FloresLopez TesisEspecialidadpdfa

Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
“Evaluación del cuestionario BEARS como herramienta de cribado para

trastornos del sueño en pacientes pediátricos con diagnóstico de TDAH”
presentada por
Patricio Javier Flores López
para obtener el grado de
Especialidad en Pediatría
Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas

Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud - Secretaría de Salud del
Estado de Nuevo León
Monterrey, Nuevo León a 04 de diciembre del 2020

Dedicatoria
Le dedico esta tesis a los 3 Patricios que conozco.
Al Patricio de ayer, aquel que fue apoyado, inspirado, regañado y felicitado durante todos
sus años de estudio. Aquel que no desaprovechó el esfuerzo que hacían sus padres para que
tuviera una educación de calidad. Aquel que llorando, repetía las planas con los ejercicios
de caligrafía que después le enseñarían a escribir y hacer las cosas bien. Aquel que se
esforzaba por sacar 9 y 10 en su boleta para esperar la sorpresa que quincena tras quincena
su papá le prometía. Aquel que se esforzó por superar lo que sus padres pudieron darle y
que logró estar en la institución donde siempre quiso estudiar gracias a sus propios méritos.
Al Patricio de hoy, aquel que a pesar de su déficit de atención autodiagnosticado, de su
cansancio y muchas veces, a pesar de su propia voluntad, se esfuerza día tras día para
alcanzar un sueño que lo acompaña desde niño, ser pediatra.
Y por último, al Patricio del mañana. Aquel que espera ser inspiración para que sus hijos
y/o hijas, logren superar lo que él hizo. Aquel que dará todo por tratar a sus pacientes con
la mejor calidad y conocimientos para que puedan recuperar la salud, manteniendo siempre
el valor de la familia y la ética ante todo. Y aquel que, cuando pasen los años y pueda
voltear atrás, se sienta orgulloso, pero sobre todo feliz por lo que logró hacer.
Para: Los Patricios
De: Patricio
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Agradecimientos
Quiero agradecer a mi Director y Co-Director de tesis, el Dr. Juan Francisco Lozano y el

Dr. Raúl Calderón, por impulsarme y guiarme al desarrollar este trabajo. Son ejemplos a
seguir y distinguidos pediatras del desarrollo.
Al Maestro en Ciencias de Enfermería, Lic. Jesús Melchor Santos Flores por su gran labor
al ayudarme en un área oscura y tenebrosa para mí como lo es la bioestadística. Sin su
ayuda, esta tesis no hubiera sido bien comprendida.
A mi asesor metodológico, el Dr. Salomón Alvarado Ramos, por marcar los pasos y
directrices para realizar este estudio.
Al Dr. Gabriel Vargas, por sacudirme y ser la figura paterna que necesitaba para encausar
mi cabeza. Aprecio mucho esa temerosa sentada en su oficina por allá de diciembre 2019.
A mis hermosos padres, sin ellos nada de esto hubiera sido posible. Por su apoyo
incondicional, siempre para mi constante superación y educación. Este trabajo es para
ustedes.
A mi amadísima esposa, siempre sorprendiéndome con su conocimiento. Gracias por ser

mi ejemplo a seguir e impulsarme para ser mejor. Este trabajo es por ti.
A mis compañeros de la residencia, que lejos de ser colegas, se convirtieron en mis amigos
y hermanos. Los considero a todos los mejores pediatras que haya conocido.
Y quiero agradecerme a mí, porque te demostraste a ti mismo que podías tener la suficiente
fuerza de voluntad para redactar un tesis, porque convertiste ese fastidio en combustible
para leer y leer y escribir y escribir y porque a pesar de los pesares, lo disfrutaste.
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Glosario
Abreviatura Explicación
TDAH Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
TS Trastornos del sueño
BEARS Bedtime problems, Excessive daytime sleepiness, Awakenings

during the night, Regularity of sleep/wake cycles, Snoring.
GPC Guía de práctica clínica
MSPSI Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad
CSHQ Children’s sleep habits questionnaire
PSQ Pediatric Sleep Questionnaire
DSM-5 Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th edition
TND Trastorno negativista desafiante
ICSD-3 International classification of sleep disorders 3rd edition
PSM Polisomnografía multicanal
HZH Hospital Zambrano-Hellion
TEA Trastorno del espectro autista
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Tabla de contenido
PORTADA .......................................................................................................................... 1
HOJA DE FIRMAS DE ASESORES Y SINODALES ...................................................... 2
ACTA DE APROBACIÓN DE TESIS .............................................................................. 3
DEDICATORIA ................................................................................................................. 4
AGRADECIMIENTOS ...................................................................................................... 5
GLOSARIO ........................................................................................................................ 6
ÍNDICE DE TABLAS ........................................................................................................ 9
ÍNDICE DE FIGURAS ..................................................................................................... 10
CAPÍTULO 1: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................ 13
ANTECEDENTES .............................................................................................................. 13
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................... 17
OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................... 18
Hipótesis alterna........................................................................................................ 18
Hipótesis nula ............................................................................................................ 18
Objetivo General: ...................................................................................................... 19
Objetivos específicos ................................................................................................. 19
JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................... 20
ALCANCE DEL ESTUDIO .................................................................................................. 21
CAPÍTULO 2: MARCO TEÓRICO ................................................................................. 24
CAPÍTULO 3: METODOLOGÍA .................................................................................... 41
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Criterios de Inclusión ................................................................................................ 41
Criterios de Exclusión ............................................................................................... 41
Criterios de Suspensión ............................................................................................. 42
VALIDACIÓN DE INVENTARIO ......................................................................................... 48
ANÁLISIS INICIALES ....................................................................................................... 48
ANÁLISIS COMPARATIVO ............................................................................................... 49
RESUMEN DE ANÁLISIS .................................................................................................. 50
CAPÍTULO 4: RESULTADOS ........................................................................................ 51
CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO ............................................................................... 52
ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA ............................................................................................. 53
TRASTORNOS DE SUEÑO SEGÚN APRECIACIÓN DE LOS PADRES ....................................... 57
TRASTORNOS DE SUEÑO SEGÚN LA APRECIACIÓN DE LOS NIÑOS..................................... 59
ESTADÍSTICA INFERENCIAL ............................................................................................ 68
COMPARACIÓN CON LA LITERATURA .............................................................................. 70
CAPÍTULO 5: ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS ........................... 72
CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS ...................................................................... 73
TRASTORNOS DE SUEÑO ................................................................................................. 74
CAPÍTULO 6: CONCLUSIÓN ........................................................................................ 76
REFERENCIAS ................................................................................................................ 77
CURRICULUM VITAE ................................................................................................... 84
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Índice de tablas
TABLA 1: Cuestionario BEARS validado al español. __________________________ 39
TABLA 2: Cálculo de la muestra. __________________________________________ 42
TABLA 3: Preguntas enviadas vía digital a los padres de los pacientes del grupo de estudio.
_____________________________________________________________________ 45
TABLA 4: Preguntas enviadas vía digital a los padres de los pacientes del grupo control.
_____________________________________________________________________ 46
TABLA 5: Consistencia interna del instrumento BEARS. _______________________ 52
TABLA 6: Características sociodemográficas y clínicas de la muestra de estudio. ____ 54
TABLA 7: Características sociodemográficas y clínicas del grupo de estudio. _______ 55
TABLA 8: Características sociodemográficas y clínicas del grupo control. __________ 56
TABLA 9: Prevalencia de trastornos de sueño en la muestra de estudio según la apreciación
de los padres. __________________________________________________________ 58
TABLA 10: Diferencias en las prevalencias de trastornos de sueño apreciados por los
padres en el grupo estudio y grupo control. ___________________________________ 59
TABLA 11: Prevalencia de trastornos de sueño en la muestra de estudio según los niños.
_____________________________________________________________________ 60
TABLA 12: Diferencias en las prevalencias de trastornos de sueño en el grupo estudio y
grupo control. __________________________________________________________ 61
TABLA 13: Diferencias en los trastornos del sueño según datos sociodemográficos y
clínicos en la muestra de estudio.___________________________________________ 63
clínicos del grupo estudio. ________________________________________________ 65
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clínicos del grupo control. ________________________________________________ 67
TABLA 16: Diferencias en las horas de sueño entre el grupo estudio y control. ______ 68
TABLA 17: Matriz de componentes y estadísticos factoriales del cuestionario de trastornos
del sueño BEARS en el grupo estudio (TDAH). _______________________________ 69
TABLA 18: Análisis factorial del cuestionario de trastornos del sueño BEARS en el grupo
estudio (TDAH). _______________________________________________________ 70
TABLA 19: Comparación de prevalencia de trastornos de sueño de nuestra investigación
y el estudio de Vélez-Galarraga y colaboradores del 2016. _______________________ 71
Índice de figuras
FIGURA 1:“Zappelphilipp’’o Phil Inquieto de Heinrich Hoffmann (1944). _________ 26
FIGURA 2: Mensaje de texto con la presentación para participación del estudio _____ 47
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Resumen
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es el trastorno del
neurodesarrollo más frecuente con un alto número de comorbilidades, entre las que
destacan los trastornos del sueño (TS) con una prevalencia en este grupo de pacientes entre
el 50 al 70%. La falta de atención de estos problemas trae como consecuencia fallas en el
tratamiento, descontrol de las conductas tanto en la atención como en la hiperactividad e
impulsividad y a la larga incluso, problemas en las familias.
Existen diferentes herramientas diseñadas para evaluar los TS en niños sanos, una de ellas
es el cuestionario BEARS. Utilizado por primera vez en 2005, dicho inventario evalúa 5
de los TS más frecuentes en pediatría: problemas a la hora de dormir (Bedtime problems),
somnolencia diurna excesiva (Exsessive daytime sleepness), despertares nocturnos
(Awakenings during the night); regularidad del ciclo sueño/vigilia así como la duración del
sueño (Regularity of sleep/wake cycles) y ronquidos (Snoring).
Nuestro objetivo era evaluar el cuestionario BEARS en pacientes con TDAH para
demostrar que puede ser una herramienta eficaz para tamizar TS en esta población. Para
ello aplicamos el cuestionario, junto con otras preguntas de carácter demográfico, a 2
grupos de niños de entre 6 y 15 años de sexo indistinto. Se dividió a la población evaluada
en los pacientes clasificados como controles [sin TDAH y considerados sanos] (Grupo 1)
y con diagnóstico de TDAH (Grupo 2). A partir de este punto se compararon los resultados
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de las evaluaciones clínicas, parámetros del inventario BEARS. Fueron un total de 48 niños
del Grupo 1 y 42 del Grupo 2.
Para las comparaciones generales se utilizó T-Student o Mann Whitney para variables
cuantitativas y Prueba Fisher o distribución χ² para variables cualitativas. Para la
evaluación de predicción se utilizaron la estimación de Curva de Operación, Regresión
Logística, Análisis Factorial y Regresión Multivariable.
Con los resultados obtenidos pudimos evidenciar que los datos demográficos en cuestión
a la prevalencia de TS en nuestra población evaluada con el cuestionario BEARS fueron
52.4% del grupo con TDAH y 27.1% del grupo control, muy similar a lo reportado en la
literatura internacional. La prevalencia del subtipo de TDAH que presentaron nuestros
pacientes fue contraria a la descrita en otros artículos.
Al finalizar el análisis, pudimos concluir que el cuestionario BEARS resultó ser una
herramienta confiable, con un alfa = .71, lo que le confiere propiedades psicométricas
adecuadas para ser aplicada en pacientes con TDAH y tamizar adecuadamente TS.
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Capítulo 1: Planteamiento del problema
Antecedentes
El TDAH es considerado el trastorno del neurodesarrollo más frecuentemente
diagnosticado en menores a 17 años, con una prevalencia mundial que va de un 5 a 9% en
niños y adolescentes (1). En México se estima que su prevalencia sea de un 5% (2), muy
similar al promedio mundial del 5.3% (3), y resulta ser el motivo de consulta más frecuente
en el servicio de atención psiquiátrica con un 44% (4). Existen reportes por estados, que
van desde un 14.6% como el caso de Jalisco, hasta un 28.6% como en el Hospital
Psiquiátrico Infantil “Juan. N. Navarro” en la Ciudad de México (5).
Los niños con TDAH tienen mayores comorbilidades que los pacientes sanos. Entre un 50
y 90% experimentan una comorbilidad, y al menos la mitad de ellos tienen 2 o más
comorbilidades (1). Entre las principales se encuentran: trastornos del aprendizaje, bajo
rendimiento escolar, trastorno negativista-desafiante (TND), depresión, ansiedad,
alteraciones del sueño, abuso de sustancias, accidentes en vehículos de motor, entre
muchos otros (1).
Los trastornos del sueño (TS) son una afección frecuente en los pacientes pediátricos
considerados sanos, se estima que se presentan hasta en un 30%. Sin embargo esta
incidencia aumenta hasta un 70% en pacientes con TDAH (6).
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Tras no contar con estadísticas nacionales sobre el conocimiento de los médicos de primer
contacto en relación al TDAH en nuestro país, usamos como referencia la información de
otros países de habla hispana como España. Tomemos como ejemplo una encuesta del
2017, aplicada a neurólogos pediatras. Prácticamente el 98% de los encuestados afirmó que
el 50% de sus consultas se trataban de niños con TDAH y de ellos, solo el 5.3% de los
pacientes había sido abordado por un pediatra de atención primaria, la mayoría había sido
tratado y diagnosticado por otro neuropediatra (58%) o paidopsiquiatra (35%). El artículo
concluye que se debe profundizar en la capacitación sobre el TDAH en los médicos de
primer contacto(7).
Los TS traen consigo numerosas repercusiones no solo en el propio paciente, sino en su
entorno. El insomnio, la somnolencia diurna y el sueño no reparador, por mencionar
algunos de los más frecuentes, pueden llegar a descontrolar y exacerbar los síntomas de
inatención e hiperactividad del TDAH (6). Estas alteraciones pueden desencadenar
problemas familiares como lo son el maltrato infantil, peleas, fatiga, cambios de humor,
sobrecarga emocional por parte de los padres, incluyendo trastornos psiquiátricos, y
problemas económicos (8). Se crea un ciclo vicioso entre las alteraciones del sueño, el
descontrol de la enfermedad y las repercusiones en el paciente y su familia.
Al igual como sucede con el TDAH, existe un bajo nivel de valoración y seguimiento de
los TS en la consulta general de pediatría. De un 20% a un 40% de los médicos no interroga
a sus pacientes sobre las diversas patologías del sueño, inclusive, hasta un 15% de los
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neurólogos pediatras tampoco lo hace (9). Esto se cree que sea debido a la falta de
entrenamiento y exposición a pacientes con estos trastornos (10).
En una encuesta realizada en el 2001 por Owens y colaboradores publicada en la revista
Pediatrics, se evidenció que existe un bajo conocimiento en relación a los aspectos básicos
sobre los trastornos del sueño. Se aplicó un cuestionario a 626 pediatras generales de
Estados Unidos con una edad promedio de 48 años, y reportó que 18% de los interrogados
no realiza de forma rutinaria preguntas sobre la calidad del sueño en lactantes y
preescolares. Este porcentaje crece hasta 44% en adolescentes. Además, la encuesta arrojó
que solo el 46% de los pediatras se siente seguros o muy seguros sobre sus conocimientos
para cribar TS (11).
En el 2005, de nuevo Owens y Dalzell, formularon el cuestionario BEARS, por su
acrónimo en inglés, con el fin de detectar, no diagnosticar, de manera organizada los 5
trastornos del sueño más comunes en pediatría, de una manera sencilla, que se pudiera
aplicar en las consultas del niño sano dentro del consultorio, con respuestas dicotómicas de
sí y no.
Las 5 áreas abordadas son: problemas a la hora de dormir (B - Bedtime problems)
incluyendo dificultad para conciliar el sueño; somnolencia diurna excesiva (E - Exsessive
daytime sleepness); despertares nocturnos (A - Awakenings during the night); regularidad
del ciclo sueño/vigilia (R - Regularity of sleep/wake cycles) así como la duración del sueño;
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y ronquidos (S - Snoring). De aquí el nombre de la herramienta, BEARS. Una o más
respuestas positivas requiere profundizar la exploración en el área encuestada (10).
El cuestionario fue aplicado a una muestra multi-étnica de 195 pacientes de entre 2 y 12
años, en un hospital escuela de Rhode Island, por residentes de pediatría, que acudían a
control del niño sano y seguimiento. Se concluyó que la aplicación del cuestionario en la
consulta de control era hasta 4 veces mejor para detectar trastornos del sueño que el no
interrogar ni usar un esquema de preguntas como se hace de manera rutinaria. Los
resultados arrojados eran muy similares al porcentaje de prevalencia reportado en la
literatura (10).
La forma de estructurar el cuestionario y su impacto en la obtención de información
abarcando los TS más frecuentes hicieron que en el 2011 el Ministerio de Sanidad, Política
Social e Igualdad (MSPSI) de España recomendara su aplicación en la Guía de Práctica
Clínica (GPC) sobre los Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en la Atención
Primaria (12). Sin embargo, no fue hasta el 2016 que se publicó su validación al español
por Batizda-Pozuelo y Sánchez-Ortuño(13). El cuestionario BEARS fue comparado con el
Cuestionario de Trastornos del Sueño Infantil (CSHQ), por sus siglas en inglés, como gold
standard. Se concluyó que el cuestionario BEARS es una buena herramienta de tamizaje
de TS aplicada al español, con la ventaja sobre el CSHQ que su aplicación es mucho más
corta, 5 minutos contra 45 minutos respectivamente. Los resultados fueron muy similares
a la prevalencia de los TS en la estadística reportada por la literatura internacional (13).
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Con un bajo porcentaje de conocimiento sobre el TDAH en el grupo de los pediatras de
primer contacto, aunado a la falta de experiencia y exposición a los TS, tanto en pacientes
sanos como con TDAH, se busca demostrar que el inventario BEARS será un cuestionario
sencillo, fácil de aplicar, que arrojará muchos resultados, y que, así como es de gran utilidad
tamizando los 5 trastornos del sueño más frecuentes en pediatría, también lo será para
aplicarlo en la población con TDAH.
Planteamiento del problema
Sabemos que el nivel de exploración y abordaje de los médicos de primer contacto,
incluyendo a los pediatras, sobre el trastorno por déficit de atención e hiperactividad
(TDAH) y los trastornos del sueño (TS) es bajo o muchas veces nulo. Por este motivo
herramientas como el cuestionario BEARS vienen a integrarse como parte de la consulta
de control de los niños sanos para tamizar y cuestionar problemas del sueño.
Con la alta prevalencia del TDAH en la población pediátrica en general y con los TS dentro
de sus principales comorbilidades, nos hemos preguntado: ¿Tendrá el cuestionario BEARS
la misma eficacia para tamizar trastornos del sueño en niños con TDAH como lo tiene con
los niños sanos?.
Sabemos que en España, este inventario es utilizado dentro de sus guías de práctica clínica
para la consulta general de pediatría y el abordaje de trastornos del sueño en la infancia y
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adolescencia en la atención primaria (12). Esto resulta un importante antecedente para
promover su uso en la población de niños sanos.
Sin embargo, ante la falta de una herramienta sencilla y rápida, que nos oriente en el
abordaje de TS en una población con una muy alta prevalencia de estos problemas como
lo son los niños con TDAH, así como la ausencia de estudios nacionales e internacionales
para cribar TS en esta población, esta tesis propone introducir una herramienta bien
conocida, como lo es el cuestionario BEARS, en un grupo ampliamente afectado por estas
comorbilidades.
Objetivos de investigación
Hipótesis alterna
• El cuestionario BEARS tendrá la misma eficacia para tamizar trastornos del sueño
en niños con TDAH como lo tiene con los niños sanos.
Hipótesis nula
• El cuestionario BEARS no tendrá la misma eficacia para tamizar trastornos del
sueño en niños con TDAH como lo tiene con los niños sanos.
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Objetivo General:
• Evaluar la factibilidad de aplicar el cuestionario BEARS como tamizaje de
trastornos del sueño en pacientes pediátricos con diagnóstico de TDAH.
Objetivos específicos
• Describir los datos sociodemográficos y clínicos de la muestra de estudio (grupo
estudio, grupo control y total).
• Estimar la prevalencia de trastornos del sueño en la muestra de estudio según la
apreciación de los padres.
• Examinar las diferencias entre el grupo estudio (niños con TDAH) y grupo control
(niños sanos) según las prevalencias de trastornos del sueño apreciados por los
padres.
• Conocer la prevalencia de trastornos del sueño en la muestra de estudio según los
niños.
• Examinar las diferencias entre el grupo estudio (niños con TDAH) y grupo control
(niños sanos) según las prevalencias de trastornos del sueño de los niños.
• Examinar las diferencias en los trastornos del sueño según los datos
sociodemográficos y clínicos de la muestra de estudio.
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Justificación
Ya que el TDAH es considerado el trastorno del neurodesarrollo más frecuentemente
diagnosticado en pediatría y el motivo de consulta más frecuente en el servicio de atención
psiquiátrica (4), con un alto número de comorbilidades entre las que principalmente se
encuentran los trastornos psiquiátricos y del sueño, superando su prevalencia al doble
comparado con los niños sanos, aunado al bajo abordaje que los profesionales de la salud
de primer contacto presentan sobre el TDAH y los TS, se requiere de herramientas sencillas
y fáciles de aplicar para poder tener una mejor atención en estos pacientes.
Existen muchos cuestionarios para evaluar y tamizar trastornos del sueño en pacientes
considerados sanos (14). Algunos de ellos están disponibles en español como el
Cuestionario de Trastornos del Sueño Infantil (CSHQ) validado en 2016 por Lucas de la
Cruz y colaboradores o el Cuestionario Pediátrico de Sueño (PSQ por sus siglas en inglés)
validado al español en el 2007 por Villa et al (15).
El primero de ellos es un inventario diseñado para niños de entre 4 y 10 años y consta de
45 preguntas con un tiempo aproximado de respuesta de 45 minutos, con una sensibilidad
y especificidad de 80% y 72% respetivamente. El segundo cuestionario tiene una versión
reducida de 22 preguntas diseñadas para aplicarse a niños de entre 2 y 18 años de edad, con
una duración aproximada de 15 minutos y una sensibilidad de 85% y especificidad del
87%.
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En 2016 en Pamplona, España, Vélez-Galarraga y colaboradores realizaron un artículo
original descriptivo sobre la prevalencia de TS en niños de entre 5 a 18 años con
diagnóstico de TDAH utilizando el PSQ aplicado por neurólogos pediatras.
Es por eso que nuestra propuesta de utilizar el cuestionario BEARS como una herramienta
de cribado en una población con una alta prevalencia de TS como lo son los pacientes con
TDAH, de una manera más rápida y más sencilla que los otros cuestionarios de tamizaje
disponibles, 5 minutos contra al menos 15 minutos, aunado al peso que le confiere su uso
en las GPC de los trastornos del sueño en la infancia y adolescencia en la atención primaria
del MSPSI de España, resulta un fuerte antecedente para utilizarla como una guía de
cribado en los pacientes con TDAH.
Por esta razón, pretendemos que los resultados de esta tesis demuestren que el cuestionario
BEARS sea de utilidad como estudio de cribado de trastornos del sueño en pacientes con
TDAH y funcione con la misma eficacia como su desempeño en niños sanos, logrando así
un abordaje mucho más global y con mayor atención a las comorbilidades relacionadas al
sueño, mejorando el apego al tratamiento y las tazas de remisión de la enfermedad (16).
Alcance del estudio
Se trata de un estudio transversal porque el objetivo es detectar la presencia de trastornos
del sueño mediante la aplicación de un cuestionario de una sola intervención, por lo que no
se requiere de un seguimiento.
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Estamos interesados en explorar el cuestionario BEARS en pacientes con TDAH porque
los trastornos del sueño representan una comorbilidad muy frecuente, hasta un 70%, y no
existe una herramienta rápida y confiable para tamizarlos.
Decidimos escoger una población de pacientes pediátricos entre 7 y 15 años porque este
grupo etario encaja en el rango de edad para el diagnóstico de TDAH y en el grupo
intermedio del cuestionario BEARS. Requerimos de un grupo control para poder comparar
los resultados obtenidos con el grupo de estudio. Si bien también existen muchos pacientes
por debajo de los 6 años y por arriba de los 15 años que se podrían beneficiar de este
abordaje global del TDAH, para fines de esta tesis, consideramos mejor apegarnos a las
divisiones grupales ya establecidos por la validación original del cuestionario BEARS
Emplearemos el inventario BEARS por ser un cuestionario fácil de aplicar en la consulta,
de 11 preguntas, en su mayoría dicotómicas, que puede ser contestado rápidamente en un
lapso menor a 5 minutos. Además ha sido validado al español (13), comparando dicho
cuestionario contra el Children’s sleep habits questionnaire (CHSQ) en su versión validada
al español. Este cuestionario ha sido empleado en diversos estudios en nuestro idioma y
tiene el peso que es aplicado por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad
(MSPSI) de España (12).
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Como limitante, la disminución de la asiduidad de los pacientes a las consultas presenciales
debido a la pandemia de COVID-19 nos imposibilitó poder reunir la muestra planeada, sin
embargo los resultados fueron prometedores.
Sin embargo, este estudio nos abre las puertas para seguir trabajando en la aplicación de
herramientas para poder detectar y tratar mejor a los pacientes con TDAH. Sus
comorbilidades son poco interrogadas y por ende, poco tratadas por los médicos de primer
contacto incluyendo a los pediatras y algunos neurólogos pediatras.
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Capítulo 2: Marco teórico
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una patología crónica y
muchas veces de por vida, con un patrón heredable y de etiología multifactorial, que
involucra una perturbación en las áreas del neurodesarrollo (1) correspondientes a la
atención, la hiperactividad y la impulsividad, con la característica de presentarse de manera
constante, sin llegar a ser episódica, durante la infancia (17).
Los primeros registros de este trastorno datan de hace más de 200 años. En 1775, el médico
alemán Melchior Adam Weikard publicó en su libro Der Philosophische Arzt, un capítulo
dedicado al déficit de atención (attentio volubilis) (18). En esta sección, se hablaba de
pacientes que eran inatentos, frívolos, temerarios y descuidados, que requerían más tiempo
del habitual para concentrarse y que esto les provocaba problemas en la memoria y en la
toma de decisiones, haciéndolos imprudentes. El Dr. Weikard atribuía este trastorno a que
a los niños se les enseñaban cientos de cosas al mismo tiempo o que no tenían el hábito o
el tiempo de examinar (19).
Posteriormente, en 1798 Sir Alexander Crichton, un médico escocés con especial interés
por las enfermedades mentales, describió en su libro An inquiry into the nature and origin
of mental derangement: comprehending a concise system of the physiology and pathology
of the human mind and a history of the passions and their effects: “Las alteraciones
mórbidas a las que está sujeta la atención, pueden reducirse en las dos siguientes premisas.
Primero: la incapacidad de atender con un necesario grado de constancia a cualquier objeto.
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Segundo: una suspensión total de sus efectos sobre el cerebro. La incapacidad de asistir
con el grado necesario de constancia a cualquier objeto, casi siempre surge de una
sensibilidad antinatural o mórbida de los nervios, por lo que esta facultad se retira
incesantemente de una impresión a otra. Puede nacer con una persona, o puede ser el efecto
de un accidente por enfermedades. Cuando nace con una persona, se hace evidente en un
período temprano de la vida, y tiene un efecto muy malo, ya que lo vuelve incapaz de asistir
con constancia a cualquier objeto de la educación. Pero rara vez está en un grado tan
importante como para impedir totalmente cualquier instrucción; y lo que es muy
afortunado, es generalmente disminuido con la edad” (20).
Estas notas hechas por el Dr. Crichton, reflejan como desde hace más de 200 años, se
observó un patrón alterado de la atención en ciertos individuos, adjudicándose el origen de
este trastorno a un error innato en el cerebro o alguna secuela por enfermedad, tal cual
sabemos ahora, los pacientes prematuros internados en la UCIN, sobre todo los prematuros
extremos y de muy bajo peso al nacer, tienen una mayor predisposición a tener TDAH (21).
Más tarde, en 1844, el médico alemán, Heinrich Hoffmann, escribió algunos cuentos para
niños entre el que destaca “Zappelphilipp’’ o Phil Inquieto (IMAGEN 1). En este texto,
Hoffmann hace referencia a un niño con problemas para mantenerse quieto, sumamente
travieso y que no ponía atención a las indicaciones de su padre, llegando a causar desastres
en su hogar. Con esta escena literaria podemos imaginar claramente a un niño con TDAH
que cumple algunos criterios del DSM-V. Es por esto que Phil Inquieto es uno de los
primeros casos de este trastorno plasmados en la literatura (19).
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FIGURA 1:“Zappelphilipp’’ o Phil Inquieto de Heinrich Hoffmann (1944).
Casi 100 años después, en 1932, otros dos médicos alemánes, Franz Kramer y Hans
Pollnow, acuñaron por primeras vez el término “enfermedad hiperquinética de la infancia”
para referirse a un grupo de niños que tenía una impresionante actividad motora “sin poder
detenerse ni por un segundo”, que a diferencia de otras patologías descritas en esa época,
se presentaba de manera exclusiva solo durante el día, y que además, presentaban también
déficits en la atención y concentración con problemas del aprendizaje (19). Muy similar a
lo que hoy tenemos como definición de la enfermedad.
No fue hasta 1987, en la revisión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales 3ª edición (por sus siglas en inglés DSM-III) de 1980 por parte de la Asociación
Americana de Psiquiatría, que se brindó el nombre que hoy conocemos de trastorno por
déficit de atención e hiperactividad (TDAH) al juntar ambos componentes en una sola
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patología con la posibilidad de tener un predominio de uno, de otro, o de ambos (19).
Posteriormente continuaron la 4ª edición del DSM en 1994 y actualmente usamos como
referencia el DSM-5 publicado en el 2013.
A pesar de todos los avances científicos y tecnológicos, la etiología del TDAH permanece
incierta. Sabemos que su causa es heterogenea, ya que existen muchos factores que
predisponen a dicha patología. Por un lado, se ha descrito un complejo de mutaciones
genéticas que traza su herabilidad en más de un 50%. Algunos metaanálisis han demostrado
múltiples genes involucrados en las vías de los neurotransmisores, como la serotonina,
norepinefrina y principalmente la dopamina (22). El cerebro de estos pacientes resultó tener
niveles inferiores de receptores y transportadores de la dopamina comparados con los
cerebros sanos. Además, el circuito formado por la corteza prefrontal, el núcleo caudado y
el cerebelo, es más inmaduro, con un menor volumen y/o con menor actividad. Estas áreas
interconectadas son las responsables de regular la atención, los pensamientos, el
comportamiento y las acciones (23).
Por otro lado, mecanismos multifactoriales también han sido asociados como factores de
riesgo a presentar TDAH. En un metaanalisis publicado en el 2017 por Lan Huang y
colaboradores, evidenciaron la asociación de tabaquismo durante el embarazo y un
incremento de hasta el 60% de tener descendencia con TDAH (24). Igualmente, como se
comentó en un inicio, los recién nacidos prematuros extremos (<28 semanas de gestación)
y de muy bajo peso al nacer (<1000 grs de peso al nacer) son alrededor de 3 veces más
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propensos a ser diagnosticados con TDAH durante la infancia, que aquellos niños mayores
de 37 semanas de gestación o de peso mayor a 2500 grs al nacer (21).
El TDAH es considerado el trastorno del neurodesarrollo más frecuentemente
diagnosticado en menores a 17 años, con una prevalencia mundial que va de un 5 a 9% en
niños y adolescentes (1). Históricamente, otros artículos han reportado prevalencias tan
variables que van desde el 1.7% al 17.8% (25), esto debido a que los criterios diagnósticos
han cambiado con la introducción del DSM-IV y DSM-V por lo que ha disminuido la
cantidad de falsos positivos (5). En México se estima que su prevalencia sea de un 5% (2),
muy similar al promedio mundial del 5.3% (3), y resulta ser el motivo de consulta más
frecuente en el servicio de atención psiquiátrica con un 44% (4). También hay reportes por
estados, que van desde un 14.6% como el caso de Jalisco, hasta un 28.6% como en el
Hospital Psiquiátrico Infantil “Juan. N. Navarro”(5).
El diagnóstico de TDAH es meramente clínico mediante una batería de cuestionamientos
estipulados en el DSM-5. Dicho manual menciona que debe existir un patrón de
comportamiento persistentemente inatento y/o hiperactivo-impulsivo, que afecte el
desarrollo o funcionamiento del paciente, de siquiera 6 meses de duración, en al menos 2
o más roles de su vida diaria (hogar, escuela, deportes, etc.), que hayan aparecido antes de
los 12 años y que no puedan ser explicados por otra causa concomitante.
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Se aplica un cuestionario de 18 preguntas, divididas en 2 grupos de 9 cuestionamientos
cada una. Por una parte, el grupo de inatención, y por otra el de hiperactividad-
impulsividad. Para establecer el diagnóstico, si son positivas las respuestas de 6 o más
preguntas del grupo de inatención, se dice que el trastorno es predominantemente inatento;
si se contestan 6 o más preguntas del otro grupo, se dice que el trastorno es
predominantemente hiperactivo-impulsivo. Si se contestan 6 o más preguntas de cada
grupo, se trata de un trastorno combinado o mixto. Para adolescente y adultos mayores de
17 años, se requiere un mínimo de 5 puntos positivos de cada grupo o ambos. A
continuación se enlistan dichos cuestionamientos (26).
1. Inatento
a) Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido
se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras
actividades (p. ej., se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se
lleva a cabo con precisión).
b) Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o
actividades recreativas (p. ej., tiene dificultad para mantener la atención en
clases, conversaciones o la lectura prolongada).
c) Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej.,
parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier
distracción aparente).
d) Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares,
los quehaceres o los deberes laborales (p. ej., inicia tareas pero se distrae
rápidamente y se evade con facilidad).
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e) Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej.,
dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los
materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el
trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).
f) Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar
tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (p. ej., tareas escolares o
quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de
informes, completar formularios, revisar artículos largos).
g) Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej.,
materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles
del trabajo, gafas, móvil).
h) Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para
adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no
relacionados).
i) Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas,
hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las
llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).
2. Hiperactividad e impulsividad
j) Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en
el asiento.
k) Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca
sentado (p. ej., se levanta en la clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo,
o en otras situaciones que requieren mantenerse en su lugar).
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l) Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta
apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar
inquieto.)
m) Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en
actividades recreativas.
n) Con frecuencia está “ocupado,” actuando como si “lo impulsara un motor”
(p. ej., es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un
tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden
pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).
o) Con frecuencia habla excesivamente.
p) Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido
una pregunta (p. ej., termina las frases de otros no respeta el turno de
conversación).
q) Con frecuencia le es difícil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una
cola).
r) Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (p. ej., se mete en las
conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de
otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos,
puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen otros).
A nivel mundial, el subtipo más prevalente es el inatento, seguido del combinado y por
último el hiperactivo-impulsivo (27).
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Los niños con TDAH tienen mayores comorbilidades que los pacientes sanos. Entre un 50
y 90% experimentan una comorbilidad, y al menos la mitad de ellos tienen 2 o más
comorbilidades (1). Son muchos los problemas a los cuales están expuestos estos pacientes.
Entre las principales se encuentran: trastornos del aprendizaje, bajo rendimiento escolar,
TND, depresión, ansiedad, alteraciones del sueño, abuso de sustancias, accidentes en
vehículos de motor, entre muchos otros (1).
En un estudio publicado en junio del 2017 en la revista JAMA Pediatrics, se evidenció que
los pacientes adolescentes con TDAH en Estados Unidos tienen hasta 36% más
probabilidades de sufrir un accidente vehicular que los pacientes sanos. Además, la tasa de
aprobación para obtener su licencia de manejo tiene un retraso de entre 2 y 6 meses más
que los pacientes sin TDAH (28).
Los desórdenes psiquiátricos son una comorbilidad muy frecuente en estos niños, se estima
que hasta 50% pueden llegar a tener uno o varios problemas de este tipo (29). Podemos
describir 2 grupos generales de trastornos, por un lado las conductas internalizantes, que
se refieren al comportamiento ansioso, depresivo y problemas somáticos; y las conductas
externalizantes como la agresividad, falta de atención, desobediencia y conductas
delictivas (30). Los pacientes con TDAH son 10 veces más propensos a tener desórdenes
de la conducta, principalmente el TND desafiante; un riesgo 5 veces más alto para padecer
depresión y 3 veces más ansiedad en comparación que aquellos niños sin TDAH (31).
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Si bien el TDAH es más prevalente en hombres que en mujeres, con una relación 2-3:1
(32), o 4:1 como en América Latina (5), ambos grupos presentan comorbilidades
psiquiátricas, con algunas diferencias entre ellos. Las mujeres por ejemplo, tienen menos
problemas de la conducta comparadas con los hombres, 35% contra 66%, hablando del
TOD, y poco menos del doble de depresión comparado con el otro sexo, 15% contra 29%.
Sin embargo, en cuestión de ansiedad, las mujeres tienen una prevalencia del 37.8% y los
hombres del 28%, empero, interesantemente, este trastorno se presenta en menor cantidad
en niñas mayores a 13 años que en las menores de esta edad (33)(34), resultando paradógico
pues la ansiedad tiende a aumentar con la edad (35).
Todo esto cobra relevancia, ya que se ha descrito que los pacientes con TDAH que
presentan una comorbilidad psiquiátrica, principalmente trastornos internalizantes, tienen
menor respuesta al tratamiento y menores tasas de remisión en comparación con aquellos
niños que no las presentan (29).
Se le llama trastornos del sueño (TS) al conjunto de enfermedades que alteran el patrón de
sueño normal e interfieren con la calidad de vida del paciente. Pueden modificar la
duración, calidad o la regulación del ciclo del sueño-vigilia (36). Según la Clasificación
Internacional de Trastornos del Sueño tercera edición 2014 (ICSD-3 por sus siglas en
inglés), se pueden dividir en 7 categorías: insomnios, desórdenes respiratorios relacionados
al sueño, desórdenes centrales de hipersomnolencia, desórdenes de movimiento
relacionados al sueño, desórdenes del ciclo circadiano sueño-vigilia, parasomnias y otros
trastornos del sueño (37).
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La primera referencia de estos problemas en niños con TDAH se presenta en en 1957 por
Laufer y Denhoff que citaron “Generalmente, los padres de los niños hipercinéticos están
tan desesperados por los problemas nocturnos que los diurnos palidecen en significado”
(38).
Los TS se presentan hasta en un 70% como comorbilidad del TDAH (39), comparado con
el 30% en los pacientes sanos (6). Esto es variable según el sexo, la edad, el subtipo del
TDAH, otras comorbilidades, así como el medicamento de base para su tratamiento. Entre
los principales problemas del sueño, encontramos el síndrome de apnea obstructiva del
sueño, el síndrome de piernas inquietas, el trastorno por movimiento periódico de los
miembros y el insomnio (6).
Se sospecha que la causa que provoca que los problemas del sueño sean más prevalentes
en estos pacientes, esté relacionada con las alteraciones en las rutas neurológicas de la
corteza encargadas de la regulación y excitación; además de su asociación con las
comorbilidades (6). Esto al final termina siendo un ciclo vicioso en el cual, el propio TDAH
predispone a que sufran TS, con un descanso incompleto y sueño no reparador. Con esto
aumentan las comorbilidades como la inatención, el TOD, la agresividad, los accidentes,
entre muchas otras, y al mismo tiempo tienen un peor apego al tratamiento provocando
problemas familiares y agotamiento de sus cuidadores con consecuencias que pueden
terminar en violencia o burnout, y así, el ciclo continúa repitiéndose (16).
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Se han empleado múltiples pruebas para diagnosticar TS en pacientes con TDAH. Se
pueden dividir en dos grandes grupos: pruebas subjetivas y pruebas objetivas. Las primeras
comprenden los cuestionarios contestados por los padres y/o los pacientes; las segundas
incluyen la polisomnografía multicanal (PSM), conocida como el gold standard para la
valoración del sueño, con una sensibilidad del 78% y especificidad del 72% para detectar
apnea obstructiva del sueño, además de la actigrafía, la grabación de video infrarrojo y la
prueba de latencias múltiples del sueño. El inconveniente de estas últimas son sus altos
costos y la poca disponibilidad de los pacientes por realizarlas, ya que la mayoría de estas
pruebas deben hacerse en centros especializados, lo que involucra pasar la noche fuera de
casa (40).
En 2016, Vélez-Galarraga, et al (6), realizaron un artículo original sobre prevalencia de
trastornos del sueño en pacientes con TDAH. Se realizaron encuestas a 126 padres de
pacientes de entre 5 y 18 años, con diagnóstico de TDAH realizado por neurólogos
pediatras calificados y se comparó con un grupo control de 1036 niños sanos. Se encontró
lo siguiente:
• Problemas al acostarse:
o Resistencia para acostarse 24.6%
o Dificultad para conciliar el sueño 41.3%
o Insomnio 11.9%
• Somnolencia diurna excesiva 22.2%
• Despertares durante la noche:
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o Caminar dormido 7.9%
o Hablar dormido 57.9%
o Pesadillas 8.7%
o Terrores nocturnos 19%
o Movimientos rítmicos 15.1%
o Despertarse más de 2 veces durante la noche 4.8%
o Dificultad para volver a dormir 4.8%
• Regularidad y duración del sueño:
o Retraso de la hora de sueño >30 minutos 22.2%
o Despertarse temprano por la mañana 16.7%
• Ronquidos habituales 2.4%
En el 2005, Owens y Dalzell, formularon el cuestionario BEARS, por sus siglas en inglés,
con el fin de detectar, no diagnosticar, de manera organizada los 5 trastornos del sueño más
comunes en pediatría, de una manera sencilla que se pudiera aplicar en las consultas del
niño sano dentro del consultorio, con respuestas dicotómicas de sí y no. Se dieron cuenta
que menos del 40% de los pediatras cuestionaban a los padres de los pacientes lactantes
hasta de edad adolescente, sobre problemas relacionados al sueño, así como su patrón. Las
5 áreas abordadas son: problemas a la hora de dormir (Bedtime problems) incluyendo
dificultad para conciliar el sueño; somnolencia diurna excesiva (Exsessive daytime
sleepness); despertares nocturnos (Awakenings during the night); regularidad del ciclo
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sueño/vigilia (Regularity of sleep/wake cycles) así como la duración del sueño; y ronquidos
(Snoring). Una o más respuestas positivas requiere profundizar la exploración en el área
encuestada (10).
El cuestionario fue aplicado a una muestra multi-étnica de 195 pacientes de entre 2 y 12
años, en un hospital escuela de Rhode Island, por residentes de pediatría, que acudían a
control del niño sano y seguimiento. Se concluyó que la aplicación del cuestionario en la
consulta de control era hasta 4 veces mejor para detectar trastornos del sueño que el no
interrogar ni usar un esquema de preguntas como se hace de manera rutinaria. Los
resultados arrojados eran muy similares al porcentaje de prevalencia reportado en la
literatura.
Definiendo las 5 áreas abordadas en el inventario BEARS, encontramos que los problemas
a la hora de dormir se definen como el rechazo para ir o permanecer en la cama, así como
tardar más de 30 minutos para conciliar el sueño (41)(42). La somnolencia diurna se
caracteriza por el estado de cansancio continuo, la falta de energía y la tendencia a quedarse
dormido. Los despertares nocturnos provocan que al paciente se le dificulte conciliar de
nuevo el sueño y en algunos casos, requerir la presencia de los padres para poder volverlo
a hacer. La regularidad del ciclo sueño/vigilia se trata de la dificultad para despertarse por
la mañana a la hora que lo tiene que hacer por si mismo y/o que requiere la ayuda de alguien
más. Por último los ronquidos se reportan en su mayoría, por alguien más, y pueden incluir
pausas para respirar o ahogamiento durante el sueño (40).
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La forma de estructurar el cuestionario y su impacto en la obtención de información
abarcando los TS más frecuentes hicieron que en el 2011 el Ministerio de Sanidad, Política
Social e Igualdad (MSPSI) de España recomendara su aplicación en la Guía de Práctica
Clínica (GPC) sobre los Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en la Atención
Primaria (12). Sin embargo, no fue hasta el 2016 que se publicó su validación al español
por Batizda-Pozuelo y Sánchez-Ortuño (13) (TABLA 1). El cuestionario BEARS fue
comparado con el Cuestionario de Trastornos del Sueño Infantil (CSHQ por sus siglas en
inglés) como gold standard.
Se realizó un análisis utilizando SPSS V. 21. Se calcularon estadísticas descriptivas para
las peguntas del cuestionario BEARS y la escala CSHQ. Para estudiar la fiabilidad del
instrumento utilizando la comparación, se calculó el CSHQ, el coeficiente del alfa de
Cronbach para cada una de sus 8 subescalas, así como para todo el cuestionario. Para el
análisis de validez concurrente del BEARS, la muestra de estudio se dividió en dos grupos
dependiendo de las respuestas a cada una de sus preguntas, “sí” y “no”. Posteriormente, las
puntuaciones medidas del grupo “si” se compararon con las puntuaciones medidas del
grupo “no” en la subescala CSHQ relacionada. Debido al tamaño reducido de la muestra,
para la comparación de medidas, se utilizó la prueba no paramétrica de U de Mann-
Whitney. Las pruebas se consideraron estadísticamente significativas si P <0.05.
Se concluyó que el cuestionario BEARS es una buena herramienta de tamizaje de TS
aplicada al español, con la ventaja sobre el CSHQ que su aplicación es mucho más corta,
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5 minutos contra 45 minutos respectivamente. Los resultados fueron muy similares a la
prevalencia de los TS en la estadística reportada por la literatura internacional (13).
TABLA 1: Cuestionario BEARS validado al español (12).
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Tras haber realizado una búsqueda en PubMed.gov con las palabras claves ADHD AND
Sleep disorders AND Screening con 686 resultados arrojados hasta la fecha de realización
de esta tesis (31 de octubre del 2020), no se encontraron artículos que expusieran
herramientas para cribar estos problemas en la población de estudio.
Conociendo las pruebas que se emplean como gold standard para diagnosticar TS y sus
altos costos y poca practicidad, o el cuestionario CSHQ que resulta tardado y tedioso de
responder, medidas sencillas y fáciles de aplicar deben surgir para mejorar el manejo
integral de los pacientes, sobretodo, de los más vulnerables a estas comorbilidades como
el grupo de los niños afectados por el TDAH.
Con ya cerca de 9 años de experiencia en un país hispanohablante como España, validado
a nuestro idioma desde el 2016, con una metodología que concluyó su eficacia para cribar
los 5 trastornos del sueño más comunes en pediatría, el inventario BEARS resulta un fuerte
candidato para resolver esta área de oportunidad para cuestionar y detectar trastornos del
sueño en niños con TDAH, área ampliamente estudiada en su prevalencia, impacto global
en la enfermedad y consecuencias, más no así en su detección oportuna mediante
herramientas de cribado.
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Capítulo 3: Metodología
Para este estudio se establecieron los siguientes criterios de inclusión, exclusión y de
suspensión:
Criterios de Inclusión
• Pacientes de sexo indistinto
• Pacientes de entre 7 y 15 años de edad
• Pacientes que cuenten con diagnóstico de TDAH por medio del DSM-V
• Pacientes que no cuenten con diagnóstico de TDAH ni patologías
psiquiátricas/neurológicas.
Criterios de Exclusión
• Dentro del grupo a analizar:
o Pacientes con diagnóstico de TDAH que no cumpla criterios del DSM-V
o Pacientes con cualquier otra patología psiquiátrica que no se TDAH
o Pacientes con epilepsia
o Pacientes con parálisis cerebral
o Pacientes con diapacidad intelectual o discapacidad cognitiva
o Pacientes en tratamiento para TS o medicamentos para dormir
o Pacientes que no hayan llenado la encuesta completa
• Del grupo control
o Pacientes con epilepsia
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o Pacientes con parálisis cerebral
o Pacientes con retraso mental o discapacidad cognitiva
o Pacientes en tratamiento para trastornos del sueño o medicamentos para
dormir
Criterios de Suspensión
• Encuestas incompletas
• Pacientes o familiares que no cooperen con contestar la evaluación
La estimación de la muestra se realizó considerando la probabilidad de encontrar
alteraciones relacionadas al sueño o al despertar (P1 = 46%) en pacientes sanos, y la
frecuencia de problemas moderados del sueño en pacientes con Déficit de Atención %
(P2 = 70%), agregando un coeficiente de confianza del 95% (Zα/Zβ), se calculó una
muestra de al menos 138 pacientes a estudiar divididos en 2 grupos, uno de los sujetos
con TDAH y otro control con pacientes sin patologías psiquiátricas/neurológicas
(TABLA 2).
Cálculo de Muestra
Zα 1.96
Zβ 1.96 [Zα√(2*p(p-1)+Zβ√(P1(1-P1)+P2(1-P2)]²
p1 0.46 (P2 – P1)²
p2 0.7 +10%
p 0.58 [1.96√(0.58(1-0.58))+1.96√(0.46(1-0.46))] = 138
(0.7 - 0.46)²
TABLA 2: Cálculo de la muestra.
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La recolección de datos de esta tesis inicialmente se había planteado como la aplicación de
un cuestionario anónimo de manera presencial en la consulta del Dr. Raúl Fernando
Calderón Sepúlveda, coinvestigador de esta tesis, en el Instituto de Neurología del Hospital
Zambrano-Hellion (HZH). El Dr. Calderón cuenta con una base de datos de pacientes con
diagnóstico de TDAH así como con los resultados de pruebas neuropsicológicas de los
mismos.
Sin embargo, dado la crisis de salud que estamos viviendo desde el 31 de diciembre del
2019 a nivel mundial y desde principios de marzo del 2020 en nuestro país, con relación a
la pandemia provocada por el SARS-CoV-2, con descensos de entre un 50 a un 70% de la
consulta habitual en el Instituto de Neurología del HZH, tuvimos que realizar una
recolección de datos de manera mixta, aplicando el cuestionario de forma presencial en las
consultas y enviando dicho inventario de manera virtual con las mismas preguntas.
Utilizamos la plataforma de encuestas en internet SurveyMonkey. Digitalizamos el
cuestionario haciendo la mayoría de las preguntas de opción múltiple y algunas otras de
llenado libre, al igual que en el cuestionario BEARS. Se estableció un dominio único para
dicha encuesta https://es.surveymonkey.com/r/sueno-tdah. Se envió vía WhatsApp el
enlace de internet con el cuestionario a los números telefónicos de los padres registrados
en la base de datos del Dr. Calderón a través de un celular y número destinado única y
exclusivamente para los fines de este estudio.
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Dicha base contenía el nombre del paciente, su sexo, su fecha de nacimiento, su edad, el
teléfono de alguno de sus padres, el diagnóstico de TDAH así como el subtipo, el año del
diagnóstico de TDAH y si presentaba o no alguna comorbilidad y fue llenada en la última
visita a la consulta, ya fuera de diagnóstico o seguimiento.
En el mensaje de WhatsApp se realizó una presentación de los investigadores, se explicó la
dinámica del estudio, así como la finalidad del mismo, y se aclaró el anonimato de las
respuestas. Venía adjunto también la liga de internet de la encuesta. Al presionar sobre ella
se redireccionaba a una página de internet de SurveyMonkey con el inventario que incluía
preguntas demográficas como: ¿Tu hijo/a tiene diagnosticada alguna otra enfermedad
aparte del TDAH y en caso de que sí, cuál(es)?, ¿Cuál es el sexo del paciente?, ¿Qué edad
tiene el paciente?, ¿A qué edad se le realizó el diagnóstico de TDAH al paciente?, ¿Qué
medicamento(s)/suplementos utiliza el paciente?, ¿El paciente acude a terapia con
psicólogo/psiquiatra para tratar el TDAH?, ¿Qué subtipo de TDAH tiene el paciente? y
¿Consideras que tu hijo/a tiene algún problema del sueño?, además de las preguntas
BEARS (TABLA 3). Al finalizar, se les agradecía a los encuestados por su participación.
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TABLA 3: Preguntas enviadas vía digital a los padres de los pacientes del grupo de
estudio.
Para la aplicación de la encuesta del grupo control, se realizaron los mismos pasos que para
el grupo de estudio, solo se cambiaron las preguntas demográficas quitando aquellas que
eran específicas para pacientes con TDAH y recabando las siguientes: ¿El paciente tiene
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diagnosticada alguna enfermedad y en caso de que sí, cuál(es)?, ¿Cuál es el sexo del
paciente?, ¿Qué edad tiene el paciente?, ¿Qué medicamento(s)/suplementos toma el
paciente?, ¿El paciente acude a terapia con psicólogo/psiquiatra? y ¿Consideras que tu
hijo/a tiene algún problema del sueño?, además también del cuestionario BEARS (TABLA
4).
TABLA 4: Preguntas enviadas vía digital a los padres de los pacientes del grupo control.
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La recolección de datos igualmente fue de manera mixta, con pacientes recabados en su
control del niño sano en el HZH, pacientes que acudieran al Servicio de Urgencias o que
se encontraran internados en el Hospital Materno Infantil y que fueran considerados sanos,
y con pacientes del control del niño sano del Hospital General de Sabinas Hidalgo, donde
el autor de esta tésis se encontraba realizando su rotación de campo. Se estableció un
dominio único para la encuesta https://es.surveymonkey.com/r/encuesta-de-sueno-en-
ninos y se compartió también por WhatsApp con la misma introducción que para los
pacientes de estudio (IMAGEN 2).
FIGURA 2: Mensaje de texto con la presentación para participación del estudio
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Validación de Inventario
El proceso de validación del inventario BEARS comprendió el procedimiento de
evaluación de la estructura interna, mediante determinación del alfa de Cronbach. Se
tomaron como significativos valores de α mayores a 0.65. Se evaluó la intercorrelación de
cada ítem de la encuesta, la cantidad de información, así como la dificultad probable de
respuesta del ítem.
Para opciones dicotómicas en el inventario, se usó la prueba Kuder-Richardson 21. Para la
estructura externa se determinó alfa de Krippendorff, y con relación al desenlace del
estudio, el nivel de acuerdo del inventario BEARS. Adicionalmente, las subescalas del
inventario fueron evaluadas por capacidad de agrupación de componentes vía análisis
factorial, con el fin de conocer el desempeño de este.
Análisis Iniciales
Se determinaron valores de tendencia central, desviación estándar, análisis de normalidad
e histogramas de frecuencia para variables cuantitativas. Se determinó proporción de
frecuencia, porcentaje con relación al total de entradas además de proporción de frecuencia
para escalas al estudiar variables categóricas. Se examinó la distribución de los datos de
las variables dependientes en cuanto a si su distribución se apegaba o no a la normalidad,
para definir el tipo de análisis con estadística paramétrica (distribución normal) o no
paramétrica (distribución diferente a la normal).
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Análisis Comparativo
Se agruparon a la población evaluada en los pacientes clasificados como controles [sin
TDAH] (Grupo 1) y con diagnóstico de TDAH (Grupo 2). A partir de este punto se
compararon los resultados de las evaluaciones clínicas, parámetros del inventario BEARS.
Para las variables de tendencia central se compararon con T de Student ajustado a
normalidad y homogeneidad de varianza, de dos colas para los grupos de interés a tomar
como significativos valores de P menor a 0.05. En caso de que no fuera paramétrica, se
estudió con la prueba pertinente de acuerdo a la cantidad de categorías presentes con U de
Man - Whitney o bien Kruskall - Wallis.
Otros procesos de comparación de medias como ANOVA de una vía se emplearon para
evaluar las diferencias provocadas en los subgrupos organizados por el equipo de
investigación. Otros resultados fueron interpretados por el autor reportándose datos
interesantes para el estudio. En algunos casos se requirió realizar MANOVA para múltiples
variables a comprar.
Se recurrió al uso de la prueba estadística Wilcoxon aplicada a dos muestras relacionadas,
con el fin de comparar las horas de sueño, la hora de dormir y de descanso en el grupo
estudio y grupo control.
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Para los muestreos categóricos a comparar se empleó la prueba exacta de Fisher de 2 colas
para describir las diferencias entre los grupos de comparación si las observaciones se
realizaron con muestras menores de 50 pacientes- Si se tenían muestras mayores o una
incidencia esperada mayor del 5% para las comparaciones, se habría empleado prueba de
χ² de 2 colas, tomando como significativo P menor a 0.05.
Se analizaron medidas de riesgo/beneficio al analizar grupos y subgrupos (Coeficiente de
Momios OD, Riesgo Relativo RR), además, de encontrarse variables con potencial
predictivo, se evaluó la distribución bajo la curva para determinar posible carácter
predictivo.
Todo el análisis estadístico se realizó con el programa IBM SPSS 26 y R 4.0.0.
Resumen de Análisis
Comparaciones Generales: T-Student o Mann Whitney para cuantitativas. Prueba Fisher
o distribución χ² para cualitativas. Suma de rango de Wilcoxon.
Evaluación de Predicción: Estimación de Curva de Operación, Regresión Logística,
Análisis Factorial, Regresión Multivariable.
Programas utilizados para análisis de datos: IBM SPSS 26 y R 4.0.0
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Capítulo 4: Resultados
Para la presente tesis, se calculó una muestra para un total de 138 pacientes divididos en 2
grupos, 69 pacientes para el grupo de estudio, niños con TDAH puro, y 69 para el grupo
control, niños sanos. Sin embargo, como se explicó previamente, debido a crisis de salud
provocada por la pandemia de la COVID-19, la tasa de respuesta y la recolección de los
datos fue menor a la esperada.
Se obtuvieron un total de 90 pacientes reclutados. 42 pacientes del grupo de estudio que
cumplían con los criterios de inclusión para el estudio, un 60.9% del total de la muestra
ideal calculada. Para el grupo control, fueron encuestados 48 pacientes en total que
cumplieron con los criterios de inclusión, alcanzando un 69.6% del cálculo de la muestra
ideal.
Se enviaron un total de 56 mensajes de texto vía WhatsApp en 2 ocasiones distintas, con
10 días de diferencia entre uno y otro como recordatorio para los padres. Se obtuvieron un
total de 16 respuestas, un 28.6% del total enviado. A todos los participantes la aplicación
de Whatspp registró su correcta entrega del mensaje gracias a la notificación de “2
palomitas” No se cuestionaron los motivos de no haber contestado la encuesta. El resto de
los participantes reclutados se obtuvieron de la consulta presencial del Dr. Raúl Calderón,
así como de consultas particulares de otros neurólogos pediatras.
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A continuación, se presentan los resultados del presente estudio el cual se realizó en 90
niños y niñas de entre 5 y 15 años de edad. La primera tabla corresponde a la confiabilidad
del instrumento. Después se presenta la estadística descriptiva de los datos
sociodemográficos y clínicos de la muestra de estudio y de los trastornos del sueño.
Posteriormente se reportan los resultados de la prueba de normalidad de las variables
continuas y finalmente los resultados que dan respuesta a cada objetivo planteado.
Confiabilidad del instrumento
Los resultados de la confiabilidad del instrumento se muestran en la TABLA 5. Se
obtuvieron Alpha (Kuder Richardson) de .71 para el grupo estudio (niños con TDAH) y
.68 para el grupo control (niños sanos), los cuales se consideran suficientes y aceptables de
acuerdo a Nunnally (1967).
Instrumento Número Ítems Grupo Grupo

de estudio control
reactivos a a
KR KR
Cribado de Trastornos del 11 1-11 .71 .68
Sueño en la Infancia (BEARS)
Fuente: n = 90, n1 = 42, n2 = 48, α = Alpha de Kuder Richardson
TABLA 5: Consistencia interna del instrumento BEARS.
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Estadística descriptiva
En la TABLA 6 se muestran las frecuencias y porcentajes, medidas de tendencia central y
de variabilidad en las características sociodemográficas y clínicas de la muestra total del
estudio, el 67.8% eran de sexo masculino, las edades comprendidas fueron entre 6 y 15
años la media de edad fue de 9.38 años (Mdn = 9, DE = 2.232). El 30% acude a terapia con
psicólogo o psiquiatra.
Grupo estudio Grupo control Total

n = 42 n = 48 n = 90
Características sociodemográficas f % f % f %
Sexo
Masculino 33 78.6 28 58.3 61 67.8
Femenino 9 21.4 20 41.7 29 32.2
Características clínicas
Enfermedades
Ninguna 0 0 42 87.5 42 46.7
TDAH 42 100 0 0 42 46.7
Alergias 3 7.1 1 2.1 4 4.4
Dislexia 1 2.4 0 0 1 1.1
Asma 1 2.4 5 10.4 6 6.7
Trastorno del lenguaje 1 2.4 0 0 1 1.1
Diabetes Mellitus Tipo 1 1 2.4 0 0 1 1.1
Medicamentos/suplementos
Metilfenidato 25 59.5 0 0 25 27.8
Atomoxetina 6 14.3 0 0 6 6.7
Piracetam 1 2.4 0 0 2 2.2
Omega 3 3 7.1 0 0 4 4.4
Página 53 de 84
Carbamazepina 1 2.4 0 0 1 1.1
Risperidona 2 4.8 0 0 2 2.2
Lisdexanfetamina 1 2.4 0 0 1 1.1
Vitaminas 0 0 7 14.6 7 7.7
Montelukast 0 0 4 8.3 4 4.4
Levozetiricina 0 0 1 2.1 1 1.1
Loratadina 0 0 2 4.2 2 2.2
Salmeterol/Fluticasona 0 0 3 6.3 3 3.3
Terapia con psicólogo o psiquiatra 21 50 6 12.5 27 30
Nota: n = 90, n1 = 42, n2 = 48, f = frecuencia, % = porcentaje
TABLA 6: Características sociodemográficas y clínicas de la muestra de estudio.
de variabilidad en las características sociodemográficas y clínicas del grupo estudio (niños
con TDAH), el 78.6% eran de sexo masculino, las edades comprendidas fueron entre 6 y
15 años la media de edad fue de 9.83 años (Mdn = 9, DE = 2.507). En cuanto a las
características clínicas, el subtipo de TDAH más prevalente fue el hiperactivo/impulsivo
(38.1%), el 83.3% no presentaba ninguna otra enfermedad que no fuese el TDAH, los
medicamentos que utilizan con mayor frecuencia son el Metilfenidato (59.5%) y la
Atomoxetina (14.3%), el 50% acude a terapia con psicólogo o psiquiatra; en relación a la
edad de diagnóstico de TDAH, los rangos fueron entre 3 a 10 años y la media de edad de
6.23 (Mdn = 6, DE = 1.574).
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Grupo estudio (n = 42)
Características sociodemográficas f %
Sexo
Masculino 33 78.6
Femenino 9 21.4
Tipo de TDAH
Inatento 8 18
Hiperactivo/Impulsivo 16 38.1
Mixto 14 33.3
No sabe 4 9.5
Enfermedades
TDAH 42 100
Alergias 3 7.1
Dislexia 1 2.4
Asma 1 2.4
Trastorno del lenguaje 1 2.4
Diabetes Mellitus Tipo 1 1 2.4
Metilfenidato 25 59.5
Atomoxetina 6 14.3
Piracetam 1 2.4
Carbamazepina 1 2.4
Risperidona 2 4.8
Lisdexanfetamina 1 2.4
Ninguno 10 23.8
Terapia con psicólogo o psiquiatra 21 50
Nota: n1 = 42, f = frecuencia, % = porcentaje
TABLA 7: Características sociodemográficas y clínicas del grupo de estudio (niños con
TDAH).
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de variabilidad en las características sociodemográficas y clínicas del grupo control (niños
sanos), el 58.3% eran de sexo masculino, las edades comprendidas fueron entre 7 y 12 años
la media de edad fue de 9 años (Mdn = 8.5, DE = 1.901). En cuanto a las características
clínicas, el 87.5% no presentaba ninguna enfermedad, los medicamentos que utilizan con
mayor frecuencia son las Vitaminas (14.6%) y el Montelukast (8.3%), el 12.5% acude a
terapia con psicólogo o psiquiatra.
Grupo control (n = 48)

Características sociodemográficas f %
Sexo
Masculino 28 58.3
Femenino 20 41.7
Enfermedades
Ninguna 42 87.5
Alergias 1 2.1
Asma 5 10.4
Vitaminas 7 14.6
Montelukast 4 8.3
Levozetiricina 1 2.1
Loratadina 2 4.2
Salmeterol/Fluticasona 3 6.3
Terapia con psicólogo o psiquiatra 6 12.5
Nota: n2 = 48, f = frecuencia, % = porcentaje
TABLA 8: Características sociodemográficas y clínicas del grupo control (niños sanos).
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Trastornos de sueño según apreciación de los padres
Dentro del cuestionario y antes de hacer cualquier pregunta o emitir información
relacionada al sueño, se le preguntó a los padres si ellos consideraban que sus hijos
presentaban algún TS, fuera cual fuera su definición a esa pregunta. Dentro del grupo
control (n = 48), 9 contestaron que sí (18.75%), 36 contestaron que no (75%) y 3
contestaron que no sabían. Del grupo de estudio (n = 42), 21 contestaron que sí (50%), 16
contestaron que no (38.1%) y 5 contestaron que no sabían (11.9%).
Para dar respuesta al objetivo específico que menciona “estimar la prevalencia de trastornos
del sueño en pacientes con TDAH de nuestra población”, en la TABLA 9 se muestra la
estadística descriptiva de los trastornos de sueño de la muestra de estudio según la
apreciación de los padres. En la muestra total de estudio se reportaron prevalencias media
altas en los trastornos de sueño, en los “Problemas para acostarse” se presentaron en un
40% (n = 36), la “Somnolencia” en un 23.3% (n = 21), “Despertarse durante la noche” en
un 27.8% (n = 25), la “Regularidad y duración de sueño” en un 41.1% (n = 37) y los
“Ronquidos” en un 12.2% (n = 11).
En el grupo estudio (niños con TDAH) se observa un mayor porcentaje de “Problemas para
acostarse” (50%), seguido del “Despertarse durante la noche” (40.5%). En el grupo control
(niños sanos) los trastornos más prevalentes fueron la “Regularidad y duración de sueño”
(45.8%) seguido de los “Problemas para acostarse” (31.3%).
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n = 42 n = 48
Trastornos de sueño/muestra f % f % f %
Problemas para acostarse 21 50 15 31.3 36 40
Somnolencia 12 28.6 9 18.8 21 23.3
Despertares durante la noche 17 40.5 8 16.7 25 27.8
Regularidad y duración de sueño 15 35.7 22 45.8 37 41.1
Ronquidos 6 14.3 5 10.4 11 12.2
TABLA 9: Prevalencia de trastornos de sueño en la muestra de estudio según la
apreciación de los padres.
Para dar respuesta al objetivo específico que menciona “comparar la prevalencia de
trastornos del sueño entre pacientes con TDAH y sanos”, se muestra la TABLA 10. Aquí
observamos las diferencias en las prevalencias de trastornos de sueño en el grupo estudio
y grupo control. Se observan mayores prevalencias en el grupo estudio para los trastornos
de “Problemas para acostarse” (50 vs 31.3%), “Somnolencia” (28.6 vs 18.8%),
“Despertarse durante la noche” (40.5 vs 16.7%) y “Ronquidos” (14.3 vs 10.4%), en el
grupo control se observó una mayor prevalencia en “Regularidad y duración de sueño”
(45.8 vs 35.7%), sin embargo solo en el trastorno “Despertarse durante la noche” se
presentaron diferencias estadísticamente significativas (p = .011) entre el grupo estudio y
grupo control.
Página 58 de 84
Grupo estudio Grupo control F(p)
n = 42 n = 48
Trastornos de sueño/muestra f % f %
Problemas para acostarse 21 50 15 31.3 (.055)
Somnolencia 12 28.6 9 18.8 (.198)
Despertares durante la noche 17 40.5 8 16.7 (.011)*
Regularidad y duración de sueño 15 35.7 22 45.8 (.224)
Ronquidos 6 14.3 5 10.4 (.405)
Nota: n = 90, n1 = 42, n2 = 48, f = frecuencia, % = porcentaje, F = Prueba
exacta de Fisher
TABLA 10: Diferencias en las prevalencias de trastornos de sueño apreciados por los
padres en el grupo estudio y grupo control.
Trastornos de sueño según la apreciación de los niños
Para dar respuesta al objetivo específico que menciona “estimar la prevalencia de trastornos
del sueño en la muestra de estudio según los niños”, se muestra la TABLA 11.
En la TABLA 11 se muestra la estadística descriptiva de los trastornos de sueño de la
muestra de estudio según los niños. En la muestra total de estudio se reportaron
prevalencias media altas en los trastornos de sueño, en los “Problemas para acostarse” se
presentaron en un 38.9% (n = 35), la “Somnolencia” en un 16.7% (n = 15), “Despertarse
durante la noche” en un 28.9% (n = 26), y la “Regularidad y duración de sueño” en un
26.7% (n = 24).
Página 59 de 84
En el grupo estudio (niños con TDAH) se observa un mayor porcentaje de “Problemas para
acostarse” (524%), seguido del “Despertarse durante la noche” (42.9%). En el grupo
control (niños sanos) los trastornos más prevalentes fueron “Problemas para acostarse”
(27.1%) seguido de los “Regularidad y duración de sueño” (25%).

n = 42 n = 48
Trastornos de sueño/muestra f % f % f %
Problemas para acostarse 22 52.4 13 27.1 35 38.9
Somnolencia 9 21.4 6 12.5 15 16.7
Despertares durante la noche 18 42.9 8 16.7 26 28.9
Regularidad y duración de 12 28.6 12 25 24 26.7
sueño
TABLA 11: Prevalencia de trastornos de sueño en la muestra de estudio según los niños.
Para dar respuesta al objetivo específico que menciona “examinar las diferencias entre el
grupo estudio (niños con TDAH) y grupo control (niños sanos) según las prevalencias de
trastornos del sueño de los niños”, se muestra la TABLA 12.
En dicha tabla se muestran las diferencias en las prevalencias de trastornos de sueño en el
grupo estudio y grupo control. Se observan mayores prevalencias en el grupo estudio para
los trastornos de “Problemas para acostarse” (52.4 vs 27.1%), “Somnolencia” (21.4 vs
12.5%), “Despertarse durante la noche” (42.9 vs 16.7%) y “Regularidad y duración de
Página 60 de 84
sueño” (28.6 vs 25%). Se presentaron diferencias estadísticamente significativas en el
trastorno “Problemas para acostarse” (p = .018) y “Despertarse durante la noche” (p =
.010), el grupo estudio presenta mayores prevalencias en los problemas antes mencionados.
Grupo estudio Grupo control F(p)

n = 42 n = 48
Trastornos de sueño/muestra f % f %
Problemas para acostarse 22 52.4 13 27.1 (.018)*
Somnolencia 9 21.4 6 12.5 (.274)
Despertares durante la noche 18 42.9 8 16.7 (.010)*
Regularidad y duración de sueño 12 28.6 12 25 (.812)
Nota: n = 90, n1 = 42, n2 = 48, f = frecuencia, % = porcentaje, F = Prueba
exacta de Fisher
TABLA 12: Diferencias en las prevalencias de trastornos de sueño en el grupo estudio y
grupo control.
Para dar respuesta al objetivo específico que menciona “conocer si existe alguna diferencia
en la presencia de trastornos del sueño y su relación con el sexo, edad, tratamiento y subtipo
de TDAH de estos pacientes”, se muestra la TABLA 13, 14 y 15.
En la TABLA 13 se presentan las diferencias en los trastornos del sueño según datos
sociodemográficos y clínicos de la muestra total. Tras analizar los datos se encontraron
diferencias estadísticamente significativas (X2 = 6.891, p = .032) en los trastornos del
sueño “Problemas para acostarse” y las características clínicas respecto a las enfermedades
Página 61 de 84
(Ninguna, TDAH y otras) y en el trastorno del sueño “Despertarse durante la noche”
(X2 = 7.561, p = .023), existe una mayor prevalencia de estos trastornos en niños con
TDAH. Los demás trastornos del sueño y las características sociodemográficas y clínicas
no mostraron diferencias (p > .05).
Problemas Somnolencia Despertares

para durante la
acostarse noche
Características n f % X2 (p) f % X2 (p) f % X2 (p)
sociodemográficas
Sexo
Masculino 61 21 34.4 1.586 12 19.7 1.231 21 34.4 2.826
Femenino 29 14 48.3 (.152) 3 10.3 (.213) 5 17.2 (.074)
Edad
6-8 40 12 30 4.091 5 12.5 3.300 13 32.5 .717
9-11 30 16 53.3 (.129) 4 13.3 (.192) 7 23.3 (.699)
12-15 20 7 35 6 30 6 30
Enfermedades
Ninguna 42 12 28.6 6.891 6 14.3 2.366 7 16.7 7.561
TDAH 42 22 52.4 (.032)* 9 21.4 (.306) 18 42.9 (.023)
Otras 6 1 16.7 0 0 1 16.7 *
Terapia con psicólogo o psiquiatra
No 63 22 34.9 1.391 9 14.3 .857 17 27 .371
Si 27 13 48.1 (.173) 6 22.2 (.263) 9 33.3 (.357)
Nota: n = 90, n1 = 42, n2 = 48, f = frecuencia, % = porcentaje, X2 = Chi-cuadrado de Pearson
Página 62 de 84
Continuación
Regularidad y Ronquidos
duración de sueño
Características sociodemográficas n f % X2 (p) f % X2 (p)
Sexo
Masculino 61 44 72.1 .140 7 11.5 .098
Femenino 29 22 75.9 (.458) 4 13.8 (.754)
Edad
6-8 40 29 72.5 .298 4 10 1.450
9-11 30 23 76.7 (.861) 3 10 (.484)
12-15 20 14 70 4 20
Enfermedades
Ninguna 42 30 71.4 .146 4 9.5 .351
TDAH 42 30 71.4 (.930) 6 14.3 (.839)
Otras 6 6 100 1 16.7
No 63 47 74.6 .173 8 12.7 .044
Si 27 19 70.4 (.432) 3 11.1 (.833)
Nota: n = 90, n1 = 42, n2 = 48, f = frecuencia, % = porcentaje, X2 = Chi-cuadrado de Pearson
clínicos en la muestra de estudio.
sociodemográficos y clínicos del grupo estudio (niños con TDAH). Se encontraron
diferencias estadísticamente significativas (X2 = 12.182, p = .007) en el trastorno del sueño
“Problemas para acostarse” y los subtipos de TDAH (Inatento, Hiperactivo/Impulsivo,
Mixto y no saber), los niños con el subtipo Hiperactivo/Impulsivo presentaron en mayor
porcentaje este trastorno del sueño. Con respecto a los demás trastornos del sueño y las
Página 63 de 84
características sociodemográficas y clínicas en el grupo estudio no mostraron diferencias
significativas (p > .05).

para durante la
acostarse noche
Características n f % F(p) f % F(p) f % F(p)
sociodemográficas
Sexo
Masculino 33 15 45.5 (.088) 9 27.3 (.166) 13 39.4 (.462)
Femenino 9 7 77.8 0 0 5 55.6
Edad X2 (p) X2 (p) X2 (p)
6-8 16 8 50 1.384 4 25 2.828 8 50 .632
9-11 14 9 64.3 (.501) 1 7.1 (.243) 5 35.7 (.729)
12-15 12 5 41.7 4 33.3 5 41.7
Características
clínicas
Subtipo de TDAH
Inatento 8 2 25 12.182 2 25 3.606 4 50 4.630
Hiperactivo/ 16 13 81.3 (.007)* 2 12.5 (.307) 9 56.3 (.201)
Impulsivo
Mixto 14 7 50 5 35.7 5 35.7
No sabe 4 0 0 0 0 0 0
Terapia con psicólogo
o psiquiatra
No 21 12 57.1 (.758) 3 14.3 (.454) 9 42.9 (.622)
Si 21 10 47.6 6 28.6 9 42.9
Nota: n = 90, n1 = 42, n2 = 48, f = frecuencia, % = porcentaje, F = Prueba exacta de Fisher, X2 =
Chi-cuadrado de Pearson
Página 64 de 84
Continuación
duración de sueño
Características sociodemográficas n f % F(p) f % F(p)
Sexo
Masculino 33 23 69.7 (.491) 4 12.1 (.382)
Femenino 9 7 77.8 2 22.2
2
Edad X (p) X2 (p)
6-8 16 10 62.5 1.458 3 18.8 .899
9-11 14 10 71.4 (.482) 1 7.1 (.638)
12-15 12 10 83.3 2 16.7
Subtipo de TDAH
Inatento 8 5 62.5 2.888 1 12.5 .948
Hiperactivo/Impulsivo 16 10 62.5 (.409) 3 18.8 (.814)
Mixto 14 11 78.6 2 14.3
No sabe 4 4 100 0 0
Terapia con psicólogo o psiquiatra F(p) F(p)
No 21 16 76.2 (.367) 3 14.3 (1)
Si 21 14 66.7 3 14.3
Nota: n = 90, n1 = 42, n2 = 48, f = frecuencia, % = porcentaje, F = Prueba exacta de Fisher, X2 =
Chi-cuadrado de Pearson
clínicos del grupo estudio.
sociodemográficos y clínicos del grupo control (niños sanos). Se encontraron diferencias
estadísticamente significativas (p = .008) en el trastorno del sueño “Despertarse durante la
noche” y el sexo (Masculino y Femenino), los niños de sexo masculino presentaron en
mayor porcentaje este trastorno del sueño. Con respecto a los demás trastornos del sueño
Página 65 de 84
y las características sociodemográficas y clínicas en el grupo control no mostraron
diferencias significativas (p > .05).

para durante la
acostarse noche
Características n f % F (p) f % F (p) f % F (p)
sociodemográficas
Sexo
Masculino 28 6 21.4 (.297) 3 10.7 (.492) 8 28.6 (.008)*
Femenino 20 7 35 3 15 0 0
Edad X2 (p) X2 (p) X2 (p)
6-8 24 4 16.7 3.587 1 4.2 3.238 5 20.8 .600
9-11 16 7 43.8 (.166) 3 18.8 (.198) 2 12.5 (.741)
12-15 8 2 25 2 25 1 12.5
Características
clínicas
Enfermedades F(p) F(p) F(p)
Ninguna 42 12 28.6 (.294) 6 14.3 (.313) 7 16.7 (.1)
Si 6 1 16.7 0 0 1 16.7
No 42 10 23.8 (.191) 6 14.3 (.427) 8 19 (.313)
Si 6 3 50 0 0 0 0
Página 66 de 84
Continuación
duración de sueño
Características sociodemográficas n f % F(p) f % F(p)
Sexo
Masculino 28 21 75 (1) 3 10.7 (.660)
Femenino 20 15 75 2 10
2
Edad X (p) X2 (p)
6-8 24 19 79.2 3.222 1 4.2 2.902
9-11 16 13 81.3 (.200) 2 12.5 (.234)
12-15 8 4 50 2 25
Enfermedades F(p) F(p)
Ninguna 42 30 71.4 (.599) 4 9.5 (.616)
Si 6 6 100 1 16.7
Terapia con psicólogo o psiquiatra F(p) F(p)
No 42 31 73.8 (1) 5 11.9 (.497)
Si 6 5 83.3 0 0
clínicos del grupo control.
Para las diferencias entre las horas de sueño se presenta la TABLA 16. En cuanto a las
diferencias en la hora de ir a dormir entre semana, el grupo de estudio presentó una media
de 20.1 (DE = 6.013) y el grupo control de 21.5 (DE = 1.024), sin embargo, estas
diferencias no fueron significativas, así mismo para la hora de despertar, las diferencias
entre cada grupo no fueron estadísticamente significativas. En el promedio de horas de
sueño totales entre semana, se presentaron diferencias estadísticamente significativas entre
ambos grupos, el grupo control presento mayores horas de sueño (M = 9.4, DE = 1.157),
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en comparación con el grupo estudio (M = 8.7, DE = 1.419) (Zw = -2.238, p = 0.25). Con
respecto al fin de semana no se reportaron diferencias significativas (p>.05).
Grupo Grupo Zw (p)

estudio control
Entre semana M DE M DE
Horas al dormir y al despertar
Hora de ir a dormir 20.1 6.013 21.5 1.024 -.052 (.959)
Hora de despertar 7.1 1.130 7.0 .691 -.023 (.982)
Total de horas de sueño 8.7 1.419 9.4 1.157 -2.238 (.025)*
Sábado y domingo
Horas al dormir y al despertar
Hora de ir a dormir 18.4 8.315 20.2 7.156 -.564 (.573)
Hora de despertar 9.6 1.920 8.9 1.236 -1.759 (.079)
Total de horas de sueño 10.0 1.458 9.6 1.299 -.924 (.356)
Nota: n = 90, n1 = 42, n2 = 48, M = media, DE = Desviación estándar, Zw=
Prueba de rangos con signo de Wilcoxon
TABLA 16: Diferencias en las horas de sueño entre el grupo estudio y control.
Estadística inferencial
Para responder al objetivo general, el cual es “evaluar la factibilidad de aplicar el
cuestionario BEARS como tamizaje de trastornos del sueño en pacientes pediátricos con
diagnóstico de TDAH”, se realizó una matriz de componentes, estadísticos factoriales y el
análisis factorial del cuestionario de Trastornos de Sueño (BEARS).
Página 68 de 84
Se determinó que el primer ítem de la escala (factor 1), explicaba el 44.073% de la varianza,
para los 5 reactivos evaluados y el segundo (factor 2) el 21.513%, indicando un porcentaje
acumulado de la varianza del 65.568%. La prueba KMO indicó una moderada adecuación
(.547), con valores estadísticamente significativos (prueba de esfericidad de Bartlett χ2 /gl
= 43.891, p = .001) (TABLA 17).
Estadístico Total Varianza (%) Acumulado (%)

Factor
Factor 1 2.204 44.073 44.073
Factor 2 1.076 21.513 65.568
Análisis factorial
Índice KMO .547
Prueba de Barlett (X2) 43.891
Grados de libertad 10
Significancia .001
Nota: KMO = Índice de adecuación de Kaiser-Meyer-Olkin. Método de
extracción: componentes principales
TABLA 17: Matriz de componentes y estadísticos factoriales del cuestionario de
trastornos del sueño BEARS en el grupo estudio (TDAH).
En dos de los dominios se obtuvieron saturaciones superiores a .70 (Problemas para
acostarse y Somnolencia), y la mayoría de los reactivos mostraron cargas factoriales
moderadas en un rango de .511 a .858. La mayor saturación se presentó en el dominio
“Problemas para acostarse” con un valor de .777 para el factor 1 y una carga factorial de
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.612, mientras que el dominio “Ronquidos” mostró menor valor (.289), carga factorial
(.858) (TABLA 18).
Ítem Saturaciones Comunalidades

Factor 1 Factor 2
Problemas para acostarse .777 -.088 .612
Somnolencia .770 -.487 .469
Despertares durante la noche .683 .047 .830
Regularidad y duración del sueño -.676 -.233 .511
Ronquidos .289 .880 .858
Nota: n1 = 42.
TABLA 18: Análisis factorial del cuestionario de trastornos del sueño BEARS en el
grupo estudio (TDAH).
Comparación con la literatura
En la TABLA 19 se muestra la comparación de prevalencia de trastornos de sueño en
nuestra investigación y según el estudio publicado por Vélez-Galarraga y colaboradores en
el 2016. En nuestro grupo estudio, el problema más frecuente fue “problemas para
acostarse”, al igual que en dicho artículo. Para el grupo control, en nuestros resultados el
problema más frecuente fue la “regularidad y duración de sueño”, en el estudio efectuado
por Vélez-Galarraga fue la “somnolencia”. En la mayoría de los TS, nuestra investigación
presento prevalencias más altas.
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Nuestra Investigación Vélez-Galarraga 2016
Grupo Grupo Grupo Grupo
estudio control estudio control
n = 42 n = 48 n = 126 n = 1036
Trastornos de sueño/muestra f % f % f % f %
Problemas para acostarse 21 50 15 31.3 33 25.9 125 12.1
Somnolencia 12 28.6 9 18.8 28 22.2 180 17.4
Despertarse durante la noche 17 40.5 8 16.7 21 16.9 168 16.2
Regularidad y duración de sueño 15 35.7 22 45.8 25 19.5 117 11.3
Ronquidos 6 14.3 5 10.4 3 2.4 27 2.6
Nota: n = 90, n1 = 42, n2 = 48, f = frecuencia, % = porcentaje.
TABLA 19: Comparación de prevalencia de trastornos de sueño de nuestra investigación
y el estudio de Vélez-Galarraga y colaboradores del 2016.
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Capítulo 5: Análisis y discusión de los resultados
Dadas las múltiples comorbilidades que presentan los pacientes con TDAH, desde
accidentes automovilísticos hasta trastornos internalizantes, pasando de manera importante
por los TS, tratarlos de forma global sigue siendo un problema actual que conlleva un arduo
trabajo, tanto por parte de los profesionales de la salud, como de los padres y cuidadores.
El propósito de este estudio fue evaluar la factibilidad de aplicar el cuestionario BEARS
como tamizaje de trastornos del sueño en pacientes pediátricos con diagnóstico de TDAH
en una muestra de niños con TDAH. Respecto a los resultados de estudios anteriores el
cuestionario BEARS posee propiedades psicométricas adecuadas para la evaluación de
trastornos de sueño en niños sanos (10)(13)(43)(44), para finalidad del presente estudio se
evaluó en un grupo de niños con TDAH mostrando ser efectiva.
Respecto a la consistencia interna, el cuestionario BEARS alcanzó un alfa = .71,
confirmando la existencia de una escala fiable, de acuerdo a lo sugerido por Nunnally (45).
La validez de contenido resultó moderadamente adecuada para todos los reactivos y
dominios del cuestionario BEARS en niños con TDAH, con una concordancia promedio
de .547, valor que muestra un aceptable grado de acuerdo, así mismo se encontró una
varianza explicada del 65%, siendo un valor aceptable para que el número de factores
validen un cuestionario (44).
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Características sociodemográficas
En relación a la información de las características sociodemográfica de la población de
estudio, encontramos que en nuestra investigación, la relación hombres:mujeres fue de
3.6:1. Esto es similar a lo reportado en la literatura internacional y de forma particular para
América Latina (5)(32).
Contrario a la información reportada por Skounti y colaboradores (27) o por Vélez-
Galarraga et al (6), donde, en ambas publicaciones, el grupo más prevalente fue el inatento,
seguido del combinado y por último el hiperactivo; en nuestro estudio el subtipo de TDAH
más prevalente fue el hiperactivo/impulsivo (38.1%), seguido del combinado o mixto
(33.3%) y por último el inatento (18%). 9.5% de los padres no sabía a que subgrupo de
TDAH pertenecía su hijo.
En cuestión al tratamiento, encontramos que el 66.6% se encontraba bajo tratamiento con
algún medicamento indicado para el TDAH (Metilfenidato, Atomoxetina o
Lisdexanfetamina (32)) y en su mayoría, la terapéutica empleada era un psicoestimulante
del sistema nervioso central como el Metilfenidato (59.5%) o un inhibidor de la recaptura
de noradrenalina como la Atomoxetina (14.3%). 23.8% de los pacientes con TDAH no se
encontraba bajo tratamientos terapéuticos para el TDAH. En este caso en particular,
cuantificamos como “No Tratamiento” aquellos pacientes que únicamente recibían
suplementos alimenticios como las vitaminas o el omega 3. Estos porcentajes son muy
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similares a lo reportado por la literatura (6). 50% de los niños acudía con psicólogo o
psiquiatra como parte de su tratamiento para TDAH.
Trastornos de sueño
Con la pregunta directa a los padres de sí ellos consideraban que su hijo tenía algún
trastorno del sueño, se encontró que, según su apreciación, los pacientes sanos presentaron
una prevalencia del 18.75% y en el grupo de pacientes con TDAH del 50%. Este
incremento en el grupo de estudio es totalmente esperado dada la alta prevalencia de TS.
Una vez evaluadas las 4 primeras partes del cuestionario BEARS: 1) problemas para
acostarse, 2) somnolencia diurna, 3) Despertares durante la noche y 4) regularidad y
duración del sueño, donde tanto los padres como los niños tienen una participación en el
cuestionario, encontramos diferencias estadísticamente significativas que marcaban una
prevalencia notablemente más alta en el grupo de estudio (TABLA 12).
El problema más prevalente detectado en nuestro estudio fueron los problemas para
acostarse, seguido de los despertares durante la noche. Se evidenció también que, al aplicar
el cuestionario BEARS, el TDAH provoca diferencias estadísticamente significativas en
los TS particulares “Problemas para acostarse” y “Despertares durante la noche”,
especialmente el subtipo hiperactivo/impulsivo, además que el sexo masculino se ve más
afectado por esta comorbilidad que el sexo femenino. Nuestros resultados arrojaron
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también que los niños con TDAH duermen aproximadamente 0.7 horas menos entre
semana, cuando tienen sus actividades y responsabilidades sociales.
Estos resultados correlacionan con varias publicaciones como el meta-análisis del 2009 de
Cortese et al (40); el artículo original, también del 2009 de Judith A. Owens (46) y por la
información recabada por Vélez-Galarraga y colaboradores en el artículo original del 2016
en el Journal de la Sociedad Europea de Neurología Pediátrica (6).
Comparando la apreciación de los padres en la presencia o no de trastornos del sueño en
sus hijos, se encontraron prevalencias muy similares entre los resultados arrojados por el
cuestionario BEARS y lo que los padres de los niños del grupo de estudio pensaban. En el
grupo de pacientes con TDAH, 52.4% que arrojó el estudio VS 50% de lo que los padres
pensaban. Los padres de los niños del grupo control subestimaron la presencia de TS ya
que el inventario demostró una prevalencia del 27.1% en el trastorno problemas al acostarse
VS 18.75% de lo que los padres apreciaban.
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Capítulo 6: Conclusión
Nuestra investigación arrojó que, tanto el grupo control como la población con TDAH
encuestada con el cuestionario BEARS, presentaron prevalencias de TS muy similares a la
reportada por la literatura del 52.4% y 27.1% respectivamente. Igualmente, este resultado
fue muy similar al apreciado por los padres (50%) cuando se les interrogó directamente si
pensaban que sus hijos tenían algún problema del sueño, no así en los padres del grupo
control que subestimaron la presencia de TS en sus hijos. Otros datos demográficos como
la relación hombre:mujer o el tratamiento con psicoestimulantes como el Metilfenidato,
fueron consistentes con la información disponible en la literatura.
La finalidad de esta tesis era demostrar que el cuestionario BEARS podía usarse como
herramienta de cribado en pacientes con TDAH con la misma utilidad que en pacientes
sanos, para lo que fue diseñada. Después de realizar un análisis estadístico y comparar a
nuestro grupo de estudio con uno de control, pudimos concluir que el inventario BEARS
es una herramienta confiable, con un alfa = .71, lo que le confiere propiedades
psicométricas adecuadas para ser aplicada en pacientes con TDAH.
Con esta conclusión, podemos agregar al cuestionario BEARS como una herramienta para
los médicos pediatras y neurólogos pediatras con el fin de cribar TS en pacientes con
TDAH, un área que se encontraba poco desarrollada por no contar con cuestionarios fáciles
y rápidos de aplicar, con la ventaja de ser al menos el doble de corta y rápida comparado
contra otros inventarios como el PSQ o el CSHQ.

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Página 83 de 84
Curriculum Vitae
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Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey

Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud

“Evaluación del cuestionario BEARS como herramienta de cribado para

Patricio Javier Flores López

para obtener el grado de

Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas

Monterrey, Nuevo León a 04 de diciembre del 2020

Le dedico esta tesis a los 3 Patricios que conozco.

Al Patricio de hoy, aquel que a pesar de su déficit de atención autodiagnosticado, de su

alcanzar un sueño que lo acompaña desde niño, ser pediatra.

Para: Los Patricios

Quiero agradecer a mi Director y Co-Director de tesis, el Dr. Juan Francisco Lozano y el

A mi amadísima esposa, siempre sorprendiéndome con su conocimiento. Gracias por ser

TDAH Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

TS Trastornos del sueño

BEARS Bedtime problems, Excessive daytime sleepiness, Awakenings

GPC Guía de práctica clínica

MSPSI Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad

CSHQ Children’s sleep habits questionnaire

PSQ Pediatric Sleep Questionnaire

DSM-5 Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th edition

TND Trastorno negativista desafiante

ICSD-3 International classification of sleep disorders 3rd edition

PSM Polisomnografía multicanal

HZH Hospital Zambrano-Hellion

TEA Trastorno del espectro autista

HOJA DE FIRMAS DE ASESORES Y SINODALES ...................................................... 2

ACTA DE APROBACIÓN DE TESIS .............................................................................. 3

ÍNDICE DE TABLAS ........................................................................................................ 9

ÍNDICE DE FIGURAS ..................................................................................................... 10

CAPÍTULO 1: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................ 13

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................... 17

OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................... 18

Hipótesis nula ............................................................................................................ 18

Objetivo General: ...................................................................................................... 19

Objetivos específicos ................................................................................................. 19

ALCANCE DEL ESTUDIO .................................................................................................. 21

CAPÍTULO 2: MARCO TEÓRICO ................................................................................. 24

CAPÍTULO 3: METODOLOGÍA .................................................................................... 41

Criterios de Exclusión ............................................................................................... 41

Criterios de Suspensión ............................................................................................. 42

VALIDACIÓN DE INVENTARIO ......................................................................................... 48

ANÁLISIS INICIALES ....................................................................................................... 48

ANÁLISIS COMPARATIVO ............................................................................................... 49

RESUMEN DE ANÁLISIS .................................................................................................. 50

CAPÍTULO 4: RESULTADOS ........................................................................................ 51

CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO ............................................................................... 52

ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA ............................................................................................. 53

TRASTORNOS DE SUEÑO SEGÚN APRECIACIÓN DE LOS PADRES ....................................... 57

TRASTORNOS DE SUEÑO SEGÚN LA APRECIACIÓN DE LOS NIÑOS..................................... 59

ESTADÍSTICA INFERENCIAL ............................................................................................ 68

COMPARACIÓN CON LA LITERATURA .............................................................................. 70

CAPÍTULO 5: ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS ........................... 72

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS ...................................................................... 73

TRASTORNOS DE SUEÑO ................................................................................................. 74

CAPÍTULO 6: CONCLUSIÓN ........................................................................................ 76

CURRICULUM VITAE ................................................................................................... 84

TABLA 1: Cuestionario BEARS validado al español. __________________________ 39

TABLA 2: Cálculo de la muestra. __________________________________________ 42