Facultad de Deportes

El ESGUINCE DE TOBILLO EN FUTBOLISTAS DE

Autor: Reinaldo Ledesma Valdés

La Habana,
2024
Dedicatoria
Agradecimientos
Resumen
Índice
 Introduccion
En el fútbol, por la dinámica del juego, pueden producirse gran cantidad de
lesiones de diversa gravedad (la mayoría leves), como puede ser el esguince
de tobillo. Es por ello, que se debe asegurar un adecuado proceso de
recuperación y readaptación a la competición, que garantice la no reincidencia
de la lesión, previniendo de futuras situaciones y factores de riesgo. El
esguince de tobillo es una de las lesiones más frecuentes en fútbol. El origen
de esta, se encuentra en un estiramiento o desgarro de los ligamentos de la
articulación, los cuales se encargan de estabilizar las estructuras óseas.
El mecanismo lesivo se basa en una desviación medial o lateral del pie más
allá del rango fisiológico de movimiento (Walker, 2010). La mayoría de los
esguinces se localizan en los ligamentos laterales, sobretodo en el ligamento
peroneo astragalino. Originándose principalmente a través del contacto en
competición, excepto en porteros, que en su mayoría sufren este tipo de
lesiones en acciones de no contacto (Woods, Hawkins, Hulse y Hodson, 2003).
 Desarrollo
Marco Teórico Conceptual:
Breve Historia del futbol:
Los orígenes de este deporte se originan en las islas británicas a lo largo la
edad media. The Football Association fue el primer órgano gubernativo del
deporte. A lo largo de la historia de este deporte, surgieron diferentes códigos,
como los británicos o los italianos, aunque fue en el siglo XIX cuando se creó el
reglamento del fútbol moderno. A partir de ese momento, el fútbol ha estado en
un auge constante, de hecho, podemos decir que hoy en día es el deporte más
popular del mundo. Podemos decir, que a la vez que el fútbol está considerado
un deporte de alto rendimiento, no debemos de olvidar que también es muy
valorado como un excelente espectáculo ya que capta a muchos aficionados.
Esguince de tobillo:
Lesión ligamentosa por la distensión o rotura parcial de un ligamento del tobillo,
suele conocerse también como “torcedura” que se produce como consecuencia
de la tracción o excesivo estiramiento del mismo. Es la lesión más frecuente del
aparato locomotor, aunque no se conoce con exactitud su frecuencia ya que la
mayoría de los pacientes con pequeños esguinces muchas veces no acuden a
los servicios de urgencias.
Los esguinces de tobillo se clasifican en tres grados:
GRADO I: Estiramiento sin ruptura ligamentosa. Se caracteriza por la aparición
de dolor, a veces muy intenso tras un periodo de “enfriamiento”. Existe un
ligero edema que suele aparecer tardío. La impotencia funcional es variable y a
veces muy manifiesta.
GRADO II: Estiramiento que sobrepasa el límite de elasticidad del ligamento,
produciendo la rotura de fibras. Aparece edema en partes blandas en las
primeras horas de evolución, los síntomas son similares al grado 1. En ambos
grados el paciente refiere que sintió una “torcedura” pero que no le impidió
continuar con su actividad.
GRADO III: Rotura completa de uno o varios ligamentos se caracteriza por la
presencia de dolor intenso. Al localizar la zona lesionada, es muy frecuente que
ya presente un hematoma en “bola”. El dolor disminuye en pocos minutos por
la rotura de fibras nerviosas aferentes, lo que suele permitir la deambulación e
incluso continuar con su práctica deportiva.
Anatomía del tobillo:
Huesos:
La tibia hueso de la canilla es el más largo, el medial y el que soporta el peso
de los huesos de la pierna. La tibia se articula por su extremo proximal con el
fémur y con el peroné y por su extremo distal con el peroné y con el astrágalo
del tobillo. están unidos por una membrana interósea. El extremo proximal
lateral de la tibia presenta un cóndilo medial y un cóndilo lateral. Éstos se
articulan con los cóndilos del fémur para formar las articulaciones
tibiofemorales (de la rodilla). La superficie inferior del cóndilo lateral se articula
con la cabeza del peroné. Los cóndilos levemente cóncavos se encuentran
separados por una proyección ascendente, la eminencia intercondílea. La
tuberosidad tibial en el borde anterior es el sitio de inserción del ligamento
rotuliano. La tuberosidad tibial se continua hacia abajo a través de un borde
afilado, que puede sentirse por debajo de la piel, denominado borde (o cresta)
anterior, también conocido como espinilla o canilla. La superficie medial del
extremo distal de la tibia presenta el maléolo interno, éste se articula con el
astrágalo en el tobillo y juntos forman una prominencia que puede palparse en
la cara medial del tobillo.
La escotadura peroneal se articula con el extremo distal del peroné formando la
articulación tibioperonea distal. De todos los huesos largos del cuerpo, la tibia
es el que se fractura con mayor reiteración y, además, es el que presenta con
mayor frecuencia fractura expuesta. El peroné es paralelo y lateral a la tibia,
pero es considerablemente más pequeño. La cabeza del peroné, su extremo
proximal, se articula con la superficie inferior del cóndilo lateral de la tibia por
debajo del nivel de la rodilla, formando la articulación tibioperonea proximal. El
extremo distal presenta forma de punta de flecha y presenta una proyección
llamada maléolo externo que se articula con el astrágalo del tobillo. Entre
ambos forman la prominencia en la superficie lateral del tobillo. El peroné
también se articula con la escotadura peroneal de la tibia, formando la
articulación tibioperonea distal. El tarso (tobillo) es la región proximal del pie y
está compuesto por los siete huesos tarsianos. Éstos incluyen al astrágalo (de
astrágalos, talón) y al calcáneo, en la parte posterior del pie. El calcáneo es el
más grande y fuerte de los huesos del pie. Las articulaciones entre los huesos
del tarso se denominan intertarsianas. El astrágalo, el más superior de los
huesos del tarso, es el único hueso del pie que se articula con la tibia y el
peroné. Se articula por un lado con el maléolo interno de la tibia y por el otro
con el maléolo interno de la tibia y por el otro con el maléolo externo del
peroné. Estas uniones forman la articulación tibioastragalina (tobillo). Al
caminar, el astrágalo transmite aproximadamente la mitad del peso del cuerpo
al calcáneo, el resto se distribuye entre los otros huesos del tarso.
Articulaciones:
Las articulaciones se clasifican por su estructura (de acuerdo con sus
características anatómicas), y por su función (de acuerdo con el tipo de
movimiento que permiten). La clasificación estructural de las articulaciones se
basa en dos criterios: 1) la presencia o ausencia de un espacio entre los
huesos que se articulan entre sí, llamado cavidad sinovial, y 2) el tipo de tejido
conectivo que mantiene los huesos juntos. Estructuralmente, las articulaciones
se clasifican en uno de los siguientes tipos:
• Articulaciones fibrosas: no hay cavidad sinovial y los huesos se mantienen
unidos por tejido conectivo fibroso que es rico en fibras colágenas.
• Articulaciones cartilaginosas: no hay cavidad sinovial y los huesos se
mantienen unidos mediante cartílago.
• Articulaciones sinoviales: los huesos que forman la articulación tienen una
cavidad sinovial y están unidos por una cápsula articular de tejido conectivo
deoso irregular y a menudo por ligamentos accesorios.
La clasificación funcional de articulaciones se relaciona con la calidad de
movimiento que permiten. Funcionalmente, las articulaciones se clasifican en
uno de los siguientes tipos:
• Sinartrosis: una articulación inmóvil.
• Anfiartrosis: una articulación de movimiento limitado.
• Diartrosis: una articulación de gran movimiento. Todas las diartrosis son
articulaciones sinoviales. Tienen una gran variedad de formas y permiten
muchos tipos diferentes de movimiento.
Las secciones siguientes presentan las articulaciones del cuerpo de acuerdo
con su clasificación estructural. A medida que examinamos la estructura de
cada tipo de articulación, también delinearemos sus funciones.
Como se mencionó anteriormente, las articulaciones fibrosas carecen de
cavidad sinovial, y los huesos que se articulan se mantienen estrechamente
unidos mediante tejido conectivo fibroso. Las articulaciones fibrosas permiten
muy poco o ningún movimiento. Los tres tipos de articulaciones fibrosas son las
suturas, las sindesmosis y las gonfosis. La sutura es una articulación fibrosa
compuesta por una delgada capa de tejido conectivo fibroso denso; las suturas
se encuentran solo entre huesos del cráneo. Los bordes irregulares de las
suturas que se interdigitan proveen fuerza adicional y disminuyen las
probabilidades de fractura. Ya que sutura es inmóvil, se clasifica
funcionalmente como una sinartrosis. Algunas suturas presentes durante la
infancia son reemplazadas por huesos en los adultos. Estas suturas son un
ejemplo de sinostosis o articulación ósea, una articulación en la que hay
completa fusión de dos huesos separados en uno solo hueso. La sinostosis
también se clasifica funcionalmente como sinartrosis. La sindesmosis es una
articulación fibrosa en la que hay una distancia mayor entre los huesos que se
articulan y más tejido conectivo fibroso está organizado como un haz
(ligamento) o como una lámina (membrana interósea). Ya que esta permite un
leve movimiento, la sindesmosis se clasifica funcionalmente como anfiartrosis.
La gonfosis o articulación dentoalveolar es un tipo de articulación fibrosa en la
cual una clavija en forma de cono encaja en una cavidad. Los únicos ejemplos
de gonfosis en el cuerpo humano son las articulaciones de los dientes con las
cavidades (alvéolos) de los procesos alveolares de maxilar superior y la
mandíbula. El tejido conectivo fibroso denso entre un diente y su cavidad es el
ligamento periodontal (membrana). La gonfosis se clasifica funcionalmente
como sinartrosis, una articulación inmóvil. Al igual que las articulaciones
fibrosas, las articulaciones cartilaginosas no presentan una cavidad sinovial y
permiten poco o ningún movimiento. Aquí, los huesos que se articulan están
estrechamente conectados, ya sea por cartílago hialino o por fibrocartílago. Los
dos tipos de articulaciones cartilaginosas son las sincondrosis y la sínfisis. La
sincondrosis es una articulación cartilaginosa en la que el material de conexión
es el cartílago hialino. Cuando el crecimiento en longitud del hueso se detiene,
el hueso reemplaza el cartílago hialino, y la sincondrosis se convierte en
sinostosis, una articulación ósea. La sínfisis es una articulación cartilaginosa en
la cual los extremos de los huesos articulares están recubiertos por cartílago
hialino, pero un disco ancho y plano de fibrocartílago conecta los huesos.
Tosas las sínfisis están en la línea medial del cuerpo.
Las articulaciones sinoviales poseen ciertas características que las distinguen
de las otras articulaciones. La característica diferencial de una articulación
sinovial es la presencia de un espacio llamado cavidad sinovial entre los
huesos que se articulan. Debido a que la cavidad sinovial le permite a la
articulación ser muy móvil, todas las articulaciones sinoviales están como
diartrosis. Los huesos en las articulaciones sinoviales están cubiertos por una
capa de cartílago hialino llamado cartílago articular. El cartílago cubre la
superficie lisa y resbalosa pero no los mantiene juntos. El cartílago articular
reduce la fricción entre los huesos en la articulación durante el movimiento y
ayuda a absorber los golpes. Un capsula articular en forma de manga rodea la
articulación sinovial, encierra la cavidad sinovial y une los huesos que forman la
articulación. La capsula articular está compuesta por dos capas, una capa
fibrosa y una membrana sinovial interna. La capa fibrosa generalmente
consiste en un tejido conectivo irregular denso que se fijan en el periostio de los
huesos de la articulación. La flexibilidad de la capa fibrosa permite una cantidad
considerable de movimientos en la articulación, mientras que su gran fuerza de
tensión (resistencia al estiramiento) ayuda evitar que los huesos se luxen.
Las fibras de alguna capa fibrosa se disponen en fascículos paralelos de tejido
conectivo denso regula que están muy bien adaptadas para resistir el
estiramiento. La resistencia de estos haces de fibras, llamados ligamentos, es
uno de los principales factores mecánico que mantiene juntos los huesos en
una articulación sinovial. La capa interna de la capsula articular, la membrana
sinovial, está compuesta de tejido conectivo areolar con fibras elásticas. En
muchas articulaciones sinoviales la membrana sinovial presenta una
acumulación de tejido adiposo, llamada cuerpo adiposo articular. La membrana
sinovial secrete líquido sinovial, un líquido, cristalino o amarillo pálido que tiene
una consistencia y apariencia similar en la clara de un huevo cruda. El líquido
sinovial está compuesto por ácido hialuronico secretado por células de tipo
fibroblásticas en la membrana sinovial y por líquido intersticial filtrado del
plasma. Forma una fina capa sobre las superficies dentro de la capsula
articular. Su función es la de disminuir la fricción lubricando la articulación,
absorbiendo los golpes, cediéndoles oxígeno y nutrientes y retirando el dióxido
de carbono y desechos metabólicos de los condrocitos en el cartílago articular.
El líquido sinovial también contiene células fagocílicas que remueven los
microbios y los restos que resultan del desgaste normal de la articulación.
Cuando se inmoviliza una articulación sinovial durante un tiempo, el líquido se
vuelve muy viscoso, y a medida que el movimiento se incrementa, el líquido se
toma menos viscoso. Uno de los beneficios de entrar en calor antes de hacer
ejercicio es que se le estimula la producción y secreción del líquido sinovial;
mayor cantidad de líquido significa menor estrés en la articulación durante el
ejercicio. Muchas articulaciones sinoviales contienen ligamentos accesorios
llamados ligamentos extracapsulares y ligamentos intracapsulares. Los
ligamentos extracapsulares están por fuera de la capsula articular. Los
ligamentos intracapsulares se encuentran en la cápsula articular, pero quedan
excluidos de la cavidad sinovial por pliegues de la membrana sinovial. Dentro
de algunas articulaciones sinoviales, como la de la rodilla, hay almohadillas de
fibrocartílago entre las superficies articulares de los huesos que se fijan a la
cápsula articular. Estas almohadillas se denominan discos o meniscos
articulares. Los diversos movimientos del cuerpo generan fricción entre las
partes móviles. Unas estructuras en forma de saco llamadas bolsas están
estratégicamente situadas para aliviar la fricción entre algunos articulaciones,
como las del hombro y la rodilla. Las bolsas no son estrictamente parte de las
articulaciones sinoviales pero se asemejan a las capsulas articulares porque
sus paredes están constituidas por tejido conectivo revestido por una
membrana sinovial. Las bolsas sinoviales pueden estar localizadas entre la piel
y el hueso, tendones y los huesos, los músculos y los huesos o los ligamentos
y los huesos.
Los sacos de las bolsas llenos de líquido acolchonan el movimiento de estas
partes corporales entre sí. Las estructuras llamadas vainas tendinosas también
reducen la fricción considerable. Esto sucede cuando los tendones pasan a
través de las cavidades sinoviales, como el tendón de la cabeza larga del
musculo bíceps braquial en la articulación del hombro. Las vainas sinoviales
también se encuentran en la muñeca y en el tobillo, en donde muchos
tendones confluyen juntos en un espacio confinado.
El tobillo está conformado por la tibia, peroné, astrágalo y calcáneo, divididos
en dos articulaciones la tibioastragalina y la subastragalina, que permite la
dorsiflexión, flexión plantar, inversión y eversión. La articulación tibioastragalina
está compuesta por tibia, peroné y astrágalo. La articulación subastragalina
está formada por el astrágalo y el calcáneo, que están separados del
escafoides tarsal, cuboides y cuñas por la articulación mediotarsiana o de
Chopart. La tibia y el peroné están unidos por una membrana interósea y la
sindesmosis; esta última estabiliza la articulación tibioperoneo astragalina
también llamada mortaja. En la parte posterior del astrágalo o proceso posterior
se divide en dos tubérculos, uno medial y otro lateral; son un buen marcador
anatómico porque entre ellos transcurre el tendón flexor del primer dedo y,
justo en el tubérculo lateral, se inserta el ligamento peroneo astragalino
posterior. El cuello del astrágalo forma el techo del seno tarsiano y el piso el
calcáneo. El calcáneo es el hueso más grande, largo y fuerte del pie. En la
cara medial se identifica el sustentaculum tali, es el sitio de inserción de uno de
los fascículos del ligamento deltoideo y por debajo de éste se localiza el tendón
flexor del primer dedo en los cortes coronales.
Ligamentos
Los ligamentos son fibras densas de tejido conectivo especializado que une
dos huesos entre sí, varían en tamaño, forma, orientación y localización. Las
fibras están compuestas de colágeno tipo I en 85%, dispuestas en forma
paralela y el resto está compuesto por otros tipos. La orientación de los haces
en cada ligamento representa una función precisa y especifica. Los ligamentos
del tobillo están divididos en cuatro grupos: ligamentos colaterales mediales
(tibiales), laterales (peroneos), los del seno del tarso y los tibioperoneos.
Los ligamentos peroneos están constituidos por el ligamento peroneo
astragalino anterior, peroneo astragalino posterior y el peroneo calcáneo. El
ligamento peroneo astragalino anterior es el más débil.
Tiene origen en el margen anterior del maléolo lateral y se inserta en la región
anterior del astrágalo a nivel del cuello.
El peroneo astragalino posterior es el más fuerte del compartimiento lateral,
tiene forma de abanico y patrón estriado, se origina en el extremo más distal
del peroné, a nivel de la fosa retromaleolar, y se inserta en el ubérculo lateral
del astrágalo, se identifica mejor en el plano axial.
El ligamento peroneocalcáneo es extraarticular, se extiende del maléolo lateral
y desciende verticalmente hacia un pequeño tubérculo en el calcáneo, en los
cortes coronales se ve como una banda hipoitensa, profunda y anterior a los
tendones peroneos.
Los ligamentos colaterales mediales (tibiales) integran el ligamento deltoideo.
Es un complejo ligamentario fuerte, compuesto por tres ligamentos
superficiales, que dé anterior a posterior son: el tibioescafoideo, tibiospring,
tibiocalcáneo y uno profundo: el tibioastragalino. En conjunto tienen morfología
triangular o de abanico, todos se originan en el maléolo tibial, ya sea en su
tubérculo anterior o posterior, y sus inserciones son en cuatro sitios diferentes,
todas son óseas como su nombre lo indica a excepción del tibiospring. Todos
son profundos al tendón tibial posterior y al retináculo flexor.
El ligamento tibioastragalino es el ligamento más fuerte, su inserción proximal
se inicia en la punta del tubérculo anterior de maléolo tibial y se extiende hasta
el tubérculo posterior, se inserta en el tubérculo medial del astrágalo. El
tibioescafoideo se origina del borde anterior del tubérculo anterior del maléolo
tibial y se inserta en la superficie medial del escafoides.
El ligamento tibiocalcáneo se origina en el tubérculo anterior del maléolo tibial,
desciende verticalmente y se inserta en el borde medial del sustentaculum tali.
El ligamento tibiospring se origina en la parte anterior del tubérculo anterior del
maléolo tibial y sus fibras se insertan en el fascículo superomedial del
ligamento Spring.
Los ligamentos del seno del tarsiano son los astragalocalcáneos, corresponden
con el ligamento astragalocalcáneo y el ligamento cervical, que son
extracapsulares. El ligamento cervical se origina en el cuello del astrágalo a
nivel del tubérculo inferolateral y se inserta en la supercie ventral y medial del
calcáneo, es un ligamento aplanado cuya función es limitar la inversión.
El ligamento astrágalocalcáneo, es más pequeño e interno que el cervical, se
localiza entre los surcos del astrágalo y el calcáneo como un tabique fino y
oblicuo en los cortes coronales. Los ligamentos tibioperoneos anterior y
posterior se evalúan en los cortes axiales.
Músculos
El tejido muscular esquelético se llama así porque la mayoría de estos
músculos mueven huesos del esqueleto. El tejido muscular esquelético es
extraído. Se ven bandas oscuras y claras alternadas al observar el tejido al
microscopio. El músculo esquelético trabaja principalmente en forma
consciente por las neuronas que forman parte de la división somática del
sistema nervioso. La mayoría se controla también, hasta cierto punto, en forma
subconsciente. Asimismo, no es necesario pensar conscientemente en contraer
los músculos esqueléticos que mantienen la postura o estabilizan la posición
corporal.
Solo el corazón tiene tejido muscular cardiaco, que forma la mayor parte de la
pared del órgano. Este tipo de músculo también es estriado, pero su acción es
involuntaria. La capacidad de generar este ritmo propio se denomina
automatismo. Diversas hormonas y neurotransmisores pueden ajustar la
frecuencia cardiaca acelerando o frenando al marcapasos.
El tejido muscular liso se encuentra en la pared de las estructuras huecas
internas, como los vasos sanguíneos, las vías aéreas y gran parte de las
vísceras de la cavidad abdominopelviana. También pueden hallarse en la piel,
asociado a los folículos pilosos.
A través de la contracción sostenida o alternada, como de la relajación, el tejido
muscular posee cuatro funciones clave: producir los movimientos corporales,
estabilizar las posiciones que adopta el cuerpo, almacenar y movilizar
sustancias en el organismo y generar calor.
• Producir movimientos corporales. Los movimientos de todo el cuerpo, como
camina y correr, y los localizados, depende de la función integrada de huesos,
articulaciones y músculos.
• Estabilizar las posiciones corporales. Las contracciones del tejido esquelético
estabilizan las articulaciones y ayudan a mantener las posiciones corporales,
como pararse o sentarse.
• Almacenar y movilizar sustancias en el organismo. El almacenamiento se
logra a través de la contracción sostenida de bandas anulares de músculo liso,
llamado esfínteres, los cuales impiden la salida del contenido de un órgano
hueco.
• Generar calor. El tejido muscular, al contraerse, produce calor; este proceso
se denomina termogénesis. La mayoría del calor generado por el musculo se
utiliza para mantener la temperatura normal del organismo.
El tejido muscular posee cuatro propiedades particulares que le permiten
funcionar y contribuir a la homeostasis:
1. Excitabilidad eléctrica, una propiedad tanto del musculo como de las
neuronas, es la capacidad de responder a ciertos estímulos produciendo
señales eléctricas llamadas potenciales de acción.
2. Contractibilidad, es la capacidad del tejido muscular de contraerse
enérgicamente tras ser estimulado por un potencial de acción. Cuando un
músculo se contrae, genera tensión al traer sus puntos de inserción. Si la
tensión generada es lo suficientemente grande como para vencer la resistencia
del objeto a moverse.
3. Extensibilidad, es la capacidad del tejido muscular de estirarse sin dañarse.
La extensibilidad permite al músculo contraerse con fuerza incluso estando
elongado.
4. Elasticidad, es la capacidad del tejido muscular de volver a su longitud y
forma originales tras contracción o extensión. El tejido conectivo rodea y
protege al tejido muscular. Una fascia es una capa o lamina de tejido conectivo
que sostiene y rodea a los músculos y otros órganos del cuerpo. La fascia
superficial, que separa al músculo de la piel, se compone de tejido conectivo
areolar y tejido adiposo. Provee una vía para el ingreso y egreso de nervios,
vasos sanguíneos y vasos linfáticos al músculo.
El tejido adiposo de esta fascia almacena la mayor parte de los triglicéridos del
cuerpo, actúa como aislante que reduce la pérdida de calor y protege al
músculo de los traumatismos físicos. La fascia profunda es un tejido conectivo
denso e irregular que reviste las paredes del tronco y de los miembros, y
mantiene juntos a los músculos con funciones similares.
Esta fascia permite el libre movimiento de los músculos, transporta nervios,
vasos sanguíneos y linfáticos y rellena el espacio libre entre ellos. Desde la
fascia profunda se extiende tres capas de tejido conectivo para proteger y
fortalecer el músculo esquelético. La más externa de las tres, el epimisio,
envuelve al musculo en su totalidad. El perimisio rodea grupos de entre 10 y
100 o incluso más fibras musculares, separándolas en haces llamados
fascículos. Muchos de estos fascículos son lo suficientemente grandes como
para ser percibidos a simple vista. Son ellos quienes le dan a un corte de
carne su textura característica; si se rompe un pedazo de carne, esta se
rasgará a lo largo de los fascículos. Tanto el epimisio como el perimisio son
tejido conectivos densos e irregulares. En el interior de cada fascículo y
separando las fibras musculares individuales una d otra, se encuentra el
endomisio, una fina lamina de tejido conectivo areolar. Tanto el epimisio como
el perimisio y el endomisio se continúan con el tejido conectivo que adhiere el
músculo esquelético a otras estructuras, como el hueso u otros músculos. Las
tres fascias pueden extenderse más allá de las fibras musculares para formar
un tendón, un cordón de tejido conectivo denso y regular compuesto por haces
de fibras colágenas que fijan el musculo en el calcáneo. Cuando los elementos
del tejido conectivo se extienden como una lámina ancha y fina, el tendón se
denomina aponeurosis.
Ciertos tendones, especialmente aquellos de la muñeca y el tobillo, se
envuelven en cubiertas de tejido conectivo fibroso llamadas vainas tendinosas
(sinoviales), cuya estructura es similar a una bolsa sinovial. La lámina interna
de estas vainas, la capa visceral, se adhiere a la superficie del tendón, la
lámina externa, conocida como capa parietal, se adhiere al hueso. Entre ambas
se encuentra una cavidad que contiene una fina película de líquido sinovial. Las
vainas reducen la fricción del deslizamiento del tendón.
Los músculos esqueléticos tienen una irrigación y una inervación muy buenas.
Por lo general, una arteria y una o dos venas acompañan a cada nervio que
penetra en un músculo. Las neuronas encargadas de estimularlo se llaman
neuronas motoras somáticas (motoneuronas). Cada una de ellas posee un
largo axón que se extiende desde encéfalo o la medula espinal hasta un
conjunto de fibras musculares esqueléticas. Estos axones suelen ramificarse
muchas veces, destinando cada uno de los ramos a la inervación de una fibra.
Ciertos vasos sanguíneos microscópicos, los capilares, son muy abundantes
en el tejido muscular; cada fibra se encuentra en íntimo contacto con uno o
más de ellos. Brindan oxígeno y nutrientes, y liberan del calor y los productos
de desecho del metabolismo muscular. Especialmente durante la contracción,
una fibra muscular sintetiza y utiliza cantidades considerables de ATP.
El espectacular crecimiento muscular que tiene lugar tras el nacimiento, se
produce principalmente por hipertrofia, un aumento del tamaño de las fibras
existentes, más que por hiperplasia, aumento de la cantidad de fibras. En tales
circunstancias el músculo esquelético experimenta fibrosis, un reemplazo de
fibras por tejido fibroso cicatrizal. Por este motivo, dicho tejido puede
regenerarse, pero solo hasta un determinado limite.
Los múltiples núcleos de una fibra muscular esquelética se localizan justo
debajo del sarcolema, la membrana plasmática de una célula muscular. Miles
de pequeñas invaginaciones del sarcolema llamadas túbulos transversos
(túbulos T), penetran desde la superficie hacia el centro de cada fibra. Los
túbulos T se abren al exterior, llenándose con líquido intersticial. Los
potenciales de acción musculares viajan a lo largo del sarcolema y a través de
los túbulos T, extendiéndose por toda la fibra.
Esta disposición asegura que el potencial de acción generado excite todas las
porciones de la fibra aproximadamente en forma simultánea. Dentro del
sarcolema se encuentra el sarcoplasma, el citoplasma de la fibra. Este posee
una cantidad sustancial de glucógeno, una macromolécula compuesta por
muchas moléculas de glucosa. El glucógeno puede ser utilizado para la síntesis
de ATP. Además, el sarcoplasma posee una proteína denominada mioglobina.
Esta proteína que tan solo se encuentra en el musculo, se combina con las
moléculas de oxígeno que difunden hacia las fibras musculares desde el líquido
intersticial. La mioglobina libera el oxígeno cuando la mitocondria lo requiere
para la producción de ATP. Las mitocondrias se extienden en hileras a través
de la fibra, estratégicamente cerca de las proteínas musculares que se utilizan
el ATP durante la contracción. A gran aumento, el sarcoplasma se presenta
colmado de pequeños haces. Estas estructuras son las miofibrillas, los
orgánulos contráctiles del musculo esquelético. Sus prominentes estriaciones
hacen que toda la fibra parezca estriada.
Fisiología del tobillo:
La articulación del tobillo, o tibiotarsiana, es la articulación distal del miembro
inferior. Es una tróclea, lo que significa que solo posee un único grado de
libertad. Condiciona los movimientos de la pierna en relación al pie en el plano
sagital. No sólo es necesaria, sino indispensable para la marcha, tanto si ésta
se desarrolla en terreno llano como si se desarrolla en terreno accidentado.
Se trata de una articulación muy “cerrada” muy encajada, que sufre limitaciones
importantes, ya que en apoyo monopodal soporta la totalidad del peso del
cuerpo, incluso aumentando por la energía cinética cuando el pie contacta con
el suelo a cierta velocidad durante la marcha, la carrera o la recepción del salto.
Es fácil imaginar la cantidad de problemas que hay que resolver para crear
prótesis totales tibiotarsianas con cierta garantía de longevidad.
En realidad, la tibiotarsiana es la articulación más importante de todo el
complejo articular del retropié. Este conjunto de articulaciones, con la ayuda de
la rotación axial de la rodilla, tiene las mismas funciones que una sola
articulación de tres grados de libertad, que permite orientar la bóveda plantar
en todas las direcciones para que se adapte a los accidentes del terreno. De
nuevo, se haya un paralelismo con el miembro superior, en el que las
articulaciones de la muñeca, con ayuda de la pronosupinación, permiten la
orientación de la mano en cualquier plano. Sin embargo, la amplitud de esta
capacidad de orientación es mucho mas limitada en el pie que en la mano.
Los tres ejes principales de este complejo articular se interrumpen
aproximadamente en el retropié. Cuando el pie está en una posición de
referencia, estos tres ejes son perpendiculares entre sí; en este esquema la
extensión del tobillo modifica la orientación del eje Z.
El eje transversal XX’ pasa por los dos maléolos y corresponde al eje de la
articulación tibiotarsiana. Grosso modo, está incluido en el plano frontal y
condiciona los movimientos de flexoextension del pie que se realizan en el
plano sagital.
El eje longitudinal de la pierna Y es vertical y condiciona los movimientos de
aducción-abducción del pie, que se efectúan en el plano transversal. Ya se vio
con anterioridad que estos movimientos son factibles con la rotación axial de la
rodilla flexionada. En menos medida, estos movimientos de aducción-
abducción se localizan en las articulaciones posteriores del tarso, aunque
siempre estarán combinadas con movimientos en torno al tercer eje.
El eje longitudinal del pie Z es horizontal y pertenece al plano sagital.
Condiciona la orientación de la planta del pie de forma que le permite “mirar” ya
sea directamente hacia abajo, hacia fuera o hacia dentro. Por analogía con el
miembro superior, estos movimientos reciben el nombre de pronación y
supinación.
La posición de referencia es aquella en la que la planta del pie es perpendicular
al eje de la pierna. A partir de esta posición, la flexión del tonillo se define como
el movimiento que aproxima el dorso del pie a la casa anterior de la pierna;
también se denomina flexión dorsal o dorsiflexion.
Por el contrario, la extensión de la articulación tibiotarsiana aleja el dorso del
pie de la cara anterior de la pierna mientras que el pie tiende a situarse en la
prolongación de la pierna. Este movimiento también se denomina flexión
plantar, aunque no es la denominación más adecuada, puesto que la flexión
siempre corresponde a un movimiento que aproxima los segmentos de los
miembros al tronco. En esta figura se puede comprobar que la amplitud de la
extensión es mucho mayor que la flexión.
Para medir estos ángulos es mejor valorar el ángulo entre la planta del pie y el
eje pierna que tomar como referencia al centro de la articulación tibiotarsiana:
• Cuando este ángulo es agudo, se trata de una flexión. Su amplitud es de 220
a 30°. La zona sombreada indica el margen de variaciones individuales de
amplitud, es decir 10°.
• Cuando este ángulo es obtuso, se puede afirmar entonces que se trata de
una extensión. Su amplitud es de 30 a 50°. El margen de variaciones
individuales es mayor (20°) que el de flexión.
En los movimientos extremos no sólo interviene la tibiotarsiana sino que se
añade la amplitud propia de las articulaciones del tarso, que no por ser menos
importante debe despreciarse. En la máxima flexión las articulaciones del tarso
añaden algunos grados mientras que la bóveda se plana. A la inversa, en la
máxima extensión, la amplitud adicional se debe a un hundimiento de la
bóveda.
Si se compara la tibiotarsiana a un modelo mecánico, se puede describir de la
siguiente manera:
• Una pieza inferior, el astrágalo, que soporta una superficie cilíndrica con un
gran eje transversal XX’.
• Una pieza superior, la porción inferior de la tibia y el peroné, que constituyen
un bloque cuya superficie inferior presenta un agujero en forma de segmento
cilíndrico idéntico al anterior.
En cilindro macizo, encajado en el segmento cilíndrico hueco, y sujeto
lateralmente entre ambos flancos de la pieza superior, puede realizar
movimientos de flexión y de extensión alrededor del eje común XX’.
En la realidad anatómica vista anteriointernade la tibiotarsiana “desmontada” y,
el cilindro macizo corresponde a la polea astragalina compuesta de tres partes:
una superficie superior y dos superficies laterales, las carillas.
La superficie superior, la polea propiamente dicha, convexa de delante atrás,
marcada longitudinalmente por una depresión axial, la garganta de la polea,
hacia la que convergen la vertiente interna y la vertiente externa de la tróclea.
Como se puede constatar en una vista superior, esta garganta no es dek todo
sagital, sino que está ligeramente desviada hacia delante y hacia fuera, en la
misma dirección que el eje longitudinal del pie, mientras que el cuello del
astrágalo se dirige hacia delante y hacia dentro de forma que el astrágalo está
retorcido sobre sí mismo. Esta vista superior también muestra que la tróclea es
más ancha por delante que por detrás. Esta superficie tróclea corresponde a
una superficie inversamente conformada, situada en la superficie inferior del
pilón conformada, situada en la superficie inferior del pilón tibial: cóncava de
delante atrás corte sagital, presenta una cresta roma sagital que se introduce
en la garganta de la tróclea. A cada lado, una “corredera” interna y otra externa
reciben las correspondientes vertientes de la polea.
La carilla interna, visible en una vista interna del astrágalo, es prácticamente
plana y sagital. Contacta con la carilla articular de la cara externa del maléolo
interno, recubierta de un cartílago que prolonga el de la superficie inferior del
pilón tibial. Entre ambas superficie, el ángulo diedro recibe la artista aguda que
separa la vertiente y carilla internas de la polea.
La carilla externa se desvía considerablemente hacia fuera, cóncava tanto de
arriba abajo como de delante atrás; su “plano” es ligeramente oblicuo hacia
delante y hacia fuera. Contacta con la carilla articular de la cara interna del
maléolo peroneo. Esta carilla está separada de la superficie tibial por la
interlinea peroneotibial inferior, ocupada por una franja sinovial que separa la
vertiente y carilla externas de la tróclea. Esta artista esta biselada por delante y
por detrás.
Los ligamentos de la tibiotarsiana se componen de dos sistemas ligamentosos
principales, los ligamentos laterales externo e interno, y dos sistemas
accesorios, los ligamentos anterior y posterior.
Los ligamentos laterales constituyen, a cada lado de la articulación, potentes
abanicos fibrosos cuyo vértice se fija en el maléolo correspondiente, próximo al
eje XX’, y cuya periferia se expande por los dos huesos del tarso posterior:
El ligamento lateral externo está formado por tres haces, dos de ellos dirigen al
astrágalo y el otro restante al calcáneo:
• El haz anterior, adherido al borde anterior del maléolo peroneo, se dirige
oblicuamente hacia abajo y adelante para insertarse en el astrágalo, entre la
carilla externa y la apertura del seno del tarso;
• El haz medio se inicia en las proximidades del unto más prominente del
maléolo para dirigirse hacia abajo y atrás e insertarse en la cara externa del
calcáneo.
• El haz posterior, se origina en la cara interna del maléolo, por detrás de la
carilla articular, para dirigirse horizontalmente hacia dentro y ligeramente hacia
atrás e insertarse en el tubérculo posteroexterno del astrágalo. Su posición y
dirección hacen que sea más visible en el plano posterior. Se prolonga a través
de un pequeño ligamento denominado calcaneoastragalino posterior.
El ligamento lateral interno se divide en dos planos, superficial y profundo.
• El plano profundo está constituido por dos haces tibioastragalinos:
• El haz anterior, oblicuo hacia abajo y adelante, se inserta en la rama interna
del yugo astragalino;
• El haz posterior, oblicuo hacia abajo y atrás, se inserta en una fosita profunda
localizada por debajo de la carilla interna; sus fibras más posteriores se fijan en
el tubérculo posteriointerno.
El ligamento deltoideo. Al cubrir los haces profundos, en la vista anterior, ha
sido necesario seccionar y apartar el ligamento deltoideo para poder ver el haz
profundo anterior; y en la vista interna se le representa transparente. Desde su
origen tibial, se expande por una línea de la inserción inferior continua en el
escafoides, el borde interno del ligamento glenoideo y la apófisis menor del
calcáneo.
Los ligamentos anterior y posterior de la tibiotarsiana son simples
engrosamientos capsulares. El anterior une oblicuamente el margen anterior de
la superficie tibial y la rama de la bifurcación posterior del yugo astragalino. El
posterior está formado por fibras de origen tibial y peroneo que convergen
hacia el tubérculo posteriointerno del astrágalo, que con el tubérculo
posteroexterno, constituye los límites de la corredera profunda del flexor del
dedo gordo. Se puede ver como se prolonga por la cara interna del
sustentáculo.
La amplitud de los movimientos de flexoextensión esta, ante todo, determinada
por el desarrollo de las superficies articulares. Sabiendo que la superficie tibial
tiene un desarrollo de 70° de arco y que la polea astragalina se extiende de
140° a 150°, se puede deducir, por una simple resta, que la amplitud global de
la flexoextension es de 70 a 80°. También se puede constatar que el desarrollo
de la polea es mayor por detrás que por delante, lo que explica el predominio
de la extensión sobre la flexión.
La limitación de la flexión depende de factores óseos, capsuloligamentoso y
musculares:
• Factores óseos: en la flexión máxima, la cara superior del cuello del astrágalo
impacta contra el margen anterior de la superficie tibial. Si el movimiento
resulta ser demasiado forzado, el cuello puede incluso fracturarse. La parte
anterior de la cápsula se ve protegida del pinzamiento, al ser desplazada por la
tensión de los flexores, merced a las adherencias que establece con las vainas
de los mismos:
• Factores capsuloligamentosos: la parte posterior de la cápsula se tensa, al
igual que los haces posteriores de los ligamentos laterales;
• Factor muscular: la resistencia tónica del músculo tríceps interviene antes que
los factores precedentes descritos.
La limitación de la extensión obedece a factores idénticos:
• Factores óseos: los tubérculos posteriores del astrágalo, sobre todo el
externo, contactan con el margen posterior de la superficie tibial.
• Factores capsuloligamentosos: la parte anterior de la cápsula tensa al igual
que los haces anteriores de los ligamentos laterales
• Factor muscular: la resistencia tónica de los músculos flexores limita en
primer lugar la extensión. La hipertonía de los flexores provoca una flexión
permanente.
La estabilidad anteroposterior de la tibiotarsiana y su coaptación están
aseguradas por la acción de la gravedad que ejerce el astrágalo sobre la
superficie tibial cuyos márgenes anterior y posterior representan unas barreras
que impiden que la polea se escape hacia delante o, con mucha más
frecuencia, hacia atrás cuando el pie extendido contacta con fuerza con el
suelo.
Cuando los movimientos de flexoextensión sobrepasan la amplitud permitida,
uno de los elementos debe ceder necesariamente. De esta forma, la
hiperextensión puede provocar una luxación posterior con una ruptura
capsuloligamentosa más o menos completa, o una fractura del margen
posterior, o tercer maléolo, induciendo así una subluxación posterior.
En el esguince del ligamento lateral externo, el haz anterior es el primero que
se solicita: en primer lugar, en caso de esguince benigno estará simplemente
“estirado”, se rompe en los esguinces graves. Entonces es posible poner de
manifiesto un cajón anterior.
Rango de movilidad del Tobillo
• Flexión dorsal: 20°
• Flexión plantar: 45°
• Eversión: 20°
• Inversión: 45°