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    Formato Historia Clinica Virrey Solis y Salud Total

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    kevin maldonado
    El documento describe la consulta externa de un paciente de 37 años que ingresó con lumbago no especificado. El paciente fue evaluado por sistemas y se le recetaron medicamentos para el dolor. Se le recomendó descanso y fue dado de alta con diagnóstico de lumbago no especificado.

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    usuario que imprime 355004221 fecha de impresión 5/31/2023

    SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD-VIRREY SOLIS


    CONSULTA EXTERNA
    No. 76378912 FECHA DE INGRESO: 5/29/2023 07:00:34:AM
    FECHA DE SALIDA: 5/30/2023 10:32:15:AM N° folio 6
    DATOS DEL PACIENTE
    No Historia Clinica: 1026250972 Tipo de documento: CEDULA DE CIUDADANIA

    Nombre paciente: NESTOR RAULCASTAÑEDA BARAJAS Identificacion: 1,026,250,972

    Fecha Nacimiento: 21/ABRIL/1986 EDAD ACTUAL: 37 años/01 meses/09 días Estado Civil: SOLTERO

    Dirección: TV 70 D BIS A # 68 75SUR Telefono: 3042890982

    Procedencia: BOGOTAD.D.C Ocupación: TRABAJADOR

    entidad: EPS008-SALUD TOTAL S.A. Regimen: REGIMEN_SIMPLIFICADO

    Plan beneficiario PGP-EPS008-SALUD TOTAL S.A. Nivel - Estrato: CONTRIBUTIVO

    DATOS DE LA ADMISIÓN
    Finalidad Consulta: NO_APLICA Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL

    Responsable: - Dirección Responsable: Carrera 4# 31-368. Religion: 10,NINGUNO

    Centro de Atención: 2LVG11 – VIRREY SOLIS Area de servicio: 2LVG11 – SALUD TOTAL CALLE 98

    Nombre Acudiente: NO APLICA Telefono acudiente: NO APLICA Responsable:

    Nivel educativo: 13,NINGUNO Etnia: 6,NINGUNO Tipo Discapacidad: NO

    LOS ANTERIORES

    MOTIVO DE CONSULTA
    LUMBAGO NO ESPECIFICADO
    ENFERMEDAD ACTUAL
    PACIENTE INGRESA CON DOLOR DEBIDO A LUMBAGO NO ESPECIFICADO
    ANTECEDENTES
    Tipo: Medicos Fecha:Inicial 5/29/2023
    Detalle Dias de icapacidad DOS(02)
    Tipo: Medicos Fecha:Final 5/30/2023
    Detalle:

    PACIENTE EDAD REPRODUCTIVA SI


    PLANIFICA N/A ESTADO EMBARAZO SE REMITE A CONSULTA:

    SINTOMAS RESPIRATORIO NO
    Tos Mayor de 15 dias Convive con tosedor

    tos seca Antecedentes de Baciloscopia Examen de BK

    SINTOMAS DE PIEL NO
    Manchas Hipocromica Área Hipoanestesica

    Placas Entermatosas Ulcera Redondeada con centro Granulomatoso Indoloro

    LABORATORIOS Y PARACLINICOS

    REVISIÓN POR SISTEMA

    NEGATIVO

    Mernarquia Años Ciclos

    EXÁMEN FISICO

    TEMP: 36,50 FR: 15 FC: TA: / TAM: 0,00 EVA: /10 GLASGOW: /15

    PESO: 62,0 TALLA: 1.60 IMC: SAT.O2: FiO2: CONDICIONES: BUENAS

    SISTEMA
    CABEZA Y CUELLO

    NORMOCEFALONO ADENOPATIAS

    OTORRINONARIGOLOGICO

    OREOFARIGE NORMAL

    CARDIOPULMONAR Y/O TORAX

    RUIDOS CARDIACOS ORMLES MURMULLOS VESICULARES NORMAL NO ESTERTORES

    GASTROINTESTINAL Y/O ABDOMEN


    NORMALES

    OSEOMUSCULAR Y/O EXTREMIDADES

    NORMALES

    GENICO Y/O URINARIO

    NORMALES

    PIEL Y FANERAS

    NORMALES

    NEUROLOGICO

    SIN DEFICIT

    OTROS

    NO SE EXPLORAN

    OBSERVACIONES SE RECOMIENDA DESCANSO

    ANALISIS

    SE LE SUMINISTRAN MEDICAMENTOS PARA TRATAR DOLOR

    TIPO DE DIETA N/A

    Rconose los derechos y deberes si

    Derecho 7. presetar durante todo el proceso de la enfermedad, asistencia de calidad y trato humanizado por los funcionarios los y solaboradores quienes

    estarán debidamente capacitados y autorizados para ejercer

    Deber 2. ser respetuoso, cordial y solidario con el personal de a unidad de prestación de servicio de salud, los demás usuarios y a sus acompañantes

    DIAGNOSTICO

    Código Nombre tipo principal ingreso egreso


    M54.5 LUMBAGO NO ESPECIFICADO presuntivo x
    observaciónes

    Nombre cantidad observación

    PROCEDIMIENTO NO QUIRURGICO SOLICITADO


    Nombre cantidad observación

    OBSERVACIONES

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