Programa de capacitación

Red de profesionales de la salud por el derecho a

decidir- 2018
• La aspiración al vacío es un
procedimiento muy seguro

• Un estudio sobre 170.000 IVE de

primer trimestre llevado a cabo en
Nueva York, USA, la mayoría mediante
aspiración al vacío, indico que menos
de un 0.1% de las mujeres
experimentaron complicaciones serias
que requieran hospitalización

Hakim- Elia . Complications of first-trimester abortion:

a report of 170,000 cases. Obstet Gynecol. 1990;76(1):129.
Mahomed K 1994
• Retención de restos
• Evacuación en blanco
• Desgarro cervical
• Perforación uterina
• Sangrado persistente - Hemorragia
• Infección
• Hematómetra – Retención de restos
• Embolia gaseosa
• Reacción vagal – síncope
• Reacciones anestésicas/medicamentosas
• Amenorrea post-AMEU -Sindrome Asherman
• Trato amable, respetuoso, cortés
• Historia clínica
• Examen físico
• Ayudas diagnósticas
• Orientación
• Conocimiento AMEU teórico-práctico
- Valoración antecedentes de la usuaria
- Valoración correcta tamaño/posición
uterina
- Técnica adecuada “no tocar”
- Protocolos sencillos (anestesia/AMEU)
- Limitarse a procedimientos según
competencias y comodidad
- Evitar intervención excesiva
• Dilatar adecuadamente para realizar una
evacuación rápida y segura
• Usar MSP pre AMEU según protocolo
• Mantener un alto índice de sospecha de
lesiones ocultas y complicaciones médicas
insidiosas
• Usar antibióticos profilácticos
• Examen cuidadoso de los tejidos obtenidos
e interconsulta (remisión) cuando sea
indicada
• Es la retención de tejidos post AMEU que puede
llevar a una hemorragia e infección.
• Se identifica por sangrado vaginal y dolor en el
post-procedimiento, mayores a lo normal.
• Se confirma al observar tejido ovular durante la re-
evacuación
• NO se deben hacer re-evacuaciones basadas
solo en hallazgos ecográficos si no hay síntomas
anormales
• La mejor forma de prevenir una
evacuación incompleta es observar
cuidadosamente las señales de
haber completado el procedimiento
• Es la no obtención de tejidos a través de la
AMEU.

• Debe hacerse una re-evaluación pélvica que

permita identificar la posibilidad de un aborto
completo, una evacuación incompleta, una
perforación uterina o un embarazo ectópico.

• Esta última posibilidad sobre todo se debe

sospechar cuando no se obtiene tejido y existe
una prueba de subunidad beta de HCG positiva
• Se puede producir:
• Durante la colocación inicial de
pinza pozzi, al retirarse la
usuaria si no se le avisa
• Durante la dilatación cervical o
succión, difíciles, o por no fijar
adecuadamente la pinza pozzi
• Menor riesgo de trauma y facilidad
de sutura con tenáculo transversal
Manejo:
• Mayoría de las veces:
desfacelación. No requiere de
sutura. Solo presión externa con
gasa o con pinza
• Compromiso de estroma (raro):
sutura reabsorbible continua o
puntos separados
• Prevención:
• Determinación adecuada de la
edad gestacional
• Dilatar adecuadamente para evitar
maniobras forzadas,
• Evitar movimientos bruscos de la
usuaria (manejo del dolor y
acompañamiento)
• Se observa con mayor frecuencia en:
• Edad gestacional avanzada
• Pacientes con partos previos
• Uso de anestesia general
• Aborto inseguro
• El diagnóstico se debe sospechar
cuando:
• Un instrumento dentro de la
cavidad uterina no toca fondo o va
más allá de los límites calculados
sin resistencia
• No se obtiene tejido al iniciar la
succión o se obtiene tejido intra-
abdominal
• No perder la calma.
• No explorar el útero con otro
instrumento para confirmar
• Retirar instrumentos, dejar espéculo,
observar si hay sangrado o presencia
tejido intra-abodominal en vagina o en
la cánula
• Colocar venoclisis: Lactato Ringer
• Verificar mediante el examen de tejidos
si la evacuación fue completa
• Si se tiene experiencia, completar la
evacuación. Si no, remitir
• Si se cuenta con equipo y experiencia, terminar el
procedimiento bajo guía ecográfica, de lo contrario
remitir
• La ecografía trans-abdominal no es útil para hacer
el diagnóstico
• El líquido en fondo de saco de Douglas no necesariamente es
anormal, por lo tanto confirma el diagnóstico por si mismo

• La ecografía trans-vaginal puede sugerir el diagnóstico si se observa:

• Líquido libre en la pelvis que sobrepasa la altura del útero
• o
• Liquido libre en combinación con coágulos
• Clasificar el caso para decidir si se
da manejo expectante vs remisión
según criterios
• Signos vitales normales • Instrumentación excesiva durante
perforación
• Ausencia de tejidos intra-abdominales • Perforación con un instrumento de gran
en la vagina calibre (mayor de 10 mm)
• Perforación antes de iniciar succión • Tejido intra-abominal o grasa epiplóica
• Ausencia de hemorragia visibles en cuello o vagina
• No hay sospecha de daño a los • Inestabilidad hemodinámica
órganos vecino • Hemorragia (sangrado > 500 cc)
• Ausencia de dolor • Perforación realizada con la succión
activada
• Evacuación completa
• Signos de irritación peritoneal
• Confianza con la decisión de observar • Hematoma en aumento
• Ecografía trans-vaginal con Líquido libre en
la pelvis que sobrepasa la altura del útero o
con coágulos
• La mayoría de perforaciones en el primer trimestre se
resuelven sin tratamiento y sin tener consecuencias
• Observación mínimo por 2 horas
• Cada 15 minutos:
• Monitoreo de los signos
• Tacto abdominal para medir sensibilidad, irritación
peritoneal o masa
• Referir inmediatamente para manejo quirúrgico si hay:
• Signos de dolor en aumento
• Inestabilidad hemodinámica
• Signo de irritación peritoneal
• Si permanece estable:
• Dar salida con acompañante
• Dar datos de contacto 24 horas y signos de
alarma
• Control en 24 horas
• Antibióticos profilácticos usuales
• (Doxiciclina 100 mg VO c/12 horas por 5 días)
 :

• Explicar la situación
• Iniciar antibiótico:
Gentamicina 240 mg + Clindamicina 300 mg
 Diagnóstico de EPI post-aborto

• Dolor abdominal pélvico persistente

+ 1 de los siguientes

• Dolor a la movilización cervical

• Dolor a la palpación uterina
• Anexos dolorosos a la palpación
• Ceftriaxona 250mg IM dosis única

• Doxiciclina 100 vía VO c/12horas por 14 días

ó
Azitromicina 1gm vía oral c/ semana x 2 semanas

TRATAMIENTO IGUAL A LA PAREJA

• Detección rápida de casos con sangrado mayor al
esperado o de hemorragia
• Activación y desarrollo del código azul de forma
coordinada:
– Tratamiento general:
mantenimiento de la volemia
– Tratamiento específico:
medidas para detener la hemorragia
• La edad gestacional a medida que
avanza1
• La anestesia general2
• La edad materna avanzada podría ser
un factor de riesgo para hemorragia4
• La dilatación cervical insuficiente
aumenta el riesgo5

1Ferris 1992, Hakim-Elahi 1990, Bartlet 2004, Peterson 1983, Osborn 1990, Buelher 1985, McKay 1985. 2Grimes 1970,
Osborn 1990. 3Grimes 1985, Ferris 1996, Cates 1984. 4Bueheler 1985, Grimes 1983, Frick 2010. 5 Frick 2010
 AL INICIO
Placenta baja Ectópico cervical
Lesión vascular Perforación uterina
DURANTE
Atonía uterina Acretismo
Causas cervicales perforación uterina
Evacuación incompleta Enfermedad Trofoblástica
Coagulacón intravascular Edad gestacional mayor a la
diseminada esperada
DESPUÉS
Evacuación incompleta Atonía uterina
• Evitar errores de cálculo en la edad gestacional1
• Dilatar bien1
• No dar anestesia general1
• Hacer profilaxis con MSP desde la semana 9:
400 mcg SL justo antes2

1. Grimes, 1983 2. Chitaishvilli 2007

• A. Vía Aérea: ¿Está ventilando?
• Si no: máscara laríngea o intubación, llamar a anestesiólogo y
ambulancia para transferencia inmediata
• B. Oxigenación : ¿Esta oxigenando? Cómo está saturando?
• En cualquier caso, iniciar oxígeno por máscara a 10 L x minuto
• C. Circulación: ¿Hay palidez? Llenado capilar mayor a 3
segundos?
• Aumentar la velocidad de infusión de Lactato de Ringer tibio,
recalcular volumen de reposición
• El Lactato de Ringer es el cristaloide de elección1
• Reposición de 3:1 con respecto al volumen
perdido2
• Lactato de Ringer tibio para evitar la hipotermia y
posiblemente la coagulopatía3
• El uso de coloides no ha demostrado tener ningún
beneficio clínico comparado con los cristaloides4

1Powell-Tuck 2011. 2 Choi 1999, Perel 2007. 3 Yokoyama 2009, Lier 2008, Shuja 2008
4 Schierhout 1998, Perel 2007, Choi 1999
 Clasificación de la hemorragia
Volumen a
Pérdida TA
Grado reponer en
sanguíne Sensorio Perfusión Pulso
choque la primera
a sistólica
hora
500-1000 Compensad 1500-3000
Normal Normal 60-90 >90 o
ml ml
1000- 3000-4500
Ansiosa Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve
1500 ml ml
1500- Confusa o Palidez, frialdad, 101- 4500 –
70-79 Moderado
2000 ml agitada sudoración 120 6000 ml
Palidez, frialdad,
Letárgica o
sudoración,
>2000 ml inconscient >120 <70 Severo > 6000 ml
llenado capilar
e
>3 segundos
Fase 0
• Identificación de sangrado mayor al esperado
Fase 1
• Activación del código azul y medidas básicas
Fase 2
• Taponamiento
Fase 3
• Remisión
 IDENTIFICACIÓN DE SANGRDO MAYOR AL ESPERADO

Canalizar vena: Lactato Ringer a chorro

Fase 0
Identificar origen del sangrado
Uterino Cervical
Masaje bimanual Presión directa, sutura
Metilergonovina 0,2 mg IM c/5min max. 5
Sutura, pasta de Monsell Controlar
dosis signos
Si es al inicio del procedimiento, proceder a evacuar con agilidad vitales
SANGRADO MAYOR A 500 CC: CÓDIGO AZUL mantener la
Pedir apoyo Evaluar ABC
temperatura
y
Continuar masaje y uterotónicos Reposición de volumen con LR
Fase 1 acompañar
Continuar Metilergonovina c/5m Reevaluar la causa del sangrado:
Misoprostol 600 mcg SL Revisar tejido
Oxitocina 40 UI en goteo prueba de cánula

SANGRADO NO CEDE CON UTEROTÓNICOS: TAPONAMIENTO UTERINO

Fase 2 Sonda de Foley Prueba de tubo seco

Dejar 2 horas Reevaluar reposición de líquidos
Retirar 10 cc/ 20 minutos Antibiótico
REMISIÓN
Fase 3
Si continúa el sangrado o si la prueba de tubo seco es positiva
• Obstrucción del drenaje del útero,
creando distensión uterina y hemorragia
intrauterina continua, cólicos severos y
síntomas vagales, generalmente dentro
de las primeras dos horas de terminado
el procedimiento.
• Su tratamiento incluye re-evacuación
del útero y administración de
uterotónicos o masajes para mantenerlo
contraído.
• Esta condición se presenta muy rara vez
pero puede suceder si se empuja el
émbolo de la jeringa hacia adelante
mientras la cánula se encuentra todavía
en la cavidad uterina.
• Se produce por dolor intenso en personas
muy ansiosas, lo que ocasiona hipotensión
y bradicardia, que lleva al síncope
• El manejo debe ser fundamentalmente
preventivo
• Debe darse soporte cardio-respiratorio
• Administrar atropina 0.5 mg EV
• La mayoría de las veces se resuelve en
pocos minutos sin tratamiento
• Puede producir una reacción alérgica o
tóxica a los fármacos utilizados
• El tratamiento será de acuerdo al tipo
de complicación que se presente
• Antihistamínicos EV, IM u Oral
• Corticoides sistémicos EV ó IM
• Ante síntomas relacionados suspender
la aplicación
• Mejorar la ventilación. ¿Oxígeno
suplementario?
• Tranquilizar a la usuaria
• Si presenta convulsión, esta es corta.
• Mantener vía aérea. Oxígeno
suplementario
• 60 días post AMEU sin menstruación
espontánea
• Mucho menos frecuente que con curetaje
• Descartar nueva gestación
• Hematometra. Drenaje
• Sinequias parciales o totales (Asherman).
Por excesivo raspado o trauma OCI.
Ecografía. Histeroscopia