Colposcopia en el

embarazo
El cáncer de cuello uterino durante el embarazo constituye una amenaza para la madre
y el niño. Dado que la mayor ́ ıa de las mujeres en riesgo de desarrollar una neoplasia
intraepitelial cervical (NIC), o cáncer de cuello uterino están en edad de concebir, el
embarazo constituye un momento oportuno para revisar a las mujeres que de otra
manera no se someterían a un examen rutinario de mantenimiento, pero que sí
solicitan atención medica prenatal.

El cribado citologico ha disminuido dramáticamente las tasas de cáncer entre las

mujeres jovenes, pero aún se identi can cánceres durante el embarazo. La
recomendación estándar de tratamiento es revisar para cáncer de cuello uterino a
todas las mujeres en su primera consulta prenatal. Cuando los resultados son
anormales, el clınico debe sopesar la amenaza del cáncer frente al potencial daño para
el feto de los procedimientos diagnosticos y terapéuticos.

El cribado del cáncer de cuello uterino y la colposcopia durante el embarazo tienen

dos funciones. En aquellas mujeres con anomalías citológicas moderadas, la
colposcopia se puede utilizar para identi car a aquellas con enfermedad de grado alto
no diagnosticada. En las mujeres con una citología altamente anómala, la colposcopia
puede ayudar al manejo directo, distinguiendo entre la enfermedad invasiva y
preinvasiva. Se requiere un importante grado de experiencia por parte del
colposcopista debido a los cambios siológicos, citológicos, histologicos y
colposc picos del cuello uterino que ocurren normalmente durante el embarazo.

El c ncer de cuello uterino invasivo puede presentarse como una lesión pequeña,
oculta, localizada, y su aspecto puede alterarse por cambios siológicos drama ́ ticos
del cuello uterino durante el embarazo.

La NIC no ocurre con mayor frecuencia durante el embarazo. Se ha descrito que la

incidencia de una prueba de Papanicolaou (Pap) anormal durante el embarazo es del
5-8%,2,4-8 cifra idéntica a la descrita en mujeres no gestantes. Se estima que el 1,2%
de estas mujeres con un Pap anormal (so ́ lo una de cada 3.000 embarazos) tienen
cáncer de cuello uterino. El porcentaje de carcinomas epidermoides (mayor del 80%) y
de adenocarcinomas (hasta el 20%) durante el embarazo es similar al de la población
no gestante.

Aunque es raro, el cáncer de cuello uterino es la neoplasia del aparato reproductor

m s frecuente asociada con el embarazo. Aproximadamente el 30% de las mujeres

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 diagnosticadas de un cáncer de cuello uterino están en su edad fértil y el 3% de los
c nceres de cuello uterino se diagnostican durante el embarazo.

FISIOLOGÍA DEL CUELLO UTERINO DURANTE EL EMBARAZO

El embarazo provoca importantes alteraciones en el aspecto macroscópico y

colposópico del cuello uterino, así como en la citología e histología de las muestras
cervicales para anatomía patológica.

Durante el embarazo, el cuello uterino sufre cambios glandulares y estromales

similares a los que se dan en el endometrio. La mayor ́ ıa de estos cambios se deben a
los elevados niveles de estrógenos. El epitelio cervical es altamente sensible a los
cambios en los niveles de estrógenos. El estroma cervical sufre una amplia destrucci n
de su colágeno por colagenasas y se produce una acumulación de mucopolisacaridos
geli cantes, as ́ ı como un aumento del contenido líquido. El resultado son unos labios
cervicales blandos y edematosos que protruyen en la vagina y evierten una proporci n
considerable del endocérvix mas allá del ori cio externo. Las dimensiones del cuello

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 uterino aumentan considerablemente y se asocian a un remodelado del contorno
super cial.

Las glándulas endocervicales se hacen hiperplásicas, dando lugar a una protrusión

polipoidea, hiperplasia microglandular o ambas. También se hacen hipersecretoras, un
estado conocido como hiperplasia glandular endocervical, que contribuye a la
formación de un grueso tapón mucoso que sella la cavidad endometrial respecto a la
vagina. La vascularización aumentada y la producción de abundante moco se hacen
muy evidentes.

La vascularizacioón aumentada del epitelio y el estroma cervicales produce un tono

azulado (el signo de Chadwick).

El aspecto macroscópico del cuello uterino depende en buena medida de la edad

gestacional, especialmente en las primigenias. El contenido aumentado de estro ́
genos durante la fase precoz de la gestación produce una expansión signi cativa en el
v o l u m e n c e r v i c a l m e d i a n t e l a h i p e r t ro a d e l e s t ro m a b ro m u s c u l a r.
Consecuentemente, el canal endocervical esta evertido hacia el ecto-cervix.

El grado de esta eversión varía de unas mujeres a otras y con el nu ́ mero de

embarazos, siendo ma ́ s común y ma ́ s intenso en los primeros embarazos. El proceso
de eversión se inicia en las primeras semanas del embarazo y habitualmente es
claramente aparente al principio del segundo trimestre. Consecuentemente, se
produce una cantidad signi cativa de metaplasia epitelial epidermoide inmadura. El
estroma puede sufrir también una decidualización focal o masiva y puede producir un
moteado vaginal durante el embarazo. En los embarazos subsecuentes, el grado de
eversión del canal endocervical es menos signi cativo, pero la apertura del canal
endocervical puede resultar en una exposición similar del epitelio cilíndrico
endocervical al medio vaginal ácido

DR. ALAN RIOS ESPINOSA

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 CITOLOGÍA
La prueba de Pap en la mujer
embarazada re eja los cambios
siológicos del embarazo. Los
componentes celulares están alterados
en el ambiente de elevado contenido
e s t ro g é n i c o , d a n d o l u g a r a u n a
metaplasia epidermoide y a células con
un citioplasma hipervacuolado y núcleos
atípicos que representan la hiperplasia
glandular endocervical. Como
consecuencia de los cambios
estructurales siológicos del cuello
uterino, la evaluación e interpretación de
los estudios citológicos es más difícil
durante el embarazo.

Se han publicado numerosos informes con especial énfasis en diversos aspectos de

los cambios celulares relacionados con el embarazo y sus errores diagnósticos:
hiperplasia de las células basales, metaplasia inmadura, decidualización del estroma
cervical, pérdida del núcleo de las células glandulares (hiperplasia glandular
endocervical) y la reacción de Arias-Stella.

La decidualización cervical no es un evento infrecuente durante el embarazo.

Schneider y Barnes examinaron 191 grávidos resecados para analizar la frecuencia y el
patrón de la reacción ectópica decidual en el cuello uterino. Encontraron decidua en el
38% de los casos, de los cuales 12 (34%) tenían células deciduales en los análisis de
Pap. Se encontró la decidua en el estroma blando directamente por debajo de un
epitelio epider-moide superpuesto que aparecía frecuentemente erosionado o
ulcerado. La decidualización con erosión puede producir un sangrado vaginal que
macroscópica e histológicamente puede ser interpretado por error como cáncer. La
decidua degenerada también puede remedar a una lesión intraepitelial epidermoide de
grado alto (LIEGA).

Aunque el cuello uterino es el

origen de la mayoría de las células
deciduales en una prueba de Pap,
algunas se exfoliarán del útero. Se
ha postulado que se descaman de
la super cie libre del útero por la
fricción del corion contra el
endometrio. La hiperplasia
glandular endocervical no es un
evento inusual durante el embarazo.

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 Si se reconoce, no debería plantear problemas diagnósticos. Sin embargo, en casos de
hiperplasia microglandular, la atipia glandular puede ser notable y puede diagnosticarse
erróneamente como una LIEGA o un adenocarcinoma.

La reacción de Arias-Stella es una lesión que se parece mucho a un carcinoma de

células claras. Es una respuesta siológica a la presencia de trofoblastos viables y
concentraciones hormonales elevadas. Las células se caracterizan por un citoplasma
abundante y vacuolado, núcleos agrandados con nucléolo prominente o cromatina
difusa, que puede confundirse fácilmente con el efecto vírico citopático o un carcinoma
endocervical.

La presencia de los cambios citológicos inducidos por el embarazo, la metaplasia

inmadura y el in ltrado in amatorio pueden provocar errores de diagnóstico citológico.
La presencia de células naviculares, índices cariopicnóticos y eosinofílicos bajos y una
citólisis intensa debida a la abundancia de lactobacilos que proliferan en el medio rico
en glucógeno todos ellos pueden dar lugar a errores diagnósticos, especialmente
cuando están presentes los cambios in amatorios o la infección por el virus del
papiloma humano (VPH). Por el contrario, los cambios displásticos verdaderos pueden
interpretarse de manera incorrecta como cambios asociados al embarazo, dando lugar
a una citología falsamente negativa.

Todos estos cambios pueden di cultar la interpretación de la prueba de Pap. Para el

citopatólogo, todos estos cambios añaden aún mayor complejidad a la interpretación
citologica. Pese a ello, los estudios citometricos han demostrado que la NIC es
morfológicamente idéntica en pacientes embarazadas y en las no embarazadas.

COLPOSCOPIA DURANTE EL EMBARAZO

La literatura médica apoya el papel de la colposcopia y la biopsia directa durante el
embarazo como precisa y able. En comparación con el examen del cuello uterino en la
paciente no embarazada, el examen de cambios colposcópicos del cuello uterino
durante el embarazo requiere que el colposcopista tenga más experiencia a la hora de
reconocer patrones. Durante el embarazo, algunos cambios benignos pueden producir
patrones colposcópicos sospechosos que se asemejan a graves lesiones. Entre los
ejemplos se encuentran el ectropión cervical con un aspecto grosero similar a una uva,
grandes vellosidades separadas por pliegues longitudinales profundos, contornos
super ciales irregulares y vascularización aumentada con una angioarquitectura
confusa que puede dar lugar a un patrón vascular sospechoso.

Durante el embarazo, en la zona de transformación (ZT) pueden encontrarse hallazgos

atípicos transitorios asociados con la metaplasia epidermoide activa. El nuevo epitelio
epider-moide producido durante esta transformación metaplásica activa, o el mismo
epitelio metaplásico inmaduro, pueden exageran el aspecto acetoblanco. Dentro de
estas áreas de metaplasia siológica se puede ver un punteado no o un patrón de
mosaico, que se puede interpretar erróneamente como enfermedad. Los cambios del

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 contorno super cial asociado con las glándulas llenas de moco y la reacción decidual
también generan confusión. Después del primer trimestre de embarazo se produce la
eversión del epitelio cilíndrico endocervical, fenómeno que tiende a verse con mayor
frecuencia en los primeros embarazos.

Cuando a la reacción decidual le acompañan cambios vasculares importantes, el

aspecto puede recordar al de un cáncer invasivo. A veces resulta difícil de detectar una
pequeña zona focal de cáncer invasivo
debido a la intensidad del efecto
acetoblanco y el marcado aumento de
las anomalias vasculares.

La unión escamocilíndrica (UEC) se

vierte y en la mayoría de las mujeres ya
es completamente visible hacia la
semana 20 de gestación. La obtención
de colpofotografías seriadas del cuello
uterino a lo largo del embarazo
con rma la progresiva eversión del
epitelio desde el canal endocervical inferior hacia una posición ectocervical.

Así pues, si al principio del embarazo la colposcopia no se consideraba satisfactoria,

puede repetirse más tarde en el embarazo, cuando la exploración colposcópica suele
resultar satisfactoria.

La perfusión cervical aumentada puede hacer que los cambios epiteliales acetoblancos
resulten menos destacados. Este cambio puede hacer que lesiones de grado alto
aparezcan más como lesiones de grado bajo en el estado no grávido. Adicionalmente,
a medida que la eversión siológica se expande durante la gestación, pueden aparecer
nuevas áreas acetoblancas de metaplasia epidermoide. El epitelio cilíndrico revertido
expuesto a la acidez del ambiente vaginal, especialmente en el primer embarazo, entra
en una fase extraordinariamente dinámica de metaplasia epidermoide que progresa
durante el embarazo.

Hacia el nal del primer trimestre, la eversión y la metaplasia resultante producen áreas
de fusión de vellosidades cilíndricas, con islas de epitelio metaplásico inmaduro. Este
proceso progresa rápidamente a lo largo del segundo trimestre, dando lugar a una capa
de metaplasia epidermoide suave, opaca, que se hace aceto-blanca tras la aplicación
de ácido acético al 3-5%.

El aspecto acetoblanco de la metaplasia epidermoide puede ser difícil de distinguir de

las lesiones displásticas, excepto porque son típicamente más pálidas, con un margen
menos nítido que las auténticas lesiones displásticas; sin embargo, la prominencia de
la metaplasia epidermoide aún puede hacer la colposcopia más difícil que en las
mujeres no gestantes.

DR. ALAN RIOS ESPINOSA

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También puede resultar difícil de distinguir la expansión masiva de la metaplasia
inmadura de las lesiones precancerosas.

En el tercer trimestre, la eversión del endocérvix y la metaplasia progresiva continúa

hasta la semana 36 de gestación, y entonces esencialmente se detiene. El área de
metaplasia persiste durante el período prenatal y vuelve a su posición endocervical en
el puerperio. La metaplasia también puede madurar a epitelio epidermoide. En
embarazos posteriores, el área de metaplasia preexistente puede evertirse de nuevo,
aunque normalmente no de manera tan intensa como en el primer embarazo.

Cambios epiteliales similares se producen en embarazos posteriores, aunque de forma

limitada. La apertura del canal endocervical es más acusada que la eversión y progresa
a lo largo del embarazo, especialmente durante el tercer trimestre. La metaplasia
epidermoide tiende a producirse en fases tardías del embarazo.

Se considera crítica la fase dinámica de la metaplasia epidermoide asociada al primer

embarazo y representa el estado de mayor riesgo de inicio de carcinogenia cervical.

La vascularización del cuello uterino también suele ser intensa durante el embarazo,
haciendo por ello más importante la distinción entre los patrones vasculares benignos
de los patrones vasculares atípicos asociados con las lesiones de grado alto y el
cáncer invasivo. Por último, durante el embarazo se produce un moco endocervical
espeso que puede hacer más difícil la evaluación colposcopica.

Histologia
Durante el embarazo, el cuello uterino se caracteriza histológica-mente por un edema
estromal, decidualización, vascularización aumentada y agrandamiento de las
estructuras glandulares, junto con una respuesta in amatoria aguda. Las glándulas
estromales agrandadas están con frecuencia rellenas de moco y distorsionan la
arquitectura.

En aproximadamente un 30% de las mujeres gestantes se produce la decidualización

estromal en el segundo y tercer trimestres. El epitelio cilíndrico endocervical responde
al aumento de los estrógenos mediante proliferación y plegado en proyecciones
polipoideas.

TÉCNICA DE LA COLPOSCOPIA DURANTE EL EMBARAZO

La colposcopia es segura y debe realizarse durante el embarazo siempre que sea
necesario.La paciente puede sentirse ansiosa por el resultado y preocupada por los
posibles efectos adversos del examen. Aunque la evaluación colposcópica no va a
alterar el embarazo ni a dañar al feto, la paciente necesita que se lo con rmen.

El propósito de la exploración colposcópica en la paciente embarazada con una

citologia cervical anómala es excluir la presencia de un cáncer invasivo, evitando así la
necesidad de una conización cervical y permitiendo posponer el tratamiento hasta el
período del posparto.

DR. ALAN RIOS ESPINOSA

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 El colposcopista tienen que enfrentarse a la mayor laxitud de las paredes vaginales,
que se prolapsan a través de las palas del espéculo, di cultando una visualización
adecuada del cuello uterino. Normalmente suele ser necesario utilizar un espéculo
vaginal grande, el mayor que la paciente pueda tolerar cómodamente. Para los casos
de ligera redundancia vaginal, la visualización se puede mejorar con una ligera tracción
utilizando un depresor lingual de madera. Para una mejor visualización se puede
introducir a través del espéculo una sonda endovaginal de ultrasonidos sin el extremo y
enfundada en un preservativo o un dedo de un guante de látex. Se pueden insertar
retractores de las paredes vaginales después de que el espéculo esté colocado en su
lugar. El moco espeso que suele aparecer durante el embarazo es un obstáculo
signi cativo para una buena visualización.

La aplicación sobre el cuello uterino de ácido acético al 5% proporciona un efecto

mucolítico y ayuda en la eliminación del moco.

El moco que no pueda ser adecuadamente eliminado puede ser manipulado

suavemente utilizando un bastoncillo con cabeza de algodón o un cepillo endocervical.
Si el tamaño total del cuello uterino impide ver la totalidad de la Z en un solo campo
colposcópico, se puede analizar el cuello cervical en cuatro cuadrantes.

El examen debe hacerse con suavidad, porque la fragilidad tisular es mayor durante el
embarazo. Si se lesiona el epitelio cervical altamente vascularizado y sangra, se
di culta aún más la visión. Hacia la semana 20 de gestación, la ZT se ve completa en
la mayoría de las mujeres. 41 Por este motivo es menos frecuente una colposcopia no
satisfactoria en las mujeres gestantes que en las no gestantes.

A pesar de la eversión del epitelio cilíndrico endocervical en la mayoría de las mujeres,

a veces es necesario utilizar instrumentación adicional para evaluar adecuadamente el
canal endocervical y para ver la UEC completa. Con frecuencia un espéculo
endocervical es demasiado estrecho, especialmente al nal del embarazo. Se puede
utilizar un fórceps de anillo o dos aplicadores con extremo de algodón para evertir
cuidadosamente el epitelio. Si el médico no puede hacer una adecuada exploración
completa, es necesario derivar a la paciente a un colposcopista más experimentado.

BIOPSIA GUIADA POR COLPOSCOPIA Y LEGRADO ENDOCERVICAL DURANTE

EL EMBARAZO
Es raro que no se diagnostique un cáncer de cuello uterino durante el período prenatal
si se utiliza la colposcopia y la biopsia directa para evaluar una citología cervical
anormal. Si se produce una situación de inseguridad o hay discrepancia entre la
impresión colposcópica y la prueba índice, se recomienda encarecidamente la
realización de una biopsia directa, cuyo riesgo para la paciente es mínimo.

Existe una controversia sobre si se deben realizar biopsias durante el embarazo en

ausencia de una sospecha colposcópica de cáncer de cuello uterino invasivo. Es
natural ser reticente a tomar biopsias del cuello uterino gestante con el teórico riesgo
de morbilidad para la paciente. Algunos centros sólo recomiendan la biopsia cuando

DR. ALAN RIOS ESPINOSA

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 hay una sospecha colposcópica de cáncer. Sin embargo, otros datos indican que
cuando la biopsia se limita de esta manera, pueden escaparse algunos cánceres, y aun
otros centros recomiendan la realización de una biopsia de lesiones con apariencia
colposcópica de grado alto o del área de aspecto más anómala.

Sin embargo, un gran número de estudios apoyan el uso de la biopsia dirigida durante
el embarazo con escasa morbilidad. Los riesgos de hemorragia e infección son
pequeños y no se aumenta el riesgo de nacimiento prematuro después de una biopsia
dirigida.48 La evidencia dominante sugiere que la biopsia cervical durante el embarazo
no debe posponerse si puede ayudar a priorizar a la hora de tomar decisiones
necesarias. No se han atribuido abortos a la realización de biopsias colposcópicas y la
biopsia de cualquier lesión puede maximizar el acierto diagnóstico.

Siempre se debe utilizar un fórceps de biopsias a lado. El intenso edema y

vascularización pueden contribuir a un sangrado intenso después de la biopsia de
bocado; sin embargo, suele conseguirle controlar la hemorragia sin grandes di culta-
des. Debido al mayor riesgo de sangrado durante el embarazo, debe minimizarse el
número de biopsias que se realizan. Si es posible, para hacer el diagnóstico histológico
se debe hacer una biopsia del área más alterada.

Se deben tener rápidamente a mano unos aplicadores de algodón empapados en

solución de Monsel. Una vez obtenida la muestra con una mano, con la otra se debe
apretar rmemente en el sitio de sangrado con el aplicador empapado en solución de
Monsel. Se deben mantener los aplicadores sobre el punto durante unos 30 segundos.
La mujer debe evitar la realización de actividades intensas al menos durante las 48h
posteriores.

Ocasionalmente, un manchado puntual y ujo vaginal pueden continuar durante varios

días. Informar de antemano a la paciente sobre estas posibilidades puede ayudar a
reducir su ansiedad. Se ha demostrado sistemáticamente la capacidad de los
colposcopistas entrenados para demostrar la presencia de NIC mediante biopsias
guiadas por colposcopia, tanto antes como después del parto.

El legrado endocervical no es aceptable durante el embarazo por el riesgo potencial

que conlleva de rotura prematura de las membra-nas, inicio prematuro del parto y
sangrado incontrolable. No se han hecho ni se harán ensayos clínicos para cuanti car
el riesgo de la instrumentación intracervical durante el embarazo.

Dado que los bene cios del legrado endocervical siguen siendo discutidos, el riesgo
parece que supera los posibles bene cios. Más recientemente, se ha demostrado que
la utilización de un cepillo endocervical de toma de muestras mejora la obtención de
células del canal endocervicales y puede utilizarse en sustitución del legrado
endocervical si se necesita. Se ha demostrado que la utilización cuidadosa del cepillo
endocervical es segura durante el embarazo.
Ya que la colposcopia no satisfactoria puede volverse satisfactoria a medida que la
gestación avanza, se recomienda repetir la colposcopia al cabo de 6 o 12 semanas en

DR. ALAN RIOS ESPINOSA

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aquellas mujeres en las que la primera no resultó satisfactoria. Afortunadamente, la
eversión de la UEC durante el embarazo mejora el acceso al endocérvix y disminuye el
volumen de tejido que hay que eliminar.

TRATAMIENTO DE LA CITOLOGÍA ANÓMALA DURANTE EL EMBARAZO

Las mujeres embarazadas son únicas porque el tratamiento es innecesario, salvo que
no se pueda descartar el cáncer. El manejo de la paciente con una citología cervical
anómala se centra en documentar la presencia de una neoplasia intraepitelial, así como
en excluir la presencia de un cáncer invasivo.

DR. ALAN RIOS ESPINOSA

La tendencia sobre cómo manejar las pruebas de Pap anormales durante el embarazo
ha cambiado a lo largo de las décadas, desde un planteamiento agresivo con más
conización a discreción a un abordaje más conservador de observación con vigilancia
citológica y colposcópica durante el período prenatal o incluso retrasando la
colposcopia hasta el período posparto.

El riesgo de que una NIC 2,3 progrese a cáncer invasivo durante el embarazo es
pequeño. No se han llevado a cabo estudios clínicos para comparar distintas
estrategias de observación pre y posparto, de manera que no se ha de nido la e cacia
y rentabilidad de la observación preparto. La mayoría de las mujeres con lesiones
cervicales preinvasivas son capaces de seguir con sus cuidados obstétricos normales y
se puede prever un parto vaginal. Sin embargo, dado que el cáncer de cuello uterino es
una contraindicación relativa para el parto vaginal, la identi cación de la enfermedad
invasiva puede ser importante para evitar el sangrado a partir de un cáncer lacerado o
implantaciones de células tumorales sobre laceraciones vaginales.

Un importante número de lesiones displásticas revierten desde la fase prenatal a la del

posparto. Desde hace muchos años se conoce esta regresión, si bien las tasas
publicadas son muy variadas. Algunos estudios indican tasas de regresión espontánea
de LIEGA del 6-31% en mujeres no gestantes y del 30-54% en embarazadas.

Un estudio de 153 mujeres embarazadas con NIC 2,3 que se siguieron durante el
embarazo noti có una tasa de resolución espontánea del 69% y no identi có ningún
cáncer invasivo en el posparto. Ahdoot et al. encontraron una tasa de regresión
posparto del 48% en mujeres con LIEGA. La tasa de regresión fue mayor en las
mujeres que dieron a luz por vía vaginal comparadas con las que lo hicieron mediante
cesárea. Por el contrario, Kaneshiro et al. 5° y Yost et al. encontraron que la forma de
dar a luz no in uía en la historia natural de las lesiones displásicas.

Las mujeres embarazadas y las no embarazadas tienen tasas de regresión similares.

Siempre que se disponía de ellos, Kaneshiro et al. incluyeron los resultados de la
colposcopia y la biopsia, la técnica diagnóstica de referencia actual, mientras que
Ahdoot et al. sólo analizaron los datos de la citología. Además, Kaneshiro et al.
analizaron dentro del grupo de parto vaginal los datos de mujeres que iniciaron el
trabajo del parto, pero que posteriormente se sometieron a una intervención de cesárea
(intención de tratar). Esto separó a las mujeres en grupos con niveles similares de
trauma cervical, un factor que se ha hipotetizado es importante en la regresión de la
displasia cervical. No encontraron correlación ninguna entre la forma de dar a luz y la
persistencia de la enfermedad.

Las teorías más frecuentemente citadas para explicar la elevada tasa de regresión de
la LIEGA incluyen las siguientes:
• El trauma cervical durante el parto y la expulsión. El trauma puede provocar una
descamación de células displásicas seguida de una posterior reparación posparto del
epitelio cervical.

DR. ALAN RIOS ESPINOSA

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 • El cuello uterino sufre una amplia modi cación metaplásica durante el embarazo y el
posparto.
• Se cree que en el posparto desaparece la inmunosupresión del embarazo.
• La nalización de la expresión aumentada del genoma del
VPH se cree que se produce durante el tercer trimestre del embarazo.
• La retirada de la lesión o una parte de
ella mediante biopsia y el proceso
in amatorio acompañante pueden
ayudar a resolver la NIC.

La mayor parte de las recomendaciones

de manejo de la citología anómala
durante el embarazo se basan en la
opinión de expertos y en estudios
retrospectivos. En la siguiente tabla se
recogen las recomendaciones actuales
de manejo de las anomalías citológicas
durante el embarazo. Estas
recomendaciones se basan en las
directrices actualmente publicadas por
la American Society of Colposcopy and
Cervical Pathology (ASCCP).

TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL Y LA NEOPLASIA

CERVICAL DURANTE EL EMBARAZO

Los procedimientos de diagnóstico de nitivo y el tratamiento de la NIC se reservan para

el puerperio, salvo que se descubra o sospeche una enfermedad invasiva durante el
período prenatal. En caso de que se produzca el diagnóstico de una NIC durante el
embarazo, existe una buena justi cación para mantener controlada la lesión pero no
intervenir en la forma de un procedimiento diagnóstico escisional. La enfermedad
intraepitelial no constituye un riesgo inmediato para las madres o los fetos y los
oncólogos ginecológicos cada vez se desplazan más hacia un tratamiento conservador
del cáncer invasivo durante el embarazo. Aunque en una mujer con NIC y una
colposcopia no satisfactoria no se puede excluir completamente la presencia de un
cáncer, el riesgo de un carcinoma oculto es bajo, especialmente cuando la biopsia sólo
muestra una NIC 1. Se recomienda el seguimiento, más que un procedimiento
diagnóstico quirúrgico, en todas las mujeres gestantes con una NIC 1, con
independencia de si su colposcopia ha resultado o no satisfactoria.

DR. ALAN RIOS ESPINOSA

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 En el caso de las mujeres con enfermedad invasiva, se debe sopesar el retraso en el
tratamiento con el bene cio en la mejora del resultado de la gestación.
Desafortunadamente, los estudios publicados son principalmente retrospectivos y sus
conclusiones son contradictorias. Se ha descrito raramente la progresión durante el
embarazo del cáncer de cuello uterino en sus estadios iniciales, y bostoner el
tratamiento hasta que se consigue la maduración fetal no parece que reduzca la
supervivencia en las mujeres que reciben el tratamiento estándar. Los riesgos del
tratamiento incluyen el aborto y una hemorragia que requiere transfusión. Aunque no se
han realizado estudios clínicos para comparar el tratamiento inmediato frente al
retrasado, estos riesgos parecen no estar justi cados en ausencia de bene cio. El
cáncer invasivo es raro, pero puede presentarse asociado sólo a una atipia celular
moderada. Si existe alguna sospecha de invasión en la citología, se debe discutir el
caso con el patólogo y el colposcopista antes de establecer una decisión priorizada. Si
la colposcopia indica una posible invasión temprana, es obligatorio obtener una amplia
muestra de biopsia.

Si hay una sospecha genuina de cáncer, es obligatorio realizar una biopsia en cuña o
una conización para excluir la presencia de una lesión invasiva y determinar la
profundidad de la invasión.

Se deben tener en cuenta diversos factores a la hora de aconsejar a las muieres

embarazadas con un carcinoma cervical inva-sivo. Entre ellos, se incluyen los
siguientes:
• Deseo de la paciente de continuar el embarazo
• Estadio de la enfermedad
• Número de semanas que faltan para conseguir la viabilidad fetal o la madurez
pulmonar su ciente
• Efecto del tratamiento sobre la posterior fertilidad y la capacidad de tener un
embarazo normal

Los procedimientos de resección electroquirúrgica realizados durante el embarazo se

asocian a complicaciones que incluyen hemorragias importantes y partos pretérmino.

Se ha descrito un intenso sangrado cervical en el 5-15% de las pacientes, así como

abortos espontáneos hasta en el 25% de los casos.

Una serie demostró que todas las mujeres con una morbilidad signi cativa se habían
sometido a una resección con asa entre las semanas 27 y 34 del embarazo (tercer
trimestre). Esto sugiere que las complicaciones pueden ser menos frecuentes si la
resección con asa se realiza en el segundo trimestre.

Hasta que se produzca un re namiento de la técnica, la resección con asa durante el

embarazo debe reservarse para aquellas mujeres con evidencia o sospecha de
carcinoma mediante biopsia o colposcopia y sin riesgo previo de amenaza de parto
prematuro o nacimiento pretérmino.

DR. ALAN RIOS ESPINOSA

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 La conización con bisturí frío se reserva para las sospechas de microinvasión o
evidencia citológica persistente de carcinoma invasivo en ausencia de con rmación
colposcópica. Típicamente se evita realizar una conización durante el primer trimestre
debido a la alta tasa de abortos asociada y en el tercer trimestre debido al alto riesgo
de hemorragias.

La conización durante el embarazo se asocia a un tasa de complicaciones

hemorrágicas del 12%, una tasa de mortalidad prenatal por partos prematuros y
corioamnionitis materna del 5% y un aumento de la tasa de partos prematuros del
4-30%. Además, hasta en el 50% de las mujeres se encuentra NIC residual despues de
la conización. Parece que el segundo trimestre es el periodo ptimo para la conización
para minimizar los riesgos de complicaciones fetales y maternas.

PROBLEMAS POSPARTO
Todas las mujeres con NIC diagnosticada durante el embarazo deben someterse a una
colposcopia posparto, con evaluación citológica o his-tológica, antes de empezar con el
tratamiento. Esto es especialmente importante en mujeres con LIEGA preparto. La
revaluación con citología y colposcopia se recomienda no antes de que pasen 6
semanas después del parto.

La evaluación diagnóstica de nitiva de las muieres con LIEGA conocida durante el

embarazo puede ocurrir entre 8 y 12 semanas posparto o no antes de 6 semanas, que
es el tiempo que necesita el cuello uterino para volver completamente a su estado
siológico normal. Una colposcopia prematura conlleva un riesgo de sangrado y de
error diagnóstico. Incluso si la prueba de Pap es negativa en el posparto, la paciente
con un Pap anteparto positivo, o una impresión colposcópica o una histología con
LIEGA en ese período, debe tener una nueva evaluación colposcópica com-pleta, con
toma de biopsias dirigidas si procede.

Alrededor del 11,1% de las mujeres con una CIN histológica tienen una citología
posparto normal. La valoración diagnóstica posparto raramente es más grave que la
obtenida durante el período gestacional.

Debido a la elevada tasa de regresión de la displasia cervical en el período posparto,

muchas exploraciones colposcópicas no encuentran displasia. Si la colposcopia
posparto es normal y adecuada, se debe repetir la citología y/o la colposcopia según lo
establecido en las directrices de consenso de la ASCCP.

Se estima que hasta en un tercio de las mujeres que presentaban una citología
anómala durante el embarazo y una colposcopia posparto normal se diagnosticará una
NIC en el plazo de 1 año.

DR. ALAN RIOS ESPINOSA

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