Protocolo de Coordinacin y Atencin a la Patologa Dual - Presentation Transcript

1. PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL Exposicin

bsica 2.

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Justificacin Objetivos Coordinacin Procedimientos y criterios de actuacin Circuito asistencial e interconsulta Recursos implicados Formulario de interconsulta y derivacin Registro Formacin Evaluacin del protocolo Bibliografa, Anexos y Directorio

PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL INDICE TEMTICO

3. 1.- JUSTIFICACIN Patologa dual (PD). Coexistencia de un trastorno mental grave TMG(trastorno psiquitrico persistente que provoca discapacidad psicosocial) junto a un trastorno por uso de sustancias TRS- (abuso o dependencia de drogas) PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL o Concurrencia de TM y TRS frecuente o Diagnstico de PD asociado a un peor pronstico o Existencia de PD en TMG o TRS incrementa la utilizacin de servicios y su coste o Servicios paralelos poco efectivos e ineficientes o Servicios o programas integrados favorecen el pronstico y aumentan su eficacia 4. 1.- JUSTIFICACIN. EPIDEMIOLOGA PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL o Enfermos mentales o Ambulatorio : 50% cumple criterios de D a lo largo de su vida o Hospital : ESQUIZOFRENIA 75% (policonsumo, nicotina, alcohol, cannabis, cocana) 5. 1.- JUSTIFICACIN. TRASTORNOS PSIQUITRICOS PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL T. Comportamiento (AS y L) T. Bipolar Esquizofrenia / esquizoafectivo T. Ansiedad T. Humor TDAH Atracones (BN, ANP) 50% 6. CLNICA PD (1) PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL intoxicaciones (> n y graves) + malestar psicolgico y estrs + problemas sociolaborales + gestos autolticos mltiples sustancias (psictropos, laxantes, diurticos) + bsqueda de sensaciones nuevas promiscuidad sexual y robos 7. CLNICA PD (2) PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL + alteraciones de conducta en infancia-adolescencia + descontrol alimentario (restriccin-atracn) + hospitalizaciones + disfunciones familiares pb adaptacin cambios madurticos (pubertad, relaciones de pareja, sexualidad, matrimonio, embarazo) fumar ms control peso depresin y ansiedad + trastornos de la personalidad (lmite, histrinico, disocial, sin especificar ) 8. 2. OBJETIVO GENERAL Coordinar las actuaciones de las redes de salud mental y drogodependencias de manera que se mejore la atencin a los pacientes con patologa dual y su calidad de vida , minimizando las consecuencias de la enfermedad. Priorizar la atencin a pacientes con un perfil asistencial de alta complejidad PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL 9. 2.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS o Conocimiento y coordinacin de las redes o Acuerdos operativos, definiciones funcionales, circuitos de derivacin y protocolorizacin de intervenciones o Formacin de profesionales o Implicacin y alianzas entre los agentes

PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL

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Deteccin evaluacin adherencia teraputica Estrategias de intervencin efectivas Proteccin y defensa de derechos Apoyo y asistencia a las familias Satisfaccin de usuarios y profesionales Criterios de calidad , evaluacin y revisin Evaluacin de necesidades Definir funcionalmente patologa dual mbito de intervencin: lmites de entrada Perfiles clnicos Niveles de complejidad asistencial Circuito y Criterios de derivacin Registro Informe Derivacin Modelo de Gestin Compartida de Casos Modelo de Coordinacin Indicadores y evaluacin Anexo de herramientas (directorio, escalas, ejemplos, legislacin...)

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PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL OBJETIVOS DEL GRUPO

11. PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL 3.

COORDINACIN Salud Mental Drogodependencias Nivel planificador regional Direccin General de Atencin Sociosanitaria y Salud Subdireccin de Salud Mental y RRSS Secretara Tcnica de Drogodependencias Nivel de rea de Salud Gerencia de rea Comisin de Salud Mental (Subcomisin de Gestin de Casos ) Nivel de Dispositivos Coordinador o Responsable Coordinador o Responsable Nivel de Caso Terapeuta / Profesional de contacto Terapeuta / Profesional de contacto 12. PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL 4. PROCEDIMIENTOS. CRITERIOS DE ACTUACIN 4. 1. MODELOS TERAPUTICOS Tratamiento secuencial Red asistencial Itinerario teraputico Salud Mental Drogodependencias 13. PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL 4. PROCEDIMIENTOS. CRITERIOS DE ACTUACIN 4. 1. MODELOS TERAPUTICOS Tratamiento en paralelo Red asistencial Itinerario teraputico Salud Mental Drogodependencias 14. PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL 4. PROCEDIMIENTOS. CRITERIOS DE ACTUACIN 4. 1. MODELOS TERAPUTICOS Tratamiento integrado Red asistencial Itinerario teraputico Salud Mental / Drogodependencias 15. PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL 4. PROCEDIMIENTOS. CRITERIOS DE ACTUACIN 4. 1. MODELOS TERAPUTICOS Tratamiento en paralelo coordinado Red asistencial Itinerario teraputico Salud Mental Drogodependencias 16. PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL 4. PROCEDIMIENTOS. CRITERIOS DE ACTUACIN 4. 2. CRITERIOS GENERALES o Los pacientes sern asistidos en Salud Mental y/o en Drogodependencias , o derivados de una red a otra, en funcin de la tipologa del trastorno y de los criterios de atencin descritos en el circuito teraputico 17. PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL 4. PROCEDIMIENTOS. CRITERIOS DE ACTUACIN 4. 2. CRITERIOS GENERALES o Comorbilidad como elemento habitual en la clnica o Consideracin de ambos trastornos como primarios cuando coexisten o Valoracin precoz de ambos trastornos o Promover la adecuada captacin y adherencia al tratamiento de la poblacin diana o Abordaje longitudinal o Orientacin, apoyo y asistencia a la familia en el nivel asistencial adecuado o P lan teraputico general , terapeuta de referencia y profesional de contacto que asegure la continuacin en el tratamiento del paciente y que facilite la conexin y la coordinacin eficaz entre ambas redes

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Sesiones clnicas o interconsultas escritas o telefnicas implementacin, seguimiento y evaluacin 18. psicopatologa dependencia + + + + - - - - C A B D PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL Modelo dimensional de Ries modificado 4. 3. TIPOLOGA DE TRASTORNOS 19. psicopatologa dependencia + + + + - - - - C A B D PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL 20. A Adiccin de difcil manejo + TM leve no persistente C Adiccin de difcil manejo + TM alto nivel complejidad D Abuso no complicado + TM leve no persistente B Abuso no complicado + TM alto nivel complejidad PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL 21. o Adiccin de difcil manejo o Dependencia a opiceos o Cualquier dependencia o abuso de sustancias con EEAG < 60 o TM alto nivel complejidad o Cualquier trastorno mental (DSM/CIE) que presente una EEAG < 50 PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL

22. PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL ESCALA DE

EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG) Hay que considerar la actividad psicolgica, social y laboral a lo largo de un hipottico continuum de salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones fsicas (o ambientales). Cdigo (Nota: Utilizar los cdigos intermedios cuando resulte apropiado, p. ej., 45, 68, 72). 100 91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas. 20 11 Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (p. ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima (p. ej., con manchas de excrementos) o alteracin importante de la comunicacin (p. ej., muy incoherente o mudo). 10 1 0 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo (p. ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte . Informacin inadecuada. 23. psicopatologa dependencia + + + + - - - - INTERCONSULTA CEDEX ESM EAP PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL 4. 4. CRITERIOS DE ATENCIN 24. ESM CRPS UHB CRR URG UME CTB CEDEX CT CD TM + TRS TRS + TM UD UMRD PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL 5. CIRCUTO ASISTENCIAL E INTERCONSULTA 25. EAP INTERCONSULTA C A B D D CEDEX ESM A B C C Espacio intermedio de tratamiento integrado y de coordinacin y gestin de casos Plan teraputico conjunto Profesional de contacto 2 2 C PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL 26. Deteccin Registro Profesional de contacto PTG Terapeuta de referencia ESM Deteccin Registro Profesional de contacto PTG Terapeuta de referencia CEDEX GESTION COMPARTIDA DE CASOS PD GRUPO C INTERCONSULTA Y COORDINACION Interconsulta escrita Cita preferente Contacto telefnico Sesiones clnicas y reuniones peridicas Subcomisin de gestin de casos en CSMA Deteccin Profesional de contacto PTI Terapeuta UHB Deteccin Profesional de contacto PTI Terapeuta CT CTB UDH UA URGENCIAS ESM CEDEX 27. PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL Profesionales Dispositivos Denominacin Funciones ESM CEDEX Otros dispositivos y centros Profesional de contacto Terapeuta de referencia Profesional de contacto Terapeuta del dispositivo Coordinacin redes recursos / Seguimiento / Registro Plan Teraputico General Coordinacin Informacin Plan Teraputico Individual 28. Gestin Compartida de Casos GESTION COMPARTIDA DE CASOS Protocolo de PD - Grupo C El abordaje conjunto de los problemas de salud mental y adicciones del grupo C se basa en el modelo de Gestin Compartida de Casos y en la Interconsulta entre ambas redes. o Para proveer una atencin integral es necesario: o Establecer vnculos y enlaces entre ambas redes: definiciones comunes, vas clnicas y de derivacin consensuadas, coordinacin e interconsulta, profesionales de contacto, etc. o Formacin y supervisin de ambas redes o Refuerzo de dotaciones en funcin de necesidades asistenciales

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Identificacin de profesionales de referencia que lideren la implementacin de

Coordinacin e Interconsulta La deteccin de un caso del grupo C implica que en ambas redes (CEDEX y ESM) existir un profesional de contacto, un terapeuta de referencia y un registro del caso. Se establecern distintos mtodos de coordinacin e interconsulta entre ambas redes El Plan teraputico general debe ser elaborado de forma coordinada por los terapeutas de referencia de ambas redes. Ser reevaluado con la frecuencia que sea necesaria. Cada dispositivo elabora y desarrolla un Plan Teraputico Individualizado en funcin de las necesidades del paciente y las prestaciones del recurso. La circulacin del paciente por ambas redes debe ser coordinado desde el eje CEDEX ESM y reflejado en el registro del paciente. Se establecern sistemas de coordinacin e interconsulta giles y flexibles.

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decisiones..

Contacto telefnico para discusin del caso, intercambio de informacin, toma de Respuesta escrita a la interconsulta con orientaciones clnicas Citacin preferente de pacientes Reuniones peridicas ESM-CEDEX (+ otros dispositivos) Sesiones clnicas ESM-CEDEX (+ otros dispositivos) Subcomisin de gestin de casos derivadas de las Comisiones de Salud Mental

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Algunos elementos de la GCC y la C-I se incluirn como indicadores en la evaluacin del protocolo y en los contratos de gestin clnica

29. Gestin compartida de casos La deteccin de un caso del grupo C implica que en ambas redes
(CEDEX y ESM) existir un profesional de contacto , un terapeuta de referencia y un registro del caso. Se establecern distintos mtodos de coordinacin e interconsulta entre ambas redes El Plan teraputico general debe ser elaborado de forma coordinada por los terapeutas de referencia de ambas redes. Ser reevaluado con la frecuencia que sea necesaria. Cada dispositivo elabora y desarrolla un Plan Teraputico Individualizado en funcin de las necesidades del paciente y las prestaciones del recurso. La circulacin del paciente por ambas redes debe ser coordinado desde el eje CEDEX ESM y reflejado en el registro del paciente. PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL 30. Gestin compartida de casos Deteccin Evaluacin PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL Asignacin TR y PC PT inicial Interconsulta Registro Asignacin TR y PC Registro PTG consensuado 31. Se establecern sistemas de coordinacin e interconsulta giles y flexibles. o Contacto telefnico para discusin del caso, intercambio de informacin, toma de decisiones.. o Respuesta escrita a la interconsulta con orientaciones clnicas o Citacin preferente de pacientes o Reuniones peridicas ESM-CEDEX (+ otros dispositivos) o Sesiones clnicas ESM-CEDEX (+ otros dispositivos) o Subcomisin de gestin de casos derivadas de las Comisiones de Salud Mental Algunos elementos de la GCC y la C-I se incluirn como indicadores en la evaluacin del protocolo y en los contratos de gestin clnica PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL Coordinacin e interconsulta

32. ESM CRPS UHB CRR URG UME CTB CEDEX PAD CD UD UMRD PROTOCOLO DE
COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL 6. RECURSOS IMPLICADOS RED DE SALUD MENTAL RED DE DROGODEPENDENCIAS CT ... PI 33. PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL 7. FORMULARIO DE INTERCONSULTA / DERIVACIN PROTOCOLO DE COORDINACIN Y ATENCIN A LA PATOLOGA DUAL Subdireccin de Salud Mental y Recursos Sociosanitarios Secretara Tcnica de Drogodependencias SOLICITUD DE INTERCONSULTA / DERIVACIN DE PACIENTES CON PATOLOGA DUAL INTERCONSULTA DERIVACIN FECHA SOLICITUD DISPOSITIVO DE ORIGEN/TERAPEUTA DE REFERENCIA/PROFESIONAL DE CONTACTO DISPOSITIVO AL QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA/DERIVACIN PRIORIDAD: NORMAL PREFERENTE DATOS DE FILIACIN: MOTIVO DE INTERCONSULTA / DERIVACIN (especificar tipologa) ANTECEDENTES FAMILIARES:

(aspectos relevantes relacionados con TM o consumo de sustancias) ANTECEDENTES PERSONALES: (reflejar tratamientos anteriores) SITUACIN ACTUAL: EXPLORACIN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: (Valorar psicopatologa y consumo de sustancias) JUICIO CLNICO: (psicopatologa y consumo de sustancias, diagnstico multiaxial CIE-10 o DSM-IV) TRATAMIENTO ACTUAL Y OBJETIVO TERAPUTICO: FIRMA DEL TERAPEUTA 34. PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL 8. REGISTRO Conjunto bsico de datos , reflejados en el registro , e integrados en la historia clnica del paciente o Datos de filiacin del paciente o Datos de ESM y CEDEX de referencia o Terapeutas y profesionales de contacto de ESM y CEDEX o Evaluacin biopsicosocial con EEAG o Diagnstico CIE-10 o DSM-IV TR o Tipologa de patologa dual o Plan teraputico general o Uso de recursos asistenciales y sociosanitarios en ambas redes o Resumen evolutivo o Otras escalas 35. PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL 9. FORMACIN o Mejorar la formacin en drogodependencias de los profesionales de Salud Mental o Mejorar la formacin en salud mental de los profesionales de drogodependencias o Mejorar la formacin tanto en salud mental como en drogodependencias de los profesionales de atencin primaria de salud o Sesiones clnicas conjuntas o Diseo y desarrollo conjunto de cursos de Formacin en Patologa Dual en la EECS o Jornadas y Congresos de alto nivel cientfico o Metodologa de medicina basada en la evidencia, guas de prctica clnica, etc. 36. PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL 10. EVALUACIN DEL PROTOCOLO INDICADORES DE IMPLANTACIN Y DESARROLLO o N de profesionales asignados al protocolo o N y % mensual de casos incorporados al programa a travs del registro o N de casos registrados por ESM o CEDEX / rea / 100.000 hab o N de casos atendidos al ao o N de intervenciones anuales por caso o % de registros que incorporen un mnimo % de informacin 37. PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL 10. EVALUACIN DEL PROTOCOLO INDICADORES DE RESULTADOS o Indicadores de accesibilidad o Indicadores de adherencia o Indicadores de eficacia o Indicadores de satisfaccin percibida 38. PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL 10. EVALUACIN DEL PROTOCOLO INDICADORES BSICOS DE IMPLEMENTACIN o N de casos registrados en cada rea de salud por ESM o CEDEX / 100.000 hab / ao o Porcentaje de citas atendidas antes de 15 das tras su solicitud o Nmero medio de reuniones CEDEX ESM igual o superior a 4 al ao 39. PLANIFICACION ESTRATEGICA E INTEGRACION DE REDES 2 40. Planificar juntos y por etapas o Acercamiento de ambas redes o Coordinacin y formacin o Protocolo comn de derivacin e interconsulta o Programa de PD impulsado a travs de PISM y PIDCA o Sistemas de informacin, indicadores y evaluacin o Equipos o Unidades funcionales especficas que incorporen elementos crticos del modelo integrado PLANIFICACION ESTRATEGICA E INTEGRACION DE REDES

41. PLANIFICACION ESTRATEGICA E INTEGRACION DE REDES Gestin compartida de casos en

patologa dual Case manager Drogodependencias Salud Mental ONGs Atencin Primaria Especializada Medicina interna 42. Planificar juntos y por etapas o Acercamiento de ambas redes o Coordinacin y formacin o Protocolo comn de derivacin e interconsulta o Programa de PD impulsado a travs de PISM y PID o Sistemas de informacin, indicadores y evaluacin o Equipos o Unidades funcionales especficas que incorporen elementos crticos del modelo integrado 2 PLANIFICACION ESTRATEGICA E INTEGRACION DE REDES

43. ESM CRPS UHB CRR URG UME CEDEX CT UD UNIDAD FUNCIONAL DE GESTION DE
CASOS DE PATOLOGA DUAL Asesora casos de especial complejidad Consulta ambulatoria en ESM/CEDEX Integracin funcional de profesionales de ambas redes Elementos crticos de servicios integrados 1C 2C CTB UMRD CTB PLANIFICACION ESTRATEGICA E INTEGRACION DE REDES INTERCONSULTA 44. MEJORA DE LA CALIDAD o Deteccin de necesidades no cubiertas o Gestin por procesos asistenciales clave o Planificacin hacia los resultados o Desarrollo de protocolos y programas evaluables o Implicacin de agentes o Uso de la evidencia cientfica o Disminucin de la variabilidad clnica o Desarrollo de estndares consensuados o Aprendizaje, innovacin y mejora continuos Q! PLANIFICACION ESTRATEGICA E INTEGRACION DE REDES

45. PROTOCOLO DE COORDINACION Y ATENCION A LA PATOLOGIA DUAL