Amputaciones y Desarticulaciones de Los Miembros Miembro Superior

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Amputaciones y desarticulaciones
de los miembros: miembro superior
L. Mathieu, L. Borrini, J.-C. Murison
Resumen: Las amputaciones del miembro superior son, en la gran mayoría de los casos,
de origen traumático. Se trata sobre todo de personas jóvenes con una gran exigen-
cia funcional. Sólo se imponen cuando no es posible la preservación del miembro o su
reimplantación. Debido a los diversos problemas funcionales, se pueden distinguir dos
tipos de amputaciones: las amputaciones en la mano y las amputaciones mayores a un
nivel más proximal. Sea cual sea su nivel, las amputaciones de los miembros superiores
obedecen a los mismos imperativos técnicos: preservación de una longitud útil, obten-
ción de un muñón sensible con buena troficidad, prevención de neuromas dolorosos y de
rigidez articular. Aquí se desarrollan las especificidades técnicas de cada nivel de lesión,
desde la amputación transfalángica distal hasta la desarticulación interescapulotorácica.
Cuando se producen en el contexto de un traumatismo de alta energía, las amputaciones
mayores pueden requerir tácticas quirúrgicas secuenciales, conocidas como control lesio-
nal (damage control). La rehabilitación de los amputados del miembro superior se ha
transformado gracias a los avances en las prótesis mecánicas y mioeléctricas. Además,
recientemente se han desarrollado técnicas quirúrgicas para optimizar la protetización,
como la reinervación muscular dirigida o la osteointegración. Estos sofisticados proce-
dimientos siguen siendo inaccesibles para la mayoría de los países en desarrollo, en los
que deben considerarse otras estrategias.
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Palabras clave: Amputación del miembro superior; Protetización del miembro superior;
Desarticulación del miembro superior; Técnica de Krukenberg; Prótesis mecánica;
Prótesis mioeléctrica; Osteointegración; Reinervación muscular dirigida
Plan ■ Conclusión 17
■ Introducción 1
■ Amputaciones en traumatología 2
Amputaciones traumáticas 2 Introducción
Amputaciones de rescate 2
Amputaciones de necesidad 2 Las amputaciones del miembro superior son, en la gran
■ Amputaciones en la mano 2 mayoría de los casos, de origen traumático. Se producen
Objetivos 2 en pacientes en buen estado de salud con grandes exigen-
Anestesia y colocación del paciente 2 cias funcionales y son necesarias cuando la preservación
Amputaciones de los dedos largos 3 o la reimplantación del miembro no es una opción. Las
Amputaciones del pulgar 3 etiologías secundarias son las infecciones, los tumores, las
Amputaciones multidigitales 3 patologías vasculares, las congelaciones y las quemadu-
Amputaciones transmetacarpianas 4 ras. La protetización de las amputaciones de los miembros
Amputaciones parciales de la mano 7 superiores permite restablecer una buena capacidad de
prensión y una mejora de la autonomía, en particular en
■ Amputaciones mayores 7 los amputados bilaterales. Sin embargo, a pesar de la con-
Objetivos 7 tinua mejora de estas protetizaciones, siguen existiendo
Anestesia y colocación del paciente 8 escollos: falta de retroalimentación sensitiva, sistema de
De la amputación transitoria a la definitiva 8 control poco intuitivo, efectores terminales no polivalen-
Especificidades según el nivel de amputación 9 tes. Por ello, una «mano mala» en el miembro superior es
■ Cirugía para optimizar la protetización 13 a menudo más funcional que una «amputación buena» [1] .
Prótesis de miembro superior 13 Después de explicar las particularidades de las amputacio-
Optimización de las prótesis mioeléctricas 14 nes en traumatología, se distingue entre las amputaciones
Alternativas en una situación precaria 16 en la mano (con mucho las más frecuentes) y las
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 13 > n◦ 4 > diciembre 2021
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E – 44-106 Amputaciones y desarticulaciones de los miembros: miembro superior
amputaciones mayores, cuya problemática y técnicas qui- cuando no se puede recuperar la función de éste. Tam-
rúrgicas presentan diferencias significativas. bién en este caso, lo ideal es que la amputación digital sea
definitiva desde el principio [7] .
Amputaciones
en traumatología Amputaciones en la mano
La gravedad del traumatismo, las lesiones asociadas y Objetivos [2, 7]
el contexto llevan a considerar tres tipos de amputacio-
Deben cumplirse determinados requisitos técnicos para
nes: traumática, de rescate o de necesidad. También hay
obtener un muñón digital funcional que permita al
que distinguir entre las amputaciones transitorias (lo más
paciente reanudar sus actividades lo antes posible.
distales posibles, con o sin cierre de la piel) y las ampu-
taciones definitivas (al mejor nivel funcional, con cierre
cutáneo inmediato). Conservación de una longitud útil
En teoría, es deseable conservar la mayor longitud
Amputaciones traumáticas posible. En la práctica, el nivel de la sección ósea está
determinado por la función previsible de la última articu-
El miembro ya ha sido amputado por el traumatismo y lación conservable. Así, la mera persistencia de una base
su reimplantación es imposible. En los dedos, lo ideal es falángica con sus inserciones tendinosas no aporta nin-
que la regularización hasta el nivel de amputación final y guna ganancia funcional, dada la brevedad del brazo de
la sutura de la piel se efectúen de inmediato. Cuando se palanca. Por lo tanto, es preferible sacrificar la articula-
contempla una reconstrucción secundaria por transferen- ción y aprovechar los tejidos blandos para garantizar una
cia de un dedo del pie, debe ser una regularización mínima buena protección del muñón.
preservando al máximo el capital cutáneo y óseo. En este
caso particular, los elementos vasculonerviosos y los ten- Obtener una cobertura de calidad
dones flexores se cortan lo más distalmente posible [2] . Los muñones de los dedos deben tener una cober-
Dado que las amputaciones traumáticas mayores son tura cutánea mecánicamente adaptada. Hay que evitar el
el resultado de un traumatismo de alta energía, la grave- exceso de tejido blando, ya que es antiestético y poco fun-
dad de las lesiones de los tejidos blandos y el alto grado cional debido a un fenómeno de deslizamiento de la piel
de contaminación hacen que se prefiera el tratamiento distal. Por el contrario, los muñones rellenados de forma
secuencial con cierre diferido de la piel. En la urgencia, insuficiente son dolorosos y se exponen a complicaciones
un desbridamiento marginal prudente extirpa el tejido cutáneas. Por esta razón, relieves de los cóndilos de las
desvitalizado, pero conserva el tejido potencialmente via- falanges deben suprimirse de forma sistemática.
ble para preservar la longitud máxima. Después de una
hemostasia rigurosa, el muñón se deja abierto y se cubre
con un apósito plano: esto constituye el mejor drenaje. El
Preservación de la sensibilidad distal
nivel de amputación definitivo y el cierre del muñón se Un muñón digital debe ser sensible. Así, en caso de
efectúan de forma secundaria. pérdida de sustancia cutánea, la conservación de la longi-
tud del muñón requiere la cobertura mediante un colgajo
sensible o resensibilizado.
Amputaciones de rescate
Son necesarias cuando la preservación del miembro Prevención de neuromas dolorosos
pone en peligro la vida de la persona lesionada. Suele Salvo en el caso particular de que se prevea una transfe-
tratarse de una fractura abierta proximal en un paciente rencia secundaria de un dedo del pie, los nervios digitales
politraumatizado en estado de shock hemorrágico. Tam- o colaterales palmares deben recortarse por encima del
bién puede tratarse de un tiempo de isquemia excedido, nivel de la sección ósea. Sus extremos deben retraerse en
de un síndrome por aplastamiento grave o de una infec- zona sana para que el futuro neuroma quede situado a
ción complicada por un shock séptico. En este contexto, la distancia del tejido escleroso cicatricial.
amputación de rescate debe ser una amputación transito-
ria, conocida como control lesional. El objetivo es lograr Prevención de la rigidez articular
la hemostasia o evitar complicaciones relacionadas con
la liberación de mioglobina o gérmenes en la circulación La movilidad de un muñón digital depende de la
general. Al igual que en las amputaciones traumáticas, el existencia de motores tendinosos, pero también de la
muñón se deja inicialmente abierto y el cierre de la piel se integridad de las articulaciones inmediatas. Por lo tanto,
retrasa tras la estabilización del estado general y el control es esencial movilizar estas articulaciones lo antes posible
de la infección [3–5] . para evitar la aparición de la rigidez. En las amputaciones
aisladas de los dedos largos, las lesiones complejas de las
articulaciones suprayacentes pueden hacer que sea prefe-
Amputaciones de necesidad rible hacer más proximal el nivel de amputación si no se
Están destinadas a pacientes estables con lesiones graves puede restablecer la función articular.
en los que el resultado previsible del tratamiento conser-
vador es inferior al de la amputación. Esta situación es Anestesia y colocación del paciente
frecuente en el miembro inferior, en el que una ampu-
tación transtibial proporciona una función mucho mejor La mayoría de las veces se prefiere la anestesia locorre-
que un pie deformado, doloroso o paralizado [6] . Como se gional, pero a veces es necesaria la anestesia general en
ha mencionado en la introducción, el razonamiento en el las lesiones sépticas o cuando la duración de la interven-
miembro superior es bastante diferente debido a las limi- ción debe prolongarse a causa de las lesiones asociadas. El
taciones de la protetización. Por lo tanto, aparte de los paciente se coloca en decúbito supino sobre una mesa de
fracasos de la revascularización, hay poca o ninguna indi- operaciones con apoyabrazos. Un torniquete neumático
cación de amputación proximal de necesidad. En cambio, colocado en la raíz del miembro permite una disección
este tipo de amputación es frecuente en los dedos en el precisa en un campo quirúrgico exangüe. El uso de lupas
marco de las urgencias o de las secuelas postraumáticas. es deseable para la disección de los elementos vasculoner-
La indicación típica es la amputación del segundo radio viosos.
2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
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A B C
Figura 1. Amputaciones a través de las falanges proximales o medias (A-C).
Amputaciones de los dedos largos [2, 8] F1. Estos tendones permiten una flexión activa de la arti-
culación metacarpofalángica (MCF) de unos 45◦ . Con un
Amputaciones a través de la tercera falange brazo de palanca consecuente en F1, esta flexión es útil
(F3) para sostener objetos pequeños en la palma de la mano.
El protocolo quirúrgico es el mismo que para las ampu-
Las amputaciones traumáticas muy distales que no
taciones a través de F2, con el nivel de sección ósea situado
implican una exposición ósea se tratan mediante cicatri-
en la cabeza de F1 o en la mitad de la diáfisis. No hay
zación dirigida.
ningún interés en preservar un segmento corto de F1: si
Las amputaciones del pulpejo que exponen la F3 requie-
sólo queda la base, debe considerarse una amputación más
ren colgajos cutáneos locales para preservar la longitud
proximal.
de la falange en la medida de lo posible. Se trata princi-
palmente de colgajos de avance del pulpejo, colgajos en
isla homodigitales o incluso el colgajo tenar. Si la longitud
Desarticulaciones metacarpofalángicas
residual del lecho ungueal es insuficiente, la esterilización
de la matriz ungueal impide la regeneración en forma de Este nivel de amputación suele ser transitorio, ya que
garra. no es ideal tanto desde el punto de vista funcional como
Las amputaciones por encima del aparato ungueal son estético. En caso de urgencia, sólo debe eliminarse el car-
el resultado de una regularización de la cabeza de la tílago de la cabeza metacarpiana para preservar toda la
segunda falange (F2), ya que la base de F3 no tiene nin- longitud del hueso y no alterar la anchura del arco meta-
guna función útil. carpiano. En los radios centrales (3.◦ y 4.◦ ), se crea un
espacio comisural anormal que provoca la caída de objetos
pequeños. En los dedos laterales (2.◦ y 5.◦ ), la conserva-
Amputaciones a través de la segunda ción de la anchura palmar preserva la fuerza de sujeción,
falange pero el aspecto estético suele ser decepcionante. Por ello, a
Se dirigen a las lesiones localizadas entre la base de F3 menudo se propone una amputación transmetacarpiana
y la inserción del tendón flexor superficial en F2. secundaria (Fig. 2).
La incisión cutánea traza dos valvas ovaladas asimétri-
cas: una valva dorsal y una valva palmar 5 mm más larga
(Fig. 1). Amputaciones del pulgar [2]
El nivel ideal de la sección ósea es la cabeza de F2. Los
cóndilos se aplastan con una pinza gubia hasta obtener un Debido a su importancia crucial en la prensión, las
extremo óseo redondeado que no interfiera con la cober- amputaciones traumáticas del pulgar exigen que se haga
tura de la piel. La amputación a través de la diáfisis de F2 todo lo necesario para conservar la mayor longitud posi-
ofrece una buena función, ya que el brazo de palanca y las ble. En las amputaciones distales, la cobertura de los
inserciones tendinosas proporcionan una movilidad útil pulpejos se debe realizar con colgajos locales sensibles:
de la articulación interfalángica proximal (IFP). A conti- colgajos de avance palmares de Moberg O’Brien o colgajo
nuación, se regulariza el corte diafisario para que sea romo dorsocubital resensibilizado, por ejemplo. Los cortos seg-
y no agresivo para los tejidos blandos. La sola conserva- mentos de base de F1 o del primer metacarpiano (M1)
ción de la base de F2 puede considerarse también para los se conservan para servir de soporte a los procedimientos
dedos centrales, ya que, aunque la flexión de la IFP no de reconstrucción: ahuecamiento de la primera comisura,
sea útil, la ganancia de longitud limita la caída de objetos alargamiento de M1, pulgarización de un dedo largo o
pequeños durante la prensión digital. transferencia de un dedo del pie.
El extremo distal del tendón flexor profundo se trac-
ciona ligeramente en sentido distal, luego se recorta y se
deja que se retraiga en el canal digital. Las cintillas laterales Amputaciones multidigitales [2, 8]
del aparato extensor también se recortan unos milímetros
en sentido proximal a la valva cutánea dorsal. Las normas expuestas anteriormente para las amputa-
Las arterias digitales se ligan o se electrocoagulan al ciones aisladas de los dedos largos no se aplican en el caso
nivel de la sección ósea. La disección de los nervios de las mutilaciones de varios dedos. El único principio
colaterales palmares se efectúa con una ligera tracción lon- en la urgencia es conservar la mayor longitud y tejido
gitudinal y luego se recortan en posición de tensión para viable posible en cada uno de los radios para facilitar la
ocultar sus extremos al nivel proximal. reconstrucción secundaria. Todas las «técnicas de rescate»
Como las valvas cutáneas son asimétricas, la zona de pueden servir en la fase inicial: conservación de bases
sutura es dorsal y la piel palmar se convierte en un neo- falángicas cortas, artrodesis interfalángicas, cobertura con
pulpejo sensible. colgajos no sensibles, uso de un dedo banco, etc. El obje-
tivo es no cortar los puentes a ningún procedimiento de
Amputaciones a través de la primera reconstrucción. La función de la mano puede mejorarse
en una fase posterior mediante una plastia cutánea, trans-
falange (F1) posiciones digitales, transferencias de dedos de los pies o
Se dirigen a las lesiones situadas entre la IFP y las inser- incluso prótesis mecánicas que restauren la función de las
ciones de los tendones intrínsecos y extensor común en articulaciones interfalángicas (Fig. 3).

A B C D
Figura 2. Desarticulación metacarpofalángica del cuarto radio, restaurada de forma secundaria por una amputación transmetacarpiana
proximal con desarticulación carpometacarpiana (A-D).
A B C D
Figura 3. Lesión de la mano por onda expansiva. Amputaciones de varios dedos con amputación proximal del tercer radio. Adaptación
con prótesis mecánicas de dedo (X-Finger) (A-D).
Amputaciones transmetacarpianas [2, 7, 8] de la primera comisura. Puede efectuarse por vía dorsal o
palmar.
Por lo general, no hay indicación para la amputación
transmetacarpiana de urgencia. Se trata de intervencio- Técnica por vía dorsal
nes estandarizadas que se proponen para el fracaso de Tiempo dorsal. La incisión en forma de raqueta cir-
la reimplantación, el tratamiento de las secuelas postrau- cunscribe la base de F1 y luego se prolonga en sentido
máticas, las infecciones o los tumores. Sin embargo, hay dorsal hacia la base de M2. Las ramas sensitivas dorsales
dos excepciones: las amputaciones traumáticas a través del nervio radial se cortan de inmediato al nivel proximal
del esqueleto metacarpiano y las lesiones muy graves de (Fig. 4).
los dedos en las que se pierde su función. En esta última El tendón extensor propio del índice (el más cubital)
situación, que se produce en el marco de un traumatismo se corta por encima de la articulación MCF y se transfiere
multidigital, la extracción de tejido puede efectuarse en el al tendón extensor del dedo medio mediante una sutura
dedo amputado según el principio del dedo banco. laterolateral. Esto permite la extensión de este dedo de
Se trata de suprimir por completo el radio afectado forma independiente. El tendón extensor común del dedo
mediante una amputación proximal en la base metacar- índice se corta al nivel de la base metacarpiana.
piana. Esto da lugar a una mano de cuatro dedos con una La diáfisis de M2 se expone de forma subperióstica
estética satisfactoria, pero también a una reducción de la mediante la desinserción de los músculos interóseos y
fuerza de prensión del 20-50%. Por ello, estas amputacio- luego se secciona en su base con una sierra oscilante: la
nes se plantean siempre con precaución a los trabajadores osteotomía debe tener una orientación oblicua radial para
manuales. evitar una protuberancia ósea incómoda. A continuación,
la parte distal de M2 se levanta de proximal a distal, dando
acceso a las estructuras palmares.
Amputación del segundo radio Tiempo palmar. Los tendones flexores del dedo
La amputación en la base del segundo metacar- índice se cortan con la muñeca flexionada. La sección
piano (M2), incorrectamente denominada «amputación de la placa palmar, el ligamento intermetacarpiano y la
de Chase», se describió en realidad en la década de 1940, parte proximal de la vaina de los flexores completan la
mucho antes del artículo de Chase. A menudo se pro- amputación. Las arterias colaterales palmares se ligan al
pone retirar un dedo índice rígido excluido de la pinza del nivel distal. Se disecan los nervios colaterales palmares
pulgar, asegurando al mismo tiempo la máxima abertura y se seccionan tras una suave tracción longitudinal para
A B C
D E F
Figura 4. Amputación proximal del segundo radio por vía dorsal.
A. Secuelas de traumatismo por arma de fuego.
B. Trazado de la incisión cutánea.
C. Sección del aparato extensor y exposición de M2 antes de la osteotomía.
D. Elevación de M2 para acceder a las estructuras palmares.
E. Aspecto previo a la transferencia del tendón del primer músculo interóseo dorsal.
F. Cierre de la piel.
que se retracten en sentido proximal. Esto suele reque- (M3). En cambio, la laxitud fisiológica de la 5.a articula-
rir la intraneurodisección del nervio digital común del ción carpometacarpiana (CMC) limita este fenómeno y
segundo espacio para separar el contingente destinado al facilita el cierre del espacio tras la resección del 4.◦ radio.
nervio colateral radial del dedo medio. La alternativa es Tiempo dorsal. Se practica una incisión cutánea «en
disecar los nervios sin cortarlos, luego darles la vuelta y raqueta» alrededor del muñón digital y luego se prolonga
ocultarlos en la profundidad del surco creado entre el pri- en sentido dorsal en el eje del metacarpiano. El tendón
mero y el segundo músculo interóseo dorsal. Esta segunda extensor del dedo amputado se corta en sentido proximal,
opción parece ser más eficaz para prevenir los neuromas tras lo cual se exponen la diáfisis y la metáfisis proximal
dolorosos en el nervio colateral radial, que se señalan con del metacarpiano en el plano subperióstico. Se efectúa una
frecuencia en las publicaciones. osteotomía transversal con una sierra oscilante en la base
Cierre. La vaina perióstica se sutura con hilo reab- metacarpiana. A continuación, se libera el metacarpiano
sorbible para cubrir la base de M2 y luego el tendón del de proximal a distal. La extirpación completa del metacar-
primer músculo interóseo dorsal se transfiere a la correa piano requiere la sección de la placa palmar. Esto se hace
radial de los intrínsecos del dedo medio para reforzar la con cuidado para no lesionar los ligamentos intermetacar-
pinza del pulgar. La sutura cutánea se efectúa con o sin pianos de ambos lados. Una vez retirado el metacarpiano,
drenaje, tras una posible resección del exceso de piel (que las estructuras palmares se vuelven accesibles.
debe calcularse en la posición de máxima abertura comi- Tiempo palmar. Los tendones flexores se cortan en
sural). Se aplica un apósito voluminoso y ligeramente sentido proximal, con la muñeca flexionada. Las arterias
compresivo. La movilización de los dedos es inmediata. colaterales digitales se ligan y se cortan. Se disecan los
nervios colaterales. Una vez más, pueden recortarse en
Técnica por vía palmar
sentido proximal (si es necesario, con intraneurodisec-
Esta vía de acceso evita una cicatriz en el dorso de la ción de los nervios digitales comunes para separarlos de
mano, pero es algo menos cómoda y no permite la transfe- los contingentes vecinos) o simplemente ocultarse en el
rencia del extensor propio del índice. La incisión cutánea espacio interóseo al final de la intervención. El espacio
«en raqueta» alrededor de la base de F1 se prolonga esta comisural se reconstruye aproximando los metacarpianos
vez en sentido palmar mediante incisiones en zigzag. No de ambos lados del lugar de resección, y la reducción se
se necesitan incisiones extensas proximales al pliegue pal- mantiene con un clavo transversal de 15/10. Hay que
mar, ya que la retracción cutánea con separadores permite tener cuidado de no inducir un trastorno de rotación
un fácil acceso a la base de M2 (Fig. 5). durante esta fijación. A continuación, se suturan los liga-
mentos intermetacarpianos con hilo reabsorbible (Fig. 6).
Amputaciones del tercero o cuarto radio Cierre e inmovilización. La vaina perióstica se cierra
La resección de uno de los radios centrales requiere el con hilo reabsorbible para cubrir la base metacarpiana, y
cierre del espacio comisural anormal que se forma entre la sutura cutánea se efectúa con o sin drenaje. La movi-
los dos dedos vecinos. Existen tres procedimientos posi- lización de los dedos es inmediata con una ortesis de
bles para ello: el cierre simple mediante la sutura de los protección palmar. La ortesis y el clavo se retiran después
ligamentos intermetacarpianos, la transposición de un de 4 semanas.
dedo vecino (índice o meñique) o la osteotomía intracar- Variante técnica en el cuarto radio. La osteoto-
piana. La elección entre estas técnicas depende sobre todo mía de la base del metacarpiano puede sustituirse por
de la preferencia del cirujano. una desarticulación CMC, lo que da lugar a una exé-
resis completa del cuarto metacarpiano (M4). Hay que
Amputaciones con cierre simple tener cuidado de no lesionar la arteria y el nervio cubi-
Esta intervención tiene la ventaja de la simplicidad, tal durante esta maniobra, ya que pasan inmediatamente
pero puede dar lugar a una ligera convergencia digital, en por delante de la cápsula palmar de la cuarta articulación
particular después de la resección del tercer metacarpiano CMC. La laxitud articular permitirá una migración radial

Figura 5. Amputación proximal del

segundo radio por vía palmar (A, B).
A B
Figura 6. Amputación proximal del cuarto radio con sutura Figura 7. Amputación proximal del tercer radio con trasposi-
de los ligamentos intermetacarpianos. ción del dedo índice a la base de M3.
progresiva de la base del quinto metacarpiano (M5) a lo Amputación del cuarto radio con trasposición del
largo del hueso ganchoso (Fig. 2). meñique. Como los problemas de convergencia son
Amputaciones con transposición digital poco frecuentes tras la resección simple del 4.◦ radio, rara
vez se propone la trasposición del meñique. Los princi-
Amputación del tercer radio con transposición del
pios técnicos y los riesgos de complicación son similares
índice. Es una alternativa a la resección simple que
a los de la transposición del dedo índice. Las osteotomías
limita la desorganización del arco metacarpiano. Sin
son transversales, metafisarias, al mismo nivel en M4 y
embargo, es necesaria una técnica rigurosa para limitar
M5. Los músculos interóseos que ya no son necesarios
las complicaciones de la osteosíntesis, dominadas por los
(cuarto interóseo dorsal y tercer interóseo palmar) se extir-
trastornos de rotación y la seudoartrosis (Fig. 7).
pan. La osteosíntesis y el seguimiento postoperatorio son
La vía de acceso es dorsal, similar a la utilizada para la
idénticos.
resección simple del tercer radio. Las diáfisis y metáfisis
proximales de M3 y M2 se exponen al nivel subperiós- Amputaciones con osteotomía intracarpiana
tico. Las osteotomías se practican con una sierra oscilante. Consisten en una resección completa del radio en cues-
Son metafisarias, transversales y están al mismo nivel en tión, asociada a una osteotomía de cierre en forma de cuña
ambos metacarpianos, conservando la inserción de los al nivel del carpo: en el hueso grande en caso de resec-
extensores radiales del carpo. Los procedimientos tendi- ción de M3 (técnica de Peze e Iselin) o alrededor de la
nosos y vasculonerviosos son también los mismos que los articulación entre los huesos grande y ganchoso en caso
descritos para la amputación del dedo medio. Los mús- de resección de M4 (técnica de Le Viet). La osteotomía
culos interóseos dorsales 2.◦ y 3.◦ (ya no son necesarios) se estabiliza con un tornillo de compresión, grapas o una
deben extirparse después de la extracción de M3 para libe- miniplaca. Las dificultades para realizar la osteotomía, el
rar espacio. A continuación, se transpone la diáfisis de M2 riesgo de complicaciones y el dolor intracarpiano residual
a la base de M3 y se efectúa la osteosíntesis con agujas en limitan el uso de estos procedimientos.
cruz o una miniplaca. Ésta es la parte más delicada de la
intervención, ya que la osteosíntesis debe ser estable y
no inducir trastornos de rotación. Sea cual sea el método Amputación del quinto radio
de fijación elegido, se añade un clavo intermetacarpiano Debe conservar la base de M5 en la que se inserta el
transversal entre las diáfisis de M2 y M4. A continuación extensor cubital del carpo. La incisión de la piel circuns-
se suturan los ligamentos intermetacarpianos y el cierre cribe el muñón digital y luego se prolonga hacia dorsal en
se efectúa sin ninguna particularidad. La inmovilización el eje de M5. Al final del procedimiento, la cicatriz queda
parece preferible cuando la osteosíntesis se practica sólo colocada en el borde cubital de la mano. La rama sensitiva
con clavos. Se trata de una férula palmar que inmoviliza dorsal del nervio cubital debe identificarse y protegerse
las articulaciones MCF en flexión y deja libres las interfa- durante la intervención. La diáfisis y la metáfisis de M5 se
lángicas. La férula y el clavo transversal se retiran después exponen en el plano subperióstico tras la desinserción de
de 6 semanas. los músculos intrínsecos e hipotenares. La osteotomía se
lleva a cabo al nivel metafisario proximal con una orienta- depende de la longitud del brazo de palanca y de la conser-
ción oblicua cubital. La diáfisis de M5 se libera de proximal vación de la movilidad activa del hombro. Por todas estas
a distal, y los tiempos tendinoso y vasculonervioso se razones, la amputación de urgencia debe ser transitoria y
superponen a los de la amputación del segundo radio. Los efectuarse lo más distalmente posible. El nivel de amputa-
músculos hipotenares se aprovechan para cubrir la sec- ción definitivo se determina en segundo lugar, junto con
ción ósea, sin intentar reinsertarlos en el cuarto dedo. El los médicos rehabilitadores, los protesistas y el paciente.
cierre cutáneo y el postoperatorio no presentan ninguna
particularidad. Obtención de una cobertura de calidad
Cobertura muscular
Amputaciones parciales de la mano [3, 9] Aunque la elección de la longitud de los segmentos
óseos es crucial, el resultado funcional y la satisfacción del
Las amputaciones traumáticas que afectan a varios paciente dependen sobre todo de la calidad de los tejidos
radios de la mano suelen ser consecuencia de accidentes blandos y del aspecto estético del muñón. Los extremos
de trabajo con máquinas-herramientas (mano de prensa o óseos deben estar bien acolchados para evitar conflictos
fresadora) o con artefactos explosivos en la práctica militar con la prótesis, y las masas musculares, estabilizadas para
(lesión por onda expansiva [blast]). facilitar la protetización. El acolchado muscular de los
La estrategia en estas lesiones complejas consiste en res- muñones es menos crucial que en el miembro inferior,
taurar al menos dos radios sensibles y oponibles, con el fin ya que las prótesis de miembro superior funcionan en
de preservar o reconstruir la pinza del pulgar. Por lo tanto, suspensión-distracción y no en apoyo-compresión.
el pulgar debe preservarse o reconstruirse a toda costa. La La estabilización de los músculos se consigue mediante
preservación de un tercer dedo aumenta la estabilidad y técnicas de mioplastia y miodesis. La mioplastia con-
la precisión de la prensión. La indicación de una ampu- siste en suturar los músculos agonistas a sus antagonistas
tación transmetacarpiana proximal debe plantearse con por encima de la sección ósea. La miodesis consiste en
mucha precaución en este contexto particular, ya que la fijar los músculos y su fascia directamente al extremo del
pérdida de fuerza generada puede ser perjudicial. Las pró- hueso mediante suturas transóseas. Sea cual sea el proce-
tesis parciales, en cambio, pueden mejorar la estética y dimiento, es fundamental restablecer la tensión muscular
la función de la mano. En algunos traumatismos, todos fisiológica para evitar la retracción y preservar la contrac-
los dedos largos son amputados en sentido transmetacar- tilidad muscular con el fin de mejorar la propiocepción
piano o transcarpiano, y sólo queda la columna del pulgar y la calidad de la señal que sirve para controlar las
(de forma completa o parcial). La prensión sigue siendo prótesis mioeléctricas. Se prefieren las miodesis porque
posible entre el pulgar y el esqueleto metacarpiano o car- proporcionan más estabilidad al evitar el fenómeno de
piano residual, con una función muy satisfactoria cuando deslizamiento de los extremos óseos.
se conservan las articulaciones radiocarpiana y radiocubi-
tal distal. Envoltura cutánea
Las amputaciones traumáticas suelen ir acompañadas
de pérdidas de sustancia cutánea. Esto puede ser inme-
Amputaciones mayores diato o secundario a la aparición de necrosis en un
despegamiento o contusión sostenida. Cuando los nive-
Objetivos [1, 5, 10] les de sección del músculo y de la piel son distintos, la
reconstrucción cutánea consiste en injertos de piel finos
Las amputaciones mayores del miembro superior son
(sólidos o en malla) aplicados directamente a los múscu-
acontecimientos graves que se producen como conse-
los. Los sustitutos dérmicos también pueden mejorar la
cuencia de un traumatismo de alta energía, casi siempre
troficidad de la piel con el fin de limitar las complicaciones
a causa de un accidente de tráfico. Afectan a pacientes
posteriores del encaje (Fig. 8).
jóvenes, cuya vida social y profesional se verá alterada.
El uso de colgajos libres fasciocutáneos o compuestos
Su tratamiento se ha transformado gracias a los recien-
sigue siendo excepcional y debe considerarse con mucho
tes avances en el campo de la protetización. Los objetivos
cuidado. Estos procedimientos son a veces necesarios para
terapéuticos siguen siendo comparables a los de las ampu-
preservar la función del codo o del hombro, pero el
taciones en la mano, con el añadido de la protetización y
postoperatorio es prolongado, las complicaciones son fre-
el fuerte impacto psicológico del traumatismo.
cuentes, la forma del muñón siempre está perturbada y la
protetización resulta difícil.
Preservación de una longitud útil
Los principios generales son la preservación de una Preservación de la sensibilidad distal
«longitud útil», que no es necesariamente la máxima, y
Sea cual sea el nivel de la lesión, la sensibilidad del
la preservación del codo o del hombro en la medida de
muñón es fundamental para su uso en situaciones coti-
lo posible. Por lo tanto, es importante que el cirujano
dianas sin necesidad de una prótesis. También es esencial
conozca las posibilidades de protetización según el nivel
para la prevención de las complicaciones del encaje de
de la lesión. Al nivel transradiocubital distal, a menudo se
la prótesis. Este principio constituye otra limitación para
debe considerar un acortamiento óseo en el tercio proxi-
el uso de colgajos libres para la resuperficialización del
mal debido al volumen protésico, con el fin de evitar una
muñón. En efecto, aunque se resensibilicen, por lo general
desigualdad de longitud de los miembros superiores. Por el
estos colgajos sólo ofrecen una sensibilidad de protección.
contrario, cuanto más proximal es la amputación transra-
diocubital, menos pronosupinación conserva el paciente.
Se requiere un brazo de palanca mínimo de 5 cm para que
Prevención de neuromas dolorosos
la prótesis restablezca la función correcta de la articula- Los extremos del nervio se seccionan después de una
ción. En algunos casos, se pueden utilizar procedimientos ligera tracción longitudinal para que se retraigan antes de
de reconstrucción para aumentar este brazo de palanca y la miodesis o mioplastia. Los nervios mixtos suelen quedar
optimizar la prótesis. al nivel transradiocubital proximal, bien ocultos a raíz de la abundancia de masas muscula-
el cambio funcional es la posibilidad de flexión activa del res. En cambio, no hay que olvidar los nervios cutáneos
codo debido a la conservación de la tuberosidad bicipital sensitivos para evitar neuromas dolorosos alrededor de la
del radio. Si hay que sacrificar la articulación del codo, es cicatriz. En el miembro superior, los nervios motores no
deseable un acortamiento del húmero de al menos 10 cm deben recortarse demasiado cerca para evitar la desner-
para colocar una prótesis de codo. Al nivel transhumeral vación muscular, que provocará una atrofia secundaria
proximal, la posibilidad de colocar una prótesis también que puede alterar la base de tejidos blandos del muñón

A B C
D E
Figura 8. Utilización de terapia de presión negativa (Renasys GO) y sustituto dérmico (Integra) para el cierre de un muñón de amputación
traumática transradial (A-E).
y reducir las posibilidades de la protetización mioeléc- locorregional para el alivio del dolor en el postoperato-
trica. Además, un recorte del nervio demasiado proximal rio. El paciente se coloca en decúbito supino sobre una
podría impedir la posterior reinervación muscular dirigida mesa de operaciones con apoyabrazos. Se puede aplicar un
(cf infra). torniquete neumático para los procedimientos por debajo
del codo.
Prevención de la rigidez articular
Al igual que con el nivel digital, la movilización precoz
de las articulaciones suprayacentes al nivel de amputa- De la amputación transitoria
ción es crucial para garantizar una recuperación funcional
óptima. Hay que prestar especial atención a la flexión
a la definitiva [4, 6]
permanente del codo y a las limitaciones de la pronosu- Una amputación mayor del miembro superior en un
pinación en las amputaciones transradiales proximales. contexto de urgencia suele ser una amputación transitoria
(de control lesional) en la que el muñón se deja abierto
Protetización y apoyo psicológico precoz para acortar la duración de la intervención y garantizar
Se recomienda una protetización lo más precoz posible el máximo drenaje. Dado que el desbridamiento inicial
para facilitar la maduración del muñón y la aceptación de es mesurado en aras de la conservación de los tejidos, se
la prótesis [9] . Dado que los pacientes suelen ser jóvenes requiere un desbridamiento marginal iterativo cada 48-
y saludables, rara vez hay problemas de cicatrización del 72 horas para extirpar el tejido que ha avanzado hacia la
muñón. Por lo tanto, la protetización puede ponerse en necrosis. Es frecuente que se produzcan infecciones tem-
marcha incluso antes de que se produzca la cicatrización pranas, por lo que la antibioticoterapia debe orientarse
de la piel. Esto facilita la regresión del edema, pero sobre tomando muestras bacteriológicas de forma sistemática
todo ayuda a combatir la exclusión del miembro trauma- a partir del segundo desbridamiento. El muñón se cierra
tizado en pacientes con amputaciones unilaterales. una vez que la herida está limpia y la infección está contro-
Según Armstrong et al [11] , más del 50% de los pacien- lada, en el mejor de los casos en los primeros 7 días (Fig. 9).
tes desarrollan una depresión reactiva o un síndrome de En las lesiones por onda expansiva que se producen
estrés postraumático tras la amputación de un miembro en las guerras, el alto grado de contaminación y el daño
superior. Las limitaciones funcionales, el dolor persistente tisular suelen retrasar el cierre de la piel después de los
y sus consecuencias socioprofesionales son factores que 15 días posteriores al traumatismo [12] . La terapia de pre-
contribuyen al desarrollo de estos trastornos. La detección sión negativa (TPN) es entonces útil para preparar el
de los síntomas y un tratamiento psicológico adecuado cierre secundario del muñón. Proporciona un drenaje efi-
son fundamentales desde las primeras semanas. caz de estas heridas exudativas, facilita la reabsorción del
edema, limita la retracción de la piel, protege contra la
contaminación ambiental y reduce la frecuencia de los
Anestesia y colocación del paciente apósitos. Dado que la TPN está contraindicada en las lesio-
La anestesia general es preferible para las amputaciones nes hemorrágicas e infectadas, sólo se aplica a partir del
proximales, en particular para limitar el trauma psico- segundo o tercer desbridamiento, una vez que se ha ase-
lógico. Por otro lado, se puede asociar una anestesia gurado la hemostasia y se ha extirpado el tejido necrótico.
Figura 9. Amputación transradial por

onda expansiva asociada a una fractura
compleja del cúbito proximal.
A, B. Amputación transitoria sin cierre de
la piel.
C, D. Amputación definitiva con desbrida-
miento iterativo, osteosíntesis y cierre con
drenaje.
A B
C D
Especificidades según el nivel de 6-8 cm por encima de la muñeca para permitir una
buena cobertura de los extremos óseos. El nivel ideal para
de amputación llevar una prótesis mioeléctrica es 10 cm por encima de
Desarticulación de la muñeca [1, 3, 8, 9] la muñeca. Se requiere un mínimo de 5 cm de cúbito por
debajo del codo para que la protetización sea funcional.
Este nivel de amputación preserva la pronosupinación Las amputaciones en el tercio distal permiten una prono-
siempre que la articulación radiocubital distal esté intacta. supinación útil y un excelente brazo de palanca. Todavía
Si no es el caso, se pueden considerar las intervenciones es posible un cierto grado de rotación en el tercio medio,
de Sauvé-Kapandji o Darrach para evitar una amputación pero no en el tercio proximal.
más proximal. La desarticulación de la muñeca también Las numerosas ventajas de la amputación transradial
permite conservar el esquema corporal, proporciona un justifican los procedimientos de reconstrucción comple-
brazo de palanca máximo, evita los problemas de con- jos (en particular los colgajos libres) para salvar el codo.
vergencia radiocubital y facilita la fijación de la prótesis. Incluso cuando el cúbito residual es inferior a 5 cm, es
En los niños, la conservación del cartílago de crecimiento preferible preservar el codo utilizando un manguito pro-
del radio y del cúbito también limita la desigualdad de tésico que suba por los cóndilos humerales. Entonces es
longitud de los miembros superiores. En cambio, la con- posible transferir el tendón del bíceps al cúbito (con fija-
servación de todo el segmento antebraquial expone al ción intraósea) para aumentar la fuerza de flexión del
paciente a dificultades de protetización (falta de espacio codo.
para alojar la prótesis de muñeca, en particular) que antes Se levantan dos colgajos fasciocutáneos ovalados y
limitaban la práctica de esta intervención. La miniaturi- simétricos (palmar y dorsal) con una proporción de 1:1.
zación de los componentes protésicos permite ahora una Su unión está aproximadamente 1 cm por debajo del nivel
protetización funcional y estética a este nivel. previsto de la sección ósea. Desde este punto, las incisio-
Las incisiones se adaptan a las lesiones tratando de tra- nes laterales pueden facilitar el acceso a las estructuras
zar dos valvas ovaladas: una valva palmar larga y una valva profundas. En la práctica, el patrón de incisión se adapta
dorsal más corta. Estas valvas pueden prolongarse en sen- a la lesión causada por el traumatismo. Se ligan las venas
tido proximal mediante incisiones laterales que facilitan subcutáneas y se recortan los nervios sensitivos superficia-
el acceso a las estructuras profundas. Las arterias radial y les. Las masas musculares se cortan por debajo del nivel
cubital se ligan y cortan a la altura de la glenoides radial y óseo de la sección siguiendo el patrón de las valvas cutá-
del complejo triangular. Los nervios mediano y cubital se neas. Las arterias radial y cubital se ligan al nivel distal. El
seccionan tras una suave tracción longitudinal para que nervio mediano, el nervio cubital y la rama sensitiva del
se retraigan en sentido proximal. Las ramas sensitivas del nervio radial se cortan al nivel proximal tras una ligera
nervio radial, el nervio cutáneo lateral del antebrazo y la tracción longitudinal. Los pedículos interóseos anterior y
rama dorsal del nervio cubital se recortan de la misma posterior se electrocoagulan. Las osteotomías del radio y
manera. El pedículo interóseo posterior se electrocoagula. del cúbito se efectúan con una sierra oscilante. Los extre-
Los tendones flexores y extensores simplemente se cortan mos óseos se hacen romos con una escofina y luego se
al nivel proximal después de una tracción longitudinal reconstruyen los tejidos blandos combinando miodesis
más marcada. Los restos del carpo y la cápsula radiocar- y mioplastia. La miodesis de los músculos profundos se
piana se extirpan preservando el complejo triangular y efectúa primero con suturas transóseas no reabsorbibles,
la articulación radiocubital distal. La estiloides radial se y luego se combina la mioplastia con una sutura de los fle-
redondea con pinza gubia para evitar su prominencia. Lo xores superficiales a los extensores en tensión fisiológica.
ideal es dorsalizar el cierre cutáneo para que la piel palmar Se añaden suturas miofasciales laterales para dar forma
proporcione una cobertura distal. al muñón. La sutura de la piel se efectúa sobre un dre-
naje tras la retirada del torniquete y la verificación de
Amputaciones transradiales la hemostasia. Se aplica un apósito voluminoso y ligera-
Se trata de la amputación mayor más frecuente del mente compresivo para limitar el edema. La rehabilitación
miembro superior, pero también de la que tiene la mejor inmediata del hombro y el codo es fundamental para evi-
tasa de aceptación de las prótesis. El nivel más distal es tar la rigidez (Fig. 10).

A B
Figura 10. Amputación transradial.
A. Trazado de las valvas cutáneas.
B. Miodesis de los planos musculares palmares y dorsales.
C. Cobertura de tejidos blandos del radio y el cúbito por miodesis.
[1, 3, 5, 9] [3, 5, 8–10]

Desarticulación del codo Amputaciones transhumerales
La desarticulación del codo es una intervención con- El nivel ideal para la protetización es 10 cm por
trovertida porque el uso de una prótesis de codo estándar encima de la parte superior del olécranon. Al igual que
provoca un alargamiento antiestético del miembro supe- en las amputaciones transradiales, hay que encontrar
rior. Para evitarlo, se puede discutir una osteotomía de un equilibrio entre un brazo de palanca adecuado, una
acortamiento del húmero. reconstrucción suficiente de los tejidos blandos y un espa-
En la cirugía programada, se trazan dos colgajos fascio- cio para la prótesis. al nivel proximal, deben conservarse
cutáneos simétricos (anterior y posterior) como antes. En al menos 5-7 cm de húmero para preservar la inserción de
un contexto traumático, el diseño de los colgajos suele la V deltoidea y mantener un hombro funcional.
ser asimétrico para adaptarse a las lesiones: el colgajo más En el plano técnico, la extracción de los colgajos fascio-
largo proporciona una cobertura distal del muñón con cutáneos y el recorte de los elementos vasculonerviosos se
una sutura cutánea desplazada en sentido anteroposte- efectúan como en el caso de la desarticulación del codo.
rior o mediolateral. Se ligan las venas superficiales a la al nivel proximal, puede ser necesaria una vía de acceso
altura del codo y se cortan los nervios cutáneos mediales deltopectoral. Las masas musculares se cortan 1-2 cm por
del brazo y del antebrazo. En el surco bicipital medial, la debajo del nivel previsto de la sección ósea. La osteotomía
arteria braquial y sus venas satélites se separan del nervio del húmero se practica con una sierra oscilante y luego se
mediano y se ligan. El nervio mediano y el nervio cubital hace roma con una escofina. A continuación, el extremo
(disecado por delante del epicóndilo medial) se recortan óseo se cubre con la miodesis del tríceps y los flexores del
en sentido proximal. En el surco bicipital lateral, el nervio codo. Se añaden suturas miofasciales antes de cerrar la piel
cutáneo lateral del antebrazo y el nervio radial se recortan sobre drenaje (Fig. 11).
de la misma manera. Tras la desarticulación, los tejidos A este nivel se pueden considerar varios procedimientos
blandos de la paleta humeral se reconstruyen mediante de reconstrucción: alargamiento óseo o transferencia de
mioplastia entre el braquial anterior y el tríceps, o entre los peroné vascularizado en el caso de un muñón corto, osteo-
epicondíleos laterales y mediales. Se añaden suturas mio- tomía de flexión humeral para facilitar la protetización
fasciales laterales para dar forma al muñón. El cierre de la en el caso de un muñón largo. Este último procedimiento
piel y el vendaje se efectúan como en el nivel anterior. pretende crear un equivalente del macizo condíleo para
A B C
Figura 11. Amputación transhumeral.
A. Trazado de las valvas cutáneas.
B. Miodesis del bíceps braquial por delante y del tríceps por detrás.
C. Cobertura de tejidos blandos del húmero mediante miodesis.
1
2
A B C
Figura 12. Amputación transhumeral proximal.
A. Trazado de la incisión cutánea.
B. Cobertura de tejidos blandos del húmero proximal mediante mioplastia entre el tríceps (1) y el coracobraquial (2).
C. Cierre de la piel.
mejorar el control de rotación de la prótesis y evitar la La incisión cutánea es la de una vía de acceso delto-
necesidad de un arnés de suspensión (necesario en las pectoral ampliada hasta la V deltoidea, luego prolongada
amputaciones por encima del codo). por una incisión semicircular posterior que alcanza la
cara medial del brazo y, por último, la incisión inicial
[8]
en el borde anterior del deltoides. La progresión en el
Amputación proximal del húmero surco deltopectoral es fácil, ya que los músculos han
Se trata de una amputación situada por delante de la sido desinsertados por el traumatismo. La vena cefálica
inserción del tendón del pectoral mayor, a menos de 5- se liga en sentido proximal. El tendón largo del bíceps
7 cm por debajo del espacio glenohumeral. A este nivel, se secciona en su surco. Por definición, la osteotomía de
la pérdida de las inserciones de los tendones del pec- regularización humeral se sitúa por encima de la inser-
toral mayor, dorsal ancho y deltoides da una función ción del deltoides y de los músculos pectoral mayor,
comparable a la de una desarticulación del hombro. La dorsal ancho y redondo mayor. La parte proximal de
conservación de un muñón humeral, aunque sea muy la porción corta del bíceps y del coracobraquial puede
corto, sigue siendo deseable para preservar la curva del extirparse o conservarse para utilizarla como cobertura
hombro y facilitar la suspensión de la prótesis. En oca- del muñón. A continuación, se secciona la arteria axilar
siones, esto expone al paciente a complicaciones como la tras una doble ligadura. Las ramas terminales del plexo
hiperabducción o la luxación de la cabeza del húmero, que braquial se recortan tras una ligera tracción longitudinal,
pueden requerir una escisión secundaria o una artrodesis con cuidado de no lesionar el nervio axilar en su origen
glenohumeral. del tronco secundario posterior. La parte proximal de la

A B C
Figura 13. Desarticulación glenohumeral.
B. Sección de los tendones del manguito de los rotadores y de la cápsula articular a ras
de la cabeza del húmero.
C. Llenado de la cavidad glenoidea por los músculos pectoral mayor (1) y dorsal ancho
(2).
D. Cierre de la piel.
porción larga del bíceps puede extirparse o suturarse al noso y el redondo menor, expuestos de forma sucesiva
coracobíceps por encima del extremo óseo. La reconstruc- colocándolos en rotación interna. La desarticulación se
ción de los tejidos blandos del muñón se basa sobre todo completa con la sección de los tendones de la porción
en la mioplastia del deltoides en el pectoral mayor. La piel larga del bíceps y la porción larga del tríceps, así como
se sutura sobre un drenaje aspirativo (Fig. 12). de las últimas inserciones capsulares. La cavidad glenoi-
dea puede cubrirse suturando los tendones del pectoral
[8] mayor y del dorsal ancho a los restos de la cápsula poste-
Desarticulación del hombro
rior. Por último, el cierre se consigue plegando el colgajo
La desarticulación glenohumeral es muy poco frecuente miofasciocutáneo de deltoides sobre un drenaje aspirativo
en un contexto traumático: es sobre todo un procedi- (Fig. 13).
miento de rescate en pacientes politraumatizados con
[8]
lesiones toracoabdominales graves. A veces es necesaria Desarticulación interescapulotorácica
en un contexto séptico o tumoral.
Esta intervención mutilante consiste en la extirpación
Las incisiones en la piel y el paso por el surco deltopec-
de todo el miembro superior y de los huesos de la cintura
toral son los mismos que para la amputación proximal
escapular (clavícula y escápula). Está indicada principal-
del húmero. Si no se ha producido por el traumatismo, la
mente en el marco de la cirugía oncológica, pero puede ser
desinserción inicial de la V deltoidea y del pectoral mayor
necesaria para el tratamiento de una infección proximal
facilita la exposición profunda. A este nivel, la rotación
que ponga en peligro la vida.
externa permite una mayor desinserción del dorsal ancho
El paciente se coloca en decúbito lateral para poder
y del redondo mayor. A continuación, la porción corta del
acceder a toda la cintura escapular. La colocación de los
bíceps y el coracobraquial se desinsertan de la coracoides
campos quirúrgicos es amplia, incluyendo el tórax (desde
para exponer el pedículo vasculonervioso. La arteria y la
el pezón opuesto por delante hasta la columna vertebral
vena axilares se ligan por separado, luego se seccionan las
por detrás) y la región cervical. Se debe poder practicar
ramas terminales del plexo braquial y se deja que se retrai-
una toracotomía de urgencia para el control proximal de
gan bajo el pectoral menor. La funcionalidad del deltoides
una lesión accidental de los vasos subclavios.
debe mantenerse preservando la arteria circunfleja poste-
rior y, sobre todo, el nervio axilar. Del mismo modo, los Trazado de la incisión
troncos nerviosos no deben cortarse de forma demasiado La incisión cutánea circunscribe la totalidad de la
proximal ante la posibilidad de una posterior reinervación cintura escapular. La primera parte de la incisión es
muscular selectiva. A continuación, los tendones del man- horizontal: comienza en la articulación esternoclavicular,
guito de los rotadores se desinsertan de las tuberosidades recorre la clavícula, rodea el acromion y sigue la espina
del húmero de delante hacia atrás: primero el subescapular de la escápula. Luego se curva hacia abajo a lo largo del
en rotación externa, luego el supraespinoso, el infraespi- borde libre de la escápula. En la punta de ésta, toma un
A B
Figura 14. Desarticulación interescapu-
3 4 lotorácica.
B. Tiempo anterior.
C. Tiempo posterior. 1. Músculo elevador
de la escápula; 2. trapecio; 3. músculo
1 supraespinoso; 4. deltoides; 5. mús-
culo infraespinoso; 6. músculo redondo
2 menor; 7. músculo redondo mayor.
D. Cierre de la piel.
5 6 7
C D
curso lateral hacia la fosa axilar, siguiendo el borde supe- ces la desinserción del músculo elevador de la escápula y
rior del dorsal ancho. Por último, cruza la fosa axilar hacia de los romboides en el borde libre de la escápula. El borde
delante y asciende por el surco deltopectoral hasta unirse superior del músculo dorsal ancho se libera de la punta de
a su rama horizontal en el tercio medio de la clavícula la escápula y se sigue hasta la fosa axilar, donde se secciona
(Fig. 14A). su tendón cerca del húmero. Por último, la tracción lateral
Tiempo anterior y el despegamiento de la escápula hacia delante exponen
sus últimas fijaciones por detrás: los músculos omohioi-
La disección comienza en el surco deltopectoral antes
deo y serrato anterior. Su sección a lo largo del pilar
de desinsertar el deltoides y el pectoral mayor a ras de la
escapular completa la desarticulación. Tras una hemos-
clavícula. También se libera el tendón del pectoral mayor
tasia rigurosa y la colocación de un drenaje aspirativo, el
del húmero y el pectoral menor de la coracoides para
cierre es directo, enfrentando los planos musculocutáneos
exponer los vasos axilares y el plexo braquial infraclavi-
anterior y posterior (Fig. 14C, D).
cular. La exposición del borde superior de la clavícula va
seguida de la desinserción del trapecio y del esternoclei-
domastoideo. A continuación, se expone la clavícula por
vía subperióstica en toda su longitud, con mucho cuidado Cirugía para optimizar
en el tercio medial para no lesionar la confluencia venosa
yugulosubclavia. La vena yugular externa se liga según la protetización
necesidad. La articulación esternoclavicular se desarticula
entonces cortando sus ligamentos y liberando con cui- Prótesis de miembro superior
dado el músculo subclavio. Se levanta el extremo distal
Las prótesis estéticas (o pasivas) tienen como objetivo
de la clavícula con una pinza de reducción y se hunde
restablecer el esquema corporal, pero también proporcio-
la fascia clavipectoroaxilar para exponer la región subcla-
nan una función rudimentaria como miembro de apoyo
via. La arteria y la vena subclavia se disecan y se ligan por
al permitir calzar objetos. Son particularmente útiles en
separado. Los troncos secundarios del plexo braquial se
las amputaciones parciales de la mano para optimizar las
seccionan por debajo de la clavícula (Fig. 14B).
funciones de pinza y de oposición residuales (Fig. 15).
Tiempo posterior Las prótesis mecánicas utilizan el movimiento de las
La desinserción del deltoides y del trapecio se continúa articulaciones suprayacentes al nivel de amputación para
sobre el acromion y la espina de la escápula. La elevación impulsar las articulaciones protésicas. En las amputacio-
del trapecio permite acceder a los vasos supraescapulares, nes proximales, los hombros se utilizan para impulsar el
que se ligan y seccionan por encima de la incisura esca- codo o la mano protésica mediante un sistema de arneses
pular. El nervio supraescapular también se secciona a este y cables. Estas prótesis pueden utilizarse con dispositivos
nivel. La parte descendente de la incisión permite enton- terminales intercambiables: mano, pinza, gancho. al nivel

A B C
Figura 15. Protetización de amputaciones parciales de la mano.
A. Prótesis estética de silicona.
B. Prótesis funcional de carbono.
C. Prótesis mecánicas (X-Finger).
A B C
Figura 16. Protetización de amputaciones mayores.
A. Protetización definitiva de un paciente con desarticulación de hombro mediante una prótesis híbrida con hombro mecánico (Axis),
codo mioeléctrico (12K50) y mano mioeléctrica (i-Limb).
B. Protetización transitoria de un amputado transhumeral mediante codo y mano mecánicos con cables (Ottobock).
C. Protetización definitiva de un amputado transradial bilateral mediante dos manos mioeléctricas (i-Limb).
digital, las prótesis mecánicas restauran la función inter- cado varios factores de riesgo de fracaso: escaso beneficio
falángica mediante un sistema de poleas que transfiere la funcional, falta de retroalimentación sensitiva, peso de la
acción de las articulaciones MCF en sentido distal (Fig. 3). prótesis, dolor fantasma o molestias en el encaje [13, 14] .
Las prótesis mioeléctricas utilizan la captación de una En la última década se han desarrollado varias técnicas
señal electromiográfica (EMG) de superficie en electrodos quirúrgicas para paliar estos problemas.
colocados en el miembro residual para activar los motores
eléctricos de los efectores protésicos alimentados por bate- [15–18]
rías. La señal EMG emitida por los músculos durante su Reinervación muscular dirigida (RMD)
contracción se capta, se amplifica y se transforma en una La RMD se utiliza en las amputaciones mayores del
señal eléctrica para activar los motores. Clásicamente, el miembro superior con dos objetivos: dar al paciente un
par muscular epicondíleos-epitrocleares se aprovecha en control más intuitivo de la prótesis mioeléctrica y limi-
las amputaciones transradiales, y el par bíceps-tríceps, en tar los fenómenos de dolor resultantes de la sección de
las amputaciones transhumerales. los nervios. El principio es transferir un nervio funcio-
Estas prótesis sólo pueden hacer un movimiento a la nal que ha perdido sus efectores a músculos proximales
vez, por lo que el usuario debe controlar el codo, la intactos cuya función se ha vuelto innecesaria. La RMD
muñeca y la mano sucesivamente (sistema de control puede aplicarse en el momento de la amputación o de
directo). Otras tienen un uso más fluido gracias a la detec- forma secundaria. Las contraindicaciones son una lesión
ción simultánea de varias señales EMG que permiten un del plexo braquial asociada o una baja participación espe-
movimiento combinado de las diferentes articulaciones rada del paciente en la rehabilitación.
(sistema de reconocimiento de patrones). Por último, exis-
ten prótesis híbridas compuestas por un codo mecánico y Mejora del control protésico
una mano mioeléctrica (Fig. 16). Las transferencias nerviosas en el contexto de la RMD
harán que el uso de los músculos proximales sea más intui-
tivo. Los nervios seccionados se reactivarán para volver a
Optimización de las prótesis cumplir su función motora. Así, el paciente sólo tendrá
mioeléctricas que pensar en mover una articulación ausente para mover
su equivalente en la prótesis, sin tener que concentrarse
Incluso con las técnicas de protetización más modernas, en contraer un músculo con otra función. Las transferen-
la complejidad de los movimientos del miembro superior, cias posibles varían en función del nivel de amputación,
en particular la destreza de la mano, sólo se recupera en la longitud de los nervios donantes y la funcionalidad de
parte. Así, la tasa de rechazo de las prótesis mioeléctricas las dianas musculares restantes. En la Figura 17 se dan
supera el 30% en amputados unilaterales. Se han identifi- ejemplos a título ilustrativo.
Nivel de la lesión Nervio donante Rama motora receptora (músculo diana)
Nervio musculocutáneo Pectoral mayor-cabeza clavicular
Nervio mediano Pectoral mayor-mitad de la cabeza esternal

Desarticulación
Nervio cubital Pectoral mayor-mitad de la cabeza esternal
glenohumeral
Pectoral menor
Dorsal ancho
Amputación del Serrato anterior

húmero proximal
Nervio radial Dorsal ancho
Pectoral mayor-mitad de la cabeza esternal
Serrato anterior
Nervio mediano Bíceps braquial-cabeza corta

Amputación
Nervio cubital Braquial anterior
transhumeral
Nervio radial Tríceps braquial-cabeza lateral
Nervio mediano Flexor superficial de los dedos

Flexor radial del carpo
Amputación Nervio cubital Flexor cubital del carpo
transradial
Flexor largo del pulgar
Nervio radial Flexor profundo de los dedos
(rama sensitiva) Extensores radiales del carpo
Figura 17. Ejemplo de posibles transferencias de nervios para la reinervación muscular dirigida (RMD) en diferentes niveles de ampu-
tación.
B
Figura 18. Principio de reinervación muscular dirigida: el nervio mixto seccionado (asterisco) se anastomosa a una rama motora (flecha)
cerca de su entrada en el músculo. Debido a la gran diferencia de calibre, el nervio receptor se coloca en el centro del nervio donante (A,
B).
La intervención comienza con la identificación de los La rama motora receptora seleccionada se recortará 1 cm
nervios transferibles y su recorte distal en zona sana, antes de la unión neuromuscular. Las otras ramas motoras
extirpando los neuromas en las RMD secundarias. A conse extirpan, ya que impedirían la reinervación del mús-
tinuación, se seleccionan los músculos diana: el músculo culo por el nervio donante. Deben cortarse de forma muy
diana ideal debe haber perdido su fijación distal, ser super- proximal y hundirse a distancia del músculo diana para
ficial (para facilitar la detección de su señal EMG por parte evitar que lo reinerven de manera accidental. Por último,
de la prótesis) y estar situado cerca del nervio donante el nervio donante se sutura al nervio receptor mediante
(para conseguir una sutura nerviosa sin tensión). A conti- una sutura terminoterminal sin tensión realizada bajo
nuación, se localizan las ramas motoras del músculo diana lupa. Existe una diferencia significativa de calibre entre
con ayuda de la estimulación y se procede a su disección. el nervio donante (tronco nervioso mixto) y el nervio

A B C D
Figura 19. Técnica de Krukenberg.
A, B. Trazado de las incisiones cutáneas palmares (A) y dorsales (B).
C. Incisión de la membrana interósea en toda su longitud y separación máxima de la pinza radiocubital preservando los músculos motores
(lado dorsal).
D. Cierre cutáneo directo posible tras la escisión de los músculos flexores y extensores de los dedos (lado palmar).
receptor (rama motora diana). El nervio receptor se une Orientaciones para el futuro
al centro del nervio donante con uno o dos puntos de En ausencia de retroalimentación sensitiva, los pacien-
nailon 8/0, y el nervio donante se fija al músculo diana tes sólo tienen sensibilidad en el muñón y referencias
con una sutura epineuro-epimisio antes de aplicar adhe- visuales para controlar su prótesis. La obtención de un
sivo de fibrina. Como alternativa, si en la fase aguda las control bidireccional, motor y sensitivo, permitirá un
ramas motoras del músculo diana han sido lesionadas por mejor uso de la prótesis. Para ello, la reinervación sen-
el traumatismo, el nervio donante puede colocarse direc- sitiva dirigida, basada en el principio de la RMD, consiste
tamente dentro del músculo desnervado. Por supuesto, en transferir nervios seccionados (nervios donantes) a ner-
esto no es factible en la RMD secundaria. Por último, es vios cutáneos sensitivos proximales (nervios receptores).
preferible que los músculos diana reinervados no estén Los sensores de los dedos protésicos transmiten señales
demasiado cerca unos de otros, ya que los electrodos de eléctricas a los electrodos colocados sobre las zonas reiner-
superficie tendrán dificultades para captar las diferentes vadas, restaurando así cierto grado de sensibilidad táctil,
señales por separado [17] (Fig. 18). termoalgésica y propioceptiva [24–26] .
Otras vías de investigación se refieren al desarrollo de
electrodos intramusculares que, a diferencia de los electro-
Prevención o tratamiento del dolor dos de superficie, proporcionarán señales EMG intensas,
La RMD es una alternativa muy interesante a la técnica fiables e independientes de los músculos cercanos [27] .
clásica de neurectomía bajo tracción. Proporciona al ner- Del mismo modo, se ha obtenido una retroalimentación
vio seccionado «un lugar al que ir y algo que hacer». A sensitiva directa mediante la implantación de electro-
pesar de la diferencia de calibre entre el nervio donante y dos intraneurales en los nervios mediano y cubital [28, 29] .
el receptor, la reactivación de la función del nervio seccio- Por último, la última etapa es el control de la prótesis
nado limitará la formación de un neuroma y el desarrollo mediante el pensamiento gracias al desarrollo de inter-
del dolor del miembro fantasma [18, 19] . Algunos equipos fases cerebro-máquina [30] .
utilizan la RMD de forma sistemática en las amputaciones
mayores de los miembros, incluso en el miembro inferior,
donde el único objetivo es la prevención del dolor [18] . Alternativas en una situación precaria
En las transferencias nerviosas efectuadas con el único
fin de aliviar el dolor, es preferible elegir músculos diana La mayoría de los procedimientos mencionados son
profundos (para que la zona de sutura del nervio quede muy caros y no están disponibles en los países en desarro-
profundizada) y no es necesario resecar todas las ramas llo. Sin embargo, se pueden ofrecer soluciones alternativas
motoras del músculo [10, 17] . en contextos sanitarios deficientes, tanto en lo que res-
pecta a la protetización como a la cirugía funcional.
Prótesis impresas en 3D
Osteointegración
El reciente desarrollo de la impresión 3D ha permitido
Se trata de acoplar la prótesis a un implante osteointe- la producción de prótesis de miembro superior hechas a
grado en la cavidad medular de un hueso largo para evitar medida y accesibles para los países en desarrollo [31] . Estas
los escollos de los encajes tradicionales: mala adaptación, prótesis, baratas y ligeras, están destinadas sobre todo a los
maceración y dolor por fricción en el muñón. Utilizado niños, para quienes las prótesis mioeléctricas o mecánicas
por algunos equipos para la protetización de amputa- no son muy adecuadas debido a su peso y a los frecuen-
ciones transfemorales cortas, este procedimiento puede tes cambios que impone el crecimiento. Todos los tipos
ser ventajoso en amputaciones transhumerales para evi- de prótesis son imprimibles en 3D, incluidas las próte-
tar el arnés de hombro y facilitar los movimientos de sis mioeléctricas e híbridas [32, 33] . Sin embargo, sólo las
rotación [20] . Sin embargo, la principal limitación es el prótesis estéticas y las prótesis mecánicas rudimentarias
riesgo de infección ósea por la penetración de gérme- pueden fabricarse fácilmente en contextos sanitarios des-
nes en el tejido entre el implante y la piel [20, 21] . Para favorables. También hay que destacar que la calidad de
evitar este problema, se han desarrollado recientemente los materiales utilizados afecta directamente a las posibi-
implantes humerales subcutáneos. Su principio es repro- lidades de prensión o elevación y a la durabilidad de estas
ducir los cóndilos del codo para poder colocar un encaje prótesis [31, 34] .
especial dejando el hombro libre [22, 23] . En la práctica, el
uso de la osteointegración sigue siendo muy marginal en [35–38]
el miembro superior, en particular porque la mayoría de Técnica de Krukenberg
las amputaciones son postraumáticas, y muchas se com- Desarrollada a finales de la Primera Guerra Mundial,
plican a menudo con infecciones en la fase inicial. la técnica de Krukenberg ya no se utiliza en los países
occidentales, debido a su aspecto estético desagradable y a a permitir una protetización en las mejores condicio-
las posibilidades que ofrecen las prótesis mioeléctricas. Sin nes. El objetivo final de la cirugía es devolver al paciente
embargo, se sigue aplicando en situaciones precarias para un miembro móvil, fuerte, sensible, indoloro, estable y
paliar las deficiencias de la protetización. Está destinada con buena tonicidad, para que pueda interactuar con su
sobre todo a los pacientes con una amputación transra- entorno, con o sin prótesis [3] .
dial bilateral, sobre todo si hay ceguera asociada (lo que
es frecuente en las lesiones por onda expansiva). También
puede proponerse cuando se ha amputado una mano y Agradecimientos: Los autores agradecen a Z. Belkheyar, C. Oberlin
la otra está gravemente mutilada. En cambio, su uso en y G. Bonifas su contribución a la iconografía.
amputaciones unilaterales es cuestionable.
El principio es reconstruir una pinza sensible separando
el radio y el cúbito. El radio se convierte en la rama
móvil de la pinza: la pronosupinación se transforma en Bibliografía
aducción-abducción con respecto al cúbito. El pronador
[1] Tintle SM, Baechler MF, Nanos GP, Forsberg JA, Potter BK.
redondo debe estar intacto porque es el que asegura el
Traumatic and trauma-related amputations – Part II: upper
cierre de la pinza. Los requisitos previos son, por tanto, extremity and future directions. J Bone Joint Surg [Am]
un muñón antebraquial de al menos 8 cm de longitud 2010;92:2934–45.
(la longitud ideal es de 12 cm), un tejido blando de [2] Dautel G. Amputations d’attente et amputations définitives.
buena calidad, un codo móvil y una información justa Chap 12. En: La main traumatique (tome 1). Issy-les-
al paciente (fotos o vídeos). También se debe explicar al Moulineaux: Elsevier-Masson; 2010. p. 275–80.
paciente que siempre se puede usar una prótesis estética [3] Marchessault JA, McKay PL, Hammert WC. Management
sobre la pinza. of upper limb amputations. J Hand Surg [Am] 2011;36:
Trazado de las incisiones 1718–36.
[4] Mathieu L, Bertani A, Gonzalez JF. Traitement chirurgical ini-
La intervención se efectúa con un torniquete neu- tial des traumatismes des membres de guerre. En: Mérat S,
mático, más bien bajo anestesia general. Se trazan dos editor. Le blessé de guerre. Paris: Arnette - John Libbey Euro-
colgajos comisurales en forma de V (palmar y dorsal) bajo text; 2014. p. 297–306.
la inserción radial del pronador redondo. Desde la punta [5] Solarz MK, Thoder JJ, Rehman S. Management of major
de las V, se efectúan dos incisiones de línea quebrada hacia traumatic upper extremity amputations. Orthop Clin N Am
la mitad del extremo distal del muñón: la incisión palmar 2016;47:127–36.
está ligeramente desplazada en sentido radial y la incisión [6] Bertani A, Mathieu L, Rongiéras F. Prise en charge chirurgicale
dorsal en sentido cubital. secon-daire des traumatismes des membres de guerre. En: Mérat
S, editor. Le blessé de guerre. Paris: Arnette - John Libbey
Tiempo palmar Eurotext; 2014. p. 543–52.
Los músculos motores de la pinza (pronador redondo, [7] Dautel G. Translocations digitales, amputations esthétiques et
flexor radial del carpo y flexor cubital del carpo) deben fonctionnelles. Chap 11. En: La main traumatique - tome 2 :
disecarse con cuidado y preservarse. Se extirpan los mús- chirurgie secondaire, le poignet traumatique. Paris: Masson;
culos flexores de los dedos. El nervio mediano se secciona 1995. p. 281–91.
al nivel de las últimas ramas motoras para los flexores de [8] Jebson PJ, Louis DS, Bagg M. Amputations. Other disorders of
los dedos. El nervio cubital se recorta de forma proximal. the upper extremity. En: Greens operative hand surgery. Phila-
delphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2011. p. 1885–927.
Tiempo dorsal [9] Cancio JM, Ikeda AJ, Barnicott SL, Childers WL, Alderete
Los músculos motores que hay que preservar son el bra- JF, Goff BJ. Upper extremity amputation and prosthetics care
quiorradial, los extensores radiales y el extensor cubital across the active duty military and veteran populations. Phys
del carpo. Los extensores de los dedos se extirpan. A conti- Med Rehabil Clin N Am 2019;30:73–87.
nuación, se efectúa una incisión de la membrana interósea [10] Pierrie SN, Gaston RG, Loeffler BJ. Current concepts in upper-
a ras del cúbito para preservar los pedículos interóseos. La extremity amputation. J Hand Surg [Am] 2018;43:657–67.
incisión de toda la longitud de la membrana interósea [11] Armstrong TW, Williamson MLC, Elliot TR, Jackson WT,
permite obtener la máxima extensión de la pinza hasta la Kearns NT, Ryan T. Psychological distress among persons with
subluxación de la articulación radiocubital proximal, sin upper extremity limb loss. Br J Health Psychol 2019;24:746–63.
[12] Smith SA, DaCambra MP, McAlister VC. Impact of trauma-tic
lesionar los músculos pronador redondo y supinador.
upper-extremity amputation on the outcome of injury caused
Cierre by an antipersonnel improvised explosive device. Can J Surg
Comienza tras desinflar el torniquete y comprobar la 2018;61(Suppl. 6):S203–7.
hemostasia. Los músculos motores se fijan de manera [13] Behrend C, Reizner W, Marchessult JA, Hammert WC. Update
transósea hacia el extremo de los muñones. Los colgajos on advances in upper extremity prosthetics. J Hand Surg [Am]
de piel en forma de V se pliegan en el fondo de la comisura 2011;36:1711–7.
y se suturan entre sí. Una rotación de los colgajos laterales [14] Wright TW, Hagen AD, Wood MB. Prosthetic usage in
major upper extremity amputations. J Hand Surg [Am] 1995;
permite colocar las zonas sensibles en los lados opuestos
20:619–22.
de la pinza deslizando las suturas cutáneas hacia fuera. [15] Mioton LM, Dumanian GA. Targeted muscle reinnervation
Los defectos que puedan quedar en el extremo proximal and prosthetic rehabilitation after limb loss. J Surg Oncol
se cubren con injertos de piel semigruesa. El vendaje es 2018;118:807–14.
voluminoso, con una férula que mantiene la pinza en su [16] Morgan EN, Potter BK, Souza JM, Tintle SM, Nanos GP. Targe-
máxima abertura y el codo flexionado a 90◦ . La rehabilita- ted muscle reinnervation of transradial amputation: description
ción se inicia tras 2 semanas de inmovilización (Fig. 19). of operative technique. Tech Hand Surg 2016;20:166–71.
[17] Pierrie SN, Gaston RG, Loeffler BJ. Targeted muscle reinner-
vation for prosthesis optimization and neuroma management
Conclusión in the setting of trans-radial amputation. J Hand Surg [Am]
2019;44, 525.e1–525.e8.
[18] Valerio IL, Dumanian GA, Jordan SW, Mioton LM, Bowen JB,
Las amputaciones del miembro superior se producen
West JM, et al. Preemptive treatment of phantom and residual
sobre todo en un contexto traumático en personas jóve- limb pain with targeted muscle reinnervation at the time of major
nes con una alta exigencia funcional. Sólo son necesarias limb amputation. J Am Coll Surg 2019;228:217–26.
si no es posible un tratamiento conservador o si ha fraca- [19] Souza JM, Cheesborough JE, Ko JH, Cho MS, Kuiken
sado una reimplantación. La preservación de una longitud TA, Dumanian GA. Targed muscle reinnervation. A novel
óptima, pero también de la función del codo y del hom- approach to postamputation neuroma pain. Clin Orthop 2014;
bro, es posible gracias a multitud de técnicas destinadas 472:2984–90.

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and ulnar nerves. J Neural Eng 2016;13:036001. Med Sante Trop 2013;23:276–80.
L. Mathieu, Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Professeur agrégé à l’École du Val-de-Grâce ([email protected]).
Service de chirurgie orthopédique, traumatologie et chirurgie réparatrice des membres, Hôpital d’instruction des Armées Percy, 101,
avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France.
L. Borrini, Praticien certifié des armées.
Service de médecine physique et rééducation, Hôpital d’instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France.
J.-C. Murison, Chirurgien des Hôpitaux des Armées.
Service de chirurgie orthopédique, traumatologie et chirurgie réparatrice des membres, Hôpital d’instruction des Armées Percy, 101,
avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Mathieu L, Borrini L, Murison JC. Amputaciones y desarticulaciones
de los miembros: miembro superior. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2021;13(4):1-18 [Artículo E – 44-106].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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E – 44-106

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 3

4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5

Figura 5. Amputación proximal del

6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 7

8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 9. Amputación transradial por

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9

[1, 3, 5, 9] [3, 5, 8–10]

10 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 11

12 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 13

14 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Nivel de la lesión Nervio donante Rama motora receptora (músculo diana)

Nervio musculocutáneo Pectoral mayor-cabeza clavicular

Nervio mediano Pectoral mayor-mitad de la cabeza esternal

Amputación del Serrato anterior

Nervio mediano Bíceps braquial-cabeza corta

Nervio mediano Flexor superficial de los dedos

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 15

16 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 17

18 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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