Suplemento especial marzo 2009

Fundación FEMEBA
GAPURMED Región Provincia de Buenos Aires

Dengue
El brote epidémico en el norte de nuestro país acrecentó el alerta formulado por las autoridades
sanitarias nacionales. Desde la re-introducción del virus en 1997 y hasta la actualidad, el dengue en la
Argentina tiene un comportamiento epidémico, lo que significa que ocurren brotes esporádicos
relacionados con la situación epidemiológica de otros países.

El dengue es una enfermedad viral aguda transmitida por el mosquito A. aegypti. infectado por cualquier
de los cuatro virus del dengue. Los síntomas aparecen a los 3–14 días (promedio: 4–7 días) después de
la picadura del mosquito. El dengue es una enfermedad grave, con síntomas parecidos a los de la gripe,
que afecta a lactantes, niños pequeños y adultos. Se caracteriza por fiebre alta , dolor de cabeza y
dolores articulares, óseos y musculares, de allí su nombre popular de “enfermedad rompehuesos”. El
dengue hemorrágico es un cuadro más severo, y que pone en riesgo la vida del paciente por aumentar la
permeabilidad vascular y predisponer al shock . Los casos fatales sin tratamiento apropiado pueden llegar
al 15%. El diagnóstico clínico precoz y un tratamiento clínico meticuloso puede salvar muchas vidas.
No hay ningún tratamiento específico contra la enfermedad.

Epidemiología

En el mundo se denuncian por año entre 50-100 millones de casos de dengue febril y 250 a 500 mil
casos de dengue hemorrágico 1 y se producen aproximadamente 20.000 muertes .
A comienzos de 1998 se estimaba que dos billones y medio de personas vivían en áreas de riesgo de
padecer el dengue, constituyendo así la enfermedad viral transmitida por vectores más importante en el
mundo.2

La situación de los últimos años en el Cono Sur (Argentina, Brasil, Chile, Paraguay y
Uruguay)

En el período 2001–2007, los países del Cono Sur notificaron 64,6% (n = 2.798.601) de todos los
casos del dengue en las Américas. De estos, 6.733 fueron dengue hemorrágico con un total de 500
defunciones. Brasil aportó 98,5% del total de casos notificados.
En 2008, el Cono Sur reportó 587.787 casos de dengue, incluyendo 22.140 casos de dengue
hemorrágico y formas complicadas por dengue y 478 defunciones. El brote de dengue en Río de Janeiro
marcó significativamente el incremento en el número de casos. En este brote, los casos de dengue
pediátricos prevalecieron con muertes debidas a deng ue en sus manifestaciones graves. Los serotipos
de DEN-1 2 y 3 circularon predominantemente en ese año en esta subregión. Brasil mantuvo las tasas
más altas de incidencia en la subregión para el 2008 (Gráfico Nº 1). 3

1
 Gráfico nº1 Tasas nacionales de incidencia de en países del Cono Sur, 20083

El dengue en Argentina

En 1965 Argentina fue declarado país libre del Aedes aegypti. En 1966 se estableció el Programa Nacional
de Vigilancia del Aedes aegypti para llevar a cabo las acciones epidemiológicas pertinentes. En 1985 el
país se reinfestó, apareciendo el mosquito en la provincia de Misiones. En 1993 se decidió la
municipalización de las acciones de vigilancia y control del vector, y en 1994 se definió la estrategia
nacional de lucha contra el Aedes aegypti, estableciéndose su denuncia obligatoria.
En 1995, fue creado el Grupo de Emergencia de Control de vectores conformado por agentes de los
Programas Nacionales de Control de Vectores y personal de Zoonosis Urbanas de la Provincia de Buenos
Aires. El Instituto Nacional de Virosis Hemorrágicas es el referente Nacional para diagnóstico de certeza
de dengue.

A través de larvitrampas se ha estudiado la presencia y la densidad del vector. En Capital Federal la

densidad durante 1996 fue del 31% de viviendas infestadas, mientras que en el conurbano bonaerense
durante 1996 y 1997 el índice de viviendas infestadas fue entre 21 y 37%.

Hasta 1996, no se habían detectado casos autóctonos de dengue, pero a comienzos de 1998 se
presentaron los primeros casos en la Argentina, registrándose en Salta más de 800 casos sospechosos,
300 confirmados por serología (serotipo 2).

Desde la reintroducción del virus en 1997 y hasta el 2008, se han registrado en Argentina 3.452 casos
confirmados de dengue, de los cuales 2.943 fueron autóctonos, distribuidos en brotes ocurridos en
diferentes localidades fronterizas de las provincias de Salta, Jujuy, Misiones, Formosa y Corrientes (únicas
provincias que reportaron casos autóctonos hasta el 2008).5 (ver tabla 1)

El alerta actual

Como en los años anteriores, en 2009 existen dos escenarios con relación a los casos de dengue que se
producen en el país actualmente.
El primero de ellos se refiere a las provincias que tienen circulación viral autóctona del dengue que son,
hasta la fecha, Salta, Jujuy, Chaco y Catamarca. Estas cuatro provincias notificaron 2.532 casos
confirmados por laboratorio o por nexo epidemiológico.
En este grupo aparecen ahora Catamarca y Chaco, que no habían presentado circulación viral autóctona
en ninguno de los años anteriores.

2
Tabla 1. Situación del dengue en Argentina hasta 2008. (casos autóctonos e importados)

La otra situación se refiere a las provincias que están confirmando casos relacionados con las áreas de
circulación viral de países vecinos o de la zona de circulación autóctona de nuestro país (casos
importados de dengue) que se clasifican como importados. Las provincias que notificaron casos
importados son, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Provincia de Buenos Aires, Corrientes,
Córdoba, Mendoza, Misiones, La Pampa, Santiago del Estero, Santa Fe y Tucumán.

Esta situación determina que los servicios de salud de todas las jurisdicciones deben estar alertas e
intensificar la vigilancia epidemiológica de casos febriles que tengan antecedentes de haber estado en
zonas de riesgo (países con circulación actual de dengue) en los últimos 15 días, a fin del lograr un
diagnóstico oportuno del paciente y llevar adelante en forma inmediata las medidas de control
correspondiente.

Tabla nº 2 Casos de Dengue al 1 de Abril de 2009- Argentina 6

(*) Incluye casos confirmados

y en estudio

Fuente: Ministerio de salud.

Direcciones de Epidemiología
Provinciales – INEVH 1-04-09

3
La situación en la provincia de Buenos Aires

Como se menciona en la tabla 2, hasta el 30 de marzo se habían notificado 17 casos confirmados y 36

sospechosos. Los casos confirmados se produjeron en: San Pedro (un caso), San Fernando (1),
Almirante Brown (1), Berazategui (1). Esteban Echeverría (1), Lomas de Zamora (1), Merlo (1), La Plata
(3) y La Matanza (7). Todos los casos fueron “importados”. 7

Transmisión de la enfermedad

El dengue es producido por un ARNvirus, de la familia Flaviviridae, que se transmite a través de la

picadura del mosquito Aedes aegypti infectado, condición que el mosquito mantiene por vida (se han
identificado otros mosquitos transmisores como A escapularis y A. Albopictus).

Como ya se menciono existen 4 serotipos del virus, todos ellos circulando actualmente, también
denominados DEN1, DEN2, DEN3 y DEN4. No producen inmunidad cruzada por lo cual quien haya
padecido dengue logra protección para ése serotipo pero es susceptible de infectare por cualquiera de
los otros 3.

La responsable de la transmisión de la enfermedad al humano es la A. aegypti hembra. Por vía

traansovarial se transmite a la siguiente generación de mosquitos, a su vez durante el proceso de
infección humana, el mosquito puede al succionar sangre adquirir la infección viral. Otros animales como
el mono también pueden servir como reservorios del virus para mosquitos no infectados.2
Los mosquitos pican de día, especialmente temprano en la mañana o al final de la tarde. La hembra pica
entre 37 a 40 veces diarias.
El mosquito se cría casi exclusivamente en recipientes artificiales de agua y alrededor de las viviendas (un
radio de 100 metros)

Se lo reconoce por las líneas plateadas en el tórax y las bandas blancas en sus patas. Los
huevos negros y ovalados del mosquito son colocados en floreros, latas, jarras, gomas de auto,
tanques de agua, agujeros naturales en árboles y en lugares sombreados con agua
relativamente limpia, constituyendo un reservorio para la formación y mantenimiento de la especie. La
temperatura óptima del agua para reproducirse está entre 25-29ºC. Si el agua se ha secado se
mantienen latentes por mucho tiempo.

A los dos o tres días de depositado el huevo, sale la larva, que se mantiene entre 6-10 días
hasta completar su desarrollo. Concluido el proceso si pican a un sujeto enfermo, comienza
el contagio. Si bien su autonomía de vuelo es de 100 a 150 metros, puede transportarse
como adulto o como huevo en barco o avión a grandes distancias.
Las ropas de color rojo, negro y azul son atractivas para el Aedes aegypti.

Factores de riesgo en la aparición del dengue clásico y hemorrágico

Varios factores condicionan la aparición de esta enfermedad. La susceptibilidad humana a los distintos
tipos de virus existentes y la del vector existente, el mosquito Aedes aegypti.
En el caso del dengue hemorrágico, son factores el tiempo transcurrido entre infecciones usualmente
entre 2-5 años, la secuencia de los serotipos asociados con cada brote y la virulencia de cada cepa. Los
últimos brotes epidémicos en Centro América estuvieron asociados a los serotipos 1 y 2; pero
últimamente se ha detectado el serotipo 3 que alerta al peligro de una epidemia de dengue clásico,
asociado a dengue hemorrágico.8

4
 Cuadro clínico del Dengue

Aunque gran parte de los casos son asintomáticos, cuando se manifiesta clínicamente tiene un comienzo
brusco con cuadro febril severo (38-40º) que dura unos 5 días con dolor de cabeza frontal, dolor
retroocular, osteoarticular, muscular y erupción.9
La erupción comienza unos 3 a 4 días después de la fiebre y es maculopapular o escarlatiniforme.
El reestablecimiento puede estar asociado con fatiga y depresión prolongadas. Son frecuentes la
leucopenia, con linc¡focitosis relativa, y la linfadenopatía.
Las epidemias se presentan con carácter explosivo y la letalidad es sumamente baja.
En los niños la enfermedad es más benigna y suele presentarse como una enfermedad febril no
diferenciada con manifestaciones cutáneas, a diferencia de los adultos que suelen presentar el cuadro
completo.9
El dengue clásico en general es un proceso autolimitado y de evolución benigna. El tratamiento
es de tipo sintomático y el paciente mejora completamente al cabo de aproximadamente 7
días.

Dengue Hemorrágico
La mayor parte de los casos de dengue hemorrágico se observan durante las segundas infecciones
secuenciales, esto es cuando una persona que padeció dengue por un serotipo (infección primaria), se
infecta con un virus de dengue de un serotipo diferente (infección secundaria) al que le ocasionó el
primer cuadro.

El dengue hemorrágico es una complicación potencialmente mortal con fiebre y hemorragia,

hepatomegalia y en casos severos, insuficiencia circulatoria, comienza bruscamente con fiebre alta
acompañada de eritema facial. 2 Es observable en todas las edades, aunque más frecuente en los niños.

La enfermedad es bifásica y comienza de modo repentino con fiebre, y en los niños, con síntomas leves
de las vías respiratorias superiores, a menudo con anorexia, enrojecimiento facial y perturbaciones leves
de las vías gastrointestinales. Junto con la fase de defervescencia, a partir del cuarto o quinto día de
enfermedad, el enfermo se deteriora repentinamente con signos de debilidad profunda, inquietud
intensa, palidez de la cara y a menudo diaforesis y cianosis circumoral. Las extremidades están frías; la
piel manchada, el pulso es rápido y débil y puede aparecer hipotensión con disminución de la presión
diferencial.
La presencia de petequias, de fácil aparición, o hemorragia subcutánea después de una punción venosa
son comunes,. El rasgo más común del dengue hemorrágico, es la prueba del torniquete positiva. 10 ,11
Manifestaciones congruentes con el diagnóstico de dengue hemorrágico, incluso en caso de no haber
pérdida franca de sangre, son los derrames serosos (pleurales pericárdicos o peritoneales) ó la presencia
de hipovolemia (que se detecta por un incremento de 20% ó más en el valor hematócrito) ó
trombocitopenia < 105ml.

Patogénesis: La infección de los macrófagos/monocitos es esencial en la patogenia de la fiebre del dengue y en la génesis de la
DHF/DSS. La infección previa por un serotipo heterólogo del virus del dengue puede inducir la formación de anticuerpos antivíricos
desprovistos de un papel protector que, a pesar de todo, se unen a la superficie del virión y tras su interacción con el receptor Fc
dirigen a los virus del dengue secundarios hacia las células blanco, originando una infección potenciada. El hospedador también
está sensibilizado ante una respuesta secundaria de anticuerpos cuando se liberan los antígenos víricos y la formación de
inmunocomplejos induce la activación de la vía clásica del complemento, con los consiguientes efectos inflamatorios. Las reacciones
cruzadas en las células T inducen la liberación de citocinas con actividad fisiológica, como el interferón gamma y el factor de
necrosis tumoral alfa.

Los signos de alarma para la presentación de shock por dengue se deben analizar bajo los siguientes
criterios.8

5
 Dengue hemorrágico

Criterios Signos de alarma

Fiebre Dolor abdominal severo

Manifestaciones hemorrágicas Vómitos abundantes
Excesiva permeabilidad capilar Cambio brusco de fiebre a hipotermia
Plaquetas < 105ml Cambios en los niveles de conciencia o Somnolencia.
Prueba del torniquete positiva*

*Prueba del torniquete: Consiste en inflar el manguito del tensiòmetro a un punto intermedio entre la presión sistólica y
diastólica durante 5 minutos y luego desinflar el manguito, esperando que la piel vuelva a su color normal y contando después el
número de petequias visibles en un área de 2,5 x 2,5 cm en la superficie ventral del antebrazo. La presencia de 20 o más petequias
indica una prueba positiva.

Tratamiento
El Dengue febril solo requiere tratamiento sintomático. En el Dengue hemorrágico los pacientes requieren
reposo, líquidos para compensar las pérdidas por vómitos o diarrea, analgésicos y antipiréticos como
paracetamol. La aspirina y otras deberían evitarse para no interferir en la acción agregante
plaquetaria que predispone a las hemorragias. Los esteroides no están indicados en ningún caso.12
El aumento de la permeabilidad capilar es mayor durante los 2 a 3 primeros días lo cual aumenta el
requerimiento de líquidos. Hay que realizar control de hematocrito, presión arterial y producción de orina.
El aporte insuficiente de volumen puede llevar al agravamiento del shock, acidosis y coagulación
intravascular diseminada; mientras que sobrecarga hídrica puede producir efusión masiva, congestión
cardíaca y compromiso respiratorio.
Como existe aumento de la permeabilidad los líquidos intravasculares deben ser soluciones isotónicas de
plasma o expansores como Ringer acetato o lactato, fracción de proteínas plásmaticas y dextran 40.8
La cantidad de líquido recomendada en 24 horas es el volumen necesario para el mantenimiento (por
pérdida) más el reemplazo de un 5% del déficit del peso corporal. La formula 10-20ml de solución
isotónica por kg de peso, debe repetirse cada 30 minutos hasta mejoría de la circulación o hasta que el
volumen orina sea el adecuado. Deben medirse los signos vitales cada 30-60 minutos y el hematocrito
cada 2-4 horas. El monitoreo debe seguir hasta 24 horas después de la mejoría del paciente y
desforescencia de la enfermedad. si hubo extracción de líquido, este comienza a reabsorberse, causando
una caída del hematocrito.
Son signos de recuperación la ausencia de fiebre (sin antipiréticos), el aumento del apetito, y un
recuento de plaquetas de 50.000/ml.

Notificación de casos sospechosos Provincia de Buenos Aires13

Para la notificación de estos casos está

disponible la
FICHA DENGUE
Ficha de epidemiológica y para envío de muestra
al laboratorio del Ministerio de Salud Provincia de
Buenos Aires. Que se reproduce en la imagen a
la izquierda.
y que esta disponible en:

http://www.femeba.org.ar/fundacion/quienessomos/Novedad
es/dengue_laboratorio_prov_bsas.pdf

Para definición de caso ver también cita 14

6
Prevención:
Hasta el presente la única forma de disminuir la transmisión de la enfermedad es controlando al mosquito
Aedes aegypti, ya que no se transmite directamente de persona a persona y necesita del vector, el
mosquito, para ser transmitida.

El esfuerzo principal debe estar conducido a la eliminación en cada casa o predio de contenedores con
agua contaminada. Del uso de órgano clorados se pasa al uso preferente de larvicidas órgano fosforados
y aerosoles que apunten a eliminar al mosquito adulto, todos éstos métodos de utilidad deben ser usados
con normas muy precisas, por ser en líneas generales drogas tóxicas para el ser humano, por lo tanto de
aplicarse es recomendable la participación de autoridades de salud pública.

Solamente Canadá y Uruguay no han sido invadidos por el Aedes Aegypti infestado, el resto de América
lo posee, por lo tanto las recomendaciones en las actividades de Prevención y Control serían:
1- Vigilancia Epidemiológica y denuncia sistemática de casos.
2- Educación a la población médica en el diagnóstico y tratamiento del dengue hemorrágico.
3- Vigilancia Entomológica y monitoreo de la cantidad y nivel de infestación del Aedes Aegypti.
4- Control del Vector, con el uso combinado de todos los métodos aprovechables: manejo del medio
ambiente, control químico y control biológico de la manera más segura, eficaz y eficiente.11

Medidas recomendadas a la población15-17

- Desechar todos los objetos en desuso que puedan acumular agua.

- Vaciar, dar vuelta o colocar bajo techo: baldes, frascos y botellas; tapar tanques de agua, barriles y
cántaros. Poner bajo techo cubiertas y elementos útiles que puedan acumular agua.

- Despejar canaletas de los techos y limpiarlas con regularidad.

- Lavar por dentro todos los depósitos que contengan agua o al menos cambiar el aguauna vez por
semana (tanques y barriles). Eso evita que las fases larvarias del mosquito lleguen a adulto.

- En el interior de las viviendas, cambiar asiduamente el agua de floreros y recipientes donde beben
las mascotas.

- Colocar mosquiteros en puertas y ventanas.

- Usar aerosoles repelentes, tabletas insecticidas o espirales.

- Triturar, cerrar o quemar (si está permitido) la basura y los desechos acumulados cerca de las
viviendas, ya que pueden acumular agua de lluvia.

Las personas proveniente del Norte Argentino o de países limítrofes, debe consultar de inmediato a su
médico si presenta los siguientes síntomas: aparición brusca de fiebre alta, dolor de cabeza y detrás de
los ojos, dolores musculares y articulares (como fuerte cuadro gripal), erupción en la piel, náuseas y
vómitos. Asimismo, recomiendan por precaución, no tomar aspirinas, ya que los efectos anticoagulantes
de este fármaco pueden agravar la tendencia a sangrar asociada con algunas infecciones del dengue.

Consideraciones finales
Es de vital importancia centrar el interés en los programas coordinados de prevención y
control, los cuales deben constituir más que la sola utilización de insecticidas o campañas de
limpieza, la modificación de factores sociales y culturales que favorecen la transmisión
Así, cualquier estrategia de control del dengue deberá contar, como requisito esencial, con un fuerte

7
compromiso de la comunidad con el tema, tanto para la eliminación del vector, como para garantizar la
sustentabilidad de la situación de erradicación.
Para ello, la misma deberá ser informada del riesgo y características de transmisión de la enfermedad, así
como de las metodologías para combatirla.
En definitiva elaborar un programa integral, y darlo a conocer a toda la población.

Bibliografía:
1- WHO. Fact Sheets and Features. 1998 http: // www.who.Ch /Image/.
2- OPS. Argentina, Situación de salud y tendencias 1986-1995 Capítulo II Morbilidad
3- OPS. EER Noticias: Enfermedades Infecciosas Emergentes y Reemergentes, Región de las Américas, Vol. 6, No. 6 (17 marzo
2009)
4- Federico M, de Santo Detectaron en Capital 300 focos de Aedes aegypti, el insecto transmisor y 45 infectados. Contagio en
Rosario y Córdoba. Crítica. 27/03/2009
5- Ministerio de Salud. Informe de Situación Dengue en Argentina. 2009.
6- Ministerio de Salud. Actualización Casos de Dengue en Argentina. 31 de Marzo de 2009
7- Ministerio de Salud Provincia de Buenos Aires. La provincia en alerta ante el posible aumento de los casos de dengue. Nota de
prensa, 30 Marzo de 2009
8- Rigan-Pérez J G, Clark G G, Gabler DJ, Reiter P, Sandeeers EJ and Vance Vorudaux A.. Dengue and dengue haemorragic
fever. Lancet 1998; 352: 971-977
Casserly P. Vigilancia del Dengue. Situación Actual. Rev. Inst Hig Med Social 1998; 2: 34-36
9- Benenson A.S. (Ed.) El Control de las Enfermedades Transmisibles en el Hombre. OPS. Publicación Científica.1997
10-Prevención y Control del dengue clásico y hemorrágico en Centroamérica. Bol Oficina Sanit Panam.1996; 121 (4), 368-
372.
11-PAHO.The feasibility of erraicating Aedes aegypti in the Americas. Rev Panam Salud Publica;1997 (1):68-72
12-Tassmiyom S, Vasanawathana S, Chirawalkul A, Rojanasuphot S. Failure of high dose methylprednisolone in estabished
dengue shock syndrome, a placebo- controlled, double-blind study. Pediatrics 1993;92: 111-115.
13- FICHA DENGUE. Ficha Epidemiológica y para envío de muestra a Laboratorio. Dirección de Epidemiología. Dirección Provincial
de Medicina Preventiva. MInisterio de Salud Provincia Bs As. Marzo 2007
14- Dengue Diagnóstico de Dengue. GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD. Dirección de Epidemiología - Ministerio de Salud de la
Nación Febrero Marzo 2009. Disponible en http://www.femeba.org.ar/fundacion/documentos/0000000109.pdf
15-OPS. Resurgimiento del Dengue en las Americas. Boletín Epidemiológico OPS; Julio 1997,18(2):1-6
16- Reunión Subregional para la prevención y el control del Dengue. Bol. Oficina Sanit Panam 1995; 119: 265-269.
17_ Ministerio de Salud Provincia de Buenos Aires . Guía de prevención 2009. Disponible en
http://www.ms.gba.gov.ar/EducacionSalud/dengue_informacion_para_la_comunidad/cartilla-dengue.pdf

Mas Información
Ministerio de Salud de la Nación: http://www.msal.gov.ar/htm/site/default.asp
Organización Panamericanan de la Salud (OPS), Programa Regional de Dengue:
http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/dengue-program-page.htm
Organización Mundial de la Salud (OMS): http://www.who.int/topics/dengue/es/index.html

Línea gratuita Dengue 0800-333-8876. Ministerio de Salud Provincia de Buenos Aires

Se habilitará desde el 1º de abril de 2009

Folia Doc
Editores Responsables: Dr. Jorge R. Ochoa (Fundación FEMEBA) Prof. Dr. Héctor 0. Buschiazzo(Fundación
FEMEBA)
Directora: Prof. Dra Perla M. de Buschiazzo
Redacción y Coordinación: Dr. Martín Cañás, Prof. Dr. Héctor 0. Buschiazzo