LEUCEMIA AGUDA

Definición
Leucemia aguda: proliferación neoplasicas de células precursoras incapaces de madurar, de los
blastos, en la médula ósea que produce un descenso de células noramles de las tres series
hematopoyecticas, es decir, una panecito peina, con posterior invasión a sangre periférica y
otros tejidos.

Epidemiologia

Leucemia linfoblástica aguda

- Incidencia máxima: 2-5 años

- Enfermedad maligna más común en niños
- ∼ El 80 % de las leucemias agudas durante la infancia son linfoblásticas.

- ♂>♀

Leucemia mieloide aguda

- Incidencia máxima: 65 años
- El 80 % de las leucemias agudas durante la edad adulta son mielógenas.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

Como todo cáncer, se da por una transformación de células precursoras debido a una
acumulación de mutaciones en genes que dirigen y regulan justamente funciones celulares
como diferenciación, supervivencia, reproducción y muerte celular, por lo que estas
mutaciones van a ocasionar un defecto en la maduración, una proliferación aumentada y un
exceso de supervivencia dando lugar a una acumulación de células indiferencias e
hiperlongevas en la MO y sangre
Entre los agentes etiológicos se encuentran factores genéticos, exógenos como ambientales o
endógenos.
El mas importante es la edad. El envejecimiento conlleva a mayor probabilidad de sufrir
mutaciones, por azar o por estar expuestos a agentes que pudo haber causando mutaciones y
estas se fueron acumulando a lo largo de la vida. Se ha demostrado que un 10 % de personas
aparentemente sanas, mayores de 7 años tienen mas de una mutación en su mehatopoyesis,
lo cual puede llegar a provocar una hemopatía con el paso de los años. Siendo los síndromes.
Mínelo displásicos y LMA, propias de personas mayores.
La terapia antineoplasica, tiene un potencial muta génico, causando una leucemia secundaria a
esta.
Tambien existe relación con predisposición a sufrir una leucemia aguda aquellas personas que
padecen de: anemia de Fanconi u otros síndrome cromosómicos, el más conocido el Sd de
Down, también se ha visto en personas con neuromatosis . Otro grupo de anomalías
cromosómicas son las que se dan en pacientes de edad avanzada, secundaria a hemopatías o
quimioterapia previa, dando lugar a deleciones de grande zonas del cromosoma, como el
5,6,7, Y, y es frecuente qe provoquen una perdida de genes supresores de tumores , por lo
tanto, siendo estos pacientes quienes tienen mal pronostico.

Entre los factores de riesgo externos están los agentes ambientales, como los infecionesos,
sobre todo los virus, como el CMV, Epstein barr VIH y VHC, fármacos antineoplasicos,
especialmente los inhibidores de la topoisomerasa II y los alquilantes, agentes físicos como la
radiación.

Las mutaciones que se van generando no se acumulan al zar sino en patrones o perfiles que
determinan el fenotipo leucemia o, y tambien el pronostico y las posibles dianas terapéuticas.
Asímismo las alteraciones genéticas que fueron descubiertas primero en las LA fueron
anomalías cromosómicas, siendo las traslocaciones cromosómica típicas de leucemias agudas
de Novo, que generalmente afectan a pacientes jóvenes. En estas se da un intercambio de
zonas enteras entre dos cromosomas distintos sin que se pierda o gane material cromosómico,
lo que provoca dos cromosomas animales con una zona de material genético que no le
corresponde, mientras que sus dos parejas homologas permanecen normales. Esto da lugar a
nuevos genes van a codificar una proteína de fusión, como la BCR ABL en la T (9,22). Tambien
puede haber traslocaciones balanceadas, las cuales son de buen pronostico, y en su mayoría
afectan a genes reguladores de factores de transcripción. Entre ellas esta la t (15.17) que
produce la fusión de los genes PML – RAR alfa en la leucemia aguda promielocitica.
Etiología según amir
- Factores genéticos
o Enfermedades hereditarias que cursan con alteraciones cromosómicas como
anemia de fanconi, sindrome de Down que aumenta el riesgo 10 a 20 veces de
LAL, ataxia tela gineco tasia, sindrome de Klinefelter. Etc.
o Factores infecciosos: virus de Epsstein Barr esta relacionan con LAL-L3, el HTLV
1 esta relaciona con leucemia T del adulto.
o Factores físico radicones ionizantes
o Factores químicos: alquilantes, benceno, cloranfenicol, inmmmunosuperoses
como en el caso de postransplante renal
o Tratamiento previo con ángeles antineoplasicos

LEUCEMIAS AGUDAS
Se asocia con proliferación maligna de células hematopoyecticas inmaduras de aspecto Blas
tico, cuya acumulación lleva a una Insufiencia de la médula ósea e infiltración a diversos
órganos.
Pueden surgir de Novo o en la evolución final de otras hemopatías, como SMD o tras la
exposición de quimioterapia previa.
Es la neoplasia infantil mas frecuente, pero la mayoría es diagnosticada en la edad adulta. En
LOS NIÑOS prevalece la LAL, con un pico de máxima incidencia en tre los 3 y 5 años. Por el
contrario, LAM predomina en el adulto, con una incidencia a partir de los 65 años.
LAL:
- 89% SON EN NIÑOS y un 20% en adultos.
- Según la Fab LAS CLASIFICA EN 3 GRUPOS l1 l3 en función del grado de maduración
- Actualmente, mediante citometria de flujo se pueden clasificar mejor según el estadio
de maduración
o LAL – B son las más frecuentes, se clasifican en
 Pro B
 B comun que expresa CD10
 Pre B
 B madura: corresponde con la LAL L3 o de Burkitt. Aquí los blastos son
basofilos, vacuolados PAS negativos con T (8;14) y sobre expresión del
gen myc

o LAL T menos frecuentes

CLASFICIACION DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS: DE acuerdo a su morfología y tinciones

citoquimicas, inmunofenotipo y genética molecular, son técnicas que se confinan entre si para
dx y definir su grupos .
- Inmunofenotipo : permite saber si es mieloide o linfoide – se basa en la expresión
diferencial de antígeno de la línea linfoide o mieloide.
- Clasificación morfológica:
-

- clasificación inmunológica
o Linfoide en TIPO B, representan el 80% de los casos , TIPO T , esta clasificación
tiene valor clinico y pronostico, y se correlaciona con alteraciones genéticas. La
mas comun es la LAL CD10 positiva
o De los tipo B, es la menos pregunta, un marcador cromosómico especifico es la
traslocación t(8,14) en la que esta implicado en oncogénico cMYC, su
pronostico es malo.
 o Los de tipo T suelen presentarse en valores adolescentes como una masa
mediastinica correspondiente al timo. Su pronostico es intermedio.

- Anomalías criogénica y moleculares

o Mas del 80% de loas pacientes con LAL tienen alteración del cariotipos
numérica o estructural.
 Las traslocaciones son alteraciones estructurales con importancia
pronostica y patogenica
 La de 9,22 oncogénico se trasloca al cromosoma 22 el ABL, genera
una proteína con actividad tirosin quinada qe es responsable de la
transformación celular.
LEUCEMIA AGUA MIELOBLASTICAS
- El 80% son en adultos y el 20% en niños
- Son heterogéneas en su morfología, presentación clínica y pronostico y tratamiento
- Hay 8 subtipos según grado de diferenciación y maduración, la tinciones fitoquímica
ayudan a diferenciarlas.
o M0: leucemia mieloblastica indiferenciada, su línea mieloide es irreconocible
por morfología y fitoquímica. Se requiere estudio inmunofenotipico
 Es positiva para CD13, CD4 o CD33
o M1 y M2: leucemia aguda mieloblastica algo diferenciada
 Estos dos subtipos representan la LAM pobremente diferenciada y
diferenciada respectivamente. M1, es + para mínelo pero idas, M2,
hay una diferenciación granulocitica, con promielocitos y formas
maduras. Se pueden ver bastones de Auer. ESTA ES LA MAS
FRECUENTE y se asocia con T (8.21), que es de buen pronostico.

 M3, leucemia aguda promielocitica, promielocitos con gran cantidad

de gránulos azurofilos pequeños en el citoplasma. Hay números
basotenes de Auer y se disponen en estacas. Esta leucemia cursa con
hiperleucocitosis y CID debido a liberación de material procoagulante
de los gránulos.
 Pato gnomónica de esta leucemia la traslocación t (15.17)
 M4 y M5 monoblastica, monolítica. M4 , mínelo monolítica y con
eosinofilia, esta ultima presenta anomalías en el cromosoma 16, tiene
buena respuesta a tto. En M5, el componente monolítico supera el
80% de las células balísticas,mientras que el subtipos M5a son
monoblastos inmaduros, M5b hay promonocito y monolitos.
  M6: LEUCEMIA AGUDA ERITROIDE: infrecuente, mas de la mitad son
eritroblastos, positivos para PAS.
 M7: leucemia megacarioblastica. Como su nombre indica, se
caracteriza po presencia de megacariocitos, los paciente presentan a
cito pedia. Biopsia ósea se puede ver estos megacariocitos.

Pero actualmente las clasifican según la de la OMS del 207:

LAM con alteraciones genéticas recurrentes: tienen alteraciones cromosómicas o genéticas
- LAM con t (8,21) - M2
- LAM con t ( 15,17) – m3 LEUCEMIA promielocitica.
- LAM con mutación de núcleo fosmina
- LAM con otras mutaciones
LAM relaciona con el tratamiento : cualquier LAM en un paciente qué hay recibido QT en el
pasado

La clasificación inmunológica
- Indiferenciadas. M0 y M1
- LÍNEA ERITROIDE M6
- MEGACARIOCITICA M7

CUADRO CLINICO
- Los diferentes tipos de leucemias agudas tienen muchos signos cinco en comun debido
a la insuficiencia medular y la infiltración de órganos.
- En la mayoría de los casos los síntomas iniciales se presentan de forma aguda en
personas sanas y se asocian a un deterioro del estado general.
o En el 25% de los casos de LAM puede darse una fase de preleucemia, de larga
duración, especialmente en pacientes adultos mayores o en aquellos que la
desarrollan despues de tto citotóxico.
- La insuficiencia de la médula ósea:
o La acumulación de células leucemias y su producción de factores inhibidores
de la hematopoyesis provocan una disminución de los precursores normales
de la serie ERITROIDE, granulocitica y megacariocitica. Todo esto da lugar a
una reducción de hematomas, granuloso Tos y plaquetas con aparición de
anemia, susceptibilidad a infecciones y hemorragias.
 La infecciones especialmente se dan a nivel de la piel, faringe, vías
urinarias y tejidos perirectales, pero a medida que se prolonga la
neutropenia aparece infecciones mas graves como neumonías.
 En muchas ocasiones la fiebre es el único signo de infección,
debido a la falta de focalización.
 Mas frecuente son infecciones bacterianas, aunque tambien
se debe cubrir infecciones por hongos como Candaida o virus
como herpes.
 Las hemorragias por la trombopenia. Se puede ver hematomas
espontáneos, purpura petequial, gingivoragias o epistaxis.La CID que
se asocia a la leucemia promielocitica,, puede provocar hemorragias
cerebrales
- Infiltración de órganos
o La infiltración medular por células leucemias puede ocasionar
 Dolor ósea, especialmente en niños + fiebre
 Simula fiebre reumática
 Adenopatías, mas en LAL que en LAM, siendo característica la
presencia de masa mediastinia en LAL de células T,
 Hepatomegalia y esplenomegalia mas en LAL que en LAM un 30%
 Hipertrofia gingival, con úlceras orales e infiltración de la piel con
úlceras dérmicas y anó rectales son típicas de LAM con componente
monocitico
La infiltración del sistema nervioso central se produce con frecuencia en LAL y en subtipos
monocitarios. Las células neoplasias invaden espacio subaracnoideo, puede ser asintomático o
generar un síndrome meníngeo con cefaleas, nauseas, vomito y papi Ledezma.
Las células leucemicas tambien pueden infiltrar el pulmón, ojos, nasofaríngeo, hueso o riñón.
En LAL puede infiltrar testiculo

Otras manifestaciones
. Los pacientes con leucemia aguda pueden presentar síntomas generales como astenia,
debilidad o perdida de peso. Cuando la cifras de balastros circulantes es muy alta se puede dar
un sindrome de leucostasis, que afecta sistema nervioso central y pulmones. Que puede
presentarse con estupor, coma, hemorragia intracraneal. Insuficiencia respiratoria y
hemorragia pulmonar.

Datos de laboratorio
Hemograma
- Anemia no o cítrica y norma crómica arregeneratica
- Leucocitos, altos, normales o baja
- En frotis se detectan blastos
- Neutropenia, trombocitopenia grave sobretodo en LAM
Estudio de coagulación
- Debido a la fragilidad de algunos subtipos de células leucemicas, sobretodo en LAP y
en monoblasticas, se da una Liss celular y se liberan material procoagulante que puede
desencadenar CID, con consumo de fibrinógeno, factor V y VIII. Se alarga TP y TTP,
aumentado los productos de degradación del fibrinógeno, como el dimero D y
empeora trombocitopenia.
Parámetros bioquímicos
- Tras la terapia de inducción se da una lisia de células leucemias, esto da lugar a una
hiperuricemia y alteraciones electrolíticas como hiperpotasemia, hipomagnesemia e
hipocalcemia, se puede producir un síndrome. De Luismi tumoral.
Médula ósea
. Aunque suele ser suficiente estudio de sangre periférica, en médula ósea se puede ver
hipercelularidad e infiltrado Blastico con dimisnucion de precursores hematopoyecticas
normales, es un criterio de LA.

Punción lumbar
- Al ser SNC un lugar de infiltración de células leucemicas, debe realizarse una punción
en el momento del diagnóstico. Previamente descartando una hipertensión
intracrenaeal y corregir defecto de la hemostasia.
o En el LCR se realizaran estudios como citología, cultivos, proteinas, y se
terminara la morfología e inmunofenotipo para detectar blastos.

DIANOGTICO DIFRENCIA Y DIAGNOSTICO

DX:
- Debe sospecharse cuando haya manifestaciones que sufrieran una insuficiencia
medular, es necesario ambien realizar un fortísimo de sangre periférica o un aspirado
medular.
o Para su estudio morfológico o mediante tincion
o Pero para establecer pronostico es nectario un citometria de flujo de la MO ,
cariotipo y FISH
- Sangre periférica: leucocitosis con presencia de hiato leucemico , es decir, no existe
células en estadios madurativos, se encuentran blastos. , anemia, neutropenia y
trombocitopenia.

- Médula ósea: hipercellaridad con mayor cantidad de blastos y disminución de

elementos celulares normales.

- Citoquimica

- Inmunofenotipo por citometria de flujo

- Citogenetica y biología molecular

DX diferencial incluye
- Reaciones leucemoides: infecciones o estados inflamtorios agudos, se da una
leucocitos intensa con desviación izquierda y presencia de formas inmaduras en sangre
periferia, pero no hay anemia, ni trombocitopenia grave.
- Infiltrado MO por metástasis de otras neoplasias.
o Se pude hacer fitoquímica o inmunofenotipo
- Aplasia medular: panecito peina, pero no hay blastos y MO está vacía.
- Síndrome mínelo displásico : bajo nivel de blastos.
FACTORES PRONÓSTICOS
- Son morales sin tratamiento
- LAM que viene de un SMD + buen tratamiento : varios meses de vida.
- Terapia actual: QT + transplante de MO : prolongación de vida y curación en hasta 60%
de jóvenes.
- Factores pronósticos de mayor relevancia:
o Edad , estado general y comorbilidades
 Son determinantes de la posibilidad de recibir un tto intensivo y por lo
tanto de curar la enfermedad.
 o Clínica de presentación
 Leucemia de Novo vs leucemia secundarias, cifra de leucocitos e
infiltración extramedular
 Indica neceisdad de terapia intensiva o especiad del SNC.
o Características biológicas
 Morfología, inofenotipo, datos genéticos

o Respuesta al tratamiento de inducción y consolidación

TRATAMIENDO
El objetivo es destruir las células neoplasicas, alcanzar la remoción completa ( ausencia de
manifestaciones clínicas, normalización de las tres series rojas en sangre periférica y presencia
de menos el 5% de blastos en MO) y evitar recidivas.
-Bases terapéutica as y criterios de respuesta
- La QT intensiva es la base del tto actual de LA
- en el momento del dx, la leucemia tiene una carga tumoral de 1 billón de células
neoplasicas, la terapia debe eliminar no solo la leucemia visible sino tambien el clon , células
madre leucemia que puede llevar a otro nuevo situación de leucemia una recibida.
Tiene dos objetivos: alcanzar remisión completa y elimina la EMR para evitar recibida para
lograrlo se divide en dos fases
.
- tratamiento de inducción : quimioterapia inicial para lograr remision completa o ausencia de
leucemia visible por examen citomorfologico y recuperación de valores hemoperifericos
normales. Entonces, la remision completa se define como :
- ausencia de blastos en sangre y en. MO con presencia de hematopoyesis normal, con
Precursores de las tre series
- No implica curación, ya que puede quedar mucha masa tumoral , que va diminuyendo
con nada nueva QT.

.-Trámiento posremision: esta destinado a erradicar el clon leucemico residual. Consciste en

ciclos de tratamiento repetido, 4 a 8 dias en la que se recibe combinaciones de agentes quimio
terapéuticos, con una fase de aplasia despues de cada uno de ellos.
- Consolidación : tratamiento administrado inmediatamente despues de la inducción .
- Intensificación : ciclos de tratamiento administrado tras la consolidación, son mas
intensos con dosis mas altas o combinación de mas fármacos para intentar eliminar
células leucemicas que hayan sobrevivido a la inducción y consolidación
- Mantenimiento: tratamiento en dosis bajas continuo durante meses, administrado
despues de fase de citorreduccion , útil sobretodo para LAL
El trasplante de progenitores hematopoyecticas es una forma para erradicar EMR en casos de
alto riesgo de recaída. Esto implica administrar una terapia de preparación o
acondicionamiento previo, que conlleva a una mieloablacion que se recata con una infusión de
progenitores hematopoyecticas de donante sano o del propio paciente.
El tratamiento de soporte es clave para el éxito de la terapia de las leucemias. Incluye,
tranfusion de hemoderivados, concentrados de glóbulos rojos y plaquetas, prevención y
tratamiento de infecciones y corrección de anomalías metabólicas que pueden producirse.

LAL
El avance en el tratamiento de la LAL ha permitido una remisión completa superior al 90% con
un 80% de los paciente libres de enfermedad y probablemente curado a los 5 años. Ademas,
como cuenta con varios subgrupos tiene una respuesta variable a la quimioterapia, por lo que
se suele individualizar según factores pronósticos, sobe todo la edad, el subtipo inmunológico,
genética y presencia o no de EMR. De este modo se puede evitar efectos tóxicos en paciente
de riesgo, y asi mismo intensificar el tto en aquello de alto riesgo para aumentar las
remisiones y evitar recidivas.
Es importante una profilaxis del SNC
La LaL es sensible a varios fármacos y por esto se usan combinaciones de estos. Aquí , a
diferencia de LAM es importante una terpaia de mantenimiento.

Tratamiento de inducción
Combinación de vincristina, predinisona y L asparaginasa por 4 semanas. Con este esquema
mas del 90% alcanzan RC.

Profilaxis del SNC

- La menningitis leucemia es la forma de reinada de hasta el 60% de los niños con LAL si
no reciben profilaxis del SNC.
 o La QT sistémica atraviesa mal la BHE, por lo que los blastos leucemicos pueden
permanecer inaccesibles y causar recaída.
- Esta debe realizarse por medio de infecciones nítrate cales seriadas con metrotexaato,
o en algunos protocolos mas intensivos suele combinar a este MTX + citarabina e
hidrocortisona – triple terapia intrateecal.
o Esta debe comenzar durante la inducción

TRATAMIENDO posremision
- Una vez alcanzada la RC, debe administrarse una terapia de consolidación e
intensificación durante 4 a 6 meses, en esta suele combinarse agentes alquilantees
como la ciclofosfamida, antimetabolitos como el MTX o la citarabina en altas dosis y
epipodofilotoxinas y corticoides. Acabada esta fase intensiva, se pasa al
mantenimiento con MTX intramuscular semanal y mercaptopurina oral, por 2 -3 años

En niños con un riesgo estándar se puede conseguir curaciones del 90% con una inducción y
consolidación no muy intensiva seguidas de 2 años de manteniendo a dosis bajas.
Por el contrario, paraa casos de mayor riesgo se intensifica el tto los primeros meses, con
mayor numero de fármacos y dosis altas tanto en la inducción como consolidación, seguida de
un mantenimiento intensificado con algún ciclo de dosis altas de poli quimioterapia. Teniendo
como resultado en estos nilños de alto riesgo a un 70% de curaciones.
El TRATAMIETNO de LAL de línea B madura quería un manejo similar al del limbo a de Burkitt,
con cloques intensivos repetidos donde se utiliza dosis altas de MTX, ciclofosfamida y
citarabina, rituximab y terapia intratecal.

Tratamietno de recaídas
- Puede haber recidivas en MO o en localizaciones extra medulares.
- Si se da recaída posterior al tratamiento de mantenimiento, puede lograrse
supervivencia prolongada en el 25-45% de niños. Pero si se da dentro de los primeros
18 meses, es inevitable una posterior recidivas.
- La leucemia meníngea es la forma mas frecuente de recaída extramedlar
 o El tto cosiste en inyecciones intratecales de triple quimioterapia que puede
asociarse a irradiación craneal.
- EN HOMBRES, ES HABITUAL UNA RECIDIVAS TESTICULAR, por lo que en ellos se suele
hacer biopsia testicular al final de terapia de mantenimiento.
o Tto de elección es irradiación local

Tratamiento de las leucemias agudas linfoblásticas • Tratamiento de inducción: vincristina,

prednisona, L-asparaginasa y daunorrubicina. • Tratamiento de postinducción (consolidación,
intensificación y mantenimiento): se persigue reducir la leucemia residual en pacientes en
remisión completa. Modalidades:- Quimioterapia: durante 2-3 años.- Alo-TPH. • Profilaxis
intratecal con metotrexate, Ara-C y esteroides (MIR): para prevenir las recidivas meníngeas. A
veces asocia radioterapia. Se inicia en la inducción y se realiza en cada ciclo (MIR). Con la
profilaxis se ha conseguido que el porcentaje de recidivas meníngeas disminuya del 50 al 5%
actual. • Nuevos tratamientos en LAL: en los últimos años, han surgido muchas alternativas
terapéuticas en LAL. Algunas se añaden a la quimioterapia convencional para mejorar la tasa
de respuesta (como los inhibidores de tirosín-kinasa en la LAL con cromosoma Filadelfia), y
otras se están utilizando como tratamiento de rescate en las LAL en recaída o refractarias:
blinatumumab (anti-CD19), CART cells, etc.

LMA
TRATAMIETNO de inducción
- Los fármacos mas efectivos son la citarabina y las antraciclinas como la daunorrubicina
que son la base del tto de inducción.
- El esquema mas utilizado incluuuye citarabina durante 7 dias + idarrubicina durante 3
dias, esquema de 3 x7
- Tras uno dos ciclos de esta combinación, el 60 – 80% de los pacientes entran a una RC.
- Tras esta terapia se produce una aplasia medular que dura por 3 a 5 semanas que se
asocia con una alta morbimortalidad. Especialmente asociada a infecciones.
o Ademas la toxicidad AD aumenta con la edad o con comorbilidades del
paciente como una cardiopatía, neuropatológico o hepatología previa. Por lo
que, en este periodo se requiere medidas de soporte como: transfusión de
hemoderivados, medidas higiénicas y de aislamiento , antibiótico terapia
empírica.
Tratamiento posremision
- Una vez obtenida la RC, se prosigue con un ciclo de consolidación igual a la inducción,
seguido de dos o tres ciclos de intensificación, que debe incluir citarabina en dosis
intermedia , 4 a 8 dosis de 0.5 – 1 g o lata 6-12 dosis de 3 g, asociada o no a
mitoxantrona. Estas terapia provocan una aplasia de 3.5 semanas de duración, que
requieren de atencion especializada e ingreso hospitalario.
- En LAL, al contrario que LLA el mantenimiento no es efectivo, por lo que no se usa.
- Asimismo la incidencia de leucemia neuromeningea aquí es menor, aparece
especialmente en marianetes M4 y M5. Y se utiliza profilaxis en estas dos y en
pacientes con hiperleucocitosis.
- En recidivas la afectación SNC es frecuente, en estos casos es recomendable realizar
punción lumbar y terapia triple intratecal
- La supervivencia libre de enfermedad a lago plazo con QT es variable, entre 25-60%
o Siendo que las que tienen mejor resultado con LAM con factores de buen
pronosctico como las leucemias CBF T 8,21 o las de riesgo Inter mico con
NPM1 mutado sin otras alteraciones genéticas.
  Aquí la administración de ciclos repetidos de altas dosis de citarabina
permite un 60-65% de supervivencia a largo plazo en adultos hasta 60
años sin necesidad de transplante.
TRATAMIENDO de recaídas.
- Los pacientes que recidivas tras QT tienen muy mal pronostico, con una supervivencia
mediana inferior a los 6 meses. En estos casos la indicación del trasplante alto génico
es clara. Se puede conseguir hasta un 30 de remisión.

Tto de pacientes mayores y de LAM secundaria

- Pacientes mayores de 65 años, QT es menos efectiva y tiene una alta
morbimoratalidad, que se relaciona con la edad y comorbilidades.Ademas,
biológicamente la LAM de las personas mayores tiene con frecuencia anomalías
citogeneticas o moleculares de alto riesgo y/o son secundarias a SMD. Etc.

Tratamiento LAP (promielocitica)

- Era una LAM mortal tras el dx, debido a las complicaciones derivadas de la CID, con
supervivencia de un 40%. El tratamiento es a base de un derivado de vitamina A, un
retiño de, por vía oral. Este se cocina junto con la quimioterapia, con idarrubicina los
primeros dias de inducción y el retiño de oral diario por 30 a 45 dias con esta pauta se
alcanza una RC cerca del 95% de los casos- Posteriometne, la consolidación se
continua con el retiño ida oral, se añade dosis de antrraciclinas. Con este tipo de
protocolos la supervivencia a largo plazo de los paciente esta 85.95%.

• Tratamiento de inducción: arabinósido de citosina más daunorrubicina o idarrubicina

(antraciclinas). • Tratamiento de postinducción (consolidación + intensificación): una vez
alcanzada la remisión completa existen varias modalidades de tratamiento para prevenir la
recidiva:- Quimioterapia.- Alo-TPH
Tratamiento de soporte: transfusiones de hematíes y plaquetas, antibioterapia para profilaxis
o tratamiento, factores de crecimiento de colonias granulocíticas (G-CSF). • La variante
promielocítica (M3) es el único subtipo que tiene un tratamiento específico, con ácido todo-
transretinoico (ATRA = all-transretinoic acid) (MIR), un derivado del ácido retinoico, asociado a
quimioterapia convencional (MIR). En los últimos años el tratamiento de la LAM-M3 intenta
curar la enfermedad con esquemas “libres de quimioterapia”; en este sentido, existen
esquemas muy eficaces que combinan ATRA con trióxido de arsénico (ATO) (MIR 20, 106). •
Agentes hipometilantes: azacitidina y decitabina. Indicados en pacientes frágiles, no
candidatos a quimioterapia intensiva. • Nuevos inhibidores (MIR): ya hay aprobados
inhibidores orales de la proteína FLT3 (midostaurina) en combinación con la quimioterapia
convencional. Las recidivas tienen mal pronóstico (la mayoría asientan en la médula ósea). La
localización más frecuente de las recidivas extramedulares es el sistema nervioso central
(meningitis leucémica).

PRONOSTICO
El factor pronóstico que tiene mayor importancia en relación con el aumento de la
supervivencia es la obtención de una remisión completa. Leucemias agudas mieloblásticas El
pronóstico suele ser peor que en las LAL. Se consideran factores de mal pronóstico (MIR): •
Edad >60 años.
Variantes M0, M5, M6 y M7. • Leucocitosis intensa (>50.000). • Alteraciones citogenéticas
distintas de la t(8,21), t(15,17) e inv(16). • Respuesta completa con más de dos ciclos de
quimioterapia. • >20% de blastos en médula ósea tras un ciclo de quimioterapia. • Persistencia
de Enfermedad Mínima Residual por inmunofenotipo tras inducción o consolidación. •
Leucemias secundarias (a un síndrome mielodisplásico

Leucemias agudas linfoblásticas (MIR) Son factores de buen pronóstico la LAL pre-B o B común,
la presencia de <5% de blastos en médula ósea tras 2 semanas de tratamiento y la
hiperdiploidía (>50 cromosomas). Se consideran factores de mal pronóstico: • Edad: niños <1 y
>10 años, adultos >30 años. • Sexo masculino. • Presencia de adenopatías, masas o
visceromegalias. • Infiltración del sistema nervioso central.
Leucocitos >50000/mm3. • Inmunofenotipo: LAL-B no común o CALLA negativa (CD10-), LAL-T
no cortical. • Alteraciones citogenéticas: t(9,22) –cromosoma Filadelfia– o reordenamiento
bcr-abl, 11q23, t(4,11), hipodiploidía (<46 cromosomas). • Mutación IKAROS. • Respuesta lenta
al tratamiento: >10% de blastos en médula ósea tras 2 semanas de tratamiento o ausencia de
respuesta tras 4-5 semanas de tratamiento.