EPOC, ASMA y Enfisema

Enfermedades pulmonares obstructivas Los factores de riesgo son la exposición a partículas (humo
del tabaco, biomasa, producción urbana del aire), la
Las enfermedades obstructivas más frecuentes son el
contaminación atmosférica en espacios inferiores, exposición
enfisema, la bronquitis crónica, el asma y las bronquiectasias.
laboral, infecciones de infancia, tuberculosis, VIH entre otros.
El enfisema y la bronquitis crónica se agrupan a menudo en
En cambio, los factores del individuo son específicamente
la enfermedad (progresiva) pulmonar obstructiva (del flujo de
genéticos, la edad y el sexo, hiperactividad bronquial,
aire) crónica (EPOC). La enfermedad que afecta a las vías
crecimiento y desarrollo pulmonar, posición socioeconómica,
respiratorias pequeñas, una variante de la bronquiolitis
asma e hiperreactividad de la vía aérea, la bronquitis crónica.
crónica que contribuye a la obstrucción tanto en el enfisema
como en la bronquitis crónica. El asma se distingue de estas Más del 80% de las personas que tienen EPOC, son
dos últimas entidades por la presencia de un broncoespasmo fumadores. PERO aproximadamente el 15-20% de los
reversible. fumadores desarrollan EPOC.

EPOC → es una enfermedad progresiva y crónica con La fisiopatología se divide en 3 pasos:

obstrucción en el flujo de aire, y que se debe a una bronquitis
1. Respuesta inicial al humo del tabaco → cuando se
crónica, enfisema o ambos.
expone al humo del tabaco al individuo, se produce
Una EPOC típica en los demás aspectos tienen un el reclutamiento de macrófagos alveolares que
componente reversible. liberan el factor de necrosis tumoral ⍺ (TNF-⍺), este
a través del factor nuclear potenciador de las
El EPOC es un problema importante de salud pública. Existe
cadenas kappa de las células beta de sus cadenas
una asociación evidente entre el consumo intenso de
ligeras kappa, estimula la síntesis de interleucinas,
cigarrillos y el enfisema, siendo las mujeres y los
ya sea por los propios macrófagos o por las células
afroamericanos loa más sensibles que otros grupos.
epiteliales.
El EPOC es una enfermedad común, prevenible y tratable que La IL-8 tiene como función reclutar neutrófilos, los
presenta síntomas respiratorios persistentes y que se deben cuales se expresan fundamentalmente secretando
a la limitación del flujo aéreo. sustancias que son proteasas, que reconocen el
antígeno y este antígeno estimula a las células
- Presenta anormalidades en la vía aérea y/o alveolos.
dendríticas inmaduras para que realicen la
- Es causada por la exposición significativa a partículas
presentación del antígeno.
nocivas o gases.
2. Activación y proliferación de los linfocitos T → las
- Está influenciada por factores del huésped.
células dendríticas presentan el antígeno a través
- Esta definición establece los síntomas más frecuentes
del CMH1 que activa los linfocitos TCD8 a citotóxicos,
(disnea, tos y producción de esputo).
y el CMH2 transforma a los linfocitos TCD4 en
Esta es la diferencia con el asma, si bien hay moco, la tos no linfocitos TCD4h1 (helpers tipo 1). Esta activación
es productiva en el asma, no es con expectoración. Estos induce el reclutamiento de otros linfocitos T y B para
síntomas que presenta el EPOC se acompañan del primer generar la cascada inflamatoria.
factor de riesgo que lleva a esta enfermedad que es el 3. Activación de la respuesta adaptativa → entran en
tabaquismo, además de otras exposiciones ambientales. acción estos linfocitos TCD8 citotóxicos y TCD4h1.
La espirometría confirma la obstrucción del flujo aéreo Los TCD8 producen necrosis y apoptosis celular, por
cuando: ende obstrucción al flujo aéreo y enfisema pulmonar.
Los TCD4h1 generan daño tisular, porque las
• VEF1 y CVF < 70% luego de administrar citoquinas que secretan atraen macrófagos,
broncodilatadores (BD) à en el asma, los BD mejoran neutrófilos y eosinófilos produciendo proteinasas y
la relación post-espirométrica. estrés oxidativo. Genera obstrucción al flujo aéreo.
Los LB son activados por los LTH1 y producen
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inmunoglobulinas y complementos que también márgenes de los lobulillos. Se presenta adyacente a
generan daño tisular. zonas de fibrosis, cicatrización o atelectasia y
normalmente es más intenso en la mitad superior de
Enfisema
los pulmones. Los signos característicos son
Se caracteriza por el aumento de tamaño irreversible de los múltiples espacios aéreos continuos y aumentados
espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, acompañado de tamaño, que miden desde < 0,5 cm a > 2 cm de
de la destrucción de sus paredes sin fibrosis evidente. diámetro formando en ocasiones estructuras a
modo de quistes. Este subyace a muchos casos de
Entonces, esta se diferencia de la bronquitis crónica porque
neumotórax espontáneo en adultos jóvenes.
tiene además de una definición clínica caracterizada por
● Aumento de tamaño del espacio aéreo con fibrosis
disnea crónica como resultado de la destrucción pulmonar y
(enfisema irregular): el enfisema irregular, llamado
el aumento de sus espacios aéreos, y esto es una definición
afectación irregular del acino, se asocia casi
anátomopatológica.
invariablemente a cicatrización. Se presentan en
Esta enfermedad es un potente factor para la obstrucción del focos pequeños y carecen de significado clínico.
flujo aéreo. El enfisema se clasifica según su distribución
Con respecto a la patogenia, el humo inhalado de los
anatómica dentro del lobulillo. Recordar: el lobulillo es un
cigarrillos y de otras partículas tóxicas provoca daños e
grupo de acinos, las unidades respiratorias terminales. El
inflamación que desembocan en la destrucción del
enfisema se clasifica en 4 tipos importantes, sólo los 2
parénquima (enfisema) y enfermedad de las vías
primeros provocan una obstrucción del flujo aéreo
respiratorias (bronquiolitis y bronquitis crónica). Los factores
clínicamente significativa:
que influyen en el desarrollo del enfisema son los siguientes:
● Enfisema centroacinar (centrolobulillar): esta lesión
● Mediadores de la inflamación y leucocitos → se ha
se produce a nivel de los bronquiolos terminales
demostrado la elevación de una amplia variedad de
(afecta a la zona proximal lobulillar) por destrucción
mediadores en las zonas afectadas (como el
de los bronquiolos respiratorios y dilatación de los
leucotrieno B, IL-8, TNF y otros). Estos mediadores
lóbulos superiores sin alterar a los alvéolos distales.
se liberan desde las células epiteliales y macrófagos
En el enfisema centroacinar grave también puede
residentes y atraen a células proinflamatorias
estar afectado el acino distal, lo que dificulta la
circundantes (factores quimiotácticos), amplifican el
distinción con el enfisema panacinar. El enfisema
proceso inflamatorio (citocinas proinflamatorias) e
centroacinar se presenta predominantemente en
inducen modificaciones estructurales (factores de
grandes fumadores, a menudo asociado a
crecimiento).
bronquitis crónica (EPOC).
● Desequilibrio proteasa-antiproteasa → desde las
● Enfisema panacinar (panlobulillar): todo el acino
células inflamatorias y las células epiteliales se
está alterado, están aumentados de tamaño
liberan varias proteasas que degradan los
uniformemente desde el nivel del bronquiolo
componentes del tejido conjuntivo. En los pacientes
respiratorio, hasta los alvéolos terminales ciegos. El
que desarrollan enfisema se aprecia una deficiencia
prefijo “pan” se refiere al acino completo, no a todo
relativa de antiproteasas protectoras que, en
el pulmón. El enfisema panacinar tiende a
algunos casos, tiene una base genética.
presentarse con mayor frecuencia en las zonas
● Estrés oxidativo → las sustancias que contiene el
inferiores, segmentos basales y márgenes
humo del tabaco, el daño alveolar y las células
anteriores de los pulmones. Este tipo se asocia a la
inflamatorias producen oxidantes que aumentan el
deficiencia de ⍺-antitripsina.
daño tisular y la inflamación. La función de los
● Enfisema acinar distal (paraseptal): se ve afectada
oxidantes se confirma en modelos de ratones en los
la parte distal, mientras que la porción proximal del
que se inactivaron el gen NRF2, que codifica un
acino es normal. El enfisema más llamativo está en
factor de transcripción que actúa como sensor de
las zonas adyacentes a la pleura, seguidas de los
los agentes oxidantes en células epiteliales
tabiques de tejido conjuntivo del lobulillo y los
alveolares, y en muchos otros tipos de células. Los
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oxidantes intracelulares activan el gen NRF2, que Esta es la gran diferencia con asma que solo presenta
estimula a su vez la expresión de múltiples genes lesiones hasta que los bronquiolos terminan. El tabaco y
que protegen a las células del daño oxidativo. otros combustibles como la biomasa y otras partículas y
● Infección → si bien no parece que la infección gases llegan a la primera línea defensiva del aparato
participe en el inicio de la destrucción tisular, las respiratorio que la constituyen las células epiteliales, los
infecciones bacterianas o víricas pueden exacerbar macrófagos, los neutrófilos y los mastocitos éstas se
la inflamación asociada y la bronquitis crónica. convierten en células inflamatorias que van a tratar de actuar
contra la infección pero que terminan produciendo factores
La matriz extracelular está conformada por colágeno tipo IV,
que determinan el inicio de la cascada inflamatoria. Estas
proteoglucanos y elastina. Las proteasas actúan sobre esta
células son básicamente el factor activador de plaquetas
elastina, rompiéndola y destruyéndola, específicamente la
derivado de los macrófagos, la histamina y la prostaglandina
ELASTASA. Ésta a su vez, está inhibida por la ⍺-1-
2, derivadas de los mastocitos, que producen contracción del
antitripsina. Entonces el déficit de esta ⍺-1-antitripsina músculo liso a nivel bronquial. Después hay otras sustancias
produce degradación de la elastina por parte de la elastasa como la elastasa de los neutrófilos o la interleucina 17,
desarrollando el enfisema. Hay otras proteasas producida por los linfocitos CD4 que aumentan la secreción
responsables de la degradación celular, entre ellas está la mucosa provocando mayor obstrucción bronquial por la
metaloproteinasas especialmente derivadas de macrófagos y formación del tapón mucoso, así como hay diferentes
neutrófilos como prometaloproteinasas que degradan la mediadores que aumentan la inflamación y la apoptosis como
matriz extracelular. el leucotrieno B4, secretado por los neutrófilos al igual que
Proteasas Antiproteasas la interleucina 8, el factor de necrosis tumoral ⍺ secretado
Elastasa del neutrófilo ⍺-1-antitripsina por los mastocitos y los linfocitos CD8 y el interferón gamma
Proteinasa 3 Inhibidor del leuco proteasa y la interleucina 6 también producidas por los linfocitos. Estos
Catepsina Elafin producen aumentos de la inflamación a nivel bronquiolar.
Metaloproteinasas Inhibidores de Todas estas células participan en la obstrucción respiratoria
metaloproteinasa por broncoconstricción, aumento de la producción del moco
e inflamación a nivel bronquial. Sin embargo, dijimos también
que el EPOC produce daño parenquimatoso. Los principales
responsables de la inflamación, rotura de la matriz
extracelular y de la lesión tisular especialmente son las
metaloproteinasas secretadas por las células dendríticas y
los macrófagos, así como también la elastasa de los
neutrófilos. Éstas alteran diferentes proteínas estructurales
produciendo la formación del enfisema por destrucción de los
tabiques alveolares. A los que colaboran en la inflamación
parenquimatosas diversas sustancias como las perforinas,
grandísima beta y el factor de las clases tumoral beta
secretadas por las linfocitos T CD8 citotóxico, entonces la
inflamación y el enfisema parenquimatoso y la
broncoconstricción y la inflamación con hipersecreción
mucosa de los bronquios llevan a la obstrucción respiratoria
El humo del tabaco llega a la primera línea defensiva del producida básicamente en respuesta al humo del tabaco.
sistema respiratorio = epitelio, macrófagos, mastocitos y En esta enfermedad se va a ver la obstrucción al flujo aéreo,
neutrófilos. Estos 3 últimos comienzan el proceso de el colapso espiratorio del árbol bronquial y la pérdida del
inflamación, que van a tratar de actuar en contra del humo, retroceso elástico. Este último, se da porque al haber ruptura
pero producen más problemas. de los alvéolos a nivel parenquimatoso, se pierde la
Este cuadro resume las lesiones que se producen a nivel estructura que hace que se mantenga una adecuada
bronquial y a nivel parenquimatoso en EPOC y en el enfisema.
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complacencia, una adecuada resistencia, entonces al perder Juntas, estas modificaciones estrechan la luz bronquiolar y
esto el pulmón se vuelve rígido. obstruyen las vías respiratorias.

Evolución clínica → los síntomas no aparecen hasta que se

daña al 1/3 del parénquima pulmonar funcional. La disnea
aparece en primer lugar: empieza insidiosamente, pero
avanza sin detenerse. La tos o las sibilancias son el motivo
de consulta principal, y el cuadro se confunde fácilmente con
el asma. La tos y la expectoración son muy variables y
dependen del grado de bronquitis asociados.
La pérdida de peso es frecuente y puede ser tan importante
que hace sospechar la existencia de un cáncer oculto. El
paciente con enfisema grave presenta un tórax en barril y
disnea, con una espiración claramente prolongada (por
atrapamiento y disminución del VEF1), se sienta hacia
Enfisema centroacinar o centrolobulillar → donde la lesión delante en una postura excesivamente encorvada (tiraje) y
se produce a nivel de los bronquiolos terminales pero que respiración con los labios fruncidos. El deterioro del flujo
mantiene intacto a los alvéolos. El área afectada está en el aéreo espiratorio, que se mide mejor en la espirometría, es
lobulillo proximal, por destrucción de los bronquiolos la clave del diagnóstico.
respiratorios y dilatación de los lóbulos superiores sin afectar
Con los síntomas de EPOC solos, no podemos decir si tiene o
a los alvéolos distales.
no la enfermedad. Por eso se requiere la espirometría ya que
Enfisema panacinar → todo el acino está alterado, destruido esta confirma la obstrucción al flujo aéreo. Se confirma
perdiendo la arquitectura. Ocurre con más frecuencia en los cuando el VEF1/CVF es menor al 70% luego de administrar
lóbulos inferiores, segmentos basales y márgenes anteriores broncodilatadores. Esta es la principal diferencia con el asma
de los pulmones. ya que en esta enfermedad se realiza la primera espirometría,
se aplica broncodilatador y en la segunda espirometría se ve
Varios factores contribuyen a la obstrucción de las vías una mejora. En cambio, en EPOC, la primera y segunda
respiratorias en el enfisema. En condiciones normales, las espirometría dan lo mismo (son bajas).
vías respiratorias pequeñas se mantienen abiertas gracias a
la retracción elástica del parénquima pulmonar, y la pérdida Diagnóstico del EPOC → síntomas aparecen en VEF1 > 50%
del tejido elástico en las paredes de los alvéolos que rodean con una tos crónica insidiosa (el primer síntoma), productiva
los bronquiolos respiratorios reduce la tracción radial, y, en con expectoración y la disnea que es frecuente a partir de los
consecuencia, hace que los bronquiolos respiratorios se 60 años. Inicialmente de esfuerzos, luego de reposo, crónica
colapsen durante la espiración. Este efecto provocó la y de reposo. Estos síntomas pueden tener variaciones
obstrucción funcional al flujo aéreo a pesar de la ausencia de durante el día en su intensidad y pueden preceder a la
una obstrucción mecánica. Además, incluso los fumadores obstrucción al flujo aéreo por muchos años.
jóvenes presentan a menudo inflamación de las vías
Las personas con enfisema sopladores rosados se
respiratorias asociadas a las siguientes modificaciones:
caracterizan por retener CO2, delgadez, aumento del
● Hiperplasia de células caliciforme, con moco que diámetro anteroposterior del tórax, disnea progresiva y un
obstruye la luz. hematocrito < 55%.
● Infiltrados inflamatorios en las paredes bronquiales, La muerte de los pacientes de esta enfermedad se debe:
que contienen neutrófilos, macrófagos, linfocitos B y
linfocitos T. ● Enfermedad de las arterias coronarias
● Engrosamiento de la pared bronquial debido a la ● Insuficiencia respiratoria
hipertrofia del músculo liso y a la fibrosis ● Insuficiencia cardiaca derecha
peribronquial.
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● Colapso masivo de los pulmones secundario a respiratorias pequeñas también pueden provocar la
neumotórax. obstrucción crónica de las vías respiratorias. Esta
característica es parecida a la descrita con
Las opciones de tratamientos incluyen el abandono del
anterioridad al hablar de enfisema y es un
tabaquismo, la oxigenoterapia, los broncodilatadores de
denominador común de la EPOC.
acción prolongada con corticosteroides inhalados, la
● Infección → la infección no inicia la bronquitis
fisioterapia y en casos seleccionados cirugía de reducción del
crónica, pero parece ser importante para
volumen pulmonar y trasplante de pulmón. Se está evaluando
mantenerla y puede ser fundamental para producir
el tratamiento de reposición de ⍺-antitripsina.
exacerbaciones agudas.
Bronquitis crónica
El humo de los cigarrillos predispone a la bronquitis crónica
Esto se define clínicamente como una tos y expectoración
de varias formas. No solo daña las células que recubren las
excesivas en varios días por lo menos 3 meses durante al
vías respiratorias, provocando inflamación crónica, sino que
menos 2 años.
también interfiere en la acción ciliar del epitelio respiratorio,
Los fumadores habitualmente y las personas que respiran el impide la eliminación del moco y aumenta el riesgo de
aire contaminado de las ciudades, la bronquitis crónica es infección.
uno de los extremos del espectro de la EPOC. La bronquitis
Características clínicas → presenta una tos productiva
crónica persistente durante años, puede acelerar el deterioro
persistente con esputo escaso. Durante muchos años no se
de la función pulmonar, provoca corazón pulmonar e
presentó ningún otro deterioro funcional respiratorio, pero
insuficiencia cardiaca, o provoca metaplasia y displasia
finalmente se desarrolla disnea de esfuerzo. Con el paso del
atípicas del epitelio respiratorio, proporcionando un terreno
tiempo y normalmente cuando se continúa fumando, pueden
rico para la transformación cancerígena.
aparecer otros elementos de la EPOC como la hipercapnia, la
Patogenia → el factor principal o iniciador es la exposición a hipoxemia y una ligera cianosis. La distinción entre la
sustancias inhaladas que son nocivas o irritantes, como el bronquitis crónica y la asociada al enfisema puede hacerse
humo del tabaco (el 90% de las pacientes son fumadores) y en el caso clásico, pero, como ya hemos comentado, muchos
el polvo de cereales, el algodón y el sílice. pacientes con EPOC presentan ambas afecciones. La
bronquitis crónica grave de larga evolución conduce al
● Hipersecreción de moco → asociada a la hipertrofia corazón pulmonar e insuficiencia cardiaca. También puede
de las glándulas submucosas en la tráquea y los sobrevenir la muerte a consecuencia del deterioro progresivo
bronquios. Con el tiempo, también se produce un de la función respiratoria como consecuencia de las
importante incremento de las células caliciformes en infecciones agudas superpuestas.
las vías respiratorias pequeñas-bronquios pequeños
y bronquiolos, menores de 2-3 mm de diámetro, con Uno de los fenotipos de la bronquitis crónica es el abotagado
la consiguiente producción excesiva de moco, que azul que se caracteriza por presentar cianosis, obnubilación,
contribuye a su vez a la obstrucción excesiva de hematocrito > 60%, edemas, IC derecha, hipoxia.
moco, que contribuye a su vez a la obstrucción de Diagnóstico de EPOC
las vías respiratorias. Se cree que tanto la hipertrofia
de las glándulas submucosas como el incremento de Examen físico
las células caliciformes son reacciones protectoras
- Prolongación de fase espiratoria (debido a que al
frente al humo del tabaco o a otros contaminantes.
paciente le cuesta eliminar todo el aire)
● Inflamación → los inhaladores que inducen - Poca excursión diafragmática (el diafragma
bronquitis crónica provocan un daño celular que permanece aplanado)
causa respuestas inflamatorias agudas y crónicas en - Tórax hipersonoro (porque es un tórax con aumento
las que están implicados los neutrófilos, los linfocitos del aire dentro del tórax)
y los macrófagos. La inflamación de larga evolución - Sibilancias espiratorias (al inicio)
y la fibrosis acompañante que afectan a vías
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- Roncus (movimientos que se produce cuando el aire
pasa por los bronquios que ya están con
broncoconstricción y mocos)
- Tiraje (posición de trípode, por ejemplo apoyar las
manos sobre la mesa)
- Cianosis
- Signos de IC derecha.

Esto puede tardar mucho en aparecer, y por eso puede

pasar por alto en los exámenes físicos pero las
espirometrías van a salir alteradas.
Espirometría

Hay una disminución del VEF1 < del 80% del predicho y la
relación VEF1/CVF < al 70%. Esto se produce antes y
después de los broncodilatadores.
Pacientes con VEF1 > al 80% pero sin embargo tienen
alterado el índice Post BD, sabemos que este índice es un
A medida que el VEF1 va descendiendo y desciende por
signo muy precoz y sensible para detectar pacientes que
debajo de 40 o de 30%, el índice de progresión de los
tienen obstrucción del flujo aéreo.
síntomas se va haciendo cada vez más severo, los síntomas
La espirometría se realiza a la población de riesgo, es decir, se desarrollan después de una caída significativa del VEF1.
a la población fumadora severa (≥ 20 pack year) y en los
Pensamos en EPOC cuando el paciente tiene tos crónica, con
pacientes que presentan síntomas de EPOC. El screening no
o sin expectoración y/o disnea, que está expuesta a factores
está indicado.
de riesgo (principalmente tabaquismo) y que se confirma la
El pulmón en el EPOC se encuentra agrandado, obstrucción de la vía aérea con la relación VEF1/CVF < 70%
hiperinsuflado, con los índices espirométricos alterados Post BD.
porque este pulmón se encuentra grande, ya que no puede
Pruebas de función pulmonar
eliminar todo el aire y por ende el volumen residual aumenta
§ Reducción FEV1
bastante y la capacidad residual total también.
§ Reducción FEV/FVC: 70%
§ Aumento CPT
§ Aumento CRF
§ Aumento VR
§ Test de la marcha 6 min:
§ Se hace caminar por 6 minutos al paciente y se
observa en qué momento se presenta la disnea.
Esta prueba va a salir bien siempre y cuando se
atrase el momento de la disnea.
La evaluación de la EPOC no puede ser solamente por la
clínica (por los síntomas o por la espirometría), hay una
evaluación combinada que tiene en cuenta: los síntomas (que
se observan y los que dice el paciente cuando rellena una
planilla con una serie de preguntas como cuándo
aparecieron, entre otros), la espirometría, el riesgo de
exacerbaciones y la evaluación de la comorbilidades.
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Valoración espirométrica Placa característica de EPOC: aplanamiento diafragmático, el
aire se visualiza por delante del esternón lo que hace que
EPOC leve → VEF1 post BD ≥ 80% y con cociente FEV1/FVC se aumente el diámetro anteroposterior del tórax, pulmones
< 70%.
hiperinsuflados e hiperclaros y el típico corazón en gota.
EPOC moderada → [50-80%]
Tratamiento
EPOC grave → [30-50%]
No farmacológico → consejería anti-TBQ; oxigenoterapia;
EPOC muy grave → < 30% vacunas (antigripal, antineumocóccica); rehabilitación
respiratoria.
Presencia de exacerbaciones
Farmacológico → β-agonistas; BD; anticolinérgicos;
Es el evento agudo caracterizado por un deterioro de los
corticoides; inhibidor de fosfodiesterasa.
síntomas respiratorios que lleva a una modificación del
tratamiento o internaciones. Lo que vamos a tener en cuenta Asma
acá son las internaciones por exacerbaciones frecuentes de
Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías
EPOC (≥ 2 años). Estas se asocian a un mal pronóstico y
respiratorias. Es espontánea o terapéuticamente reversible y
aumentan la mortalidad.
provoca una obstrucción episódica al flujo aéreo. Esta
Evaluación de comorbilidades obstrucción es variable (diferente a la EPOC que es fija), salvo
en algunas complicaciones que pueden suceder como en el
Comorbilidades más frecuentes: DBT, cáncer de pulmón,
remodelado de la vía aérea.
depresión, ansiedad, osteoporosis, etc.
Este es un trastorno crónico de las vías respiratorias de
Compromiso extrapulmonar: pérdida de peso, obesidad,
conducción habitualmente causado por una reacción
desnutrición, disfunción musculo esquelética (sarcopenia). inmunitaria y caracterizado por una broncoconstricción
episódica importante debido al aumento de la sensibilidad de
las vías respiratorias ante diversos estímulos, inflamación de
las paredes bronquiales y aumento de la secreción de moco.

La enfermedad se manifiesta por episodios repetidos de

sibilancias, sensaciones de falta de aire, opresión torácica y
tos, en particular por la noche y/o a primera hora de la
mañana. Esos síntomas se asocian habitualmente a
broncoconstricción extensa, pero de grado variable y limitado
del flujo aéreo, que es como mínimo parcialmente reversible,
El paciente A es el menor mortalidad o gravedad va a tener y espontáneamente o con tratamiento.
el D, todo lo contrario. La alergia (atopia) es un factor de riesgo.
Estudios complementarios El asma se clasifica como atópico (indicios de sensibilización
a un alérgeno y activación inmunitaria, a menudo en un
• Rx de tórax → no define el diagnóstico de EPOC.
paciente con rinitis alérgica o eccema) o no atópica (sin
Comorbilidades (fibrosis, bronquiectasias y
signos de sensibilización al alérgeno). En ambos casos, los
cardiomegalia).
desencadenantes de los episodios de broncoespasmo son
variados, como infecciones respiratorias, exposición a
• TC de tórax →
agentes irritantes, aire frío, estrés y ejercicio.
no es un estudio de
rutina, se utiliza para El asma lo podemos clasificar en criterios clínicos, criterios
valorar complicaciones. que desencadenan crisis asmática y fenómenos
inflamatorios.
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● Asma atópico → el tipo más frecuente de asma, un porque ya estuvo expuesto al antígeno que va a depender la
ejemplo clásico de reacción de hipersensibilidad respuesta de los eosinófilos, entre otros, que van a liberar
mediada por IgE (tipo 1). La enfermedad comienza proteasas, histaminas que van a actuar en el músculo liso,
habitualmente en la infancia y se desencadena por contrayéndolo y van a actuar en las glándulas mucosas en
alérgenos ambientales, como polvo, polen, hiperplasia e hipertrofia aumentando la secreción de moco).
cucarachas, epitelios de animales y alimentos. Las células dendríticas van a reconocer al antígeno,
Todos ellos actúan principalmente en sinergia con procesarlo a través del CMH2, y posteriormente migra al
otros cofactores ambientales proinflamatorios, en ganglio linfático donde presenta ese antígeno al linfocito T
especial infecciones respiratorias víricas. virgen, que luego se deriva al Linfocito Th2 activado (debido
● Asma no atópica → no tiene signos de sensibilidad a la intervención de la IL-4 y 10), este va a salir del ganglio
al alérgeno, y los resultados de las pruebas y produce el reclutamiento de neutrófilos a través de la
cutáneas son habitualmente negativos. Los secreción de las IL-5, 4 y 13. La secreción local de factores
antecedentes familiares de asma son menos de crecimiento aumenta a medida que se agrava la
frecuentes. Las infecciones respiratorias víricas son enfermedad, de manera que se induce la hipertrofia de las
desencadenantes frecuentes. Los contaminantes glándulas mucosas, la proliferación del músculo liso, la
aéreos inhalados, como el humo del tabaco, el angiogénica, la fibrosis y la proliferación nerviosa. Diversas
dióxido de azufre, el ozono y el dióxido de nitrógeno, combinaciones de estos procesos explican los diferentes
también contribuyen a la inflamación y la subtipos de asma, su respuesta al tratamiento y su evolución
hiperreactividad crónica de las vías respiratorias. natural a lo largo de la vida de la persona. Estos alérgenos
Las crisis son desencadenadas por acontecimientos pueden ingresar por el epitelio bronquial dañado o puede ser
aparentemente inocuos, como la exposición al frío e captado por las prolongaciones dendríticas de estas células.
incluso el ejercicio.
Macrófagos → son activados por alérgenos a través de la
● Asma medicamentosa → hay varios fármacos que unión de estos al receptor específico de la IgE (de la fracción
pueden provocar asma. El asma sensible al ácido C). Una vez que se activa, inician la respuesta inflamatoria
acetil salicílico es un tipo poco frecuente que se
liberando las citoquinas que son mediadores inflamatorios,
presenta en personas con rinitis de recepción y
especialmente la IL-13 y la IL-4. El papel fundamental de los
polipodios nasales. Estas personas son sumamente
macrófagos es que estimulan o activan la respuesta de los
sensibles a dosis pequeñas de ácido acetil salicílico. linfocitos Th2, y estos a su vez estimulan la inflamación
Desencadena el asma en estos pacientes al inhibir eosinofílica y participan en la reparación de la vía aérea.
la vía de la ciclooxigenasa del ácido araquidónico,
provocando un descenso rápido de la Mastocitos → se hallan en la superficie de la vía aérea y en
prostaglandina E2. La prostaglandina E2 inhibe la capa muscular. Estos son activados por los cambios de
enzimas que generan mediadores proinflamatorios osmolaridad del medio que pueden ser debido a
como los leucotrienos B, C, D y E, que pertenecen hiperventilación o ejercicio. Una vez activados también se
tener un papel central en el asma inducida por ácido unen al receptor específico de la IgE porción C. Una vez
acetilsalicílico. unidos van a perder sus granulaciones, y estas van a tener
● Asma ocupacional → puede activarse por humos, diferentes mediadores de broncoconstricción (mediadores
polvos orgánicos y químicos, gases u otros preformados son las histamina y la triptasa, los mediadores
productos químicos. Para inducir la crisis, que se recién formados son la PGD2, LTC4 y cininas, y dentro de las
presenta normalmente después de exposiciones citocinas se encuentran la IL-5, IL-6 TNF-a). Y liberan
repetidas, se necesitan sólo cantidades ínfimas de citoquinas y esto genera que se active la respuesta inmune
los productos químicos. innata y la respuesta adaptativa.

Patogenia → vamos a tener una etapa de inmunidad innata Eosinófilos → son importantes más que nada en la fase
(etapa de sensibilización en donde diferentes alérgenos tardía, una vez que el paciente se encuentra sensibilizado por
entran a la vía respiratoria y son captados por las células la respuesta inmune innata el alérgeno llega a la vía
dendríticas) y una adquirida (una respuesta más rápida respiratoria y los fenómenos suceden rápidamente porque el
 EPOC, ASMA y Enfisema
individuo ya está sensibilizado. Entonces se activan con la IL-4, que estimula la producción de IgE, la IL-5, que activa
inhalación del alérgeno, atraviesan el endotelio por un eosinófilos reclutados localmente, y la IL-13, que estimula la
fenómeno que se denomina “Rolling” o de rodamiento secreción de moco en las glándulas submucosas bronquiales
activado por la selectina. Y luego por la unión de las y también favorece la producción de IgE por los linfocitos B.
integrinas y las moléculas VCAM-1 e ICAM-1, se unen o se Los linfocitos T y las células epiteliales segregan quimiocinas
adhieren al endotelio. Una vez que migran fuera del endotelio que reclutan más linfocitos T, y más eosinófilos, exacerbando
liberan factores de crecimiento tisular. Es por esto por lo que de esta forma la reacción. La IgE se une a los receptores Fc
ayudan o cumplen una función en el remodelado. en los mastocitos submucosos, y la exposición repetida al
alérgeno activa la liberación del contenido de los gránulos de
Neutrófilos → este funciona más en la inmunidad adaptativa
los mastocitos y produce citocinas y otros mediadores, que
y también en las fases más tardías. Tiene como función la
inducen colectivamente la reacción de fase temprana y la
liberación de enzimas proteolíticas, estas son las que
reacción de fase tardía.
destruyen la matriz extracelular y los tejidos, como las
proteasas y elastasas. Este se encuentra abundante en el Las IgE al unirse a las porciones C de las células que ya
esputo cuando tenemos asma severa y en exacerbaciones. hablamos más arriba, va a generar que éstas liberen sus
Estos están relacionados con la poca respuesta del individuo sustancias. Perpetuando la cascada.
al tratamiento con glucocorticoides.
La reacción se caracteriza por broncoconstricción, aumento
Células estructurales → son las que forman las estructuras de la producción de moco, grados variables de vasodilatación
bronquiales y que están conformadas por el músculo liso, los y aumento de la permeabilidad vascular. La reacción tardía
fibroblastos y las células epiteliales. Estas son fuentes de está dominada por el reclutamiento de los leucocitos,
importantes mediadores inflamatorios que van a regular la principalmente eosinófilos, neutrófilos y más linfocitos T.
inflamación crónica en el asma. Son células que tienen un
Hay múltiples mediadores que contribuyen a la respuesta
papel clave en la respuesta a las partículas inhaladas (van a
asmática aguda. Además, estos pueden variar en cada
ser las que van a decir si se responde o no al tratamiento de
persona o en cada tipo diferente de asma. Los fármacos que
glucocorticoides).
se suelen dar para esta enfermedad son antiinflamatorios,
Inervación Autonómica → la inervación puede tener como los corticosteroides.
componentes: Citoquinas
● β-adrenérgicos → a través de sus receptores β IL-4 → estimula y mantiene la proliferación de los LTh2 y
estimula la broncodilatación. favorece la síntesis de IgE.
● Colinérgicos → a través de sus receptores de
acetilcolina estimula la broncoconstricción. IL-5 → tiene gran importancia porque genera la maduración,
● No adrenérgicos quimiotaxis, activación y supervivencia de los eosinófilos y
● No colinérgicos liberación de histamina.
o Inhibitorios → de la broncodilatación. IL-6 → aumenta la producción de moco.
o Excitatorios → de la broncoconstricción y
la vasodilatación. IL-7 → actúa en la diferenciación y activación de macrófagos.

La contribución de la respuesta inmunitaria, la genética y el Susceptibilidad genética → la susceptibilidad al asma atópica

entorno se comenta a continuación de manera es multitemática y se asocia a menudo a una incidencia
independiente, si bien están estrechamente entrelazados. aumentada de otros trastornos alérgicos, como la rinitis
alérgica (fiebre del heno), y eccema. Basta decir que es
Una anomalía fundamental en el asma es una respuesta Th2 probable que muchos de ellos influyan en las respuestas
exagerada frente a antígenos ambientales que serían inocuos inmunitarias y en la reacción inflamatoria posterior.
en condiciones normales. Las células Th2 segregan citocinas
que favorecen la inflamación y estimulan a los linfocitos B
para producir IgE y otros anticuerpos. Estas citocinas son la
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La incidencia de la población general es del 4% al 10%. Si intrínseca (se debe a la producción local de IgE excesiva).
ambos padres son asmáticos, el niño va a ser 100%. Si uno Esta va a estar estrechamente ligada a la hiperreactividad
de los padres es asmático la prevalencia es de 27%. bronquial que produce broncoconstricción, y al fenómeno
inflamatorio persistente que produce la hiperplasia e
Factores ambientales → el asma es una enfermedad de las
hipertrofia de las glándulas, lo que genera una enfermedad
sociedades industrializadas, en las que la mayoría de las
crónica.
personas viven en ciudades. La idea de que la exposición
microbiana al inicio del desarrollo reduce la incidencia Evolución clínica → una crisis asmática aguda clásica puede
posterior de enfermedades alérgicas se conoce como durar varias horas, pero en algunos pacientes los síntomas
hipótesis de la higiene. cardinales de opresión torácica, disnea, sibilancias,
limitaciones variables al flujo aéreo espiratorio y tos (con o
Las infecciones no son causa en sí misma del asma ni
sin producción de esputo) están presentes constantemente
desencadenan el asma, pero los niños pequeños con
de forma amortiguada. El tratamiento se basa en la
sensibilización a alérgenos aéreos que tienen infecciones
intensidad de la enfermedad. Hasta el 50% del asma infantil
víricas de vías respiratorias bajas presentan un riesgo entre
remite en la adolescencia, pero solo para regresar en la edad
10 y 30 veces mayor de desarrollar asma persistente y/o
adulta en un número importante de pacientes. Se produce un
grave.
deterioro variable de la función pulmonar inicial.
Con el tiempo, la crisis repetidas de exposición al alérgeno y
Consecuencias clínicas
de reacciones inmunitarias dan lugar a cambios estructurales
en la pared bronquial, lo que se conoce como remodelación - Contracción del músculo liso
de las vías respiratorias. Estos cambios son: - Edema parietal
- Aumento de secreciones bronquiales
• Hipertrofia e hiperplasia del músculo liso bronquial
- Aumento de la resistencia
• Lesión epitelial
- Aumento del trabajo respiratorio
• Aumento de la vascularización de las vías
- Disminución de los flujos espiratorios e inspiratorios
respiratorias
• Aumento de la hipertrofia de las glándulas mucosas Clasificación de ASMA
subepiteliales Clínicos o ●Asma grave (según la gravedad)
• Depósito de colágeno subepitelial fisiológicos ●Asma con exacerbaciones graves
A nivel muscular hay hiperplasia e hipertrofia ●Asma refractaria al tratamiento
desencadenando en una fibrosis a nivel muscular. Se forman ●Asma de inicio precoz
tractos fibróticos que son irreversibles y por lo tanto llevan a ●Asma de inicio tardío
una caída importante de los flujos espiratorios en forma ●Asma con limitación fija al flujo
crónica. aéreo
●Asma y obesidad
Existe una proliferación de mioblastos y fibroblastos in situ,
reclutando stem cells produciendo angiogénesis y Relacionados con ● Asma alérgica, por alérgenos u
desagregación de músculo liso, trayendo como consecuencia desencadenantes ocupacionales
el remodelado → hay una pérdida de la función pulmonar ● Asma inducida por
debido a una marcada hiperplasia/hipertrofia de la capa antiinflamatorios no esteroideos
muscular, células caliciformes y glándulas. Una pérdida ● Asma inducida por menstruación
acelerada de la función pulmonar (hasta 50 ml/año). Es ● Asma inducida por ejercicio
irreversible en asintomáticos moderados a severos y en
algunos leves.
inflamatorios ● Asma eosinofílica → suele ser
alérgica y tener buena respuesta
Toda la vía aérea se ve inflamada, desde la tráquea hasta a glucocorticoides inhalados, en
los bronquios terminales con un parénquima respetado, con general.
los alvéolos normales. Esto es común en un asma atópico e
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● Asma neutrofílica, suele darse en - Pulmón hiperexpandido
pacientes con enfermedad y - Parénquima respetado
exacerbaciones graves, con nula
Asma bronquial
respuesta a glucocorticoides
inhalados. No afecta al alvéolo. Signos radiológicos:
● Asma paucigranulocítica. • En atrapamiento aéreo:
Prevalencia en Argentina → el 15% padece EPOC y lo ▪ Hiperclaridad parenquimatosa
sabe. La edad es un factor importante porque la ▪ Aplanamiento de diafragma o inversión
enfermedad se produce de a poco, muy lentamente. Y el ▪ Silueta cardíaca estrecha
86,5% desconocían que padecía EPOC. Se encuentra una • Con tapones mucosos:
relación con el sexo masculino, la obesidad y el bajo nivel ▪ Atelectasia (falta de aire en determinadas
socioeconómico. El antecedente de tabaquismo es porciones) o consolidación
importante, el 21% de tabaquistas presentaron EPOC. Esto Tratamiento
es tres veces más de aquellas personas que no son
tabaquistas y presentan EPOC. Si administramos antagonistas β-adrenérgicos y
anticolinérgicos vamos a proporcionar mayor
Resumen fisiopatología broncodilatación.
Etapa de sensibilización → alérgenos ingresan a la vía Los corticoides inhalados; combinaciones de ambos
respiratoria y son captados por las células dendríticas, éstas fármacos; fármacos estabilizadores de los mastocitos;
migran al ganglio y allí se encuentran con los linfocitos T modificadores de leucotrienos; metilxantinas; anticuerpos
monoclonales.
virgen y por medio de la secreción de determinados
mediadores (IL-4, IL-10) activa dichos linfocitos a Th2, Asma EPOC
éstos últimos a través de IL-4, IL-6, IL-13 inducen la Es una enfermedad de la Enfermedad de la vía aérea
secreción de IgE por los linfocitos B a través de células vía aérea grande, los chica
plasmáticas. Esta IgE tiene un receptor específico para la alvéolos se mantienen
fracción C (que están en las distintas células), lo que hace intactos
que posteriormente se liberen las sustancias Responde a determinados Va a responder a diferentes
correspondientes a cada célula. alérgenos que llegan a la humos, y los que van a
vía aérea, que hacen que responder en primer término
Etapa de reexposición (fase tardía) → al encontrarse de
los mastocitos y las células son los macrófagos, también
nuevo con el antígeno, al ya haber estado sensibilizado, la
epiteliales produzcan las células epiteliales y que van
respuesta va a ser más rápida mediada por los eosinófilos
reclutamiento de a producir la activación a los
liberando sus respectivas sustancias. Posteriormente
eosinófilos que activen los linfocitos citotóxicos CD8 y el
actuando en el músculo liso contrayéndolo, y en las
linfocitos CD4Th2 que reclutamiento de los
glándulas mucosas hiperplasia/hipertrofia con aumento en
producen neutrófilos que tenían
la producción de moco.
broncoconstricción e proteasas que lesionaban la
Diagnóstico del Asma hiperreactividad bronquial. matriz extracelular y los
tejidos. Esto produce
Pruebas de función pulmonar → diagnóstico, severidad,
estrechamiento de las aéreas y
evolución y control de tratamiento (espirometría simple y
destrucción alveolar.
forzada).
Reversible (excepto en el Irreversible
Con obstrucción: remodelado)
Dinámica Fija
- FEV1 disminuida
Puede haber una interacción entre las dos entidades, 10%
- FVC no tan disminuida en pacientes que tienen características de EPOC y de Asma.
- FEV1/FVC normal Se lo denomina bronquitis sibilante.