores. Diagnóstico, duración,tratamiento y respuesta del

1. ¿Cómo está constituida la familia?

a) Panorámica gráfica de la estructura y relaciones familiares.

VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

2. Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo ecolalia, etc.).

3. Humor, sentimientos y afecto

a) Humor (lo referido a su estado de ánimo).

6. Curso del pensamiento

a) Productividad. (Abundancia o escasez de ideas).

1. Contenido del pensamiento

A) Trastornos del pensamiento.

Se refiere a los delirios, ideas de referencia, pensamiento abstracto.

a) Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de temor,culpa y sexuales.

b) Capacidad de tomar decisiones en una situación dada.

a) Social. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas.

a) Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.

VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

b) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico.

IX. EVALUACIÓN MULTIAXIAL

a) EJE I. Trastornos clínicos.

X. PLAN TERAPÉUTICOY RECOMENDACIONES

XI. OBSERVACIONES GENERALES

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