1

A-117 DIAGNOSTICO POR IMÁGENES - UM

Daniel E. Garzón
Profesor Adjunto Regular-UM

CLASE 4

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN EL TÓRAX

1: INTRODUCCION.

La decisión acerca de las técnicas que se deben utilizar para el

estudio de las enfermedades del tórax depende de múltiples factores, el
más importantes sería la disponibilidad de las diferentes modalidades y
el tipo de información que se pretende obtener de las mismas. La
Radiografía Convencional (Rx.Tx) sigue constituyendo la base de las
imágenes torácicas. La Tomografía Computada (TC) y la Resonancia
Magnética (RM) han incrementado su participación en los últimos años,
especialmente con las técnicas de alta resolución.

2: TECNICAS DE USO HABITUAL.

2.1: RADIOGRAFIAS SIMPLES DEL TORAX:

El PAR RADIOGRAFICO está integrado por la Radiografía Póster-

Anterior en bipedestación y la Radiografía Lateral Izquierda del tórax,
ambos constituyen la base de la radiología torácica y el primer estudio
en todos los pacientes con enfermedad pulmonar. Su adecuada
obtención exige una distancia de 1.8 metros entre el tubo de rayos X y
la película radiográfica, técnicas de alto kilo voltaje y parrillas anti
difusoras para reducir la radiación dispersa así como tiempos de
exposición cortos. Siempre se deberá valorar elementos básicos como la
penetración, rotación, inspiración y movimientos. Consideramos que la
penetración es adecuada cuando es posible visualizar los espacios
intervertebrales de la columna dorsal y ramas vasculares a través de la
silueta cardíaca y de ambos hemidiafragmas. La rotación se evalúa
mediante una línea vertical trazada por el medio de la luz traqueal y de
las apófisis espinosas vertebrales que debe equidistar del extremo
interno de ambas clavículas. Se debe considerar que la inspiración
profunda y adecuada del paciente es normal cuando la cúpula del
hemidiafragma derecho se visualiza coincidiendo o por debajo del arco
costal posterior décimo.
Existen casos en que se evalúa al paciente con radiografía
obtenida con equipamiento portátil por ejemplo en áreas de cuidado
intensivo, en este caso la incidencia del rayo es en sentido antero
 2

posterior y el paciente generalmente se encuentra en decúbito dorsal,

por lo tanto existirán diferencias entre los hallazgos obtenidos respecto
al paciente en bipedestación; por ejemplo en el paciente acostado se
magnifican las estructuras mediastínicas, el diámetro cardíaco
transverso aumenta, el diafragma se eleva, el volumen pulmonar
disminuye, el efecto de la gravedad normal equilibra el flujo sanguíneo
entre las regiones pulmonares apicales y basales tornándolo uniforme,
el retorno venoso sistémico al corazón ensancha al mediastino superior
también conocido como pedículo vascular, la silueta de ambas escapulas
se incluyen dentro de los campos pulmonares. Todos estos hallazgos
descriptos no se observan en bipedestación.
En la actualidad la radiología digital del tórax genera ventajas
como una mayor resolución de contraste y su disponibilidad en sistemas
de archivo para poder ser evaluados en cualquier monitor.
Existen técnicas especiales como es la radiografía de tórax en
decúbito lateral con rayo horizontal, se utiliza para detectar pequeños
derrames pleurales y para caracterizar mínimos neumotórax laminares
contra laterales al decúbito.
Asimismo otra técnica especial es la radiografía en espiración
utilizada para detectar atrapamiento aéreo focal o difuso y ayudar a
definir pequeños neumotórax laminares.
La proyección apical en lordosis o descentrada de vértices es
utilizada para desplazar cefálicamente la sombra de las clavículas y
mejorar la visualización de los campos pulmonares superiores.

2.2: RADIOSCOPIA DEL TORAX:

La evaluación dinámica del tórax a través de la Radioscopia de

Tórax permite evaluar alteraciones en la motilidad diafragmática así
como derrames pleurales y otras alteraciones cardiovasculares que
requieran la percepción por el observador de la dinámica del corazón y
grandes vasos.

2.3: TOMOGRAFIA COMPUTADA (TC) Y (TCAR):

La tomografía computada del tórax puede obtenerse a través de

imágenes contiguas corte a corte en el caso de TC convencional o a
través de la obtención de volúmenes con reconstrucción posterior de
imágenes de alta resolución con equipos de adquisición helicoidal. Esta
última técnica permite obtener imágenes en apnea de contraste óptimo,
sin interferencias derivadas de la respiración. Los equipos de múltiples
detectores permiten ahora cubrir el tórax con colimaciones muy bajas
de 1 mm. de espesor en aproximadamente 20 segundos. Pueden
 3

adaptarse técnicas de sincronización cardíaca para evitar artefactos de

pulsación.
La tomografía computada inicialmente se efectúa sin
administración de contraste intravenoso, éste puede administrarse de
manera secundaria para ayudar a la evaluación de masas mediastínicas,
estadificación de cáncer pulmonar o en aquellos casos de valoraciones
arterial sistémica o pulmonar así como estudios cardiológicos.
La TC presenta como ventaja una alta resolución espacial
ayudando a una mejor diferenciación del calcio, partes blandas y grasa
en el interior de nódulos pulmonares o de estructuras mediastínicas. El
contraste endovenoso perfecciona la definición de las estructuras
anatómicas y de las masas permitiéndonos además su análisis dinámico.

2.4: RESONANCIA MAGNETICA:

El uso de RM en el tórax se orienta a la evaluación de la

enfermedad aórtica, valoración de tumores de vértices pulmonares,
evaluación de invasión mediastínica vascular o de la pared torácica así
como evaluaciones de masas del mediastino posterior. La movilidad
respiratoria se disminuye realizando adquisiciones en apnea o mediante
técnicas de gatillado respiratorio y cardiovascular.
Las ventajas de la RM son la superior resolución de contraste para
diferenciar lesiones tumorales y grasa, su capacidad para caracterizar
los tejidos en base a los tiempos de relajación T1 Y T2, su capacidad
para generar imágenes en plano sagitales y coronales y el uso de
medios de contraste (Gadolinio) con mejor tolerancia para el paciente
comparativamente al utilizado en tomografía computada (Yodados).
Las desventajas en tórax son una relativa limitada resolución
espacial, incapacidad para detectar el calcio y dificultar para obtener
imágenes de parénquima pulmonar. Asimismo requiere más tiempo y
probablemente tiene un costo más elevado que la TC.

2.5: PET:

La Tomografía por Emisión de Positrones con FDG es una

modalidad de imágenes funcionales basadas en la actividad metabólica
de los tejidos inflamatorios y neoplásicos combinada con la morfología
anatómica que proporciona la tomografía computada. Representa en
este momento un método de elección para el diagnóstico y
estadificación del carcinoma broncogénico así como la valoración del
nódulo pulmonar solitario.
 4

2.6: GAMMAGRAFIA PULMONAR VENTILACION-PERFUSION:

La Gammagrafía de VENTILACION PERFUSION, V/Q, se utilizará

para el diagnóstico de trombo embolismo pulmonar. La gammagrafía
con galio 67 en cambio se utiliza para detectar infección pulmonar,
inflamación y o para valorar la sospecha de sarcoidosis.

2.7: ECOGRAFIA:

La ecografía transparietal se utiliza para la evaluación de lesiones

pleurales como el derrame donde permite diferenciar los casos en que
la colección se encuentra libre en la gran cavidad de aquellos que
pudieren estar complicados o loculados. Es factible además colaborar
con el guiado de agujas de punción para biopsias pleurales en caso de
masas y abscesos periféricos. Permite también valorar en tiempo real la
parálisis frénica sin necesidad de recurrir a la radioscopia y detectar
fácilmente los derrames subfrénico o subpulmonares.

2.8: ANGIOGRAFIA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA:

La Angiografía Pulmonar y la Aortografía Torácica han sido

reemplazadas por la Tomografía Computada Helicoidal Multicorte, así
como por la Angiografia por Resonancia Magnética, en desmedro de las
técnicas angiográficas convencionales.
Cabe rescatar que las Angiografía por Cateterismo mantiene su
plena vigencia en la confirmación del diagnostico presumido por las
técnicas antes mencionadas, brindando la posibilidad del tratamiento
endovascular mínimamente invasivo.
Como ejemplo clásico puedo citar a la coronariografía selectiva y
el tratamiento por angioplastía del vaso afectado con balones y Stent
realizados a través de un catéter radial, generalmente luego de haber
efectuado una coronariografía por Tomografía Computada como
screening en el estudio de un paciente con ángor.

2.9: BIOPSIAS TRANSTORACICAS Y DRENAJES PERCUTANEOS:

Con radioscopia, ecografía y tomografía computada como método

de guía se pueden realizar técnicas biópsicas para citología o histología
con agujas finas en caso de lesiones pleurales pulmonares o
mediastínicas. Asimismo estos métodos permiten guiar la colocación de
catéteres para drenar de manera percutánea aire o líquido en el caso de
neumotórax, empiemas y o pleuritis neoplásicas.
 5

3:DIAG.POR IMÁGENES DE LA ENF. PLEURO-PULMONAR.

Las enfermedades pulmonares parenquimatosas pueden

clasificarse en dos grupos, aquellas que provocan un aumento anormal
de la densidad de parte o todo el pulmón en la radiografía de tórax en
forma de una opacidad pulmonar y el segundo grupo representado por
las que producen una disminución anormal de la densidad pulmonar
reconocida como hiperclaridad pulmonar.
La densidad pulmonar normal es el resultado de las proporciones
entre el contenido aéreo y sus partes blandas (sangre y parénquima),
de lo cual se deduce que los procesos que aumenten la proporción de
partes blandas generan incremento en la densidad pulmonar mientras
aquellos que destruyen al parénquima y a los vasos provocan un
descenso leve de la densidad del pulmón, todo esto se basa en la
relación 11 a 1 entre el aire y las partes blandas respectivamente. La TC
en base a su mejor resolución es más sensible que la radiografía simple
para identificar disminuciones leves en la densidad radiológica del
pulmón. De lo precedente se induce que existen patrones radiológicos
de incremento en la densidad pulmonar o de disminución de la misma.
Las primeras u opacidades parenquimatosas, pueden ser
explicadas por las enfermedades del espacio aéreo como la
consolidación, atelectasia, enfermedad intersticial, nódulos y masas
pulmonares.
Las segundas, conocidas como hiperclaridad pulmonar, podrán
ser localizadas o difusas. Entre las Localizadas encontramos a las
lesiones cavitarias, quistes, bullas y neumatoceles. Entre las Difusas la
hiperclaridad pulmonar que a su vez podrá ser uni o bilateral, en el
primer caso o unilateral es generalmente expresión de disminución del
flujo vascular pulmonar unilateral o atrapamiento aéreo; el segundo
caso de hiperclaridad bilateral también podría ser secundario a una
disminución del flujo pulmonar o con mayor frecuencia al atrapamiento
aéreo con destrucción intersticial que se visualiza en el enfisema
pulmonar.
Existen causas extrapulmonares que pueden incrementar la
densidad hemitorácica como por ejemplo el derrame pleural, las masas
de origen pleural y o de origen parietal mientras que otros síndromes
pueden generar hiperclaridad hemitorácica extrapulmonar como sería el
caso del neumotórax.
Pasaremos revista a los principales patrones radiológicos tomando
como base los fundamentos precedentes:
 6

 3.1: CONSOLIDACION:

La Radiografía de Tórax (Rx.Tx) es el estudio de elección para el

diagnóstico de la consolidación o patrón neumónico. Se recomienda la
práctica de un par Rx.Tx, que incluya la proyección póstero-anterior y
lateral izq.
La consolidación neumónica puede ser de difícil diagnóstico
radiológico en algunos casos, ya sea por lo sutil de los hallazgos o por
estar éstos enmascarados por complicaciones del proceso inflamatorio
(como el derrame pleural, el edema pulmonar o el síndrome de distress
respiratorio).
La imagen típica de neumonía probablemente bacteriana es la
consolidación del espacio aéreo periférico que traduce la sustitución del
aire por exudado, dando la llamada imagen acinar. Esta consolidación se
expresa por distintos signos radiográficos: opacidad homogénea,
distribución no segmentaria, progresa en dirección centrífuga aunque es
limitada por la pleura visceral, otorgándole a ese nivel un borde bien
definido, broncograma aéreo, ausencia de colapso pulmonar, ausencia
de imagen vascular.

PATRÓN ALVEOLAR: puede ser más o menos extenso

(subsegmentario, segmentario o lobar). Constituye la expresión
radiológica más frecuente en las neumonías, representando la ocupación
del espacio alveolar. Se manifiesta radiológicamente como densidades
algodonosas y homogéneas, de márgenes mal definidos cuando no
están en contacto con la superficie pleural, respetando frecuentemente
el volumen pulmonar afecto. El patrón alveolar, en forma de masa o no,
puede asociar el signo del broncograma aéreo, que expresa la aireación
de componentes de vía aérea fina en el espesor de la consolidación. Es
importante establecer, en este tipo de imágenes, un diagnóstico
diferencial que incluya a la hemorragia pulmonar, el edema de pulmón,
la neoplasia diseminada (habitualmente por adenocarcinoma) y, más
raramente, a la proteinosis alveolar.

Otras formas clínico radiológicas de presentación:

BRONCO-NEUMONÍA: En este tipo de infección existen de partida

múltiples focos que se ubican preferentemente en las vías aéreas finas.
Desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende, comprometiendo los
alvéolos que las rodean. La imagen radiográfica es la de condensaciones
pequeñas en focos múltiples. Cuando la condensación es más extensa,
ella puede adoptar una forma segmentaria, es decir la de una lesión
 7

triangular con su vértice dirigido hacia el hilio pulmonar. En estos casos

habitualmente no existe broncograma aéreo, ya que la vía aérea no se
contrasta, por estar rellena con exudado inflamatorio.

EXCAVACION: Tanto las neumonías con relleno alveolar como las

bronconeumonías pueden evolucionar hacia la excavación, la que suele
adoptar la forma de una gran cavidad dentro de una condensación,
constituyendo un absceso pulmonar. Si las cavidades están parcialmente
rellenas con líquido, se observa un nivel hidroaéreo en su interior.
También pueden verse múltiples pequeñas cavidades, lo que se
denomina neumonía necrotizante.

DERRAME PLEURAL META O PARANEUMONICO: Con frecuencia

variable según el agente causal, se puede producir un derrame pleural.
Si éste se debe sólo a la alteración de los mecanismos de producción y
absorción de líquido pleural, se emplea el término derrame
paraneumónico simple. Un derrame paraneumónico complicado es aquel
en que se produce invasión del líquido por los microorganismos
causales, el que puede evolucionar hasta un empiema pleural libre u
organizado. La diferenciación entre los diferentes tipos de compromiso
pleural se hace mediante el análisis del líquido, aunque puede
sospecharse por las características radiográficas.

NEUMONITIS INTERSTICIALES: El fenómeno inflamatorio afecta

predominantemente el compartimento intersticial, con escasos focos de
exudado intraalveolar. Generalmente afectan en forma difusa ambos
pulmones, produciendo una imagen radiográfica de tipo reticular y/o
nodular.

DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO: Se caracteriza por

hipoxemia que no responde a la administración de oxígeno, plétora
pulmonar que genera insuficiencia respiratoria aguda con signos
radiológicos de edema pulmonar en enfermos que han padecido una
grave lesión local ó sistémica. La RX debe interpretarse de forma
seriada ya que las alteraciones varían en poco tiempo y se estabilizan en
48-72 horas. La RX de tórax puede ser normal en las primeras 24 horas,
si es anormal antes, suele ser la causa desencadenante: aspiración,
contusión. A las 24 horas aparece un infiltrado perihiliar con signos de
edema intersticial; el cuadro evoluciona a patrón alveolar difuso que tras
la utilización de la PEEP (ventilación pulmonar con presiones positivas al
final de la espiración) sufre una aparente mejoría de la aireación que no
es real. Tras un periodo variable puede regresar a la normalidad, sufrir
complicaciones o evolucionar a fibrosis pulmonar.
 8

 3.2: ATELECTASIA:

La atelectasia pulmonar es la pérdida de volumen de un pulmón, un

lóbulo o un segmento. El término «colapso» es sinónimo y suele
utilizarse indistintamente con el de «atelectasia», especialmente
cuando es grave o se acompaña de un aumento evidente de la
opacidad del pulmón. Desde el punto de vista fisiopatológico, la
atelectasia puede dividirse en obstructiva y no obstructiva

Atelectasia Obstructiva:

Las atelectasias obstructivas son las más frecuentes. Se producen

cuando existe una oclusión completa de la luz bronquial. El aire distal al
punto de obstrucción se irá reabsorbiendo a medida que, por la
diferencia entre presiones parciales, los gases alveolares pasen a los
capilares. Es más probable que una obstrucción bronquial completa
produzca un colapso lobular que una obstrucción segmentaria produzca
una atelectasia segmentaria. Esto es consecuencia de la ventilación
colateral de los distintos segmentos dentro de un lóbulo, mecanismo de
comunicación generalmente ausente entre lóbulos.

Las principales causas de colapso obstructivo son:

1. Obstrucción bronquial. En pacientes adultos fumadores la primera

sospecha diagnóstica es el carcinoma broncogénico central. Metástasis,
adenomas bronquiales y linfomas son causas mucho menos frecuentes.
Cuando se producen por compresiones extrínsecas bronquiales, las
causas principales son las adenopatías en enfermedades
granulomatosas como la tuberculosis y la sarcoidosis. Finalmente, la
posición incorrecta del tubo orotraqueal puede producir colapso del
lóbulo ventilado o de todo el pulmón. En niños son frecuentes los
cuerpos extraños inhalados accidentalmente.
2. Obstrucción de las vías aéreas pequeñas. Los tapones de moco
son una causa frecuente de obstrucción de la pequeña vía aérea cuando
hay dificultad o incapacidad para toser, como por ejemplo en el periodo
postoperatorio, por fármacos depresores de la respiración, el asma o la
fibrosis quística.

Atelectasia No Obstructiva:

1. Atelectasias por relajación. En este tipo de atelectasias una parte

del pulmón es incapaz de expandirse por el efecto compresivo que
ejerce sobre él algún proceso de la vecindad. Se definen 2 variantes:
atelectasia pasiva, en la que la lesión que impide la expansión del
 9

pulmón se halla en la pleura (ocupación pleural, tanto por derrame

como por neumotórax), y atelectasia compresiva, cuando la enfermedad
causante del colapso se encuentra en el parénquima pulmonar vecino,
que ejercen efecto de masa que impide la expansión (hiperinsuflación,
enfisema, neoplasia pulmonar, etc.).
2. Atelectasia adhesiva. Es la incapacidad del pulmón para
expandirse por déficit de surfactante (síndrome de dificultad respiratoria
aguda, membrana hialina, etc.).
3. Atelectasia cicatricial. Se debe a la pérdida de volumen pulmonar
por fibrosis, pérdida de su elasticidad e incapacidad de expandirse
correctamente.

Signos generales de colapso:

a. Signos indirectos:Se relacionan con los mecanismos que compensan

la reducción de la presión intrapleural.
1. Desplazamiento de estructuras hacia la atelectasia: hilios;
mediastino (la tráquea se desplaza solo en casos de atelectasia de
lóbulos superiores). La línea de unión anterior (línea de contacto entre
la porción anterior del pulmón derecho e izquierdo por detrás del
esternón) así como el corazón pueden verse desplazados en pacientes
con atelectasias; el hemi-diafragma puede elevarse, especialmente en
casos de atelectasia de los lóbulos inferiores; aproximación de las
costillas.
2. Hiperinsuflación compensatoria del o los lóbulos adyacentes al
colapsado, con menor atenuación y menor número de vasos por unidad
de volumen. Este signo está presente en casos de colapso crónico.
3. Incremento local de la densidad pulmonar.

b. Signos directos:
1. Signos broncovasculares. A medida que el pulmón pierde
volumen, los vasos y bronquios en el área atelectásica se agrupan. Este
hallazgo es uno de los signos más precoces y sutiles de atelectasia.
2. Desplazamiento de las cisuras interlobulares en dirección al
lóbulo afectado, con ciertas particularidades para cada lóbulo. Es uno de
los signos más fiables y fácilmente reconocibles de las atelectasias.

Signos particulares de cada lóbulo:

Aunque de forma genérica los signos de atelectasia son comunes,

según el lóbulo pulmonar afectado estos se producen sobre diferentes
estructuras, lo que genera imágenes radiológicas específicas. Las
atelectasias de los lóbulos superior derecho (LSD), inferior derecho
 10

(LID) e inferior izquierdo (LII) se valoran mejor en la proyección

posteroanterior (PA); las de los lóbulos medio (LM) y superior izquierdo
(LSI), en la lateral.

Atelectasia redonda: es una forma inusual e subdiagnosticada de

atelectasia periférica, hecho que conduce a errores diagnósticos que
repercuten negativamente en el paciente. Se producen cuando el
pulmón atelectásico consolidado adopta una configuración redondeada y
aparece con más frecuencia en las regiones posteriores de los lóbulos
inferiores. Se asocia con frecuencia a la exposición al asbesto, por lo que
el diagnóstico diferencial de la atelectasia redonda con el mesotelioma
es de gran importancia.

 3.3: HEMITORAX OPACO:

Se presenta como una opacificación completa de un hemitórax en la

RX de tórax. Puede deberse a múltiples causas entre las que destacan:

 Derrame pleural masivo;

 Atelectasia masiva;
 Consolidación neumónica;
 Traumatismo(hemotórax);
 Hernia diafragmática;
 Tumor mediastínico o pleural;
 Edema pulmonar unilateral;
 Postneumectomía y otras.

La RX de tórax y la TC nos ayudaran a realizar el diagnóstico, pero se

debe considerar básicamente que en la caso de una Rx. De Tórax con
hemitórax opaco de distribución ápico-caudal con desplazamiento de la
luz traqueal y mediastino hacia la lesión se debe presumir atelectasia
predominante presumiblemente unipulmonar; en el caso de que la
opacidad hemitorácica se acompañe de desplazamiento contralateral de
la luz traqueal y mediastino pensaremos en un derrame predominante
en la gran cavidad pleural, para finalmente cuando el hemitórax opaco
presenta al mediastino y luz traqueal centrada deberíamos considerar la
combinación de una atelectasia obstructiva asociada a derrame pleural
coexistente.

 3.4: INTERSTICIO:

La afectación del compartimiento intersticial del pulmón esta

generado por las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) o
enfermedades pulmonares infiltrativas difusas (EPID) que engloban a un
 11

grupo heterogéneo de procesos caracterizados por la aparición de una

reacción inflamatoria de la pared alveolar, desencadenada por diferentes
antígenos. Este grupo de enfermedades representa un espectro de
procesos de etiología diversa y, en ocasiones, nomenclatura confusa. La
tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) es el método de
imagen de elección en la evaluación y el diagnóstico de las EPI, ya que
confirma la presencia de patología pulmonar y establece el correcto
diagnóstico de las complicaciones asociadas. No obstante, el diagnóstico
definitivo de estas enfermedades requiere la concordancia con las
manifestaciones clínicas y la comprobación anatomopatológica.
La TCAR es una técnica de amplio uso en el estudio de las
enfermedades pulmonares y de la pequeña vía aérea. Desde el punto de
vista técnico, se caracteriza por la realización de cortes finos (inferiores
a 2 mm de grosor) con un algoritmo de reconstrucción de alta resolución
que permite demostrar detalles finos del parénquima pulmonar.
Mediante esta técnica se obtienen imágenes morfológicas detalladas de
la anatomía del lobulillo pulmonar secundario, el cual es la porción
anátomo-funcional más pequeña del pulmón y está rodeado por
tabiques de tejido conectivo. Se compone de entre 3 y 5 bronquiolos
terminales, su configuración es poliédrica y su diámetro es de entre 1
y2,5 cm. Los tabiques de tejido conectivo (o septos) que lo delimitan
están en contigüidad anatómica con el tejido intersticial alveolar, pleural
y peribroncovascular. En el centro del lobulillo se sitúan la arteriola y el
bronquiolo terminal. Las venas y los conductos linfáticos se localizan en
la periferia del mismo, en el interior de los septos interlobulillares.
La valoración de las enfermedades intersticiales pulmonares
mediante la radiografía simple es difícil, no obstante esta técnica de
imagen es el primer paso diagnóstico a seguir ante un paciente en quien
se sospecha enfermedad intersticial. Es importante señalar que la
detección de un patrón intersticial en un estudio radiológico simple debe
ser siempre confirmada mediante una TCAR. La TCAR sirve no solo para
caracterizar los hallazgos, sino para valorar su distribución anatómica.

Mediante la TCAR, las lesiones intersticiales se agrupan en 5

patrones básicos:
1. Patrón lineal-reticular.
2. Patrón nodular.
3. Patrón en «vidrio deslustrado».
4. Patrón quístico.
5. Patrón de condensación o consolidación.

Patrón lineal-reticular: Se debe al engrosamiento intersticial a nivel

de los septos interlobulares o intralobulares: El engrosamiento de los
septos interlobulares de localización central produce imágenes lineales
 12

de varios centímetros de longitud. Los septos localizados en la periferia

y perpendiculares a la superficie pleural dan lugar a las llamadas líneas
B de Kerley. El engrosamiento septal puede ser liso o nodular. El
engrosamiento liso se produce principalmente en el edema intersticial
pulmonar y en la diseminación linfática pulmonar de algunos tumores.
En la linfangitis carcinomatosa, el engrosamiento septal puede ser liso o
nodular. El engrosamiento septal nodular se observa también en el
sarcoma de Kaposi, el linfoma y la sarcoidosis. El engrosamiento
intersticial intralobular se caracteriza por la presencia de una fina trama
reticular que se extiende desde las estructuras peribronco-vasculares del
centro del lobulillo hasta los septos interlobulares, con una morfología
«en tela de araña». Este patrón aparece en la linfangitis carcinomatosa
y en el edema pulmonar. También está presente en la fibrosis.

Patrón nodular: Los nódulos pueden ser de pequeño tamaño (> 2 mm)
o miliares (1-2 mm). El patrón micronodular es frecuente en
enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis, la tuberculosis, la
silicosis y la histiocitosis de células de Langerhans, así como también en
pacientes con metástasis. Pueden verse también imágenes
micronodulares en pacientes con enfermedad alveolar, con una
localización centrolobulillar. La distribución anatómica de los nódulos es
de gran importancia en el diagnóstico. La distribución perilinfática es
sugestiva de sarcoidosis, silicosis o linfangitis carcinomatosa; una
distribución aleatoria es característica de la tuberculosis miliar o de las
metástasis; la distribución centrolobulillar es típica de la patología
inflamatoria o infecciosa de la pequeña vía aérea o del espacio
peribronquiolar.

Patrón en ”vidrio esmerilado”: En la TCAR, el patrón en “vidrio

esmerilado” se define como un tenue aumento de la densidad pulmonar
de distribución a menudo geográfica, que no borra las estructuras
vasculares adyacentes. Es un patrón inespecífico que se asocia a
enfermedades alveolares, intersticiales o mixtas. En la enfermedad
intersticial es visible cuando existe engrosamiento de los septos
interlobulares o un grado mínimo de fibrosis. En la mayoría de los casos
indica una patología potencialmente tratable. Se denomina patrón en
«empedrado» (crazy-paving) a la superposición de un patrón lineal
sobre un patrón en «vidrio deslustrado». Originalmente este patrón se
describió asociado a la proteinosis alveolar, pero también se ha
observado en la neumonía lipoidea exógena, en la hemorragia alveolar,
en el daño alveolar difuso y en la infección por Pneumocystis jiroveci.

Patrón quístico: Caracterizado por la existencia de imágenes

redondeadas de paredes finas (generalmente de 1 a 3 mm de grosor),
 13

bien definidas y con aire en su interior. Los quistes pueden representar

neumatoceles, áreas de panalización y bronquiectasias quísticas. Las
enfermedades pulmonares crónicas asociadas a la presencia de quistes
incluyen: fibrosis pulmonar idiopática, neumonía intersticial linfocítica,
histiocitosis pulmonar de células de Langerhans y linfangio-
leiomiomatosis. El patrón en panal representa el estadio terminal en la
afectación pulmonar («pulmón destruens») y contraindica la realización
de una biopsia pulmonar en dicha zona. La presencia de panalización
con una distribución atípica se ha descripto en la asbestosis, en la
sarcoidosis, en la neumonía intersticial no específica, en la fibrosis
pulmonar secundaria al consumo de fármacos y en la alveolitis alérgica
extrínseca crónica.

Patrón de condensación o consolidación: El patrón de condensación

o consolidación se caracteriza por un aumento de la atenuación
pulmonar asociado a un borramiento del contorno de los vasos
adyacentes; en ocasiones puede identificarse la presencia de
broncograma aéreo. En la mayoría de los casos el patrón de
condensación representa enfermedad alveolar. Es un patrón
frecuentemente observado en las infecciones, y puede estar presente
también en la neumonía intersticial aguda, en la neumonía organizada y
en la alveolitis alérgica extrínseca.

 3.5: NODULO SOLITARIO Y MASA PULMONAR:

Se define como Nódulo Solitario de Pulmón a aquella lesión única,

visible radiológicamente y que se encuentra rodeada completamente por
parénquima pulmonar, sin otras alteraciones que pudieran sugerir
alguna otra patología, tales como derrame pleural, linfadenopatías u
otras.
Tradicionalmente se ha definido como “nódulo” a lesiones menores
de 3 cm en diámetro; lesiones mayores son clasificadas como “masas”
pulmonares, las que tienen mayor riesgo de ser malignas.
La incidencia de lesiones malignas varía sustancialmente entre las
distintas series, alrededor de un 35% son tumores primarios del pulmón
y un 20 % son metástasis.
El diagnóstico diferencial incluye las causas neoplásicas malignas
(cáncer bronquial, carcinoma bronquioloalveolar, metástasis únicas),
infecciosas (tuberculoma, granulomas no tuberculosos, quiste
hidatídico), inflamatorias, vasculares (secuestro intrapulmonar),
traumáticas y congénitas (hamartomas, quistes bronquiales).
 14

Características radiológicas

Las características morfológicas del nódulo, evidenciadas mediante

Rx.Tx y/o TC torácicas, ayudan en la estimación de malignidad. La TC
de Alta Resolución (TCAR) y la administración de contraste intravenoso
permiten analizar con mayor precisión dichos hallazgos. Los criterios de
evaluación radiológica, varían de un autor a otro, los más generalizados
son:

Criterios que definen un NPS como benigno

 Calcificación densa difusa.

 Vasos que convergen hacia el nódulo (malformación
arteriovenosa) o hacia la pleura con el signo de cola de cometa
(atelectasia redonda).
 Criterios diagnósticos de hamartoma (forma redondeada,
contornos lisos regulares, contenido graso, con/sin calcificación en
palomitas de maíz).
 Calcificación típicamente benigna.

Criterios que definen un NPS como altamente sospechoso de

malignidad (un solo criterio es suficiente)

 Densidad en vidrio deslustrado mayor o igual a 10 mm de

diámetro.
 Nódulos semisólidos.
 Nódulo sólido mayor o igual a 20 mm de diámetro.
 Nódulo sólido con contornos espiculados.
 Nódulo sólido que contiene broncograma aéreo o
pseudocavitación.
 Nódulo sólido que contiene calcificaciones excéntricas o difusas.

Criterios que definen un NPS como indeterminado

 Densidad en vidrio deslustrado que mide menos de 10 mm de

diámetro
 Nódulo sólido menor de 20 mm de diámetro y contornos no
espiculados; sin broncograma aéreo o cavitación; sin calcificación
típicamente maligna; sin grasa en su interior o calcificación
típicamente benigna.
 15

Localización: Más frecuente en lóbulos superiores, y concretamente el

LSD es la localización más frecuente de las neoplasias de pulmón.

Crecimiento: la ausencia de crecimiento en 2 años es un indicador de

benignidad, es importante por ello comparar con estudios previos
(placa, TAC). El tiempo de doblaje para lesiones benignas puede ser de
pocos días a más de 1 año. Las lesiones malignas rara vez doblan el
tamaño en menos de un mes o más de 1 año; una excepción serían los
tumores carcinoides o los tumores bronquiolo alveolares que pueden
tener tiempos de doblaje muy largos (tiempo de doblaje aproximado:
800 días en nódulos malignos no sólidos con vidrio deslustrado; 450
días de media en nódulos parcialmente sólidos y una media de 150 días
en lesiones sólidas).Con los TC multicorte hay nuevos programas que
permiten evaluar el volumen de los nódulos con gran exactitud y
precisar mucho mejor el crecimiento.

Bordes, morfología: Las espiculaciones tienen un alto valor predictivo

positivo de malignidad. Las lesiones bien delimitadas suelen ser
benignas, aunque también pueden mostrarse así los tumores carcinoides
y las metástasis. Si hay nódulos satélites alrededor de un nódulo suele
ser indicativo de lesión granulomatosa (TBC). La “cola pleural” o “signo
del cometa”, refiriéndonos a una imagen lineal que se extiende desde el
nódulo hacia la superficie pleural puede verse en lesiones benignas y
malignas, en este último caso en adenocarcinomas.

Si en vez de imágenes nodulares, vemos imágenes tubulares, lo más

frecuente es que sean impactos mucosos, que con frecuencia se
acompañan de atrapamiento aéreo; si hay imágenes tubulares que se
dirigen y salen del nódulo (vaso aferente y vaso eferente) pensaremos
en malformaciones arteriovenosas.

Densidad:
-Calcificación: la presencia de calcificación central, difusa, laminada o en
palomitas de maíz es diagnóstica de benignidad. Las calcificaciones
excéntricas o puntiformes pueden verse en neoplasias y no indican
benignidad. En la placa puede ser difícil asegurar la calcificación de un
nódulo, y deberemos hacer un TAC, que tiene una sensibilidad del 100%
para determinar calcificación.

-Grasa: su presencia en nódulo de bordes bien delimitados o lobulados

es diagnóstica de hamartoma, y no es necesario hacer un diagnóstico
histológico. Si hay poca grasa es difícil detectarla por TAC, y puede ser
necesario realizar RM.
 16

-Lesiones parcialmente sólidas / no sólidas (vidrio deslustrado): con el

amplio uso del TAC se observan con más frecuencia este tipo de
lesiones. En particular las parcialmente sólidas tienen una alta
probabilidad de malignidad. En general estas lesiones no sólidas
patológicamente se corresponden con carcinomas bronquiolo alveolar o
adenocarcinomas. Estas lesiones suelen tener una actividad metabólica
baja, lento crecimiento, y suelen, por estos motivos, ser falsos
negativos en el PET. Deberemos ser agresivos con las lesiones
parcialmente sólidas y realizar punción o resección.

-Broncograma aéreo / “burbujas”: Su presencia es muy sugestiva de

malignidad y más frecuente en adenocarcinomas. Las burbujas parecen
corresponderse con bronquiolos distorsionados por reacción
desmoplásica. Otras lesiones malignas pueden presentar broncograma
aéreo como el linfoma: entre las lesiones benignas están la sarcoidosis y
la neumonía organizada.

-Cavitación: No permite una diferenciación entre nódulos malignos con

necrosis y lesiones infecciosas (abscesos, infecciones granulomatosas) o
inflamatorias (Wegener). Lo más resolutivo en diferenciar neoplasia de
absceso es la evolución en semanas que llevará a la mejoría del proceso
infeccioso y no de la neoplasia.

Captación de contraste con el TAC (nódulos >1cm): mediremos la

densidad en estado basal y cada minuto durante 4 minutos después de
administrar contraste. La captación será el resultante de restar al valor
promedio más alto (pico de captación, en el centro de la lesión), el valor
basal. Si la captación es menor de 15-20 UH tiene una alto valor
predictivo de benignidad. Las lesiones malignas necrosadas pueden
falsear la captación y que ésta sea muy baja. Las lesiones infecciosas e
inflamatorias pueden dar falsos positivos. Con la llegada del PET ésta
técnica posiblemente quedará relegada.

Punción Trans-torácica: La punción guiada por TAC es de gran ayuda

para la caracterización definitiva de las lesiones. En nódulos > de 1 cm.
la sensibilidad (90%) y especificidad (97%) para el diagnóstico de
malignidad es muy alta. En nódulos más pequeños baja mucho la
sensibilidad (50%). Puede haber problemas, pues es difícil conseguir
diagnósticos específicos de benignidad.

PET: Se basa en el aumento de consumo de glucosa de las células

malignas. Se administra un fármaco análogo a la glucosa (18FDG). Para
nódulos mayores de 1 cm. tiene una sensibilidad del 95%, y una
especificidad del 84%. Si el PET es positivo la probabilidad de
 17

malignidad es superior al 90%. Si el PET es negativo la posibilidad de

malignidad es muy baja. Como hemos comentado, aquí se escaparían
las lesiones no sólidas con baja actividad metabólica (bronquiolo
alveolar), y también los tumores carcinoides. Las lesiones menores de 1
cm. son una causa también de falso negativo. Existen falsos positivos en
infecciones procesos inflamatorios (neumonía organizada, sarcoidosis,
nódulos reumatoides).

 3.6: NÓDULOS Y MASAS MÚLTIPLES:

Las causas son innumerables:

-Neoplasias Malignas (metástasis, carcinoma, adenocarcinoma, linfoma)

-Neoplasias Benignas (leiomiomas, endometriomas)
-Infecciones (neumonías, abscesos, granulomas, embolismos sépticos)
-Inflamatorias (vasculitis, neumonía organizada, sarcoidosis, nódulos
reumatoides)
-Enf. por inhalación / aspiración (silicosis, neumonías lipoideas)
-Lesiones vasculares (infartos, hematomas, fístulas arteriovenosas)
-Miscelánea: atelectasias redondas.

La evaluación debe, de manera imprescindible, considerar el contexto

clínico para poder estrechar el diagnóstico diferencial.

Podemos hacer algunas consideraciones sobre los nódulos y masas

múltiples:

-Causas: Las metástasis son la causa más probable de nódulos y masas

pulmonares múltiples. Suelen estar bien delimitadas y predominan en
las bases (las bases están mas vascularizadas), y con frecuencia son
subpleurales. Generalmente suelen variar de tamaño. La cavitación es
más frecuente en metástasis originadas en neoplasias de cabeza cuello,
sarcomas y genitourinario. Las metástasis calcificadas pueden verse en:
sarcoma osteogénico, condrosarcoma, carcinoma de tiroides y
carcinomas mucinosos (ovario, colon).

-Tamaño: las lesiones, sean benignas o malignas, pueden ser grandes

o pequeñas. Las lesiones metastásicas suelen variar de tamaño, en
cambio los nódulos benignos suelen tener un tamaño más parecido.

-Número: Un número muy grande de lesiones sugiere la posibilidad de

metástasis.
 18

-Localización: Las metástasis, los embolismos sépticos y los infartos

son más frecuentes en las bases. Los abscesos por aspiración
generalmente ocurren en situación posterior y basal.

-Bordes: Las metástasis, los nódulos de la amiloidosis, artritis

reumatoide, malformaciones arteriovenosas, hematomas, suelen estar
bien delimitados. Las lesiones infecciosas, el carcinoma bronquiolo
alveolar, el linfoma, la fibrosis masiva progresiva de la silicosis y las
lesiones por Wegener suelen estar mal delimitadas. Si el borde de una
lesión se hace más nítido con el tiempo, sugiere un proceso inflamatorio
benigno en resolución.

-Cavitación: puede verse tanto en lesiones malignas como benignas.

Las metástasis que con más frecuencia cavitan son las de cabeza,
cuello, sarcomas y tracto genitourinario.
Con cavitación el diagnóstico diferencial se establecería principalmente
entre: neoplasia primaria/metástasis, infecciones, lesiones Inflamatorias
(vasculitis como Wegener, artritis reumatoide.)

-Crecimiento: rápido en pocos días sugiere un proceso infeccioso

(generalmente bacteriano). La progresión en semanas sugiere una
infección tórpida (TBC, actinomicosis) o proceso maligno agresivo.