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    Aviso Siniestro-3 Hispanos de Seguros

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    jonathan reyes
    Este documento es un aviso de siniestro que el asegurado debe presentar dentro de los 5 días siguientes a la ocurrencia del siniestro. El aviso requiere información sobre el asegurado, el predio asegurado, detalles del siniestro e incluye declaraciones sobre la veracidad de la información y autorización para verificarla.

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    Aviso Siniestro-3 Hispanos de Seguros

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    jonathan reyes
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    Este documento es un aviso de siniestro que el asegurado debe presentar dentro de los 5 días siguientes a la ocurrencia del siniestro. El aviso requiere información sobre el asegurado, el predio asegurado, detalles del siniestro e incluye declaraciones sobre la veracidad de la información y autorización para verificarla.

    Título original

    1. AVISO SINIESTRO-3 HISPANOS DE SEGUROS

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    Este documento es un aviso de siniestro que el asegurado debe presentar dentro de los 5 días siguientes a la ocurrencia del siniestro. El aviso requiere información sobre el asegurado, el predio asegurado, detalles del siniestro e incluye declaraciones sobre la veracidad de la información y autorización para verificarla.

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    FOR-NEG-157 versión 15 dic 21

    AVISO DE SINIESTRO
    IMPORTANTE:
    Este aviso debe presentarse dentro de los 5 días hábiles siguientes a la ocurrencia del siniestro y debe ser entregado a la oficina más
    cercana para el agricultor (Proyecto Agroseguro u oficinas técnicas de MAG para atención a productores, entidad bancaria o
    financiera donde se otorgó el crédito).

    DATOS GENERALES DEL ASEGURADO


    Apellidos:
    Nombres:
    No. Cédula:
    Correo electrónico:
    No. de Póliza: No. de trámite:
    Teléfono convencional: Teléfono celular:

    DATOS DEL PREDIO


    Ubicación del predio:
    Provincia: Cantón:
    Parroquia: Sitio o referencia:
    Coordenadas geográficas: X: Y:

    DETALLES DEL SINIESTRO

    Fecha Real de Siembra: Fecha estimada de cosecha:


    (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)
    Fecha de ocurrencia: Hora de ocurrencia:
    (dd/mm/aaaa) (opcional)
    Lugar de ocurrencia: Cultivo: Variedad:

    Causa(s) del siniestro

    Plagas incontrolables Inundación Vientos fuertes

    Heladas Bajas temperaturas Taponamiento

    Natural Enfermedades Sequía


    incontrolables
    Exceso de humedad Granizada Incendio

    Deslizamiento Falta de piso para


    cosechar
    Otro (Especifique)

    Como afecto el siniestro en su cultivo: Todo Una parte


    Número de Hectáreas Aseguradas: Número de Hectáreas Afectadas:

    Comentarios del Asegurado sobre el Siniestro:


    Nombre de la persona que registra el Aviso de Siniestro:
    No. de Cédula de la persona que registra el Aviso de Siniestro:
    Lugar y Fecha de presentación o recepción:

    Autorizo a Hispana de Seguros S.A. a verificar y solicitar fotocopias de toda la documentación que tenga
    relación con el siniestro.

    Declaro que las informaciones antes expresadas son exactas en todos sus detalles y que estoy listo a
    presentar a la compañía toda la asistencia y apoyo para la buena liquidación de este siniestro. La falsedad en
    cualquier información proporcionada dejará sin efecto la reclamación efectuada.

    FIRMA ASEGURADO O DENUNCIANTE FIRMA DEL RECEPTOR O ENTIDAD


    Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
    No. Cédula: No. Cédula:
    Correo Electrónico: Correo Electrónico:

    El contratante y/o Asegurado podrían solicitar a la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros la


    verificación de este texto.
    Nota: La Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros para efectos de control asignó al presente
    formulario el número de registro 54140, con oficio No. SCVS-INS-DNCTSR-2021-00064694-O de 15 de
    diciembre de 2021.

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