Cervicalgia y Cervicobraquialgia

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rango lateral del cuello.

La articulación
Cervicalgia y Cervicobraquialgia entre C1 y C2 (atlantoaxoidea) está
conectada de forma única por un complejo
Junio 2021 de ligamentos que consta de los ligamentos
Autor: alar y cruzado y permite el 50% del rango
Benjamín Dublé de movimiento rotacional del cuello. El
Fransica Merino resto de las articulaciones que hay entre C2
y C7 se conectan a través de una serie de
articulaciones facetarias y discos
Revisor:
intervertebrales permitiendo ⅔ de la
Dr. Juan Cirillo
flexo-extensión, 50% de la rotación cervical
Equipo de columna
y 50% de la lateralización cervical.
Clínica UAndes
Hospital del Trabajador

Definición

La cervicalgia o dolor cervical es un cuadro


muy común e importante por su prevalencia
y años perdidos por discapacidad. Se define
como el dolor posterior del cuello, desde la
región occipital hasta los hombros.
Generalmente de curso benigno y
autolimitado.

Por otro lado, la cervicobraquialgia es un


tipo de dolor cervical y se define como un
dolor cervical irradiado a la extremidad
superior, habitualmente unilateral y debido Figura 1. Anatomía Cervical
a patología radicular de las raíces cervicales
Las ubicaciones que más frecuentemente
que luego conformarán el plexo braquial.
exhiben cambios degenerativos van de
Epidemiología C4-C7 (donde pasa las raíces C5, C6 y C7).
Las articulaciones uncovertebrales están
El dolor cervical es la cuarta causa más presentes de C3-C7 y se ubican en el borde
frecuente que lleva a discapacidad, con una posterolateral del disco intervertebral y en
prevalencia anual superior al 10-20%, la porción anteromedial del foramen
similar a la de dolor lumbar. Se ha visto que intervertebral, y aunque no corresponden
es superior en mujeres, con un peak en realmente a articulaciones sinoviales
edades medias. pueden hipertrofiarse en asociación con la
degeneración discal generando
La cervicobraquialgia se asocia con radiculopatías.
múltiples comorbilidades, como cefalea,
dolor de espalda, artritis y depresión. Los músculos cervicales y el trapecio tienen
2 funciones principalmente: dar soporte,
Anatomía movimiento y alineación a la cabeza y
cuello y además proteger la columna y
La columna cervical se compone de 7 médula espinal junto con sus nervios
vértebras y 8 espacios intervertebrales cuando se someten a estrés mecánico.
donde emergen las raíces nerviosas que
inervan las extremidades superiores por vía La columna cervical fisiológica se
del plexo braquial. La articulación entre el encuentra en una posición de lordosis,
hueso occipital y la primera vértebra (C1) mantenida por los músculos cervicales. Esta
(atlantooccipital) permite aproximadamente lordosis puede disminuir en pacientes con
⅓ de el rango de flexo- extensión y ½ del cambios degenerativos, llegando incluso
cuando son muy severos a una lordosis Causas no espinales: generalmente el dolor
inversa. cervical está presente pero no es el síntoma
principal. A veces pueden ser cuadros
Clasificación del dolor cervical difíciles de diferenciar de las causas
espinales.
Según Grados:
1) Patologías Cardiovasculares:
1) Grado 1: Dolor sin signos de angina e infarto al miocardio
patología asociada importante ni 2) Infecciones: osteomielitis, abscesos
gran interferencia en la vida diaria. cervicales profundos, meningitis.
2) Grado 2: Dolor sin signos de 3) Neoplasia: generalmente metástasis
patología importante asociada, 4) Condiciones neurológicas: cefalea
pero con interferencia en la vida tensional, distonía cervical
diaria. 5) Dolor referido desde hombro:
3) Grado 3: Dolor con signos o capsulitis adhesiva, síndrome del
síntomas neurológicos manguito rotador
(radiculopatía) 6) Patologías reumatológicas:
4) Grado 4: Dolor con patología polimiagia, fibromialgia
importante asociada como 7) Vasculares: disección de arteria
fractura, mielopatía, etc. vertebral o carótida

Según temporalidad: Por otro lado, la etiología más frecuente de


cervicobraquialgia es por cambios
1) Dolor cervical agudo: menor a 6 degenerativos de la columna cervical. Las
semanas raíces del plexo braquial emergen de
2) Dolor cervical subagudo: entre C5-T1, siendo las raíces más afectadas
C6-C7 debido a artrosis facetaria,
6-12 semanas
uncoartrosis y disminución de la altura
3) Dolor cervical crónico: mayor a 12
discal y herniación del núcleo pulposo que
semanas provocan conflicto a nivel foraminal.
Según etiología: Habitualmente los procesos degenerativos
comienzan con la rotura del anillo fibroso
1) Causas espinales
del disco intervertebral provocando salida
2) Causas extra-espinales
de su contenido (herniación del núcleo),
Etiología esta herniación produce compresión
medular y/o radicular, asociado a un cuadro
La principal causa de cervicalgia es de dolor agudo con fenómenos
musculoesquelética. inflamatorios locales. El cuadro clínico está
determinado por un conflicto
Causas musculoesqueléticas de cervicalgia, continente-contenido entre el canal
que asimismo corresponden a causas medular, foramen, la raíz y el resto de las
espinales: estructuras adyacentes.

1) Contractura cervical Anamnesis


2) Espondilosis cervical
3) Dolor cervical discogénico Lo más importante en el enfrentamiento de
4) Lesión de Whiplash: lesión cervical un paciente con cervicalgia es en primer
causada por un mecanismo de lugar, descartar las patologías graves que
aceleración/desaceleración que necesiten una intervención urgente. Para
lleva a una extensión o flexión esto es importante preguntar por las red
forzada flags.
5) Osteoartritis cervical facetaria Se debe preguntar por las características del
6) Síndrome de dolor miofascial dolor del paciente: inicio, duración,
irradiación, síntomas asociados, si limita la Examen físico:
funcionalidad o no, etc.
En la inspección se debe analizar posición
La cervicobraquialgia puntualmente, se del cuello, su postura, alineamiento y
presenta como dolor cervical irradiado a movimiento, se debe descartar asimetrías
extremidades superiores, generalmente escapulares, alteración de ejes, pérdida de la
unilateral que aumenta con el movimiento. lordosis cervical y buscar signos
El dolor puede ser descrito como punzante, inflamatorios locales
lancinante o calambres. Puede asociarse a
un déficit sensitivo, manifestado como En la palpación se busca detectar puntos
parestesias en relación a un dermatoma, dolorosos tanto vertebrales como
siendo esto más frecuente que el déficit paravertebrales y trapecio, aunque la
motor. Es importante indagar sobre la forma presencia de estos puntos no corresponde a
de inicio, antecedentes de trauma, un signo de alarma para el dolor de
intensidad, duración y la presencia de columna cervical no traumático, así como
factores agravantes o atenuantes de la masas de tejido blando (ej.: Adenopatías y
sintomatología tumores).

Los rangos de movimiento son útiles de


En ambos cuadros, hay que prestar especial
evaluar en dolor crónico y no invalidante,
atención a los signos de alarma o red flags
para detectar la presencia de rigidez y dolor
pensando en causas tumorales, infecciosas,
categorizando de mejor forma el estado del
traumáticas o extra espinales, así como a la
paciente. Así, se evalúa la limitación de la
presencia de mielopatía:
flexión, extensión, rotación y/o
- < 18 años o > 65 años lateralización en sus rangos máximos. Esto
se evalúa principalmente de forma activa.
- Baja de peso Es importante no realizar rangos de
movimiento frente a dolor intenso o a la
- Antecedentes personales de cáncer presencia de trauma para no generar daño ni
dolor innecesario al paciente. Los rangos de
- Fiebre movimiento normales son:
- Inmunosupresión - Rotación: 90° ( C1-C3)
- Uso de drogas intravenosas - Lateralización en 45° (C4-C7)
- Flexión 60°
- Trauma - Extensión 70°

- Uso de corticoides 1. Signo específico de atrapamiento


radicular
- Cambio en hábito esfinteriano
- Test de Spurling: compresión axial con
- Alteraciones sensitivas en silla de flexión y lateralización de la cabeza
montar sobre el lado afectado, con lo que
aumenta el dolor irradiado a extremidad
- Déficit neurológico progresivo superior en reposo (Figura 1).
- Cervicobraquialgia bilateral.

- Disminución de motricidad de
extremidades superiores.

- Dolor cervical anterior.

Si el paciente presenta red flags se debe


estudiar enfocado a la sospecha y pedir
imágenes, exámenes y cultivos en caso de
ser necesario.
este. El reflejo es positivo cuando se
observa una flexión sutil y rápida del
primer y segundo dedo de la mano.

- Marcha de base ancha/Romberg

3. Examen neurológico radicular

Es importante evaluar la indemnidad


neurológica cuando nos encontramos frente
a un cuadro de cervicalgia. Por otro lado,
los síntomas provocados por la
radiculopatía cervical son variados y el más
frecuente es el dolor irradiado distal al
codo, que puede seguir un dermatoma, o ser
Figura 1. Test de Spurling difuso. El cuadro a veces se asocia a
parestesias en el mismo territorio, lo que
apoya la presencia de dolor radicular. Otro
2. Signos miopáticos: elemento que apoya el diagnóstico es la
disminución del dolor con la mano en el
- Signo de Lhermitte: irradiación a las bolsillo o al elevar las extremidades
manos en flexo-extensión cervical. superiores, ya que esto disminuye la tensión
Representa compromiso medular o signo en las raíces nerviosas.
miopáticos (Figura 2)
El examen neurológico debe ser dirigido a
buscar déficit motor, déficit sensitivo y
alteraciones de reflejos osteotendíneos. Se
evalúan las raíces C5 a T1. La american
spine injury association determinó los
músculos y puntos de sensibilidad más
representativos a evaluar, por lo que se
sugiere guiarse por sus recomendaciones de
examen físico radicular.

Nivel Déficit Trastorno Reflejo


motor sensitivo alterado
Figura 2. Signo de Lhermitte
C5 Aducción Cara lateral Bicipital
de hombro del
- Babinski: se roza con un objeto el borde
y flexión deltoides
externo de la planta del pie de abajo de codo
hacia arriba se obtiene normalmente una
respuesta flexora del primer ortejo. Si la C6 Extensión Primer Estiloradial
respuesta es contraria, es decir, de muñeca espacio
extensora, el test es positivo. Es un signo interóseo
específico de lesión de vía dorsal
corticoespinal.
C7 Extensión Dedo Tricipital
- Clonus de codo medio

- Aumento de reflejos osteotendíneos y/o C8 Flexión de Borde ulnar -


su área reflexógena. dedos de la mano

- Reflejo de Hoffman: se golpea o percute T1 Interóseos Borde ulnar -


la uña del dedo medio generando del
antebrazo
concomitantemente una rápida flexión
de la articulación interfalángica distal de Tabla I: Raíces cervicales con sus miotomas, puntos más
representativos de los dermatomas y reflejos.
Se pueden hacer pruebas de laboratorio en
pacientes que se sospeche patología extra
espinal como causa del dolor cervical
(infecciones, enfermedades reumatológicas,
infarto, etc)
- Infección: PCR, hemograma, VHS,
cultivos según el caso.
- Enfermedades con inflamación crónica
(reumatológicas): VHS y PCR.
- ECG y troponinas: En sospecha de
angina.

Diagnósticos Diferenciales:

● Vertebrales:

- Mielopatía

- Tumor vertebral

- Fractura de columna cervical

- Espondilodiscitis

- Radiculopatía cervical

- Osificación del ligamento longitudinal


posterior
Figura 3. Puntos sensitivos representativos ASIA spine.
- Esguince cervical
Estudio - Lesión de “latigazo cervical”
Las imágenes son útiles frente a dudas - Dolor discogénico cervical
diagnósticas o confirmar sospechas
recabadas por anamnesis y examen físico. - Artrosis facetaria cervical
El estudio imagenológico no es necesario si - Dolor miofascial cervical
no hay signos de alarma.
- Hiperostosis esquelética difusa (DISH)
Cuando hay signos de alarma, se inicia con
una radiografía simple de columna cervical ● Extravertebrales:
anteroposterior-lateral y trans-oral. Este
estudio es suficiente en pacientes sin otros - Neuropatías por atrapamiento (sd túnel
diagnósticos de sospecha. En caso de tener carpiano o atrapamiento nervio ulnar).
sospecha de alguna lesión traumática se
- Sd manguito rotador
recomienda aplicar criterios Nexus y según
eso solicitar una radiografías de columna - Sd opérculo torácico
cervical AP-Lat y Transoral, o en caso de
disponibilidad, tomografía computada de - Sd. de Parsonage Turner
columna cervical. Por otro lado, frente a la
presencia sospecha de mielopatía, tumores, - Causas reumatológicas (fibromialgia,
infecciones, se recomienda solicitar polimialgia reumática, arteritis de
radiografías de columna cervical o en vaso células gigantes)
de disponibilidad, resonancia magnética. En
general scanner y resonancia magnética son - Enfermedad de las arterias coronarias
solicitados por el especialista.
- Infección (osteomielitis, absceso, 3. Kinesioterapia: puede comenzar en
meningitis) forma simultánea con tratamiento
farmacológico. Se basa en el uso de
- Cefalea tensional calor, movimientos isométricos y de
resistencia muscular. Si bien no hay
● Médicos: evidencia que haya demostrado su
utilidad, se recomienda su uso dado que
- Disección de arteria vertebral
podría ser beneficioso y no genera daño.
- Esclerosis múltiple
Tratamiento médico para
- Esclerosis lateral amiotrófica cervicobraquialgia:

- Polineuropatía diabética - Anticonvulsionante: Además de las


medidas recién expuestas, en el caso de
- Intoxicaciones por medicamentos cervicobraquialgia la coadyuvancia
con pregabalina u otro antineuritico es
- Déficit vitamina B de vital importancia cuando los
síntomas radiculares se mantienen
Tratamiento médico de cervicalgia y refractarios y es útil para manejos de
cervicobraquialgia: dolores neuropáticos
Lo más importante al comenzar el Cuando derivar:
tratamiento médico es educar al paciente. El
90% de ellos mejorará sin requerir manejo Se recomienda derivar los pacientes en que
quirúrgico, y sin importar el tratamiento se sospeche otra patología o que presenten
médico que haya recibido. Se cree que esta más de 6 semanas de síntomas. Además se
es una patología autolimitada, deben derivar pacientes con compromiso
habitualmente genera dolor por menos de neurológico progresivo, fracturas, déficit de
6-8 semanas. La intensidad del dolor no es fuerza con escala de Highet menor a M4,
un signo de alarma, y por lo tanto no denota cauda equina, sospecha de mielopatía y
gravedad orgánica del cuadro. Por otro patologías orgánicas (por ej.: infección,
lado, lo más importante es intentar neoplasia).
mantener el grado de actividad que el dolor
permita. Se ha visto que esta disposición se También se recomienda derivar a los
asocia a tiempo de duración de los pacientes que presenten dolor incontrolable
síntomas. con el tratamiento médico completo. Sin
embargo es importante tranquilizar a estos
1. Reposo: lo ideal es mantener actividad últimos pacientes, aclarando que la
según tolerancia y no indicar más de 2-3 intensidad del dolor no es un signo de
días de reposo laboral. El reposo alarma.
absoluto se ha asociado a mayor tiempo
de síntomas.

2. Medicamentos: usarlos de forma Bibliografía:


progresiva y escalonada de lo más
básico a lo más complejo. 1. Orrego M, Morán N. Traumatología
y Ortopedia básica. 2014
- Curso corto de AINEs (5-10 días
dependiendo de factores de riesgo del 2. Peng B, Bogduk N. Cervical Discs
paciente, para efectos adversos de as a Source of Neck Pain. An
antiinflamatorios). También se puede Analysis of the Evidence. Pain
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