UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

Comunidad Educativa al Servicio del Pueblo

UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR

CARRERA DE MEDICINA

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE.

ACTUALIZACIÓN AL MANEJO INICIAL EN
URGENCIAS. REVISIÓN SISTEMÁTICA

TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL

TÍTULO DE MÉDICA

AUTOR: VALERIA MONSERRATH BARROS MACANCELA

DIRECTOR: DR. JACINTO EUGENIO PÉREZ RAMÍREZ

AZOGUES-ECUADOR

2023

DIOS, PATRIA, CULTURA Y DESARROLLO

 UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
Comunidad Educativa al Servicio del Pueblo
UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR

CARRERA DE MEDICINA

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE.

ACTUALIZACIÓN AL MANEJO INICIAL EN URGENCIAS.
REVISIÓN SISTEMÁTICA

TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL

TÍTULO DE MÉDICA

AUTOR: VALERIA MONSERRATH BARROS MACANCELA

DIRECTOR: DR. JACINTO EUGENIO PÉREZ RAMÍREZ

AZOGUES - ECUADOR

2023

DIOS, PATRIA, CULTURA Y DESARROLLO

DECLARATORIA DE RESPONSABILIDAD Y AUTORIZACIÓN

DE USO DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

I
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR / DIRECTOR

II
 DEDICATORIA

Esta tesis está dedicada:

A Dios quien ha sido mi guía, fortaleza y su mano de fidelidad y amor han estado conmigo
hasta el día de hoy. A mis ángeles, mis abuelitos quienes me han cuidado y protegido en
todo este maravilloso crecimiento educativo, un abrazo al cielo mis viejitos. A mis padres
Gilbert Barros y Berzabeth Macancela quienes con su amor, paciencia y esfuerzo me han
permitido llegar a cumplir hoy un sueño más, concluir esta meta tan esperada por tantos
años, gracias por inculcar en mí el ejemplo de esfuerzo y valentía, de no temer las
adversidades y tampoco darme por vencida a pesar de los tropiezos porque Dios está
conmigo siempre y en la vida de todo se aprende. A mis hermanos Viviana, Karla y
Cristian por su cariño, consejos y apoyo incondicional, durante todo este proceso, por
estar conmigo en todo momento gracias, por siempre darme un mensaje de apoyo en los
momentos más cruciales de mi carrera. A mis sobrinos porque con sus oraciones, y
palabras de aliento hicieron de mí una mejor persona y de una u otra forma me acompañan
en todos mis sueños y metas. Finalmente quiero dedicar esta tesis a todas mis amigas en
especial a Coral, Josselyn y Evelyn, por apoyarme cuando más las necesito, por extender
su mano en momentos difíciles y por el amor brindado cada día, de verdad mil gracias,
siempre las llevare en mi corazón.

III
 AGRADECIMIENTO

Quiero expresar primeramente mi gratitud a Dios, quien con su bendición llena siempre
mi vida y a toda mi familia por estar siempre presentes. Mi profundo agradecimiento a
todas las autoridades y personal que hacen la Universidad Católica de Cuenca extensión
Azogues, por abrirme las puertas y permitirme realizar todo el proceso de formación en
esta carrera dentro de su establecimiento. De igual manera mis agradecimientos a cada
uno de los/las Doctores quienes con la enseñanza de sus valiosos conocimientos hicieron
que pueda crecer día a día como profesional, gracias a cada una de ustedes por su
paciencia, dedicación, apoyo incondicional. Finalmente quiero expresar mi más grande y
sincero agradecimiento al Dr. Jacinto Pérez, principal colaborador y Tutor durante todo
este proceso, quien con su dirección, conocimiento, enseñanza y colaboración permitió el
desarrollo de esta investigación. No tengo palabras para expresar mi gratitud por su apoyo
incondicional durante este viaje.

IV
 Traumatismo craneoencefálico grave. Actualización al manejo inicial en

urgencias. Revisión sistemática

Valeria Monserrath Barros Macancela, Jacinto Eugenio Pérez Ramírez

Universidad católica de Cuenca, [email protected]

RESUMEN

Antecedentes. El traumatismo craneoencefálico grave es la causa principal de

discapacidad y mortalidad en todo el mundo. Se estima un aproximado de 50.000
muertes/año, su incidencia varía según zonas geográficas, y se aprecia que de cada
100.000 personas 200 experimentan un TCE, la causa más habitual son los eventos
automovilísticos, caídas desde la propia altura y actos violentos. Un TCEG se puntúa en
menos de 8, además se realiza exámenes de imagen y la intervención oportuna, eficaz y
correcta en el tratamiento. Objetivo: Identificar el manejo en urgencias para los pacientes
con TCEG. Metodología: Se realizo una investigación cualitativa, con diseño no
experimental, descriptiva - analítica acerca del manejo en pacientes con TCEG, para la
estructura de la investigación se aplicó las declaraciones de PRISMA 2020. Se analizo
artículos científicos publicados desde el 2019 hasta el 2023 en el idioma español e inglés
y en las bases de datos científicos como Web of Science, Scielo, Scopus, Pubmed y
Google académico. Resultados: 36 fueron los artículos revisados. Estableciendo el
manejo principal en urgencias al ABCDE, además de la importancia del control de las
complicaciones como el aumento de la PIC, convulsiones y alteraciones neuroendocrinas.
Conclusiones: Se ha demostrado que el manejo se basa en las medidas básicas de
estabilización, intubación, oxigenación adecuada, colocación de dos vías periféricas,
control de la PA, evitar la hipotermia, monitorización de la PIC, administración de
líquidos y la posible necesidad de cirugía, disminuyendo la mortalidad de los pacientes.

Palabras clave: traumatismo craneoencefálico, lesión intracraneal, daño axonal, unidad

de cuidados intensivos, escala de Glasgow

V
 Severe traumatic brain injury. Update on initial emergency management: A
systematic review

ABSTRACT

Antecedents: Severe traumatic brain injury (TBI) is the leading cause of disability and
mortality worldwide. It is estimated that there are approximately 50,000 deaths/year; its
incidence varies according to geographic areas, and it is seen that out of every 100,000
people, 200 experience a TBI. The most frequent causes are car accidents, falls from
heights, and violent acts. A TBI is scored at less than 8; in addition, imaging examinations
and timely, effective and correct interventions in the treatment are performed. Objective:
To identify emergency management for patients with TBI. Methodology: Qualitative
research about managing patients with TBI was conducted with a non-experimental,
descriptive-analytical design; the PRISMA 2020 statements were applied for the research
structure. Scientific articles published from 2019 to 2023 were analyzed in Spanish and
English and scientific databases such as Web of Science, SciELO, Scopus, PubMed, and
Google Scholar. Results: Thirty-six articles were reviewed. Establishing the central
management in emergencies to the Airway, Breathing, Circulation, Disability,
Expose/Environment (ABCDE) and the importance of controlling complications such as
increased in intracranial pressure (ICP), seizures, and neuroendocrine alterations.
Conclusions: It has been shown that management is based on the primary measures of
stabilization, intubation, adequate oxygenation, placement of two peripheral lines, blood
pressure (BP) control, avoidance of hypothermia, ICP monitoring, fluid administration,
and the possible need for surgery, reducing patient mortality.

Keywords: traumatic brain injury, intracranial injury, axonal damage, intensive care unit,
Glasgow scale

VI
 ÍNDICE

DECLARATORIA DE RESPONSABILIDAD Y AUTORIZACIÓN DE USO DEL

TRABAJO DE TITULACIÓN .......................................................................................... I
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR / DIRECTOR ............................................................. II
DEDICATORIA ............................................................................................................. III
AGRADECIMIENTO .................................................................................................... IV
RESUMEN ...................................................................................................................V
Abstract ....................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Índice ............................................................................................................................. VII
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................... 1
JUSTIFICACIÓN ......................................................................................................... 2
METODOLOGÍA ......................................................................................................... 4
Resultados ..................................................................................................................... 6
Marco teórico .................................................................................................................... 8
Discusión .................................................................................................................... 26
Conclusión .................................................................................................................. 28
RECOMENDACIONES Y ALTERNATIVAS. ............................................................ 28
REFERENCIAS.......................................................................................................... 30
Anexos ............................................................................................................................ 34

VII
 INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud, el traumatismo craneoencefálico (TCE)

representa una de las principales causas de discapacidad en jóvenes y un grave problema
de salud a nivel global. El enfoque fundamental en su abordaje se centra en la evaluación
clínica y en la eficacia con la que se gestiona en entornos de urgencia. Analizar y
comprender el impacto y las consecuencias del TCE en las personas resulta un desafío
debido a la complejidad de los factores involucrados en su fisiopatología y en el proceso
de recuperación (1).

Entre los factores que pueden originar este tipo de trauma se incluyen el arrollamiento,
accidentes automovilísticos, caídas, agresiones e incluso lesiones causadas por armas de
fuego, las cuales pueden provocar desde lesiones focales hasta lesiones axonales difusas
en diferentes áreas del tejido cerebral, dejando secuelas variadas (1).

Con base en lo mencionado y del impacto global del TCE, este se ha convertido en la
principal causa de morbimortalidad relacionada con traumatismos en todo el mundo. Esto
obliga a diferentes países a desarrollar estrategias de salud enfocadas en la prevención y
en la implementación de planes terapéuticos (1) (3).

En esta revisión, el objetivo principal consiste en identificar el manejo en entornos de

urgencia para pacientes con TCE, con la finalidad de proporcionar una herramienta de
gran utilidad para la comunidad en el ámbito de la salud.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El manejo en urgencia para el traumatismo craneoencefálico grave es un conocimiento

esencial en el campo de la salud, y su estudio es fundamental para prevenir las posibles
consecuencias a largo plazo de este tipo de lesiones. La incidencia de casos de
traumatismo craneoencefálico grave (TCEG) es significativa con cifras de 228,331 y 415
por cada 100,000 habitantes en Estados Unidos, Australia y Europa, respectivamente (2)
(3).

Dada la elevada incidencia de lesiones cerebrales traumáticas, diversos estudios han

tratado de identificar los diferentes factores de riesgo asociados a la mortalidad y a los

1
resultados neurológicos en pacientes que sufren este tipo de trauma. Un estudio realizado
en el Hospital Eugenio Espejo en el año 2019, llevado a cabo por Linda Loor y Marco
Villegas, revela que en Ecuador la tasa de mortalidad por traumatismo alcanzó un
preocupante 16.9 por cada 100,000 habitantes, siendo la mayoría de las defunciones el
resultado de traumatismo (2) (3).

El dilema central radica en la cantidad de muertes causadas por el trauma.

Se sabe que el tratamiento básico implica un seguimiento adecuado respiratorio,

hemodinámico y neurológico. La terapia incluye la realización temprana de cirugía en
caso de contusiones ocupantes de espacio y una gestión meticulosa para controlar el
aumento de la presión intracraneal y prevenir las secuelas de la lesión cerebral. El
problema se agrava debido a que muchos países carecen de protocolos adecuados para
manejar eventos como un traumatismo o no cuentan con el equipamiento necesario. Esto
complica la atención de pacientes con traumatismo craneoencefálico, sobre todo cuando
presentan un puntaje Glasgow menor a 8, lo que requiere una respuesta inmediata por
parte del personal médico (2) (3).

En razón a lo expuesto, la investigación busca dar respuesta a la siguiente interrogante:

¿Cuál es el manejo inicial en urgencias para pacientes con traumatismo craneoencefálico

grave?

JUSTIFICACIÓN

El traumatismo craneoencefálico es un problema médico de gran relevancia a nivel

mundial debido a su alta tasa de morbimortalidad. Cada año, un número significativo de
personas se ve afectado por TCE como resultado de accidentes de tráfico u otros
incidentes fortuitos. La magnitud de este problema subraya la necesidad imperante de
continuar investigando y mejorando los enfoques en su diagnóstico y tratamiento (3).

En este contexto, los avances en técnicas diagnósticas, la introducción de nuevos

fármacos y el desarrollo de técnicas quirúrgicas más efectivas son aspectos críticos en la
atención de pacientes con TCE. La investigación en esta área es fundamental, ya que
ayuda a entender mejor las consecuencias y complicaciones que enfrentan estos pacientes

2
después del trauma. Esto incluye la evaluación de características fisiopatológicas, como
la difusión y perfusión, que permiten a los médicos tomar decisiones más informadas en
las urgencias, lo que puede marcar la diferencia en la recuperación de los pacientes y
reducir las secuelas (3).

La justificación de este estudio radica en su contribución a mejorar la atención y el

tratamiento de las personas con TCE. La atención temprana y eficaz en las urgencias, así
como la implementación de intervenciones médicas y quirúrgicas adecuadas, son
esenciales para evitar daño neurológico y mejorar la calidad de vida de los pacientes a
largo plazo. Además, la rehabilitación desempeña un papel crucial en la recuperación
integral de estos individuos (3).

Los resultados de esta investigación no solo beneficiarán a la comunidad científica y

médica, sino que también servirán como una fuente de motivación para futuros estudios
e intervenciones en el campo del traumatismo craneoencefálico. La búsqueda constante
de mejores enfoques y tratamientos es esencial para mejorar los resultados de los
pacientes que sufren TCE y reducir el impacto de esta lesión en su calidad de vida (3).

OBJETIVOS

Objetivo general

Identificar el manejo en urgencias para los pacientes con traumatismo

craneoencefálico grave

Objetivos específicos

● Determinar el daño neurológico del paciente ante a un traumatismo

craneoencefálico

● Analizar las principales alternativas para el manejo en urgencias del

traumatismo craneoencefálico grave.
● Identificar las diferentes secuelas que tienen los pacientes posteriores a un
traumatismo craneoencefálico

3
 METODOLOGÍA

Diseño

Se realizó una investigación con diseño no experimental, con un enfoque cualitativo de

tipo analítico y descriptivo de revisión sistemática acerca de traumatismo
craneoencefálico grave. Actualización al manejo inicial en urgencias. Para la estructura
de la investigación se utilizó la Guía Prisma 2020.

Estrategia de búsqueda

Se empezó con la exploración en la plataforma de la biblioteca virtual de la Universidad

Católica de Cuenca en donde se utilizó apartados publicados desde el 2019, los cuales
están en idiomas como el inglés y español, al mismo tiempo las fuentes de datos más
utilizadas fueron: Web of Science. Scielo, Elsevier, Pubmed y Google Académico. Para
restringir la búsqueda se utilizó ciertos términos clave como: traumatismo
craneoencefálico, lesión intracraneal, daño axonal, unidad de cuidados intensivos, escala
de Glasgow. Además, se utilizó conectores booleanos como AND, OR y NOT para
simplificar la búsqueda de información.

Tabla 1. Estrategia de búsqueda detallada

límite temporal (2019- tipos de documentos LENGUAGE: INGLÉS Y

Primera Búsqueda
actualidad) ECA, EC METANÁLISIS ESPAÑOL

n % n % n % n %

Google académico 3400 60,68 300 34,13 60 34,29 110 32,16

Elsevier 307 5,48 120 13,65 18 10,29 40 11,70
Pubmed 47 0,84 25 2,84 11 6,29 16 4,68
Science direct 679 12,12 125 14,22 20 11,43 33 9,65
Dialnet 959 17,12 181 20,59 14 8,00 72 21,05
IBECS 161 2,87 90 10,24 37 21,14 49 14,33
Medigraphic 50 0,89 38 4,32 15 8,57 22 6,43
Total 5603 100 879 100 175 100 342 100
Nota: Elaborado por Autor: Valeria Barros Macancela

4
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Criterios de inclusión
Los criterios de inclusión fueron artículos de los últimos cinco años, que se encuentran
en el idioma de inglés y español, que disponen de información actual sobre el manejo
para el traumatismo craneoencefálico grave. Los artículos cuentan con introducción,
métodos, resultados y discusión. Los artículos poseen un nivel de evidencia 1a, 1b, 1c o
2a de acuerdo a escala propuesta por “Centre for Evidence Base Medicine, Oxford”.

Criterios de exclusión

Los criterios de exclusión fueron aquellos que se publicaron antes del año establecido,
artículos que no cumplen con la estructura necesaria, artículos sin validez científica que
se encuentran fuera del rango de nivel de evidencia establecida previamente (Nivel de
evidencia “Centre for Evidence Base Medicine, Oxford”), estudios tipo tesis como
licenciaturas, simposios, ensayos argumentativos y artículos publicados en revistas.

ORGANIZACIÓN Y ANÁLISIS DE LA INFORMACION

La información está organizada a través de una matriz, que incluye número de artículo,
autores, título, revista en donde se ha publicado, volumen de la revista, número de la
revista, año de publicación, intervalo de páginas donde se encuentra el artículo, resumen
del artículo, palabras claves, base de datos, temáticas abordadas, idea central y URL-
enlace donde se puede encontrar el artículo. Además, se utilizó el gestor bibliográfico
Zotero.

Después de haber buscado los artículos en las distintas bases de datos mencionadas con
anterioridad, se procedió a realizar un cribado por filtración de artículos en base a su
idioma y lectura de los títulos además en relación a los criterios de inclusión y objetivos.

Tabla 2. Resultados del cribado

# Base de datos Idiomas Total de artículos

1 Google académico Español: 12 12

2 Elsevier Inglés: 2 2

3 PubMed Inglés: 8 8

4 Science direct Español: 1 1

5
 5 Dialnet Español: 5 5

6 IBECS Inglés: 3 3

7 Medigraphic Español: 5 5

TOTAL 36

Nota: Elaborado por Autor: Valeria Barros Macancela

Resultados

En total, tras los criterios de inclusión, se encontraron 36 publicaciones, 7 se excluyeron

por no cumplir con los años de publicación y 10 por no contar con la información
completa. Por lo tanto, se excluyeron 17 publicaciones, quedaron 19 artículos para ser
leído en su totalidad y fueron incluidos en el examen integrador, tal y como se muestra
en la figura 1.

Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA

6
 Artículos identificados mediante la búsqueda en base de
datos (n=5603) Elsevier= 307; Pubmed=47, Science
direct=679, Dialnet=959, IBECS=161,Medigraphic=50

Artículos después de limitar criterios de inclusión (n=489)

EVALUACIÓN

Artículos después de eliminar los duplicados (n=109)

Artículos eliminados tras

Artículos descartados
análisis abstract (n= 88)
(n=23)

Artículos de texto Artículos de texto

completo evaluados para completos
la elegibilidad (n=65) excluidos por
razones (n=8)

Estudios seleccionados
en la muestra final
(n= 36)

Nota: Flujograma Prisma, para la búsqueda y exclusión de los artículos, Extraído de

Guía Prisma 2020. Elaborado por Autor: Valeria Barros Macancela

7
MARCO TEÓRICO

Definición

Se describe como el intercambio repentino de energía mecánica ocasionado por una

fuerza exterior, que resulta en cambios anatómicos y/o funcionales tempranos o tardíos,
permanentes o temporales, en el cerebro y sus capas (3).

Epidemiología

En todo el mundo, más de 10 millones de traumatismos craneales resultan en

hospitalización o muerte cada año (4).

La importancia de esta patología radica intrínsecamente en su alta incidencia, con 80.000

a 100.000 nuevos traumatismos craneoencefálicos cada año, considerando que el 50% de
ellos son todos jóvenes. Debido a su enorme impacto social y sanitario, se han realizado
numerosos estudios epidemiológicos en diferentes países. Según la OMS, para 2020 el
trauma prevaleció a muchas enfermedades y fue la principal causa de incapacidad y
muerte (4) (5).

Se carece de información epidemiológica ecuatoriana sobre el traumatismo

craneoencefálico y sus consecuencias clínicas y sociales. El INEC (Instituto Nacional de
Estadística y Censos) reportó que para el 2019 la mortalidad fue de 5,768 muertes por
traumatismo (4) (5).

Fisiopatología

La función cerebral puede verse alterada inmediatamente por un traumatismo directo

como compresión de tejido, laceración, etc. Los daños posteriores pueden ocurrir poco
después debido a diversos eventos posteriores a la lesión (5) (6).

Cualquier tipo de lesión en la cabeza puede causar edema cerebral y afectar el suministro
de sangre al cerebro. Como resultado, la tumefacción causada por edema, hemorragia y
hematoma no puede expandirse, lo que lleva a un aumento de la PIC (5) (6).

La presión de perfusión cerebral, se determina restando entre la presión arterial media y

la presión intracraneal media.

8
Lo antes mencionado se conoce como la ley de Rosner es decir que si se aumenta la PIC
por varios mecanismos ya sea una lesión ocupativa del espacio, obstrucción venosa,
edema cerebral generara que disminuya la PPC y por consiguiente la PAM, la cual puede
llegar a ser espontanea, por deshidratación, por distintos fármacos, posición de la cabeza
del paciente llegando a generarse una vasodilatación, que causa un aumento de consumo,
disminución del aporte, aumento de la viscosidad de la sangre y el CO2 dando como
resultado una lesión, isquemia y necrosis, liberando calcio intracelular, neurotransmisores
excitatorios citocinas y radicales libres, además aumenta del volumen sanguíneo cerebral
para compensar todo el desequilibrio (5) (6).

En cambio, en el caso de una vasoconstricción la ley de Ronser menciona, que se produce

una disminución de la PIC, aumenta la PAM ayudando a mejorar el aporte, disminuir el
consumo y también reducir el PH (5) (6).

La presión intracraneal muy alta provoca una disfunción cerebral global. Si este aumento
no cede, el tejido cerebral puede salir más allá de la tienda del cerebelo y el agujero
magno, dando como resultado una hernia y el riesgo de morbimortalidad (5) (6).

El accidente cerebrovascular isquémico y la muerte cerebral inmediata son provocados

por una disminución de la presión de perfusión cerebral a medida que la PIC y la presión
arterial media aumentan. La PIC excesiva puede ocasionar una alteración autonómica a
corto y largo plazo lo que resulta en múltiples traumatismos y otras lesiones viscerales,
desequilibrio electrolítico, depleción de líquidos, hipotensión, coagulopatía y anemia
además alteraciones hemodinámicas que son particularmente peligrosas en los pacientes
con politraumatismo (6).

El daño a los núcleos del hipotálamo, del tracto solitario y los órganos sub-medulares,
que controlan la circulación sanguínea, el tono simpático global, y las respuestas
barorreflejas, puede provocar alteraciones profundas a nivel renal y cardiaco. La
disfunción hipotalámica afecta el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal, regula la
contractilidad cardíaca, inestabilidad hemodinámica por "tormentas" simpáticas que
inducen retención de líquidos en los riñones, hipertensión arterial, provocando taquicardia
(6).

El aumento repentino de la PIC después de una segunda lesión menor en la cabeza antes
de la recuperación completa y posiblemente la muerte se la conoce como el síndrome del

9
segundo impacto. Se cree que esto se debe a la pérdida de la autorregulación del flujo
sanguíneo cerebral, lo que genera un aumento de la PIC, hernia y congestión vascular (6).

Signos y síntomas

Una gran parte de los pacientes por lo general presentan un deterioro de la conciencia en
minutos o segundos, cuando las lesiones son menores se presenta amnesia o confusión,
generalmente es retrógrada que lleva a la pérdida de memoria o el coma (7) (8).

La Escala del Coma de Glasgow es útil en la valoración inicial para calcular la gravedad
del TCE. Se fundamenta en abrir los ojos y maximizar las respuestas verbales y motoras.
Una puntuación de 3 se identifica como un daño mortal, especialmente si las pupilas no
responden a la luz y tampoco se encuentran respuestas oculovestibulares. Los puntajes
iniciales más altos generalmente predicen una mejor recuperación (7) (8).

Clasificación

El TCE leve, con una puntuación inicial de Glasgow de 13 a 15, depende de la baja
energía para su mecanismo de desarrollo y no muestra signos externos de amnesia
postraumática, concentración focal neurológica o sospecha de fractura de cráneo. El TCE
moderado de Glasgow es de 9-12 puntos, pérdida de conciencia, vómitos persistentes,
cefalea progresiva o letargo, amnesia o convulsiones postraumáticas, politraumatismo,
Shock, accidente de tráfico, caída de una altura del vehículo de 2 metros o más. La
mortalidad en estos casos es del 3%, y todos los casos son indicaciones de exploración
por TC craneal y observación hospitalaria (9).

Traumatismo craneoencefálico grave con puntuación de Glasgow ≤8, presencia de

heridas penetrantes, lesiones sugestivas de fractura basilar del cráneo o déficits
neurológicos establecidos. Tiene una mortalidad entre el 40-50%, alta morbilidad y
requiere ingreso a la UCI (9).

10
Además de la escala antes mencionada también se le puede valorar y clasificar a los
pacientes según la Four Score que es una escala alternativa que nos proporciona mayor
información acerca de la severidad del paciente con traumatismo que la escala de
Glasgow, valora la respuesta ocular, motora, reflejos del tronco y la respiración cada
aspecto es evaluado de 0 a 4 puntos, pudiendo obtener cada valoración de 0 a 16 puntos
en total desde coma arreactivo sin reflejos del tronco encefálico a consciente. Se considera
además leve hasta los 13 puntos, moderada de 12 a 8 y severa de 7 a 0 (10).

Diagnóstico

Las evaluaciones neurológicas primarias incluyeron el análisis de la puntuación de

Glasgow, el tamaño y la respuesta pupilar. El examen se complementa con la evaluación
de la presencia y la gravedad de los focos. Estos factores establecen la sospecha de
extensión de la lesión (11) (12).

Evaluación clínica inicial: el objetivo principal de la atención prehospitalaria es retirar a

los pacientes traumatizados de la zona de riesgo y llevarlos a un área donde se logre iniciar
el tratamiento para evitar el deterioro del estado inicial. Los pacientes deben ser evaluados
rápidamente e inmovilizados con un collarín y una tabla antes de la transferencia (11)
(12).

Se ha demostrado que dos variables clínicas se correlacionan con un mal pronóstico del
paciente como son la hipoxia y la hipotensión. En general, los pacientes traumatizados
con una puntuación (GSC) <9 deben ser intubados. El soporte circulatorio con acceso
intravenoso y fluidos de reanimación es esencial (11) (12).

Evaluación primaria: La respiración, las vías respiratorias, la circulación, la obstrucción

y la exposición se evaluarán de acuerdo con las pautas de ATLS (ABCDE). Una
evaluación de las vías respiratorias reside en comprobar la capacidad del paciente para
controlar la respiración y la ventilación (11) (12).

Luego se evalúa la respiración observando el tórax del paciente para garantizar una
simetría y expansión adecuada, una auscultación pulmonar óptima y una ventilación
adecuada mediante el control de dióxido de carbono y la oximetría de pulso. La
evaluación circulatoria se efectúa mediante la medición objetiva de la presión arterial y
si presenta algún signo de pérdida de sangre requiere tratamiento inmediato (11) (12).

11
A continuación, evaluar la invalidez. Generalmente se realiza una corta evaluación
neurológica utilizando la escala. La alteración de la conciencia sin hipoxia o hipotensión
sugiere la presencia de un trauma craneal y propone una tomografía cerebral (11) (12).

Evaluación Secundaria: Comienza cuando el paciente está estable después del abordaje
primario. Esto generalmente radica en una reevaluación del paciente con exámenes
adicionales (11) (12).

Diagnóstico de imagen

Es necesario elegir el diagnóstico por imagen más acorde al momento.

1. Radiografía simple: Aproximadamente el 35% de los niños hospitalizados con lesiones

craneoencefálicas tienen una fractura. Según su forma, pueden ser lineales (75%),
discretos o con depresiones fragmentarias (13) (14).

2. Tomografía Computarizada (TC): Se establece como el manejo de elección para el

diagnóstico como para el seguimiento. Las TC posteriores dentro de las primeras 6 horas
pueden no detectar varias lesiones, y se requiere un nuevo examen para guiar el
tratamiento médico y quirúrgico (13) (14).

3. Resonancia magnética: Indicada si se sospecha de una lesión en la médula espinal, si

no hay lesiones visibles en la tomografía computarizada y si hay un claro deterioro
neurológico (13) (14).

Tratamiento / manejo en urgencias en el traumatismo grave

Los primeros signos de hipoperfusión son pulso periférico lento, temperatura cutánea baja
y plenitud capilar que dura más de 2 segundos. Se requiere una transfusión de sangre
durante la reanimación cuando la hemoglobina sea menor a 10 mg/dl. El líquido utilizado
como primera opción es el cristaloide. Evitar las soluciones de glucosa durante las
primeras 48 horas. Además, todos o la mayoría de los pacientes deben recibir oxígeno
suplementario al 100 % al ingreso (15) (16).

El manejo en el TCEG se establece en la supervisión de la PIC para disminuir las muertes

intrahospitalarias y a las 2 semanas después del traumatismo. Sin embargo, alguna

12
evidencia sugiere que el tratamiento que combina la evaluación clínica y radiológica
produce resultados comparables. También se recomienda monitorear la presión de
perfusión cerebral como parte del tratamiento, ya que se ha justificado que disminuye la
mortalidad después de dos semanas de la lesión (15) (16).
Sin embargo, la respuesta pupilar y la puntuación de Glasgow deben monitorearse
cuidadosamente y debe realizarse una nueva TC, especialmente si hay un incremento
inexplicable de la PIC (15) (16).

Hipertensión intracraneal

Los tratamientos principales para este tipo de pacientes incluyen:

● Intubación orotraqueal
● Ventilación mecánica
● Control de la PIC y la presión de perfusión cerebral.
● Anestesia por motivos necesarios.
● Mantener un volumen sanguíneo normal
● Mantener una presión osmótica sérica entre 295 y 320 mOsm/kg (295 y 320
mmol/kg) (15) (16).

El etomidato es una excelente opción como inductor por tener efectos imperceptibles
sobre la PA. La dosis intravenosa es de 0,3 mg/kg o 20 mg en adultos de tamaño adecuado.
Otra opción, si la presión disminuye y está ausente o improbable y el Propofol está más
fácilmente disponible, la dosis intravenosa es de 0.2 a 1.5 mg/kg puede permitir la
intubación. Succinilcolina 1,5 mg/kg por vía intravenosa como agente bloqueante
neuromuscular (17) (18).

La ventilación y la oxigenación adecuada deben evaluarse mediante la saturación,

preferiblemente el CO2 al finalizar la exhalación. El objetivo es alcanzar valores óptimos
de PaCO2 (35-40 mmHg). La Presión parcial de CO2 baja provoca vasoconstricción
cerebral, lo que reduce la PIC, y el flujo sanguíneo cerebral (17) (18).

Se recomienda la vigilancia y el control de las presiones de PIC y cerebral para los

pacientes con TCEG que no logran seguir instrucciones sencillas, fundamentalmente
aquellos con TC de la cabeza anormales (17) (18).

13
Para drenar el líquido cefalorraquídeo y reducir la PIC se puede insertar un catéter
ventricular si es necesario. Un artículo multicéntrico no encontró diferencias en la
recuperación de una lesión en la cabeza con la terapia basada en la presión intracraneal
monitoreada en comparación con la terapia basada en los hallazgos clínicos y la TC (17)
(18).

Es importante mantener un volumen sérico y osmolaridad sérica normal (iso- o

hiperosmótica, osmolaridad sérica final de 295-320 mOsm/kg. Estudios nacientes han
demostrado que el manitol es menos eficaz que la solución salina hipertónica
(normalmente al 3 y 7 por ciento) como agente osmótico para controlar la PIC. Se
administra en bolo de 2-3 ml/kg IV según sea necesario pues se puede encontrar desde el
2 al 23,4%, o como infusión continua de 1 ml/kg/h (16).

Como alternativa, se puede administrar un diurético osmótico, como manitol intravenoso,

para disminuir la PIC y conservar la Osm sérica. Sin embargo, debe conservarse para
pacientes en deterioro o antes de la cirugía en pacientes con hematomas. Se utiliza el
manitol al 20% de 0,5 a 1 g/kg de solución IV administrada durante 15-30 minutos y
repetir tan a menudo como sea necesario (generalmente cada 6-8 horas) en una dosis que
varía de 0,25 a 0,5g/kg (16) (19).

La craneotomía descompresiva se puede considerar cuando la PIC elevada no responde a

otros procedimientos y, en algunos casos, se considera el medio principal durante la
cirugía para drenar hematomas significativos (16) (19).

Los estudios aleatorizados que compararon la craneotomía descompresiva con la terapia

de medicamentos encontraron una mortalidad más baja 6 meses después de la
craneotomía, tasas más altas de estado vegetativo discapacidad grave, y tasas similares
de recuperación funcional (16) (19).

14
Convulsiones

Las convulsiones alcanzan a exacerbar el daño cerebral y acrecentar la PIC. Pacientes

con daño estructural significativo o con puntuaciones en la Escala de Glasgow, se debe
valorar la profilaxis anticonvulsiva (5) (13).

Si se usa fenitoína se debe administrar una dosis inicial de 15 – 20 mg/kg por vía IV sin
exceder de 30 mg/min para evadir las consecuencias cardiovasculares como bradicardia
e hipotensión, la dosis de mantenimiento intravenosa inicial para adultos es de 4 a 7 mg/kg
después de las 12 primeras horas (5) (13).

Fracturas de cráneo

● Las fracturas alineadas y cerradas no precisan un tratamiento específico.

● Las fracturas por compresión requieren cirugía para elevar el fragmento de la
fractura, reparar la duramadre, limpiar el tejido cerebral lesionado y abordar los
vasos corticales lacerados.
● Las fracturas abiertas requieren desbridar quirúrgicamente a menos que no haya
fuga de LCR (5) (13).

Cirugía

Los hematomas intracraneales pueden requerir drenaje quirúrgico para evitar, la

compresión el desplazamiento o la hernia del cerebro (2) (6).
Los factores que sugieren una intervención quirúrgica de emergencia son:

● Desviación del cerebro de la línea media de > 5 mm.

● Tensión de los compartimientos del espacio subaracnoideo.
● Deterioro de los resultados del examen neurológico (2) (6).

Otros problemas de cuidados críticos en traumatismo craneoencefálico

La hiperglucemia se asocia con una PIC elevada, trastornos metabólicos cerebrales,

infecciones del tracto urinario y mayor riesgo de bacterias al torrente sanguíneo. Por tanto,
se pretende una revisión glucémica en pacientes con lesión cerebral traumática. Sin

15
embargo, en ensayos controlados aleatorios, la terapia intensiva y la terapia convencional,
las puntuaciones de la GCS fueron las mismas 6 meses posteriores, pero la repercusión
de incidentes de hipoglucemia fue mayor con la unidad de cuidados intensivos (15) (19).

Es recomendado varios grados de hipotermia para perfeccionar la recuperación

neurológica al mejorar la neuro protección y reducir la PIC en la fase aguda después de
una lesión en la cabeza. No obstante, varios estudios controlados aleatorios han
manifestado que la disminución de la temperatura profiláctica oportuna (en las 2,5 horas)
y a corto plazo (48 horas después de la lesión) mejoró los resultados en comparación con
la atención estándar en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave (15) (19).

Secuelas

La hidrocefalia, acontece cuando el LCR se almacena en el cerebro, lo que hace que los
ventrículos se dilaten y aumente la presión intracraneal. Se caracteriza por signos de
disminución del desarrollo neurológico, alteración del comportamiento, conciencia,
ataxia, incontinencia o hipertensión intracraneal (20).
La lesión axonal difusa, es causada por tensión en los capilares del parénquima cerebral
y estrés, lo que deriva en una hemorragia parenquimatosa. El trauma induce la
permeabilidad local de la membrana axonal, aumentando el ingreso de calcio y
provocando la activación de calpaínas, caspasas, y proteasas, lo que lleva al desmontaje
y separación del citoesqueleto axonal. La clasificación de Adams se utiliza para clasificar
los niveles de DAD como leve, moderado y grave. Grado 1- leve se caracteriza por
cambios microscópicos de la corteza cerebral en el cuerpo calloso, la sustancia blanca el
tronco encefálico y el cerebelo. Grado 2 – moderado se caracteriza por lesiones distintas
y aisladas dentro del cuerpo calloso (20).
El Grado 3- severo también consiste en lesiones focales adicionales en el pedúnculo
cerebeloso superior.
Los cambios en los electrolitos del agua después de una lesión aguda del sistema nervioso
central son bien conocidos. Los tres síndromes principales que causan estos cambios son,
el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, la diabetes insípida (DI)
y el síndrome de pérdida de sal cerebral (SPC) (20).
La endocrinopatía postraumática está relacionada con las características y los
mecanismos de lesión por el propio traumatismo. Poco se sabe en relación al mecanismo

16
por el cual acontece el SIADH en la lesión cerebral traumática, pero puede corresponder
a la pérdida de la inhibición límbica o cortical hipotalámica (20).

La diabetes insípida ocurre en 2 a 16 casos después de un trauma craneoencefálico severo.

Por lo general, se desarrolla más tarde que el SIADH postraumático y, a menudo, progresa
a diabetes insípida. Se contrarresta del SIADH en los resultados de laboratorio como la
Osm plasmática elevada(>295mOsm/kg), Osm hipo urinaria(700mOsm/kg) una
elevación de sodio y niveles normales de sodio (20).

Rehabilitación

La rehabilitación después de una lesión en la cabeza se logra de manera más eficaz

mediante un equipo multidisciplinario que combina terapia física, ocupacional y
cognitiva, terapia del habla, actividades de asesoramiento y habilidades para satisfacer las
necesidades sociales y emocionales (21).

El cincuenta por ciento de los pacientes que permanecen comatosos por más de 24 horas
tienen graves secuelas neurológicas y generalmente requieren una rehabilitación más
prolongada, especialmente en los dominios cognitivo y emocional (21).

17
RESULTADOS BIBLIOMETRICOS

Figura 2: Clasificación de artículos según la base de datos

BASE DE DATOS
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%

Nota: Elaborado por Autor: Valeria Barros Macancela

Interpretación

Se observó que el 40% de las publicaciones pertenecen a artículos científicos

seleccionados en Google Académico 15% a Elsevier, 10% a Pubmed, 10% a Science
Direct, 10% a Scielo, 5% a Dialnet, 5% a IBECS, y el otro 5% a Medigraphic. En relación
a las revistas de artículos científicos, 60% fueron publicadas en revistas internacionales.
En 2019 hubo un 60% de las publicaciones, el 15% en 2020, 5% en 2021 y 5% en 2022
el 10% y el 2023 el 10%.

Además de las bases de datos, revistas y el año de publicación, los artículos también se
caracterizaron por los autores, título del artículo y objetivos, tal como se muestra en la
Tabla 2-3-4.

18
 Tabla 3. Daño neurológico del paciente ante un traumatismo craneoencefálico

Base de Autor Año Título Diseño metodológico Objetivo del estudio Resultados

datos

Artículo Ricardo Caraza 2019 Análisis Tesis doctoral Identificar y analizar las variables De los pacientes con TCE 61.5% eran hombres de
de Camacho (11) sociodemográfico sociodemográficas y clínicas, que pueden ser entre 15 a 44 años (59.5%), estudiantes o desempleados
Revista biomarcadores séricos recolectadas y medidas en urgencias, que nos (65.9%) y solteros (61.9%); causado por un accidente vehicular
Académica y evaluación permitan establecer el utilizar una guía de registro en el 69.1% de los casos. El 80% con TCE previo presentaron
(Tecnológic neuropsiquiátrica de información relevante para la subsecuente niveles de GFAP > a 20 ng/mL. Con relación significativa entre
a De como factores aplicación de modelos predictivos de evolución lesión temporal derecha e índice VIH positivo en la prueba de
Monterrey) predictivos en neurocognitiva además de su correcto manejo en Rorschach
pacientes con TCEG urgencias.
Medigraphi Domingo Alarcón j, 2019 Daño axonal difuso Reporte de casos Evaluar el daño axonal presente en los pacientes con Los pacientes que sufren daño como es el DAD post TCE
c Bofill Xavier, post-traumatismo secuelas neurológicas posteriores a un traumatismo deben ser evaluados tempranamente para llevar a cabo las
Urrutia G (24) craneoencefálico craneoencefálico y establecer el tratamiento medidas terapéuticas correctas, y así disminuir las secuelas
severo: Reporte de adecuado para cada uno de ellos antes y después del neurológicas.
caso y revisión de la accidente.
literatura
IBECS Fernández 2019 Alteraciones Estudio de Identificar las distintas manifestaciones por La hiponatremia es el daño electrolítico más frecuente en los
Miaja, Rodríguez hidroelectrolíticas casos alteraciones hidroelectrolíticas posterior a un pacientes con diagnóstico de SPSC y los SIADH, su principal
Fernández; Iglesias en paciente con traumatismo craneoencefálico grave manifestación es el edema cerebral, lo que ocasiona un
Blázquez (3) traumatismo empeoramiento de la clínica neurológica.
craneoencefálico
grave
Scielo Revelo Ochoa E, 2023 Perfil Se realizó un estudio Determinar el daño de las diferencias en el perfil Las alteraciones neuropsicológicas, comportamentales y
Sandoval Flores J. neuropsicológico en observacional, analítico, de neuropsicológico, las características clínicas y el funcionales posteriores a un TCE son frecuentes, sin embargo,
(17) pacientes con trauma corte transversal. Se compromiso funcional en pacientes con TCE según no se encontraron diferencias significativas según severidad
craneoencefálico revisaron las historias la clasificación de la severidad. del trauma.
atendidos en un clínicas y los reportes
hospital de alta neuropsicológicos de
complejidad de adultos con TCE
Medellín, Colombia

19
Pubmed Lara Lozada (16) 2019 Daño neurológico y Revisión sistemática Identificar el daño neurológico y psiquiátrico En las alteraciones neurológicas y psiquiátricas relevantes, se
psiquiátrico en relevante que afecta la limitación de ciertas encontró que la amnesia y la función motora deteriorada
pacientes con lesión funciones en pacientes con traumatismo causan mayor dificultad en la independencia del paciente con
cerebral traumática craneoencefálico, sobre la base de una revisión TCE.
sistemática.

Nota: Elaborado por Autor: Valeria Barros Macancela

Interpretación: El traumatismo craneoencefálico (TCE) se destaca como la lesión principal a nivel mundial, siendo los accidentes vehiculares la
causa principal en un 69.1% de los casos. Este tipo de lesión afecta principalmente a personas de edades comprendidas entre los 17 y los 44 años,
y se observa con mayor frecuencia en hombres. Las consecuencias posteriores a un TCE se manifiestan principalmente a nivel neurológico, siendo
la amnesia y los problemas en la función motora las alteraciones más significativas que generan dificultades en la vida cotidiana de los pacientes.

Tabla 4. Principales alternativas para el manejo en urgencias del traumatismo craneoencefálico grave

Base de datos Autor Año Título Diseño metodológico Objetivo del estudio Resultados

Elsevier Godoy, W. 2020 Cuidados generales en Revisión de literatura Evitar, detectar y corregir complicaciones secundarias de Establecimos las recomendaciones que fueron graduadas según
Videtta, R. el manejo del origen sistémico que agravan la lesión primaria del el nivel de evidencia y grado de fortaleza de las mismas.
Santa Cruz, traumatismo traumatismo craneoencefálico. Posición de la cabeza en 30 grados posición neutra (fuerza:
X. Silva, S. craneoencefálico débil, evidencia: baja) fluidoterapia el empleo de ss sobre los
Aguilera- consenso coloides para restaurar y mantener una PPC adecuada (fuerza
Rodríguez latinoamericano fuerte, evidencia: baja) temperatura corporal en descenso
(7) cuando se registre más de 37,5 (fuerza: fuerte, evidencia: baja)
analgesia con fentanilo o remifentanilo (fuerza: débil,
evidencia: baja) oxigenación Sao2 más de 92, PACO2 35-
40(fuerza: fuerte, evidencia: baja)
Pubmed Rodiño 2022 Análisis e Revisión de la literatura Valorar las posibilidades de actuación de Enfermería ante Será una actuación adecuada todas aquellas medidas que
berculi Carla identificación del científica con las directrices el aumento de la PIC, saber identificar los principales disminuyan la PIC de nuestro paciente, destacando la elevación
(2) papel de enfermería de la declaración prisma signos de alarma y conocer la mejor elección de de la cabeza del paciente 30º, asegurar la tensión arterial
ante las sueroterapia osmótica. sistólica > 120 mmHg con terapia hiperosmolar, mantener en

20
 complicaciones rango la glucemia y la temperatura, la hiperventilación
compresivas en el moderada y la sedación o analgesia. Cabe destacar que no existe
traumatismo ninguna evidencia científica que indique el uso de un agente
craneoencefálico hiperosmolar por encima del otro para reducir la PIC
grave postrauma, pero las últimas evidencias conocidas avalan el uso
de suero salino hipertónico (SSH) como la terapia osmótica de
elección por sus diversas ventajas
Artículo López- 2019 Adherencia a las Es un estudio observacional, Identificar la adherencia a las recomendaciones del ATLS A pesar de que la institución no ha establecido el líquido de
De revista Morales AB. recomendaciones de descriptivo, transversal. y las guías europeas en la reanimación con líquidos con elección para la reanimación inicial del paciente con choque
académic (20) las guías europeas y choque hipovolémico de origen traumático craneal en el hipovolémico traumático, a todos los pacientes se les inició
a atls en reanimación con servicio de urgencias del HGR MF 1 reanimación con cristaloides (nivel de evidencia grado 1B), en
(Reposito líquidos en pacientes ninguno de los casos se utilizó coloides, y no realizaron
rio con choque transfusiones de hemoderivados en la reanimación inicial.
institucio hipovolémico por tce
nal en urgencias del hgr/mf
Morelos) 1

Scielo Perdomo 2020 Progesterona para el Se realizó la búsqueda en las Revisar sistemáticamente la evidencia sobre la No hubo reducción de la mortalidad en pacientes en quienes se
William, tratamiento del trauma siguientes bases de datos: administración de progesterona tras un trauma administró progesterona posterior al trauma comparado con el
Durán craneoencefálico MEDLINE, the Central craneoencefálico grave en adultos y su relación con grupo control (RR 0,93, IC95% 0,79-1,10 p= 0,41) sin
Miguel, grave: una revisión Register of Controlled Trials mortalidad y pronostico neurológico significancia estadística, hubo evidencia de alta heterogeneidad
Laiseca sistemática y (CENTRAL); PubMed, entre los estudios (X2 = 13,4 df = 6 I2= 55% p= 0,04)
Edgar, metaanálisis HINARI, EMBASE;
Serrato Cochrane Injuries group y
Sergio, lista de referencia de los
Quesada artículos.
Mario (22)
Science J. Sahuquillo 2020 Reflexiones sobre el Estudios clínicos Revisar los mecanismos neuroprotectores de la hipotermia, La mayor parte de datos disponibles sugieren que la hipotermia
direct A. uso de la hipotermia prospectivos así como la evidencia clínica y experimental que demuestra es altamente efectiva como manejo en pacientes con TCEG
BiestroS.Amo moderada en el su efecto neuro protector en los pacientes con un TCE como neuro protector contra los efectos adversos de la lesión
ró Báguen tratamiento del grave o en aquéllos que presentan hipertensión intracraneal neuronal traumática y en el tratamiento de las lesiones
Ibáñez, paciente con un refractaria a medidas de primer nivel. secundarias. Sin embargo, es necesario la realización de
Moguer A. traumatismo estudios clínicos prospectivos con una metodología homogénea
Arnacho (15) craneoencefálico y bien definida antes de implementar esta medida en la práctica
grave. clínica diaria.
Science Suarez Suquia 2021 Atención y manejo de Se ha realizado una revisión Describir los cuidados de enfermería en la atención y Entre el manejo de enfermería al paciente con TCE en el SUH
direct M. (14) Enfermería al paciente sistemática en cinco bases de manejo del paciente adulto con TCE en el SUH. figuran: Asegurar la vía aérea y proteger la columna cervical,
adulto afectado por un datos (Medline, Scielo, proporcionar una oxigenación y ventilación adecuadas,

21
 Traumatismo Science Direct Dialnet Plus y garantizar la circulación y el equilibrio hídrico, valorar el estado
Craneoencefálico en el Web of Science). neurológico y controlar la presión intracraneal (PIC) entre otros.
servicio de urgencias
hospitalarias: Una
revisión sistemática.

Elsevier j. Giner, l. 2019 El traumatismo Análisis descriptivo, Estudiar cómo ha variado la población y el tratamiento del Se revisaron 220 pacientes. En la segunda cohorte el número de
Mesa Galan, craneoencefálico transversal y retrospectivo de TCE severo en nuestro hospital a lo largo de las últimas pacientes con TCE severo disminuyó un 40%, eran de media 12
S.Yus Teruel, severo en el nuevo pacientes décadas años mayores (p=0,023), más frecuentemente anticoagulados y
M.c. Guallar milenio. Nueva las intervenciones se redujeron a la mitad. Varió la etiología,
Espallargas población y nuevo predominando en el primer grupo los accidentes de tráfico y en
(13) manejo el segundo las caídas casuales y los atropellos. No hubo
diferencias en la mortalidad de ambos grupos (p=0,17), y sí en
su situación funcional (p=0,2). Respecto al manejo quirúrgico
en el segundo grupo ha disminuido (p=0,0001) a favor de la
craneotomía descompresiva.
Artículo de León 2019 Sedación y analgesia Estudio cuantitativo de tipo determinar importancia de la sedación y analgesia en el Se define que el midazolam y el remifentanilo son drogas
revista Calderón LA en el manejo inicial del no experimental, manejo inicial del traumatismo craneoencefálico grave ideales para la sedación y la analgesia (p=0,0012) ya que los
científica (18) paciente con correlacional y transversal resultados obtenidos al estudio en los factores hemodinámicos
(Facultad traumatismo como PAM de 109, FC de 88, Saturación de 94% y presión de
de ciencias craneoencefálico carbono de 32 fueron mejores frente a los pacientes que no
médicas de tuvieron sedación y analgesia esto permite una vía aérea
guayaquil) permeable, disminuye la morbimortalidad en la emergencia
Artículo de Castillo. E, 2022 Manejo del paciente Revisión bibliográfica Identificar y plasmar el manejo del paciente neurológico en Es imprescindible realizar una buena valoración tras el TCEG
revista Cruzate. M, neurológico en estado estado crítico por traumatismo craneoencefálico para ello se utilizara la escala de Glasgow teniendo como
científica Mendoza. A, crítico por objetivo el tratamiento en los pacientes con un Glasgow inferior
Cepeda. (23) traumatismo a 9, teniendo como objetivo prevenir los mecanismos de lesión
Recimundo craneoencefálico secundaria como la HTIC, edema cerebral, hipotensión arterial,
hipertermia, en la emergencia es importante el conocimiento del
ABCDE, posición de la cabeza, fluidos intravenosos, profilaxis
en convulsiones con fenitoína (p=0,001), soluciones
hiperosmolares como el manitol o el suero salino hipertónico
Artículo de López 2019 Guía de práctica Revisión bibliográfica Disponer al personal de enfermería las recomendaciones De acuerdo con las guías y las revisiones sistemáticas utilizadas
revista Morales.AB, clínica. Intervenciones basadas en la mejor evidencia, con la intención de en esta investigación se obtiene como resultado que el cuidado
científica Calderón de enfermería en la estandarizar las acciones en la atención del adulto con del paciente adulto con un traumatismo craneoencefálico grave
Dimas, atención del adulto con traumatismo craneoencefálico en la emergencia consta de varios puntos claves respaldados por
Revista de Rodríguez traumatismo el ATLS (E-4) como es la vía aérea la intubación endotraqueal
enfermería Benítez, craneoencefálico es la técnica de elección para el aislamiento con una saturación
del IMSS López mayor de 95% (R-D), obtener la normo ventilación PCO2 entre

22
 Castillo, 35-40 (R-A). El riesgo de isquemia cerebral secundaria se
García prevene con las presiones sistólicas por encima de 90mmhg (R-
Sandoval. A. C), utilización de ss isotónicas (R-A), la escala de Glasgow para
(20) la valoración del déficit neurológico en estos pacientes (E-3), la
exploración del paciente lo realiza el personal capacitado
incluyendo las pupilas, reactividad, movimiento de
extremidades, frecuencia respiratoria, saturación, ritmo
cardiaco, presión arterial, temperatura (E-3).
Nota: Elaborado por Autor: Valeria Barros Macancela

Interpretación: Los resultados presentados en esta tabla enfatizan la importancia del tratamiento de pacientes con traumatismo craneoencefálico
grave (TCEG) y establecen recomendaciones para la atención de emergencia en tales casos. Guiándonos por protocolos como el ATLS, se hace
hincapié en la evaluación principal conocida como ABCDE, que incluye la valoración crítica de la vía aérea, ventilación, circulación, el estado
neurológico y la exposición del paciente. Además, se proporcionan pautas claras sobre cómo abordar las complicaciones inmediatas que pueden
surgir en pacientes con TCEG, como la hipertensión intracraneal. Se comparan las soluciones hipertónicas con el uso del manitol, un tema que
todavía está bajo investigación para determinar cuál es la mejor opción, especialmente en términos de efectos secundarios para el paciente.

Asimismo, se abordan las convulsiones como una complicación, y se destaca el fentanilo como medicamento de elección en varios pacientes, junto
con la analgesia y la sedación utilizando midazolam y remifentanilo. Un estudio adicional demostró que la craneotomía descompresiva, en
comparación con el uso de fármacos, puede disminuir la mortalidad en un cierto porcentaje de pacientes con TCEG.

23
 Tabla 5. Diferentes secuelas que tienen los pacientes posteriores a un traumatismo craneoencefálico
Base Autor Título Diseño Objetivo Resultados

Datos Año Metodológico

Dialnet Fatih 2023 Pituitary dysfunction Análisis de casos Evaluar las funciones ejecutivas de pacientes adultos con Los resultados indican que los pacientes con TCE presentan
Tanriverdi, after traumatic brain TCE moderado y severo, para conocer las características principalmente problemas en el WCST, torre de Hanoi, la Iowa
Fahrettin injury: a clinical and neuropsicológicas distintivas de la intensidad de la lesión. Gambling Task, memoria de trabajo, y habilidades semánticas.
Kelestimur Además, muestran compromiso en la velocidad del
pathophysiological
(27) procesamiento de información, comete errores perseverativos,
approach y dificultades en la flexibilidad mental.

Artículo de Bermúdez- 2020 Estudio de las secuelas a Análisis clínico Determinar la prevalencia de neuropatía periférica El estudio neurofisiológico demostró neuropatía periférica en
revista Ruíz JA, largo plazo de los subclínica en un grupo de pacientes con TCEG, definir sus un 50% de los pacientes, en su mayoría asintomáticos (75%) y
académica Merlán- traumatismos características e investigar las posibles asociaciones con exploración neurológica normal (81,2%). El tipo de
Neurologia. Martínez craneoencefálicos: existentes con parámetros clínico analíticos de la neuropatía más frecuente fue la polineuropatía (37,5%) de
com M, Vitón- evaluación de la enfermedad. predominio sensitivo motor simétrica axonal, seguida de la
Castillo memoria declarativa y mononeuropatía aislada (6,2%) y la mono neuritis múltiple
AA,Brunet- procedimental y de su (6,2%). Ningún parámetro clínico o analítico se asoció
Liste JV, sustrato significativamente con el desarrollo de neuropatía periférica.
LaraMerlán neuroanatómico
LM (21)
Artículo de Charry JD, 2023 Prevalencia de Estudio observacional, Analizar la prevalencia de la disfunción neuroendocrina La prevalencia de disfunción neuroendocrina en pacientes con
revista Cáceres JF, disfunción descriptivo y retrospectivo, como secuela en pacientes con TCE severo ingresados en TCE severo fue de 12.7%, los síndromes poliúricos
académica Salazar AC, neuroendocrina como en el cual se incluyeron la unidad de cuidados intensivos. representaron el mayor porcentaje de disfunción
Centenario López LP, pacientes ingresados en la neuroendocrina, se realizó una prueba de Chi-cuadrada
secuela en pacientes con
Hospital Solano JP Unidad de Cuidados tomando como significancia estadística p <0.05, ninguna de las
Miguel (8) traumatismo Intensivos variables género de paciente, edad de paciente y gravedad del
Hidalgo craneoencefálico severo TCE mostro significancia estadística.
en la UCI

Elsevier N.M. 2019 Traumatismo Revisión bibliográfica Identificar la asociación de la hiponatremia en el Aunque se necesitan más estudios para encontrar predictores
EsquinasM. craneoencefálico traumatismo craneoencefálico como secuela posterior al bioquímicos o morfológicos que evaluaron el riesgo de
E. Aguilar hiponatremia una traumatismo craneoencefálico. desarrollar un SIADH tras un TCE, es interesante para el
Bailo, M. asociación a tener en médico de Atención Primaria tener presente la prevalencia de
Ovejero, cuenta este trastorno endocrino post agresiones cerebrales y conocer
J.A. Díez sus manifestaciones clínicas y bioquímicas a fin de diagnosticar
Rodríguez lo antes posible y mejorar su pronóstico y evolución.
(12)

Nota: Elaborado por Autor: Valeria Barros Macancela

24
Interpretación: La tabla presentada anteriormente pone de manifiesto las principales secuelas que experimenta el paciente tras un traumatismo
craneoencefálico grave (TCEG), abarcando aspectos tanto fisiológicos como neuropsicológicos, conductuales y emocionales. Según la literatura,
las personas que han sufrido un TCEG enfrentan diversas alteraciones, como la disfunción neuroendocrina, ejemplificada por el Síndrome de
Secreción Inadecuada de Hormona Antidiurética (SIADH), así como síndromes poliúricos que no dependen en gran medida de la edad o el género.
Además, se observan dificultades en pruebas como WCST, indicando una afectación en el procesamiento de la información.

Las secuelas de un TCEG tienen un impacto significativo en la vida del paciente, generalmente requiriendo apoyo constante de la familia y una
variedad de terapias, incluyendo psicológica, lingüística, física, entre otras.

25
 Discusión

Después de analizar los resultados presentados en las tablas y considerando los objetivos
de esta investigación, se observa que en cuanto al daño que sufren los pacientes tras un
traumatismo craneoencefálico (TCE), el mayor porcentaje de afectados son hombres, y
esto se debe a diversos factores implicados en la etiología de estas lesiones. Además, las
múltiples alteraciones neurológicas que resultan del TCE a menudo conducen a una
situación crítica, con un grave déficit neurológico, lo que puede causar problemas
significativos en la vida cotidiana a largo plazo. Como señala Lara lozada et al daño
neurológico posterior a un TCE, como la amnesia y la función motora deteriorada, puede
generar dificultades significativas en la independencia de los pacientes con TCEG (16).

La respuesta y el manejo de un paciente con un TCE en situaciones de urgencia requieren

ser rápidos y eficaces, lo que implica contar con un equipo preparado para abordar estos
eventos. Según la literatura con alta evidencia, se sugiere que se siga el protocolo ATLS
(Advanced Trauma Life Support), que implica una evaluación exhaustiva del paciente
siguiendo el enfoque ABCDE para estabilizarlo. López et al. afirma que, de acuerdo con
las guías y revisiones sistemáticas utilizadas, el cuidado de pacientes con TCEG en
situaciones de emergencia se basa en varios puntos clave, incluyendo el manejo adecuado
de la vía aérea, ventilación adecuada, mantenimiento de una presión sistólica por encima
de 90 mmHg, la evaluación con la Escala de Glasgow y una evaluación completa y precisa
del paciente (21).

Una vez que el paciente está estabilizado, es importante estar atento a posibles
complicaciones, como las convulsiones, para las cuales en muchos casos se utiliza la
fenitoína como primer medicamento. Castillo et al. respaldan el uso de fenitoína como
profilaxis contra las convulsiones (24). Del mismo modo, León Calderón et al. menciona
que el midazolam y el remifentanilo son opciones ideales para la sedación y analgesia, lo
que contribuye a reducir la morbimortalidad en situaciones de emergencia y facilitar la
estabilización (19).

Una complicación adicional que se presenta en los casos de traumatismo craneoencefálico

grave (TCEG) es el aumento de la presión intracraneal. Hasta la fecha, el tratamiento
habitual ha sido el uso del manitol para controlar esta condición. Sin embargo, varios
estudios han sostenido que la solución salina hipertónica al 3% podría ofrecer mejores
resultados que el manitol, con menos efectos secundarios. Es importante destacar que,

26
para respaldar esta afirmación, se requieren varios estudios con niveles de evidencia muy
sólidos que confirmen la seguridad y eficacia de la solución salina hipertónica. Como
menciona Rodiño et al., no existen pruebas científicas definitivas que respalden el uso de
un agente hiperosmolar, como la solución salina hipertónica, en lugar del manitol para
reducir la presión intracraneal después de un trauma. Sin embargo, las evidencias más
recientes respaldan la adopción del suero salino hipertónico (SSH) como la terapia
osmótica preferida, debido a sus diversas ventajas potenciales (2).

Además de los tratamientos farmacológicos que se emplean en pacientes con traumatismo

craneoencefálico grave, se considera la cirugía como una alternativa, e incluso en muchos
casos, como el enfoque principal para reducir la presión intracraneal (PIC). Según Giner
et al., en la actualidad, la craneotomía descompresiva muestra una mayor probabilidad de
éxito en comparación con las terapias farmacológicas y, además, disminuye la mortalidad
(13).

A pesar de los tratamientos disponibles, muchos pacientes con TCEG sufren secuelas a
largo plazo, como hidrocefalia, lesiones axonales difusas y trastornos endocrinos, como
el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).
Lamentablemente, aún no se dispone de suficientes estudios que expliquen por completo
la relación entre estas secuelas y el TCEG, como indica Charry et al. Según su
investigación, la disfunción neuroendocrina no parece depender de factores como la edad
o el género, sino que afecta de manera significativa debido al TCE. Asimismo, los
pacientes con TCEG pueden enfrentar problemas neuropsicológicos, como déficits en la
memoria y habilidades semánticas, lo que destaca la importancia de la rehabilitación en
un futuro (8)

27
 Conclusión

El manejo en urgencias se basa primeramente en la aplicación del ABCDE inmediato al

paciente y la estabilización, además, la colocación de dos vías periféricas, evitar la
hipotermia, si es necesario la intubación, constante monitorización de la PIC, la
oxigenación adecuada, el control de la PA, la administración de líquidos y la posible
necesidad de cirugía. Otras medidas de tratamiento, dependiendo la situación del paciente
como en el aumento de la presión intracraneal se recomienda el uso de etomidato, aunque
artículos nacientes sugieren que el manitol también es otro medicamento muy usado para
el control de la PIC, aunque es menos eficaz que la solución salina hipertónica
(normalmente al 2 por ciento) como agente osmótico. En el caso de necesitar la intubación
se aconseja utilizar el Propofol, además como profilaxis para las convulsiones la fenitoína
y según la gravedad del paciente se podría llegar a la necesidad de una neurocirugía.
Además, se debe proporcionar soporte vital al paciente según sus necesidades.

Las secuelas que deja el TCEG son: la hidrocefalia, la lesión axonal difusa y los trastornos
endocrinos, son en la totalidad de los casos consecuencias de la gravedad de su Glasgow,
así como también el manejo tardío ante un traumatismo. La interdisciplinariedad en la
rehabilitación se destaca como una parte crucial en el proceso de recuperación de estos
pacientes.

Recomendaciones y alternativas.

Las recomendaciones o sugerencias que consideramos adecuadas para abordar la

problemática investigada son las siguientes:

a) No existen investigaciones del presente año, motivo por el cual, se recomienda

indagar la terapéutica de los pacientes con un traumatismo craneoencefálico
grave.

28
b) Se recomienda capacitar al personal de salud y hospitalario cada vez que rota por
el área de emergencia, acerca del ABCDE en la reanimación del paciente con
traumatismo craneoencefálico grave.

c) Se sugiere mejorar los protocolos establecidos en la atención al paciente con TCE

en nuestro país, especialmente en el sistema de referencia y contra referencia para
optimizar el tiempo de atención y disminuir la mortalidad, así como también las
secuelas que deja estos incidentes en el paciente.

29
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33
ANEXOS

Anexo 1: Escala de glasgow

34
Anexo 2: Escala de four

Anexo 3: Protocolo

TÍTULO:

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE. ACTUALIZACIÓN AL MANEJO INICIAL EN URGENCIAS,

REVISIÓN SISTEMÁTICA
UNIDAD ACADÉMICA:

Salud y Bienestar

CARRERA:

Medicina

RESPONSABLE(S) DEL PROYECTO:

Autora: Valeria Monserrath Barros Macancela

Tutor: Dr. Jacinto Eugenio Pérez Ramírez

35
 TIEMPO DE EJECUCIÓN DEL PROYECTO
Duración del proyecto en meses: 7 meses.

FINANCIAMIENTO DEL PROYECTO

Monto total del financiamiento para ejecutar el

PROYECTO en dólares de los Estados Unidos de Monto en (USD): $1650
Norteamérica (USD)

Anexo 4: Presupuesto

N Descripción Cantidad Valor Unitario Valor total

1 Plan de Internet 1 $ 35 $ 35

2 Computadora 1 $ 585 $ 585

3 Transporte 1 $ 0.50 $ 50

4 Impresiones 200 $ 0,05 $ 10

5 Empastado 1 $ 20 $ 20

6 Varios 1 $ 150 $ 150

7 Publicación 1 $ 800 $ 800

Total $ 1650

Nota: Elaborado por Valeria Barros

36
 Anexo 5: Cronograma

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA TRABAJO DE TITULACIÓN

ACTIVID
MESES
ADES
1 2 3 4 5 6 7

Elaboraci
ón del
protocolo

de trabajo
de
titulación

Aprobació
n del
protocolo

de trabajo
de
titulación

Certificad
os del
CEISH

Desarrollo
de la

investiga
ción del
trabajo
de
titulación

Recolecció
n de datos

37
Análisis de
datos

Presentaci
ón de

resultados

Redacción
del
informe

final

Aprobac
ión del
informe
final del
trabajo
de

titulación

38
AUTORIZACIÓN DE PUBLICACION EN REPOSITORIO

39