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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 36180942

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Fecha 30/08/2023 12:28:34 IPS Atiende 900219120 - VIVA 1A CALLE 85 - 080010307106 - BARRANQUILLA
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Afiliado CC - 1045690259 MARISOL ANGI IPS Afiliado 811007832 - IPS SURA MURILLO - 080010061304
HERNANDEZ CASSIANI
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Diagnóstico principal J00X Diagnóstico
relacionado
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Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica HOSPITALARIO Clasificación INICIAL
GENERAL
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Fecha Inicio MARTES 29 DE Duración 1 - UNO Fecha Fin MARTES 29 DE
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AGOSTO DE 2023 AGOSTO DE 2023
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Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Firma del transcriptor responsable
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Profesional CC - 1042349583 JORGE ARMANDO ROCHA MORENO
Responsable
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Registro Médico 9999 - MEDICO ESPECIALISTA
Institución que Expide NI - 900219120 VIVA 1A IPS SA Reps 080010307106
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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