MEDICINA

PREVENTIVA Y
SALUD PÚBLICA

MARÍA FERNÁNDEZ PÉREZ | 2023 - 2024

TEMA 1: CONCEPTO DE SALUD Y SALUD PÚBLICA
1. Salud
Según la OMS, «la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades». A pesar de todo, el término ha sido definido en función de diferentes circunstancias a lo largo de la historia,
llegando al concepto dinámico actual:
▪ Concepto negativo o clásico: salud como ausencia de enfermedad. Primera aproximación, actualmente en desuso.
▪ Concepto positivo: aparece tras la II Guerra Mundial, adquiriendo diferentes definiciones:
o Concepto subjetivo (A. Stampar): “estoy sano porque me encuentro bien”
o Concepto funcional: “tengo salud porque puedo moverme. Puedo realizar mis actividades normales”
o Concepto mixto (M. Terris): “estoy sano cuando tengo plena capacidad para interactuar con el medio y me encuentro
tanto física como psicológicamente bien”.
o Concepto adaptativo: “estoy sano cuando me puedo adaptar a mis circunstancias, capacidades o entorno”.
▪ Concepto dinámico (actual). Actualmente la salud se considera un concepto continuo. En un extremo encontramos la muerte,
que es inevitable, y en el otro el estado óptimo de salud, entre los cuales hallaríamos una gran zona neutral; zona en la que
se puede cambiar de un extremo a otro por unas condiciones dadas, en un momento dado.
Con “muerte”, nos referimos a muerte prematura, ya que es la que realmente
se puede evitar elevando el bienestar físico, mental y social y la capacidad de
funcionamiento. Sobre esta actúa la medicina preventiva.
Es muy útil contar con escalas que cuantifiquen “cuánta salud” tiene el grupo.
Ante esta necesidad surgen los determinantes de salud.
1.1. Determinantes de la salud
Los determinantes de la salud según Lalonde (1974).
Establece que existen 4 determinantes básicos de la
salud humana:
● Estilo de vida (de elección personal): consumo de
tabaco, drogas, falta de ejercicio físico, conductas
peligrosas, estrés, dieta, etc. Lo que más
determina a la salud de un individuo es su estilo
de vida (EXAMEN)
● Biología humana: carga genética, no modificable.
Es el segundo más determinante tras el
descubrimiento de muchos oncogenes. Cada día
cobra más importancia.
● Medioambiente: contaminación del aire, agua,
suelo y medio psicosocial y sociocultural, que
pueden ser por diversos factores de la naturaleza:
biológicos (bacterias, etc.), físicos (ruidos), químicos, psicosocial y sociocultural. No se puede controlar.
● Sistema Asistencial (sistema sanitario). Saber si es un sistema de calidad, qué cobertura tiene (en España es del 100%), si es
de fácil acceso y si es gratuito o no.
Posterior a esto Lalonde fue más allá y calculó además la proporción de estos
determinantes en la salud:
Esto es un cálculo muy subjetivo y es lo que se muestra en la imagen adjunta.
Proporción de los determinantes sobre la salud:
▪ Sistema Asistencial → 11%.
▪ Biología Humana → 27%.
▪ Medio Ambiente → 19%.
▪ Estilo de vida → 43%.
El otro donut que se encuentra representado en la imagen es la proporción de gasto.
Se gasta prácticamente todo el sistema asistencial, el cual incide muy poco en el
sistema de salud. Por ejemplo: Los hospitales en España son muy buenos pero que
 los hospitales sean buenos no influye mucho en el sistema de salud de la gente ya que hay mucha gente que no va a los hospitales
(es decir, influyen mayoritariamente otros factores como el estilo de vida)

- Proporción sobre la salud de un individuo: El estilo de vida es el que tiene mayor peso sobre la salud.
- Proporción sobre el gasto: al que más dinero se destina es al sistema sanitario (84%). (EXAMEN).

Se objetivó una gran desproporción entre los factores que influyen sobre la salud y los recursos invertidos,
situación que se mantiene actualmente debido a la escasez de prevención/promoción.

El sistema sanitario debe ser de calidad, con cobertura o acceso (en

España es el 100%) y gratuito. En el sistema sanitario se lleva a cabo
mayoritariamente la recuperación de la salud, gracias a la asistencia
primaria y hospitalaria. Sin embargo, la salud también depende de otros
factores, por lo que es importante la protección de la salud y la
promoción de hábitos saludables, donde el sistema sanitario aporta
poco. Las personas que más han contribuido a evitar que la población
enferme generalmente no han sido médicos:
● La promoción de la salud se hace habitualmente fuera del sistema
sanitario: en escuelas, en casa por parte de los padres, etc.
● La protección de la salud se puede realizar dentro del sistema
sanitario mediante la vacunación. En España el organismo que mayor
número de muertes ha evitado en la historia reciente ha sido la
Dirección General de Tráfico limitando la velocidad de las carreteras.
● Otros factores en paralelo. A este nivel no intervendrían los médicos, sino veterinarios, farmacéuticos, etc., actuando en
ámbitos relacionados con la higiene alimentaria, el saneamiento ambiental y diversas acciones tanto comunitarias como
personales.
La medicina forma parte del engranaje del sistema, y su papel consiste en la recuperación de la salud, pero su acción no es la única
importante. El carácter dinámico de la salud implica que existen distintos niveles sobre los cuales se pueden intervenir para
aumentarla, englobados en la llamada cadena causal de factores y sistemas de riesgo.
1.2. Cadena causal de factores y sistemas de riesgo
En la imagen se observan los determinantes sociales de la salud en
una población, que se ordenan de forma que cada nivel
subsiguiente depende del anterior (de izquierda a derecha) dentro
de una evolución temporal. Por tanto, los diferentes estadios sobre
los que se pueden intervenir llevan a las consecuencias de la
pérdida de salud (mortalidad y discapacidad).
▪ Determinantes distales: factores socioeconómicos, como el
nivel de renta, que, a su vez, se relaciona con el código postal.
El código postal, íntimamente relacionado con el nivel
socioeconómico, es uno de los factores de riesgo más importantes en
prácticamente todas las enfermedades. Generalmente, las poblaciones con un
nivel de renta más bajo enferman más, tanto por enfermedades infecciosas como
por las relacionadas con el estilo de vida. Esto es debido tanto a un deficiente acceso
a la información y a que las medidas preventivas son más caras (las proteínas son
más caras que las grasas y el azúcar, los coches más caros son mucho más seguros,
etc.).
La imagen adjunta es de un estudio realizado en EEUU, en el que que se muestra el
riesgo de muerte (ajustado por sexo, raza y periodo), comparando los distintos
ingresos familiares (individuos con >70 mil dólares al año, tienen menos riesgo de
muerte que individuos con < 15 mil dólares al año). En este caso el dinero es la única variable, la cual determina la salud de los
individuos.
En Santa Cruz de Tenerife tenemos un exceso de mortalidad en SIDA en los barrios
de La Cuesta, Taco y Añaza (es lo que se representa en la otra imagen)
▪ Factores de riesgo proximales: factores genéticos, ambientales y el estilo de
vida.
▪ Estados de riesgo: hipertensión, obesidad, desnutrición…
▪ Enfermedades y lesiones: por ejemplo, la isquemia cardiaca en diabéticos.
NUESTRO TRABAJO COMO MÉDICOS ES INTERVENIR A TODOS LOS NIVELES.
Finalmente, todo esto conduce a las consecuencias de la pérdida de salud
(mortalidad y discapacidad). Será la Salud Pública la que se encargue de los
factores más distales, mientras que el Sistema Sanitario (Sistema de Salud)
actuaría sobre los determinantes proximales.

La Salud Pública → Factores de riesgo más distales (factores socioeconómicos)

Sistema Sanitario → Factores de riesgo más proximales (factores genéticos, ambientales y estilo de vida)

2. Medicina preventiva
Se define la medicina preventiva como el conjunto de actuaciones y consejos médicos ejecutados por el médico o sus
colaboradores más cercanos a pacientes individuales, en el marco de los servicios asistenciales, y sobre la base de conocimientos
apartados por la medicina.
La medicina preventiva clínica la constituyen aquellos servicios personales de salud proporcionados en el contexto de la Medicina
Clínica, cuyo objetivo es el mantenimiento de la salud y la reducción del riesgo de enfermedad y, en definitiva, de muerte. Es la
que se efectúa, por ejemplo, dando consejos de manera individualizada en consulta.
2.1. Principales objetivos
● Evitar o reducir el impacto de los determinantes de la salud:
○ Políticas favorables a la salud.
○ Reducción de riesgos.
○ Ayuda/soporte a grupos vulnerables (ancianos, adolescentes...).
● Aumentar las capacidades funcionales del individuo, mantener la salud y evitar la pérdida de autonomía.
○ Promoción de la salud en todas las etapas de la vida (hacer más ejercicio, no fumar...).
● Impedir la aparición de enfermedad y sus consecuencias.
○ Vacunaciones.
○ Control de las enfermedades infecciosas.
○ Control de las enfermedades crónicas.
● Realizar diagnóstico precoz de las enfermedades (autoexploración mamaria, cribados...).

3. Salud Pública
Es la respuesta organizada de una sociedad o esfuerzo colectivo dirigido a promover, mantener y proteger la salud de la
comunidad y prevenir enfermedades, lesiones e incapacidad. A grandes rasgos, hablamos de Salud Comunitaria. Es
responsabilidad de los gobiernos (No existe una sanidad pública PRIVADA), siendo algunas funciones propias de los Servicios de
Salud. Ejemplo: El gobierno de Canarias dicta qué vacunas deben ponerse a los niños canarios de 3 años (No lo dicta ningún
pediatra privado).
Ejemplo puesto en clase: Cuando hablamos de salud pública nos referimos a aquello que podemos hacer para aumentar el nivel
de salud de una comunidad (Conjunto de personas que forman la Comunidad autónoma de Canarias -alrededor de 2 millones de
personas-) NO de un usuario en concreto (1 canario).
3.1. Funciones de la salud pública
● Fomento de la salud y prevención de la enfermedad. Es muy importante la educación de la población, para incidir sobre los
factores del estilo de vida.
○ Acciones sobre el medio ambiente: saneamiento ambiental e higiene alimentaria (No son profesionales médicos).
○ Acciones sobre el individuo: Medicina Preventiva, tratando al individuo como parte de un colectivo.
○ Restauración de la salud.
▪ Asistencia sanitaria, tanto primaria como especializada, coordinando ambas.
 ▪ Rehabilitación y reinserción social mediante la Ley de Dependencia. Canarias es la Comunidad Autónoma donde
menos se aplica (2%).
○ Funciones de servicio:
▪ Administración sanitaria. La principal diferencia entre Medicina
▪ Demografía y estadísticas sanitarias. Preventiva y Salud Pública es la escala sobre la que
actúan. La primera está destinada a realizarse
▪ Epidemiología, investigación y docencia.
individualmente sobre un paciente concreto,
▪ Laboratorio de Salud Pública. mientras que la segunda trabaja con grandes
▪ Planificación y programación. Ej: En Canarias es un problema la poblaciones mediante un sistema organizado,
fluorosis dental por lo que se hace un programa específico para como el sanitario o los gobiernos.
todo el norte de Tenerife.
▪ Servicios Sociales.
3.2. Medición del estado de salud de la población
Es una de las funciones primordiales de salud pública. ¿Cómo se mide el estado de salud de la población?
● Medición de morbilidad: mediante la incidencia (aparición de nuevos casos) y la prevalencia (proporción de enfermos en un
momento concreto). De forma general, en enfermedades muy frecuentes se suele usar la prevalencia, sin embargo, existen
excepciones como el Sars-Cov2, en el cual se usa la incidencia.
○ Velocidad de aparición: Mide enfermedades agudas.
○ Mantenimiento de la enfermedad: Mide enfermedades crónicas.
● Mortalidad: consecuencia final. Existen distintas tasas, todas ellas objetivas:
○ Mortalidad bruta (proporción de personas que fallecen respecto al total de la población en un período de tiempo). Ej:
Se han muerto 100.
○ Mortalidad estandarizada (por ejemplo, por edades).
○ Mortalidad específica (infantil, neonatal, materna, por enfermedades).
● Indicadores derivados de las tablas de mortalidad.
○ Años potenciales de vida perdidos (APVP). La muerte de un anciano no tiene el mismo impacto en la salud que la de un
niño. Ej: La esperanza de vida de un señor de 80 años probablemente sea de 85, es decir, hemos perdido 5 años, mientras
que la de un niño de 2 años probablemente sea de 87, hemos perdido 85 años. Este dato se utiliza para medir la salud
global de la comunidad.
○ Muertes innecesariamente prematuras y sanitariamente evitables (MIPSE). Por ejemplo, fallecimiento de un niño por
sarampión para el cual hay vacuna ó la muerte de un señor porque no lo atendieron cuando debían haberlo hecho y
podría haber vivido 2 años más. Esto no es admisible en nuestro sistema asistencial.
Año pasado: La esperanza de vida en España ocupa el primer puesto en la Unión Europea y en el mundo occidental en general,
exceptuando Japón. La esperanza de vida en mujeres ronda los 85 años. Al ser un indicador dinámico, no hace referencia al
nacimiento, pues cuando la mujer llega a los 80 años, su esperanza de vida no son 5 años, sino 10 (es decir, si llega a los 80, puede
llegar a vivir hasta los 90 de promedio). En conclusión, la esperanza de vida varía con la edad y el sexo.
▪ Consecuencias no mortales de enfermedades y lesiones: deficiencias y discapacidades. La medición es muy
compleja, ya que es subjetiva. Ej: Una persona que pierde el brazo izquierdo no vivirá la discapacidad si es diestro
que si es zurdo ó una persona que pierde un riñón no lo vivirá igual si tenía solo un riñón que si tenía los dos. Se
hacen escalas muy subjetivas que se van cambiando con los años para saber qué pérdidas de salud son admitidas
por personas sanas y enfermas.
Año pasado: Las escalas se realizan a partir de encuestas para la población sana y enferma sobre qué pérdidas de salud admitirían
(por ejemplo, la cojera equivale a 0’3, la ceguera a 0’9, etc.); y la valoración del inspector médico solo la conocen el afectado y el
inspector. Por ejemplo, si te enfermas de gripe, a la semana vuelves a estar bien. Sin embargo, si te enfermas de la polio puedes
quedarte cojo. En ninguno de los casos pierdes años de vida, pero si la polio te da a los 5 años y tu esperanza de vida es de 85,
pasarás 80 años con esa discapacidad.
● Indicadores sintéticos. En auge actualmente, sintetizan/agrupan en un solo indicador muchas variables.
○ Años de vida ajustados por discapacidad (DALYs/AVAD). Mide las pérdidas de salud que ocasiona una enfermedad.
○ Años de vida ajustados por calidad (QALYs/AVAC). Mide los resultados de las intervenciones sanitarias. Por ejemplo,
cuántos QALYs se ganan vacunando frente a la gripe o frente al sarampión. Por ello, miden las ganancias de calidad de
vida en función de la intervención.

Ejemplo del uso de indicadores sintéticos:

Individuo con buena salud y que a los 50 años sufre un cáncer. Sin tratamiento podría vivir 2 años más, con una calidad de vida de 0.6 (la escala de
calidad de vida comprende de 0-1). Sabemos que en España su esperanza de vida es de 81’3. Como tiene 50 años, le correspondería vivir 31’3 años más.
● El DALY mide las pérdidas de salud que ocasiona una enfermedad (yiene en cuenta los años de vida perdidos y la discapacidad), de manera que, en caso
de que el paciente no recibiera tratamiento su valor sería:
○ Podría vivir 2 años con una calidad de vida de 0’6. Esto supone que el individuo pierda 0’4 de calidad de vida cada año. Por lo tanto, 2 x 0’4 = 0’8 calidad
de vida perdida por la enfermedad.
○ A la calidad de vida hay que sumarle el valor de los años de vida que el paciente ha perdido: 0’8 + 31’3 = 32’1 DALYs.
● En cuanto al QALY, supongamos que para el paciente disponemos de 2 tratamientos quimioterapéuticoss:
○ El tratamiento A, con el cual el paciente viriía 5 años con una calidad de vida de 0’7 → 5 x 0’7 = 3’5 QALY
○ El tratamiento B, con el cual el paciente viriía 5 años con una calidad de vida de 0’9 → 4 x 0’9 = 3’6 QALY
Desde el punto de vista sanitario, si se tuviese que elegir cuál subvencionar, nos decantaríamos por el tratamiento B, ya que le ofrece una mejor calidad
de vida. Sin embargo, al paciente se le plantean ambas opciones.

NOTAS:
1. SE NECESITAN ESCALAS DE ESPERANZA DE VIDA PARA CADA EDAD Y
GRADIENTES DE CALIDAD DE VIDA. Un niño varón tiene una esperanza de vida
de 79 años y si es mujer de 83. Donde más fallamos es en los gradientes de calidad
de vida.
2. Las escalas de salud tienen que ser modificables, pues no todas las poblaciones
tienen los mismos valores, así que hay que revisarlas periódicamente y además
son subjetivas. Ej: No le afectará igual a una persona en silla de ruedas quedar
tetrapléjica que a una persona que camina.
3. El año de vida no pondera igual para todas las edades. Ej: A los 20 años los años
de vida se multiplican por 1’5 pues se trata de la edad más óptima para la salud.
A los 50 años se multiplica por 1 y a los 80 por 0’5.

● Carga de enfermedad por causa. La carga de la enfermedad depende tanto de lo grave que sea la enfermedad, como de la
frecuencia. Por ejemplo, si la enfermedad es muy rara, no produce una gran carga (a nivel de la sociedad). En 2019 (precovid),
los mayores DALYs se perdían por enfermedades cardiovasculares, seguidos de cáncer y en quinto lugar infecciones
respiratorias y tuberculosis. En España en cuarto lugar aparecen los trastornos mentales. Todo esto cambia con la edad. En
España, la distribución de la carga de enfermedad, concretamente en la etapa pediátrica, son las anomalías congénitas, tanto
por años de vida perdidos como años de vida por discapacidad. Sin embargo, entre los 5-14 años pasan a ser más importantes
las enfermedades psiquiátricas debido a falta de adaptación al medio.
3.3. Datos
● Causas de muerte en España. En España (año 2019), las principales causas de muerte son enfermedad cardiaca, accidente
cerebrovascular, EPOC, alzheimer y cáncer de pulmón (aumentando). Además, se observó una caída de la cirrosis (La hepatitis
C se cura gracias a los nuevos tratamientos). Debido al covid, la mortalidad en España subió 2 puntos en el año 2020.
● Causas de muerte y discapacidad a nivel global: En primer lugar
enfermedades cardiovasculares, seguidos de los cánceres y, en tercer
lugar los problemas neonatales. La OMS lo divide por colores: AZUL no
transmisibles, ROJO transmisibles y alteraciones neonatales y, GRISES
lesiones.
● Esto ha ido variando con los años. Por ej: el VIH ha aumentado desde 1990
hasta el 2019 a nivel global (Recordar que los datos de la OMS miden lo
que ocurre a nivel mundial, en España la gente NO se muere de VIH pero
en muchas zonas alrededor del mundo SÍ).
● Causas de muerte y discapacidad por países: El país del mundo donde se
pierden más DAYLYS por persona es la República Centroafricana seguida
de Somalia y de Mozambique. España está en la izquierda (amarillo clarito) lo que significa que somos los que menos nos
morimos de manera prematura (EEUU y Reino Unido pierden más DAYLYS que
España).
● Causas de muerte prematura. Destacan las enfermedades cardiacas como la
enfermedad isquémica cardiaca (se han reducido las muertes prematuras por la
atención sanitaria), el cáncer de pulmón… El alzheimer ha aumentado al igual que el
cáncer de páncreas mientras que las muertes por accidentes de tráfico han
disminuido enormemente. Conclusión: Se ha trabajado muy bien en la prevención
de accidentes de tráfico y muy mal en el diagnóstico precoz del cáncer de páncreas.

● Qué enfermedades predominan en el mundo:

○ España: Enfermedades crónicas (azul) en
menor medida.
○ Europa Occidental: Enfermedades crónicas
en mayor medida.
○ Mundo: Enfermedades crónicas pero las
transmisibles (rojas) son muy importantes.
● Enfermedades con mayor carga en España:
Como enfermedades infecciosas solo destacan
las respiratorias. Generalmente nos morimos de
enfermedades no transmisibles.
● Carga de las diferentes enfermedades
distribuidas por edad: En niños recién nacidos y
hasta los 4 años destacan las anomalías
congénitas. A partir de los 5 hasta los 14 años
destacan las enfermedades neuropsiquiátricas
(Importante).
● ¿Qué problemas de salud causan más
discapacidad? El problema que causa mayor discapacidad en nuestro país
es el dolor de espalda seguido del dolor de cabeza y las depresiones. La
diabetes está en aumento. Por otro lado, es relevante recalcar la
importancia de la prevención de caídas y accidentes domésticos que
también se encuentran dentro de este grupo de causas importantes de
discapacidad.
Año pasado: En cuanto a los problemas de salud que causan más discapacidad
en relación con el número de muertes, se encuentra la enfermedad cardiaca,
estando el dolor de espalda en el 4º lugar porque no produce muerte.
● Factores de riesgo que producen más muertes en España. El principal
es el tabaco, seguido de la glucemia en ayunas, IMC (aumentando),
presión arterial (ha disminuido), dieta, alcohol, etc. A nivel internacional,
la polución del aire ha disminuido debido a las medidas de los últimos
años. Sin embargo, están aumentando las muertes relacionadas con las
temperaturas extremas sobre todo por olas de calor (Se debe trabajar
más en las advertencias a la población de los excesos de calor y qué es
lo que se puede hacer durante las olas de calor).
A lo largo del tiempo todos han ido disminuyendo pero desde el 2010 parece
haberse estancado. Si nos pregunta por los factores saber que han bajado
mucho pero ahora se han mantenido.
Año pasado: En España nos morimos menos que en Europa Occidental de
media y que en el resto del mundo.
● Enfermedades de transmisión sexual: Producen por lo general cargas
pequeñas de enfermedad. Aunque, por ejemplo, una clamidia puede
producir desde un cuadro leve a un absceso tuboovárico (Urgencia
obstétrica que puede llegar a dejar estéril a la mujer).
● Estudio respecto a los DALY’s en enfermedades infecciosas en Europa en
2009-2013:
 ○ De las enfermedades infecciosas, la que produce
mayor discapacidad, es decir, la que hace perder
más DAYLYS, es la gripe (alta frecuencia y su vacuna
tiene problemas de eficacia y de cobertura).
○ En segundo lugar, se encuentra la tuberculosis
(tiene poca discapacidad, pero aún mata personas
en Europa) y en tercer lugar el SIDA (moría mucha
gente) y, en cuarto lugar la enfermedad
neumocócica invasora (La aparición de una vacuna
frente a esta enfermedad ha sido un gran avance).
3.4. ¿De qué muere la gente en España?
● Enfoque clínico (causa clínica oficial por la que la
persona se muere) ¡OJO! Esto es lo que sabíamos hasta esta clase
PERO si pregunta en el EXAMEN contestamos desde el enfoque de
la SALUD PÚBLICA (que veremos a continuación).
o 38% enfermedades cardiovasculares.
o 25% cáncer.
o 2,7% diabetes.
o 1,7% accidentes de tráfico.
● Enfoque de la salud pública (factores de riesgo que producen el
mayor número de muertes y discapacidad combinada). EN EL
EXAMEN CONTESTAR CON ESTA INFORMACIÓN.
o 16% asociados al tabaco (principal causa de muerte en España).
EXAMEN.
o 14% por dieta inadecuada y falta de ejercicio.
o 5% consumo de alcohol.
RECUERDA: En el EXAMEN NO contestamos enfermedades cardiovasculares, contestamos TABACO.
CASI EL 50% DE LAS MUERTES PUEDEN SER PREVENIDAS O RETRASADAS → MUERTE INADMISIBLE, PREMATURA Y
SANITARIAMENTE EVITABLE.
3.5. ¿Cómo se comparan las causas de muerte y discapacidad con
las de otros lugares?
En la imagen inferior vemos diferentes causas de muerte y los códigos de
colores son los siguientes: AZUL “por debajo”, GRIS “más o menos” y ROJO
“por encima”. En España prácticamente todos están en azul o gris, excepto la
depresión que destaca entre el resto de los países. Otros países como Croacia,
Letonia, Lituania tienen grandes tasas de muerte prematura.
En conclusión, los parámetros de muerte en España se encuentran por debajo
o alrededor de la media. Muchos de los otros países tendrían que trabajar en
cuanto a aspectos preventivos de enfermedades que en España están bien
trabajados, aunque siempre se puede mejorar.
3.6. Indicadores de sanidad
Los indicadores de sanidad miden cómo funciona el sistema sanitario:
▪ Indicadores de recursos (por sí solos no aportan información): indican los medios de los que se dispone (número de
médicos/as, enfermeros/as, fisioterapeutas, logopedas, equipos TAC,
hospitales, camas...).
▪ Indicadores de actividad: marcan la actividad del sistema (número de
intervenciones quirúrgicas, diagnósticos, cuidados de enfermería,
consultas...).
▪ Indicadores de rendimiento (productos): indicadores de calidad (número
de partos sin complicaciones, retinografías con diagnóstico a las 24
horas...).
▪ Indicadores de resultados: determinan la mejora del estado de salud (si
los pacientes se mueren o no). Son los más difíciles de conseguir.
3.7. Evaluación de la eficiencia de los sistemas sanitarios
España es de los países que menos gasta en sanidad, no se llega al 10% (9%),
pero lo poco que se gasta se gasta bien; a diferencia del sistema sanitario
americano (gasta un 17%), que gasta mucho más, pero los indicadores de
sanidad son muy malos. Por lo tanto, España se encuentra en el tercer lugar
entre los países con un sistema sanitario más eficiente del mundo (en primer
lugar Hong Kong y en segundo lugar Singapur). El término que se utiliza es
eficiencia.
¿Por qué gastamos poco dinero? Porque los médicos cobran muy poco.

4. Gráficos
4.1. Mortalidad de la tuberculosis
En el año 1947 aparece el primer tuberculostático, sin embargo, la
mortalidad comenzó a bajar mucho antes debido a la mejoría de las
condiciones higiénicas (Se creó una ley en la que se tenían que abrir
ventanas en las casas de manera que entraban los rayos ultravioletas y estos
ayudaban a erradicar a la bacteria) . Conclusión: Lo que más bajó la
mortalidad fue una actividad extra sanitaria.
4.2. Salud y la Dirección General de Tráfico
En el año 1990 casi 6000 personas morían todos los años, cuando apenas
había coches, y ahora que hay muchos más, se mueren 1160 personas al
año, gracias a los límites de velocidad, mejores carreteras, avisos…
Todos estos gráficos es para que veamos una perspectiva de nuestro papel
como médicos en la salud
4.3. Erradicación de la Polio
La erradicación de la Polio SÍ se la debemos a los médicos. En España no hay
casos desde 1989 gracias a la vacunación. Es importante saber que en
Europa NO hay Polio.
4.4. Sarampión
En Canarias no hay casos de Sarampión.
TEMA 1: CONCEPTO DE SALUD Y SALUD PÚBLICA II
1. VACUNACIÓN (añadido del año pasado)
La vacunación en España es un factor de prevención en el que se ha puesto mucha insistencia, como ejemplo de ello tenemos la
polio (produce una parálisis muscular que puede llegar a ser permanente en la infancia, deformidades de los huesos e incluso la muerte) o el sarampión,
que en España está prácticamente erradicado.
2. FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN
2.1. Factores de riesgo
Los factores de riesgo son condiciones concretas (biológicas, genéticas, del estilo de vida, socieconómicas, etc.) que incrementan
la probabilidad de enfermar. Siempre deben estar concretados por estudios. Se describen por primera vez en el estudio
Framinghan (50s) para distinguir entre enfermedad y condición de mayor riesgo.
● No modificables: dotación genética, raza, sexo, edad.
● Modificables: estilo de vida (uno de los principales determinantes de la salud en países desarrollados). Se define como patrón
de comportamiento o elección realizada entre las alternativas disponibles por las personas según sus circunstancias
socioeconómicas y culturales. Está ligado a valores y prioridades individuales y colectivos, así como a las oportunidades y
limitaciones prácticas. Se podría modificar en consulta con el paciente delante. Por ejemplo, “tienes un EPOC, tienes que dejar
de fumar”. Modificar el estilo de vida no es fácil, es una de las cosas más difíciles en medicina.
● Intervenibles (extra-médicos): medio ambiente, contaminación, servicios, renta económica… No dependen del médico.
2.2. Factores de protección
Conglomerado de factores psicológicos, sociales y conductuales que protegen la salud en la adolescencia y más adelante,
facilitando la resistencia a las enfermedades, reduciendo o retrasando la aparición de las discapacidades; y facilitando la
recuperación.
● Ambiente social (familia, amigos...).
● Sociabilización adecuada (compañía, iguales, afecto...):
o Capital social, red social, cohesión social.
o Ley de dependencia.
3. NIVELES DE PREVENCIÓN DE LEAVELL-CLARK (1953)
3.1. Prevención primaria
Incide sobre las personas susceptibles porque lo que hace es intentar que NO APAREZCA el proceso que quiero evitar, por lo tanto
reduce la incidencia, reduce la aparición. Actuaciones dirigidas a evitar la aparición de la enfermedad con reducción de los riesgos.
Es más eficaz que la secundaria. Por ejemplo: vacunas.
● Objetivo: eliminar y reducir los riesgos en los individuos y en la población promoviendo la salud y educación sanitaria, con
vacunas preventivas, medidas ambientales (potabilización, tratamiento aguas residuales...), salud ambiental y seguridad
alimentaria.
3.2. Prevención secundaria
Son técnicas que van a diagnosticar en una persona ASINTOMÁTICA, es el diagnóstico precoz. La enfermedad ya está, en un
estado asintomático o primario y el objetivo es que no se prolongue. Esto sería la reducción de la prevalencia.
Tiene un carácter más individual y consiste en actuaciones para reconocer precozmente la lesión y evitar el avance de la
enfermedad, siendo más importante en las enfermedades crónicas. Diagnóstico precoz en un paciente asintomático. Consiste
en un diagnóstico y tratamiento preventivo, y consejo preventivo y diagnóstico oportunista de casos (aprovechamos la presencia
en la consulta para diagnosticar otras patologías).
● Objetivo: anticiparse y posponer el inicio de la enfermedad (la prevención secundaria es un ámbito más individual que la
prevención primaria que es más colectivo), mediante la detección de factores de riesgo y lesiones con valoración del estado
de salud, diagnóstico y tratamientos precoces, consejo preventivo y búsqueda activa de casos o prevención oportunista. Por
ejemplo, detección de factores de riesgo de forma precoz, como la hipertensión para evitar que genere problemas de
hipertrofia ventricular izquierda. Diagnóstico y tratamiento precoces, hay que tener técnicas de diagnóstico precoz que sean
sencillas y aplicables en la comunidad y personal sanitario que pongan un tratamiento adecuado.
3.3. Prevención terciaria
Incide sobre la persona que está enferma (se ha fallado en la prevención primaria y secundaria) y lo que se intenta es que no
desarrolle una discapacidad, o tratar de forma precoz la discapacidad con técnicas de rehabilitación.

1
Actuaciones para evitar las consecuencias de la enfermedad. Incluye tratamiento eficaz, rehabilitación y reinserción. Es muy
importante en patología crónica, ya que, actualmente, hay unos 100 pacientes institucionalizados en hospitales de agudos, debido
a que no disponemos de medios de reinserción social.
● Objetivo: tratar la enfermedad y posponer la evolución fatal, en el ámbito individual, mediante un tratamiento eficaz de la
enfermedad, evitar complicaciones, rehabilitación y reinserción física y mental, atención paliativa y retraso del final de la
enfermedad. Se debe tener en cuenta la calidad de vida del paciente.
La prevención terciaria está relacionada con la calidad de vida que nos queda.
La prevención primaria evita la enfermedad, la prevención secundaria evita que se prolongue, y la prevención terciaria evita
las consecuencias.
Aclaraciones y excepciones:
○ En las enfermedades trasmisibles las medidas individuales de prevención 2ª y 3ª, son prevención 1ª de cara a la población.
Si se detecta precozmente una enfermedad de transmisión sexual y se trata de manera correcta, se evita que el resto de las
personas se contagien.
○ En los adultos con síntomas y/o signos de enfermedades crónicas (angina de pecho, por ejemplo) las medidas individuales
de medicina preventiva pueden considerarse prevención 2ª y no 1ª.
Las técnicas de prevención primaria SIEMPRE son mejores que las de prevención secundaria.
4. ESTRATEGIAS PREVENTIVAS
Pueden ser, según el ámbito de aplicación de la intervención:
● Estrategias de población (común): dirigida a toda la población o a una población diana prioritaria (mujeres, diabéticos, etc.).
● Estrategias de alto riesgo (individual): dirigida a personas con factores de riesgo.
4.1. Estrategias de población
Se incluye a toda la población. Algunos ejemplos serían:
● Reducir el consumo de colesterol y grasas saturadas en la dieta a través de la restricción legislativa de grasas en la comida.
● Reducir el consumo de alcohol. Por ejemplo: subiendo los impuestos.
● Reducir el consumo de sal. Por ejemplo, los niveles de sal de los alimentos están restringidos.
● Reducir el consumo de tabaco a través de la restricción de espacios para fumar o subiendo los impuestos.
● Aumentar la práctica de ejercicio físico.
● Fomentar el uso del preservativo.
● Aumentar la cobertura vacunal.
Estas estrategias son para TODA la población.
VENTAJAS INCONVENIENTES
● La intervención se dirige a la solución de un problema. ● Beneficio reducido para un individuo concreto. La motivación individual es
● Impacto muy grande en la población. limitada.
● Es adecuada desde el punto de vista de las conductas. ● La motivación del médico es limitada (al no ver una actuación directa en su
paciente).
El beneficio es más difícil de objetivar (por ejemplo la vacuna del VPH se pone a los 12 años pero
no se ven las lesiones hasta los 30, no se va a ver el beneficio hasta que pase un tiempo)
Requiere inversión económica ahora y se obtienen ganancias dentro de años.

➢ Criterios de elección del tipo de estrategia poblacional. Se determina en base a los siguientes parámetros:
● Eficacia: que esté diseñada para lo que necesito y sea válida.
● Efectividad: que una vez puesta en marcha esta medida funcione.
● Eficiencia: que la inversión económica merezca la pena.
● Seguridad: que no presente ningún tipo de problema. Esto es fundamental puesto que la medida busca mejorar una
situación problemática y de nada serviría crear otro problema, además de
que ese efecto adverso sería en toda la población.
➢ Consecuencias:
● Si se hace una estrategia poblacional y tiene éxito, la curva normal se
desplaza hacia la izquierda (exposición baja) por lo que la gente que se
encontraba en alto riesgo se desplaza, pero la gente que ya se encontraba en

2
 exposición baja también se desplaza, por lo que el gasto per cápita es el mismo para ambos, pero los que ya se encontraban
en exposición baja no se reduce el riesgo porque no tenía riesgo.
● Se desplaza a los individuos de riesgo elevado fuera de la zona de peligro.
● Se desplaza a gente que no estaba en riesgo, por lo que se gasta un dinero en personas que nunca iban a padecer una
patología concreta (reducción general de riesgos hacia la izquierda, incluso en individuos fuera de la zona de peligro,
provocando una pérdida económica).
➢ Paradoja del riesgo. Percepción que tienen los médicos clínicos sobre lo que ocurre. Se observa cuando el resultado numérico
de una patología es mayor en las personas sin factores de riesgo que en una persona que sí los presenta.
Ejemplo ficticio: En la tabla se observan los datos de una población de 1250
varones, en la que hay 1000 individuos sanos y 250 individuos con factores de
riesgo (con o sin signos de enfermedad), siendo una minoría de la población (20%)
la que presenta dichos factores de riesgo. Sin embargo, se observa cómo del total
de pacientes que han sufrido un IAM (62), la mayoría estaban previamente sanos
(40/62). Así, de forma global, es más frecuente la aparición de IAM en individuos
previamente sanos que en aquellos con factores de riesgo. Esto se debe a que en
la población son mucho más frecuentes los individuos sanos, siendo
numéricamente más importantes.
4.2. Estrategia de alto riesgo (individual)
Es la intervención clínica habitual. Se trata de intervenir en personas con factores de riesgo, ya que son los que acuden a consulta
(síntomas de enfermedad coronaria, hipertensión, ACV, obesidad, tabaquismo, EPOC...). Son estrategias que no utilizan recursos
en personas de bajo riesgo, se centra en las personas que sí tienen factores de riesgo.
VENTAJAS INCONVENIENTES
● Intervención muy apropiada para el individuo. ● Dificultades y costos del cribado (difícil detección de pacientes con factores de alto riesgo).
● Mejora la motivación del paciente y del
médico. ● Su efecto es temporal, no radical. (por ejemplo deja de fumar y a los 2 meses vuelve fumando).
● Tiene mejor ratio costo-efectivo de los ● Su impacto sobre la población es limitado. (por ejemplo puede que no reduzca el cáncer de pulmón al
recursos. (invierte menos recursos porque centrarse sólo en una población en concreto, los que fumen más de 30 cigarrillos al día)
solo se hace en las personas de alto riesgo) ● Poco adecuado para cambiar conductas poblacionales, pues influye en un solo individuo.

Las principales herramientas en medicina preventiva en el caso de la estrategia de alto riesgo son:
● Vacunaciones preventivas (se dará más ● Consejo preventivo basado en la evidencia.
detalladamente en otras clases). ● Intervenciones específicas
● Diagnóstico precoz.
La única enfermedad erradicada es la viruela.
➢ Diagnóstico precoz. Se consigue mediante cribado, búsqueda de casos en población vulnerable y examen oportunista.
Cribado: se define como la aplicación de procesos de selección (cuestionarios, examen físico, determinaciones analíticas...) a
poblaciones aparentemente sanas con el objeto de identificar aquellos que pudieran estar enfermos en fase de latencia o con
riesgo incrementado.
El cribado se puede realizar en población general (cribado de cáncer de mama a mujeres mayores de 50 años) o de forma
oportunista (paciente que viene a la consulta, y el médico aprovecha por el perfil que tiene para hacer un diagnóstico diferente
del motivo por el que va a la consulta, por ejemplo, cribado de cáncer de cuello uterino a pacientes que acuden al centro sanitario
por otra razón).
Puede estar dentro de paquetes preventivos (PAPPS). El cribado poblacional requiere un sistema bastante organizado y más
complicado.
➢ Criterios de Frame y Carlson para realizar un cribado EXAMEN (es importante saberlos en inglés, ya que la traducción puede no ser literal)
Los criterios, tal y como ellos se postularon en una serie de cuatro artículos en 1975 son:
1. La enfermedad debe tener un efecto significativo en la calidad o esperanza de vida.
2. Tienen que existir métodos aceptables de tratamiento.
3. La enfermedad debe tener un período asintomático durante el cual la detección y el tratamiento reduzcan de manera
significativa la morbilidad y/o mortalidad.
4. El tratamiento en la fase asintomática debe producir un resultado terapéutico superior al obtenido al retrasar el tratamiento
hasta la aparición de los síntomas.
5. Las pruebas deben estar disponibles a un coste razonable para poder detectar la enfermedad en el periodo asintomático.
6. La incidencia de la enfermedad debe ser lo suficientemente importante para justificar el coste del cribado.

3
EN INGLÉS:
The disease must have a significant effect on quality or quantity of life.
1. Acceptable methods of treatment must be available.
2. The disease must have an asymptomatic period during which detection and treatment significantly reduces morbidity and/or
mortality.
3. Treatment in the asymptomatic phase must yield a therapeutic result superior to that obtained by delaying treatment until
symptoms appears.
4. Tests must be available at reasonable cost to detect the condition in the asymptomatic period.
5. The incidence of the condition must be sufficient to justify the cost of screening.
➢ Criterios de aplicación de los programas de cribado
● Dependiente de enfermedad:
o Problema de salud pública: se debe tener en cuenta la frecuencia, extensión y gravedad.
o Debe tener una historia natural bien conocida.
o El tratamiento en fase preclínica ha de mejorar el pronóstico.
● Dependientes de la prueba diagnóstica:
o Válida (medir lo que quiere medir): sensibilidad (especialmente) y especificidad.
o Que sea reproducible. Se deben crear una serie de criterios para que la valoración de los resultados esté estandarizada y
no sea subjetiva. Por ejemplo, en el caso de una mamografía, que es una prueba donde el radiólogo realiza el informe, este
debe guiarse por una serie de criterios para considerarla como patológica o de riesgo.
o Aceptable para la población. La prueba no debe ser muy invasiva, ya que en este caso habrá un porcentaje alto de la
población que la rechace.
o Sencilla.
o De coste razonable.
o De gran valor predictivo negativo (VPN). Lo que queremos es descartar, debemos diferenciar las personas que están sanas
actualmente y dentro de “x” años tienen pocas posibilidades de padecer la enfermedad, de los que están sanos
actualmente pero en “x” años tiene una alta probabilidad de presentar la enfermedad (grupo de riesgo).
● Dependientes del programa de cribado:
o Captación de la mayoría de la población diana.
o Integrable en actividades diagnósticas y terapéuticas. Deberían ser programas integrados para que, en una misma consulta
se aborden distintos aspectos de la salud.
o De efectividad demostrada: que reduzca la morbi-mortalidad.
o Ser razonablemente eficiente. Por ejemplo, hay ocasiones donde el cribado es más caro, pero merece la pena (puedes
prevenir un cáncer por ejemplo).
● En relación con la población:
o Accesible y definida.
➢ Consejo preventivo. Lo realiza el médico en la consulta y debe ser estructurado (diseño de intervención). El objetivo es
informar, motivar y ayudar:
● Aumentar el conocimiento del individuo sobre el factor de riesgo o problema de salud.
● Cambiar actitudes.
● Modificar las conductas de salud.
● Mejorar la salud del paciente.
1. Es una tarea de educación sanitaria dirigida a intervenir de forma específica en un problema de salud del paciente.
2. Es una intervención preventiva y deben ser indicaciones concretas y en virtud de evidencias científicas
3. Deben ser realizados dentro de unas estrategias definidas (PAPPS), dentro de la medicina de familia.
INTERVENCIONES ESPECÍFICAS:
Existen otros niveles de actuación a determinados colectivos especiales o vulnerables (adolescentes, ancianos, inmigrantes,
prostitutas,...) y programas multiniveles combinados.
Hipócrates en su tratado “Sobre los aires, aguas y lugares”, ya reconoce que los factores ambientales pueden impactar en la Salud
Humana. Este concepto ha quedado un poco de lado durante la historia y actualmente vuelve a estar en auge.

4
5. ONE HEALTH
Debido al temor mundial en torno a los brotes de gripe H5N1 a principios de los 2000 la Asociación Médica Veterinaria
Estadounidense estableció un Grupo de Trabajo de la Iniciativa “One Health” en 2006,la Asociación Médica estadounidense
aprobó una resolución de “One Health” para promover la asociación entre organizaciones médicas y veterinarias humanas en
2007 y se recomendó un enfoque de “One Health” para las respuesta a los brotes de enfermedades mundiales en 2007.

El concepto de “One Health” resume una idea que se conocía desde hace más de un siglo. Esta idea hace referencia a una estrategia
mundial que busca aumentar la colaboración interdisciplinar (farmacéuticos, veterinarios, etc) en el cuidado de la salud de las
personas, los animales y el medio ambiente, con el fin de poder elaborar e implementar programas, políticas y leyes para ayudar
a la mejora de la salud pública. Es el enfoque predominante en la medicina en general.

Por ejemplo, los mosquitos son los vectores principales en la transmisión de distintas enfermedades. En el barrio de Piletas en Las
Palmas actualmente se ha detectado la presencia de mosquitos Aedes Aegypti, principal vector del virus dengue y de la fiebre
amarilla. En este caso, estos mosquitos no son reconocidos ni erradicarlos por los médicos, sino por la colaboración de distintos
profesionales (biólogos, farmacéuticos, veterinarios, etc), por lo tanto, no solo los sanitarios son importantes para el
mantenimiento de la salud.
Otra de las grandes luchas de salud pública son las resistencias a los antibióticos, una de las principales medidas que se están
implementando actualmente para mejorar esta situación es no darle antibióticos a los animales.

Añadido del año pasado:

Definición de la OMS: One Health' is an approach to designing and implementing programmes, policies, legislation and research
in which multiple sectors communicate and work together to achieve better public health outcomes. The 'One Health' approach is
critical to addressing health threats in the animal, human and environment interface.

5
TEMA 3: SOCIEDADES DESARROLLADAS Y SISTEMA SANITARIO
1. Sistema sanitario
El sistema sanitario de una sociedad es, inevitablemente, una parte
importante de cómo se organiza la misma. Y por ende, una parte importante
de la política, entendiéndose como la organización de la vida en común
(dejando al margen la política institucional).
Esperanza de vida de los países de la OCDE: en el eje Y, muestra la
esperanza de vida y en el X, la renta per cápita* en dólares. Hay una clara
correlación entre la renta per cápita de los países y la esperanza de vida de
su población. Las mayores esperanzas de vida no corresponden a mayores
rentas p.c sino a +/- 36.000. Entonces, a partir de un punto de renta, aunque
el país siga siendo más rico, la esperanza de vida no aumenta (es el caso de
Luxemburgo e Irlanda, por ser paraísos fiscales).
*La renta per cápita se calcula dividiendo el PIB entre el número de habitantes
de ese país. Es una estimación grosera, pero que funciona como indicador de
riqueza de un país.
Esperanza de vida al nacer y el gasto (inversión) sanitario total per cápita
La representación del gasto sanitario total incluye lo público y lo privado. La
esperanza de vida máxima está +/- 2500 dólares de gasto sanitario y, que a
pesar de aumentarlo, como es el caso de EEUU, no aumenta la esperanza de vida
de la población. Asimismo, países que invierten muy poco, tienen menor
esperanza de vida.
El profesor quiere transmitir que como sanitarios, es muy importante que nos
impliquemos y estemos a favor de un sistema sanitario público (independientemente de
la ideología política). Está bien demostrado que es el más beneficioso para la salud de la
población y el que permite mantener tan altos niveles de esperanza de vida.

1.1. Historia del desarrollo de los sistemas sanitarios

La creación de los Estados es relativamente moderna (el primero de Europa se fundó hace 5 siglos). Se formaron en un principio
para proporcionar seguridad a cambio de unos impuestos. No estaban pensados para proveer educación, sanidad, pensiones, etc.
Los Estados modernos surgen a finales del siglo XIX acompañando a los grandes desarrollos de la época. Con ello se ideó el primer
sistema sanitario público del mundo en Alemania, gracias al Canciller Bismarck (se dio cuenta de que si protegía la salud de los
trabajadores, el beneficio económico sería mucho mayor). Era un sistema de SEGURIDAD SOCIAL (se explicará en los siguientes apartados).
Más adelante, durante la 2ª Guerra Mundial, en Reino Unido se creó de manera provisional el primer SERVICIO NACIONAL DE
SALUD, que cubría tanto a la población que iba al frente, como a los que se quedaban en fábricas trabajando para poder mantener
el país. Al finalizar la guerra se decidió implantarlo definitivamente y se originó el “National Health Service”.
1.2. Tipos de Sistemas sanitarios
● Público: son de tipo Seguridad Social o de tipo Servicio Nacional de Salud.
● Privado: corresponde al Sistema Liberal.
● Mixto: es el que predomina en la mayoría de las sociedades actuales.
1. Ausencia de sistema: en la antigüedad. Actualmente existen países en vías de desarrollo o casos de países o estados fallidos
(guerras, conflictos…) que no cuentan con sistemas sanitarios.
2. Modelo liberal/Privado: “quien era asistencia sanitaria, que lo pague”. Es el que tiene EEUU.
3. Seguridad Social: es público, se financia descontando una cantidad de la nómina de los trabajadores y mediante unas cuotas
asignadas a las empresas por cada trabajador. Inicialmente se concedió para los trabajadores, los no trabajadores no entraban
dentro del sistema. Es el sistema de Bismarck.
a. Se plantea que cada persona que trabaje (y, por tanto, cotice) tiene derecho a asistencia sanitaria, así como la familia
declarada por esa persona.
4. Servicio Nacional de Salud: es superior al de Seguridad social por dos motivos:
a. Se financia con los presupuestos generales del Estado.
b. Asiste a cualquier ser humano por el hecho de serlo (es moralmente superior).
i. Se plantea que el derecho a la asistencia sanitaria lo tiene cualquier persona humana, teóricamente no se considera
si la persona es extranjera, inmigrante...Es decir, solo se considera que se trata de una persona enferma que necesita
ser atendida.

1
TEMA 4: SOCIEDADES DESARROLLADAS Y SISTEMAS SANITARIOS II
1. Pandemia del coronavirus
Cuando llega un problema sanitario tan grave como el COVID-19, después de casi un siglo en el que no había ocurrido una
pandemia igual, se ve muy bien que el sistema sanitario de cada país no solo aporta en la gestión de los problemas de salud del
día a día de la comunidad, sino que, en circunstancias excepcionales como esta, se convierte en un arma fundamental.
La gestión de una epidemia como la del COVID-19 es una gestión política, aunque sea de salud pública. Algo tan inaudito como el
confinamiento de toda la población no se puede hacer por parte del médico, debe hacerlo el gobierno. Sin embargo, esta gestión,
por supuesto, se basa en recomendaciones médicas y científicas.
La gestión más o menos acertada de la epidemia lleva a grandes diferencias dentro de un mismo continente que es bastante
homogéneo en cuanto a riqueza o sociedades desarrolladas, entre otros aspectos, donde cuentan casi todos ellos con unos
mínimos que quizás no hacían pensar en diferencias tan grandes en cuanto a mortalidad.
En las siguientes tablas veremos la mortalidad (expresada en personas fallecidas por 100.000 habitantes) y la letalidad (muertes
por número de casos) de distintos países en la pandemia.
ZONAS MORTALIDAD LETALIDAD
Ex-Pacto de Varsovia / EEUU 331,7 1,4
Latino-Británico 209,2 0,7
Centroeuropa 159,4 0,6
Nórdico 42,8 0,2

Nota: Después de la 2ª Guerra Mundial se constituyeron dos grandes bloques: la Unión Soviética y su área de influencia y Estados
Unidos y su área de influencia. De esta manera, Europa occidental quedó casi como un protectorado de los EEUU y se desarrolló
con políticas democráticas, mientras que Europa oriental (Polonia, Hungría, Rumanía, Checoslovaquia) quedó bajo el área de
influencia de la Unión Soviética, también llamada Pacto de Varsovia. Cuando cayó la Unión Soviética, a partir de los años 90, esos
países se embarcaron en un gran proceso de democratización e incorporación a la Unión Europea. No obstante, todavía mantienen
diferencias notorias en asuntos como, por ejemplo, la inversión sanitaria, que no llega a ser tan cuantiosa como la de los países
occidentales.
Esta diferencia de inversión sanitaria se notó en la mortalidad durante la pandemia del COVID-19, pues tuvieron una pésima
gestión política de la pandemia y, por lo tanto, grandes cifras de mortalidad (331.7 fallecidos/100.000 personas).
En el resto de Europa, es de gran interés ver que, aunque todos los países tienen algún tipo de sistema sanitario público, aquellos
que habían ido invirtiendo más en tener un sistema sanitario bien dotado, sobre todo los países nórdicos, acabaron teniendo
menor mortalidad. En esto influyó el sistema sanitario, pero también la gestión que se hizo respecto a la pandemia.
Los países centroeuropeos, con Alemania a la cabeza, lo hicieron bastante bien, teniendo todo el material necesario para combatir
la pandemia desde el principio gracias a la inversión sanitaria mientras que, otros países como España ni siquiera tenían material
de protección para los sanitarios.
Hay una segunda manera de medir esto, basándose en la letalidad. La letalidad hospitalaria se define como el porcentaje de
personas que fallecen de todas las que ingresan. Mide de forma más directa la efectividad del sistema sanitario para abordar lo
que le llega. Mientras que en la mortalidad también se incluyen las personas que fallecieron en sus casas o en residencias, en la
letalidad sólo se miden los fallecimientos en ámbito hospitalario.
En la tabla observamos que la letalidad va en paralelo con la mortalidad, es decir, los países que tienen mayor mortalidad también
tienen mayor letalidad. Es interesante ver que, la diferencia llegó a ser tan grande que en los países nórdicos fue 0.2 y en los
países del este de Europa se multiplicó por 7. Es decir, el sistema sanitario de los países del Pacto de Varsovia fue hasta 7 veces
menos efectivo.
La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) publica anualmente un informe denominado “La salud de
un golpe de vista”, bastante fiable, sobre cómo gestionan los países su sanidad. Muestra la inversión o gasto sanitario respecto al
PIB, es decir, el porcentaje del PIB que cada país dedica a la sanidad. En el informe de este año se observa que los países europeos
que invierten menos en el sistema sanitario son Letonia, Estonia y Hungría, que son aquellos en los que se obtuvieron mayores
cifras de letalidad durante la pandemia, por lo tanto, estas cifras no son casualidad. Por el contrario, Alemania, Francia, Suecia o
Dinamarca invirtieron más en el sistema sanitario y gestionaron mejor la pandemia. No es una correlación perfecta, pero es
importante disponer de un sistema sanitario público bien dotado ya que, aparte de que permite la gestión diaria de los problemas
de salud de la comunidad (diabetes, cáncer…), cuando aparece un fenómeno tan importante como una pandemia también tiene
una repercusión clara.
PAÍS MORTALIDAD COVID-19 LETALIDAD
China 0,37 3,5
Nueva Zelanda 1,14 0,1
Singapur 17,29 0,1
Japón 18,27 0,5

Por su parte, los países de extremo oriente, los asiáticos, habían aprendido mucho antes que los países occidentales a mantener
frescos sus conocimientos de la gestión de la epidemia. Esto es debido a que, en lo que va de siglo (2009 y 2011), ya habían tenido
1
dos brotes epidémicos importantes y supieron gestionarlas, por lo que estaban más “actualizados” en cuanto a la gestión de la
epidemia.
Mientras que en el caso de EEUU fallecieron más de 300 personas por cada 100.000 habitantes y la letalidad fue de 1.4, en Asia y
países influenciados (Nueva Zelanda) las mortalidades fueron mucho más bajas que, incluso, los países nórdicos de Europa. En
esto tuvo mucho que ver la gestión de la epidemia al confinar rápidamente a la población, que fue una gestión más rápida en
comparación con el resto.
Al mismo tiempo que mostraron bajas cifras de mortalidad con la rápida gestión política de la pandemia, la letalidad en algunos
casos era más alta que en nuestro sistema sanitario. China, por ejemplo, no tiene un sistema sanitario como los existentes en
Europa, tuvo una buena gestión, pero su sistema sanitario tenía mayor letalidad.
Con todo esto destacamos la importancia que tiene disponer de un gran sistema sanitario público, que es no solo efectivo en las
condiciones habituales de la vida de nuestras sociedades sino también en situaciones extremas como una epidemia.
2. El negocio del sistema sanitario
El sistema sanitario mueve un volumen inmenso de dinero y es un ámbito deseable para quienes pretenden hacer negocio con él.
Quienes así lo pretenden trabajan con grupos de pensamientos que difunden la idea de que una sanidad pública es insostenible
en medios de comunicación y cauces políticos.
Por lo tanto, el sistema sanitario que se explica a continuación se denomina “Sistema Sostenible”.
2.1. Estados Unidos
En EEUU hay 30 millones de personas que carecen de cualquier tipo de aseguramiento sanitario. En caso de que necesiten de
asistencia médica tienen que pagarlo, lo cual suele coincidir con que son personas pobres que terminan falleciendo sin asistencia.
Otros 40 millones de personas tienen seguro, pero se trata de un seguro ínfimo e insuficiente que no cubre todos los gastos
necesarios, como las pruebas complementarias, medicamentos u hospitalización.
En total, unos 70 millones de estadounidenses carecen de aseguramiento aceptable, lo cual tiene una consecuencia terrible en
la salud global del país.
Hay clases medias muy ricas, de población sobre todo blanca, que tienen la misma salud que Europa e incluso mejor, pues pueden
permitirse seguros caros, pero, en el conjunto del país, existe esa enorme diferencia entre una población y otra.
El índice de Milliman, publicado por una empresa de Oregón, indica cuál ha sido cada año
el coste de un seguro sanitario de buena calidad en EEUU para una familia de cuatro
miembros, que cubra toda atención sanitaria y una pequeña parte de los medicamentos.
Estos no son tan generosos como los sistemas públicos de Europa Occidental, pues te
echan del seguro y no renuevan las pólizas desde el momento en que padezcas alguna
enfermedad o complicación grave que “se salga de lo común”. En 2002 se invertían 9.000
dólares para los cuatro miembros de la familia. En 2011, se duplicó esta inversión,
ascendiendo hasta 19.000 dólares y ha siguió creciendo, donde en 2015 ya iba por casi
25.000 dólares. Actualmente, se encuentra por encima de los 31.000 dólares.
Es decir, este tipo de seguros sólo se lo podría permitir un mínimo porcentaje de personas, cosa que no ocurre en España, pues
disponemos del sistema público y no solamente de uno privado como ocurre en este país.
Entre 2002 y 2023, en unos 20 años, ha habido una inflación del coste del seguro sanitario en EEUU del 336%, y en ese mismo
periodo de inflación sanitaria, la inflación general acumulada del país ha sido del 38% para el coste de la vida.
El diferencial brutal entre ambas inflaciones se define como el lucro. Se paga en sentido inverso teniendo a un altísimo porcentaje
de la población sin seguro.
2.1.1. Noticias del “sistema sanitario sostenible”
● Mediante el ultraliberalismo, se llevan a cabo prácticas deshonestas e impresentables que evitan cualquier tipo de evolución
y cambio en este sistema, a pesar de que los propios norteamericanos lo denuncien. Esto lo hacen por medio de pactos o
acuerdos de precios entre aseguradoras e industrias farmacéuticas. Impiden mediante el lobby que se aprueben leyes que
faciliten la disponibilidad de medicamentos genéricos al alcance de la población, pues los medicamentos son realmente
carísimos en este país, incluso los más básicos lo son, hasta el punto de que muchas personas han optado por desplazarse
hasta países como Canadá a comprarlos, pues son mucho más económicos ahí al tener un sistema sanitario público.
● El lobby de la industria médica ha desplegado un arsenal de 1.575,4 millones de dólares en dos años (1.5 millones diarios). La
industria médica es el sector económico que más dinero emplea anualmente en hacer lobby, pues es legal en el país y la gran
mayoría son abogados que se entrevistan con los congresistas y senadores que tienen que votar a favor o en contra de una
ley que vaya a regular cualquier aspecto del negocio. Es tal el volumen de este negocio sanitario, que gasta más en lobby la
industria médica que cualquier otro sector industrial del país. En 2019, antes de la pandemia, la industria llegó a pagar a casi
3.000 lobistas (unos 2.833) mayormente abogados, de los que más de la mitad (55%) eran empleados del gobierno. Muchas

2
 veces, el mismo funcionario del gobierno que ha estado preparando una ley, renuncia para pasar a ser lobista, y eso es legal,
por lo que la influencia y el control sobre las leyes y el sistema sanitario es brutal.
● Hillary Clinton propuso un sistema sanitario público. Sin embargo, los propios médicos norteamericanos fueron los que más
se opusieron a implantar este sistema, pues esto supondría una bajada en los salarios de los mismos, y no querían ganar
menos. Ponían sus ingresos por delante de la salud de la población y no aceptaban entrar en ningún tipo de negociación en
la que pudieran salir perdiendo.
● “Quien quiere engañar siempre encuentra gente dispuesta a ser engañada” y “Quien quiere comprar siempre encuentra gente
dispuesta a ser comprada”. Fueron capaces de reducir el porcentaje de personas que querían tener un sistema sanitario
público invirtiendo millones y millones en falsa publicidad, tanto como para que fuera un factor determinante en las
elecciones presidenciales. En 2017 un 51% de los votantes norteamericanos veían como una buena idea la sanidad pública.
Tras esto, en marzo de 2019, sólo eran el 43% y, finalmente, el 36% de los votantes en noviembre de 2019.
● Mientras en España el gasto mensual de las personas con diabetes por el tratamiento con insulina es de 5- 10€, al estar
costeada por el sistema sanitario, en EEUU el gasto ronda los 200-300€ al mes para las personas con diabetes que tienen
seguro médico, y hasta de 800-1200 € para aquellos sin seguro. Otros ejemplos serían un ingreso de urgencias en el hospital
(por una apendicitis), donde primero, ni si quiera ingresas a menos que tengas dinero, más de 36.000 dólares; un ingreso por
un accidente de moto, casi 126.000 dólares; un tratamiento por una reacción alérgica implicaría unos 48.000 dólares. Se
reconoce que esto es un problema real.
● La cantidad de pacientes que quedan arruinados en bancarrota por tener que vender prácticamente todo lo que tienen para
poder costearse un tratamiento del que depende su vida es inmensa, así como los pacientes que mueren por no poder
costearse un tratamiento cualquiera como la insulina.
● Los jóvenes a partir de los 26 años no están incluidos en las pólizas privadas de sus padres, por lo que se ven obligados a
contratar una a título personal. Sin tener en cuenta que no están exentos de sufrir un accidente o cualquier tipo de urgencia
o enfermedad, deciden no tener un seguro, pues les puede llegar a costar unos 7.000-20.00 dólares al año y ni siquiera tiene
coberturas completas. A raíz de esto se ven también muchos casos de jóvenes que han caído en bancarrota.
● Es obligatorio ser atendido por un médico de la compañía de seguro privado que tengas contratado, pero aunque en el
hospital al que acudiste tenga médicos de tu seguro, puedes llegar a recibir facturas que no esperabas por intervenciones de
otros médicos que no pertenecen al mismo. Esto es muy complejo de comprobar y los hospitales tienen mucho espacio para
el fraude.
● Se ha detectado que hay mucha población mayor, generalmente por encima de los 65 años, que voluntariamente buscan
formas de declararse en bancarrota para poder obtener alguna de las pocas ayudas que da el sistema para personas pobres
o para tener acceso al Medicaid, Medicare para personas jóvenes, buscando así la forma de hacer frente a esta situación
como sea.
En definitiva, se trata de un sistema corrupto contra su propia población, donde más de medio millón de personas se arruinan
cada año por no tener suficiente dinero disponible para poder pagar las facturas sanitarias, lo cual obviamente, tiene
consecuencias en la salud.
● A pesar de ser el país que más gasta del mundo en el porcentaje de PIB en sanidad, la mortalidad infantil en EEUU es
comparable con los países que llamamos tercermundistas, ocupando el puesto 33º de 36 países en total, y la mortalidad
materna, que es uno de los índices más claros de calidad del sistema sanitario es inasumible e impensable en, pues sigue
habiendo muchísimos partos que no tienen lugar en un paritorio.
● Más de 45 mil fallecimientos se detectan cada año por falta de aseguramiento y asistencia sanitaria. Es lo que conocemos
como un sistema liberal, donde si se paga una cantidad de dinero, se atiende al paciente, y en caso contrario, no se atiende.
Así, la primera persona que te atiende en el hospital es el abogado del mismo, para determinar si eres capaz de pagar la
asistencia necesaria.
● En caso de requerir obligatoriamente ingreso y no poder ser costeado, el paciente será derivado al Community Hospital, un
centro de muy escasos recursos tecnológicos y terapéuticos donde van a parar los pobres.
Esto no lo arreglan poniendo un sistema sanitario digno, sino “manifestándose”, minimizando el problema, o incluso negándolo.

3
TEMA 5: SOCIEDADES DESARROLLADAS Y SISTEMA SANITARIO III
Al comenzar la clase, y para continuar con el tema anterior, el profesor comentó este estudio de cara a entender lo importante
que son los sistemas de pensiones para la gente mayor, ya que para muchos es su único sustento. El artículo fue publicado en la
revista “The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE”, y se llama: ”A potential decline in life expectancy in the United States in the
21st Century”.
La imagen 1, muestra la tendencia histórica de la esperanza de vida a los
65 años para las mujeres en Estados Unidos (línea negra) desde 1900
hasta la creación del programa de la Seguridad Social (1935) y las
proyecciones formales del aumento de la esperanza de vida a los 65 años,
realizadas por la Administración de la Seguridad Social (SSA) en varios
momentos desde entonces. Hasta 1930, la tendencia se mantuvo estable,
sin embargo, a partir de 1935, el gobierno de EEUU aprobó el “New deal”,
un programa de política económica que concedió la adquisición de
pensiones a las personas mayores de 65 años, por lo que la esperanza de
vida aumentó de manera notoria debido a que, este ingreso económico
permitió una mejora en la alimentación, etc. Antes de 1980, la SSA
subestima sistemáticamente el posterior aumento de la esperanza de
vida a los 65 años (línea azul, naranja, violeta) porque suponía que los aumentos
observados recientemente no podrían mantenerse. Después de 1980, esta
posición se invirtió y la SSA comenzó a seguir y extrapolar las tendencias más
recientes de la esperanza de vida a los 65 años. Irónicamente, este cambio de
enfoque se produjo justo cuando el aumento de la esperanza de vida comenzó a
estancarse (figura 2). El hecho es que la esperanza de vida a los 65 años para las
mujeres ha permanecido prácticamente sin cambios durante la mayor parte de
los últimos 20 años.
El profesor comienza ahora con el estudio de los diversos sistemas sanitarios del
mundo.
1. Sistema sanitario de Holanda
Holanda es un país desarrollado que ha renunciado recientemente (2006) al
sistema de salud pública previo, en favor de un sistema de salud privatizado.
Su situación es relativamente similar a la de España. La renta per cápita es algo superior, siendo Holanda uno de los países más
ricos del mundo con una población de 17 millones de habitantes.
1.1. Evolución del sistema sanitario
Hasta el año 2006, Holanda tenía un sistema sanitario público similar al de otros
países europeos, prestando asistencia gratuita a todos sus habitantes.
A principios del siglo XXI, y con el cambio de gobierno en Holanda, este nuevo
partido , planteó la posibilidad de privatizar el sistema sanitario, considerando
«insostenible» el gasto en el sistema público sanitario que tenían. El profesor
recalca que él sí considera que Holanda tenía un sistema sanitario sostenible. Era
un buen sistema sanitario según cualquier indicador sanitario incluido el gasto.
Muchos otros países europeos gastaban más que Holanda, siendo uno de los
países más ricos de Europa proporcionalmente a su población.
Podemos ver una gráfica de la OCDE/OECD (Organización para la Cooperación y
Desarrollo Económicos) que refleja el porcentaje de PIB que cada país destinaba al
cuidado de la salud en el año 2003 (cuando aún este era público en Holanda).
Holanda tenía un 9,8% del PIB invertido en cuidado de la salud. Además, aunque la mayor parte era destinada al sistema sanitario
público (5-6%), también existía un porcentaje importante destinado al gasto privado. Así, Holanda era, en el año 2003, el 9º país
del mundo que más dinero invertía en el cuidado de la salud de su población. Argumentando la insostenibilidad de estos gastos,
el sistema sanitario holandés se transformó: se llevó a cabo la privatización del aseguramiento sanitario, cediéndole este a cuatro
grandes compañías aseguradoras (realmente existe más de cuatro, pero estas son las que tienen asegurado a más del 90% de la
población). Además, también
privatizaron la financiación y la IMPORTANTE:
provisión de la asistencia. § Los tres pilares fundamentales del sistema sanitario son la financiación, el aseguramiento
y la provisión de la asistencia (los tres pueden ser privados o públicos). EXAMEN.
§ Existe un cuarto elemento, la supervisión, que no siempre existe, pero que es necesario
para el buen funcionamiento del sistema sanitario.

1
 1.2. Sistema sanitario actual
Este sistema sanitario está basado en el aseguramiento por parte de compañías aseguradoras privadas. Así, cada habitante debe
pagar una cuota de aseguramiento OBLIGATORIA de 2.000 euros/año y una franquicia de 400 euros.
¿A qué nos referimos con ‘franquicia’?
La franquicia (en este caso, 400 euros) es el dinero que la persona asegurada debe pagar de su bolsillo, aparte de la cuota anual
para la compañía aseguradora, antes de que empiece a tener efecto su seguro. Si una persona va a 5 consultas a lo largo del año,
de un coste de 100 euros cada una, las primeras 4 las pagará de su bolsillo, (400€) y es a partir de la 5º cuando los gastos corren
por cuenta de la compañía aseguradora.
1.3. ¿Qué problemas presenta este sistema?
§ Los costes que supone este nuevo sistema sanitario llevan a personas de estatus económico medio-bajo a evitar ir a
consultas médicas. Esto supone un problema para la salud tanto individual como poblacional.
§ Es importante recordar que el pago del seguro es obligatorio, lo que hace que no abonar esta cantidad sea ilegal. Aun así,
debido a los altos costes, un 6% de la población holandesa NO está asegurada (es decir, incumpliendo la ley). Esto implica
que, si necesitan realizar algún trámite en el sistema sanitario, se les multe cuando se detecte que no están pagando la cuota.
§ También existe otra problemática en esta privatización: las compañías aseguradoras rechazan a pacientes que estén muy
enfermos, ya que supondría un alto coste. La alternativa que tienen estos pacientes es presentar una queja ante las
instituciones gubernamentales, de forma que estos organismos negocien con la compañía para que asegure a esta persona.
Al final, esto supone la aparición de trámites problemáticos para los ciudadanos.
§ Existe otro problema en relación con el contrato entre las compañías aseguradoras y los médicos de atención primaria: pagan
más a los facultativos cuantos menos pacientes manden al hospital.
§ Como consecuencia, muchos médicos de familia holandeses están conformes con el cambio del sistema sanitario, ya que,
gracias a esta medida, ganan más dinero (muchos han pasado de cobrar unos 90.000 euros/año a 120.000 euros/año).
§ El 4º elemento, la supervisión, también ha sido encargada a las propias compañías de seguros, por lo que existe un sesgo
importante en la evaluación de este sistema (las compañías están interesadas en mostrar que su gestión es buena). Las
compañías de seguros invierten en anuncios de televisión en los que elogian al sistema sanitario holandés, lo que ayuda a que
algunos sectores de la población se contentan con el sistema actual. A pesar de dicha propaganda, las encuestas reflejan que
un 60% de los holandeses quieren volver al anterior sistema sanitario.
§ Como consecuencia directa a la aparición de este modelo de sistema sanitario, existe el fenómeno llamado: TURISMO
SANITARIO. Muchos holandeses vienen a diferentes lugares de España, como Canarias, a tratarse de diversos problemas de
salud, ya que no les supone un coste adicional.
Holanda es el tercer país del que más personas vienen a España por el turismo sanitario a pesar de NO tener frontera con nuestro
país, ni tener una población excesivamente grande. 14.000 personas de Holanda al año por este motivo, frente a unas 8.000
personas que vienen de Francia, pese a ser este un país más cercano y con más población.

2. Resultados
En el año 2011, los datos económicos cambiaron. Anteriormente
(2003), el PIB invertido en la sanidad era de un 9,8% (5% al servicio
público), fenómeno que el gobierno declaraba como “insostenible”. Sin
embargo, los resultados 5 años después de este cambio de sistemas
sanitario fueron los siguientes:
El porcentaje de PIB invertido en sanidad en este año es de 11,9%
(SIENDO MAYOR QUE EN 2003), convirtiéndose Holanda en el 2º país
que más porcentaje invierte (EXAMEN). Tras estos resultados, se
llevaron a cabo algunos ajustes económicos para intentar disminuir
este aumento. Así, 8 años después, los resultados quedaron reflejados en la gráfica de la OECD (2019-2020). A pesar de que
Holanda se ha ido posicionando (10.2%), el PIB invertido en el cuidado sanitario es mayor al invertido antes de esta reforma.

3. Sistema sanitario de Singapur

Es el país con el sistema sanitario más parecido al europeo.
§ País independiente desde 1965.
§ Es una potencia económica para su nivel de población (5 millones de personas contando con los inmigrantes), siendo un
estado superpoblado. Comparado con otros países del entorno asiático es mucho más rico y la gente vive mejor. Es uno de
los países más ricos del mundo. Es uno de los paraísos fiscales más importante también.
§ Cuenta con un régimen pseudodemocrático (hay elecciones, aunque siempre las gana el mismo partido) con políticas bastante
operativas pero autoritarias (multas elevadas, incluso castigos físicos).
3.1. Características del sistema sanitario de Singapur

2
§ Cuentan con un fondo central de previsión (CPF), que consiste en un plan de ahorro OBLIGATORIO de la Seguridad Social
donde todos los trabajadores residentes, bien sean habitantes naturales de Singapur o aquellos que se hayan establecido
legalmente (nacionalizados), tienen que contribuir, cotizar.
§ Una parte de este fondo va al Medisave; cuenta de ahorro obligatoria creada específicamente para la asistencia sanitaria,
aproximadamente un 50% del salario de la población.
§ Cumpliendo con lo anterior, pueden acceder a hospitales y a la policlínica; un tipo de ambulatorio con médicos de muchas
especialidades que cuentan con cierta capacidad tecnológica. Son centros de buena calidad.
§ En los hospitales hay pabellones A/B/C. Dependiendo de lo que puedas pagar obtendrás unas mejores o peores condiciones
asistenciales, siendo el A el mejor modelo.
§ NO es un sistema liberal, tiene copagos obligatorios que favorece que haya discriminaciones en función del nivel económico
del paciente.
4. Sistema sanitario de España
El Sistema Nacional de Salud surge en el año 1986 con la aprobación de la Ley General de Sanidad. Se abandona la Seguridad
Social, y la Sanidad pasa a estar financiada por los presupuestos generales del Estado creando así un servicio nacional de salud. El
sistema es descentralizado y sigue el modelo Beveridge. Desde el momento en que se hizo público hasta el año 1992-93, se pasó
de 0 a 3000 centros de salud (con una incorporación de unos 30000 médicos), mejorando de forma espectacular el sistema de
salud.
Como consecuencia de la crisis financiera de 2008 (aunque las repercusiones empezaron a afectar a mediados del 2010), un
partido conservador rompe con la universalidad de la asistencia sanitaria en España, establecida en la Ley General de Sanidad,
generando los siguientes cambios:
§ Los inmigrantes que no tuvieran la situación legalizada en España dejaron de ser atendidos en nuestro servicio nacional de
salud (que por definición es universal).
§ Se expulsó a la clase alta. Prohibió que quien ganara más de 150.000 euros al año pudiera ser atendido en la Sanidad pública.
Empezaron a aparecer noticias sobre los contratos que se establecían al personal sanitario, como ejemplo, con lo que se podía ver
que el sistema de sanidad se estaba deteriorando. Con la consecuencia de que los médicos se van a otros países europeos.
Medidas que se toman a raíz del problema:
§ Pagar el coste del sistema, de los presupuestos, y lo que falta con deuda pública.
§ Aumentar el número de alumnos de medicina en las facultades.
§ Establecer desgravación fiscal para seguros privados.
Cabe destacar que se permitió la existencia de lo que se llama “élites funcionales”. Es decir, a los funcionarios se les permite que
a través de Muface (mutualidad general de funcionarios civiles del estado), acceder a la sanidad privada, sin pasar por atención
primaria a médicos especialistas.

3
TEMA 6: SOCIEDADES DESARROLLADAS Y SISTEMA NACIONAL DE SALUD ESPAÑOL IV
1. La lucha por el Sistema Sanitario Público
Se continuó con la anterior clase sobre los mecanismos que pueden deteriorar/destruir el Sistema Sanitario Público:
● Infrafinanciación ● Desgravación fiscal de seguros privados
● Deuda pública ● Élites funcionariales
Ejemplo expuesto en clase respecto a las élites funcionariales: María José, con cáncer de pulmón y metástasis: le cancelaron la
quimioterapia sin ninguna explicación
- Esta funcionaria de 65 años explica que ASISA, su aseguradora, le ha dicho que no tiene acuerdo oncológico con el hospital
que lleva más de medio año tratándola.
- 24 horas después de que los periodistas preguntaran a ASISA su versión, la aseguradora envió un e-mail a María José para
autorizar su tratamiento.
- Fecha: 5 de marzo de 2022.
• Gestión indirecta: Ley 15/1977
• Privatización
Los impuestos son el precio que pagamos por la civilización. Estos son datos reales que el profesor quiere que conozcamos de
manera general.
- El precio de una mamografía asciende a 350€, el de un traslado en ambulancia a 845€, un ingreso hospitalario 5.053€, un
marcapasos 11.400€, el trasplante de médula ósea 30.957€, el de hígado 51.912€, el de pulmón 52.423€ y el de corazón
55.725€.
- Un sistema sanitario público nos permite acceder a todos estos tratamientos. Un seguro médico privado de 20 o 50 € al mes,
por mucho que vendan la moto, no lo cubre.
2. Pilares del Sistema Sanitario Público
● Financiación: En los años 80 con la reforma de la atención primaria con la creación de 3000 centros de salud, hubo una
financiación aceptable. En contraste con la década pasada, con una enorme cantidad de recortes a nivel sanitario, con una
pérdida de casi 50000 trabajadores en 4 años. Comparando con la inversión sanitaria de Alemania y Francia tenemos que
incrementar al menos un 3% del PIB.
- Francia: presión fiscal 47’7%.
- Alemania: presión fiscal 42%.
- España: presión fiscal 38%.
En conclusión, la presión fiscal española frente a Francia tiene entre 8-10 puntos de diferencia y con respecto a Alemania
tenemos 4-5 puntos.
● Universalidad: anulando las exclusiones de población.
● Gestión directa, política y profesional
● Participación de la comunidad: las fuerzas políticas no llevan bien este concepto. Es un principio basado en el sistema
sanitario, todo lo público es de la población. Deben tener acceso a la opinión y toma de decisiones.
● Atención primaria o el caos: de lo contrario, el sistema se desordenaría.
● La falsedad de la libre elección del médico

TEMA 7: SALUD PÚBLICA, ÉTICA Y POLÍTICA

La sociedad actual en países como el nuestro y en comparación con la de los años 90 está sobre medicalizada, busca en la salud
o en el sistema sanitario soluciones a problemas que no siempre son médicos. Esto es justo lo que la cobertura sanitaria universal
debe evitar, intentando evolucionar hacia la cobertura universal de la salud. Es decir, debemos evitar tratar a todos los paciente
con múltiples medicamentos, pues muchos de ellos lo que presentan es una somatización. Asimismo debemos abordar las
situaciones en su conjunto, teniendo la sanidad que aprender a gestionar el malestar social, no solo la enfermedad, SIN
medicalizar la sociedad.
La atención primaria es definida como, no solo la puerta de entrada al sistema sanitario por su accesibilidad, ni solo la más
eficiente, sino la mejor manera de prestar atención sanitaria por ser la más cercana a los pacientes y sus familias y por ser la única
que puede garantizar la continuidad de la atención. Esto la hace capaz de garantizar la máxima calidad posible. Ante el enorme
reto demográfico, y con el concepto actual de salud, el sistema sanitario debe apoyarse en la atención primaria y organizar los
cuidados como pilar fundamental. Esto implica que se debe llevar un orden. Por ejemplo, si a un paciente le duele el oído debe
acudir al médico de familia y no directamente al otorrino, siendo el médico de familia el que va a pautar los pasos a seguir del
paciente, puesto que un dolor de oído podría implicar una enfermedad de neurocirugía o de maxilofacial, y no necesariamente
del otorrino. Con lo cual, al paciente ir directamente al otorrino estaría generando un gasto de recursos, un desorden, etc.
Por otro lado, destacar que ya existen artículos que manifiestan que cuanto mejor y más estable es la atención primaria, menor
es la mortalidad de la población.
1
Importante: Científicamente y de manera empírica, el mejor sistema sanitario es el público, por lo que este tiene que ir
adaptándose conforme la sociedad evoluciona para no perderlo.
1. Enfermedad individual, enfermedad poblacional
Como médicos, no se puede entrar en la contradicción de hablar de los determinantes de la salud, englobando dentro de estos el
entorno socioeconómico y laboral y luego ignorar el entorno a la hora de resolver problemas de salud.
Por ejemplo, sirve de poco que un paciente deje de fumar si en su círculo familiar todos sus parientes fuman, puesto que hay más posibilidades de que recaiga. Esto quiere
decir que ante situaciones en las que las desigualdades sociales se hacen presentes provocando alteraciones en la salud de la
población, se deben intentar corregir, teniendo la salud pública que incluir los determinantes sociales (desigualdad, clase,
cohesión, educación, etc) en las variables a tener en cuenta a la hora de tomar una decisión sobre el tratamiento.
La esperanza de vida varía según la clase social que tenga el paciente. Nuestro sistema sanitario público garantiza a todas las
embarazadas a la hora del parto que sus hijos o hijas tengan la misma probabilidad de supervivencia, pero esto cambia en cuanto
regresan a sus hogares. En Tenerife, la esperanza de vida es 10 años mayor en un barrio rico que en un barrio pobre que está a 5
km de distancia.
Asimismo, para la salud de la población es más importante tener en cuenta el código postal que el código genético (a nivel
individual es más importante el código genético). Por lo que el nivel socioeconómico debe ser visto del mismo modo que el
tabaquismo a la hora de abordar el riesgo de morir. Del mismo modo, no se puede vincular solamente la prevención al estilo de
vida ya que este no solo depende del libre albedrío, jugando también un papel importante los determinantes socioeconómicos.
Por ejemplo, no en todos los barrios las personas pueden permitirse una ensalada diaria, pescado tres días a la semana, etc.

Además, en la actualidad se han realizado estudios que muestran que los médicos exploramos menos a los pacientes con bajo
poder adquisitivo y se les da menos explicaciones, así como tendemos a recetarles más ansiolíticos. En cambio, hablamos más con
aquellos pacientes con mejor nivel socioeconómico y les prescribimos menos.
2. Consejo médico apropiado
El consejo médico es muy importante, puesto que se ha demostrado que los pacientes escuchan e intentan cumplirlo en lo
máximo de sus posibilidades, por lo que se requiere sensatez, estudio y decisiones prudentes. Uno de los errores más comunes
que cometen los médicos en la práctica clínica es no comprender el contexto en el que vive cada paciente. Por ejemplo, el médico
de familia observa en la consulta a una paciente obesa que trabaja en el sector de limpieza de un hotel y por prescripción
facultativa se le dice: “haga usted ejercicio”. Al decirlo tan a la ligera, si no sabemos el contexto socioeconómico del paciente,
como por ejemplo este caso, en el que se trata de una paciente que tiene un trabajo extenuante, de muchas horas, así como una
familia, etc. Es como si le estuviéramos diciendo: “por prescripción facultativa, deje de ser pobre, deje de ser ignorante y de tener
conocimientos tan ridículos y tenga usted los míos”. Por lo tanto, hay que adecuarse a la persona que tenemos como paciente, a
su clase social y a sus condiciones de vida.
Importante: El sistema público de salud atenúa la sensación de la existencia de los factores socioeconómicos como determinantes
de la salud, pero estos NO deben ser olvidados para poder garantizar la calidad de la atención individualizada.

2
TEMA 11: SALUD PÚBLICA, ÉTICA Y POLÍTICA
The Jubilee line of Health inequality: que se publica con el fin de “dime en
que parada te bajas, y te diré tu esperanza de vida”. Donde a medida que nos
acercamos a las paradas más terminales y alejadas del centro de Londres (EV:
86/79 años en mujeres/hombres respectivamente), disminuye la esperanza
de vida notablemente (EV: 81/73 años)
Puede haber hasta una diferencia de entre 10-20 años en la esperanza de
vida, dentro de la misma ciudad, dependiendo si nos encontramos en el barrio
rico/pobre.

1. Derecho a la salud
Los sistemas sanitarios son una vía muy importante para acercarse al
concepto del derecho de la salud, cosa que sería muy difícil sin un sistema
sanitario público.
El derecho a la salud es lograr que la población disfrute de unas condiciones de vida que promuevan su salud, es decir, que las personas
tengan las condiciones indispensables para vivir saludablemente (medio ambiente, educación, género, suministro energético, seguridad
en el empleo)

Está reconocido por la carta de los derechos humanos, ONU, OMS, etc. y aunque sea un concepto mucho más amplio que nosotros
como médicos o como sistema sanitario público, NO podemos ignorarlo, pues es imprescindible implicarnos o asegurarnos, de
que, por ejemplo: el paciente se tome el medicamento que le hemos recetado.
Dentro del derecho a la salud, es fundamental: rechazar la idea de que los pacientes son usuarios, hay que entender que el
paciente es nuestro igual, que vienen al hospital porque confía en la figura del médico, que se encuentra mal y quiere que le
confirmemos como se encuentra y que puede hacer al respecto.
IMPORTANTE: El uso de la sanidad privada empuja a ver el paciente como un cliente/usuario.
La definición de salud de la OMS (estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones
o enfermedades) cada día busca avanzar más hacia añadir e incluir el de “derecho a la salud”, es decir, que las personas tengan
las condiciones para vivir una vida digna. Pues es muy difícil hablar de una “vida saludable” si, por ejemplo, una familia no tiene
una casa en la que vivir.
Hoy en día, todos esos debates del s.XX que dudaban/cuestionaban el sistema sanitario público, están más que superados en el
s.XXI con miles de artículos y estudios que concluyen mejores resultados en cualquier forma que se mida la salud o enfermedad
en los países que tienen un sistema público, frente a los que no lo tienen.
Para la salud de las naciones y pueblos del mundo es mejor un sistema sanitario público, que uno privado

Sin embargo, pensar que se ha superado el debate para siempre, es un error, pues hay que ganarlo tanto científica e
inequívocamente día a día, es decir, hay que seguir peleando para no perderlo, porque hasta lo que está más que demostrado, se
seguirá poniendo en duda constantemente.
Actualmente se sigue librando una lucha entre aquellos que
defienden la sanidad pública, de calidad, e igual para todos; contra los
que prefieren un sistema privado. Lo curioso es que en esta disputa
nunca ha intervenido el argumento primordial de “que es mejor para
la salud de la población”. La base de esta disputa es: los beneficios e
intereses privados que se lucran a costa de la salud.
Un artículo muy relevante, se publica en la revista Lancet, sobre un
proceso de privatización, que se denomina: La externalización de
prestaciones de la NHS (servicio nacional de salud del Reino Unido).
La NHS ahora mismo es un sistema que se encuentra muy destrozado por culpa de la privatización de distintas tareas, servicios,
actividades, etc. Este artículo hace un análisis (entre los años 2013-2020) y establece una relación entre: el intenso avance de la
privatización que comienza en 2013 y el aumento de la mortalidad evitable.
En conclusión: independientemente del tipo de sistema de salud
pública que tenga cada país (algunos más generoso, otros mejores
médicamente…) todos son un arma fundamental para la salud pública
y para la esperanza de vida.
Además, todos coinciden en una cosa fundamental: ningún ciudadano
de estos países tiene una deuda sanitaria.
1
En cambio, en EE. UU., el promedio de deuda sanitaria por persona es entorno a los 228.000 dólares. Hay que tener en cuenta,
como se ha mencionado en clases anteriores, que hay una parte importante de la población norteamericana que ni tienen seguro,
o es uno pauperrimo.
Además, parte de los estadounidenses que están endeudados, muchos, son personas que tienen un seguro de la empresa para el
que trabajaban (normalmente seguros médicos insuficientes), y que desde que pasan un número de días elevados en el hospital
o son intervenidos de algún procedimiento complejo (y costoso) el seguro de la empresa no lo cubre = pasan a estar endeudados.
Esto hace muy difícil que la clase trabajadora de un país tenga el dinero suficiente y necesario para pagar esas facturas de
hospitales.
Un estudio reciente dice que 100 millones de los norteamericanos / de 330 millones de la población total de EE. UU., tienen deudas
sanitarias. Esto se acompaña de que está creciendo el desprestigio de la profesión médica entre la población norteamericana,
porque la culpabilizan de ser colaboradora del endeudamiento de los ciudadanos de este país. Por culpa de este endeudamiento,
hay personas que pierden sus casas, les embargan la jubilación, etc.
Tampoco se ha llegado a estudiar, pero se cuestiona cual es el impacto y la repercusión para la salud, que, tras estar enfermo,
recuperase y salir del hospital, y que empiece la carga de estar recibiendo día tras día facturas, generando agobio y probablemente
malestar psicológico.
El profesor dice: nosotros como profesionales sanitarios, defender el sistema sanitario público, es moralmente obligatorio

“El médico no es el mejor amigo del hombre, ni de la mujer”. Con esta frase el profesor quiere dar a entender que a lo largo de
la historia hemos visto multitud de casos en los que se ha ejercido la Medicina de forma incorrecta.
Por ejemplo, durante la Segunda Guerra mundial, el 65% de los médicos estaban afiliados al partido nazi. Esto era debido a que
era más sencillo ejercer la medicina estando afiliada al partido que sin estarlo. Otro ejemplo, lo tenemos con el descubrimiento
de la terapia hormonal sustitutiva durante los años 80, que se utilizaba para paliar los síntomas típicos de la menopausia. Se
comenzó a emplear estos fármacos hasta que se probó que su utilización estaba estrechamente relacionada con la aparición de
cáncer en la mujer. Sin embargo, esta información no salió a la luz hasta muchos años más tarde y mientras tanto la industria
farmacéutica se lucró enormemente gracias al uso de estos fármacos. El profesor comenta, que la industria farmacéutica es
necesaria para el desarrollo de la medicina, pero es importante que esté muy regulada puesto que existen muchos intereses
económicos dentro de la propia industria y eso, a los médicos, no debe llevarlos a prescribir medicamentos innecesarios cómo
pudo ser en el caso del ejemplo anterior.
De la misma forma, se ha comprobado mediante numerosos estudios que los pacientes cuyo nivel de pobreza es más alto, son
peor atendidos en el sistema sanitario. Es importante tener claro que un paciente no es un enfermo, ya que puede venir a la
consulta y no estar enfermo y que es importante por parte del médico brindar la mejor asistencia médica posible a todos los
pacientes por igual sin importar su poder adquisitivo o estatus. Es más, debemos tratar de adecuarnos lo máximo posible a la
persona que tenemos como paciente y a sus condiciones de vida.

2. Pacientes, no usuarios
La salud no es un bien de consumo, es un derecho. Hoy no somos usuarios del sistema sanitario, somos personas y acudimos al
sistema sanitario como paciente. En el Sistema Nacional público no hay usuario coma hay paciente.
El derecho a la salud es lograr que la población disfrute de unas condiciones de vida que promueven su salud, es decir, que las
personas tengan las condiciones indispensables para vivir saludablemente: medio ambiente, educación, vivienda, igualdad de
género, empleo... Por tanto, la asistencia sanitaria solo se encarga de una pequeña parte dentro del derecho de la salud, los
médicos entran en juego cuando el paciente pierde la salud y actualmente, cada vez más, en la promoción de la salud.
3. El orgullo de la Sanidad Pública
Para finalizar la clase el profesor nos enseñó la noticia: “el milagro de la pequeña Nour: de casi perder las piernas a dar sus primeros
pasos”. Esta noticia relata la historia de una niña marroquí a la que en su aldea le habían recomendado amputar ambas piernas y
en ningún otro hospital fueron capaces de brindarle otra solución hasta que en un hospital de Murcia, la niña fue tratada y no fue
necesario finalmente amputarle las piernas. En su día, esta noticia causó revuelo por el gasto que supondría el tratamiento de
inmigrantes como esta niña, pero el profesor comenta que, en este caso, el padre de la pequeña llevaba trabajando en España
casi 20 años.
Con este ejemplo el profesor tarda de enseñarnos la importancia de un sistema sanitario público en el que los médicos tengamos
la suficiente vocación para ayudar a los que más lo necesitan. La salud es mucho más amplia que simplemente el sistema
sanitario, y la política toma un papel fundamental en la organización de la vida sanitaria y de la salud de la gente por lo que
debemos acercarnos a la reflexión y ahora política como medio para mejorar, día a día, nuestra sanidad.

2
TEMA 8: TABAQUISMO
*Antes de comenzar la clase el profesor comenta que nunca pregunta en el examen cifras o nombres, pregunta conceptos.

1. Magnitud del problema

1.1. Epidemiología
En esta gráfica de la derecha sobre la prevalencia mundial y estimación para el
2025, se observa que el tabaquismo está descendiendo. En mujeres el consumo
desciende, pero hay que tener en cuenta que hay países que no declaran este
consumo en mujeres, porque está prohibido o mal visto socialmente (China e
India).
En la actualidad, 1300 millones de personas fuman. La epidemia del tabaquismo comenzó en EEUU
a finales del siglo XIX (se inventó la máquina del cigarrillo). Ahora mismo, en Estados Unidos, en
una estadística federal hay un 14% aprox. de consumo (15% en varones y 12% en mujeres).
Consumo en Europa: España se encuentra en un punto medio. Alemania, República Checa y Grecia
tienen un consumo > 25%. Suecia tiene un 6% de consumo, sin embargo, hay que tener en cuenta
que se refiere al tabaco por combustión y Suecia en esta estadística no contempla el tabaco oral
(el snus), muy prevalente en este país.
La prevalencia en España en 2020, nos indica que España está evolucionando. Los
exfumadores españoles están superando a los fumadores y la prevalencia del consumo en
hombres y mujeres es cada vez más similar.
La prevalencia en varones cae (a veces en picado) y la prevalencia en mujeres sube
lentamente (nunca alcanza los picos de los varones), se mantiene durante un tiempo
estable y baja más lentamente que en varones. La prevalencia por rangos de edad indica
que entre los 15-24 años la prevalencia es del 18,7 (muy cerca los varones de las mujeres),
en edades medias es del 27,2 (la mayor parte de los fumadores se encuentra en este rango
de edad) y a partir de los 65 años disminuye el número de personas que fuman. A partir
de los 65 años, se diagnostican la mayor parte de los cánceres (por lo que dejan de fumar)
y una parte del grupo ya ha fallecido.
La prevalencia en Canarias es similar a la del resto de España. Disminuye, sobre todo, en
los varones y en las mujeres baja pero más despacio.
La media en Europa es del 23%, en España es del 22% y en Canarias es del 21,9%. Por la
tanto, la idea de que en España y concretamente en Canarias, se fuma más es errónea.

1.2. Morbilidad
Los efectos del tabaco son acumulativos, cuanto más y más tiempo se fume, peores serán las consecuencias. Cuanto antes se deje
de fumar, mejor. Hay 3 grandes grupos diferenciados de enfermedades relacionadas con el tabaco: las cardiovasculares, el cáncer
y las respiratorias. Todas estas enfermedades asociadas al tabaco producen un gran grado de discapacidad, condicionan la vida.
• Enfermedades cardiovasculares
En la patogenia de las enfermedades cardiovasculares, el tabaco interviene:
o Provocando vasoconstricción (la nicotina es un potente vasoconstrictor).
o Incrementa las alteraciones en el metabolismo de las prostaglandinas.
o Aumenta la adhesión plaquetaria.
o Disminuye la fibrinolisis.
o Incrementa la carboxihemoglobina: hemoglobina fijada al monóxido de carbono, muy tóxico.
o Aumenta la viscosidad sanguínea.
o Produce alteraciones lipídicas: incrementa VLDL y LDL
1
Todo ello se traduce en un incremento de los riesgos relativos (RR) de enfermedades graves, como la enfermedad cerebrovascular
(RR: 1,5), la cardiopatía isquémica (RR: 2-3), el aneurisma de aorta, normalmente abdominales disecantes (RR: 6) o la arteriopatía
periférica, destacando en este último grupo la enfermedad de Buerger (RR: 8), entre otros.
Durante el periodo estrogénico las mujeres tienen una cierta protección
cardiovascular. Cuando se produce la menopausia, el riesgo de las mujeres
fumadoras casi duplica al de los varones (con el mismo consumo).
El tabaco puede aumentar la prevalencia de otros factores de riesgo cardiovascular:
• DM tipo II: aumento de la resistencia periférica a la insulina.
• Dislipemia: aumento de los ácidos grasos libres, del LDL y VDL, y disminución
del HDL.
• Hipertensión: aumento de las catecolaminas, frecuencia cardíaca,
contractibilidad miocárdica, gasto cardiaco y resistencias periféricas.
• Fribrinógeno: disminución de la fibrinolisis.
*Tablas SCORE: valoran hipertensión y dislipemia.
Cáncer con relación causal en el tabaquismo
Existe una relación causal con el cáncer. Hay 23 tipos de tumores relacionados con
el tabaco, entre ellos se encuentra el cáncer de orofaringe, laringe, traqueobronquial, esófago, mama, riñón, páncreas, leucemias,
vejiga y cérvix. El que tiene mayor relación con el tabaco es el traqueobronquial. Si una mujer se infecta por VPH y fuma, lo más
probable es que desarrolle el tumor de cérvix (con una probabilidad mayor al 90%).
Existen tumores que no están relacionados con el tabaco, pero no existe ninguno que mejore con su consumo. Además, los
fumadores tienen peor pronóstico, no sólo al padecer un cáncer, sino cualquier otra enfermedad.
Enfermedades respiratorias con relación causal en el tabaquismo
• Bronquitis crónica • Neumotórax espontáneo: frecuente en fumadores,
• Infecciones especialmente en varones que llevan más de 20 años
• Enfisema fumando
• Asma: existe un asma inducido por tabaco
Enfermedades relacionadas con el sistema reproductor femenino
• Dismenorrea • Envejecimiento placentario: provoca calcificación
• Disminución de la fecundidad precoz
• Menopausia precoz: se adelanta entre 3-4 años. La • Bajo peso al nacer
menopausia precoz tiene muchos de riesgos, entre ellos • Mayor morbimortalidad perinatal
el cardiovascular y el óseo. • Mayor riesgo de muerte súbita del lactante: se ha visto
• Abortos espontáneos que en las casas en las que ambos padres fuman, es más
• Implantación anómala de la placenta: especialmente las común, aunque no se sabe por qué
marginales
Otras enfermedades relacionadas con el tabaquismo
• Úlcera péptica
• Dispepsia
• Enfermedades inflamatorias
• Degeneración macular
• Cataratas
• Migrañas
• Osteoporosis: por incremento de la actividad del osteoblasto
Tabaquismo involuntario
En los años 70 hubo un estudio sobre tripulación de cabina de aviones. Por aquel entonces se fumaba en los aviones. Se vio que
los tripulantes empezaban a tener problemas respiratorios a los 25 años. También se hizo un estudio con amas de casa japonesas
con maridos fumadores.
El cigarrillo no es de tabaco, sino que está hecho a base de él. Está compuesto por tabaco procesado, un papel y un filtro, que
funciona bastante bien. Cuando se enciende, se producen 850 grados en el cono de ignición. Se produce una corriente principal
que atraviesa el cigarrillo no consumido, atraviesa el filtro, se mete en el fumador, atraviesa el filtro de los pulmones y se expulsa

2
al ambiente (3 filtros). Pero desde el cono de ignición, cuando no está siendo
inhalado está a 350 grados, sale directamente al ambiente, sin haber sido
filtrado, y es inhalado por los demás. Las sustancias están 50 veces más
concentradas en este humo que en el que inhala el fumador.
Los niños son especialmente sensibles, pudiendo producir tos irritativa,
conjuntivitis, otitis media, infecciones respiratorias, neumonías o crisis de
asma. Los fumadores involuntarios tienen 1.8 veces más riesgo de padecer
enfermedades típicas de fumadores, como el cáncer, por lo que el humo de
tabaco ambiental está definido como un contaminante de clase A.
La bibliografía más completa es “The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon
General Atlanta”.
1.3. Mortalidad
El tabaco no mata, sino que produce enfermedades que conducen a la muerte (más lentamente). En 2019 se estimó que murieron
unos 8 millones de personas/año en el mundo por enfermedades producidas por el tabaco. Actualmente, muere una persona cada
4 segundos por enfermedades producidas por el tabaco.
Por lo general, las enfermedades asociadas al tabaco conllevan muerte prematura. Dependiendo de las áreas geográficas, la
pérdida de años de vida es de entre 15 y 25 años.
Se calcula que la mitad de los fumadores actuales, si no lo deja, fallecerá por el consumo de tabaco, lo que implica una letalidad
del 50%. Teniendo en cuenta que afecta a más de 1/5 españoles y que la letalidad es del 50%, podemos afirmar que el 10% de los
españoles fallecen a causa del tabaquismo. Entre 2004 y 2017, en España murió el triple de gente por tabaquismo (787.532) que
los fallecidos por la bomba atómica en Hiroshima /245.000).
Se calcula que en España fallecen 52.000 personas al año a causa del tabaco, o lo que es lo mismo, 1.000 personas a la semana
(como si se accidentaran dos AirBus A380 cada semana). Las principales enfermedades que producen esta mortalidad son el EPOC,
el cáncer de pulmón, las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y el bajo peso al nacer.
En Canarias la mortalidad anual es de 2.310 personas, de las cuales 120 eran fumadores involuntarios. Esto equivale a 1 avión
Binter cada 11 días.
En la Unión Europea el alcohol, tráfico, drogas, asesinatos y SIDA, suman 324.000 muertes al año. El tabaquismo por sí solo suma
700.000.
Para el año 2030, se espera que, de las 11 principales causas
de muerte esperadas, 9 tendrán que ver con el tabaquismo.
Así pues, no hay ninguna duda de que el tabaquismo activo
es la primera causa de muerte en el mundo desarrollado, y
con bastante diferencia del resto de enfermedades.
PREGUNTA DE EXAMEN: El tabaquismo activo es la primera
causa de muerte evitable en el mundo desarrollado.
2. Factores determinantes del consumo de
tabaco con combustión
Información: a día de hoy la gente sigue sin saber muchos de los datos del tabaco. Cada vez que se combustiona una hoja de
tabaco salen 5.500 sustancias. En fase gaseosa algunos son monóxido de carbono, óxido nitroso, dióxido de carbono, metano, etc.
En fase de partículas algunos son el alquitrán, nicotina, fenol, catecol, arsénico, cadmio, níquel, nitrosaminas y benzopirenos (estas
dos últimas son cancerígenos bien conocidos). La cantidad es muy pequeña en cada cigarrillo. También, tiene elementos
radiactivos como el polonio 210, plomo 220 o cromo 220. Esto es así porque la planta se protege de otros agentes con
radiactividad.
Un paquete de tabaco, que contiene polonio 210, tiene 0.3 picocuries. Una persona que fuma 20-10 cigarrillos/día tiene 8-9 rem
al año. Una placa de tórax tiene 0.03 rem. Por lo que un paquete diario supone 250 radiografías de tórax al año.

3
TEMA 8: TABACO: IMPORTANCIA SANITARIA, EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DEL HÁBITO
DE FUMAR
1. NUEVAS FORMAS DEL USO DEL TABACO
a. Tabaco con combustión b. Producto sin combustión
● Tabaco de liar ● Cigarrillo electrónico
● Pipas, shishas c. Tabaco sin combustión
● Productos por calentamiento
1.1. Tabaco con combustión
1.1.1. Tabaco de liar
Por unidad es incluso más tóxico que el cigarrillo convencional. La cantidad de tabaco que se mete en el rollo para fumar es
variable y el papel es más grueso. Esto hace que se libere más monóxido de carbono. A veces se les pone filtro y otras veces no.
Las personas que fuman este tipo de tabaco pueden tener menos riesgo, pero porque fuman menos cantidad al cabo del día.
1.1.2. Pipas, shishas
El tabaco viene en una melaza y tiene un contenido en nicotina no especificado, la combustión se hace con un carbón. El agua que
tiene como filtro no es efectiva. Mucho más monóxido de carbono. Al compartir la pipa se producen muchas infecciones orales.
1.2. Producto sin combustión
1.2.1. Cigarrillo electrónico
No lleva tabaco y no hay combustión. Se le echa un líquido de cualquier
sabor (que puede tener nicotina o no), haciéndolos atractivos para el
consumidor. Se trata de una batería que calienta el líquido para que este se
vaporice y sea inhalado.
No se inhala vapor de agua, y contiene múltiples productos cancerígenos, como el propilenglicol (es un estabilizante de
temperatura, de ahí a que se utilice como anticongelante para coches). En definitiva, en el aerosol generado por un cigarrillo
electrónico hay presentes sustancias como: nicotina, acroleína, propilenglicol, gliceraldehído, nitrosaminas, níquel, cadmio,
partículas PM 2,5. La cantidad de nicotina es 10 veces inferior a la de un cigarrillo convencional.
El vaper se ha publicitado como un producto para dejar de fumar y para reducir los daños del tabaco (los cartuchos pueden tener
cantidades decrecientes de nicotina). Sin embargo, no existen estudios independientes o de calidad suficiente que demuestren
que sea superior al placebo, por lo que no sirve como herramienta para dejar de fumar, pero sí para reducir los riesgos del tabaco
(aunque sigue habiendo algo de riesgo). Es muy sencillo hacer menos daño que el tabaco convencional, pero eso no implica que
sea saludable. De hecho, se han visto efectos como el incremento de las resistencias periféricas al flujo aéreo, inflamación en vías
aéreas superiores y alguna neumonía lipoide. Se espera que en unos años aparezcan los pacientes con los primeros efectos a largo
plazo. Por tanto, se produce una prolongación del consumo al pasarse al cigarrillo electrónico (la supuesta reducción de daños es
más que discutible). Solo en casos muy especiales de imposibilidad de cese total del consumo se puede plantear como estrategia
de reducción de daños.
La promoción como un producto más saludable ocasiona que muchos fumadores mantengan el consumo por seguir consumiendo
nicotina, que es adictiva. En España se produce mayoritariamente un consumo combinado (el tabaco convencional y el cigarrillo
electrónico), lo que hace que la disminución del riesgo sea menor. En ocasiones, los exfumadores vuelven a fumar habiendo
comenzado por los cigarrillos electrónicos, que les vuelven a despertar la adicción. El atractivo comercial de estos productos hace
que sirvan de puerta de entrada del consumo de tabaco a los jóvenes y adolescentes.
1.3. Tabaco sin combustión
1.3.1. Productos por calentamiento
IQOS: en este caso sí lleva tabaco. Se trata de un cigarrillo con
un tabaco especial muy prensado que se introduce en un
dispositivo que lo calienta hasta que genera un aerosol, que es el
que inhala el consumidor a través del filtro. También cuenta con múltiples sustancias
cancerígenas: monóxido de carbono, amoníaco, ácido cianhídrico, nitrosaminas,
dióxido de nitrógeno, glicerol, propilenglicol.
A 90º, el glicerol y el propilenglicol sufren un metabolismo hepático y se forma
acroleína y 2-propenol.
¿Cuánto hace falta fumar para tener riesgo?

1
No hay un consumo mínimo por debajo del cual se piense que no hay riesgo. El consumo entre 1 y 5 multiplica x2 el riesgo de
cáncer de pulmón.
¿A quién no le afecta?
No hay un perfil. Es suerte que a alguien le produzca cáncer de pulmón y a otros no, por ejemplo.
2. FACTORES DETERMINANTES DEL CONSUMO
2.1. Información
En el envase no se informa sobre sus componentes y cantidades. En cada cigarrillo en combustión se pueden aislar al menos 50
agentes carcinógenos, como las nitrosaminas o metales pesados. Además, los cigarrillos aportan una cantidad muy pequeña de
radiactividad, pero nada despreciable en los consumidores
habituales; fumar un paquete al día equivale a 250 Rx simples de
tórax.
2.2. Factores socieconómicos
El consumo de tabaco aumenta en ambos sexos a medida que
desciende el nivel de renta. Asumiendo que las personas con menos
renta suelen vivir en determinadas zonas urbanas, podemos decir
que uno de los factores determinantes del consumo de tabaco en
nuestro país es el código postal.
A la derecha, consumo según nivel de ingresos medios de las familias:

2.3. Precio final

España es uno de los pocos países del mundo que tiene más de un 75% de impuestos incluidos en el precio de cada paquete de
tabaco, sin embargo, tiene un precio muy barato con respecto a su nivel de renta. Queda claro que un incremento del 10% en el
precio del tabaco disminuye su consumo entre un 4-8%; a quien más afecta esto es a los jóvenes y a los ancianos, que dejan de
comprarlo. Por tanto, incrementar el precio del tabaco es la medida más efectiva para controlar el consumo.
2.4. Legislación
● Se debe aprobar una legislación para regular la venta (no se puede vender a <18 años) y controlar también los puntos de
venta (en Canarias están mucho menos controlados)
● Condicionar el consumo a la baja.
● Es importante que se proteja la salud de aquellas personas expuestas en ambientes cerrados, creando espacios libres de
humo y que se desnormalice ver a la gente fumando en cualquier lugar. Poco a poco se está intentando que disminuya el
consumo en espacios abiertos como estadios de fútbol, parques y playas.
● Prohibir la publicidad y el patrocinio es uno de los elementos que ha resultado ser más importante.
En España, la aprobación de la ley 28/2005 fue vital para que se
produjera este cambio social. En Canarias se estima que hay un 88% de
cumplimiento de la normativa actual.
2.5. Factores biológicos
En el tabaco encontramos la NICOTINA. Al fumar se activan las vías
cerebrales de recompensa relacionadas con las experiencias
placenteras, por lo que se tenderá a repetir esa actividad. La ausencia
de nicotina en el fumador activa los sistemas cerebrales de castigo, por
lo que se tenderá a extinguir esa acción de no fumar. Si se comenzará a
fumar a los 13 años, a los 15-16 ya eres adicto, por lo que si dejaras de
consumir de manera habitual tienes síntomas de abstinencia. Es decir,
en 2-3 años ya eres adicto.
El 14 de abril de 1994 los máximos directivos de siete compañías
tabaqueras testificaron bajo juramento ante el subcomité́ de comercio de la cámara de representantes de Estados Unidos. Cada
uno de ellos testifico: “yo creo que la nicotina no es adictiva”. No obstante, en 1963 ya había registro de lo adictiva y nociva que
era la nicotina: causa o predisposición de cáncer de pulmón, enfermedades cardiovasculares, enfisemas…
● Criterios de la dependencia a la nicotina. DSM IV-TR
Cualquier dependencia es un patrón desadaptativo, ya que necesita una sustancia para poder funcionar
o Tolerancia: necesidad de incrementar la dosis para mantener el efecto
o Abstinencia: síntomas físicos o psicológicos cuando hay ausencia de consumo por un tiempo
2
 o Descontrol: deseos persistentes e infructuosos de controlar el consumo
o Tiempo: empleo de tiempo elevado en las actividades relacionadas con el consumo
o Aislamiento: reducción de actividades sociales, familiares o recreativas por el consumo
o Riesgo: consumo a pesar del conocimiento de los efectos perjudiciales
Todo fumador quiere fumar menos, les gustaría fumar 3-5 cigarrillos al día. La gente consume la sustancia porque le confiere un
valor.
IMPORTANTE: El tabaquismo es una enfermedad crónica de carácter adictivo con una prevalencia elevada y una alta letalidad,
que cursa con recaídas.
● Valor instrumental
La conducta que provoca placer se repite, mientras que la que implica castigo tiende a evitarse. Esto se llama condicionamiento
operante.
Existe un refuerzo positivo por los efectos farmacológicos de la nicotina: incremento del nivel de alerta, de la capacidad cognitiva
y de la retención de información. Aumento del tránsito intestinal. Sensación de placer (por la liberación de dopamina en
determinadas áreas del cerebro).
Sumado a esto, encontramos el refuerzo negativo que se obtiene de la paliación de síntomas de abstinencia cuando no se
consume: disminución de ansiedad, irritabilidad, insomnio, control de apetito. Fuma para no sentirse mal por la abstinencia. Tanto
el refuerzo positivo como negativo incita al consumo.
Hay un perfil de consumidor, no de adicto.
● Baja autoestima, inseguridad personal
● Frustración
● Uso de estrategias de afrontamiento ante situaciones estresantes o negativas: fumar para calmar los nervios…
● Uso para superar carencias personas o como facilitador social: fumar por imitar al grupo o a algún referente…
2.6. Factores no biológicos
● Entorno sociocultural favorable al consumo
● Necesidad de pertenencia al grupo, identificación con la figura de liderazgo. Esta es la causa más frecuente de inicio al
consumo según una encuesta realizada en Canarias a los adultos canarios: “empecé a fumar porque el resto de mis amigos
fumaba”.
● Generación de una imagen de madurez
● Imitación de modelos (ídolos, parientes, amistades)
● Consumo ritual (pipa, pipas de agua)
● Asociación a determinadas situaciones (descanso con café, fiesta, relajación)

3. POLÍTICAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL

El consumo de tabaco tiene impacto a nivel sanitario (el que obliga a actuar), social, industrial, económico… La regulación del
consumo no solo depende de los sanitarios, es un problema del Estado y de los Gobiernos.
● Medidas relacionadas para reducir la demanda de tabaco:
o Relacionadas con los precios e impuestos. Para reducir la demanda se deberían reducir los precios (los países donde
menos consumo hay, es donde el tabaco es más caro)
o Protección contra la exposición involuntaria al humo del tabaco
o Reglamentación de los contenidos de los productos de tabaco (p.e. el alquitrán)
o Reglamentación sobre el etiquetado e información de los productos de tabaco
o Educación, comunicación, formación y concienciación
o Prohibición de publicidad, promoción y patrocinio de productos de tabaco
o Medidas relativas al abandono del tabaco. Ayudar a la gente que quiera dejar de fumar.
● Medidas para la reducción de la oferta:
o Comercio ilícito de productos de tabaco
o Regulación de venta a menores y por menores
o Apoyo a actividades alternativas económicamente viable
La OMS ha creado una estrategia para que los FUMADORES, NO
FUMADORES y los NO FUMADORES sigan siendo NO FUMADORES. España firmó este acuerdo en 2003, es un acuerdo de Estado.
173 países han firmado este acuerdo.
3
4
TEMA 10: EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DEL CÁNCER
Las enfermedades no tienen una causa única. Pero, además el cáncer no es una sola enfermedad, pues, engloba un conjunto muy
heterogéneo de las mismas. Por ello, existen múltiples factores de riesgo que contribuyen a que una persona contraiga cáncer.
Los factores de riesgo pueden ser diferentes para cada tipo de cáncer, aunque hay factores de riesgo comunes para muchos
cánceres, por ejemplo el tabaco.
La mayoría de los cánceres se relacionan con más de un factor de riesgo.
La acumulación de mutaciones desde la concepción en determinadas células puede hacer que se conviertan en células neoplásicas.
Estas alteraciones genómicas se producen por la exposición a mutágenos extrínsecos (tabaco, contaminación, alcohol,
infecciones, etc.) o por la susceptibilidad individual-familiar (BRCA1/2, PAF, S. de Lynch…).
Aunque la base del cáncer son las mutaciones genéticas, la gran mayoría de ellas son producidas por exposiciones ambientales.
Sin embargo, en muchas ocasiones no se puede conocer el factor de riesgo responsable (puede tratarse de infecciones víricas,
padecidas muchos años antes de que aparezca el cáncer).
Solo el 20% de los casos se presentan en personas con antecedentes familiares.
1. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
Se pueden realizar a distintos niveles:
● Prevención primordial: medidas destinadas a impedir que existan los factores de riesgo cancerígenos, evitando que la
población esté expuesta. Por ejemplo: Prohibir fumar en espacios públicos para evitar el tabaquismo pasivo, prohibir la
contaminación por parte de industrias…
● Prevención primaria: actúa antes de que se inicie la enfermedad controlando factores de riesgo modificables existentes en
la población. Por ejemplo: Vacunación.
● Prevención secundaria: diagnóstico precoz y tratamiento inmediato para detener el desarrollo de casos de cáncer ya iniciados
pero que todavía no han producido síntomas. Por ejemplo: cribado de cáncer de mama mediante mamografías.
Canarias era de las principales CC.AA. en España en cuanto a mortalidad por cáncer de mama, próstata y DM. Respecto al cáncer
de mama, tras poner en marcha en 2001 el programa de cribado se produjo una gran caída de la mortalidad, estando actualmente
por debajo de la media nacional. En el caso de la próstata, el fundamento precoz consiste en el que el MAP cuando entra en consulta
un hombre de > 40 años, debe hacerle una anamnesis par ver si en los hábitos miccionales hay situaciones llamativas (enuresis
nocturna por ejemplo) como el PSA (ya que una mínima variación en 6 meses es sugestivo de cáncer de próstata). Con esto
facilitamos el diagnóstico precoz y por lo tanto, una supervivencia más alta.
● Prevención terciaria: actúa sobre las enfermedades ya instauradas. Consiste en el tratamiento y rehabilitación para prevenir,
retardar o reducir las complicaciones producidas por el cáncer. Se busca mejorar la calidad de vida del paciente. Por ejemplo:
Reconstrucciones mamarias tras mastectomía en cáncer de mama.
● Prevención cuaternaria: medidas que eviten recidivas y faciliten la reinserción en la vida sociolaboral.
2. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER
El tipo de cáncer que más nuevos casos produce, teniendo en cuenta ambos sexos, es el cáncer colorrectal. En hombres es el
cáncer de próstata, mientras que en mujeres es el cáncer de mama (muy infrecuente en hombres). Hace unos años estuvo por
encima de ellos el de pulmón. Con respecto a la incidencia, los cánceres de próstata y mama están por encima del cáncer
colorrectal porque en el denominador solo se tienen en cuenta hombres o mujeres respectivamente. A continuación, los cánceres
más incidentes son el del pulmón y el de vejiga. Curiosidad: en la Palma el LNH presenta una incidencia más alta que las demás islas. En las Islas Canarias
predomina el LNH de malignidad intermedia.

Con respecto a la supervivencia, los cánceres de mama y próstata han llegado a tener una supervivencia muy elevada, gracias en
parte a la prevención secundaria. La supervivencia del cáncer de pulmón también ha aumentado considerablemente. Hace años
no tenía una supervivencia superior a 2, mientras que actualmente es del 13,5%.
Cáncer Nuevos casos (España) Incidencia Supervivencia (% a los 5 años)
Colorrectal 45000 35’0 61
Mama 33000 75’4 85’2
Próstata 34000 73’1 89’7
Pulmón 30000 27’0 13’5
Vejiga 24000 15’6 75

Linfoma no-Hodgkin 9000 8’7 >80

Páncreas 8000 8’6 7’7
Estómago 8000 8’6 27’6
Cuerpo Uterino 7000 13’7 >80

1
3. CAUSAS DEL CÁNCER
● Tabaco
Es el responsable del 30% de todos los tumores y hasta del 90% del
cáncer de pulmón (carcinoma epidermoide, adenocarcinoma,
carcinoma de células pequeñas y de células grandes). El determinante
principal del riesgo es la duración del hábito, siendo muy importante
la precocidad. También se asocia a cáncer transicional de vejiga, de
uréter, riñón, oral, faringe, esófago, laringe, páncreas y estómago.
○ De las 250 sustancias químicas dañinas presentes en el humo del
tabaco, al menos 69 son carcinógenas (benceno, berilio, 1,3-
butadieno, cadmio, cromo, óxido de etileno, níquel, polonio-120,
cloruro de vinilo…)
○ En cuanto al tabaquismo pasivo, las parejas de fumadores tienen
un exceso de riesgo de cáncer de pulmón del 20-30 %. Las
partículas que flotan en el aire, al ser más pequeñas, pueden
alcanzar rincones más profundos del sistema broncopulmonar, y
en consecuencia ser más nocivas. Por ejemplo, el cadmio, un
reconocido carcinógeno pulmonar, se encuentra en
concentraciones seis veces superiores en el humo inhalado por los
fumadores involuntarios o pasivos que en el inhalado directamente
por los fumadores.
○ En el trabajo, el exceso de riesgo de cáncer de pulmón en
trabajadores no fumadores por el tabaquismo pasivo es entre 12-
19%.
NOTA: El ETAP es una escala de tabaquismo para la atención primaria de salud.

● Alcohol
Es responsable del 3-10 % de todos los tumores.
○ Tiene una asociación causal demostrada con el cáncer oral, faringe, laringe, esófago, hígado, colorrectal y mama en la
mujer.
○ Tiene una asociación no concluyente con el cáncer de páncreas y pulmón en grandes bebedores.
○ En el caso del cáncer de boca y faringe la asociación es dosis-respuesta y asociada a la duración del hábito.
● Alimentación (más importante después de la genética)
Son muchos los ensayos clínicos que promueven una alimentación saludable como prevención del cáncer; por ejemplo el estudio
PREDIMED donde se evaluó el efecto de la dieta mediterránea, basada mayormente en frutas, verduras y métodos de cocina
tradicionales donde se emplea el aceite de oliva; ya que las frutas y verduras frescas presentan un efecto protector frente al
cáncer, mientras que otras dietas ricas en alto contenido en azúcares, grasas, carnes rojas, ahumados y deficientes en variedad y
alimentos ricos en nutrientes aumentan el riesgo, no solo de padecer cáncer, sino que se encuentran ligadas a múltiples
enfermedades crónicas, aumentando así la morbimortalidad en la población.
● Virus y bacterias
○ VPH (cérvix): virus con genoma pequeño, circular y con cápside; existen alrededor de 14 subtipos de VPH con alto riesgo
(16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68), donde VPH16 y 18 causan la mayoría de los cánceres relacionados
con el VPH y otros con riesgo bajo (6, 11, 40, 42, 44, 53, 55, 61, 64, 67, 70,72, 81, 83, 84, 89 e IS 39), causantes de
condiloma acuminado, leves cambios en cuello y no suelen evolucionar a cáncer.
○ VHB y C (hígado), H. Pylori (estómago), VEB (linfoma de Burkitt, LH, nasofaringe), VIH (sarcoma de Kaposi).
● Sol y rayos UV
La exposición continuada a radiaciones UV son un factor de riesgo para el cáncer de piel, pues ocasiona múltiples lesiones
dermatológicas (cáncer basocelular, epidermoides y melanomas). En este caso, la prevención será nuestro mejor
aliado, implementando el uso de protectores solares, evitar las horas de sol más intensas (y con ellos evitamos la inflamación o
quemaduras), prestar atención a los cambios en la epidermis…
● Contaminantes industriales
Amianto (mesotelioma), arsénico y productos de coloración del agua potable (vejiga), DDT (mama y testículo), radón (pulmón),
aminas aromáticas como la 2-naftilina y bencidina (vejiga), arsénico (pulmón y piel), cromo y níquel (nasal y pulmón), berilio y
cadmio (pulmón).

2
● Radiaciones y campos electromagnéticos
Compuesta de campos eléctricos y magnéticos, su fuerza varía de energía baja a energía alta. En estas se incluyen las ondas de
radio, microondas, luz infrarroja, luz visible, UV, rayos X y rayos gamma. Cuando la dosis de radiación es elevada, éstas pueden
manifestarse en distintas localizaciones (pulmón, estómago, colon, hígado, mama, ovario, vejiga y leucemia) mientras que los
efectos producidos a dosis bajas son todavía poco conocidos.
○ Niños: asociados a leucemia.
○ Adultos: no hay pruebas de que aumente el riesgo.
● Plásticos
● Genéticos
4. FACTORES DE RIESGO SEGÚN EL CÁNCER
4.1. Cáncer colorrectal
● Factores genéticos: portadores de las mutaciones del Síndrome de Lynch o poliposis adenomatosa familiar.
● Colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, cada vez más frecuente en personas >70 años.
● Poliposis colónica (adenomas, pólipos serrados).
● Obesidad (el riesgo aumenta cuanto más peso excesivo presente la persona): la obesidad se encuentra como factor de riesgo
de muchos tipos de cánceres. Al presentar sobrepeso, los lípidos no solo se acumularán en el tejido adiposo, sino también en
células de distintos órganos. Dichas células, en condiciones fisiológicas, no se encuentran capacitadas para almacenar grandes
cantidades de grasa, debido a ello, se produce gran acúmulo de metabolitos que terminarán siendo oncogénicos.
● Sedentarismo: muchos análisis estadísticos han demostrado que la inactividad física es un factor de riesgo (en cáncer de
colon, mama, próstata, útero, esófago y pulmón).
● Alimentación: rica en carne procesada y roja.
● Tabaquismo.
● Alcohol: cualquier cantidad por moderada que sea.
● Edad >50 años: se realiza screening de SOH. La campaña promocional de la salud con determinación de sangre oculta en
heces para prevención del CCR, y si esta fuera positiva posterior realización de colonoscopia, ha permitido la mejoría en la
supervivencia. La colonoscopia como cribado poblacional para la detección de cambios neoplásicos será mucho más efectiva
que realizar un SOH. Por ello, es importante conocer los beneficios y limitaciones de cada prueba para hacer un uso lo más
beneficioso posible de cara a nuestro paciente.
4.2. Cáncer de pulmón
● Tabaco: según la CDC, es la causa de casi 9 de cada 10 casos de cáncer de pulmón (90%).
● Exposición ambiental o laboral: amianto, radón o arsénico.
● Enfermedades como la TBC, fibrosis pulmonar, EPOC, sarcoidosis o esclerodermia.
● Radioterapia de mama o pulmón.
4.3. Cáncer de mama
● Sexo: se podrá observar tanto en el sexo masculino como en el femenino, en este último será más frecuente.
● Portadores de mutaciones BRCA.
● Embarazo: primer embarazo >30 años, nulíparas, no lactancia.
● THS (terapia hormonal sustitutiva): durante >5 años.
● Obesidad. Siendo cada vez más frecuente en mujeres adolescentes.
● Sedentarismo. ● RT previa en mama.
● Alcoholismo. ● Edad > 50 años
4.4. Melanoma
● Antecedentes personales y/o familiares de melanoma.
● Piel y ojos claros, pelo rubio o pelirrojo (fototipos 1 y 2).
● Quemaduras solares en la infancia.
● La exposición solar es acumulativa pudiendo generar cáncer a largo plazo.
● Bronceado artificial con rayos UVA.
● Nevus displásicos.
● Tratamientos inmunosupresores.
4.5. Cáncer de cuello de útero
● Infección persistente VPH-AR. ● Portadora de VIH o tratamiento inmunosupresor.

3
● Tratamiento previo de HSIL o CCU. ● Ausencia o inadecuado uso de cribado.
● Tabaco. ● Múltiples parejas sexuales (promiscuidad), muy frecuente.
● Multiparidad, bajo nivel socioeconómico. ● Edad > 30 años.
● ETS (Chlamydia, VHS…).
Presenta una incidencia de unos 6000-7000 casos anuales, aunque esta cifra está en descenso gracias a la vacuna del VPH. El
programa de cribado para la detección precoz y mejorar el pronóstico ha sido la citología, empleado a partir de los años 80.
4.6. Cáncer de ovario
● Portadores de la mutación del síndrome mama/ovario hereditario (BRCA) o síndrome de Lynch.
● Tabaco (asociado a carcinoma mucinoso).
● THS durante >5 años.
● Menarquia precoz, menopausia tardía, nuliparidad, infertilidad, SOP, endometriosis y la no lactancia.
● Edad > 50 años.
4.7. Cáncer de endometrio
● Síndrome de Lynch. ● Obesidad, DM2.
● Tratamiento con tamoxifeno. ● Nuliparidad, infertilidad, SOP.
● Hiperplasia endometrial. ● Edad > 55 años.
● THS sin progestágenos. La asociación de progestágenos ha demostrado menor incidencia de cáncer de mama, ovario y
endometrio en mujeres en tratamiento con THS sin progestágenos.
4.8. Cáncer de próstata
● Portador de la mutación de síndrome mama/ovario (BRCA2)
● Antecedentes familiares de primer grado con cáncer de próstata. Tienen una alta tasa de probabilidad.
● Población africana o caribeña.
● Exposición a andrógenos.
● Dieta rica en grasas animales (carnes rojas y lácteos).
● Sedentarismo.
● Edad > 50 años.
4.9. Cáncer de tiroides
● Portadores de mutaciones del síndrome del carcinoma medular de tiroides familiar.
● Síndrome de neoplasia endocrina múltiple.
● Exposición a radiaciones ionizantes en la infancia.
● Obesidad, diabetes. Muchos son diagnosticados por los endocrinos al tratar la obesidad.
● Sexo femenino.
● Edad 25-65 años, cada vez aparece en edades más tempranas.
● Muchos de los casos tienen alta sospecha de origen vírico.
5. CÓDIGO EUROPEO CONTRA EL CÁNCER
Esta estrategia recoge los principales factores de riesgo de cáncer, técnicas de diagnóstico precoz y signos y síntomas de alarma
más frecuentes:
● No fumar: si fumas déjalo, si no lo quieres dejar, al menos evita contaminar el espacio allí donde se encuentren los no
fumadores.
● Evita la obesidad en lo que puedas.
● Realiza algún tipo de actividad física de intensidad moderada todos los días.
● Aumenta el consumo de frutas, verduras y hortalizas variadas: coma al menos 5 raciones al día. Limita el consumo de
alimentos que contienen grasas de origen animal.
● Si bebes alcohol, ya sea vino, cerveza o bebida de alta graduación, modere el consumo a un máximo de dos consumiciones o
unidades diarias, si eres hombre, o a una, si eres mujer.
● Evita la exposición excesiva al sol. Es especialmente importante proteger a niños y adolescentes. Las personas con tendencia
a las quemaduras deben protegerse del sol durante toda la vida.
● Aplica estrictamente la legislación destinada a prevenir cualquier exposición a sustancias que pueden producir cáncer. Cumple
todos los consejos de salud y de seguridad sobre el uso de estas sustancias. Aplica las normas de protección radiológica.
● Las mujeres a partir de los 25 años deben someterse a pruebas de cribado para el cáncer de cuello uterino.
● Las mujeres a partir de los 50 años deberán someterse a una mamografía para la detección precoz del cáncer de mama.
● Los hombres y mujeres a partir de los 50 años deberán someterse a pruebas de detección precoz de cáncer de colon.
● Participa en programas de vacunación contra el virus de la hepatitis B.

4
6. El código Europeo contra el Cáncer recomienda consultar con su médico si presenta:
➔ Bulto o nódulo. ➔ Lesión en la piel que ha aparecido recientemente y sigue
➔ Dolor persistente en el tiempo. creciendo.
➔ Herida o úlcera que no cicatriza (se incluyen heridas en ➔ Sangrado o hemorragias anormales.
la boca). ➔ Cambios en los hábitos urinarios o intestinales.
➔ Mancha o lunar que cambia de forma, tamaño y/o color. ➔ Pérdida de peso no justificada.
6.1. Cáncer de mama
● Mamografía: mujeres entre 50-69 años, con un intervalo entre exploraciones de 2 años; a partir de dicha edad (70-74 años)
la presencia de cáncer de mama es muy baja. No se recomienda en mujeres de 40-49 años.
● Añadido del año pasado: Cabe señalar que en el caso de mujeres que cumplen criterios de alto riesgo, sea por antecedente
personal o familiar, se le realizará una valoración de riesgo de forma individual con seguimientos y protocolos específicos.
6.2. Cáncer de cuello uterino
● Vacunación VPH y aconsejar sobre la protección a tomar antes del comienzo de la actividad sexual.
● Protección en los contactos sexuales.
● Citología entre los 25 a 65 años con intervalo de 3 a 5 años.
● Mujeres >65 años sin citología en los últimos 5 años, se le ofrecerán 2 citologías con periodicidad anual y si son normales, no
se propondrán más intervenciones.
6.3. Cáncer de endometrio
● Dar consejo a las mujeres postmenopáusicas para que consulten ante cualquier sangrado vaginal anormal.
● No existen evidencias científicas para recomendar el cribado sistemático del cáncer de endometrio en mujeres asintomáticas.
6.4. Cáncer de ovario
● No existen evidencias científicas para recomendar el cribado sistemático.
6.5. Cáncer colorrectal
● Prevención primaria:
○ Evitar el consumo de tabaco y moderar el consumo de alcohol.
○ No se recomienda el uso de AINES, incluso si se trata de AAS a dosis bajas.
○ Moderar el consumo de carnes rojas, procesadas y carne cocinada muy hecha o en contacto directo con el fuego.
○ Evitar el sobrepeso y la obesidad.
● Prevención secundaria:
○ Cribado poblacional en personas de riesgo medio a partir de los 50 años: con SOH bienal o sigmoidoscopia cada 5 años
o colonoscopia cada 10 años.
○ Atención primaria: realizar una adecuada clasificación del riesgo de CCR mediante una completa historia personal y
familiar.
6.6. Cáncer de próstata
● El cribado con PSA detecta más cánceres de próstata y en estadios más precoces, pero no tiene impacto sobre la mortalidad.
● PSA no se recomienda como cribado de cáncer de próstata en población asintomática de riesgo medio.
6.7. Cáncer de piel
● Evitar excesiva exposición al sol y fomentar el uso de protectores solares.
● Fomentar campañas que promuevan el uso de protectores para prevenir la exposición a la radiación UV.
6.8. Cáncer de pulmón
● Debemos informar al paciente de los beneficios del abandono del
tabaco y de sus perjuicios a largo plazo si decide continuar con el
hábito tóxico. Además, de ayudarlo a dejar de fumar si decide
abandonar el hábito tóxico mediante apoyo motivacional y/o
mediante el uso de tratamiento farmacológico.
● No hay evidencias suficientes para recomendar el cribado
sistemático del cáncer de pulmón.
6.9. Vacuna contra la hepatitis B

5
TEMA 12: ALCOHOL Y ACCIDENTES
1. ALCOHOL
1.1. Beneficios
El alcohol es un producto que los humanos hemos consumido a lo largo de miles de años de historia y su consumo resulta
controvertido en nuestro medio. Desde el punto de vista de la salud, numerosos estudios epidemiológicos observacionales y
científicos han comprobado que su consumo moderado aporta beneficios, sobre todo cardiovasculares, a pesar de que resulte tan
perjudicial en otros aspectos.
Otro aspecto a considerar es el beneficio social del alcohol. Se ha demostrado que las relaciones sociales con otras personas son
un factor determinante y protector de la longitud de vida. Dado que el alcohol es un agente desinhibidor, otro beneficio
difícilmente cuantificable es el grado en el que su consumo facilita las relaciones sociales.
1.2. Efectos perjudiciales
El consumo de alcohol sea cual sea su cantidad, es oncogénico y predispone al desarrollo de cáncer de páncreas, hígado (asociado
a la inflamación crónica del hígado con la cirrosis), o del tubo digestivo. Por otro lado, el alcohol también es factor causal de
numerosos accidentes, puede llegar a causar demencias, otras patologías, o adicción a su consumo con todos los problemas que
ello conlleva.
1.3. Relación riesgo – beneficio
La relación riesgo – beneficio del consumo de alcohol puede representarse mediante una
curva en J, de manera que:
● De un consumo de 0 gramos a un consumo pequeño, sus beneficios cardiovasculares
parecen superar a sus riesgos.
● A partir de un consumo de 40 gramos/día para los varones y 30 gramos/día para las
mujeres, sus riesgos superan sus posibles beneficios (la masa corporal influye en gran medida respecto al alcohol consumido).
1.4. Estudios epidemiológicos
● Un estudio publicado en el “Diabetes Care” en 2003 que estudió a 22000 gemelos concluyó que el consumo moderado de
alcohol podría reducir el riesgo de diabetes mellitus tipo 2. En cambio, grandes consumos de alcohol se asocian al desarrollo
de diabetes en mujeres.
● Un estudio publicado en el “New England Journal of Medicine” en 2003 que estudió a 38000 varones profesionales de la
salud, concluyó que un consumo moderado de unas 3 o 4 veces a la semana se relaciona inversamente con el infarto de
miocardio en varones.
● Un estudio publicado en el “New England Journal of Medicine” en 2005 que estudió a 12000 enfermeras concluyó que en las
mujeres hasta una bebida el día no empeora la función cognitiva y de hecho podría reducir el riesgo de su declinar con la
edad.
● Un estudio publicado en “Scientific Reports” que estudió a 7000 personas en Canarias durante 20 años concluyó que el
consumo moderado e incluso algo superior resulta un factor claramente protector de muerte por causa cardiovascular.
Además, como se puede ver en la siguiente tabla, si consideramos las muertes por cáncer o las muertes por otras causas, el
estudio concluyó que las personas que consumen con frecuencia alcohol tendrían un riesgo relativo menor.
● Un estudio publicado en “The
Lancet” hace un año que
seguía a millones de personas
concluyó que hay evidencias
fuertes para modificar la
recomendación de consumo
de alcohol teniendo en cuenta
la edad y el país. Este estudio
afirma que es necesario
adaptar lo que la medicina
haga a la cultura local.
1.5. Actitud médica ante el consumo de alcohol
● Los médicos en la consulta nunca deben recomendar o incitar el consumo de alcohol a un paciente que no se ha iniciado en
éste.
● Por otro lado, podemos dejar de desaconsejar su consumo a pacientes que ya se hayan iniciado en éste, siempre que sea
moderado.
● Siempre debemos desaconsejar el consumo de alcohol a aquellos pacientes que tengan un consumo claramente excesivo o,
al menos, aconsejar su reducción. También debemos desaconsejar cualquier consumo en pacientes con cáncer.
1
● Es importante preguntar en consulta por el consumo de alcohol y calcular la cantidad ingerida a todos los pacientes.
1.6. Cálculo del consumo de alcohol
● El grado de alcohol que tiene una bebida es la cantidad de alcohol en cc que tiene dicha bebida por 100cc de la misma. Por
ejemplo, un ron de 40º tiene 40cc de alcohol en 100cc de bebida.
● Para conocer los gramos de alcohol consumidos, debemos multiplicar la cantidad de bebida consumida por su grado de
alcohol y por la densidad del alcohol que es 0,8.
● Para calcular la cantidad de calorías ingeridas con dicho alcohol, cada gramo de alcohol se corresponde a 7 kilocalorías. Este
cálculo es relevante para pacientes con problemas de obesidad dado que el alcohol solo tiene calorías vacías.
2. BASES Y FUNDAMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LOS ACCIDENTES
Esta parte de la comisión ha sido completada con comisiones de años anteriores y la presentación para ampliar información. A lo largo del texto se destaca lo
mencionado por el profesor en la clase.

2.1. Introducción
La diferencia fundamental entre la epidemiología desde el enfoque de las enfermedades y la asistencia unipersonal radica en que,
en el primer caso, se abarca todo un colectivo (la población), mientras que en el segundo caso es individual. El objetivo
fundamental de la epidemiología es establecer las enfermedades y sus complicaciones para poder definir estrategias desde el
punto de vista preventivo y asistencial. El desarrollo de la Medicina Preventiva de los accidentes ha resultado en una disminución
de su incidencia y mortalidad.
Según la OMS un accidente es un suceso fortuito, del que resulta una lesión o daño reconocible (por ejemplo, shock
postraumático). Así pues, si no hay daño corporal (físico), desde el punto de vista administrativo y de la medicina legal, una persona
no puede alegar formalmente que ha tenido un accidente, sólo se trataría de un incidente.
Los accidentes son causa de mortalidad muy importante a nivel mundial, aunque las enfermedades presentan diversas etiologías
y distintas causas de mortalidad. Los países no desarrollados poseen una gran riqueza de flora y fauna, predominando
fundamentalmente las enfermedades transmisibles, que son la principal causa de mortalidad. En contraposición, en países como
España prevalecen las enfermedades no transmisibles, como los accidentes que, junto con las enfermedades cardiovasculares y
el cáncer, constituyen las principales causas de mortalidad. Estas causas se engloban en la denominada “triple C”: Cáncer,
enfermedades Cardiovasculares y Carretera.
Por otro lado, las características de los accidentes son diferentes en países en vías de desarrollo y en países desarrollados. Por
ejemplo, en los países desarrollados los trabajadores tienen muchas más medidas de prevención para accidentes laborales que
en países en vías de desarrollo.
Cabe recalcar la importancia de describir correctamente las lesiones de un paciente con algún tipo de trauma, puesto que la ley
establece una serie de criterios de valoración de lesiones de accidentes de tráfico: si al momento de asistir al paciente no se
diagnostican lesiones o no son constatadas por pruebas complementarias tras un tiempo determinado de unas 2 semanas. Las
lesiones encontradas a posteriori no se reconocerán como causa del accidente y, por tanto, no serán subsidiarias de
reclamaciones, exceptuando las patologías cervicales en las que se puede establecer un diagnóstico posterior a las 48 hrs del
accidente.
Actualmente, en nuestro país las bajas laborales por accidentes suponen importantes gastos económicos, donde en buena parte
se podrían optimizar los diagnósticos y precisar las evoluciones para así llevar a cabo una correcta optimización de los recursos y
disminuir los costos. La labor del médico es esencial para reconocer los accidentes y determinar las limitaciones de las secuelas.
2.2. Clasificación de los accidentes
2.2.1. Accidentes de tráfico
Eran los de mayor trascendencia en el pasado, dadas las pocas restricciones de seguridad vial que había con respecto al cinturón
de seguridad o a conducir bajo los efectos del alcohol. Se producen en una vía abierta a la circulación (circulación habilitada) y,
como consecuencia, una o varias personas resultan muertas o heridas o se producen daños materiales, en el cual al menos un
vehículo en movimiento está implicado. No podría ser considerado accidente de tráfico un atropello dentro de un garaje, sino un
accidente doméstico, a pesar de que haya un vehículo implicado.
2.2.2. Accidentes laborales
Son aquellos que tienen relación con la actividad profesional y en España podrían considerarse los de mayor trascendencia. Se
incluyen tanto aquellos accidentes que producen una lesión corporal en el trabajador como consecuencia del trabajo que ejecuta,
como aquellos que tienen lugar en el desplazamiento de la residencia habitual del trabajador al lugar de trabajo, y viceversa
(accidente in itinere).
2.2.3. Accidentes domésticos y peridomésticos

2
Son accidentes que ocurren en el hogar, actividades de ocio, deportivas y en la escuela. Para la prevención de este tipo de
accidentes es importante la educación de la población y una correcta infraestructura. Son los accidentes más frecuentes, aunque
van muy a la par con los accidentes laborales.
2.3. Epidemiología
● Los accidentes son cada vez más frecuentes.
● Pueden producir lesiones temporales o permanentes.
● Se trata de la causa más importante de muerte en niños de 1-4 años en nuestro medio.
● Es la principal causa de urgencia en asistencia primaria y secundaria.
● Elevados costes económicos directos e indirectos por:
o Gastos médicos por demanda de asistencia en urgencias, hospitalización y consulta.
o Seguros a terceros.
o Tratamiento médico domiciliario y asistencia doméstica.
o Pérdida de ingresos salariales.
o Incapacidad temporal o permanente del trabajador (mayor causa de esto son los accidentes).
o La siniestrabilidad laboral le cuesta a España 15.000 millones anuales. Los accidentes mortales en el puesto de trabajo
son entre un 30-40% superiores a la media de los países avanzados.
Progresivo aumento relativo. Se trata de la 1ª causa de muerte en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Sin embargo, no
podemos olvidarnos que afectan a cualquier grupo de edad. Un grupo de especial interés en cuanto a los accidentes son las
personas mayores, que están predispuestas a éstos debido a la disminución de masa ósea y muscular, pérdida de reflejos y
coordinación… y en los que las consecuencias resultan mucho más graves.
Se trata de lesiones provocadas por causas externas y, en su mayoría, evitables. Se debe tener presente que los accidentes son
prevenibles. El reto está en conseguir identificar las variables, analizarlas, conocerlas y establecer estrategias de prevención
dependiendo del tipo de accidente (por ejemplo, en jóvenes son más frecuentes los fines de semana).
2.4. Factores favorecedores
Puede haber una serie de “rasgos y conductas personales, factores psicosociales y ambientales’’ que favorecen los accidentes:
● Predisposición o tendencia personal al accidente. Por ejemplo, son más propensos a sufrir accidentes los niños o las personas
mayores con discapacidad.
● Situación geográfica (urbana, rural) y actividad (agrícola, industrial).
● Factores socioeconómicos y culturales.
● Estado de salud (discapacidad previa en los ancianos).
● Factores ambientales (influencia del clima, nocturnidad, meteorología, entorno laboral).
● Otros (naturaleza del accidente, lugar, sexo y edad de los afectados).
2.5. Descripción de los accidentes
Desde el punto de vista epidemiológico se describen 3 variables:
● Agente productor: forma de energía que interacciona y lesiona los tejidos.
● Huésped o individuo lesionado: persona que sufre el accidente.
● Ambiente (ámbito y momento en el que se produce el accidente): físico (tráfico, niebla, estado de la carretera, visibilidad,
etc.) y psicosocial.
2.6. Sistemas de registro
Se recogen una serie de datos para los sistemas nacionales de registro de accidentes:
● Número (amplitud del fenómeno) y frecuencia (identificar los grupos de riesgo y evaluar la eficacia de un programa de
prevención).
● Tipo de accidentes.
● Naturaleza de la lesión.
● Gravedad de la lesión:
o En el momento (escala de rango de gravedad).
o Consecuencias (mortalidad, incapacidad).
2.7. Resultados de los estudios actuales
Actualmente los accidentes domésticos son los más frecuentes. Ha habido un aumento relativo de los mismos, pero no un
aumento absoluto. Esto se debe a que se ha conseguido disminuir de manera importante los accidentes laborales y accidentes de
tráfico respecto a otros (domésticos). Cabe destacar que actualmente los accidentes de transportes aparecen en tercer lugar,
cuando hace apenas unas décadas aparecían en primer lugar. Se ha conseguido disminuir considerablemente los accidentes de
tráfico mediante legislación sobre el consumo de alcohol, el uso del cinturón y el control de la velocidad.
3
Porcentaje de accidentes asistidos en establecimientos sanitarios
● Accidentes domésticos y peridomésticos → 32%.
● Accidentes de trabajo → 31%.
● Accidentes de tráfico → 20,8%.
● Accidentes en lugares de recreo → 8,2%.
● Accidentes deportivos → 8%.
Causas más frecuentes de accidentes Accidentes mortales
● Caídas → 45% ● Caídas
● Intoxicaciones → 18% ● Incendios
● Quemaduras
● Transportes → 10%
● Ahogamientos. En Canarias la causa más
frecuente de muertes por accidentes son los
ahogamientos

2.8. Pronóstico de accidentabilidad

● Mayor mortalidad en personas de edad avanzada.
● La mortalidad en hombres es mayor que en las mujeres (el doble, probablemente por la actividad laboral de mayor riesgo
que los hombres solían tener, aunque esto, en la actualidad, ha cambiado).
● Principales causas de mortalidad en hombres por accidentes: caídas accidentales y accidentes de tráfico.
● Principales causas de mortalidad en mujeres por accidentes: caídas accidentales, ahogamientos, sumersión y sofocación.
● Los accidentes de tráfico y las caídas en el hogar son las causas más frecuentes de muerte por accidente.
● Los accidentes domésticos son más frecuentes en los individuos de edad avanzada, los industriales en jóvenes y los accidentes
en lugares públicos en adolescentes y adultos jóvenes.
2.8.1. Causas de los accidentes mortales según edad
Estas causas dependen de factores como la cultura del país o la autonomía física de la edad.
● Lactantes: sofocación mecánica y obstrucción respiratoria.
● Preescolar: quemaduras, incendios, vehículos motorizados.
● Escolares: vehículos motorizados, sumersión, armas de fuego, quemaduras.
● Adulto joven: accidente de tráfico, sumersión, caídas, quemaduras, armas de fuego (las quemaduras y las caídas suelen estar
relacionadas con la actividad laboral en todo adulto).
● Adulto: accidente de tráfico, caída y quemaduras.
● Mayores de 65 años: caídas y accidentes de tráfico.
2.9. Indicadores de medida de los accidentes
Mortalidad
● Estadísticas oficiales a nivel nacional e internacional (datos de mortalidad).
● Carácter objetivo e inequívoco de la muerte.
● Permite estudiar los accidentes más graves.
● Se sobreestiman los accidentes de tráfico (siempre se declaran por causa legal) en relación con el resto (accidentes domésticos
y laborales que son menos mortales).
Años potenciales de vida perdidos (APVP) (importante)
● Se definen como los años que deja de vivir una persona si muere antes de los 70 años, proporcionando una valoración de la
mortalidad prematura.
● Los accidentes son un problema de salud de gran cantidad de APVP, pues generan muertes en todo el rango de la vida,
especialmente en jóvenes.
● La 1ª causa de APVP son los tumores malignos y la 2ª los accidentes.
Morbilidad
● Recogida exhaustiva de todos los accidentes.
● Recogida de los accidentes que precisan consulta médica.
● Estudiar los accidentes que precisan hospitalización.
● La morbilidad se estudia por muchas vías (por ejemplo, registros de alta en los que aparezca la palabra accidente), pero
prácticamente ningún país dispone de estadísticas oficiales de morbilidad por accidentes.
2.10. Factores de riesgo

4
Los factores de riesgo condicionan la aparición del accidente y dependen del sujeto (fundamentalmente en niños), del medio y
del agente efector.
Dependientes del sujeto Dependientes del medio y del agente
● Falta de vigilancia por el adulto.
● Despreocupación y curiosidad (mayor
● Falta de educación sanitaria.
en niños).
● Medioambiente inadecuado (vivienda equipada, colegios y sus infraestructuras, guarderías y parques…).
● Arquetipos (héroes).
● Las condiciones laborales precarias se asocian a mayor cantidad de accidentes laborales y mayor gravedad
● Desajustes psicosociales y familiares.
de estos. Por ejemplo, en estas condiciones los trabajadores suelen realizar maniobras peligrosas sin las
● Déficit sensitivo-motor (mayor en
medidas de protección adecuadas o se exponen con mayor frecuencia a productos químicos tóxicos.
ancianos).
● Nivel socioeconómico.
● Edad y sexo (se produce más en niños
● Trabajo de ambos padres, por lo que el niño pasa la mayor parte del día en instituciones como la guardería
que en niñas,
o colegio (actividades extraescolares), dónde tiene mayor riesgo de sufrir accidentes o, incluso, no
● 65% total de los niños).
siempre están vigilados por un adulto.

Con respecto a los accidentes laborales, los sanitarios debemos conocer la situación y los oficios más frecuentes en nuestra área
de trabajo y debemos interesarnos por la actividad laboral de nuestros pacientes y sus condiciones. Indagar en estos aspectos,
puede ser la clave para dar un consejo médico a tiempo y prevenir accidentes laborales.
2.11. Índices de siniestralidad laboral
En España el organismo encargado es el Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo (INSST), que trimestralmente hace
pública la evolución de la siniestralidad, proporcionando bases de datos para posteriores investigaciones. A partir de sus datos,
podemos conocer:
● Índice de incidencia: representa el número de accidentes con baja que se producen por cada cien mil trabajadores empleados
en la empresa. Fórmula: Nº accidente de trabajo/ 105 trabajadores
● Índice de frecuencia: representa el número de accidentes ocurridos por cada millón de horas trabajadas. Fórmula: Nº de
accidentes de trabajo / 106 horas trabajadas
● Índice de gravedad: Fórmula: Nº de jornadas perdidas en accidentes de trabajo / 103 horas de trabajo
El INSST ha establecido estadísticas con respecto a la causalidad y las características de determinados tipos de accidentes:
Accidente de tráfico Accidente de ocio Accidentes laborales
● Lugar del accidente. ● Trabajador: filiación, característica profesional.
● Las personas son la principal
● Tipo de actividad (se tiene en cuenta el sexo y la edad). ● Lugar: puesto de trabajo.
causa (75-96%).
● Lesiones: tipo, secuelas y localización. ● Jornada laboral: día, hora. Mecanismo de
● El lugar y las condiciones del
● Estacionalidad: meses, laborables y festivos. producción.
terreno influyen desde un 7-12%
● Mecanismos de producción. ● Tipo de lesión.
hasta 28%.
● En nuestro medio son importantes los accidentes en ● Nuevamente destacan las condiciones
● Meteorología (2-12%).
las playas, dado que hay muchas zonas de costa que no laborales, siendo la precariedad laboral un
● Vehículo (1,5-8%).
cuentan con vigilancia y salvamento. factor muy importante.

2.12. Medidas específicas de prevención

Accidentes laborales (5 a 6% del total de accidentes)
● Ley de prevención de riesgos laborales (11/95) ● Mejora del ambiente laboral
● Información y campañas de concienciación
Accidentes de tráfico (10 a 15% del total de accidentes)
● Prevención primaria: “medidas legislativas, normativas y educacionales”.
o Conocimiento y cumplimiento del código o Mejora de la situación y estado de las carreteras
o Revisiones periódicas del vehículo
● Prevención secundaria: cinturones de seguridad, airbag, primeros auxilios, etc.
Accidentes domésticos y peridomésticos (80% del total de accidentes)
● Sensibilizar a la población sobre la importancia de este tipo de accidentes y las formas de prevenirlos
● Enseñar a los niños a reconocer el peligro
● Enseñar a los padres a reaccionar y tratar las situaciones urgentes
● Prestar atención a la iluminación, objetos móviles, barandillas, calzada, control de medicamentos
2.13. Siniestralidad por sector de producción
● Agrario: la pesca tiene un índice de siniestrabilidad ● Industria: minería…
muy alto ● Servicios
● Construcción: tanto la pesca como la construcción
tienen índices muy altos de siniestrabilidad

5
TEMA 13: EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS
1. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN
Estas enfermedades son entidades con síntomas, criterios diagnósticos y factores etiológicos diversos. La mayoría cursan con
deterioro de la función pulmonar.
La décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la OMS recoge, en el capítulo décimo, las
enfermedades del sistema respiratorio. Las enfermedades respiratorias crónicas se distribuyen en los siguientes epígrafes:
● J30-J39: vías respiratorias superiores.
● J40-J47: bronquitis, enfisema, otras enfermedades obstructivas crónicas, asma, estado asmático).
● J60-J70: enfermedad del pulmón debida a agentes externos, neumoconiosis.

2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

Según la iniciativa global para la EPOC (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD), en 2006, se define como una
enfermedad prevenible y tratable, con afectación pulmonar (progresiva, con limitaciones del flujo respiratorio y que causa una
disminución del FEV) y extrapulmonar (que contribuye a la gravedad). La bronquiolitis (afectación pequeña de vías respiratorias)
y el enfisema (destrucción del parénquima) son las entidades que producen la limitación crónica del flujo respiratorio.
El EPOC es heterogéneo (importante el dx diferencial con el asma) y tiene diferentes fenotipos, presentando cada individuo sus
propios atributos de la enfermedad. Por ello, se evalúan los siguientes parámetros clínicos en el tratamiento:
● Síntomas y agudizaciones
● Respuestas al tratamiento
● Evolución de la enfermedad
Es importante realizar una clasificación en subgrupos para poder establecer pronósticos, y determinar terapias para obtener
mejores resultados clínicos. Examen.
Según la guía GesEPOC, los fenotipos para el tratamiento son los siguientes:
● No agudizador (concepto que requiere al menos 2 agudizaciones en el año anterior) con enfisema o bronquitis crónica.
● Mixto EPOC-asma.
● Agudizador con enfisema.
● Agudizador con bronquitis crónica.
El grado de gravedad de la enfermedad (en las fases de obstrucción ventilatoria) se estima mediante criterios espirométricos y el
índice de Bode.
2.1. Epidemiología descriptiva, magnitud y evolución temporal
En 2020, la EPOC fue la quinta causa en el impacto global por enfermedades a escala mundial (Banco Mundial/OMS). Así mismo,
no recibe la atención suficiente por parte de las autoridades sanitarias ni de los gobiernos. La iniciativa GOLD (EE.UU./OMS)
pretende concienciar a los sanitarios del problema, a fin de ayudar a las personas con EPOC, que pueden morir de forma prematura
o por las complicaciones que conlleva.
Debido al comienzo insidioso de esta patología y por problemas de definición, no se disponen de estimaciones válidas de
incidencia real de la EPOC en las poblaciones.
La trascendencia de esta enfermedad parte de la repercusión intensa que tiene en el entorno familiar y social. Así mismo, es la 5ª
causa de muerte en el mundo, y en España presenta los siguientes datos:
● La mortalidad es de 36,6/100.000 habitantes
● Supone el 10% de las consultas de Atención Primaria
● 3% de las consultas epidemiológicas
● 7% de los ingresos hospitalarios
● 35% de casos de Incapacidad Temporal Permanente en el entorno laboral
Por otro lado, se ha estimado el coste anual de la EPOC en España:
● 2% del presupuesto del Ministerio de Sanida
● 0,25% del Producto Interior Bruto (PIB)
● 41% de los costes hospitalarios, incluso por encima de los costes farmacéuticos en los hospitales (37%)
● Coste anual por paciente: 1752€
● El coste de EPOC grave por persona es 3 veces mayor que en la EPOC moderada y 7 veces mayor que en la EPOC leve
Además, tiene otras repercusiones, como la asociación con problemas de salud mental (cuadros ansiosos/depresivos) muy
consolidados, HTP o enfermedades cardiovasculares como insuficiencia cardiaca.

1
 2.2. Epidemiología analítica de la EPOC (factores de riesgo)
El hábito tabáquico es la causa principal; a pesar de ello, solo el 15% de los fumadores la padecen.
a) Alteraciones genéticas:
● Déficit de alfa-1-antitripsina.
● Polimorfismos génicos de varias enzimas implicadas en procesos de oxido-reducción y de inflamación.
b) Factores de riesgo ambientales:
● Contaminación atmosférica y ocupacional.
● Estatus socioeconómico y estilo de vida.
c) Bajo peso al nacer: se relaciona con disminución del FEV en adultos. Un parto prematuro altera el crecimiento pulmonar
y la maduración alveolar, que es lo más determinante perjudicialmente.
d) Hiperreactividad bronquial y atopia: mayor sensibilidad de reaccionar frente a las condiciones ambientales. La
hiperreactividad bronquial es mayor en la mujer, y va asociada al hábito tabáquico.
e) Infecciones virales en la infancia: 20-30% de las infecciones infantiles suelen ser de tipo respiratorio de vías altas.
2.3. Medidas de prevención y control
La guía española de la EPOC (GestPOC) surge como iniciativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)
junto a las Sociedades Científicas implicadas en la atención a pacientes con EPOC y el foro español de pacientes. Desde 2009 se
creó un “Plan de Calidad del SNS y estrategia en EPOC” para identificar y mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC y
reducir incidencias que puedan deteriorar la calidad de vida y, con ello, promocionar la salud.
2.3.1. Prevención primaria:
La medida más importante es la supresión del tabaquismo incluso en edades avanzadas, prestando atención a la
protección infantil (fumadores pasivos en el embarazo y en la primera infancia) y a la detección en edad escolar con educación
antitabaco.
La supervivencia en pacientes con EPOC que abandonan el tabaco es aproximadamente del 80%, mucho mayor que en los
pacientes que continúan fumando (<50%). Además, los pacientes que abandonan este hábito tienen menos complicaciones
respiratorias.
2.3.2. Prevención secundaria: se realiza en función del coste/beneficio.
Enfocada a pacientes de riesgo:
- Tasa de descenso del FEV mayor de la esperada (se valora mediante una espirometría anual en individuos de alto riesgo):
fumadores importantes, personas con patología respiratoria recurrente, trabajadores altamente expuestos a
contaminantes e individuos con exposiciones múltiples.
- Pacientes con enfisema establecido (diagnóstico de déficit de alfa-1-antitripsina).
Tratamiento precoz: su objetivo es mantener la función pulmonar y enlentecer el proceso morboso (vacunación antigripal).
2.3.3. Prevención terciaria: la rehabilitación pulmonar pretende mejorar la calidad de vida del paciente mediante el
control de los síntomas, prevención de complicaciones y la adaptación del paciente a su limitación.
- Logros: incrementa la capacidad de practicar ejercicio y actividades diarias; reduce la mortalidad; reduce el número de
ingresos; reduce la ansiedad y depresión y disminuye los síntomas respiratorios.
- Programa de rehabilitación integral: incluye educación sanitaria; dieta y ejercicio físico; control de infecciones
respiratorias; terapia ocupacional; rehabilitación psicosocial (es bastante inalcanzable por los servicios que tenemos, ya
que primero se atienden otras prioridades).
- Tratamiento de la EPOC (por edad): programas globales en domicilios; limitar al máximo las hospitalizaciones.
3. ASMA
Es una enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias que se asocia a una intensa hiperrespuesta bronquial frente a estímulos
diversos, que se manifiesta con obstrucción bronquial de intensidad variable (espontáneamente o por acción terapéutica). Se da
en individuos susceptibles (la mayoría tiene atopia), y cursa con episodios recurrentes de sibilancias, disnea, sensación de
opresión en el pecho y tos.
3.1. Problemática de Salud Pública
Se trata de un problema para la Salud pública porque presenta una distribución geográfica y etaria universal; tiene repercusión
en la vida del enfermo (socio-laboral); y representa un alto coste económico.
También es un problema epidemiológico por sus criterios de definición:

2
● Investigación epidemiológica problemática: solo establecen criterios con cuestionarios de semiología.
● Necesidad de incorporar objetivos que evidencien obstrucción variable de flujo aéreo (espirometría importante).
● “Asma actual” (nueva definición): síntomas de hiperrespuesta bronquial siempre y cuando se hayan producido en el último
año.
3.2. Epidemiología descriptiva (importancia sanitaria)
Su magnitud y evolución temporal constituyen dificultades en los estudios epidemiológicos. En cuanto a la prevalencia, es
diferente en:
● Adultos: en 22 países europeos (1,3 – 9,7%) entre 20 – 44 años de edad.
● Niños: en 56 países (1,9 – 36%) de 6-7 y 13-14 años.
● En España: 4-10% en edades de 6-7 años y 9,6% (13-14 años).
La mayor prevalencia en las Islas Canarias se encuentra en el medio urbano. En Andalucía, por ejemplo, el medio rural es el de
mayor prevalencia, dado que los olivares son generadores de sensibilidad atópica para las vías respiratorias.
Su variabilidad en frecuencia según zonas geográficas es clara: mientras que la población esquimal canadiense padece asma en un
4,5%; en la isla Tristán de Cunha en el Atlántico Sur, esta aumenta hasta el 45% (transmisión de mutación genética en el gen CC16).

3.3. Epidemiología analítica (factores de riesgo)

El asma es una enfermedad multifactorial con prevalencia creciente en la población infantil. Intervienen factores genéticos y
ambientales:
● Factores genéticos o predisponentes (36-79%): mayor susceptibilidad a la exposición ambiental (solo se manifiesta si esta es
suficiente).
● Factor ambiental o determinantes:
- Alérgenos: ácaros, polen, animales domésticos y - Factores meteorológicos y ambientales.
esporas de hongos. - Tabaquismo actual o previo.
- Factores laborales: al menos 250 sustancias nuevas - Otros: consumo de fármacos (AINE), tto.
cada año. hormonales, menstruación, estrés…
3.4. Medidas de prevención y control
Existen dificultades porque aún carecemos de marcadores satisfactorios que identifiquen a los individuos de riesgo.

Prev. Evitar la sensibilización de grupos de riesgo actuando en diferentes momentos clave (intraútero, infancia, adolescencia y en el medio
laboral).
primaria
Terapia farmacológica que consiga:
1. Disminuir la inflamación.
2. Broncodilatación.
3. Inmunoterapia para la desensibilización: vacunaciones prolongadas para disminuir la sensibilidad a los factores de riesgo en
Prev. individuos sensibles en los que no es posible evitar la exposición a alérgenos.
secundaria Evitar o reducir la exposición a:
1. Ácaros del polvo doméstico.
2. Animales domésticos.
3. Viviendas expuestas a polen y hongos externos con humedad interior ≥ 50%.
4. Contaminación (aerosoles, humo y agentes de limpieza).
Controlar la sintomatología y evitar reagudizaciones mediante:
1. Educación sanitaria: modificación de hábitos.
Prev. 2. Evaluación previa sobre la gravedad del asma (en caso de crisis)
terciaria 3. Plan terapéutico individualizado mantenido el tiempo.
4. Definir una secuencia cronológica de actuación ante una exacerbación (urgencias, ingreso hospitalario).
5. Garantizar y proporcionar un buen seguimiento clínico del paciente.

→ Los infradiagnósticos, los tratamientos prescritos incorrectamente y el incumplimiento terapéutico (baja adherencia)
conllevan una mayor morbilidad del asma.

3
TEMA 14: ALIMENTACIÓN Y SALUD PÚBLICA
Abordaremos la alimentación desde la perspectiva de las enfermedades crónicas. La alimentación puede estar relacionada con
algunas de ellas, como el cáncer o las enfermedades cardiovasculares; aunque también puede relacionarse con eventos agudos
(reacciones alérgicas a los elementos naturales del alimento, a sus aditivos...).
Se trata de una de las causas más frecuentemente implicadas en los mecanismos de producción de las enfermedades crónicas.
Además, es importante diferenciar la alimentación y salud pública de otro
concepto que frecuentemente se solapa y confunde: la nutrición comunitaria
y salud pública → ambas son necesidades de control y garantía de las
administraciones porque afectan a la población en general.
*Seguridad alimentaria: Fue establecido por la FAO y hace referencia a la garantía de
disponibilidad de alimentos para satisfacer las necesidades minimas de las
poblaciones/individuos. Sin embargo, en nuestro medio, el término seguridad alimentaria hace
referencia a que las administraciones deben asegurar que los alimentos sean totalmente salubres
y favorecen la salud de las poblaciones.

1. ALIMENTACIÓN
Conjunto de acciones voluntarias mediante las cuales suministramos alimentos al organismo. Dentro de estas acciones, se
incluyen:
o Selección de alimentos: influyen la calidad del producto y los métodos de conservación (pueden desnaturalizarlos).
o Cocinado: hay diferencias entre los distintos tipos de cocinado (vapor, plancha, fritura…). Cada una induce transformaciones
en los nutrientes, que en algunos casos puede hacer perder la aportación nutricional de los alimentos o incluso generar
factores de riesgo (los refritos y ahumados pueden producir residuos de productos transformados que pueden provocar
cánceres, sobre todo digestivos). El punto de cocción también influye, ya que cuanto menos tiempo se exponga a la técnica,
más probabilidades de que la riqueza nutricional no se altere.
o Ingestión: tiene que ser lo suficientemente atractivo para masticar bien y estimular las glándulas salivares.
Se trata de un proceso complejo en el que intervienen preferencias y/o necesidades individuales, factores psicológicos, la
disponibilidad de los alimentos, la situación socioeconómica, la cultura (zonas urbanas o rurales), la religión, la publicidad, entre
otros. El profesor destaca dos puntos:
● Conocer el papel e importancia del intestino grueso en la absorción del agua (v.g. algunos pacientes mayores pueden
deshidratarse).
● Las administraciones tienen que garantizar que los alimentos son seguros (por eso en España existe la Agencia Española de
Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN)).

2. NUTRICIÓN
La nutrición es algo totalmente diferente: según la OMS, la nutrición es la ingesta de alimentos en relación con las necesidades
dietéticas del organismo → fundamentalmente la energía, necesaria para el correcto funcionamiento celular.
Incluye los procesos mediante los cuales el organismo incorpora, transforma y utiliza los nutrientes contenidos en los alimentos
(Ej. rotura de los enlaces químicos de los nutrientes para la obtención de energía). Es un acto involuntario (a diferencia de la
alimentación) que incluye todos los procesos desde el momento en que se ingiere el alimento hasta que se excretan sus desechos.
3. Diferencia entre nutriente y alimento
ALIMENTO NUTRIENTE
Producto que comemos o bebemos y que aporta nutrientes Cualquier sustancia química que se consume habitualmente como
al organismo (ej: la fruta, la carne o la leche). También se componente de un alimento y que proporciona energía adecuada para el
considera legalmente alimento el agua envasada, que cumple crecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la vida. Se suelen clasificar
unas especificaciones de composición. El agua de mientras en:
que la de abastecimiento público NO se considera un ● Macronutrientes: hidratos de carbono, lípidos y proteínas.
alimento, NO se considera un alimento, ya que solo tiene que ● Micronutrientes (u oligoelementos): vitaminas y minerales. Son
cumplir requisitos de no contener gérmenes (se trata con moduladores que catalizan reacciones químicas finales para la
cloro). intervención de enzimas, la síntesis de productos…

Confusiones y errores comunes en el uso de estos términos: por ejemplo, en la pirámide nutricional (para la educación nutricional
o de recomendaciones nutricionales) se debería cambiar el apelativo “nutricional” por “alimentaria”, ya que hacemos referencia
a alimentos y no nutrientes.
4. NECESIDADES NUTRICIONALES
Son las cantidades de energía y nutrientes esenciales que cada persona requiere para lograr que su organismo se mantenga sano
y pueda desarrollar sus variadas y complejas funciones.

1
Las necesidades nutricionales dependen de la individualidad de cada persona: edad, sexo, actividad física, trabajo y estado
fisiológico (embarazo, lactancia, etc.).
4.1. Nutrientes esenciales
Son los nutrientes que debemos incorporar con los alimentos porque el organismo no es capaz de producirlos:
o Proteínas (algunos o Algunos ácidos grasos o Sales minerales
aminoácidos) o Vitaminas o Agua
4.2. Energía
La energía es el combustible que utiliza nuestro organismo para desarrollar las funciones vitales. La unidad de expresión de la
energía son las calorías o kilocalorías (kcal), y la cantidad que necesita una persona depende de su edad, sexo, el trabajo, estado
fisiológico y actividad física. Esta última se clasifica en ligera, moderada e intensa. Las personas que tienen una actividad
sedentaria o ligera gastan menos energía, y por tanto necesitarán menos.
Además, la energía en sí necesita otro combustible, el oxígeno, capaz de romper los enlaces químicos que forman los nutrientes
para liberar energía. Según las características del nutriente el valor energético será diferente.
4.3. Proteínas (1g proteínas = 4 kcal)
Las proteínas tienen funciones esenciales para la vida, por lo que deben estar presentes en la dieta. Son la base para:
o Construir los tejidos del cuerpo (músculos, sangre, piel, huesos), especialmente en los periodos de crecimiento. Importantes
para el buen funcionamiento del corazón.
o Reparar los tejidos del cuerpo durante toda la vida
o Formar nuestras defensas contra las enfermedades
o Asegurar el buen funcionamiento del organismo.
4.4. Carbohidratos o hidratos de carbono (1g HC = 4 kcal)
Son nutrientes que aportan principalmente energía. Los hidratos de carbono incluyen azúcares, almidones y fibra dietética. Esta
energía permite realizar todas las actividades de trabajo, deportivas, recreativas (jugar, bailar) y mantener la temperatura
corporal.
4.5. Grasas o lípidos (1g grasa = 9 kcal)
Son sustancias nutritivas o nutrientes esenciales para la vida, por lo que deben formar parte de nuestra alimentación en pequeña
cantidad.
o Proporcionan energía a nuestro organismo → 1 gramo de lípidos aporta 9 kcal.
o Proporcionan ácidos grasos esenciales para el crecimiento y mantención de los tejidos del cuerpo, sobre todo del SNC
(cerebro, cerebelo, bulbo raquídeo) y la visión. Estos ácidos grasos se encuentran en los aceites de origen marino (pescados)
y algunos aceites vegetales.
o Sirven de transporte a las vitaminas liposolubles A, D, E y K.
o Rodean los órganos de nuestro cuerpo, protegiéndolos de golpes y traumas.
o Importantes para el mantenimiento de la función endocrina (síntesis de hormonas).
4.6. Micronutrientes: vitaminas y minerales
Las vitaminas y minerales se necesitan en cantidades mucho menores que las proteínas, las grasas y los hidratos de carbono, pero
son esenciales para una buena nutrición. Contribuyen a que el cuerpo funcione correctamente y se mantenga sano. Algunos de
los minerales forman parte de muchos de los tejidos del cuerpo; por ejemplo, el calcio y el flúor*, que se encuentran en los huesos
y los dientes, o el hierro, que forma parte de la hemoglobina de la sangre.
*El exceso de micronutrientes a veces puede ser perjudicial, por ejemplo, la fluorosis (exceso de flúor) produce debilidad en la salud de los dientes (dientes amarillos
por la alteración del esmalte, típico en algunas zonas de la isla como el municipio de La Guancha). Típicamente la mayor cantidad de flúor en el agua se relaciona
con zonas con mayor actividad volcánica.

4.7. Agua
Es un elemento esencial para la vida. Sus principales funciones son:
o Mantener la temperatura corporal.
o Transportar los nutrientes a las células.
o Eliminar los elementos de desecho de la utilización de los nutrientes por el organismo.
El agua constituye un elemento que se encuentra como tal en la naturaleza (si no está contaminada). La mayor parte de los
alimentos contiene cantidades variables de agua, a excepción del azúcar y el aceite. Aquellos que la contienen en mayor cantidad
son fundamentalmente las verduras, la fruta y la leche.

2
5. ETIQUETAS DE LOS ALIMENTOS
Hoy en día todos los alimentos están regulados por temas de salubridad con etiquetas. Las etiquetas de los alimentos envasados
son el indicador del valor nutricional y tienen que llevar OBLIGATORIAMENTE los siguientes datos:
o Nombre del alimento: refiriéndose al contenido del envase, no a la marca.
o Lista de ingredientes y aditivos: incluyendo conservantes, colorantes, etc.
o Peso (neto y escurrido), volumen o número de unidades, según el producto.
o Instrucciones para la conservación. Siempre que de su cumplimiento dependa la validez de las fechas marcadas.
o Modo de empleo. En caso de que su omisión pueda causar una incorrecta utilización del mismo.
o Nombre, dirección de la empresa y registro sanitario en caso de que sea de un país que no pertenezca a la CEE, tiene que
identificar el lote de fabricación.
o Fecha aconsejada de consumo: “consumir preferentemente antes de...”. Pasada esta fecha, el alimento no es peligroso, pero
pierde sus cualidades óptimas.
o Fecha límite de consumo: “fecha de caducidad”. Transcurrida esta fecha, no debe consumirse el alimento, ya que puede ser
perjudicial para la salud.
Es importante que revisemos las etiquetas de los alimentos a la hora de comprar y de consumir porque nos aportan el valor
nutricional del producto para una correcta alimentación y nutrición, evitando así posibles problemas alimenticios. Las etiquetas
contienen una descripción general y una descripción nutricional, donde aparecen los diferentes tipos de nutrientes y su cantidad
por ración o por gramos, 1 gramo/100 gramos (es decir, cantidad del nutriente en gramos, por cada 100 gramos de producto).
6. ALIMENTOS FUNCIONALES
Son alimentos que, de una manera natural o procesada, contienen componentes que poseen un efecto beneficioso sobre unas
funciones específicas en el organismo, más allá de la nutrición básica. Generan un efecto positivo en la salud del consumidor,
demostrado científicamente. Los alimentos funcionales constituyen el 33% de todos los alimentos del mercado.
6.1. Tipos de alimentos funcionales
o Naturales: son alimentos que de manera natural tienen una composición que aporta beneficios para la salud. Ej.: brócoli,
zanahorias, frutos rojos, tomate, ajo, té y pescados grasos.
o Procesados: son aquellos que han sido modificados o fortificados de manera tal que son una fuente de estos compuestos,
que promocionan o son beneficiosos para la salud. Ej.: yogur, quesos y leche cultivada o fortificada con calcio, huevos, cereales
y harina fortificada con ácido fólico.

6.2. Probióticos, prebióticos y simbióticos

o Probióticos: constituyen uno de los alimentos funcionales más consumidos y habitualmente se presentan como mezclas,
fundamentalmente biológicas, de lactobacilos y bifidobacterias.
o Prebióticos: son ingredientes alimentarios, no digeribles, que afectan beneficiosamente al organismo mediante la
estimulación selectiva del crecimiento y/o la actividad de una o de un número limitado de bacterias en el colon.
o Simbióticos: son una mezcla equilibrada, de probióticos con prebióticos, con el fin de aumentar la resistencia y el volumen
de los probióticos en el intestino grueso.
Ejemplo: la leche materna contiene oligosacáridos responsables de que se produzca mayor cantidad de bifidobacterias en los
niños, lo que marca una diferencia en los bebés que se alimentan con leche de fórmula.

7. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La valoración del estado nutricional comprende la determinación del nivel de salud de un individuo o población desde el punto
de vista de su nutrición. Supone examinar el grado en que las demandas fisiológicas, bioquímicas y metabólicas están cubiertas
por la ingestión de nutrientes.
7.1. Métodos para evaluación del estado nutricional

3
o Historia clínica: filiación, antecedentes, datos socioeconómicos y estilo de
vida.
o Historia dietética: hábitos alimentarios, alimentos que consumen →
alteraciones en la dieta.
o Parámetros antropométricos y composición corporal.
o Bioquímica → marcadores del estado nutricional (alteraciones metabólicas).
8. NUTRICIÓN COMUNITARIA
La Nutrición Comunitaria es el conjunto de actividades vinculadas a la Salud
Pública, que dentro del marco de la Nutrición Aplicada y la Promoción de la Salud
se desarrollan con un enfoque participativo en la comunidad, es decir, las medidas
que debe aplicar la administración (Unidad de nutrición comunitaria) para
transmitir e informar a la gente sobre hábitos dietéticos y así mejorar la salud de la población. Esto constituye la Unidad de
Nutrición Comunitaria.
8.1. Objetivos generales de un programa de nutrición comunitaria
Intentan mejorar los estilos de vida ligados al modelo de consumo alimentario. Esta intervención sobre la conducta alimentaria
tiene como factores condicionantes los siguientes puntos:
o Aceptabilidad cultural.
o Recurso alimentario viable (influenciado principalmente por el factor económico).
o Disponibilidad alimentaria.
Modelo conceptual de actuación en nutrición Elementos y estrategias de intervención en nutrición comunitaria
(EXAMEN)

*No es necesario estudiarse este esquema

8.2. Etapas de un programa de nutrición comunitaria

o Diagnóstico: identificar los problemas y analizar los factores determinantes.
o Intervención: diseño del plan de implementación y sus estrategias.
o Evaluación de los resultados.
o Seguimiento del proceso.
o Adaptación y ajustes: control de calidad.
*Este tipo de esquema de intervención lo podemos observar en comunidades donde
existe un alto nivel de enfermedades relacionadas con la nutrición. Puede ser
pregunta de examen según el profesor.
8.3. Equipo de nutrición comunitaria
Los programas de Nutrición Comunitaria requieren el abordaje de estrategias de
distinta naturaleza de manera simultánea. El equipo de trabajo estará formado de manera permanente o en calidad de asesores
técnicos por los siguientes profesionales:
o Trabajadores sociales o Estadístico
o Sociólogo o Agrónomos
o Psicólogo o Diplomados en dietética y nutrición
o Médicos o Veterinarios
o Farmacéutico o Personal administrativo.
o Personal de enfermería

4
 8.4. Colectivos de intervención
Los programas de nutrición comunitaria pueden estar dirigidos a cualquier grupo poblacional, e incluso muchos de ellos pueden
estar estructurados para su puesta en práctica en la población general. En la actualidad los distintos estratos de la sociedad tienen
necesidades y peculiaridades diferenciadas.
o Población infantil o Atención primaria o Población general
o Población escolar y adolescente o Discapacitados
o Ancianos o Indigentes
8.5. Prioridades de actuación
Las prioridades van a estar centradas en determinar las necesidades nutricionales individualizadas que permitan alcanzar un nivel
óptimo de salud y rendimiento, contemplándose la especificidad de la expresión génica más favorable en función de los modelos
alimentarios de diseño.
8.6. Prevención primaria en trastornos de conducta alimentaria
o Prevención primaria en el ámbito escolar (taller de alimentación).
o Prevención primaria e industria farmacéutica (detección precoz de anorexia o bulimia).
o Prevención primaria en el mundo del deporte (centros deportivos: hábitos deportivos).
o Prevención primaria y medios de comunicación (artículos sobre trastornos y publicidad contradictoria).
Otro grupo que se debería incluir en prevención: médicos de atención primaria (son fundamentales). La detección precoz de
comportamientos de riesgo es de vital importancia para evitar el posterior desarrollo de una patología alimentaria. Los trastornos
de conducta/alimentaria son patologías que generan graves consecuencias físicas, psicológicas, económicas y sociales a los
afectados y familiares, por lo que los profesionales tienen que ser capaces de detectar las conductas de dieta para modificarlas en
los grupos de población vulnerables por medio de programas educativos y de información, y fomentar así mismo las tradiciones
culinarias, insistiendo en la importancia de seguir una dieta equilibrada.
9. GUÍA DE ALIMENTACIÓN SALUDABLE: Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC)
Incorpora recomendaciones para la población en general y para las
patologías frecuentes. Incluye:
● Actividad física para cualquier edad.
● Interacciones entre fármacos y nutrientes (v.g.r. pacientes
crónicos).
● Promueve la alimentación-nutrición en los diferentes niveles de
actuación de profesionales de la salud y entidades sanitarias
(farmacéuticos, enfermeros, fisioterapeutas, matronas, médicos
de Atención Primaria, médicos especialistas y dietistas-
nutricionistas).
Aunque en esta no aparece, existen algunas pirámides de reciente
aparición en la que ya se incluye el agua, y su gran importancia.
*Recordar que es una pirámide alimenticia y NO nutricional

5
TEMA 15: VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
1. Sistemas de vigilancia
El Sistema de Vigilancia Epidemiológica forma parte del sistema sanitario, y entre sus principales características está actualizar
continuamente sus datos. Se trata de una actividad regular y cotidiana, que debe disponer de recursos técnicos y humanos
definidos que permitan detectar cambios epidemiológicos. Los sistemas de vigilancia han sido definidos de manera diferente
según las distintas asociaciones:
● OMS (1968): “La vigilancia epidemiológica es el escrutinio permanente y la observación activa de la distribución y propagación
de las infecciones y factores relacionados, con suficiente exactitud en calidad y cantidad para ser pertinentes para un control
eficaz”.
● CDC (1986): “La vigilancia epidemiológica es la recolección, análisis e interpretación sistemática y permanente de datos
esenciales para la planificación, puesta en práctica y evaluación de la salud pública, con la difusión oportuna de dichos datos
e indicadores a todos los que necesitan conocerlos”. El ser permanente implica que se están recogiendo datos siempre”. Esta
es la definición preferida por el profesor personalmente.

La vigilancia en salud pública (VSP) es una de las funciones esenciales de la salud pública y se define como un conjunto de
actividades realizadas desde el Sistema Nacional de Salud (SNS) destinado a recoger, analizar, interpretar y difundir información
relacionada con el estado de salud de la población y los factores que la condicionan, con el objeto de fundamentar las actuaciones
de salud pública (Ley 33/2011).
Esto hace necesaria la utilización de una gran variedad de fuentes de datos e implica la coordinación con múltiples agentes. Por
ello, la VPS se concibe en esta estrategia como una red de redes que integra sistemas y actividades organizadas con el objeto de
promover y proteger la salud de la ciudadanía. Es decir, cada comunidad y ciudad autónoma es la encargada de la vigilancia de
una serie de enfermedades, que trasladará a la sede central del Ministerio, que es la que informa de la incidencia a nivel del país.
La pandemia COVID-19 ha puesto de manifiesto la necesidad de mejorar los sistemas de salud y, de forma específica, la vigilancia
en salud pública. En el artículo 13 de la ley 33/2011 se establece la creación de la Red de Vigilancia en Salud Pública con el fin de
coordinar los diferentes sistemas de vigilancia que la integren. Con la creación de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
para las enfermedades transmisibles, mediante el Real Decreto 2210/1995, del 28 de diciembre, el Ministerio de Sanidad asumió
la coordinación de dicha red. Esto supuso una adecuación a los cambios estructurales y administrativos del estado de las
autonomías y a la Unión Europea.
En las siguientes gráficas se observan:
A. Curva de la primera ola (izquierda). Se observan en azul los casos reales de COVID (detectados mediante PCR), y en verde los
casos que en ese momento se declaran como COVID, es decir, un 10% de la realidad. Todo esto se debe a la NO automatización
de los sistemas de notificación.
B. Curva real - curva con retraso. La línea amarilla representa los casos en tiempo real, y los gráficos azules cuándo estos eran
notificados (aproximadamente 2 semanas de retraso).

1.1. Principios generales

1. Información para la acción. La información y el conocimiento generados por la VSP están orientados hacia la acción mediante
implementación de actuaciones de salud pública, o apoyando la adopción y evaluación de nuevas políticas basadas en
evidencia (es decir, tienen que “servir para hacer algo”).
2. Coordinación. Los agentes que participan en la VSP adoptan un compromiso de trabajo conjunto y una estrategia común que
permita trabajar de forma coordinada y organizada, potenciando el desarrollo de sinergias, la armonización y la integración
de procesos y tecnologías y el enfoque de una sola salud.
3. Ámbito competencial y buen gobierno. La VSP respeta la regulación vigente con un sistema de gobierno establecido y con la
Red Estatal de Vigilancia en Salud Pública. Esta última refleja la naturaleza de la división competencial de las administraciones
públicas en distintas instituciones (involucradas en el buen funcionamiento de la propia Red). Además, se hace énfasis en los
vínculos interinstitucionales dentro y fuera del sector Salud, así como en la vigilancia de la salud con corresponsabilidad. Esto
depende exclusivamente de Canarias.
4. Efectividad y eficiencia. Apuesta por la utilización de datos generados desde cualquier fuente y sistema de información,
favoreciendo el intercambio de datos apropiados a través de identificadores personales únicos en cada sistema y evitando la
duplicidad de la información. Este punto, a diferencia del anterior, NO se evalúa en Canarias.
5. Protección de los datos. Los datos recogidos se emplean con fines legítimos de salud pública; las actuaciones se implementan
con respeto a la privacidad individual; y el tratamiento de los datos recogidos se realiza de acuerdo a las normas de protección
de datos.
6. Comunicación. La información se comunica a quienes deben conocer los resultados de la vigilancia en cada caso, incluyendo
a instituciones, profesionales y responsables políticos, así como a la ciudadanía. En la actualidad, el contacto con responsables
políticos y con la ciudadanía no está totalmente desarrollado, disminuyendo especialmente la comunicación con la ciudadanía
desde la época Covid.
7. Investigación e innovación. Es un punto fundamental que promueve la generación de conocimiento y potencia la
colaboración entre distintos campos de la ciencia, organismos e instituciones, favoreciendo la incorporación de nuevas
prácticas y potenciando la investigación y la innovación.
8. Transparencia en todas sus actuaciones.
9. Equidad. La vigilancia en salud pública dota de la información necesaria para la vigilancia de las desigualdades sociales en
salud y tiene como objetivo contribuir a su reducción.
10. Una sola salud. Los esfuerzos de colaboración de múltiples disciplinas que trabajan a nivel local, nacional y mundial intentan
lograr una salud óptima para las personas, los animales y el medio ambiente. Este enfoque es particularmente importante en
las áreas de seguridad alimentaria, control de zoonosis y lucha contra la resistencia a antibióticos.
1.2. Líneas estratégicas y objetivos
LÍNEA ESTRATÉGICA (LE) OBJETIVOS
LE1. Desarrollo Objetivo 1. Actualizar el conocimiento de la situación de la vigilancia en salud pública en las
homogéneo y de calidad CC.AA. y en el nivel estatal.
de la VSP en el SNS Objetivo 2. Disponer del marco legal de la VSP que garantice el cumplimiento por la
disminuyendo la brecha Administración general del estado por las CC.AA. de los mínimos establecidos y asegure que tanto
territorial. sector público y privado se adaptan a los requisitos establecidos.
Objetivo 3. Garantizar que no existan diferencias entre CC.AA. en la VSP que den lugar a
diferencias en la calidad de la información relacionada con el estado de la salud de la población,
los factores que la condicionan, y los riesgos para la salud pública.
LE2. Política de recursos Objetivo 4. Definir los perfiles de los profesionales, identificando las competencias necesarias.
humanos que garantice la Objetivo 5. Facilitar la formación y el desarrollo profesional en VSP para desarrollar un nivel
efectividad y la calidad de adecuado de competencias profesionales garantizando los perfiles multidisciplinares necesarios.
la VSP. Objetivo 6. Establecer un marco general de los recursos humanos necesarios para llevar a cabo
la VPS. Adecuar y redimensionar las plantillas de profesionales, en todos los niveles de la
administración.
LE3. Liderazgo de la VSP en Objetivo 7. Impulsar que, a cualquier nivel, la toma de decisiones esté ligada a los resultados de
la toma de decisiones. la VSP, promoviendo que la información sea útil y esté a disposición de los que necesitan
conocerla en el momento adecuado.
Objetivo 8. Promover la coordinación institucional y establecer alianzas intersectoriales,
especialmente en el seno del SNS.
Objetivo 9. Generar una información de calidad para la toma de decisiones que esté disponible
en el tiempo oportuno.
Objetivo 10. Fomentar la difusión de la información generada por el sistema de VSP teniendo en
cuenta las nuevas tecnologías de la comunicación.
Objetivo 11: Fomentar la visibilidad de la Red de VSP y la transparencia a la hora de mostrar los
elementos que guían la toma de decisiones en su seno.
LE4. Modernización de los Objetivo 12. Definir una estrategia de gobierno de datos en el SNS para la VPS que incluya el
sistemas de información principio de “capturarlo una vez, usarlo cuantas veces sea preciso”.
de la VSP. Objetivo 13. Potenciar el desarrollo de estándares para el intercambio de datos.
Objetivo 14. Garantizar la interoperabilidad de los sistemas de vigilancia con los sistemas de
información asistenciales y no asistenciales.
Objetivo 15. Disponer de sistemas que sean adaptables y escalables, con tecnologías de
vanguardia y que puedan responder a las necesidades de forma ágil.
Objetivo 16. Fomentar la reutilización de desarrollos tecnológicos para VSP entre
administraciones,
Objetivo 17. Fomentar el uso de código y software libre en los desarrollos tecnológicos para la
VSP.
Objetivo 18. Establecer identificadores únicos de personas presente en todos los sistemas de
información (enlazado de datos de diversas fuentes). El profesor da especial importancia a este objetivo.
 Objetivo 19. Establecer estándares de codificación con el nivel de detalle necesario y útil para la
VSP.
LE5. Innovación e Objetivo 20. Incorporar la innovación a la VSP. Promover la incorporación a la vigilancia de los
investigación en VSP. nuevos conocimientos, tecnologías o experiencias innovadoras. Objetivo 21. Potenciar la
investigación y la innovación en la VSP, especialmente en las siguientes áreas:
● Fuentes de información para la vigilancia, teniendo en cuenta las creadas para fines
diferentes.
● Protección de datos permitiendo aportar una información suficientemente detallada que
mantenga el máximo nivel de confidencialidad
● vigilancia en situaciones de crisis de salud pública (como la actual pandemia COVID-19), el
cambio climático, las desigualdades de género y la inequidad, la vigilancia de la salud mental
o las consecuencias de la utilización de tecnologías emergentes
● comunicación eficaz de los resultados de vigilancia para promover el conocimiento y la
confianza de la población.
LE6. Pautas éticas y Objetivo 22. Garantizar que los objetivos de la VSP se establezcan de forma transparente con
derechos, deberes y instrumentos que permitan la participación de profesionales, agentes sociales y ciudadanía.
obligaciones en la Objetivo 23. Fomentar que se aplique la perspectiva de equidad y no maleficencia a las
vigilancia en salud pública. actuaciones de la VSP y que se desarrollen mecanismos para mitigar los daños ocasionados,
especialmente en los grupos que se encuentran en una situación de mayor de vulnerabilidad.
Objetivo 24. Asegurar que se recopilan sólo los datos los necesarios y suficientes para guiar las
actuaciones de salud pública, garantizando su calidad, protección, tratamiento y utilización para
una finalidad legítima de salud pública.
Objetivo 25. Facilitar que los resultados de la vigilancia se comuniquen de forma efectiva y
lleguen al público objetivo que debe incluir a notificadores, profesionales, responsables de
políticas, entidades de la sociedad civil organizada y ciudadanía.
Objetivo 26. Impulsar la participación en actividades de cooperación internacional enfocadas a
compartir las capacidades técnicas para la organización y el desempeño de la VSP con países que
carecen de recursos suficientes.
LE7. Estructura y Objetivo 27. Crear una estructura que coordine y gestione la Red de Vigilancia en Salud Pública
gobernanza de la Red de de acuerdo con la normativa que la regule.
Vigilancia en Salud Pública. Objetivo 28. Establecer orgánicamente una estructura técnica en las CC.AA. que asegure,
centralice y coordine la vigilancia en salud pública, dependiente de la unidad competente en
materia de Salud Pública
Objetivo 29. Disponer de un sistema de evaluación del funcionamiento de la Red de Vigilancia en
Salud Pública
1.3. Real Decreto por el que se crea y regula la Red Estatal de Vigilancia en Salud Pública
A. Sistema de Vigilancia de las Enfermedades No Transmisibles, que incluirá la vigilancia del cáncer. En Canarias únicamente se
está vigilando el cáncer, pero otras comunidades sí tienen incluidas otras enfermedades como la diabetes o enfermedades
cardiovasculares.
B. Sistema de Vigilancia de las Enfermedades Transmisibles, incluyendo las
resistencias a los antimicrobianos y las infecciones relacionadas con la
asistencia sanitaria. Este es el más desarrollado, puesto que los sistemas de
vigilancia inicialmente se desarrollaron para este tipo de patologías. Dentro de
este sistema incluimos las infecciones nosocomiales.
C. Sistema de Vigilancia en Salud Laboral
D. Sistema de Vigilancia en Salud Ambiental.
E. Sistema de Alerta Precoz y Respuesta Rápida.
Se crea la red Laboratorios Nacionales de Referencia para la Red Estatal de
Vigilancia en Salud Pública. La Seguridad Alimentaria no se encuentra en esta lista
debido a que sus competencias han sido adquiridas por la Agencia Nacional.
Agencia Estatal de Salud Pública: existe un macroproyecto de Ley para la creación de
una agencia estatal de salud pública, que se creará en breve si se llega a un acuerdo
con las CCAA que han alegado que invade sus competencias.

Imagen. Las fuentes de información son muy diversas, no necesariamente deben

partir del médico de atención primaria o atención hospitalaria. Hay mucha información útil que debemos utilizar más allá de los
datos derivados del sistema sanitario, por lo que es importante cuidar su integración.
2. Funcionamiento de los sistemas de vigilancia
En los sistemas de vigilancia se recogen datos provenientes de diferentes fuentes de información, siendo la fundamental la historia
clínica. De ahí radica la importancia de expresar los síntomas clínicos y la sospecha diagnóstica, así como datos relevantes (ej.:
viaje reciente). A partir de esta historia, los profesionales recogen datos que luego son analizados por personal altamente
cualificado. La información que se maneja siempre es cuantitativa (cifras), la información cualitativa se utiliza muy pocas veces. A
partir de la información obtenida se generan una serie de indicadores.
2.1. Actividades de información
A. Alerta epidemiológica
➔ Orientada a la acción inmediata
● Enfermedades frecuentes (sistema protocolizado)
○ Gripe = preparación para epidemias (vacunas, medidas no
farmacológicas...).
● Enfermedades poco frecuentes (sistema no necesariamente
protocolizado).
○ Cólera = sistema muy sensible y debe poder confirmarse.
● Enfermedades nuevas.
○ Síndrome tóxico
○ SIDA
B. Vigilancia epidemiológica
➔ Actividad regular de información sobre casos que pueden disparar alertas:
● Enfermedades raras (notificación obligatoria).
● Enfermedades frecuentes (muestras representativas).
C. Investigación epidemiológica.
➔ Descriptiva (lugar, tiempo, persona)
➔ Etiológica (determinación agente causal)
➔ Evaluativa (estudios costo-beneficio y costo-efectividad).
2.2. Características de los sistemas
A. Extensión à Número de datos que entran (input) y salen (output). Lo ideal sería pocos input y muchos outputs.
Ej.: CMBD* (conjunto mínimo básico de datos) à datos codificados al alta de un paciente hospitalizado. Se incluye un código
y se pueden añadir diagnósticos principales (1), secundarios (13), procedimientos de intervención (20)…
*Esquemas de los modelos de CMBD en la siguiente página.
B. Consistencia à Comparabilidad de datos a lo largo del tiempo y espacio. Es importante recoger los datos de forma similar
siempre en todas partes, ya que el número de casos podría variar si se realiza forma diversa. Por ejemplo, si se utiliza una
técnica más sensible podría aumentar el número de casos.
C. Compatibilidad con otros SIS à Posibilidad de transferir datos entre SIS (otros sistemas de información). Es lo que
denominamos interoperabilidad.
D. Capacidad de respuesta à Los datos tienen que servir para poder actuar.
E. Confidencialidad à Encriptación de datos y número limitado de personas con acceso a la base de datos.
F. Seguridad à Evitar la pérdida de datos.
CMBD en modelo de hospitalización CMBD en modelo ambulatorio
 2.3. Vigilancia epidemiológica
A. Ámbito
● Enfermedades infecciosas: son las que se vigilan ● Enfermedades profesionales
con mayor frecuencia. ● Riesgos ambientales
● Enfermedades crónicas: sobre todo cáncer, pero ● Accidentes.
algunas también vigilan diabetes y enfermedades ● Eficacia de actividades sanitarias.
cardiovasculares. ● Riesgos derivados de comportamientos y hábitos.
● Anomalías congénitas
B. Objetivos
● Detectar enfermedades raras: (<50.000 casos). ● Controlar y prevenir enfermedades → desarrollo
todas las CCAA tienen un registro. de intervenciones
● Detectar patrones epidemiológicos no habituales y ● Planificar y asignar recursos en Salud Pública
cambios en las tendencias temporales: por ● Evaluar medidas de control y prevención
ejemplo, presencia de sarampión en personas ● Estimular la investigación
mayores. ● Acumular series históricas.
2.4. Etapas de la Vigilancia Epidemiológica (VE)
A. Recogida de datos
Se realiza en primer lugar, mediante sondeos periódicos en los que se estima el porcentaje de registro real de la enfermedad. Es
importante saber la definición de “caso”, que no es otra que el diagnóstico individual de la enfermedad. Para su definición se
deben escoger criterios altamente específicos (por ejemplo, para “sarampión” criterios como “infección” o “enfermedad
exantemática” no nos aseguran que el caso detectado sea de sarampión; en cambio, una PCR positiva sí lo puede asegurar).
B. Análisis de datos C. Difusión de la información
● Validación. Valorar si el caso ha sido ● Retroalimentación.
adecuadamente escogido. ● Sanitarios: se envía la información a los sanitarios
● Codificación. que han colaborado.
● Cálculo de los indicadores. ● Gestores, planificadores.
● Elaboración de informes. ● Sociedad.
D. Evaluación del sistema de VE. Última etapa en la que se valora si el sistema funciona y es útil:
● Utilidad (si cumple objetivos). ● Sensibilidad.
● Coste. ● Especificidad.
● Simplicidad. ● Valores predictivos.
● Flexibilidad. ● Representatividad.
● Aceptabilidad. ● Oportunidad temporal (“timeliness”)
2.5. Modalidades
A. Vigilancia activa vs. pasiva
• Aumento del 50% en las declaraciones
• Más coste de personal.
B. Estrategia
● Exhaustiva - notificación obligatoria
Sirven para detectar todos los casos de una determinada patología. Se hace con sarampión, parotiditis, etc. Sin embargo, no hay
vías punitivas para quienes no declaren, por lo que hay personas que NO lo declaran.
o Costoso o Detectan enfermedades raras.
o Poco fiable o Permiten detectar tendencias y cambio
o Sesgado (más graves, mejor declaradas). El
hospital es mejor declarante que primaria.
● Selectiva - sistemas centinela.
o Consisten en seleccionar centros de salud o médicos y únicamente contabilizar los casos que se producen en ellos.
o Más fiable (voluntariedad no condicionada)
o Flexibles
o Dificultad en la representatividad si no hay muestreo y estratificación previas en la selección de los casos.
C. Fuentes de información.
● Datos de mortalidad
● Datos de morbilidad
 ○ Notificación obligatoria
○ Redes centinela
○ CMBD al alta hospitalaria
○ Registros poblacionales de enfermedades (cáncer). El único cáncer que NO hay disminuído su mortalidad es el
cáncer de pulmón en mujeres.
● Datos de laboratorio
○ Sistemas de información microbiológica. En ocasiones se solapan con lo que proporcionan los médicos clínicos.
● Indirectas
○ Consumo de medicamentos. Por ejemplo; el consumo de frenadol antecede 15 días al brote epidémico de gripe)
○ Uso de servicios sanitarios
○ Vigilancia de eventos adversos
● Encuestas periódicas
D. Los informadores à pueden ser médicos generales,
médicos especialistas y encuestadores.
Curva de sarampión en EE.UU en la que vemos ondas
polianuales. El comienzo de la vacunación hace que los casos de
sarampión caigan drásticamente, por lo que se puede calcular
que la efectividad de la intervención fue de más del 90%.
Es relevante señalar que las ondas polianuales no generaban
alerta (lo “normal” era que hubiera sarampión); sin embargo, el
bajo pico endémico de alrededor de 1990 sí que generó alerta,
ya que durante ese periodo lo esperado eran cero casos.
Cabe destacar que el repunte de casos de esa época fue en niños
inmigrantes sin papeles en California. Para disminuir los casos, las autoridades vacunaron a ciegas, sin pedir identificación,
produciéndose así una desvinculación administración/vacunación que consiguió
volver a 0 el número de casos.
3. (CUASI) Definición de epidemia
Se trata de la comparación del número de casos que tenemos de una
enfermedad en un periodo de tiempo dado con respecto a la mediana de casos
en los últimos 5 años. Dicho periodo de tiempo tiene una duración de una
semana, comenzando el lunes a las 00:00h y finalizando el domingo a las 23:59h.
➔ Índice epidémico:
● <0,17: bajo, no hay brote epidémico.
● 0,17 - 1,24: es lo normal, lo esperado.
● >1,24: brote epidémico o frecuencia en aumento.
La línea azul discontinua representa la mediana de los últimos 5 años. Las líneas azules continuas son un 25% más y un 25% menos
de esa mediana, y conforman el “canal endoepidémico”. El número de casos debería estar dentro de ese canal; si hay un brote,
se verán los datos distribuidos por encima del canal (línea roja).
Casos de meningitis meningocócica grupo C en España
antes y después de la vacunación.
En azul vemos los casos de meningitis meningocócica en el
año 2000 y en amarillo los casos de esta misma
enfermedad en el año 2001. Gracias a esto podemos
evaluar la efectividad de la vacuna, que en España se cifró
en 97,2%.

4. Red canaria de vigilancia epidemiológica D

165/98 (BOCA 7-X)
Sus objetivos son:
1. Detectar y analizar los problemas de Salud y las situaciones de riesgo
2. Difundir la información y recomendaciones necesarias para aplicar las medidas de control individuales y colectivas.
ELEMENTOS
Sistema básico de vigilancia Sistemas específicos de vigilancia
1. Sistema EDO 1. Registro de casos
 2. Brotes y situaciones de epidemia 2. Encuestas de seroprevalencia
3. Información microbiológica 3. Sistemas centinela
4. Otros sistemas
Existen una serie de enfermedades con sistemas de vigilancia especiales: Tuberculosis; SIDA - Infección VIH; Creutzfeldt-Jakob;
Sarampión; Parálisis flácida; SARS (actualmente ya no se vigila).
4.1. Sistema EDO
El Sistema EDO se basa en la notificación de las Enfermedades de Declaración Obligatoria, que son un conjunto de enfermedades
infecciosas y/o transmisibles de especial importancia para la salud pública.
El Sistema afecta a todos los médicos en ejercicio de la Comunidad Autónoma
Canaria. Cuando el médico (independientemente de su lugar de trabajo: Atención
Primaria, Especializada u Hospitalaria, sector público o privado) detecta alguna de
las enfermedades incluidas en la lista de EDO, está obligado a declararlo a la
Dirección General de Salud Pública. En el año 2014, la Red Canaria de Vigilancia
Epidemiológica inició la adaptación del Sistema EDO a los cambios aprobados en
julio de 2013 por el Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
Estos cambios tienen como objetivo adecuar los criterios y los procedimientos
utilizados en la vigilancia epidemiológica en España a los establecidos en la
normativa europea más reciente, y afectan tanto al número de enfermedades
incluidas en la lista EDO como a sus modalidades de declaración. Desde el año 2015
está regularizado por la Unión Europea.
A la derecha, un ejemplo de documento de declaración que SIEMPRE debe hacerse en caso de sospecha,
sin esperar la confirmación de laboratorio, para evitar demoras innecesarias.

Lista de enfermedades de declaración obligatoria

1. Botulismo 21. Fiebres hemorrágicas víricas 39. Paludismo
2. Brucelosis (Ébola, Marburg y Lassa entre otras) 40. Parotiditis
3. Campilobacteriosis 22. Giardiasis 41. Peste
4. Carbunc 23. Gripe/Gripe humana por un 42. Poliomielitis/parálisis lácida
5. Cólera nuevo subtipo de virus aguda en menores de 15 años
6. Criptosporidiosis 24. Hepatitis A 43. Rabia
7. Dengue 25. Hepatitis B 44. Rubéola
8. Difteria 26. Hepatitis C 45. Rubéola congénita
9.Encefalitis transmitida por 27. Herpes zóster 46. Salmonelosis
garrapatas 28. Hidatidosis 47. Sarampión
10. Encefalopatías espongiformes 29. Infección por Chlamydia 48. SARS (en español: Síndrome
transmisibles humanas (incluye vECJ) trachomatis (excluye el Respiratorio Agudo Grave)
11. Enfermedad invasora por linfogranuloma venéreo) 49. Shigellosis
Haemophilus influenzae 30. Infección por cepas de 50. Sífilis
12. Enfermedad meningocócica Escherichia coli productoras de 51. Sífilis congénita
13. Enfermedad neumocócica toxina Shiga o Vero 52. Tétanos/Tétanos neonatal
invasora 31. Infección gonocócica 53. Tos ferina
14. Enfermedad por virus 32. Infección por el Virus de la 54. Toxoplasmosis congénit
Chikungunya Inmunodeficiencia 55. Triquinosis
15. Fiebre amarilla Humana/Síndrome de
56. Tuberculosis
16. Fiebre del Nilo occidental Inmunodeficiencia Adquirida
57. Tularemia
(VIH/SIDA)
17. Fiebre exantemática 58. Varicela
mediterránea 33. Legionelosis
59. Viruela
18. Fiebre Q 34. Leishmaniasis
60. Yersiniosis
19. Fiebre recurrente transmitida por 35. Lepra
garrapatas 36. Leptospirosis
20. Fiebre tifoidea/Fiebre 37. Linfogranuloma venéreo
paratifoidea 38. Listeriosis

● Existe un total de 60 enfermedades de declaración obligatoria, que se organizan según el modo de transmisión.
 ● En Canarias hemos añadido la Ciguatera, siendo el único sitio de Europa
donde se vigila esta enfermedad.
5. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias
(CCAES)
El Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, creado en 2004, es
un centro dependiente de la Dirección General de Salud pública, Calidad e
Innovación (DGSPCI) que tiene como función apoyar la respuesta ante situaciones
de alerta o emergencia sanitaria nacional o internacional que supongan una
amenaza para la salud de la población.
El CCAES es, además, la unidad responsable de la elaboración y desarrollo de los
planes de preparación y respuesta para hacer frente a las amenazas de la salud pública.
El CCAES permite coordinar a nivel nacional la acción que se toma entre las 17 Comunidades Autónomas. Su director es Fernando
Simón.
Funciones del CCAES:
● Desarrollar y mantener un sistema rápido de detección, comunicación, evaluación y respuesta frente a alertas sanitarias.
● Dar seguimiento al cumplimiento de los requisitos sobre las capacidades nacionales recogidos en el Anexo IA del RSI (2005) y
trabajar con las CCAA y la AGE para garantizar la implementación del RSI (2005).
● Elaborar, en coordinación con otros organismos públicos implicados, planes de preparación y respuesta ante amenazas
actuales o emergentes para la salud pública.
● Coordinar la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) en colaboración con el Instituto de Salud Carlos III del M. de
Economía y Competitividad.

6. OMS. Alerta y verificación en caso de epidemia.

➔ Criterios de la OMS para la evaluación inicial de riesgo:
● El evento puede tener un impacto importante ● El evento posee potencial de diseminación internacional
sobre la salud pública ● Del evento pueden resultar restricciones en los viajes y
● El evento es inusual o inesperado comercio.
La OMS lo único que hace es coordinar respuestas, puesto que no cuenta con personal sanitario. Una de sus competencias es
generar eventos de salud pública de importancia nacional (ESPII), que se evalúan con los puntos mencionados anteriormente.
6.1. Evento de Salud Pública de Importancia Internacional: ESPII
Es un evento extraordinario que se determina que constituye un riesgo para la salud pública de otros Estados a través de la
propagación internacional de enfermedades y que potencialmente requiere una respuesta internacional coordinada. Esta
definición designa una crisis de salud pública de alcance potencialmente global e implica una situación que es "grave, repentina,
inusual o inesperada", lo que puede requerir una acción internacional inmediata. Es una medida de "llamado a la acción" y de
"último recurso".
Los ESPII que se han declarado en los últimos años (desde 2005) han sido todas enfermedades infecciosas, a pesar de que pueden
utilizarse para cualquier tipo de alerta:
● Gripe porcina (2009)
● Polio (2014)
● Ébola en Sierra Leona/Liberia/Guinea Conakry (2014)
● Zika (2016)
● Ébola Kivu (2018-20)
● COVID-19 (2019-20).

7. One Health
Establece una visión conjunta de los tres parámetros que intervienen en la
salud: la salud humana, la salud veterinaria y la salud ambiental. Este
concepto surge debido a la importancia de cuidar estas tres esferas por igual
por la influencia de una sobre las otras y la transferencia de los problemas en
un área a las otras.
El profesor dedicó algo de tiempo a leer la imagen, haciendo hincapié en que las resistencias a
antibióticos están incluidas también dentro de la salud animal.
TEMA 16: PRINCIPIOS GENERALES DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
De las diez amenazas para la salud mundial detectadas por la OMS en 2018, todas las destacadas en negrita son infecciosas: gripe
pandémica/enfermedad X (futuro COVID-19), salud en conflictos armados, cólera, difteria, paludismo, catástrofes naturales,
meningitis, fiebre amarilla, malnutrición, intoxicación alimentaria.
En 2020, la lista era: contaminación ambiental/cambio climático, enfermedades crónicas, pandemia global de gripe, entornos
frágiles y vulnerables, resistencia a antimicrobianos, ébola, dengue, VIH, servicios de salud precarios, rechazo a las vacunas. En
2023 sigue siendo prácticamente lo mismo. Por tanto, las enfermedades infecciosas siguen siendo un problema prioritario para
la OMS, aunque lo más importante para esta en este momento es el cambio climático, pues de él depende todo lo demás.
1. Importancia de las enfermedades infecciosas
Como concepto de enfermedad infecciosa podemos decir que es aquella que sigue una cadena de transmisión llamada cadena
epidemiológica y posee los siguientes eslabones:
● Reservorio y fuente de infección. El reservorio es el hábitat natural del patógeno y la fuente de infección es la parte del
reservorio que pone este eslabón en contacto con los demás.
● Mecanismo de transmisión. Es lo que confiere la transmisibilidad a esta enfermedad. Es muy variado.
● Sujeto susceptible. Es el humano. Ej.: Si un niño con sarampión entra en nuestra aula y estornuda, ninguna persona será
susceptible porque toda la clase está vacunada. La susceptibilidad es lo que determina todo.

2. Modelos de transmisión
Se pueden dividir en dos grandes grupos: directo (sin
separación entre tiempo y espacio) e indirecto (con
separación entre tiempo y espacio).
2.1. Directo
● Sexual
● Entre mucosas
● Transplacentaria
● Mediante las manos: muy importante en hospitales.
● Aerosoles o gotas
○ De Pflügge (>100 μm): grandes, con trayectoria balística. Salen y caen en la primera superficie horizontal que encuentran.
El alcance es de un metro o metro y medio.
○ De Wells (10-100 μm): medianas
2.2. Indirecto
● Vehículo común, como agua, alimentos, fómites…
● Vía aérea: aerosoles de menos de 10 μm; los hay de diferentes tamaños según dónde se generen: cuanto más profundos (de
origen más pulmonar), más pequeños son y más tiempo perduran. Si tenemos una enfermedad y los aerosoles son de menos
de 5 μm de diámetro, pueden permanecer durante horas en el ambiente. ¿Cómo podemos evitar que los aerosoles dejen de
estar en el suelo? Podemos barrer, abrir las ventanas para que corra el viento… Esto último suele ser más complicado en
invierno y por ello las infecciones transmitidas por aerosoles son más frecuentes en invierno.
● Vectores: pueden ser necesarios para la transmisión (activos) o pasivos
En el estornudo, la densidad de gotas va disminuyendo con el cuadrado de la distancia. A un metro o metro y medio de distancia
la concentración es muy baja, así que es difícil la transmisión.
Los aerosoles cambian de tamaño en función de dónde son originados. Son grandes los que tengan que ver con nariz o faringe y
su transmisión es a muy corta distancia. En cambio, los generados en pulmón son más pequeños y se pueden transmitir a mayor
distancia.
Anteriormente las infecciones se clasificaban según el tamaño del aerosol, pero luego se vio que el COVID tiene tanto aerosoles
grandes como pequeños, por lo que el panorama ha cambiado.

3. Portador
El portador desconoce su condición, pero puede ser transmisor.
● Permanente. El VIH, pues pueden pasar años hasta que aparezca como SIDA, VHC, VHS…
● Transitorio. Puede durar meses o semanas. Salmonella, pues incluso sin haber tenido síntomas, como diarrea, podemos ser
portadores.
● Temporal. Puede durar horas o minutos. Es muy importante en los hospitales. Podemos tener el microorganismo en nuestras
manos y en pocas horas examinar a numerosos pacientes.

1
4. Ejemplos de cadenas epidemiológicas
Enfermedad Reservorio Mecanismo de transmisión Sujeto susceptible
Enfermedades infecciosas Todos salvo inmunizados por vacunación o
Humano Aire
exantemáticas infantiles padecimiento
Animales (de abasto, Digestivo (alimentos consumidos
Consumidor (la tasa de ataque no supera el
Salmonelosis especialmente aves; crudos con al menos cien millones
50% debido a factores locales)
tortugas y lagartos) de salmonelas)
Todos los expuestos (única enfermedad con
Rabia Murciélago Perro
100% de letalidad)
Todos los expuestos (hay ciertos individuos
SIDA Humano Sexual
resistentes a la infección)

5. Transmisibilidad
Cuando estudiamos una enfermedad nos solemos fijar en su patogenicidad,
dividida en período de incubación y período clínico. Sin embargo, en
epidemiología nos interesa también su infectividad, dividida en el período de
latencia (mientras el microorganismo está en el individuo, pero no alcanza la
cantidad suficiente en el momento idóneo para producir una infección) y el
período de transmisibilidad (cuando sí la alcanza).
El período θ es aquel que hay entre el final del período de latencia y el inicio
del período clínico. Puede ser muy largo en casos como el del VIH o muy cortos,
como en las enfermedades exantemáticas infantiles. Se traduce en que hay un
periodo de tiempo en el que el individuo ni nadie sabe que está infectado y es
transmisor.
El tiempo de generación es el que hay entre el inicio del período clínico del
primer caso y el inicio del período clínico del segundo caso. Es peor cuanto más corto sea, al contrario que en el período θ.
6. Aspectos cuantitativos
6.1. Probabilidad de transmisión
● p es la probabilidad de infección tras un solo contacto. Equivale a 1-q.
● q es la posibilidad de no infección tras un solo contacto. Equivale a 1-p.
● n es el número de contactos.
● La probabilidad de infectarse tras n contactos es igual a 1-qn.
● La probabilidad de no infectarse tras n contactos es igual a 1-pn.
Tenemos, por ejemplo, un gonococo cuya posibilidad de contagio es un 8% (p = 0,08). Para cuatro contactos (n = 4), primero
debemos saber cuánto es q:
q = 1-p; q = 1-0,08 = 0,92
Entonces, pn = 1-qn = 1- 0,924 = 0,28. Hay un 28% de probabilidades de contagio tras cuatro contactos.
6.2. Número R0
Es el número básico de reproducción. Es el número esperado de casos secundarios producidos por un caso primario en una
población enteramente susceptible (son los casos del ébola, porque nadie tiene anticuerpos frente a él; o del Covid cuando
comenzó). Es muy útil en epidemias, sobre todo al principio. Si R0>1, se está propagando, si R0<1, se está extinguiendo. Este número
se expresa como R0 = B x D x C
● B: Tasa de ataque. Porcentaje de infectados entre los expuestos. En la salmonela es un 50%. Se relaciona con la enfermedad
y con el tipo de contacto (no todas las relaciones sexuales son iguales, por ejemplo). Este valor puede variar.
● D: Duración de la transmisibilidad. Una puede durar un día y otra, como el VIH, años.
● C: Número de contactos. Es un hecho social y es en lo único en lo que
epidemiológicamente podemos intervenir (confinamientos → C = 0 →
R0 = B x D x 0 → R0 = 0).
En la imagen se ve cómo el ébola tiene afortunadamente un número R0
pequeño. El coronavirus tiene un valor similar al de la hepatitis C. El VIH y
el sarampión lo tienen bastante alto.
Ejemplo de R0 en el VIH:
● B = 0 si el contacto es darse la mano; B= entre 0,01 y 0,1 según el tipo
de contacto sexual; B = 1 si es por transfusión.
● D = 10 años.
2
● C = número de parejas o contactos anuales durante D. Pongamos 2.
R0 = (0.01-0.1) x 10 x 2 = 0.2- 2
Este es el resultado en un año. En 10 años sería 2-20.
Ejemplo de R0 en el sarampión:
● B = 0,80 (la tasa de ataque es muy elevada: 80%).
● D = 6 días
● C = 18 contactos/6 días = 3 contactos/día. El número de contactos es 18 puesto que el sarampión afecta predominantemente
a población infantil y 18 es el número medio de niños por guardería.
R0 = 0,80 x 6 x 3 = 14,4
En 6 días una persona sola puede contagiar a otros 14. El R0 del sarampión es el más alto que se conoce.
6.3. Número RE
Como no hay poblaciones enteramente susceptibles, tenemos este número de reproducción efectivo. Por tanto, son los casos
secundarios generados por un caso primario en una población no totalmente susceptible. En España, más del 95% de los niños no
son susceptibles.
RE = RO x (1 – P)
P: población no susceptible.
RE en el sarampión:
R0 = 14,4
P = 0,95 → Susceptible: 1- 0,95= 0,05; RE = 14,4 x (1-0,95) = 14,4 x 0,05 = 0,72

7. Modelo SIR
El modelo SIR (por Kermack y McKendrick) se caracteriza por personas susceptibles a
una enfermedad que se convierten en infectados y pueden recuperarse o morir. Es
uno de los modelos epidemiológicos más simples capaces de capturar muchas de las
características típicas de los brotes epidémicos. Sus iniciales indican:
- S: Población Susceptible.
- I: Población Infectada.
- R: Población Recuperada.
Se han ido introduciendo nuevas variables que explican mejor el comportamiento de las
epidemias. El modelo SIR extendido o modelo SIRS explica que, pacientes recuperados
pueden volver a ser susceptibles de reinfección por pérdida de la inmunidad, como los
ancianos > 90 años.
A partir de aquí, se obtienen derivadas donde la variable fundamental es el tiempo.
Luego se crean curvas que nos dan información a posteriori sobre el comportamiento de
una enfermedad en relación con el tiempo en el que se desarrolló la misma. Los
susceptibles (línea azul) disminuyen conforme pasa el tiempo; los casos infectados
(verde) tienen un pico máximo y luego descienden; y los recuperados (rojo) aumentan con el tiempo. El tiempo varía entre las
enfermedades.
Esta labor estadística la realizan conjuntamente los epidemiólogos junto con profesionales matemáticos. El profesor recomienda
visualizar el siguiente vídeo de Carla Grima, una matemática andaluza experta en el tema:

8. Tipos de endemias

Puntual: Como solo hay un momento de contagio, cuando

desaparece el periodo de incubación máximo desaparecen los
De fuente común casos. Ej: alimento contaminado (tarta). Cae mucha gente al
principio y luego va desapareciendo.

3
 Exposición continuada: Hasta que no se elimina el agente causal
la epidemia se mantiene. Ej: agua contaminada por norovirus.

Contagio persona-persona: Los casos van apareciendo y

Propagativa desapareciendo. Ej: olas del COVID-19.

Mixta Hay tanto una fuente de infección (primer pico) como propagación persona-persona (segundo pico).

9. Periodo de incubación
No se determina en la comunidad sino en entornos controlados (un barco,
prisión, internado…).
● Se utiliza la mediana (NO la media) de tiempo entre el primer y el último
caso, y se multiplica por 2.
● Se obtiene el momento (tiempo) en que probablemente se dio la
exposición a la infección. Y, por lo tanto, el tiempo de incubación será
desde ese momento hasta la aparición de los casos.
Esta determinación se realiza cuando no conocemos el patógeno inicialmente y, por tanto, tampoco su periodo de incubación.
Es un modelo teórico que solo sirve como una aproximación y conforme se va teniendo más información sobre la enfermedad se
irá modificando.
10. Periodo de exposición
En este caso utilizamos el ejemplo de la hepatitis A en un brote en Michigan en el
año 1968. Sabiendo el periodo de incubación del VHA, podemos calcular el
momento en que se dio la exposición y así poder tener más información sobre el
foco de infección. Para ello se cuentan 15 días antes del primer caso (mínimo
periodo de incubación) y 50 días antes del último caso (máximo periodo de
incubación). De ahí se obtienen los días en los que probablemente se dio la
exposición a la infección.
Los 2 primeros casos de la gráfica no se tienen en cuenta puesto que se trata de
outliers, casos que se encuentran en la comunidad de manera normal y no forman
parte del brote. En este caso se demostró matemáticamente, pero hoy en día se
podría utilizar biología molecular para comprobar que se trata de cepas distintas.
Ejemplo de infección por Norovirus en Lleida. El Norovirus tiene un tiempo de
incubación entre 1-2 días, por tanto, para calcular el periodo de exposición, a
partir del primer caso se resta el periodo mínimo de incubación (24h) y a partir
del último caso, el doble del periodo mínimo (48h). Así se determina el primer y
el último día de posible exposición y con esta información se deduce la fuente de
la infección (el Norovirus se transmite por agua).

4
 11. Modelos de brotes epidémicos.
Modelo prosedémico Modelo holomiántico (típico de la Salmonella)
● Se establece un marco temporal muy amplio (en semanas). ● Se establece un marco temporal muy corto (en
Se ven pocos casos distribuidos en un largo periodo de horas).
tiempo: muchos casos al principio y pocos al final. ● Los casos primarios están en contacto con un
● Los casos primarios están en contacto con un vehículo común vehículo común (relacionado con la ingesta de leche,
(en el caso de la E. Coli suele ser la carne poco procesada). Se huevo y derivados en el caso de la Salmonella).
corresponde con los señalados en la gráfica inferior. ● No existen casos secundarios.
● Los casos secundarios aparecen por la transmisión de ● Necesitan una gran carga de microorganismos para
persona a persona (menor cantidad). Se trata de una vehicularse.
epidemia mixta. ● Se detectan rápido.
● Necesitan poca carga de microorganismos. ● Es fácil encontrar el vehículo común.
● Tardan en detectarse porque afectan a pocas personas.
● Es difícil encontrar el vehículo común, debido a que se tarda
mucho tiempo hasta que se conoce que hay un brote.

12. Investigación de un brote epidémico (EXAMEN)

1. Comprobar que existe un brote o pandemia en base a estadísticas que muestren mínimo 5 años de series históricas y se
estudia por semanas (semana epidemiológica). Los datos de cada semana se comparan con la misma semana de los últimos
5 años, y el parámetro que se utiliza es la mediana1. Si de un año a otro la mediana aumenta más de un 25% se considera un
brote, si no, está dentro de la normalidad.
2. Establecer una definición de caso que precisa de un marco temporal, físico y demostración.
3. Revisar bibliografía.
4. Abrir líneas de comunicación con los profesionales implicados (atención primaria, veterinarios, profesores)
5. Realizar gráficas geográficas y temporales de las áreas afectadas.
6. Revisar las historias de los pacientes y de las personas expuestas con la finalidad de poder realizar una lista de posibles
factores de riesgo.
7. Formular una hipótesis sobre el reservorio y la fuente de infección, tras el primer análisis descriptivo. La hipótesis se genera
por el estudio descriptivo y se contrasta por métodos analíticos.
8. Establecer medidas de control temporales (ej. retirar del mercado el alimento del que se sospecha la infección).
9. Realizar un estudio de cohortes (estudio prospectivo) o de casos y controles (retrospectivo) con la finalidad de establecer y
comprobar la hipótesis epidemiológica; más frecuente de casos y controles.
10. Actualizar las medidas de control en función a los resultados del estudio.
11. Documentar microbiológicamente el reservorio y la transmisión.
12. Documentar la eficacia de las medidas de control.
13. Comprobar los postulados de Koch. No se lleva a cabo en la práctica, sólo en investigación. Se basa en comprobar que el animal
de experimentación tiene la misma enfermedad que se ha documentado en el reservorio. Incluiría exponer a un individuo
sano a la fuente de infección.
14. Conservar todas las cepas de enfermos, portadores y ambientales que se obtengan durante el brote (útil para su estudio en
el futuro).
A tener en cuenta:
- Un caso puede ser fuente de infección.
- Se puede ser fuente de infección sin haber sido reconocido como “caso”. Ej.: Portador.

1
La primera semana del año se considera aquella que tiene más días de enero que de diciembre del año anterior.
5
- Puede existir inmunidad.
- En ocasiones hay necesidad de medidas urgentes de salud pública. Estas medidas suelen tener una buena base científica
desde que se conoce el “bicho”.
13. Magnitud del problema de las enfermedades transmisibles
En España, el peso de los años perdidos por enfermedades transmisibles
ha disminuido con el tiempo, por lo que se conoce que su importancia está
relacionada con el nivel de desarrollo socioeconómico de un país.
Actualmente, en los países desarrollados la mortalidad por enfermedades
infecciosas no es demasiado relevante (< 1%), mientras que en los países
en vías de desarrollo aún supone casi el 43% de las muertes. La OMS
estableció en 2013 que las enfermedades transmisibles suponen casi ⅓ de
la mortalidad global. Entre ellas destacan el sarampión (a pesar de la
vacuna), VIH, diarreas, tuberculosis, malaria, meningitis, hepatitis B y C y
tétanos neonatal. Además, son especialmente relevantes en edades
tempranas (0-4 años).
Datos más recientes confirman que la carga de las enfermedades no
transmisibles está aumentando a lo largo del tiempo. En la gráfica de arriba podemos ver el porcentaje de años de vida perdidos
por discapacidad (DALYs) por los distintos grupos de enfermedades. Sin embargo, si comparamos entre países con distintos niveles
de desarrollo (ej.: Somalia y España),
se observa que las enfermedades
transmisibles (a pesar de estar
disminuyendo) siguen siendo las
predominantes en países en vías de
desarrollo, mientras que en los
desarrollados ya casi no tienen
importancia.
14. Situación sanitaria de
ciertas enfermedades transmisibles
En el gráfico se observan tasas estimadas de incidencia de tuberculosis en
el mundo. Aparentemente, la mayor concentración de enfermedades se
encuentra en Sudáfrica, pero hay que tener en cuenta que existe un sesgo
de vigilancia, es decir, lo más probable es que destaque porque es el país
africano en el que más vigilancia epidemiológica se realiza (más
desarrollado tecnológicamente). Es probable que en otros países como la
República Centroafricana o Sudán del Sur se reflejan pocos casos porque
no hay tanta capacidad de diagnóstico. En España siempre se observan
tasas de 9-10 casos por 100.000 habitantes, no bajamos.
Por otro lado, se conoce que el reservorio del cólera es el río Ganges y a partir de ahí se ha distribuido por otras zonas, sobre todo
la región centroafricana y Centroamérica (se transmitió por avión). No hay casos autóctonos de cólera en España desde el año
1970.
El VIH por su parte afecta intensamente a los países del África subsahariana, pero hay que tener en cuenta que países como China
no dan datos sobre esta enfermedad. En Europa existe un relativo control de la enfermedad (se dará con mayor profundidad en
la clase de VIH).
MORTALIDAD DE ALGUNAS ENFERMEDADES (OMS 2018)
Todas las causas 55.843.142 Malaria 618.248
Transmisibles 12.821.070 Meningitis 395.225
Infecciones respiratorias 3.060.166 Hepatitis B y C agudas 188.085
VIH/SIDA 1.533.760 Sarampión 130.461
Diarreas 1.497.674 Tétanos 66.131
Tuberculosis 934.938

15. Definiciones y estrategias en epidemiología (Examen).

● Control: Reducción de la incidencia, prevalencia o mortalidad de la enfermedad a un nivel aceptable (subjetivo). El tener una
enfermedad en control (ej. VIH en Europa) influye poco en la incidencia de esta a nivel mundial.
● Eliminación: Ausencia de casos autóctonos de infección (ej: el Sarampión y la Polio en España). La aparición de casos
secundarios generados por un caso importado (identificable por técnicas moleculares) no tendrá importancia gracias a la tasa
de vacunación de la población (la transmisión mantenida no puede ocurrir). En resumen, no hay casos autóctonos en España
de Sarampión ni Polio, por tanto, si aparece un caso indica que dicho paciente lo contrajo fuera de España.
6
● Erradicación: Ausencia total de casos de infección a nivel mundial (ej. Viruela). Esto requiere una estrategia mundial mediante
programas de vacunación y vigilancia epidemiológica, de manera que se pueda interrumpir la transmisión del agente a nivel
global. No hay casos de infección por Viruela en ninguna parte del mundo.
Próximos candidatos para la erradicación:
15.1. Factores necesarios para erradicar una enfermedad Polio 1 (2 y 3 erradicadas) y Sarampión.
● Conocimiento epidemiológico completo de la enfermedad a tratar.
● Reservorio exclusivamente humano: si hay animales implicados en la transmisión es muy complicada la erradicación.
● Cuadro clínico definido y de fácil diagnóstico: es importante que haya pocos casos subclínicos que puedan seguir infectando
a la población.
● Ausencia de portadores o muy temporales.
● Que sea causada por un solo microorganismo (o un solo serotipo).
● Periodo de contagiosidad corto: no son viables las cuarentenas en enfermedades que se puedan transmitir durante un largo
periodo de tiempo.
● Inmunidad duradera (mejor por vacunas).
● Existencia de mecanismos de prevención claros: la más eficaz son las vacunas, pero también son importantes la cloración del
agua y el tratamiento de las aguas residuales.
● Beneficio social y económico claro.
16. Relación de las enfermedades transmisibles con neoplasias
La OMS estima que las enfermedades transmisibles son responsables de un 15% de neoplasias. Esto se encuentra recogido en la
Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, con un conjunto de enfermedades transmisibles que son carcinógenos
seguros (“grupo 1”), en el que incluyen 11 microorganismos y un “grupo 2” en el que se encuentran microorganismos con posible
asociación con el cáncer, pero aún no demostrada.
Grupo 1: El agente es carcinógeno para el ser humano
● VEB: cáncer nasofaríngeo.
● VPH: cáncer de cuello uterino, orofaringe.
● HSV-8: tumor de Kaposi.
● VIH: leucemias y linfomas.
● HTLV: leucemias y linfomas.
● VHB y VHC: hepatocarcinomas.
● Helicobacter pylori: cáncer gástrico.
● Opisthorchis viverrini y Clonorchis sinensis: cáncer de vías biliares.
● Schistosoma haematobium: cáncer de vejiga (sobre todo en Egipto).

17. Enfermedades emergentes y reemergentes

Las únicas enfermedades transmisibles que se han logrado erradicar son la
viruela y la polio 2 y 3, mientras que han aparecido y lo seguirán haciendo
muchas nuevas. La mayoría son bacterianas, no asociadas a resistencias
antibióticas, que no requieren vector y que se relacionan bastante con
animales salvajes (zoonosis).
Suelen aparecer en Europa y la costa este de Estados Unidos (relacionado con
el nivel de desarrollo).

Distribución global del riesgo relativo de un evento de EID (enfermedades infecciosas desatendidas). Los mapas se derivan para eventos de EID causados por: a, patógenos
zoonóticos de la vida silvestre; b, patógenos zoonóticos de la vida silvestre; c, patógenos resistentes a los medicamentos; y d, patógenos transmitidos por vectores. Se
representa mediante una escala lineal del verde (valores más bajos) al rojo (valores más altos).

7
Según la OMS las causas del aumento de la frecuencia de estas enfermedades son:
● La extrema pobreza. ● Aumento en el intercambio de alimentos y animales vivos
● La ausencia de agua potable y medidas de saneamiento (en o plantas.
aumento la población con pocos recursos). ● El cambio climático.
● La deforestación del bosque tropical. ● El uso indiscriminado de algunos antibióticos (no solo en
● Las crisis económicas y sociales. humanos, también en animales).
● Las migraciones y movimientos masivos de refugiados ● La aparición de nuevas enfermedades.
(condiciones de confinamiento en grupos grandes de ● El cese de campañas de vacunación: medida que han
personas). tomado algunos países para ahorrar para otros futuros
● Los viajeros aéreos internacionales. gastos.
● La evolución del comportamiento sexual. ● Nuevos dispositivos médicos.

8
TEMA 16: PRINCIPIOS GENERALES DE LAS VACUNAS
1. Principios de la vacunación
Para poder comprender el funcionamiento de las vacunas hay unos conceptos básicos de inmunología que necesitamos tener en
cuenta.
El sistema inmune, en términos generales, se encarga de diferenciar lo que es propio de lo que no lo es, de forma que es capaz
de protegernos frente a enfermedades infecciosas, aunque últimamente también vemos cada vez más en enfermedades
neoplásicas. La inmunidad se suele monitorizar por la presencia de anticuerpos que, a su vez, son muy específicos frente a un
antígeno; en realidad también a través de células T que estén activadas, aunque este mecanismo es mucho más complejo.
En principio, la inmunidad es muy específica frente a un antígeno, pero cuando hablamos de vacunología esto no siempre es así:
podemos tener ventajas (al vacunar contra un antígeno podríamos estar protegiendo contra otro a la vez) o desventajas (tener
manifestación de la enfermedad por un serotipo distinto al vacunado). Asimismo, la inmunidad es generada por el sistema inmune
de la persona de forma activa y, normalmente, es permanente.
● Antígeno: toda sustancia (proteína, polisacárido) viva o inactivada capaz de producir una respuesta inmune. Lo más antigénico
es la proteína, a más compleja sea la estructura (secundaria, terciaria y cuaternaria), mejor antígeno será. Los polisacáridos
no son buenos antígenos y su capacidad antigénica depende del peso molecular (tamaño).
● Anticuerpo: toda proteína (inmunoglobulina) producida por los linfocitos B para eliminar un antígeno.
Por tanto, la vacunación consiste en la creación de inmunidad activa mediante vacunas: consiguen activar una serie de sistemas
inmunológicos (innatos, adaptativos, inespecíficos…) para generar inmunidad y memoria inmunológica (aunque no todas las
vacunas lo consiguen) similar a la producida por la infección natural, sin el riesgo de la enfermedad. Todo ello conlleva una serie
de obstáculos:
1. Pacientes inmunodeprimidos: no son capaces de generar inmunidad activa.
2. La memoria inmunológica depende de la edad; mientras que en los niños resulta un éxito, en muchos adultos son necesarias
dosis de refuerzo para mantenerla.

2. Constituyentes de una vacuna

● Preservantes: su función es evitar la alteración del contenido de la vacuna en el trayecto desde el lugar de origen hasta el
destino (ej.: fenol, fenoxietanol). Cabe destacar que el tiomersal-Hg está PROHIBIDO, actualmente no existen vacunas con
mercurio.
● Estabilizantes: sirven para mantenerlas en el medio indicado (solución, polvo, etc.). Se utilizan azúcares, aminoácidos y sobre
todo proteínas (gelatina). Esto NO evita que los celiacos se puedan vacunar (las vacunas son intramusculares, no interfieren
en la vía digestiva), es decir, son candidatos a ser vacunados.
● Antibióticos: para evitar la contaminación. Esto puede suponer un problema cuando generan reacciones alérgicas,
especialmente la neomicina (también la polimixina B o la estreptomicina). No se ponen en la vacuna de forma activa, son
trazas de donde han crecido los productos víricos o bacterianos que vayamos a utilizar. Por esto es necesario preguntar al
paciente por alergias a antibióticos conocidos.
● Residuos de manufacturación: restos celulares. Ej.: vacunas con proteínas del huevo (pueden contener restos celulares). Sin
embargo, esto no impide que los alérgicos al huevo se puedan vacunar. La contraindicación más relevante es haber tenido un
shock anafiláctico previo.
● Adyuvantes.
● Antígeno.

3. Requisitos inmunológicos para la inmunogenicidad de una vacuna

● Activación de las células presentadoras de antígenos (CPA) reconoce el antígeno como extraño e inicia una reacción
inmune. Por tanto, una vacuna con el polisacárido del meningococo B no sería efectiva porque dicho polisacárido es bastante
similar a otros presentes a nivel testicular y del cristalino, por lo que las CPA no lo reconocerían como extraño.
● Generación de linfocitos T (sobre todo los T4) y B de memoria.
● Superación del polimorfismo del complejo mayor de histocompatibilidad y de la variabilidad antigénica. Es importante que
las vacunas despierten inmunidad en toda la población, no solo en razas o etnias determinadas.
● Persistencia del antígeno. Los adyuvantes evitan la degradación natural que se produce desde que el Ag entra en contacto
con el organismo.
● Por lo general, una vacuna tarda en hacer efecto unos 14 días.
3.1. Adyuvancia
Su funcionamiento y composición no son muy conocidos porque es un tema que llevan las empresas farmacéuticas; sin embargo,
las sospechas son las siguientes:

1
Mecanismo de actuación
● Formación de depósitos de antígeno con liberación enlentecida (ej.: depósito en lisosomas).
● Señal coestimuladora para las CPA; es decir, atrae macrófagos.
● Inducción de secreción de factores estimulantes (citosinas).
Composición
o Hidróxido de aluminio (el más frecuente).
o Al (OH) + B. pertussis.
o Adyuvante de Freund.
o MF59 (emulsión de aceite en agua): bola lipídica que dentro tiene el escualeno, un ácido graso que le aporta estabilidad
interna.
o ASO4 (derivado del aluminio).
4. Objetivo principal de la vacuna
El objetivo principal de una vacuna es generar una respuesta inmunitaria como si tuviera la infección primaria, pero sin padecer
la enfermedad. Esto nos ayuda porque sin la vacuna la respuesta primaria presenta un periodo de latencia en el que genera
anticuerpos, cuando el microorganismo produciría la enfermedad. Con la vacuna nos saltamos este paso, de forma que, si el
individuo se infecta después de vacunarse, sería como una segunda infección y este periodo de latencia desaparece.
En las vacunas del adulto el objetivo no es evitar la infección como en el caso de los niños, sino evitar la gravedad de la
enfermedad. Esto es así porque las vacunas en adultos no son tan eficaces como en los niños.
1. Respuesta primaria: las IgM se producen primero y
descienden a la vez que aumentan las IgG
policlonales.
2. Respuesta secundaria: sucede a partir de la segunda
vez o más que nos encontramos con el
microorganismo. Las IgG se elevan más en cantidad
y son monoclonales, teniendo como consecuencia
clínica que no se vuelva a pasar la enfermedad.
5. Diferencias en antigenicidad
Los polisacáridos, como habíamos comentado previamente, pueden ser antígenos. Provocan una respuesta inmunitaria de muy
mala calidad: en una segunda exposición, en lugar de producirse una respuesta secundaria, tiene lugar prácticamente una
repetición de la respuesta primaria. El problema reside en que las vacunas de las bacterias encapsuladas dependen de este
polisacárido; por tanto, si la vacuna tuviera solo el polisacárido, habría que sacar vacunas para estos microorganismos cada año.
Para evitar esto, se descubrió que se podía unir de forma covalente el polisacárido a una proteína (proteína del toxoide tetánico
o diftérico) para así tener la especificidad del polisacárido y la eficacia de la proteína. Esto es lo que se conoce como vacunas
conjugadas (son muy caras) que, además, son muy usadas en niños ya que el polisacárido por sí solo no genera respuesta inmune
hasta los 2 años (precisamente, estas bacterias encapsuladas tienen su diana en los menores de 2 años).
Con estas vacunas también se generan anticuerpos frente al componente proteico, pero en ningún caso pueden sustituir a la
vacuna correspondiente (tétanos o difteria).

6. Etapas del desarrollo de una vacuna

6.1. Fase preclínica
6.1.1. Fase de ciencia básica
Lo primero es identificar el antígeno; para ello, se analiza hacia qué sustancia van dirigidos los anticuerpos. A continuación, se
decide la formulación de la vacuna.
6.1.2. Fase de ensayos preclínicos
Esta fase no se puede obviar, ya que en ella se analizan la seguridad y la respuesta del sistema inmunitario en modelos animales,
antes de hacerlo en seres humanos. Por tanto, si el microorganismo solo tiene reservorio humano, necesitaremos animales muy
parecidos al humano (primates) o crear animales transgénicos para poderlos usar como modelo animal. Una vez se comprueba
que no ha muerto ningún animal y que esos animales crean inmunidad, podemos pasar a la fase clínica.
6.2. Fase clínica
6.2.1. Fase I
Se realiza en una muestra de unos 100 adultos sanos voluntarios, habitualmente varones jóvenes (no se arriesga a mujeres que
2
puedan estar embarazadas). En esta fase se establece cual es la dosis necesaria y la vía de administración (normalmente
intramuscular). A partir de la fase I, pero sobre todo de la fase II, se lleva a cabo por la industria farmacéutica.
6.2.2. Fase II
Muestra entre 200-500 voluntarios sanos. En esta fase se comprueba cuál de las formulaciones anteriores es la mejor en función
de su dosis y vía de administración.
6.2.3. Fase III
La muestra incluye a miles de voluntarios de distintos
lugares, edades, razas, sexo, comorbilidades… En este punto
se organizan los voluntarios en dos grupos de forma
aleatorizada: un grupo recibe la vacuna y el otro un placebo,
comprobando al cabo de un tiempo si se ha pasado la
enfermedad.
En esta fase no está permitido infectar al paciente, es decir,
vacunarlo e inocularle el agente infeccioso a ver cómo
responde (al contrario que en fase I, por ejemplo). Además,
es importante tener en cuenta que esto solo se permite con
agentes infecciosos no letales. ¡OJO! La farmacovigilancia de las vacunas dura indefinidamente.
6.3. Fase IV (de comercialización)
En esta fase se continúa monitorizando la seguridad de la vacuna, la eficacia real y se vigilan los efectos secundarios que puedan
aparecer.
7. Política vacunal
A la hora de utilizar una vacuna nueva hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:
7.1. Carga de la enfermedad
Lo primero que tenemos que mirar es si la enfermedad supone realmente un problema en nuestra sociedad (morbilidad,
mortalidad, letalidad e incapacidad); esto solo lo podemos conocer a través de la vigilancia epidemiológica. ¡OJO! Este factor no depende
de la vacuna, sino de la enfermedad.

7.2. Eficacia protectora

Se trata de un porcentaje suministrado por los laboratorios que han elaborado la vacuna, ya que son los que han hecho el estudio
de la fase III (esto es un concepto teórico, al ser en condiciones ideales).
Se puede medir de varias formas, una de ellas es el “reto” (inducimos el agente que queremos evitar). Este método por razones
obvias no se puede hacer con cualquier enfermedad, por lo que usamos marcadores de la inmunidad humoral, es decir,
marcadores subrogados (antiHBs, N. meningitidis, B. pertussis) que sirven para conocer hasta cuándo dura la inmunidad de la
vacuna.
Hay veces que no tenemos forma de graduar la potencia inmunogénica de la vacuna que tenemos entre manos porque no tenemos
estos marcadores subrogados, por lo que nos fijaremos en la disminución de la carga de la enfermedad de condiciones ideales.
Se necesitarán unos sistemas de vigilancia, se puede hacer a través de ensayos críticos aleatorizados. Cuanto más riguroso sea el
ensayo clínico, más validad interna tendrá (ej.: si en el estudio para la vacuna del neumococo uso sujetos de 60-65 años, no puedo
asegurar que en la población superior a 65 años la vacuna vaya a ser eficaz).
7.3. Efectividad
La efectividad mide la disminución de la enfermedad en gente vacunada. Se trata de estudios en la vida real que se estudia a través
de:
● Ensayos comunitarios observacionales: tienen una alta validez externa al no estar controlados y ser tan variables, es decir,
sirven para todo el mundo (ej.: diferentes edades, gente que no cumple el tiempo de dosis, etc.).
● Análisis de impacto (disminución de la carga de la enfermedad en el total de la población, incluida gente no vacunada): a
través de la vigilancia epidemiológica.
La efectividad, por tanto, puede estar disminuida con respecto a la eficacia por termoestabilidad o problemas logísticos (ej.: las
vacunas vivas, entre ellas la vacuna de la polio, tienen que estar a una temperatura de 4-6 grados). Esto es muy importante en las
campañas de vacunación en países subdesarrollados donde hay escasez de recursos (en muchas ocasiones, la efectividad es menor
a la eficacia).
Igualmente, lo habitual es que la efectividad esté aumentada con respecto a la eficacia por ruptura del mecanismo de
transmisión; es decir, sin vacunar al 100% de la población puedo tener un impacto elevado (como ocurre con la vacuna del
3
sarampión, por ejemplo).
A nivel individual, recordemos que la eficacia podía medirse
“retando” a la persona vacunada. Por ejemplo, si tenemos a alguien
que se ha vacunado 100 veces frente aun virus y se contagia del
mismo 5 veces, diríamos que la vacuna tiene una eficacia del 95%.
En cambio, a nivel colectivo, es más interesante la efectividad.
Por tanto, la inmunización tiene 2 vertientes: la eficacia a nivel
individual (no se pasa la enfermedad) y también a nivel colectivo (se
rompe la cadena de transmisión cuando se alcanza un número
adecuado de vacunados, que es dependiente de la enfermedad y de
cada vacuna).
En estos casos, realizar un estudio de cohortes no es ético, por lo que solo se puede
valorar estudiando las consecuencias que tiene sobre la población la ejecución de
una intervención sanitaria
7.4. Eficiencia
Estudia el coste del programa de vacunación en relación con los efectos sobre la
salud y los recursos (es decir, si “merece la pena” vacunar a toda la población). Para
ello, se realizan estudios de dos tipos:
● Estudios coste-beneficio sobre los recursos económicos (materiales o
humanos), los cuales se miden en unidades monetarias (€ en nuestro caso).
● Análisis de coste-efectividad (ACE): en ellos, se valoran los resultados sobre la
salud. Se miden en unidades de salud (años de vida ajustados por calidad, QALYs-AVAC). Un QALY son entre 25.000-30000€
por año de vida perdido. Es decir, compara cuánto cuesta vacunar a la población con el coste que tendría no vacunarla. Ejemplo:
si vacunar va a suponer un problema crónico, debemos sumar los costes de años de pérdida de salud.

Se deben de tener en cuenta todos los gastos, incluyendo los costes indirectos (por ejemplo, en el caso de la varicela, el coste
indirecto sería aquel asociado a las bajas laborales de los padres con niños enfermos). En España se considera que un programa
es eficiente cuando está por debajo de 30.000€ por QALY. Por ejemplo:
o Hepatitis B: 2273,02€/QALY. En los países del tercer mundo sale más
o Gripe: 5003,50€/QALY. rentable vacunar a su población.
o Neumo: 3498,22€/QALY.
o HPV: 18700€/QALY. Solo en mujeres (cáncer de cérvix) y en varones homosexuales (cáncer de ano).
o La vacuna del rotavirus no se incluye porque no produce una gran morbimortalidad.
7.5. Seguridad
Es lo más importante. Mientras que en el resto de los fármacos los sistemas de farmacovigilancia se activan durante el primer año
después de la comercialización del fármaco, en las vacunas la farmacovigilancia y las campañas de información para vacunas se
inician desde la fase 1 y son permanentes; es decir, están activas durante toda la vida comercial de la vacuna. Esto es así porque
se administra a personas sanas y a una proporción muy grande de la población, por lo que es fácil que aparezcan efectos que no
se habían notificado en fases precoces de la vigilancia.

8. Tipos de vacunas
8.1. Vivas atenuadas
Son las mejores vacunas (producen una inmunidad mucho más robusta) y consisten en un agente patógeno vivo modificado
mediante técnicas de laboratorio de manera que permanece su inmunogenicidad, pero no su patogenicidad (capacidad de
producir enfermedad)
En el calendario de vacunación tenemos: la triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis) y la varicela, y fuera de este encontramos
la vacuna del herpes zóster y la de la gripe. Además, en personas que sean viajeras, se recomiendan también las vacunas de la
fiebre amarilla y de la fiebre tifoidea.
Es muy importante tener mucho cuidado con las personas inmunosuprimidas, pues a estas NO se les puede administrar las vacunas
vivas, porque se puede producir una diseminación.
Inconvenientes:
● Potenciales RRAA (reacciones adversas) muy graves: riesgo de producir la enfermedad que se quiere evitar; ocurre una
mutación reversa y adquiere de nuevo la capacidad patogénica. Esto únicamente se ha visto con el virus de la polio
(1/1.000.000 dosis) y para evitar esta RA en los países europeos se emplea la vacuna inactivada de la polio (menos efectiva
pero más segura) porque ya se ha cortado la cadena de transmisión (por lo que no es necesaria una efectividad tan grande) y

4
 se ha considerado que es un riesgo inasumible (el último caso de polio en España fue una polio vacunal en Gran Canaria). En
los países del tercer mundo se sigue dando la vacuna que se administraba aquí anteriormente.
● Interferencia con Ac circulantes maternos:
o No se pueden poner vacunas atenuadas antes de los 12 meses, pues hasta este momento los niños pueden presentar
anticuerpos pasivos transmitidos por la madre que pueden destruir el virus vacunal.
o Se pone esta fecha límite dado que, aunque los anticuerpos pasivos de la madre normalmente duran alrededor de 4
meses en el niño, existen variaciones y pueden darse casos en los que duren 12 meses.
o Si por alguna circunstancia epidemiológica tuviéramos que adelantar la vacuna antes de esa fecha, como en el caso de
un brote de sarampión, no habría ningún problema, pero siempre habría que volver a administrar la vacuna en la fecha
que le corresponde en la pauta vacunal (en este caso, a los 12 meses y 3 años).
● Inestabilidad térmica: tienen que estar entre 2-8ºC durante toda su vida.
8.2. Inactivadas
Tipos:
Enteras (agente patógeno muerto): Fracciones antigénicas:
- Difíciles de encontrar hoy en día. - Consiste en utilizar la porción de la bacteria o del virus
- Son muy impuras. que produce la respuesta inmunitaria (ej: en la
- Produce muchos efectos secundarios (sobre todo la Hepatitis B es el Ag de superficie).
tosferina). - Pueden ser:
o Proteicas: subunidades o toxoides.
o Polisacáridas
Características generales:
● Representan la gran mayoría.
● No se pueden replicar: no pueden trasmitir la enfermedad.
● Mínima interferencia con anticuerpos circulantes: son las primeras que se ponen (2 meses de vida).
● En general no son tan eficaces como las vivas.
● En general requieren varias dosis o dosis de refuerzo (3-5) debido a su falta de eficacia.
● Inmunidad básicamente humoral.
● Las concentraciones de anticuerpos declinan con el tiempo (a partir de los 80-90 años).
o Por ejemplo, se está viendo mucho que el foco de infección de tosferina en lactantes es el hermano adolescente, pues
la vacuna de la tosferina no llega ni siquiera a cubrir 8-9 años.
o La tosferina se administra a los 2 y 6 meses de vida (2 dosis). El lactante no se considera correctamente inmunizado hasta
que no haya pasado un mes de la 2ª dosis, es decir, 7 meses de vida, siendo posible contagiarse antes de esta fecha. Para
evitarlo, se vacuna a todas las embarazadas.
8.3. Anatoxinas/ toxoides
El tétanos y la difteria producen patogenicidad a través de toxoides.
Se ha conseguido aumentar muchísimo el espectro de vacunas que somos capaces de cubrir (coronavirus y otros muchos
patógenos incipientes). En este caso, lo que se administra como vacuna es la toxina alterada, que se consigue cambiando la
estructura tridimensional de la toxina, logrando que no produzca enfermedad, pero sí se conserve su capacidad inmunizante.
Para vehicular el antígeno pueden usarse vectores, adenovirus (como el 25, que no es patógeno en el humano, usado en la vacuna
de Sputnik), ADN o ARN. El problema con estos últimos es que se degradan muy rápido, por lo que hay que protegerlos con una
cubierta lipídica. También se puede vehicular a través de bacterias (muy complicado, solo existen vacunas de este tipo para
animales), y de células presentadoras de antígenos. Cada forma de vehicular un antígeno tiene sus ventajas y desventajas. Hoy en
día las vacunas con ARN están “muy de moda” ya que son de bajo coste y tienen una producción muy rápida, las de ARN son
mucho más estables que las de ADN y son las que se están utilizando ahora como plataforma universal para fabricar todo tipo de
vacunas. Todavía hoy no todas son ARN, muchas son bacterias vivas que crecen en cultivos celulares y que se les quita la capacidad
de producir enfermedad manteniendo la capacidad de producir anticuerpos.

5
TEMA 17: VACUNAS II
1. Continuación tipos de vacunas
Inactivadas
Pueden ser enteras (agente patógeno muerto) o fracciones antigénicas (proteicas subunidades o toxoides, polisacáridos) Todas se
nombraron en la comisión anterior excepto las polisacáridas.
○ Polisacáridas: pueden ser puras (neumocócica 23-valente) o conjugadas (unidas a proteínas, normalmente toxoide diftérico
o tetánico: h.influenzae b, neumocócica 13v y meningocócica tetravalente)
Están constituidas por un polisacárido, puesto que la
patogenicidad del microorganismo depende del
mismo. Ejemplos son: vacuna del neumococo,
meningococo o H.influenzae. Este tipo de vacunas
no son inmunogénicas en niños menores de 2 años,
que es justo cuando ocurre el pico de estas
enfermedades. No tienen respuesta booster (de
refuerzo) y los anticuerpos son poco funcionantes.
La inmunogenicidad mejora con la conjugación, pero
son más caras. Actualmente la vacuna
antineumocócica en mayores de 65 años cubre 20
variantes.
Proceso de conjugación de vacunas polisacáridas:
Se puede observar que cuando se administra
únicamente el polisacárido sólo hay respuesta de células B (respuesta T-independiente), mientras que cuando se utiliza la
conjugación se produce una respuesta B y T con formación de células de memoria (respuesta T-dependiente).
2. Sistema vacunal en España
El sistema vacunal español tiene algunas similitudes con los sistemas inglés, italiano, canadiense y australiano. En el caso de España
todo pasa por presupuestos, es decir, todo lo que esté dentro del calendario vacunal es gratuito, incluso aunque las vacunas se
administren en el ámbito privado.
El primer calendario vacunal que hubo en España fue en el año 1975, (no
significa que empezara a vacunarse en el 1975, sino que era el primer
calendario establecido). Llaman la atención varias cosas:
• La vacuna de la polio empezaba por la 1 y luego se añadían 2 y 3.
• Se vacunaba de sarampión cuando había anticuerpos maternos (9
meses).
• La rubéola sólo se administraba a las niñas a los 11 años.
• Se vacunaba de viruela hasta que desapareció la enfermedad.
• Terminaba a los 14 años.
Calendario de vacunación actual español
El calendario actual ha cambiado su nombre a
“Calendario común de vacunaciones e
inmunizaciones a lo largo de toda la vida” ya
que además de vacunas también se
administran anticuerpos monoclonales y
cubre toda la vida. Se inclye el periodo
prenatal con dosis de dTpa y gripe:
● Respecto a la vacuna de gripe prenatal,
su objetivo es evitar que la madre tenga
un cuadro grave de gripe y se produzca
un aborto; además, aunque no es su
objetivo inicial, se ha demostrado que los
niños de madre que reciben la vacuna de
gripe prenatal tienen menos incidencia
de gripe en el primer año de vida.
● Por otro lado, el objetivo de la dTpa es
que la madre genere anticuerpos
 (interesan principalmente los de tosferina) y se los transmita al feto para protegerlo antes de que reciba la primera dosis. La
aceptación por parte de las madres de dTpa prenatal es mucho mejor que para la gripe.
Otros datos de interés respecto a algunas vacunas son:
● La recomendación de vacunación de COVID-19 se valora según la situación de la enfermedad, por lo que no aparece en el
calendario. El objetivo principal es el mismo que el de la gripe ya que el COVID no se ha relacionado con malformaciones.
● La vacunación de hepatitis B al nacimiento no se hace en todas las comunidades, como es el caso de Canarias, salvo que la
madre sea portadora crónica del virus B.
● La vacunación de triple vírica no puede ser antes de los 12 meses y no se puede juntar con la de varicela, es recomendable
separarlas entre 4- 6 semanas, mientras que a los 3 años si se pueden juntar en la vacuna tetravírica.
● Entre los 6 meses y 3-4 años se recomienda la vacunación de gripe viva (nasal) para disminuir la transmisión a ancianos.
● A los 12 años se pone la meningocócica tetravalente ya que se ha visto que la presencia de W e Y son mayores en nasofaringe
de adolescentes y tienen una mortalidad elevada (aprox 20%).
● El VPH es a los 12 años en niñas y niños.
● En mayores de 65 se recomienda gripe, herpes zoster, neumococo y tétanos (siempre viene con difteria). Ninguna viva.
● En el caso del VRS en esta temporada se ha administrado el anticuerpo monoclonal (Nirsevimab). Existe vacuna del VRS, pero
sólo utiliza en embarazadas y mayores de 65 años.
A parte de las poblaciones del calendario, existen otras como inmunosuprimidos (sobre todo con anti-JAK3; también se plantea
añadir a pacientes con anti-CD20 o depresión mayor.
En el año 1986, el calendario vacunal de una persona costaba 42 euros, mientras que en 2023 el calendario vacunal de una mujer
cuesta 1541 y el de un hombre 1498.
¿Cómo se organiza la vacunación en España?
El sistema sanitario español es la suma de 17 sistemas territoriales de salud
(comunidades autónomas) y Ceuta y Melilla, y es dirigido por el ministerio. También hay
sanidad exterior, militar y del ministerio del interior en prisiones. Todas estas entidades
se reúnen en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud que es
coordinado actualmente por la ministra de sanidad. El Consejo organiza reuniones a las
que acuden los consejeros de sanidad de las CCAA, los cuales no saben de sanidad y
tienen que ser asesorados por la Comisión de Salud Pública. Esta Comisión está formada
por todos los directores generales de salud pública de las CCAA. El director general de
salud pública tampoco tiene por qué saber de sanidad, por lo que necesita una asesoría
(Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones, donde se elaboran propuestas de
recomendaciones sobre vacunación para el conjunto del Estado español). Por tanto, las
decisiones van de abajo a arriba (desde la Ponencia a el Consejo Interterritorial).
Los aspectos técnicos de la Ponencia se basan en 5 criterios:
1. Carga de la enfermedad: Se estudia a través de la vigilancia epidemiológica (datos oficiales). De ahí la importancia de los
médicos de declarar las enfermedades. Ejemplo: La Ponencia de vacunas pregunta acerca del aumento de casos recientes de
la Tosferina a la Ponencia de vigilancia. La Ponencia de vigilancia le aclara el perfil de edad (“afecta a niños de 3 años,
adolescentes, …”), además del número de ingresos y hospitalizaciones.
2. Efectividad y seguridad de la vacuna: datos basados en investigaciones. Ejemplo: La vacuna de la tosferina tiene una
efectividad del 70% y dura 3 años.
3. Repercusiones de la modificación en el programa de vacunación. Lo programas de vacunación están en el Boletín Oficial
porque son de obligado cumplimiento. Si se modifica, es una modificación normativa y tiene que ser factible para
desarrollarse.
4. Aspectos éticos. ¿Tenemos capacidad para que todo el mundo se vacune? Ejemplo: sólo existe dinero para vacunar a 200.000
niños y la corte española son 400.000 ¿a quién elijo?
5. Evaluación económica. Los análisis costo-efectivo.
La importancia del análisis de cada criterio en la valoración final y formulación de recomendaciones deberá hacerse en una
secuencia ordenada siguiendo una serie de pasos:
● Paso 1: valoración de los criterios 1 y 2
● Paso 2: valoración de los criterios 3 y 4
● Paso 3: valoración del criterio 5
3. Vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones
El calendario vacunal se hace por edades a todas las personas españolas. Sin embargo, no todas las personas son iguales; existen
personas con enfermedad intestinal, asma, inmunodeprimidas, asplénicas, con VIH, diabéticas… Todas estas personas tienen su
propio calendario en función de los problemas que tengan. Hay condiciones que no tienen que ver con el estado de salud, como
es el personal sanitario, los hombres que tienen sexo con otros hombres, personas en condición de prostitución… Estas personas
se vacunan en el hospital, en el servicio de medicina preventiva. Estas vacunas tienen un alto coste.
4. Coberturas de Vacunación
Las coberturas en España son impresionantemente elevadas. Un 96% - 97% de la población infantil antes del primer año vida está
vacunada. En muchas ocasiones lo que queda para llegar al 100% puede deberse a errores técnicos, como por ejemplo niños que
aparecen inscritos en dos centros de salud. En cuanto a población adulta, no ocurre lo mismo:
● La OMS dice que hay que vacunar entorno al 75%. Sin embargo, en España, la población mayor de 65 años vacunada de la
gripe es inferior al 60%.
● Pese a que la vacuna de la gripe no es la más eficaz, se debe aconsejar la vacunación a todos los mayores de 65 años (es
fundamental la concienciación por parte de Atención Primaria).
● Hay que destacar que la cobertura de la vacunación de
la gripe entre los 60-64 años en Canarias es de las más
inferiores (18%), esto se debe a que la recomendación
de población de riesgo no ha llegado a esta cohorte.
● La cobertura de la gripe en embarazadas es de 27% y
en el personal sanitario es lamentable: 18%.
● Cada comunidad autónoma tiene su forma de medir
estos datos, pero se suelen acercar a la realidad (En
Canarias, se realiza a través de las tarjetas sanitarias).
5. Problemas de la Vacunación en Adultos
No solo ocurre en España, ocurre también en otros
países como Reino Unido y otras partes del mundo.
• Disminuir las dudas sobre efectividad y
seguridad: Se ha demostrado que las vacunas en
el adulto son muy seguras, pero no son tan
efectivas como las infantiles; la respuesta
inmunitaria de un adulto no es la misma. Ejemplo:
la vacuna de la Gripe tiene una efectividad del
60% y la del Sarampión del 98%; pero si no te pones la vacuna de la Gripe la efectividad es 0%.
• Disminuir la percepción limitada de riesgo: “yo nunca he pasado la Gripe” y hay 15.000 casos de gripe/semana en Canarias
• Aumentar la vacunación en grupos: con condiciones médicas especiales (EII, ERC, EM, RR, psoriasis, AR, VIH, asplenia,
trasplante de médula ósea), viajeros y profesionales sanitarios.
• Mejorar la organización de la vacunación en el adulto. En Canarias no hay compatibilidad entre sistemas informáticos, y esto
provoca que entre hospitales y centros de salud no exista transferencia de datos. No hay enfermeras vacunadoras de adultos
en el centro de salud. Ejemplo: El HUC no vacuna, sólo se está vacunando en el Hospital de la Candelaria y en el Negrín.
• Aumentar la cobertura general. No existe una organización que permita informar a los familiares de los pacientes con
enfermedades de riesgo (por ejemplo, familiares de un paciente trasplantado de médula ósea). De esta manera disminuirían
mucho más los riesgos.
El principal motivo por el que los pacientes no se vacunan es porque el médico no recomienda la vacunación. Esto puede deberse
a escasez de tiempo; vacunas para grupos específicos; eficacia dudosa; efectos secundarios… La negligencia vacunal en los
sistemas sanitarios existe, va en aumento y es muy difícil de combatir.
La pandemia por COVID-19 aumentó la vacunación de la gripe (un 26%) y post pandemia volvimos a disminuir las cifras de
vacunación. Es el MIEDO es lo que nos conduce a vacunarnos.
6. Conclusiones
● Dosis puesta es igual a dosis que vale. Hay que tener un registro, se puede poner la vacuna fuera de calendario.
● Aprovechar la ocasión. Va al médico por otra razón y falta una vacuna, se debería aplicar en el momento.
● La eficacia y la seguridad en adultos no es la misma que la infantil
● Su objetivo de vacunación de la gripe es individual, no romper la cadena como en la vacunación infantil
● Los costes incrementales en el adulto no suelen tener en cuenta la perspectiva social. Ejemplo: La vacuna del Herpes la
ponemos en gente jubilada, no nos ahorramos nada para el sistema, no evitamos bajas laborales.
o Costes de dependencia o Dolor/sufrimiento o Muerte prematura
● Ausencia de calendarios unificados hasta el 2019 (ya hay)
● Son características las bajas coberturas en el adulto y las altas en el niño
● Logística complicada con relación mejorable entre especializada y primaria
TEMA 17: TOXIINFECCIONES ALIMENTARIAS
1. INTRODUCCIÓN
Son enfermedades causadas por microorganismos o toxinas presentes en los alimentos y representan una emergencia sanitaria
debido a su impacto en la salud individual y colectiva.
Algunos microorganismos involucrados son la Salmonella, Escherichia Coli, Shigella y Clostridium, mientras que las toxinas incluyen
la enterotoxina estafilocócica y el botulismo.
Los síntomas principales son de naturaleza digestiva, como vómitos y diarreas, aunque pueden variar.
2. BROTES DE ORIGEN ALIMENTARIO
Ocurren cuando un grupo de personas consumen un alimento en común y desarrollan síntomas similares. Si incluimos los brotes
hídricos, los más frecuentes son los norovirus, pero quitándolos, los brotes alimentarios bacterianos son los más importantes,
siendo las principales causas en España la Salmonella y Campylobacter.
3. FACTORES IMPLICADOS EN LAS TOXIINFECCIONES
● Evolución patogénica
○ Adquisición de genes de cepas particularmente virulentas
○ Incremento de ácidotolerancia: es la capacidad de los microorganismos de resistir en ambientes ácidos (como el pH del
estómago humano)
○ Mala praxis en la utilización de antibióticos (ej: dar ATB a pollos para que se desarrollen más rápido) y consecuente
resistencia de los microorganismos.
● Cambios industriales
○ Introducción de harinas de carne en la alimentación de animales herbívoros (ej: alimentación a base de carne a las vacas
para aumentar la velocidad de crecimiento) que aumenta la incidencia y transmisión de enfermedades como la
encefalopatía espongiforme o enfermedad de las vacas locas.
○ Estrés durante el transporte y la matanza. Afectación del bienestar animal e integridad del sistema inmunológico a mayor
riesgo de translocación bacteriana.
● Cambios en los hábitos de consumidores
○ Aumento del consumo de carne fuera del hogar
○ Consumo de alimentos crudos o mínimamente cocinados

4. AGENTES CAUSALES MÁS FRECUENTES

Una toxiinfección depende de:
● Agente causal ● Dosis ingerida
● Susceptibilidad del individuo
● Dosis infectiva mínima o dosis ingerida: concentración de microorganismos que debe encontrarse en un alimento para
producir toxiinfección.
En España, similar a lo que ocurre en Europa, los agentes causales más frecuentes de enfermedades transmitidas por alimentos
incluyen Campylobacter, Salmonella, Escherichia coli, Listeria, Yersinia y Shigella. La gravedad de los cuadros varía según el agente
causal, con Listeria siendo la más grave pero menos común, y el Campylobacter el más frecuente pero menos grave.
En Canarias cabe destacar la intoxicación por Ciguatoxina, típica de áreas tropicales y subtropicales, pero no es la más frecuente.
4.1. Diagnóstico diferencial
Ante un brote de toxiinfección alimentaria debemos tener en cuenta:
● Período de incubación ● Diarrea
● Fiebre ● Dolor abdominal
El período de incubación es el más importante para el diagnóstico diferencial, puesto que gracias a él puede sospecharse con
bastante certeza el agente causal, ya que por lo general no se solapan entre ellos. La presencia de fiebre y ausencia de dolor
abdominal es orientativa de la infección por Salmonella (TABLA IMPORTANTE)
Germen Incubación Fiebre Diarrea Dolor Abdominal
Salmonella 6-48h Sí Sangre / moco No
E. Coli 12-72h No Sangre (no siempre) Sí (intenso)
Toxina de S. Aureus 1-8h No Acuosa / Profunda Cólico
C. Botulinum 12-36h No Breve y Ligera Sí

1
5. INTOXICACIÓN POR SALMONELLA
La Salmonella es una bacteria que causa salmonelosis en humanos y es una de las principales toxiinfecciones en España. En la UE
se notifican cada año más de 90.000 casos y la EFSA (Agencia Europea de Seguridad Alimentaria) estima que la carga económica
global de la salmonelosis podría ascender a 3 mil millones de euros por año. Existen más de 2.000 de serotipos, los más frecuentes
en nuestro país son S. enteritidis y S. typhimurium. Es una enfermedad de declaración obligatoria.
● Reservorio:
○ Animales: puede vivir en el tracto gastrointestinal de muchos animales diferentes.
■ De consumo: aves de corral (huevo), aves silvestres, animales de granja (cabras, terneros, vacas, ovejas
y cerdos)
■ Domésticos: reptiles (tortuga, lagartos y serpientes), anfibios (ranas y sapos), roedores (ratones, ratas,
hámsters y cobayas), mamíferos pequeños y aves.
○ Portadores crónicos: menos del 30% de los pacientes presentan clínica, por lo que el número de brotes aumenta, más
teniendo en cuenta que algunos pueden trabajar como manipuladores de alimentos. El tratamiento con ATB prolonga el
estado de portador.
● Fuentes de contacto: por contaminación de alimentos de origen animal
○ Endógenas: a través de animales infectados
○ Exógenas: a través de la manipulación no higiénica y contaminación cruzada
● Clínica: diarrea, fiebre y calambres estomacales. Son menos frecuentes las náuseas, vómitos o dolor de cabeza. Los casos
graves requieren hospitalización. El período de incubación es corto, de 6 a 72 horas y dura entre 4 y 7 días.
● Diagnóstico: detección de Salmonella en heces, tejidos corporales o fluidos.
● Tratamiento: En la mayoría es sintomático, pues se recuperan sin tratamiento específico. Se reserva el tratamiento ATB para
pacientes graves o de riesgo, con carbapenems y fluoroquinolonas. Esto es así porque como ya dijimos, aumenta el estado
de portador y aumenta las resistencias.
*Si alguno quiere saber más, puede encontrar información interactiva de la EFSA en: Salmonella dashboard | EFSA

6. INTOXICACIÓN POR ESCHERICHIA COLI

La Escherichia coli es una bacteria que se encuentra en el medio ambiente, en alimentos y en el intestino de personas y animales.
La mayoría de cepas son inofensivas, pero otras pueden producir infecciones como:
● E. Coli ECTS/ECTV (Productora de toxina Shiga o de verotoxina): cepas O157 (más frecuente) y O104
● ECEH (E. Coli enterohemorrágica)
● Reservorio: animales (caballos, perros, gatos, ganado, pavos…) y humanos
● Fuentes de contacto:
○ Contaminación de alimentos: carne de vacuno poco cocinada, leche cruda y derivados, zumos de manzana, semillas,
brotes, lechuga iceberg
○ Aguas contaminadas
○ Contacto directo de persona a persona
● Clínica:
○ Calambres estomacales intensos, diarrea (a menudo con sangre) y vómitos. Algunas personas pueden tener fiebre
○ Inicio: entre 3 y 4 días después de infectarse (la enfermedad puede comenzar 1 y 10 días después de la exposición).
○ Alrededor de 5-10% personas con STEC desarrollan complicaciones potencialmente mortales (Síndrome urémico
hemolítico), en <10 años una semana después de la diarrea
● Tratamiento
○ Sintomático. Mejoran en un plazo de 5 a 7 días
Enfermedad de declaración obligatoria, de las más notificadas en la UE. En España cada dos años se hace muestreo en animales
7. INTOXICACIÓN POR CIGUATERA
Ocurre debido a la producción de ciguatoxina en algas (Gambierdiscus toxicus) en zonas de arrecife de coral. Actualmente se
considera un riesgo emergente debido al cambio climático y globalización del comercio. Además existe el proyecto EuroCigua,
encargado de determinar el grado de propagación y medir los niveles de biotoxinas para poder desarrollar métodos analíticos
para caracterizar estas toxinas. Recientemente se confirmó que se está volviendo endémica en la zona de la Macaronesia
● Reservorio: Pescado de arrecife (hígado, intestino, huevas, cabeza)
● Clínica:
○ Generales: fatiga, MEG, insomnio
2
 ○ Cardiovascular: bradicardia, bloqueo cardíaco, hipotensión
○ Gastrointestinal: diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal
○ Neurológicos y neuropsiquiátricos: parestesia, debilidad, dolor dental, ardor, sabor metálico
● Mortalidad: <0,1%
● Diagnóstico: Clínica.
● Tratamiento: Sintomático.
7.1. Prevención
En la intoxicación del pescado no se ve afectada la textura, sabor y olor. Además son termoestables. Se puede evitar:
● Limitar consumo de peces de arrecife (morena, barracuda)
● Evitar partes del pescado: cabeza, intestinos, huevas, hígado
8. INTOXICACIÓN POR ENTEROTOXINAS ESTAFILOCÓCICAS
Se produce por una toxina proteica. Aparece tras consumir alimentos contaminados sin tratamiento térmico (200º) como en
aquellos derivados de la leche. Tener en cuenta que los cultivos pueden ser negativos.
● Reservorios: humanos / aves y huevos de corral
● Fuente de infección: Poca higiene de manos en manipuladores de alimentos
● Clínica: Gastroenteritis, vómitos, cefalea, dolor abdominal, diarrea, náuseas.No da fiebre 2-3 días (no es una bacteriemia).
Presenta una incubación de 20 min-7h (media 2-4 horas).

9. PREVENCIÓN GENERAL
9.1. Autocontrol
Incumbre a los servicios de restauración para evitar los brotes. Importante vigilar carne
de vacuno molina, higiene básica en la cocina, lavado de manos, reconocimiento
precoz. Vigilar ECEH y SUH.
9.2. Medidas CDC
Mecanismos de prevención general
1. Limpieza 2. Separación 3. Cocción 4. Refrigeración
(TABLA IMPORTANTE)
Microorganismo Medidas de prevención específicas
Salmonella - Cocción 65ºC 5’ o 70ºC 10’ en entorno pH ácido
- Higiene de personal (c. exógena)
- Mataderos
S. Aureus - Refrigeración de alimentos cocidos → Evita proliferación de la toxina
- Calentamiento → NO destruye la toxina
- Control de portadores
E. Coli 0157 H7 - Higiene de los mataderos
- Cloración de agua de piscinas
- Identificación rápida del alimento implicado
C. Botilinum - Destrucción de la toxina a 90ºC
- Refrigeración → Evita proliferación de la toxina
- Acidificación y salazón
- Identificación rápida de expuestos al alimento
Ciguatera (alga del - Los peces grandes no se deben pescar para consumir (porque cuando más grandes más posibilidad tiene
caribe) de tener ciguatoxina. Dicha toxina no se destruye, por tanto, no podemos comer el pez.
- En peces medianos podemos no comer cabezas ni vísceras (porque no está en la carne).
- Prácticamente las toxiinfecciones por ciguatera han disminuido muchísimo en Canarias y es una
enfermedad importada desde el Caribe. Esto ha sido posible, ya que ha subido la temperatura de las aguas
canarias en 0,5ºC.

10. Investigación de un brote

1. Vigilancia de condiciones medioambientales → Inspección y análisis periódico
2. Urgencia en caso de detectar un brote:
Investigación Toma de muestras Solicitud análisis
- Estudio descriptivo - Todos los alimentos consumidos - Preparación alimentos (Tª, tiempo…)
- Encuesta alimentaria (48h antes) - t preparación → consumo
- Estadística - Materias primas sospechosas - Condiciones preservación
- Hipótesis - Muestras de superficies - Estado de manipuladores
- Estado del equipo

3
TEMA 19: ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN POR VÍA AÉREA I
1. Modelos de transmisión (recordatorio)
DIRECTA INDIRECTA
● Sexual - Vehículo común: agua, alimentos o fómites
● Entre mucosas - Vía aérea: aerosoles <10 µm de diámetro
● Transplacentaria - Por vectores: activos o pasivos (vivos o
● Mediante las manos: puede conducir a afecciones cutáneas o de orofaringe inanimados)
● Aerosoles o gotas (aproximadamente 1 m):
○ Gotas grandes (Plügge) >100 µm. Distancia corta (aprox 1m)
○ Gotas medianas (Wells) 10-100 µm. Gran dispersión
NOTA. Las partículas más pequeñas provienen de las partes más distales del pulmón (alvéolos y bronquiolos), mientras que las de mayor
tamaño provienen de las vías altas. Por lo tanto, las enfermedades del parénquima pulmonar se transmiten por gotas pequeñas, mientras
que las enfermedades de rinofaringe o nasofaringe se transmiten por gotas grandes.

2. Ambientes hospitalarios controlados

Se trata de lugares donde es posible controlar la calidad del aire mediante determinados sistemas para evitar el contagio de una
enfermedad aérea, sin los cuales es imposible frenar la transmisión. Fuera de estos ambientes es imposible el control de la
transmisión aérea. Solo puede controlarse en hospitales.
2.1. Cámaras de flujo laminar (presión positiva)
Son cámaras donde los trabajadores sanitarios pueden realizar determinados procedimientos en
condiciones estériles, evitando que el aire exterior contamine la muestra y permitiendo la protección
del personal de laboratorio. Lo que ocurre en la máquina es un flujo de aire que entra por la parte de
arriba, atraviesa una serie de filtros HEPA y sale de forma descendente, NO hay retorno del aire. En la
cámara solo entran las manos del técnico y una vez terminado el procedimiento, se esteriliza con rayos
UVA. Estos filtros permiten filtrar el 99,97% de las partículas. Esto se puede aplicar a habitaciones con
ambiente controlado que se utilizan sobre todo para pacientes inmunodeprimidos, grandes
quemados, tratamientos citostáticos, recién trasplantados, etc.
2.2. Habitaciones con presión negativa
Se establece una presión diferencial de 10 mmHg con el resto del hospital, produciendo un flujo de aire. Se consigue mediante
un sistema de filtros de aire y empuje de presiones con posterior recaptación (al abrir la puerta el aire puede entrar, pero las
gotas del ambiente de la habitación no pueden salir). Presentan filtros de alta eficacia denominados HEPA. Es importante
mantener la puerta y/o ventanas cerradas para no perder la presión diferencial. Además, al ser una sala cerrada, tienen lugar
renovaciones de aire (viene del exterior, pero pasa por filtros). También es importante el sistema de excusas, que evita la salida
del aire. En este tipo de habitaciones se encuentran pacientes con tuberculosis, fiebre hemorrágica, y otras patologías de
transmisión aérea. En el HUC no hay ninguna habitación de presión negativa, y en el HUNSC hay 5 por planta aproximadamente.

3. Mecanismos de barrera
3.1. Mascarilla quirúrgica
Es el mejor mecanismo de barrera para evitar la transmisión aérea en ambientes no controlados. Cubre tanto nariz como boca,
dejando un espacio en los laterales entre la piel y la mascarilla por donde se expulsa el aire espirado. Se trata de una protección
de emisión y es suficiente para evitar la transmisión de enfermedades por gotas (como la gripe), siendo ideal para el traslado de
pacientes con este tipo de enfermedades. También se usan en el personal de quirófano para no contaminar el campo estéril y
proteger al paciente intervenido de ser infectado. Estudios observacionales recientes han demostrado que también protege al
individuo que la lleva de un posible contagio por otra persona. Están reguladas por leyes y se debe comprobar con regularidad
su seguridad. Existen tres tipos:
● Tipo I.
● Tipo II.
● Tipo IIR: las de los hospitales siempre son estas. Es la más
indicada por su resistencia a salpicaduras, mayor presión
diferencial y eficacia de filtración bacteriana (>98%).
3.2. Filtro respiratorio o protector
Más firme que la mascarilla quirúrgica ya que no deja hueco entre piel y filtro. Evitan la transmisión de enfermedades por
aerosoles (como el sarampión, varicela y TBC). La más usada es la FFP2 (N95 en EE. UU.) ya que filtran el 95-96% de las partículas
≥ 0.3 μm. El FFP3/N99 filtra el 98% de las partículas, pero no es necesario su uso en la práctica clínica, sólo se recomiendan para
partículas mucho más pequeñas (aerógrafos, productos químicos…). Estos sistemas dificultan bastante el flujo respiratorio, por lo
que no pueden utilizarse durante demasiado tiempo ni en caso de un evento respiratorio concurrente. En este caso sólo lo utiliza
el personal sanitario, no el paciente.

1
En el caso de la FFP2 solo está indicada cuando estemos en una habitación donde haya una enfermedad que se transmita por vía
aérea (TBC, varicela, sarampión) o cuando se realicen maniobras o procedimientos que generen aerosoles
(intubación/extubación, traqueostomía, aspiración de secreciones del aparato respiratorio). En el resto de situaciones, basta con
la mascarilla quirúrgica.
RESUMEN
Todas las personas, al hablar y respirar, emiten aerosoles a partir de sus vías respiratorias de diferentes tamaños que oscilan
desde nanómetros hasta cientos de micrómetros. Según los tamaños de estos aerosoles, el comportamiento aerodinámico es
diferente:
● Secreciones >100 micras: tienen comportamiento "balístico” descendiendo al suelo en pocos segundos por efecto de la
gravedad y pueden recorrer una distancia máxima de 2 metros del emisor. Estas emisiones podrían alcanzar a una persona
susceptible que estuviera cerca impactando en algún lugar (ojos, boca, nariz) desde el cual podría causar la infección.
● Secreciones <100 micras: se considera un aerosol, puesto que queda suspendido en el aire por un tiempo (segundos hasta
horas) en el que puede ser inhalado a una distancia superior a 2 metros del emisor o incluso en ausencia de un emisor, si
aún persisten suspendidas en el aire. (dijo que esto no lo va a preguntar)
○ Aerosoles 15-100 micras: alcanzan las vías respiratorias superiores.
○ Aerosoles 5-15 micras: pueden alcanzar la tráquea y bronquios principales.
○ Aerosoles <5 micras: tienen capacidad para llegar hasta los alvéolos.
Los aerosoles que se producen al respirar o hablar son en más de un 80-90% de tamaño muy pequeño (2,5 micras), procedentes
de los pulmones y como promedio se generan unos 500 por litro de aire espirado. Al toser se producen 3.000 partículas y al
estornudar 40.000, mayoritariamente de pequeño tamaño (1-10 micras), procedentes de las vías respiratorias superiores.
La efectividad del uso de mascarillas ha sido ampliamente discutida, por lo que se realizó un estudio de tipo retrospectivo en
febrero de 2022 donde se compara el número de pacientes infectados por SARS-Cov-2 que usaron mascarilla con respecto a los
que no la usaron (en ámbitos cerrados), demostrando una relación estadísticamente relevante en el empleo de las mismas. A
pesar de tener la limitación de ser retrospectivo, se concluye que es más probable evitar la infección en pacientes que usaron
FFP2 con respecto al resto. Sin embargo, las mascarillas quirúrgicas también son eficaces.
4. Control en el ambiente quirúrgico
El ambiente quirúrgico es controlado ya que somos capaces de determinar todos los parámetros físicos-químicos, de forma que
las probabilidades de adquirir una infección intraoperatoria debido a agentes infecciosos en el aire siempre serán del 0%. Pueden
ser de 3 tipos:
● Quirófano clase A (1000/ISO6): empleado para trasplantes de órganos, cirugía cardíaca y ortoprotésica. Requiere
parámetros altos de calidad de aire y cuenta con 3 tipos de filtros, uno de ellos es el HEPA, que mantiene un flujo de aire
unidireccional y lo renueva con 120 movimientos/hora (el aire se renueva cada 30 segundos). En todos los hospitales de
Canarias se usan de este tipo. El valor máximo de partículas > 5µm es de 293.
● Quirófano clase B (10.000/ISO07): intermedio entre A y C. Tiene los mismos filtros que el de clase A y la diferencia radica en
que el flujo de aire es turbulento y se renueva con menos frecuencia (40 mov/h). Son los convencionales y los que se usan de
urgencias y en el resto de operaciones quirúrgicas.
● Quirófano clase C (100.000/ISO08): son habitaciones cerradas y más o menos limpias. Se incluyen ambulatorios y salas de
paritorio (generalmente no hay intervención quirúrgica). No tiene sistema de control de aire (no tiene filtros HEPA), el flujo
es turbulento y se producen 20 mov/h. El valor máximo de partículas > 5µm es de 29.300.
4.1. Tipos de partículas en el quirófano
● Partículas de polvo ● Partículas generadas por el uso de instrumental o
● Fibras textiles técnicas quirúrgicas:
● Escamas anucleadas de piel ○ Electrocauterio: 0,07 micras
● Aerosoles de origen respiratorio ○ Coagulación láser: 0,31 micras
○ Ultrasonidos: 0,35-6,5 micras
4.2. Salas de ambiente controlado (UNE:171340)
Esta normativa específica las características de las salas de ambiente controlado en un hospital de 3ª categoría. Deben ser salas
con estructuras e instalaciones concretas para controlar la biocontaminación y mantener parámetros ambientales adecuados
(sala cerrada, sin personas o sin hablar ni moverse). Esta norma te dice cómo tienes que controlar estas salas, con qué periodicidad,
como se prepara la sala, que flujo debe tener y lo que puedo o no puedo encontrar en función de los distintos tipos de espacios.
Se incluyen:
● Quirófanos A, B y C ● Bancos de sangre y tejidos
● Sala de prematuros ● Habitaciones para pacientes con riesgo de contraer
● Salas de endoscopias infecciones
● Cabinas de bioseguridad en Farmacia ● Habitaciones de inmunodeprimidos
● Unidad de Medicina Intensiva ● Habitaciones de aislamiento

2
5. Enfermedades de transmisión aérea
Tuberculosis Gripe Meningococo Legionella
Reservorio Humano (bacilíferos), raro Humano (infectados), Humano (portados) Agua dulce caliente, biofilms
animales (bovino) raro animales (aves) (spa, duchas, aire
acondicionado)
NO humanos
Transmisión Aérea Gotas Gotas Aerosoles
Duración de la Hasta tratamiento eficaz Aprox 5 días Aprox 24h Mientras dure la
transmisión (15-20 días) contaminación
Sujeto Infección (expuestos) o Expuestos. Más frecuente Infección (portador y Expuestos (viajeros, sobre
susceptible enfermedad (factores de en >65 años y obesos expuestos) o enfermedad todo al mediterráneo, y
riesgo) (niños/adolescentes) laborales)
Morbilidad 10/100.000 hab 500/100.000 hab 0,5/100.000 hab 1.000 hab/año (España)
Presentación Endemia, factores sociales Epidemias anuales, Endemia, escasos brotes Endemia brotes en lugares
pandemias cerrados
Vigilancia Case-finding, captura- Casos centinela, Enfermedad de declaración EDO y SIM
epidemiológica recaptura, sistema de búsqueda activa de casos obligatoria (EDO)
información microbiológica graves (hospitalizaciones)
(SIM)
Diagnóstico Clínico y microbiológico Clínico Clínico y microbiológico Sospecha microbiológica
Prevención Disminución reservorio, Vacunación a población Vacunación a toda la Control microbiológico de
diagnóstico y tratamiento de riesgo, medidas no población y los sistemas y marco legal
precoz, detección farmacológicas y reclusión quimioprofilaxis a punitivo
contactos, vacuna social (epidemias) contactos directos

En ámbito Precaución aérea hasta Precaución por gotas 5-7 Precaución por gotas 24h Ninguna
hospitalario esputo negativo días

6. Tuberculosis
6.1. Epidemiología
La tuberculosis es la típica enfermedad
denominada “de malla causal”, donde el
bacilo tuberculoso es necesario para causar
la infección, pero no siempre suficiente para
causar la enfermedad. Hay un cúmulo de
factores adicionales que hacen que una
persona infectada pase a ser enferma. Ocurre
igual con la enfermedad Meningocócica.
• Europa. La incidencia de la tuberculosis es de 12.7 casos por 100.000 habitantes. La mayoría de los casos se concentran en
territorios más cercanos a Oriente como Kazajistán o Uzbekistán, y parte inferior de África. Parece ser más común en entornos
urbanos por el hacinamiento.
• España. A pesar de que la incidencia ha disminuido (está situada en una posición muy buena respecto del mundo occidental),
hay más casos de los que corresponderían según el nivel de renta. Esto se atribuye a:
- Enormes desigualdades económicas y sociales.
- Gran cantidad de inmigrantes de países que tienen una alta prevalencia. El profesor hizo especial hincapié en Rumanía
(1 millón de rumanos viven en España y la prevalencia de TB. Es de las más altas de Europa) y en las personas que llegan
a las costas de manera irregular, especialmente del centro y sur de África.
- Tratamientos decapitados (cumplimiento incompleto), especialmente la población drogadicta, con muy poca adherencia
al tratamiento.
• Comunidades Autónomas. Galicia es la que tradicionalmente presenta
una mayor incidencia, pero ha disminuido mucho los últimos años.
Canarias tiene una incidencia de 6/100.000 habitantes/año (un poco por
debajo de la media nacional), lo que supone 60-80 nuevos casos/año
aproximadamente.
• Tuberculosis multirresistente (4.1% en Europa): La incidencia se
mantiene a nivel mundial, pero disminuye en Europa. Implica un gasto
sanitario elevado. España se encuentra en un rango alto si atendemos a
su nivel de renta, 33 casos durante 2022 en toda España y ninguno en
Canarias.

2
 6.2. Adherencia al tratamiento
Es de un 73.5% en Europa. España se encuentra por debajo de la media (70%), por lo que es muy importante hacer hincapié en
el cumplimiento del tratamiento. Hacer observación directa (estar media hora con el paciente tras la toma de la pastilla para
evitar que la escupa), es muy caro por la cantidad de recursos humanos que requiere. Solo se realiza por obligación legal (orden
de un juez). Casi la mitad de los enfermos abandonan el tratamiento en algún momento. Es un grave problema, pero las tasas en
España van disminuyendo.
NOTA: En las enfermedades transmisibles, la prevención secundaria por diagnóstico precoz en un individuo será prevención
primaria para el resto, ya que disminuirá su periodo de contagio. España, dentro de los países civilizados, es el que en peor
situación está. Malta y Croacia se encuentran en una mejor posición, mientras que Francia y UK están casi a nuestro nivel.
6.3. Historia natural de la tuberculosis (EXAMEN)
Si se tiene contacto con una persona bacilífera, se realiza una prueba de Mantoux:
Si es negativo → Seguimiento →A las 3-7 semanas se producirá un viraje a enfermedad en el 10-15% de los casos (1-2% de los
casos en el 1er año y 12% en toda la vida de los pacientes infectados). Por lo tanto, existen numerosos factores que están
“protegiendo” al 88% restante.
La letalidad esperable de los pacientes con tuberculosis es del 0%, pues es
una enfermedad con tratamiento.
Los pacientes con baciloscopia positiva contagian mucho más que los que
tienen baciloscopia negativa (con cultivo positivo o negativo). Pero eso no
significa que no puedan contagiar. En los hospitales hay mucha tendencia a
poner a pacientes con baciloscopia negativa con pacientes no infectados.
La baciloscopia es positiva con 50000 bacilos por mL de esputo, por lo que es
una prueba muy poco sensible.
Estadísticamente, 1 paciente con tuberculosis infectará a 20 personas, de las cuales 2 desarrollarán tuberculosis y sólo 1 será contagiosa
(aproximadamente el 50% de los tuberculosos contagian).

6.4. Prevención
Existe un plan nacional desde 2019 (Plan para la prevención y el control de la Tuberculosis en España). Tiene una serie de objetivos
generales y específicos con el fin de reducir entre un 15 y 20% la tasa de incidencia de Tuberculosis. Desde su creación hemos
logrado este objetivo, pero hay que mejorar el conocimiento sobre los brotes y el estudio de los contactos.
La prevención se lleva a cabo mediante:
• Acciones sobre el medio ambiente: desinfección, ventilación y lucha contra el hacinamiento y mejora del nivel de vida. Se
logra una reducción de la tasa de contagios con estas acciones incluso sin usar tratamiento médico.
• Acciones sobre el sujeto susceptible: la vacuna BCG no sirve para prevenir la infección, pues tiene una baja eficacia y produce
muchos efectos secundarios (por ejemplo: osteomielitis en la cabeza del húmero, invalidante por completo). Por lo tanto, NO
existe una vacunación activa en España ni en otros países de nuestro entorno. IMPORTANTE
• Acciones sobre el reservorio y fuente de infección
o Sacrificio de animales con tuberculosis (en las vacas la infección es visible en las ubres).
o Control de productos lácteos. El último caso de contagio de este tipo fue hace unos 30-40 años según el profesor.
• Detección y tratamiento precoz de los individuos enfermos. El periodo de incubación y contagio es muy prolongado, por lo
que la detección y el tratamiento de un caso puede reducir significativamente la fuente de infección. Esto se realiza mediante:
o Detección pasiva o activa en grupos de riesgo. La más frecuente es la pasiva u oportunista (alta sospecha clínica).
o Tratamiento adecuado en tipo y duración. En España la adherencia no es muy buena porque el paciente se recupera
clínicamente tras 15 días de tratamiento y, consecuentemente, abandona el mismo.
Según el profesor en una de las islas no hay ningún control de los pacientes (no aparecen en las citas de consulta ni
acuden a retirar el tratamiento y nadie le llama ni se hace nada al respecto. Por lo que esos pacientes siguen siendo
tuberculosos, desarrollarán resistencias y seguirán contagiando, por lo que es un problema importante.
• Rastreo y detección de contactos.
6.5. Población diana para la búsqueda activa y el control de la tuberculosis (EXAMEN)
• Convivientes con enfermo bacilífero • Enfermos mal tratados por pobre seguimiento (terapia
• Infectados VIH vigilada)
• Conversores recientes a la tuberculina (mayor riesgo en los • Inmunosuprimidos de cualquier causa, incluyendo en este
dos primeros años) grupo a los alcohólicos
• Personas con radiografías compatibles con tuberculosis. • Personas que viven en instituciones cerradas como cárceles
• Marginados sociales • Inmigrantes de países con prevalencia alta
3
Lo ideal es hacer una Rx de tórax, pero el sistema no está preparado, sobre todo con el auge de inmigrantes indocumentados.
6.6. Estudio y control de contactos.
Estudiar a aquellos que han compartido "aire" en domicilio, trabajo o colegio. Este estudio puede ser:
• Ascendente: investiga la fuente de infección.
• Descendente: detecta casos secundarios.
Con relación al estudio y control de contactos, se suele llevar a cabo por la Dirección General de Salud Pública en colaboración con
los médicos de atención primaria, porque tienen una comunicación más continuada y cercana con la familia. En la mayoría de los
casos se hace un cribado clínico inicial y posteriormente pruebas etiológicas, a pesar de que lo ideal sería hacer pruebas de
detección del bacilo y Rx de tórax de entrada ya que la clínica no es siempre típica.
6.7. Objetivos
• Diagnosticar y tratar los casos secundarios: estudio descendente
• Diagnosticar y tratar los infectados: personas que han estado en contacto, pero que no padecen la enfermedad
• Evitar más infecciones
6.8. Método
Se realiza una prueba de la tuberculina y una radiografía de tórax. Para localizar a las personas en riesgo
se utiliza el Sistema de los círculos concéntricos (diana). Se distinguen 3 niveles:
• 1er circulo. Contacto intimo diario de > 6 horas (individuos que conviven con el afectado)
• 2° círculo. Contacto frecuente diario de < 6 horas (compañeros de trabajo, de clase, amigos)
• 3er circulo. Contacto esporádico, no diario. En general, no se busca.
6.9. Quimioprofilaxis
6.9.1. Tratamiento preventivo de la infección (quimioprofilaxis primaria)
Se indica en pacientes expuestos no infectados (tuberculina negativa) que sean menores de 35 años y sin afectación hepática. Se
pauta Isoniacida 5 mg/kg (máximo 300 mg) durante 8-12 semanas para reducir de forma significativa el viraje tuberculínico. Al
cabo de las 8-12 semanas se repite el Mantoux:
- Si es negativo (-): se suspende la Isoniacida.
- Si es positivo (+): se realiza una radiografía de tórax. En caso de que fuera también positiva (compatible con TBC), se completa
la Isoniacida hasta los 6 meses.
6.9.2. Tratamiento preventivo de la infección latente (quimioprofilaxis secundaria)
Pretende reducir el riesgo de enfermar y se aplica en pacientes infectados (tuberculina positiva). Es un tratamiento individualizado,
pues la Isoniacida produce daño hepático y en ocasiones no es rentable administrarla. Hay dos opciones de tratamiento:
- Isoniacida 6 meses mínimo.
- Isoniacida + rifampicina 3 meses.
En la práctica clínica, se recurre con más frecuencia al seguimiento que al tratamiento de estos casos.
6.10. Efectos de las estrategias de control de la tuberculosis (no dado este año).
QUIMIOTERAPIA QUIMIOPROFILAXIS VACUNACIÓN
Eficacia 97-100% 75-100% 0-80%
Acción Rápida Rápida Lenta
Duración Permanente Permanente Pasajera
Beneficio comunitario Útil para todos Útil para contactos Solo para NO infectados
Fuentes de infección Las elimina Las evita No las altera
Se muestra que existe una relación directa entre una mayor búsqueda activa de contactos estrechos por año y
la disminución de casos de tuberculosis con BK+.

4
TEMA 20: ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN AÉREA II
1. Gripe
Los tres pilares básicos del control de la gripe son: la vigilancia epidemiológica, la prevención (vacunas y medidas no
farmacológicas) y el tratamiento. El agente causal es el virus de la gripe, que es variable, por lo que presenta una nomenclatura
universal:
• Tipo angiogénico: A, B, C o D • Número de cepa del laboratorio de aislamiento
• Animal en el que se aísla • Año de aislamiento
• Origen geográfico • Fórmula de sus anHgenos superficiales
Por ejemplo: A/Singapur/1/57 (H2/N2) es un virus de la gripe Rpo angiogénico A, aislado en un ser humano, aparece en Singapur
en 1957 y su estructura anRgénica es un subRpo H2/N2
1.1. Salto de la barrera de especia de los virus gripales A
El virus de la gripe es un virus animal (zoonosis), cuyo reservorio son los
patos salvajes y aparece en humanos debido al salto de la barrera de
especie.
Los receptores de ácido siálico son diferentes en cada especie. Por lo
tanto, el virus de las aves no podría infectar al humano, por ejemplo. En
el cerdo, al estar todos los Rpos de receptores posibles, puede haber
recombinaciones y mutaciones y aparecer en otros animales. Es poco
frecuente que la cadena de transmisión no pase por el cerdo.
• Aves: receptores Rpo a 2,3 solo en la mucosa intesRnal. Aunque
está presente en muchos animales, el reservorio son las aves salvajes (género ágades – patos), mulRplicándose en la cloaca y
produciendo enfermedad digesRva en vez de respiratoria, muriendo por diarrea. Contagian al resto de animales mediante la
defecación, aunque una infección directa al humano es complicada. Así, los virus aviares solo se transmiten entre aves, aunque
existen algunas pocas excepciones.
• Humanos (y mamíferos): receptores Rpo a 2,6 en la mucosa respiratoria
• Cerdos: receptores tanto a 2,3 como a 2,6, permiRendo la conjugación de todos los virus de la gripe y así estos puedan infectar
a humanos. El cerdo amorRgua la patogenicidad de los virus, acostumbrándolos a un sistema inmune muy parecido al humano.
La patología no se transmite por comer cerdo infectado.
1.2. Variaciones an8génicas
El material genéRco del virus de la gripe está dividido en 8 segmentos, concediéndole una gran capacidad de recombinación y
mutagénesis, de manera totalmente impredecible.
Variaciones mayores (an;genic shi=) Variaciones menores (an;genic dri=)
Cambio total de anHgeno H/N (hemagluRna/neuraminidasa) o Afectan sobre todo al anHgeno H y son mucho más frecuentes.
ambos. Suele ocasionar pandemias por falta de experiencia Supone la aparición de una nueva cepa o variante. La
inmunológica. población Rene memoria inmunológica parcial, ocasionando
Aparecen por recombinación genéRca espontánea (no se brotes epidémicos concretos y limitados.
puede predecir). Suelen aparecer cada 25-30 años. Aparecen por mutaciones espontáneas.
NOTA: estas variaciones las podemos entender mediante el ejemplo del color del pelo. Una variación mayor sería si se pasa de golpe de moreno
a rubio, mientras que una menor sería ir pasando por todos los tonos de marrón hasta llegar al rubio.

1.3. Gripe en Europa

En nuestro hemisferio la gripe es invernal, afectando a todos los países en las mismas fechas, independientemente de las
temperaturas.
1.4. Carga de la enfermedad: España, diferentes temporadas
La gripe empieza la mayoría de años en la semana 39-40 y suele tener su
eclosión tras las navidades. Suele durar de 6-8 semanas y su desaparición
es paulaRna. Sin embargo, puede haber comportamientos dispares, tal y
como se ve en la imagen.
1.5. Análisis úl8mas temporadas gripales en Canarias
La vigilancia de la gripe en Canarias estaba basada en un modelo de triple
vigilancia, que ha cambiado en la actualidad, aunque se sigue uRlizando el
anterior.

1
• Sistemas de médicos cen;nela: hasta 2022, eran médicos voluntarios con plaza fija. Se realiza en primaria, diferenciando
sintomatología respiratoria muy similar e idenRficando procesos gripales.
• Casos hospitalizados de gripe confirmada
• Casos de gripe grave hospitalizados: siendo los criterios de gravedad la neumonía, shock sépRco, fallo mulRorgánico, ingreso
en UMI y muerte en los 30 días posteriores al diagnósRco.
1.6. Tasa de incidencia anual por grupos de edad y sexo en Canarias
La gripe es más frecuente en la infancia (0-14 años), aunque los casos más graves
se encuentran en la población anciana (>65 años). Se puede comprobar
valorando el número de hospitalizaciones por grupos de edad.
En las gráficas se puede comprobar que las disRntas cepas de gripe varían con los
años. En 2017/2018 predomino el grupo B, mientras que en 2018/2019 fue el A.
• H1N1: menos agresiva y más común en la población en general
• H3N2: más agresiva, habiendo por tanto una incidencia mayor a nivel hospitalario
1.7. Clínica
• Síntomas
o Fiebre (90-100%) o Mialgias (70-80%) o Escalofríos (80-90%)
o Cefalea (80-90%) o Odinofagia (70-80%) o Disnea
o Malestar general (90-100%) o Tos (80-90%)
• Factores de Riesgo
o Casos generales. Pacientes ambulatorios:
§ Obesidad
§ Enfermedad respiratoria crónica *Hay un incremento de eventos CV un mes después de haber
§ Enfermedad metabólica → Diabetes padecido una gripe. Es muy recomendable vacunar a personas
o Pacientes graves hospitalizados: con enfermedades CV crónicas.
§ Enfermedades cardiovasculares (IMP)*
§ Enfermedades metabólicas → Diabetes
2. Vigilancia actual de la infección respiratoria aguda en atención primaria y hospitales: gripe COVID-19 y
otros virus respiratorios
También consiste en tres fases:
2.1. Infección respiratoria aguda (IRA) o infección relacionada con la atención sanitaria
A través de médicos cen;nela y centros de salud cen;nela (Guanarteme, en Gran Canaria y San Benito en Tenerife). Todos los
médicos de estos centros de salud son cenRnela. Cubrimos el 5,5 % de la población canaria. El síndrome sigue siendo clínico y es
obligatorio hacer diagnós;co e;ológico a todos los pacientes que vengan con dicho síndrome. Se le pide un diagnósRco
microbiológico como mínimo gripe, COVID y VSR. El que es cenRnela no es el médico del centro, sino el paciente, un paciente que
está veraneando en una zona diferente a su residencia y es atendido en otro centro de salud con un cuadro gripal Rene que ser
declarado y contabilizado como gripe, aunque el médico de ese lugar no sea cenRnela.
Información extraída SiVIRA (Sistema de Infección Respiratoria Aguda)
Al inicio de la temporada 2022-23, todas las CCAA han noRficado información sobre IRAs. En la semana 10/2023 la tasa global es
745,6 casos de IRAs/100.000 h (738,8 casos/100.000 h. en la semana previa). Las mayores tasas se dan en el grupo de 0-4 años
(2.388,7 casos/100.000 h). Por sexo, las tasas son superiores en mujeres que en hombres (832,3 vs 655,3 casos/100.000 h
Información destacada por el profesor de la tabla
• Media nacional en torno a 700/100.000 hab
• Canarias se sitúa en la media
• Comunidad Valenciana suele estar elevada no se sabe exactamente por qué
2.2. Infección respiratoria aguda grave (IRAG): vigilancia sincrónica en hospitales cen8nela
El único es El Negrín porque es el único que codifica el alta de urgencias. Todo esto se realiza de forma automáRca señalizando las
enfermedades respiratorias con un código (J00-resfriado común, y a parRr de ahí se va extendiendo para el resto de infecciones
respiratorias). (El problema es que no cogen niños.) En el hospital hay que hacer también el diagnósRco microbiológico, pero más
amplio, descartando: gripe A, gripe B, SARS-Cov-2, VSR y otros virus respiratorios como el metaneumovirus. Además, hay que
secuenciar todos los casos COVID y en gripe tener una muestra seleccionada
Información extraída SiVIRA (Sistema de Infección Respiratoria Aguda)
Al inicio de la temporada 2022-23, Andalucía, Aragón, Asturias, Baleares, Canarias, CasRlla La Mancha, CasRlla y León, Cataluña,
Comunidad Valenciana, Extremadura, Galicia, Madrid, Murcia, La Rioja, Ceuta y Melilla han noRficado información sobre IRAG. En
2
la semana 10/2023 la tasa global de IRAG es de 15,9 casos/100.000 h (15,1 casos/100.000 h en la semana previa). Las mayores
tasas de incidencia se observan en los mayores de 79 años (97 vs 101,3 casos/100.000 h en la semana previa). Por sexo, la incidencia
es 16,7 y 15,1 casos/100.000 h en hombres y en mujeres, respecRvamente.
Información destacada por el profesor de la tabla
La incidencia es menor 15/100.000 hab. Se ingresa 1/20 pacientes aproximadamente con infección respiratoria en general. No
confundir con gripe. En Canarias vamos con una semana de retraso debido a la dificultad para rellenar las encuestas ya que hay
pocos prevenRvistas, además El Negrín no coge niños, solo adultos, de ahí los datos.
2.3. Componente silencioso y automa8zado
Todos los médicos de la sanidad pública canaria, cuando introducen el diagnósRco, por la noche un algoritmo recupera todos los
diagnósRcos de toda Canarias y se los muestra al profesor mediante una captura de datos silenciosa. Es una vigilancia sindrómica
exhausRva en la que no se mide el componente eRológico, en este caso no hay médicos ni centros cenRnela. Se analizan todos los
pacientes de los centros de salud públicos. Se obRene edad, sexo, centro de salud y síndrome. En cuanto a los códigos primaria
uRliza CIE-9 y hospitales CIE-10, pero se unifican para que no haya problemas.

Destaca la infección por edades, ya que los niños son los principales
portadores, aumentando la incidencia de todo durante periodos de
vacaciones.
La vigilancia sirve para saber cómo disponer de los recursos asistenciales, tanto en primaria como en especializada, así como para
saber qué cepas están circulando y predecir el virus para elaborar una vacuna (que tarda alrededor de 6 meses).
3. Vacunas anCgripales
Las vacunas son la única prevención que tenemos para la gripe. Consiste en generar anRcuerpos contra las proteínas externas del
virus. PrácRcamente seguimos haciendo lo mismo que en los años 40 (cuando se inventó la primera vacuna).
La OMS puede predecir cuál va a ser la cepa que va a circular en el año 24-25 a través de un sistema que abarca 12 países en el
que España presenta 3 laboratorios. Aunque hay años en los que la OMS se equivoca.
Otro inconveniente es que la mayoría de las vacunas se realizan sobre huevo, el virus de la gripe al adaptarse a estar sobre huevo
puede cambiar una serie de aminoácidos y por ello la cepa para la cual quería hacer una vacuna no sale exactamente igual. Ahora
se han generado culRvos celulares para evitar este problema, lo cual sale mucho más caro.
Antes cada vez que salía una variante nueva ésta desplazaba a la anterior pero desde el año 77 esto no ha ocurrido así.
Todas son tri-tetravalentes (siempre dos grupos A y al menos uno B) según las previsiones anuales de la OMS (generalmente
publicadas en febrero en el WER), la mayoría se realizan sobre huevo, y con un período de 6 meses de fabricación, aunque también
se pueden realizar en base de culRvo celular, usado para las embarazadas, entre otros. Se presentan con jeringa precargada de 0,5
mL (para ahorrar Rempo). La gripe A suele ser la mayoritaria, pero cada año va variando la proporción Gripe A/ Gripe B, lo que
produce una alta variabilidad en la efecRvidad de la vacuna anualmente.
• Este año hay una novedad en la vacuna infanRl, se trata de una vacuna viva (atenuada) que se puede poner de 2-17 años.
Tiene como objeRvo evitar la infección, no evitar la enfermedad.
• Una vacuna de alta carga anRgénica se pondría a gente mayor
3.1. Indicaciones de la vacunación (EXAMEN)
En EEUU se pone la vacuna a todo el mundo >6 meses, pero en España hay una serie de criterios:
• Personas de riesgo elevado
o >60 años (en Canarias y otras comunidades) y >65 años DiabéRcos, IRC, hemopaHas y receptores de
o
en el resto transfusiones múlRples
o Personas en geriátricos o Embarazadas
o Cardiópatas y neumópatas crónicos o Celiacos, fistulas LCR y EII
o HepatopaHas y alcoholismo crónico o Personas con tratamiento prolongado con AAS (evitar
o Obesidad mórbida sd. Reye) y/o eculizumab
o Fumadores
• Personas que pueden transmiRr la gripe a personas de riesgo elevado, Grupo C
o Sanitarios o Miembros del núcleo familiar de alguna persona de
o Empleados de centros geriátricos y de inmigrantes riesgo
3
 o Miembros de cuerpos de seguridad o Desde 2023/2024 se incluyen los niños, ya que son los
que más contagian. Se usa una vacuna intranasal, que
frena la infección, denominada vacuna fría
*Para los niños hay dos vacunas: una inacRvada de 6-23 meses y otra viva a parRr de los 24 meses
3.2. Administración y eficacia
La administración se lleva a cabo en octubre-noviembre, normalmente en los Centros de Salud. En niños < 8 años se administran
dos dosis separadas por 4 semanas en forma de virus fraccionado.
La eficacia global es del 70-90% en gente sana, pero es bastante inferior en ancianos (43-68%). No obstante, se consigue una
reducción del 5% de la morbilidad general y del 33% en los ingresados en residencias de ancianos.
IMPORTANTE: además, disminuyen mucho las complicaciones derivadas de la gripe (en un 50% aproximadamente): la
hospitalización, infección respiratoria, neumonías y mortalidad. La vacunación del personal sanitario se asocia con una
considerable reducción de mortalidad entre los pacientes.
IMPORTANTE: la vacuna no se administra para evitar la gripe, se administra para disminuir/evitar sus complicaciones. En adultos
el objeRvo de la vacunación es evitar las formas graves y en los niños es evitar las infecciones para que no contagien a sus mayores.
3.3. Vacunación en España
Del total de la población española
>65 años, poco más de la mitad se
vacuna, por lo que en España no
tenemos una buena cobertura frente
a la gripe.

4. Gripe aviar
Los casos de gripe aviar han
aumentado bastante los úlRmos
años. Esta temporada en España no ha habido ninguno según los datos aportados. La mayoría de casos humanos recogidos en la
historia han sido por H5N1. La mortalidad es alHsima (70-80%). Se suele dar en personas que están muy en contacto con aves
(trabajadores de una granja de aves o que las vende, etc).
En España ha habido dos casos. Por protocolo hay que hacer un muestreo a todo el personal del lugar afectado y en 2 de las
personas se encontró H5N1, estaban asintomáRcos y no les pasó nada.
5. Otras medidas para controlar la gripe
La OMS divide la gripe en 6 fases (tabla inferior). Cabe destacar:
• Generalmente nos encontramos en fase 3, que
consiste en la infección en humanos con un subRpo
nuevo (nueva variante). La acRtud en este caso es
expectante.
• Los dos úlRmos años, por la singularidad de la
situación propiciada por el coronavirus, los casos de
gripe han descendido, por lo que nos encontraríamos
en fase 2 (situación muy excepcional).
• En fase 6, se emplea el término “pandemia”, pues hay
una alta transmisión y mortalidad. Para estos
supuestos hay elaborados unos planes de conRngencia
(Canarias Rene uno) para frenar la transmisión de la
gripe.
5.1. Obje8vos generales del plan
• Reducir el impacto de la pandemia en la salud de la población y mantener el funcionamiento de los servicios esenciales para
la sociedad.
• Una vez idenRficado un nuevo subRpo de virus de la gripe, con eficacia demostrada en la transmisión de humano a humano,
tomar medidas que reduzcan y retrasen la difusión del virus.
• Adaptar la respuesta y las medidas adoptadas a las fases que la OMS ha definido.
6. Enfermedad meningocócica
En la pandemia disminuyó su incidencia debido al uso de mascarillas. En Tenerife por ejemplo se espera como mucho 2 casos al
año lo cual denota la baja incidencia que presenta esta enfermedad.

4
La enfermedad por meningococo ha ido disminuyendo significaRvamente a lo
largo de los úlRmos años, debido principalmente al uso de vacunas. Como
podemos apreciar en la gráfica, se observa un descenso del serogrupo B, así
como del grupo C (por la vacuna) y un incremento de algunos serogrupos más
raros (como el Y y el W).
El serogrupo B ha pasado de 317 casos/año en la temporada 2009-2010, a 142
casos/año en 2017-2018, el W de 12 a 48 casos/año, y el Y de 4 a 37 casos/año.
W e Y son más frecuentes en edades superiores.
Por otra parte, los adultos jóvenes presentan las mayores tasas de portación
meningocócica (N. meningiRdis), por ello los adolescentes están involucrados en la transmisión de Neisseria MeningiRdis. Además,
casi 1/3 de los casos en España Renen lugar en adolescentes y adultos jóvenes. Ha disminuido la incidencia pero no la mortalidad
(10% aprox.). Además, los años de vida perdidos por enfermedad son muchos (ya que afecta principalmente a niños)
En cuanto a la letalidad entre la población <65 años, la tasa de letalidad es mayor en individuos entre 15-24 años (edad a la que
es más frecuente el estado de portador). Asimismo, entre la gran canRdad de secuelas que deja esta enfermedad en los
adolescentes o postadolescentes, encontramos secuelas neurológicas (audiRva, motora, cogniRva y visual), no neurológicas
(amputación, cicatrices, renal y arRculaciones), psicológicas y un gran impacto en la familia.
El B no Rene vacuna basada en la cápsula polisacárida ya que presenta polisacáridos de nuestro propio cristalino y de zona
tesRcular, y no deberíamos generar anRcuerpos frente a componentes nuestros. Por ello con el B se dan 3 proteínas juntas : NHBA,
fHbp, NadA meRdas en un liposoma(generado por NovarRs, empresa italiana).
6.1. Vacunación
6.1.1. Indicaciones de vacunación MEN-B en España
Ya se recomienda en calendario vacunal oficial (2, 4 y 12 meses). Además de en esplenectomizados, EMI previa y en brotes
epidémicos. Esta vacuna es un poco reactógena, ya que produce fiebre. En Reino Unido se recomienda la profilaxis con
paracetamol. Sin embargo, en España se recomienda la vigilancia del bebé y en caso de presentar fiebre tratar con paracetamol.
6.1.2. Otras indicaciones de vacunación MEN en España
Se recomienda vacunación de MEN-C a los 4-12 meses (en algunas CCAA a los 12 meses se recomienda MEN-ACYW), y vacunación
MEN-ACYW a los 12 años (en el resto de CCAA). Además, también está indicada la vacunación ACWY en pacientes VIH,
esplenectomizados y con linfomas. Se realiza captación de nacidos desde 2004 en 2-3 años.
6.2. Prevención de casos secundarios
Serán considerados contactos:
• Todas las personas que viven en el domicilio del caso índice
• Todas las personas que hayan pernoctado en la misma habitación del caso alguno de los 7 días previos a su hospitalización
• Otras personas que hayan tenido contacto directo con las secreciones nasofaríngeas del enfermo los 7 días precedentes a su
hospitalización
• El personal sanitario que haya realizado maniobras de resucitación boca a boca o intubación endotraqueal sin mascarilla
• En Guarderías y Centros de Preescolar (Educación InfanRl hasta 5 años):
o Todos los niños y personal del aula a la que ha acudido el caso.
o Si los niños de varias aulas en el mismo centro tuvieran acRvidades en común, se valorará el considerar como contactos
a todos ellos. Este hecho será evaluado con especial atención en guarderías, ya que, en nuestro medio, generalmente, la
separación de los niños en aulas es menos rígida que en los centros escolares. No se considerará como contactos a los
compañeros de autobús escolar, recreos u otras acRvidades limitadas en el Rempo.
La profilaxis secundaria se realiza con:

• En adultos: ciprofloxacino 500mg en dosis única VO

• En niños: ce=riaxona 125mg en dosis única IM.
NOTA: esta profilaxis se hace en caso de contacto estrecho
(prevención secundaria). La rifampicina Rñe de naranja las
secreciones y el meningococo ha desarrollado muchas
resistencias por lo que dejó de ser la primera opción. Además, el
ciprofloxacino no debe ser administrado en niño

5
TEMA 21: COVID-19
1. Orígenes del SARS-CoV-2
La COVID-19 inicia en Wuhan (China), en esta ciudad se
observó en la semana 49 (1-7 de diciembre) del 2019 un
inusual incremento de personas con síntomas gripales.
Acompañado a su vez de un aumento de la mortalidad a raíz
de la enfermedad.
Además, si se comparaba la mortalidad con la provincia de
Hubei, la mayor parte de las muertes se concentraban en
Wuhan.
Con el paso de los meses la enfermedad se fue extendiendo
por otros países, teniendo que tomar una serie de decisiones en función de su avance.
● 24 de enero 2020: El Ministerio de Sanidad define los criterios que debe cumplir un enfermo para hacerle la prueba del
coronavirus: haber estado en Wuhan (China) o en contacto con personas que ya hayan dado positivo.
● 30 de enero: Declaración de ESPII.
● 31 de enero: España confirma su primer caso positivo de COVID-19 en La Gomera, Islas Canarias.
● 9 de febrero: Se confirma el segundo caso en un turista británico en Palma de Mallorca, Islas Baleares, que se contagió de la
enfermedad tras entrar en contacto con un individuo de Francia que posteriormente dio positivo. Al parecer se infectó en un
viaje a los Alpes donde estuvo en contacto con un grupo en el que se han diagnosticado cinco casos, todos ellos británicos.
● 12 de febrero: El Mobile World Congress de Barcelona queda cancelado.
● 19 de febrero: Se celebra en Milán el partido de fútbol Atalanta de Bérgamo - Valencia CF. Será uno de los principales factores
de la propagación de la pandemia de Italia a España.
● 24 de febrero: un médico italiano de Lombardía, que se encontraba de vacaciones en Tenerife, da positivo en el Hospital
Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Posteriormente, se confirman más contagios de COVID en la misma isla de
personas que habían estado en contacto con este turista, que se alojaban en el mismo hotel que él. El hotel H10 Costa Adeje
Palace es puesto en cuarentena.
● 25 de febrero:
○ En Cataluña, una mujer italiana de 36 años residente en España, que visitó Bérgamo y Milán del 12 al 22 de febrero, dio
positivo en Barcelona.
○ Un hombre de 24 años de Madrid, recientemente de vuelta del norte de Italia, da positivo y es ingresado en el Hospital
Carlos III.
○ En la Comunidad Valenciana, un hombre de Villarreal, que recientemente había viajado a Milán, da positivo y es
ingresado en el Hospital General de Castellón.
● 26 de febrero: Andalucía reporta su primer caso, en el hospital Virgen del Rocío de Sevilla Se trata del primer caso de contagio
local diagnosticado en España.
● 27 de febrero:
○ En la Comunidad Valenciana, varios asistentes al partido entre el Atalanta B.C. y el Valencia CF celebrado en San Siro de
Milán, dieron positivo.
○ En Madrid se inaugura con normalidad la feria de arte contemporáneo ARCO. Meses después se sabrá que provocó
una de las principales entradas del virus en España.
● 3 de marzo: En Valencia, se confirma que un hombre fallecido el 13 de febrero estaba infectado. Había viajado a Nepal y
había sido diagnosticado con una neumonía grave de origen desconocido. Se solicitó hacer la prueba del coronavirus, la
Generalidad Valenciana rechazó la petición por no estar dentro de los supuestos
● 6 de marzo: 382 casos y 5 muertos. En las Islas Canarias tres turistas italianos dan positivo. La Conferencia Episcopal eliminar
el agua bendita de las pilas, darse la paz, y no besar las imágenes religiosas.
● 10 de marzo:
○ Valencia aplaza las Fallas.
○ El Congreso de los Diputados y el Senado suspende su actividad parlamentaria tras un positivo
○ Se suspenden los vuelos directos entre aeropuertos españoles e italianos
● 11 de marzo:
○ La OMS declara la pandemia a nivel mundial por Covid-19
○ El Gobierno de Cataluña suspende los eventos de más de 1000 personas en toda la región.
○ Madrid cancela el principal homenaje a las víctimas del 11M de Atocha
○ La consejera de Sanidad del País Vasco anuncia el cierre de todos los colegios en la provincia de Álava, después de que
12 estudiantes dieran positivo.

1
 ○ A petición del Gobierno, la UEFA aplaza partidos de la Liga de Campeones europea y de la Liga Europa previstos para
mediados de marzo.
● 12 de marzo:
○ Suspendida indefinidamente la liga de fútbol en primera y segunda división, no jugándose ni siquiera a puerta cerrada.
○ La Sagrada Familia y la Alhambra cierran.
○ El gobierno catalán ordena el confinamiento de la ciudad de Igualada y las ciudades de Vilanova del Cami Ôdena y Santa
Margarida de Montbui después de que el Hospital de Igualada se convirtiera en un foco de contagio, afectando esta
medida a 70000 personas durante 14 días y convirtiéndose en la primera medida de este tipo en España.
○ Cancelación de clases a nivel nacional después de que todas las comunidades autónomas lo decretaron en sus
respectivos territorios por un periodo de dos semanas.
● 13 de marzo:
○ Mediodía: 3869 contagiados y 90 muertos.
○ El Presidente del Gobierno Pedro Sánchez anuncia que entrará en vigor el estado de alarma en todo el territorio español
a partir del día 14 de marzo, al menos para los siguientes 15 días.
○ El Gobierno de España decreta el estado de alarma, limitando la libertad de circulación ciudadana a determinados
supuestos y decretando el cierre de la mayoría de comercios y la totalidad de los lugares de ocio, educativos y culturales.
○ Se inicia la cuarentena en todo el país.
● 19 de marzo: Primer fallecimiento entre el personal sanitario: una enfermera de 57 años que trabajaba en el hospital de
Galdácano.
2. ¿Qué es el SARS-CoV-2?
● Virus Orthocoronavirinae, dentro de la familia Coronaviridae.
● Género Betacoronavirus.
● Hasta la aparición de SARS-CoV-2 existían 6 coronavirus descritos capaces de infectar al ser humano: HCoV-NL63, HCoV-229E.
HCoV-OC43, HKUI, SARS-CoV y MERS-CoV.
● Virus esférico, envuelto, ssRNA.
● Su genoma codifica 4 proteínas estructurales: S (spike). E (envelope). M (membrane) y N (nucleocapside).
● Proteína S contiene dominio de unión al receptor celular y realiza fusión de membranas viral-celular. Las vacunas se dirigen
a esta proteína.

3. Orígenes del SARS-CoV-2 propuestos por la OMS

El equipo internacional conjunto de la OMS examinó y debatió cuatro escenarios principales para su procedencia:
● Transmisión zoonótica directa (también denominada: spillover-desbordamiento/derrame).
● Propagación a través de un huésped intermedio seguido por transmisión zoonótica.
● Propagación a través de la cadena de frío/alimentos.
● Propagación a través de un incidente de laboratorio.

4. Transmisión SARS-CoV-2
● Transmisión fundamental de persona a persona. Puede ocurrir por individuos asintomáticos, pero un individuo sintomático
es más contagioso.
○ Principalmente vía gotas respiratorias (8-15 m en habitación cerrada) y aerosoles.
○ Contacto directo: especialmente contacto mano-cara
○ Fómites (menos probable).
● Periodo de incubación: 2-14 días, normalmente en torno a 5 días.
● Inmunidad y reinfección.
○ Respuesta inmune por infección inicial o exposición a sus componentes virales.
○ Eficaz en prevenir reinfecciones, aunque duración inmunidad aún es incierta.
○ Reinfección posible por variantes.
Las distintas formas de transmisión del SARS-CoV-2: EXAMEN
● Gotas balísticas (≥ 100𝜇𝑚).
● Aerogotas (15-100𝜇𝑚).
● Aerosoles grandes (>5-15𝜇𝑚). Perduran 8-15 min en el ambiente.
● Aerosoles pequeños (≤ 5𝜇𝑚). Perduran horas en el ambiente.

5. Factores de riesgo para padecer SARS-CoV-2 grave.

Cuando se inicia el coronavirus, lo primero que se le pidió a los científicos chinos fue que hicieran estudios para determinar qué
condicionantes aumentan las probabilidades de presentar la enfermedad del COVID-19 de forma más grave.
2
- Estudio retrospectivo observacional con 197 pacientes
- Junta de Revisión Institucional del Hospital Ascensión St. John
Estas son:
● Edad > 60 años (factor más importante) ● Enfermedad renal
● Enfermedad cardiovascular o cerebrovascular ● Obesidad
● Diabetes ● Cáncer o inmunosupresión
● Hipertensión ● Enfermedad pulmonar crónica
Con el tiempo se vió que no eran del todo correctas. En la imagen
inferior se observa la relación de prevalencia de un factor de riesgo
en la población relacionándolo con fallecidos por COVID-19. La
enfermedad cardiovascular, EPOC y la diabetes son los factores que
más se relacionan con la mortalidad. En cambio, la HTA y la
enfermedad hepática no aumentan la mortalidad.
En esta serie no se incluyó la edad porque se da por supuesto que
aumenta claramente la mortalidad, siendo de hecho el principal
factor de riesgo. La siguiente imagen lo evidencia, aunque en la
gráfica de ingresados en UCI hay un artefacto, ya que inicialmente no
se admitían a personas mayores y por ello, hay muy pocos casos. Con
el tiempo se reavalúo que para acceder a UCI no había que mirar la
edad del paciente sino las comorbilidades que tenía.

6. Evolución de la pandemia
En la primera ola de COVID-19, en función de unos criterios
epidemiológicos, se realizaron menos PCR de las que se deberían
haber hecho, por lo tanto se declararon menos casos de los que
realmente habían. En la segunda ola si se realizaron muchas más
pruebas, habiendo más semejanzas entre los casos confirmados y
posibles casos no detectados.
En marzo de 2022, España dejó de recoger los datos del coronavirus,
siendo el primer país de Europa en hacerlo. En ese entonces, la
incidencia era de 234 casos por 100.000 habitantes. Reino Unido fue
de los que peor lo pasaron.
Entre las distintas olas que ocurrieron durante la pandemia, existen
diferencias en el número de casos debido a:
● Mejora en los métodos diagnósticos.
● Mayor transmisibilidad de las nuevas variantes.
● Falta de capacidad para recoger todos los datos.
También se observaron diferencias entre el número de fallecimientos
entre olas:
● Eficacia vacunal.
● Mejores tratamientos para el SARS-CoV-2. Durante la pandemia
se decidió dejar de intubar a los pacientes y darles oxígeno de
alto flujo en las plantas. Se reservó la intubación para casos muy
concretos. Esto mejoró la capacidad de supervivencia.
Si nos centramos a nivel nacional hubo, hasta el momento que se
dejaron de vigilar los nuevos casos (marzo 2022), 14.000.000 casos
diagnosticados aproximadamente.
Como es normal las muertes se siguen contabilizando. En España se
llegó a 125.000 muertes, viéndose un claro descenso de la
mortalidad con el paso del tiempo. De hecho, en Canarias, llevamos
semanas sin ningún muerto por COVID-19.
Si nos centramos en Canarias, la pandemia no siguió un patrón similar al resto de
comunidades. El confinamiento fue más efectivo por las características geográficas y es
por esto, que las primeras olas fueron suaves. Cuando llegó Omicrón, las fronteras

3
estaban abiertas provocando que Canarias fuera más afectada en comparación con otras zonas de España.
Los datos ocupacionales de los hospitales de Canarias tienen trampa, cuando se habla del porcentaje de enfermos de COVID-19
en los hospitales se tienen en cuenta los recursos privados. Sin embargo, en hospitales privados no hubo enfermos de COVID-19,
y si hubo alguno ingresado y se ponía peor, lo enviaban a la UCI del HUC o HUNSC. Existieron en algunos momentos problemas
asistenciales importantes para patologías crónicas, aunque siempre hubo servicios de urgencias.
7. Letalidad
Se trata de un parámetro que ha presentado numerosas variaciones en los medios de comunicación, ésta aumenta con la edad.
Letalidad= nº de casos fallecidos / nº de casos.
● Inicialmente la letalidad era de >15%. Debido a la escasez de recursos para realizar pruebas diagnósticas (sólo se detectaban
los casos más graves) y la saturación del sistema sanitario.
● Al final de la epidemia la letalidad es actualmente de un 1-2%:
Disminuyó 15 veces la letalidad gracias a la disminución de la
presión sobre el sistema asistencial y la vacunación.
○ Media de letalidad Nacional: 1,6% EXAMEN
○ Letalidad en Canarias: 0,8% (la mitad que la mayoría del
resto de CCAA)

8. Variantes del sars-CoV-2

En verano de 2021 coincidieron brotes de diferentes variantes, pero generalmente la instauración de un brote de una nueva
variante desplazaba a la anterior y así sucesivamente. Actualmente, todos los brotes y casos se corresponden con la variante de
Ómicron desde enero de 2022. Canarias fue la primera comunidad autónoma en describir 2 casos de ómicron a nivel nacional.

Ésta a diferencia de las demás lleva mucho tiempo instaurada y no ha sido desplazada por otra variante pero sí tiene muchas
subvariantes (misma vacuna), de las cuales en Canarias predomina actualmente Omicron-JPN1, variante a su vez de la Omicron-
BA.2.

9. Gestión de la pandemia COVID-19

9.1. Conceptos
● Contacto estrecho: Personas en contacto (desde 48h antes de síntomas o realización del test) sin medidas de protección
adecuadas o mismo lugar que persona enferma a <2 metros durante tiempo acumulado de >15 mins / 24h.
● Prueba Diagnóstica de Infección Activa (PDIA): Test diagnóstico de infección activa por el SARSCoV-2. Podrá consistir en una
prueba RT-PCR, en una TMA u otras pruebas basadas en técnicas moleculares equivalentes, realizada por personal instruido.
NO igual a autotest.
● Certificado de recuperación: Las personas diagnosticadas mediante test de Antígenos, a partir del 1 de octubre de 2021,
podrán obtener un certificado de recuperación. Tienen una validez de 180 días desde la realización del test y solo se puede
obtener a partir de 11 días después de la realización del test. Solo serán válidos los test de antígenos realizados en un
laboratorio profesional.
● Caso activo: Cualquier individuo positivo hasta los 7 días posteriores a diagnóstico con mínimo 3 días libres de síntomas.
9.2. Asuntos transversales de Medicina Preventiva
● Elaboración continua de informes, semáforos. ● Propuesta de sanciones a los civiles que no cumplían las
● Estrategia vacunal (población canaria, inmigrante). medidas implantadas.
● Estudio de variantes. ● Lectura de las cuentas de correo para resolución de dudas
● Preguntas parlamentarias. de civiles.
● Gestión de casos complejos (centros de menores, ● Reuniones con consejerías (Educación, Asuntos Sociales).
exposición de varios ámbitos, cruceristas). ● Reuniones de ponencia de vigilancia y alertas.
● Reuniones con informáticos desarrolladores de sistemas.
9.3. Poblaciones de abordaje complejo
● Casos de turistas ○ No estaban asegurados y su asistencia la costeaba
○ Barrera idiomática el Servicio Nacional de Salud pública
2
 ○ Intervención de los intereses del mercado privado ○ Ausencia de datos de filiación ni datos clínicos de
● Casos registrados de laboratorios privados los casos
○ Casos que se contabilizaban sin encuesta ○ Test de antígenos no válidos
9.4. Restricciones según niveles de alerta
A partir de marzo de 2021 en cada comunidad autónoma se realizaba cada semana una tabla semáforo que indicaba el nivel de
riesgo y alerta. Esto permitía la toma de decisiones coordinada a nivel nacional a través de las reuniones de ponencias. Así la
instauración de medidas era flexible en cada comunidad autónoma según su nivel de incidencia y ocupación asistencial que definía
un nivel de riesgo y este, un nivel de alerta.
● Definición de los niveles de riesgo
Se agrupaban en dos bloques varios factores o indicadores epidemiológicos diferentes que estimaban el riesgo:
- Bloque de nivel de transmisión o difusión (bloque I): que reflejaba el nivel de nuevos casos registrados, es decir la
incidencia acumulada.
- Bloque de nivel de utilización de capacidad asistencial (bloque 2): que reflejaba el nivel de nuevos ingresos.
○ Nueva normalidad ○ Riesgo alto
○ Riesgo bajo ○ Riesgo muy alto
○ Riesgo medio
Ejemplo del semáforo de niveles de alerta en las islas en la
semana 22-03/03/2022

● Definición de los niveles de alerta

La combinación del resultado de los indicadores de la tabla
posicionará al territorio evaluado en un nivel de riesgo que se
corresponde con cuatro niveles de alerta de la siguiente manera:
○ Nivel de alerta 1: Cuando al menos dos indicadores del
bloque I y uno del bloque Il están en nivel de riesgo
bajo.
○ Nivel de alerta 2: Cuando al menos dos indicadores del
bloque I y uno del bloque II están en nivel de riesgo medio.
○ Nivel de alerta 3: Cuando al menos dos indicadores del bloque l y uno del bloque Il están en nivel de riesgo alto.
○ Nivel de alerta 4: Cuando al menos dos indicadores del bloque l y uno del bloque Il están en nivel de riesgo muy alto.
La decisión final de qué nivel de alerta se asignará al territorio evaluado también podrá modularse con la tendencia ascendente
del indicador de riesgo y su velocidad de cambio, así como con una evaluación cualitativa que incluya la capacidad de respuesta,
las características socioeconómicas, demográficas y de movilidad del territorio evaluado. En el caso de que exista un conflicto por
la existencia de indicadores de distintos niveles, se aplicará el
nivel más restrictivo.
● Toma de medidas
Cada nivel de alerta se relacionaba con la instauración de
medidas coordinadas de obligado cumplimiento con respecto a:
○ Aforos en restaurantes, hoteles.
○ Restricción de eventos masivos, movimientos y
reuniones sociales.
○ Uso de mascarillas.
9.5. Medidas preventivas NO farmacológicas
Cuarentena en caso activo
En España en un inicio al dar positivo eran 14 días de cuarentena, luego 10, 7 y finalmente 5 días. Las recomendaciones actuales
son 5 días, si ausencia de fiebre sin uso de antitérmicos durante al menos 24h previas + uso mascarilla 5 días adicionales (NO
aplicable entornos atención médica, instituciones correccionales o refugios para personas sin hogar).

2
 ● Higiene de manos: Medida más sencilla y eficaz.
Medidas de protección personal
● Uso de mascarilla Medidas de adecuación de espacios
○ Eficiencia de filtración de aerosoles: Mayor en FPP2 ● Limpieza y desinfección de superficies
○ Buen ajuste a fisionomía humana ● Ventilación de espacios
○ Buena respirabilidad: Mayor en mascarilla ● Reestructuración de espacios
quirúrgica, por lo que la gente la usa más.
● Priorización espacios exteriores Medidas poblacionales
● Actitudes que reducen aerosoles: Se prohibía hablar ● Uso generalizado de la mascarilla
alto, cantar, instrumentos de viento, ejercicio en ○ Dilema ético
espacios cerrados. ○ Estudios existentes que aprueban su eficacia
■ Arizona
● Distancia interpersonal de 1,5 metros (1m según
■ Washington
simuladores)
■ Revisión Chu/Estudios experimentales
9.6. Medidas preventivas farmacológicas: vacunación
Eficacia de la vacuna
● Reducción incidencia según casa comercial (no es necesario aprenderse los porcentajes):
○ ↓56% Janssen: la única que se retiró ○ ↓78% Pfizer
○ ↓67% AstraZeneca ○ ↓89% Moderna
● Reducción de la hospitalización: 97-98%
● Reducción de la mortalidad: 94-97%
La protección inmunológica de las vacunas se reducía con el tiempo.
La eficacia dependía del tiempo de última dosis por ello se repitieron
hasta cuartas dosis sobre todo en ancianos.
Cobertura vacunal
Inicialmente en España por la baja disponibilidad de vacunas se
establecieron unos grupos de población diana prioritarios a los que
se comenzaría a vacunar. Sin embargo, finalmente España a día de
hoy ha resultado ser el país con mayor cobertura de vacunados de
Europa. *Grupo 7: Personas con menos de 60 años con condiciones de riesgo alto
de COVID-19 grave

9.7. Necesidades futuras de la vigilancia en salud pública

● Convertir las acciones de la pandemia en cambios estructurales que aseguren
una mejor vigilancia en salud pública y una respuesta coordinada ante futuras
crisis de salud.
● Debemos ser capaces de generar información de calidad y llevar a cabo análisis
de forma ágil.
● Necesitamos estructuras institucionales para asesorar de forma rápida en la
toma de decisiones.
● Necesidad de nuevas estrategias que hagan que la información llegue a la
población.
● Necesidad de una clara voluntad de las instituciones y una financiación
adecuada.
● Nueva política de comunicación.

10. Puntos clave de la clase

● SARS-CoV-2 es el microorganismo responsable de la COVID- ● Letalidad actual menor que al inicio de la pandemia entre un
19. 1-2%: 1,6%.
● La proteína S del virus le permite unirse al receptor de la ● Los parámetros que definen una ola no es la transmisión o
ECA-2 e internalizar en la célula. difusión de la enfermedad si no la capacidad asistencial.
● Su transmisión es entre humanos, los animales son ● Es difícil determinar la efectividad de las medidas
reservorios/huéspedes intermedios. restrictivas combinadas.
● La edad es el principal factor de riesgo para padecer una ● Cualquier vacuna disminuye las hospitalizaciones y la
enfermedad grave. mortalidad.
● Menor número de casos al inicio de la pandemia por falta de ● Favorecer que la población se informe por fuentes fiables.
métodos diagnósticos. ● Parece que no hemos aprendido nada en cuanto a vigilancia
● Mayor mortalidad al inicio de la pandemia por tto de la salud pública de esta pandemia puesto que la gestión
inefectivos y sin vacunación. política sigue siendo cuestionable.
1
TEMA 22: SALUD AMBIENTAL: MEDIOAMBIENTE FÍSICO, CONTAMINACIÓN DE AGUA,
TIERRA Y ATMÓSFERA, CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA
1. Medio ambiente. Conceptos de salud
El medio ambiente es el conjunto de componentes físicos, químicos, biológicos y sociales capaces de causar efectos directos o
indirectos, en un plazo corto o largo, sobre los seres vivos y las actividades humanas.
Contaminación del medio ambiente: se define como la presencia en el aire, agua o suelo de factores y sustancias que, son capaces
de causar molestias y amenazar la vida o la salud de las personas, animales o plantas.
La contaminación puede ser puede ser natural (volcanes, por ejemplo), o antropogénica (factores humanos). Los factores que
incrementan la contaminación demográfica, el desarrollo industrial y los métodos de agricultura tecnificada.
¿Cómo podemos medir la importancia del cuidado del medio ambiente? El artículo 45 de la Constitución Española de 1978
reconoce el derecho a disfrutar de un medio ambiente adecuado, así como el deber de conservarlo y además nos obliga a ello.
Pregunta: En los años 70, Lalonde estableció 4 grandes grupos de determinantes que influyen en el nivel de salud de una comunidad. De los siguientes, señale
el grupo incorrecto:

a. Sistema de asistencia sanitaria

b. Medio ambiente
c. Biología humana
d. Cambio climático
e. Estilos de vida y conductas de salud

Respuesta correcta: e)

2. Salud ambiental: concepto. Sanidad ambiental

Es aquella disciplina que comprende los aspectos de la salud humana, incluída la calidad de vida y el bienestar social, que son
determinados por factores sociales y psico-sociales, ambientales, físicos,químicos y biológicos (OMS).
Su objetivo es evaluar, corregir, controlar y prevenir cualquier factor ambiental capaz de afectar adversamente la calidad de vida
de las comunidades actuales y futuras.
En el caso del medio ambiente físico, las acciones están dirigidas al control del medio ambiente en su sentido más amplio. Por un
lado, las referidas a la vigilancia y control de la contaminación del agua, del aire y del suelo; y por otro lado, las encargadas de la
vigilancia y el control de los alimentos.
Sanidad Ambiental: su actuación se basa en la protección de la salud, incidiendo sobre los factores del medio ambiente. Su
intervención se localiza en el nivel de prevención primaria.
Principales riesgos globales a la salud ambiental: pobre higiene y saneamiento, contaminación atmosférica, falta de agua potable,
vectores transmisores de enfermedades, peligros químicos, lesiones y accidentes, y aspectos emergentes.
Efectos del medio ambiente sobre la salud: los factores de riesgo ambiental influyen en 85 de los 102 tipos de enfermedades del
Informe Mundial de la Salud (2004). Por otro lado, la mortalidad atribuible a factores ambientales se traduce en un 25% en países
en vías de desarrollo, y en un 17% en los países industrializados, llegando hasta el 36% en el rango de edad de 0 a 14 años.
Actividades de la Sanidad Ambiental: vigilancia y control de los recursos de aguas, vigilancia y control de la contaminación
atmosférica, vigilancia y control de la contaminación del suelo, evacuación y tratamiento de RSU (Residuos Sólidos Urbanos) e
industriales, evacuación y tratamiento de aguas residuales, técnicas de saneamiento, vigilancia y control de ruidos y radiaciones,
higiene de la vivienda y urbanismo, higiene alimentaria y prevención de riesgos laborales.

3. Contaminación ambiental
3.1. Contaminación del Agua
La contaminación del agua es una modificación de esta, que la vuelve impropia o peligrosa para el consumo, la industria, la
agricultura, la pesca y actividades, así como para los animales. La forma más común en la actualidad de contaminación del agua
es mediante descargas de aguas servidas o cloacas de áreas urbanas en ríos y arroyos.
Los principales efectos y consecuencias:
➔ La destrucción de la biodiversidad. ➔ Producción de enfermedades.
➔ La escasez de agua potable. ➔ Mortalidad infantil.
➔ La contaminación de la cadena alimentaria.
Aunque ya se nombró que la principal forma de contaminación del agua es debido a los vertidos de aguas de cloacas en ríos y
arroyos, también hay otras fuentes de contaminación hídrica que podríamos resumir en:
➔ Basuras, desechos químicos de las fábricas e industrias incluyendo cualquier tipo de vertimiento (petróleo…).

1
 ➔ Aguas residuales y otros residuos.
➔ Agentes patógenos
➔ Minerales inorgánicos y compuestos químicos/sedimentos.
Además, tendríamos algunas alternativas para la prevención y control de la contaminación hídrica basadas principalmente en un
correcto desarrollo y adaptación, control y tratamiento adecuado y seguimiento de calidad.
3.2. Contaminación de la tierra
La contaminación del suelo es una degradación de la calidad del suelo asociada a la presencia de sustancias químicas.
Las causas más comunes de contaminación del suelo son principalmente:
- Tecnología agrícola nociva (uso de aguas uso indiscriminado de pesticidas…).
- Carencia o uso inadecuado de sistemas de eliminación de basura urbana.
- Industria con sistemas antirreglamentarios de eliminación de los desechos.
Efectos y consecuencias:
Se refleja de forma directa sobre la vegetación llevándola a su degradación, a la reducción de las especies presentes, y también a
la acumulación de contaminantes en las plantas, sin que generen daños notables en estas.
En las personas, los efectos se restringen a la ingestión y contacto dérmico.
Otros efectos producidos por la contaminación del suelo son la degradación paisajística y la pérdida de valor del suelo.
4. Contaminación de la atmósfera
4.1. Generalidades
La atmósfera es la capa homogénea de gases que se encuentra concentrada alrededor de La Tierra y que se mantiene por acción
de la gravedad. En los primeros 15 km de su totalidad (zona denominada troposfera) se encuentra el 95% de los gases que la
componen.
Estos pueden dividirse en dos categorías: gases de proporción fija, que son parte integrante de la atmósfera; y otros que se
encuentran en proporción variable dependiendo del tiempo y el espacio (vapor de agua, dióxido de carbono, monóxido de
carbono, dióxido de azufre, dióxido de nitrógeno y ozono).
Papel de la inversión térmica en la contaminación atmosférica
Para comenzar a hablar de la contaminación térmica per sé, es necesario recordar el concepto de convección atmosférica, que
ocurre en una situación normal, e introducir el término de inversión térmica, que explicaremos ahora, ya que juega un papel
fundamental en el proceso de contaminación atmosférica.
En condiciones normales, al subir en altitud, desciende la temperatura, por lo que habitualmente tenemos un gradiente térmico
negativo. La radiación solar diurna calienta la superficie terrestre, provocando también un calentamiento del aire más cercano a
la misma. Como sabemos que, a mayor T del aire, menor densidad, este aire caliente tiende a ascender por un fenómeno de
convección. Mientras esto sucede, esta masa de aire se va enfriando paulatinamente a la vez que aumenta su densidad, hasta el
punto de alcanzar un equilibrio y descender nuevamente.
Sin embargo, en condiciones de gran estabilidad atmosférica (condición de equilibrio en la que se produce una perturbación en el
flujo de masas de aire atmosféricas) este comportamiento tiende a alterarse. Especialmente durante las noches de invierno, el
descenso rápido de la temperatura de la superficie terrestre aumenta la velocidad a la que el aire se enfría, aumentando también
su densidad. Por tanto, el aire más frío y denso queda retenido en los primeros metros de la troposfera, provocando un fenómeno
de inversión térmica de superficie o de radiación. Los movimientos ascendentes del aire se ven limitados, lo que juega un papel
fundamental en el proceso de contaminación atmosférica: dificulta la dispersión de los contaminantes, aumentando su
concentración; y favorece la aparición de efectos perjudiciales con episodios agudos de contaminación atmosférica. Esta inversión
térmica suele romperse con el calentamiento diurno de la superficie terrestre, o bien con la aparición de vientos que generan
turbulencia y mezclan las distintas masas de aire.
4.2. Concepto de contaminación atmosférica
Definición según la Ley 34/2007 “La presencia en la atmósfera de materias, sustancias o formas de energía que impliquen molestia
grave, riesgo o daño para la seguridad o salud de las personas, el medio ambiente y demás bienes de cualquier naturaleza”.
Además, la OMS establece que existe contaminación del aire cuando en su composición aparecen una o varias sustancias, en tales
cantidades y durante tales periodos de tiempo, que pueden resultar nocivas para los elementos mencionados anteriormente.
4.3. Contaminantes principales
En función de su origen, existen dos grandes fuentes de contaminación:

2
• Fuentes naturales: emisiones generadas por la dinámica terrestre (erupciones volcánicas, incendios forestales, erosión del
suelo, descargas eléctricas…) y por la actividad de los seresvivos (respiración, fermentación, floración…). Un ejemplo cercano
de contaminación por fuentes naturales es la erupción del volcán Tajogaite, más conocido como volcán de Cumbre Vieja, en
la isla de La Palma el pasado 19 de septiembre de 2021.
• Fuentes artificiales o contaminación de origen antropogénico, ocasionada por las actividades humanas de diversa
procedencia:
o Industrias grandes: siderurgia, productos de petróleo, metales no ferrosos…
o Pequeñas fábricas: cementeras, fábricas de fertilizantes, plaguicidas y similares
o Hogares y vehículos: quema de combustibles (carbón, petróleo)
Los focos de contaminación antropogénica pueden clasificarse de diferentes maneras. Por un lado, existen focos fijos (tanto
industriales, como chimeneas industriales o instalaciones fijas de combustión; como domésticos, como instalaciones de
calefacción), móviles (coches, aeronaves, buques…) o compuestos (zonas industriales o áreas urbanas con gran densidad de tráfico
y población).
Según la OMS, en la contaminación antropogénica es necesario considerar tres procesos importantes:
1. Los contaminantes emitidos por las distintas fuentes, que van a permanecer en la atmósfera durante un tiempo más o menos
prolongado.
2. Las condiciones meteorológicas que van a favorecer o no la permanencia de los contaminantes en la atmósfera.
3. Los efectos de los contaminantes sobre la salud humana y medioambiental.

Una vez establecida esta diferencia, y viendo que la producción natural de contaminantes supera con creces las cantidades de
producción antropogénica, podríamos plantearnos por qué se suele hacer referencia a la producida por el ser humano y no a la
de origen natural.
La respuesta radica en la concentración de contaminantes en un área y durante un tiempo determinados. Si bien las emisiones
naturales se originan en cantidades mayores que los contaminantes antropogénicos, estos últimos representan una mayor
amenaza para los ecosistemas: en los lugares próximos a las fuentes de emisión las concentraciones pueden llegar a ser muy altas,
condición que se observa generalmente en áreas urbanas e industriales.
4.4. Relación contaminación - salud
Los contaminantes de naturaleza química presentes en la atmósfera pueden clasificarse en dos grandes grupos: gases y partículas.
● Contaminantes gaseosos: gases y vapores de compuestos minerales u orgánicos. La principal fuente es la quema de
combustibles fósiles.
○ Contaminantes primarios: se expulsan directamente a la atmósfera desde las fuentes emisoras (CO, SO2, NO, CO2, CH4
y los CFCs /clorofluorocarburos).
○ Contaminantes secundarios: se forman mediante procesos químicos atmosféricos a partir de los anteriores con ayuda
de radiación solar (H2SO4 NO2 y O3).
● Partículas en suspensión: constituyen uno de los principales contaminantes del aire del mundo y representan el problema
más grave para la salud por su capacidad de penetrar en las vías aéreas.
Se trata de una mezcla de partículas sólidas y líquidas de sustancias orgánicas e inorgánicas que se encuentran suspendidas
en el aire, entre las que destacan los sulfatos, nitratos, amoníaco, polvos minerales (producido por la desintegración de
materia sólida), agua y aerosoles.
Podemos diferenciar las partículas según su diámetro:
➔ Diámetro de 10 micras o menos (PM10): Son partículas emitidas directamente a la atmósfera por fenómenos naturales
(incendios..) o por actividades humanas (labores agrícolas o de construcción, actividades industriales).Presentes durante
menos tiempo en la atmósfera, ya que se depositan por gravedad. Presentan capacidad de acceso a las vías respiratorias.
➔ Diámetro de 2,5 micras o menos (PM2,5): también denominadas partículas finas. por ejemplo, en la oxidación
atmosférica de NO2, la combustión de vehículos diesel, la combustión fósil… Se mantienen durante más tiempo en la
atmósfera y son las más dañinas para la salud, ya que tienen la capacidad de atravesar la barrera alveolocapilar y penetrar
en el sistema sanguíneo.
Los efectos sobre la salud humana de los contaminantes atmosféricos están basados en experimentación animal y en resultados
de cuadros agudos de carácter accidental, sobre todo laborales. Los estudios epidemiológicos de esta materia son básicos a la
3
hora de establecer el efecto de los niveles de contaminantes atmosféricos sobre la salud, pero presentan varios problemas:
• Dificultad para valorar el efecto aislado de algunos de los contaminantes.
• Dificultades para establecer la relación mediante el estudio de la exposición prolongada a los contaminantes atmosféricos.
Sin embargo, los efectos de exposición breve e intensa permiten establecer fácilmente la relación contaminación-salud.
A continuación, hablaremos de diferentes contaminantes ambientales y su relación con la salud:
• MONÓXIDO DE NITRÓGENO
Gas incoloro y poco soluble en agua que se produce por la quema de combustibles fósiles. Se oxida rápidamente, convirtiéndose
en dióxido de nitrógeno (NO2) y posteriormente en ácido nítrico (HNO3), uno de los ácidos propulsores de la lluvia ácida.
• ÓXIDOS DE NITRÓGENO
Relacionado con el aumento de la incidencia y gravedad de las infecciones respiratorias; y empeoramiento de la situación clínica
de las personas que padecen asma, EPOC y otros trastornos respiratorios crónicos.
• DIÓXIDO DE AZUFRE
Procede de la combustión de carburantes fósiles que contienen azufre (petróleo, carbón). El SO2 resultante de la combustión, se
oxida y genera H2SO4, que es otro de los componentes de la lluvia ácida. Sus efectos sobre la salud se dan por el conjunto de las
partículas en suspensión.
LLUVIA ÁCIDA: los óxidos mencionados de nitrógeno y azufre son los principales componentes de la lluvia ácida. Esta se forma cuando la humedad del aire se
combina con el NO o el SO2, generando HNO3 y H2SO4 que son transportados en la lluvia. Los contaminantes que forman la lluvia ácida recorren grandes distancias,
yaque son trasladados por los vientos antes de que produzcan la precipitación sobre el suelo. Es decir, son capaces de causar contaminación transfronteriza. La
lluvia ácida ataca a los materiales de construcción formados por minerales carbonatados (piedra caliza o mármol) y a la vegetación.
• MONÓXIDO DE CARBONO
Es un subproducto de la combustión incompleta que se diluye muy fácilmente en el aire ambiental. Sin embargo, en medios
cerrados una concentración elevada lo hace muy tóxico, llegando a ser incluso mortal.
Se trata de un gas incoloro e inodoro muy peligroso para personas y animales ya que posee una capacidad de unión a la
hemoglobina 210 veces superior que la del O2. Es capaz de desplazar al mismo fácilmente, reduciendo el transporte de O2 a
tejidos mediante la formación de carboxihemoglobina (COHb) relacionado con efectos CV en personas con angina de pecho
previa,cefaleas y vértigo, fibrinólisis y muerte.
• OZONO
Es un constituyente natural de la atmósfera,pero cuando su concentración es superior a la normal se considera un gas
contaminante.
- Existe afección en el desarrollo de los vegetales por concentraciones pequeñas de ozono.
- Existe afección en los animales en concentraciones entre 0,05 y 0,1 mg/kg, y alteraciones clínicas en humanos: irritación de
ojos, nariz y garganta, disminución del rendimiento físico, alteraciones funcionales pulmonares en niños y aumento de la
frecuencia de los ataques de asma, además de que la exposición al O3 incrementa el trabajo del miocardio y altera el
intercambio de gases en los pulmones, incluso con concentraciones de 120 µg/m3 de O3 durante períodos prolongados de
ejercicio físico la función pulmonar se ve afectada por inflamación de las vías respiratorias.
• HIDROCARBUROS Y OXIDANTES FOTOQUÍMICOS
El benceno es un hidrocarburo aromático carcinogénico para los seres humanos en caso de exposición prolongada, afectando a la
médula ósea y al sistema inmune (valor límite en legislación en 5 µg/m3)
Benzo(a)pireno está clasificado como cancerígeno para humanos, principalmente cáncer de pulmón por inhalación y cáncer de
piel tras exposición dérmica (estudios sobre exposición laboral), siendo su valor límite 1 ng/m3.

5. Legislación medioambiental
5.1. Marco legal de la calidad del aire. Vigilancia y control
Hay distintas leyes que van sentando las
bases de leyes que aplican sobre
territorios más pequeños:
- Convenio de Ginebra de 1979 sobre
contaminación atmosférica
transfronteriza a gran distancia: la
contaminación atmosférica
transfronteriza a gran distancia se define como la liberación a la atmósfera, por el ser humano, de sustancias o de energía que
tengan, en otro país, efectos perjudiciales para la salud, el medio ambiente o los bienes materiales, sin que sea posible
distinguir las fuentes individuales y colectivas de dicha liberación.
- Directiva 2008/50/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 21 de mayo de 2008, relativa a la calidad del aire ambiente y
4
 a una atmósfera más limpia en Europa.
- Directiva 2004/107/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 15 de diciembre de 2004, relativa al arsénico, el cadmio, el
mercurio, el níquel y los hidrocarburos aromáticos policíclicos en el aire ambiente.
- Ley 34/2007 protección atmosférica de 15 de noviembre, de calidad del aire y protección de la atmósfera.
- RD 102/2011, mejora de la calidad del aire de 28 de enero, relativo a la mejora de la calidad del aire.
5.2. Ley 21/2013: evaluación ambiental. Principios.
La evaluación ambiental es el proceso a través del cual se analizan los efectos significativos que tienen o pueden tener los planes,
programas y proyectos, antes de su adopción, aprobación o autorización sobre el medio ambiente, incluyendo en dicho análisis
los efectos sobre: la población, la salud humana, la flora, la fauna, la biodiversidad, la geodiversidad, la tierra, el suelo, el subsuelo,
el aire, el agua, el clima, el cambio climático, el paisaje, los bienes materiales, incluido el patrimonio cultural, y la interacción entre
todos los factores.
Esta ley establece las bases que deben regir la evaluación ambiental.
Los procedimientos de evaluación ambiental se sujetarán a los siguientes principios:
a) Protección y mejora del medio ambiente. procedimiento de evaluación al que en su caso deban
b) Precaución y acción cautelar. someterse.
c) Acción preventiva, corrección y compensación de los h) Colaboración activa de los distintos órganos
impactos sobre el medio ambiente. administrativos que intervienen en el procedimiento de
evaluación, facilitando la información necesaria que se les
d) Quien contamina paga.
requiera.
e) Racionalización, simplificación y concertación de los
i) Participación pública.
procedimientos de evaluación ambiental.
j) Desarrollo sostenible.
f) Cooperación y coordinación entre la Administración
General del Estado y las Comunidades Autónomas. k) Integración de los aspectos ambientales en la toma de
decisiones.
g) Proporcionalidad entre los efectos sobre el medio
ambiente de los planes, programas y proyectos, y el tipo de l) Actuación de acuerdo al mejor conocimiento científico
posible
5.3. Epidemiología ambiental
Se trata de una rama de la epidemiología que utiliza
los principios, razonamiento y métodos
epidemiológicos para estudiar los efectos sobre la
salud de la población derivados de la exposición a
agentes externos físicos, químicos y biológicos. Tiene
en cuenta la influencia de los factores sociales,
económicos y culturales y ambientales.
La epidemiología ambiental tiene como objetivos inferir la relación entre la exposición y
sus efectos en la salud humana, identificando las causas ambientales de las enfermedades.
El reto actual que se presenta para la epidemiología ambiental es poder desarrollar una perspectiva multidisciplinaria que fomente
la identificación de los factores causales de la enfermedad y que se puedan desarrollar intervenciones más efectivas para prevenir
la enfermedad, en el marco de la equidad y la promoción de ambientes saludables.
5.4. Actividades de sanidad ambiental
- Vigilancia y control de los recursos de aguas - Técnicas de saneamiento
- Vigilancia y control de la contaminación de la atmósfera - Vigilancia y control de ruidos y radiaciones
- Vigilancia y control de la contaminación del suelo - Higiene de la vivienda y urbanismo
- Evacuación y tratamiento de RSU e industriales - Higiene alimentaria
- Evacuación y tratamiento de aguas residuales
Además, se han establecido algunos planes de actuación a nivel nacional y a nivel europeo de interés:
- Plan Estratégico de Salud y Medioambiente
- Proceso Europeo de Salud y Medioambiente
- Agenda 2030. Objetivos de desarrollo sostenible
- Ambientes saludables para los niños
- Ponencia de Sanidad Ambiental
- Jornadas

5
TEMA 23: INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
1. Introducción
Las ITS son un conjunto de síndromes clínicos que pueden transmitirse a través de la actividad sexual. Las ITS se diferencian de las
ETS en que, se consideran ETS una vez que aparezcan la clínica y sintomatología. Actualmente solo se utiliza el término ITS pues
está socialmente más aceptado, ya que, decir que tienes una ETS asusta y da vergüenza a la persona que la padece.
Actualmente se sabe que hay más de 30 bacterias, virus y parásitos diferentes que se transmiten por contacto sexual, ya sea
vaginal, anal o bucal. De ellos, ocho son los agentes patógenos vinculados a la máxima incidencia de ITS:
● Sífilis ● Tricomoniasis ● VIH
● Gonorrea ● Hepatitis B ● VPH
● Clamidia ● VHS
En la mayoría de los casos en los que hay una ITS no aparecen síntomas o son pocos expresivos, lo cual facilita la transmisión de
la infección. Además, cuando aparecen, suelen ser inespecíficos de una enfermedad en concreto, lo que complica y retrasa el
diagnóstico.
Por otro lado, existen factores que aumentan el riesgo de infección por los microorganismos citados, como el sexo sin métodos
de barrear, tener varias parejas sexuales o el tabaquismo (esto último tiene especial relevancia en mujeres).
2. Epidemiología
Incidencia mundial. Desde el año 2000, especialmente a partir de 2010, se ha producido un incremento gradual del número de
casos de ITS, posicionándose como un importante problema de salud pública en el mundo. Cada día, >1 millón de personas
contraen una ITS.
La OMS estima que, en 2020, hubo 374 millones nuevas infecciones de alguna de estas cuatro ITS: clamidia (129 millones),
gonorrea (82 millones), sífilis (7,1 millones) y tricomoniasis (156 millones).
Más allá del efecto inmediato de la infección las ITS pueden tener consecuencias graves en la salud sexual y reproductiva de los
individuos que las padecen. Por ejemplo, la gonorrea y la clamidia son causas importantes de EIP e infecundidad femenina.
Incidencia en España. Según los últimos datos disponibles, en 2021 se notificaron >43.000 diagnósticos de las ITS sometidas a
vigilancia epidemiológica, observándose un aumento en todas ellas en los últimos años.
El patrón por edad y sexo muestra una mayor afectación entre los 25 y 34 años y en los hombres, a excepción de la infección por
Chlamydia Trachomatisque presenta tasas más elevadas en mujeres <25 años.
Incidencia en Canarias. La tendencia creciente de la infección gonocócica de la infección por C. trachomatis y de la sífilis, observada
a partir del inicio de la década de 2000, se mantiene, incluso se ha acentuado en los últimos años. La información procedente de
la notificación individualizada muestra mayor afectación en hombres que en mujeres, a excepción de la infección por C.
trachomatis.
La isla con mayor incidencia es Gran Canaria, seguida de Tenerife. La mayoría de los casos se produjeron en adultos jóvenes,
aunque se observan algunas diferencias según la enfermedad.
3. Fuentes de datos
En España, la sífilis congénita, infección por clamidia y la gonorrea son de declaración obligatoria y están sometidas a la
información epidemiológica poblacional sobre las ITS estatal, que proviene de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
(RENAVE). La notificación de ellas era de forma numérica semanal y recogía el número de casos nuevos ante su simple sospecha.
Para la sífilis y gonococo, la declaración no recogía ninguna variable individual a excepción del año y la comunidad autónoma de
notificación.
La sífilis congénita estaba incluida entre las EDO por sistemas especiales y de cada caso se recogía información epidemiológica
relevante. La vigilancia de la sífilis congénita comienza en 1997, aunque el sistema no se consolidó hasta el año 2000
Respecto al modo de vigilancia, todas las ITS han pasado a ser de declaración individualizada
En cuanto a la recogida de datos, algunas de las Comunidades Autónomas están en proceso de implantación de los nuevos
protocolos, por lo que no todas ellas notifican casos de forma individualizada. En aquellas con varias fuentes de datos se ha
priorizado la notificación individualizada por el sistema de EDO, siendo esta la forma de notificación en Canarias.
4. Sífilis
La sífilis es una patología producida por Treponema Pallidum. El único reservorio que se conoce actualmente es el ser humano.
Tiene un periodo de rastreo de 90 días (en sífilis temprana). Presenta múltiples estadios:
● Sífilis primaria, más conocida chancro sifilítico, a las 12 semanas de exposición
● Sífilis secundaria, cuando la bacteria se disemina por todo el cuerpo, dando lugar a la infeción
1
● Sífilis latente, tras la sífilis secundaria aparece un periodo en ausencia de síntomas
● Sífilis terciaria, si no has tenido tratamiento, la enfermedad te afecta a otros órganos (corazón, ojo, muscular, sistema
nervioso…)
En cuanto a la incidencia, en 2022 se registraron 8.141 casos (89% hombres y 11% mujeres.). Las tasas más elevadas se vieron en
la edad comprendida entre 25-34 años. Respecto a la orientación sexual, vemos que el colectivo más afectado fue: gays,
homosexuales y GBHSH (hombres que tienen sexo con hombres), con un porcentaje de un 71,1%.
En cuanto a la transmisión, se puede contraer mediante una relación sexual (contacto directo) sin preservativo, ya sea vaginal,
anal u oral, con una persona que esté infectada. También se puede transmitir por transfusiones de sangre y de manera congénita,
es decir, de la madre sin tratamiento al feto, de manera intraútero.
La probabilidad de contraer la infección es aproximadamente del 30%. Mientras que de manera intraútero es del 60-80%. También
afecta según en qué estadio se encuentre la persona infectada (sífilis primaria o secundaria 70-100%; sífilis latente temprana 40%,
sífilis latente tardía 8%)..
5. Gonorrea
La gonorrea es una ITS causada por el microorganismo Neisseria Gonorrhoene. Es una patógeno exclusivamente humano que
utilizaba diferentes mecanismos patogénicos para infectar el epitelio de varones y mujeres. Tiene una capacidad notable para
desarrollar resistencia a los antibióticos. Su clínica es muy variable, pues, puede afectar tanto a la uretra, al cérvix, faringe,
conjuntiva.
La clínica va a depender en función del sexo: hombres uretritis y mujeres cervicitis
En cuanto a la incidencia, en el año 2022 se notificaron 23.333 casos de infección gonocócica (80% hombres y 20% mujeres). Según
la edad, también depende del sexo. En hombres las tasas más elevadas se produjeron en el grupo de 25-34 años y en mujeres
entre los 20-24 años. Respecto a la orientación sexual, el colectivo más afectado fue GBHSH, donde el 46,3% de casos notificados,
el 21,6% formaban parte de este.
En cuanto a la transmisión, se va a transmitir mediante la actividad sexual sin preservativa con una persona que está infectada, ya
sea de manera vagina, anal u oral.
La probabilidad de contraer la infección va a variar según el sexo. En el caso de mujer-hombres el del 15% y de mujer-mujer u
hombre-hombre es del 40%.

6. Chlamydia
La Chlamydia es una patología producida por Chlamydia Trachomatis. El único reservorio que se conoce actualmente es el ser
humano. Tiene un periodo de rastreo de 4 semanas (sintomática) a 6 meses (asintomática). Puede afectar a faringe, conjuntiva
uretra, cérvix. Normalmente se manifiesta en hombres como uretritis y en mujeres como cervicitis.
En cuanto a la incidencia, en 2022 se notificaron 26.518 casos (51,8% hombres y un 48,2% mujeres). En hombres las tasas más
elevadas se ven entre los 25-34 años, mientras que en mujeres afecta a 20-24 años
En cuanto a la transmisión, se va a contraer a través de cualquier tipo de relación sexual sin preservativo con una persona que
esté infectada, ya sea de manera vaginal, anal u oral.
La probabilidad de contraer la infección es de alrededor de un 60%.
7. Linfogranuloma Venéreo (LGV)
Está causado por la Clamidia Trachomatis variedad L1 y L3. Esta es una infección que rara vez da clínica; en caso de que lo haga,
los síntomas más frecuentes son el sangrado rectal, estreñimiento o tenesmo.
En cuanto a la incidencia, en el año 2022 se diagnosticaron 912 casos. De estos, el 98% eran hombres, comprendidos entre los
20-34 años, la mayoría pertenecientes al grupo GBHSH.
En cuanto a la transmisión, se va a contraer a través de cualquier tipo de relación sexual sin preservativo con una persona que
esté infectada, ya sea de manera vaginal, anal u oral. La mejor manera de prevenir sería el uso de preservativo.

8. MonkeyPox (Viruela del Mono)

Se trata de una zoonosis viral causada por el virus de la viruela del mono (MPXV). Es una enfermedad endémica en algunos países
de África central y occidental. Todos los casos identificados fuera de áreas endémicas hasta 2022 eran importados.
En mayo de 2022, Reino Unido informó sobre la identificación de varios casos de MPX sin antecedentes de viajes recientes a áreas
endémicas o contacto con casos notificados previamente. Desde entonces numerosos países han comunicado casos confirmados
o en investigación sin vínculos epidemiológicos, siendo la primera vez que se notifican cadenas de transmisión de MPX en Europa
y otras áreas no endémicas.

2
 8.1. Transmisión
La transmisión de MPXV de persona a persona está relacionada fundamentalmente con el contacto físico directo con lesiones en
la piel, o algunos fluidos corporales (saliva, semen, exudado nasofaríngeo y rectal, orina y heces) de una persona infectada, en el
contexto de las relaciones sexuales u otras situaciones de contacto físico continuado y prolongado.
También existen otros mecanismos de transmisión menos importantes como el contacto prolongado cara a cara, a través de las
secreciones respiratorias de una persona infectada o a través de fómites contaminados con secreciones (anecdótico).
8.2. Latencia
En general se considera que comienza el periodo de transmisibilidad con la aparición de los primeros síntomas prodrómicos
(habitualmente precede 1-5 días a la aparición del exantema), o en caso de debutar con exantema, desde el día previo a su
aparición, y se prolonga hasta que las lesiones hayan cicatrizado por completo, las costras se hayan caído y se haya formado una
nueva capa de piel. Esto puede llevar varias semanas.
8.3. Tendencia
A fecha del 07/03/2023 se han notificado 7541 casos confirmados de viruela del mono procedentes de 17 comunidades
autónomas. El 46,1% había nacido en España y la mayoría residía en el país. En Canarias hay 176 registrados, lo que supone un 2
'3% del total.
La fecha de inicio de síntomas del último caso fue el 8 de febrero de 2023. En lo que va de año se han declarado 28 casos.
- Un total de 7.375 casos son hombres y 166 son mujeres. La edad oscila entre 7 meses y 88 años, con una mediana de edad
de 37 años. El 66,7% de los casos tenía entre 30 y 49 años.
- Un 40,2% eran personas diagnosticadas de infección por VIH
- Se ha relacionado el brote actual con las siguientes prácticas sexuales: chemsex y cuarto oscuro
- La distribución de casos por orientación sexual es la siguiente muestra que la mayoría (76,3%) eran hombres que habían
tenido relaciones sexuales con otros hombres.
Actualmente se está produciendo una reducción en el número de nuevos casos tanto en España como en el resto de los países
afectados. Esta disminución puede deberse a múltiples factores: la saturación de las cadenas de transmisión o el efecto de la
implementación de las medidas de prevención y control de la enfermedad.

9. VPH
El VPH es un virus esférico no encapsulado DNA bicatenario. Existen 200 genotipos identificados. Muestra un marcado tropismo
tisular (35 infectan epitelio mucoso y el resto infectan epitelio cutáneo = VPH cutáneos y VPH mucosales) y el único reservorio
conocido es el ser humano. Genotipos de alto riesgo: 16 y 18, bajo riesgo: 6 y 11 (asociado a verrugas genitales)
La infección se produce cuando partículas virales contactan con células basales (pérdida de integridad de piel y/o mucosas) y se
replica en el interior de estas. Según dichos casos tenemos:
- VPH cutáneos: verrugas cutáneas, epidermodisplasia verruciforme, cáncer (piel).
- VPH mucosales: condilomas (acuminados, orales, conjuntivales) papilomas respiratorios y cáncer (cérvix, vagina, vulva, pene,
ano, orofaringe)

9.1. Tendencia
No existen datos tan precisos como en las ITS anteriores, pues la infección por VPH no es una enfermedad de declaración
obligatoria.
Se estima que en torno al 75% de las mujeres y 85% de los varones se infectarán por VPH a lo largo de su vida. Estas infecciones
suelen coincidir con el inicio de las relaciones sexuales.
En la mayoría de los casos (90%), estas infecciones se aclaran. Son transitorias y se resuelven en ≤ 2 años.
Un 10% son persistentes; de estas ~1% desarrollarán lesiones neoplásicas asociadas a VPH. (0,1% del total de infecciones).
● La infección es más prevalente en <30 años (pero se aclara rápidamente)
● Es más persistente en >30 años (mayor riesgo de infección persistente).
9.2. Cáncer de cérvix
En España 3/10 mujeres <30 años y 1/10 mujeres >30 años son VPH(+). De este modo, en nuestro país es el 2º cáncer más
frecuente en mujeres entre 15-44 años (solo superado por el cáncer de mama) y la 3ª causa de muerte por cáncer entre 15- 44
años (superado por cáncer de mama y pulmón)
● Factores de riesgo: genotipo agresivo, carga viral elevada, inmunodepresión (sobre todo por VIH), tabaquismo, ACO,
multiparidad, coinfección ITS (VHS-2, C. trachomatis).
3
● Factores de protección: DIU de cobre. (Estudios afirman que podría reducir la aparición de cáncer de cérvix invasivo hasta en
un 30%)
9.3. Cribado
En nuestra Comunidad Autónoma es oportunista. En otras, es un cribado poblacional. El cribado se realiza en función del grupo
clínico al que pertenezca la mujer.
• Mujer sana: Inicio: 25 años (NO antes independientemente de la edad de inicio de relaciones sexuales).
o 25-34 años: citología cada 3 años.
o 35-65 años: Existen 3 tres opciones de cribado
§ Prueba de VPH (PCR para identificar el ADN viral) cada 5 años→ método de elección y preferido siempre que esté
disponible
§ Citología cada 3 años
§ Co-test (citología + prueba de VPH) cada 5 años
• Finalización: 65 años siempre que se cumplan:
o Cribados negativos realizados adecuadamente en los últimos 10 años: 3 citologías seguidas negativas, 2 co-test negativos
seguidos y 2 VPH negativos
o Ausencia de antecedentes de cáncer de cérvix o lesiones preinvasivas
o Cáncer de cérvix en los últimos 20 años
• Mujeres inmunodeprimidas: citología anual en ≥21 años; co-test en ≥30 años
• Mujeres con AP de lesión ≥HSIL/CIN2: cribado igual que mujeres sanas durante ≥20 años
• Mujeres con histerectomía total:
o Histerectomía por enf. benigna (Ej. miomatosis) la mujer puede salirse del cribado
o Histerectomía por lesión ≥HSIL/CIN2: Igual que mujeres sanas durante ≥20 años
¿Qué hacer si el cribado sale anómalo? EXAMEN
• Si cribado con VPH(+): hacer citología de confirmación
• Si cribado con citología ASC-US: prueba de VPH de confirmación
• En cribado con citología LSIL/HSIL2/ASC-H: hacer directamente colposcopia directa
• Si se confirma VPH(+)/citología ASC-US1: colposcopia
IMPORTANTE: Si no se identifica VPH no se puede tener cáncer de cérvix → Virus es responsable del 100% de los cánceres de
cérvix.
9.4. Vacunación
Compuestas por: partículas no infecciosas similares al virus (viral-like particles) basadas en proteína L1 de la cápside viral +
excipientes.
Existen dos vacunas: CervarixTM (Cubre serotipos 16 y 18) y Gardasil®9. *La vacuna Gardasil también ayuda a prevenir los dos tipos de VPH (VPH-6
y VPH-11) que causan la mayoría de las verrugas genitales. Gardasil 9 ayuda a prevenir la infección de los mismos 4 serotipos más otros 5 (31,
33, 45, 52 y 58).
Todas previenen ~100% de infecciones incidentes y cánceres preinvasivos asociados a genotipos cubiertos por la vacuna.
Asimismo, todas presentan elevada seguridad, inmunogenicidad y eficacia.
• Desde el punto de vista oncológico CervarixTM y Gardasil®9 son igual de eficaces
• Gardasil®9 previene ~100% de verrugas genitales. (No es la finalidad de la vacuna)
La población diana ideal es la población naive (aquella que no ha iniciado las relaciones sexuales)
• Vacunación en 12 años: 2 dosis con una separación de ≥5-6 meses.
• Vacunación en 13-18 años: 2 dosis con separación de ≥5-6 meses (en 13-14 años) // 3 dosis con pauta 0, 1-2, 6 (en ≥14-15
años)
• Vacunación en condiciones de riesgo:
o Síndrome WHIM
o Infección por VIH (hasta los 26 años)
o GBHSH (hasta los 26 años)
o Personas en situación de prostitución (hasta los 26 años)
o Mujeres que hayan tenido tratamiento escisional de cérvix. En cualquier edad y antes de la qx (dato actualizado por el
profesor este año)
o Enfermedad inflamatoria intestinal (menor evidencia).
El año pasado se aprobó un nuevo calendario vacunal que tiene que entrar en vigor como muy tarde en todas las CCAA en 2024.
En él se recoge que el Sistema Nacional de Salud financia la vacuna para el VPH tanto en varones como en mujeres a partir de los
12 años.
4
En el año 2020 el 81,8% de la población diana en nuestro país recibió 2 dosis de vacuna. En Canarias ese porcentaje fue del 67,13%.
10. Prevención y promoción
Existe un “Plan de prevención y control de la infección por el VIH y las ITS 2021-2030 en España”. Este plan tiene 3 objetivos
principales:
0 muertes y complicaciones por ITS, 0 discriminación asociada a ITS y acceso universal a sistemas de prevención y tratamiento
de ITS.
Población diana:
• Población clave (grupos con ↑R de infección por VIH y/o ITS): GBHSH, personas que ejercen prostitución, personas trans,
UDVP, inmigrantes, MENAS, reclusos, usuarios de chemsex.
• Población general: especialmente adolescentes, adultos jóvenes y mujeres.
10.1. Centros de ITS
• Atienden a poblaciones altamente vulnerables a las ITS (personas que ejercen la prostitución, GBHSH, personas trans e
inmigrantes + contactos).
• Papel de «centinelas» en la detección de brotes epidémicos o la detección de enfermedades emergentes.
• Requieren de personal esencial según las recomendaciones europeas de la IUSTI: personal administrativo, enfermería
cualificada y auxiliares, un equipo médico (infecciosas, dermatología, ginecología, urología, medicina de familia, etc.),
personal de laboratorio y trabajadores entrenados en la notificación de contactos.
• Adicionalmente: personal de investigación, educadores y psicólogos clínicos.

5
TEMA 24: HEPATITIS VIRALES
1. INTRODUCCIÓN
Se estima que cada año las hepatitis víricas ocasionan la muerte de 1,4
millones de personas por infección aguda y por cáncer hepático y cirrosis
asociados a las hepatitis, una mortalidad comparable con la del VIH y la
tuberculosis.
De esas muertes, aproximadamente el 47 % son atribuibles al virus de la
hepatitis B, el 48 % al virus de la hepatitis C y el resto al virus de la hepatitis
A y al de la hepatitis E. Las hepatitis víricas son también una causa creciente
de mortalidad entre las personas con VIH. Aproximadamente 2,9 millones
de personas con VIH están coinfectadas por el virus de la hepatitis C, y 2,6
millones por el virus de la hepatitis B.
A nivel mundial, aproximadamente 240 millones de personas padecen
infección crónica por el virus de la hepatitis B, y entre 130 millones y 150
millones de personas padecen infección crónica por el virus de la hepatitis C.
Sin una respuesta amplia y acelerada, se prevé que el número de personas que
viven con el virus de la hepatitis B se mantenga en los mismos niveles durante
los próximos 40 a 50 años, lo que significará una cifra acumulada de 20 millones
de muertes entre 2015 y 2030. El número de personas con el virus de la
hepatitis C va en aumento, a pesar de que existe una cura eficaz.
Los cinco virus de la hepatitis son muy diferentes, presentan distintos modos
de transmisión, afectan a poblaciones diferentes y arrojan resultados sanitarios
distintos. Para que la respuesta sea eficaz es preciso adoptar diversas medidas comunes para los cinco virus, y a la vez llevar a
cabo intervenciones dirigidas específicamente a cada uno. La prevalencia más alta de VHB está en África subsahariana y en el
Extremo Oriente, donde el 5-10% de la población padece infección crónica. El VHC es más prevalente en el mediterráneo oriental,
Europa y Asia central. Se estima que el 67% de los ADVP están infectados de VHC.
2. VIRUS DE LA HEPATITIS
Fuente de virus Mecanismo de transmisión Cronicidad Prevención
Hepatitis A Heces Fecal-oral No Cloración del agua potable
Procesamiento de aguas residuales
Pre/post-exposición inmunización
Hepatitis B Sangre o hemoderivados Sexual Sí Pre-post-exposición inmunización
Fluidos
Hepatitis C Sangre o hemoderivados Sexual Sí Cribado de donantes
Fluidos Modificación de conductas de riesgo
Hepatitis D Sangre o hemoderivados Sexual Sí Pre-post-exposición inmunización
Fluidos Modificación de conductas de riesgo
Hepatitis E Heces Fecal-oral No Cloración del agua potable
Procesamiento de aguas residuales

3. HEPATITIS A
En la infancia, la Hepatitis A, es prácticamente asintomática. A mayor edad, la clínica, las complicaciones y la muerte asociada
aumentan, aunque nunca cronifica, por lo que lo ideal es pasarla en la infancia. En caso de hepatitis fulminante el único
tratamiento es el trasplante hepático urgente. Se transmite mediante contacto personal (doméstico, sexual, guarderías); la sexual
hasta ahora es principalmente hombres que tienen sexo con hombres teniendo 4 veces más probabilidades de contagiarse.
También se transmite mediante agua y alimentos contaminados y vía sanguínea, aunque esto es raro.
Debido a que la transmisión principal es el agua contaminada, es más frecuente en países en vías de desarrollo. Por esto mismo,
en estos países se pasa en la infancia, por lo que se adquiere inmunidad, siendo raras las complicaciones.
España es de endemicidad muy baja.
Generalmente los brotes se producen cada 1-3
años en varones homosexuales.
Prevalencia en España. Cada vez es menor la
población que ha tenido contacto con el virus
debido a la cloración del agua.

1
Corredor endémico de 2017
Se produjo un brote de hepatitis A, habiendo en Canarias más de 200
casos. El brote se produjo entre HSH. Tras esto se vacunó al colectivo
expuesto (varones jóvenes homosexuales). Actualmente, se sigue
vacunando a los varones que se declaran homosexuales como
prevención de un segundo brote.
3.1. Factores de riesgo
Contacto sexual, convivencia doméstica. hombres homosexuales,
guarderías, ADVP, viajes internacionales, brotes relacionados con agua
o alimentos.
3.2. Prevención - Vacunas
Es una vacuna de virus muertos con formol con una eficacia del 98% (normalmente, las vacunas con virus muertos tienen una
eficacia menor). Tiene muy pocos efectos secundarios. Se da en dos dosis: a los 0 y 6 meses (en vacunas combinadas con la
hepatitis B se dan 3 dosis). Es muy cara (€) por lo que, en países en vías de desarrollo se usa un esquema de una sola dosis.
En España no está en el calendario vacunal ni es de cobertura universal, ya que además de ser cara, el saneamiento de las aguas
es suficiente para controlar la Hepatitis A.
3.3. Indicaciones en España
Indicaciones del CISNS actuales:
- Enfermedad hepática crónica y alcoholismo crónico - ADVP
(ACIP incluye infectados por VHC) - Prostitución
- Trasplantados o en espera de trasplante - Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres
- Infección por VIH - Personal ocupacional que viaja a zonas endémicas
En Cataluña se administra junto con Hepatitis B a todos los adolescentes. En Ceuta y Melilla es universal.
3.4. Cribado prevacunal
Consideraciones a la hora de valorar si la vacuna para la hepatitis A es realmente eficaz:
1. Coste de la vacuna 3. Prevalencia de la infección
2. Coste de la prueba serológica 4. Impacto de la vacunación
Se ha determinado que en España el cribado prevacunal de hepatitis A es costo-efectiva en:
- Personas nacidas o criadas en áreas endémicas
- Nacidos antes de 1965
Dada la alta inmunogenicidad de la vacuna (prácticamente el 100% de los vacunados alcanzan títulos protectores tras dos dosis
de vacuna) y su alta efectividad, no se aconseja realizar cribados postvacunales.
Como excepción, dada la variabilidad de la respuesta vacunal en los TPH, se recomienda, siempre que sea posible, realizar
serologías postvacunales para determinar la necesidad de administrar una segunda dosis o serie de dosis y para evaluar la
necesidad de dosis de refuerzo en el seguimiento. Se hace mediante determinación de anticuerpos IgG frente a VHA al mes de la
administración de la última dosis.
4. Hepatitis B
La hepatitis B es una infección del hígado causada por el virus de la hepatitis B. Puede ser aguda, siendo corta y grave, o crónica.
Si se cronifica, conlleva un alto riesgo de muerte por cirrosis y cáncer de hígado.
4.1. Distribución geográfica de la infección crónica por VHB
La hepatitis B es un importante problema de salud mundial. Para conocer
la prevalencia de este, medimos el HBsAg en las diferentes poblaciones.
Las regiones de la OMS que soportan la mayor carga de infección crónica
son el Pacífico Occidental y África, donde afecta a 116 y 81 millones de
personas, respectivamente. A continuación, vienen la Región de la OMS
del Mediterráneo Oriental, con 60 millones de personas infectadas, la
Región de Asia Sudoriental, con 18 millones, la Región de Europa, con 14
millones, y la Región de las Américas, con 5 millones.

2
 4.2. Clasificación epidemiológica de la hepatitis B
Alta (>8%) 45% de la población mundial Riesgo de infección durante la vida: 60%
Infección infantil frecuente
Media (2-7%) 43% de la población mundial Riesgo de infección durante la vida: 20- 60%
Infección en todos los grupos de edad
Baja (>2%) 12% de la población mundial Riesgo de infección durante la vida <20%
Infección en grupos de riesgo

En España la tasa de riesgo es baja, al igual que la mayoría de países de su entorno (desarrollados). La prevalencia es de unos 500
casos anuales, correspondiendo principalmente a personas adultas que no fueron vacunadas correctamente en la infancia. con
una prevalencia de HBsAg entre 0,1% y 0,4% y de AntiHBc entre 5% y 6%, con una infección neonatal rara y una infección infantil
infrecuente.
La tasa de letalidad es de aproximadamente 1% y es más alta en personas mayores de 40 años. En embarazadas y en recién nacidos
de madres infectadas son más frecuentes los casos de hepatitis
fulminante.
Además, en personas con infección crónica se ha objetivado
muerte prematura debido a cirrosis o carcinoma hepatocelular en
el 25% de las mismas.
4.3. Incidencia VHB
La incidencia de hepatitis B por CCAA en 2020 presenta un rango
muy amplio, entre 0,15 y 2,23 casos por 100.000 habitantes. Las
tasas más elevadas se registraron en Cantabria (2,23), Andalucía
(1,56) y Castilla y León (1,09); las más bajas se notificaron en
Castilla La Mancha (0,15), Madrid (0,21) y Aragón (0,30). Las ciudades autónomas
de Ceuta y Melilla notificaron cero casos
En la gráfica se observa como la incidencia de VHB está disminuyendo
considerablemente llegando a los 0.5-0.7/100.000 habitantes.
4.4. Transmisión del VHB
La infección por VHB se puede adquirir por:
● Inoculación (intravenosa, intramuscular, subcutánea, intradérmica) o contacto
de mucosas íntegras o no y piel lesionada con fluidos, tejidos y órganos que
contengan el VHB, o con objetos contaminados por ellos. El virus se
mantiene estable durante unos siete días en superficies materiales.
● Vía perinatal: Por transfusiones materno-fetales o bien por
inoculación, contacto o ingestión de secreciones de una madre
infectada en el canal del parto.
En las zonas de alta endemicidad, la transmisión se suele producir de la
madre al niño durante el parto (transmisión perinatal) o de modo
horizontal (por exposición a sangre infectada), en particular de niños
infectados a niños sanos durante los primeros cinco años de vida. La
cronificación es frecuente en los lactantes que se han infectado a través
de la madre y en los niños menores de cinco años.
La transmisión sexual es más frecuente en personas no vacunadas que
tienen relaciones sexuales con múltiples personas (contacto sexual sin
métodos de barrera). La prevalencia aumenta al llegar a la edad de inico de
las relaciones sexuales. La incidencia es superior en hombres que en
mujeres.
Toda persona con antígeno HBs positivo es infectante, tanto en fase aguda
como en fase crónica. Las personas infectadas que hayan generado
anticuerpos anti-HBs (presentando inmunidad) no transmiten la infección.
4.5. Grupos de riesgo en la hepatitis B en la época prevacunal
• ADVP 80%
• Hemofílicos 75%
• Familiares de personas HBsAg + (la convivencia familiar
• Reclusos (la mayoría son ADVP)
es un factor de riesgo)
• GBHSH 55%
• Sanitarios (1o personal de laboratorio, 2o obstetras y
• Deficientes mentales (↓higiene personal) matronas, 3o cirujanos y 4o anatomopatólogos)

3
 4.6. Factores de riesgo para la Hepatitis B
● Drogadicción intravenosa (su % ha descendido) ● Trabajadores de la salud no vacunados
● Hemodiálisis ● Actividad sexual de alto riesgo (es mucho más frecuente
● Uso compartido de rasuradoras o cepillos de dientes en los hombres GBHSH)
● Tatuajes ● Nacimiento en áreas muy endémicas
● Perforación corporal ornamental
4.7. Estrategia para eliminar la Hepatitis B y su transmisión
● Medidas preventivas
A tener en cuenta que no existe un tratamiento específico contra la hepatitis B aguda. Los infectados crónicos cuentan con
tratamientos orales, que la mayoría deberá seguir de por vida (se estima que un 12-35% de los pacientes crónicos necesitará
tratamiento). Por todo esto, la estrategia más importante es la prevención.
Se trata de una vacuna recombinante compuesta por Ag VHBs en un vector específico que sintetiza antígenos de superficie.
Antiguamente se obtenían a través de la sangre de los portadores crónicos. Presenta una eficacia del 95%. Las vacunas frente a
VHB son muy seguras siendo las reacciones adversas más frecuentes las locales en el lugar de inyección (dolor, enrojecimiento e
hinchazón), dolor de cabeza, fiebre, síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal) o irritabilidad.
España optó en 1982 por una vacunación frente a la hepatitis B selectiva en grupos de riesgo. En 1992, el Consejo Interterritorial
del Sistema Nacional de Salud recomendó a las CCAA la implantación del programa de vacunación frente a hepatitis B en
adolescentes con una pauta de tres dosis y la introducción de la vacunación en el recién nacido. En el año 1996 todas las CCAA
habían implantado la vacunación en adolescentes y en 2002 se completó la inclusión de la estrategia de vacunación en el recién
nacido. Al mismo tiempo se mantiene la vacunación en grupos de riesgo.
La vacunación es universal para todos los niños con una serie de tres dosis. La primera dosis se inicia a los 2 meses, las segunda
a los 4 meses y la tercera dosis a los 6 meses (2-4-11 meses de edad) de acuerdo con el calendario aprobado por el Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
La administración de la serie de tres dosis puede iniciarse a cualquier edad. Los niños y adolescentes no vacunados deberán recibir
la serie completa de vacunación. Se administrarán 3 dosis con pauta 0, 1 y 6 meses.
La vacunación de los grupos de riesgo para la adquisición de la infección se dirige, entre otros, a aquellas personas que por su
ocupación están expuestas a sangre, productos sanguíneos o fluidos corporales que pueden contener el virus: Personas bajo
custodia en centros penitenciarios, residentes en instituciones para deficientes psíquicos, personal que trabaja en dichos centros
e instituciones, convivientes y contactos sexuales de personas con infección aguda o crónica por el VHB, hemofílicos y otros
receptores habituales de transfusiones de sangre u otros hemoderivados, pacientes sometidos hemodiálisis, pacientes en
programas de trasplantes, personas con infección por VIH enfermos con hepatopatías crónicas e inmunodeprimidos.
A las mujeres embarazadas se les debe realizar la determinación de AgHBs al comienzo de cada embarazo y sobre todo en el
tercer trimestre. Se actuará en cada caso según el resultado de la serología. Las embarazadas que no hayan adquirido la infección,
que no estén vacunadas correctamente y estén en riesgo de infección por VHB durante el embarazo (ej. más de un compañero
sexual durante los 6 meses previos, uso reciente o actual de drogas intravenosas, haber tenido un compañero sexual AgHBs (+),
haber sido evaluada o tratada de infección de transmisión sexual, etc.) deben de recibir o completar la serie de vacunación. El
embarazo no es contraindicación para recibir la vacuna de la hepatitis B.
En el caso de ser portadora crónica, la primera dosis se administrará en las primeras 24 horas de vida del recién nacido junto con
inmunoglobulina anti-HB. La segunda vacuna se pautaría a los dos meses, por lo que el niño ya estaría protegido (0-2-4-11 meses).
➢ Transmisión perinatal de la Hepatitis B
Se pide serología a todas las embarazadas:
● Si la madre es AgHbs+ y Ag HBe+, es decir está contagiada de hepatitis B y además es muy contagiosa, dará:
○ 70 - 90% de RN infectados
○ 90% se convertirán en portadores crónicos
● Si la madre es AgHbs+ y Ag HBe-, es decir está infectada pero no es muy contagiosa, dará:
○ 20% de RN infectados
○ 90% portadores crónicos
El Cribado serológico prevacunación no está indicado de rutina por la baja prevalencia de hepatitis B en España. Solo se
recomienda en convivientes con portadores y en niños inmigrantes o adoptados de áreas de alta endemicidad.
El Cribado serológico postvacunal está recomendado en niños nacidos de madres HBsAg+, dializados, inmunodeficientes y
sanitarios. Se realizará al mes de la tercera dosis y el paciente deberá tener como mínimo Anti-HBs >10 UI/ml para considerarlo

4
inmunizado. Esta cifra puede disminuir con el tiempo, pero si el paciente ha presentado en alguna ocasión un Anti-HBs >10 UI/ml,
estará inmunizado. Hay controversia sobre si se debe considerar a las personas que puedan demostrar que están vacunadas como
inmunizadas, aunque en el momento de la determinación de Anti-HBs este sea < 10UI/ml.

5. Hepatitis C
5.1. Historia natural de la infección
El virus de la hepatitis C puede dar una enfermedad aguda o crónica. Las personas con infección aguda generalmente son
asintomáticas o con clínica leve y un 20-30% tiene síntomas (fiebre, fatiga, molestias abdominales, falta de apetito, orinas oscuras,
heces claras, dolores articulares, ictericia, elevación de las transaminas). Sin embargo, esta enfermedad puede evolucionar a una
enfermedad crónica grave (con cirrosis y hepatocarcinoma).
Aproximadamente, un 15-45% de las personas infectadas eliminan el virus de forma espontánea en 6 meses y entre el 55-85%
restantes desarrollan la infección crónica, que en un plazo de 20 años, el
15-30% evolucionará a cirrosis hepática.
5.2. Prevalencia mundial de hepatitis C
La hepatitis C tiene una distribución universal, con entre 130 y 170
millones de personas en el mundo y 9 millones en Europa. Como vemos
en el mapa, la prevalencia en España es algo superior a la del resto de
países europeos, e inferior a la de Italia.
En Canarias en el año 2022 se detectaron 247 casos nuevos con carga
viral positiva. Los datos de 2023 aún no están validados, pero se
estiman unos 220 casos. Como se ve en la gráfica desde 2015 a 2022
ha habido un aumento de los casos validados en Canarias, esto se debe
a las mejoras en los circuitos de diagnóstico y al hecho de que la
detección del caso puede ocurrir muchos años después de la
adquisición de la infección, por que el periodo de incubación es muy
largo.
5.2. Incidencia
La incidencia en 2020 fue de 2,33 casos /100.000 habitantes (con
mucha variabilidad entre comunidades autónomas). De los 809 casos
notificados, el 7,2% (58) fueron casos nuevos agudos, 401 (49,6%)
fueron casos nuevos crónicos, y el 43,3% restante no hay información
sobre la clasificación. Las tasas más elevadas se encontraron en la
Comunidad Valenciana y Murcia, y las más bajas en el País Vaco. Los casos agudos
se produjeron en personas más jóvenes mientras que los casos crónicos afectaron
a personas más mayores.
5.3. Mecanismos de transmisión
● Esencialmente parenteral: el 80% de personas infectadas por VHC refiere
antecedentes de exposición de riesgo para la transmisión de VHC. La
transmisión de VHC entre ADVP es un contagio muy eficiente (más común que
las del VIH). La prevalencia de infección es del 30% tras 3 años de adicción y
del 50% tras 5 años de adicción.
● Transmisión maternofetal al neonato vía vertical: es inferior al 5% según la
carga viral de la madre y la coinfección por VIH.
● Relaciones sexuales: es poco eficiente, algo mayor en relaciones sexuales con alto riesgo de sangrado o si hay VIH u otras
ITS. Suponen un 20% de las infecciones de VHC.
● Transmisión relacionada con la asistencia sanitaria: por esterilización inadecuada de material médico, contacto con material
reutilizable o transfusiones.
La transmisión del virus de la Hepatitis C se produce principalmente por vía parenteral y, en un pequeño porcentaje de los casos,
por transmisión sexual o transmisión vertical.
Los principales factores de riesgo que se han asociado a la adquisición del virus, tradicionalmente son las transfusiones de
derivados de la sangre y la drogadicción por vía intravenosa; sin embargo, las medidas aplicadas para desechar los donantes
infectados y los programas destinados a evitar la reutilización de jeringas en individuos adictos a drogas por vía parenteral, han
hecho que el primer factor prácticamente desaparezca y el segundo se reduzca en gran medida. Por lo que podemos concluir que
se ha producido un cambio en la epidemiología de esta infección, de hecho, la incidencia anual ha pasado de 6,8 por 100.000
habitantes en 1977 a 1,8 en 200619, lo cual supondría haber pasado de unos 14414 nuevos infectados al año en Canarias a 3814

5
en la actualidad. Sin embargo, ahora ha aparecido el chemsex o slamming (consumo de drogas de forma grupal asociadas a
actividades sexuales grupales de riesgo) y se han encontrado reinfecciones en centro de drogodependencia (CAD).
Una vez eliminadas o reducidas en gran medida las causas tradicionales de transmisión, el principal factor de riesgo se produce en
el ámbito sanitario y la aparición o expansión de nuevas prácticas intervencionistas fuera del ámbito asistencial como
acupuntura, tatuajes o piercings en lugares ilegales. Éste es la principal área de mejora en la actualidad.
5.4. Tratamiento
Existen distintas opciones terapéuticas según el genotipo, pero también existen regímenes pangenotípicos de tratamiento
combinado con SOFOSBUVIR, con buena respuesta (98% de resolución viral). Es importante valorar la respuesta viral sostenida a
las 12 semanas tras la finalización del tratamiento.
5.5. Prevención
● PREVENCIÓN PRIMARIA: El objetivo es evitar la infección, y lo más
importante es que no disponemos de vacunas por lo que debemos:
- Hacer un cribado de donantes de órgano sólido, hemoderivado y
semén
- Inactivación viral de plasma y derivados. Este punto y el anterior
se han realizado muy bien por lo que la transmisión de hepatitis C
por transfusiones de sangre o donación de órganos es prácticamente nula.
- Seguridad en inyecciones, tatuajes, piercings. Sigue siendo un área de mejora debido a que la mayoría se realizan en
centro ilegales por lo que es difícil su control.
- Consejo y educación sanitaria.
- Buenas prácticas de esterilización y desinfección de alto nivel (con ácido paracético) y fomentar el uso de material
desechable a nivel sanitario (muchas veces no es posible por motivos económicos).
● PREVENCIÓN SECUNDARIA: el objetivo es un diagnóstico precoz de la infección para evitar la transmisión a otras personas y
evitar el daño hepático posterior, identificando a las personas de riesgo.
5.6. Recomendaciones de cribado
● Se recomienda de forma rutinaria cribado a pacientes con mayor riesgo de infección:
- ADVP
- Receptores de factores de coagulación antes del año 1982
- Antecedentes de cirugía o intervenciones antes del año 1980
- Antecedentes de hemodiálisis
- Evidencia de enfermedad hepática aguda o crónica
● También se recomienda el cribado de forma rutinaria a personas con riesgo de posible exposición:
- Sanitarios - Personas con piercings, tatuajes o acupuntura
- Trabajadores sexuales realizados en centros ilegales
- Compañeros sexuales de personas HCV+ - Personas con infección VIH o VHB
- Varones homosexuales - Niños nacidos de madres positivas a partir de los 18
- Antecedentes de estancia en instituciones meses
penitenciarias - Hipertransaminasemia de origen desconocido)
● De forma no rutinaria, se recomienda a:
- Sanitarios sin riesgo de exposición
- Embarazadas. En embarazadas no hay necesidad de interrumpir el embarazo o la lactancia ni determinar el modo de
parto. Sin embargo, no hay inmunoglobulinas ni vacunas ni profilaxis postexposición, por lo que se recomienda realizar
pruebas serológicas y de RNA a los niños al nacer y a los 18 meses (estos sí se incluyen en el cribado rutinario de las
hepatitis C).
- Contacto doméstico no sexual de personas positivas
- Población general
5.7. Plan de control de hepatitis C
Algunas comunidades autónomas (CCAA) como Galicia o Andalucía han implantado ya un plan de control de hepatitis C. En
Canarias aún no se ha implantado pero desde 2022 se ha creado un grupo de trabajo multidisciplinar liderado por la Unidad de
Vigilancia para la elaboración de un plan de control de la hepatitis C en Canarias.
Este plan se basa en tres líneas estratégicas básicas de:

6
● Educación y formación
● Micro eliminación: En grupos que tienen algún hábito de riesgo concreto por ejemplo la gente que va a los CAD (centros de
atención a las drogodependencias). Existen dificultades porque esta población no tiene un comportamiento continuo, acuden
y dejan de acudir a los CAD, sufren muchas reinfecciones por diferentes serotipos y por lo tanto son personas poco dadas a
seguir un tratamiento, aunque sea relativamente corto como es el de acción directa de la hepatitis C. Otro grupo de riesgo es
el de personas que acuden a centros ilegales a realizarse acupuntura, tatuajes o piercings, lo hacen porque es mucho más
barato que un sitio legal con la diferencia de que los establecimientos legales están sometidos a controles e inspecciones por
la consejería de sanidad para la utilización y desinfección de las agujas utilizadas. En Canarias aún no se ha detectado ningún
brote relacionado con estos procedimientos, pero en Andalucía se detectó un brote de 200 casos de hepatitis C en personas
que acudían a una casa a realizarse piercings. Teniendo en cuenta que la hepatitis C es una enfermedad curable en el 100%
de los casos según los digestivos (afirman que los que no se curan lo hacen por no cumplir correctamente con el tratamiento)
lo importante es detectar los casos en la población de riesgo.
● Macro eliminación: A nivel poblacional, se va a realizar en los nacidos entre 1955 y 1975 a lo largo de 3 años. El principal
problema de la macro eliminación es que comprende una franja de edad muy grande y se corresponde con el baby boom por
lo tanto es mucha gente. El cribado se realizará de forma oportunista, cuando una persona en esa franja de edad acuda a un
centro de salud por cualquier motivo se le ofrecerá una prueba de hepatitis C aunque no tenga relación con el motivo de
consulta, debido a que se encuentra en una franja de edad en la que se concentra el 80% de la población con hepatitis C. Este
cribado es difícil porque depende de que los médicos de atención primaria lo recuerden además de las otras muchas cosas
que deben hacer por lo que se plantea utilizar la automatización, como ya se realiza con el VIH. En el caso del VIH cuando el
sistema detecta que el paciente cumple una serie de características, se abre una ventana emergente que indica al médico que
a dicho paciente hay que pedirle una prueba de VIH, el problema es que se ha detectado que la ventana emergente aparece
hasta 20 veces y el médico no pide la prueba de VIH, como se piensa que sucederá lo mismo con la hepatitis C se considera
que hace falta un nivel mayor de automatización. Esta automatización consistiría en que al detectar que el paciente cumple
con una serie de características, el sistema solicite automáticamente una prueba de hepatitis C y cite al paciente en el
laboratorio que le corresponda para la extracción de sangre, sin que el médico haga nada. Además, se quiere automatizar
también la interconsulta a digestivo ante resultados positivos validados por un microbiólogo, ya que se ha detectado que hay
ocasiones en la que se solicitan pruebas de hepatitis C por médicos que no van a volver a tener al paciente en consulta hasta
un año más tarde, durante el cual el paciente puede transmitir la enfermedad a otras personas si el resultado es positivo.
Actualmente, se intenta implantar este tipo de automatizaciones que ya se utilizan en otras CCAA en Canarias, aunque se ha
encontrado resistencia por parte de ciertas personas.
En conclusión, es necesario tener un listado de pacientes activos dado que la serología va permanecer positiva y realizar un
seguimiento de los casos diagnosticados, porque muchos se pierden en el sistema (en la petición, resultado, comunicación del
resultado…) por lo que se quiere automatizar, al igual que la interconsulta al digestivo, el tratamiento y la realización de una PCR
posterior que compruebe la curación. Es necesario realizar una búsqueda activa de dónde falla el sistema y recuperar a esta
población que puede ser marginada: prisiones, CAD, sintecho…

7
TEMA 25: ASPECTOS SANITARIOS DEL AGUA
1. Introducción: ciclo hidrológico
El agua es un recurso natural escaso, indispensable para la vida y para el ejercicio de la mayoría de las actividades económicas;
irremplazable, no ampliable por la mera voluntad del hombre, irregular en su forma de presentarse en el tiempo y en el espacio,
fácilmente vulnerable y susceptible de usos sucesivos. Asimismo, el agua constituye un recurso unitario, que se renueva a través
del ciclo hidrogeológico y que conserva, a efectos prácticos, una magnitud casi constante dentro de cada una de las cuencas
hidrográficas.
Es un recurso reciclable que, en términos globales, permanece constante y cuyo ciclo comienza en la condensación del vapor
atmosférico y precipitación, en forma de lluvia o nieve, para llegar al suelo. Una pequeña parte del agua que alcanza el suelo
queda retenida en las irregularidades del terreno, almacenamiento superficial; otra parte circula por ríos y arroyos para ir a parar
a los lagos o al mar, escorrentía superficial, quedando disponible para su utilización por los seres vivos y posteriormente pasar al
estado gaseoso por evaporación o transpiración, o bien por
percolación a capas profundas, dando lugar a las aguas
subterráneas.
Aproximadamente, el 90% del agua en la tierra se encuentra
combinada en la litosfera, por lo que no es utilizable por los
seres vivos; el 10% restante se distribuye entre cinco reservas
interconectadas (océanos, hielos y nieve, aguas terrestres,
atmósfera y biosfera) de los cuales escasamente el 0,5% del
agua total que transita por el ciclo hidrológico se encuentra
disponible para los seres vivos.
2. Necesidades de agua
● Necesidades para el metabolismo somático (recursos y
energía que el hombre utiliza como especie biológica):
○ Se necesitan 1,5 a 2,5 l diarios que varían en función del clima y grado de actividad. Este consumo de agua determina
fundamentalmente los criterios de calidad.
● Necesidades para el metabolismo exosomático (recursos y energía que el hombre utiliza en el desarrollo industrial y
tecnológico, transporte, cultura, sanidad, etc.):
○ Domésticas: son muy variables y dependen de factores educacionales, grado de desarrollo económico y social, etc. Las
necesidades biológicas y domésticas en las poblaciones se satisfacen conjuntamente por medio de la red de
abastecimiento público, que debe disponer de un caudal suficiente para cubrir la demanda.
○ Municipales: limpieza de calles, jardines, etc.
○ Industriales: calefacción, refrigeración, limpieza industrial.
○ Agrícolas: para la producción de alimentos de origen agrícola y ganadero.
○ Recreativas: para el baño y los deportes acuáticos.
○ Medioambientales: el ser humano es un elemento más de los integrantes del ecosistema, y las condiciones ambientales
van a estar en gran medida reguladas por el agua disponible
3. Cantidad
Es muy variable y está en relación directa con el grado de desarrollo económico y social. Según la legislación española, recogida
en el Real Decreto (RD) 140/2003, de 7 de febrero, establece que el suministro de agua a las poblaciones debe de ser el suficiente
para satisfacer sus necesidades, pero en ningún caso inferior a 100 l/habitante y día.

4. Relación cantidad-calidad
Desde el punto de vista sanitario, la cantidad de agua puede incidir en la calidad; así, la Organización Mundial de la Salud (OMS),
en el 2003, establece que el volumen de agua de una población dependerá de su acceso (distancia y tiempo), factores que se
corresponden con el nivel de servicio, lo cual a su vez implicaría que un abastecimiento inadecuado podría generar mayores riesgos
para la salud, definiéndose cuatro niveles de servicio, como se muestra en la tabla.
Medición acceso (distancia) Nivel de servicio (cantidad recolectada por persona) Riesgo sobre la salud
A más de 1km o 30 min Menos de 5L Muy alto
Sin acceso
Entre 100m y 1km No más de 20L/persona/día Alto
Acceso básico
Agua suministrada mediante grifo público a menos 5-50L/persona/día Bajo
de 100m Acceso intermedio
Agua de manera continua a través de varios grifos 100L/persona/día Muy bajo
Acceso óptimo

1
5. Calidad del agua
La calidad del agua potable es una cuestión que preocupa en países de todo el mundo, en desarrollo y desarrollados, por su
repercusión en la salud de la población. Según el uso al que se destine, varían los requisitos de calidad del agua. Así, su utilización
para riego, fuentes ornamentales o limpieza viaria no requiere que su calidad sanitaria sea elevada. Sin embargo, para el consumo
directo, el agua empleada debe tener una calidad especial que garantice la ausencia de riesgos para la salud.
6. Contaminación del agua
A medida que se incrementa la demanda de agua, y, por lo tanto, la búsqueda de nuevos recursos hídricos, pueden aparecer
problemas relacionados con la calidad, generalmente producidos por la contaminación. Esta puede producir un cambio en la
composición física, química o biológica del agua por la introducción de sustancias o microorganismos no deseables capaces de
constituir, bajo determinadas circunstancias, un riesgo para la salud de las personas a corto o a largo plazo.
● En países en vías de desarrollo, los riesgos más frecuentes asociados al agua de consumo son las enfermedades infecciosas
de transmisión hídrica, tales como: el cólera, fiebres tifoideas o disentería.
● En países desarrollados e industrializados como España, los riesgos sanitarios se asocian cada vez más con la exposición a
contaminantes de origen químico.
Los contaminantes de origen químico difieren de los asociados a la contaminación microbiológica debido, principalmente, a la
capacidad de los componentes químicos de producir efectos adversos sobre la salud tras períodos de exposición prolongados.
Son pocos los contaminantes químicos que pueden ocasionar problemas de salud como resultado de una única exposición,
excepto en los casos de una contaminación masiva accidental de una fuente de abastecimiento de agua pública (es bastante raro
que ocurra).
Hemos de tener en cuenta que esta contaminación del agua no solo puede
producir efectos directos sobre la salud, sino también daños indirectos como,
por ejemplo: la eutrofización, la contaminación de alimentos, etc.
➢ Eutrofización: es un proceso por el cual un cuerpo de agua, como un lago,
río o estanque, se enriquece con nutrientes, especialmente nitrógeno y
fósforo, de manera excesiva provenientes de fuentes como el vertido de
aguas residuales. Esto promueve un crecimiento excesivo de algas y
plantas acuáticas, en un fenómeno conocido como floración de algas que
conlleva un consumo excesivo de oxígeno, privando del mismo a otras
especies acuáticas.
7. Criterios de calidad del agua de consumo
A efectos del RD 140/2003, un agua de consumo humano será salubre y limpia
cuando no contenga ningún tipo de microorganismo, parásito o sustancia en
una cantidad o concentración que pueda suponer un riesgo para la salud
humana, estableciéndose un valor paramétrico que será el nivel máximo fijado hay que controlar
AGUA APTA AGUA NO APTA
- NO contenga ningún microorganismo, parásito o sustancia que - Uno o varios parámetros superan los valores paramétricos del apartado
pueda suponer un peligro para la salud anterior
- Cumple con los valores especificados en los parámetros - Han producido o puedan producir efectos adversos sobre la salud de la
microbiológicos, químicos y radiactividad población → «no apta para el consumo y con riesgos para la salud»

7.1. Parámetros microbiológicos

Son indicadores de contaminación fecal de las aguas, entre ellos se encuentran: Escherichia coli, enterococcus, Clostridium
perfringens (incluidas las esporas).
En todos ellos se establece como valor paramétrico: ausencia de UFC (unidades formadoras de colonias)/100 ml de agua, es decir,
cero. El incumplimiento de estos valores puede ocasionar riesgos para la salud.
7.2. Parámetros químicos
La contaminación química es una de las mayores preocupaciones de nuestro tiempo. Generalmente llega al medio acuático por
las actividades industriales, agrarias, aguas de tormenta y efluentes y vertidos de aguas residuales de origen urbano. Son
contaminantes orgánicos e inorgánicos, en la mayoría de las ocasiones procedentes de las actividades del hombre y en ocasiones
debido a subproductos generados en los tratamientos de potabilización.
En este grupo se incluyen sustancias de enorme interés sanitario, ya que, además del efecto sobre la salud, tienen el valor de ser
indicadoras de contaminación en general y, en algunos casos, son parámetros indicadores químicos indirectos de contaminación
fecal.

2
NOTA: en el pdf que está subido al aula virtual de la asignatura hay dos tablas más con los parámetros químicos y sus correspondientes valores paramétricos que no deben
exceder. No se adjuntan, debido a que no hay que saberlos.
Índice de Langelier: es un indicador clave para determinar si un agua es corrosiva o incrustante. Si su valor es positivo indica que el agua está sobresaturada
de carbonatos y, por lo tanto, es más alcalina. Cuanto más cercano a cero sea su valor, mejor será la calidad del agua. Su intervalo aceptable es +/- 0,5
unidades de pH.
> 0,5 < -0,5

Se forman incrustaciones cálcicas dentro de las tuberías y equipos de Se corroe la tubería debido a la acidez del agua
mantenimiento del agua

8. Criterios de calidad del agua de consumo

● El valor de aptitud deberá ser inferior de 100 UFC/100 ml o, lo que es lo mismo, 1 UFC/1 ml
● Si se supera este valor, se afirma que la desinfección ha sido inadecuada o que ha existido recontaminación, por lo que se
debe corregir
● Tras el tratamiento del agua contaminada, el valor de aptitud será inferior de 1000 UFC/1 ml
En este punto, la profesora hace un inciso para aclarar que esto es sumatorio a los parámetros que ya hemos visto en los apartados
anteriores y en las tablas que se encuentran en el pdf. Deben estar todos los parámetros dentro de su valor de aptitud. Desde que
haya un parámetro alterado se debe corregir y analizar todo el mecanismo de purificación del agua.

9. Contaminantes en el agua
Entre los contaminantes más comunes encontramos los siguientes:
● Nitritos y nitratos: su presencia en las aguas de consumo puede ejercer un efecto directo o indirecto sobre la salud. Una de
las acciones más importantes de los nitritos es que originan metahemoglobinemia infantil, fundamentalmente en lactantes,
ya que su insuficiente acidez gástrica permite el desarrollo de microorganismos productores de nitratorreductasas que
favorecen la reducción de nitratos a nitritos y estos, al ser absorbidos, pasan a la sangre y, al combinarse con la hemoglobina,
dan lugar a la metahemoglobina, con menor capacidad de transporte de oxígeno, y originan un estado de cianosis. Ejercen un
efecto vasodilatador periférico y pueden aumentar el riesgo de cáncer en el ser humano.
Estos nutrientes, cuando se encuentran en cantidad excesiva pueden inducir el crecimiento desmesurado de algas y otros
organismos, provocando la eutrofización de las aguas, favoreciendo el desarrollo de microalgas, de las que algunas especies
producen toxinas, como el caso de la microcistina, con poder hepatotóxico e irritante.
La OMS recomienda el siguiente valor guía: ([NO –]/50) + ([NO –]/3) < 1
● Flúor: a bajas concentraciones previene las caries dentales, pero a
partir de concentraciones >1mg/l produce fluorosis dentales.
● Arsénico: intoxicación crónica se manifiesta por una atonía
muscular general, pérdida de apetito y náuseas, inflamación de las
mucosas del ojo, nariz y laringe, lesiones cutáneas, manifestaciones
neurológicas e incluso tumores. En intoxicaciones agudas puede
producir la muerte. Se considera cancerígeno en pulmón, vejiga y
piel.
● Cadmio: Se encuentra en suelos rocosos, como galerías acuáticas.
● Cianuro: Bloquea la cadena respiratoria al combinarse con la citocromo oxidasa.
● Mercurio: trastornos neurológicos y renales, aunque también presenta efectos gonadotóxicos y mutagénicos, así como la
alteración del metabolismo del colesterol.
Resulta interesante comentar las intoxicaciones que tuvieron lugar en los años 40 en la bahía de Minamata por los vertidos
de mercurio de una fábrica de plásticos. Estas intoxicaciones tuvieron lugar fundamentalmente debido al consumo de pescado
con mercurio.
● Cromo: cancerígeno y tóxico hepatorrenal.
● Plomo: veneno del metabolismo general, se acumula en sistema muscular y nervioso, órganos hematopoyéticos, sistema
cardiovascular y renal.
3
Otras sustancias orgánicas son:
● Plaguicidas: son importantes porque se utilizan como fertilizantes agrícolas.
● Detergentes: son sustancias altamente irritantes.
● Trihalometanos

10. El agua como vehículo de infección

En 2022 la OMS determinó que 1.700 millones de personas accedían a
agua contaminada por heces fecales y 505.000 personas murieron por
infecciones entéricas a partir de agua contaminada.
El agua como medio móvil es ideal para la propagación de
enfermedades, pero no es un buen sustrato para el cultivo de
microorganismos, pues no logran sobrevivir durante mucho tiempo.
Los mecanismos de transmisión indirectos son los siguientes:
● Ingestión de aguas contaminadas ● Inhalación y aspiración (Legionella)
● Contaminación hídrica de alimentos ● Vectores (Malaria)
● Contacto: aguas para aseo (P.aeruginosa)
10.1. Indicadores de contaminación fecal
La contaminación fecal produce dos hechos principalmente:
● La incorporación de un gran número de microorganismos pertenecientes a la flora fecal, entre los que se encontrarán las
especies patógenas para el hombre
● La incorporación de materias orgánicas fecales
Tendremos entonces para valorarla indicadores químicos y microbiológicos.
10.2. Indicadores químicos
● Materia orgánica: se valora a través de la utilización de permanganato potásico en medio ácido.
● Amoniaco
● Nitritos y nitratos: resultado de la desaminación que producen las bacterias de la materia fecal. No son específicos porque
también se utilizan como abono.

10.3. Indicadores microbiológicos

Para valorar adecuadamente un microorganismo debe cumplir los siguientes factores:
● Ser abundante en heces y no estar presente en otros medios.
● Ser más frecuente que otros patógenos.
● Presentar más resistencia que otros patógenos.
● Ser fácil de aislar y cultivar.
Cumplen los criterios anteriores los siguientes organismos patógenos:
● Coliformes totales y fecales (E. coli)
● Enterococcus faecalis (enterococo)
● Clostridium sulfito reductores (C. perfringens)
Para considerarse no contaminada, un agua no puede contener unidades formadoras
de colonias de estos patógenos.
En aguas contaminadas recientemente habrá abundantes coliformes, enterococos y clostridios sulfito reductores, mientras que
en las contaminaciones antiguas predominarán los clostridios.

11. Legionella pneumophila

Esta bacteria tiene su hábitat en el agua, y supone un problema su proliferación
en sistemas acuáticos para calentar o enfriar el agua (aires acondicionados,
sistemas de refrigeración…). Se desarrollan adecuadamente en agua estancada, a
37ºC y en condiciones de higiene no óptimas. En individuos
inmunocomprometidos puede suponer problemas graves de salud, incluso la
muerte.

4
TEMA 26: EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES I
1. Introducción
El término infección nosocomial hace referencia a aquella que se desarrolla en un paciente que está ingresado (hospital) y que
no se encontraba presente o en periodo de incubación al ingreso. Como esto último es difícil de determinar, se dice que es
infección nosocomial toda aquella que surja 48h tras el ingreso.
Por otra parte, las IRAS (infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria), engloban a las nosocomiales y a aquellas que ocurren
extrahospitalariamente, por ejemplo, centro de salud, HADO, centro sociosanitario…
Las consecuencias de las IRAS son:
● Aumento de la morbi-mortalidad: es difícil medir si la infección es la responsable del fallecimiento; relaciona la mortalidad
con la infección nosocomial si se produce en los primeros 30 días tras la infección
● Aumento de la estancia media hospitalaria: que, a su vez, es un factor de riesgo para adquirir una infección
● Aumento no mesurable del sufrimiento
● Vertiente legal: denuncias por parte de los pacientes
De media, 7-10% de los ingresos desarrollan una infección → 6-9% del total de los pacientes, ya que pueden tener más de una
infección.
Las IRAS son más frecuentes en hospitales más grandes, universitarios y terciarios, ya que hay mayor volumen de pacientes, más
complicados y mayor cartera de servicios.
Las IRAS más frecuentes a nivel europeo son la neumonía, la infección del sitio quirúrgico, la ITU y la bacteriemia primaria.
El EPINE (Estudio de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en España) es un estudio que comenzó en 1990, que recoge las IRAS
más frecuentes, las define y se calcula a nivel nacional cuántos pacientes cuentan con una infección nosocomial un día
determinado del año. Esto da una idea de la prevalencia.
Los estudios de prevalencia casi siempre dan cifras más altas que los de incidencia, ya que sobrerrepresentan (tienen más
probabilidad de caer en el estudio) a las personas con estancias hospitalarias más largas, que, a su vez, tienen un riesgo mayor de
padecer una IRAS.
2. Mediciones
Es importante diferenciar si se ha estudiado incidencia o prevalencia, ya que la manera de interpretar los datos es distinta.
2.1. Incidencia → procesos
A diferencia de la prevalencia, la incidencia mide la cantidad de casos nuevos en un periodo concreto de tiempo. Esto es muy
complicado de hacer, ya que habría que revisar las historias clínicas diariamente en busca de IRAS, por lo que este tipo de estudio
se usa para procesos concretos, como, por ejemplo, la infección tras una apendicectomía.
Incidencia = nº de infecciones nuevas / nº enfermos ingresados
2.2. Prevalencia → EPINE
Se suele realizar la segunda quincena de mayo, se elige un día y se revisan todas las historias clínicas de los pacientes ingresados
en ese momento, para detectar las posibles IRAS. El problema de este estudio es que está sesgado: se sobrerrepresenta a las
personas con estancias hospitalarias más largas (hay más probabilidad de que caigan en el estudio), que, a su vez, tienen un riesgo
mayor de padecer una IRAS.
Prevalencia = nº de infecciones en un momento / nº de enfermos ingresados en ese momento.
2.3. Densidad de incidencia
Es un valor muy novedoso, que, en lugar de usar el número de enfermos ingresados, utiliza el número de estancias que generan
estos pacientes o pacientes-día. Esto da una idea del riesgo diario acumulativo que tiene un paciente de adquirir una IRAS. Así, se
evitan los sesgos mencionados.
Densidad de incidencia = nuevas infecciones / nº de estancias (pacientes-día)
2.4. Incidencia por factores de riesgo
Mide las nuevas infecciones por el factor de riesgo-día, en función de a qué está expuesto el paciente. Entre los factores de riesgo
encontramos la sonda vesical, la ventilación mecánica y la vía central. Así, se estudia únicamente a estos pacientes, calculando el
riesgo acumulado según el número de días que lleven con, por ejemplo, la sonda.
Incidencia por factores de riesgo = nuevas infecciones / factor de riesgo-día
1
Ejemplo:
● Se estudia una planta de 4 camas durante una semana.
● El número de pacientes-día será la suma de estancias de todos los
pacientes (3+5+3+4=15).
● Así, la incidencia acumulada sería del 100% (4 infecciones/4
pacientes), pero vemos que esto no es así, ya que el primer paciente
no tiene ninguna y el segundo tiene dos.
● Sin embargo, la densidad de incidencia es capaz de matizar, siendo de
un 27% (4 infecciones/15 estancias), siendo mucho más exacto.
3. Datos EPINE
Participan alrededor de 300 hospitales en España, siendo una base de
datos muy importante que engloba hasta 60.000 pacientes.
● La edad media de aparición de infección ha ido aumentando
paulatinamente
● La prevalencia ha ido disminuyendo, hasta estancarse desde 2010
aproximadamente:

En cuanto a los factores de riesgo, todo lo que supere la prevalencia actual

“estándar” (7,8%), será un factor de riesgo, mientras que lo que quede por
debajo será un factor protector:
● Cabe destacar que el coma, la vía central y la intubación son los
factores de riesgo de mayor grado.
● Es interesante comentar la relevancia de la escala McCabe, que mide
la mortalidad de un paciente. Vemos que un McCabe rápidamente
fatal tiene menor riesgo que uno tardíamente fatal. Esto se debe a que
a pesar de tener un peor pronóstico en el McCabe rápidamente fatal,
como sus estancias son más cortas, estadísticamente es “mejor” que
el tardíamente fatal.

En esta otra gráfica se ven las IRAS según grupo. Por ejemplo, en el caso de las
infecciones quirúrgicas se ve que han disminuido mucho en el último estudio.
Por otro lado, en 2021 aparece el COVID, siendo poco relevante en el cómputo
global.
En las siguientes gráficas se ve la prevalencia de IRAS desglosada por tipo de
infección a lo largo del tiempo:

2
 Estas últimas de la derecha son las infecciones
del sitio quirúrgico, que son las únicas que han
disminuido.

En cuanto a los microorganismos implicados, podemos

ver en la siguiente tabla la importancia de los cocos gram
positivos, especialmente en infecciones quirúrgicas; las
enterobacterias son muy frecuentes en las infecciones
urinarias y quirúrgicas, así como de manera general a nivel
hospitalario.
Hay pocos virus, levaduras y hongos, tanto filamentosos
(aspergillus) como no filamentosos.

4. Proyectos Zero
Ya en clase se ha comentado que el fundamento de la vigilancia es la
actuación en base a los datos obtenidos. De ahí surgen los proyectos
Zero, impulsados por la Sociedad Española de Medicina Intensiva.
La Sociedad de Medicina Preventiva, por su parte, ha sacado un
programa de Infección Quirúrgica Zero.
Ambos se basan en la instrucción del personal sanitario que estará en
contacto con el enfermo, dándole las herramientas y protocolos a seguir
para un correcto cuidado.
El objetivo del programa “Bacteriemia Zero” (participación de varias
UVIs, no todas), no es medir las bacteriemias, sino reducirlas. Al igual que
en todos los estudios de prevalencia de todos los hospitales de españa:
el COVID dna supuesto un desastre en cuento al mantenimiento de la s
medidas preventivas. Al ser un sitio cerrado como es la UVI, se utiliza la
densidad de incidencia, ya que es relativamente facil medir todos los
factores de riesgo.
“ITU Zero” es el último programa que se instauró, en 2018.

5. Tamaño del hospital: distribución y prevalencia de uso de antimicrobianos

El uso de antibióticos es de un 48% en hospitales de menos de 200 camas y de un 45% en hospitales de 650 o más camas. Según
estudios, solo en el 50% está justificada la antibioterapia (en el porcentaje restante, en la historia clínica del paciente no consta la
justificación de su uso). Todo debe quedar registrado en la historia clínica.
El parámetro empleado para medir los fallecimientos es la “mortalidad 30 días”, aunque no es muy fiable, ya que pueden ser muy
diversas las causas de muerte de un paciente que tenga varias patologías a las que esta pueda atribuirse.
6. Cadena de transmisión
a. Reservorio
a. Endógeno: Es el más frecuente. El microorganismo proviene de la propia flora del paciente. Las actividades que se
realizan a nivel hospitalario provocan que la propia flora del paciente sufra una serie de alteraciones. El simple
encamamiento del paciente ya produce una disminución de la secreción de los niveles de fibronectina, que favorece la
invasión por gram – y, por otro lado, la antibioterapia altera el microbiota del paciente, produciendo un proceso de
selección en el que prolifera la flora más resistente.
b. Exógeno: Muy poco frecuente. El microorganismo proviene del medio hospitalario, de los sanitarios, de los estudiantes
o de los brotes (por ejemplo: lote contaminado de un suero). Suele ser predominante el reservorio orgánico (mala
higienede manos) aunque no se descarta el origen por parte de reservorios inorgánicos (superficies o instrumental).
b. Mecanismo de transmisión
a. Contacto directo: Es el más frecuente (80%) se deben a transmisión cruzada entre pacientes y personal sanitario.
b. Aire: Muy poco frecuente. Se puede controlar en el centro hospitalario. Ej (excepciones, muy frecuentes): Covid, gripe…
3
 c. Contacto indirecto: A partir de fomites. En menor medida.
c. Huésped: los sujetos hospitalizados no suelen ser personas sanas (son más susceptibles) por lo que tienen predisposición a
padecer infecciones, excepto los ingresos de obstetricia y psiquiatría (que se excluyen del EPINE). Habitualmente ocurre en
pacientes inmunocomprometidos en los que se rompen las barrearas naturales de defensa (analíticas, sondajes, etc.)
d. Reservorio de microorganismos multirresistentes hospitalarios.
a. Personas (10^4-6 UFC/cm2)
i. Pacientes infectados: Del propio centro o Procedentes de otros centros.
ii. Pacientes colonizados
iii. Sanitarios colonizados
b. Reservorios inanimados (ambientales) (10^1-2 UFC/cm2)
i. Superficies
ii. De alta frecuencia de contacto
iii. Reservorios húmedos
iv. Dispositivo/material contaminado
El paciente infectado va a ser más importante que el colonizado, ya que va a tener muchos más microorganismos por cm2 (el
paciente colonizado quiere decir que la persona está venciendo la infección, por lo que tendrá menos microorganismos por cm2).
El sanitario colonizado sí que es muy importante, ya que, al estar infectado sin saberlo, puede ir propagando la infección. Se calcula
que el 80% de las infecciones nosocomiales tienen origen y transmisión en personal sanitario. El aislamiento de contacto es eficaz
para evitar la propagación de infecciones.
Ejemplo de transmisibilidad de un microorganismo multirresistente (MRSA)
- El MRSA tiene una tasa de transmisión por paciente-día de 0.14 (sin intervenir de ningún modo, un paciente, cada 100 días,
transmite la infección a 14 personas), pero si se realiza un aislamiento de contacto a un paciente con esta infección la tasa
disminuye a un 0.009
- La colonización de MRSA favorece en un 10-30% a que el paciente se infecte. Es decir, un paciente colonizado tiene más riesgo
de tener una infección por MRSA que un paciente que no está colonizado.
- Actualmente, los más frecuente son los bacilos Gramnegativos resistentes. Ha aparecido nuevo el Clostridioides Difficile, que
aparece en función de antecedentes de antibioterapia. Como se transmite por esporas, tiene un mecanismo de lucha distinto
(no por higiene de manos, hay que hacer la desinfección del interior de la habitación con lejía, ya que el alcohol no le afecta).
- En Canarias, es muy poco frecuente el Enterococo con resistencia a la vancomicina.
- Infección relacionada con la atención sanitaria: Según estudios, los hospitales han exportado las resistencias bacterianas a la
comunidad.
7. Microorganismos multirresistentes (MMR/MDRO)
Se vigilan de manera especial, tanto hospitalarios como no hospitalarios (por la dificultad que supone su tratamiento), los
siguientes microorganismos respecto a las infecciones nosocomiales:
- Staphylococcus aureus resistente a meticilina - Stenotrophomonas maltophilia (no se hace a nivel
- Acinetobacter baumannii resistente a imipenem nacional)
- Escherichia coli con BLEE - Clostridium difficile
- Klebsiella pneumoniae con BLEE - Enterococcus con resistencia a vancomicina
- Cualquier enterobacteria BLEE - Enterobacterias con resistencia a carbapenémicos (en
aumento)
Se trata de un problema de Salud Pública. La Unión Europea vigila de manera cercana la aparición de estas resistencias a
antibióticos (muy relacionadas con el ámbito hospitalario). España ha trabajado en este problema en los últimos años,
disminuyendo la cifra de DALYs por 100.000 que se pierden debido a las infecciones nosocomiales. El origen de estos
microorganismos multirresistente es nosocomial, pero hay que considerar otros orígenes. En el año 2019 hubo un porcentaje
significativo de MRSA en pacientes que no habían estado en contacto con hospitales ni estaban asociados a cuidados sanitarios
(asistencia al hospital de día, visitas domiciliarias, etc.), por lo tanto, hay que empezar a valorar MRSA en el ámbito comunitario.
La transmisión comunitaria está siendo importante en el MRSA, en las BLEEs y nulo en el caso de Acinetobacter baumanii resistente
a imipenem. Esta transmisión se ve cada vez más, sobre todo, infecciones del tracto urinario en pacientes ancianos.
Están siendo preocupantes actualmente las enterobacterias con resistencia a carbapenémicos, ya que como tratamiento se
aumenta la dosis del carbapenémico (2 g cada 8 horas), con sus consecuentes efectos tóxicos, por ejemplo, la nefrotoxicidad.
Normalmente se combina imipenem con otro compuesto, contribuyendo a aparición de estos efectos.
8. Infección nosocomial. Condicionantes de la presencia de infecciones
A) Tipo de hospital: cuanto más sofisticado/universitario, más infeccion nosocomial, ya que atiende a mayor número y variedad
d pacientes.
B) Servicios (por orden de mayor a menor tasa de infeccion nosocomial):
4
 - UVI - Servicios médicos - Ginecología-Obstetricia.
- Servicios quirúrgicos - Pediatría
C) Eficacia de los sistemas de diagnóstico y declaración
D) Existencia de programas de vigilancia y control: “el que no busca, no encuentra”. Si los gerentes del hospital no investigan
acerca de la infeccion nosocomial de este, o no tienen en cuenta ciertos servicios (por ejemplo, la UVI), los datos no serán
realistas.
E) Retroalimentación de la información a los servicios implicados
● Factores intrínsecos de un paciente para desarrollar infección nosocomial
o Edad y sexo. Más frecuente en varones, excepto en infecciones de orina, más frecuentes en mujeres.
o Naturaleza y gravedad de la enfermedad de base. Empleo de escalas para ello.
o Estado nutricional. Tanto malnutrición como obesidad.
o Estancia media. A partir de los 7-9 días, la estancia se complica. Cuanto más baja la edad (pediatría), menor es el
tiempo de estancia.
● Factores extrínsecos de un paciente para desarrollar infección nosocomial
- Antibioterapia previa (muchas veces no está indicada) Nosotros seleccionamos el bicho que es resistente.
- Exploraciones diagnósticas/terapéuticas que alteran la piel y/o las mucosas (la piel intacta y la mucosa húmeda
son las mejores barreras para evitar una infección). Las vías periféricas no suelen infectarse, pero las de inserción
periférica con acceso vascular central sí. Hay que comprobar que la maniobra esté realmente indicada y que los
dispositivos sean correctamente retirados.
- Intervenciones quirúrgicas: factores relacionados muy importantes son, por ejemplo, el ASA, la realizan los
anestesistas (valora estado general del paciente en el preoperatorio), el tipo de intervención y su duración, la
obesidad, la glucemia (objetivo <200mg/dl 24h antes de la operación hasta 48h después), el uso de clorhexidina
alcohólica al 2% como desinfectante de la piel (el problema es que es alcohólica, arde y es transparente), la
quimioprofilaxis, la normotermia (hay que poner mantas)
- Presencia de cualquier dispositivo como sondaje vesical, catéteres de larga duración, nutrición parenteral,
ventilación mecánica...
- Organización hospitalaria-bioseguridad ambiental: servicios de limpieza, lavandería, recogida de residuos,
contenedores para material contaminado, etc.
- Normoglucemia: fundamental como mínimo menos de 200 el día anterior y dos días despues de la intervención
quirúrgica.
- Temperatura corporal (normotermia): pacientes sales d equirófano con una temperatura corporal muy baja, y si
esta es inferior a 35º aumentan los problemas de infección. Importante el uso de mantas térmicas.

1
TEMA 27: EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
1. Infecciones nosocomiales más frecuentes
1.1. Infecciones urinarias (25-30%)
Es la más frecuente, aunque su incidencia está disminuyendo. Factores de riesgo:
- Sondaje vesical (90-95%): casi la totalidad de las ITUs hospitalarias. Otros años: es importante saber cuándo es necesario,
saber colocarlo y cuándo retirarlo (lo más pronto posible, contando los días que está sondado). El empleo de drenajes cerrados
y la implantación de protocolos detallados ha contribuido a disminuir la incidencia de ITUs.
- Manipulación genitourinaria.
- Sexo: más frecuente en mujeres por la anatomía urinaria (la uretra femenina es más corta, y por lo tanto es más accesible
para los microorganismos).
- Edad: a mayor edad mayor riesgo.
- Historia previa de ITUs
FACTORES EVITABLES FACTORES INEVITABLES
- Indicación del sondaje - Sexo femenino
- Tipo del sistema de drenaje - Edad avanzada
- Duración del sondaje - Enfermedad subyacente debilitante
- Técnica de inserción (médico o enfermero) y cuidados de rutina (enfermero)

1.2. Infección del sitio quirúrgico o ISQ (10-30%)

Infección que se desarrolla en el lecho quirúrgico y cuya patogenia comienza, en la mayoría de los casos, en el quirófano. No
incluye las infecciones de heridas quirúrgicas. El índice NHSN sintético estratifica a los pacientes según el riesgo de infección por
lo que predice el riesgo de ISQ. La puntuación del NHSN va de 0-3 puntos (cuanto mayor sea la puntuación mayor riesgo de ISQ)
y valora el riesgo en función de 3 factores:
1. ASA: se trata de una escala preoperatoria, definida por el
anestesista. Se divide en 6 grados, de sano (I) a muerte cerebral
(VI). Un ASA >3 suma 1 punto para el índice NHSN.
2. Duración de la intervención: se conoce a posteriori, definida por
el médico preventivista. Lo óptimo es < percentil 75, del tiempo
establecido para la intervención. Si se supera este tiempo (> p75)
se suma 1 punto en el NHSN. No va a preguntar percentiles.
3. Clasificación de la cirugía o tipo de cirugía: Se conoce a posteriori,
definida por el cirujano. Puede ser:
● Limpia (prótesis de rodilla)
- Riesgo de infección máximo = < 2% - Habitualmente electiva (no es urgente)
- Tejido a intervenir no inflamado - Heridas cerradas de forma primaria en el acto
- No hay traumatismo previo operatorio, o con drenajes cerrados si es necesario
- No se rompe la asepsia quirúrgica - No involucra tracto respiratorio, digestivo,
- No afecta a mucosas genitourinario u orofaríngeo

● Limpia-contaminada (cirugía a través de orificios naturales como tracto respiratorio, digestivo, genitourinario u
orofaríngeo sin infección previa)
- Cavidad con microorganismos, pero no hay vertido significativo (contaminación accidental)
- Intervención muy traumática sobre tejidos sin microorganismos
- Se afectan mucosas
● Contaminada (se suma 1 punto en el NHSN)
- Tejido a intervenir con inflamación aguda sin pus (ej. apendicitis no supurada)
- Apertura de una víscera con derramamiento de su contenido
- Heridas traumáticas recientes (< 4 horas)
- Heridas crónicas (escaras, úlceras)
- Intervenciones con contaminación del campo operatorio en la cirugía gastrointestinal
● Sucia (se suma 1 punto en el NHSN)
- Riesgo de infección máximo = 40-60%
- Tejido a intervenir con infección (ej. abscesos)
- Perforación de una víscera (ej. peritonitis)
- Heridas traumáticas de > 4 h, sin tratamiento
¡OJO! La Qx laparoscópica resta 1 punto al índice NHSN (año pasado)
1
Además, las ISQ se pueden clasificar según sus límites en:
○ Superficial: solo afecta a la piel y al tejido subcutáneo. Puede
complicarse, pero no es habitual, incluso puede tratarse de
forma ambulatoria.
○ Profunda: llega a fascia y músculo. Puede llegar a requerir
reingreso, más complicada.
○ Órgano-espacio: afectan a otra estructura anatómica que
haya sido abierta o manipulada durante la cirugía. Ej.
Meningitis (qx craneal), pleuritis o mediastinitis (qx torácica),
peritonitis (qx abdominal) etc.
Las ISQ superficiales y profundas se consideran infecciones de
heridas quirúrgicas y su incidencia ha ido disminuyendo. Esto se
debe a que las técnicas de asepsia como el uso de clorhexidina,
la preparación del campo operatorio y la quimioprofilaxis son útiles en el tratamiento de este tipo de ISQ. Sin embargo, las
infecciones de órgano-espacio han ido aumentando su incidencia ya que las técnicas quirúrgicas son cada vez más complejas y se
realizan en pacientes en muy mal estado.
Otros factores de riesgo relacionados con el desarrollo de ISQ son:
FACTORES INFLUYENTES FACTORES NO
INFLUYENTES
● Cuerpos extraños intencionados (ej. prótesis) o no (ej. gasa) ● Concentración de
● Entradas y salidas del quirófano durante la operación. microorganismos en el
● Eliminación del vello (rasurado en la mañana de la qx, con material específico para evitar escoriaciones y aire.
lesiones en la piel) (el profesor comentó que hoy en día es incluso preferible operar con pelo, sin rasurar). ● Baño prequirúrgico
● Antisepsia de manos con solución de base alcohólica (90 seg). del paciente con agua y
● Antisepsia de la piel con clorhexidina (2 min y retirar exceso). No es el jabón (no antisépticos),
antiséptico más potente, pero perdura más de 10 horas en la piel del paciente, por lo que se prefiere al alcohol. para conservar la flora.
● Normotermia. ● Ropa del equipo
● Profilaxis ATB adecuada. La duración depende del paciente, del ATB, pero es importante no prolongar la médico
profilaxis por desarrollo de resistencias.
● Factores intrínsecos del paciente (glucemia y obesidad). La glucemia es importante controlarla en valores de
<180 en el momento de la intervención y 48h después.

Microorganismos causantes de ISQ (la mayoría es por la propia flora del paciente): E. coli, S. aureus, E. faecalis, P. aeruginosa y
S. epidermidis.
A continuación, el Dr. mostró una tabla con los criterios, según una serie de sociedades científicas, sobre qué merece la pena hacer
o no hacer en la limpieza pre-quirúrgica. Se incidió en la importancia de controlar la normotermia y la glucemia, ya que son dos de
los valores que menos se controlan habitualmente, así como destacar el buen control de variables como cuerpos extraños o la
profilaxis antibiótica. No le dio importancia a aprenderse la tabla, pero sí qué es lo que hay que controlar, ya comentado.

2
 1.3. Neumonía (10-30%)
Frecuente en Anestesia y en la UVI. Su incidencia se encuentra en aumento.
● Intubación: a más tiempo, mayor riesgo de neumonía resistente. Ej. Ventilación mecánica en la UVI
● Alcalinización gástrica (micro reflujos): el Omeprazol aumenta el riesgo de colonización gástrica
● Tabaquismo
● Posición decúbito
● Aerosoles: su incidencia se encuentra en descenso, ya que los sistemas actuales son cerrados y se renueva aire. Puede darse
con ciertas maniobras orales, sobre todo la de extubación.
Los microorganismos más frecuentes suelen ser resistentes: P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, S. Aureus, S. pneumoniae,
H. Influenzae.
1.4. Bacteriemia (10-15%)
Se contabilizan las bacteriemias primarias (con fiebre, pero sin foco). Están relacionadas con:
● Catéteres centrales: que llegan a cavidades, grandes vasos, no periféricos (suelen producir flebitis, pero no bacteriemia),
independientemente del tipo de inserción (puede ser periférica)
● Nutrición parenteral: con gran contenido lipídico, al cual son afines las Cándidas, siendo más complicadas las candidemias
que las bacteriemias
● ITUs o de origen abdominal
Los microorganismos más frecuentes son Gram + que se encuentran en la piel (S. Epidermidis y otros Staphylococcus Coagulasa
Negativos o SCN), así como S. Aureus, E. Coli, Enterococcus spp. o Candida albicans. En estos microorganismos suelen ser
ineficaces los ATB por lo que el tto consiste en retirar el catéter.
2. Medidas de control (Medicina Preventiva)
Las medidas de control de las enfermedades nosocomiales comenzaron en 1985. Su efectividad se demostró con el estudio SENIC
(Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control), que llegó a la conclusión de que se podía reducir un 30% los niveles de
infección si existen:
● Actividades de vigilancia
● Actividades de control
● Una enfermera epidemióloga a tiempo completo por cada 250 camas hospitalarias
● Un médico entrenado en epidemiología hospitalaria

Desde entonces se han seguido desarrollando protocolos, basados en la máxima evidencia científica disponible y con la
participación de los Servicios y Unidades asistenciales implicadas (imponer los protocolos no es efectivo).
2.1. Programas de prevención y control
○ Precauciones estándar: basadas en transmisión y lavado e higiene de manos.
○ Limpieza, desinfección y esterilización.
○ Normas de inserción y cuidados de catéteres venosos centrales (CVC): programa Bacteriemia Zero (BZ).
○ Normas en la cateterización vesical.
○ Normas en la preparación prequirúrgica del paciente: programa ISQ Zero.
○ Normas en quirófanos.
○ Recomendaciones para la prevención de neumonías nosocomiales: programa Neumonía Zero (NZ).
2.2. Programas de prevención y control de MDRO en hospitales
Se basan en 7 medidas estratégicas (entre paréntesis el nivel de evidencia):
○ Medidas administrativas:
- Creación de un equipo de control de infección (normalmente preventiva, microbiología…)
- Servicio de admisiones preparado.
- Disponibilidad de habitaciones individuales.
○ Educación y formación: sobre transmisión y prevención a sanitarios, con actualizaciones periódicas (Ib)
○ Uso racional de ATB: implementar sistemas de información a clínicos para que conozcan el patrón de sensibilidad local (Ib).
○ Vigilancia.
○ Precauciones para prevenir la transmisión:
Escalón primario / 1ª línea / TIER 1:
- Medidas estándar y de contacto (IB)

3
 - Higiene de manos (única con nivel de evidencia Ia)
- Agrupación de casos MDRO (microorganismo multirresistente) (Ib)
No existe un acuerdo de cuándo se deben levantar las precauciones. En nuestro medio se sigue el criterio de la Sociedad Española
de Medicina Preventiva: cuando se obtengan 3 muestras de cultivo consecutivas negativas en ausencia de ATB específica.
Escalón secundario / 2ª línea / TIER 2:
- Políticas de admisión selectiva (Ib)
- Cerrar la admisión a las unidades afectadas por un brote (Ib)
○ Medidas ambientales: seguir las recomendaciones de los procedimientos de limpieza, desinfección y esterilización
aprobados, con énfasis en áreas de alta frecuencia de uso.
○ Descolonización: no hay nada establecido excepto para el MRSA a nivel nasal. Por ejemplo una E. Coli en colon, no se podría
descolonizar por sí sola, también eliminaríamos el resto de flora del colon.
Hay distintas medidas según las infecciones:
● Toxoplasmosis: aislamiento estándar.
● Triquinosis: aislamiento estándar.
● Tuberculosis o sospecha de la misma: si hay clínica pulmonar haremos un aislamiento aéreo, en caso contrario, aislamiento
estándar (es decir, como un paciente cualquiera).
● Neumonía:
- Si Adenovirus → Aislamiento por gotas
- Bordetella → Aislamiento por contacto
- Bacteria → Aislamiento estándar
● Gripe: Aislamiento por gotas

3. Precauciones
3.1. Estándar (1er nivel)
Son las precauciones más importantes, pues son universales y diseñadas para todos los pacientes hospitalarios,
independientemente de su patología. Reconocen la importancia de todos los fluidos y secreciones corporales en la transmisión
de cualquier infección.
Nota: Las precauciones universales se instauraron en el año 1988, cuando apareció el VIH.
● Higiene de manos: con solución de base alcohólica, antes y después del contacto con el paciente y al quitarse los guantes.
● Guantes: si se van a explorar mucosas, heridas o fluidos. Existen normas de utilización: no se puede usar
● anillos, relojes, pintura de uñas, etc.
● Bata, mascarilla quirúrgica, protector ocular y facial: si se prevén salpicaduras. La mascarilla también si se va a manipular la
vía aérea o en caso de que el paciente presente patología respiratoria.
● Régimen de Visitas.
● Material para el cuidado del paciente: limpiar la cama y la habitación etc.
● Vajilla: cómo se debe lavar, a que Ta. (65oC)
● Ropa: se describe cómo desplegarla, lavar a 65oC
● Objetos punzantes y cortantes: meterlos en un contenedor rígido que no
se pueda abrir una vez cerrado, etc.
● Higiene respiratoria.
● Ubicación del paciente.
● Transporte del paciente.
El profesor explicó que esto es, más bien, repaso.
3.2. Basadas en la transmisión (2º nivel)
Se añaden a las precauciones estándar. Incluye tanto los aislamientos como una serie de barreras físicas entre la fuente de
infección y el sujeto susceptible. El objetivo es proteger de infección al paciente y al personal, es decir, detener la diseminación
del agente infeccioso. La duración de estas precauciones depende del tiempo de transmisibilidad, de las vías de eliminación y de
las características del medioambiente.
Se clasifican en:
A. Precauciones de contacto (95%): se aplican a la mayoría de los MDRO (gérmenes multirresistentes).
- Higiene de manos: antes y después del contacto con el paciente y su área (1 metro alrededor del paciente).

4
 - Guantes y bata: poner antes de entrar en la habitación y retirar antes de salir para evitar el contacto con la piel y/o
entorno del paciente. Los puntos de alta frecuencia de uso son fuente de infección ej. manillar de la puerta, barandillas,
raíles de la cama, … (EXAMEN)
- Puerta: puede estar abierta.
- Paciente: permanecerá en una habitación individual o con un compañero infectado por el mismo microorganismo (se
pueden agrupar en cohortes). Si el paciente debe salir de la habitación, se le tapará con una manta o sábana y se le
indicará que no puede sacar los brazos por fuera.
- Contenedores rígidos: para instrumental cortante.
- Sistemas seguros de recogida de la ropa.
B. Precauciones por gotas: Se aplican en casos de gripe, enfermedad meningocócica, neumonía por M. pneumoniae o por H.
Influenzae en niños, y adenovirus. El coronavirus puede ser aislamiento por gotas o aéreo.
- Mascarilla quirúrgica: poner al entrar en la habitación, especialmente a < 1m del paciente, y retirar antes de salir.
- Bata: opcional.
- Puerta: puede estar abierta.
- Paciente: permanecerá en una habitación individual. Si debe salir de la habitación, se le colocará una mascarilla
quirúrgica.
C. Precauciones aéreas: se aplican en TBC pulmonar, sarampión, varicela, y ahora también en COVID-19.
- Protector respiratorio FFP2: para el personal sanitario. Poner antes de entrar en la habitación y retirar después de salir
(único elemento de barrera que se ha de retirar fuera de la habitación). IMPORTANTE.
- El paciente solo debe llevar la mascarilla quirúrgica cuando sale de la habitación.
- Bata: opcional
- Puerta: cerrada.
- Paciente: permanecerá en una habitación individual con presión negativa (15 – 20 flujos/h) si es posible.
4. Efectos secundarios del aislamiento
Aunque el aislamiento es una medida terapéutica no farmacológica, esto no significa que sea inocua. Los principales efectos
secundarios afectan a:
● Área psiquiátrica (impacto emocional): un estudio e pacientes no UCI comparó, mediante la Escala de depresión de Hamilton,
una cohorte de pacientes aislados por MRS o EVR (enterococo resistente a la vancomicina) vs no aislados. Se vio que, a partir
de la 1a semana de aislamiento, ya empiezan a haber efectos secundarios de tipo ansiedad, delirios, alucinaciones y
depresión, aunque se demostró que es a partir de la segunda semana cuando son más significativos. Hay que tener en cuenta
que la mayor parte de los pacientes son mayores y, por lo tanto, tienen un riesgo mayor.
● Área física u orgánica: numerosos estudios han demostrado también que los pacientes aislados reciben menos cuidados y
tienen mayor riesgo de efectos adversos evitables como caídas, alteraciones hidroelectrolíticas (deshidratación) y úlceras por
presión, que se suman a los efectos adversos no evitables, secundarios al diagnóstico, la cirugía, la anestesia o los fármacos
(tóxicos).
En la gráfica se ve como los síntomas de la depresión incrementan en los
pacientes aislados con respecto a los demás.
Es a partir de la segunda semana cuando son más significativos.

5. Algoritmos de actuación frente al aislamiento

● Para S. aureus resistente a meticilina (SARM o MRSA) → incluye tto
descolonizador
● Para Clostridium difficile toxigénico → no presenta tto descolonizador.
6. Higiene de manos
La higiene de manos con producto de base alcohólica (PBA) o hidroalcohólica es la
medida más eficaz para la prevención de infecciones, ya que las manos son el mecanismo
de transmisión más importante. Pueden ser de etanol, isopropanol o n-propanol. Estas
dos últimas son las más utilizadas porque a menor concentración consiguen mayor
eficacia. Se utilizan al 60 – 90% de volumen de concentración (el mejor es el de 80%), ya
que deben tener un porcentaje de hidratación.
Ej. lavado de manos con solución alcohólica (Sterillium ® es el más común) durante 20
segundos:
- 1ª Impronta: antes de frotar las manos. Crecen 100 colonias de microorganismos.
5
- 2ª Impronta: después de frotación de las manos. Desaparecen los microorganismos. El término “estéril” empleado en la
imagen no es correcto, puesto que la piel humana no es estéril.
Ej. lavado de manos con agua y jabón convencional:
- 1ª Impronta: antes de frotar las manos. Crecen bacterias y hongos.
- 2ª Impronta: después de frotación de las manos. No crecen hongos, pero sí bacterias.
Por tanto, el alcohol es lo más efectivo (evidencia 1A), pues dejan de crecer los microorganismos, a diferencia del jabón (solo
función de arrastre) o la povidona yodada. No obstante, para que el alcohol sea eficaz, se deben tener las manos limpias, es decir,
primero lavarlas con agua y jabón, y luego emplear la solución alcohólica.
6.1. Eficacia de las soluciones hidroalcohólicas
Depende de una serie de factores:
● Concentración ● Suciedad visible: las soluciones hidroalcohólicas no son
● Tiempo de contacto eficaces para este fin. Como ya se ha comentado, es
● Volumen de alcohol usado (2 – 3 ml) necesario lavarse previamente las manos con agua y
jabón.
● Alto grado de humedad en las manos
➔ Actividad con: Grampositivos y negativos, TBC, hongos, Virus con envuelta (e.g. Herpes, Coronavirus, Molusco contagioso…)
➔ Poco eficientes frente a: Esporas, ooquistes de resistencia, virus desnudos (norovirus, usar al 85-90%)
Por lo general, son mejores las soluciones que los geles.
En comparación con otros antisépticos, una de las ventajas que tienen las soluciones hidroalcohólicas es que, aparte de tener
mucha mayor actividad frente a cualquier microorganismo, son más económicas y rápidas (velocidad de acción inmediata). Ahora
bien, no tienen efecto residual, por lo que se deben usar entre un paciente y otro, y, además, no son útiles frente a esporas. Por
su parte, con la clorhexidina se deben esperar 2 minutos para conseguir la desinfección de las manos, pero sí que tiene efecto
residual.
Los 5 momentos de las indicaciones de la OMS para la higiene de manos son:
❖ Proteger al paciente
➢ Antes de tocar al paciente
➢ Antes de realizar una tarea limpia o aséptica
❖ Proteger al trabajador
➢ Después del riesgo de exposición a líquidos corporales
❖ Después de tocar al paciente
❖ Después del contacto con el entorno del paciente
6.2. Estrategia de la OMS para la higiene de manos
Es una estrategia multimodal, para mejorar el resultado y modificar una
conducta, que consta de 5 elementos:
● Cambio del sistema: sustituir el lavado de manos con agua y jabón por las soluciones hidroalcohólicas.
● Capacitación y formación: de los trabajadores sanitarios.
● Supervisión y notificación de resultados: medir el consumo de alcohol (indicador indirecto) y las veces que el personal realiza
el lavado de manos (adherencia).
● Recordatorios en el lugar de trabajo: Señalización.
● Cultura de seguridad: según la OMS, una atención segura para el paciente es una atención de mayor calidad. Es la medida
que más está costando aplicar (las tasas de control no superan el 40%).
7. Indicaciones de calidad: vigilancia por objetivos.
Los objetivos de calidad se proponen por el servicio de Medicina Preventiva, la gerencia del hospital o la dirección del Servicio
Canario de Salud (lo más frecuente). Dentro de estos se encuentran:
● % de adherencia a la higiene de manos: actualmente es de un 40 – 50%, aunque el objetivo de la OMS es del 70%. El mayor
porcentaje lo tienen los enfermeros, seguido de los médicos y, por último, los auxiliares.
● % de infecciones en cirugía limpia: el objetivo es < 2 %
● % de enfermos intubados con neumonía: actualmente es de un 11%, aunque el objetivo de la OMS es <10%.
● % ITUs en pacientes sondados.
● % de peticiones a Microbiología: actualmente es de un 90%, aunque deberían ser del 100%.
● Uso global de ABT y perfiles de resistencias: el uso de ABT en nuestro medio es relativamente bueno, pero existen unos
perfiles de resistencia complicados. Existe un Plan Nacional de Resistencia a Antibióticos (PRAN), que consiste en un plan
6
 estratégico y de acción puesto en marcha por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) para
reducir el riesgo de selección y diseminación de la resistencia a los ABT, dentro del cual es muy importante el control de las
infecciones nosocomiales. Dentro del PRAN encontramos el Programa de Optimización del Uso de Antibióticos (PROA), que
es un plan de monitorización de antibióticos. En estudios específicos, se ha visto que la mortalidad atribuible a infección por
MRSA (con excepción del Streptococcus Pneumoniae), es, a los 30 días, el doble con respecto a la infección por MSSA.
España se encuentra en un lugar intermedio dentro de la UE en cuanto a los indicadores de calidad. Los mejores son los nórdicos
y los peores los países del Este, Grecia e Italia. Específicamente en relación a la dosis de antibióticos, España se encuentra en un
nivel medio; sin embargo, tendemos a estar en peores puestos en cuanto a resistencias de antibióticos.
A modo informativo: El PRAN consta de 6 líneas de actuación:
- I: Vigilancia del consumo y de la resistencia a los antibióticos. En él interviene el Ministerio de Cultura y los veterinarios, ya
que mucha de la resistencia a antibióticos viene por el alto consumo que se les da a los animales para crecer a mayor
velocidad. Esto viene a colación con el enfoque propuesto por OneHealth.
- II: Controlar las resistencias bacterianas.
- III: Identificar e impulsar medidas alternativas y/o complementarias de prevención y tratamiento. Es el objetivo en el que
más interviene la Medicina Preventiva.
- IV: Definir las prioridades en materia de investigación.
- V: Formación e información a los profesionales sanitarios.
- VI: Comunicación y sensibilización de la población en su conjunto y de subgrupos de población.
SISTEMAS DE INFORMACIÓN SANITARIA OMS 1979:
La combinación de procedimientos y recursos para recoger, ordenar y transmitir datos con objeto de generar información y prestar
servicio a:
- Planificadores y administradores
- Demás miembros del equipo de salud (investigadores, educadores etc.)
- La propia comunidad

7
TEMA 28: SERVICIO DE ABASTECIMIENTO PÚBLICO
1. Captación
El suministro de agua a las poblaciones en las debidas condiciones corresponde a los ayuntamientos y se realiza mediante los
servicios de abastecimiento. Las características de un abastecimiento son muy variables, depende de:
1. Captación del agua. El agua de abastecimiento de consumo público se obtiene, en la medida de lo posible, del origen más
adecuado, considerando la cantidad y calidad de los recursos. Se puede obtener desde: Aguas de precipitación, superficiales
(agricultura y riego), profundas y aguas de mar. Estas dos últimas son las más usadas en Canarias.
2. Calidad inicial del acuífero.
3. Tipo de población a abastecer. Desde un pequeño pueblo hasta una localidad con miles de habitantes.

2. Tratamiento
Su objetivo es adecuar las características de las aguas captadas a las normas de calidad establecidas. Para ello, el tratamiento tiene
que cumplir unos requisitos:
● Los productos utilizados en el tratamiento no afectarán
adversamente al color, olor o sabor del agua de consumo.
● No favorecerán la proliferación microbiana. Este requisito no se
aplicará a los filtros, reactores u otro tratamiento biológico.
● No empeorarán la calidad del agua de consumo, en concreto, los
subproductos de la desinfección generados serán los más bajos
posibles sin comprometer la desinfección del agua de consumo
● Los productos utilizados para el tratamiento de desinfección del
agua de consumo humano o del agua destinada a la producción de
agua de consumo humano, deberán cumplir lo establecido en el
Reglamento (UE) n.o 528/2012 del Parlamento Europeo y del
Consejo, de 22 de mayo de 2012, relativo a la comercialización y el
uso de los biocidas, para Tipo de Producto 5 (PT5).
2.1. Desbaste o tamización
Mediante rejas se retienen objetos voluminosos y en suspensión de un cierto tamaño que son arrastrados por el agua.
2.2. Predecantación
Aquí se eliminan la arena del agua y otras partículas con el peso para precipitar al fondo.
2.3. Medida de caudales
Mediante válvulas antirretorno para saber qué volumen de agua vamos a tratar.
2.4. Precloración y preozonización
Evita trihalometanos, favorece el tratamiento posterior, evita algas y microorganismos formadores de limo.
2.5. Coagulación/floculación
Los coloides son las partículas de muy bajo diámetro que son responsables de la turbidez o del color del agua superficial. Debido
a su muy baja sedimentación la mejor manera de eliminarlos es por los procesos de coagulación/floculación.
Para quitar los coloides del agua la mejor solución es realizar como primer paso una coagulación de las partículas con un agente
coagulante. El objetivo de este paso es desestabilizar la carga electrostática coloidal para promover la reunión y su aglomeración
futura durante el paso de la floculación. Para esto se añaden sales inorgánicas de Fe y Al 3+ /o coagulantes orgánicos.
La coagulación implica tres etapas:
● Adición de coagulante
● Desestabilización de la partícula coloidal
● Formación de flóculos
2.6. Sedimentación-flotación
Se tratan de procedimientos físicos de separación sólido líquido, en el que la principal fuerza que interviene es la de gravedad, en
función de la densidad de las partículas contenidas en el seno del líquido. Si la densidad es mayor o menor que la del agua, en
condiciones adecuadas, tienden a sedimentar o flotar de forma espontánea, lo que muchas veces se consigue con disminuir la
velocidad del agua. Ambos procesos se pueden realizar de forma simultánea en el mismo depósito.
A veces la flotación se fuerza mediante la generación de burbujas.
1
 2.7. Aireación
Oxidación parcial de sustancias inorgánicas, eliminación de SH2 y CO2, eliminación de X volátiles, mejora condiciones
organolépticas y disminuye corrosión y anaerobiosis.
● Forman gotas o películas de agua en contacto con el aire
○ Aireadores de escalones ● Forman burbujas de aire en el seno del agua
○ Aireadores de rociamiento ○ Aireadores de difusión
2.8. Ablandamiento
Eliminación de la dureza (sales Ca y Mg).
2.9. Filtración
La filtración constituye una fase fundamental del proceso de tratamiento de las aguas.
Consiste en pasar el agua a través de un medio poroso, generalmente arena, que retiene en gran parte las partículas que no
pudieron ser eliminadas por la clarificación.
● En superficie: partículas quedan retenidas en la superficie debido a su tamaño.
● Sobre lecho filtrante o filtración en volumen: partículas quedan adsorbidas en el interior de la masa porosa al ser de menor
tamaño.
En los grandes abastecimientos se suele emplear a través de lechos filtrantes de arena o antracita, cuya fuerza impulsora es la
gravedad. Existen dos tipos: rápidos de arena y lentos de arena (-utilizados).
2.10. Desmineralización
Elimina las sales disueltas en el agua. Se puede realizar de varias formas:
● Separación por membranas: microfiltración, ultrafiltración y ósmosis inversa.
○ Ósmosis inversa: mediante la aplicación de presión mecánica se logra
contrarrestar la presión osmótica natural, de forma que el agua fluye desde la zona
con mayor concentración de sales a la de menor concentración hasta obtener agua
con menor contenido en sal.
● Membrana de diálisis
● Adsorción: Proceso físico, en el que pequeñas partículas o moléculas (adsorbato), son atraídas y adheridas a la superficie de
otra sustancia de mayor tamaño (adsorbente).
○ Suele utilizarse para eliminar microcontaminantes (fundamentalmente trihalometanos), olores, sabores, metales
pesados y para la decloración.
○ El más utilizado es el Carbón activo, en forma de polvo o granulado.
● Intercambio iónico
2.11. Desinfección
Hasta el momento, a través de las fases anteriores hemos conseguido eliminar alrededor del 99% de los microorganismos
presentes en el agua (Coliformes, Enterovirus, Cryptosporidium), sin embargo, ese 1% de microoganismos restantes debe ser
tratado, ya que puede parecer insignificante pero no lo es. Por ello, se lleva a cabo la desinfección del agua. Es indispensable para
que el agua, desde el punto de vista microbiológico, se mantenga potable. La desinfección puede ser llevada a cabo por agentes
físicos (calor, radiaciones solar o ultravioleta; es un método insuficiente para lograr la desinfección) o químicos, siendo estos
últimos los más utilizados.
a) Cloro
Los químicos más utilizados para la desinfección son el cloro y sus derivados (cloración del agua), su poder desinfectante radica
en su capacidad de oxidación. No es peligroso para la salud humana a las concentraciones utilizadas, sin embargo, elevadas
concentraciones se relacionan con cáncer de vejiga.
1. Factores que influyen en la cloración del agua
Para que la desinfección sea efectiva es necesario que exista un contacto íntimo entre el desinfectante y los microorganismos. Si
los microorganismos están asociados a materia particulada, el contacto se dificulta, teniendo gran importancia el tamaño de la
partícula en este proceso de asociación. La eficacia de la desinfección puede aumentarse bien aumentando la concentración del
desinfectante o bien aumentando el tiempo de contacto.
En resumen, la eficacia de la desinfección con cloro depende de:
· pH del agua · Presencia de partículas (impide que el agua se
· Tiempo de contacto desinfecte)

2
· Presencia de fenoles (al contactar con el cloro se · Presencia de sustancias reducidas (ya que el cloro es un
formarían clorofenoles, altamente tóxicos) agente oxidante)
· Temperatura · Fluctuaciones en la demanda de cloro
· Características de los organismos
A partir de estos factores se determina la demanda de cloro, es decir, la cantidad de cloro que se necesita para la desinfección
total del agua.
2. Química de la cloración
El poder desinfectante del cloro y sus compuestos radica en su capacidad
de oxidación. En presencia de agua, el cloro, bien sea en forma gaseosa
(Cl2) o como hipoclorito (ClO-), reacciona para dar ácido hipocloroso
(HOCl). El ácido hipocloroso es, después del dióxido de cloro, el más
germicida de todos los compuestos del cloro y la forma con mayor
potencial de oxidación - reducción.
En función del pH y la temperatura del agua, el cloro variará de una forma
a otra. De esta manera, el cloro puede estar en el agua como cloro libre
disuelto, como ácido hipocloroso o como ión hipoclorito.
Con un pH < 5 todo el cloro está en forma de ácido hipocloroso en forma
de ácido hipocloroso (HOCl), pero a medida que el pH aumenta éste ácido
se disocia en ClO- y H+ . Cuando el pH>7’5, empiezan a predominar los
iones hipoclorito (OCl-) y estos existen casi exclusivamente a partir de pH
9,5.
3. Objetivos de la cloración
Con la cloración logramos:
· Destrucción de microorganismos y algas. · Destrucción de compuestos que dan olor y sabor.
· Oxidación de sustancias inorgánicas reducidas (Fe, Mn, · Coadyuvar a la coagulación: eliminación de partículas no
SH2...). sedimentables.
4. Parámetros
En la cloración del agua se deben tener en cuenta los siguientes parámetros:
· Cloro libre residual. Es el contenido de cloro del agua, en forma de cloro molecular, ácido hipocloroso, e ion hipoclorito. En
caso de contaminación posterior del agua tendrá capacidad de desinfectante.
· Cloro combinado. El cloro libre y las sustancias orgánicas forman compuestos clorados que se detectan como cloro
combinado.
· Cloro total. El contenido de cloro del agua, tanto combinado como libre.
Es importante tomar muestras diariamente en todos los puntos de muestreo y llevar un control adecuado de la cantidad de cloro
que lleva el agua.
5. Tipos de cloración
Según el momento en el que se aplique la cloración ésta se denomina:
1) Cloración previa (Precloración): consiste en añadir el cloro a la entrada de la planta de tratamiento y, por tanto, antes
de la filtración.
2) Cloración subsiguiente (Postcloración): cuando se añade el cloro después de la filtración.
Según la cantidad de cloro utilizada se puede clorar de las siguientes formas:
- Supercloración: consiste en la adición de cantidades de cloro muy superiores a la demanda de cloro del agua, por lo que, tras
el tiempo de contacto que permita la desinfección, hay que eliminar el exceso de cloro residual (decloración). El proceso es
muy caro por el gasto extraordinario de cloro y del agente utilizado para declorar.
- Cloración al punto de ruptura (break-point): consiste en añadir el cloro con la dosis
necesaria para que oxide todas las sustancias químicas presentes en el agua y quede
al final una cierta cantidad de cloro residual libre (CRL) necesaria para para
completar la oxidación de los compuestos difíciles de degradar y para prevenir
cualquier contaminación posterior en depósitos de almacenamiento o red de
distribución.
La gráfica que observamos se denomina Curva de Demanda de Cloro y representa lo que
le ocurre al cloro que se añade a un agua que contiene una cierta cantidad de sustancias
inorgánicas y orgánicas con las que reacciona.
2
6. Limitaciones de la cloración
- Presencia en el agua de precursores orgánicos (ácidos fúlvicos y húmicos): ocurre la formación de trihalometanos (THMs),
son compuestos químicos volátiles que se generan durante el proceso de potabilización del agua por la reacción de la materia
orgánica, aún no tratada, con el cloro utilizado para desinfectar. La exposición a estos compuestos a largo plazo aumenta las
probabilidades de desarrollar cáncer de vejiga.
- pH del agua superior a 7 : aumenta la demanda de cloro por aumentar el ácido hipoclorito, que es una forma menos activa
(pH= 7,5 ac. hipoclorito e ión hipocloroso: 50%; pH=9 ac. hipoclorito).
7. Procedimientos alternativos
- Filtración del agua sobre carbón activo para eliminar THMs
- Eliminar precursores de los THMs: algas (para ello se utilizan instalaciones cerradas donde no llegue la luz, indispensable para
las algas)
- Usar ozono o dióxido de cloro, ya que son compuestos que no reaccionan con la materia orgánica, evitando la formación de
THMs
- Cloración por etapas, para evitar la presencia de cloro libre antes de filtrar
b) Ozono
Si el agua contiene materiales que al combinarse con el cloro producen derivados perjudiciales para la salud, o dan lugar a olores
o sabores desagradables, se suele utilizar el ozono.
El ozono es una forma alotrópica del oxígeno con un poder de oxidación mucho mayor que el cloro.
Se utiliza principalmente en aguas con sustancias precursoras de trihalometanos, aunque tiene el inconveniente de presentar una
escasa acción residual (se oxida rápidamente convirtiéndose en O2). Por lo tanto, si el agua se contamina posteriormente, no
habría ozono que actuase como desinfectante.
El coste de su implantación es, sin embargo, mucho más elevado y apenas produce efecto de desinfección residual.

3. Almacenamiento y distribución del agua

3.1. Almacenamiento
El agua cuando se capta no va directa a las viviendas, sino que existen unos almacenes de agua por donde pasa previamente y que
cumplen las siguientes funciones:
- Contribuye a la potabilidad del agua
- Asegura la cantidad y presión del agua depurada
- Evita las interrupciones en el suministro
3.2. Distribución del agua
El agua de calidad adecuada se traslada al consumidor a través de redes de distribución. Es importante que estas redes de
distribución sean subterráneas y se localicen por encima de la red de alcantarillado, ya que si no podrían contaminarse o
congelarse en países fríos.
Hay que tener cuidado si presenta ramificaciones, ya que puede estancarse el agua y quedar sin desinfectante. Además, estas
redes deben de estar formadas por un material adecuado, que evite que se pueda contaminar el agua (antes estaban hechos de
plomo, ya están prohibidos ya que pasaba plomo al agua).
Es necesario tener puntos de recogida de agua para analizar para llevar a cabo el CONTROL Y VIGILANCIA DE LA CALIDAD.

4. Calidad del agua de consumo público

Real Decreto 3/2023, de 10 de enero, por el que se establecen los criterios técnico-sanitarios de la calidad del agua de consumo,
su control y suministro. Este real decreto establece el marco jurídico para proteger la salud humana de los efectos adversos de
cualquier contaminación del agua de consumo al garantizar que sea salubre y limpia.
Facilita el acceso a la misma siguiendo lo indicado por Naciones Unidas en el derecho humano al agua y saneamiento en el Reino
de España.
Establece los requisitos de calidad del agua utilizada en la industria alimentaria para la fabricación de alimentos, o que entra en
contacto con estos o con materiales y objetos destinados a entrar en contacto con alimentos.
Artículo 13. Tipos de controles y vigilancia.
El control del agua de consumo engloba los siguientes tipos de controles:
- Autocontrol: realizado por el operador responsable de la zona de abastecimiento, pública o privada, o parte de esta. Es
responsabilidad del gestor, es decir, cualquier entidad que se ocupe de una parte o de todas las partes del abastecimiento del
agua, por ejemplo, hay muchos municipios con una parte privada y otra pública, distintas captaciones, etc.
2
- Control en el grifo del consumidor: la responsabilidad corresponde a los municipios, llevada a cabo por la administración
local. Deben garantizar a la población que esa agua es perfectamente potable y apta para el consumo público.
- Control en edificios prioritarios: realizado por el titular del local prioritario (ej. hospital).
- Vigilancia sanitaria: es responsabilidad de la autoridad sanitaria mediante programas de vigilancia sanitaria de la Dirección
General de Salud Pública. El Servicio Canario de salud a través de su servicio de medio ambiente debe realizar otros controles
correspondientes del agua como la medición del pH, el cloro, etc.
- Vigilancia en las zonas de captación: realizado por la administración hidráulica o la administración competente en el caso de
aguas costeras y marítimas.
- Vigilancia en buques: realizado por el titular del buque (ej. cruceros).
Artículo 17. Vigilancia sanitaria.
- La vigilancia sanitaria del agua de consumo es responsabilidad de la autoridad sanitaria autonómica, la cual actualizará el
Programa de Vigilancia Sanitaria del Agua de Consumo, en adelante Programa.
- El Programa será revisado de forma continua y actualizado.
El Sistema de Información Nacional de Agua de Consumo (SINAC) es un sistema de información sanitario que recoge datos sobre
las características de los abastecimientos y la calidad del agua de consumo humano que se suministra a la población española.
Actualmente está sustentado por una aplicación informática a través de internethttps:
https://sinac.sanidad.gob.es/CiudadanoWeb/ciudadano/informacionAbastecimientoActionEntrada.do

3
TEMA 29: VIH
1. ¿Qué es y cómo evoluciona la infección por VIH?
● Infección aguda por el VIH: Etapa más temprana de infección por el virus y, por lo general, se manifiesta en un lapso de 2 a 4
semanas de adquirirla. Durante esta fase, algunas personas tienen un cuadro pseudogripal. En este momento, el VIH se
reproduce rápidamente, por lo que la concentración en la sangre es muy alta, lo cual aumenta considerablemente su riesgo
de transmisión.
● Infección crónica por el VIH: (conocida también como infección asintomática por el VIH o latencia clínica). Durante esta etapa,
el VIH continúa multiplicándose en el organismo, pero en concentraciones muy bajas, siendo prácticamente asintomático. Sin
el tratamiento antirretroviral, la infección crónica por el VIH generalmente se convierte en SIDA en el transcurso de 10 o más
años, aunque en algunas personas puede avanzar más rápido. Las personas que reciben TAR pueden estar en esta etapa
durante varias décadas.
● SIDA: es la fase final y más grave de la infección por el VIH. Puesto que el virus ha destruido el sistema inmunitario, el cuerpo
no puede luchar contra las infecciones oportunistas y el cáncer. A las personas con el VIH se les diagnostica SIDA si tienen
un recuento de células CD4 de menos de 200/mm3, o si presentan ciertas infecciones oportunistas. Sin tratamiento, por lo
general, las personas con SIDA sobreviven unos 3 años.
Si bien actualmente los casos de SIDA son cada vez menores gracias a la eficacia de la TAR, sigue habiendo muertes por SIDA (que
son totalmente prevenibles y evitables) y sigue siendo un problema de salud pública, igual que el VIH.
También es importante destacar que la adquisición del VIH se ve favorecida por otras ITS, tanto las que causan heridas abiertas o
lesiones en la piel (por ejemplo, sífilis, herpes, chancroide) como las que no causan lesiones en la piel (por ejemplo, clamidia,
gonorrea). Las ITS pueden causar una irritación o herida en la piel, que facilita la entrada del VIH. Las ITS también pueden estimular
una respuesta inmunitaria en la zona genital que puede aumentar el riesgo de transmisión del VIH.
Además, si una persona infectada por VIH también está infectada por otras ITS, esa persona tiene de tres a cinco veces más
probabilidad de infectar o transmitir el VIH a otras personas a través de contacto sexual.

2. ¿Cómo está la situación ahora?

Magnitud del problema en el mundo, España y Canarias. Actualización sobre VIH/SIDA 2023.
2.1. Mundo 2022 (Datos ONUSIDA)
ONUSIDA es un programa de la ONU destinado a coordinar la respuesta internacional a la epidemia del VIH/SIDA. Estimaciones
mundiales sobre adultos y niños:
● 85,6 millones de personas se han infectado por el VIH y 40,4 millones han muerto por enfermedades relacionadas con el sida
desde el inicio de la epidemia.
● Personas que viven con el VIH en 2022 → 39 millones.
○ 29,8 millones reciben tratamiento antirretroviral, frente a 7,7 millones en 2010.
○ 9,2 millones de personas seropositivas no tenían acceso a tratamiento antirretroviral en 2022.
● Nuevas infecciones por el VIH en 2022 → 1,3 millones.
● Muertes relacionadas con el SIDA → 630.000.
Los casos de personas que han contraído la infección por el VIH y que han muerto a causa del sida en 2022, predominan en países
del África subsahariana, seguido de los países asiáticos.
Alrededor de 3600 nuevas infecciones por el VIH al día (entre adultos y niños):
● 50% se producen en África subsahariana.
○ En el África subsahariana, las adolescentes y las mujeres jóvenes representaban más del 77% de las nuevas infecciones
entre los jóvenes de 15 a 24 años en 2022.
○ Cada semana, 4000 adolescentes y mujeres jóvenes de entre 15 y 24 años se infectan por el VIH en todo el mundo en
2022. 3100 de estas infecciones se produjeron en el África subsahariana.
○ Las desigualdades de género y de otros tipos, junto con la violencia, el estigma, la discriminación y las leyes y prácticas
perjudiciales, sabotean sus capacidades para protegerse del VIH.
● En torno a 3200 infecciones se producen entre personas adultas de 15 años o más, de las cuales:
○ Alrededor del 30% son jóvenes (15-24 años).
● Aproximadamente 360 - 400 infecciones se producen entre niños menores de 15 años.
Las nuevas infecciones por VIH se han reducido en un 59% desde el pico alcanzado en 1995. En 2022, las 1.3 millones de nuevas
infecciones por VIH estimadas en 2022 fueron las menores en décadas, con disminuciones especialmente significativas en las
regiones con mayor carga de VIH.

1
Por otra parte, las muertes relacionadas con el sida se han reducido en un 69% desde el pico alcanzado en 2004 y en un 51% desde
2010.
El libre acceso al tratamiento del VIH ha evitado casi 20.8 millones de muertes relacionadas con el sida en las últimas tres décadas.
En general, el número de muertes relacionadas con el sida se ha reducido en un 69% desde el pico alcanzado en 2004.
2.2. España 2022
● Nuevos diagnósticos de VIH: Se notificaron 2.956 nuevos diagnósticos de VIH, lo que supone una tasa de 6,23/100.000
habitantes
○ Sexo y edad: El 85,7% eran hombres y la mediana de edad fue de 36 años.
○ Transmisión más frecuente: Entre poblaciones que tienen prácticas o conductas sexuales de riesgo, es decir, relaciones
no protegidas o con múltiples parejas sexuales. Dentro de ellas, se incluye con mayor frecuencia a hombres que tienen
sexo con hombres (HSH) (55%), seguida de la heterosexual (24,5%) y la que se produce en personas que se inyectan
drogas (1,9%).
○ Nacionalidad: 46,5% de los nuevos diagnósticos de infección por el VIH se realizó en personas originarias de otros países.
● Registro Nacional de Casos de SIDA: Se notificaron 331 casos diagnosticados en 2022. Esto supone una tasa de 0,80/100.000
habitantes sin corregir por retraso en la notificación.
○ Sexo y edad: El 81,9% eran varones, y la mediana de edad al diagnóstico de sida fue de 45 años.
○ Transmisión: Del total de casos, el 33,8% se produjeron en HSH, el 33,2% se produjeron en hombres y mujeres
heterosexuales y el 4,8% en PID. En un 27,8% no constaba información acerca del modo de transmisión.
2.3. Canarias 2022
● El nº de infecciones de VIH declaradas desde el año 2000 es de 6.073.
● El nº de casos de SIDA notificados desde el año 1984 se eleva a 3.241.
● En 2022, 8 de cada 10 personas que han adquirido la infección son varones.
● El perfil de nuevas infecciones que se detectan en Canarias, en los últimos años, corresponden a: Varón, español, de entre
25-35 años, que ha adquirido la infección por relaciones sexuales desprotegidas con otros hombres.

3. ONUSIDA, ¿Qué es? Objetivos

ONUSIDA es un es una iniciativa de la ONU que tiene como objetivo alcanzar la meta 0-0-0: 0 casos nuevos de VIH, 0 muertes
relacionadas con el VIH y 0 discriminación asociada. Quieren conseguir el 2030 que el VIH deje de ser un problema de salud pública.
Para cumplir este objetivo, estamos ahora con la estrategia 95-95-95-95, a llevar a cabo entre 2021 y 2026, con los objetivos de:
95% de personas con VIH conozcan su estado, que el 95% de personas diagnosticadas reciban TAR, que el 95% de personas
tratadas estén en supresión viral y, que el 95% de personas indetectables tengan una buena calidad de vida.
Además, hay otras propuestas y metas con el objetivo de reducir la desigualdad, como que haya una cobertura sanitaria universal,
que haya un compromiso de las instituciones para que mucha de las acciones se lleven a cabo en comunidad y complementar
estas medidas con las existentes a nivel nacional.
4. Cadena epidemiológica: perfil de adquisición y situación clínica
4.1. Perfil de adquisición
La cadena epidemiológica consta de una serie de elementos que van a participar en la transferencia del VIH, con lo que obtenemos
un perfil de adquisición.
La única fuente de infección es el ser humano mediante contacto directo con sangre y fluidos corporales como el líquido seminal
o el fluido vaginal, siendo la especie humana el único reservorio del virus.
Aunque la capacidad de infección entre un hombre y una mujer con la misma carga viral es la misma, hay sujetos que a pesar de
múltiples exposiciones no se infectan, mientras otros sujetos se infectan tras una única exposición. Esto se relaciona con varios
factores que alteran la susceptibilidad de infección del sujeto, como son:
● Tipo de coito:
○ Coito anal: Se producen pequeños traumatismos que favorecen la transmisión
○ Coito vaginal: Menos favorable, ya que la mucosa vaginal es más gruesa y resistente a las lesiones.
○ Sexo oral Menor capacidad de infección, pero sigue sin ser una práctica sexual segura.
● Sexo: Es 20 veces más probable que un hombre le transmita el virus a una mujer que al revés, durante un coito vaginal.
Posiblemente porque el semen depositado en la vagina permanece más tiempo que la secreción vaginal en la uretra
masculina, por la mayor superficie de mucosa vaginal o por la mayor concentración de partículas virales en el semen
comparándose con el flujo vaginal.
● Factores inmunológicos: Existen factores que aumentan la vulnerabilidad de la infección al alterar la mucosa o al incrementar
la cantidad de células dianas (linfocitos T CD4):
2
 ○ La infección concomitante de otras ITS.
○ Ausencia de circuncisión. Reduce el riesgo de transmisión del VIH (mujeres a hombres).
○ Otros factores que se han asociado, pero no se sabe el mecanismo:
■ Toma de anticonceptivos, ectopia cervical, déficit de vitamina A, alteración de acidez y flora vaginal normal (edad,
vaginosis).
● Menstruación: Aunque se observó que el VIH aumenta un 70% el riesgo de sufrir amenorrea, practicar coito vaginal con la
menstruación es un tema preocupante para las mujeres que viven con VIH. Se sabe que el contacto de la sangre menstrual
con una piel sana no tiene riesgo de infección. Pero si contacta con piel con traumatismos o si dicha sangre fuese ingerida,
habría un riesgo, aunque bajo, de infectarse. Si la mujer toma adecuadamente su tratamiento no habrá riesgo, pero si no lo
hace, se ha observado como la carga viral del canal vaginal aumenta durante la menstruación.
● Chem-sex: Práctica sexual muy popular en la población GBHSH, que aumenta x5 el riesgo de infectarse de VIH. Al ser sesiones
de varios días con múltiples parejas sexuales, aumenta la probabilidad de traumatismos en la mucosa. Además, como los
usuarios más frecuentes de estas prácticas forman parte de población con hábitos de riesgo, es frecuente que algunos
usuarios hayan adquirido la infección recientemente y no hayan sido diagnosticados, teniendo una carga viral
extremadamente alta.

4.2. Situación clínica del VIH y las ITS en España

A partir de los datos de Vigilancia epidemiológica del VIH y SIDA en España, se notificaron 2.956
nuevos diagnósticos de VIH en 2022.
VIH:
● Sexo: Los hombre suponen el 85,7% de los nuevos diagnósticos de VIH y las mujeres el 14,3%.
● Edad: La mediana de edad al diagnóstico de VIH fue de 36 años, siendo más jóvenes
los hombres (36 años) que las mujeres (39 años). Destacaron 2 picos o aumentos de
casos de VIH en los siguientes grupos de edad: 25-29 años y de 30-34 años.
● Transmisión: Entre los hombres que practican relaciones sexuales de riesgo, la
transmisión en HSH supone el 64,2% de los nuevos diagnósticos de VIH y la
transmisión heterosexual el 16,4%. Entre las mujeres, la transmisión heterosexual
constituye la gran mayoría, con un 72,5% de los nuevos diagnósticos. La transmisión
en HSH es la más frecuente en todos los grupos de edad.
● Nacionalidad: En el año 2022, el 46,5% de los nuevos diagnósticos de infección por
el VIH se realizó en personas originarias de otros países. Tras los españoles, el origen más frecuente fue el latinoamericano
(31,5%). Cabe destacar que en el caso de las mujeres el 60,2% de los nuevos diagnósticos habían nacido fuera de España.

4.3. Diagnóstico tardío y enfermedad avanzada

El diagnóstico tardío del VIH se define como un recuento de linfocitos CD4 inferior a 350 células/μl al diagnóstico de la enfermedad.
La enfermedad avanzada supone que el recuento de linfocitos CD4 es inferior a 200 células /μl, siendo diagnóstico de SIDA. Ambas
situaciones empeoran el pronóstico de los afectados y aumentan las probabilidades de transmisión.
El 88,8% de los nuevos diagnósticos de VIH en el año 2022 disponían de información sobre la primera determinación de linfocitos
CD4 realizada tras el diagnóstico (n=2.624). La mediana de CD4 fue de 359. El porcentaje de casos con enfermedad avanzada fue
del 27,6% y con diagnóstico tardío de 48,6%.
● Sexo: El diagnóstico tardío fue mayor en mujeres que en hombres (54,2% frente a 47,6%) siendo esta diferencia
estadísticamente significativa.
● Edad: El diagnóstico tardío (DT + EA) aumenta conforme se incrementa la edad, siendo del 36,7% en los menores de 25 años
y del 64,4% en los de 50 años o más.
● Transmisión: Según modo de transmisión, el diagnóstico tardío fue superior en los casos de transmisión heterosexual, tanto
en hombres (59,9%) como en mujeres (54,6%), que en HSH (42,3%). Sin embargo, dado el peso que tienen los HSH en las
cifras globales, son el grupo más numeroso entre los casos de VIH con diagnóstico tardío (48,4% del total).
● Nacionalidad: Se muestra el porcentaje de casos con diagnóstico tardío según el lugar de origen, siendo más elevado en los
procedentes de África Subsahariana, Latinoamérica y África del Norte.
SIDA: Hasta el 30 de junio de 2023 se ha recibido la notificación de 331 casos de sida diagnosticados en 2022. Si nos remontamos
atrás en el tiempo, desde el inicio de la epidemia en España hasta el 30 de junio de 2023 se han notificado un total de 89.829 casos
de sida.
El informe epidemiológico define SIDA según sus criterios clínicos (Categoría C), es decir, pacientes que presentan o hayan
presentado algunas complicaciones incluidas en la definición de sida como infecciones y neoplasias oportunistas.

3
● Edad y sexo: El 81,9% de los diagnósticos eran hombres. La mediana de edad al diagnóstico fue de 45 años, siendo similar en
hombres y mujeres.
● Transmisión: El porcentaje de personas que contrajeron la infección por
relaciones heterosexuales ascienden al 33,2%. Aunque dicha transmisión, en
números absolutos, sigue afectando a más hombres que a mujeres, entre las
últimas adquiere especial relevancia al representar el 68,3% de los diagnósticos de
sida. La transmisión entre HSH supone el 33,8% de todos los casos y el 41,3% de
los que afectan a hombres.
Se observa un descenso continuado del número de casos en PID (personas que se
inyectan drogas) y de casos de transmisión heterosexual, mientras que los casos en HSH se mantienen estables entre 2006 y 2012
y a partir de ese año descienden.
La proporción de casos de sida en personas cuyo país de origen es distinto de España ha ido subiendo progresivamente desde el
año 1998 hasta alcanzar el 49,5% en 2022.
4.4. Canarias: VIH y SIDA
● Transmisión mayoritariamente sexual: En Canarias como en el resto de España y la Región Europea de la OMS, la infección
por VIH se transmite, en su mayoría, por vía sexual. Por ello, sin descuidar otras formas de transmisión, es necesario implantar
y reforzar actuaciones eficaces para prevenir la transmisión por esta vía, adecuándolas a las circunstancias.
● Relaciones no protegidas entre Gays, Bisexuales y HSH (GBHSH): Este tipo de relaciones ocupa el primer lugar, en cuanto al
mecanismo probable de infección, en el conjunto global de datos. La mayoría de ellos son de procedencia española. Por ello,
el colectivo de GBHSH es prioritario para los programas de prevención.
● Las personas de procedencia foránea suponen casi una cuarta parte de los nuevos diagnósticos: Las personas foráneas
suponen el 21,2% de los nuevos diagnósticos de VIH. Esto subraya la necesidad de diversificar los programas de prevención
para adaptarlos a las necesidades de este colectivo, social y culturalmente muy heterogéneo, y especialmente vulnerable.
● Disminución de diagnósticos que se hacen de forma tardía: En Canarias, el 45,1% de las personas diagnosticadas de infección
por primera vez en 2022 presentaban indicios de diagnóstico tardío (CD4 < 350 mm3). Es esencial que la población y la
profesión sanitaria sean conscientes de que cualquier persona que realice prácticas de riesgo es vulnerable al VIH, y de que
es importante diagnosticar la infección lo antes posible.
● Disminución de nuevos casos en Personas que se inyectan drogas (PID): La transmisión entre PID ha permanecido en cifras
estables en los últimos años. En 2022 se ha registrado 1 nuevo caso.
● Nuevos diagnósticos de infección por VIH en 2022: 193 notificados.
- Modo de transmisión:
● HSH: 129 notificados (66,8%) ● PID: 1 notificado (0,5%)
● Heterosexual: 59 notificados (30,6%) ● No consta información: 4 notificados (2,1%)
De los 193 casos notificados en el año 2022, hay 51 nuevas infecciones con enfermedad avanzada al diagnóstico y el 84,3% son
hombres. El grupo de edad más afectado es el de 50 y más años (31,4% ).
Por categoría de transmisión y en el conjunto de ambos sexos, la transmisión sexual supone el 100%, de los cuales el 51% son HSH,
y el 49% heterosexuales. Según la procedencia de los casos, el 80,4% de los casos son españoles.
5. PREVENCIÓN
De acuerdo con el programa ONUSIDA, desde 2021 existe en España el “Plan Estratégico para la Prevención y Control de la
Infección por el VIH y las ITS en España”.
Este proyecto, de acuerdo con las indicaciones de la ONU, pretende conseguir en 2030 que la infección por VIH y el SIDA dejen de
ser problemas de salud pública, a través de la prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento de las infecciones, así como el
abordaje del estigma y la discriminación asociada al VIH en España.
Tiene 4 puntos, de los cuales desarrollaremos con más profundidad el 1 y el 2:
1. Promover la prevención del VIH.
2. Promover el diagnóstico precoz de la infección por el VIH.
3. Promover el tratamiento temprano del VIH y el manejo de la cronicidad en la infección.
4. Mejorar la calidad de vida de las personas con VIH.
5.1. Promover la prevención del VIH
¿Qué medidas tenemos para la prevención?
● Medidas generales: - Educación sexual.
- Uso de preservativo y lubricante hidrosoluble. - No compartir cuchillas, cepillo de dientes o
materiales que perforen la piel.
4
● Medidas en embarazadas y RN: - No lactancia.
- Cribado universal de VIH e inicio de TAR (disminuye ● Medidas para población de riesgo:
tasa de transmisión). - PrEP.
- Dar AZT (zidovudina) intraparto o cesárea electiva - PPE.
si no conocemos la carga viral o esta está elevada. - Diagnóstico dirigido (oportunidades perdidas).
- Tratar al RN con AZT durante 4 semanas si la madre
tiene carga viral detectable.
5.2. PrEP
El PrEP es una medida farmacológica para la prevención de la infección de VIH. Consiste en la administración de TAR diaria
(truvada: emtricitabina + tenofovir).
En España se aprueba en septiembre de 2019, pero en 2021 se hizo una reforma para aumentar el número de colectivos incluidos,
de modo que ahora se ofrece a los siguientes colectivos:
➢ Personas sin infección por VIH, con edad igual o mayor de 16 años, y que cumplan los siguientes criterios:
● HSH y personas transgénero que presenten al menos dos de los siguientes criterios:
- Más de 10 parejas sexuales diferentes en el último año.
- Práctica de sexo anal sin preservativo en el último año.
- Uso de drogas relacionado con el mantenimiento de relaciones sexuales sin preservativo en el último año.
- Administración de profilaxis post-exposición en varias ocasiones en el último año.
- Al menos una ITS bacteriana en el último año.
● Mujeres en situación de prostitución que refieran un uso no habitual del preservativo.
● Mujeres y hombres cis, que refieran un uso no habitual del preservativo y que presenten al menos dos de los mismos
criterios que en HSH y personas transgénero.
● Usuarios de drogas inyectadas con prácticas de inyección no seguras.
Se pretende conseguir ampliarlo en las siguientes situaciones:
● Que no solo se considere la ITS bacteriana, también la hepatitis C.
● Parejas de personas con VIH que no están indetectables.
● Personas que no entran en estos criterios, pero que manifiestan un cambio de situación en el futuro que sí les haría entrar.
Las personas encargadas de evaluar esto son los sanitarios, puesto que es un fármaco que sólo se dispensa en el ámbito sanitario
(es de dispensación hospitalaria) y que conlleva un control estricto por parte de un especialista en TAR.
¿Cuál es el proceso a seguir para tener esta terapia?
● Antes del PrEP: evaluación inicial donde se valoran aspectos clínicos (historia del paciente) y analíticos (descartar infección
por VIH, hepatitis B y evaluar función renal), además del consejo asistido (se explica al paciente lo que conlleva el tratamiento).
En Canarias es el médico de familia quien hace la evaluación para posteriormente derivar al servicio de infecciosas del hospital
de referencia. También está la opción de pedir cita previa si tiene una prueba rápida hecha en una ONG positiva.
● Durante el seguimiento: se hacen diversas citas para comprobar que hay buena tolerancia y adherencia al fármaco. Luego se
dan citas cada 3 meses para hacer cribado de otras ITS, evaluar la función renal, reevaluar la necesidad del PrEP y preescribir
la medicación hasta la próxima visita.
¿Cuándo se deja de tomar el PrEP?
- Si hay infección por VIH. En Canarias no ha habido seroconversión. Por
ejemplo, en Cataluña, que tiene la mitad de usuarios de PrEP de
España, ha tenido 3 seroconversiones.
- Si hay pérdida del seguimiento del paciente.
- Si hay toxicidad renal.
- Si hay una disminución del riesgo que implique que ya no se cumplan
los criterios de inclusión.
Además, existe el SIPrEP, un sistema de información sobre los sistemas
PrEP, tanto para ofrecer información a personas usuarias, como para llevar un control de la implementación y su
funcionamiento. A pesar de ello, hay colectivos a los que no se ha conseguido llegar, como mutualistas, prostitutas,
drogodependientes…
5.3. PPE
La PPE (profilaxis post-exposición) es una medida de prevención secundaria dirigida a evitar el desarrollo de la infección por el VIH
tras una exposición accidental al virus del VIH por vía sexual.

2
Consiste en un tratamiento con TAR diario durante 28 días, que debe iniciarse lo antes posible. Es una medida excepcional.
¿Cuál es el proceso a seguir para tener esta terapia?
- Acudir al Servicio de Urgencias Hospitalario (a nivel usuario se
comenta que no están bien informados…)
- Solicitar este tratamiento, preferiblemente en las 6 primeras horas
tras la exposición al VIH y siempre antes de transcurridas 72 horas.
El tiempo es un factor fundamental para la prescripción del
tratamiento.
Recomendada en:
- Prácticas anales desprotegidas o rotura de preservativo con una
persona VIH.
- Intercambios de agujas o jeringuillas con una persona VIH.
¿Cuántos usuarios usan estos servicios? ¿Cuál es el gasto que el SCS hace
en estas terapias?
Ambos servicios son muy dinámicos, las personas entran y salen
libremente, por lo que es complicado saber en cada momentos
cuántas personas lo usan.
En 2023 el número de usuarios de PrEP fue de 879 y de PEP fue de
419, en Canarias. En Tenerife (HUC + HUNSC) por ejemplo, de PrEP
fue de 332 y de PEP de 169.
El gasto de 2023 en antirretrovirales fue de 37843857€, lo que está
en la media de otros años (desde 2014 el dinero invertido ha
rondado siempre los 35 millones):
Si desglosamos este valor, vemos que donde se invierte más dinero
es en la TAR, es decir, en el tratamiento de la infección ya establecida (37623273€), mientras que en PrEP es de 132422€ y en PEP
es de 78161€. Es cierto que el mayor número de pacientes está en el grupo de TAR, pero queda claro que es más rentable invertir
en las terapias de prevención que luego tener que pagar un tratamiento de por vida de TAR. Además, la inclusión del PrEP y el PEP
en la cartera de servicios del SCS apenas a supuesto un aumento en el dinero invertido en VIH (unos 200000€ más en un
presupuesto que está sobre los 35 millones todos los años).
¿Es posible la creación de una vacuna contra el VIH?
Tras hablar con el Dr. Valenzuela, lo que comentó fue lo siguiente:
● No hay una vacuna eficaz contra el VIH y será muy complicado llegar a tenerla. Las líneas de trabajo que hay sobre ello siempre
concluyen que no se evita el contagio.
● Se está trabajando con resultados un poco mejores en la Prep-Vacc, una terapia que consiste en dar la terapia PrEP junto con
una vacuna. En un principio pareció que funcionaba, pero ahora están habiendo resultados controvertidos (por problemática
social), además, si la vacuna sola no funciona, realmente lo que está haciendo efecto “protector” es la PrEP, no es que haya
una inmunización como tal, sino que estaríamos en las mismas de tratamiento preventivo y no de inmunización.
https://www.prepvacc.org/
● Otra línea que si parece que está dando buenos resultados es el tratamiento con inmunoglobulinas, es decir, hacer una
inmunización pasiva de pacientes ya infectados, para que su carga viral sea menor y entonces en vez de tener una TAR de 2-
3 fármacos, puedan quedarse con 1-2, es decir, no es una terapia para prevenir la infección ni tampoco curativa, sino que
tiene el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes que están en tratamiento con TAR. Al dar menos fármacos, también
los efectos secundarios son menores.
● Como conclusión, las líneas de trabajo que mejores resultados tienen son la Pre-Vacc y la terapia con inmunoglobulinas. Con
ninguna de ellas se consigue una inmunización contra el VIH, ni tampoco curar la infección.
5.4. Promover el diagnóstico precoz de la infección por el VIH
Diagnóstico dirigido (oportunidades perdidas):
● OPORTUNIDADES PERDIDAS (pacientes con sospecha de infección por VIH):
Las oportunidades perdidas son situaciones en las que tienes en el sistema sanitario a una persona con críterios clínicos
compatibles con la infección por VIH, pero en ese momento no se le realiza una prueba diagnóstica, perdiendo así la oportunidad
de realizar un diagnóstico precoz con el correspondiente tratamiento con TAR. Con ello aumentan la tasa de infección oculta y el
diagnóstico tardío.

2
En este estudio se quiso analizar la magnitud de las oportunidades
perdidas, sacando los siguientes resultados: se cogió un grupo
multicéntrico de pacientes que habían sido diagnosticados de VIH en
2019 y se estudió las veces que estos pacientes habían acudido al servicio
de urgencias los 5 años previos al diagnóstico. Se vió que el 16% de los
pacientes estudiados perdieron la oportunidad de ser diagnosticados de
VIH en los 5 años previos al diagnóstico.
El SCS ha creado un sistema automatizado para la detección precoz de
VIH en los servicios de urgencias hospitalarias, destinado a pacientes que
no sean usuarios de los servicios de Atención Primaria (donde se realiza
la prueba de detección precoz) y que presenten sintomatología clínica
relacionada con la enfermedad. Esta clínica sería:
- Acudir por ITS.
- Acudir para solicitar PPE.
- Acudir por síndrome mononucleósico.
- Acudir por neumonía, herpes zóster o infecciones oportunistas, si tiene entre 18 y 65 años y no hay factores predisponentes.
- Pacientes con prácticas de alto riesgo como chemsex y consumo de drogas.
● DIAGNÓSTICO DIRIGIDO (personas sin sospecha de infección por VIH):
A grandes rasgos, la prueba de detección de VIH se ofrece dentro del sistema sanitario de forma dirigida, obligatoria o rutinaria.
Las condiciones dentro de cada una de ellas son las siguientes:
A. Oferta obligatoria:
- Donación de sangre.
- Trasplante de órganos o técnicas de reproducción asistida.
- Donación de semen.
B. Oferta rutinaria: se ofrece dentro de un protocolo, haya estado expuesta la persona al VIH o no.
- Mujeres embarazadas.
- Internos de instituciones penitenciarias.
- Población sexualmente activa entre los 20 y los 59 años que requiera una extracción de sangre para una analítica.
C. Oferta dirigida: se ofrece a personas que puedan haber estado expuestas al VIH. En el caso de las personas que cumplan este
perfil, se abre una ventana emergente en el Drago, recordando al médico de familia que pida la prueba, pero se ha
comprobado que muchos cierran la ventana sin pedirla. Por ejemplo, se detectó a un paciente al que se le abrió 10 veces el
recordatorio antes de que alguien le pidiera la prueba.
- Personas con exposición de riesgo. - Personas que desean dejar de usar el preservativo
- Parejas sexuales de personas con VIH. con sus parejas estables.
- HSH y sus parejas sexuales. - Personas que han sufrido una agresión sexual.
- Usuarios de DVP y sus parejas sexuales. - Personas procedentes de países de alta
- PEP. prevalencia.
- Personas con más de una pareja sexual o prácticas
de riesgo en los últimos 12 meses.
¿Cómo hacer la prueba de VIH?
Es importante recordar que de realizar la prueba del VIH a un paciente se le debe dar la información necesaria para garantizar que
esta se hace con, al menos, su consentimiento verbal que debe quedar registrado en la historia clínica.
Para el diagnóstico del VIH se sigue un método de 2 pasos: primero, con una técnica de cribado, que puede ser por ELISA o por
test rápidos (más subjetivos, pero tienes el resultado en media hora). Un resultado negativo te excluye de la infección, a no ser
que haya sido contraída muy recientemente. Un resultado positivo tanto en una como en otra te obliga a pasar al paso 2, una
técnica de confirmación. Las técnicas más usadas son Western Blot y Inmunoblot recombinante, que lo que hacen es detectar
anticuerpos específicos frente a las diferentes proteínas del virus.
Solo se considera que una persona tiene infección por VIH cuando el resultado de la prueba de confirmación es positivo.
¿Dónde hacer la prueba?
● La prueba se puede solicitar en cualquier centro de salud del SCS, junto con pruebas de otras ITS.
● La prueba rápida se lleva a cabo por distintas ONGs, según la isla:

3
● También existe la posibilidad de hacer un autotest, de venta en oficinas de farmacia. Se trata de una prueba de detección de
la infección por el VIH-1 y VIH -2. La misma persona es la que recoge la muestra de sangre e interpreta el resultado del test.
La realización de esta prueba no requiere ayuda o intervención de profesionales sanitarios. La obtención del resultado del
test es inmediata (generalmente en unos 20 minutos). En caso de un resultado positivo debe ser confirmado mediante otra
prueba de laboratorio estándar, para lo que se deberá acudir al médico de cabecera.

RESUMEN Y CONCLUSIONES
● Actualmente la tasa global de nuevos diagnósticos de VIH en España está en niveles similares a los de otros países de Europa
Occidental, aunque la tasa es superior a la media de la Unión Europea.
● La infección por VIH es una infección que se transmite mayoritariamente por vía sexual. Por ello, sin descuidar otras formas
de transmisión, es necesario implantar y reforzar actuaciones eficaces para prevenir la transmisión por esta vía, adecuándose
a las circunstancias.
● Las relaciones sexuales no protegidas entre hombres ocupan el primer lugar en cuanto al mecanismo probable de infección
en el conjunto global de datos. También son mayoría entre las personas nacidas en España y entre los varones, sean españoles
o extranjeros en su conjunto. Por ello, el colectivo de HSH es prioritario para los programas de prevención.
● Las personas de otros países suponen casi la mitad de los nuevos diagnósticos de VIH en 2022. Las características diferenciales
de los mismos hacen necesario diversificar los programas de prevención para adaptarlos a las necesidades de este colectivo,
social y culturalmente muy heterogéneo, y especialmente vulnerable.
● En España la prueba del VIH es gratuita y confidencial para todos. Sin embargo, el 48,6% de las personas diagnosticadas de
infección en 2022 presentaba diagnóstico tardío. Es esencial que la población y los profesionales sanitarios sean conscientes
de que cualquier persona que realice prácticas de riesgo es vulnerable al VIH, y de la importancia de diagnosticar la infección
lo antes posible.
● La tendencia de las tasas de nuevos diagnósticos de VIH es descendente a partir de 2017. Según el modo de transmisión se
observa una tendencia a partir de 2018, con algunas diferencias según el lugar de origen. El descenso en los casos y tasas en
2020 y 2021 puede estar afectado por la pandemia de COVID-19.
● Respecto a los nuevos casos de SIDA, la información aportada por el Registro Nacional indica que, tras más de dos décadas
de tratamiento antirretroviral eficaz la reducción de la incidencia de SIDA en España ha sido muy importante.

ANOTACIONES DEL PROFESOR

● Las pruebas que hacen las ONGs son aportadas y validadas por el servicio de Medicina Preventiva
● La prueba ‘autotest’ de farmacia de momento no está validada, el paciente compra la prueba y el farmacéutico le hace la
prueba.
● El VIH y el SIDA son unas enfermedades sociales, como la tuberculosis, pero con mucho activismo. Existen muchas ONGs en
comparación.
● Importante el aumento de la cronicidad. En este momento la esperanza de vida de las personas con VIH es la misma que la
población normal. Se ha demostrado que las personas con VIH tienen más alteraciones cardiovasculares y en el colesterol (a
muchos pacientes se les da el TAR y estatinas a la vez). Otro problema que ha aumentado en estos pacientes son los problemas
de salud mental.
● Sigue existiendo estigma. Cuidado como dar el resultado, importancia al consentimiento. Hay que informar al paciente y
preguntar si está de acuerdo en que se le realice la prueba (en el Negrín si está automatizado)
● En el Negrín tienen el proyecto ‘CANVIHO’, que se quiere implantar en otros hospitales. En otro proyecto, ‘Deja tu huella’, se
automatiza la solicitud de la prueba en función de la historia clínica (si infección neumocócica, herpes zóster, ITS), ya que la
prevalencia en estos pacientes supera la media nacional (0,01%). En el HUC no se automatiza, depende del médico.
● La ventana emergente solo se pide en un 4% de los casos. De este 4% salió positivo otro 4% (40 veces la prevalencia nacional).
Esto supone que estamos dejando sin diagnóstico ni tratamiento a mucha gente.
● Actualmente nos estamos centrando en el diagnóstico precoz y la prevención. En el diagnóstico tardío ahora predominan
mujeres hetero.
● El profesor reflexiona si de verdad merece la pena la prevención si esta se basa en medicar a una persona sana (una
medicación que puede dar problemas renales aunque no son muy frecuente). Es importante incidir en el correcto uso del
preservativo. La mayoría de pacientes en PREP no los usa, por lo que son los que más incidencia en gonorrea, clamidia y sífilis
tienen. La PREP es un éxito para el VIH pero un fracaso para el resto de ITS.
● En 2023 los casos han aumentado de 193 a 230.
● La PReP y la PPE en Canarias solo se da en hospitales, a diferencia de otras regiones donde también se da en primaria y durante
24h.

2
TEMA 30: GESTIÓN DE RESIDUOS
1. Aguas Residuales
Es el agua que nunca cesa, siempre va a haber aguas residuales. Las aguas residuales están compuestas por un 99% de agua (residuos
líquidos) y un 1% de sólidos en suspensión (los de mayor tamaño) y solución. Asimismo, dentro de los sólidos encontramos dos
principales grupos:
• Sólidos inorgánicos: compuestos principalmente por nitrógeno, fósforo, cloruros, sulfatos, carbonatos, bicarbonatos y algunas
sustancias tóxicas como arsénico, cianuro, cadmio, cromo, cobre, mercurio, plomo y zinc.
• Sólidos orgánicos: se clasifican en nitrogenados y no nitrogenados.
Cabe destacar que la concentración de materiales orgánicos en el agua se determina a través de la DBO5 (demanda biológica de
oxígeno), a mayor DBO5 mayor concentración. Importancia en las depuradoras para ver que tratamiento debe llevar a cabo.
1.1. Depuración de las Aguas Residuales
En la EDAR (Estación depuradora de aguas residuales), como en la
potabilizadora, se hace pasar al agua por una serie de fases antes de ser
devuelta a su ciclo natural. Aquí en Canarias se devuelve al mar y para
los cultivos de regadíos. En algunas zonas de EE.UU., el agua que se trata
la utilizan para beber. Los objetivos son los siguientes:
- Reducir el contenido de sólidos, sustancias y microorganismos, para
recuperar su calidad y evitar daños ambientales.
- Eliminar microorganismos patógenos y sustancias tóxicas para
eliminar el riesgo que suponen para la salud.
Fases:
1) Pre-tratamiento: se eliminan los sólidos más gruesos mediante rejillas (hojas, piedras, ramas, etc.).
2) Tratamiento primario: procesos físicos y/o químicos que incluya la sedimentación de sólidos en suspensión. Es decir, dejamos
esta agua en reposo en los tanques y los más pesados se decantan por gravedad. Produce una disminución del 20% de la DBO5 y
del 50% del total de sólidos en suspensión. Contribuye a la desinfección, ya que, el 70% de las bacterias patógenas son eliminadas
en el tratamiento primario del agua en el proceso de sedimentación.
3) Tratamiento secundario: tratamiento biológico con sedimentación por la acción de las bacterias aeróbicas en el agua. Produce
una disminución del 70-90% de la DBO5, del total de sólidos en suspensión y de un gran número de microorganismos por
competencia, mejor adaptados a las condiciones del medio. Asimismo, se usan fangos activados (bacterias aerobias que hay en
el fango del fondo que degradan la materia orgánica y eliminan muchos microorganismos, ayudadas por la gran cantidad de O2
que se inyecta en los tanques).
4) Tratamiento terciario: en primer lugar, en los últimos tanques y con la última decantación se separa el lodo y el fango.
Posteriormente, se realiza un tratamiento con productos desinfectantes como el cloro. A pesar de que se eliminan un gran número
de microorganismos, todavía la carga microbiana puede ser elevada. Se realiza mediante intercambio iónico u ósmosis inversa,
aunque debido al elevado coste que tiene este procedimiento no se realiza. Utilizándolo, podríamos utilizar el agua depurada
para el consumo humano.
1.2. Vertidos
Las aguas residuales, una vez tratadas, son vertidas mediante los emisarios submarinos a ríos, lagunas o al mar, o son utilizadas para
el riego. Estas deben cumplir los criterios de calidad señalados en la legislación vigente. Asimismo, los lodos generados en el
tratamiento, que se van a usar como abono, deben cumplir con la normativa vigente.
1.3. Legislación
De manera continua, el gobierno impone multas a las comunidades autónomas debido a que no se realiza de modo adecuado la
depuración de las aguas residuales. Tenemos muy pocas depuradoras en Canarias. Hace unos años se constató que las microalgas
podrían venir del tratado de aguas residuales, dejaron inservibles las playas durante el verano.
• Reutilización de Aguas Residuales: RD 1620/2007 (dice que no nos lo va a preguntar), 7 de diciembre, Régimen jurídico de
reutilización de aguas depuradas (BOE nº294, 8 diciembre). En este RD, se nos explica que son:
o Aguas depuradas → Aguas residuales que han sido sometidas a un proceso de tratamiento que permite adecuar su calidad
a la normativa de vertidos aplicable.
o Aguas regeneradas → Aguas residuales depuradas que, en su caso, han sido sometidas a un proceso de tratamiento
1
 adicional o complementario que permite adecuar su calidad al uso que se destinan.
o Estación regeneradora de aguas → Conjunto de instalaciones donde las aguas residuales depuradas se someten a procesos
de tratamiento adicionales que puedan ser necesarios para adecuar su calidad al uso previsto.
• Prohibición de la reutilización de aguas (examen) para los siguientes usos:
a) Para el consumo humano, salvo situaciones de declaración de catástrofe en las que la autoridad sanitaria especificará los
niveles de calidad exigidos a dichas aguas y los usos.
b) Para los usos propios de la industria alimentaria, tal y como se determina en el artículo 2.1. b) del RD 140/2003, de 7 de
febrero, por el que se establecen los criterios sanitarios de la calidad del agua de consumo humano, salvo lo dispuesto en el
anexo I.A.3.calidad 3.1.c) para el uso de aguas de proceso y limpieza en la industria alimentaria.
c) Para uso en instalaciones hospitalarias y otros usos similares.
d) Para el cultivo de moluscos filtradores en acuicultura.
e) Para el uso recreativo como agua de baño.
f) Para el uso en torres de refrigeración y condensadores evaporativos, excepto lo previsto para uso industrial en el anexo
I.A.3.calidad 3.2.
g) Para el uso en fuentes y láminas ornamentales en espacios públicos o interiores de edificios públicos.
h) Para cualquier otro uso que la autoridad sanitaria o ambiental considere un riesgo para la salud de las personas o un perjuicio
para el medio ambiente, cualquiera que sea el momento en el que se aprecie dicho riesgo o perjuicio.
• Si se puede utilizar para:

2. Residuos sólidos
Residuo: cualquier sustancia u objeto, del cual se desprende su poseedor o tenga la obligación de desprenderse. Debemos de
quitarnos de la cabeza llamarlo basura, ya que la basura nos da una idea de que no sirve para nada, mientras que los residuos, con las
nuevas normativas de economía circular, son muy heterogéneos
Desde finales de diciembre, la legislación ha cambiado totalmente (nos repite que no nos va a preguntar fechas).
- Ley 7/2022, de 8 de abril, de residuos y suelos contaminados para una economía circular (LRSC), por las que se transponen la
Directiva (UE) 2018/851 y la Directiva (UE) 2019/904. Objetivo: Reducir al mínimo los efectos negativos de la generación y gestión
de los residuos en la salud humana y el medio ambiente.
- Real Decreto 1055/2022, de 27 de diciembre, de envases y residuos de envases.
- Previamente, teníamos una ley (Real Decreto 293/2018, de 18 de mayo) sobre la reducción del consumo de las bolsas de plástico,
desde diciembre, se prohíben el uso de bolsas de plástico que no sean compactables y sobre todo que no sean fragmentables por
el auge de los microplásticos, que pueden llevar adheridos una gran cantidad de microorganismos, desde indicadores fecales
como vibrios o bacterias multirresistentes.
2.1. Datos curiosos destacados en clase
• 1/3 de toda la comida anual (y sus envases), acaba pudriéndose en los cubos de basura de los consumidores o estropeándose
debido a un transporte y unas prácticas de recolección deficientes.
• Cuando la población mundial alcance los 9600 millones de personas en 2050, se podría necesitar el equivalente a 3 planetas para
proporcionar los recursos naturales necesarios para mantener los estilos de vida actuales.
3. Bases para una producción y consumo responsables
En esta imagen quedan resumidas.
• Producción y consumo responsable tiene mucha importancia que:
o La gestión de los residuos se realice sin poner en peligro la salud humana y sin dañar al medio ambiente y, en particular:
2
 § No genere riesgos para el agua, el aire o el suelo, ni para la
fauna y la flora.
§ No cause incomodidades por el ruido, los olores o humos.
§ No afecta negativamente a paisajes, espacios naturales ni a
lugares de especial interés legalmente protegidos.
o Las medidas que se adopten en materia de residuos deberán ser
coherentes con las estrategias de lucha contra el cambio climático,
y con las correspondientes políticas de salud pública. (ejemplo: las
emisiones de gas metano en los vertederos)
4. Problemas medioambientales derivados de una
inadecuada gestión de los residuos
• Contaminación del aire. Al depurar las aguas, se liberan grandes
cantidades de gases de efecto invernadero.
• Menor producción de energía. No se aprovecha la parte de los residuos
que puede ser para reducir combustible.
• Contaminación de las aguas.
• Contaminación del suelo
• Desaparición de los recursos naturales.
4.1. Artículo importante
Si nos metemos en cualquier página de artículoscientíficos encontraremos
muchos sobre residuos de los aparatos electrónicos que se ha hechoun traspase de donde lo producimos
a donde se envían, viendo que en estos vertederos trabajan niños y personas de estos países en
extrema pobreza buscando material para poder venderlos y así, ganarse la vida. Es común en Asia y
África.
5. Recogida separada de las siguientes fracciones de residuos de competencia local
(valor informativo) Las fechas le dan igual
• Actual: Papel, metal, plástico y vidrios.
• Biorresiduos antes del 30 de junio de 2022 para poblaciones de más de 5.000 hab. y antes del 31 de diciembre de 2023.
• Textiles y voluminosos antes del 31 de diciembre de 2024.
• Aceite de cocina usado, antes del 31 de diciembre de 2024.
• Residuos domésticos peligrosos, antes del 31 de diciembre de 2024.
• Residuos comerciales gestionados por vía privada y residuos industriales, mismos plazos que los anteriores, excepto los
biorresiduos y el aceite de cocina que será antes del 30 de junio de 2022.
• Productos de plástico de un solo uso:
o Se fijan objetivos de reducción del consumo de determinados productos de plástico de un solo uso como los vasos y
recipientes alimentarios.
o 50% en 2026 y 70% en 2030 frente a 2022.
o En todo caso se prohíbe la entrega gratuita a partir de 2023.
o Prohibición de introducción en el mercado de los productos que la directiva restringía desde julio de 2021 (pajitas, cubiertos,
vasos)
• Medidas de diseño:
o Tapas y tapones permanecerán unidos.
o Contenido mínimo de material reciclado de las botellas de plástico PET (25% mínimo 2025 y 30% 2030)
• Obligación de marcado de ciertos productos con el impacto que tienen en el medioambiente.
• Régimen de RAP para ciertos productos para el 2025
o Toallitas húmedas, globos, artes de pesca y productos de tabaco (este se adelanta a 2023)
• Objetivos de recogida separada de botellas de plástico: 70% en 2023, 77% en 2025, 85% en 2027, 90% en 2029.
Con la nueva ley:
• A partir de esta ley queda prohibida la destrucción o eliminación de excedentes no vendidos de productos no perecederos.
3
• Las AAPP deben fomentar el uso de agua potable mediante el uso de fuentes.
• En el sector de la hostelería y restauración se debe ofrecer la posibilidad del consumo de agua no envasada.
• Desde 2023 los comercios de + de 400m destinarán al menos el 20% de su superficie a la venta de productos sin embalaje primario.
• Los comercios tienen la obligación de admitir el uso de recipientes reutilizables, adecuados e higienizados.
• Los residuos de empresas agroalimentarias, priorizará la donación, transformación, alimentación animal, subproductos, compost
u obtención de combustible para sus residuos, según este orden.
• Los destinatarios que reciban donaciones tendrán consideración de consumidor final y el IVA será del 0% en el caso de ONG.
6. Incremento de los residuos (factores)
• Materiales de rápido envejecimiento. • Crecimiento demográfico.
• Uso de envases sin retorno. • Más población en centros urbanos.
7. Residuos sólidos municipales
Los generados en los núcleos de población o sus zonas de influencia. No se van a tratar como los residuos normales pero los
ayuntamientos se encargan de recogerlos y tratarlos de la forma adecuada.
• Procedentes de la limpieza de vías públicas, zonas verdes, etc.
• Generados en los domicilios particulares, comercios, oficinas y servicios.
• Los que no tengan la calificación de peligrosos y que, por su naturaleza a composición, puedan asimilarse a los anteriores.
• Animales domésticos muertos, muebles, enseres y vehículos abandonados, etc.
• Residuos y escombros menores de reparaciones domésticas, etc.
8. Fracciones de los distintos residuos que se producen
No es necesario que nos lo sepamos, la profesora lo pone para que veamos la heterogeneidad de este grupo y que muchas de estas
cosas tienen un tratamiento específico. Una gran cantidad de residuos son materia orgánica.
- Biorresiduos - Textil y calzado
- Envases ligeros - Pilas y acumuladores
- Papel y cartón / Vidrio - Aceites de cocina
- Aparatos eléctricos y electrónicos - Medicamentos y otros.

9. Modelos actuales
El modelo lineal actual se basa en: materia prima à producto à
residuo (no aprovechamos bien los recursos). Por lo que debemos
optar es por la economía circular que tiene como objetivo reducir al
mínimo los residuos, apostando por la reutilización, reparación,
renovación y reciclaje de materiales y productos existentes.
Reducimos el uso de materia prima y por otra parte ocasiona que
volvamos a introducir materia prima que se puede volver a usar
(además de que se crean puestos de trabajo).
Reduce la presión sobre el medio ambiente, aumenta la seguridad del
suministro de materias primas, impulsa la competitividad, la innovación y el crecimiento, y crea puestos de trabajo.

10. Gestión de residuos

La recogida, el almacenamiento, el transporte, la valorización (todo procedimiento que permita el aprovechamiento de los recursos)
y la eliminación de los residuos, incluida la vigilancia de estas actividades, así como la vigilancia de los lugares de vertido después de
su cierre. Podemos diferenciar 4 etapas:
A. Prerrecogida: Comienza en el momento que son depositados por el productor hasta que son recogidos por el sistema de recogida
y transporte. Diferenciamos dos tipos de almacenamiento:
a. Almacenamiento doméstico: se necesita educación.
b. Almacenamiento colectivo: Vidrio: verde, Papel: azul, Orgánico: gris o marrón, Envases ligeros: amarillo.
*España ha disminuido considerablemente la producción de residuos en los últimos 15 años, pero todavía estamos
con una cantidad de residuos por encima de la media.

4
B. Recogida y transporte: es la parte que conlleva un mayor coste. Depende los municipios y del:
a. Tipo de recogida g. Distancia al centro receptor
b. Características de los residuos h. Ordenanzas municipales
c. Variaciones estacionales i. Frecuencia: costes, horarios, itinerarios.
d. Tipo de zona j. Vehículos: estanqueidad, alta comprensión, bajo
e. Circulación y tránsito costo y seguridad.
f. Anchura de las calles
C. Tratamiento: las operaciones de valoración o eliminación, incluida la preparación anterior a la valoración o eliminación. La
valorización es cualquier operación cuyo resultado principal sea que el residuo sirva a una finalidad útil al sustituir a otros
materiales o que el residuo sea preparado para cumplir esa función en la instalación o en la economía en general.
La evolución de estos datos pone de manifiesto que, a pesar de que se están generando una cantidad estable de residuos en la UE, la
cantidad total de residuos municipales aplicados a vertederos ha disminuido desde 2005 hasta 2019 en un 40.6%. Mientras las otras
alternativas de tratamiento han experimentado aumentos significativos, como en el caso de reciclaje y compostaje, y más moderado
en el caso de la incineración, con y sin valoración energética.
España se encuentra como el quinto país de la UE con mayor cantidad de
residuos depositados en vertedero per cápita, y el que más residuos vierte en
términos absolutos. Por el contrario, es de los que menos cantidad de residuos
valoriza energéticamente, ocupando la decimoséptima posición. En cuanto al
reciclado material y compostaje, la situación de España en este apartado es
también de retraso, estando en la decimocuarta posición de los países
europeos.
España está a la cola con los países menos desarrollado de cómo tratamos los
residuos, usando mucho el vertedero controlado sin poder aprovechar nada, y
estamos como los países de Chipre, Rumanía, Grecia, Malta…

11. Tratamiento de residuos municipales

Distribución de la cantidad de residuos municipales tratados en sus diferentes destinos: preparación para la reutilización/reciclado,
incineración o depósito en vertedero anualmente en España. Las operaciones de tratamiento contempladas son: reciclado de
materiales, compostaje (incluye la digestión anaerobia de residuos biodegradables), incineración con recuperación de energía y
depósito en vertedero.
El indicador se emplea para el cálculo de uno de los principales objetivos establecidos a nivel comunitario, el de preparación para la
reutilización y reciclado. Con este objetivo se pretende fomentar la aplicación de estas opciones preferentes en la jerarquía de los
residuos, lo cual contribuye, en última instancia, a disminuir los impactos ambientales negativos asociados al tratamiento de este flujo
de residuos. La Estrategia Española de Economía Circular contempla la aplicación efectiva del principio de jerarquía de los residuos.
Tras la prevención de su generación, propone la preparación para la reutilización, seguido del reciclado y finalmente la valorización de
los residuos que no pueden ser reciclados, promoviendo así la reducción del depósito de residuos en vertederos.
Hay un aumento de los residuos destinados al vertedero y no vamos
bien en cuanto al reciclado. Saber que España que está bastante a
la cola de gestionar sus residuos:
12. Jerarquía de residuos
Esta pirámide representa la jerarquía de cómo debería de ser el
tratamiento de los residuos, teniendo como base y como primer
paso, la prevención.
La diferencia entre reciclar y reutilizar es que para reutilizar no hace falta que el residuo
pase por un proceso industrial, mientras que para reciclar sí hace falta dicho proceso.
Por ello, para disminuir el procesamiento de nuevos residuos es muy importante
generar residuos que estén preparados para su reutilización. En la reutilización le damos
el mismo uso al objeto mientras que en el reciclaje lo tratamos y cambiamos su uso.
12.1. Principio de las 3R
Es una propuesta que pretende desarrollar hábitos de consumo responsable y
sostenible para el medio ambiente. En función de la importancia bioecológica,
5
tenemos:
1. REDUCIR → consiste en reducir el problema medioambiental para disminuir el impacto. Puede consistir en la reducción de
consumo o reducción de energía.
2. REUTILIZAR → busca igualmente reducir el problema medioambiental para disminuir el impacto. Trata de darle una segunda vida
útil a los objetos, y estos objetos deben cumplir una serie de criterios de calidad para ser reutilizados que variará en función de la
segunda vida que se les quiera dar.
3. RECICLAR → es la R más popularizada en nuestro sistema de consumo actual, sin embargo, hoy en día no elimina el problema
medioambiental y conlleva consigo un gasto energético.
A continuación, si vamos ascendiendo en la pirámide de la jerarquía de
residuos y una vez llevado a cabo el paso de reciclado, nos encontramos con
la valorización (incluida, la valorización energética) que tendríamos el
compostaje y la producción de energía por ejemplo mediante la
incineración y la eliminación en vertederos.
Sin embargo, en nuestro país, esta jerarquía funciona justo al revés, con
menos prevención y más depósito en vertederos teniendo una pirámide
invertida→
13. Vertido controlado
Un vertido controlado es el procedimiento más simple, barato y también el
más utilizado de eliminación de residuos sólidos urbanos. Se trituran los residuos, se descargan y se van compactando y cubriendo de
capas de tierra. En él se llevan a cabo una serie de operaciones:
• Descarga de los residuos compacta (15cm)
• Extensión, trituración, compactación en capas delgadas • Capa intermedia de 30 cm y capa final de 70
• Recubrimiento diario con una capa de tierra que se
El impacto medioambiental que produce un vertido controlado es bastante importante, ya que da lugar a: Contaminación del agua
(que pueda estar subterránea), Formación de gases, Efectos del viento, Ruidos y malos olores, Incendios, Roedores e insectos, Rotura
del paisaje, Asentamiento.
En España, y sobre todo en Canarias, se usan mucho estos vertederos por su bajo coste. A raíz de este impacto medioambiental que
suponía la existencia de estos vertederos, en la UE se aprobó la prohibición de estos vertederos, lo cual supuso un aumento en las
tasas de reciclaje, donde los países con restricciones de entrada en vertedero para los residuos reciclables y recuperables tienen, de
media, tasas de reciclaje de residuos plásticos post- consumo más altas.
14. Compostaje
El compostaje (compost) es un humus artificial obtenido por transformación biológica de la materia orgánica de los RSU. Se trata de
una técnica mediante la cual se crean las condiciones necesarias para las que a partir de residuos orgánicos los organismos
descomponedores fabriquen un abono de elevada calidad. No se considera compost aquel material orgánico obtenido de las plantas
de tratamiento mecánico biológico de residuos mezclados, que se denomina material bioestabilizado.
Factores que influyen: Descripción del proceso:
• Población microbiana • Tratamiento mecánico
• Naturaleza del sustrato C/N • Fermentación natural o lenta
• Aireación y humedad • Fermentación acelerada
• Temperatura • Fase de estabilización
Sin embargo, el impacto medioambiental del compostaje da lugar a la producción de lixiviados, malos olores, roedores e insectos y al
abandono del rechazo.
15. Incineración
La incineración es el proceso de combustión controlado a elevadas temperaturas que transforma los residuos en material inerte y
gases, con o sin recuperación de energía.
Factores que influyen: • Costos de inversión (requiere un alto coste)
• Volumen de los residuos • Costos de explotación
• Poder calorífico Descripción del proceso:
6
• Recepción de residuos, preparación y carga • Recuperación de energía
• Combustión y extracción de cenizas (es el producto final Impacto ambiental:
de la combustión)
• Producción de lixiviados
• Tratamiento de los gases
• Producción de gases y partículas
16. Red de puntos limpios
Muchos de los residuos deben llevarse a puntos limpios, pero la gente no acostumbra a ello.
Un Punto Limpio es una instalación donde se reciben, previamente seleccionados por los ciudadanos. Constituye, por tanto, un sistema
de recogida selectiva que responde a varios objetivos:
- Aprovechar aquellos materiales contenidos en los residuos sólidos urbanos
- Evitar el vertido incontrolado de los residuos de gran tamaño que no pueden ser eliminados por medio de los servicios
convencionales de recogida.
- Separar los residuos peligrosos que se generan en los hogares

17. Residuos sanitarios

Sustancias y objetos generados en centros, servicios y establecimientos sanitarios de los cuales sus poseedores o productores se
desprenden o tienen la obligación de desprenderse.
Se consideran los centros, servicios y establecimientos de, promoción de la salud y de atención sanitaria y socio sanitaria, y los de
investigación biomédica y sanitaria, como también los centros y servicios sanitarios asistenciales.
IMPORTANTE:
IMPORTANCIA à elevada y creciente producción, riesgo para la salud humana
(suponen un problema de seguridad e higiene en el trabajo del personal
sanitario, de limpieza y lavandería de los centros sanitarios, y del personal de
recogida, tratamiento y eliminación de los residuos fuera de los centros
sanitarios), riesgos ambientales, problemas estéticos y problemas éticos. Los
residuos sanitarios deben tener una gestión tanto interna como externa (que
suelen ser empresas externas las que lo gestionan) con tratamientos como la
incineración, autoclave y otros.