Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - Nº 5, Octubre 2008; pág.

387-392

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Prostatectomía simple (adenomectomía) laparoscópica*

Laparoscopic prostatectomy (adenomectomy)

Drs. OCTAVIO CASTILLO C.1,2, DIEGO DEGIOVANI M.1, RAFAEL SÁNCHEZ-SALAS1,

IVAR VIDAL M.1, GONZALO VITAGLIANO1, MANUEL DÍAZ C.1 , ALEJANDRO FONERÓN V.1

1
Unidad de Endourología y Laparoscopía Urológica, Clínica Indisa, 2Departamento de Urología,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.

RESUMEN

Introducción: La técnica quirúrgica de elección para la hiperplasia prostática benigna es la resección

transuretral de próstata (RTUP), que está reservada para adenomas menores de 75 gr. La adenomectomía
prostática abierta permite extirpar adenomas de gran tamaño. Se presenta una serie inicial de 27 pacientes
operados mediante adenomectomía prostática laparoscópica extraperitoneal con control vascular. Mate-
rial y Métodos: Entre Junio de 2003 y Junio de 2006, 27 pacientes fueron operados por vía laparoscópica
extraperitoneal. La edad promedio fue de 65,5 años (51-82 años). El promedio de I-PSS (Score de
síntomas prostáticos) fue de 20 puntos y 7 pacientes se presentaron en retención aguda de orina. Todos los
pacientes fueron evaluados con tacto rectal, antígeno prostático específico (APE) y ultrasonido para
determinación del volumen prostático. Todos presentaban indicación de adenomectomía prostática abier-
ta. Se registraron datos demográficos y perioperatorios de forma prospectiva en una base de datos, los
cuales se analizaron en forma retrospectiva. Resultados: En los 27 pacientes la técnica fue exitosa sin
necesidad de conversión a cirugía abierta. El peso prostático promedio en anatomía patológica fue tasado
en 95,2 gr (40 -150). El tiempo operatorio promedio fue de 123 minutos (90-180), sangrado intraoperatorio
promedio fue de 415 cc (50-1.500), y sólo 4 pacientes (14,8%) fueron transfundidos. Los promedios de la
estadía hospitalaria y permanencia de la sonda uretral fueron de de 3,5 días (2-7) y 4,2 días (3-7),
respectivamente. Se registraron 2 complicaciones postoperatorias (7,4%). Conclusión: La laparoscopia
ofrece una alternativa segura y menos cruenta para los pacientes con hiperplasia prostática benigna (HPB)
que tengan indicación de cirugía abierta. En nuestra experiencia, es una técnica segura y reproducible.

PALABRAS CLAVE: Laparoscopia, prostatectomía simple, hiperplasia prostática benigna.

ABSTRACT

Introduction: Transurethral resection of the prostate (TURP) remains the gold standard for surgical
treatment of benign prostatic hiperplasya (BPH). However, its application is limited to low volume adenomas
(< 75 cc). Simple prostatectomy allows for the surgical treatment of large adenomas. We present our initial

* Recibido el 27 de Febrero de 2008 y aceptado para publicación el 10 de Marzo del 2008.

Correspondencia: Dr. Octavio Castillo C.
Av. Apoquindo 3990, Of. 809, Santiago, Chile. Fax: (56-2) 228 25 24.
E-mail: [email protected]

387
 Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - Nº 5, Octubre 2008

series of 27 patients with BPH, surgically treated with extraperitoneal laparoscopic simple prostatectomy
(ELSP). Materials and Methods: Between June 2003 and June 2006, 27 patients were operated for BPH
with ELSP. Median age of the series was 65.5 years. (51 a 82) Median I-PSS score was 20 points and 7
patients attended to emergency room with bladder outlet obstruction (BOO). All patients had digital rectal
examination, PSA test and abdominal ultrasound to determine prostate volume. All patients had formal
indication for simple prostatectomy. Demographic and surgical data were prospectively collected and
retrospective analysis was performed. Results: 27 patients had ELSP with no conversion to open surgery.
Median prostatic volume in final pathology was en 95.2 gr. (40 -150). Median operative time was 123 min
(90-180). Median blood loss was 415 cc (50-1.500) and 4 patients required blood transfusions. Median
hospital stay was 3.5 days (2-7), median catheterization period was 4.2 days (3-7). Postoperative
complications were registered in 2 patients (7.4%). Conclusion: Laparoscopy offers a safe and less morbid
surgical option for the treatment of BPH with formal indication of simple prostatectomy. In our experience is
a feasible and reproducible technique. Accurate vascular control is mandatory.

KEY WORDS: Laparoscopy, simple prostatectomy, benign prostatic hyperplasia.

INTRODUCCIÓN serie de pacientes que tenían indicación de cirugía

abierta de próstata por hiperplasia benigna
La hiperplasia prostática benigna es una pato- prostática para determinar su real aplicación clíni-
logía frecuente en hombres. El 30% de los hom- ca.
bres mayores de 65 años refieren padecer sínto- Se comunica una casuística de 27 pacientes
mas del tracto urinario inferior1. Actualmente la re- operados de adenoma de próstata con control
sección transuretral de próstata (RTUP) continúa vascular por vía laparoscópica extraperitoneal.
siendo el estándar terapéutico para el tratamiento
de adenomas mayores de 30 cc. Sin embargo, un
10% de los pacientes no se benefician de ella. Su MATERIAL Y MÉTODO
mayor limitación está directamente relacionada con
el volumen de la próstata que determina en forma La serie está constituida por 27 pacientes a
directa el tiempo de resección. quienes se les realizó una adenomectomía pros-
A su vez la existencia de litiasis vesical, diver- tática laparoscópica extraperitoneal, entre Junio
tículos vesicales, hernias inguino-escrotales y an- de 2003 y Junio de 2006. Previamente todos los
quilosis de cadera, entre otras afecciones, pueden pacientes dieron su consentimiento informado. Se
limitar los resultados de esta técnica1-7. A su vez el incluyeron los pacientes con síntomas urinarios
tratamiento de ablación prostática con láser de inferiores (LUTS) debido a hiperplasia prostática
Holmiun ha mostrado ser superior a otras opciones benigna (HPB) y con indicación precisa de cirugía
terapéuticas8-11. debida a retención urinaria, insuficiencia renal aso-
La adenomectomía abierta se diferencia prin- ciada a HPB, litiasis vesical, infecciones urinarias
cipalmente de la RTUP por la capacidad de extir- recurrentes y hematuria persistente. Todos ellos
par completamente adenomas prostáticos de gran con incrementos de los síntomas o refractarios al
tamaño. Pese a esto posee mayor morbilidad qui- tratamiento médico. No hubo criterios de exclusión
rúrgica y post-operatoria siendo una cirugía cruen- debido al tamaño prostático. Todos los pacientes
ta con una importante pérdida de sangre y de esta- se sometieron a evaluación cardiovascular previa,
día hospitalaria más prolongada12,13. El desarrollo evaluación del Score Internacional de Síntomas
de la cirugía laparoscópica en urología se ha Prostáticos (IPPS), determinación del PSA, crea-
incrementado en los últimos años, ganando gran tinina sérica y análisis de orina. Se realizó en todos
interés la prostatectomía radical laparoscópica para los casos ecografía prostática transabdominal para
el cáncer de próstata órgano confinado14,15. En com- determinar el tamaño prostático, dilatación del sis-
paración con la prostatectomía radical retropúbica, tema urinario superior y evaluar el residuo post-
esta técnica ha demostrado grandes beneficios miccional.
debido a su corto período de convalecencia, bajo Se les realizó uroflujometría a pacientes se-
nivel de dolor post-operatorio y pronta reinserción leccionados. La información fue recolectada pros-
socio-laboral16-18. pectivamente en una base de datos y se la analizó
Motivados por los excelentes resultados obte- en forma retrospectiva. Las variables analizadas
nidos con la prostatectomía radical laparoscópica fueron: tiempo operatorio, tasa de transfusiones,
se decidió ofrecer el abordaje laparoscópico a una tasa de hemorragia intraoperatoria, tasa de con-

388
Prostatectomía simple (adenomectomía) laparoscópica / Octavio Castillo C. y cols.

versión quirúrgica, tiempo de sonda y complicacio- lateral, según la técnica para cirugía abierta descri-
nes perioperatorias. ta por Walsh11 (Figura 3).
Se realiza una incisión longitudinal con el bis-
Descripción de la técnica turí armónico que incluye la cápsula prostática y la
Se realiza anestesia general y se administra vejiga, identificando el cuello vesical, el adenoma y
una dosis única de una cefalosporina de 1ra gene- el trígono. Para lograr una adecuada exposición
ración. El paciente es colocado en decúbito dorsal del campo quirúrgico se toma el ángulo vésico-
en ligera posición de Trendelemburg con los miem- prostático de la incisión con un punto de Vycril 2-0
bros inferiores en abducción de cadera en una que se fija al ligamento de Cooper a ambos lados
litotomía modificada por flexión de las rodillas a 45º (Figura 4).
(Figura 1). Se incide la mucosa del cuello vesical en for-
El primer tiempo de esta cirugía consiste en ma circunferencial con el bisturí armónico y se iden-
crear un espacio pre-peritoneal mediante la utiliza- tifica el plano capsular prostático, para luego pro-
ción de un balón disector que posibilita la disec- ceder a la enucleación del adenoma en forma ins-
ción del espacio de Retzius. Un trocar de Hasson trumental con el aspirador y la tijera del bisturí
de 12 mm se coloca a nivel umbilical por donde se armónico, seccionando la uretra bajo visión. La
realiza la insuflación de CO2 a una presión de 15 pieza es colocada en una bolsa y es separada del
mmHg. Se utiliza una óptica de 0° y, bajo visión se campo operatorio para ser extraída al final de la
colocan 2 trocares de trabajo derecho e izquierdo cirugía.
de 5 mm, a 2 cm del pubis y a 3 cm de la línea La trigonización se realiza suturando la muco-
media. En ambos flancos se coloca un trocar de 10 sa trigonal a la uretra con 3-4 puntos de Vycril 2-0,
mm en la línea hemiclavicular en posición para- con aguja VR-6. Con esto no queda ninguna cavi-
umbilical izquierda y 5 mm a derecha (Figura 2). dad cruenta. Se coloca la sonda Foley triple vía nº
Luego de controlar la correcta ubicación de 22 Fr. Se cierra la cápsula prostática y la vejiga con
los puertos de trabajos se comienza la disección una sutura continua de ácido poliglicólico 0, con
del espacio de Retzius, liberando la próstata y la aguja CT-1 de 25 cm, realizando luego el llenado
vejiga de la grasa que las cubre. Con coagulación de la vejiga con 200 cc de solución fisiológica para
monopolar se diseca e incide la fascia endopélvica comprobar la hermeticidad de la sutura. Se proce-
a ambos lados de la próstata, sin seccionar los de a la extracción de la pieza mediante morcelación
ligamentos puboprostáticos. Se expone el ápex por el puerto umbilical. Se comprueba nuevamente
prostático para controlar el complejo de la vena la hemostasia y se deja un drenaje aspirativo por
dorsal con uno o dos puntos transfixiantes de ácido contrabertura lateral. Se retiran los puertos de en-
poliglicólico 0, con aguja CT-1 y con un largo de 20 trada bajo visión laparoscópica y se evacua el
cm. Luego, los pedículos laterales vésico-prostá- neumoperitoneo, suturando la aponeurosis de las
ticos son controlados con un punto en X de ácido punciones. Por último, se coloca irrigación conti-
poliglicólico 0, CT-1 en el ángulo diedro que forma nua de solución fisiológica por la sonda Foley para
la glándula prostática con la vejiga a nivel postero- lavado vesical.

Figura 1. Posición de litotomía modificada para la cirugía. Figura 2. Posición de los puertos de trabajo.

389
 Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - Nº 5, Octubre 2008

Figura 3. Esquema que ilustra el control vascular del Figura 4. Esquema que muestra la incisión longitudinal de
complejo venoso dorsal y de los pedículos prostáticos la cápsula prostática y de la vejiga para luego proceder a
previo a la enucleación del adenoma. la enucleación del adenoma.

RESULTADOS evidencia que los pacientes con HPB e indicación

de cirugía pueden ser intervenidos por vía lapa-
Los 27 pacientes portadores de adenoma de roscópica en forma segura, implementado minu-
prostático fueron operados enteramente por vía ciosamente la técnica descrita de control vas-
laparoscópica extraperitoneal, sin conversión a ci- cular.
rugía abierta. El tiempo operatorio promedio fue de Consideramos un adecuado control vascular
123 minutos (rango 90-180 de minutos). El sangra- como un paso fundamental de la cirugía, para limi-
do intraoperatorio fue de 415 cc con una variación tar y controlar la hemorragia intraoperatoria. La
de 50 a 1.500 cc. Sólo 4 pacientes (14,8%) fueron apertura de la fascia endopélvica y el control
transfundidos, con 2 unidades de glóbulos rojos vascular del plexo dorsal venoso junto con los
cada uno. No se presentaron complicaciones intra- pedículos vasculares prostáticos, aparecen como
operatorias. Un paciente presentó una fístula uri- los pasos más difíciles que debemos superar. De-
naria por lo cual fue reintervenido en forma lapa- bemos tomar nuestro tiempo en el control vascular
roscópica en el 4º día postoperatorio. Se reparó la de la prostatectomía, tal como lo hacemos en la
vejiga y la cápsula prostática. En otro paciente se cirugía abierta5,12.
produjo una retención aguda de orina post extrac- Mariano et al16, reportaron el primer caso de
ción de sonda vesical al 3º día postoperatorio, esto prostatectomía simple laparoscópica con control
derivó en su recolocación por un período de una vascular para un adenoma de 120 grs, con un
semana. La estadía de hospitalización fue de 3,5 sangrado intraoperatorio de 800 cc y un tiempo
días (rango 2-7 días), con un tiempo de permanen- quirúrgico de cuatro horas. Van Velthoven et al17,
cia de sonda vesical de 4,2 días (rango 3-7 días). han presentado una serie de 18 pacientes con
El informe anatomopatológico de las piezas prostatectomía simple laparoscópica con control
quirúrgicas en todos los casos resultó en hiperplasia de los pedículos laterales. En esta serie el tiempo
benigna de próstata, con un peso promedio de quirúrgico fue de 145 minutos y el sangrado de 192
95,2 gramos (rango de 40 a 150 gramos). cc. El peso promedio de las muestras fue de 47,6
No se registraron complicaciones tardías ni grs. Sotelo et al18, reportaron una serie de 17 pa-
mortalidad. El tiempo promedio de seguimiento fue cientes sometidos a prostatectomía simple laparos-
de 23 meses (rango 14 a 30 meses) y todos los cópica con un tiempo de cirugía de 156 minutos, un
pacientes se encuentran libres de síntomas. promedio de sangrado operatorio de 516 cc y un
peso promedio de la glándula de 72 grs.
DISCUSIÓN Estas series muestran un tiempo quirúrgico y
un sangrado intraoperatorio similares a los publi-
Nuestros resultados indican que la prostatec- cados en nuestro trabajo, sin embargo, el peso de
tomía simple laparoscópica es una alternativa para las muestras de nuestra serie superan a los ante-
el tratamiento de la HPB. La presente serie clínica riormente nombrados (Tabla 1).

390
Prostatectomía simple (adenomectomía) laparoscópica / Octavio Castillo C. y cols.

Tabla 1.

Series n Edad Técnica Catete- Tiempo Hosp. San- Conver- Compli- Prost.
Pacien- (años) rización qx (días) grado sión cación Vol.
tes (días) (min) (ml) (%) (gr)
Mariano B et al 1 71 Transp NE 225 4 800 No Ileo 120
2002
Van Velthoven R et al 18 67,8 Millin 3 145 5,9 192 No 27,7 47,6
2004
Nadler B et al 1 76 Fuller 10 350 3 300 No No 170
2004
Sotelo R et al 17 69,7 Transp 6,3 156 2 516 No 19 72
2005 Extrap
Mariano B et al 60 68,5 Transp 4,6 138 3,4 330 No 6,6 144,5
2006
Porpiglia et al 20 71 Extrap 6,3 127,2 7,8 411,6 No 5 94,2
2006
Castillo O et al 27 65,5 Extrap 4,2 123 3,5 415,3 No 7,4 112
2006
T. qx: Tiempo quirúrgico; Transp: Transperitoneal; Extrap: Extraperitoneal.

Creemos que la realización de la prostatec- Aún cuando reconocemos la preferencia en la

tomía simple laparoscópica para grandes adeno- ecografía transrectal prostática para evaluar el vo-
mas depende en gran medida de un adecuado y lumen de la glándula1, en nuestro estudio preferi-
seguro control vascular. Debería ser de gran im- mos escoger la ecografía vía transabdominal para
portancia establecer una comparación objetiva en- determinar en un mismo y simple procedimiento el
tre la prostatectomía simple laparoscópica y la ciru- estado del sistema urinario superior y el residuo
gía abierta, pero estudios prospectivos randomi- postmiccional.
zados comparando estas dos técnicas son poco Es importante recordar que tanto la terapia
probables de esperar cuando existen en la actuali- farmacológica como los procedimientos mínima-
dad un amplio espectro de procedimientos mínima- mente invasivos para tratar la HPB tienen un costo
mente invasivos para el tratamiento de la HPB; los elevado y no están al alcance de toda la población.
esfuerzos comparativos en este momento tienden Aunque encontremos cierto consenso en algunos
a revisar la eficacia de técnicas como el láser sitios en determinar a la prostatectomía simple
holmium11,19. abierta como el standard de tratamiento, conside-
Recientemente Baumert et al20, presentaron ramos que la prostatectomía simple laparoscópica
un trabajo interesante con una comparación entre podría representar una buena opción quirúrgica,
la cirugía abierta y la prostatectomía simple laparos- pero debemos prestarle mucha atención a los de-
cópica, en donde muestra resultados ventajosos talles técnicos de la misma.
para esta última técnica en relación al sangrado
intraoperatorio (promedio de 367 cc), días de hos-
pitalización y retiro de sonda vesical. Además mos-
traron un peso promedio de 74 gr y 81 gr para las CONCLUSIONES
muestras prostáticas por técnica abierta. El tiempo
laparoscópico fue mayor comparado con las técni- La prostatectomía simple laparoscópica con
cas abiertas. control vascular es un procedimiento seguro y efec-
Las limitaciones en nuestro estudio pueden tivo para el tratamiento de la HPB. En nuestra expe-
ser en relación a la uroflujometría para evaluar los riencia esta técnica quirúrgica mostró ser reprodu-
resultados pre y postoperatorios. En nuestra prácti- cible y con escasa morbilidad perioperatoria; sin
ca la uroflujometría se reserva sólo para pacientes embargo, debemos seguir desarrollando la curva
con indicación específica de descarte de otra etio- de aprendizaje para obtener los mejores resulta-
logía del síndrome obstructivo urinario bajo. dos.

391
 Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - Nº 5, Octubre 2008

REFERENCIAS 166: 1364-1367.

11. Walsh PC, Oesterling JE. Improved hemostasis
1. Tubaro A, Carter S, Hind A, Vicentini C, Miano L. A during simple retropubic prostatectomy. J Urol 1990;
prospective study of the safety and efficacy of 143: 1203-1204.
suprapubic transvesical prostatectomy in patients 12. Condie JD, Cutherell L, Mian A. Suprapubic prosta-
with benign prostatic hyperplasia. J Urol 2001; 166: tectomy for benign prostatic hyperplasia in rural
172-176. Asia: 200 consecutive cases. Urology 1999; 54:
2. Luttwak Z, Lask D, Abarbanel J. Transvesical 1012-1216.
prostatectomy in elderly patients. J Urol 1997; 157: 13. Guillonneau B, El-fettouh H, Baumert H. Laparos-
2210-2211. copic radical prostatectomy: Oncological evaluation
3. Koshiba K, Egawa S, Ohori M. Does transurethral after 1000 case at Montsouris Institute. J Urol 2003;
of the prostate pose a risk to life? 22-year outcome. 169: 1261-1266.
J Urol 1995; 153: 1506-1509. 14. Cathelineau X, Cahill D, Rozet F. Transperitoneal
4. Sandhu JS, Te AE. Open prostatectomy. Atlas Urol or extraperitoneal approach for laparoscopic radi-
Clin 2002; 10: 17-26. cal prostatectomy: A false debate over a real
5. Shaheen A, Quinlan D. Feasibility of open simple challenger. J Urol 2004; 171: 714-716.
prostatectomy with early vascular control. BJU Int 15. Weizer AZ, Silverstein AD, Young MD, Vieweg J,
2003; 93: 349-352. Paulson DF, Dahm P. Prospective evaluation of pain
6. Lam SJ, Volpe MA, Kaplan SA. Transurethral medication requirements and recovery after radical
resection and incision of the prostate. Atlas Urol perineal prostatectomy. Urology 2003; 62: 693-697.
Clin 2002; 10: 27-33. 16. Mariano BM, Graziottin TM, Tefilli MV. Laparoscopic
7. Moody J, Lingeman JE. Holmium laser enucleation prostatectomy with vascular control for benign pros-
for prostate adenoma greater than 100 gr: Com- tatic hyperplasia. J Urol 2002; 168: 2528-2529.
parison to open prostatectomy. J Urol 2001; 165: 17. Van Velthoven R, Peltier A, Laguna MP. Lapa-
459-462. roscopic extraperitoneal adenomectomy (Millin): Pilot
8. Hoffman RM, Macdonald R, Slaton JW, Wilt TJ. Laser study on feasibility. Eur Urol 2004; 45: 103-109.
prostatectomy versus transurethral resection for 18. Sotelo R, Spaliviero M, García Segui A, Hasan W,
treating benign prostatic obstruction: A systematic Novoa J, Desai MM, et al. Laparoscopic retropubic
review. J Urol 2003; 169: 210-215. simple prostatectomy. J Urol 2005; 173: 757-760.
9. Rainer K, Karin L. Transurethral holmium laser 19. Rassweiler J, Sentker L, Seeman O. Laparoscopic
enucleation versus transvesical open enucleation radical prostatectomy with the Heilbronn technique:
for prostate adenoma greater than 100 gr: A rando- An analysis of the first 180 case. J Urol 2001; 166:
mised prospective trial of 120 patients. J Urol 2002; 2101-2104.
168: 1465-1463. 20. Baumert H, Ballaro A, Dugardin F, Kaisary AV.
10. Amen-Palma JA, Arteaga RB. Hemostatic technique: Laparoscopic versus open simple prostatectomy: a
Extracapsular prostatic adenomectomy. J Urol 2001; comparative study. J Urol 2006; 175: 1691-1694.

392