Introducción A La Anatomía Con Orientación Clínica

MOORE Anatomía con orientación clínica
ISBN: 978-84-15684-77-0 | 7th Edition

Dalley, Arthur | Agur, Anne | Moore, Keith
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Introducción A la Anatomía Con Orientación Clínica

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MÉTODOS PARA EL ESTUDIO DE LA ANATOMÍA

La anatomía es el contexto (estructura) en que ocurren los fenómenos (funciones) vitales. La presente obra se ocupa principalmente
de la anatomía macroscópica humana: el examen de las estructuras humanas que pueden observarse sin la ayuda de un
microscopio. Los tres métodos principales para su estudio son la anatomía regional, la anatomía por sistemas y la anatomía clínica
(o aplicada), como reflejo de la organización corporal y de las prioridades del estudio y sus objetivos.
Anatomía regional
La anatomía regional (anatomía topográfica) considera la organización del cuerpo humano en función de sus partes o segmentos
principales (fig. I-1): un cuerpo principal, que se compone de la cabeza, el cuello y el tronco (subdividido en tórax, abdomen, dorso
y pelvis/periné), y las parejas de miembros superiores e inferiores. Todas las partes principales pueden subdividirse en áreas y
regiones. La anatomía regional es el método para estudiar la estructura del organismo centrando la atención en una determinada
parte (p. ej., la cabeza), área (la cara) o región (orbitaria u ocular), examinando la disposición y las relaciones de las diversas
estructuras sistémicas (músculos, nervios, arterias, etc.) que contienen, y luego habitualmente con el estudio de las regiones
adyacentes en una secuencia ordenada. En esta obra se sigue el método regional; en cada capítulo se estudia la anatomía de una parte
principal del organismo. Éste es el método que suele adoptarse en los cursos de anatomía que disponen de un laboratorio de
disección. Al estudiarla por este método, es importante situar la anatomía regional en el contexto anatómico de las regiones y partes
adyacentes, así como en el organismo en su conjunto.
La anatomía regional reconoce también la organización corporal por capas: piel, tejido subcutáneo y fascia profunda que cubren las
estructuras más profundas de músculos, huesos y cavidades que contienen vísceras (órganos internos). Muchas de estas estructuras
profundas son parcialmente evidentes bajo las cubiertas exteriores del organismo, y pueden estudiarse y examinarse en el sujeto
vivo mediante la anatomía de superficie.
La anatomía de superficie es una parte esencial del estudio de la anatomía regional. En esta obra se considera específicamente en
«apartados de anatomía de superficie», que aportan conocimientos acerca de lo que se halla bajo la piel y de cuáles son las
estructuras perceptibles al tacto (palpables) en reposo y en acción en el sujeto vivo. Se puede aprender mucho al observar la forma y
la estructura externa del organismo y mediante la inspección y palpación de los aspectos superficiales de las estructuras situadas
bajo su superficie. El objetivo de este método consiste en visualizar (recordar las imágenes mentales definidas de) las estructuras
que confieren contorno a la superficie o que son palpables bajo ella, y en la práctica clínica distinguir cualquier hallazgo inusual o
anormal. En suma, la anatomía de superficie requiere un conocimiento completo de la anatomía de las estructuras situadas por
debajo de la superficie. En las personas con heridas por arma blanca, por ejemplo, el médico debe ser capaz de visualizar las
estructuras profundas que pueden haber resultado lesionadas. Además, el conocimiento de la anatomía de superficie puede disminuir
la necesidad de memorizar hechos, pues el cuerpo se halla siempre disponible para observar y palpar.
La exploración física es la aplicación clínica de la anatomía de superficie. La palpación es una técnica clínica que se utiliza junto
con la inspección y la auscultación para explorar el organismo. La palpación de los pulsos arteriales, por ejemplo, forma parte de
la exploración física. Los estudiantes de muchas ciencias de la salud aprenden a utilizar instrumentos que facilitan la exploración del
organismo (como un oftalmoscopio para observar las características oculares) y la auscultación de las partes funcionantes del cuerpo
(un fonendoscopio para auscultar el corazón y los pulmones).
Actualmente es posible el estudio regional de las estructuras profundas y de las anomalías existentes en el sujeto vivo con los
métodos de diagnóstico por la imagen y con la endoscopia. La radiografía y otras técnicas de diagnóstico por la imagen (anatomía
radiográfica) proporcionan información útil sobre las estructuras normales en el sujeto vivo, poniendo de manifiesto los efectos del
tono muscular, de los líquidos corporales, las presiones y la gravedad, lo que no puede lograrse en el estudio del cadáver. (Print
pagebreak 3) La radiología diagnóstica revela los efectos de los traumatismos, las enfermedades y el envejecimiento sobre las
estructuras normales. En esta obra, la mayoría de las imágenes radiográficas y de otras técnicas radiológicas están integradas en los
capítulos correspondientes. Al final de cada capítulo, los apartados de técnicas de diagnóstico por la imagen aportan una
introducción a las técnicas que se emplean en relación con ese capítulo. Las técnicas endoscópicas (con un instrumento flexible
insertable de fibra óptica para examinar las estructuras internas, como el interior del estómago) también sirven para poner de
manifiesto la anatomía en el sujeto vivo. El método inicial idóneo para el aprendizaje detallado y completo de la anatomía
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tridimensional de las estructuras profundas y sus relaciones es la disección. En la práctica clínica, la anatomía de superficie, las
imágenes radiográficas y de otras técnicas de diagnóstico por la imagen, la endoscopia y la propia experiencia obtenida al estudiar
anatomía, se combinan para proporcionar conocimientos sobre la anatomía del paciente.
FIGU Descripción de la anatomía en relación con la posición anatómica de referencia.
El ordenador es un elemento auxiliar útil para la enseñanza de la anatomía regional, ya que facilita el aprendizaje al permitir la
interactividad y la manipulación de modelos gráficos bidimensionales y tridimensionales. Las prosecciones, o disecciones
cuidadosamente preparadas para demostrar las estructuras anatómicas, son asimismo útiles. Sin embargo, el aprendizaje alcanza su
máxima eficiencia y la retención es también máxima cuando el estudio didáctico se combina con la experiencia de primera mano de
la disección real; es decir, el aprendizaje por la práctica. Durante la disección, el estudiante observa, palpa, desplaza y revela
secuencialmente distintas partes del organismo. En 1770, el Dr. William Hunter, un distinguido anatomista y obstetra escocés,
afirmó: «La disección por sí sola nos enseña dónde podemos cortar o inspeccionar en el sujeto vivo con libertad y prontitud».
Anatomía sistémica
La anatomía sistémica es el estudio de los distintos sistemas orgánicos que funcionan conjuntamente para llevar a cabo funciones
complejas. Los sistemas básicos y el campo de estudio o tratamiento de cada uno (entre paréntesis) son:
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El sistema tegumentario (dermatología) se compone de la piel y sus apéndices, por ejemplo el pelo, las uñas y las glándulas
sudoríparas, y el tejido subcutáneo subyacente. La piel, un órgano sensitivo extenso, constituye la cobertura protectora externa
y contenedora del organismo.
El sistema esquelético (osteología) se compone de huesos y cartílago; proporciona la forma y el soporte básicos del
organismo y es el elemento sobre el que actúa el sistema muscular para producir los movimientos. También protege órganos
vitales, como el corazón, los pulmones y los órganos pélvicos.
El sistema articular (artrología) se compone de las articulaciones y sus ligamentos asociados, que conectan las partes óseas
del sistema esquelético y son los puntos donde ocurren los movimientos.
El sistema muscular (miología) se compone de los músculos esqueléticos, que actúan (se contraen) para movilizar o
posicionar las partes del organismo (p. ej., los huesos que se articulan entre sí), y los músculos lisos y cardíaco, que impulsan,
expelen o controlan el flujo de líquidos y sustancias contenidas.
El sistema nervioso (neurología) se compone del sistema nervioso central (encéfalo y médula espinal) y el sistema nervioso
periférico (nervios y ganglios, con sus terminaciones motoras y sensitivas). El sistema nervioso controla y coordina las
funciones de los sistemas orgánicos, y capacita las respuestas del organismo frente al ambiente y sus actividades en éste. Los
órganos de los sentidos, incluidos el órgano olfatorio (sentido del olfato), el ojo o sistema visual (oftalmología), el oído
(sentido del oído y equilibrio —otología) y el órgano gustativo (sentido del gusto) se estudian a menudo junto con el sistema
nervioso en la anatomía sistémica.
El sistema circulatorio (angiología) se compone de los sistemas cardiovascular y linfático, que funcionan paralelamente para
transportar los líquidos del organismo:
El sistema cardiovascular (cardiología) consta del corazón y los vasos sanguíneos que impulsan y conducen la sangre
por el organismo, aportando oxígeno, nutrientes y hormonas a las células y eliminando sustancias de desecho.
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El sistema linfático es una red de vasos linfáticos que retiran el exceso de líquido hístico (linfa) del compartimento
líquido intersticial (intercelular) del organismo, lo filtran en los nódulos linfáticos y lo devuelven al torrente sanguíneo.
El sistema alimentario o digestivo (gastroenterología) se compone del tracto digestivo desde la boca hasta el ano, con todos
sus órganos y glándulas asociados que actúan en la ingestión, masticación, deglución, digestión y absorción de los alimentos y
la eliminación de los desechos sólidos (heces) que quedan tras la absorción de los nutrientes.
El sistema respiratorio (neumología) se compone de las vías aéreas y los pulmones, que aportan oxígeno a la sangre para la
respiración celular y eliminan de ella el dióxido de carbono. El diafragma y la laringe controlan el flujo de aire a través del
sistema; en la laringe también se producen sonidos, modificados después por la lengua, los dientes y los labios para formar el
habla.
El sistema urinario (urología) se compone de los riñones, los uréteres, la vejiga urinaria y la uretra, que filtran la sangre y
luego producen, transportan, almacenan y excretan intermitentemente la orina (desecho de líquidos).
El sistema genital (reproductor) (ginecología en la mujer; andrología en el hombre) se compone de las gónadas (ovarios y
testículos) que producen ovocitos y espermatozoides, los conductos que los transportan y los genitales que posibilitan su
unión. Después de la concepción, el tracto reproductor femenino nutre al feto y realiza el trabajo del parto.
El sistema endocrino (endocrinología) se compone de estructuras especializadas que secretan hormonas, como las distintas
glándulas endocrinas sin conductos (p. ej., la glándula tiroides), las células situadas en grupos aislados en el intestino y en las
paredes de los vasos sanguíneos, y las terminaciones nerviosas especializadas. Las hormonas son moléculas orgánicas que
transporta el sistema circulatorio a células efectoras distantes en todas las partes del organismo. Por lo tanto, la influencia del
sistema endocrino es tan amplia como la del sistema nervioso. Las hormonas influyen en el metabolismo y en otros procesos,
como el ciclo menstrual, el embarazo y el parto.
Ningún sistema funciona aisladamente. Los sistemas pasivos esquelético y articular y el sistema activo muscular constituyen en
conjunto un supersistema, el sistema o aparato locomotor (ortopedia), ya que deben actuar juntos para producir la locomoción del
cuerpo. Aunque las estructuras directamente encargadas de la locomoción son los músculos, los huesos, las articulaciones y los
ligamentos de los miembros, también intervienen indirectamente otros sistemas. El encéfalo y los nervios del sistema nervioso los
estimulan a actuar; las arterias y venas del sistema circulatorio aportan oxígeno y nutrientes a estas estructuras y eliminan de ellas
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los desechos, y los órganos sensoriales (especialmente la visión y el equilibrio) desempeñan papeles importantes para dirigir las
actividades en un ambiente gravitatorio.
En esta introducción se ofrece una visión global de varios sistemas importantes para todas las partes y regiones del organismo, antes
de exponer detalladamente la anatomía regional en los capítulos 1 a 8. Además, en el capítulo 9 se presenta la anatomía sistémica al
revisar los nervios craneales.
Anatomía clínica
La anatomía clínica (aplicada) subraya aspectos de la estructura y la función corporales que son importantes para la práctica de la
medicina, la odontología y las ciencias de la salud auxiliares. Incorpora los métodos regional y sistémico para estudiar la anatomía y
hace hincapié en su aplicación clínica.
En la anatomía clínica a menudo se invierte el curso del pensamiento que se sigue al estudiar la anatomía regional o sistémica. Por
ejemplo, en vez de pensar «La acción de este músculo es…», la anatomía clínica pregunta «¿Cómo se manifestaría la ausencia de
actividad de este músculo?». En vez de señalar «El nervio… inerva esta área de la piel», la anatomía clínica pregunta «¿Cuál es el
nervio cuya lesión provocaría el entumecimiento de esta zona?».
El aprendizaje de la anatomía clínica es apasionante, debido a su papel para resolver problemas clínicos. Los «cuadros de
correlación clínica» (en azul) en toda la obra describen aplicaciones prácticas de la anatomía. Los «estudios de casos», como los
presentados en la página web de Anatomía con orientación clínica (http://thepoint.lww.com/espanol-moore7e), son parte integrante
del método clínico para el estudio de la anatomía.
Puntos fundamentales
ESTUDIO DE LA ANATOMÍA
La anatomía es el estudio de la estructura del cuerpo humano. ♦ La anatomía regional considera el cuerpo organizado en
segmentos o partes. ♦ La anatomía sistémica contempla el cuerpo organizado en sistemas orgánicos. ♦ La anatomía de
superficie proporciona información acerca de las estructuras que pueden observarse o palparse bajo la piel. ♦ La anatomía
radiográfica, por cortes y endoscópica, permite apreciar las estructuras en el sujeto vivo, tal como quedan influidas por el tono
muscular, los líquidos y las presiones del organismo, y la fuerza de la gravedad. ♦ La anatomía clínica subraya la aplicación
de los conocimientos anatómicos a la práctica de la medicina.
TERMINOLOGÍA ANATÓMICA Y MÉDICA

La terminología anatómica introduce y compone una gran parte de la terminología médica. Para comprenderla, es necesario
expresarse con claridad, mediante los términos adecuados y de un modo correcto. Aunque los términos coloquiales para las partes y
regiones del organismo sean comunes y conocidos, hay que aprender la terminología anatómica internacional, que permite una
comunicación precisa entre los profesionales de la salud y los científicos de todo el mundo. Los profesionales de la salud deben
conocer también los términos coloquiales que probablemente utilizarán los pacientes al describir sus molestias. Además, cuando el
(Print pagebreak 5) profesional explique los problemas médicos al paciente, ha de ser capaz de emplear los términos coloquiales
que éste comprenda.
La terminología empleada en esta obra es la de la nueva International Anatomical Terminology. La Terminologia Anatomica y la
Terminologia Embryologica nombra los términos anatómicos en latín y sus equivalentes en inglés (p. ej., el músculo del hombro es
musculus deltoideus en latín y deltoid muscle en inglés). La mayoría de los términos empleados en esta obra corresponden a los
equivalentes en español de los términos latinos. Los términos oficiales están disponibles en www.unifr.ch/ifaa. Lamentablemente, la
terminología que se emplea en la práctica médica corriente difiere de la oficial. Como esta discrepancia puede ser motivo de
confusión, en el texto se aclaran los términos que pueden ocasionar malas interpretaciones. Para ello se ponen entre paréntesis los
términos no oficiales la primera vez que se mencionan; por ejemplo, tuba auditiva (trompa auditiva o de Eustaquio) y arteria
torácica interna (arteria mamaria interna). Los epónimos, o términos que incorporan nombres propios, no se utilizan en la nueva
terminología, pues no aportan claves sobre el tipo ni la localización de las estructuras aludidas. Además, son históricamente
imprecisos para identificar a la persona original, al describir una estructura o asignar su función, y no se ajustan a un estándar
internacional. Sin embargo, los epónimos que se utilizan habitualmente aparecen entre paréntesis en toda la obra al utilizar estos
términos por primera vez, por ejemplo ángulo del esternón (ángulo de Louis), dado que es probable encontrarlos así. Nótese que los
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términos epónimos no ayudan a localizar la estructura en el organismo. En la página web de Anatomía con orientación clínica (http:
//thepoint.lww.com/espanol-moore7e) puede consultarse una lista de epónimos.
Estructura de los términos. La anatomía es una ciencia descriptiva y requiere nombres para las diversas estructuras y los detalles
del organismo. Debido a que la mayoría de los términos derivan del latín y el griego, al principio el lenguaje médico puede parecer
difícil; sin embargo, al aprender su origen, los términos adquieren sentido. Por ejemplo, el término gaster en latín para aludir al
estómago o vientre. Por lo tanto, la unión esofagogástrica es el lugar donde el esófago se une con el estómago; el ácido gástrico es el
jugo digestivo excretado por el estómago, y el músculo digástrico es un músculo dividido en dos vientres.
Muchos términos aportan información sobre la forma, el tamaño, la localización o la función de una estructura, o sobre la semejanza
de una estructura con otra. Por ejemplo, algunos músculos tienen nombres descriptivos para indicar sus características principales.
El músculo deltoides, que cubre el vértice del hombro, es triangular como el símbolo de la delta, la cuarta letra del alfabeto griego.
El sufijo -oid significa «como, o semejante a»; por lo tanto, deltoides significa como delta. Bíceps significa con dos cabezas, y
tríceps, con tres cabezas. Algunos músculos reciben su nombre por su forma; por ejemplo, el músculo piriforme tiene forma de pera
(del latín pirum, pera + forma, morfología o forma). Otros músculos reciben su nombre por su localización. El músculo temporal se
halla en la región temporal (sienes) del cráneo. En algunos casos se emplean sus acciones para describir los músculos; por ejemplo,
el elevador de la escápula eleva la escápula. La terminología anatómica aplica razones lógicas para nombrar los músculos de otras
partes del cuerpo; si se aprende su significado y se piensa en estos nombres como si se leyeran y «diseccionaran», serán más fáciles
de recordar.
Abreviaturas. Los términos abreviados se emplean en las historias clínicas y en ésta y otras obras, así como en las tablas de
músculos, arterias y nervios. Las abreviaturas clínicas se utilizan en las discusiones y descripciones de signos y síntomas. El
aprendizaje de estas abreviaturas también acelera el proceso de tomar notas. En este texto se proporcionan las abreviaturas
anatómicas y clínicas habituales al introducir el término correspondiente; por ejemplo, articulación temporomandibular (ATM). En
la página web de Anatomía con orientación clínica (http://thepoint.lww.com/espanol-moore7e) se halla una lista de abreviaturas
anatómicas habitualmente utilizadas.
Posición anatómica
Todas las descripciones anatómicas se expresan en relación con una posición constante, para garantizar que no haya ambigüedad (fi
gs. I-1 y I-2). Hay que tener en la mente esa posición en la descripción del paciente (o cadáver), si está tendido de lado, en supino
(tendido boca arriba) o en prono (tendido boca abajo). La posición anatómica se refiere a la posición del cuerpo con el individuo de
pie, con:
La cabeza, la mirada (ojos) y los dedos de los pies dirigidos hacia delante.
Los brazos adosados a los lados del cuerpo con las palmas hacia delante.
Los miembros inferiores juntos, con los pies paralelos.
Esta posición se adopta globalmente en las descripciones anatómicas y médicas. Al utilizar esta posición y la terminología médica
apropiada, puede relacionarse con exactitud una parte del cuerpo con cualquier otra. Debe recordarse, sin embargo, que la fuerza de
la gravedad causa un desplazamiento hacia abajo de los órganos internos (vísceras) al asumir la posición de bipedestación. Dado que
los pacientes se exploran habitualmente en decúbito supino, a menudo es necesario describir la posición de los órganos afectados
cuando el sujeto está en supino, haciendo mención de esta diferencia con la posición anatómica.
Planos anatómicos
Las descripciones anatómicas se basan en cuatro planos imaginarios (medio, sagital, frontal y transverso) que cruzan el organismo
en la posición anatómica (fig. I-2):
El plano medio sagital es un plano vertical sagital que atraviesa longitudinalmente el cuerpo y lo divide en dos mitades,
derecha e izquierda. En su intersección con la superficie del cuerpo, el plano define la línea media de la cabeza, el cuello y el
tronco. A menudo se utiliza erróneamente línea media como sinónimo de plano medio.
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Los planos sagitales son planos verticales que atraviesan el cuerpo paralelamente al plano medio. El término parasagital es
innecesario, ya que cualquier plano que sea paralelo a uno u otro lado del plano medio es sagital por definición. Sin embargo,
un plano paralelo y cercano al plano medio puede denominarse plano paramediano.
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FIGU Demostración de los principales planos del cuerpo.
Los planos frontales (coronales) son planos verticales que atraviesan el cuerpo en ángulo recto con el plano medio y lo
dividen en dos partes: anterior (frontal) y posterior (dorsal).
Los planos transversos son planos horizontales que atraviesan el cuerpo en ángulo recto con los planos medio y frontal, y lo
dividen en dos partes: superior e inferior. Los radiólogos se refieren a los planos transversos como transaxiales, término que
suele abreviarse como planos axiales.
Dado que el número de planos sagitales, frontales y transversos es ilimitado, es necesario emplear un punto de referencia
(habitualmente uno visible o palpable, o un nivel vertebral) para identificar la localización o el nivel del plano, como «plano
transverso a través del ombligo» (fig. I-2C). Los planos de la cabeza, el cuello y el tronco en determinados planos frontales y
transversos son simétricos y atraviesan los miembros derecho e izquierdo de estructuras pares, lo que permite una cierta
comparación.
El uso principal de los planos anatómicos es para describir secciones (fig. I-3):
Las secciones longitudinales discurren a lo largo o paralelamente al eje largo del cuerpo o cualquiera de sus partes, y el
término se aplica con independencia de la posición del cuerpo. Aunque los planos medio, sagital y frontal son las secciones
longitudinales estándar (utilizadas más habitualmente), existe una gama de 180° de posibles secciones longitudinales.
Las secciones transversas son cortes del cuerpo o sus partes en ángulo recto con el eje longitudinal del cuerpo o de
cualquiera de sus partes. Debido a que el eje largo de los pies cursa horizontalmente, una sección transversa del pie está
situada en el plano frontal (fig. I-2 C).
Las secciones oblicuas son cortes del cuerpo o sus partes que no siguen los planos anatómicos antes mencionados. En la
práctica, muchas imágenes radiográficas y secciones anatómicas no están situadas con precisión en los planos sagital, frontal
o transverso, sino que a menudo son ligeramente oblicuas.
Los anatomistas crean secciones del cuerpo y sus partes anatómicamente, y los clínicos lo hacen mediante técnicas de obtención de
imágenes planas, como la tomografía computarizada (TC), para describir y presentar las estructuras internas.
Términos de relación y comparación
Varios adjetivos, dispuestos como parejas de vocablos opuestos, describen las relaciones entre las partes del cuerpo o comparan la
posición de dos estructuras, una con respecto a la otra (fig. I-4). Algunos de estos términos son específicos para las comparaciones
efectuadas en la posición anatómica, o con referencia a los planos anatómicos.
Superior se refiere a una estructura que está más próxima al vértice (vértex), la parte más elevada del cráneo. Craneal se refiere al
cráneo y es un término útil para indicar la dirección, es decir, hacia la cabeza o el cráneo. Inferior se refiere a una estructura situada
más cerca de la planta de los pies. Caudal (del latín cauda, cola) es un término direccional útil que indica hacia los pies o la región
de la cola, representada en el ser humano por el cóccix (hueso de la cola), el pequeño hueso situado en el extremo inferior (caudal)
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de la columna vertebral.
Posterior (dorsal) indica la superficie dorsal del cuerpo o más próximo a ella. Anterior (ventral) indica la superficie frontal del
(Print pagebreak 7) cuerpo. Rostral se utiliza a menudo, en vez de anterior, al describir partes del cerebro; significa hacia el
rostrum; sin embargo, en el ser humano indica más cercano a la parte anterior de la cabeza (p. ej., el lóbulo frontal del cerebro es
rostral con respecto al cerebelo).
FIGU Pueden obtenerse secciones mediante cortes anatómicos o mediante técnicas de diagnóstico por la imagen.
Medial se emplea para indicar que una estructura está más próxima al plano medio del cuerpo. Por ejemplo, el 5.° dedo de la mano
(dedo meñique) es medial a los otros dedos. Por el contrario, lateral indica que una estructura está más alejada del plano medio. El
1. er dedo de la mano (pulgar) es lateral con respecto a los otros dedos.
El dorso se refiere habitualmente a la cara superior de cualquier parte que protruye anteriormente desde el cuerpo, como el dorso de
la lengua, la nariz, el pene o el pie. También se utiliza para indicar la superficie posterior de la mano, opuesta a la palma. Debido a
que el término dorso puede referirse en el ser humano a las superficies superior y posterior, resulta más fácil comprenderlo si se
aplica a un animal cuadrúpedo plantígrado que camina sobre sus palmas y plantas, como el oso. La planta es la cara inferior del pie,
opuesta al dorso, y su mayor parte está en contacto con el suelo al estar de pie descalzo. La superficie de las manos y los pies, y de
los dedos de ambos, correspondiente al dorso es la superficie dorsal; la correspondiente a la palma es la superficie palmar, y la
superficie de los pies y de sus dedos correspondiente a la planta es la superficie plantar.
Los términos combinados describen posiciones intermedias: inferomedial significa más próximo a los pies y al plano medio; por
ejemplo, las porciones anteriores de las costillas discurren inferomedialmente; superolateral indica más próximo a la cabeza y más
lejos del plano medio.
Otros términos de relación y comparación son independientes de la posición o de los planos anatómicos, y están relacionados
principalmente con la superficie corporal o su núcleo central:
Superficial, intermedio y profundo se refieren a la posición de estructuras con respecto a la superficie del cuerpo, o a la relación
de una estructura con otra subyacente o suprayacente.
Externo significa fuera, o más lejos, del centro de un órgano o cavidad, mientras que interno significa dentro, o más próximo, del
centro, independientemente de la dirección.
Proximal y distal se usan al comparar posiciones más próximas o más lejanas, respectivamente, de la raíz de un miembro o de la
cara central de una estructura lineal.
Términos de lateralidad
Las estructuras pares con componentes derecho e izquierdo (p. ej., los riñones) son bilaterales, y las que se encuentran en un solo
lado (p. ej., el bazo) son unilaterales. Especificar si se hace referencia al componente derecho o izquierdo de una estructura bilateral
puede tener una gran importancia y es un buen hábito que debe adquirirse al comienzo del adiestramiento en ciencias de la salud.
Algo que ocurre en el mismo lado que otra estructura del cuerpo es ipsolateral u homolateral; por ejemplo, el pulgar y el dedo
gordo del pie derechos son homolaterales. Contralateral significa que ocurre en el lado opuesto del cuerpo en relación con otra
estructura: la mano derecha es contralateral a la mano izquierda.
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Términos de movimiento
Diversos términos describen movimientos de los miembros y de otras partes del cuerpo (fig. I-5). La mayoría de los movimientos se
definen con respecto a la posición anatómica; ocurren dentro de y en torno a los ejes alineados con planos anatómicos específicos.
Aunque la mayoría de los movimientos se producen en los lugares donde dos o más huesos o cartílagos se articulan entre sí, diversas
estructuras no esqueléticas presentan movimientos (p. ej., la lengua, los labios, los párpados). Los términos de movimientos pueden
considerarse también en pares de movimientos opuestos.
Los movimientos de flexión y extensión ocurren generalmente en los planos sagitales en torno a un eje transverso (fig. I-5 A y B).
(Print pagebreak 8) (Print pagebreak 9) (Print pagebreak 10) (Print pagebreak 11) La flexión indica doblamiento o disminución
del ángulo entre los huesos o partes del cuerpo. En la mayoría de las articulaciones (p. ej., el codo), la flexión indica movimiento en
una dirección anterior. La extensión indica enderezamiento o aumento del ángulo entre los huesos o partes del cuerpo. La extensión
suele producirse en una dirección posterior. La articulación de la rodilla, rotada 180° en relación con otras articulaciones, constituye
la excepción puesto que la flexión se realiza con un movimiento posterior, y la extensión con uno anterior. La flexión dorsal
(dorsiflexión) describe la flexión en la articulación talocrural, que se produce al subir una cuesta o al levantar del suelo la parte
anterior del pie y los dedos (fig. I-5 I). La flexión plantar dobla el pie y los dedos hacia el suelo, como al ponerse de puntillas. La
extensión de un miembro, o de parte de él, más allá de los límites normales —hiperextensión— puede producir lesiones, como
ocurre en el «latigazo cervical» (hiperextensión del cuello en una colisión de automóvil por alcance posterior).
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FIGU Estos términos describen la posición de una estructura respecto a otra.
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FIGU Estos términos describen movimientos de los miembros y de otras partes del cuerpo; la mayoría de los
movimientos tiene lugar en las articulaciones, donde dos o más huesos o cartílagos se articulan unos con otros
(continúa).
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FIGU (Cont.) Términos de movimiento.
Los movimientos de abducción y aducción ocurren generalmente en un plano frontal en torno a un eje anteroposterior (figura I-5 E y
G). Excepto en los dedos, abducción significa alejamiento del plano medio (p. ej., al separar el brazo lateralmente del cuerpo), y
aducción indica el movimiento opuesto, de acercamiento hacia el cuerpo. En la abducción de los dedos (manos o pies), el término
indica la separación entre ellos al alejarse del 3. er dedo (medio) de la mano situado en la posición neutra, o del 2.° dedo del pie en
posición neutra. El 3. er dedo de la mano y el 2.° dedo del pie se abducen medial o lateralmente al alejarse de la posición neutra. La
aducción de los dedos es el movimiento opuesto: los dedos, previamente separados, se acercan al 3. er dedo de la mano, o al 2.° dedo
del pie, situados en posición neutra. La flexión lateral (inclinación lateral) a derecha o izquierda es una forma especial de abducción
que ocurre sólo en el cuello y el tronco (fig. I-5 J). La cara y la parte superior del tronco se dirigen anteriormente, mientras la cabeza
y/o los hombros se inclinan hacia la derecha o la izquierda, con lo cual la línea media del cuerpo se dobla lateralmente. Es un
movimiento compuesto que ocurre entre muchas vértebras adyacentes.
El dedo pulgar se halla rotado 90° en relación con los otros dedos de la mano (fig. I-5 F), como puede apreciarse por la situación
lateral de la uña, en vez de posterior, en la posición anatómica. Por lo tanto, la flexión y la extensión del pulgar se realizan en el
plano frontal, y la abducción y la aducción en el plano sagital.
La circunducción es un movimiento circular en una secuencia de flexión, abducción, extensión y aducción (o en el sentido
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opuesto), de tal modo que el extremo distal de la parte se desplaza en círculo (fig. I-5 H). La circunducción puede ocurrir en
cualquier articulación en que sean posibles todos estos movimientos (p. ej., en el hombro y la cadera).
La rotación indica el giro de una parte del cuerpo en torno a su eje longitudinal, como al girar la cabeza hacia un lado (fig. I-5 G).
La rotación medial (rotación interna) acerca la superficie anterior de un miembro al plano medio, mientras que la rotación lateral
(rotación externa) aleja la superficie anterior del plano medio.
La pronación y la supinación son los movimientos de rotación del antebrazo y la mano que desplazan el extremo distal del radio (el
hueso largo lateral del antebrazo) medialmente y lateralmente en torno y a través de la cara anterior de la ulna (cúbito, el otro hueso
largo del antebrazo), mientras el extremo proximal del radio gira sin desplazarse (fig. I-5 D). La pronación gira el radio
medialmente, de modo que la palma de la mano mira posteriormente y el dorso anteriormente. Cuando la articulación del codo está
flexionada, la pronación mueve la mano de modo que la palma mira hacia abajo (p. ej., al poner las manos planas sobre la mesa). La
supinación es el movimiento rotatorio opuesto: el radio rota lateralmente y se descruza de la ulna, y el antebrazo pronado vuelve a
la posición anatómica. Cuando el codo está flexionado, la supinación mueve la mano de modo que la palma mira hacia arriba. (
Mnemotecnia: se puede coger sopa en la palma de la mano con el antebrazo en supinación, pero habrá propensión [probablemente]
a que se derrame si luego se sitúa el antebrazo en pronación.)
La eversión aleja la planta del pie del plano medio y la gira lateralmente (fig. I-5 I). Cuando el pie está en eversión total, también se
halla en dorsiflexión. La inversión acerca la planta del pie hacia el plano medio (la planta mira medialmente). Cuando el pie está en
inversión total, también se halla en flexión plantar. La pronación del pie en realidad se refiere a una combinación de eversión y
abducción, cuyo resultado es un descenso del borde medial del pie (los pies de un individuo con pies planos se hallan en pronación),
y la supinación del pie implica generalmente unos movimientos que elevan el borde medial del pie, es decir, una combinación de
inversión y aducción.
La oposición es el movimiento que pone en contacto el pulpejo del 1. er dedo (pulgar) con el de otro dedo (fig. I-5 C). Este
movimiento se utiliza para pellizcar, abotonar una camisa o coger una taza por su asa. La reposición describe el movimiento del
pulgar desde la oposición hasta su posición anatómica.
La protrusión es un movimiento hacia delante, como al protruir la mandíbula (mentón), los labios o la lengua (fig. I-5 L). La
retrusión es un movimiento hacia atrás, como al retruir la mandíbula, los labios o la lengua. Los términos similares protracción y
retracción se utilizan más habitualmente para los movimientos anterolaterales y posteromediales de la escápula sobre la pared
torácica, cuya consecuencia es el desplazamiento de la región del hombro anteriormente y posteriormente (fig. I-5 M).
La elevación asciende o mueve una parte hacia arriba, como ocurre en los hombros al encogerlos, en el párpado superior al abrir el
ojo, o en la lengua al impulsarla contra el paladar (cielo de la boca) (fig. I-5 K). La depresión desciende o mueve una parte hacia
abajo, como los hombros al deprimirlos buscando una postura más cómoda al estar de pie, el párpado superior al cerrar el ojo o la
lengua al alejarla del paladar.
TERMINOLOGÍA ANATÓMICA Y MÉDICA
Los términos anatómicos son términos descriptivos estandarizados en una guía internacional de referencia, Terminologia
Anatomica. Estos términos, en inglés o latín, se utilizan en todo el mundo. ♦ La terminología coloquial es la utilizada por los
profanos y por el médico para comunicarse con ellos. ♦ Los epónimos se utilizan a menudo en el ámbito (Print pagebreak 12)
clínico, pero no se recomiendan porque no aportan contexto anatómico y no están estandarizados. ♦ Los términos anatómicos
direccionales se basan en la posición anatómica del cuerpo. ♦ Cuatro planos anatómicos dividen el cuerpo, y las secciones
dividen los planos en partes visualmente útiles y descriptivas. ♦ Otros términos anatómicos describen las relaciones de las
partes del cuerpo, comparan las posiciones de las estructuras, y describen la lateralidad y los movimientos.
VARIACIONES ANATÓMICAS
En los textos de anatomía se describe (al menos inicialmente) la estructura del cuerpo tal como suele observarse en los individuos,
es decir, con el patrón más común. Sin embargo, a veces una determinada estructura varía tanto dentro de los límites normales, que
el patrón más común se halla en menos de la mitad de sujetos. Al principio, a menudo los estudiantes quedan frustrados al ver que el
cuerpo que examinan o disecan no se ajusta al atlas o al texto que utilizan (Bergman et al., 1988). Con frecuencia los estudiantes
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ignoran las variaciones o las alteran inadvertidamente al tratar de ajustarse a la norma. Por lo tanto, hay que esperar variaciones
anatómicas al disecar o inspeccionar muestras.
En un grupo aleatorio de personas, los individuos difieren entre sí por su aspecto físico. Los huesos que conforman el esqueleto
varían no sólo en su forma básica, sino también en detalles menores de su estructura superficial. Se hallan amplias variaciones en el
tamaño, la forma y la configuración de las inserciones musculares. De igual modo, existen variaciones considerables en los patrones
de ramificación de venas, arterias y nervios. Las venas son las que varían más, y los nervios los que menos. Deben considerarse las
variaciones individuales en la exploración física, el diagnóstico y el tratamiento.
En la mayor parte de las descripciones de este texto se asume una gama normal de variación. Sin embargo, la frecuencia de las
variaciones a menudo difiere entre los grupos humanos, y es posible que las variaciones observadas en una población no sean
aplicables a otra. Algunas variaciones, como las que ocurren en el origen y el curso de la arteria cística de la vesícula biliar, son
clínicamente importantes (v. cap. 2), y el cirujano que las desconozca tendrá problemas. Las variaciones clínicamente significativas
se describen en los cuadros azules de correlación clínica, identificadas con un icono de variación anatómica (a la
izquierda).
Además de las diferencias raciales y sexuales, el ser humano presenta una considerable variación genética, como la polidactilia
(dedos supernumerarios). Aproximadamente el 3 % de los recién nacidos presenta una o más anomalías congénitas significativas (M
oore et al., 2012). Otras malformaciones (p. ej., atresia o bloqueo del intestino) no se detectan hasta que aparecen síntomas. El
descubrimiento de variaciones y anomalías congénitas en el cadáver es realmente uno de los múltiples beneficios de la disección
efectuada personalmente, ya que permite al estudiante conocer la existencia de variaciones y tener una idea acerca de su frecuencia.
VARIACIONES ANATÓMICAS
Las variaciones anatómicas son comunes y los estudiantes deben esperar hallarlas durante la disección. Es importante saber
cómo estas variaciones pueden influir en la exploración física, el diagnóstico y el tratamiento.
SISTEMA TEGUMENTARIO
Debido a que la piel es fácilmente accesible y constituye uno de los mejores indicadores del estado general de salud, su observación
cuidadosa es importante en la exploración física. La piel se toma en consideración en el diagnóstico diferencial de casi todas las
enfermedades. La piel proporciona:
Protección del cuerpo frente a los efectos ambientales, como erosiones, pérdida de líquidos, sustancias nocivas, radiación
ultravioleta y microorganismos invasores.
Contención de las estructuras corporales (p. ej., tejidos y órganos) y de las sustancias vitales (especialmente los líquidos
extracelulares), lo que previene la deshidratación, que puede ser grave en las lesiones cutáneas extensas (p. ej., quemaduras).
Regulación térmica, mediante la evaporación del sudor y/o la dilatación o constricción de los vasos sanguíneos superficiales.
Sensibilidad (p. ej., al dolor) mediante los nervios superficiales y sus terminaciones sensitivas.
Síntesis y almacenamiento de vitamina D.
La piel, el mayor órgano del cuerpo, se compone de la epidermis, o capa superficial, y la dermis, una capa de tejido conectivo más
profunda (fig. I-6).
La epidermis es un epitelio queratinizado, es decir, con una capa superficial córnea y fuerte que cubre y protege la capa basal
profunda, regenerativa y pigmentada. La epidermis carece de vasos sanguíneos y linfáticos. La epidermis avascular se nutre a través
de la dermis vascularizada subyacente. La dermis recibe irrigación de arterias que penetran en su cara profunda y forman un plexo
cutáneo de anastomosis arteriales. La piel también recibe terminaciones nerviosas aferentes, sensibles al tacto, la irritación (dolor) y
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la temperatura. La mayoría de las terminaciones nerviosas se hallan en la dermis, pero algunas penetran en la epidermis.
La dermis es una densa capa de colágeno entrelazado y fibras elásticas. Estas fibras proporcionan tono a la piel y le confieren su
fortaleza y resistencia. La dermis de los animales se separa y curte para elaborar el cuero. Aunque los haces de fibras de colágeno de
la dermis discurren en todas direcciones para producir un tejido fuerte semejante al fieltro, en algunas localizaciones se encuentran
en la misma dirección. El patrón predominante de fibras de colágenos determina la tensión característica y los surcos de arrugas de
la piel.
(Print pagebreak 13)
FIGU
Las líneas de tensión (también denominadas líneas de Langer) tienden a discurrir en espirales longitudinales en los miembros, y
transversalmente en el cuello y el tronco (fig. I-7). Las líneas de tensión en los codos, las rodillas, los tobillos y las muñecas son
paralelas a los pliegues transversales que aparecen al flexionar los miembros. Las fibras elásticas de la dermis se deterioran con la
edad y no son reemplazadas; por lo tanto, en los individuos de edad avanzada la piel se arruga y cuelga al perder su elasticidad.
La piel también contiene muchas estructuras especializadas (fig. I-6). La capa profunda de la dermis contiene folículos pilosos,
asociados a músculos lisos erectores y glándulas sebáceas. La contracción de los músculos erectores del pelo provoca la erección
de éste, causando la «piel de gallina». Los folículos pilosos suelen estar inclinados hacia un lado, y varias glándulas sebáceas se
disponen en el lado hacia donde se dirige el pelo cuando emerge de la piel. Así pues, la contracción del músculo erector da lugar a
que el pelo se enderece, lo que comprime las glándulas sebáceas y les ayuda a emitir su secreción oleosa sobre la superficie de la
piel. La evaporación de la secreción acuosa (sudor) de las glándulas sudoríparas de la piel constituye un mecanismo
termorregulador para la pérdida de calor (enfriamiento). En la pérdida o conservación del calor corporal intervienen asimismo las
pequeñas arterias (arteriolas) en el interior de la dermis, que se dilatan para llenar los lechos capilares superficiales con el fin de
irradiar calor (la piel tiene un aspecto rojo), o se contraen para minimizar la pérdida de calor en la superficie (la piel, especialmente
en los labios y las puntas de los dedos, aparece azul). Otras estructuras o derivados de la piel son las uñas (de manos y pies), las
glándulas mamarias y el esmalte dentario.
Localizado entre la piel suprayacente (dermis) y la fascia profunda subyacente, el tejido subcutáneo (fascia superficial) consta
principalmente de tejido conectivo laxo y grasa almacenada. Contiene glándulas sudoríparas, vasos sanguíneos superficiales, vasos
linfáticos y nervios cutáneos (fig. I-6). Las estructuras vasculonerviosas discurren por el tejido subcutáneo y sólo distribuyen sus
ramas terminales en la piel.
El tejido subcutáneo constituye la mayor parte del depósito de grasa corporal y su espesor varía considerablemente, según el estado
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nutricional del individuo. Además, la distribución del tejido subcutáneo varía notablemente en los diferentes lugares del mismo
sujeto. Compárese, por ejemplo, la abundancia relativa de tejido subcutáneo, objetivada por el grosor del pliegue de piel que puede
pellizcarse en la cintura o el muslo, con el de la parte anteromedial de la pierna (la espinilla, o borde anterior de la tibia) o el dorso
de la mano; estos dos últimos lugares se hallan casi desprovistos de tejido subcutáneo. Considérese también la distribución de tejido
subcutáneo y de grasa entre ambos sexos. En la mujer tiende a acumularse en las mamas y los muslos; en cambio, en el hombre la
grasa subcutánea se acumula en la parte baja de la pared abdominal.
El tejido subcutáneo participa como aislante en la termorregulación, al conservar el calor en el núcleo central del organismo.
También sirve de almohadilla protectora de la piel frente a la compresión de las prominencias óseas, como en las nalgas.
Los retináculos de la piel (ligamentos cutáneos) son pequeñas bandas fibrosas que, en gran número, se extienden a través (Print
pagebreak 14) del tejido subcutáneo y unen la cara profunda de la dermis con la fascia profunda subyacente (fig. I-6). La longitud y
la densidad de estos retináculos determinan el grado de movilidad de la piel sobre las estructuras profundas. Allí donde los
retináculos cutáneos son más largos y escasos, la piel es más móvil, como ocurre en el dorso de la mano (fig. I-8 A y B). En cambio,
donde los retináculos son cortos y abundantes, la piel se halla firmemente unida a la fascia profunda subyacente, como ocurre en las
palmas de las manos y las plantas de los pies (fig. I-8 C). En la disección, para extirpar la piel de los lugares donde los retináculos
son cortos y abundantes, es necesario utilizar un escalpelo muy afilado. Los retináculos de la piel son largos, pero particularmente
bien desarrollados, en las mamas, donde constituyen los ligamentos suspensorios de la mama para la sujeción del peso (v. cap. 1).
FIGU Las líneas discontinuas indican la dirección predominante de las fibras de colágeno en la dermis.
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Signos del color de la piel en el diagnóstico físico
El flujo sanguíneo a través de los lechos capilares superficiales de la dermis influye en el color de la piel y puede
aportar claves importantes para el diagnóstico de ciertas afecciones clínicas. Cuando la sangre no acarrea suficiente oxígeno
procedente de los pulmones, como ocurre si el paciente deja de respirar o la circulación defectuosa lleva una cantidad
insuficiente de sangre a los pulmones, la piel aparece azulada (cianótica). Ello ocurre porque la hemoglobina de la sangre,
portadora de oxígeno, tiene un color rojo brillante cuando lleva oxígeno (como en las arterias y habitualmente en los
capilares), y adquiere un color azul púrpura intenso cuando está desprovista de oxígeno, como ocurre en las venas. La cianosis
es especialmente evidente en los lugares donde la piel es delgada, como los labios, los párpados y el lecho de las uñas
transparentes. Las agresiones a la piel, como un exceso de calor, una infección, la inflamación o las reacciones alérgicas,
pueden congestionar los lechos capilares superficiales, por lo cual la piel adquiere una coloración anormalmente roja, un signo
que se denomina (Print pagebreak 15) eritema. En ciertos trastornos hepáticos se acumula en la sangre un pigmento amarillo
denominado bilirrubina, que confiere dicho color al blanco de los ojos y a la piel, lo cual se conoce como ictericia. Los
cambios de color de la piel se aprecian más fácilmente en las personas de piel clara, y puede ser difícil discernirlos en las de
piel oscura.
Incisiones y cicatrices en la piel
La piel se halla siempre sometida a tensión. En general, las heridas o incisiones paralelas a las líneas de tensión
suelen curar bien con escasa cicatriz, ya que la rotura de fibras es mínima y las fibras no seccionadas tienden a mantener en su
lugar los bordes de la sección. En cambio, en las heridas o incisiones a través de las líneas de tensión se rompe un mayor
número de fibras de colágeno. La interrupción de dichas líneas hace que la herida quede abierta, con la posibilidad de que se
forme una cicatriz excesiva (queloide). Si no hay riesgo de que la exposición y el acceso quirúrgicos sean insuficientes, ni de
seccionar estructuras nerviosas, el cirujano puede minimizar la cicatriz con fines estéticos, para lo cual realizará la incisión
paralelamente a las líneas de tensión.
Estrías cutáneas
Las fibras de colágeno y elásticas de la dermis forman una red de tejido firme y flexible. Como la piel puede
distenderse de forma considerable, el cirujano tiene la opción de realizar una incisión relativamente pequeña, en comparación
con el tamaño de la incisión para realizar la misma intervención en el cadáver, cuya piel ha perdido la elasticidad. La piel
puede distenderse y crecer para acomodarse a un aumento gradual de tamaño. Sin embargo, si este aumento es importante y
relativamente rápido, como ocurre en el abdomen de la embarazada, la distensión puede ser excesiva y lesionar las fibras de
colágeno de la dermis (fig. CI-1). Así pues, durante el embarazo pueden aparecer bandas de piel delgada y arrugada,
inicialmente de color rojo y luego púrpura, con estrías blancas (estrías gravídicas) en el abdomen, las nalgas, los muslos y las
mamas. También se forman estrías en los individuos obesos y en ciertas enfermedades (p. ej., hipercortisolismo o síndrome de
Cushing), con distensión y laxitud de la fascia profunda por disgregación de las proteínas y menor cohesión de las fibras de
colágeno. Las estrías desaparecen generalmente después del embarazo y al adelgazar, aunque la desaparición nunca es
completa.
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FIGU
Traumatismos y heridas en la piel
Heridas. Los cortes y desgarros accidentales de la piel pueden ser superficiales o profundos. Las heridas
superficiales rompen la epidermis y quizás la capa superficial de la dermis; aunque sangran, no interrumpen la continuidad de
la dermis. Las heridas profundas penetran en la capa profunda de la dermis y llegan al tejido subcutáneo, o más allá, quedan
abiertas y se hace necesario aproximar sus bordes (mediante sutura o grapas) para minimizar la cicatriz.
Las quemaduras se producen por traumatismo térmico, radiación ultravioleta o ionizante, o agentes químicos. Las
quemaduras se clasifican por su grado creciente de intensidad, según la profundidad de la lesión cutánea (fig. CI-2):
En las quemaduras de 1. er grado (superficiales) (p. ej., las quemaduras solares), la lesión se limita a la epidermis. Los
síntomas consisten en eritema (piel roja y caliente), dolor y edema (tumefacción); generalmente se produce una
descamación de la capa superficial varios días después, si bien esta capa se reemplaza rápidamente a partir de la capa
basal de la epidermis, sin que se produzca una cicatriz significativa.
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FIGU
En las quemaduras de 2.° grado se lesionan la epidermis y la dermis superficial, con formación de ampollas
(superficiales de 2.° grado) o pérdida de tejido (profundas de 2.° grado); las terminaciones nerviosas se lesionan, por lo
cual esta variedad es la más dolorosa; a excepción de sus partes más superficiales, las glándulas sudoríparas y los
folículos pilosos no se lesionan y pueden proporcionar células de reemplazamiento para la capa basal de la epidermis,
junto con otras células procedentes de los bordes de la herida. La curación se produce lentamente (3 semanas a varios
meses), con formación de cicatriz y un cierto grado de contracción, pero habitualmente es completa.
En las quemaduras de 3. er grado se lesiona todo el espesor de la piel, y quizás el músculo subyacente. Hay un
importante edema y el área quemada se halla insensible, al quedar destruidas las terminaciones nerviosas sensitivas. En
los bordes de la herida puede producirse cierto grado de curación, pero en las partes ulceradas y abiertas es necesario
realizar un injerto cutáneo. Para ello se elimina el material muerto (escara) y se reemplaza (injerta) con piel obtenida
de una zona indemne (autoinjerto) o de cadáver humano o de cerdo, o bien piel cultivada o artificial.
La extensión de una quemadura (porcentaje de la superficie corporal total afectada) es generalmente más significativa que su
grado (profundidad) para estimar las consecuencias sobre la salud del paciente. Según la clasificación de las quemaduras de la
American Burn Association, las quemaduras graves son las de 3. er grado que afectan a más del 10 % de la superficie corpotal,
o bien las de 2.° grado superiores al 25 %, o cualquiera de 3. er grado que afecte a la cara, las manos, los pies o el periné
(regiones anal y urogenital). Cuando el área quemada es mayor del 70 % de la superficie corporal, la mortalidad supera el 50
%. El área afectada por las quemaduras en un adulto puede estimarse mediante la «regla de los nueves», en la cual se divide el
cuerpo en áreas del 9 % aproximadamente, o múltiplos de 9 %, de la superficie corporal total (fig. CI-3).
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FIGU
El sistema tegumentario (la piel) se compone de epidermis, dermis y estructuras especializadas (folículos pilosos, glándulas
sebáceas y glándulas sudorípadas). La piel ♦ desempeña papeles importantes de protección, contención, regulación térmica y
sensibilidad; ♦ sintetiza y almacena la vitamina D, y ♦ forma líneas de tensión, según la dirección predominante de las fibras
de colágeno, lo cual tiene consecuencias para la cirugía y la cicatrización de las heridas. El tejido subcutáneo, localizado por
debajo de la dermis, contiene la mayor parte de los depósitos de grasa corporales.
FASCIAS, COMPARTIMENTOS FASCIALES, BOLSAS Y ESPACIOS

POTENCIALES
Las fascias son los elementos que envuelven, compactan y aíslan las estructuras profundas del cuerpo. Bajo el tejido subcutáneo
(fascia superficial), en casi todos los lugares se halla la fascia profunda (fig. I-9). La fascia profunda es una capa de tejido
conectivo denso y organizado, desprovisto de grasa, que cubre la mayor parte del cuerpo paralelamente a (y en la profundidad de) la
piel y el tejido subcutáneo. Las extensiones que se originan en su superficie interna recubren las estructuras profundas, como los
distintos músculos y paquetes neurovasculares, en forma de fascia de revestimiento. Su grosor varía considerablemente. Por
ejemplo, en la cara no hay capas de fascia profunda.
En los miembros, los grupos de músculos con funciones similares que comparten la misma inervación se agrupan en
compartimentos fasciales, separados por espesas láminas de fascia profunda, denominadas tabiques intermusculares, que se
extienden centralmente desde el manguito fascial circundante y se insertan en los huesos. Estos compartimentos pueden contener o
dirigir la propagación de una infección o un tumor.
En algunos lugares, la fascia profunda presta inserción (origen) a los músculos subyacentes (aunque no suele incluirse en las listas o
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tablas que indican los orígenes e inserciones); sin embargo, la mayoría de los músculos pueden contraerse y deslizarse en la
profundidad de dicha fascia. No obstante, la propia fascia profunda nunca discurre libremente sobre el hueso; allí donde establece
contacto óseo, se une firmemente al periostio (cobertura del hueso). La fascia profunda, casi exenta de flexibilidad, que rodea (Print
pagebreak 17) (Print pagebreak 18) los músculos, especialmente en los compartimentos fasciales de los miembros, limita la
expansión excéntrica de los vientres de los músculos esqueléticos al contraerse. La sangre se expulsa al comprimirse las venas de los
músculos y compartimentos. Las válvulas en el interior de las venas sólo permiten el paso de la sangre en una dirección (hacia el
corazón), lo cual impide que retroceda cuando los músculos se relajan. Así pues, la fascia profunda, los músculos al contraerse y las
válvulas venosas actúan conjuntamente como una bomba musculovenosa para devolver la sangre al corazón, sobre todo en los
miembros inferiores, donde la sangre ha de desplazarse contra la fuerza de la gravedad (v. fig. I-26).
FIGU El espesor del tejido subcutáneo puede calcularse aproximadamente como la mitad del espesor de un pliegue de
piel pellizcada (un pliegue cutáneo incluye dos capas de tejido subcutáneo). El dorso de la mano tiene relativamente
poco tejido subcutáneo. B) Los retináculos de la piel largos y relativamente dispersos permiten la movilidad de la piel
que se muestra en la ilustración A. C) La piel de la palma (como la de la planta del pie) está firmemente unida a la
fascia profunda subyacente.
FIGU
Cerca de determinadas articulaciones (p. ej., el carpo y la articulación talocrural) la fascia profunda es notablemente gruesa y forma
un retináculo que mantiene los tendones en su debida posición al cruzar la articulación, para impedir que en la flexión y la
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extensión «tomen un atajo» en cuerda de arco a través del ángulo creado (v. fig. I-19).
La fascia subserosa, que posee tejido adiposo en diversa cuantía, está situada entre las superficies internas de las paredes
musculoesqueléticas y las membranas serosas que tapizan las cavidades corporales. Son las fascias endotorácica, endoabdominal y
endopélvica; estas dos últimas se denominan conjuntamente fascia extraperitoneal.
Las bolsas son sacos cerrados o envoltorios de membrana serosa (una fina membrana de tejido conectivo que secreta líquido para
lubrificar una superficie interna lisa). Suelen estar colapsadas. A diferencia de los espacios tridimensionales reales, estos espacios
potenciales carecen de profundidad, sus paredes están en aposición y sólo contienen una fina capa de líquido que las lubrifica,
secretado por las membranas circundantes. Cuando la pared presenta alguna solución de continuidad, o cuando el líquido se secreta
o forma en exceso en su interior, se convierten en espacios reales; sin embargo, este proceso es anormal o patológico.
Habitualmente situadas en zonas sometidas a fricción, las bolsas permiten que una estructura se mueva más libremente contra otra.
Las bolsas subcutáneas se encuentran en el tejido subcutáneo entre la piel y las prominencias óseas, como el codo y la rodilla; las
bolsas subfasciales se hallan por debajo de la fascia profunda; las bolsas subtendinosas facilitan el movimiento de los tendones
sobre el hueso. Las vainas sinoviales tendinosas son un tipo especializado de bolsas alargadas que envuelven los tendones y
habitualmente los engloban cuando atraviesan los túneles osteofibrosos que fijan los tendones en su lugar (fig. I-10 A).
Las bolsas a veces comunican con las cavidades sinoviales de las articulaciones. Como están formadas por membranas serosas finas
y transparentes y se hallan colapsadas, no es fácil visualizarlas o disecarlas en el laboratorio, aunque pueden ponerse de manifiesto
al inyectar en su interior un líquido coloreado que las distienda.
Hay bolsas colapsadas en torno a muchos órganos importantes (p. ej., el corazón, los pulmones y las vísceras abdominales) y
estructuras (p. ej., porciones de tendones). Esta configuración es muy semejante a la de un gran balón vacío que rodee una
estructura, como un puño (fig. I-10 B). El puño queda así rodeado por dos capas del balón vacío, pero no se halla dentro de éste, que
sigue vacío. Para una comparación más exacta hay que llenar previamente el balón de agua y luego vaciarlo, lo que deja su interior
mojado. Exactamente de este modo, el corazón está rodeado por el saco pericárdico (pero no en su interior). Cada pulmón está
rodeado por un saco pleural (pero no su interior), y lo mismo cabe decir de las vísceras abdominales con respecto al saco peritoneal
. En estos casos, la capa interna del balón o saco seroso (la adyacente al puño o la víscera) se denomina lámina visceral; la capa
externa del balón (o la que se halla en contacto con la pared corporal) recibe el nombre (Print pagebreak 19) de lámina parietal.
Esta doble capa de membranas circundantes, humedecidas en sus superficies opuestas, confiere libertad de movimientos a la
estructura rodeada cuando ésta se halla en un espacio confinado, como el corazón dentro de su saco fibroso (pericardio) o los
tendones flexores dentro de los túneles fibrosos que los mantienen contra los huesos de los dedos.
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FIGU Las vainas sinoviales de los tendones son bolsas longitudinales que rodean los tendones cuando éstos pasan
profundamente al retináculo o a través de vainas fibrosas de los dedos. B) Las bolsas serosas envuelven estructuras
diversas, como el corazón, los pulmones, las vísceras abdominales y los tendones, de manera similar a como este globo
desinflado envuelve al puño. Una fina película de líquido lubricante entre las láminas parietal y visceral confiere
movilidad a la estructura rodeada por la bolsa dentro de un compartimento cerrado. Los pliegues transicionales de
membrana sinovial entre las láminas parietal y visceral continuas de la bolsa, que rodean el tallo conector (el carpo en el
ejemplo) y/o las estructuras vasculonerviosas para el tejido circundante, se denominan mesenterios. En el caso de la
vaina sinovial de un tendón, el mesenterio se denomina mesotendón.
FASCIAS
Planos fasciales y cirugía
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En el sujeto vivo, los planos fasciales (interfascial e intrafascial) son espacios potenciales entre fascias adyacentes o
estructuras tapizadas por fascias, o dentro de fascias areolares laxas, como las fascias subserosas. Los cirujanos aprovechan
estos planos interfasciales para separar estructuras y crear espacios que permitan acceder a otras estructuras más profundas.
En ciertos procedimientos, los cirujanos utilizan los planos fasciales extrapleurales o extraperitoneales, lo que les permite
operar por fuera de las membranas que tapizan las cavidades corporales, minimizando la posible contaminación, la
diseminación de la infección y la consiguiente formación de adherencias dentro de las cavidades. Lamentablemente, estos
planos a menudo se hallan fusionados y resulta difícil establecerlos o apreciarlos en el cadáver embalsamado.
FASCIAS Y BOLSAS
La fascia profunda es una capa organizada de tejido conectivo que envuelve completamente el cuerpo por debajo del tejido
subcutáneo que subyace a la piel. Extensiones y modificaciones de la fascia profunda: ♦ divide los músculos en grupos
(tabiques intermusculares), ♦ reviste los distintos músculos y paquetes neurovasculares (fascia de revestimiento), ♦ está
situada entre las paredes musculoesqueléticas y las membranas serosas que tapizan las cavidades corporales (fascia
subserosa), y ♦ mantiene los tendones en su lugar durante los movimientos de la articulación (retináculos). Las bolsas son
sacos cerrados compuestos por membranas serosas y se hallan en los lugares sometidos a fricción; permiten que una superficie
se mueva libremente sobre otra.
SISTEMA ESQUELÉTICO
El sistema esquelético puede dividirse en dos partes funcionales (fig. I-11):
El esqueleto axial está compuesto por los huesos de la cabeza (cráneo), el cuello (hueso hioides y vértebras cervicales) y el
tronco (costillas, esternón, vértebras y sacro).
El esqueleto apendicular se compone de los huesos de los miembros, incluidos los que constituyen las cinturas escapular
(pectoral) y pélvica.
Cartílagos y huesos
El esqueleto se compone de cartílagos y huesos. El cartílago es un tipo de tejido conectivo semirrígido que forma las partes del
esqueleto donde se requiere más flexibilidad; por ejemplo, donde los cartílagos costales unen las costillas al esternón. Asimismo,
las superficies articulares de los huesos que intervienen en una articulación sinovial están recubiertas por un cartílago articular
que les proporciona superficies lisas, de baja fricción y deslizantes para efectuar libremente los movimientos (v. fig. I-16 A). Los
vasos sanguíneos no penetran en el cartílago (es decir, es avascular); por lo tanto, sus células obtienen el oxígeno y los nutrientes
por difusión. La proporción de cartílago y hueso en el esqueleto cambia a medida que la persona crece; cuanto más joven, más
cantidad de cartílago posee. Los huesos del recién nacido son blandos y flexibles porque están compuestos principalmente por
cartílago.
El hueso, un tejido vivo, es un tipo de tejido conectivo duro, altamente especializado, que compone la mayor parte del esqueleto.
Los huesos del adulto proporcionan:
Soporte para el cuerpo y sus cavidades vitales; es el principal tejido de sostén del organismo.
Protección para las estructuras vitales (p. ej., el corazón).
Base mecánica para el movimiento (acción de palanca).
Almacenamiento de sales (p. ej., calcio).
Aporte continuo de nuevas células sanguíneas (producidas por la médula ósea en la cavidad medular de muchos huesos).
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Un tejido conectivo fibroso cubre como una funda todos los elementos del esqueleto, excepto donde hay cartílago articular; el que
rodea los huesos es el periostio (v. fig. I-15), mientras que el que existe en torno al cartílago es el pericondrio. El periostio y el
pericondrio nutren las caras externas del tejido esquelético. Pueden depositar más cartílago sobre el hueso (particularmente durante
la consolidación de las fracturas) y proporcionan la interfase para la inserción de los ligamentos y tendones.
Los dos tipos de hueso son el hueso compacto y el hueso esponjoso (trabecular). Se diferencian por la cantidad relativa de materia
sólida y por el número y el tamaño de los espacios que contienen (fig. I-12). Todos los huesos poseen una delgada capa superficial
de hueso compacto en torno a una masa central de hueso esponjoso, excepto donde este último queda reemplazado por la cavidad
medular. Dentro de la cavidad medular de los huesos del adulto, y entre las espículas (trabéculas) del hueso esponjoso, hay médula
ósea amarilla (grasa) o roja (que forma las células sanguíneas y las plaquetas), o una combinación de ambas.
La arquitectura y la proporción de hueso compacto y esponjoso varían según la función. El hueso compacto aporta fuerza para
soportar el peso. En los huesos largos, diseñados para ser rígidos y proporcionar inserción a los músculos y ligamentos, la cantidad
de hueso compacto es mayor cerca de la mitad de la diáfisis o cuerpo, donde los huesos son más propensos a arquearse. Además, los
huesos largos presentan elevaciones (protuberancias, crestas y tubérculos) que (Print pagebreak 20) sirven de apoyo en el lugar de
inserción de los músculos grandes. El hueso en el sujeto vivo posee cierta elasticidad (flexibilidad) y gran rigidez (dureza).
FIGU
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FIGU La diáfisis de un hueso vivo está formada por un tubo de hueso compacto que rodea la cavidad medular.
CLASIFICACIÓN DE LOS HUESOS
Los huesos se clasifican según su forma:
Los huesos largos son tubulares (p. ej., el húmero en el brazo).
Los huesos cortos son cuboideos y se hallan sólo en el tarso (tobillo) y el carpo (muñeca).
Los huesos planos cumplen habitualmente una función protectora (p. ej., los huesos planos del cráneo protegen el encéfalo).
Los huesos irregulares tienen formas diferentes a las de los huesos largos, cortos y planos (p. ej., los huesos de la cara).
Los huesos sesamoideos (p. ej., la rótula de la rodilla) se desarrollan en ciertos tendones y se hallan donde éstos cruzan los
extremos de los huesos largos de los miembros; protegen los tendones frente a un excesivo desgaste, y a menudo modifican el
ángulo de inserción tendinosa.
Detalles y formaciones óseas
Los detalles óseos aparecen donde se insertan los tendones, ligamentos y fascias, o donde las arterias se hallan adyacentes a (Print
pagebreak 21) los huesos o penetran en ellos. Otras formaciones están en relación con el paso de un tendón (a menudo para dirigirlo
o mejorar su acción de palanca) o para controlar el tipo de movimiento que ocurre en una articulación. Algunos de los detalles y
características de los huesos son los siguientes (fig. I-13):
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FIGU En los huesos se encuentran detalles en los lugares de inserción de tendones, ligamentos y fascias. Otras
formaciones se relacionan con las articulaciones, el paso de tendones y para mejorar la palanca.
Capítulo: pequeña cabeza articular redondeada (p. ej., el capítulo del húmero).
Cóndilo: área articular redondeada, semejante a un nudillo; con frecuencia es una estructura par (p. ej., los cóndilos lateral y
medial del fémur).
Cresta: reborde óseo (p. ej., la cresta ilíaca).
Epicóndilo: eminencia superior a un cóndilo (p. ej., el epicóndilo lateral del húmero).
Cara, carilla o fosita: área plana y lisa, habitualmente cubierta de cartílago, donde un hueso se articula con otro (p. ej., la
fosita costal superior sobre el cuerpo de una vértebra para articularse con una costilla).
Foramen (agujero): paso a través de un hueso (p. ej., el foramen obturado).
Fosa: hueco o área deprimida (p. ej., la fosa infraespinosa de la escápula).
Surco: depresión alargada (p. ej., el surco del nervio radial del húmero).
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Cabeza: extremo articular grande y redondeado (p. ej., la cabeza del húmero).
Línea: elevación lineal (p. ej., la línea del músculo sóleo de la tibia).
Maléolo: proceso (apófisis) redondeado (p. ej., el maléolo lateral de la fíbula [peroné]).
Incisura: muesca en el borde de un hueso (p. ej., la incisura isquiática mayor).
Protuberancia: prominencia ósea (p. ej., la protuberancia occipital externa).
Espina: proceso semejante a una espina (p. ej., la espina de la escápula).
Proceso espinoso: parte que se proyecta como una espina (p. ej., los procesos espinosos de las vértebras).
Trocánter: gran elevación roma (p. ej., el trocánter mayor del fémur).
Tróclea: proceso articular semejante a un carrete que actúa como una polea (p. ej., la tróclea del húmero).
Tubérculo: pequeña eminencia elevada (p. ej., el tubérculo mayor del húmero, fig. I-13).
Tuberosidad: gran elevación redondeada (p. ej., la tuberosidad isquiática).
DESARROLLO ÓSEO
La mayoría de los huesos tarda muchos años en crecer y madurar. El húmero (hueso del brazo), por ejemplo, comienza a osificarse
al final del período embrionario (8 semanas); sin embargo, la osificación no se completa hasta los 20 años de edad. Todos los huesos
derivan del mesénquima (tejido conectivo embrionario) por dos procesos diferentes: osificación intramembranosa (directamente
desde el mesénquima) y osificación endocondral (a partir del cartílago derivado del mesénquima). La histología (estructura
microscópica) de un hueso es la misma en uno y otro proceso (Ross et al., 2011):
En la osificación intramembranosa (formación de hueso membranoso), los moldes de los huesos mesenquimatosos se
forman durante el período embrionario, y la osificación directa del mesénquima se inicia en el período fetal.
En la osificación endocondral (formación de hueso cartilaginoso), los moldes de los huesos cartilaginosos se forman a partir
del mesénquima durante el período fetal, y el hueso reemplaza posteriormente a la mayor parte del cartílago.
Una breve descripción de la osificación endocondral ayuda a explicar el modo de crecimiento de los huesos largos (fig. I-14). Las
células mesenquimatosas se condensan y diferencian en condroblastos; estas células se dividen en el tejido cartilaginoso en
crecimiento y forman un molde de hueso cartilaginoso. En la zona media de este molde, el cartílago se calcifica (se impregna
progresivamente de sales de calcio) y los capilares periósticos (que proceden de la vaina fibrosa que rodea al molde) crecen hacia el
interior del cartílago calcificado del molde óseo e irrigan su interior. Estos vasos sanguíneos, junto con células osteógenas
(formadoras de hueso) asociadas, constituyen una yema perióstica (fig. I-14 A). Los capilares inician un centro de osificación
primario, así llamado porque el tejido óseo que forma reemplaza a la mayor parte del cartílago en el cuerpo principal del molde
óseo. El cuerpo de un hueso osificado a partir del centro de osificación primario es la diáfisis, que crece a medida que el hueso se
desarrolla.
La mayoría de los centros de osificación secundarios aparecen después del nacimiento en otras partes del hueso en desarrollo; las
partes de un hueso osificado desde estos centros son las epífisis. Los condrocitos situados en medio de las epífisis se hipertrofian, y
la matriz ósea (sustancia extracelular) interpuesta se calcifica. Las arterias epifisarias crecen hacia el interior de las cavidades en
desarrollo, asociadas a células osteógenas. La parte ensanchada de la diáfisis que se halla junto a la epífisis es la metáfisis. Para que
continúe el crecimiento, el hueso formado a partir del centro primario en la diáfisis no se fusiona con el formado en los centros
secundarios en las epífisis, hasta que el hueso alcanza su tamaño adulto. Por lo tanto, durante el crecimiento de un hueso largo hay
láminas (placas) epifisarias cartilaginosas que separan la diáfisis y las epífisis (fig. I-14 B). Estas láminas de crecimiento quedan
reemplazadas luego por hueso en ambos lados, diafisario y epifisario. Cuando esto ocurre, cesa el crecimiento óseo y la diáfisis se
fusiona con las epífisis. La línea de fusión formada (Print pagebreak 23) durante este proceso (sinostosis) es particularmente densa
y puede reconocerse en los cortes del hueso o en las radiografías como una línea epifisaria (fig. I-15). La fusión epifisaria de los
huesos ocurre progresivamente desde la pubertad hasta la madurez. La osificación de los huesos cortos es similar a la del centro de
osificación primario de los huesos largos. Sólo hay un hueso corto, el calcáneo (hueso del talón), que desarrolla un centro de
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osificación secundario.
FIGU Formación de los centros de osificación primario y secundarios. B) El crecimiento longitudinal se produce a
ambos lados de las láminas (placas) epifisarias cartilaginosas (flechas dobles). El hueso formado en el centro primario
de la diáfisis no se fusiona con el formado en los centros secundarios epifisarios hasta que el hueso ha alcanzado su talla
adulta. Cuando el crecimiento cesa, la lámina epifisaria agotada es reemplazada por una sinostosis (fusión de hueso con
hueso) que podemos observar, en las radiografías y en las secciones de hueso, como una línea en la epífisis.
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FIGU
VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LOS HUESOS
Los huesos poseen una rica irrigación sanguínea. Los vasos sanguíneos más aparentes son las arterias nutricias (una o más para
cada hueso), que surgen como ramas independientes de arterias adyacentes extraperiósticas y pasan oblicuamente a través del hueso
compacto de la diáfisis de un hueso largo a través de los forámenes (agujeros) nutricios. La arteria nutricia se divide en la cavidad
medular en ramas longitudinales que se dirigen hacia ambos extremos e irrigan la médula ósea, el hueso esponjoso y las porciones
más profundas del hueso compacto (fig. I-15), aunque la mayor parte de éste se nutre a partir de muchas ramas pequeñas de las
arterias periósticas. Por lo tanto, la extirpación del periostio produce la muerte del hueso.
La sangre llega a los osteocitos (células óseas) en el hueso compacto por medio de los sistemas haversianos u osteonas (sistemas
de conductos microscópicos), que albergan pequeños vasos sanguíneos. Los extremos óseos reciben su irrigación de arterias
metafisarias y epifisarias, que se originan principalmente en las arterias que nutren las articulaciones. En los miembros, estas arterias
típicamente forman parte de un plexo arterial periarticular que rodea la articulación, lo que garantiza el flujo sanguíneo distal a la
articulación, con independencia de la posición asumida por ésta.
Las venas acompañan a las arterias a su paso por los forámenes nutricios. Muchas venas gruesas salen también a través de
forámenes cercanos a los extremos articulares de los huesos. Los huesos con médula ósea roja contienen numerosas venas gruesas.
Los vasos linfáticos son también abundantes en el periostio.
Los nervios acompañan a los vasos sanguíneos óseos. El periostio está ricamente inervado por nervios sensitivos —nervios
periósticos— portadores de fibras de la sensibilidad dolorosa. El periostio es especialmente sensible al desgarro y a la tensión, lo
que explica el dolor agudo que producen las fracturas óseas. El hueso recibe un número escaso de terminaciones sensitivas. Dentro
del hueso, los nervios vasomotores causan constricción o dilatación de los vasos sanguíneos, lo que regula el flujo sanguíneo a
través de la médula.
HUESOS
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Huesos accesorios
Los huesos accesorios (supernumerarios) se desarrollan cuando aparecen centros de osificación adicionales y
forman huesos extra. Muchos huesos se desarrollan a partir de varios centros de osificación, y las distintas partes normalmente
se fusionan. Algunas veces, uno de estos centros deja de fusionarse con el hueso principal, lo que da la apariencia de un hueso
extra. Un análisis cuidadoso muestra que el aparente hueso extra es, en realidad, una parte ausente del hueso principal. Es
frecuente observar áreas circunscritas de hueso a lo largo de las suturas craneales, donde se unen los huesos planos,
especialmente en el hueso parietal (v. cap. 7). Estos pequeños huesos, irregulares y vermiformes, son los huesos suturales
(huesos wormianos). Es importante saber que los huesos accesorios son frecuentes en los pies, para no confundirlos con
fragmentos óseos en las radiografías o en otros métodos de diagnóstico por la imagen.
Huesos heterotópicos
A veces hay formación de hueso en el interior de los tejidos blandos, donde no suele existir (p. ej., en las cicatrices).
Los jinetes a menudo desarrollan huesos heterotópicos en los muslos (huesos del jinete), probablemente por la tensión
muscular crónica que produce pequeñas áreas hemorrágicas, con calcificación y posterior osificación.
Traumatismos y cambios óseos
Los huesos son órganos vivos que causan dolor cuando se lesionan, sangran al fracturarse, se remodelan en relación
con las tensiones que soportan y cambian con (Print pagebreak 24) la edad. Al igual que otros órganos, los huesos poseen
vasos sanguíneos, vasos linfáticos y nervios, y pueden enfermar. Los huesos que no se utilizan, como ocurre en un miembro
paralizado, se atrofian (disminuyen de tamaño). También pueden absorberse, como ocurre en la mandíbula al extraer los
dientes. Los huesos se hipertrofian (aumentan de tamaño) cuando soportan un mayor peso durante un largo período de
tiempo.
FIGU
Un traumatismo en un hueso puede romperlo. Para que la fractura se consolide adecuadamente hay que poner en contacto los
extremos óseos en una posición que se aproxime a la normal, lo que se denomina reducción de una fractura. Durante la
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consolidación, los fibroblastos (células del tejido conectivo) circundantes proliferan y secretan colágeno, que forma un callo
externo para mantener unidos ambos extremos (fig. CI-4). En el área de la fractura se produce una remodelación ósea y el
callo se calcifica; finalmente el callo se reabsorbe y queda reemplazado por hueso. Tras varios meses, apenas quedan indicios
de la fractura, especialmente en los individuos jóvenes. Las fracturas son más comunes en el niño que en el adulto, por la
combinación de unos huesos delgados en crecimiento y realizar actividades sin tomar precauciones. Afortunadamente,
muchas de estas fracturas son en tallo verde (incompletas, causadas por doblamiento del hueso). Las fracturas en los huesos
en crecimiento consolidan con más rapidez que las producidas en el hueso adulto.
Osteoporosis
Durante el proceso de envejecimiento disminuyen los componentes orgánico e inorgánico del hueso, lo que a
menudo produce osteoporosis, una reducción de la cantidad de hueso o atrofia del tejido esquelético (fig. CI-5). A
consecuencia de ello, los huesos se vuelven quebradizos, pierden su elasticidad y se fracturan fácilmente. La gammagrafía
ósea es un método de diagnóstico que se utiliza para valorar la masa ósea normal o disminuida (v. «Técnicas de diagnóstico
por la imagen», p. 66).
FIGU
Punción esternal
El examen de la médula ósea proporciona una valiosa información para evaluar las enfermedades hemáticas (de la
sangre). Debido a su situación inmediatamente debajo de la piel (subcutáneo) y a la facilidad de su acceso, el esternón es un
lugar que se suele utilizar para obtener muestras de médula ósea. En la punción esternal se utiliza una aguja gruesa que se
inserta a través del delgado hueso cortical hasta el hueso esponjoso. Con una jeringa se aspira una muestra de médula ósea
roja para su examen en el laboratorio. El trasplante de médula ósea se utiliza a veces en el tratamiento de la leucemia.
Crecimiento del hueso y valoración de la edad ósea
El conocimiento de las localizaciones donde se encuentran los centros de osificación, su cronología de aparición, su
ritmo de crecimiento y las edades en que se produce la fusión de las localizaciones (sinostosis), son importantes en medicina
clínica y forense, y en antropología. Un índice general del crecimiento del lactante, el niño y el adolescente se obtiene
mediante la determinación de la edad ósea con radiografías (imágenes en negativo producidas por rayos X). La edad de un
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individuo joven puede averiguarse por el estudio de los centros de osificación de los huesos. Los principales criterios son: 1)
la aparición de material calcificado en la diáfisis y/o la epífisis, y 2) la desaparición de la línea radiotransparente (oscura) que
representa la lámina epifisaria (su ausencia indica que se ha producido la fusión epifisaria; la fusión ocurre a edades
determinadas en cada epífisis). La fusión de las epífisis con la diáfisis se produce 1 o 2 años antes en las niñas que en los
niños. La determinación de la edad ósea puede ser útil para predecir la talla adulta en los adolescentes con maduración precoz
o tardía. La valoración de la edad ósea también ayuda a establecer la edad aproximada de los restos esqueléticos humanos en
procesos médico-legales.
Efectos de la enfermedad y la dieta sobre el crecimiento óseo
En algunas enfermedades se produce una fusión epifisaria (tiempo de osificación) precoz, en comparación con los
individuos normales de la misma edad cronológica; en otras enfermedades hay un retraso de dicha fusión. El esqueleto en
crecimiento es sensible a afecciones relativamente leves y transitorias, y también a períodos de mala nutrición. La
proliferación de cartílago en las metáfisis se enlentece durante la inanición y la enfermedad, aunque continúa la proliferación
de células en las columnas cartilaginosas, lo que da lugar a una línea densa de calcificación provisional. Estas líneas se
convierten luego en hueso con trabéculas engrosadas, o líneas de detención del crecimiento.
Desplazamiento y separación de las epífisis
Sin un conocimiento del crecimiento de los huesos y de su aspecto a las distintas edades, es posible que en las
radiografías y en otros métodos de diagnóstico por la imagen se confunda una lámina epifisaria desplazada con una fractura,
y la separación de una epífisis con un fragmento desplazado de un hueso fracturado. El conocimiento de la edad del paciente
y de la localización de las epífisis puede prevenir estos errores anatómicos. Los bordes de la diáfisis y de la epífisis tienen
forma lisa y curvada en la región de la lámina epifisaria. En las fracturas óseas siempre hay un borde agudo, a menudo
irregular, en el hueso fracturado. Un traumatismo que causa una fractura en el adulto, suele producir un desplazamiento de la
epífisis en el niño.
Necrosis avascular
La pérdida de la irrigación arterial en una epífisis u otras partes del hueso produce la muerte del tejido óseo, o
necrosis avascular. En toda fractura hay pequeñas áreas de necrosis en el hueso adyacente, y en algunos casos se produce la
necrosis avascular de un gran fragmento óseo. En el niño, diversos trastornos clínicos epifisarios proceden de una necrosis
avascular de causa desconocida. Estos trastornos reciben colectivamente la denominación de osteocondrosis.
CARTÍLAGO Y HUESOS
El sistema esquelético puede dividirse en esqueleto axial (huesos de la cabeza, el cuello y el tronco) y apendicular (huesos de
los miembros). El esqueleto propiamente dicho se compone de diversos tipos de tejidos: ♦ cartílago, un tejido conectivo
semirrígido; ♦ hueso, un tipo de tejido conectivo duro que proporciona soporte, protección, movilidad, almacenamiento (de
ciertos electrólitos) y síntesis de células sanguíneas; ♦ el periostio, que rodea los huesos, y el pericondrio, que rodea el
cartílago, aportan nutrición a estos tejidos y son los lugares de formación de hueso y cartílago. Dos tipos de hueso, esponjoso
y compacto, se diferencian por la cantidad de materia sólida que poseen y por el tamaño y el número de los espacios que
contienen. Los huesos pueden dividirse en largos, cortos, planos, irregulares o sesamoideos. Al describir la estructura de los
diferentes huesos se utilizan términos estándar para los distintos detalles y características óseas.
El crecimiento de la mayoría de los huesos requiere muchos años. Los huesos crecen por: ♦ osificación intramembranosa, en
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la cual se forman moldes de hueso mesenquimatoso durante los períodos embrionario y prenatal, y ♦ osificación endocondral,
en la cual se forman moldes cartilaginosos durante el período fetal y el hueso reemplaza al cartílago después del nacimiento.
Articulaciones
Las articulaciones son las uniones entre dos o más huesos o partes rígidas del esqueleto. Las articulaciones presentan distintas
formas y funciones. Algunas carecen de movilidad, como las láminas epifisarias, situadas entre las epífisis y la diáfisis de un hueso
largo en crecimiento; otras permiten sólo ligeros movimientos, como las de los dientes dentro de sus alvéolos, y algunas se mueven
libremente, como la articulación del hombro.
CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES
Se describen tres tipos de articulaciones, según el modo en que se articulan los huesos o el tipo de material que los une:
1. Los huesos que se articulan con articulaciones sinoviales se unen mediante una cápsula articular (compuesta por una
membrana fibrosa externa tapizada por una membrana sinovial serosa) que abarca y engloba una cavidad articular. La
cavidad articular de una articulación sinovial, como la rodilla, es un espacio potencial que contiene una pequeña cantidad de
líquido sinovial lubrificante, secretado por la membrana sinovial. Dentro de la cápsula, el cartílago articular cubre las
superficies articulares de los huesos; todas las demás superficies internas están revestidas por la membrana sinovial. Los
huesos de la figura I-16 A, normalmente en estrecha aposición, se han separado para ponerlos de manifiesto, y además se ha
hinchado la cápsula articular; con ello se ha exagerado la cavidad articular, normalmente potencial. El periostio que reviste la
parte extraarticular de los huesos participantes se une con la membrana fibrosa de la cápsula articular.
2. Los huesos que se articulan con articulaciones fibrosas se unen mediante tejido fibroso. La amplitud de los movimientos que
se producen en una articulación fibrosa depende, en la mayoría de los casos, de la longitud de las fibras que unen los huesos
articulados. Las suturas del cráneo son ejemplos de articulaciones fibrosas (fig. I-16 B). Estos huesos se unen entre sí, ya sea
entrelazados a lo largo de una línea sinuosa o bien por solapamiento. En una articulación fibrosa de tipo sindesmosis se unen
los huesos mediante una lámina de tejido fibroso, ya sea (Print pagebreak 26) un ligamento o una membrana fibrosa. Por lo
tanto, las articulaciones de este tipo son parcialmente móviles. La membrana interósea del antebrazo es una lámina de tejido
fibroso que une el radio y la ulna mediante una sindesmosis. La sindesmosis dentoalveolar (gonfosis o alvéolo) es una
articulación fibrosa en la cual un proceso semejante a una clavija queda encajado en una articulación alveolar entre la raíz del
diente y el proceso alveolar del maxilar o la mandíbula. La movilidad de esta articulación (un diente flojo) indica un estado
patológico que afecta a los tejidos de soporte del diente. Sin embargo, los movimientos microscópicos nos aportan
información (a través del sentido propioceptivo) sobre la fuerza que ejercemos al morder o al apretar los dientes, o si tenemos
una partícula introducida entre los dientes.
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FIGU Ejemplos de cada uno de ellos. A) Dos modelos de características básicas de una articulación sinovial.
3. Las estructuras articulares de las articulaciones cartilaginosas se unen mediante cartílago hialino o fibrocartílago. En las
articulaciones cartilaginosas primarias, o sincondrosis, los huesos están unidos por cartílago hialino, el cual permite que se
doblen ligeramente en las primeras etapas de la vida. Las articulaciones cartilaginosas primarias suelen ser uniones
temporales, como las que están presentes durante el desarrollo de un hueso largo (figs. I-14 y I-16 C), en las cuales las epífisis
y la diáfisis óseas están unidas por una lámina epifisaria. Las articulaciones cartilaginosas primarias permiten el crecimiento
longitudinal del hueso. Cuando finaliza el crecimiento, la lámina epifisaria se convierte en hueso y las epífisis se fusionan con
la diáfisis. Las articulaciones cartilaginosas secundarias, o sínfisis, son articulaciones fuertes, ligeramente móviles, unidas
por fibrocartílago. Los discos intervertebrales fibrocartilaginosos (figura I-16 C), situados entre las vértebras, están formados
por tejido conectivo que une las vértebras entre sí. Colectivamente, estas articulaciones aportan potencia y absorben los
choques; además, confieren una notable flexibilidad a la columna vertebral.
Las articulaciones sinoviales son las más habituales y permiten movimientos libres entre los huesos que unen. Son articulaciones de
locomoción, típicas en casi todas las articulaciones de los miembros. Las articulaciones sinoviales suelen estar reforzadas por
ligamentos accesorios, que son externos a la articulación (extrínsecos) o constituyen un engrosamiento de una parte de la cápsula
articular (intrínsecos). Algunas de estas articulaciones presentan otras características distintivas, como un disco articular o menisco
fibrocartilaginoso, que está presente cuando las superficies articulares de los huesos no son congruentes (fig. I-16 A).
Los seis tipos principales de articulaciones sinoviales se clasifican según la morfología de las superficies articulares y/o el tipo de
movimientos que permiten (fig. I-17):
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FIGU Las articulaciones sinoviales se clasifican según la forma de sus superficies articulares y/o el tipo de movimiento
que éstas permiten.
1. Las articulaciones planas permiten movimientos de deslizamiento en el plano de las superficies articulares. Las superficies
opuestas de los huesos son planas o casi planas, y los movimientos están limitados por unas cápsulas articulares firmes. Las
articulaciones planas son numerosas y casi siempre de pequeño tamaño. Un ejemplo es la articulación acromioclavicular
entre el acromion de la escápula y la clavícula.
2. Los gínglimos (articulaciones trocleares) sólo permiten la flexión y la extensión, movimientos que se producen en un plano
(sagital) alrededor de un único eje que cursa transversalmente; por lo tanto, los gínglimos son uniaxiales. La cápsula articular
es delgada y laxa anterior y posteriormente, donde se producen los movimientos; sin embargo, los huesos están unidos por
potentes ligamentos colaterales. La articulación del codo es un gínglimo.
3. Las articulaciones en silla de montar permiten la abducción y la aducción, así como la flexión y la extensión, movimientos
que se producen en torno a dos ejes situados en ángulo recto entre sí; por lo tanto, las articulaciones en silla de montar son
articulaciones biaxiales que permiten movimientos en dos planos, sagital y frontal. También es posible realizar estos
movimientos en una secuencia circular (circunducción). Las superficies articulares opuestas tienen una forma parecida a la de
una silla de montar (es decir, son recíprocamente cóncavas y convexas). La articulación carpometacarpiana en la base del 1.
er dedo (pulgar) es una articulación en silla de montar (fig. I-17).
4. Las articulaciones elipsoideas permiten la flexión y la extensión, además de la abducción y la aducción; por lo tanto, son
también biaxiales. Sin embargo, el movimiento en un plano (sagital) suele ser mayor (más libre) que en el otro. También es
posible la circunducción, aunque más restringida que en las articulaciones en silla de montar. Las articulaciones
metacarpofalángicas (de los nudillos) son articulaciones elipsoideas.
5. Las articulaciones esferoideas permiten los movimientos en múltiples ejes y planos: flexión y extensión, abducción y
aducción, rotación medial y lateral, y circunducción; por lo tanto, se trata de articulaciones multiaxiales. En estas
articulaciones, muy móviles, la superficie esferoidal de un hueso se mueve dentro de una concavidad de otro. La articulación
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coxal es una articulación esferoidea: la cabeza del fémur, esférica, rota dentro de la concavidad formada por el acetábulo del
coxal.
6. Las articulaciones trocoides permiten la rotación en torno a un eje central; por lo tanto, son uniaxiales. En estas
articulaciones, un proceso óseo redondeado gira dentro de un anillo. La articulación atlanto-axial media es una articulación
trocoide: el atlas (vértebra C1) gira alrededor de un proceso digitiforme, el diente del axis (vértebra C2), durante la rotación de
la cabeza.
VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LAS ARTICULACIONES
Las articulaciones reciben su irrigación sanguínea de las arterias articulares que se originan en los vasos que rodean la
articulación. Las arterias a menudo se anastomosan (comunican) para formar redes (anastomosis arteriales periarticulares) que
garantizan la vascularización de la articulación en las diversas posiciones que ésta asuma. Las venas articulares son venas
comunicantes que acompañan a las arterias y, al igual que éstas, están localizadas en la cápsula articular, sobre todo en la membrana
sinovial.
Las articulaciones poseen una rica inervación proporcionada por los nervios articulares, con terminaciones sensitivas en la
cápsula articular. En las partes distales de los miembros (manos y pies), los nervios articulares son ramos de los nervios cutáneos
que inervan la piel suprayacente. Sin embargo, la mayoría de los nervios articulares son ramos de los nervios que inervan los
músculos que cruzan la articulación y la mueven. La ley de Hilton señala que los nervios que inervan una articulación también
inervan los músculos que la mueven y la piel que cubre sus fijaciones distales.
Los nervios articulares transmiten impulsos sensitivos de la articulación, que contribuyen al sentido de la propiocepción, la cual
permite conocer los movimientos y la posición de las partes del cuerpo. La membrana sinovial es relativamente insensible. Las
fibras de la sensibilidad dolorosa son numerosas en la membrana fibrosa de la cápsula articular y en los ligamentos accesorios,
transmitiendo un intenso dolor cuando se lesiona la articulación. Las terminaciones nerviosas sensitivas responden a la torsión y al
estiramiento que ocurren durante las actividades deportivas.
ARTICULACIONES
Articulaciones del cráneo en el recién nacido
Los huesos de la calvaria (bóveda craneal) del recién nacido no establecen un pleno contacto entre sí (figura CI-6).
En tres lugares, las suturas forman unas amplias áreas de tejido fibroso denominadas fontanelas. La fontanela anterior es la
más importante. En el período neonatal inmediato, a menudo las fontanelas se palpan en forma de crestas, a causa del
solapamiento de los huesos craneales a su paso por el canal del parto. Normalmente, la fontanela anterior es plana. Su
abombamiento puede indicar un aumento de la presión intracraneal, aunque también suele abombarse durante el llanto. La
pulsación de la fontanela refleja el pulso de las arterias cerebrales. La fontanela puede estar deprimida si el lactante está
deshidratado (Swartz, 2001).
Artropatías degenerativas
Las articulaciones sinoviales están diseñadas para resistir el desgaste, pero su uso intenso a lo largo de los años
puede producir cambios degenerativos. Es inevitable cierto grado de destrucción en las actividades como el jogging, con
desgaste de los cartílagos articulares y, a veces, erosión de las superficies articulares de los huesos. El envejecimiento normal
del cartílago articular se inicia tempranamente en la vida adulta, y luego progresa con lentitud. Se produce en los extremos de
los huesos que se articulan, en especial en la cadera, la rodilla, la columna vertebral y las manos (Salter, 1998). Estos cambios
degenerativos articulares irreversibles (Print pagebreak 29) dan lugar a que el cartílago articular se convierta en un elemento
menos eficaz para absorber los choques y como superficie lubricada. Como resultado, la articulación es cada vez más
vulnerable a las fricciones repetidas que ocurren durante los movimientos. En algunos individuos, estos cambios no producen
síntomas significativos, mientras que en otros pueden producir un considerable dolor.
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FIGU
La enfermedad articular degenerativa, o artrosis, se acompaña a menudo de rigidez, malestar y dolor. La artrosis es frecuente
en el anciano y habitualmente afecta a las articulaciones que soportan el peso del cuerpo (p. ej., las caderas y las rodillas). La
mayoría de las sustancias presentes en el torrente sanguíneo, normales o patológicas, penetran fácilmente en la cavidad
articular. De modo similar, la infección traumática de una articulación puede ir seguida de una artritis, o inflamación
articular, y de una septicemia, o infección de la sangre.
Artroscopia
La cavidad de una articulación sinovial puede examinarse insertando en ella una cánula y un artroscopio (un
pequeño telescopio). Este procedimiento quirúrgico —artroscopia— permite al cirujano ortopédico examinar las
articulaciones en busca de anomalías, como desgarros de los meniscos (discos articulares parciales de la articulación de la
rodilla). Durante la artroscopia también pueden realizarse algunas intervenciones quirúrgicas (p. ej., introduciendo
instrumentos a través de pequeñas incisiones). Debido a que la abertura realizada en la cápsula articular para insertar el
artroscopio es pequeña, la curación es más rápida después de este procedimiento que tras la cirugía articular tradicional.
ARTICULACIONES
Una articulación es la unión entre dos o más huesos o partes rígidas del esqueleto. Se distinguen tres grandes clases de
articulaciones: fibrosas, cartilaginosas y sinoviales. Las articulaciones sinoviales, con movimentos libres, ♦ son el tipo más
frecuente; ♦ pueden dividirse en planas, gínglimos, en silla de montar, elipsoideas, esferoideas y trocoides; ♦ reciben su
irrigación sanguínea de las arterias articulares, que a menudo constituyen una red; ♦ drenan mediante las venas articulares que
se originan en la membrana sinovial; ♦ se hallan ricamente inervadas por los nervios articulares que transmiten la sensación
propioceptiva, el conocimiento del movimiento y la posición de las partes del cuerpo.
TEJIDO Y SISTEMA MUSCULARES

El sistema muscular está compuesto por todos los músculos del cuerpo. Los músculos esqueléticos voluntarios constituyen su gran
mayoría. Todos los músculos esqueléticos están compuestos por un tipo específico de tejido muscular. Sin embargo, otros tipos de
tejido muscular forman algunos músculos (p. ej., los músculos ciliar y detrusor, y los músculos erectores del pelo) y son
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componentes importantes de los órganos de otros sistemas: cardiovascular, digestivo, genitourinario, tegumentario y visual.
Tipos de músculos (tejido muscular)
Las células musculares, a menudo denominadas fibras musculares debido a su forma alargada y estrecha en estado de relajación,
son células contráctiles especializadas. Están organizadas en tejidos que mueven partes del cuerpo, o modifican temporalmente la
forma (reducen total o parcialmente el perímetro) de los órganos internos. El tejido conectivo asociado conduce fibras nerviosas y
capilares a las células musculares, uniéndolos en haces o fascículos. Se distinguen tres tipos de músculos según sus características
en relación a:
Si normalmente están controlados por la voluntad (voluntarios frente a involuntarios).
Si se observan o no estrías en el examen microscópico (estriados frente a lisos o no estriados).
Si están localizados en la pared corporal (soma) y en los miembros, o componen los órganos huecos (vísceras, p. ej., el
corazón) de las cavidades corporales, o los vasos sanguíneos (somáticos frente a viscerales).
Existen tres tipos de músculos (tabla I-1):
1. Los músculos estriados esqueléticos son músculos somáticos voluntarios que componen los músculos esqueléticos del
sistema muscular que mueve o estabiliza los huesos y otras estructuras (p. ej., el globo ocular).
2. El músculo estriado cardíaco es un músculo visceral involuntario que constituye la mayor parte de las paredes cardíacas y
de las partes adyacentes de los grandes vasos, como la aorta, y bombea la sangre.
3. Los músculos lisos (no estriados) son músculos viscerales involuntarios que forman parte de las paredes de la mayoría de los
vasos sanguíneos y órganos huecos (vísceras), y mueven sustancias a través de ellos mediante contracciones secuenciales
coordinadas (pulsaciones o contracciones peristálticas).
Músculos esqueléticos
MORFOLOGÍA, CARACTERÍSTICAS Y TERMINOLOGÍA DE LOS MÚSCULOS
Todos los músculos esqueléticos, que suelen denominarse simplemente «músculos», poseen porciones contráctiles (una o más
cabezas o vientres) carnosas y rojizas, compuestas por músculo estriado esquelético. Algunos músculos son carnosos en su totalidad,
pero la mayoría presenta además otras porciones blancas no contráctiles (tendones), formadas principalmente por haces de colágeno
organizados, que proporcionan un medio de fijación (fig. I-18).
Al considerar la longitud de un músculo se incluyen el vientre muscular y los tendones. Es decir, la longitud de un músculo es la
distancia entre sus inserciones. La mayoría de los músculos esqueléticos se insertan de manera directa o indirecta en los huesos, los
cartílagos, los ligamentos o las fascias, o en alguna (Print pagebreak 30) (Print pagebreak 31) combinación de estas estructuras.
Algunos músculos se fijan en órganos (p. ej., el globo ocular), en la piel (músculos faciales) o en las mucosas (músculos intrínsecos
de la lengua). Los músculos son órganos de locomoción (movimiento), pero también proporcionan soporte estático, dan forma al
cuerpo y aportan calor. En la figura I-19 se identifican los músculos esqueléticos situados más superficialmente. Los músculos
profundos se describen al estudiar cada región.
TABLA I-1. TIPOS DE MÚSCULOS (TEJIDO MUSCULAR)

Apariencia de las
Tipo de músculo Localización Tipo de actividad Estimulación
células
Contracción intermitente
(fásica) por encima de un
tono basal; actúa
principalmente para
Forma la mayor parte de producir movimiento
Fibras grandes, largas, no
los denominados (contracción isotónica)
ramificadas, cilíndricas
músculos (p. ej., el bíceps mediante un acortamiento
con estrías transversas Voluntaria (o refleja) a
braquial) unidos al (contracción concéntrica)
(bandas), dispuestas en través del sistema
esqueleto y/o a las fascias o una relajación
haces paralelos; múltiples nervioso somático
de los miembros, la pared controlada (contracción
núcleos localizados
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corporal y la cabeza/ periféricamente excéntrica), o para

cuello mantener la posición
contra la gravedad u otra
fuerza sin producir
movimiento (contracción
isométrica)
Fibras cortas que se
ramifican y anastomosan Involuntaria; estimulada y
con estrías transversas propagada
Contracción rítmica
Músculo del corazón (bandas) que corren intrínsecamente
potente, rápida y
(miocardio) y porciones paralelas y se conectan (miogénicamente);
continua; actúa
adyacentes de los grandes por sus extremos frecuencia y fuerza de
bombeando la sangre
vasos (aorta, vena cava) mediante complejos de contracción modificadas
desde el corazón
unión (discos por el sistema nervioso
intercalares); núcleo autónomo
único, central
Contracción débil, lenta,
Paredes de las vísceras rítmica o de tono
huecas y vasos Fibras fusiformes sostenido; actúa
sanguíneos, iris y cuerpo pequeñas, independientes fundamentalmente para Involuntaria a través del
ciliar del ojo; se une a los o aglomeradas, sin impulsar sustancias sistema nervioso
folículos pilosos de la piel estrías; núcleo único, (peristalsis) y restringir la autónomo
(músculo erector del central corriente
pelo) (vasoconstricción y
actividad esfinteriana)
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FIGU La estructura y la forma de los músculos esqueléticos dependen de la disposición de sus fibras.
La estructura y la forma de los músculos son variables (figura I-18). Los tendones de algunos músculos forman láminas planas, o
aponeurosis, que fijan los músculos al esqueleto (habitualmente en una cresta o serie de procesos espinosos) y/o la fascia profunda
(como el músculo dorsal ancho del dorso), o a la aponeurosis de otro músculo (como los músculos oblicuos de la pared anterolateral
del abdomen). La denominación de la mayoría de los músculos se basa en su función o en los huesos donde se insertan. Por ejemplo,
el músculo abductor del dedo meñique realiza la función de abducción de este dedo. El músculo esternocleidomastoideo se inserta
inferiormente en el esternón y en la clavícula, y superiormente en el proceso mastoides del hueso temporal del cráneo. La
denominación de otros músculos se basa en su posición (medial, lateral, anterior, posterior) o en su longitud (corto, largo). Los
músculos pueden dividirse o clasificarse según su forma, y conforme a ella denominarlos:
Los músculos planos tienen fibras paralelas, a menudo con una aponeurosis; por ejemplo, el músculo oblicuo externo del
abdomen (plano y ancho). El sartorio es un músculo plano y estrecho con fibras paralelas.
Los músculos penniformes son semejantes a plumas en cuanto a la disposición de sus fascículos. Pueden ser unipenniformes,
bipenniformes o multipenniformes; por ejemplo, el músculo extensor largo de los dedos (unipenniforme), el recto femoral
(bipenniforme) y el deltoides (multipenniforme).
Los músculos fusiformes tienen forma de huso, con un vientre grueso y redondeado y extremos adelgazados; por ejemplo, el
bíceps braquial.
Los músculos convergentes se originan en un área ancha y convergen para formar un solo tendón; por ejemplo, el pectoral
mayor.
Los músculos cuadrados tienen cuatro lados iguales; por ejemplo, el recto del abdomen entre sus intersecciones tendinosas.
Los músculos circulares o esfinterianos rodean las aberturas u orificios corporales y los comprimen cuando se contraen; por
ejemplo, el orbicular del ojo (que cierra los párpados).
Los músculos con múltiples cabezas o vientres tienen más de una cabeza de inserción o más de un vientre contráctil,
respectivamente. Los músculos bíceps tienen dos cabezas de inserción (p. ej., bíceps braquial), los músculos tríceps tienen
tres cabezas (p. ej., tríceps braquial), y los músculos digástrico y gastrocnemio tienen dos vientres. (Los del primero se
disponen en tándem; los del segundo, en paralelo.)
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FIGU La mayoría de los músculos que se muestran mueven el esqueleto para la locomoción, pero algunos
—especialmente los de la cabeza— mueven otras estructuras (p. ej., los globos oculares, el cuero cabelludo, los
párpados, la piel de la cara y la lengua). La vaina del recto del abdomen izquierdo, formada por las aponeurosis de los
músculos planos abdominales, ha sido retirada para mostrar el músculo.
CONTRACCIÓN MUSCULAR
Los músculos esqueléticos funcionan por contracción: traccionan, nunca empujan. Sin embargo, ciertos fenómenos, como el
«destaponamiento de los oídos» para igualar la presión del aire, y la bomba musculovenosa (pp. 41-42, v. fig. I-26), aprovechan la
expansión de los vientres musculares durante la contracción. Cuando un músculo se contrae y se acorta, una de sus fijaciones suele
permanecer estable y la otra (más móvil) queda atraída hacia él, lo que a menudo produce un movimiento. Las inserciones de los
músculos se denominan habitualmente origen e inserción: el origen suele ser el extremo proximal del músculo, que permanece fijo
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durante la contracción muscular, mientras que la inserción suele ser el extremo distal, móvil. Sin embargo, no siempre ocurre así,
pues algunos músculos pueden actuar en ambas direcciones en diferentes circunstancias. Por ejemplo, al realizar levantamientos del
tronco, los extremos distales de los miembros superiores (las manos) permanecen fijos (sobre el suelo), y los extremos proximales
de los miembros y el tronco (del cuerpo) se desplazan. Así pues, en el texto se suelen utilizar los términos proximal y distal, o
medial y lateral, al describir la mayoría de las fijaciones musculares. Nótese que si se conocen las fijaciones de un músculo,
habitualmente puede deducirse su acción (en vez de memorizarla). Al estudiar las inserciones musculares es útil realizar la acción,
pues es más probable que se aprendan las cosas que se experimentan personalmente.
Contracción refleja. Aunque los músculos esqueléticos se denominan también músculos voluntarios, ciertos aspectos de su
actividad son automáticos (reflejos) y, por lo tanto, fuera del control de la voluntad. Por ejemplo, los movimientos respiratorios del
diafragma, controlados la mayor parte del tiempo por reflejos estimulados por las concentraciones de oxígeno y dióxido de carbono
en la sangre (aunque podemos controlarlos voluntariamente dentro de ciertos límites), y el reflejo miotático, que produce un
movimiento al distenderse el músculo cuando se golpea su tendón con un martillo de reflejos.
Contracción tónica. Incluso cuando están «relajados», los músculos de un individuo que conserva la consciencia casi siempre se
hallan ligeramente contraídos. Esta ligera contracción, denominada tono muscular, no produce movimiento ni resistencia activa (a
diferencia de la contracción fásica), pero confiere al músculo una cierta firmeza que ayuda a estabilizar las articulaciones y a
mantener la postura, mientras el músculo se mantiene dispuesto a responder a los estímulos apropiados. El tono muscular suele
faltar sólo cuando el sujeto se halla inconsciente (como durante el sueño profundo o bajo anestesia general) o después de una lesión
nerviosa que ha producido una parálisis.
Contracción fásica. Existen dos clases principales de contracción muscular fásica (activa): 1) contracción isotónica, en la cual
el músculo modifica su longitud en relación con la producción de movimiento, y 2) contracción isométrica, en la cual no varía la
longitud del músculo —no hay movimiento, pero la fuerza (tensión muscular) está aumentada por encima de los niveles tónicos,
para resistir frente a la gravedad u otra fuerza antagónica (fig. I-20). Este último tipo de contracción es importante para mantener la
postura erguida y cuando los músculos actúan como fijadores, o músculos coaptadores, como se describe más adelante.
Existen dos clases de contracciones isotónicas. La más evidente es la contracción concéntrica, en la cual se produce un
movimiento como resultado del acortamiento muscular; por ejemplo, al levantar una copa, empujar una puerta o dar un golpe. La
capacidad para aplicar una fuerza excepcional por medio de la contracción concéntrica es a menudo lo que distingue a un atleta de
un aficionado. El otro tipo de contracción isotónica es la contracción excéntrica, en la cual un músculo se alarga mientras se
contrae, es decir, experimenta una relajación controlada y gradual sin dejar de ejercer una fuerza continua (en disminución). Aunque
generalmente no se piensa en ello, las contracciones excéntricas son tan importantes como las concéntricas para los movimientos
funcionales coordinados, como andar, correr y bajar objetos (o descender uno mismo).
A menudo, cuando el músculo principal para un determinado movimiento está llevando a cabo una contracción concéntrica, el
músculo antagonista está realizando una contracción excéntrica coordinada. Al andar, se realizan contracciones concéntricas para
desplazar el centro de gravedad hacia delante, y luego, cuando (Print pagebreak 34) éste sobrepasa el miembro, se efectúan
contracciones excéntricas para evitar tambalearse al trasladar el peso al otro miembro. Las contracciones excéntricas requieren
menos energía metabólica con la misma carga, pero en una contracción máxima son capaces de generar una tensión mucho más alta
que en la contracción concéntrica, hasta un 50 % más (Marieb, 2004).
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FIGU Las contracciones isométricas mantienen la posición de la articulación sin producir movimiento. Las
contracciones concéntricas y excéntricas son contracciones isotónicas en las cuales el músculo cambia de longitud: la
contracción concéntrica por acortamiento y la contracción excéntrica por alargamiento controlado activamente del
músculo (relajación).
Mientras que la unidad estructural de un músculo esquelético es una fibra muscular estriada, la unidad funcional es una unidad
motora, formada por una neurona motora y las fibras musculares que ésta controla (fig. I-21). Cuando una neurona motora de la
médula espinal recibe un estímulo, inicia un impulso que contrae simultáneamente todas las fibras musculares inervadas por esa
unidad motora. El número de fibras musculares de una unidad motora oscila entre uno y varios cientos. El número de fibras varía
según el tamaño y la función del músculo. Las grandes unidades motoras, en las cuales una neurona inerva centenares de fibras
musculares, se hallan en los grandes músculos del tronco y del muslo. En los pequeños músculos del ojo y de la mano, donde se
requiere precisión en los movimientos, las unidades motoras incluyen tan sólo unas pocas fibras musculares. El movimiento
(contracción fásica) se produce por activación de un número creciente de unidades motoras, por encima del nivel requerido para
mantener el tono muscular.
FUNCIONES DE LOS MÚSCULOS
Los músculos desempeñan funciones específicas para movilizar y posicionar el cuerpo:
Un motor principal (agonista) es el músculo principal encargado de producir un determinado movimiento del cuerpo. Se
contrae concéntricamente para producir el movimiento deseado, realiza la mayor parte del trabajo requerido y gasta la mayor
parte de la energía necesaria para ello. Para la mayoría de los movimientos existe un solo motor principal, pero en algunos
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intervienen dos, que se reparten el trabajo por igual.
Un fijador es el músculo que estabiliza las partes proximales de un miembro mediante una contracción isométrica, mientras
ocurren movimientos en las partes distales.
FIGU La unidad motora consta de una única neurona motora y de las fibras musculares que inerva.
Un sinergista es el que complementa la acción del motor principal. Puede ayudarlo directamente al proporcionar un
componente más débil o con más desventaja mecánica para el mismo movimiento, o bien de forma indirecta, por ejemplo al
servir de fijador de una articulación participante cuando el motor principal actúa sobre más de una articulación. No es raro que
intervengan varios sinergistas para ayudar a un motor principal en un determinado movimiento.
Un antagonista es un músculo que se opone a la acción de otro. Un antagonista primario se opone directamente al motor
principal, pero los sinergistas también pueden oponerse como antagonistas secundarios. Mientras los movilizadores activos se
contraen concéntricamente para producir el movimiento, los antagonistas se contraen excéntricamente, con relajación
progresiva para producir un movimiento suave.
El mismo músculo puede actuar como motor principal, antagonista, sinergista o fijador, según las circunstancias. Nótese asimismo
que el motor principal real en una determinada posición puede ser la gravedad. En tales casos puede producirse una situación
paradójica, en la cual el motor principal que interviene habitualmente en ese movimiento esté inactivo (pasivo), mientras que la
relajación controlada (contracción excéntrica) de los antagonistas antigravitatorios es el componente activo (que requiere energía)
para el movimiento. Un ejemplo es el descenso (aducción) de los miembros superiores desde la posición de abducción (elevados 90°
con respecto al tronco) estando de pie (fig. I-20 C). El motor principal (aducción) es la gravedad; los músculos descritos como
motor principal para este movimiento (pectoral mayor y dorsal ancho) se hallan inactivos o pasivos, y el músculo inervado
activamente (que se contrae excéntricamente) es el deltoides (un abductor, descrito típicamente como antagonista de este
movimiento).
Cuando la tracción de un músculo se ejerce a lo largo de una línea paralela al eje de los huesos a los que está unido, constituye una
desventaja para producir el movimiento. En vez de ello, dicho músculo actúa para que se mantenga el contacto entre las superficies
articulares de las articulaciones que cruza (es decir, se opone a las fuerzas de luxación); este tipo de músculo es un músculo
coaptador. Por ejemplo, cuando los brazos están a los lados del cuerpo, el músculo deltoides funciona como un músculo coaptador.
Cuanto más oblicuamente está orientada la línea de tracción de un músculo con respecto al hueso que moviliza (es decir, cuanto
menos paralela es la línea de tracción con respecto al eje largo del hueso; p. ej., el bíceps braquial cuando el codo está flexionado),
tanto más capaz es ese músculo de un movimiento rápido y efectivo; este tipo de músculo es un músculo activador. El deltoides se
hace cada vez más efectivo como músculo activador después de que otros músculos hayan iniciado la abducción del brazo.
NERVIOS Y ARTERIAS DE LOS MÚSCULOS
Son raras las variantes en la inervación de los músculos, pues existe una relación casi constante. En los miembros, los músculos de
acciones similares están generalmente contenidos en un compartimento fascial común y comparten la misma inervación (v. fig. I-9);
por lo tanto, la inervación de los músculos de los miembros debe aprenderse por grupos funcionales, lo que sólo obliga a memorizar
las excepciones. Los nervios que inervan los (Print pagebreak 35) músculos esqueléticos (nervios motores) casi siempre penetran
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en la parte carnosa del músculo (en vez de en el tendón) desde la cara profunda (para que el nervio quede protegido por el músculo
al cual inerva). Las escasas excepciones a esta norma se señalan más adelante en el texto. Cuando un nervio penetra en un músculo,
al pasar a través de su porción carnosa o entre sus dos cabezas de fijación, habitualmente lo inerva. Las excepciones son los ramos
sensitivos que inervan la piel del dorso después de atravesar sus músculos superficiales.
La irrigación sanguínea de los músculos no es tan constante como su inervación, y suele ser múltiple. Las arterias nutren en general
las estructuras con las que establecen contacto. Así pues, hay que aprender el curso de las arterias y deducir que un músculo recibe
irrigación de todas las arterias vecinas.
MÚSCULOS ESQUELÉTICOS
Disfunción muscular y parálisis
Desde el punto de vista clínico es importante no sólo considerar la acción que normalmente produce un determinado
músculo, sino también tener en cuenta las consecuencias derivadas de su pérdida de función (parálisis). ¿Cómo se manifiesta
la disfunción de un músculo o grupo de músculos? (es decir, ¿cuáles son los signos visibles?).
Ausencia de tono muscular
Aunque el tono muscular es una fuerza suave, puede tener efectos importantes. Por ejemplo, el tono de los músculos
de los labios ayuda a mantener los dientes alineados. Cuando falta esta presión leve pero constante (por parálisis o cortedad de
los labios que deja los dientes expuestos), los dientes se desplazan y quedan en eversión («dientes de conejo»).
La ausencia de tono muscular en un paciente inconsciente (p. ej., bajo anestesia general) puede hacer que se produzcan
luxaciones cuando se procede a levantarlo o posicionarlo. Cuando un músculo está desnervado (pierde su inervación), queda
paralizado (fláccido, con pérdida del tono y de la capacidad para contraerse fásicamente a demanda o de modo reflejo).
Cuando falta el tono normal de un músculo, el tono del músculo oponente (antagonista) puede conducir a que un miembro
asuma una posición anormal en reposo. Además, el músculo desnervado se fibrosa y pierde su elasticidad, lo que contribuye a
dicha posición anormal.
Dolor y distensiones musculares
Las contracciones excéntricas que resultan excesivas o desacostumbradas causan a menudo dolor muscular de
comienzo tardío. Debido a ello, bajar muchos peldaños de escalera causa más dolor muscular, por las contracciones
excéntricas, que subir el mismo número de escalones. El estiramiento muscular que ocurre en el tipo de alargamiento de la
contracción excéntrica es más probable que produzca microdesgarros musculares y/o irritación perióstica, en comparación con
la contracción concéntrica (acortamiento del vientre muscular).
Los músculos esqueléticos tienen una capacidad de alargamiento limitada. Habitualmente, los músculos no pueden estirarse
más allá de un tercio de su longitud en reposo sin sufrir daños. Esto se refleja en sus fijaciones al esqueleto, que no suelen
permitir un alargamiento excesivo. Una excepción es la de los músculos isquiotibiales. Cuando se extiende la rodilla, dichos
músculos alcanzan típicamente su máxima longitud antes de que se flexione por completo la cadera (es decir, la flexión de la
cadera queda limitada por la capacidad de los isquiotibiales para estirarse). Ello explica, además de las fuerzas relacionadas
con su contracción excéntrica, el hecho de que los músculos de la parte posterior del muslo sufren distensiones (desgarros)
con más frecuencia que otros músculos (fig. CI-7).
Crecimiento y regeneración del músculo esquelético
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Las fibras musculares estriadas no pueden dividirse, pero sí reemplazarse individualmente por nuevas fibras
musculares derivadas de células satélite del músculo esquelético (v. fig. del músculo esquelético, tabla I-1). Las células
satélite representan una fuente potencial de mioblastos, precursores de las células musculares, que son capaces de fusionarse
entre sí (Print pagebreak 36) para formar nuevas fibras de músculo esquelético en caso necesario (Ross et al., 2011). El
número de nuevas fibras que pueden producirse es insuficiente para compensar la pérdida por degeneración o traumatismos
musculares. En vez de regenerarse de un modo efectivo, el nuevo músculo esquelético está formado por una mezcla
desorganizada de fibras musculares y tejido fibroso cicatricial. Los músculos esqueléticos pueden crecer en respuesta a un
ejercicio intenso y constante, como ocurre en el culturismo. El crecimiento se produce por hipertrofia de las fibras existentes,
no por adición de nuevas fibras musculares. La hipertrofia alarga y aumenta las miofibrillas dentro de las fibras musculares
(v. fig. I-21), lo que incrementa la cuantía del trabajo que puede realizar el músculo.
FIGU
Pruebas musculares
Las pruebas musculares ayudan en el diagnóstico de las lesiones nerviosas. Estas pruebas se realizan comúnmente
por dos métodos:
El paciente efectúa movimientos contra la resistencia opuesta por el examinador. Por ejemplo, el paciente mantiene el
antebrazo doblado mientras el examinador trata de estirarlo. Esta técnica permite calibrar la potencia de los
movimientos.
El examinador realiza movimientos para resistir a los del paciente. Al investigar la flexión del antebrazo, el paciente
trata de flexionarlo mientras el examinador se opone. A menudo las pruebas se realizan por pares bilateralmente, a
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efectos comparativos.
La electromiografía (EMG), o estimulación eléctrica de los músculos, es otro método para investigar la acción muscular. Se
colocan electrodos sobre un músculo y se pide al paciente que realice ciertos movimientos. A continuación se amplifican y
registran las diferencias en los potenciales de acción eléctricos musculares. Un músculo normal en reposo sólo muestra una
actividad basal (tono muscular) que únicamente desaparece con el sueño profundo, o bien en la parálisis o bajo anestesia. Los
músculos, al contraerse, presentan unos valores máximos variables de actividad fásica. La EMG permite analizar la actividad
de un determinado músculo al efectuar diferentes movimientos. Además, la EMG puede formar parte de un programa de
tratamiento para restaurar la acción de los músculos.
MÚSCULOS ESQUELÉTICOS
Los músculos se dividen en estriado esquelético, estriado cardíaco y liso. ♦ Los músculos esqueléticos se subdividen a su vez,
según su forma, en planos, penniformes, fusiformes, cuadrados, circulares o esfinterianos y con cabezas o vientres múltiples.
♦ Las funciones del músculo esquelético son las de contraerse, permitir los movimientos automáticos (reflejos), mantener el
tono muscular (contracción tónica) y realizar contracciones fásicas (activas), con cambio en la longitud del músculo
(isotónicas) o sin cambio (isométricas). ♦ Los movimientos isotónicos pueden ser concéntricos (que producen movimiento por
acortamiento) o excéntricos (que permiten el movimiento por relajación controlada). ♦ Los motores principales son los
músculos responsables de un determinado movimiento. ♦ Los fijadores estabilizan una parte del miembro mientras otra parte
de ella se mueve. ♦ Los sinergistas aumentan la acción de los motores principales. ♦ Los antagonistas se oponen a la acción
de otro músculo.
Músculo estriado cardíaco
El músculo estriado cardíaco forma la pared muscular del corazón, o miocardio. Una cierta cantidad de músculo cardíaco se halla
tambien en las paredes de la aorta, las venas pulmonares y la vena cava superior. Las contracciones del músculo estriado cardíaco no
se hallan bajo el control voluntario. La frecuencia cardíaca se regula intrínsecamente por un marcapasos, un sistema de conducción
de los impulsos compuesto por fibras musculares cardíacas especializadas que, a su vez, están influidas por el sistema nervioso
autónomo (SNA) (comentado más adelante en este capítulo). El músculo estriado cardíaco tiene una apariencia microscópica
netamente en bandas (v. tabla I-1). Ambos tipos de músculo estriado (esquelético y cardíaco) se caracterizan además por el carácter
inmediato, rápido y potente de sus contracciones. Nota: aunque el rasgo se aplica al músculo estriado esquelético y cardíaco,
habitualmente se emplean los términos estriado y en bandas para designar el músculo estriado esquelético voluntario.
Como se aprecia en la tabla I-1, el músculo estriado cardíaco se distingue del músculo estriado esquelético por su localización,
aspecto, tipo de actividad y medio de estimulación. Para apoyar su continua y elevada actividad, la irrigación sanguínea del músculo
estriado cardíaco es el doble que la del músculo estriado esquelético.
Músculo liso
El músculo liso, así denominado por la ausencia de estriaciones en las fibras musculares al examen microscópico, forma una gran
parte de la capa media (túnica media) de las paredes vasculares (por encima del nivel capilar) (v. fig. I-23 y tabla I-1). Por lo tanto,
aparece en todo el tejido vascularizado. También compone las partes musculares de las paredes del tubo digestivo y sus conductos.
El músculo liso se encuentra en la piel, donde forma los músculos erectores del pelo asociados con los folículos pilosos (v. fig. I-6),
y en el globo ocular, donde controla el grosor del cristalino y el tamaño de la pupila.
Al igual que el músculo estriado cardíaco, el músculo liso es un músculo involuntario; sin embargo, está inervado directamente por
el SNA. Su contracción también puede iniciarse por acción hormonal o por estímulos locales, como el estiramiento. El músculo liso
responde más lentamente que el músculo estriado, y su contracción es tardía y más lenta. Puede experimentar una contracción
parcial durante largos períodos y tiene una capacidad mucho mayor que el músculo estriado para alargarse sin sufrir una lesión
paralizante. Ambos factores son importantes para regular (Print pagebreak 37) el tamaño de los esfínteres y el calibre de la luz
(espacio interior) de las estructuras tubulares (p. ej., vasos sanguíneos o intestinos). En las paredes del tubo digestivo, de las trompas
uterinas y de los uréteres, las células musculares son las encargadas de las contracciones peristálticas rítmicas que impulsan el
contenido a lo largo de estas estructuras tubulares.
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MÚSCULO CARDÍACO Y MÚSCULO LISO

Hipertrofia del miocardio e infarto de miocardio
En la hipertrofia compensadora, el miocardio responde al aumento de las demandas con un incremento en el tamaño
de sus fibras. Cuando las fibras musculares estriadas cardíacas se lesionan por pérdida de su irrigación sanguínea durante un
ataque cardíaco, el tejido se necrosa (muere) y el tejido fibroso cicatricial que se desarrolla constituye un infarto de miocardio
(IM), un área de necrosis miocárdica (muerte patológica del tejido cardíaco). Las células musculares que degeneran no son
reemplazadas, pues las células musculares cardíacas no se dividen. Además, no hay equivalentes de las células satélite del
músculo esquelético que puedan producir nuevas fibras musculares cardíacas.
Hipertrofia e hiperplasia del músculo liso
Las células musculares lisas experimentan una hipertrofia compensadora en respuesta al aumento de demandas. Las
células musculares lisas de la pared uterina aumentan durante el embarazo, no sólo en tamaño sino también en número
(hiperplasia), dado que conservan su capacidad de dividirse. Además, pueden desarrollarse nuevas células musculares lisas a
partir de células incompletamente diferenciadas (pericitos) localizadas a lo largo de los vasos sanguíneos de pequeño calibre (
Ross et al., 2011).
MÚSCULO CARDÍACO Y MÚSCULO LISO
El músculo cardíaco es un tipo de músculo estriado que se halla en las paredes del corazón, o miocardio, así como en algunos
de los principales vasos sanguíneos. ♦ La contracción del músculo cardíaco no se halla bajo el control voluntario, sino que se
activa por fibras musculares cardíacas especializadas que constituyen el marcapasos, cuya actividad está regulada por el SNA.
♦ El músculo liso carece de estrías. Se encuentra en todos los tejidos vasculares y en las paredes del tubo digestivo y de otros
órganos. ♦ El músculo liso está inervado directamente por el SNA; por lo tanto, no se halla bajo control voluntario.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
El sistema circulatorio, que transporta líquidos por todo el organismo, se compone de los sistemas cardiovascular y linfático. El
corazón y los vasos sanguíneos componen la red de transporte de la sangre, o sistema cardiovascular, a través del cual el corazón
bombea la sangre por todo el vasto sistema de vasos sanguíneos del cuerpo. La sangre lleva nutrientes, oxígeno y productos de
desecho hacia y desde las células.
Circuitos vasculares
El corazón se compone de dos bombas musculares que, aunque adyacentes, actúan en serie y dividen la circulación en dos partes:
las circulaciones o circuitos pulmonar y sistémico (fig. I-22 A y B). El ventrículo derecho impulsa la sangre pobre en oxígeno que
procede de la circulación sistémica y la lleva a los pulmones a través de las arterias pulmonares. El dióxido de carbono se
intercambia por oxígeno en los capilares pulmonares, y luego la sangre rica en oxígeno vuelve por las venas pulmonares al atrio
(aurícula) izquierdo del corazón. Este circuito, desde el ventrículo derecho a través de los pulmones hasta el atrio izquierdo, es la
circulación pulmonar. El ventrículo izquierdo impulsa la sangre rica en oxígeno, que vuelve al corazón desde la circulación
pulmonar, a través del sistema arterial (la aorta y sus ramas), con intercambio de oxígeno y nutrientes por dióxido de carbono en
los capilares del resto del cuerpo. La sangre pobre en oxígeno vuelve al atrio derecho del corazón por las venas sistémicas
(tributarias de las venas cavas superior e inferior). Este circuito desde el ventrículo izquierdo al atrio derecho es la circulación
sistémica.
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La circulación sistémica consiste en realidad en muchos circuitos en paralelo que sirven a las distintas regiones y/o sistemas
orgánicos del cuerpo (fig. I-22 C).
Vasos sanguíneos
Hay tres clases de vasos sanguíneos: arterias, venas y capilares (fig. I-23). La sangre, a alta presión, sale del corazón y se
distribuye por todo el cuerpo mediante un sistema ramificado de arterias de paredes gruesas. Los vasos de distribución finales, o
arteriolas, aportan la sangre rica en oxígeno a los capilares. Éstos forman un lecho capilar, en el cual se produce el intercambio de
oxígeno, nutrientes, productos de desecho y otras sustancias con el líquido extracelular. La sangre del lecho capilar pasa a vénulas
de paredes delgadas, semejantes a capilares amplios. Las vénulas drenan en pequeñas venas que desembocan en otras mayores. Las
venas de mayor calibre, las venas cavas superior e inferior, llevan la sangre pobre en oxígeno al corazón.
La mayoría de los vasos del sistema circulatorio tienen tres capas o túnicas:
Túnica íntima, un revestimiento interno compuesto por una sola capa de células epiteliales extremadamente aplanadas, o
endotelio, que reciben soporte de un delicado tejido conectivo. Los capilares se componen sólo de esta túnica, además de una
membrana basal de soporte en los capilares sanguíneos.
Túnica media, una capa media compuesta principalmente por músculo liso.
FIGU Ilustración esquemática de la disposición anatómica de las dos bombas musculares (corazón derecho e
izquierdo) que impulsan la circulación pulmonar y sistémica. B) Ilustración esquemática de la circulación del
cuerpo, con el corazón derecho e izquierdo representados como dos bombas en serie. La circulación pulmonar y
la sistémica son en realidad componentes en serie en un circuito continuo. C) Esquema más detallado que
muestra que la circulación sistémica consiste en varios circuitos paralelos que sirven a los distintos órganos y
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regiones del cuerpo.
Túnica adventicia, una capa o lámina más externa de tejido conectivo.
La túnica media es la más variable. Las arterias, las venas y los conductos linfáticos se distinguen por el grosor de esta capa en
relación con el diámetro de la luz, así como por su organización y, en el caso de las arterias, por la presencia de cantidades variables
de fibras elásticas.
ARTERIAS
Las arterias son vasos sanguíneos que transportan la sangre a una presión relativamente elevada (en comparación con las venas
correspondientes), desde el corazón, y la distribuyen por todo el organismo (fig. I-24 A). La sangre pasa a través de arterias de
calibre decreciente. Los diferentes tipos de arterias se distinguen entre sí por su tamaño global, por las cantidades relativas de tejido
(Print pagebreak 39) elástico o muscular en la túnica media (fig. I-23), por el grosor de sus paredes con respecto a la luz, y por su
función. El tamaño y el tipo de las arterias son un continuo; es decir, se observa un cambio gradual de las características
morfológicas de un tipo a otro. Hay tres tipos de arterias:
FIGU Las paredes de la mayoría de los vasos sanguíneos tienen tres capas concéntricas de tejido, llamadas túnicas. Con
menos músculo, las paredes de las venas son más delgadas en comparación con las arterias, y tienen una amplia luz que
normalmente aparece aplanada en las secciones de tejidos.
Las grandes arterias elásticas (arterias de conducción) poseen numerosas láminas de fibras elásticas en sus paredes. Estas
grandes arterias reciben inicialmente el gasto cardíaco. Su elasticidad les permite expandirse cuando reciben la sangre de los
ventrículos, minimizar el cambio de presión y volver a su tamaño inicial entre las contracciones ventriculares, mientras
continúan impulsando la sangre hacia las arterias de mediano calibre. Con ello se mantiene la presión en el sistema arterial
entre las contracciones cardíacas (en un momento en que la presión intraventricular cae a cero). Globalmente, de este modo se
minimiza el reflujo de la presión arterial mientras el corazón se contrae y se relaja. Ejemplos de grandes arterias elásticas son
la aorta, las arterias que nacen del arco de la aorta (tronco braquiocefálico, subclavias, carótidas) y el tronco de la arteria
pulmonar y sus ramas principales (fig. I-24 A).
Las arterias musculares de calibre mediano (arterias de distribución) tienen paredes que principalmente constan de fibras
musculares lisas dispuestas de forma circular. Su capacidad para disminuir de diámetro (vasoconstricción) les permite regular
el flujo de sangre a las diferentes partes del organismo, según las circunstancias (p. ej., actividad, termorregulación). Las
contracciones pulsátiles de sus paredes musculares (con independencia del calibre de la luz) disminuyen su calibre transitoria
y rítmicamente en una secuencia progresiva, lo que impulsa y distribuye la sangre a las diversas partes del cuerpo. La mayoría
de las arterias con denominación, incluidas las que se observan en las paredes corporales y en los miembros durante la
disección, como la braquial o la femoral, son arterias musculares de calibre mediano.
Las arterias de calibre pequeño y las arteriolas son relativamente estrechas y tienen unas gruesas paredes musculares. El
grado de repleción de los lechos capilares y el nivel de tensión arterial dentro del sistema vascular se regulan principalmente
por el tono (firmeza) del músculo liso de las paredes arteriolares. Si el tono se halla por encima de lo normal, hay hipertensión
(presión arterial alta). Las arterias pequeñas no suelen tener una denominación especial ni se identifican específicamente en la
disección; las arteriolas sólo pueden observarse con medios de aumento.
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Las anastomosis (comunicaciones) entre diversas ramas de una arteria proporcionan numerosas posibles desviaciones del flujo
sanguíneo si la vía habitual está obstruida por una compresión debida a la posición de una articulación, por un proceso patológico o
por una ligadura quirúrgica. Si un conducto principal está ocluido, generalmente los conductos alternativos de menor calibre pueden
aumentar de tamaño tras un cierto período de tiempo, lo que permite una circulación colateral que irriga las estructuras distales al
bloqueo. Sin embargo, las vías colaterales requieren tiempo para abrirse adecuadamente, y no suelen ser suficientes para compensar
una oclusión súbita o una ligadura.
Sin embargo, hay áreas donde la circulación colateral no existe, o es insuficiente para reemplazar al conducto principal. Las arterias
que no se anastomosan con las adyacentes son arterias terminales verdaderas (anatómicamente). La oclusión de una arteria
terminal interrumpe el flujo sanguíneo a la estructura o segmento de un órgano que irriga esa arteria. Por ejemplo, la retina está
irrigada por arterias terminales verdaderas, cuya obstrucción causa ceguera. Las arterias terminales funcionales (con anastomosis
ineficaces) no son arterias terminales verdaderas, e (Print pagebreak 40) irrigan segmentos del cerebro, el hígado, el riñón, el bazo y
los intestinos; también pueden existir en el corazón.
FIGU Las arterias y las venas que se muestran en la ilustración transportan sangre oxigenada desde el corazón hacia los
lechos capilares sistémicos y devuelven sangre pobre en oxígeno desde los lechos capilares hasta el corazón,
respectivamente, constituyendo la circulación sistémica. Aunque normalmente se representan y consideran como vasos
únicos, como aquí, las venas profundas de los miembros normalmente se presentan como pares de venas satélites.
VENAS
Las venas generalmente devuelven la sangre pobre en oxígeno desde los lechos capilares al corazón, lo que les confiere su aspecto
de color azul oscuro (fig. I-24 B). Las grandes venas pulmonares son atípicas al llevar sangre rica en oxígeno desde los pulmones al
corazón. Debido a que la presión sanguínea es menor en el sistema venoso, sus paredes (específicamente la túnica media) son más
delgadas en comparación con las de las arterias acompañantes (v. fig. I-23). Normalmente las venas no pulsan, ni tampoco emiten
un chorro de sangre cuando se seccionan. Hay tres tipos de venas:
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Las vénulas son las venas de menor tamaño. Las vénulas drenan los lechos capilares y se unen con otras similares para (Print
pagebreak 41) constituir las venas pequeñas. Para observarlas es necesario emplear medios de aumento. Las venas pequeñas
son tributarias de venas mayores, que se unen para formar plexos venosos, como el arco venoso dorsal del pie (fig. I-24 B).
Las venas pequeñas no reciben denominaciones específicas.
Las venas medias drenan los plexos venosos y acompañan a las arterias de mediano calibre. En los miembros, y en algunos
otros lugares donde el flujo de sangre resulta dificultado por la acción de la gravedad, las venas medias poseen válvulas
venosas, o pliegues pasivos que permiten el flujo sanguíneo hacia el corazón, pero no en dirección opuesta (fig. I-26). Como
ejemplos de venas medias se incluyen las venas superficiales que tienen denominación (venas cefálica y basílica del miembro
superior y venas safenas mayor y menor del miembro inferior), y las venas que reciben el mismo nombre que las arterias a las
que acompañan (fig. I-24 B).
Las venas grandes poseen anchos fascículos longitudinales de músculo liso y una túnica adventicia bien desarrollada. Un
ejemplo es la vena cava superior.
Las venas son más abundantes que las arterias. Aunque sus paredes son más delgadas, su diámetro suele ser mayor que el de las
arterias acompañantes. Las paredes delgadas de las venas les permiten tener una gran capacidad de expansión, lo que utilizan cuando
el retorno de sangre al corazón queda dificultado por compresión o presiones internas (p. ej., tras inspirar profundamente y luego
contener la respiración; es decir, en la maniobra de Valsalva).
Dado que las arterias y las venas forman un circuito, cabría esperar que la mitad del volumen sanguíneo se hallara en las arterias y la
otra mitad en las venas. Sin embargo, debido al mayor diámetro de las venas y a su capacidad para expandirse, típicamente sólo el
20 % de la sangre se encuentra en las arterias y el 80 % en las venas.
Aunque en las ilustraciones para simplificar suelen dibujarse las venas como vasos únicos, en realidad generalmente son dobles o
múltiples. Las que acompañan a las arterias profundas, o venas satélites, las rodean en una red irregular de ramificaciones (fig. I-25
). Esta disposición sirve como intercambio de calor a contracorriente: la sangre arterial caliente cede calor a la sangre venosa más
fría cuando ésta vuelve al corazón desde un miembro frío. Las venas satélites ocupan una fascia relativamente poco flexible, o vaina
vascular, junto con la arteria que acompañan. A consecuencia de ello, quedan estiradas y aplanadas cuando la arteria se expande
durante la contracción cardíaca, lo que ayuda a conducir la sangre hacia el corazón y constituye una bomba arteriovenosa.
FIGU A pesar de que la mayoría de las venas del tronco discurren como largos vasos únicos, las venas de los miembros
transcurren en forma de dos o más vasos más pequeños que acompañan a una arteria en una vaina vascular común.
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FIGU Las contracciones musculares en los miembros actúan conjuntamente con las válvulas venosas para movilizar la
sangre hacia el corazón. La expansión hacia fuera de los vientres contraídos de los músculos está limitada por la fascia
profunda y se convierte en una fuerza compresiva ( * ), impulsando la sangre en sentido contrario a la gravedad.
Las venas sistémicas son más variables que las arterias, y las anastomosis venosas, o comunicaciones naturales directas o indirectas
entre dos venas, son más frecuentes. La expansión centrífuga de los vientres musculares que se contraen en los miembros, limitados
por la fascia profunda, comprime las venas y «ordeña» la sangre hacia el corazón, lo que constituye otro tipo de bomba venosa
(musculovenosa) (fig. I-26). Las válvulas venosas fragmentan la columna de sangre, lo que evita una presión excesiva en las partes
más declives y permite que la sangre venosa fluya hacia el corazón. La congestión venosa que sufren los pies calientes y cansados
después de un día fatigoso se alivia al descansarlos más altos que el tronco (del cuerpo), lo que ayuda al retorno de la sangre venosa
al corazón.
CAPILARES SANGUÍNEOS
Para que el oxígeno y los nutrientes que llegan por las arterias ejerzan su acción beneficiosa en las células que componen los tejidos
del cuerpo, deben salir de los vasos que los transportan y penetrar en el espacio extravascular entre las células, es decir, (Print
pagebreak 42) el espacio extracelular (intercelular) donde viven las células. Los capilares son simples tubos endoteliales que
conectan los lados arterial y venoso de la circulación y permiten el intercambio de materiales con el líquido extracelular (LEC) o
intersticial. Los capilares se disponen generalmente en forma de lechos capilares, o redes que conectan las arteriolas y las vénulas
(v. fig. I-23). La sangre entra en los lechos capilares procedente de las arteriolas, que controlan el flujo, y drena en las vénulas.
La presión hidrostática en las arteriolas impulsa la sangre al lecho capilar y a través de éste, y también impulsa la salida de oxígeno,
nutrientes y otros materiales celulares en el lado arterial de los capilares (corriente arriba) hacia los espacios extracelulares, lo que
permite el intercambio con las células del tejido circundante. En cambio, las paredes capilares son relativamente impermeables a las
proteínas del plasma. Corriente abajo, en el lado venoso del lecho capilar, la mayor parte de este LEC, que ahora contiene productos
de desecho y dióxido de carbono, se reabsorbe hacia la sangre a consecuencia de la presión osmótica por las concentraciones más
altas de proteínas dentro del capilar. (Aunque está firmemente establecido, este principio se denomina hipótesis de Starling.)
En algunas regiones, como en los dedos de las manos, existen conexiones directas entre las pequeñas arteriolas y las vénulas
proximales al lecho capilar que irrigan y drenan. Estas comunicaciones, o anastomosis arteriovenosas, permiten que la sangre pase
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directamente desde el lado arterial de la circulación al venoso, sin transcurrir por los capilares. Los cortocircuitos arteriovenosos son
numerosos en la piel, donde desempeñan un papel importante en la conservación del calor corporal.
En algunas situaciones, la sangre pasa a través de dos lechos capilares antes de llegar al corazón; un sistema venoso que une dos
lechos capilares constituye un sistema venoso porta. El principal ejemplo es el del sistema venoso en el cual la sangre rica en
nutrientes pasa desde los lechos capilares del tubo digestivo a los lechos capilares o sinusoides hepáticos, o sistema porta hepático
(v. fig. I-22 C).
Arterioesclerosis: isquemia e infarto
La afección arterial adquirida más común, y además un hallazgo frecuente en la disección del cadáver, es la
arterioesclerosis (endurecimiento de las arterias), por engrosamiento y pérdida de elasticidad de las paredes arteriales. Una
forma común, la ateroesclerosis, se acompaña de la acumulación de grasa (principalmente colesterol) en las paredes
arteriales. El depósito de calcio forma una placa ateromatosa (ateroma), o área amarillenta bien demarcada y dura, que hace
prominencia en la superficie íntima de las arterias (fig. CI-8 A). El consiguiente estrechamiento arterial y la irregularidad de
la superficie pueden provocar una trombosis (formación de un coágulo intravascular local, o trombo), que puede ocluir la
arteria o discurrir por la corriente sanguínea y bloquear vasos sanguíneos más distales, lo que constituye un émbolo (tapón que
ocluye un vaso) (fig. CI-8 B). Las consecuencias de la ateroesclerosis incluyen la isquemia (disminución del aporte sanguíneo
a un órgano o región) y el infarto (muerte o necrosis locales de un área de tejido o un órgano, por descenso de la irrigación
sanguínea). Estas consecuencias son particularmente importantes en el corazón (cardiopatía isquémica e infarto de miocardio
o ataque al corazón), el cerebro (accidente vascular cerebral o ictus) y las partes distales de los miembros (gangrena).
FIGU
Varices o venas varicosas
Cuando las paredes de las venas pierden su elasticidad, se debilitan. Una vena débil se dilata bajo la presión de
soportar la columna de sangre frente a la gravedad. Ello da lugar a las varices o venas varicosas, anormalmente tumefactas y
torsionadas, la mayoría de las cuales se localizan en las piernas (fig. CI-9). Las varices tienen un calibre mayor de lo normal y
las cúspides de sus válvulas no se ponen en contacto, o han quedado destruidas por la inflamación. Las (Print pagebreak 43)
venas varicosas tienen válvulas incompetentes; por lo tanto, la columna de sangre que asciende hacia el corazón no queda
fragmentada, lo que impone una presión excesiva sobre las paredes debilitadas y exacerba el problema varicoso. Las varices
también se producen en caso de degeneración de la fascia profunda. La fascia incompetente no es capaz de contener la
expansión de los músculos al contraerse, lo que hace ineficaz la bomba musculovenosa (musculofascial).
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FIGU
El sistema cardiovascular se compone del corazón y los vasos sanguíneos: arterias, venas y capilares. ♦ Las arterias y las
venas (y los linfáticos) tienen tres capas o túnicas: íntima, media y adventicia. ♦ Las arterias tienen fibras elásticas y
musculares en sus paredes, que les permiten impulsar la sangre a través del sistema cardiovascular. ♦ Las venas tienen paredes
más delgadas que las arterias y se distinguen por la presencia de válvulas, que impiden el reflujo de sangre. ♦ Como simples
tubos endoteliales, los capilares son los vasos sanguíneos más pequeños y constituyen la unión entre las arterias de calibre
más reducido (arteriolas) y las venas (vénulas).
SISTEMA LINFOIDE
Aunque se halla ampliamente distribuido por todo el cuerpo, la mayor parte del sistema linfoide (linfático) no es aparente en el
cadáver, aunque es esencial para la supervivencia. El conocimiento de la anatomía del sistema linfático es importante para el clínico.
La hipótesis de Starling (v. «Capilares sanguíneos», p. 41) explica que la mayor parte de los líquidos y electrólitos que penetran en
el espacio extracelular procedentes de los capilares sanguíneos se reabsorben también en éstos. Sin embargo, hasta 3 l diarios no se
reabsorben en los capilares. Además, una cierta cantidad de proteínas plasmáticas se filtran hacia el espacio extracelular, y algunos
materiales que se originan en las células de los tejidos que no pueden atravesar las paredes capilares, como el citoplasma de las
células desintegradas, penetran continuamente en el espacio donde viven las células. Si estos materiales se acumularan en el espacio
extracelular se produciría una ósmosis inversa, acudiría aún más líquido y se originaría un edema (exceso de líquido intersticial que
se manifiesta por tumefacción). Sin embargo, la cantidad de líquido intersticial permanece bastante constante en condiciones
normales, y las proteínas y los desechos celulares normalmente no se acumulan en el espacio extracelular, debido a la acción del
sistema linfoide.
Por lo tanto, el sistema linfoide constituye una especie de «desagüe» que permite drenar el exceso de líquido hístico y de proteínas
plasmáticas al torrente sanguíneo, así como eliminar los desechos procedentes de la descomposición celular y la infección. Los
principales componentes del sistema linfoide son (fig. I-27):
Plexos linfáticos, o redes de capilares linfáticos que se originan en un fondo ciego en los espacios extracelulares
(intercelulares) de la mayoría de los tejidos. Al estar formados por un endotelio muy fino y carecer de membrana basal,
pueden penetrar fácilmente en ellos el líquido hístico sobrante, las proteínas plasmáticas, las bacterias, los desechos celulares
e incluso células enteras (específicamente los linfocitos).
Los vasos linfáticos constituyen una amplia red distribuida por casi todo el cuerpo, compuesta por vasos de paredes delgadas
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con abundantes válvulas linfáticas. En el sujeto vivo, los vasos presentan un abultamiento en los puntos donde se hallan las
válvulas linfáticas muy próximas entre sí, lo que les otorga un aspecto de collar de cuentas. Hay capilares y vasos linfáticos en
casi todos los lugares donde hay capilares sanguíneos, a excepción, por ejemplo, de los dientes, el hueso, la médula ósea y
todo el sistema nervioso central. (El exceso de líquido hístico drena aquí en el líquido cefalorraquídeo.)
La linfa (del latín lympha, agua transparente) es el líquido hístico que penetra en los capilares linfáticos y circula por los
vasos linfáticos. Suele ser transparente, acuosa y ligeramente amarillenta, y tiene una composición similar a la del plasma
sanguíneo.
Los nódulos (ganglios) linfáticos son pequeñas masas de tejido linfático que se localizan a lo largo de los vasos linfáticos; a
través de ellos se filtra la linfa a su paso hacia el sistema venoso (fig. I-27 B).
Los linfocitos son células circulantes del sistema inmunitario que reaccionan frente a los materiales extraños.
Los órganos linfoides son las partes del cuerpo que producen linfocitos: el timo, la médula ósea roja, el bazo, las tonsilas y
los nodulillos linfáticos solitarios y agregados en las paredes del tubo digestivo y del apéndice.
Los vasos linfáticos superficiales son más numerosos que las venas en el tejido subcutáneo, se anastomosan libremente, convergen
hacia el drenaje venoso y lo siguen. Estos vasos finalizan luego en los vasos linfáticos profundos, que acompañan a las arterias y
reciben además el drenaje de los órganos internos. Es probable que los vasos linfáticos profundos sean también exprimidos por las
arterias que los acompañan, «ordeñando» la linfa a lo largo de estos vasos provistos de válvulas, del mismo modo que antes hemos
descrito para las venas satélites. Tanto los vasos linfáticos superficiales como los profundos atraviesan los nódulos linfáticos
(habitualmente varios grupos) a medida que se dirigen proximalmente, y van aumentando de calibre al ir uniéndose con los vasos
que drenan otras regiones adyacentes. Los vasos linfáticos grandes desembocan en los grandes vasos colectores, denominados
troncos linfáticos, que se unen para formar el conducto linfático derecho o el conducto torácico (fig. I-27 A):
El conducto linfático derecho drena la linfa que procede del cuadrante superior derecho del cuerpo (lado derecho de la
cabeza, del cuello y del tórax, además del miembro superior derecho). En la base del cuello penetra la unión de las venas
yugular interna y subclavia derechas, o ángulo venoso derecho.
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FIGU Patrón de distribución del drenaje linfático. Excepto para el cuadrante superior derecho del cuerpo (rosa),
la linfa drena en última instancia al ángulo venoso izquierdo por el conducto torácico. El cuadrante superior
derecho drena en el ángulo venoso derecho, normalmente a través del conducto linfático derecho. La linfa suele
atravesar grupos de nódulos linfáticos, generalmente en un orden predecible, antes de entrar en el sistema venoso.
B) Ilustración esquemática del flujo linfático desde el espacio extracelular a través de un nódulo linfático. Las
flechas pequeñas negras indican el flujo del líquido intersticial hacia fuera de los capilares sanguíneos (filtración)
y hacia dentro de los capilares linfáticos (absorción).
El conducto torácico drena la linfa del resto del cuerpo. Los troncos linfáticos que drenan la mitad inferior del cuerpo se
unen en el abdomen, donde a veces forman un saco colector dilatado, o cisterna del quilo. Desde este saco (si está presente) o
desde la unión de los troncos, el conducto torácico asciende hasta el tórax, lo atraviesa y penetra en el ángulo venoso
izquierdo (la unión de las venas yugular interna y subclavia izquierdas).
Aunque este drenaje es el típico para la mayor parte de la linfa, los vasos linfáticos comunican libremente con las venas en muchas
partes del cuerpo. Por lo tanto, la ligadura de un tronco linfático, o incluso del propio conducto torácico, puede tener sólo un efecto
transitorio, ya que se establece un nuevo patrón de drenaje a través de anastomosis linfaticovenosas más periféricas, y
posteriormente interlinfáticas.
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El sistema linfático ejerce además otras funciones:
Absorción y transporte de las grasas alimentarias. Ciertos capilares linfáticos denominados vasos quilíferos reciben todos los
lípidos y las vitaminas liposolubles que se absorben en el intestino. Los linfáticos viscerales conducen luego el líquido
lechoso, o quilo (del griego chylos, jugo), al conducto tóracico y al sistema venoso.
Formación de un mecanismo de defensa para el organismo. Cuando un área infectada drena proteínas extrañas, las células
inmunocompetentes y/o los linfocitos producen anticuerpos específicos frente a dichas proteínas, los cuales llegan a la zona de
infección.
SISTEMA LINFOIDE
Propagación del cáncer
El cáncer invade el organismo por contigüidad (crecimiento hacia los tejidos adyacentes) o por metástasis
(diseminación de células tumorales a lugares distantes del tumor primario original). Las metástasis pueden producirse por uno
de tres mecanismos:
1. Siembra directa en las serosas de las cavidades corporales.
2. Diseminación linfógena (por los vasos linfáticos).
3. Diseminación hematógena (por los vasos sanguíneos).
Es sorprendente que a menudo una lámina fascial o una serosa, incluso delgadas, pueden desviar la invasión tumoral. Sin
embargo, cuando un proceso maligno penetra en un espacio potencial, es probable que se produzca una siembra directa en las
cavidades, es decir, en sus serosas.
La diseminación linfógena del cáncer es la vía más habitual para la propagación inicial de los carcinomas (tumores
epiteliales), el tipo más frecuente de cáncer. Las células desprendidas del lugar del cáncer primario penetran en los linfáticos y
se desplazan por ellos. Las células transportadas por los vasos linfáticos se filtran y quedan atrapadas en los nódulos
linfáticos, que se convierten en localizaciones secundarias (metastásicas) del cáncer.
El patrón de afectación de los nódulos linfáticos cancerosos sigue las vías naturales del drenaje linfático. Así, al extirpar un
tumor potencialmente metastásico, el cirujano procede a determinar el estadio de las metástasis (establecer el grado de
diseminación del cáncer); para ello extirpa y examina los nódulos linfáticos que reciben la linfa del órgano o región, en el
orden en que normalmente ésta pasa a través de ellos. Por lo tanto, es importante que el médico conozca literalmente el
drenaje linfático «retrógrado y anterógrado», es decir: 1) que sepa cuáles son los nódulos probablemente afectados cuando se
identifica un tumor en un determinado lugar u órgano, y el orden en que reciben la linfa, y 2) que sea capaz de determinar los
probables lugares del cáncer primario (fuentes de las metástasis) cuando se detecta un nódulo aumentado de tamaño. Los
nódulos cancerosos se tumefactan cuando crecen en ellos células tumorales; sin embargo, a diferencia de los nódulos que
aumentan de tamaño por una infección, los nódulos cancerosos no suelen ser dolorosos al comprimirlos.
La diseminación hematógena del cáncer es la vía más frecuente para las metástasis de los sarcomas (cánceres del tejido
conectivo), tumores menos frecuentes pero más malignos. Como las venas son más abundantes y sus paredes más delgadas
ofrecen menos resistencia, las metástasis se producen más a menudo por vía venosa que por vía arterial. Puesto que las células
transportadas por la sangre siguen el flujo venoso, los lugares más habituales de afectación metastásica son el hígado y los
pulmones. Típicamente, el tratamiento o la extirpación de un tumor primario no son difíciles, pero puede ser imposible tratar o
extirpar todos los nódulos linfáticos afectados u otros tumores secundarios (metastásicos) (Cotran et al., 1999).
Linfangitis, linfadenitis y linfedema
La linfangitis y la linfadenitis son inflamaciones secundarias de los vasos y los nódulos linfáticos, respectivamente.
Estos procesos pueden ocurrir cuando el sistema linfoide interviene en el transporte químico o bacteriano, después de lesiones
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o infecciones graves. Los vasos linfáticos, que normalmente no se aprecian, pueden ponerse de manifiesto como líneas rojas
en la piel, y los nódulos se hallan tumefactos y dolorosos. Este proceso es potencialmente peligroso, pues la infección no
contenida puede conducir a una septicemia (envenenamiento de la sangre). El linfedema, un tipo localizado de edema, ocurre
cuando no drena la linfa de una parte del cuerpo. Por ejemplo, si se extirpan quirúrgicamente los nódulos linfáticos cancerosos
de la axila, puede producirse un linfedema del miembro. Los crecimientos celulares sólidos pueden penetrar en los vasos
linfáticos y formar diminutos émbolos celulares (tapones), que pueden disgregarse y pasar a los nódulos linfáticos regionales.
De este modo, puede ocurrir una nueva diseminación linfógena a otros tejidos y órganos.
SISTEMA LINFOIDE
El sistema linfoide drena el exceso de líquido de los espacios extracelulares al torrente sanguíneo. ♦ El sistema linfoide
constituye además una parte importante del sistema de defensa del organismo. ♦ Componentes importantes del sistema
linfoide son las redes de capilares linfáticos o plexos linfáticos, los vasos linfáticos, la linfa, los nódulos linfáticos, los
linfocitos y los órganos linfoides. ♦ El sistema linfoide aporta una vía predecible (relativamente) para la diseminación de
ciertos tipos de células cancerosas por todo el organismo. ♦ La inflamación de los vasos linfáticos y/o el aumento de tamaño
de los nódulos linfáticos constituyen un indicador importante de una posible lesión, infección o enfermedad (p. ej., cáncer).
SISTEMA NERVIOSO
El sistema nervioso permite al organismo reaccionar frente a los continuos cambios que se producen en el medio ambiente y en el
medio interno. Además, controla e integra las diversas actividades del organismo, como la circulación y la respiración. Con fines
descriptivos, el sistema nervioso se divide:
Estructuralmente, en sistema nervioso central (SNC), compuesto por el encéfalo y la médula espinal, y sistema nervioso
periférico (SNP), es decir, el resto del sistema nervioso que no pertenece al SNC.
Funcionalmente, en sistema nervioso somático (SNS) y sistema nervioso autónomo (SNA).
El tejido nervioso se compone de dos tipos principales de células: neuronas (células nerviosas) y neuroglia (células de la glia), que
sirven de soporte a las neuronas.
Las neuronas son las unidades estructurales y funcionales del sistema nervioso, especializadas para una rápida comunicación
(figs. I-28 y I-29). Una neurona se compone del cuerpo celular, con prolongaciones (extensiones) denominadas dendritas y
un axón, que llevan los impulsos hacia y desde el cuerpo celular, respectivamente. La mielina, capas de sustancias lipídicas y
proteicas, forma una vaina de mielina en torno a algunos axones, lo que aumenta considerablemente la velocidad de
conducción de los impulsos. Dos tipos de neuronas constituyen la mayoría de las existentes en el SNC (y en particular en el
SNP) (fig. I-28):
1. Las neuronas motoras multipolares poseen dos o más dendritas y un solo axón, que puede tener uno o más ramos
colaterales. Son el tipo más habitual de neurona en el sistema nervioso (SNC y SNP). Todas las neuronas motoras que
controlan los músculos esqueléticos y las que componen el SNA son neuronas multipolares.
2. Las neuronas sensitivas seudomonopolares poseen una corta prolongación, aparentemente única (pero en realidad
doble), que se extiende desde el cuerpo celular. Esta prolongación común se separa en una prolongación periférica, que
conduce los impulsos desde el órgano receptor (p. ej., sensores del tacto, el dolor o la temperatura en la piel) hacia el
cuerpo celular, y una prolongación central, que continúa desde el cuerpo celular hasta el SNC. Los cuerpos celulares de
las neuronas seudomonopolares están localizados fuera del SNC, en los ganglios sensitivos; por lo tanto, forman parte
del SNP.
Las neuronas comunican unas con otras en las sinapsis, o puntos de contacto interneuronales (fig. I-29). La comunicación se
produce por medio de neurotransmisores, sustancias químicas liberadas o secretadas por una neurona que pueden excitar o inhibir a
otra, lo que continúa o interrumpe la conexión de los impulsos o la respuesta a ellos.
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Las células de la neuroglia (células gliales o glia) son aproximadamente cinco veces más abundantes que las neuronas. Son
células no neuronales ni excitables que constituyen un componente principal del tejido nervioso, con las funciones de apoyar,
aislar o nutrir a las neuronas. En el SNC, la neuroglia (Print pagebreak 47) incluye la oligodendroglia, los astrocitos, las
células ependimarias y la microglia (pequeñas células gliales). En el SNP, la neuroglia comprende las células satélites en
torno a las neuronas de los ganglios sensitivos de los vervios espinales (raíz posterior) y los ganglios del SNA, y las células de
Schwann (neurilema) (figs. I-28 y I-29).
FIGU Se muestran los principales tipos de neuronas. A) Neuronas motoras multipolares. Todas las motoneuronas que
controlan la musculatura esquelética y las que constituyen el SNA son neuronas multipolares. B) Excepto para algunos
sentidos especiales (p. ej., el olfato y la vista), todas las neuronas sensitivas del SNP son seudomonopolares con cuerpos
celulares localizados en los ganglios sensitivos.
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FIGU Una neurona influye en otras neuronas en las sinapsis. Recuadro: estructura detallada de una sinapsis
axodendrítica. Los neurotransmisores difunden a través de la hendidura sináptica entre las dos células y se unen a los
receptores.
Sistema nervioso central
El sistema nervioso central (SNC) se compone del encéfalo y la médula espinal (fig. I-30). Sus funciones principales consisten en
integrar y coordinar las señales nerviosas de entrada y salida, y llevar a cabo las funciones mentales superiores, como el
pensamiento y el aprendizaje.
Un núcleo es un acúmulo de cuerpos de neuronas en el SNC. Un haz de fibras nerviosas (axones) dentro del SNC que conectan
núcleos de la corteza cerebral, cercanos o distantes, es un tracto. El encéfalo y la médula espinal se componen de sustancia gris y
sustancia blanca. Los cuerpos de las neuronas constituyen la sustancia gris; los sistemas de tractos de fibras de interconexión
forman la sustancia blanca (fig. I-31). En los cortes transversales de la médula espinal, la sustancia gris presenta una forma
parecida a una H, envuelta por una matriz de sustancia blanca. Los puntales (soportes) de la H son los cuernos (astas); por lo tanto,
hay cuernos grises posteriores (dorsales) y anteriores (ventrales), derechos e izquierdos.
Tres capas membranosas (piamadre, aracnoides y duramadre) constituyen conjuntamente las meninges. Las meninges y el líquido
cefalorraquídeo (LCR) rodean al SNC y lo protegen. El encéfalo y la médula espinal se hallan íntimamente recubiertos en su
superficie externa por la capa meníngea más interna, una fina cubierta transparente, la piamadre. El LCR se halla entre la piamadre
y la aracnoides. Por fuera de la piamadre y la aracnoides se encuentra la duramadre, firme y gruesa. La duramadre del encéfalo
está íntimamente relacionada con la cara interna de los huesos del neurocráneo circundante; la duramadre de la médula espinal está
separada de los huesos de la columna vertebral por el espacio epidural, lleno de tejido adiposo.
Sistema nervioso periférico
El sistema nervioso periférico (SNP) se compone de fibras nerviosas y cuerpos celulares, situados fuera del SNC, que conducen
los impulsos hacia o desde éste (fig. I-30). El SNP está organizado en nervios que conectan el SNC con las estructuras periféricas.
Una fibra nerviosa consta de un axón, su neurilema (del griego neuron, nervio + lemma, cáscara) y el tejido conectivo endoneural
circundante (fig. I-32). El neurilema está formado por la membrana de las células de Schwann, que rodea inmediatamente el axón y
lo separa de otros axones. En el SNP, el neurilema puede adoptar dos formas, lo que crea dos clases de fibras nerviosas:
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1. El neurilema de las fibras nerviosas mielinizadas consiste en células de Schwann específicas para un determinado axón,
organizadas en una serie continua de células envolventes formadoras de mielina.
2. El neurilema de las fibras nerviosas amielínicas está formado por células de Schwann que no componen una serie aparente;
hay múltiples axones incluidos por separado en el citoplasma de cada célula. Estas células de Schwann no producen mielina.
La mayoría de las fibras de los nervios cutáneos (los nervios que confieren sensibilidad a la piel) son amielínicas.
Un nervio consta de:
Un haz de fibras nerviosas situadas fuera del SNC (o un «acúmulo de fibras amontonadas», o fascículo, en los nervios de
mayor tamaño).
Las coberturas de tejido conectivo que rodean y unen las fibras nerviosas y los fascículos.
Los vasos sanguíneos (vasa nervorum) que nutren las fibras nerviosas y sus cubiertas (fig. I-33).
Los nervios son bastante fuertes y resistentes, porque sus fibras reciben soporte y protección de tres coberturas de tejido conectivo:
1. Endoneuro, tejido conectivo fino que rodea íntimamente las células del neurilema y los axones.
2. Perineuro, una capa de tejido conectivo denso que engloba un fascículo de fibras nerviosas y constituye una eficaz barrera
contra las sustancias extrañas que pudieran penetrar en dichas fibras.
3. Epineuro, una lámina gruesa de tejido conectivo que rodea y engloba un haz de fascículos, y forma la cobertura más externa
del nervio; incluye tejido adiposo, vasos sanguíneos y linfáticos.
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FIGU El SNC está formado por el encéfalo y la médula espinal. El SNP está formado por nervios y ganglios. Los
nervios pueden ser craneales o espinales, o derivados de ellos. Excepto en la región cervical, cada nervio espinal se
designa con la misma letra y numeración que la vértebra en cuyo borde inferior se ha formado. En la región cervical,
cada nervio espinal recibe la misma letra y numeración que la vértebra en cuyo borde superior se ha formado. El nervio
espinal C8 sale entre las vértebras C7 y T1. Las intumescencias cervical y lumbar de la médula espinal se producen en
relación con la inervación de los miembros.
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FIGU La duramadre y la aracnoides han sido seccionadas para mostrar las raíces anteriores y posteriores y el ligamento
dentado (un engrosamiento bilateral, longitudinal y dentado de la piamadre que fija la médula en el centro del conducto
vertebral). La médula espinal está seccionada para mostrar los cuernos (astas) de sustancia gris. Las meninges se
extienden a lo largo de las raíces nerviosas y después se fusionan con el epineuro en el punto donde la raíz anterior y la
posterior se juntan, formando la vaina dural que encierra los ganglios sensitivos de las raíces posteriores de los nervios
espinales.
Los nervios están organizados de un modo muy semejante a un cable telefónico. Los axones son como los hilos individuales
aislados por el neurilema y el endoneuro; los hilos aislados son agrupados por el perineuro, y los grupos están rodeados por el
epineuro, que forma la envoltura más externa del cable (fig. I-33). Es importante distinguir entre fibras nerviosas y nervios, que a
veces se representan igual en las figuras.
Un conjunto de cuerpos neuronales fuera del SNC es un ganglio. Existen ganglios motores (autónomos) y ganglios sensitivos.
TIPOS DE NERVIOS
El SNP se continúa anatómica y operativamente con el SNC (fig. I-30). Sus fibras aferentes (sensitivas) llevan los impulsos
nerviosos al SNC, procedentes de los órganos de los sentidos (p. ej., el ojo) y de los receptores sensitivos de diversas partes del
cuerpo (p. ej., en la piel). Sus fibras eferentes (motoras) conducen los impulsos nerviosos desde el SNC a los órganos efectores
(músculos y glándulas).
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FIGU Las fibras nerviosas mielinizadas tienen una vaina compuesta por una serie continua de células del neurilema (de
Schwann) que rodean el axón y forman una serie de segmentos de mielina. Las múltiples fibras amielínicas están
individualmente incluidas dentro de una única célula del neurilema que no produce mielina.
Los nervios se dividen en craneales o espinales, o derivados de ellos:
Los nervios craneales salen de la cavidad craneal a través de los forámenes del cráneo, y se identifican por su nombre
descriptivo (p. ej., «nervio troclear») o por un número romano (p. ej., «NC IV»). Sólo 11 de los 12 pares de nervios craneales
se originan en el encéfalo; el par restante (NC XI) surge de la parte superior de la médula espinal.
Los nervios espinales (segmentarios) salen de la columna vertebral a través de los forámenes intervertebrales (fig. I-30). Los
nervios espinales surgen en pares bilaterales desde un segmento específico de la médula espinal. Los 31 segmentos medulares
y los 31 pares de nervios que surgen de ellos se identifican por una letra y un número (p. ej., «T4») para designar la región de
la médula espinal y su orden de superior a inferior (C, cervical; T, torácica; L, lumbar; S, sacra, y Co, coccígea).
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FIGU Los nervios constan de haces de fibras nerviosas, las capas de tejido conectivo que las mantienen juntas, y los
vasos sanguíneos (vasa nervorum) que las irrigan. Todos los nervios, excepto los más pequeños, están dispuestos en
haces denominados fascículos.
Nervios espinales. Los nervios espinales se inician en la médula espinal en forma de raicillas o filetes radiculares (un detalle que
suele omitirse en los diagramas, en aras de la simplicidad), que convergen para formar dos raíces (fig. I-34):
1. Una raíz nerviosa anterior (ventral) compuesta por fibras motoras (eferentes) que viajan desde los cuerpos de las neuronas
del cuerno (asta) anterior de la sustancia gris medular hasta los órganos efectores periféricos.
2. Una raíz nerviosa posterior (dorsal) formada por fibras sensitivas (aferentes) desde los cuerpos celulares en los ganglios
sensitivos de los nervios espinales o de la raíz posterior (dorsal) que se extienden periféricamente a las terminaciones
sensitivas y centralmente al cuerno (asta) posterior de la sustancia gris medular.
Las raíces nerviosas anterior y posterior se unen, dentro del foramen intervertebral o en sus inmediaciones proximales, para formar
un nervio espinal mixto (motor y sensitivo) que se divide enseguida en dos ramos: un ramo posterior (dorsal) y un ramo anterior
(ventral). Al ser ramos del nervio espinal mixto, los ramos posterior y anterior llevan fibras motoras y sensitivas, al igual que todas
sus ramificaciones subsiguientes. Los términos nervio motor y nervio sensitivo son casi siempre relativos y hacen referencia a la
mayoría de los tipos de fibras que componen ese nervio. Los nervios que inervan los músculos del tronco o de los miembros
(nervios motores) contienen también un 40 % de fibras sensitivas, que conducen la sensibilidad dolorosa y la información
propioceptiva. A la inversa, los nervios cutáneos (sensitivos) contienen fibras motoras que inervan las glándulas sudoríparas y los
músculos lisos de los vasos sanguíneos y de los folículos pilosos.
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FIGU Las meninges han sido seccionadas y reflejadas para mostrar la sustancia gris en forma de H de la médula
espinal, así como los filetes radiculares y las raíces posteriores y anteriores de dos nervios espinales. Los filetes
radiculares posteriores y anteriores entran y salen de los cuernos posterior y anterior de la sustancia gris,
respectivamente. Las raíces nerviosas posterior y anterior se unen distalmente al ganglio sensitivo del nervio espinal
formando un nervio espinal mixto, el cual inmediatamente se divide en un ramo posterior y uno anterior.
El área unilateral de piel inervada por las fibras sensitivas de un nervio espinal se denomina dermatoma; el área unilateral de masa
muscular que recibe inervación de las fibras de un nervio espinal es un miotoma (fig. I-35). A partir de estudios clínicos de lesiones
de las raíces posteriores o de los nervios espinales se han desarrollado mapas de los dermatomas para indicar el patrón típico de
inervación de la piel por cada nervio espinal (fig. I-36). Sin embargo, la lesión de una raíz posterior o de un nervio espinal raras
veces daría lugar a entumecimiento en el área demarcada para ese nervio en dichos mapas, pues las fibras que transportan los
nervios espinales adyacentes se solapan casi por completo al distribuirse por la piel, lo que proporciona una especie de doble
cobertura. Por lo tanto, sería preferible que las líneas que delimitan los dermatomas en los mapas se difuminaran o se emplearan
gradaciones de color. En general, han de interrumpirse al menos (Print pagebreak 51) dos nervios espinales (o raíces posteriores)
adyacentes para producir un área discernible de entumecimiento.
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FIGU Representación esquemática de un dermatoma (el área unilateral de la piel) y de un miotoma (la porción
unilateral del músculo esquelético) inervados por un único nervio espinal.
Al salir de los forámenes intervertebrales, los nervios espinales se dividen en dos ramos (fig. I-37):
1. Los ramos posteriores (primarios) de los nervios espinales aportan fibras nerviosas a las articulaciones sinoviales de la
columna vertebral, a los músculos profundos del dorso y a la piel suprayacente, en un patrón segmentario. Como regla
general, los ramos posteriores permanecen separados entre sí (no se unen para formar plexos nerviosos somáticos
importantes).
2. Los ramos anteriores (primarios) de los nervios espinales aportan fibras nerviosas al área restante, mucho más amplia,
formada por las regiones anterior y lateral del tronco y los miembros superiores e inferiores. Los ramos anteriores que se
distribuyen exclusivamente por el tronco permanecen en general separados entre sí e inervan también los músculos y la piel
en un patrón segmentario (figs. I-38 y I-39). En cambio, sobre todo en cuanto a la inervación de los miembros, la mayoría de
los ramos anteriores emergen con uno o más ramos anteriores adyacentes y forman los plexos (redes) nerviosos somáticos
principales, en los cuales se entremezclan sus fibras y de los que emerge una nueva serie de nervios periféricos
multisegmentarios (v. figs. I-39 y I-40 A y B). Los ramos anteriores de los nervios espinales que participan en la formación
de los plexos aportan fibras a múltiples nervios periféricos que se originan en el plexo (v. fig. I-40 A); de manera recíproca, la
mayoría de los nervios periféricos que surgen de los plexos contienen fibras de múltiples nervios espinales (v. fig. I-40 B).
Aunque los nervios espinales pierden su identidad al dividirse y mezclarse en el plexo, las fibras que surgen de un determinado
segmento medular y transcurren por un solo nervio espinal se distribuyen finalmente por un dermatoma segmentario, aunque pueden
alcanzarlo mediante un nervio periférico multisegmentario que surge del plexo, que también lleva fibras a todos los dermatomas
adyacentes o parte de ellos (v. fig. I-40 C).
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FIGU Los mapas de dermatomas en el cuerpo están basados en la recopilación de datos clínicos hallados en lesiones de
los nervios espinales. Este mapa se basa en los estudios de Foerster (1933) y refleja tanto la distribución anatómica
(real) o la inervación segmentaria como la experiencia clínica. Otro mapa, más esquemático, es el de Keegan y Garrett
(1948), que resulta atractivo por su patrón uniforme y más fácilmente extrapolable. El nervio espinal C1 carece de
componente aferente significativo y no inerva la piel; por lo tanto, no se representa ningún dermatoma C1. Obsérvese
que en el mapa de Foerster, C5-T1 y L3-S1 están distribuidos casi exclusivamente en los miembros (es decir, tienen
poca o nula representación en el tronco).
Por lo tanto, es importante distinguir entre la distribución de las fibras transportadas por los nervios espinales (inervación o
distribución segmentaria, es decir, los dermatomas y miotomas etiquetados con una letra y un número, como «T4») y la de las fibras
transportadas por los ramos de un plexo (inervación o distribución de los nervios periféricos, que se etiquetan con los nombres de
los nervios periféricos, como el «nervio mediano») (figs. I-36 y I-38). Los mapas correspondientes a la inervación segmentaria
(dermatomas, determinados por la experiencia clínica) o a la distribución de los nervios periféricos (determinada al disecar
distalmente los ramos de un nervio) son completamente diferentes (Print pagebreak 52) excepto en la mayor parte del tronco, donde
al no haber plexos las distribuciones segmentaria y periférica son iguales. El solapamiento en la distribución cutánea de las fibras
nerviosas conducidas por los nervios espinales adyacentes también tiene lugar en la distribución cutánea de las fibras nerviosas
conducidas por los nervios periféricos adyacentes.
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FIGU Casi tan pronto como se forman por la unión de las raíces posterior y anterior, los nervios espinales se dividen en
un ramo anterior y otro posterior (primarios). Los ramos posteriores se distribuyen en las articulaciones sinoviales de la
columna vertebral, los músculos profundos del dorso y la piel suprayacente. El área restante anterolateral del cuerpo,
incluidos los miembros, está inervada por los ramos anteriores. Los ramos posteriores y anteriores de los nervios
espinales T2-T12 generalmente no se unen con los ramos de los nervios espinales adyacentes para formar plexos.
Nervios craneales. Al surgir del SNC, algunos nervios craneales llevan solamente fibras sensitivas, otros sólo llevan fibras motoras
y otros son portadores de una mezcla de ambos tipos de fibras (v. fig. I-41). Puesto que existen comunicaciones entre los nervios
craneales, y entre éstos y los nervios cervicales (espinales) superiores, un nervio que inicialmente sólo lleva fibras motoras puede
recibir fibras sensitivas durante su curso distal, y viceversa. Excepto en los dos primeros nervios (que intervienen en los sentidos del
olfato y la vista), los nervios craneales que llevan fibras sensitivas al encéfalo poseen ganglios sensitivos (similares a los ganglios
sensitivos de los nervios espinales o de las raíces posteriores), donde se localizan los cuerpos celulares de las fibras
seudomonopolares. Aunque, por definición, el término dermatoma se aplica solamente a los nervios espinales, pueden identificarse
áreas similares de piel inervada por un determinado nervio craneal y elaborar mapas de esta distribución. Sin embargo, a diferencia
de los dermatomas, hay poco solapamiento en la inervación de las zonas cutáneas inervadas por los nervios craneales.
FIBRAS SOMÁTICAS Y VISCERALES
Los tipos de fibras transportadas por los nervios craneales o espinales son los siguientes (v. fig. I-41):
Fibras somáticas:
Fibras sensitivas generales (fibras aferentes somáticas generales), que transmiten las sensaciones corporales al SNC;
pueden ser sensaciones exteroceptivas de la piel (dolor, temperatura, tacto y presión) o dolorosas, y sensaciones
propioceptivas de los músculos, tendones y articulaciones. Las sensaciones propioceptivas suelen ser subconscientes y
proporcionan información sobre la posición de las articulaciones y la tensión de los tendones y músculos. Esta
información se combina con la procedente del aparato vestibular del oído interno para conocer la orientación espacial
del cuerpo y los miembros, independientemente de la información visual.
Fibras motoras somáticas (fibras eferentes somáticas generales), que transmiten impulsos a los músculos esqueléticos
(voluntarios).
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Fibras viscerales:
Fibras sensitivas viscerales (fibras aferentes viscerales generales), que transmiten las sensaciones reflejas viscerales
dolorosas o subconscientes (p. ej., información sobre distensión, gases en sangre y presión arterial) de los órganos
huecos y los vasos sanguíneos, que llegan al SNC.
Fibras motoras viscerales (fibras eferentes viscerales generales), que transmiten impulsos a los músculos lisos
(involuntarios) y a los tejidos glandulares. Dos tipos de fibras, presinápticas y postsinápticas, actúan conjuntamente
para conducir los impulsos del SNC a los músculos lisos o a las glándulas.
Ambos tipos de fibras sensitivas (viscerales y generales) son prolongaciones de las neuronas seudomonopolares, cuyos cuerpos
celulares se hallan fuera del SNC, en los ganglios sensitivos de los nervios espinales o craneales (v. figs. I-41 y I-42). Las fibras
motoras de los nervios son axones de las neuronas multipolares. Los cuerpos de las neuronas motoras somáticas y presinápticas
viscerales se localizan en la sustancia gris de la médula espinal. Los cuerpos de las neuronas motoras postsinápticas se hallan fuera
del SNC, en los ganglios autónomos.
Además de las clases de fibras citadas, algunos nervios craneales llevan también fibras sensitivas especiales para determinados
sentidos (olfato, vista, oído, equilibrio y gusto). Basándose en el origen embrionario/filogenético de ciertos músculos de la cabeza y
del cuello, algunas fibras motoras conducidas por los nervios craneales a los músculos estriados se han calificado tradicionalmente
como «viscerales especiales»; pero, como la designación es confusa y no se aplica en clínica, aquí se omitirá. Estas fibras se
designan a veces como motoras branquiales, como referencia al tejido muscular derivado de los arcos faríngeos embrionarios.
FIGU Los mapas de la distribución cutánea de los nervios periféricos se basan en disecciones y están respaldados por
hallazgos clínicos.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO
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Lesiones del SNC
Cuando se producen lesiones en el encéfalo o en la médula espinal, en la mayoría de los casos no se recuperan los
axones lesionados. Sus muñones proximales comienzan a regenerarse y a enviar brotes al área lesionada; sin embargo, este
crecimiento queda bloqueado por la proliferación de astrocitos en dicho lugar, y los brotes axonales no tardan en retraerse. A
consecuencia de ello, se produce una discapacidad permanente tras la destrucción de un tracto en el SNC.
Rizotomía
Las raíces anteriores y posteriores son los únicos lugares donde las fibras motoras y sensitivas están separadas. Por
lo tanto, sólo ahí puede el cirujano seccionar selectivamente uno u otro elemento funcional para aliviar el dolor intratable o la
parálisis espástica (rizotomía).
Degeneración e isquemia de los nervios
Las neuronas no proliferan en el sistema nervioso del adulto, a excepción de las relacionadas con el sentido del
olfato, en el epitelio olfatorio. Por lo tanto, las neuronas que se destruyen por enfermedad o traumatismo no se reemplazan
(Hutchins et al., 2002). Al distender, aplastar o seccionar un nervio, sus axones degeneran sobre todo distalmente a la lesión,
pues dependen del cuerpo celular para su supervivencia. Si los axones se lesionan pero los cuerpos celulares permanecen
intactos, puede haber regeneración y recuperación funcional. Las probabilidades de supervivencia son mayores en la
compresión del nervio. La presión sobre un nervio causa comúnmente parestesias, la sensación de pinchazos que se produce,
por ejemplo, al sentarse mucho rato con las piernas cruzadas.
La lesión de un nervio por aplastamiento altera o destruye los axones distalmente al lugar de la lesión. Sin embargo, los
cuerpos celulares suelen sobrevivir, y las coberturas de tejido conectivo del nervio permanecen indemnes. En este tipo de
lesión no es necesaria ninguna corrección quirúrgica, pues la integridad de dichas coberturas sirve de guía para el crecimiento
de los axones hasta su destino. La regeneración es menos probable en la sección del nervio, pues aunque aparecen brotes en
los extremos proximales de los axones, posiblemente no lleguen hasta sus objetivos distales. La lesión nerviosa por sección
requiere la intervención quirúrgica, pues para que se produzca la regeneración de los axones es necesaria la aposición de los
extremos seccionados, mediante suturas a través del epineuro, con realineación de los haces nerviosos con la mayor exactitud
posible. La degeneración anterógrada (walleriana) es la que se produce en los axones desprendidos de los cuerpos celulares.
El proceso degenerativo incluye al axón y su vaina de mielina, aunque ésta no forme parte de la neurona lesionada.
La afectación de la irrigación sanguínea de un nervio por un largo período de compresión de los vasa nervorum (v. fig. I-33)
puede producir también una degeneración nerviosa. La isquemia (insuficiente aporte sanguíneo) prolongada de un nervio
puede originar una lesión no menos grave que la producida por el aplastamiento, o incluso por la sección. El síndrome del
sábado por la noche, así denominado cuando un individuo con intoxicación etílica queda sin conocimiento con un miembro
colgando del brazo de un sillón o del borde de la cama, es un ejemplo de parestesia más grave, a menudo permanente. Este
proceso también puede ocurrir por el uso prolongado de un torniquete durante una intervención quirúrgica. Si la isquemia no
es demasiado prolongada se produce un entumecimiento duradero o parestesia. Las parestesias transitorias son familiares
para quien haya recibido la inyección de un anestésico antes de una intervención odontológica.
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FIGU Aunque los ramos posteriores (que no se muestran) normalmente permanecen separados de los demás y siguen
un patrón de distribución segmentaria diferenciado, la mayoría de los ramos anteriores (20 de los 31 pares) participan
en la formación de plexos, los cuales están implicados principalmente en la inervación de los miembros. Sin embargo,
los ramos anteriores que únicamente se distribuyen por el tronco, en general permanecen separados y siguen una
distribución segmentaria similar a la de los ramos posteriores.
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FIGU Los ramos anteriores adyacentes se unen para formar plexos en los cuales sus fibras se intercambian y se
redistribuyen, formando nuevos grupos de nervios multisegmentarios periféricos. A) Las fibras de un únic o nervio
espinal que entran en el plexo se distribuyen en múltiples ramos de éste. B) Los nervios periféricos derivados del plexo
contienen fibras de múltiples nervios espinales. C) Aunque los nervios segmentarios se unen y pierden su identidad
cuando la formación del plexo da como resultado nervios periféricos multisegmentarios, se mantiene el patrón
segmentario (dermatoma) de la distribución de las fibras nerviosas.
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FIGU El sistema motor somático permite movimientos voluntarios y reflejos causados por la contracción de los
músculos esqueléticos, tal como sucede cuando tocamos una plancha caliente.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO
El sistema nervioso puede dividirse funcionalmente en sistema nervioso central (SNC), compuesto por el encéfalo y la médula
espinal, y sistema nervioso periférico (SNP), que consta de las fibras nerviosas y sus cuerpos celulares, situados fuera del
SNC. ♦ Las neuronas son las unidades funcionales del sistema nervioso. Están compuestas por el cuerpo celular, las dendritas
y el axón. ♦ Los axones neuronales (fibras nerviosas) transmiten los impulsos a otras neuronas, o a un órgano o músculo
dianas; en el caso de los nervios sensitivos, transmiten los impulsos al SNC procedentes de los órganos sensitivos periféricos.
♦ La neuroglia está constituida por células de sostén del sistema nervioso, no neuronales. ♦ Dentro del SNC, un acúmulo de
cuerpos de neuronas se denomina un núcleo; en el SNP, este acúmulo (o incluso cuerpos celulares solitarios) constituye un
ganglio. ♦ En el SNC, un haz de fibras nerviosas que conecta los núcleos se denomina un tracto; en el SNP, un haz de fibras
nerviosas, el tejido conectivo que las engloba y mantiene unidas, y los vasos sanguíneos que las irrigan (vasa nervorum)
constituyen un nervio. ♦ Los nervios que salen del cráneo son los nervios craneales; los que salen de la columna vertebral
(antiguamente, la espina) son los nervios espinales. ♦ Aunque algunos nervios craneales conducen un solo tipo de fibras, la
mayoría transporta una diversidad de fibras viscerales o somáticas, y sensitivas o motoras.
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FIGU Obsérvense los tipos de neuronas implicadas en los sistemas somático y visceral, las localizaciones generales de
sus cuerpos celulares en relación con el SNC, y sus efectores y órganos receptores.
Sistema nervioso somático
El sistema nervioso somático está compuesto por las porciones somáticas del SNC y el SNP. Proporciona inervación sensitiva y
motora a todas las partes del cuerpo (del griego soma), excepto a las vísceras de las cavidades corporales, el músculo liso y las
glándulas (figs. I-41 y I-42). El sistema somático sensitivo transmite las sensaciones de dolor, temperatura y posición desde los
receptores sensitivos. La mayoría de estas sensaciones alcanzan niveles conscientes (las notamos). El sistema somático motor
inerva sólo los músculos esqueléticos, con estimulación de los movimientos voluntarios y reflejos, mediante una contracción
muscular como ocurre en respuesta, por ejemplo, al tocar una plancha caliente.
Sistema nervioso autónomo
El sistema nervioso autónomo (SNA), denominado clásicamente sistema nervioso visceral o sistema motor visceral (figuras I-41
y I-42), se compone de fibras motoras que estimulan el músculo liso (involuntario), el músculo cardíaco modificado (estimulación
intrínseca y tejido de conducción cardíaco) y las células glandulares (secretoras). Sin embargo, las fibras eferentes viscerales del
SNA van acompañadas de fibras aferentes viscerales. Como componente aferente de los reflejos autónomos y por conducir los
impulsos del dolor visceral, estas fibras aferentes también tienen un papel regulador de la función visceral.
Las fibras nerviosas eferentes y los ganglios del SNA están organizados en dos sistemas o divisiones: la división simpática
(toracolumbar) y la división parasimpática (craneosacra). A diferencia de las inervaciones sensitiva y motora somática, en las
cuales interviene una sola neurona en el paso de los impulsos entre el SNC y las terminaciones sensitivas o el órgano efector, en
ambas divisiones del SNA interviene una serie de dos neuronas multipolares para conducir los impulsos desde el SNC al órgano
efector (fig. I-42). El cuerpo celular de la primera neurona presináptica (preganglionar) está localizado en la sustancia gris del
SNC. Su fibra (axón) establece sinapsis sólo en el cuerpo celular de una neurona postsináptica (posganglionar), la segunda
neurona de la serie. Los cuerpos celulares de estas segundas neuronas se hallan fuera del SNC, en los ganglios autónomos, con
fibras que finalizan en el órgano efector (músculo liso, músculo cardíaco modificado o glándulas).
La distinción anatómica entre las divisiones simpática y parasimpática del SNA se basa principalmente en:
1. La localización de los cuerpos celulares presinápticos.
2. La identidad de los nervios que conducen las fibras presinápticas desde el SNC.
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Una distinción funcional de importancia farmacológica para la práctica médica consiste en que las neuronas postsinápticas de las
dos divisiones liberan generalmente diferentes sustancias neurotransmisoras: noradrenalina en la división simpática (excepto en las
glándulas sudoríparas) y acetilcolina en la división parasimpática.
DIVISIÓN SIMPÁTICA (TORACOLUMBAR) DEL SNA
Los cuerpos celulares de las neuronas presinápticas de la división simpática del SNA se hallan en un solo lugar: las columnas
celulares o núcleos intermediolaterales (IML) de la médula espinal (fig. I-43). Los núcleos IML pares (derecho e izquierdo)
forman parte de la sustancia gris de los segmentos torácicos (T1-T12) y lumbares altos (L1-L2 o L3) de la médula espinal (de aquí
la denominación alternativa «toracolumbar» para esta división). En los cortes transversales de esta parte de la médula espinal, los
núcleos IML aparecen como pequeños cuernos laterales en la H que forma la sustancia gris, como una prolongación de la barra
transversal de la H entre los cuernos posterior y anterior. Los núcleos IML se hallan organizados somatotópicamente (es decir,
dispuestos de tal modo que los cuerpos celulares que intervienen en la inervación de la cabeza están situados en la parte superior, y
los que se ocupan de inervar las vísceras pelvianas y los miembros inferiores se localizan en la parte inferior). De este modo, es
posible deducir la localización de los cuerpos celulares simpáticos presinápticos que inervan una determinada parte del cuerpo.
FIGU Cada núcleo IML constituye el cuerno lateral de sustancia gris de los segmentos medulares T1-L2 o L3, y está
formado por los cuerpos celulares de las neuronas presinápticas del SNA, que se disponen somatotópicamente.
Los cuerpos celulares de las neuronas postsinápticas del sistema nervioso simpático se encuentran en dos localizaciones, los
ganglios paravertebrales y prevertebrales (fig. I-44):
Los ganglios paravertebrales están unidos para formar los troncos (cadenas) simpáticos derecho e izquierdo a cada lado de
la columna vertebral y se extienden a lo largo de ésta. El ganglio paravertebral superior (el ganglio cervical superior de cada
tronco simpático) está situado en la base del cráneo. El ganglio impar se forma en la parte inferior, donde se unen los dos
troncos a nivel del cóccix.
Los ganglios prevertebrales se hallan en los plexos que rodean los orígenes de las ramas principales de la aorta abdominal
(de las que toman su nombre), como los dos grandes ganglios celíacos que rodean el origen del tronco celíaco (una arteria
principal que nace de la aorta).
Debido a que son fibras motoras, los axones de las neuronas presinápticas abandonan la médula espinal a través de las raíces
anteriores y penetran en los ramos anteriores de los nervios espinales T1-L2 o L3 (v. figs. I-45 y I-46). Casi inmediatamente
después de penetrar, todas las fibras simpáticas presinápticas abandonan los ramos anteriores de estos nervios espinales y pasan a los
troncos simpáticos a través de los ramos comunicantes blancos. Dentro de los troncos simpáticos, las fibras presinápticas siguen
uno de cuatro recorridos posibles:
Ascienden en el tronco simpático para establecer sinapsis con una neurona postsináptica de un ganglio paravertebral más
superior.
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FIGU En el sistema nervioso simpático, los cuerpos celulares de las neuronas postsinápticas se encuentran en los
ganglios paravertebrales de los troncos simpáticos o en los ganglios prevertebrales que se sitúan
fundamentalmente rodeando los orígenes de las ramas principales de la aorta abdominal. Los ganglios
prevertebrales están específicamente implicados en la inervación de las vísceras abdominopélvicas. Los cuerpos
celulares de las neuronas postsinápticas distribuidas por el resto del cuerpo se encuentran en los ganglios
paravertebrales.
Descienden en el tronco simpático para establecer sinapsis con una neurona postsináptica de un ganglio paravertebral más
inferior.
Entran y establecen sinapsis inmediatamente con una neurona postsináptica del ganglio paravertebral situado a ese nivel.
Pasan a través del tronco simpático sin establecer sinapsis y siguen por un nervio esplácnico abdominopélvico (un ramo del
tronco que interviene en la inervación de las vísceras abdominopélvicas) para alcanzar los ganglios prevertebrales.
Las fibras simpáticas presinápticas que proporcionan inervación autónoma a la cabeza, el cuello, la pared corporal, los miembros
y la cavidad torácica, siguen una de las tres primeras vías y establecen sinapsis con los ganglios paravertebrales. Las fibras
simpáticas presinápticas que inervan las vísceras de la cavidad abdominopélvica siguen la cuarta vía.
Las fibras simpáticas postsinápticas superan en gran número a las presinápticas: cada fibra simpática presináptica establece
sinapsis con 30 o más fibras postsinápticas. Las fibras simpáticas postsinápticas que se distribuyen por el cuello, la pared corporal y
los miembros, pasan desde los ganglios paravertebrales de los troncos simpáticos a los ramos anteriores adyacentes de los nervios
espinales, a través de los ramos comunicantes grises (v. fig. I-46). Por este medio penetran en todos los ramos de los 31 pares de
nervios espinales, incluidos los ramos posteriores.
Las fibras simpáticas postsinápticas estimulan la contracción de los vasos sanguíneos (vasomotricidad) y los músculos erectores del
pelo (pilomotricidad, «piel de gallina»); además, provocan la sudación. Todas las fibras simpáticas postsinápticas que realizan estas
funciones en la cabeza (más la inervación del músculo dilatador del iris) tienen sus cuerpos celulares en el ganglio cervical superior,
situado en el extremo superior del (Print pagebreak 60) (Print pagebreak 61) (Print pagebreak 62) tronco simpático. Desde dicho
ganglio, pasan a través de una rama arterial cefálica para formar plexos nerviosos periarteriales que siguen las ramas de las
arterias carótidas, o pasan directamente a los nervios craneales próximos, para alcanzar su punto de destino en la cabeza (Maklad et
al., 2001).
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FIGU Todas las fibras presinápticas siguen el mismo recorrido hasta alcanzar los troncos simpáticos. En los troncos,
siguen una de cuatro posibles vías. Las fibras implicadas en la inervación simpática de la pared del cuerpo, de los
miembros y de las vísceras situados por encima del diafragma siguen los pasos 1-3 hasta hacer sinapsis en los ganglios
paravertebrales de los troncos simpáticos. Las fibras implicadas en la inervación de las vísceras abdominopélvicas
siguen el paso 4 hasta el ganglio prevertebral a través de los nervios esplácnicos abdominopélvicos.
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FIGU Las fibras simpáticas postsinápticas salen de los troncos simpáticos de diferentes maneras, dependiendo de su
destino: las destinadas a la distribución parietal dentro del cuello, la pared corporal y los miembros pasan desde los
troncos simpáticos hacia los ramos anteriores adyacentes de todos los nervios espinales a través de ramos comunicantes
grises; las destinadas a la cabeza pasan desde los ganglios cervicales a través de ramos arteriales cefálicos para formar
un plexo periarterial carotídeo, y las destinadas a las vísceras de la cavidad torácica (p. ej., el corazón) pasan a través de
los nervios esplácnicos cardiopulmonares. Las fibras simpáticas presinápticas implicadas en la inervación de las
vísceras de la cavidad abdominopélvica (p. ej., el estómago) pasan a través de los troncos simpáticos hacia los ganglios
prevertebrales por los nervios esplácnicos abdominopélvicos. Las fibras postsinápticas procedentes de los ganglios
prevertebrales forman plexos periarteriales, los cuales siguen las ramas de la aorta abdominal hasta alcanzar su destino.
Los nervios esplácnicos llevan fibras eferentes (autónomas) y aferentes viscerales hacia y desde las vísceras de las cavidades
corporales. Las fibras simpáticas postsinápticas destinadas a las vísceras de la cavidad torácica (p. ej., corazón, pulmones y esófago)
pasan a través de los nervios esplácnicos cardiopulmonares y penetran en los plexos cardíaco, pulmonar y esofágico (figs. I-45 y I
-46). Las fibras simpáticas presinápticas que inervan las vísceras de la cavidad abdominopélvica (p. ej., estómago e intestinos) pasan
a los ganglios prevertebrales a través de los nervios esplácnicos abdominopélvicos (que componen los nervios esplácnicos
torácicos mayor, menor, imo y esplácnicos lumbares) (figs. I-45 a I-47). Todas las fibras simpáticas presinápticas de los nervios
esplácnicos abdominopélvicos, excepto los que inervan las glándulas suprarrenales, establecen sinapsis en ganglios prevertebrales.
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Las fibras postsinápticas de los ganglios prevertebrales forman plexos periarteriales que siguen las ramas de la aorta abdominal para
alcanzar sus puntos de destino.
FIGU La inervación simpática de la glándula suprarrenal es excepcional. Las células secretoras de la médula son
neuronas simpáticas postsinápticas que carecen de axones y dendritas. Por lo tanto, la médula suprarrenal está inervada
directamente por neuronas simpáticas presinápticas. Los neurotransmisores producidos por las células medulares se
liberan en el torrente sanguíneo para producir una respuesta simpática generalizada.
Algunas fibras simpáticas presinápticas pasan a través de los ganglios prevertebrales celíacos sin establecer sinapsis y siguen para
terminar directamente en las células de la médula suprarrenal (fig. I-47). Estas células actúan como un tipo especial de neurona
postsináptica que, en vez de liberar su sustancia neurotransmisora sobre las células de un determinado órgano efector, la liberan al
torrente sanguíneo para que circule por todo el cuerpo y produzca una respuesta simpática generalizada. Por lo tanto, la inervación
simpática de esta glándula es excepcional.
Como hemos descrito anteriormente, las fibras simpáticas postsinápticas son componentes de prácticamente todos los ramos de los
nervios espinales. Por este medio, y por vía de los plexos periarteriales, se extienden e inervan todos los vasos sanguíneos del
organismo (la función primaria del sistema nervioso simpático), así como las glándulas sudoríparas, los músculos erectores del pelo
y las estructuras viscerales. De este modo, el sistema nervioso simpático llega prácticamente a todas las partes del cuerpo, con la
rara excepción de ciertos tejidos avasculares como el cartílago y las uñas. Debido a que las dos series de ganglios simpáticos
(paravertebrales y prevertebrales) están situadas centralmente en el organismo y próximas a la línea media (y por lo tanto bastante
cercanas a la médula espinal), las fibras presinápticas de esta división son relativamente cortas, mientras que las fibras postsinápticas
son relativamente largas, al llegar a todas las partes del cuerpo.
DIVISIÓN PARASIMPÁTICA (CRANEOSACRA) DEL SNA
Los cuerpos de las neuronas parasimpáticas presinápticas están situados en dos partes del SNC, y sus fibras salen por dos vías. Esta
disposición es la causa de la denominación alternativa «craneosacra» para referirse a la división parasimpática del SNA (fig. I-48):
En la sustancia gris del tronco del encéfalo, las fibras salen del SNC dentro de los nervios craneales III, VII, IX y X; estas
fibras constituyen la eferencia parasimpática craneal.
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En la sustancia gris de los segmentos sacros de la médula espinal (S2-S4), las fibras salen del SNC a través de las raíces
anteriores de los nervios espinales sacros S2-S4 y los nervios esplácnicos pélvicos que se originan de sus ramos anteriores;
estas fibras constituyen la eferencia parasimpática sacra.
Como es de esperar, la eferencia craneal proporciona inervación parasimpática a la cabeza, y la eferencia sacra a las vísceras
pélvicas. Sin embargo, en términos de inervación de las vísceras torácicas y abdominales domina la eferencia craneal a través del
nervio vago (NC X). Éste proporciona inervación para todas las vísceras torácicas y la mayoría del tracto gastrointestinal desde el
esófago hasta la mayor parte del intestino grueso (hasta su flexura cólica izquierda).
La eferencia sacra para el tracto gastrointestinal inerva sólo el colon descendente y sigmoideo y el recto.
Sin tener en cuenta la extensa influencia de su eferencia craneal, el sistema parasimpático está mucho más restringido en su
distribución que el sistema simpático. El sistema parasimpático sólo se distribuye hacia la cabeza, las cavidades viscerales (Print
pagebreak 63) (Print pagebreak 64) del tronco y los tejidos eréctiles de los genitales externos. Con excepción de estos últimos, no
alcanza las paredes corporales ni los miembros, y excepto las partes iniciales de los ramos anteriores de los nervios espinales S2-S4,
sus fibras no forman parte de los nervios espinales ni de sus ramos.
FIGU Los cuerpos celulares de las neuronas parasimpáticas presinápticas están localizados en los extremos opuestos
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del SNC y sus fibras salen por dos rutas diferentes: 1) en la sustancia gris del tronco del encéfalo, con fibras que salen
del SNC dentro de los nervios craneales III, VII, IX y X (estas fibras constituyen la eferencia parasimpática craneal), y
2) en la sustancia gris de los segmentos sacros (S2-S4) de la médula espinal, con fibras que salen del SNC a través de
las raíces anteriores de los nervios espinales S2-S4 y de los nervios esplácnicos que surgen de sus ramos anteriores
(estas fibras constituyen la eferencia parasimpática sacra). La eferencia craneal proporciona inervación parasimpática a
la cabeza, el cuello y la mayor parte del tronco; la eferencia sacra proporciona inervación parasimpática a las vísceras
pélvicas.
En la cabeza se encuentran cuatro pares de ganglios parasimpáticos. En otros lugares, las fibras parasimpáticas presinápticas hacen
sinapsis con cuerpos celulares postsinápticos, que se encuentran aislados en la pared del órgano inervado o sobre ella (ganglios
intrínsecos o entéricos). Muchas fibras parasimpáticas presinápticas son largas y se extienden desde el SNC hasta el órgano
efector, mientras que las fibras postsinápticas son cortas y discurren desde un ganglio localizado cerca del órgano efector o en él
mismo.
FUNCIONES DE LAS DIVISIONES DEL SNA
Aunque los sistemas simpático y parasimpático inervan estructuras involuntarias (y a menudo influyen en ellas), sus efectos son
diferentes, usualmente opuestos pero bien coordinados (figs. I-46 y I-48). En general, el sistema simpático es un sistema catabólico
(con gasto energético) que permite al organismo afrontar el estrés, como al prepararse para la respuesta de lucha o fuga. El sistema
parasimpático es principalmente un sistema homeostático o anabólico (con conservación de energía), que promueve los procesos
tranquilos y ordenados del organismo, como los que permiten la alimentación y la asimilación. En la tabla I-2 se resumen las
funciones específicas del SNA y sus divisiones.
La función primaria del sistema simpático es regular los vasos sanguíneos, lo que se logra por varios medios, con diferentes
consecuencias. Los vasos sanguíneos de todo el cuerpo reciben inervación tónica de los nervios simpáticos, con una moderada
vasoconstricción basal. En la mayoría de los lechos vasculares, al aumentar las señales simpáticas se incrementa dicha
vasoconstricción, y al descender se permite la vasodilatación. Sin embargo, en algunas partes del cuerpo las señales simpáticas son
vasodilatadoras (es decir, las sustancias transmisoras simpáticas inhiben la vasoconstricción activa, lo cual permite que los vasos
sanguíneos se dilaten pasivamente por la presión arterial). En los vasos coronarios, en los vasos de los músculos esqueléticos y en
los genitales externos, la estimulación simpática produce vasodilatación (Wilson-Pauwels et al., 2010).
SENSIBILIDAD VISCERAL
Las fibras aferentes viscerales poseen importantes relaciones en el SNA, tanto anatómicas como funcionales. Habitualmente no
percibimos los impulsos sensitivos de estas fibras, que aportan información sobre el estado del medio interno del organismo. Esta
información se integra en el SNC y a menudo desencadena reflejos viscerales o somáticos, o ambos. Los reflejos viscerales regulan
la presión arterial y la bioquímica sanguínea, al modificar ciertas funciones como las frecuencias cardíaca y respiratoria y la
resistencia vascular.
La sensibilidad visceral que alcanza el nivel de la consciencia se percibe generalmente en forma de dolor, mal localizado o como
calambres, o con sensaciones de hambre, repleción o náuseas. En las intervenciones practicadas con anestesia local, el cirujano
puede manejar, seccionar, pinzar o incluso quemar (cauterizar) los órganos viscerales sin provocar sensaciones conscientes. En
cambio, ciertas estimulaciones pueden provocar dolor:
Distensión súbita.
Espasmos o contracciones intensas.
Irritantes químicos.
Estimulación mecánica, sobre todo cuando el órgano se halla activo.
Procesos patológicos (especialmente la isquemia) que disminuyen el umbral normal de estimulación.
La actividad normal no suele producir ninguna sensación, pero puede haberla cuando el aporte sanguíneo es insuficiente (isquemia).
La mayoría de las sensaciones reflejas viscerales (inconscientes) y algunas sensaciones dolorosas viajan por las fibras aferentes
viscerales que acompañan de forma retrógrada a las fibras parasimpáticas. Casi todos los impulsos de dolor visceral (desde el
corazón y la mayoría de los órganos de la cavidad peritoneal) discurren centralmente a lo largo de las fibras aferentes viscerales que
acompañan a las fibras simpáticas.
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SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
El sistema nervioso autónomo es una subdivisión del sistema nervioso motor que controla las funciones del organismo sin
control consciente. ♦ Dos neuronas, una fibra presináptica y otra postsináptica, conectan el SNC con un órgano efector:
músculo liso, glándulas o músculo cardíaco modificado. ♦ Según la localización del cuerpo celular de las fibras presinápticas,
en el SNA pueden distinguirse dos divisiones: simpática y parasimpática. ♦ Los cuerpos celulares presinápticos de la división
simpática se hallan solamente en los núcleos celulares IML de la sustancia gris de la médula espinal toracolumbar, que se
encuentran organizados somatotópicamente. ♦ Las fibras nerviosas simpáticas presinápticas finalizan en los ganglios
simpáticos formados por los cuerpos celulares de las neuronas simpáticas postsinápticas. ♦ Los ganglios simpáticos se hallan
en los troncos simpáticos (ganglios paravertebrales) o en torno a las raíces de las ramas principales de la aorta abdominal
(ganglios prevertebrales). ♦ Los cuerpos celulares de las neuronas presinápticas de la división parasimpática se hallan en la
sustancia gris del tronco del encéfalo y en los segmentos sacros de la médula espinal. ♦ Los cuerpos celulares de las neuronas
parasimpáticas postsinápticas del tronco se localizan en la estructura inervada o sobre ella, mientras que los de la cabeza están
organizados en ganglios separados. ♦ Las divisiones simpática y parasimpática ejercen en general efectos opuestos, aunque
coordinados. ♦ El sistema simpático facilita las respuestas de urgencia (lucha o fuga). (Print pagebreak 65) ♦ El sistema
parasimpático, que se distribuye únicamente en las vísceras de la cabeza, el cuello, las cavidades del tronco y los tejidos
eréctiles de los genitales, interviene sobre todo en la conservación del cuerpo, y a menudo contrarresta los efectos de la
estimulación simpática. ♦ Algunos nervios que distribuyen fibras nerviosas autónomas a las cavidades corporales llevan
también fibras nerviosas de la sensibilidad visceral desde las vísceras, que conducen los impulsos dolorosos o reflejos.
TABLA I-2. FUNCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

Efecto de la estimulación Efecto de la estimulación
Órgano, tracto o sistema simpática a parasimpática b
Constriñe la pupila (la protege
de la luz excesivamente
Pupila Dilata la pupila (admite más luz brillante)
Ojos para aumentar la agudeza visual Contrae el músculo ciliar,
Cuerpo ciliar a una determinada distancia)
permitiendo el engrosamiento de
la lente para la visión cercana
(acomodación)
Produce la erección de los pelos Sin efecto (no alcanza este
(«piel de gallina») nivel) c
Músculos erectores del pelo
Vasoconstrictor (palidez de piel Sin efecto (no alcanza este
Piel Vasos sanguíneos periféricos y labios; las puntas de los dedos nivel) c
se ponen azules)
Glándulas sudoríparas Sin efecto (no alcanza este
Promueve la sudación d nivel) c
Disminuye ligeramente la
secreción e Promueve la secreción
Glándulas lagrimales
Otras glándulas Disminuye la secreción, Promueve la secreción
Glándulas salivares haciéndola más densa, más abundante, acuosa
viscosa e
Aumenta la frecuencia y la Disminuye la frecuencia y la

fuerza de contracción; inhibe el fuerza de contracción
Corazón efecto del sistema parasimpático (conservando la energía);
en los vasos coronarios, constriñe los vasos coronarios
permitiendo que se dilaten e ante una demanda reducida
Inhibe el efecto del sistema
parasimpático, provocando Constriñe los bronquios
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Pulmones broncodilatación y secreción (conservando la energía) y

reducida, y permitiendo el promueve la secreción bronquial
máximo intercambio gaseoso
Inhibe la peristalsis y constriñe
los vasos sanguíneos del tubo Estimula la peristalsis y la
digestivo, de modo que la sangre secreción de jugos digestivos
Tubo digestivo queda disponible para el
Contrae el recto e inhibe el
músculo esque lético; contrae el esfínter interno del ano para
esfínter interno del ano para provocar la defecación
ayudar a la continencia fecal
Promueve la degradación del Promueve la elaboración/
Hígado y vesícula biliar glucógeno en glucosa (para conservación de glucógeno;
aumentar la energía) aumenta la secreción de bilis
Vasoconstricción de los vasos
Inhibe la contracción del esfínter
renales disminuyendo la
interno de la uretra y contrae el
formación de orina; el esfínter
Tracto urinario músculo detrusor de la pared de
interno de la uretra se contrae
la vejiga urinaria, provocando la
para mantener la continencia
micción
urinaria
Provoca eyaculación y Produce ingurgitación (erección)
Sistema genital vasoconstricción que causa la de los tejidos eréctiles de los
remisión de la erección genitales externos
Liberación de adrenalina en la
Médula suprarrenal Sin efecto (no la inerva)
sangre
a En general, los efectos de la estimulación simpática son catabólicos, preparando al organismo para las respuestas de «lucha o
huida».
b En
general, los efectos de la estimulación parasimpática son anabólicos, promoviendo la función normal y la conservación de la
energía.
c El
sistema parasimpático está restringido en su distribución a la cabeza, el cuello y las cavidades corporales (excepto los tejidos
eréctiles de los genitales); por lo demás, nunca se encuentran fibras parasimpáticas en las paredes corporales ni en los miembros. En
cambio, las fibras simpáticas se distribuyen por todas las partes vascularizadas del cuerpo.
d Con
excepción de las glándulas sudoríparas, la secreción glandular es estimulada parasimpáticamente.
e Conexcepción de las arterias coronarias, la vasoconstricción es estimulada simpáticamente; los efectos de la estimulación
simpática sobre las glándulas (con excepción de las glándulas sudoríparas) son los efectos indirectos de la vasoconstricción.
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

La anatomía radiológica es el estudio de las estructuras y funciones del organismo mediante técnicas de diagnóstico por la imagen.
Es una parte importante de la anatomía y constituye la base anatómica de la radiología, o rama de la ciencia médica que emplea la
energía radiante para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad. Al poder identificar las estructuras normales en las
radiografías (rayos X), es más fácil reconocer los cambios producidos por la enfermedad y las lesiones. Estar familiarizado con las
técnicas de imagen que se utilizan habitualmente en clínica permite reconocer anomalías congénitas, tumores y fracturas. Las que se
utilizan con más frecuencia son:
Radiografía convencional (imágenes de rayos X).
Tomografía computarizada (TC).
Ecografía.
Resonancia magnética (RM).
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Técnicas de medicina nuclear.
Aunque las técnicas difieren entre sí, todas se basan en la recepción de emisiones atenuadas de energía que han atravesado los
tejidos corporales o se han reflejado o generado en ellos. Las técnicas de diagnóstico por la imagen permiten observar las estructuras
anatómicas en el sujeto vivo y estudiar sus movimientos en las actividades normales y anormales (p. ej., el corazón y el estómago).
Radiografía convencional
Los estudios radiográficos convencionales que no emplean técnicas especiales, tales como medios de contraste, se denominan
clínicamente radiografías simples (fig. I-49), aunque en la actualidad la mayoría de las imágenes se producen y visualizan
digitalmente en monitores en vez de en placas radiográficas. En la exploración radiológica, un haz muy penetrante de rayos X
transilumina al paciente y muestra los tejidos con masas de diferentes densidades como imágenes de distinta intensidad (áreas con
luces y sombras relativas) en la placa radiográfica o en el monitor (fig. I-50). Un tejido u órgano cuya masa sea relativamente densa
(p. ej., el hueso compacto) absorbe o refleja los rayos X más que otro tejido menos denso (p. ej., el hueso esponjoso). Por lo tanto,
un tejido u órgano denso produce un área algo transparente en la radiografía, o un área brillante en el monitor, porque hay menos
cantidad de rayos X que alcanzan la placa o el detector. Una sustancia densa es radiopaca, mientras que otra de menos densidad es
radiotransparente.
FIGU Vista PA de una proyección AP que muestra el arco de la aorta, partes del corazón y las cúpulas del diafragma.
Obsérvese que la cúpula diafragmática es más alta en el lado derecho. (Cortesía del Dr. E.L. Lansdown, Professor of
Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.)
Muchos principios que son aplicables a la formación de una sombra lo son también a la radiografía convencional. Así, al proyectar
la sombra de la mano sobre una pared, cuanto más cerca de ésta se halle la mano tanto más nítida será la forma de la sombra; al
apartar la mano de la pared y acercarla a la fuente de luz, la sombra se ampliará. Las radiografías se realizan con la parte del
paciente a estudiar próxima a la placa radiográfica o al detector, para maximizar la claridad de la imagen y minimizar los artefactos
por aumento. En la nomenclatura radiológica básica, la proyección posteroanterior (PA) se refiere a una radiografía en la cual los
rayos X atraviesan al paciente desde la parte posterior (P) hacia la anterior (A); el tubo de rayos X se halla detrás del paciente, y la
placa radiográfica o el detector delante (fig. I-51 A). En una radiografía en proyección anteroposterior (AP) ocurre lo contrario. Las
radiografías en proyección PA o AP se contemplan como si el observador y el paciente se hallaran uno frente al otro (Print
pagebreak 67) (el lado derecho del paciente se halla frente al lado izquierdo del observador); esto se denomina vista anteroposterior
(AP). (Así pues, la radiografía de tórax estándar para examinar el corazón y los pulmones es una visión AP de una proyección PA.)
En las radiografías laterales se colocan letras radiopacas (D, derecho; I, izquierdo) para indicar el lado más próximo a la placa
radiográfica o al detector, y la imagen se visualiza en la misma dirección en que se proyectó el haz de rayos (fig. I-51 B).
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FIGU Partes del haz de rayos X que atraviesa el cuerpo se atenúan en distinto grado dependiendo del espesor y de la
densidad de los tejidos. Los rayos disminuyen en las estructuras que los absorben o reflejan, causando menos reacción
en la película radiográfica o en el detector en comparación con las áreas que permiten el paso de los rayos de forma
relativamente ininterrumpida.
La introducción de medios de contraste (líquidos radiopacos, como compuestos de yodo o bario) permite estudiar diversos órganos
luminales o vasculares y espacios potenciales o reales (como el tubo digestivo, los vasos sanguíneos, los riñones, las cavidades
sinoviales y el espacio subaracnoideo) que no son visibles en las radiografías simples (fig. I-52). En la mayoría de las exploraciones
radiológicas se emplean al menos dos proyecciones, en ángulo recto entre ellas. Como cada radiografía es una representación
bidimensional de una estructura tridimensional, las estructuras que atraviesa secuencialmente el haz de rayos X se superponen. Por
lo tanto, suele ser necesaria más de una proyección para detectar y localizar con precisión las anomalías.
Tomografía computarizada
En la tomografía computarizada (TC) se recogen imágenes radiográficas del organismo que semejan secciones anatómicas
transversales (fig. I-53). En esta técnica, un haz de rayos X pasa a través del cuerpo a medida que el tubo emisor y el detector rotan
alrededor del eje del cuerpo. Las múltiples absorciones de energía radial superpuestas se miden, registran y comparan mediante un
ordenador, con el fin de determinar la radiodensidad de cada píxel volumétrico (vóxel) del plano corporal elegido. La radiodensidad
de cada vóxel, o cantidad de radiación absorbida por él, depende de factores como la cantidad de aire, agua, grasa o hueso de cada
elemento. El ordenador elabora mapas de los vóxels en una imagen plana (corte) que se visualiza en un monitor o se imprime. Las
imágenes de TC guardan una buena relación con las de una radiografía convencional, donde las áreas de mayor absorción (p. ej., el
hueso) son relativamente transparentes (blancas) y las de menor absorción negras (fig. I-53). Las imágenes de TC se presentan
siempre como si el observador estuviera de pie y contemplara al paciente, que se hallaría en posición supina, desde los pies, es decir,
en una proyección inferior.
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FIGU Cuando se realizan proyecciones PA, los rayos X pasan desde el tubo de rayos X a través del tórax desde el
dorso hasta alcanzar la película o el detector situado anteriormente al sujeto. B) Cuando se realizan proyecciones
laterales, los rayos X pasan a través del tórax desde un lado alcanzando la película radiográfica adyacente al otro
costado del sujeto.
Ecografía
La ecografía (ultrasonografía) es una técnica que permite visualizar las estructuras superficiales o profundas del cuerpo mediante el
registro de pulsos de ondas ultrasónicas reflejadas por los tejidos (fig. I-54). La ecografía tiene la ventaja de un menor coste que la
TC y la RM; además, el aparato es portátil. La técnica puede realizarse casi en cualquier lugar, como en la sala de exploraciones, a
la cabecera del enfermo o en la mesa de operaciones. Un transductor, en contacto con la piel, genera ondas de sonidos de alta
frecuencia que pasan a través del cuerpo y reflejan las interfases de los tejidos de diferentes características, como los tejidos blandos
y el hueso. Los ecos procedentes del cuerpo se reflejan en el transductor y se convierten en energía eléctrica. Las señales eléctricas
se registran y exponen en un monitor como imágenes en corte transversal, que pueden visualizarse en tiempo real y registrarse como
imágenes únicas o en videograbación.
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FIGU Obsérvense los pliegues gástricos (pliegues longitudinales de la mucosa). También puede verse la onda
peristáltica que desplaza el contenido gástrico hacia el duodeno, el cual se encuentra muy próximo a la vesícula biliar.
(Cortesía del Dr. J. Heslin, Toronto, ON, Canada.)
Una ventaja importante de la ecografía es su capacidad para producir imágenes en tiempo real y poner de manifiesto los
movimientos de las estructuras y el flujo sanguíneo. En la ecografía Doppler, los cambios de frecuencia entre las ondas ultrasónicas
emitidas y sus ecos se utilizan para medir la velocidad de los objetos que se mueven. Esta técnica se basa en el principio del efecto
Doppler. La sangre que fluye por los vasos se representa en color, superpuesta a la imagen bidimensional en corte transversal.
Para la exploración de las vísceras pelvianas desde la superficie del abdomen es necesario que la vejiga urinaria se halle
completamente distendida. La orina actúa como «ventana acústica», que transmite las ondas ultrasónicas hacia y desde las vísceras
pelvianas posteriores con una mínima atenuación. Además, la vejiga distendida aparta de la pelvis las asas intestinales llenas de gas.
La ecografía transvaginal permite colocar el transductor más cerca del órgano de interés (p. ej., el ovario), y evita la grasa y el gas,
que absorben o reflejan las ondas ultrasónicas. El hueso refleja casi todas las ondas ultrasónicas, mientras que el aire las conduce
mal. Por lo tanto, la ecografía no se utiliza habitualmente para examinar el SNC ni el pulmón aireado del adulto.
El atractivo de la ecografía en obstetricia se debe a que es un procedimiento no invasivo y que no utiliza radiación; puede aportar
información útil sobre el embarazo, por ejemplo determinar si es intrauterino o extrauterino (ectópico), y si el embrión o feto está
vivo. También se ha convertido en un método estándar para valorar el crecimiento y el desarrollo del embrión y del feto.
Resonancia magnética
La resonancia magnética (RM) proporciona imágenes corporales similares a las que se obtienen con la TC, pero la RM es mejor que
esta última en la diferenciación de los tejidos. Las imágenes de RM son muy semejantes a los cortes anatómicos, especialmente en el
encéfalo (fig. I-55). El paciente se coloca en un aparato de exploración con un fuerte campo magnético, y el cuerpo recibe
pulsaciones de radioondas. Las señales subsiguientes emitidas desde los tejidos del paciente se almacenan en un ordenador y pueden
reconstruirse para formar diversas imágenes corporales. La apariencia de los tejidos en las imágenes generadas puede variarse
controlando la forma en que se envían y reciben los pulsos de radiofrecuencia.
Los protones libres en los tejidos, que quedan alineados por la acción del campo magnético circundante, se excitan mediante un
pulso de radioondas. Cuando desaparece dicha excitación, los protones emiten unas señales de energía de escasa intensidad, pero
mensurables. Los tejidos con alta densidad de protones, como la grasa y el agua, emiten más señales que los tejidos cuya densidad
de protones es baja. La señal emitida por los tejidos se basa principalmente en tres propiedades de los protones en una determinada
región del cuerpo: relajación T1 y T2 (que producen imágenes potenciadas en T1 y T2), y densidad de los protones. Aunque los
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líquidos tienen una elevada densidad de protones libres, los protones libres en los líquidos en movimiento, como la sangre, tienden a
moverse fuera del campo antes de excitarse (Print pagebreak 69) (Print pagebreak 70) y emitir su señal, y son reemplazados por
protones no excitados. Por consiguiente, los líquidos en movimiento aparecen en negro en las imágenes potenciadas en T1.
FIGU El tubo de rayos X gira alrededor de la persona situada en el tomógrafo y envía un haz de rayos X en forma de
abanico a través de la porción superior del abdomen, desde una gran variedad de ángulos. Los detectores de rayos X en
el lado opuesto del cuerpo de la persona miden la cantidad de radiación que pasa a través de una sección transversal de
ella. Un ordenador reconstruye las imágenes obtenidas mediante varios barridos y se produce la TC. El tomógrafo se
orienta de manera que reproduzca el punto de vista que el examinador tendría si se situase a los pies de la cama y mirara
hacia la cabeza de la persona en decúbito supino.
FIGU La imagen es el resultado del eco de las ondas de ultrasonidos desde estructuras de densidades diferentes. El
monitor muestra la imagen del riñón derecho.
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FIGU Pueden verse numerosos detalles del SNC, así como estructuras de las cavidades oral y nasal, y de la porción
superior del cuello. Las áreas negras hipointensas superiores a las caras anterior y posterior de la cavidad nasal son los
senos frontal y esfenoidal llenos de aire.
A partir de los datos adquiridos, los ordenadores empleados en la RM pueden reconstruir los tejidos en cualquier plano: transversal,
medio, sagital, frontal o incluso en planos oblicuos arbitrarios. Los datos también pueden utilizarse para generar reconstrucciones
tridimensionales. Los aparatos de RM producen unas imágenes satisfactorias de los tejidos blandos, sin emplear radiaciones
ionizantes. Con los primeros aparatos, los movimientos del paciente durante las prolongadas sesiones creaban problemas, pero
actualmente se utilizan equipos rápidos que pueden filtrar o ajustar las señales para visualizar en tiempo real las estructuras en
movimiento, como el corazón y el flujo sanguíneo.
Técnicas de medicina nuclear
Las técnicas de gammagrafía proporcionan información sobre la distribución o la concentración de cantidades mínimas de
sustancias radiactivas introducidas en el organismo. Las imágenes gammagráficas muestran los órganos después de la inyección
intravenosa de una pequeña dosis de un isótopo radiactivo. La sustancia se utiliza para marcar un compuesto que es captado
selectivamente por el órgano a estudiar, como el difosfonato de metileno con tecnecio 99m ( 99m Tc-MDP) para la gammagrafía ósea
(fig. I-56).
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FIGU Estas imágenes de medicina nuclear pueden verse como un todo o por secciones.
En la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) se utilizan isótopos producidos por un ciclotrón,
con una semivida extremadamente corta, que emiten positrones. La PET se usa para valorar las funciones fisiológicas de órganos
como el cerebro, sobre una base dinámica. Las áreas de actividad cerebral aumentada mostrarán una actividad selectiva del isótopo
inyectado. Pueden visualizarse las imágenes de todo el órgano o de cortes transversales. Las imágenes obtenidas mediante
tomografía computarizada con emisión de fotón único (SPECT, single photon emission computed tomography) son similares, pero
el marcador empleado tiene una mayor duración. La técnica es menos costosa, pero requiere más tiempo y su resolución es menor.
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN
Las técnicas de diagnóstico por la imagen permiten visualizar la anatomía en el sujeto vivo. Con estas técnicas pueden
examinarse las estructuras en situación de normalidad de su tono, volúmenes de líquidos, presiones internas, etc.,
características que faltan en el cadáver. El principal objetivo de estas técnicas es, naturalmente, detectar estados patológicos.
Sin embargo, es necesario poseer una base sólida de conocimientos de la anatomía radiológica para diferenciar entre la
patología y las anomalías y la anatomía normal.
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Introducción A la Anatomía Con Orientación Clínica

MÉTODOS PARA EL ESTUDIO DE LA ANATOMÍA

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FIGU Descripción de la anatomía en relación con la posición anatómica de referencia.

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TERMINOLOGÍA ANATÓMICA Y MÉDICA

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Los miembros inferiores juntos, con los pies paralelos.

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FIGU Demostración de los principales planos del cuerpo.

Términos de relación y comparación

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FIGU Estos términos describen la posición de una estructura respecto a otra.

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FIGU (Cont.) Términos de movimiento.

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Síntesis y almacenamiento de vitamina D.

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Incisiones y cicatrices en la piel

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Traumatismos y heridas en la piel

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FASCIAS, COMPARTIMENTOS FASCIALES, BOLSAS Y ESPACIOS

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Protección para las estructuras vitales (p. ej., el corazón).

Base mecánica para el movimiento (acción de palanca).

Almacenamiento de sales (p. ej., calcio).

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CLASIFICACIÓN DE LOS HUESOS

Los huesos se clasifican según su forma:

Los huesos largos son tubulares (p. ej., el húmero en el brazo).

Detalles y formaciones óseas

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Cresta: reborde óseo (p. ej., la cresta ilíaca).

Foramen (agujero): paso a través de un hueso (p. ej., el foramen obturado).

Fosa: hueco o área deprimida (p. ej., la fosa infraespinosa de la escápula).

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Incisura: muesca en el borde de un hueso (p. ej., la incisura isquiática mayor).

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Protuberancia: prominencia ósea (p. ej., la protuberancia occipital externa).

Espina: proceso semejante a una espina (p. ej., la espina de la escápula).

Tuberosidad: gran elevación redondeada (p. ej., la tuberosidad isquiática).

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