Prevención secundaria, diagnóstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isquémica

CIE-10: E00-I64 Accidente vascular encefálico agudo

no especificado como hemorrágico o isquémico

GPC: Prevención secundaria, diagnóstico, tratamiento

y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isquémica

Definición • Hemorragia subaracnoidea

La enfermedad vascular cerebral EVC se ha c. Trombosis venosa cerebral
definido tradicionalmente como un síndrome
clínico caracterizado por el rápido desarrollo Factores de riesgo
de síntomas y/o signos correspondientes • Los principales factores de riesgo no
usualmente a una afección neurológica focal, modificables para presentar infarto
y que persiste más de 24 horas, sin otra causa cerebral son la edad avanzada, el género
aparente distinta del origen vascular. masculino y la historia familiar de EVC.
Desde mediados de los años 60, se había Estos factores de riesgo identifican a los
establecido una diferencia entre isquemia individuos con mayor riesgo de
cerebral transitoria (déficit neurológico presentarla y, por lo tanto, en los que se
menor de 24 horas), déficit neurológico deben implantar medidas de prevención
isquémico reversible (entre 24 horas y siete más rigurosas.
días) e infarto cerebral (más de siete días). En • Los factores de riesgo modificables más
los años 70, la definición de infarto cerebral importantes son la hipertensión arterial,
comprendió desde las primeras 24 horas de la diabetes mellitus, el tabaquismo, el
evolución. Recientemente, se ha demostrado etilismo, las cardiopatías (valvulopatías,
que algunos eventos isquémicos de menos de infarto agudo al miocardio, insuficiencia
24 horas de evolución se asocian con infarto cardíaca congestiva y fibrilación
cerebral. En el año 2002 se estableció una auricular), la hipercolesterolemia, el
definición de isquemia cerebral transitoria, sedentarismo y la obesidad.
basada en la histopatología establecida
mediante estudios de imagen, más que en el Educación para la salud
tiempo de evolución, como un breve episodio La prevención consiste en el control adecuado
de disfunción neurológica causado por de los factores de riesgo modificables ya
isquemia focal cerebral o retiniana, con mencionados y en cambios del estilo de vida
síntomas clínicos que típicamente duran (dieta, sedentarismo, sobrepeso, etc). Éstas
menos de una hora, y sin evidencia de infarto medidas deben ser difundidas y reforzadas
agudo. AHA/ASA, 2009 para disminuir la incidencia de ésta
enfermedad.
Clasificación de la enfermedad vascular
cerebral Diagnóstico temprano
a. Infarto cerebral La sospecha ocurre en el primer nivel de
• Enfermedad de gran vaso atención. El médico de atención primaria debe
• Infarto lacunar realizar una historia clínica y una exploración
• Infarto cardioembólico física focalizadas, y todos los pacientes con
b. Hemorragia intracraneal sospecha de infarto cerebral deberán ser
• Hemorragia cerebral hipertensiva referidos a la brevedad posible al especialista
• Otras causas de segundo o tercer nivel de atención.

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Interrogatorio • Trastornos del lenguaje: en forma de

• Inicialmente se debe interrogar acerca de disartria (dificultad para articular el
la presencia de factores de riesgo, ya lenguaje) o bien de afasia (dificultad en
mencionados, que hacen que el la expresión y/o comprensión del
diagnóstico de infarto cerebral sea más lenguaje).
probable. • Alteraciones visuales: amaurosis
• Posteriormente, el factor más importante unilateral o hemianopsia homónima.
que orienta el diagnóstico es el inicio
súbito o agudo de un déficit neurológico b) Territorio vértebro-basilar:
de características focales. • Alteraciones motoras: hemiparesia,
tetraparesia o síndromes alternos
Exploración física (afección de nervios craneales de un lado
• Como en cualquier enfermedad aguda, la y de la sensibilidad o fuerza del
valoración inicial debe ser dirigida a los hemicuerpo contralateral).
aspectos ABC de la atención urgente del • Alteraciones sensitivas: disminución de la
paciente grave (A- Vía aérea, B- sensibilidad o parestesias afectando a
Ventilación, C- Circulación) corrigiendo uno o ambos lados del cuerpo.
cualquier problema potencial, con las • Trastornos visuales: ceguera bilateral
medidas adecuadas. transitoria o no, hemianopsia homónima.
• La exploración física debe considerar • Trastornos del equilibrio: inestabilidad o
específicamente la búsqueda de soplos ataxia.
(carotideos, cardiacos) y arritmia • Diplopia, disartria, disfagia o vértigo:
cardiaca, que den pistas acerca de la suelen presentarse en asociación con los
etiología del infarto cerebral anteriores.
(cardioembólico, por enfermedad de
grandes vasos, o por infarto lacunar). Escalas neurológicas
• La exploración general del paciente El uso de escalas neurológicas y en específico
también puede evidenciar estigmas de la escala de Ictus de los Institutos Nacionales
enfermedades comórbidas de Salud de EU (NIHSS- National Institutes
(reumatológicas, infecciosas, of Health Stroke Scale), como un
neoplásicas) que se relacionan con un instrumento de exploración neurológica
infarto cerebral. estructurada, ha demostrado ser útil y
• La exploración neurológica rápida pero reproducible cuando es aplicada por
completa puede llevarse a cabo en unos neurólogos y médicos no neurólogos. Su uso
minutos y determinará la presencia de debe difundirse, y los médicos que traten
síntomas neurológicos focales. pacientes con infarto cerebral en forma
cotidiana deben adiestrarse en su uso.
Signos de alteración neurológica focal
según el territorio vascular afectado Patologías que pueden simular un EVC
• Hiperglucemia
a) Territorio carotídeo: • Hipoglucemia
• Alteraciones motoras: paresia o parálisis • Neoplasias intracraneales
de un hemicuerpo.
• Crisis epilépticas
• Alteraciones sensitivas: parestesias o
• Migraña
disminución de la sensibilidad en un lado
del cuerpo.

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Exámenes de laboratorio y gabinete • Por lo tanto, a todo paciente con la

Están dirigidos a: sospecha diagnóstica de enfermedad
• Descartar enfermedades que simulan la vascular cerebral isquémica aguda debe
sintomatología del infarto cerebral. realizársele un estudio de imagen
• Dar pistas acerca de la etiología del (tomografía axial computarizada [TAC] o
infarto cerebral. resonancia magnética [IRM]) o debe ser
• Determinar si el paciente cumple criterios enviado a un centro donde se pueda
de inclusión y carece de criterios de realizar.
exclusión para tratamiento de • La TAC en la etapa aguda (primeras 12 a
reperfusión. 24 horas) no demuestra cambios en el
• Los estudios se deben realizar en forma caso de infarto pero descarta una
inmediata y rápida. hemorragia intracraneal.
• Trastornos funcionales (conversivos). • La IRM da información precisa acerca de
• Encefalopatías tóxicas o metabólicas. la anatomía del infarto agudo,
delimitando la zona de necrosis y la
Estudios a realizar en un paciente con penumbra isquémica (zona de
sospecha de infarto cerebral hipoperfusión), dando posiblemente la
Todos los pacientes: pauta para tratamiento definitivo.
• Tomografía simple o resonancia • Sin embargo, la baja disponibilidad y alto
magnética costo de la IRM, y la necesidad de
tratamiento inmediato de ésta
• Glucosa sérica
enfermedad, obligan a que la TAC sea el
• Electrolitos séricos, pruebas de función estudio de elección, excepto cuando la
renal IRM esté disponible en forma inmediata.
• Electrocardiograma
• Biometría hemática, incluyendo cuenta de El tratamiento temprano y en específico el
plaquetas tratamiento de reperfusión (con rtPA
• Tiempos de coagulación intravenoso antes de las tres horas de
iniciados los síntomas), así como el
Pacientes seleccionados (de acuerdo con los tratamiento quirúrgico oportuno, mejoran el
hallazgos en interrogatorio y exploración pronóstico y la sobrevida de los pacientes. Por
física): ésta razón no debe postergarse la referencia
• Pruebas de función hepática de los pacientes hacia un centro que tenga
• Perfil toxicológico capacidad de administrar éstos tratamientos.
• Nivel de alcohol en sangre
Tratamiento del infarto cerebral agudo
• Prueba de embarazo
Medidas generales
• Gasometría arterial
• Manejo de la vía aérea (incluyendo
• Radiografía de tórax intubación y ventilación mecánica, de ser
• Punción lumbar necesario)
• Electroencefalograma • Temperatura: control de hipertermia,
hipotermia.
Exámenes de imagen • Presión arterial TA: su control debe ser
• Aunque existen diferencias clínicas entre juicioso, no causando caídas súbitas en la
los distintos tipos de enfermedad vascular presión, con el afán de no disminuir la
cerebral (infarto cerebral, hemorragia perfusión cerebral.
cerebral, etc.) no es posible distinguirlos
en todos los casos.

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o La administración de fármacos Otras medidas

intravenosos u orales debe • Los anticoagulantes (la heparina,
reservarse a caso en que la presión heparinas de bajo peso molecular,
arterial sistólica rebase los 220 mm anticoagulantes orales) no han
Hg o la presión arterial diastólica demostrado ser efectivas como
rebase los 120 mm Hg. tratamiento del infarto cerebral agudo.
o En otros casos, la reducción de la • Deben administrarse sólo como profilaxis
presión arterial debe ser lenta, contra la trombosis venosa profunda,
aproximadamente con disminución altamente prevalente en pacientes
del 10 al 25% en el primer día. inmovilizados.
o El agente a utilizar es indistinto, sólo • En pacientes no sometidos a trombolisis,
tomando en cuenta la comorbilidad y como medidas de prevención secundaria
características del paciente. deben administrarse antiagregantes
o La hipotensión arterial debe evitarse, plaquetarios, como el ácido acetilsalicílico
administrando líquidos iso- oral a dosis de por lo menos menos 150
osmolares en forma suficiente. mg diarios.
• Glucemia: la hipoglucemia y la • En pacientes con alergia u otras
hiperglucemia se consideran factores de contraindicaciones para el uso de ácido
mal pronóstico, por lo cual deben ser acetilsalicílico, deben considerarse otros
manejados en forma inmediata y agresiva. antiagregantes plaquetarios.
• Otros tratamientos, como vasodilatadores
Tratamiento de reperfusión
(nimodipino), hemorreológicos
• El tratamiento de reperfusión (pentoxifilina) y neuroprotectores, no
(trombolisis) con alteplasa (rt-PA) es un han demostrado utilidad en el manejo
tratamiento seguro y eficaz para mejorar agudo del infarto cerebral y no deben ser
la sobrevida y funcionalidad en pacientes administrados.
que se presentan en las primeras tres
horas de iniciados los síntomas, cumplen Tratamiento quirúrgico
con los criterios de inclusión y no
• En infartos extensos de la arteria cerebral
presentan ningún criterio de exclusión.
media, la craniectomía descompresiva
• Un paciente que se presenta en ésta temprana (48 horas) es un tratamiento
circunstancias debe ser referido efectivo para mejorar la sobrevida y
inmediatamente a un centro en el que se funcionalidad del paciente.
pueda administrar éste tratamiento.
• Los pacientes que tengan éstas
características deben ser referidos en
forma inmediata a centros con posibilidad
de realizar éste procedimiento.

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Manejo del paciente con sospecha de enfermedad vascular cerebral isquémica,

en el primero y segundo niveles de atención

Sospecha de
enfermedad vascular
cerebral.

Interrogatorio y
exploración física
orientadas.

¿El
Sí cuadro sugiere una No
EVC?

TAC ó IRM o referencia.

¿Se
Confirma No Diagnóstico diferencial.
Sí EVC?

¿Isquémico o
Hemorrágico
hemorrágico?

Isquémico

¿Requiere cirugía
Iniciar manejo médico de urgente? Sí
sostén de la EVC.

¿Indicaciones No
y no Iniciar y mantener
Sí contraindicaciones par manejo médico de
rtPA? sostén.
Referencia inmediata a
neurocirugía.

Trombolisis. No
Vigilar posibles
complicaciones. Continuar manejo
Continuar manejo médico de sostén de la
médico de sostén de la EVC.
EVC. Vigilar complicaciones.
Rehabilitación temprana. Rehabilitación temprana.

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Cuadro 1. Escala de EVC NIHSS de los Institutos Nacionales de Salud

Grupo Nombre Respuesta
1A Conciencia 0 – alerta
1 – contesta ambas preguntas
2 – estuporoso
3 – coma
1B Preguntas 0 – contesta ambas preguntas
1 – contesta una sola pregunta
2 – no contesta ninguna pregunta
1C Comandos 0 – realiza ambos comandos
1 – realiza un sólo comando
2 – no realiza ningún comando
2 Mirada 0 – normal
1 – parálisis parcial de la mirada
2 – parálisis total de la mirada
3 Campos visuales 0 – no hay pérdida de campos visuales
1 – hemianopsia parcial
2 – hemianopsia total
3 – hemianopsia bilateral
4 Parálisis facial 0 – sin parálisis facial
1 – parálisis facial menor
2 – parálisis facial parcial
3 – parálisis facial completa
5 Fuerza de piernas 0 – normal
Izquierdo 1 – titubea después de cinco segundos
Derecho 2 – cae después de cinco segundos
3 – no hay esfuerzo en contra de la gravedad
4 – no hay movimiento
96 – miembro amputado
6 Fuerza de brazos 0 – normal
Izquierdo 1 – titubea después de diez segundos
Derecho 2 – cae después de diez segundos
3 – no hay esfuerzo en contra de la gravedad
4 – no hay movimiento
96 miembro amputado
7 Ataxia 0 – no presenta ataxia
1 – ataxia en un sólo miembro
2 – ataxia en dos miembros
96 miembro amputado
8 Sensibilidad 0 – sin alteración de la sensibilidad
1 – pérdida leve de la sensibilidad
2 pérdida severa o completa de la sensibilidad
9 Lenguaje 0 – sin alteraciones del lenguaje
1 – pérdida leve o moderada de la sensibilidad
2 – afasia leve
3 – mutismo o afasia global
10 Disartria 0 – sin disartria
1 – disartria leve a moderada
2 disartria severa o anartria
96 intubación
11 Inatención 0 – sin inatención
1 – inatención leve
2 – inatención severa
Gondstein LB, Samsa GP. Reliability of the National Institutes of Health Stroke Scale: extention to none-neurologist in the context of a clinical trial.
Stroke 1997; 28:307-10.
Cote R., Hashinki VC., Shurvel BL. Et al. The Canadian Neurological Scale: a preliminary study in acute stroke. Stroke. 1986; 17: 731-7.

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Cuadro 2. ABC Escala de pronóstico para riesgo de evento vascular cerebral

en pacientes con isquemia cerebral transitoria.
A Edad 60 años 1 punto
B Presión sanguínea >140 /90 1 punto
C Falla clínica Debilidad unilateral 2 puntos
Alteración del lenguaje sin debilidad 1 punto
Otras situaciones clínicas 0 puntos
D Duración de síntomas Síntomas > 60 minutos 2 puntos
Síntomas 10 – 59 minutos 1 punto
Síntomas < 10 minutos 0 puntos
Siete días riesgo de evento vascular
0 – 4 puntos: 0.4%
5 puntos: 12.1 %
6 puntos: 31.4%

Cuadro 2a. Escala pronóstica ABCD riesgo de pacientes con isquemia cerebral transitoria
A Edad Más de 60 años 1 punto
B Presión sanguínea >140 mm hg sistólica 1 punto
Diastólica > 90 mm hg
C Falla clínica Debilidad unilateral 2 puntos
Alteración del lenguaje, y sin debilidad 1 punto
Otras fallas clínicas 0 puntos
D Duración de los síntomas Últimos síntomas: 2 puntos
60 minutos
Últimos síntomas: 1 punto
10 – 59 minutos
Últimos síntomas: 0 puntos
< 10 minutos
D2 Diabetes mellitus 1 punto
Riesgos de EVC a dos días
Menor riesgo (0-3 puntos): 1.0%
Moderado riesgo (4-5 puntos): 4.1%
Alto riesgo (6-7 puntos): 8.1%
Los autores sugieren que los pacientes sean admitidos con isquemia cerebral y tienen un score de 4.0 o mayor.

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Cuadro 3. Escala de Glasgow

Respuesta ocular 1 – sin respuesta
2 - al dolor
3 - a la orden verbal
4 – en forma espontánea
D – se desconoce
Respuesta verbal 1 – sin respuesta
2 – incomprensible
3 – inapropiada
4 – desorientada
5 – orientada
D – se desconoce
Respuesta motora 1 – sin respuesta
2 – descerebración
3- decorticación
4- retiro al dolor
5 localiza al dolor
6 – obedece órdenes
D – se desconoce
En caso de desconocerse la información por sedación o intubación se da puntaje de uno.

Cuadro 4. Escala modificada de Rankin

Grado Descripción Valoración
0 No presenta síntomas 0
1 Discapacidad poco significativa, capaz de realizar 1
por si mismo todas las actividades.
2 Discapacidad leve, presenta dificultades para 2
realizar todas las actividades, pero se vale por sí
mismo.
3 Discapacidad moderada, requiere ayuda para 3
realizar las actividades, pero puede caminar sin
asistencia.
4 Discapacidad moderada a severa, requiere ayuda 4
para caminar y para realizar todas las actividades.
5 Discapacidad severa, permanece en cama, 5
presenta incontinencia de esfínteres y requiere
cuidados especializados.
6 Defunción. 6

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Cuadro 5. Criterios de exclusión de manejo con rtPA

Sujetos con sintomatología muy leve (escala de NIHSS, menor de cinco)

Tomografía craneal computada con evidencia de hemorragia
Historia de hemorragia intracraneana previa
Convulsiones
Antecedentes de TCE tres meses antes
Cirugía mayor, dos semanas previas
Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria en las últimas tres semanas
Presión arterial sistólica > 220 mm hg, y diastólica mayor de 110 mm hg
Necesidad de tratamiento agresivo para disminuir la presión arterial
Cuenta plaquetaria menor de 100,000/mm3
Tratamiento con heparina las últimas 48 horas, asociado a TTP prolongado (INR≥ 1.7)
Ingesta de anticoagulantes
Mujeres embarazadas o lactando
AHA/ASA, 2007; AHA/ASA, 2009.

Cuadro 6. Esquema de inicio de anticoagulación oral

en pacientes con enfermedad cerebrovascular

Warfarina o acenocumarina Se inicia con una tableta por día por tres
días. Posteriormente media tableta por día
por un día.

Cuantificar INR y TP al séptimo día de haber

iniciado el tratamiento. Si INR alcanza 2.0 a 3.0
continuar con la misma dosis; de lo contrario el
incremento de la dosis es de media tableta.

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Cuadro 7. Índice de Barthel

Baño/ducha Puntos
Independiente – se lava completo en ducha o baño. Entra y sale del baño sin una persona presente. 5
Dependiente. 0
Vestido.
Independiente – se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos. Botones. 10
Ayuda – necesita ayuda, pero al menos realiza la mitad de tareas en un tiempo razonable y sin ayuda. 5
Dependiente. 0
Aseo personal
Independiente – se lava cara, manos y dientes. Se afeita. Se peina. 5
Dependiente 0
Uso del retrete
Independiente – usa el retrete o cuña. Se sienta, se levanta, se limpia y se pone la ropa solo. 10
Ayuda necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse/quitarse la ropa. 5
Dependiente 0
Uso de escaleras
Independiente sube o baja escaleras sin supervisión, aunque usa la barandilla o bastones. 10
Ayuda – necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras. 5
Dependiente 0
Traslado sillón-cama
Independiente – no necesita ayuda. Si usa silla de ruedas lo hace independientemente. 15
Mínima ayuda – necesita una mínima ayuda (física o verbal) o supervisión. 10
Gran ayuda – es capaz de sentarse, pero necesita mucha ayuda para el traslado. 5
Dependiente - no se mantiene sentado. 0
Desplazamiento
Independiente – camina al menos 50 metros sólo o con ayuda de bastón, excepto andador. 15
Ayuda – puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisión (física o verbal). 10
Independiente en silla de ruedas – propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros. 5
Dependiente 0
Control de orina (se evalúa la semana anterior)
Continente – no presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector se cuida solo. 10
Incontinencia ocasional – episodios ocasionales, con una frecuencia máxima de 1/24 horas. 5
Incontinente – episodios de incontinencia con frecuencia: más de una vez al día. 0
Control de heces (se evalúa el mes anterior)
Continente – no presenta episodios de incontinencia. Si usa enemas o supositorios se arregla solo. 10
Incontinente ocasional – episodios ocasionales 1 vez/semana. Ayuda para usar enemas o supositorios. 5
Incontinente 0
Alimentación
Independiente – capaz de utilizar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable. 10
Ayuda – necesita ayuda para cortar, extender la mantequilla, usar condimentos. 5
Dependiente 0
Mahoney FI, Barthel DW, Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J. 1965, 14:61-5.

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