Estudiante de 20 años, patinadora de profesión, hace dos semanas entrenando en el IND se cayó sobre sus

glúteos, no presentó dolor al momento por lo que no acudió al traumatólogo de inmediato, comenzó a presentar
dolor en la región lumbosacra aproximadamente a los dos días después de la caída, que se incrementó cuando
intentó patinar después del incidente. Acude al médico especialista por presencia de dolor en la zona lumbar y
sacra, rodilla derecha, y tobillo derecho, indican estudios radiográficos, reposo por 20 días, vendaje con coban
en el pie derecho por 10 días, 10 sesiones de fisioterapia, y tratamiento con aines. Idx: Síndrome de dolor
lumbosacro, esguince grado I en tobillo derecho. Condromalacia rotuliana bilateral. En la valoración
fisioterapéutica se evidencia, asimetría de las EIAS, (descenso de la EIAS derecha), tendencia al recurvatum de
rodilla derecha, flexum de la rodilla izquierda, asimetría de los pliegues glúteos, (derecho con menor
profundidad), espasmo muscular de los erectores lumbares, equimosis en región glútea derecha, tumefacción
en rodilla derecha, tumefacción en el tobillo derecho con presencia de equimosis en la región lateral del tobillo
y pie. Rango de movimiento limitado en grados medios en la articulación del tobillo, (dorsiflexión), Actualmente
la paciente refiere dolor de 7/10 en región lumbosacra con irradiación hacia las nalgas y muslo derecho, el dolor
se incrementa con la actividad física, y con la posición sedente por más de 30 minutos continuos, toser también
incrementa el dolor al igual que los movimientos peristálticos, alivia con la adopción de la posición bípeda, y el
reposo, adicional al dolor lumbar también presenta dolor en la región anterior de la rodilla derecha, 6/10, y
tobillo derecho 6/10, ha dejado de patinar por indicación médica, situación que preocupa a la paciente porque
no entrenar repercute en su rendimiento físico y en la próxima competencia nacional en 2 meses, continua
asistiendo a sus clases en la universidad, no presenta inconvenientes en las AVD básicas, sin embargo, deben
llevarla a la universidad y buscarla puesto que se le dificulta viajar en transporte público, vive en un edificio en
el piso 3, no siempre puede usar el ascensor porque está restringido su uso por reparación del mismo, situación
que le dificulta el traslado necesitando ayuda de segunda persona.

Diagnóstico Fisioterapéutico:
Estudiante de 20 años, quien es referida a Fisioterapia por Idx de: Síndrome de dolor lumbosacro, esguince grado I en
tobillo derecho, Condromalacia rotuliana bilateral, es evaluada el día 8 de marzo de 2022, actualmente cursa con:

Deficiencias en el Sistema Musculoesquelético por:

- Dolor de 7/10 en la escala descriptiva numérica en la región lumbosacra con irradiación hacia las nalgas y muslo
derecho, con incremento del dolor al toser, actividad peristáltica y con las actividades físicas.
- Dolor en la articulación de la rodilla derecha de intensidad 6/10, que se incrementa con las actividades físicas.
- Dolor en el tobillo derecho de intensidad 6/10 que se incrementa con las actividades físicas.
- Rotación anterior del Ilíaco derecho.
- Rotación posterior del ilíaco izquierdo.
- Alteración del balance muscular ( espasmo de los erectores de la columna vertebral)
- Acortamiento de los isquiotibiales rodilla izquierda.
- Acortamiento del cuadríceps rodilla derecha.
- Rango de movimiento limitado a la dorsiflexión del tobillo derecho en grados medios.

Ejemplo de Diagnóstico Fisioterapéutico. Compilado por FT. Damaris Martínez. Solo con fines Didácticos.
Deficiencias del Sistema Neuromuscular por:

- Déficit del balance y estabilidad.

- Marcha con muletas axilares.

Deficiencias del Sistema Tegumentario por:

- Tumefacción en rodilla derecha.

- Tumefacción en el tobillo derecho.
- Cambios en coloración de la piel en el tobillo y pie derecho, región lateral.

Deficiencias del Sistema Cardiovascular por:

- Equimosis en la región lateral del tobillo.

- Equimosis en la región lateral del pie derecho
- Edema ++ en Tobillo región lateral.

Limitaciones Funcionales con dificultad moderada para:

- Inclinarse y Agacharse
- Ponerse de pie
- Ponerse de cuclillas y arrodillarse
- Pararse y sentarse
- Caminar y correr
- Subir y bajar escaleras.

Restricción en la participación por:

- Limitación en su contexto social/familiar vinculado con la movilidad funcional y la realización de las actividades de
la vida diaria básicas e instrumentales:
- Traslado: Dificultad Moderada: Necesita ayuda de segunda persona para desplazarse de un lugar a otro. No puede
utilizar transporte público por ser usuaria de muletas axilares.
- Tareas Ocupacionales: Dificultad Severa: No puede realizar entrenamientos de patinaje.
- Actividades recreativas y de ocio: Dificultad para subir a la montaña (Ávila) los domingos.
- Como barreras ambientales se encuentran: Terrenos irregulares fuera de la casa y Escaleras de su edificio y
universidad que limitan la movilidad funcional.
- Aspecto Facilitador: Aspecto facilitador: Uso de muletas axilares.

Diagnóstico Fisioterapéutico por APTA:

4 B,E

6H

7B

Ejemplo de Diagnóstico Fisioterapéutico. Compilado por FT. Damaris Martínez. Solo con fines Didácticos.
.
Fisioterapeuta: Damaris Martínez.
Paciente: MG Diagnóstico-Médico Fecha y Hora
Edad: 20 CIE-10
Sexo: F
Ocupación: Patinadora Profesional. Estudiante Universitaria. Síndrome de dolor 08 de marzo
lumbosacro, esguince 10:00 am
grado I en tobillo
derecho,
Condromalacia
rotuliana bilateral
Refiere dolor en refiere dolor de 7/10 en región lumbosacra con irradiación hacia las nalgas y muslo derecho, el dolor
problemas de salud

se incrementa con la actividad física, y con la posición sedente por más de 30 minutos continuos, toser también
paciente sobre los

incrementa el dolor al igual que los movimientos peristálticos, alivia con la adopción de la posición bípeda, la marcha y
Percepción del

el reposo, adicional al dolor lumbar también presenta dolor en la región anterior de la rodilla derecha, 6/10, y tobillo
derecho 6/10, ha dejado de patinar por indicación médica, situación que preocupa a la paciente porque no entrenar
repercute en su rendimiento físico y en la próxima competencia nacional en 2 meses. Necesita mejorar su condición de
salud lo más pronto posible para entrenar de nuevo.
FUNCIONES ESTRUCTURAS ACTIVIDADES PARTICIPACIÓN EN LAS
CORPORALES CORPORALES CORPORALES AVD
Identificación de los Problemas más relevantes desde la perspectiva del

-Rotación anterior Extensión, naturaleza y Habilidades Motrices: Presenta limitación en su contexto

del Ilíaco derecho. localización de la lesión social/familiar vinculado con la
Dificultad Moderada
Fisioterapeuta según el examen Físico-Kinésico y la aplicación de

-Rotación posterior anatómica: movilidad funcional y la realización

para:
del ilíaco Afectación del sistema
Inclinarse y Agacharse de las actividades de la vida diaria
-Alteración del Musculoesquelético,
Ponerse de pie básicas e instrumentales: No puede
balance muscular Columna vertebral, región
Ponerse de cuclillas y realizar traslados sola (utilización de
espasmo de los lumbosacra y articulación
arrodillarse transporte público como pasajero) y
erectores de la Sacroilíaca, ligamentos de la
Pararse y sentarse
columna vertebral región pélvica, miembro tampoco puede conducir una
Caminar y correr
-Acortamiento de inferior derecho: rodilla, automóvil, no puede entrenar para
Subir y bajar escaleras.
los isquiotibiales músculos del muslo y su próxima competencia (patinaje)
rodilla izquierda. pierna, Ligamentos del
-Acortamiento del muslo y la pierna,
cuadríceps rodilla articulación del tobillo,
derecha. ligamentos del tobillo,
-Rango de músculos del tobillo y pie.
movimiento Sistema Tegumentario:
limitado a la Piel de la región pélvica, la
dorsiflexión del extremidad inferior, Fascia
pruebas específicas

tobillo derecho. de la pelvis, muslo, rodilla,

tobillo y pie.
Sistema Cardiovascular:
Vasos linfáticos de MMII.
.

FACTORES PERSONALES FACTORES AMBIENTALES

Entre las barreras ambientales se tiene a
Sin especificar.
Observación del

los terrenos irregulares fuera de su casa y

Fisioterapeuta

la universidad que limitan la movilidad

funcional. Transporte Público no apto por
ser ella usuaria de aditamentos técnicos
(muletas axilares)
Como aspecto facilitador del desempeño
funcional se tiene las muletas axilares.
Formato tomado del Artículo: “Guía Metodológica para elaborar el diagnóstico fisioterapéutico según la CIF”. E. Jimmy Jiménez
Tordoya .

Ejemplo de Diagnóstico Fisioterapéutico. Compilado por FT. Damaris Martínez. Solo con fines Didácticos.