Solicitud Reembolso Atencion Medica Signed

Solicitud de Reembolso
de atención médica
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Empresa Contratante:
Selecciona el Contrato al que desea aplicar este reembolso: Corporativo Individual ✔ Empresarial Renacer Proteger
Titular: CATHERINE CRISTINA MEJÍA LÓPEZ Cédula: 0604443887 Teléfono móvil: 0995923994
(Apellidos y nombres)
Teléfono Domicilio: 032318309 Ciudad: RIOBAMBA E-mail: [email protected]
FELIPE BENJAMÍN SALAZAR MEJÍA 0650840234 5 años HIJO
Paciente: Cédula: Edad: Parentesco:
(Apellidos y nombres)
2. ANTECEDENTES MÉDICOS QUIRÚRGICOS (A ser llenados por el médico tratante)
Nombre del médico: DR. MAURICIO LARREA Especialidad: PEDIATRÍA RUC: 1706359302001
Nombre del Paciente: FELIPE SALAZAR MEJÍA Edad: 5 AÑOS Género: MASCULINO
Fecha de atención: 21/12/2023
Diagnóstico definitivo: CIE 10 H669
CIE 10
CIE 10
La condición actual del Paciente se debe a: Enfermedad: ✔ Accidente: Embarazo: Fecha FUM: Día Mes Año
Fecha de inicio de los primeros síntomas: Día 18 Mes 12 Año 2023 Fecha del diagnóstico primera vez: Día 21 Mes 12 Año 2023
2.1. EN CASO DE CIRUGÍA: Describa los procedimientos médicos completos y los antecedentes quirúrgicos previos
2.2. INTERCONSULTAS: ¿Ordenó interconsulta con otros Profesionales Médicos? Si No Especialidad:
Como Médico certifico que todos los antecedentes indicados

son verdaderos y que proporcionaré los respaldos médicos,
tanto de exámenes complementarios, de apoyo diagnóstico, Fecha:
así como la copia completa de la Historia Clínica del paciente,
si fueran requeridos por parte de HUMANA S.A. FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO Día Mes Año
3. AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE / TITULAR

Por medio de la presente, ratifico y certifico que las declaraciones aquí rendidas son verídicas y reales. Asímismo, ratifico mi autorización sobre la entrega de
información médica y de salud que se requiere para la tramitación de esta solicitud por parte de HUMANA S.A. y autorizo a todos los Profesionales e Instituciones
Sanitarias y de Diagnóstico que me prestaron atención médica (o a mi representado) a proporcionar toda la información sanitaria, historia clínica integral,
documentos relacionados, copias exactas de sus archivos, resultados de exámenes de laboratorio, imágenes, etc. Estoy consciente de que, en caso de que se
compruebe falsedad o reticencia en la información suministrada, perderé mis beneficios sobre esta solicitud, sin lugar a reclamación posterior.
Firmado electrónicamente por:

CATHERINE CRISTINA
MEJIA LOPEZ
FIRMA DEL PACIENTE (MAYOR DE 18 AÑOS) FIRMA DEL TITULAR

NOTA: Si el paciente es menor de edad, debe firmar
el Titular como Representante Legal del menor. Fecha: Día 11 Mes 01 Año 2024
Hospitalización /
4. REQUISITOS PARA REEMBOLSOS Atención Ambulatoria
Hospital del Día
1. Solicitud de Reembolso de Atención Médica debidamente llenada, sellada y firmada por el Médico tratante,
Titular y Paciente.
2. Facturas físicas originales y/o facturas electrónicas (RIDE) por cada atención médica: consulta, honorarios
médicos, medicinas, exámenes, laboratorio, imagen, terapias, procedimientos, etc.
3. Pedidos, resultados e informes de: exámenes de laboratorio, imágenes, terapias, etc.
4. Recetas de medicinas que incluya: nombre del medicamento, cantidad, dosis, frecuencia y tiempo de
tratamiento.
5. Factura de la clínica o el hospital con desglose de todos los servicios brindados.
6. Historia clínica completa: anamnesis, examen físico, emergencia, notas de evolución, protocolo operatorio, Previa validación de
registro de anestesia, epicrisis. Auditoría Médica
7. En caso de emergencias o urgencias: Formulario 008 emitido por el Hospital o Clínica.
8. En caso de violencia o delitos: Denuncia ante la autoridad competente
9. En caso de accidente de tránsito: Liquidación del SPPAT y parte policial

10. En caso de coordinación de beneficios: Liquidación original del primer financiador y todos los documentos
que respaldaron el pago de esa liquidación.
11. En caso de gastos en el exterior, adicional a los documentos antes detallados, adjuntar comprobante de
pago (voucher, estado de cuenta de tarjeta de crédito o estado de cuenta bancaria).
El contratante podrá solicitar a la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros la verificación de este texto. HUM-REE-ATM-V2
La Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros para efectos de control asignó al presente documento el
registro N° 53321 con oficio N° SCVS-IRQ-DRS-2021-00007980-O, de 01 de marzo de 2021. humana.med.ec
1800 HUMANA (48 62 62)

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2. ANTECEDENTES MÉDICOS QUIRÚRGICOS (A ser llenados por el médico tratante)

2.2. INTERCONSULTAS: ¿Ordenó interconsulta con otros Profesionales Médicos? Si No Especialidad:

Como Médico certifico que todos los antecedentes indicados

3. AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE / TITULAR

Firmado electrónicamente por:

FIRMA DEL PACIENTE (MAYOR DE 18 AÑOS) FIRMA DEL TITULAR

8. En caso de violencia o delitos: Denuncia ante la autoridad competente

9. En caso de accidente de tránsito: Liquidación del SPPAT y parte policial

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