E.A.P.

Medicina Humana Introducción a la Clínica

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

E.A.P. MEDICINA HUMANA

TEMA: HISTORIA CLÍNICA

ALUMNO:

Fierro Barzola William Rolando

DOCENTE: Dr Gamarra
CURSO: Introducción a la Clínica

HUÁNUCO-PERÚ.
2012.

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HISTORIA CLÍNICA Nº 4

ECTOSCOPIA: Paciente mujer de aproximadamente 50 años; en aparente regular estado general,

de hidratación y de nutrición; de facies no característica, en posición decúbito dorsal activo y lleva
una vía permeable en el antebrazo derecho.

ANAMNESIS: Directa
FILIACIÓN
Nombre: Liberata Aquino Sacramento.
Edad: 40
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Ocupación: Comerciante Ambulante
Estado Civil: Separada.
Grado de Instrucción: Analfabeta
Religión: Evangélica
Idioma: Castellano
Fecha de Nacimiento: 20 de Diciembre de 1972
Lugar de Nacimiento: Panao-Pachitea-Huánuco
Lugar de Procedencia: Pillcomarca
Tiempo en el lugar de residencia: 1 año
Domicilio: Pillcomarca, a espaldas del colegio Augusto Cardich
Persona Responsable: Elder Atanacio Aquino
Fecha de Ingreso: 19-01-12
Modo de Ingreso: Emergencia
Fecha de Historia Clínica: 24 de Enero de Diciembre

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 20 días
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Síntomas principales: Dolor abdominal, dificultad respiratoria, hinchazón abdominal y miembro
inferior izquierdo, nauseas, diarrea.

Relato: Paciente refiere que aproximadamente hace 20 días, cuando viajaba al distrito de Panao,
empezó a sentir dolor tipo hincones con una intensidad moderada (de 3/10) en la región epigástrica
e hipocondrio derecho con proyección a la región lumbar, acompañado de hinchazón de abdomen y
falta de aire. Al llegar a Panao compra unas pastillas de la botica contra la inflamación según le

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refirió el boticario, y empieza a tomarlos uno por día durante seis días, las mismas que sólo la
aliviaron un poco, pues el dolor no desaparecía, y la hinchazón abdominal progresaba en el
transcurso de los días. Hace aproximadamente 13 días empezó a sentir “bastante” sed , y que al
dolor que se acompañaba de náuseas y diarrea con moco se le sumaba dolor en el pecho que la
desesperaba pues no le permitía respirar, además todo su cuerpo temblaba por momentos. Refiere
que al ingerir sus alimentos y al tomar agua se incrementa el dolor (a 7/10) y que para dormir o
descansar sólo podía hacerlo en decúbito lateral izquierdo o derecho, puesto que en decúbito dorsal
sentía que se le regresaba la comida y se acentuaba el dolor; es así que empieza a dejar de comer y
beber, ya que eso le aliviaba el dolor y la dificultad respiratoria, también se ponía trapos húmedos
en la cintura para aliviar su dolor. Respecto a la orina refiere que iba más de cinco veces al baño,
pero orinaba muy poco, además estaba con diarrea de color amarillo y con presencia de moco, por
lo que sus deposiciones se daban con una frecuencia de más de cinco veces por día, que dura hasta
el día de la elaboración de la presente historia clínica.
Hace 5 días llega su hijo mayor a Panao y al verla enferma, con hinchazón abdominal, dolor
intenso en el pecho que no le permitía ni hablar, decide trasladarla al Hospital Hermilio Valdizan,
donde hace su ingreso por emergencia aproximadamente a las 8pm, sólo para entonces se percata
que tenía la pierna izquierda hinchada, al respecto refiere que en octubre del 2011 también se le
había hinchado la pierna izquierda y que en aquella oportunidad fue al hospital y le diagnosticaron
“infección urinaria”, para lo cual le fijaron un tratamiento indicándole que tomara varias pastillas que
no recuerda el nombre, refiere que no cumplió con dicho tratamiento, sólo tomó unas cuantas
pastillas y luego empezó a tomar medicina tradicionales, que consistía en consumir líquidos a base
de hierbas como cola de caballo, llantén, y linaza. Actualmente refiere tener constantes eructos.

RASA

CABEZA: No refiere cefalea, mareos, ni traumatismos.

OJOS: No refiere disminución de la agudeza visual, no usa anteojos. No refiere: cataratas,
glaucoma, epífora, ni dolor ocular.
OÍDOS: No refiere: hipoacusia, tinnitus, otorrea, otorragia, otalgia, ni vértigo.
NARIZ: No refiere obstrucción nasal, epistaxis, prurito, ni sinusitis.
BOCA: Refiere dentadura incompleta en ambas arcadas dentarias, caries y curaciones. No refiere
traumatismos, ni tumoraciones.
FARINGE – LARINGE: No refiere: disfagia, odinofagia, ni disfonía.
CUELLO: No refiere: dolor, contractura de músculos cervicales, bocio, adenopatías, ni
tumoraciones.
GLÁNDULAS MAMARIAS: No refiere: dolor, galactorrea, tumoraciones, ni retracciones.
APARATO RESPIRATORIO: Refiere: dificultad respiratoria desde hace 20 días
aproximadamente que se incrementa al ingerir alimentos o al beber agua.
APARATO CARDIOVASCULAR: No refiere: palpitaciones, dolor precordial, claudicación
intermitente, disnea de esfuerzo, cianosis, ni hipertensión arterial.

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APARATO GASTROINTESTINAL: Refiere: náuseas sin llegar al vómito desde hace 20 días
aproximadamente, dolor tipo hincones en epigastrio e hipocondrio derecho que se irradia a la
región lumbar; incremento de la frecuencia de eructos, dificultad para eliminar flatos; diarrea
con moco. No refiere: pirosis, hematemesis, hematoquesia, constipación.
APARATO URINARIO: Refiere: Polaquiuria
NEUROPSIQUIÁTRICO: Refiere: Temblores cuando el dolor se incrementa en intensidade. No
refiere: mareos, vértigo, síncope, paresias, parestesias, parálisis, ni alteraciones conductuales y
cognitivas.
APARATO LOCOMOTOR: Refiere: dolor em articulaciones lumbares que se proyectan desde el
epigástrio e hipocôndrio derecho. No refiere: limitación funcional, contracturas y rigidez
musculares, artralgias, artritis, ni traumatismos.
PIEL Y ANEXOS: No refiere: caída de cabello, prurito, erupciones cutáneas, cambios de
coloración, equimosis, petequias, seborrea, fragilidad capilar, ni hirsutismo.
SISTEMA LINFÁTICO: NO refiere presencia de masas, adenopatías ni otra alteración.

FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Conservado (pero evita ingerir alimentos por el incremento del dolor y la dificultad
respiratoria). Hace 15 días aproximadamente come muy poco, actualmente está con dieta
blanda.
Sed: Incrementada (pero evita beber por el incremento de dolor y dificultad respiratoria.).
Orina: De color amarillo, con una frecuencia de más de 5 veces al día, con mínimas cantidades
por cada vez.
Deposiciones: Desde hace más de 15 días hasta hoy, de consistencia líquida, con moco y de
color amarillo.
Sueño: Disminuido, Insomnio, despertaba por las noches por la dificultad respiratoria y dolor
abdominal de 1 a 3 veces.
Peso: Aumento de 6 kg en dos semana (peso habitual 72 kg)

ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Vivienda: Alquilada, de material noble, cuenta con servicios de agua, luz y desagüe, consta de 1
habitación, habitan 4 personas y no crían animales.
Alimentación: 2 veces al día (desayuno y almuerzo), dieta blanda con predominio de harinas y
carne de pollo.
Vestimenta: De acuerdo al sexo y al tiempo climático
Hábitos nocivos: Drogas (-), alcohol (-), tabaco (-), café (-), té (-) ají (+).
Situación socio-económica: Baja
Viajes: Lima, hace 5 años

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Residencias anteriores: Hace 5 años en Panao-Pachitea- Huánuco
Ocupación y ocupaciones anteriores: costurera cuando se encontraba en Lima
Inmunizaciones: No refiere
Alergias: Ninguna.
Transfusiones sanguíneas: Ninguna.

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

Prenatales: No refiere
Natales: Parto normal, de presentación cefálica.
Lactancia: Hasta los 2 años aproximadamente.
Desarrollo psicomotor: Sin alteraciones.

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Menarquia: A los 14 años.
Régimen catamenial: 3 días.
Fecha de última regla: Hace un año.
Actividad Sexual: Hace cuatro años por última vez.
Número de parejas sexuales: 3
Número de gestaciones: 3
Número de parto a término: 3
Número de parto prematuro: ninguno.
Número de abortos: Ninguno.
Número de hijos vivos actualmente: 3
Menopausia: Hace un año no mestrua.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades en la Infancia: Niega
Enfermedades en la Niñez: Niega.
Enfermedades en la Adolescencia: Niega
Enfermedades en la Juventud: Niega.
Enfermedades en la Adultez: Refiere infección urinaria.
Enfermedades en la Ancianidad: ----------------------------------------------------------------
Hospitalizaciones Anteriores: Por parto en su último hijo, hace 12 años.
Intervenciones quirúrgicas: No refiere
Accidentes: Accidentes automovilísticos, solo sufrió contusiones.

Diabetes mellitus (-), hipercolesterolemia (-), TBC (-), HTA (-), asma bronquial (-), fiebre
tifoidea (-), brucelosis (-), hepatitis (-), ingestión crónica de AINES (-).

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ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: Vive sólo la madre.
Esposo (a) o pareja: Separada actualmente.
Hijos: 3 hijos sin patología aparente.
Hermanos: 9 hermanos sin patología aparente
Compañeros de Trabajo: No refiere.
Vecinos: No refiere.

EXAMEN FÍSICO

FUNCONES VITALES
Temperatura : 36°C Frecuencia Cardíaca : 86x’
Frecuencia del Pulso : 86x’ Frecuencia Respiratoria : 24x’
Presión Arterial : 90/60 mmHg Peso : 79 Kg
Talla : 1.56 m IMC : 32.5 kg/m2

FACIES: No característica
ESTADO GENERAL: aparente regular estado
ESTADO DE NUTRICION: aparente regular estado
ESTADO HIDRATACIÓN: aparente regular estado
TIPO MORFOLÓGICO: Normosómico
ACTITUD: Decúbito dorsal activo
MARCHA: Conservada

PIEL Y FANERAS: Piel edematosa en miembro inferior izquierdo, y abdomen distendido; llenado
capilar en menos de 2”, eritema palmar; no presenta: discontinuidades, ictericia, cianosis,
equimosis, petequias, telangiectasias, pápulas, vesículas, pústulas u otras lesiones, ni
traumatismos; no presenta: dedos en palillo de tambor, uñas en vidrio de reloj, onicomicosis.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Adiposidad de cantidad y distribución regular con cierto

predominio abdominal, no se evidencia celulitis, flogosis, enfisema subcutáneo, nódulos, abscesos,
ni edema.

TEJIDO LINFÁTICO: No presenta adenopatías, ni refiere dolor a la palpación en la regiones:

occipital, cervical (lateral y anterior), supraclavicular, axilar, inguinal y poplíteas.

REGIÓN MAMARIA: Mamas simétricas, con poca cantidad de tejido celular subcutáneo, no se
evidencian nódulos, abscesos, ni tumoraciones.

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SISTEMA OSTEOARTICULAR: Columna vertebral de eje aparentemente conservado, rangos
articulares conservados, curvaturas vertebrales normales, no reproduce dolor a la digito-presión de
apófisis espinosas vertebrales. No puntos dolorosos, ni presencia de masas.

SISTEMA MUSCULAR: Conserva fuerza muscular, no presenta contracturas.

EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:
Cráneo: Normocéfalo, simétrico, de posición central, con movimientos activos, frente de tamaño
normal; no se palpan adenopatías, ni tumoraciones; no se evidencia traumatismos.
Región orbitaria: Región superciliar con cejas poco pobladas, párpados retráctiles, conjuntivas
normales; pupilas isocóricas y fotorreactivas; no presenta exoftalmos, no esclerótica ictérica, ni
traumatismos.
Región auricular y mastoidea: Pabellones auriculares sin alteraciones morfológicas, ni dolor a
la palpación; conducto auditivo externo permeable, con poco cerumen; región mastoidea sin
dolor a la palpación, ni adenopatías. Parótidas no inflamadas, ni dolorosas a la palpación.
Región nasal: Pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables, mucosa nasal no congestiva,
presenta regular secreción mucosa, cornetes nasales inferiores sin alteraciones, no aleteo nasal.
Región oral: Labios secos, de coloración rojizo; mucosas yugal y sublingual secas, semirojizas y
sin lesiones; amígdalas no congestivas, sin supuraciones, ni lesiones; piezas dentarias
incompletas con caries y cuatro curaciones, no presenta encías sangrantes, lengua de tamaño
normal y móvil.

CUELLO:
 COLUMNA CERVICAL: Centrada, sin limitaciones de movimiento.
 TRAQUEA Y CARTÍLAGO TIROIDES: Centrales, móviles a la deglución, sin desviaciones.
 GLÁNDULA TIROIDES: No se palpan tumoraciones, no respuesta dolorosa a la palpación.
 VASOS SANGUÍNEOS: Ausencia de ingurgitación yugular.
 GANGLIOS: No se palpan adenopatías cervicales en las cadenas anterior y lateral.

TORÁX Y PULMONES:
 INSPECCIÓN: Tórax simétrico, no presenta escoliosis, ni cifosis, no se evidencian lesiones;
respira con dificultad, con patrón costal, expansibilidad torácica disminuida, no se aprecia
tirajes ni retracciones.
 PALPACIÓN: No presenta enfisema subcutáneo, no adenopatías supraclaviculares o Virchow
(-) y axilares, expansión de los vértices y amplexación de las bases disminuidos, vibraciones
vocales sin alteraciones de intensidad en ambos campos pulmonares.

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 PERCUSIÓN: Sonoridad no conservada en región anterior y posterior de ambos campos
pulmonares, no se evidencia hiposonoridad (matidez), ni hipersonoridad (timpanismo) y
movilidad de las bases disminuida (6cm) en ambos campos pulmonares.
 AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares a predominio
de las bases pulmonares con presencia de crepitaciones, ruido laringotraqueal sin alteraciones,

se ausculta egofonía., no ruidos agregados (sibilantes, roncos, estertores, pectoriloquia,

pectoriloquia áfona), no soplos (tubárico, cavitario, anfórico, ni pleurítico).

APARATO CARDIOVASCULAR:
EXTREMIDADES: Pulsos periféricos (braquial, radial y pedio) perceptibles, rítmicos, regulares,
de amplitud normal y sincrónicos No presenta: hipotensión ortostática, edema, cianosis, ni
varices.
CUELLO: Pulso venoso yugular sin alteraciones, pulso carotídeo rítmico, regular, de amplitud
normal, con tensión y forma conservadas. No presenta ingurgitación yugular, no baile venoso.
REGIÓN PRECORDIAL
 INSPECCIÓN: No presenta pectus excavatum, ni carinatum; no se observan masas,
tumoraciones, traumatismos, ni látidos sistólicos extraprecordiales (supraclavicular,
supraesternal y epigástrico).
 PALPACIÓN: No se palpa: choque de punta, frémitos, vibraciones valvulares ni frote
pericárdico.
 PERCUSIÓN: Matidez cardiaca conservada dentro de los límites normales (entre líneas
paresternal y medioclavicular izquierdas en IV, V y VI espacios intercostales.
 AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de amplitud e intensidad normal;
focos de auscultación (mitral, tricuspídeo, pulmonar y aórtico) sin alteraciones: no
desdoblamiento de 1ro y 2do ruidos cardiacos, no ruidos agregados, no soplos, ni frote
pericárdico.

EXAMEN DE ABDOMEN:
 INSPECCIÓN: Abdomen globuloso, se observa un ombligo conservado hacia adentro y sin
desplazamiento, con movilidad respiratoria conservada, piel de naranja.
 AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos con intensidad aumentada, no acompañados de dolor;
no se auscultan soplos ni frotes abdominales; delimitación de superficie anterior hepática
dentro de los limites normales.
 PERCUSIÓN: Timpanismo en Hipocondrio izquierdo (zona de Traube conservado) y flanco
izquierdo, matidez hepática desde V espacio intercostal, no se evidencia matidez desplazable.
 PALPACIÓN: Abdomen globuloso, depresible, ofrece defensa abdominal voluntaria. No
reproduce dolor a la palpación superficial. Si dolor a la palpación profunda. Se evidencia
signo de Godet, Puntos dolorosos: Signo de Murphy (-), Mac Burney (-) y Blumberg (-).

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TACTO RECTAL: No realizado.

APARATO GENITOURINARIO:
APARATO URINARIO:
 INSPECCIÓN: No se aprecia lesiones, masas, tumoraciones, ni traumatismos en
flancos, región lumbar y triángulo de Petit.
 PALPACIÓN: No se palpan riñones, puntos renoutererales superior y medio indoloros.
 PERCUCIÓN: Maniobra de puñopercusión lumbar negativo o Guyon (-).
GENITALES FEMENINOS:
 INSPECCIÓN: No realizado.
 PALPACIÓN: No realizado.

EXAMEN NEUROLÓGICO:
ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.
GLASGOW: 15
FUNCIÓN MOTORA: Movilidad conservada, edema en miembro inferior izquierdo.
FUNCIÓN SENSITIVA: Conservada.
PARES CRANEALES: Normales a la evaluación

FUNCION MOTORA: Tono muscular sin alteraciones (hipotonía, espasticidad, rigidez),

fenómeno de la rueda dentada (-); fuerza muscular conservadas (no plejías, ni paresias),
reflejos osteotendinosos (bicipital, tricipital, rotuliano y aquiliano) sin alteraciones (hiperreflexia,
hiporreflexia, arreflexia y clonus); reflejos cutaneomucosos conservados, Babinski (-).

FUNCIÓN SENSITIVA: Sensibilidad superficial (táctil, dolorosa y térmica) y profunda (presión,

vibratoria, postural, dolorosa profunda) conservadas.

FUNCIONES SUPERIORES: Conservadas

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA SINDRÓMICA:

Síndrome Ascítico-edematoso
Obstrucción Linfática Izquierda.

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