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E – 40-145
Tratamiento quirúrgico
de las hernias umbilicales
y epigástricas en adultos
J.-P. Cossa, E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo
Resumen: Las hernias umbilicales y epigástricas, o hernias ventrales, representan una

patología frecuentemente encontrada por el cirujano. Asintomáticas en un tercio de
los casos, son de presentación heterogénea en función del tamaño del defecto parietal
y del saco herniario, así como del morfotipo y del estado del paciente. Su tratamiento
quirúrgico se justifica en la mayoría de los casos por un mayor riesgo de estrangulamiento
que en las hernias inguinales. Para ello es necesario recurrir de forma sistemática a
un refuerzo protésico a partir de un diámetro orificial superior a 15 mm. El lugar de
implantación de la prótesis, idealmente retromuscular, ha sido durante mucho tiempo
inherente a la cirugía abierta, mientras que la laparoscopia favorecía la implantación
intraperitoneal de las prótesis de doble cara. Aunque el riesgo de infección parece ser
menor en caso de acceso laparoscópico, las complicaciones de las reparaciones con
implantes intraperitoneales, entre las que destacan el dolor crónico y la recidiva, pero
también el riesgo de adherencia visceral, favorecen la aparición actual de nuevas técnicas
de laparoscopia parietal. Todas ellas tienen en común un acceso mínimamente invasivo
al espacio retromuscular para permitir la implantación protésica extraperitoneal. Son
muy prometedoras, basadas en el desarrollo de nuevos protocolos quirúrgicos, y están
en fase de evaluación. Estimularán una cirugía parietal que está en plena expansión bajo
el impulso del desarrollo de la robótica.
© 2021 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Pared abdominal; Hernia umbilical; Hernia de la línea alba; Herniorrafia;
Hernioplastia; Prótesis parietal; Laparoscopia; Laparoscopia parietal
Plan ■ Conclusión 16
■ Introducción 1
■ Reseña anatomoclínica 2
Anatomía 2 Introducción
Patogenia 3
Aspectos clínicos 4 Según la clasificación de la European Hernia Society[1]
■ Técnicas quirúrgicas 4 (Fig. 1), una hernia umbilical se define por un defecto en
Acceso directo 4 la línea media localizado en el ombligo con un margen a
Técnica IPOM (intraperitoneal onlay mesh) cada lado de 3 cm, y una hernia epigástrica, por un defecto
laparoscópica 10 en la línea media localizado entre el ombligo y el apéndice
■ Indicaciones quirúrgicas 12 xifoides con márgenes superiores e inferiores respectivos
de 3 cm. Las hernias umbilicales y epigástricas se clasifican
■ Complicaciones quirúrgicas postoperatorias 13 según el diámetro máximo del defecto en pequeñas (0-
Enterotomías 13 2 cm de diámetro), medianas (2-4 cm) y grandes (>4 cm).
Seromas, hematomas 13 En los adultos, las hernias umbilicales y epigástricas son
Infecciones del sitio quirúrgico 13 menos frecuentes que las inguinales. Se estima que la pre-
■ Nuevas técnicas de reparación protésica por valencia de la hernia umbilical oscila entre el 2%[2] y el
laparoscopia parietal 13 3-5%[3] . En un estudio anatómico, sólo había una hernia
Técnica MILOS (mini/less open sublay) 14 umbilical en 57 cuerpos (1,8%)[4] . En general, se acepta
Técnica TARUP (trans-abdominal retro-muscular que es más frecuente en las mujeres, aunque en algunas
umbilical prosthesis) 14 series hay más varones que mujeres[5–7] . La prevalencia de
Técnica endoscópica totalmente extraperitoneal (eTEP) 14 la hernia epigástrica es del 0,5-10% en las autopsias[3] . En
Técnica ventral totalmente extraperitoneal (VTEP) 15 un estudio que recogió 1.680 hernias intervenidas, hubo
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 37 > n◦ 3 > agosto 2021
Descargado para Ashleehttp://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(21)45395-X
Ramírez ([email protected]) en Santo Domingo Institute of Technology de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 25,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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66 hernias ventrales, es decir, el 3,9%[4] . Es más frecuente • el espacio preaponeurótico (en la parte superficial de la
en el sexo masculino y entre los 20-50 años de edad[4] . vaina aponeurótica) y el espacio premuscular (entre el
músculo y la aponeurosis superficial) se utilizan rara-
mente;
Reseña anatomoclínica • el espacio retromuscular o prefascial, entre el recto y
la hoja aponeurótica posterior, es el lugar de las próte-
sis prefasciales para la reparación de las eventraciones
Anatomía (Rives, Stoppa);
La línea alba es una banda fibrosa longitudinal que se • el espacio preperitoneal, situado entre la fascia y el
extiende desde el apéndice xifoides hasta el pubis, entre peritoneo, es fácil de descubrir mediante una disección
los dos músculos rectos del abdomen, formada por la roma en contacto con el saco;
fusión de las hojas aponeuróticas que constituyen la vaina • el espacio intraperitoneal, en la parte profunda del
de los músculos rectos. peritoneo parietal anterior, es el lugar de las prótesis
En los dos tercios superiores, la hoja anterior de la vaina intraperitoneales, frecuentemente tabicado por adhe-
está formada por la unión de la aponeurosis del músculo rencias reactivas del epiplón mayor.
oblicuo externo con la hoja anterior de la aponeurosis del Los músculos anchos del abdomen ejercen fuerzas de
músculo oblicuo interno, y la hoja posterior está formada tracción lateral en la línea alba, que deben tenerse en
por la unión de la hoja posterior del músculo oblicuo cuenta para la herniorrafia.
interno con la aponeurosis del transverso (Fig. 2A). En El ombligo es un punto débil de la pared abdominal,
el tercio inferior, las hojas aponeuróticas de los tres mús- un defecto de la línea alba. Se proyecta en relación con
culos pasan por delante del músculo recto, de modo que la columna vertebral a la altura de L4-L5. El ombligo
su cara profunda está revestida únicamente por la fascia corresponde a la cicatriz que se forma tras la ligadura
transversal por debajo del arco de Douglas (Fig. 2B). del cordón umbilical, a través del cual pasan elementos
Las fibras de las hojas aponeuróticas se cruzan en distin- importantes. Para comprender su anatomía y sus conse-
tas direcciones. Las fibras superficiales que se originan en cuencias fisiopatológicas, es esencial conocer un mínimo
el oblicuo externo contralateral tienen una dirección obli- de organogénesis[8] . En un corte sagital de un embrión
cua hacia abajo y hacia fuera, las fibras de la capa media (Fig. 3), durante el período de hernia fisiológica (entre la
emanan del oblicuo externo homolateral y cruzan las pre- sexta y la décima semana de vida intrauterina), se observa
cedentes en ángulo recto y, por último, las fibras de la capa que a través del anillo umbilical pasan cuatro tipos de
profunda se originan en la hoja superficial de la aponeu- estructuras:
rosis del músculo oblicuo interno homolateral y siguen la • una vena, la umbilical izquierda, que pertenece al eje
misma dirección que las fibras superficiales[2] . venoso onfalocavo (la derecha se atrofia rápidamente
La línea alba está bien individualizada entre el apén- debido al gradiente de presión). Se atrofia después del
dice xifoides y el ombligo, donde mide 1-2 cm, incluso nacimiento y su remanente se encuentra en el curso
más en el caso de diástasis de los músculos rectos. Por del ligamento redondo, que puede repermeabilizarse
debajo del ombligo, la separación de los músculos por durante la cirrosis, debido al flujo hepatófugo, lo que
una banda fibrosa es menos clara, y lo es más cuanto más explica el desarrollo de la circulación venosa colateral
se aleja del ombligo. Las hernias se exteriorizan entre las periumbilical;
fibras de intersección de la línea alba. Se sitúan por encima • dos arterias, las arterias umbilicales, que se ocluyen tras
del ombligo, por lo que también se denominan hernias el pinzamiento del cordón umbilical y representan el
epigástricas. extremo distal trombosado de las arterias umbilicales
Las estructuras parietales están separadas entre sí por
varios espacios despegables donde se puede colocar una
malla protésica (Fig. 2A):
subxifoidea M1 3 cm
epigástrica M2
3 cm
umbilical M3 1
3 cm 2
3
infraumbilical M4
4
suprapúbica M5 3 cm
Figura 3. Corte sagital de embrión. 1. Vena umbilical

izquierda; 2. conducto vitelino (onfalomesentérico); 3. arterias
Figura 1. Clasificación de la European Hernia Society. umbilicales; 4. conducto alantoideo (uraco).
12 3 4 ab c d e
A B
5 6 7 8 9 10 11
Figura 2. Cortes transversales de la pared abdominal anterior.
A. En los dos tercios superiores.
B. Por debajo.
1. Músculo oblicuo externo; 2. músculo oblicuo interno; 3. músculo transverso; 4. músculo recto; 5. fascia transversal (en realidad adherida a
la aponeurosis del transverso); 6. peritoneo; 7. ligamento redondo; 8. arteria epigástrica; 9. arteria umbilical; 10. uraco; 11. fascia prevesical.
a: espacio preaponeurótico; b: espacio premuscular; c: espacio prefascial; d: espacio preperitoneal; e: espacio omentoparietal.
2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
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Tratamiento quirúrgico de las hernias umbilicales y epigástricas en adultos E – 40-145
Figura 5. Corte sagital del ombligo (imagen del laboratorio

Figura 4. Fascia umbilical, vista posterior (imagen del labora- de anatomía de la Facultad de Nantes).
torio de anatomía de la Facultad de Nantes).
después de haber vascularizado la cara superior de la

vejiga; 1
• el conducto vitelino u onfalomesentérico (vértice del
2
asa intestinal primitiva), que debería desaparecer por
completo y cuyo remanente más conocido es el diver-
tículo ileal o de Meckel (alcanzando, desde la cara
profunda del ombligo, el borde antimesentérico del
intestino delgado a unos 50-60 cm del final de éste);
• por último, el conducto alantoideo, que se conver- 3
tirá en el uraco (conducto urinario fetal) y que tras el
nacimiento se oblitera y queda en forma de estructura
fibrosa, que no causa dificultad por ser extraperitoneal 4
(a diferencia del conducto vitelino, que es intrape-
5
ritoneal y, en consecuencia, debe desaparecer por
completo).
El ombligo es la región más delgada de la pared abdomi-
nal anterolateral. Desde la profundidad hasta la superficie,
hay cuatro elementos: el peritoneo, la fascia umbilical, el
anillo umbilical y los tegumentos (Fig. 4).
El peritoneo parietal recubre la cara profunda de la
región del anillo (lo que permite diferenciar entre los onfa-
loceles en los que el peritoneo se detiene en el borde del
anillo y las hernias umbilicales en las que el peritoneo
sigue a las vísceras).
La fascia umbilical corresponde a un engrosamiento de 6
la fascia transversal, poco vascularizada, que recubre la
superficie profunda del ombligo (Fig. 5). Esta estructura
sólo desempeña un papel menor en la contención abdo-
minal a este nivel. La situación de la fascia umbilical en
relación con el anillo umbilical es variable; en algunos Figura 6. Variaciones de la fascia umbilical (según
casos puede formar una especie de conducto, conocido Neidhart[8] ). 1. Ligamento redondo; 2. anillo umbilical; 3.
como conducto de Richet[8] (Fig. 6). Es clásico describir fascia umbilical; 4. arteria umbilical izquierda; 5. uraco; 6.
las hernias directas, que se exteriorizan a través de la fas- conducto de Richet.
cia, y las indirectas, que se exteriorizan por encima o por
debajo de sus bordes superior o inferior. Sin embargo, esta Los tegumentos representan la parte visible de esta cica-
distinción no tiene ninguna consecuencia quirúrgica en triz, en forma de depresión redondeada, rodeada regular-
la práctica. mente por un rodete cutáneo. En su profundidad, el tubér-
El anillo umbilical, que es fibroso y resistente, se inserta culo umbilical corresponde al paquete adiposo umbilical
en la línea alba, provocando una interrupción de ésta. El más profundo, circunscrito por el surco umbilical.
anillo umbilical está parcialmente obliterado por cuatro
estructuras fibrosas (Fig. 5):
• en su polo craneal, el ligamento hepático redondo (liga-
Patogenia
mentum teres hepatis), que contiene la vena umbilical A diferencia de la hernia umbilical en los niños, la her-
trombosada; nia umbilical en los adultos suele ser adquirida; sólo el
• en su borde caudal, tres estructuras vestigiales más o 10% de los adultos con hernia umbilical dicen haberla
menos desarrolladas: en el centro, el remanente del tenido desde la infancia[2,3] . El agrandamiento del anillo
uraco, flanqueado a cada lado por la terminación de umbilical es promovido por la hiperpresión abdominal,
las arterias umbilicales, que no son permeables a este la tracción ejercida por los músculos abdominales[9] y la
nivel. degradación del colágeno. Los embarazos múltiples, la

Figura 7.
A. Hernia formada por tejido preperito-
neal.
B. Hernia con saco peritoneal.
A B
1 2 1 2 1. Fascia transversal; 2. peritoneo.
obesidad y la ascitis son factores favorecedores que impli- Las hernias pequeñas rara vez provocan tos; puede ser
can tanto el aumento de la presión abdominal como la útil practicar una ecografía o una tomografía computari-
alteración del colágeno. La frecuencia relativa de asocia- zada (TC) para distinguirlas de un lipoma.
ción de la hernia umbilical con otras hernias (42% en una El diagnóstico puede ser difícil en pacientes obesos. La
serie) apunta a la degradación del colágeno[2] . TC puede entonces revelar el orificio parietal y el atasca-
El tamaño de la hernia varía desde un simple orifi- miento del saco. También puede ser útil si se sospecha que
cio infracentimétrico, que da paso de forma intermitente hay varios orificios. El estrangulamiento es posible; se pro-
a una porción de tejido extraperitoneal, hasta una gran dujo en siete casos de una serie de 66[4] , y esta posibilidad
hernia exteriorizada de forma permanente, que contiene justifica la intervención.
intestino y a veces es irreducible. Como el tamaño del A veces se remite a los pacientes al cirujano por una her-
orificio aponeurótico suele ser mucho menor que el del nia epigástrica, cuando en realidad se trata de una diástasis
saco herniario, el riesgo de estrangulación es elevado de los músculos rectos, que no es más que un ensancha-
(17% según algunas series) y mayor en las mujeres que miento de la línea alba, con separación de los músculos
en los varones[2] . Por ejemplo, en una serie de 42 her- rectos. Se observa sobre todo en varones con un exceso de
nias umbilicales estranguladas, sólo había un varón[9] . grasa abdominal perivisceral, con relajación de la pared.
El orificio herniario puede corresponder exactamente al Da lugar a una protuberancia en la línea media, de forma
anillo umbilical o puede estar ligeramente descentrado oblonga, cuando se contraen los músculos abdominales
(hernia paraumbilical). Junto a la hernia umbilical puede para pasar de la posición de decúbito a la de sentado. Tam-
haber pequeños orificios secundarios[9] . La hernia umbili- bién puede observarse en mujeres jóvenes, en particular
cal puede estar asociada a una hernia epigástrica[10] . después de uno o varios embarazos. La diástasis puede ser
La prevalencia de la hernia epigástrica es del 0,5-10% pura o estar asociada a una hernia epigástrica. La diásta-
en las autopsias[3] . En un estudio que recogió 1.680 her- sis pura no necesita cirugía (salvo por motivos estéticos),
nias intervenidas, hubo 66 hernias ventrales, es decir, el ya que no incluye un orificio herniario y, por lo tanto,
3,9%[4] . Es más frecuente en el sexo masculino y entre los no expone a ninguna complicación. Hay que tranquilizar
20-50 años de edad[5] . al paciente y recomendarle que se abstenga de la cirugía,
El orificio herniario puede situarse en la línea media ya que la intervención puede conducir a una verdadera
o estar algo lateralizado. En la mayoría de los casos, es eventración en caso de complicaciones; puede ser útil la
pequeña (5-20 mm), de forma más bien ovalada y con prescripción de sesiones de fisioterapia abdominal desti-
un gran eje transversal; sólo hubo dos casos de orificio de nadas a reforzar el revestimiento y la sagitalización de los
6 cm en una serie de 98 hernias intervenidas[6] . El orifi- músculos rectos. En el caso de una hernia epigástrica aso-
cio suele ser único, en particular en la parte superior de ciada, la hernia debe intervenirse, teniendo en cuenta la
la línea alba. Puede haber varios orificios en el 20% de fragilidad de la aponeurosis, optando de preferencia por
los casos[5] , especialmente en el caso de las hernias cerca- un procedimiento protésico.
nas al ombligo, que pueden estar asociadas a una hernia
umbilical.
La mayoría de las veces el saco es pequeño, formado Técnicas quirúrgicas
sólo por tejido preperitoneal (Fig. 7A). A veces es consi-
derablemente más grande que su cuello. En las hernias Acceso directo
grandes, puede haber un verdadero saco peritoneal que
Preparación y anestesia
incluso puede contener una víscera digestiva (Fig. 7B).
La etiología de la hernia epigástrica es poco cono- La preparación de la piel es aún más importante para
cida. El orificio herniario corresponde a una dehiscencia las hernias umbilicales que para otros tipos de hernias.
entre las fibras entrecruzadas de las capas aponeuróticas. En efecto, dada la conformación hueca del ombligo, no
Puede tratarse de un defecto de decusación de las fibras es infrecuente que contenga depósitos de materia orgá-
aponeuróticas[6] o de un pequeño orificio para el paso nica que han escapado a los cuidados higiénicos de rutina,
de un pedículo vasculonervioso. Su formación puede ser y son frecuentes las lesiones de eccema exudativas en
adquirida como resultado de las fuerzas de tracción. Sin el pliegue de su borde inferior. El porcentaje de sep-
embargo, en una serie pediátrica, las hernias epigástricas sis es elevado en algunas series y puede llegar hasta el
representaban el 4% de todas las hernias y estaban pre- 19%[11,12] . Es esencial la eliminación cuidadosa de los
sentes al nacer en el 30% de los casos, lo que hace pensar depósitos (en ocasiones bajo anestesia), la limpieza a
en una naturaleza congénita[8] . fondo con una solución antiséptica y la inspección final
por el propio cirujano antes de cualquier procedimiento.
Debido a estas características particulares del ombligo,
Aspectos clínicos es prudente prescribir una antibioticoterapia profiláctica,
aunque su utilidad sólo se ha demostrado en un breve
No es raro que la hernia umbilical se asocie a pequeños estudio aleatorizado[13] .
orificios paraumbilicales[9] . Deben buscarse detenida- El modo de anestesia más utilizado es la anestesia gene-
mente, en pre y peroperatorio, ya que si no se reconocen, ral; la raquianestesia no es adecuada para la intervención
pueden producirse recidivas. La mayoría de las veces, la a este nivel. En cambio, la anestesia local es ventajosa
hernia epigástrica se presenta como un pequeño nódulo para las hernias pequeñas. Se usa corrientemente en algu-
subcutáneo de 1-3 cm. Puede causar un dolor despro- nos centros especializados[5] ; los autores de este artículo la
porcionado a su tamaño. La anamnesis minuciosa debe utilizan en pacientes que no tienen un panículo adiposo
buscar las características del dolor y cualquier signo aso- excesivo y que no están demasiado ansiosos. Efectúan una
ciado, lo que podría sugerir una causa visceral y luego infiltración de lidocaína al 0,5% con adrenalina. En pri-
conducir a otras investigaciones (en particular ecografía mer lugar, se infiltra el tejido subcutáneo alrededor de la
y/o fibroendoscopia alta) antes de decidirse por la cirugía. hernia, y luego se completa la anestesia inyectando lo más
Figura 8. Herniorrafia por sutura simple.

A. Incisión vertical.
B. Incisión semicircular.
C. Disección del saco.
D. Disección preperitoneal.
E. Sutura continua de ida.
F. Sutura continua de vuelta y fijación de la piel a la aponeurosis.
cerca posible de la piel, para mejorar la anestesia cutánea. cicatriz antiestética. Los autores de este artículo prefie-
A continuación se infiltra el plano aponeurótico. Durante ren la incisión transversal corta (2-4 cm), centrada en la
la disección, se infiltra el saco según sea necesario, en par- hernia, que es más estética y hace posible la sutura sim-
ticular en su base y ante su posible resección. Si se prevé ple de un orificio o la práctica de una plastia protésica
la colocación de una prótesis extraperitoneal, se infiltra (Fig. 9). Cuando se prevé una reparación algo más com-
el plano extraperitoneal, ya sea por punción a través de pleja debido a la existencia de múltiples orificios o en
la aponeurosis o inyectando directamente en este espa- casos de hernia umbilical asociada, la incisión transver-
cio con la aguja introducida de forma oblicua a través del sal situada ligeramente por encima del ombligo puede
orificio aponeurótico. Los autores de este artículo no tie- ampliarse de forma transversal si es necesario, mante-
nen experiencia en el bloqueo paraumbilical[14] , que en un niendo un buen resultado estético.
caso permitió el tratamiento de una hernia estrangulada La disección del saco con tijera de Metzenbaum con-
en un paciente de riesgo[15] . siste en separarlo de la piel, del tejido subcutáneo y del
cuello aponeurótico (Fig. 8C). Hay que tener cuidado de
no dañar la piel, que suele estar íntimamente adherida al
Herniorrafias saco. El saco puede resecarse, después de haber sido abierto
Sutura simple (Fig. 8) para comprobar su contenido, o simplemente reintegrarse
Esta técnica es adecuada para las hernias pequeñas, en el espacio extraperitoneal para reducir el riesgo de
cuyo orificio no excede de 1-2 cm. Para el ombligo, las necrosis cutánea; el orificio peritoneal se sutura. La disec-
incisiones más utilizadas son la incisión lateral (Fig. 8A), ción de este espacio con una pinza roma a lo largo de 1
que rodea el borde izquierdo del ombligo y se sitúa lige- o 2 cm puede facilitar la aproximación de los bordes apo-
ramente por encima y por debajo de éste, y la incisión neuróticos sin tensión (Fig. 8D). La sutura puede hacerse
semicircular inferior (Fig. 8B), que se prefiere porque pro- con puntos separados o continuos simples (Fig. 8E). La
duce una cicatriz menos visible y está menos expuesta dirección de la sutura depende de la forma del orificio.
a los queloides. En el caso de las hernias epigástricas, la Habitualmente, se utiliza una aguja redonda o de corte
incisión en la línea media centrada en la hernia, que se cónico (tapercut) con monofilamento no reabsorbible 2/0
prolonga 2-3 cm por encima y por debajo, permite buscar o incluso 3/0 para suturar de ida y vuelta en la dirección
la presencia de múltiples orificios, pero da lugar a una transversal. En efecto, el uso de hilos más gruesos y agujas

Figura 9. Herniorrafia simple.

A. Incisión transversal.
B. Saco disecado.
C. Sutura transversal.
Figura 10. Incisión transumbilical.

A. Incisión cutánea.
B. Disección de los colgajos cutáneos y del saco.
C. Sutura continua intradérmica e hilos de fijación de la piel a la aponeurosis.
triangulares crea orificios en la aponeurosis que la debi- Consiste en colocar la hoja aponeurótica superior sobre la
litan, mientras que los hilos 2/0 y 3/0 ofrecen suficiente inferior (también conocida como sutura vest over pants,
resistencia. Tras un cuidadoso control de la hemostasia, el «chaleco sobre pantalón»). La hoja superior se une al
cierre suele efectuarse sin drenaje. La cara profunda de la borde de la hoja inferior mediante un punto en forma
piel umbilical se fija a la aponeurosis con uno o dos puntos de U que pasa 1 o 2 cm por encima del borde libre de
de hilo reabsorbible (Fig. 8F) y luego se sutura la piel con la hoja superior según Quénu[17] , o mediante varios pun-
puntos separados o sutura continua intradérmica con hilo tos en forma de U según Mayo[16] , y luego el borde libre
de reabsorción rápida 4/0. Se moldea una pequeña com- de la hoja superior se fija a la cara anterior de la hoja
presa de gasa vaselinada en la depresión umbilical y se inferior mediante puntos separados. Esta técnica, inicial-
sujeta con un apósito de gasa y un adhesivo. El paciente mente pensada para tratar las hernias de gran orificio,
puede irse a casa el mismo día. El apósito se retira 3 o tiene menos interés en la actualidad debido al material
4 días después, y el paciente vuelve a ser visto 1 semana protésico disponible, ante todo porque aumenta la ten-
después de la intervención. El uso de una faja de com- sión en las aponeurosis.
presión puede ayudar a reducir la sensación de tensión
parietal al tiempo que protege la consolidación inicial de
la reparación. Hernioplastias protésicas
La incisión vertical transumbilical (Fig. 10) dejaría una Técnica del parche
cicatriz invisible[6] ; los autores de este artículo no tienen
Para las hernias umbilicales y epigástricas, los autores de
experiencia en este sentido. La incisión vertical se hace
este artículo utilizan desde hace mucho tiempo una téc-
directamente al nivel del ombligo (Fig. 9A), sin sobrepa-
nica similar a la descrita por Manaouil et al[18] cuando la
sar sus bordes, y los dos colgajos de piel laterales se separan
aponeurosis, fina y frágil, presenta un riesgo claro de reci-
del saco (Fig. 9B). Tras los procedimientos usuales de disec-
diva, a pesar del tamaño moderado del orificio herniario
ción y reparación, la sutura de la piel se efectúa pasando
(Fig. 12).
dos puntos de hilo reabsorbible que unen la cara profunda
El saco se diseca y se reintegra a través del orificio her-
de la piel con la aponeurosis, seguidos de una sutura conti-
niario, o se liga y se reseca. El espacio preperitoneal se
nua intradérmica con hilo de reabsorción rápida (Fig. 9C).
diseca con una pinza curva roma de tipo Kelly hasta sobre-
Los dos puntos de anclaje se anudan antes de la sutura
pasar 3-4 cm los bordes del orificio herniario (Fig. 12A).
continua. La aplicación de pegamento evita la necesidad
Cuando dos orificios están próximos, se corta el puente
de un apósito.
aponeurótico entre ellos para crear un único orificio. Esto
Herniorrafia con sutura en planos superpuestos ocurre en particular cuando hay una combinación de una
(Fig. 11) hernia epigástrica baja y una hernia umbilical.
La técnica de reparación mediante sutura en planos Se recorta una pieza redonda de polipropileno con un
superpuestos fue descrita en Francia por Quénu y en Esta- diámetro tal que la prótesis sobrepasa los bordes del orifi-
dos Unidos por Mayo, que se inspiró en un procedimiento cio de la hernia 2-3 cm. Esta pieza se introduce en el ori-
descrito por Championnière para la hernia inguinal[16] . ficio herniario y se despliega en el espacio preperitoneal.
Figura 11. Sutura en planos superpuestos.

A, B. Técnica de Quenu.
C. Técnica de Mayo.
Figura 12. Técnica del parche.

A. Disección roma del espacio preperito-
neal.
B. Prótesis preperitoneal, fijada por una
corona de puntos separados.
La fijación se realiza mediante puntos penetrantes sepa- tapón. Se puede hacer un tapón con una pieza de prótesis
rados a través de la aponeurosis, cargando la prótesis y de 4 o 5 cm por lado, doblada en forma de cuerno, o se
anudados a la superficie de la aponeurosis; los puntos se puede usar un tapón industrial. El tapón se inserta en la
disponen en corona alrededor del orificio (Fig. 12B). Los celda. El borde del tapón se sutura a la cara profunda de
bordes del orificio fibroso no se aproximan por delante de la fascia con unos puntos en forma de U para que quede
la prótesis. Salvo en casos particulares, no se coloca nin- aplicado a la cara profunda de la fascia. Los bordes del
gún drenaje. La piel se cierra mediante sutura continua orificio herniario pueden suturarse con o sin sutura con-
intradérmica con hilo de reabsorción rápida. tinua. Esta técnica no ha dado lugar a ninguna recidiva
en dos series de unos 50 casos cada una[3,5] .
Técnica de Alexandre
Esta técnica[9] está indicada para los raros casos en que el
Técnicas con prótesis específicas
orificio herniario es amplio o para las hernias epigástricas
asociadas a una gran hernia umbilical (Fig. 13). En la actualidad existen varias prótesis específicamente
A través de una incisión vertical, se diseca y abre el saco, adaptadas para facilitar el cierre del orificio umbilical u
se reintegra su contenido, luego se reseca el saco y se cierra otros tipos de hernias de la línea alba.
el peritoneo mediante sutura continua con hilo reabsor- La prótesis Ventralex es una prótesis redonda, formada
bible. El orificio aponeurótico se amplía con una incisión por una capa de polipropileno monofilamento y una capa
longitudinal en la línea alba por encima y por debajo a inicialmente de politetrafluoroetileno (PTFE) y actual-
lo largo de algunos centímetros (Fig. 13A). Se libera el mente de Seprafilm, destinada a estar en contacto con el
borde medial de los músculos rectos y se separa la cara intestino. Dispone de un anillo flexible que le confiere
profunda de los músculos de la hoja aponeurótica pro- cierta memoria de forma y de dos bandas que permiten
funda (Fig. 13B). Es aconsejable liberar toda la anchura de colocar la prótesis en su sitio (Fig. 15A). Está disponible
los músculos lateralmente y sobrepasar en sentido vertical en tres diámetros (4,3 cm, 6,4 cm y 8 cm).
los límites de la hernia 5-6 cm hacia arriba y hacia abajo. Según la técnica original[19] , se practica una incisión
Luego se sutura la hoja aponeurótica profunda (Fig. 13C). transversal centrada en la hernia y se diseca, abre y reseca
La prótesis se corta a medida y se coloca entre la cara el saco sin cerrarlo. El tamaño de la prótesis se elige en fun-
profunda de los músculos y la hoja aponeurótica pro- ción del tamaño del orificio herniario, de manera que se
funda, de modo que sobrepase lo más posible la brecha extienda al menos 2,5 cm más allá de los bordes del orifi-
aponeurótica (a ser posible, por debajo de la anchura total cio. La prótesis se introduce a través del orificio herniario,
de los músculos y 5-6 cm hacia arriba y hacia abajo). en la cavidad peritoneal, con la capa de PTFE orientada
La prótesis se fija a la hoja profunda mediante varios hacia las vísceras. Se despliega en el espacio intraperito-
puntos a través de la prótesis (Fig. 13D). Sin embargo, neal y la tracción de las bandas permite aplicarlo a la cara
la fijación no parece ser obligatoria, siempre que se uti- profunda de la pared, con la capa de polipropileno contra
lice una prótesis de polipropileno con cierta memoria de el peritoneo parietal anterior (Fig. 15B). Las bandas se fijan
forma. Se coloca un drenaje de redón en este espacio y los a los bordes del orificio aponeurótico con dos puntos de
músculos se aproximan por encima con unos puntos de sutura monofilamento no reabsorbible 2/0 cada uno y
hilo reabsorbible. La hoja aponeurótica anterior se cierra luego se corta el exceso (Fig. 15C). La aproximación de
mediante sutura continua con hilo de reabsorción lenta la aponeurosis no se realiza. De 51 casos de hernias umbi-
(Fig. 13E). licales y epigástricas en la serie de Hadi et al[19] , hubo tres
casos de sepsis, uno de los cuales causó una recidiva.
Técnica del tapón (Fig. 14) Una variante[11] consiste en fijar la prótesis en los cuatro
Después de la disección y reintegración o resección del puntos cardinales, mediante cuatro puntos penetrantes
saco, la disección limitada del espacio extraperitoneal, en la aponeurosis, y cargar sólo la capa de polipropileno,
con pinza roma y el dedo, permite crear la celda para el cortar las bandas y luego suturar los bordes aponeuróticos

Figura 13. Técnica de Alexandre.

A. El saco ha sido resecado, incisión de la línea alba.
B. Disección de los músculos rectos.
C. Sutura de la hoja aponeurótica profunda.
D. Prótesis prefascial fijada a la hoja profunda.
E. Sutura de la hoja aponeurótica superficial.
La prótesis CA.B.S.’air tiene dos caras, una de PTFE

expandido (ePTFE) antiadherente y otra de malla de poli-
propileno en contacto con la pared. Las dos placas limitan
una bolsa en la que se coloca un balón inflable. La prótesis
se introduce plegada en el orificio umbilical; el inflado del
balón asegura el despliegue de la prótesis.
Casos particulares
Hernias voluminosas (Fig. 18)
Las hernias voluminosas, más a menudo umbilicales,
suelen contener intestino, en particular el colon trans-
verso. Éste puede ser irreducible debido a la diferencia
de tamaño entre el orificio herniario y el contenido del
saco, y a la presencia de adherencias intrasaculares. Son
frecuentes las lesiones cutáneas y, especialmente, la pre-
sencia de un eccema exudativo en los pliegues. Por estos
Figura 14. Técnica del tapón.
motivos, el ombligo y los tejidos que lo rodean suelen
extirparse en bloque mediante una incisión en forma de
por delante de la prótesis para cubrirla. En 88 casos, inclu- gajo de naranja. Sin embargo, en ausencia de lesiones
yendo 25 hernias de la línea alba, no hubo complicaciones cutáneas, se puede hacer una incisión vertical u horizontal
(Fig. 16). como para la reparación de una eventración.
Del Pozo y Marin[12] utilizaron la prótesis PHS para dis- Se efectúa una incisión en forma de gajo de naranja alre-
tintos tipos de hernias ventrales, incluidas cinco hernias dedor del ombligo, pasando por la piel sana (Fig. 18A). La
de la línea alba. La prótesis PHS, originalmente diseñada incisión del tejido adiposo subcutáneo se hace con el bis-
para el tratamiento de la hernia inguinal, consta de un turí eléctrico, hasta la capa aponeurótica. La disección se
disco profundo y un disco superficial, unidos por un cilin- hace en contacto con la aponeurosis, en dirección al ori-
dro intermedio. ficio herniario, que se va individualizando. El saco se abre
Tras una incisión cutánea de 10 cm, se diseca el saco y con cuidado mediante una incisión lateral, por encima del
se expone ampliamente la cara anterior de la aponeuro- orificio herniario (Fig. 18B), y el contenido se reintegra a
sis. Se reduce el saco y se diseca el espacio preperitoneal la cavidad abdominal. La resección de un panículo epi-
para crear un espacio de 7,5-10 cm de diámetro. El disco ploico voluminoso y congestionado puede facilitar este
profundo de la prótesis PHS se inserta y se despliega en paso para permitir la individualización y la resección en
el espacio preperitoneal a través del orificio herniario. El bloque del saco, el tejido adiposo y la piel. Durante todos
cilindro intermedio se fija a los bordes del orificio con estos pasos quirúrgicos, hay que tener cuidado en mani-
puntos separados y luego el disco superficial se despliega pular el conjunto, y en particular la piel, mediante un
sobre la aponeurosis y se fija con una sutura continua de campo empapado en una solución antiséptica y usar un
hilo no reabsorbible (Fig. 17). mínimo de instrumentos. Al final de estos pasos quirúr-
Esta técnica es eficaz, pero resulta excesiva por el gicos, se retira el instrumental del campo, se cambian los
tamaño de la incisión, la amplitud de la disección y la guantes y se renueva la antisepsia del campo quirúrgico.
cantidad de material colocado, en particular en posición La bolsa se cierra con sutura continua y luego se separa
subcutánea. mediante disección roma el espacio en el que se colocará
Figura 15. Prótesis Ventralex.

A. Prótesis.
B. La prótesis introducida en el orificio herniario se aplica contra la pared mediante la tracción de las bandas.
C. Fijación de las bandas a la aponeurosis.
Figura 16. Prótesis Ventralex, variante.

A. La prótesis se fijó directamente a la
aponeurosis mediante cuatro puntos car-
dinales y se cortaron las bandas.
B. Sutura de la aponeurosis.
forma habitual para cualquier tipo de estrangulamiento,

en función de su vitalidad.
Tradicionalmente se recomienda proceder a la repara-
ción con sutura en presencia de una estrangulación. Sin
embargo, esta regla no es absoluta; se puede practicar una
hernioplastia protésica, siempre que se respeten unas nor-
1 2 3 4 mas de asepsia rigurosas: cambiar los guantes y el material
Figura 17. Prótesis PHS. 1. Disco profundo; 2. peritoneo; 3. al final de los pasos de disección, lavar a fondo con una
cilindro intermedio; 4. disco superficial. solución antiséptica, en ocasiones empapando la próte-
sis, y administrar antibióticos durante algunos días. Varias
la prótesis: el espacio extraperitoneal o el espacio retro- publicaciones han demostrado que la colocación de próte-
muscular. La piel puede cerrarse por sutura continua o sis sintéticas para tratar las hernias estranguladas, incluso
puntos separados. En el centro de la sutura se colocan en caso de resección intestinal, es posible sin excesivo
unos puntos de hilo de reabsorción lenta, fijando la cara riesgo de complicaciones[21–23] . El lugar de las prótesis bio-
profunda de la piel a la aponeurosis, para crear una depre- lógicas o biosintéticas aún no está definido.
sión que simule el ombligo. El ombligo también puede
reconstruirse mediante una de las técnicas de cirugía plás- Hernias en pacientes cirróticos
tica descritas en otro artículo de la EMC[20] . Las hernias umbilicales son la patología parietal más
frecuentemente observada en los pacientes cirróticos y
Hernias estranguladas merecen mencionarse por varias razones.
La elección de la incisión depende del tamaño y del tipo La indicación de la cirugía justifica un balance
de hernia: la incisión habitual es paraumbilical o infraum- beneficio-riesgo que tenga en cuenta el estadio de la cirro-
bilical en el caso de una hernia pequeña o mediana, y una sis: mientras que en la cirrosis Child A sin ascitis la hernia
incisión en forma de gajo de naranja en el caso de una puede tratase igual que en una persona sin comorbilida-
hernia voluminosa. En el caso de una hernia pequeña des, no sucede lo mismo con las cirrosis Child B o C, en las
que sólo contenga epiplón estrangulado, lo más fácil es que el riesgo de morbimortalidad aumenta con la cirugía,
resecarla. En caso de estrangulamiento intestinal, hay que en particular en caso de complicaciones agudas (estran-
ampliar el orificio fibroso para liberar el intestino. La gulación, ruptura umbilical)[24] . Por ello, se recomienda
ampliación se efectúa desbridando con cuidado el borde la intervención sistemática de cualquier hernia umbilical,
aponeurótico en 1 o 2 cm. El desbridamiento se puede aunque sea paucisintomática, en la cirrosis Child B, tras
hacer de forma transversal o vertical dependiendo del tipo un control eficaz de la ascitis (punciones de evacuación,
de hernioplastia que se considere. El intestino se trata de la derivación portosistémica intrahepática). En cambio, en

Figura 18. Hernia voluminosa.

A. Trazado de la incisión cutánea.
B. Abertura del saco.
la cirrosis en estadio C, puede ser preferible tratar previa- Colocación

mente la enfermedad hepática: la edad superior a 65 años,
Bajo anestesia general con intubación, el paciente se
una albuminemia inferior a 30 g/l y una escala MELD
coloca en decúbito supino, con las piernas juntas y los bra-
(model for end-stage liver disease, modelo para la enfer-
zos a los lados del cuerpo. El cirujano y el ayudante están
medad hepática en etapa terminal) desfavorable pueden
a la izquierda del paciente, y la columna de vídeo está a
contraindicar la cirugía[25] , sobre todo en caso de ano-
la derecha del paciente, de cara al cirujano (Fig. 19A).
malías en las estirpes de leucocitos y plaquetas[26] . En el
caso de un trasplante de hígado programado, también se
puede considerar la reparación quirúrgica de la hernia al Creación del neumoperitoneo
mismo tiempo, lo que refuerza la decisión de retrasar la El neumoperitoneo puede establecerse mediante la
cirugía. punción con aguja de Palmer por debajo del reborde cos-
En todos los casos, pero aún más en la cirugía de tal izquierdo o por el método denominado «laparoscopia
urgencia por estrangulamiento o ruptura, la estrategia qui- abierta». Como esta última es difícil en el flanco izquierdo,
rúrgica debe tener en cuenta varias particularidades. los autores de este artículo la practican de forma sistemá-
En caso de hipertensión portal, debido a la repermea- tica al nivel del ombligo, aunque el trocar óptico se coloca
bilización hepatófuga de la vena umbilical izquierda, a continuación en el flanco izquierdo. En caso de hernia
una circulación venosa colateral umbilical a presión umbilical, se reseca el saco y se aíslan los bordes de la
puede provocar una hemorragia peroperatoria preocu- dehiscencia aponeurótica para preparar un paso comple-
pante, aumentada por una coagulación defectuosa en caso mentario final de sutura del defecto.
de insuficiencia hepatocelular avanzada. El cirujano diestro se coloca a la izquierda del paciente.
Debido a la ascitis asociada, la hermeticidad del defecto Ejerciendo tracción sobre el borde inferior del anillo
peritoneal debe ser lo más perfecta posible para evitar el umbilical, en dirección caudal, utilizando una pinza de
riesgo de una infección parietal secundaria y la posibilidad disección sostenida en la mano izquierda, efectúa una
de contaminación del líquido de ascitis. Este riesgo puede incisión cutánea vertical de 10 mm en la depresión
hacer que se cuestione la elección de un implante proté- umbilical inferior. La incisión se hace en dirección cra-
sico sintético en el momento de la reparación parietal si neocaudal, apuntando el lado cortante del bisturí (n.◦ 23)
hay dudas de contaminación séptica. hacia el techo (Fig. 19B). La divulsión de la grasa subcu-
Por último, el hallazgo de trastornos tróficos avanzados tánea con una pinza de Christophe permite descubrir la
puede justificar la decisión de practicar una onfalectomía aponeurosis.
completa en gajo de naranja amplio, con una actitud de Con los bordes cutáneos y subcutáneos separados por
reconstrucción parietal de rescate que depende de las con- la pinza de disección abierta con la mano izquierda, se
diciones locales y, en particular del tamaño del defecto efectúa una incisión vertical de 10 mm de la aponeurosis,
parietal y de la existencia de una infección potencial del como se hizo anteriormente (Fig. 19C).
líquido de ascitis, que va desde la sutura directa sola[27] La pinza de Christophe, mantenida abierta con la mano
hasta el refuerzo protésico apoyado en el saco herniario y derecha, separa los bordes aponeuróticos y permite des-
el delantal epiploico si es necesario[28] . cubrir el peritoneo. El lado corto de un separador de
Farabeuf, sostenido con la mano izquierda, se desliza
Nódulo de la hermana María José entonces bajo el plano aponeurótico, que se eleva al cenit.
Se trata de la metástasis umbilical de un tumor, la mayo- A continuación se abre el peritoneo con la pinza de Chris-
ría de las veces de origen intraabdominal, que puede tophe y se introduce el aire en la cavidad peritoneal
aparecer en la evolución de todas las neoplasias abdo- (Fig. 19D).
minopélvicas, planteando un problema de diagnóstico e A continuación se introduce el separador de Farabeuf
indicando un pronóstico desfavorable[29] . Descrito por la en la cavidad peritoneal y se levanta la pared al cenit para
hermana María José en 1928, este diagnóstico diferencial introducir un trocar romo de 10 mm. El neumoperitoneo
de una hernia no reducible fue retomado en 1949 por sir se insufla con una presión de 12 mmHg y se coloca la
Hamilton para describir la entidad de las lesiones metas- óptica, lo que permite colocar los otros tres trocares bajo
tásicas umbilicales. Debe compararse con otras etiologías control visual.
de nódulos tumorales parietales umbilicales, en particular
endometriósicos[30] . Colocación de los trocares
Los trocares (uno de 10 mm en el centro y dos de 5 mm
lateralmente) se colocan al nivel del flanco izquierdo,
Técnica IPOM (intraperitoneal onlay lo más lejos posible de la línea media, en triangulación
mesh) laparoscópica (Fig. 19E). Franklin coloca los trocares en el borde lateral
del músculo recto[13] . La óptica se retira entonces del tro-
La técnica descrita es la misma independientemente de car umbilical y se coloca en el trocar lateral de 10 mm.
la localización del defecto o de los defectos. Puede ser necesario efectuar una adhesiólisis.
Figura 19. Técnica laparoscópica.

A. Colocación. 1. Cirujano; 2. ayudante.
B. Incisión cutánea en el borde inferior del anillo umbilical.
C. Incisión de la aponeurosis.
D. Abertura del peritoneo con una pinza curva.
E. Ubicación de los trocares. 1, 2. Trocares de 10 mm; 3, 4. trocares
3 de 5 mm.
2
1 4
Figura 21. Laparoscopia, ubicación de los trocares y trazado

Figura 20. Laparoscopia, liberación del contenido herniario del contorno de la hernia y la prótesis sobre la piel.
adherido.
siguiendo así una regla empírica publicada en 1993 por
Disección Leblanc[31] . Hollinsky y Göbl en 1999[32] recomendaron
El contenido de la hernia se reduce mediante una suave un diámetro protésico tres veces superior al diámetro del
tracción. Si hay adherencias, se liberan con una tijera. Si defecto parietal basándose en un estudio mecánico. Sin
la coagulación es necesaria, se prefiere la corriente bipolar, embargo, las publicaciones más recientes de Tuloh y De
sobre todo cuando se está más cerca del intestino (Fig. 20). Beaux en 2016[33] , y de Hauters et al en 2017[34] prefieren
En la medida de lo posible, deben liberarse todas las utilizar una comparación de las superficies del defecto y
adherencias para permitir el descubrimiento de múltiples de la prótesis, con la necesidad de una relación superior a
orificios y la correcta extensión de la prótesis. Para ello, se 16 para garantizar la mejor resistencia posible en caso de
seccionan el ligamento redondo y el ligamento suspenso- no cerrar el defecto (técnica de puente [bridging]).
rio del hígado tras la hemostasia. El saco herniario no se Cualquiera que sea el lugar del defecto, también se
diseca de forma sistemática, pero el peritoneo parietal y la puede optar por cerrarlo mediante una sutura de apro-
grasa inmediatamente subyacente se resecan con cuidado ximación aponeurótica directa de sus bordes con puntos
en toda la superficie previsible de la prótesis, con el fin de separados de monofilamento no reabsorbible realizados,
optimizar la integración de la cara parietal de la prótesis. o bien por un acceso directo al nivel umbilical, o bien
mediante puntos penetrantes pasados con aguja de Rever-
din o Endo-Grasp en la línea alba. Esta técnica (aumento
Preparación de la prótesis técnico) descrita por Chelala et al en 2003[35] fue retomada
El diseño de la prótesis se dibuja sobre la piel con un en 2011 por Hollinsky et al[36] , que insisten en la necesidad
lápiz dermográfico, centrado en el orificio o los orificios de un apoyo anterior capaz de responder a los esfuerzos de
herniarios, de forma que la prótesis se extienda más allá de presión, y por Beldi et al[37] , que advierten de los riesgos
sus límites al menos 5 cm en todas las direcciones (Fig. 21), de recidiva secundaria por retracción protésica.

axial para facilitar este paso. Cuando la prótesis cubre el

orificio umbilical, el trocar umbilical se retira de forma
incompleta para que su extremo endoperitoneal quede a
ras de la pared durante el grapado sin comprometer la
hermeticidad del neumoperitoneo.
En cuanto al tipo de grapas, un trabajo de 2015 de
1 Christoffersen et al[41] no encuentra diferencias significa-
tivas entre las grapas reabsorbibles y las no reabsorbibles
en términos de recidiva o dolor crónico. Un reciente
metaanálisis de seis estudios sobre dispositivos de fijación
protésica realizado por Baker et al[42] concluyó que los pro-
cedimientos de sutura transfascial son superiores a todos
los dispositivos de grapado disponibles en el mercado y
recomendó la combinación de ambos procedimientos.
Figura 22. Laparoscopia, grapado de la prótesis. 1. Hilos de El epiplón mayor se extiende con cuidado para inter-
tracción transparietales. ponerlo entre la prótesis y el intestino, y el colgajo de
Los defensores de cada una de estas dos técnicas (puente peritoneo resecado alrededor del defecto inicial se coloca
o aumento) siguen debatiendo. Tandon et al en 2016[38] en una bolsa de recuperación antes de su extracción al
concluyeron que el cierre del defecto era superior para final del procedimiento.
prevenir el seroma y la recidiva, lo que fue rebatido por
dos estudios comparativos de Papageorge et al[39] y por Cierre aponeurótico de los orificios
Wehnergren et al[40] al año siguiente. Sin embargo, parece de los trocares
lógico pensar que los defectos de menos de 5 cm que no Tras la exuflación del neumoperitoneo, se retiran los
se cierran exponen al paciente a más colecciones serohe- trocares. El orificio umbilical se sutura con un punto en X
máticas postoperatorias y que los defectos de más de 5 cm de hilo reabsorbible 2/0. Con el ángulo inferior de la inci-
requieren el cierre para asegurar un buen apoyo protésico. sión elevado por el lado corto de un separador de Farabeuf,
Se utiliza una prótesis de doble cara, con una capa anti- se pasa un punto a través del borde aponeurótico derecho
adherente que se dispone en el lado visceral y una trama cerca del ángulo superior de la incisión y se sujetan ambos
de poliéster o polipropileno que se aplica contra la pared, cabos con una pinza, para luego cargar el borde aponeuró-
utilizando dos lazos de hilo reabsorbible 2/0 de aproxima- tico izquierdo con la misma aguja y sujetar ambos cabos
damente 7 cm de longitud, colocados a 1 cm de la mitad con una pinza. Con el separador de Farabeuf retirado y
de los bordes craneal y caudal de la prótesis. En el caso la tracción sobre la aponeurosis ejercida por los hilos de
de una prótesis de gran superficie, se utilizan cuatro lazos, referencia, ambos bordes de la aponeurosis se cargan cerca
uno en cada borde cardinal de la prótesis. Para facilitar del ángulo inferior. Con las pinzas de tracción retiradas, el
la colocación, algunas prótesis están ahora preequipadas hilo se anuda en forma de X. El orificio lateral de 10 mm se
con este tipo de hilos de presentación, así como con un sutura con la misma técnica. Los orificios transmusculares
marcador de orientación axial para facilitar el centrado de de 5 mm no se suturan.
la prótesis. Las incisiones cutáneas se cierran con puntos intradér-
micos de hilo de reabsorción rápida.
Colocación de la prótesis
Después de enrollar la prótesis sobre sí misma, con la
cara antiadherente hacia dentro, se coge por un extremo Indicaciones quirúrgicas
con una pinza atraumática y se introduce a través del tro-
car de 10 mm. La prótesis se desenrolla con dos pinzas Hay que discutir dos opciones esenciales: la elección
que se pasan a través de los trocares de 5 mm; la cara entre herniorrafia y hernioplastia protésica, y la elección
antiadherente se dispone hacia las vísceras y se asegura entre acceso directo y laparoscopia.
su orientación según su marcador de orientación axial. Se acepta clásicamente que la reparación con sutura es
Se utiliza una aguja de Reverdin o una pinza Endo-Grasp suficiente para las hernias pequeñas y que el riesgo de reci-
introducida bajo control visual para extraer a través de diva es menor con la reparación protésica para las hernias
la pared el lazo de hilo de referencia craneal en el borde grandes. Sin embargo, en las publicaciones no se identi-
superior del trazado de la piel y luego el lazo caudal en el fica claramente el límite entre ambos métodos, que suele
borde inferior. Los dos hilos, sostenidos por pinzas, sirven situarse en 2 o 3 cm. En una serie de 106 pacientes interve-
para traccionar la prótesis y aplicarla contra la pared. nidos mediante sutura por una hernia umbilical menor de
3 cm, el porcentaje de recidiva fue del 23%[7] . Dos estudios
no aleatorizados han demostrado que había menos recidi-
Fijación vas con procedimientos protésicos que con suturas[43,44] .
Después de bajar la presión del neumoperitoneo a En un estudio prospectivo no aleatorizado en el que los
8 mmHg, la prótesis se fija mediante grapas o cualquier orificios menores de 3 cm se trataron con sutura y los
otro dispositivo de fijación, de los que existen varios mayores de 3 cm con prótesis, la tasa de recidiva fue del
modelos, en toda su periferia (Fig. 22). Se comienza con 14% en el primer grupo frente al 2% en el segundo[45] . Un
el borde derecho opuesto a la línea de los trocares y se estudio aleatorizado que incluía a 200 pacientes con un
termina con el borde izquierdo homolateral; los hilos de seguimiento de 64 meses mostró un porcentaje de recidiva
tracción se retiran antes de fijar el borde izquierdo. Las gra- 10 veces mayor tras la sutura (11%) que tras la próte-
pas se colocan lo más cerca posible del borde de la prótesis, sis (1%)[46] . Por lo tanto, aunque la sutura puede parecer
con una separación de 2-3 cm. También se colocan grapas aceptable para un orificio del orden de 1 centímetro en
en la superficie de la prótesis, incluso antes de completar una aponeurosis de buena calidad y en ausencia de facto-
la fijación del borde izquierdo, para asegurar que la próte- res de riesgo, los autores de este artículo recomiendan la
sis esté bien aplicada contra la pared. Esta fase de fijación reparación protésica en todos los demás casos. Más recien-
protésica se llevará a cabo mediante sucesivas contrapre- temente, Bisguard et al[47] comunicaron los resultados de
siones externas manuales para permitir un grapado lo más un estudio multicéntrico aleatorizado de 300 pacientes
perpendicular posible a la pared, con el fin de optimizar intervenidos para la reparación de una pequeña hernia
la penetración parietal de cada grapa. Recientemente, se umbilical mediante sutura directa o con refuerzo proté-
ofrecen algunas grapadoras con tecnología de angulación sico (150 pacientes en cada grupo) y revisados a los 2
años. Concluye por primera vez que la reparación pro-

tésica sistemática es beneficiosa, sea cual sea el tamaño
del defecto.
Por vía abierta, en caso de hernia pequeña, la técnica
del parche («sello de correos») es la técnica de rutina de
los autores de este artículo para la mayoría de los casos. Se
tienen algunas reservas sobre el tapón (cuya punta sobre- 1 2 3
sale bajo el peritoneo, sobre todo si el paciente es delgado), Figura 23. Prótesis intraperitoneal. 1. Peritoneo; 2. prótesis;
el PHS (por el volumen de material y la presencia del disco 3. adherencias al intestino.
subcutáneo) y la prótesis Ventralex en posición intraperi-
toneal, que es una fuente de adherencias observada por pia/contaminada, respecto a la elección estratégica de
Berrevœt et al[48] , a pesar de la presencia de una super- utilizar o no un implante protésico o sintético.
ficie antiadherente. Para las hernias grandes, la prótesis
retromuscular es el método de elección. Se ha decidido no
describir aquí la prótesis premuscular, que parece menos
Seromas, hematomas
pertinente desde el punto de vista estructural, ya que priva El seroma es una colección de líquido estéril que aparece
a la prótesis de un apoyo parietal retromusculoaponeu- en la fase postoperatoria en el lugar del despegamiento
rótico; además, dio lugar a un 20% de recidivas en un tisular generado por la hernia. Se trata de un exudado
estudio[11] . inflamatorio que suele remitir de manera espontánea. Pro-
La elección entre el acceso directo y la laparosco- voca una tumefacción asintomática de la zona quirúrgica
pia es más difícil debido a la falta de datos objetivos. y sólo en raras ocasiones justifica la evacuación por pun-
Sólo hay estudios retrospectivos sobre la hernia umbi- ción o drenaje, cuyos riesgos infecciosos deben tenerse
lical; sin embargo, han demostrado que hay menos en cuenta. Observado con una frecuencia variable[55] , la
recidivas[11,31,32] , menos dolor postoperatorio[31] y menos exéresis del saco herniario y el recurso a la implantación
sepsis[11,32] con la laparoscopia que con la cirugía abierta. protésica, en particular supraaponeurótica, podrían favo-
La mayoría de los ensayos aleatorizados se refieren tanto recer su aparición, mientras que el drenaje por aspiración
a las eventraciones como a las hernias ventrales[49] . Aun- no ha demostrado ser eficaz para prevenirla.
que la ventaja de la laparoscopia para el tratamiento de Los hematomas son el principal diagnóstico diferen-
las eventraciones parece estar establecida, no puede extra- cial, pero no requieren ningún tratamiento particular en
polarse totalmente a las hernias umbilicales, ya que la ausencia de síntomas, aparte del control perioperatorio
mayoría de ellas son pequeñas y más fáciles de tratar que específico de cualquier tratamiento anticoagulante.
las eventraciones. La simplicidad de la técnica del par-
che, la viabilidad bajo anestesia local y la ausencia de
cuerpos extraños intraperitoneales deben sopesarse frente Infecciones del sitio quirúrgico
a las ventajas de la laparoscopia. Appleby[50] menciona,
Su riesgo de aparición aumenta en los fumadores, en
sin embargo, la posibilidad que ofrece el acceso laparos-
los pacientes obesos, en los que sufren broncopatía cró-
cópico de detectar otros defectos parietales de la línea
nica y en los casos de diabetes mal controlada y de
alba durante la intervención, lo que no es posible con un
corticoterapia[56] . Ante la sospecha clínica y la elevación
acceso directo, en general efectuado por una corta vía de
de la proteína C-reactiva, la infección parietal postopera-
acceso centrada. Dos estudios que compararon el acceso
toria debe investigarse mediante una TC con inyección
directo y la laparoscopia no mostraron ninguna diferen-
para determinar si se trata de una infección superficial o
cia significativa entre ambas técnicas[51,52] . Hajibandehi
profunda con contaminación de la prótesis. La punción
et al en 2017[53] , en un metaanálisis que agrupó a 16.549
radioguiada permite identificar el germen y su sensibili-
pacientes, concluyeron a favor de la laparoscopia, que
dad a los antibióticos.
estaría asociada a una reducción del riesgo de infección
El tratamiento es delicado, porque la decisión de la
del sitio quirúrgico y de la duración de la hospitalización
explantación radical de una prótesis por temor a una
a costa de un mayor tiempo de intervención. Sin embargo,
contaminación irremediable del material sintético debe
subrayan la heterogeneidad de las series en las publicacio-
equilibrarse con la consideración de los problemas secun-
nes y la imposibilidad de concluir sobre la tasa de recidiva,
darios, tanto parietales como viscerales, inherentes a
en ausencia de un estudio aleatorizado fiable.
esta decisión[57] . En el caso de una infección superficial,
Para los autores de este artículo, las mejores indicacio-
se puede recurrir a un desbridamiento quirúrgico pre-
nes para la laparoscopia son las hernias pluriorificiales, las
coz y a una antibioticoterapia adecuada para evitar la
recidivas, la obesidad y las preocupaciones estéticas.
contaminación protésica profunda y la producción de
biopelículas resistentes a los antibióticos. Las infecciones
profundas, que a veces tienen un inicio tardío en forma
Complicaciones quirúrgicas de absceso o fistulización cutánea secundaria, son más
complejas de tratar. Su tratamiento suele necesitar una
postoperatorias terapia de presión negativa, que permite combatir la infec-
ción favoreciendo por oxigenación local la angiogénesis
Su frecuencia varía en función del procedimiento y del y la granulación. La posibilidad de conservar la prótesis
contexto. también depende del lugar de implantación y del tipo de
prótesis, con un mejor pronóstico en el caso de la implan-
tación retromuscular y de las prótesis macroporosas[58] .
Enterotomías
Una enterotomía durante la reparación de una hernia
anterior puede ser deliberada en una situación de urgencia Nuevas técnicas
en la que es imposible reintegrar las vísceras o accidental
durante una viscerólisis, con el riesgo de pasar inadver-
de reparación protésica
tida. Esto puede llevar a la contaminación del campo por laparoscopia parietal
quirúrgico (clase 2 o 3 en la clasificación de Altemeier)[54]
y puede hacer que se discuta el uso de material pro- En el tratamiento laparoscópico de las hernias umbi-
tésico por el riesgo de infección, aunque actualmente licales y de la línea alba, la elección de un lugar de
no hay consenso, en particular en caso de cirugía lim- implantación protésica intraperitoneal (Fig. 23) estuvo

Schwartz et al en 2016[70] describieron un avance

técnico, denominado EMILOS (endoscopic mini/less open
sublay), que favorece una disección retromuscular por
laparoscopia parietal gracias a un trocar óptico colocado
en segundo lugar de forma suprapúbica para permitir
una disección descrita por los autores como totalmente
1 2 extraperitoneal (TEP) invertida. El objetivo es permitir el
Figura 24. Prótesis preperitoneal (ventral, totalmente extra- tratamiento de la diástasis asociada mediante una disec-
peritoneal). 1. Peritoneo; 2. prótesis separada del intestino por ción ampliada que permita la implantación de una gran
el peritoneo. prótesis preperitoneal de 20 × 30-40 cm. En 2018, Rein-
pold et al[71] publicaron los resultados a 1 año del registro
originalmente condicionada por las dificultades técnicas alemán de una serie de 615 pacientes intervenidos con
de disección del peritoneo ventral, lo que llevó a sus pro- esta técnica y con seguimiento de 1 año, con un tamaño
motores a renunciar a la implantación retromuscular. A medio del defecto y de la prótesis de 76 cm2 y 362 cm2 ,
diferencia de la región inguinal, donde el fácil acceso al respectivamente.
espacio preperitoneal permite el despliegue anatómico de
una prótesis amplia según los principios de Rives y Stoppa,
el despegamiento parietal anterior, dificultado por un Técnica TARUP (trans-abdominal
peritoneo adherente y frágil, así como la ergonomía qui- retro-muscular umbilical prosthesis)
rúrgica instrumental tangencial a la pared complican de
forma considerable la disección del espacio retromuscular La primera publicación sobre esta técnica fue la de
y preperitoneal en las hernias ventrales. El desarrollo de Schrœder et al en 2013[72] , sin utilizar este acrónimo.
prótesis de doble cara diseñadas para minimizar el riesgo Mediante tres trocares laterales izquierdos, la abertura
de adherencia visceral ha permitido evitar este escollo externa de la hoja posterior de la vaina del músculo recto
y ha favorecido la difusión de las reparaciones parieta- izquierdo permite la disección retromuscular bilateral,
les ventrales laparoscópicas con recurso a la implantación ampliada hacia atrás hasta el recto derecho tras cruzar la
protésica intraperitoneal (IPOM). Los fabricantes de pró- línea media abriendo los bordes internos de ambas vainas
tesis han propuesto diversas superficies antiadherentes: y respetando la línea alba. Se coloca una prótesis autoad-
todas ellas reducen el factor de adherencia, pero ninguna herente o fijada con hilos detrás del plano muscular antes
ha demostrado eliminarlo por completo. Por razones que de cerrar la vaina externa izquierda con una sutura con-
aún no están claras, en algunos pacientes con este tipo de tinua de hilo reabsorbible. Aunque valida la seguridad de
prótesis se desarrollan adherencias viscerales, exponién- este acceso en una serie de 43 pacientes en comparación
dolos a oclusiones o fistulizaciones secundarias, y también con 50 pacientes intervenidos por vía anterior abierta, el
haciendo más complejo cualquier procedimiento quirúr- autor subraya la dificultad de la técnica.
gico intraperitoneal futuro[59–61] . Los medios de fijación Yang en 2017[73] recomendó una implantación proté-
protésica impuestos por la necesidad de una estabilización sica preperitoneal inmediata denominada pre-peritoneal
protésica intraperitoneal inicial también contribuyen a onlay mesh (PPOM) repair, a diferencia de la técnica IPOM
este riesgo de adherencia y están implicados en el dolor laparoscópica, realizada según el mismo principio de un
postoperatorio agudo y crónico[62,63] . despegamiento aislado del colgajo peritoneal tras la inci-
En comparación, la reparación laparoscópica de las sión lateral izquierda. Al evitar la abertura de la hoja
hernias inguinales con implantación de prótesis extra- posterior de la vaina de los rectos, considera que se respeta
peritoneales ha demostrado su eficacia con tasas muy mejor la integridad de la pared abdominal, pero reco-
bajas de recidiva y de complicaciones relacionadas con mienda el uso de prótesis de doble cara por el riesgo de
las prótesis[64] . La elección del espacio preperitoneal retro- lesiones peritoneales. El autor también admite que la téc-
muscular (Fig. 24) está reconocida como la mejor opción nica es difícil de realizar, particularmente en el caso de
para la implantación de prótesis (malla sublay) en la repa- una pared abdominal y un peritoneo finos.
ración de hernias ventrales[65–67] . La prótesis, comprimida Muysoms et al en 2018[74] publicaron la primera serie
contra la pared abdominal por la presión intraperitoneal de TARUP realizada con asistencia robótica (rTARUP). Al
y estabilizada dentro de la pared abdominal desde el prin- reproducir la técnica descrita por Schrœder, observaron en
cipio, se integra rápidamente en el tejido, evitando así la 41 reparaciones de hernia umbilical primaria o con trocar
necesidad de una fijación traumática inicial[68] . que un cirujano con experiencia en asistencia robótica
En comparación con un acceso anterior convencional, podría realizar la intervención con mayor facilidad, en
un acceso preperitoneal mínimamente invasivo tiene la particular durante el tiempo de cierre del colgajo de fascia
ventaja de reducir el riesgo de complicaciones infecciosas retromuscular.
de las prótesis[63–65] . Carbonnel et al, en una comparación de 2017[75] del
Con la búsqueda de una respuesta a este doble obje- registro de cirugía parietal de la America Hernia Society
tivo, varios autores han publicado su experiencia inicial de Quality Collaborative de dos grupos de pacientes interve-
nuevas técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas para nidos de hernias ventrales con un acceso anterior abierto
implantar una prótesis parietal ventral retromuscular. (222 pacientes) o con rTARUP con asistencia robótica (111
pacientes), observaron una reducción de la duración de
la estancia hospitalaria a favor del grupo de asistencia
Técnica MILOS (mini/less open sublay) robótica.
Descrita por Reinpold en 2015[69] , se basa en un acceso

anterior clásico al nivel del defecto parietal, que se distin- Técnica endoscópica totalmente
gue en acceso mínimo (incisión de 2-5 cm) o acceso corto extraperitoneal (eTEP)
(incisión de 6-12 cm), seguido de una disección preperi-
toneal periférica mediante valvas de elevación angostas Descrita por Miserez y Penninckx en 2002[76] , la colo-
específicas y una óptica de 10 mm equipada con un canal cación de una prótesis retromuscular por un acceso
de trabajo de 5 mm (EndoTorch) que permite la disección puramente extraperitoneal se realizó con tres trocares de
del espacio retromuscular bajo control visual. Se coloca laparoscopia parietal colocados en posición lateral en el
una prótesis retromuscular grande que sobrepasa los 5 cm flanco izquierdo u horizontal suprapúbica, en una serie
a cada lado del defecto parietal antes de cerrar el defecto de 15 pacientes con hernias anteriores o laterales de 3 cm
mediante sutura. de diámetro medio para una superficie protésica media de
D D
1 2
A A
A
A B C
3 4
Figura 25. Descripción de la técnica ventral totalmente extraperitoneal.
A. Colocación de los trocares. D: procedimiento descendente; A: procedimiento ascendente.
B. Colocación de los trocares; procedimiento lateral.
C. Cruce de la línea central. 1. Línea alba; 2. borde interno de las dos hojas posteriores; 3. grasa preperitoneal; 4. hojas posteriores.
285 cm2 . A continuación, ya no fue desarrollada por el se efectúa por vía subcutánea para liberar las dos vai-
autor, y fueron Belyansky et al, adoptando los principios nas anteriores de los rectos en 5 cm a cada lado de la
técnicos establecidos por Dæs en 2012[77] para facilitar línea media y su defecto. Tras la incisión de las dos vai-
el aprendizaje de las reparaciones de hernias inguinales nas a 2 cm de la línea media, se reconstruye la línea alba
a través de la TEP de vista mejorada, quienes en 2018 mediante una sutura continua con hilo no reabsorbible
publicaron[78] una serie retrospectiva de 79 hernias ven- entre los dos bordes internos de las vainas. A continua-
trales tratadas con la técnica eTEP en cinco instituciones ción, se aplica una prótesis sintética y se sutura a los dos
por cirujanos entrenados y concluyeron la viabilidad y bordes externos de las vainas para obtener una restitución
seguridad de este enfoque. anatómica completa de la línea media. Han sido inter-
Belyansky et al también publicaron en 2018[79] una venidos 40 pacientes con esta técnica, con muy buenos
serie de 37 reparaciones protésicas ventrales de eTEP rea- resultados inmediatos, tanto para la corrección de las her-
lizadas con asistencia robótica. Se colocaron tres trocares nias ventrales como para cualquier diástasis de los rectos
en líneas, ya sea transversales subcostales o iliopúbicas, asociada.
o bien longitudinales izquierdas si la anchura del espa- En 2017, los mismos autores[83] , sobre una serie de 140
cio retromuscular del músculo recto anterior era superior casos, comunicaron una duración media de la interven-
a 7,5 cm. El autor concluye que es importante que el ción de 116 minutos, con un tamaño medio del defecto
cirujano adquiera una doble pericia: la orientación en tratado y de la prótesis implantada de 8,6 × 5,9 cm
el espacio anatómico retromuscular y la familiarización y 18,7 × 9,1 cm, respectivamente. Sólo dos pacientes
previa con la asistencia robótica, para llevar a cabo proce- (un caso con hipertensión portal y otro con tratamiento
dimientos complejos de reparación parietal, en particular antiplaquetario) de 140 (1,4%) necesitaron una reinter-
en pacientes obesos o en caso de recidiva. vención, en ambos casos por una hemorragia sin causa
Costa et al en 2016[80] , sobre 15 pacientes intervenidos identificada.
de hernias ventrales, publicaron una técnica de reapro-
ximación de los bordes aponeuróticos mediante grapado
con Endo-GIA de las hojas internas de las vainas de los Técnica ventral totalmente
músculos rectos mediante la aplicación de varios car- extraperitoneal (VTEP)
gadores desde abajo hacia arriba en la línea alba. La
intervención comienza con la colocación de un primer La VTEP es una técnica en desarrollo de coloca-
trocar óptico lateral izquierdo y luego tres trocares en una ción laparoscópica parietal de prótesis en el espacio
línea horizontal suprapúbica, lo que permite la inspección retromuscular[84] . Se usa un trocar óptico de 10 mm y dos
intraperitoneal y la posible reducción del contenido her- trocares de trabajo de 5 mm, en triangulación, para comu-
niario. Tras una incisión transversal del peritoneo parietal, nicar los espacios retromusculares derecho e izquierdo,
practica una disección retromuscular de los dos múscu- con tres posibles opciones de disposición ergonómica en
los rectos hasta el xifoides. Luego se efectúa la sección y función del sitio herniario, que se distinguen como VTEP
el grapado, dando lugar a dos líneas de grapado: la línea descendente, ascendente o lateral. Tras la introducción
superior que une las dos hojas anteriores y la línea infe- del trocar óptico y la insuflación en el espacio retromus-
rior que une las dos hojas posteriores. A continuación cular inicialmente abordado, se practica una disección
se despliega una prótesis, sin fijarla, antes de cerrar el puramente extraperitoneal a ambos lados del cuello de la
peritoneo. hernia para poner en comunicación los espacios retromus-
Moore et al también publicaron en 2016[81] una técnica culares de los músculos rectos derecho e izquierdo, tras la
comparable en 10 pacientes, con inspección intraperi- abertura sucesiva de los dos bordes internos de sus vainas
toneal y viscerólisis inicial, seguida de una conversión siguiendo la línea alba (Fig. 25). Se reduce la hernia y se
extraperitoneal que permitía la disección retromuscular sutura el peritoneo en caso de abertura accidental o delibe-
y luego de un grapado con Endo-GIA 60 comparable rea- rada para inspeccionar el contenido herniario. El defecto
lizado de abajo hacia arriba (cuatro cargadores de grapas parietal se cierra si es necesario mediante sutura laparos-
negras). En caso de un defecto mayor, realiza una aproxi- cópica parietal o percutánea. Se despliega una prótesis
mación aponeurótica previa con un hilo autobloqueante. grande sin fijación antes de la exuflación del comparti-
La reparación se completa con la colocación retromuscu- mento retromuscular bajo control visual. Luego se suturan
lar de una prótesis autoadhesiva como Pro-Grip. las incisiones de la piel. Recientemente, los autores de
La técnica de reconstrucción de la línea alba asistida por este artículo han publicado su experiencia inicial con 112
endoscopia más aumento de malla (ELAR plus, endoscopic- pacientes, con buenos resultados en términos de dolor
assisted linea alba reconstruction plus mesh augmentation) y recuperación postoperatorios[85] . Se está evaluando la
publicada en 2016 por Köckerling et al[82] se inspira en práctica de la intervención con asistencia robótica, en par-
la MILOS, de la que toma su vía de acceso y el princi- ticular en caso de diástasis asociada que obligue a una
pio de una disección ascendente amplia, que en este caso sutura en tensión de la línea media.

Conclusión [9] Askar OM. A new concept of the aetiology and surgical repair
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En el caso de Francia, por ejemplo, las hernias umbi- [10] Chevrel JP. Hernias and surgery of the abdominal wall. Berlin:
licales y epigástricas son patologías frecuentes y forman Springer; 1997.
parte de las más de 50.000 intervenciones quirúrgicas en la [11] Gonzalez R, Mason E, Duncan T, Wilson R, Ramshaw
pared abdominal anterior que se realizan cada año. Con- BJ. Laparoscopic versus open umbilical hernia repair. JSLS
servando una cierta especificidad ligada a los imperativos 2003;7:323–8.
de la cinética de la cintura abdominal, las reparaciones [12] Farrow B, Awad S, Berger DH, Albo D, Lee L, Subramanian A,
ventrales buscan un doble objetivo de calidad: fiabilidad Bellows C. More than 150 consecutive open umbilical hernia
y comodidad, como sus homólogas inguinales. repairs in a major veterans administration medical center. Am J
También se basan en refuerzos protésicos, validados Surg 2008;196:647–51.
[13] Abramov D, Jeroukhimov I, Yinnon AM, Abramov Y, Avissar
como recurso casi sistemático por las publicaciones, con
E, Jerasy Z, et al. Antibiotic prophylaxis in umbilical and inci-
niveles de prueba científica cada vez más indiscutibles y sional hernia repair: a prospective randomized study. Eur J Surg
cuya naturaleza (sintética, biológica o biosintética) podría 1996;162:945–8.
representar la verdadera cuestión del futuro. [14] Theissen M-A, Nicolai P, Bouregba M, Roucoules-Aime M.
Sus emplazamientos y modalidades de implantación Blocs de la paroi abdominale. EMC (Elsevier Masson SAS,
están en el origen de innovaciones técnicas que son fuente Paris), Anesthésie-Réanimation 2006, 36-326-P-10.
de debates quirúrgicos muy actuales, espoleados por la [15] Dareau S, Gros T, Bassoul B, Girdan J, Causse L, Delire V,
llegada de la asistencia robótica en el horizonte de la ciru- Eledjam JJ. Bloc paraombilical pour l’anesthésie de la her-
gía parietal, que se está convirtiendo en una especialidad nie ombilicale étranglée en urgence. Ann Fr Anesth Reanim
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mayoría pequeñas, pero con varios orificios esca- 2010.
lonados en el 20% de los casos. [19] Abdel-Baki NA, Bessa SS, Abdel-Razek AH. Comparison of
• Mientras que la herniorrafia por acceso directo prosthetic mesh repair and tissue repair in the emergency mana-
gement of incarcerated para-umbilical hernia: a prospective
puede ser suficiente en la mayoría de los casos randomized study. Hernia 2007;11:163–7.
para hernias pequeñas de 10-12 mm, la hernio- [20] Tenorio X, Chaouat M, Mimoun M. Reconstruction de
plastia protésica debe recomendarse para orificios l’ombilic. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris) Techniques chi-
mayores de 15 mm. rurgicales – Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique,
• El lugar de implantación de la prótesis puede ser 45-677, 2008.
[21] Duan SJ, Qiu SB, Ding NY, Liu HS, Zhang NS, Wei YT. Prost-
retromuscular o intraperitoneal. Ya no depende de hetic mesh repair in the emergency management of acutely
la elección de la vía de acceso, abierta o laparos- strangulated groin hernias with grade I bowel necrosis: a rational
cópica, gracias a la aparición de nuevas técnicas choice. Am Surg 2018;84:215–9.
mínimamente invasivas. [22] Emile SH, Elgendy H, Sakr A, Gado WA, Abdelmawla AA,
• En la actualidad se están desarrollando diversas Abdelnaby M, et al. Outcomes following repair of incarcerated
and strangulated ventral hernias with or without synthetic mesh.
técnicas de laparoscopia parietal para favorecer la World J Emerg Surg 2017;12:31.
implantación de prótesis retromusculares, con o [23] Bessa SS, Abdel-Razek AH. Results of prosthetic mesh repair
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J.-P. Cossa ([email protected]).

E. Pélissier.
Institut de la hernie, 15, rue du Cirque, 75008 Paris, France.
O. Armstrong.
CCDE Hôtel Dieu du CHU de Nantes, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France.
P. Ngo.
Institut de la hernie, 15, rue du Cirque, 75008 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Cossa JP, Pélissier E, Armstrong O, Ngo P. Tratamiento quirúrgico
de las hernias umbilicales y epigástricas en adultos. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2021;37(3):1-18 [Artículo E – 40-145].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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Resumen: Las hernias umbilicales y epigástricas, o hernias ventrales, representan una

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Figura 3. Corte sagital de embrión. 1. Vena umbilical

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Figura 5. Corte sagital del ombligo (imagen del laboratorio

después de haber vascularizado la cara superior de la

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Figura 8. Herniorraﬁa por sutura simple.

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Figura 9. Herniorraﬁa simple.

Figura 10. Incisión transumbilical.

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Figura 11. Sutura en planos superpuestos.

Figura 12. Técnica del parche.

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Figura 13. Técnica de Alexandre.

La prótesis CA.B.S.’air tiene dos caras, una de PTFE

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Figura 15. Prótesis Ventralex.

Figura 16. Prótesis Ventralex, variante.

forma habitual para cualquier tipo de estrangulamiento,

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Figura 18. Hernia voluminosa.

la cirrosis en estadio C, puede ser preferible tratar previa- Colocación

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Figura 19. Técnica laparoscópica.

Figura 21. Laparoscopia, ubicación de los trocares y trazado

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axial para facilitar este paso. Cuando la prótesis cubre el

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años. Concluye por primera vez que la reparación pro-

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Schwartz et al en 2016[70] describieron un avance

Descrita por Reinpold en 2015[69] , se basa en un acceso

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“ Puntos esenciales [18]

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J.-P. Cossa ([email protected]).

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